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DOLOR

INTEGRANTES:

MIRY ALEJANDRA TUIRAN CARRASCAL

DANIELA APONTE VILLAMIL

COMPONENTE:

MEDICINA INTERNA II - ONCOLOGA

PROGRAMA:

MEDICINA HUMANA

SEMESTRE:

7 GRUPO: C2

TUTOR: ANTONIO SOFAN

CLNICA: ONCOLGICA SANDIEGO (CIOSAD).

BOGOT
INTRODUCCIN

El dolor es un problema de salud que afecta a la calidad de vida de numerosas


personas, muy difcil de describir. Es descrito por la Sociedad del Impacto del
Dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un
dao tisular (de los tejidos) real o potencial, o descrita en trminos de tal dao.
Entre el dao y el dolor intervienen una serie de factores de tipo psicolgicos
debido a que, En circunstancias normales, sabemos que no todos sentimos el
mismo dolor ante una herida similar, hay personas que lo soportan mejor que otras
y es as como una pequea definicin constituye un reto que involucra desde sus
aspectos prcticos hasta los mecanismos tericos.

La mayora de sus investigadores mantienen la idea de que este trmino tiene


muchos significados (Lisbeskind, 1977). Este elemento es muy complicado por lo
que ha sido afrontado por mltiples disciplinas cientficas que han definido el
trmino de manera diferente resaltando los aspectos que entran dentro de sus
mbitos de competencia y cubriendo una faceta diferente del fenmeno, sin que
ninguna de ellas pueda atribuirse la capacidad en exclusiva de definir el dolor en
trminos absolutos. Y se convierte en un reto para los estudiantes de medicina
entender ms all de sus diferentes componentes anatmicos, fisiolgicos,
fisiopatolgicos acerca de ello debido a que es una triste realidad que las
medicinas esenciales para aliviar el dolor a menudo no estn disponibles o
accesibles para el paciente con dolor debido a su alto costo y las dificultades a
nivel de salud que en Colombia existen.

En el siguiente trabajo abordaremos el dolor desde todos sus puntos de vista, su


manejo farmacolgico y el no farmacolgico haciendo nfasis en el tratamiento de
pacientes oncolgicos en enfoque psicolgico que este tiene para el paciente, sus
familias y el personal de salud que tiene que lidiar con ello.
OBJETIVOS

1. Realizar una breve descripcin acerca de todos los procesos fisiolgicos y


biolgicos que involucran al dolor.
2. Establecer la importancia de las diferentes formas de presentacin del dolor
en los pacientes con cncer
3. Conocer los medicamentos de mayor utilidad en los pacientes oncolgicos.
4. Determinar por medio de diferentes herramientas la valoracin del dolor.

CONCEPTO DE DOLOR:

"hasta el momento no existe una teora unificada del dolor segn la IASP, que en
1979 define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada con una lesin mstica, presente o potencial, o descrita en trminos de la
misma.

El dolor no es slo una sensacin desagradable, es una modalidad sensorial


compleja esencial para la supervivencia, la concepcin del dolor vara
sustancialmente dependiendo de si lo entendemos como un sntoma asociado a
alguna patologa determinada (dolor agudo), o si lo entendemos como una entidad
clnica diferenciada con caractersticas y tratamiento particulares (dolor crnico).
Actualmente la ciencia nos ha llevado a descubrir la importancia que tienen las
consecuencias de la vivencia del dolor. El dolor genera importantes reacciones
emocionales que pueden potenciar el sufrimiento que lleva asociado. Es decir, el
dolor ya no es slo un sntoma de una enfermedad, sino que puede llegar a ser
una enfermedad por si sola. El dolor entonces, como experiencia emocional, se
acompaa de respuestas neurovegetativas importantes, entre las ms frecuentes
que se pueden apreciar estn: taquicardia, aumento de la presin arterial,
sudoracin, palidez, cambios en el dimetro pupilar, estados nauseosos que
pueden inducir vmitos. Puede inclusive generar estados emocionales de miedo,
irritabilidad, agresividad y otros cambios psquicos diversos. Estos plantean
entonces problemas de orden psicolgico, fisiolgico y social.

QU ES EL SUFRIMIENTO?

El sufrimiento es la respuesta cognitivo-emocional, que tenemos ante un dolor


fsico o ante una situacin dolorosa. Es un conjunto de emociones y pensamientos
que se entrelazan, adquiriendo mucho ms intensidad y duracin que el dolor
emocional. De hecho, el sufrimiento puede durar indefinidamente, aunque la
situacin que lo provoc ya se haya solucionado.

POR QU ES DIFCIL PROVEER UN EFICAZ MANEJO DEL DOLOR?


Los especialistas en manejo del dolor y las clnicas de dolor dedicadas o los
equipos de dolor agudos son pocos y a veces inexistentes. Colombia no es ajena
a la problemtica global respecto al impacto fsico y emocional del dolor. El VIII
Estudio Nacional de Dolor 2014, llevado a cabo por la Asociacin Colombiana para
el Estudio del Dolor (ACED), encontr una serie de datos que merecen la atencin
de las autoridades de salud:

El 46% de los colombianos sufre de dolor crnico (dolor por ms de tres


meses).
El 30% de la poblacin que sufre dolor no ha recibido tratamiento.
De los pacientes que sufren dolor crnico de difcil tratamiento, slo el 7%
ha contado con tratamiento con medicamentos opioides5.
El 56% ha visto afectada su capacidad laboral debido a esta condicin.
El 32% tuvo incapacidad.
El 52% de las personas con dolor ha visto afectada su esfera emocional.

Se puede hablar entonces de distintas causas por las cuales es tan difcil hacer un
buen tratamiento que mejore el dolor:

IGNORANCIA: El conocimiento inadecuado entre los profesionales de


asistencia mdica, debido a que la evaluacin completa del dolor y los
enfoques de tratamiento multimodales son mal entendidos.
LA FALTA DE ENTRENAMIENTO Y LOS MITOS: pueden llevar a miedos
irrazonables de efectos secundarios de los analgsicos opiceos y
creencias errneas con el riesgo de dependencia hasta en enfermos de
cncer.
LOS PACIENTES PUEDEN TENER UN POBRE ENTENDIMIENTO: de sus
propios problemas mdicos y pueden esperar dolor, que ellos piensan tiene
que ser soportado como una parte inevitable de su enfermedad.
LOS PROFESIONALES DE LA SALUD que son los indicados para de
administrar los medicamentos estn demasiado ocupados, no estn
interesados o se niegan a creer las quejas del paciente.
RESTRICCIONES FINANCIERAS.
LAS INSTALACIONES PARA SERVICIOS DEL DOLOR INADECUADAS
O INEXISTENTES.
BAJOS RECURSOS POR PARTE DE LOS PACIENTES.
CARENCIA DE OPICEOS ANALGSICOS.
OPIOFOBIA.
LOS ENCARGADOS DE LA GENERACIN DE POLTICAS Y LOS
REGULADORES NO INCLUYEN ESTAS POLTICAS DE TRATAMIENTO
DE DOLOR EN EL PLAN DE SALUD PBLICA.

TIPOS DE DOLOR

1. Nociceptivo: Es causado por la estimulacin de un sistema nervioso intacto


que funciona normalmente. Por la diferencia en el patrn de inervacin, el dolor
nociceptivo puede ser clasificado como:

Somtico: reas superficiales muy inervadas con una localizacin precisa


del dolor.
Visceral: rganos inervados difusamente con pobre localizacin del dolor.

El dolor nociceptivo es beneficioso para el organismo ya que invoca acciones de


proteccin y defensa para evitar mayor dao y para ayudar en la reparacin tisular
y regeneracin.

2. Neuroptico: Es causado por un sistema nervioso con funcin alterada. La


injuria del sistema nervioso y la patologa causal pueden encontrarse a cualquier
nivel del neuroaxis. Puede haber una lesin en la periferia causada por una injuria
directa a los nervios perifricos ocasionando una seccin, compresin,
estiramiento o atrapamiento e inflamacin. Una causa comn de dolor y de
atrapamiento es una invasin tumoral, que resulta en una injuria compresiva
isqumica a un nervio perifrico. El dolor neuroptico puede persistir a pesar de la
ausencia de una injuria persistente. La presentacin del dolor neuroptico puede
demorar meses o aos e inesperadamente puede producir dficit sensorial
concomitante.

Los cambios perifricos ms comunes que desencadenan un dolor neuroptico


son:

Patologas que definen una degeneracin walleriana


Regeneracin anormal de fibras lesionadas
Cambios a nivel del nervio perifrico que desarrolla una interaccin
neuroinmunolgica
Aumento aberrante de inervacin simptica al ganglio de la raz dorsal
Hiperexitabilidad electrofisiolgica de las neurofibras.

DOLOR DE PROYECCIN VS DOLOR REFERIDO


Dolor de proyeccin: Se origina generalmente por la irritacin de las
estructuras ganglionares y/o radiculares posteriores, manifestndose con
amplia hipoestesia y parestesias varias. Este dolor se manifiesta lejos del
punto de lesin, de ah el nombre de proyectado. Los ejemplos ms tpicos
de este tipo de dolor son:
o la neuralgia radicular.
o la neuritis espinal o el provocado por molestias invertebrales o por
hernia discal.

Dolor referido: es un dolor de tipo visceral que se percibe en una parte


externa en correspondencia con el rgano interno estimulado. Se
caracteriza por hiperestesia, cutnea y/o muscular, e incluso dolor muscular
a la palpacin superficial. Es el caso del dolor producido por los clicos
biliares, la angina de pecho o las colecistitis.

DOLOR PERIFRICO V S DOLOR CENT RAL

El DOLOR PERIFRICO (o dolor superficial o cutneo) es una experiencia


cotidiana generalmente de carcter no patolgico, de localizacin precisa, que se
expresa de muy diversos modos: punzadas, corrientes, golpes. Si la estimulacin
nociceptiva es larga el dolor suele ser urente, sordo; si por contra la estimulacin
es corta, el dolor suele percibirse como punzante. Puede estar provocado por
estmulos trmicos, mecnicos, elctricos o qumicos. A veces se acompaa de
otros sntomas tales como hiperalgesia, hiperestesia, analgesia.

El DOLOR CENTRAL (o profundo) se produce por estimulacin nociceptiva de


msculos, tendones y otros tejidos de carcter profundo. Es un tipo de dolor
difuso, vago, que se origina en rganos profundos extendindose hacia la
superficie. A mayor intensidad y duracin de la estimulacin, ms difuso es el
dolor.

DOLOR FSICO VS DOLOR PSICGENO

DOLOR FSICO: nos referimos a todos aquellos tipos de dolor (bien sean
centrales, perifricos, referidos o de proyeccin) que tienen su etiologa en
lesiones fsicas de determinados tipos.

DOLOR PSICGENO: hacemos referencia a aquellos tipos de dolor de naturaleza


psicosomtica o psquica. Son dolores reales localizados, generalmente, en el
abdomen, cabeza o genitales.
El paciente no finge su dolor, como podra pensarse, sino que realmente lo
vivencia como si estuviese provocado por algn tipo de lesin fsica. A veces se da
en presencia de un pequeo dao hstico que el paciente exagera. La intensidad
del dolor es directamente proporcional al estado anmico del paciente. Szaz otorga
a este tipo de dolor una triple funcin: seal intensa de alerta, seal comunicativa
(peticin de ayuda) y seal de angustia. Es bastante frecuente en cuadros
psicopatolgicos como la neurosis obsesiva o la depresin endgena.

ANATOMA DEL DOLOR

La sensacin dolorosa comienza a nivel de los receptores del , los cuales se


estimulan por la accin de ciertas sustancias que se liberan al inflamarse los
tejidos, o al sufrir un traumatismo o, por una quemadura. Los receptores
transmiten el estmulo alggeno a la mdula espinal, sta al tlamo y el tlamo a
la corteza cerebral, en la cual la sensacin dolorosa se hace consciente, en cuyo
caso hablamos de percepcin dolorosa. En la transmisin de los estmulos
alggenos desde la mdula espinal hasta la corteza intervienen dos vas distintas:
una llamada especfica, que es la que informa de una manera ms discriminada
sobre la naturaleza del dolor y, otra, inespecfica.

Esta ltima es la ms directamente relacionada con la intensidad, duracin y


carcter emotivo del dolor. En definitiva, es la que da al dolor su carcter
desagradable y la que hace participar a la persona ms intensamente en l.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL DOLOR

El eje neuroendocrino ya que se ha comprobado que los pacientes lesionados


tienen elevacin en la concentracin sangunea de cortisol, glucagn
catecolaminas, insulina, hormona del crecimiento, aldosterona y vasopresina. Se
piensa que el mecanismo para estas elevaciones es mediado neurolgicamente,
al menos en forma parcial, Ha sido costumbre considerar la reaccin
neuroendocrina a una lesin como respuesta a la lesin en s, pero hoy se sabe
que la respuesta hormonal resultante se deriva de un conjunto de reflejos
fisiolgicos que dependen de caractersticas especficas del estmulo lesivo, cada
una de las cuales puede considerarse como un agente que desencadena el
reflejo. En los receptores los estmulos se traducen en un grupo definido de
seales aferentes que se transmiten al SNC por vas nerviosas especficas. En el
SNC, dichos impulsos se integran con otros y se genera un grupo definido de
impulsos eferentes; a su vez, stos estimulan o inhiben la liberacin de
innumerables efectores neuroendocrinos, que producen cambios fisiolgicos
orientados a corregir las alteraciones de la homeostasis. Diversos factores como
enfermedades coexistentes, calidad y volumen de los lquidos repuestos,
medicamentos que se usen simultneamente, consumo de etanol u otra droga de
las que se abuse y la edad del individuo, pueden modular la respuesta a estos
estmulos

Entre los estmulos primarios de los reflejos neuroendocrinos se incluyen:

Cambios del volumen circulante eficaz


Estimulacin de los quimiorreceptores
Dolor y emociones
Alteraciones en los sustratos sanguneos
Cambios en la temperatura corporal
Infeccin.

La respuesta neuroendocrina a un estmulo dado no es un fenmeno que se


ajuste a la ley de "todo o nada" ni es siempre la misma. Dicha respuesta depende
en gran medida de la intensidad y duracin del estmulo, presencia de estmulos
simultneos y seriados cualitativamente iguales o distintos; estado del receptor en
el momento de la estimulacin y hora del da en que surge el estmulo. Esto ltimo
se demuestra por el hecho de que a pesar de la activacin potente del SNS por
pequeas hemorragias que no causen hipotensin, la secrecin de catecolaminas
por la mdula suprarrenal surge slo cuando disminuye la presin sangunea. En
forma semejante, la activacin de quimiorreceptores o inactivacin de
barorreceptores produce notable actividad del SNS pero secrecin minina de
catecolaminas suprarrenales. Esta ltima s es intensa durante hemorragias
hipotensoras, en las que se activan ambos tipos de receptores. La rapidez con que
ocurre un estmulo es un parmetro importante en la modulacin de las seales
eferentes que desencadena. La reactividad de los propios receptores a la
transduccin de estmulos y su transformacin en actividad nerviosa es variable.
Es por esto que dos estmulos similares en magnitud, intensidad y duracin
puedan tener menor efecto en algunas circunstancias que en otras.

Estmulos aferentes inducen la secrecin de factores liberadores hipotalmicos


(por ejemplo, factor liberador de corticotropina y el pptido intestinal vasoactivo),
que a su vez estimulan la liberacin hipofisaria de diferentes hormonas

NOCICEPCIN E INERVACIN (DERMATOMAS)

La sensibilidad es la capacidad de nuestro organismo para percibir, en forma de


sensaciones, los diferentes estmulos del ambiente externo o del interior de
nuestro propio cuerpo. El sistema nervioso es el encargado de regular esta funcin
(tanto el central como el perifrico), el estmulo da lugar a la generacin de una
sensacin, gracias a la cual el organismo la reconoce. Las numerosas
modalidades de la sensibilidad se dividen en:

Extereoceptiva o superficial (recoge las sensaciones externas)


Interoceptiva (recoge las de los rganos internos)
Propioceptiva (informa sobre los miembros, actitudes y movimientos
corporales)

La sensibilidad de la piel se engloba dentro de la extereoceptiva o superficial. Es la


informacin que perciben los receptores que hay a nivel de la piel. Para valorarla
debe detectarse si el paciente es capaz de distinguir diferentes tipos de
sensaciones en ambos hemicuerpos.

Hay varios estmulos que son reconocidos por estos receptores:

Sensibilidad tctil: Se evala la capacidad del paciente de sentir cuando


algo est en contacto con su piel.
Sensibilidad trmica: Se evala poniendo en contacto objetos fros o
calientes en la piel del paciente
Sensibilidad dolorosa: Discrimina los estmulos dolorosos por medio de
los nociceptores (receptores del dolor). Se valora con un objeto con punta
roma.
En ocasiones nos podemos encontrar con trastornos de la sensibilidad,
tales como:
Parestesia: sensacin anormal de los sentidos o de la sensibilidad general
que se traduce por una sensacin de hormigueo, adormecimiento,
acorchamiento, etc. Anestesia: Abolicin de la sensibilidad.
Hipoestesia: Disminucin de la sensibilidad.
Hiperestesia: es un sntoma, que se define como una sensacin
exagerada de los estmulos tctiles, como la sensacin de cosquilleo o
embotamiento.
Alodinia: Es la aparicin de dolor ante un estmulo que, a priori, no debera
ocasionarlo. Como el roce de unas sbanas.
Estos trastornos estn producidos por alteraciones en el Sistema Nervioso
Central o en el Sistema Nervioso Perifrico.

DERMATOMAS

Un dermatoma es el rea de la piel inervada por una raz o nervio dorsal de la


mdula espinal. Los nervios cutneos son los que llegan a la piel, recogiendo la
sensibilidad de sta. Cada nervio cutneo se distribuye en una cierta zona de piel,
llamada dermatoma. De cada segmento de la mdula surgen un par de races
posteriores o sensitivas y un par de races anteriores o motoras, que se unen
lateralmente a nivel del foramen intervertebral para formar un nervio espinal mixto.
Cada uno de stos inerva una franja de piel llamada dermatoma, por lo que la
superficie corporal puede considerarse un verdadero mosaico de stos.

C5 Clavculas
C5, 6, 7 Partes laterales de miembros
superiores
C8, D1 Lado medial de miembros
superiores
C6 Dedo pulgar
C6, 7, 8 Mano
C8 Dedo anular y meique
D4 Nivel de pezones
D10 Nivel del ombligo
D12 Regin inguinal
L1, 2, 3, 4 Superficie anterior e interna de
miembros inferiores
L4, 5, S1 Pie
L4 Cara medial de hallux
S1, 2, L5 Superficie posterior y externa de
miembros inferiores
S1 Margen lateral de pie y dedo pequeo
S2, 3, 4 Perineo

MODULACIN DE LA PERCEPCIN DE DOLOR

Es conocido que hay una diferencia entre la realidad objetiva de un estmulo


doloroso y la respuesta subjetiva a ella. La existencia de disociacin implica que
hay un mecanismo en el cuerpo que modula la percepcin de dolor. Se piensa que
este mecanismo endgeno de la modulacin de dolor proporciona la ventaja de la
supervivencia aumentada en todas las especies (berlebensvorteil).

Tres mecanismos importantes han sido descritos: inhibicin segmentaria, el


sistema opiceo endgeno y el sistema nervioso inhibitorio descendente. Adems
de esto las estrategias cognoscitivas y otras de adaptacin tambin pueden
desempear un papel principal en la percepcin de dolor.

Inhibicin segmentaria:
En 1965, Melzack y Wall propusieron la teora de puerta del control del dolor. La
teora propone que la transmisin de la informacin a travs del punto de contacto
(sinapsis) entre una fibra A y las fibras nerviosas C (que traen la informacin
nociva de la periferia) y las clulas en el cuerno dorsal de la mdula espinal puede
ser disminuida o bloqueada. De ah que, la percepcin del dolor del estmulo es
disminuida o no es sentida en absoluto.

La transmisin del impulso nervioso a travs de la sinapsis. La activacin de las


grandes fibras de nervios mielinizados (fibras A) tiene que ver con los mecano
receptores de umbral bajo, como el contacto que, estimulan un nervio inhibitorio
en la mdula espinal que inhibe la transmisin sinptica.

Sistema opiceo endgeno:

Tres grupos de compuestos endgenos (enquefalinas, endorfinas y dinorfinas) han


sido ligados a los receptores opiceos y se mencionan como el sistema opiceo
endgeno. La presencia de este sistema y el sistema descendente de modulacin
de dolor (adrenrgico y serotoninrgico) proporcionan una explicacin del sistema
de modulacin interna del dolor y su variabilidad subjetiva.

Sistema nervioso inhibitorio descendente:

La actividad nerviosa en los nervios descendentes de ciertas reas del tronco


cerebral (materia gris periacueductal, medula transversal) puede controlar la
ascensin de informacin nociceptiva al cerebro. La serotonina y norepinefrina son
los principales transmisores de esta va.

FISIOLOGA DEL DOLOR.

Los nociceptores y la transduccin de estmulos dolorosos

El sistema nervioso para nocicepcin que alerta el cerebro a estmulos sensoriales


nocivos est separado del sistema nervioso que informa al cerebro de estmulos
sensoriales inofensivos. Los nociceptores son terminales nerviosas no
especializadas, libres, amielnicas que convierten (transforman) una variedad de
estmulos en impulsos nerviosos, que el cerebro interpreta para producir la
sensacin de dolor.

La activacin perifrica de los nociceptores (transduccin) es modulada por varias


sustancias qumicas, que son producidas liberadas cuando hay dao celular.
Estos mediadores influyen en el nivel de actividad nerviosa, de ah la intensidad de
la sensacin de dolor. El estmulo repetido tpicamente causa la sensibilizacin de
fibras nerviosas perifricas, causando disminucin de los umbrales del dolor y
dolor espontneo, un mecanismo que puede ser experimentado como la
hipersensibilidad cutnea.

Adems, la liberacin local de productos qumicos tal como la sustancia P causa


vasodilatacin La hipersensibilidad puede ser diagnosticada tomando el historial y
estudiando el caso cuidadosamente. Ciertas condiciones pueden ser
discriminadas:

a) Alodinia: Dolor debido a un estmulo que normalmente no provoca dolor. p. ej.,


dolor causado por una playera en pacientes con neuralgia postherptica.
b) Disestesia: Una sensacin anormal desagradable, ya sea espontnea
evocada. (Nota: una disestesia siempre debera ser desagradable, mientras la
parestesia no debera serlo; p. ej., en pacientes con polineuropata diabtica
deficiencia de vitamina B1.)
c) Hiperalgesia: Una respuesta aumentada a un estmulo que es normalmente
doloroso. (Nota: la hiperalgesia refleja dolor aumentado en el estmulo supra
umbral; p. ej., en pacientes con neuropatas como una consecuencia de
perturbacin del sistema nociceptivo con sensibilizacin perifrica y / central.)
d) Hiperestesia: Sensibilidad aumentada frente al estmulo, excluyendo los
sentidos especiales, p. ej., aumento de sensibilidad cutnea a la sensacin
trmica sin dolor. Con el conocimiento de las rutas del dolor y mecanismos de
sensibilizacin, las estrategias teraputicas deben relacionarse expresamente con
los mecanismos de generacin de dolor que pueden ser desarrollados.
VAS CENTRALES DEL DOLOR
Las rutas espinotalmica y la trigeminal son las mayores rutas nerviosas para la
transmisin de dolor e informacin de la temperatura normal del cuerpo y cara al
cerebro.

La va espinotalmica: Las fibras nerviosas del ganglio de la raz dorsal


entran en la mdula espinal a travs de la raz dorsal y envan ramas de 1
2 segmentos arriba y abajo de la mdula espinal (tracto dorsolateral de
Lissauer) antes de entrar en la materia gris espinal, donde hacen contactos
con las neuronas (inervadas) en la lmina I de Rexed (zona marginal) y en
la lmina II (substancia gelatinosa). Las fibras A inervan las clulas en la
zona marginal y las fibras C inervan principalmente las clulas en la capa
de la substancia gelatinosa de la mdula espinal. Estas clulas nerviosas,
por su parte, inervan las clulas en el n- cleo proprius, otra rea de la
materia gris de la mdula espinal (lminas de Rexed IV, V, y VI), que envan
fibras nerviosas a travs de la lnea central espinal y ascienden (en la parte
anterolateral ventrolateral del conjunto blanco espinal) por la medula y el
puente e inervan clulas localizadas en reas especficas del tlamo. Esto
compone la va espinotalmica para la transmisin de la informacin sobre
dolor y estmulos trmicos normales (<45C).
La va trigeminal: Los estmulos nocivos del rea de la cara son
transmitidos por las fibras nerviosas que provienen de las neuronas en el
ganglio trigeminal as como los ncleos craneales VII, IX y X. Las fibras
nerviosas entran en el tronco cerebral y descienden a la medula, donde
inervan una subdivisin del complejo nuclear trigeminal. De aqu las fibras
nerviosas de estas clulas cruzan la lnea media neural y suben a inervar
las clulas nerviosas talmicas en el lado contralateral. El rea del tlamo
que recibe la informacin del dolor de la mdula espinal y el ncleo
trigeminal tambin es el rea que recibe la informacin sobre estmulos
sensoriales normales, como tacto y presin. De esta rea, las fibras
nerviosas son enviadas a la capa superficial del cerebro. As, teniendo tanto
la informacin sensorial nociceptiva como la sensorial somtica normal en
la misma rea cortical, la informacin sobre la localizacin e intensidad del
dolor puede ser tratada para convertirse en un sentimiento doloroso
localizado.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

Las sensaciones de dolor podran presentarse debido a:

1) Inflamacin de los nervios.


2) Herida de los nervios y terminales nerviosas con formacin de cicatriz o
prolapso de disco.

3) Invasin de nervio por cncer.

4) Dao a las estructuras en la mdula espinal, tlamo o reas corticales que


procesan la informacin del dolor, que puede llevar a dolor insuperable;
desaferentacin.

5) Actividad anormal en los circuitos nerviosos esto es percibido como dolor.

EVALUACIN DEL DOLOR

Igual que un evento aislado, la evaluacin del dolor es un proceso continuo.


Siguiendo la evaluacin inicial, el tratamiento puede ser aplicado para manejar el
dolor. El tiempo que se necesita para una evaluacin puede variar dependiendo de
los pacientes en lo particular, sus problemas existentes y las demandas
especficas de tiempo clnico.

Es la evaluacin del dolor distinta con los menores y jvenes?

Por una parte, no hay diferencia ya que, a pesar de la falsa creencia de que
los nios no experimentan dolor debido a sus sistemas neurolgicos an no
desarrollados, efectivamente los nios sienten dolor. Consecuentemente,
un proceso efectivo de evaluacin del dolor es importante tanto para los
nios como para los adultos. El trmino jvenes se refiere a nios con
edades y desarrollo cognitivo variable: neonatos (0-1 mes); infantes (1 mes
a 1 ao); bebs (12 aos); preescolares (35 aos); nios en edad escolar
(612 aos); y adolescentes (1318 aos). Los nios en cada etapa de su
desarrollo tienen distintos retos para una evaluacin del dolor efectiva.

Neonatos (01 mes): En esta edad, la observacin del


comportamiento es la nica forma de valorar a un nio. La
observacin puede ser conducida con el involucramiento de los
padres tutores, quienes pueden darse cuenta de patrones de
conducta normales y anormales (p. ej., si el nio est no tenso
relajado).
Infantes (1 mes a 1 ao) En esta edad, el nio puede exhibir rigidez
corporal gesticular, mostrando una expresin facial de dolor (p. ej.,
frunciendo el ceo, cerrando los ojos fuertemente, boca abierta con
expresin lgica), llorando intensa ruidosamente, estando
inconsolable, pegando las rodillas al pecho, presentando
hipersensibilidad irritabilidad, teniendo poca ingesta de lquidos
sin poder conciliar el sueo.
Bebs (12 aos) Los bebs pueden ser verbalmente agresivos,
llorar intensamente, mostrar comportamiento regresivo sin control,
presentar resistencia fsica, proteger el rea adolorida del cuerpo
no poder dormir. Mientras los bebs pueden estar impedidos de
comunicar su sentir verbalmente, su conducta puede expresar su
disposicin emocional y fsica. En esta edad, para poder generar una
evaluacin precisa de la localizacin y severidad del dolor del nio
puede requerir del uso de juegos y dibujos, ofreciendo al nio
significados no verbales para expresar lo que sienten y piensan.
Preescolares (35 aos) Los nios preescolares pueden verbalizar
la intensidad de su dolor, ven el dolor como un castigo, agitando
brazos y piernas en un intento de alejar el estmulo antes de
presentarse, son poco cooperativos, necesitan contencin fsica, se
aferran a sus padres tutores, requieren apoyo emocional (p. ej.,
abrazos y besos) y no pueden dormir. A esta edad, al igual que los
nios en edad escolar, necesitan ser capaces de confiar en el
proveedor de cuidados de salud, quien necesita superar las posibles
reservas del menor respecto de extraos y figuras percibidas como
de autoridad.
Nios en edad escolar (612 aos) Los nios en edad escolar
pueden verbalizar el dolor, usar una medida objetiva del dolor, ser
influenciados por creencias culturales, experimentar pesadillas
relacionadas con el dolor, mostrar conductas dilatorias (p. ej.,
Espera un minuto No estoy listo), presentar rigidez muscular (p.
ej., manos apretadas, nudillos blancos, dientes apretados, miembros
contrados, rigidez corporal, ojos cerrados frente arrugada),
presentando algunos comportamientos como los preescolares o ser
incapaces de dormir. A esta edad, el nio puede ser ms reservado,
sentir miedos y ansiedades genuinas (p. ej., pueden negar la
presencia del dolor porque tienen miedo de las consecuencias, como
una evaluacin fsica una inyeccin). Sin embargo, los nios en
edad escolar son ms avanzados articular y cognitivamente.
Adolescentes (13 a 18 aos) Los adolescentes pueden verbalizar
su dolor, negar el dolor frente a sus amigos, tener cambios en sus
patrones de sueo alimentacin, ser influidos por creencias
culturales, presentar tensin muscular, desarrollar una conducta
regresiva en la presencia de su familia ser incapaces de dormir. En
esta edad, el adolescente puede parecer relativamente no
comunicativo expresar una disposicin despectiva. Esta tendencia
puede ser en parte contrarrestada por el proveedor de cuidados de
salud expresando un genuino inters en lo que el adolescente tiene
qu decir, evitando la confrontacin sentimientos generalmente
negativos (lo que puede producir ansiedad y evasin), fijando la
conversacin ms en el adolescente que en el problema (p. ej.,
haciendo preguntas informales sobre amigos, escuela, pasatiempos,
familia) y evitar momentos deliberados de silencio, los cuales son
generalmente improductivos.

Evaluacin del dolor en los adultos mayores

Los pacientes adultos mayores presentan retos adicionales, que puede ser
por sus capacidades visuales cognitivas, sordera influencia de
determinadas normas sociales dando al reporte sentimientos negativos (p.
ej., no querer parecer una carga social). Los pacientes geritricos (es decir,
pacientes con una edad biolgica avanzada con mltiples morbilidades y,
potencialmente, mltiples medicaciones) son especialmente problemticos
cuando presentan demencia. Tales pacientes normalmente reciben una
analgesia inadecuada debido a su incapacidad para comunicar su
necesidad al respecto. Consecuentemente, la regla principal, especialmente
para el paciente geritrico, es preguntar por su dolor. Entre aquellos
pacientes que tienen sus funciones cognoscitivas no afectadas y les
permitan expresarse por s mismos, el proveedor de cuidados de salud
puede incrementar la medida del texto para la descripcin con palabras
para los dbiles visuales, incluir a los familiares en el proceso de evaluacin
del dolor donde se considere apropiado y til, as como evitar una
sobrecarga mental (es decir, discutir varios temas y proporcionar
orientacin explicativa insuficiente en la evaluacin del dolor).

VALORACIN CLNICA DEL DOLOR

La evaluacin inicial del dolor debe incluir una descripcin del dolor mediante las
caractersticas

PQRST:

P Factores paliativos o desencadenantes: Qu hace que sea menos intenso?


Q Cualidad: A qu se parece?

R Irradiacin: Se propaga a algn otro lugar?

S Intensidad: Qu intensidad tiene?

T Factores temporales: Est ah en todo momento, o viene y va?

La evaluacin sistemtica del dolor consta de los siguientes pasos.

Valoracin de la intensidad.
Obtencin de una historia detallada del dolor, con una evaluacin de su
intensidad y naturaleza.
Valoracin del estado psicolgico del paciente, con una evaluacin del
estado de nimo y las respuestas de afrontamiento.
Realizacin de una exploracin fsica, con especial hincapi en la
exploracin neurolgica.
Realizacin de un estudio diagnstico adecuado para determinar la causa
del dolor, lo que puede incluir marcadores tumorales.
Realizacin de estudios radiolgicos, exploraciones, etc.
Reevaluacin del tratamiento.

CMO SE MIDE EL DOLOR DEL PACIENTE?

Existe un nmero de herramientas unidimensionales y multidimensionales en


diversos grados que se prestan para el uso diario.

1) Escala visual anloga (EVA) La escala de dolor EVA usa una regla
horizontal de 10 centmetros, anclada por los descriptores verbales Sin
dolor y Peor dolor imaginable, en la cual los pacientes hacen una marca
para indicar lo que sienten que mejor representa su percepcin de la
intensidad de su dolor actual.
2) Escala numrica Utilizando esta escala, el proveedor de cuidados de salud
pregunta a los pacientes que midan la intensidad del dolor que sienten con
una escala numrica que va del 0 (sin dolor) al 10 (peor dolor imaginable).
3) Escala de descripcin verbal Cuando se usa esta escala, el proveedor de
cuidados de salud describe el significado del dolor para el paciente (p. ej.,
sentimientos significativos no placenteros, incomodidad, angustia y el
significado de la experiencia para el individuo).
4) Escala africana de Resultados Paliativos La escala propuesta por la
Asociacin Africana de Cuidados Paliativos es una simple y breve medida
multidimensional, especficamente diseada para cuidados paliativos, que
utiliza los niveles de ndice de los pacientes que incluyen al dolor pero no se
focalizan exclusivamente en este factor. El proveedor de servicios de salud
entrevista a pacientes y a sus cuidadores usando una escala de 10 temas
sobre cuatro periodos en una escala de 0 a 5 que tambin puede ser
completada calificando con los dedos. Promovida por la OMS, esta escala
va desde una mano cerrada (0 dedos, representando que no hay dolor)
hasta una mano abierta (5 dedos, representando el peor dolor imaginable) y
con cada dedo extendido se indica los niveles en que se incrementa el
dolor.
5) Escala de valoracin del dolor en la demencia avanzada (PAINAD) Esta
escala es una herramienta observacional que evala el dolor en pacientes
que tienen sus capacidades cognitivas limitadas con demencia avanzada,
como resultado de su condicin pueden experimentar dolor mayor
prolongado debido a no estar bajo tratamiento. La herramienta consiste en
5 rubros (es decir; respiracin, vocalizaciones negativas, expresiones
faciales, lenguaje corporal y consolabilidad), cada rubro se evala con un
rango de tres puntos de intensidad del 0 al 2, resultando en una puntuacin
total que va de 0 (sin dolor) a 10 (dolor severo).

Herramientas para medir el dolor en nios

1) La escala conductual del dolor FLACC Esta escala es un instrumento de


evaluacin del dolor para utilizarse en pacientes que son verbalmente
incapaces de reportar su dolor. Cada una de las cinco categoras de
evaluacin de esta escala (es decir; cara, piernas, actividad, llanto y
consuelo) se califica del 0 al 2, lo que resulta en una puntuacin total por
paciente de entre 0 y 10 Los resultados se pueden agrupar como: 0=
relajado y cmodo; de 1 a 3= incomodidad leve; de 4 a 6= dolor moderado;
de 7 a 10 incomodidad dolor severo.
2) Escala de dolor visual y de toque (TVP) Esta escala de 10 puntos utiliza
el tacto y la observacin para valorar no solo el dolor en los nios, sino
tambin cualquier ansiedad e incomodidad que puedan experimentar, se
basa en la bsqueda de seales de dolor y ansiedad que pueden ser
valoradas ya sea por su observacin por tocar al nio enfermo. Los
signos de dolor y ansiedad incluyen una cabeza asimtrica, verbalizaciones
de dolor, tensin facial, puos cerrados, piernas cruzadas, problemas
respiratorios ritmo cardiaco irregular.
3) Escala CARAS (FACES) de caras de dolor de Wong Baker Esta escala
comprende seis dibujos de caras, con expresiones que van de una amplia
sonrisa (representando Sin dolor) hasta una cara muy triste y llorosa
(representando El peor dolor). El proveedor de cuidados de salud apunta
a cada cara, usando las palabras para describir la intensidad del dolor y
pide al paciente que elija la cara que describa mejor el dolor que siente, con
el nmero asignado a esa cara documentado por el equipo de trabajo.
4) Termmetro del dolor Es una adaptacin del VDS (escala de descripcin
verbal) (Fig. 9), esta herramienta establece un termmetro contra un rango
de palabras que describen los distintos niveles de intensidad del dolor. Esta
escala fue desarrollada para pacientes con dficits cognoscitivos. Se les
muestra la herramienta a los pacientes y se les pide imaginar que, as como
la temperatura se eleva en un termmetro, el dolor se incrementa a medida
que se mueven hacia arriba en la escala. Entonces se les pide indicar qu
grado nivel describe de mejor manera la intensidad de su dolor, ya sea
marcndolo en el termmetro circulando las palabras relevantes.

CLASIFICACIN DEL DOLOR ONCOLGICO

Las neoplasias genitourinarias metastatizan con frecuencia al hueso (por ejemplo,


columna vertebral, pelvis o crneo) y estas metstasis seas se asocian a
fracturas patolgicas, hipercalcemia y dficit neurolgicos, lo que conlleva un
deterioro importante de la calidad de vida. La liberacin de sustancias alggenas
en el tejido, las microfracturas y la tensin peristica constituyen el mecanismo
principal de la sensacin de dolor. El dolor provocado por metstasis seas es
nociceptivo, pero puede asociarse a dolor neuroptico cuando el tumor invade o
comprime un nervio, un plexo nervioso o la mdula espinal. Un tercio de los
pacientes con dolor relacionado con un tumor se ven afectados por componentes
de dolor neuroptico.

El dolor nociceptivo se encuentra bien localizado. Inicialmente aparece con el


movimiento fsico, pero ms adelante tambin puede producirse en reposo.
El dolor neuroptico suele tener un carcter urente constante. La eficacia de los
opiceos puede verse disminuida en caso de dolor neuroptico, por lo que se
precisan otros analgsicos concomitantes. Los pacientes con dolor neuroptico
intenso suponen un reto especial. Aparecen cambios psicolgicos con frecuencia y
puede ser necesaria una intervencin teraputica especfica.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO

La estrategia teraputica depende de los cuatro objetivos de la asistencia:

1. Prolongacin de la supervivencia.
2. Optimizacin del bienestar.
3. Optimizacin de la funcin.
4. Alivio del dolor

El principio bsico de la asistencia es la individualizacin del tratamiento. Mediante


un proceso de evaluaciones repetidas, se individualiza la seleccin y la
administracin del tratamiento para lograr y mantener un balance favorable entre
alivio del dolor y efectos adversos.

El siguiente paso de la jerarqua, especialmente los puntos 2 a 4, precisa una


evaluacin continua de la relacin riesgo-beneficio entre el resultado teraputico y
la tolerabilidad y disposicin a aceptar los efectos adversos. Cuanto ms invasivo
es el tratamiento, ms difciles se tornan las decisiones. Esto es especialmente
cierto en la medicina paliativa, ya que en este caso hay posibilidades limitadas de
curacin y tambin existe el problema de trabajar contra el tiempo. Cuando el
tratamiento local no es factible o no se tolera bien, resultan adecuadas las
medidas sintomticas, aunque hay que dar preferencia al tratamiento local sobre
el sistmico. En los casos sencillos, medidas tales como el drenaje y la colocacin
de endoprtesis pueden hacer que los analgsicos sean redundantes.

El motivo no es slo aliviar el dolor durante lo que le quede de vida al paciente,


sino tambin mejorar su calidad de vida general, aun cuando las intervenciones
cruentas tambin pueden tener un efecto negativo sobre el bienestar del paciente.
Puede considerarse una estrategia gradual (grado de comprobacin cientfica:

Cuando el incremento de la dosis de un opiceo administrado por va sistmica no


depara un resultado satisfactorio. Los pasos a seguir son los siguientes.

1. Cambio a otro opiceo.


2. Intervencin con un tratamiento primario apropiado u otro abordaje
analgsico incruento.
3. Aplicacin de tcnicas psicolgicas, rehabilitadoras y neuroestimuladoras
(por ejemplo, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea).
4. Uso de tcnicas analgsicas invasivas. Esta estrategia debe basarse en
una evaluacin minuciosa de la probabilidad y la duracin del beneficio
analgsico, los riesgos inmediatos y la morbilidad del procedimiento
(infusin epidural).
5. Uso de procedimientos neurodestructivos (neurlisis qumica o quirrgica,
bloqueo del plexo celaco).
6. Por ltimo, algunos pacientes con cncer avanzado cuyo objetivo
asistencial principal es la comodidad pueden optar por una sedacin
profunda.

ESCALA ANALGSICA DE LA O.M.S.

ANALGSICOS Y ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES)

Los analgsicos antitrmicos como paracetamol y metamizol tienen escasa o nula


accin antiinflamatoria, mientras que el grupo de los AINES existe graduacin en
cuanto a su actividad antiinflamatoria. Los AINES Y analgsicos antitrmicos son
usados como terapia inicial en dolor leve, porque son efectivos, usualmente son
de venta libre y pueden ser usados en combinacin con Opioides y analgsicos
adyuvantes si la intensidad del dolor aumenta.
Paracetamol Incluido en este grupo, a pesar que su efecto antiinflamatorio
es escaso, tiene una potencia analgsica y caractersticas farmacolgicas
similares a los AINES, Una ventaja importante en comparacin con los otros
AINES es que no afecta la funcin plaquetaria y puede ser de eleccin en
pacientes trombocitopnicos, es tambin relativamente econmico.

Dosis: 1g/ 6- 8 horas/ va oral o iv.

Metamizol Presenta accin analgsica y tambin espasmoltica

Dosis: 1- 2 g/ 6 horas/ im, oral, iv lenta.

AINES

Disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios que se generan en el lugar de


la lesin tisular al inhibir la ciclooxigenasa, la cual cataliza la conversin de cido
araquidnico a prostaglandinas y leucotrienos. Estos mediadores sensibilizan los
nervios a los estmulos dolorosos. Aunque los AINES pueden tambin ejercer
acciones en el sistema nervioso central, estos frmacos no activan los receptores
opioides y por lo tanto producen analgesia por un mecanismo diferente, por tanto
la adicin de AINES o acetaminofn a los analgsicos opioides puede lograr un
efecto ahorrador de forma que una dosis menor de opioides puede aliviar el dolor
con menos efectos secundarios.

Los salicilatos no acetilados (salsalato, salicilato de sodio, trisalicilato de


magnesio colina) no afectan marcadamente la agregacin plaquetaria y no
alteran el tiempo de sangrado.
La aspirina, el prototipo de los salicilatos acetilados, produce inhibicin
irreversible de la agregacin plaquetaria, lo que puede prolongar el tiempo
de sangrado varios das despus de la ingestin.

Por lo tanto con la excepcin de los salicilatos no acetilados mencionados,


los AINES deben ser evitados en pacientes trombocitopnicos o con
alteracin en la coagulacin.

Los AINES se unen ampliamente a las protenas plasmticas y por lo tanto pueden
desplazar otros frmacos como la cumarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina,
hipoglucemiantes orales y derivados de las sulfas. Estas alteraciones pueden
aumentar los efectos teraputicos o txicos de cada uno de stos frmacos.

CORTICOSTEROIDES
Los corticosteroides producen gran variedad de efectos que incluyen
mejoramiento del estado de animo, actividad antiinflamatoria, actividad antiemtica
y estimulacin del apetito. Estos efectos pueden ser benficos en el manejo de la
caquexia y de la anorexia en enfermedades terminales. Los corticosteroides
tambin reducen el edema cerebral y espinal y son esenciales en el manejo de
urgencias ocasionadas por aumento de la presin intracraneal y por compresin
epidural de la medula espinal.

Los esteroides son parte de la terapia estndar para el tratamiento de la


compresin de la medula espinal por tumor y tambin son efectivos para reducir el
dolor secundario a edema perineural y compresin de las races nerviosas.

La dexametasona (16 a 24 mg/da) o la prednisona (40 a 100 mg/da)


pueden ser aadidos a los opioides para el manejo del dolor en la
plexopata braquial o lumbosacra.

Los efectos indeseables que pueden ocurrir durante la terapia prolongada con
esteroides son miopata, hiperglucemia, aumento de peso y disforia.

FRMACOS COADYUVANTES:

Son medicamentos que aumentan o modifican la accin de otro medicamento, su


accin principal no es la analgesia pero tienen una actividad analgsica en
determinadas condiciones o sndromes dolorosos.

Amitriptilina: Indicada en dolor neuroptico constante, tambin en


tenesmo rectal, o cuando hay insomnio o depresin asociados.
Empezar con 25 miligramos noche e ir subiendo cada 3-4 das hasta
lograr efecto o aparecer intolerancia (dosis total en 1 a 3 tomas).
Carbamacepina: Indicada en dolor neuroptico lancinante
Inicio con 200 miligramos noche e ir subiendo semanalmente hasta
conseguir efecto o intolerancia, repartir en 1-3 tomas.
Gabapentina: Indicada en dolor neuroptico lancinante
Iniciar con 900 miligramos diarios (en 3 tomas) e ir aumentando.
Benzodiacepinas: Para tratar ansiedad, espasmos e insomnio. Las ms
utilizadas son ALPRAZOLAM, DIAZEPAM, CLONAZEPAM, Y EL
MIDAZOLAM se utiliza en sedacin.
Neurolpticos: Mltiples usos
Hipo: Clorpromazina
Vmitos y compresin gstrica: Haloperidol
Tenesmo rectal: Levopromacina
Dolor neuroptico y agitacin
Bifosfonatos: En dolor seo/metastsico refractario a otros tratamientos.
Baclofeno: Como alternativa en espasmos y dolor neuroptico lancinante.
Inicio con 5 mg/8h e ir subiendo.

OPIOIDES

Los opioides son la clase ms importante de analgsicos en el manejo del dolor


moderado a severo debido a su efectividad, dosificacin fcil y relacin
riesgo/beneficio favorable. Los opioides producen analgesia al unirse a receptores
especficos dentro y fuera del SNC. Los analgsicos opioides se clasifican
en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas, dependiendo del
receptor especfico al cual se unen y a la actividad intrnseca sobre el receptor.

Los agonistas puros comnmente usados incluyen morfina, tapentadol,


hidromorfona, codena, tramadol, oxicodona, hidrocodona, metadona,
levorfanol y fentanilo. Estos opioides se clasifican como agonistas puros
porque no tienen tope en su eficacia analgsica y no revierten o
antagonizan los efectos de los otros opioides dentro de su clase cuando se
administran simultneamente. Los efectos secundarios incluyen
estreimiento, nausea, retencin urinaria, confusin, sedacin y depresin
respiratoria
La buprenorfina es un agonista parcial. Tiene relativamente una eficacia
intrnseca relativamente baja en el receptor opioide en comparacin con los
agonistas puros y tiene un efecto tope para la analgesia.
Los agonistas-antagonistas en uso clnico incluyen pentazocina, butorfanol,
dezocina y nalbufina. Estos frmacos tienen techo para la analgesia. En
contraste con los agonistas puros, bloquean la analgesia opioide en un tipo
de receptor (mu) o son neutrales en este receptor, mientras que
simultneamente activan un receptor opioide diferente (kappa).

LOS OPIOIDES EN LA MEDICINA DEL DOLOR.

El tratamiento del dolor muy rpidamente alcanza sus lmites. Los opioides siguen
siendo los ms potentes medicamentos analgsicos capaces de controlar estados
de dolor severo. Actualmente distinguimos diversos opioides de forma natural,
como la morfi na, la codena y la noscapina derivada de opioides semisintticos
como la hidromorfona, la oxicodona, la diacetilmorfina (herona), as como
opioides totalmente sintticos como la nalbufi na, la metadona, la pentazocina, el
fentanilo, alfentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo. Todas estas sustancias estn
clasifi cadas como opioides, incluyendo los pptidos opioides endgenos como la
endorfi na, encefalina y la dinorfina que son pptidos cortos secretados por el
sistema nervioso central durante episodios severos de dolor o estrs, o de ambos

Los opioides ejercen sus efectos a travs del enlace a los receptores opioides,
mismos que son protenas complejas introducidas al interior de la membrana
celular de las neuronas.

Efectos secundarios y como prevenirlos:

Nuseas y vmito. Se debe utilizar dexametasona intraoperatoria en forma


preventiva, excepto en pacientes en quienes est contraindicada. En caso
de presentarse esta complicacin, se tomarn las siguientes medidas en su
orden segn la respuesta.
- Metoclopramida 10 mg IV cada seis horas.
- Ondansetrn 4-8 mg iv cada ocho horas.
- Haloperidol 1,0 mg IV cada doce horas.
- Disminuir la dosis de opioide 30%.
Sedacin. La evaluacin de la sedacin es una forma ms confiable para
detectar la depresin respiratoria temprana inducida por opioides que una
frecuencia respiratoria disminuida.
Depresin respiratoria. Es una emergencia y se deben empezar medidas
de reanimacin as: Realice ventilacin asistida como abordaje inicial, pida
ayuda, verifique el pulso, contine reanimacin primaria, utilice antagonistas
opiceos como naloxona. Considere la observacin ms cercana en unidad
de cuidados intermedios o intensivos.
Prurito. Se toman las siguientes medidas segn la severidad:
- Hidroxicina 25 mg VO cada ocho horas o 50 mg VIV cada ocho horas.
- Naloxona 40 mg IV o 100-200 mg IM.
- Difenhidramina 50 mg VO o VIV cada seis a ocho horas.
- Nalbufina 5 mg VIV cada ocho horas.

Retencin urinaria. Cateterismo vesical intermitente y ajuste de dosis


analgsica. Los antagonistas opioides son tratamientos efectivos para la
retencin urinaria inducida por opioides.

POR QU ES IMPORTANTE ENTENDER LA PERTENENCIA TNICA Y LA


CULTURA CUNDO LA PERSONA VIENE A DIAGNSTICO Y MANEJO DEL
DOLOR?

La cultura y la pertenencia tnica afectan tanto la percepcin como la expresin


del dolor y han sido el foco de investigacin desde los aos 1950. La investigacin
con gemelos adultos apoya la visin que son los modelos culturales del
comportamiento y no nuestros genes quienes determinan como reaccionamos al
dolor. Los grupos tnicos pueden tener diferente gentica y mostrar caractersticas
fisiolgicas y morfolgicas distintas (por ejemplo en el modo que ciertas medicinas
son metabolizadas en las enzimas musculares despus del ejercicio). Sin
embargo, las diferencias fsicas entre la gente de diferentes culturas son menos
importantes que las creencias establecidas y comportamientos que influyen en los
pensamientos y las acciones de los miembros de una cultura / grupo tnico. En
cuanto a la asistencia mdica, los pacientes tienen ciertas creencias
explicaciones de sus sntomas. Tales creencias resultan de la interaccin con el
fondo cultural, estado socioeconmico, nivel de educacin y gnero. Son estas
creencias las que afectan las ideas de los pacientes sobre su enfermedad
malestar y lo que deberan esperar de los proveedores de asistencia mdica.
Adems, el modo en que los pacientes relatan el dolor est formado en un cierto
grado por lo que supone ser la norma en su propia cultura.

Por ejemplo, algunos grupos etnoculturales usan ciertas expresiones aceptadas


en su propia cultura para describir sntomas fsicos dolorosos, cuando en realidad
describen su angustia emocional y sufrimiento. La investigacin ha mostrado que
la descripcin del dolor fsico (en realidad reflejando el dolor emocional) es vista
ms a menudo en el curso de acontecimientos estresantes, como la inmigracin a
un nuevo pas, la separacin de alguien en la familia, cambios de papeles de
gnero tradicionales, dificultades financieras y depresin.

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR

Las terapias complementarias pueden trabajar mediante efectos analgsicos


directos (p. ej., la acupuntura); mediante una accin antiinflamatoria (p. ej.,
hierbas); o por distraccin (terapia musical) para afectar la percepcin del dolor,
asistir en la relajacin, mejorar el sueo, reducir sntomas como la nusea,
neuropata, vmito. Ansiedad o depresin, al igual que combatir el dolor. Estas
terapias a menudo trabajan si se utilizan solas, pero tambin se administran junto
con medicamentos, en ocasiones reduciendo las dosis requeridas y logrando con
ello disminuir los efectos colaterales y los costos. Cuando las terapias
complementarias trabajan en sinergia con un rgimen farmacutico para el dolor,
la efectividad puede mejorar y los costos reducirse.

La acupuntura es un importante componente de la Medicina Tradicional


China, originada hace ms de 2 mil aos. Involucra la estimulacin de
determinados puntos en el cuerpo con agujas estriles, fi liformes y
desechables, usando algunas veces el calor (moxibustin), presin
(acupresin) o electricidad para ampliar el efecto teraputico. La teora
ancestral sobre la acupuntura fundamental, asume que el chi de la energa
vital fluye a travs de meridianos, que estn diseados para conectar a los
rganos del cuerpo. La OMS promueve el uso de la acupuntura como una
intervencin efectiva para el dolor lumbar, postoperatorio y reacciones
adversas derivadas de la radio y quimioterapia.
La terapia de masajes es practicada por muchas culturas a lo largo del
mundo. Involucra la manipulacin, aplicando presin al frotar o golpear el
tejido blando y la piel para estimular la circulacin, relajacin y alivio del
dolor. Las tcnicas particulares y los grados de presin pueden varias en
cada uno de los muchos tipos de terapias de masaje. El masaje sueco es el
que se utiliza de manera predominante en el mundo occidental. El masaje
deportivo, Shiatsu y el masaje profundo de tejido son modalidades que
involucran una presin mayor, mientras el Reiki (una terapia de toque muy
ligero) involucra un suave roce de las manos sobre el cuerpo. El grado de
presin usado debe ajustarse para asegurar que no haya dao a heridas,
fracturas y similares. Los muchos efectos fisiolgicos del masaje incluyen el
fortalecimiento de la funcin inmunolgica como medida para incrementar
los niveles de linfocitos, disminuyendo el cortisol y la epinefrina y mejorando
la circulacin de la sangre y la linftica, adems de los reportados por los
pacientes.

La reflexologa (masaje de pies, manos, cuero cabelludo) es especialmente


til para personas que son frgiles o se estn recuperando de una ciruga.
Todos los tipos de terapias de masaje alivian y relajan dolores musculares,
toda vez que el contacto humano por s mismo es usualmente benfico y
puede reducir el dolor.

La medicina de mente-cuerpo incluye ensear a los pacientes cmo


controlar aspectos de su fisiologa para ayudar a reducir el dolor, ansiedad,
tensin y miedo, induce cambios en las percepciones de las sensaciones,
pensamientos y comportamientos.

La hipnosis es un estado de atencin focalizada o alteracin de la


conciencia en la cual las distracciones se bloquean, permitiendo a una
persona concentrarse de manera total en un tema en particular, recuerdo,
sensacin o problema. Ayuda a la persona a relajarse y ser ms perceptiva
a la sugestin.
El yoga es un ejercicio fsico y mental que combina posturas y meditacin
para calmar la mente, cuerpo y espritu. Esta prctica promueve la relajacin
y el flujo sanguneo, manteniendo la columna y los msculos flexibles.

La msica puede alcanzar profundos niveles emocionales y algunos tipos


particulares de msica pueden guardar significados especiales para cada
individuo. La terapia musical es particularmente efectiva en la fase de
cuidados paliativos, donde mejora la calidad de vida y aumenta el bienestar
y la relajacin.

El ejercicio ha demostrado proveer mltiples beneficios y las ventajas del


ejercicio para pacientes estn bien documentadas tanto para pacientes con
dolor provocado por cncer como para aquellos que no sufren de esta
enfermedad. Adems de reducir el dolor, hay efectos positivos en el nimo,
as como en las funciones muscular, pulmonar y cardiovascular.

Las hierbas son utilizadas en prcticas mdicas a lo largo del mundo.


Algunos de los ms potentes productos farmacuticos son derivados de las
plantas. Las hierbas y los compuestos derivados de stas deben ser vistos
como productos farmacuticos diluidos y sin refinar. Pueden producir efectos
fisiolgicos y esos efectos pueden ser positivos o negativos, dependiendo de
la situacin clnica especfica del paciente.

TERAPIA PSICOLGICA DEL DOLOR

Las intervenciones psicolgicas juegan un papel bien establecido en la terapia de


dolor. Son un componente integrante de la asistencia mdica y tambin han sido
usados con xito en pacientes con desrdenes somticos. Junto con tcnicas
psicoteraputicas, pueden ser usadas como una alternativa una adicin a los
procedimientos mdicos y quirrgicos. Los pacientes con dolor crnico por lo
general necesitan terapia psicolgica, porque los factores psicosociales juegan un
papel decisivo en la temporalidad del dolor y tambin son un factor decisivo en
trminos de permitir al paciente volver al trabajo.

Debido al fuerte enfoque en procesos fsicos, ciertos procesos como la


bioretroalimentacin y la activacin fsica y psicolgica son particularmente bien
acogidos por muchos pacientes. Los pacientes con dolor crnico a menudo se
sienten incapaces de hacer algo sobre su dolor por ellos mismos. Debido al
fracaso de muchas terapias, ellos se han hecho pasivos y se sienten
desesperados y deprimidos. Por lo tanto, un objetivo principal de las terapias de
dolor psicolgicas es disminuir en el paciente el sentimiento de impotencia.

Aceptacin no es igual a resignacin, sino que permite:

No dejar la lucha contra dolor


Una confrontacin realista del dolor.
El inters a las actividades diarias positivas

Las ms importantes terapias psicolgicas estn basadas en los principios de la


teora de aprendizaje y han desembocado en las reglas siguientes:

Deje al paciente averiguar su lmite en cuanto a actividades, como caminar,


sentarse, subir escaleras, sin aumento de dolor significativo.
Planeen juntos aumentos graduales, sistemticos y regulares y establezcan
objetivos intermedios realistas (mejor ir despacio en la direccin correcta
que rpidamente en la direccin equivocada).
Los medicamentos deben ser tomados de acuerdo con un horario y no slo
cuando son necesarios.
Gradualmente confronte situaciones que creen ansiedad (p. ej., levantar
objetos pesados, movimientos de rotacin repentinos).
Los cambios de conducta no ocurrirn cuando lo ordene el doctor, se
ensean a travs de informacin cuidadosamente redactada (educacin).L
La terapia psicolgica se combina con procedimientos mdicos y
fisioterapeuticos.

Los equipos interdisciplinarios, con un concepto de tratamiento biopsicosocial, no


distinguen entre los factores somticos y psicolgicos; tratan ambos
simultneamente dentro de sus especialidades individuales y a travs de la
consulta con alguien ms.

INTERVENCIONES DE TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO.

Los mtodos de terapia psicolgica del dolor intentan cambiar el conocimiento y


comportamiento del dolor. Los procesos de comportamiento orientan hacia la
mejora, cambiando comportamientos obvios, como tomar los medicamentos y
utilizar el sistema de asistencia mdica, as como otros aspectos que se
relacionan con actividades profesionales, generales, privadas y recreativas. Se
enfocan particularmente en comportamientos de evasin pasivos, comportamiento
patolgico mostrando evasin ansiosa de actividad fsica y social. Un aspecto
significativo de esta terapia es que debe aumentar los niveles de actividad. Este
paso es acompaado por iniciativas de educacin extensas que ayudan a reducir
la ansiedad y aumentan la motivacin para completar con xito esta fase.

El objetivo de esta terapia es reducir el comportamiento de dolor pasivo y


establecer formas ms activas del comportamiento. La terapia comienza con el
desarrollo de una lista de objetivos que especifican lo que el paciente quiere
conseguir, p. ej., ser capaz de ir al estadio de ftbol otra vez. Estos objetivos
deben ser realistas, tangibles y positivos; los objetivos complejos ms difciles
pueden ser dirigidos sucesivamente y las condiciones desfavorables deben ser
cuidadosamente tomadas en cuenta. No tiene sentido animar a un paciente a
volver al trabajo y hacerlo un objetivo si es improbable, debido a las condiciones
en el mercado laboral. Un mejor objetivo de terapia podra ser conseguir la mejor
calidad de vida involucrando actividades de esparcimiento signifi cativas. Ampliar
las actividades de alguien tambin logra la reintegracin social (con familia,
amigos y socios) ms probablemente.

Las estrategias de modificacin cognitivo emocionales, por otra parte,


predominantemente se concentran en cambiar procesos de pensamiento
(convicciones, actitudes, expectativas, modelos y pensamientos automticos). Se
concentran en ensear estrategias y mecanismos de adaptacin. stas son varias
tcnicas que ensean al paciente un nuevo y ms apropiado conjunto de
habilidades cognoscitivas (y del comportamiento) para ayudarles a enfrentarse con
su dolor y limitaciones. Se ensea a los pacientes, por ejemplo, cmo identificar
pensamientos que provocan y sostienen el dolor, cmo percibir caractersticas
circunstanciales y cmo desarrollar estrategias de adaptacin alternativas.

El anlisis del problema funcional es otro instrumento importante de la terapia de


comportamiento. Durante el curso de este anlisis, los pacientes y sus terapeutas
sistemticamente renen informacin sobre cmo los acontecimientos internos
externos estn relacionados con la experiencia y comportamiento del dolor. Al
mismo tiempo, la informacin detallada es reunida en los efectos del
comportamiento y las funciones que el comportamiento podra tener (p. ej., en el
ambiente profesional en las relaciones personales).

EDUCACIN DEL PACIENTE CON DOLOR

Reconocer el derecho de los pacientes a ser asesorados sobre el dolor.


Evaluar al paciente previamente al proceso.
La educacin del paciente y su implicacin en el cuidado es un componente
central en la efectividad del manejo del dolor: La educacin sobre el manejo
del dolor proporciona la paciente informacin necesaria sobre ste, y un
plan de tratamiento durante el postoperatorio y al alta. Reduce el estrs
emocional y permite la participacin del paciente.
Se debe asegurar la formacin de los profesionales sobre el dolor y su
manejo.
El manejo del dolor postoperatorio debe ser multimodal e individualizado.
El manejo tambin va a depender de las ventajas, desventajas,
contraindicaciones y preferencias del paciente.
Deben incluirse tanto medidas farmacolgicas como no farmacolgicas.

BIBLIOGRAFA

1. Atlas of Anesthesia on CD-ROM, Ronald Miller - Series Editor, Volume VI,


Pain Management Stephen E. Abram - Volume Editor, Current Medicine
Inc., ISBN 0- 443-07513-1, Chapter 3 Mechanism and Management of
Neuropathic Pain. Types of Pain
2. Pain Management Secrets, Ronald Kanner MD, Hanley & Belfus Inc 1997,
ISBN 1- 56053-160-6, Chapter 2, Clasification of Pain page 5
3. Chen ACN. Nuevas perspectivas en correlacin cerebral EEG/MEG y
PET/fMRI neuroimagen de dolor humano. Int J Psychophysiol 2001;
42:14759.
4. Enck P, Benedetti F, Schedlowski M. Nuevas perspectivas en el placebo y
respuestas nocebo. Neuron 2008; 59:195206.
5. Asociacin Psiquitrica Americana. Manual diagnstico y estadstico de
trastornos mentales, 4 ed. Washington, DC: Asociacin Psiquitrica
Americana; 1994.
6. Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Dolor crnico y psicopatologa:
conclusiones de investigacin y consideraciones tericas. Psychosom Med
2002;64:77386.
7. Barcena, F. (2005): El aprendizaje del dolor. Notas para una simblica del
sufrimiento humano. www.ifs.csic.es
8. Biurrun, A. y Jusu, G. (2005): Presentacin de un protocolo de tratamiento
psicolgico (grupal cognitivo-conductual) en pacientes con dolor crnico en
Navarra. www.salud.es
9. Buytendijk, F. J. J. (1958): Conocimiento del hombre. El dolor. Ed. Revista
de Occidente S. A.
10. Garca Higuera, J.A. (2004): Tratamiento Psicolgico en el dolor crnico.
www.cop.es
11. Ovejero Lucas, F. (2005): Daniel Dennett: con Darwin nos basta.
www.imim.es
12. Pacheco, P. (2005): Aspectos psicolgicos del dolor. www.bueno.es
13. Penzo, W. (1989): El dolor crnico. Aspectos psicolgicos. Ed. Martnez
Roca, S.A.
14. Ramachandran, V. S. y Blakeslee, S. (1999): Fantasmas en el Cerebro. Los
misterios de la mente al descubierto. Ed. Debate S.A.
15. Ribera Domene, D. (2003): El dolor. www.apunt_psicolo_salud_9.es