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Crnea

Dr. Lincoln Lavado Landeo

1. INTRODUCCIN

La crnea es el tejido anterior transparente y avascular del ojo,

que se asemeja al cristal de un reloj. Sus dimetros son de 12 mm en
sentido horizontal y de 11 mm en el meridiano vertical. El espesor vara,
a nivel central es ms delgada, alrededor de 520 micras (0,52 mm), y
cerca de 1 mm adyacente a la esclera. El poder de refraccin de la
crnea es de aproximadamente 43 dioptras. En el recin nacido la
crnea es relativamente grande, midiendo cerca de 10 mm en sentido
vertical, alcanza el tamao adulto el primer ao de vida.

2. ANATOMA MICROSCPICA

La crnea consta de 5 capas: el epitelio, la membrana de Bowman,

el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio.

A. EPITELIO
Es la capa ms externa, se compone de 5 capas de clulas no
queratinizadas. La ms superficial presenta microvellosidades.
Las clulas epiteliales se interdigitan y adhieren firmemente una a
la otra mediante desmosomas; esta firme adherencia celular
epitelial restringe el pasaje de liquido a travs de esta capa. Tiene
una gran capacidad regenerativa y en caso de lesiones se presenta
adems desplazamiento celular.

B. MEMBRANA DE BOWMAN

OFTALMOLOGA 53
 Es una zona acelular subepitelial. El margen anterior limita con la
membrana basal del epitelio. El margen posterior est formado
por fibras colgenas que se mezclan con el estroma de manera
imperceptible. A la microscopa electrnica se observa que
consiste en material fibrilar de colgeno delgado y corto. Ofrece
cierta capacidad de resistencia a los traumatismos, y es una
barrera contra la invasin de microorganismos y clulas
tumorales.

C. ESTROMA
Constituye el 90% del espesor corneal. Est formado fundamen-
talmente por fibras colgenas, clulas del estroma y sustancia
fundamental. Las fibras colgenas forman mallas dispuestas de
manera paralela a la superficie corneal. Estas lminas entretejidas
se cruzan entre s en ngulo recto de forma muy regular. Cada
lmina recorre todo el largo de la crnea y est formada por una
multitud de fibras colgenas. La sustancia fundamental es rica en
polisacridos. La clula estromal es el queratocito, el cual es de
forma aplanada y con un gran nmero de prolongaciones. Las
fibras colgenas representan el 80% del peso seco de la crnea,
la sustancia fundamental el 15% y los elementos celulares el 5%.

D. MEMBRANA DE DESCEMET
Tiene un grosor de 10 micras y es una membrana cuticular que
cubre la porcin posterior del estroma y anterior al endotelio. Con-
trariamente a la membrana de Bowman puede ser fcilmente
separada del estroma, regenerndose rpidamente luego de un
trauma. La lnea de Schwalbe, una acumulacin de fibras
colgenas circulares, marca la terminacin de la membrana de
Descemet a nivel del ngulo iridocorneal.

E. ENDOTELIO
Es una capa nica de clulas cuboidales que tapiza la membrana
de Descemet. Tienen una gran actividad metablica, y son las
responsables de mantener la transparencia evitando el edema
corneal. Las clulas endoteliales son de origen mesodermal y no
tienen capacidad mittica demostrada, por lo que resulta en una
disminucin gradual de su nmero con la edad. A medida que
esto sucede, las clulas vecinas se extienden y crecen.
3. FUNCIONES

Tiene 2 grandes funciones: proteccin del contenido intraocular y

54 CRNEA
refraccin de la luz.

A. PROTECCIN
El tejido corneal es una estructura fuerte capaz de resistir una con-
siderable fuerza antes de romperse en casos de traumatismos por
accidente o quirrgicos. Esto se debe, como hemos visto, a que
su composicin estructural es a base de tejido conectivo colgeno.
Su rica inervacin proveniente de la primera rama del trigmino
tambin es un factor de gran ayuda.

B. REFRACCIN
La interfase aire-lgrima forma la primera y mas potente superfi-
cie de refraccin de la luz que ingresa al ojo, representando casi
el 80% del poder total de refraccin. Por ello la superficie anterior
corneal debe mantenerse lisa y los prpados extender la pelcula
lagrimal uniformemente sobre el epitelio, ya que la ms leve dis-
torsin degrada geomtricamente la imagen que viaja hacia la
retina. La crnea debe ser tambin transparente y avascular.

4. TCNICAS DE EXAMEN CLNICO

Antes de usar cualquier instrumento con magnificacin, se puede

tratar de evaluar con la luz de da, observndose adems de la crnea,
la piel de la cara, ndulos linfticos regionales, prpados, pestaas y
superficie ocular.
Las diferentes tcnicas para la evaluacin corneal son: Con ins-
trumentos de simple magnificacin, biomicroscopa con lampara de
hendidura, queratometra, topografa corneal computarizada,
paquimetra, microscopa especular, y estesiometra.

A. INSTRUMENTOS DE SIMPLE MAGNIFICACIN

Con la ayuda de lupas o lentes condensantes (como en el
oftalmoscopio indirecto) y linternas de mano. Por lo barato y el
fcil manejo es muy til para los estudiantes y mdicos no espe-
cialistas.

B. BIOMICROSCOPA CON LAMPARA DE HENDIDURA

La lampara de hendidura fue creada por Gullstrand en 1911, ao
en que recibi el Premio Nobel por sus trabajos en ptica. Este
aparato es esencial para la evaluacin especializada. Consta de
un haz de luz ajustable y mltiples magnificaciones a la misma
distancia de trabajo. Con ella podemos evaluar el espesor corneal,

OFTALMOLOGA 55
 la profundidad de la cmara anterior, detalles de alteraciones en
las diversas capas de la crnea, estado de la pelcula lagrimal,
observar incluso la capa endotelial (por reflexin especular), etc.

C. QUERATOMETRA
Determina la curvatura corneal promedio de una zona a 3 mm de
la crnea central. Generalmente se obtienen 2 cantidades, que
son las correspondientes al meridiano horizontal y vertical de la
crnea evaluada. Los resultados se expresan en milmetros de
radio de curvatura o en dioptras. Este estudio es til en la
adaptacin de lentes de contacto y en el clculo del poder de lentes
intraoculares.

D. TOPOGRAFA CORNEAL COMPUTARIZADA

Es un estudio altamente sensitivo que evala la superficie corneal
completa de manera computarizada, obtenindose mapas a color
de las diferentes zonas de la crnea con su respectiva curvatura.
Este estudio es til para el descarte de enfermedades que alteran
la forma corneal (queratocono, degeneracin marginal de Terrien,
etc.), en la determinacin de los diversos tipos de astigmatismo,
en el estudio pre y postqui-rrgico de la ciruga de miopa y/o as-
tigmatismo, en los postoperados de catarata y transplante de
crnea.

E. PAQUIMETRA
Determina el espesor corneal, el cual es un indicador de la fisiolo-
ga endotelial. Si existe un incremento en el espesor, es muy posi-
ble que exista una falla en las clulas endoteliales. La crnea nor-
mal tiene un espesor central de 0,52 mm, y normalmente es ms
gruesa perifricamente. Existen paqumetros pticos y
ultrasnicos.

F. MICROSCOPA ESPECULAR
Nos permite la visualizacin del mosaico endotelial corneal. La
evaluacin del endotelio con la lmpara de hendidura es slo
semicuantitativa. Con el microscopio especular se puede hacer
un recuento endotelial por rea de superficie, y determinar si existe
algn cambio en la forma o tamao de las clulas endoteliales. La
densidad endotelial normal en un individuo de 40 aos es de 2400
cel/mm2, con la edad hay una disminucin progresiva. Las altera-
ciones en la forma celular se definen como pleomorfismo, y las
alteraciones del tamao celular como polimegatismo.

56 CRNEA
G. ESTESIOMETRA
Es la medida de la sensibilidad corneana. Puede ser cualitativa o
cuantitativa. La estesiometra cualitativa es la que se practica com-
parando la sensibilidad de un ojo con respecto al otro; se usa una
pequea cantidad de algodn finamente enrollado y se tocan
ambas superficies corneales por igual, luego se pregunta al
paciente sobre el grado de sensacin con respecto al ojo sano. El
resultado podr ser una sensibilidad igual (normal), reducida, o
ausente para cada cuadrante. Esta evaluacin es til en casos
de sospecha de disminucin de sensibilidad corneal (queratitis
por herpes). En la estesiometra cuantitativa se usa el estesimetro
de Luneau, este aparato consta de un filamento flexible, fino y
retractable. Es til solo en casos muy inusuales y es slo importante
para la investigacin.

5. ANORMALIDADES CONGNITAS

A. CRIPTOFTALMOS (AUSENCIA DE CRNEA)

Es una afeccin en la cual no se forma el pliegue de los prpados
y la crnea sufre una metaplasia a piel, no existen pestaas ni
cejas, y la piel se halla prcticamente frente al ojo. El ojo tambin
presenta otras deformidades. Puede ser uni o bilateral. Es
autosmica recesiva.

B. MICROCRNEA
Presencia de una crnea de un dimetro menor a 10 mm en pre-
sencia de un ojo normal. Si todo el ojo es pequeo se usa el
trmino microftalmos. Puede estar asociada a una disminucin
de la curvatura corneal, produciendo una hipermetropa. Puede
haber glaucoma en 20% de casos en la vida adulta.

C. MEGALOCRNEA
La crnea mide 13 mm o mas. Este aumento de tamao no es
progresivo y no se debe a glaucoma. La crnea es transparente e
histolgicamente normal. Generalmente es bilateral, y puede aso-
ciarse con miopa, astigmatismo, embriotoxon anterior, etc.
D. ESCLEROCRNEA
Es una anomala congnita caracterizada por opacidades no pro-
gresivas y no inflamatorias. Puede ser uni o bilateral, y tambin
puede afectar la crnea perifrica, central o a ambas (total). Esta
opacidad presenta vascularizacin superficial o profunda. La al-

OFTALMOLOGA 57
 teracin puede afectar a hombres y mujeres por igual. En los casos
de compromiso total de la crnea, la agudeza visual est
severamente afectada. Los resultados de reparacin quirrgica
(trasplante de crnea) son poco alentadores por la presencia de
ambliopa profunda y alto grado de falla del injerto.

E. OTRAS ANORMALIDADES:
- Embriotoxon posterior
- Anomala y sndrome de Axenfeld
- Anomala y sndrome de Rieger
- Anomala de Peters
- Queratocono posterior
- Distrofia polimorfa posterior
- Dermoides corneales
- Queratoglobo

6. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

6.1. INFECCIONES CORNEALES VIRALES:

a. Herpes simple: El herpes simple (HSV) es un virus DNA que

infecta comnmente al hombre. Existen 2 tipos, los tipos 1 y 2. En
los adultos, las infecciones herpticas oculares son causadas
mayormente por el HSV tipo 1. Existen 2 tipos de cuadros clnicos
oculares: la infeccin primaria ocular y la infeccin ocular
recurrente.
La infeccin primaria sistmica con el HSV 1 generalmente se
produce dentro de los primeros aos de vida, a menudo pasa
inadvertida y generalmente se presenta como una estomatitits
aftosa. Puede haber tambin una infeccin primaria por el HSV
tipo 1 de localizacin ocular, la que se presenta como conjuntivitis
aguda con linfadenopata y malestar general, en la mitad de ca-
sos puede presentarse una queratitis dendrtica con blefaritis
ulcerativa. La infeccin primaria ocular muchas veces es difcil de
diferenciar de una queratoconjuntivitis epidmica. El tratamiento
de la queratoconjuntivitis primaria herptica es con aplicacin
tpica de idoxiuridina (IDU) 2 a 4 veces al da.
La infeccin recurrente ocular generalmente es unilateral, y puede
presentar una diversidad de alteraciones oculares, siendo las ms
importantes:
- Erupcin vesicular en prpados
- Conjuntivitis folicular

58 CRNEA
 - Queratitis epitelial:
. Dendrtica
. Geogrfica
. Ameboide
- Queratitis estromal
- Cicatrizacin estromal
- Uvetis
- Trabeculopata e hipertensin ocular
De todas ellas, la ms caracterstica es la queratitis dendrtica. La
dendrita semeja las ramas de un rbol sin hojas. Estas lesiones
pueden curar espontneamente en 2 o 3 semanas, o pueden pro-
gresar. Las dendritas pueden transformarse en lceras
geogrficas o ameboideas y propagarse hacia el estroma en un
25% de casos sin tratamiento. La presencia de hipoestesia corneal
y precipitados querticos detrs de la lesin ayudan al diagnstico
de herpes. En el examen con la lmpara de hendidura se puede
colorear la lesin con fluorescena. Ideal es realizar un cultivo y
demostrar el virus, pero esto no se realiza en nuestro medio. El
tratamiento es con el IDU administrado tpicamente (gotas), el
cual acta por competicin inhibiendo la captacin de timidina en
la molcula del DNA. Actualmente no existe esta sustancia en el
mercado nacional, por ello se usa aciclovir. El esquema de
tratamiento es el siguiente: aciclovir (3%) ungento aplicar
tpicamente 5 veces al da por 14 das. No olvidar que los
corticoides estn contraindicados en la mayora de casos.

b. Herpes Zoster: El virus varicela-zoster (V-Z) es fsicamente si-

milar a los otros herpesvirus. La infeccin por virus V-Z en un
husped no inmune causa la varicela. La varicela es una
enfermedad moderada pero altamente contagiosa, que general-
mente se adquiere en la niez y con erupciones en la piel carac-
tersticas.
El virus V-Z en un husped parcialmente inmune (generalmente
adulto) produce el cuadro de herpes zoster. La edad promedio de
aparicin del herpes zoster es 40 aos. Las lesiones cutneas
son patolgicamente idnticas a las de la varicela. El primer
sntoma es dolor, el que se acompaa de hiperestesia cutnea
dentro de un dermatoma, luego aparecen ppulas que se
transforman en vesculas, que luego se abren y forman costras
dejando cicatrices blancas. El sntoma ms abrumador es el dolor,
que incluso puede persistir por aos.
En el herpes zoster oftlmico el nervio frontal es el mas frecuen-

OFTALMOLOGA 59
 temente afectado (ramas supratroclear y supraorbital), no se com-
prometen las ramas lagrimal ni nasociliar. El ojo no se compromete
mientras no se afecte la punta de la nariz.
El compromiso corneano ocurre en cerca del 40% de casos de
zoster oftlmico. Puede haber figuras dendriformes, estas
dendritas son ms rsticas y groseras comparadas con las del
herpes simple, generalmente se produce hipoestesia que puede
tornarse permanente, tambin se observa vascularizacin, edema
y cicatrizacin de la crnea. Otras alteraciones corneales son:
infiltracin estromal crnica, astigmatismo irregular, adelgazamien-
to corneal, perforacin.

c. Otras infecciones virales corneales:

- Virus de Epstein-Barr
- Adenovirus:
. Queratoconjuntivitis epidmica
. Fiebre faringoconjuntival
- Conjuntivitis hemorrgica epidmica aguda

6.2. INFECCIONES CORNEALES BACTERIANAS

El epitelio corneal es una poderosa barrera de defensa que impide

el ingreso de bacterias dentro de la crnea, muy pocas bacterias
son capaces de penetrarlo si se encuentra intacto. Este complejo
mecanismo incluye:
- Superficie corneal lisa
- Pelcula lagrimal que contiene sistema antibacteriano
(lisosimas, lactoferrinas, betalisinas, anticuerpos)
- Parpadeo involuntario
- Ambiente fro desfavorable para la replicacin bacteriana
- Leucocitos que migran desde la conjuntiva
La alteracin de alguno(s) de estos mecanismos de proteccin
afecta la barrera funcional y hace que cualquier bacteria se
convierta en patgeno oportunista. Son pocos los microor-
ganismos que pueden alterar el epitelio corneal sano, ellos son:
Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae y
Haemophilus. A pesar de la presencia de grmenes en la pelcula
lagrimal y de la naturaleza avascular de la crnea, los traumas
corneales menores usualmente se solucionan sin problema. Los
factores predisponentes a una infeccin bacteriana son los
siguientes:
a. Factores exgenos:

60 CRNEA
 - Uso de corticoides
- Lentes de contacto
- Quemaduras
b. Factores endgenos:
- Desrdenes palpebrales:
. Entropion
. Blefaritis
. Lagoftalmus
- Desrdenes lagrimales:
. Hiposecrecin lagrimal
. Dacriocistitis
- Desrdenes conjuntivales
. Tracoma
. Penfigoide ocular
. Sndrome de Stevens-Johnson
- Desrdenes corneales
. lcera herptica
. Queratopata bulosa
. Anestesia trigeminal
- Factores sistmicos
. Alcoholismo . Coma
. Diabetes . Afecciones inmunes
. Desnutricin

La lcera corneal bacteriana se caracteriza clnicamente por dolor,

fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo; disminucin de la visin,
inyeccin conjuntival y periquertica (ojo rojo), presencia de se-
crecin mucopurulenta (legaas), infiltrado denso blanco
grisceo en la crnea de tamao y localizacin variable, hipopion
(pus en la cmara anterior). Puede haber tambin vascularizacin
corneal (pannus).
La bacteria ms frecuente causante de queratitis es el estafiloco-
co. Otras bacterias responsables de lceras son la Pseudo-mona
aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, etc. La inci-
dencia de cada una de ellas vara con la geografa y el clima. Las
lceras por Pseudomona aeruginosa generalmente tienen una evo-
lucin ms rpida, progresiva, con extenso compromiso corneal
y una secrecin amarillo verdosa. Desafortunadamente, la apa-
riencia de la lcera no constituye gran ayuda para la orientacin
etimolgica.
Para el diagnstico etimolgico es importante realizar un raspado

OFTALMOLOGA 61
 de la zona afectada y hacer una coloracin Gram, cultivo y
antibiograma, pero el tratamiento debe iniciarse cuanto antes con
una asociacin de antibiticos. Luego con el resultado del cultivo
se modificar la terapia si ello es necesario.
Para el tratamiento inicial de lceras bacterianas se recomienda
el uso tpico de gotas fortificadas de gentamicina y cefazolina,
asociado a atropina 1%. Las gotas fortificadas son preparados
que hace el oftalmlogo con el objeto de obtener soluciones de
mayor concentracin que las que existen en el mercado. Se re-
comienda usar gentamicina y cefazolina fortificada cada 30 mi-
nutos por 48 horas, hasta tener el resultado del cultivo. No olvidar
de asociar gotas de atropina (1%) 3 a 4 veces al da. En caso de
mejora se puede mantener este tratamiento, con menos
frecuencia, sea cual sea el resultado del cultivo. En caso de no
mejora, se corrige la terapia segn lo indicado en el antibiograma.
Si no se puede llevar a cabo esta terapia, de manera alternativa
se recomienda el uso de fluoroquinolonas, como la ciproflo-xacina
u ofloxacina, las cuales se pueden usar tambin a una frecuencia
de 30 minutos en los primeros 2 das, asociado a atropina (1%).
El uso de corticoides en el tratamiento de lceras corneales es
controversial. Es preferible seguir una conducta conservadora y
evitar usarlos.

6.3. INFECCIONES CORNEALES MICTICAS

La queratitis mictica es menos comn que la queratitis

bacteriana. En nuestro medio las infecciones por hongos
filamentosos son ms frecuentes que las de hongos levadu-
riformes. En el Per, como en otras regiones tropicales y
subtropicales el ms frecuente es el Fusarium. En los casos ms
raros de queratitis por levaduras, la mas frecuente es la Candida
sp.
Las infecciones queratomicticas ocurren raramente en ausen-
cia de un factor precipitante. Usualmente existe el antecedente
de trauma con materia vegetal. Luego de un periodo de latencia,
donde el paciente parece mejorar con el uso de antibiticos tpicos
e incluso el epitelio traumatizado puede cicatrizar, se presenta
fotofobia y disconfort ocular. En este momento se puede apreciar
un infiltrado corneal superficial, que crecer gradualmente. No
existen caractersticas patogno-mnicas, pero es importante
destacar la tendencia del epitelio de cerrar la zona afectada, y la

62 CRNEA
 presencia de lesiones satlites perifricas al rea de infiltracin
principal. Cuando el cuadro progresa, aparece ulceracin del
estroma y en casos ms graves descemetocele y perforacin
corneal. Como resultado del estmulo inflamatorio pueden
presentarse neovascularizacin y cicatrizacin severa de la cr-
nea. Otros signos clnicos son: inyeccin conjuntival y ciliar,
quemosis, reaccin celular en la cmara anterior, hipopion, preci-
pitados querticos, placa endotelial y presencia de anillo inflama-
torio (de Wesselly).

El primer paso en el manejo es obtener raspados de la lcera,

realizar coloraciones Gram y Giemsa, cultivos en agar sangre,
chocolate y Saboureaud. El tratamiento no debe iniciarse hasta
comprobar la presencia de organismos micticos, ya sea por el
extendido o por el cultivo.
El tratamiento de eleccin es la natamicina 5%, administrada
tpicamente cada hora en los primeros 2 das, y luego cada 2
horas por una semana. Asociar gotas de atropina (1%) 4 veces al
da. La respuesta clnica a la terapia es lenta, esto difiere con la
queratitis bacteriana en donde uno observa los cambios corneales
en pocos das. La mayora tarda semanas en presentar signos
clnicos positivos.
Cuando no se cuenta con la droga mencionada, o existe fracaso
en el tratamiento mdico, est indicado usar un colgajo conjun-
tival, el cual consiste en fijar una porcin de conjuntiva bulbar sobre
la lcera previamente raspada. En casos graves (inminente per-
foracin), se puede practicar una queratoplasta penetrante
teraputica.

6.4 OTRAS INFECCIONES

- Queratitis por Acanthamoeba

7. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS

A. QUERATITIS INTERSTICIAL
Este trmino se refiere a la vascularizacin e infiltracin no
supurativa que afecta al estroma corneano, se asocia general-
mente con una enfermedad sistmica. La queratitis intersticial
puede afectar toda la crnea o slo una parte de ella. Las enfer-
medades ms comunes que pueden producir esta alteracin son:
- Sfilis congnita - Parotiditis

OFTALMOLOGA 63
 - Sfilis adquirida - Linfogranuloma venreo
- Tuberculosis - Sndrome de Cogan
- Lepra - Toxicidad por oro
- Cocerciasis - Herpes simple
La sfilis congnita es la clsica causa de queratitis intersticial, el
87% de queratitis intersticial se debe a les congnita.

B. QUERATITIS PUNTATA SUPERFICIAL DE THYGESON

Se caracteriza por episodios recurrentes de lagrimeo, sensacin
de cuerpo extrao, fotofobia, y disminucin de la visin. Durante
las exacerbaciones se observan numerosas lesiones epiteliales
corneales que tien con fluorescena, de forma redonda y color
gris. No hay reaccin inflamatoria de la conjuntiva. Es tpicamente
bilateral. El tratamiento es con corticoides tpicos.

C. QUERATOCONJUNTIVITIS LMBICA SUPERIOR

Es una condicin crnica recurrente de irritacin y enrojecimiento
ocular. Se presenta tpicamente en mujeres adultas entre los 20 a
70 aos de edad. Generalmente es bilateral, aunque un ojo puede
estar ms severamente afectado. Se pueden encontrar los si-
guientes signos: reaccin papilar fina sobre la conjuntiva tarsal
superior, inyeccin y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior,
hipertrofia del limbo superior, queratitis puntata en crnea superior
y queratitis filamentosa en crnea superior.

D. LCERA DE MOOREN
Es una ulceracin crnica, ideoptica y progresiva del estroma
corneal perifrico. Es bilateral en un 25 a 50% de casos. La lesin
inicialmente es marginal, y progresa lentamente. Los ojos se
tornan rojos y dolorosos. La lcera se propaga
circunferencialmente hasta incluir toda la crnea. Puede haber
perforaciones.

E. QUERATOLISIS MARGINAL
Este derretimiento perifrico de la crnea se desarrolla ocasio-
nalmente en pacientes con enfermedades sistmicas
autoinmunes, ms frecuentemente con artritis reumatoidea, pero
tambin se le observa en lupus eritematoso sistmico, poliarteritis
nodosa, colitis ulcerativa, y otras. Son lceras usualmente
unilaterales limitadas a un sector de la crnea perifrica.

64 CRNEA
8. DESRDENES DE LA SUPERFICIE CORNEAL

A. OJO SECO
La interfase pelcula lagrimal-aire es la superficie refractiva princi-
pal del ojo. Por ello el mantenimiento de una pelcula lagrimal
estable es de vital importancia para una buena visin. La pelcula
lagrimal consta de tres capas: lipdica, acuosa y mucinosa. Cada
capa puede estar afectada por diversas patologas.
Los pacientes con ojo seco pueden referir lagrimeo excesivo, po-
siblemente debido a secrecin refleja. Presentan adems sensa-
cin de cuerpo extrao, sequedad, ardor, quemazn, fotofobia y
visin borrosa. Al examen se observa dilatacin vascular conjuntival
bulbar, disminucin del menisco lagrimal, superficie corneal irre-
gular, y aumento de detritus en el film lagrimal. En la crnea se
observa queratopata puntata, que es mejor observada con
fluorescena o rosa de bengala. En casos ms avanzados se
pueden observar filamentos y placas mucosas.
El tratamiento es con el uso de lgrimas artificiales en gotas y
ungentos.

B. QUERATOPATA POR EXPOSICIN

Se presenta en aquellos procesos donde no hay un buen cierre
palpebral, estas alteraciones incluyen: parlisis de sptimo nervio
craneal, ectropion, lagoftalmos, proptosis, etc. Clni-camente se
observa una queratopata epitelial puntata del tercio inferior de la
crnea. Puede producirse ulceracin y perforacin en los casos
graves.
C. QUERATOPATA NEUROTRFICA
Esta patologa resulta por dao al nervio trigmino, lo que causa
hipoestesia o anestesia corneal. La etiologa del dao al V nervio
puede ser: trauma quirrgico, accidente cerebrovascular, aneu-
risma, tumores, herpes zoster oftlmico, queratitis por herpes
simple, etc. Clnicamente se caracteriza por una queratopata
epitelial que envuelve la crnea central o para-central inferior, y
que tie a la fluorescena. Puede complicarse con infeccin y per-
foracin.

D. ROSCEA
Es una alteracin de la piel de la cara que afecta los ojos. Fre-
cuentemente se encuentra blefaritis crnica recalcitrante, chalazin
recurrente, conjuntivitis crnica, infiltrados corneales marginales,

OFTALMOLOGA 65
 lcera corneal estril, epiescleritis, etc.

E. SNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Es una reaccin inflamatoria aguda vesiculobulosa de la piel y las
membranas mucosas. La alteracin mucosa afecta comnmen-
te los ojos y la boca. Las complicaciones oculares son causadas
por cicatrizacin de la conjuntiva, siendo las ms frecuentes
deficiencia de mucina lagrimal, triquiasis, simblfaron, y
opacidades corneales.

F. PENFIGOIDE CICATRICIAL
Es una cicatrizacin crnica de la conjuntiva. En etapas tardas
puede tambin afectar otras membranas mucosas, como la boca,
orofaringe, genitales y ano. Los hallazgos oculares en etapas tem-
pranas incluyen: hiperemia conjuntival, secrecin mucopurulenta
y disfuncin lagrimal. Mas tardamente se observa inflamacin
conjuntival crnica, deficiencia lagrimal severa, queratinizacin de
la conjuntiva, simblfaron, entropion, triquiasis, cicatrizacin y
vascularizacin corneal.

G. DEFICIENCIA DE VITAMINA A
La deficiencia de vitamina A produce la xeroftalmia, la cual es la
causa de al menos 100,000 nuevos casos de ceguera en el mundo.
El sntoma mas precoz de hipovitaminosis A es la nictalopa. La
deficiencia prolongada produce xerosis conjuntival y corneal,
queratinizacin conjuntival (manchas de Bitot), lcera y cicatriza-
cin corneal, y eventualmente necrosis corneal difusa
(queratomalasia).
H. OTROS DESRDENES DE LA SUPERFICIE CORNEAL
- Erosin corneal recurrente
- Complicaciones de lentes de contacto

9. DEGENERACIONES CORNEALES

A. CAMBIOS INVOLUTIVOS

a. Arco senil: Es un depsito de lquidos en el estroma corneal

perifrico. Comienza en el limbo superior e inferior, y avanza
circunferencialmente. Se le encuentra en el 60% de perso-
nas mayores de 60 aos, a mayor edad su frecuencia es
mayor. Su presencia en sujetos menores de 40 aos indica
hiperlipoproteinemia, y es un factor pronstico de enferme-

66 CRNEA
 dad coronaria en este grupo.

B. DEPSITOS

a. Queratopata en banda: Es una degeneracin clcica de

la crnea superficial, que compromete la membrana de
Bowman. Las causas ms frecuentes de esta alteracin son:
- Enfermedad crnica ocular
. Uvetis en nios
. Queratitis intersticial
. Ptisis bulbi
- Hipercalcemia
. Hiperparatiroidismo
. Toxicidad a vitamina D
. Sarcoidosis
- Hereditaria
- Otros

b. Degeneracin esferoidea: Esta degeneracin es frecuen-

te en nuestro medio. Se caracteriza por depsitos de forma
esferoidal de color amarillo-marrn en el estroma superficial
y conjuntiva a nivel de la abertura palpebral. Generalmente
es bilateral y mas comn en hombres. Su etiologa est
asociada a exposicin solar y predisposicin gentica.

c. Otras degeneraciones por depsito

- Degeneracin amiloidea
- Degeneracin nodular de Salzmann
- Anillo blanco de Coats
- Queratopata lipdica

C. ADELGAZAMIENTO CORNEAL MARGINAL:

- Degeneracin marginal de Terrien
- Degeneracin en surco

10. DISTROFIAS

Son alteraciones que exhiben un patrn hereditario, bilaterales, y

tienden a ser lentamente progresivas. Se desconoce el agente
etiolgico. Pueden manifestarse al nacer, pero a menudo se inician en
la segunda dcada de la vida. Pueden ser clasificadas en diversas
formas, de acuerdo a patrones genticos, severidad, caractersticas

OFTALMOLOGA 67
histopatolgicas, caractersticas bioqumicas y localizacin anatmi-
ca. El esquema anatmico es uno de los ms usados, clasificando las
distrofias de acuerdo a los niveles corneales afectados. La siguiente
es una clasificacin segn esquema anatmico:

A. DISTROFIAS CORNEALES ANTERIORES

a. Distrofia de Cogan
b. Distrofia de Meesmann
c. Distrofia de Reis-Buklers

B. DISTROFIAS ESTROMALES

a. Distrofia granular
b. Distrofia reticular
c. Distrofia macular

C. DISTROFIAS CORNEALES POSTERIORES

a. Crnea guttata
b. Distrofia endotelial de Fuchs
c. Distrofia polimorfa posterior

D. DISTROFIAS ECTSICAS

a. Queratocono: Es una enfermedad que consiste en el pro-

gresivo adelgazamiento de la crnea central o paracentral,
de tal manera que la crnea toma la forma de un cono. La
mayora de los casos son bilaterales. La enfermedad gene-
ralmente progresa durante la adolescencia y tiende a
estabilizarse en la adultez. La visin del paciente debe co-
rregirse mientras sea posible con anteojos. En casos ms
avanzados los anteojos no ayudarn, y el paciente deber
usar necesariamente lentes de contacto. Los casos seve-
ros sern tratados con queratoplasta penetrante (trasplante
de crnea).

b. Queratoglobo
c. Degeneracin marginal pelcida

11. CONDICIONES ADICIONALES ASOCIADAS CON CAMBIOS

CORNEALES

68 CRNEA
 A. Mucopolisacaridosis E. Tirosinemia
B. Esfingolipidosis F. Depsitos lipdicos
C. Mucolipidosis G. Cambios inducidos por drogas
D. Cistinosis

12. TUMORES

A. TUMORES CONGNITOS

a. Dermoides y dermolipomas

B. TUMORES DE ORIGEN EPITELIAL

a. Tumores benignos
- Degeneracin conjuntival
- Queratosis
- Disqueratosis intraepitelial hereditaria benigna

b. Lesiones malignas
- Carcinoma in situ
- Carcinoma de clulas escamosas
- Carcinoma mucoepidermoide

C. TUMORES DE ORIGEN NEUROECTODRMICO

a. Nevus
b. Otros
D. TUMORES VASCULARES

E. TUMORES LINFOIDEOS

13. TRAUMATISMOS

A. INJURIAS DE LA SUPERFICIE OCULAR

a. Quemaduras
- Quemadura trmica
- Quemadura ultravioleta
- Quemadura qumica
b. Cuerpos extraos corneales
c. Abrasiones corneales

OFTALMOLOGA 69
B. TRAUMA PENETRANTE: LOS SIGNOS DE TRAUMA PENETRANTE SON:
- Quemosis conjuntival
- Aplanamiento de la cmara anterior
- Hipotona
- Defectos del iris y/o pupila
- Opacidad del cristalino aguda
- Exposicin de vea, vtreo o retina
- Test de Seidel positivo
- Visualizacin de cuerpo extrao intraocular
- Determinacin de cuerpo extrao intraocular por rayos X

14. CIRUGA CORNEAL

A. TRASPLANTE DE CRNEA

a. Queratoplasta penetrante: Es el reemplazo quirrgico de

la porcin central (7 a 8 mm de dimetro) de la crnea en
todo su espesor. Se coloca un tejido donante de otro sujeto.
La indicacin ms comn es la disminucin de la agudeza
visual por una opacidad corneal. Las causas ms frecuentes
que llevan a un paciente a un trasplante de crnea son:
- Edema corneal secundario a ciruga de catarata
- Cicatriz corneal por queratitis herpes simple
- Otras cicatrices: postrauma, postinfecciosa, etc.
- Distrofias corneales
- Quemaduras qumicas
b. Queratoplasta lamelar: Se reemplazan slo las capas ms
externas de la crnea: parte del estroma, Bowman y Epitelio.
Esta queratoplasta es la menos frecuente.
c. Autotrasplante: Usa la propia crnea del paciente.
- Rotacional: Se rota la crnea en el mismo ojo.
- Contralateral: Usa crnea del ojo contralateral.

B. CIRUGA REFRACTIVA

Grupo de procedimientos realizados en la crnea que buscan mo-

dificar el estado refractivo del paciente, con la idea de que el sujeto
deje de usar los anteojos o lentes de contacto.

a. Queratotoma radial: Una de las ms comunes. Se reali-

zan de 4 a 8 incisiones radiales en la crnea. La crnea central

70 CRNEA
 respetada es aplanada, y el foco de la imagen se desplaza
hacia la retina. Est indicada en miopas de 1 a 6 dioptras,
el ojo debe ser normal, libre de otros desrdenes tales como
queratocono.

b. Queratotoma astigmtica: El componente cilndrico de la

crnea puede ser modificado por varas tcnicas quirrgi-
cas. Las ms usadas son las incisiones transversas y
arqueadas, que se colocan perpendicular al meridiano
corneal ms curvo, aplanndolo. As, se modifica la forma
de la crnea hacindola ms esfrica. Puede hacerse sola
o en combinacin a la Queratotoma radial.

c. Queratectoma fotorrefractiva (PRK): Usa energa de luz.

El lser utilizado es el Excimer, el cual produce una zona de
ablacin corneal que aplana la crnea central. Sus
indicaciones y resultados se comparan con los de la
Queratotoma radial.

d. LASIK: Es una tcnica mixta, que combina un procedimien-

to incisional con el Excimer. Se obtiene primero un lentculo
anterior central, luego se aplica Excimer a nivel del estroma
produciendo una zona de ablacin, finalmente se coloca el
lentculo en su posicin original. Con este procedimiento se
pueden corregir miopas incluso mayores de 20 dioptras,
hipermetropas y los astigmatismos simples o combinados.
e. Termoqueratoplasta

f. Epiqueratoplasta

g. Queratomileusis

h. Queratotoma hexagonal

C. OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

a. Queratectoma superficial
b. Colgajo conjuntival
c. Transplante limbar
d. Queratoprostesis

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