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Rehabilitacin neuropsicolgica de las funciones


ejecutivas [Neuropsychological rehabilitation of
executive functions].

CHAPTER JUNE 2014

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3 AUTHORS, INCLUDING:

Mauricio Alejandro Garcia-Barrera Catherine Mateer


University of Victoria University of Victoria
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CAPITULO 8*1

Rehabilitacin Neuropsicolgica de las Funciones Ejecutivas

Mauricio A. Garcia-Barrera, Colette Smart, y Catherine Mateer

Universidad de Victoria, Canada

Introduccin

Uno de los factores esenciales para el funcionamiento exitoso en las tareas de la vida diaria (e.g.,

preparacin de comidas, tareas domsticas o laborales) es la posesin de un sistema de funciones

ejecutivas intacto. Por este motivo, la rehabilitacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas es

una prioridad y un objetivo esencial cuando cualquier tipo de dao cerebral las ha afectado.

Desafortunadamente, la recuperacin del funcionamiento ejecutivo mediante un programa de

rehabilitacin constituye uno de los mayores retos en neuropsicologa. Por definicin, las funciones

ejecutivas se requieren en situaciones novedosas y no rutinarias [1] y por lo tanto, los dficits en el

funcionamiento ejecutivo varan considerablemente sobre el tiempo y entre diferentes contextos [2].

Cualquier programa de neurorehabilitacin tendr que ser diseado de manera flexible, permitiendo

cambios en el programa mismo en la medida que el paciente se recupera del dao neurolgico.

Adicionalmente, dificultades en la regulacin emocional y en el nivel de conciencia de la

enfermedad pueden empeorar los dficits observados en procesos ejecutivos ms cognitivos [3].


1 NOTE: Book chapter published as: Garcia-Barrera, M. A., Smart, C. M., & Mateer, C. A. (2014).

Rehabilitacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas [Neuropsychological rehabilitation


of executive functions]. In A. L. Dotor-Llerena & J. C. Arango-Lasprilla (Eds.), Rehabilitacin
cognitiva de personas con lesin cerebral [Cognitive rehabilitation of people with brain injury]
(pp. 165-186). Mexico, D. C.: Trillas.

1
A pesar de las dificultades intrnsecas al proceso de rehabilitacin de las funciones ejecutivas, es

alentador el resaltar el continuo crecimiento de la literatura publicada demostrando su validez

emprica [3- 5]. En otras palabras, hoy en da existen algunos programas de intervencin

estandarizados, los cuales pueden ser implementados exitosamente con la posibilidad de obtener

efectos clnicos significativos. Aunque los ensayos clnicos controlados y aleatorizados son a

menudo considerados el sine qua non de la investigacin clnica, demasiado nfasis en la validez

interna frecuentemente afecta la validez externa o capacidad de generalizacin de los resultados [6].

De hecho, la presencia de problemas cognitivos mltiples en pacientes con dao cerebral adquirido,

adems de una alta prevalencia de comorbilidades mdicas y psiquitricas complejas son

actualmente la norma ms que la excepcin en las clnicas de neurorehabilitacin. Fuera de esto, el

nfasis de los investigadores en modelar el sistema ejecutivo con un enfoque en habilidades

discretas (e.g., planificacin, inhibicin), constituye un mtodo til para facilitar nuestra capacidad

de entender y estudiar el constructo, pero no se traslada bien al contexto clnico aplicado. Las

habilidades requeridas para resolver problemas novedosos en la vida diaria son multifactoriales,

ocurren simultneamente, y no se pueden disociar fcilmente. De hecho hemos observado una

tendencia en la literatura hacia la utilizacin de tratamientos que logran la integracin de varios

componentes ejecutivos simultneamente, y que adems enfatizan la necesidad de validez ecolgica

de los procedimientos de evaluacin.

presntale capitulo comienza con una presentacin de algunos de los elementos esenciales en la

definicin del concepto de funciones ejecutivas y sus bases neuroanatmicas. Luego se contina con

una discusin breve acerca de los impedimentos asociados con el sndrome de funcionamiento

disejecutivo, incluyendo una revisin de algunos de los sistemas de evaluacin multidimensional y

ecolgica de las funciones ejecutivas comnmente usados en el campo clnico. El enfoque principal
2
de este captulo es la revisin de las intervenciones neuropsicolgicas ms estudiadas y que han

demostrado eficacia y alto nivel de impacto clnico en el proceso de rehabilitacin de las funciones

ejecutivas, empezando con una discusin acerca de los principios fundamentales en la formulacin

de un plan de intervencin y continuando con algunas estrategias para la rehabilitacin de los

problemas asociados con la falta de conciencia de la enfermedad. Aunque no hay consenso acerca

de la inclusin de la conciencia de la enfermedad como un componente de la funcin ejecutiva o si

se trata de un concepto independiente [7], se recomienda el intervenir primero que todo los dficits

en el nivel de conciencia de la enfermedad, ya que sin un nivel adecuado de reconocimiento de las

dificultades la capacidad de implementacin de otras estrategias de rehabilitacin ser limitada.

Finalmente, se reconoce que es demasiado el tratar de presentar aqu todas las opciones y tcnicas

existentes para la rehabilitacin de las funciones ejecutivas; por lo tanto, el captulo se limita a la

descripcin de los protocolos de intervencin ms comunes, los cuales tienen una base terica y/o

validacin emprica, al tiempo que incluye algunas referencias importantes para aquellos interesados

en una revisin ms profunda de estas tcnicas.

Funciones Ejecutivas: Definicin Clnica

La funcin ejecutiva es uno de los conceptos ms elusivos en neuropsicologa. Esta habilidad

multidimensional ha creado controversias desde el momento en que aparecieron las primeras

descripciones de la misma en la literatura; de hecho, muchos modelos han evolucionado a travs de

los aos, a medida que tratamos de entender este sistema de regulacin complejo y sus componentes

[8-11]. A pesar de la falta de consenso es imposible no observar el impacto clnico significativo que

el dao en algunas reas del cerebro tiene en la capacidad humana para negociar con un medio

ambiente en constante cambio. Histricamente, el famoso caso de Phineas Gage dio inicio a una

serie de estudios enfocados en el anlisis del papel que los lbulos frontales juegan en el control
3
ejecutivo sobre el comportamiento [12-14]; y ms adelante, A. R. Luria public las primeras

descripciones clnicas sistemticas de pacientes con dao cerebral afectando el sistema responsable

del planeamiento, monitoreo, y ejecucin de comportamientos dirigidos a un objetivo; una funcin

que en conjunto- fue bautizada por Muriel Lezak con el nombre de funcin ejecutiva [15-16].

Desde entonces los lbulos frontales, la corteza prefrontal incluida dentro de los mismos, y el

sistema complejo de redes neuronales asociadas con estas estructuras (e.g., cerebelo, corteza

cngulada anterior, corteza intraparietal, sistema lmbico) se han aceptado como la base neuronal

estructural y funcional de los procesos que llamamos ejecutivos.

En la actualidad, entendemos el concepto de funciones ejecutivas como un conjunto de diversas

habilidades que permiten crear un nuevo plan de accin para la ejecucin de un objetivo, el

estratgicamente organizar los componentes de este plan en series eficientes, iniciacin de la

ejecucin cuando es apropiada, y el sostenimiento de los recursos atencionales desde el comienzo

hasta finalizar la ejecucin del plan. Este sistema de habilidades ejecutivas no se activa

apropiadamente durante la ejecucin del plan hasta que el sujeto reconozca que los patrones de

comportamiento previamente usados necesitan ajustarse y modificarse para responder a las nuevas

demandas del medio ambiente, un proceso que llamamos auto-conciencia. La activacin de los

procesos ejecutivos tiene como resultado la modificacin de nuestro comportamiento, afectando

nuestro entorno. Un componente importante del proceso consiste en la identificacin de la

retroalimentacin que el medio ambiente le va dando al sujeto, permitiendo monitoreo, evaluacin y

modificaciones al plan cuando son necesarias. Al mismo tiempo el sistema est activamente

involucrado en detener respuestas impulsivas que quizs fueron adaptativas en el pasado pero que

requieren inhibicin en el presente [17].

4
Muchos han intentado modelar estadsticamente la estructura de la funcin ejecutiva; hasta la fecha

existe un acuerdo tcito de que este concepto posee simultneamente dos condiciones esenciales:

diversidad y unidad; esto es, el concepto incluye un rango diverso de habilidades o procesos

ejecutivos al tiempo que incluye un componente comn esencial a todos [10]. Muchos de estos

componentes han sido separados y analizados en conjunto; sin embargo, la naturaleza de la fuerza

unificadora continua siendo un enigma. Las definiciones ms comunes tienden a enfatizar la

divisin de los componentes, an as no existe un acuerdo acerca de la composicin exacta de los

mismos. En el contexto de la rehabilitacin neuropsicolgica de una funcin tan compleja, nos

parece esencial que los terapeutas tengan una idea clara acerca de la definicin de este concepto,

incluyendo las limitaciones de la misma, pues de all depende el cmo se decida abordar cualquier

programa de rehabilitacin. A pesar de las dificultades, a la final se reconoce que las funciones

ejecutivas son vitales y esenciales para ejecutar tareas de la vida cotidiana de manera independiente.

Hoy en da se acepta que una manera de abordar la estructura de este concepto es el dividir las

funciones ejecutivas entre dos grupos: funciones ejecutivas cognitivas (tambin llamadas cold) y

funciones ejecutivas asociadas con la regulacin del comportamiento y la emocin (o hot). A

continuacin se presentan algunos de las bases neuroanatmicas de las funciones ejecutivas ms

estudiadas; es interesante el ver que a pesar de que la divisin propuesta es bastante parsimoniosa, la

correspondencia neuroanatmica entre las redes neuronales superiores/dorsales y las

inferiores/orbitales ofrece un buena dualidad con la divisin cold y hot propuesta en la

literatura.

Bases Neuroanatmicas de las Funciones Ejecutivas

5
Como se discuti anteriormente, es generalmente aceptado que las funciones ejecutivas emergen

como productos de mltiples interacciones entre los procesos de control emocional y cognitivo.

Estos procesos estn mediados por una serie de interacciones en nodos neuronales claves, e

involucrados en: 1) establecimiento de reglas y organizacin de las representaciones internas, y 2)

comportamiento volitivo, eficiente, y con un propsito establecido. Existe evidencia del papel de

algunas redes neuronales de la corteza prefrontal en la formulacin, mantenimiento y monitoreo de

comportamientos basados en reglas y dirigidos a un objetivo [18, 19]. Hoy en da sabemos que redes

neuronales dentro de la corteza prefrontal, y entre la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior

y reas intraparietales, codifican las asociaciones entre estmulos, respuestas y la valencia asociada

con ellos [18-20]. Por lo tanto, conectividad es la caracterstica de la corteza prefrontal ms

importante, aunque es tambin la ms difcil de examinar. Fuster [21-22], afirma que la corteza

prefrontal es quizs la estructura mejor conectada dentro de la corteza cerebral. Esta corteza se

especializa en la estructuracin temporal de series de acciones nuevas y con alto nivel de

complejidad, integrando informacin para la ejecucin de una variedad de comportamientos (e.g.,

motor, lenguaje, y razonamiento). Fuster resalta que la habilidad de la corteza prefrontal en

procesar situaciones novedosas ha sido la razn por la cual se le reconoce como el rgano de la

creatividad. Adicionalmente, la capacidad de la corteza prefrontal de facilitar la eleccin entre

opciones, toma de decisiones y en la ejecucin de programas de accin estructurados dentro de un

marco temporal, le han acreditado con el ttulo de ejecutivo central. Consistente con la riqueza de

conexiones de la corteza prefrontal y los lbulos frontales, es importante resaltar que las funciones

ejecutivas son sensibles al dao no slo en estas estructuras pero tambin en otras reas cerebrales

corticales y subcorticales asociadas a ellas, reas que frecuentemente se encuentran afectadas en

personas con historia de abuso crnico de alcohol, inhalacin de substancias toxicas y solventes

orgnicos, anoxia e hipoxia recurrente, entre otros [15]. Sin embargo, la localizacin de estas reas
6
corticales las hace bastante vulnerables al dao cerebral producido durante un traumatismo

craneoenceflico.

Existe evidencia de una serie de circuitos diferenciados conectando la corteza prefrontal con otras

estructuras, estableciendo una serie de circuitos relacionados con la iniciacin del comportamiento,

auto-regulacin y control emocional. Tres circuitos en especial han recibido ms atencin:

dorsolateral, orbitofrontal, y cingulado anterior [23]. El circuito prefrontal dorsolateral est asociado

con las reas 8-12, 46 y 47 de Brodmann, y recibe irrigacin principalmente de la arteria cerebral

media. Este circuito incluye conexiones entre el ncleo caudado dorsolateral (el cual recibe

impulsos de la corteza posterior parietal y reas frontales premotoras), la parte dorsolateral del

globus pallidus, la parte rostral de la substancia negra reticulada, y la regin parvocelular de los

ncleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tlamo. Conexiones de retroalimentacin entre

el las regiones frontales y el tlamo completan este circuito [23]. El circuito dorsolateral est

involucrado en planeamiento, auto-monitoreo y otras funciones complejas. Tambin existe

evidencia del papel que las reas dorsolaterales de la corteza prefrontal juega en la codificacin de

representaciones asociadas con el control cognitivo y el comportamiento que no es social [24] y que

no es emocional por naturaleza [25].

El circuito lateral orbitofrontal incluye reas 10-15 y 47 de Brodmann, y recibe irrigacin de la

arteria cerebral anterior (reas mediales) y de las arterias cerebrales mediales (regiones laterales).

Este circuito incluye proyecciones de reas corticales hacia la regin ventromedial del ncleo

caudado, continuando hacia el rea dorsomedial de la cpsula interna del globus pallidus y la

porcin rostromedial de la substancia negra reticulada; de all continua hacia la regin magnocelular

de los ncleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tlamo, regresando desde all hacia la
7
corteza orbital prefrontal [23]. Este circuito est involucrado en la iniciacin de comportamientos

sociales y aqullos motivados internamente, al tiempo que juega un papel relevante en la inhibicin

de respuestas comportamentales. Se cree que estas funciones son posibles dada la capacidad de esta

corteza en la decodificacin y representacin de refuerzos primarios, los cuales regulan el

comportamiento asociado a premios y castigos [26].

El tercer circuito, cingulado anterior, est involucrado en la regulacin y monitoreo comportamental.

Este circuito incluye reas 9-13, 24 y 32 de Brodmann, y est irrigado por la arteria cerebral

anterior. El circuito cingulado anterior interconecta la corteza estriada con el ncleo pallidum

ventral, el rea rostrodorsal de la substancia negra y el ncleo dorsomedial del tlamo. El circuito

termina con una conexin entre el tlamo y la corteza cingulada anterior, por lo que lleva su nombre

[23]. Fuster [27] afirma que la corteza orbitomedial de los lbulos frontales tiene una conexin

funcional y estructural con el sistema lmbico, mediante redes celulares con un patrn de capas

especfico, reconocido como la corteza paralmbica. La corteza ventromedial recibe informacin del

sistema nervioso autnomo por medio de proyecciones de la amgdala, hipotlamo, y la regin

magnocelular del ncleo dorsomedial del tlamo, con vas reciprocas que envan informacin hacia

la corteza orbitofrontal, influenciando as la respuesta emocional.

El Sndrome Disejecutivo

Como se mencion anteriormente, las funciones ejecutivas son crticas para llevar a cabo acciones

eficientes en situaciones o problemas novedosos, especficamente cuando stos involucran

determinacin de los objetivos, planeamiento, iniciacin, organizacin, auto-monitoreo, juicio y

auto-evaluacin. La tabla 1 contiene una lista de alteraciones generalmente observadas cuando hay

dao en los sistemas ejecutivos. Cualquier modelo que intente presentar el cuadro clnico
8
tpicamente observado cuando estas funciones estn alteradas ser necesariamente complejo por

naturaleza. En un nivel bsico, individuos con alteraciones disejecutivas generalmente presentan

desrdenes en una o varias de las siguientes reas:

Desrdenes relacionados con la iniciacin (e.g., falta de direccin, apata, indiferencia).

Desrdenes asociados con impedimentos en la habilidad para detener un comportamiento

maladaptativo (e.g., perseveracin, comportamiento compulsivo, pensamiento repetitivo

ansioso o depresivo, procesos de pensamiento delusorios).

Desrdenes en la auto-regulacin (e.g., impulsividad, pobre capacidad de juicio, conducta

antisocial).

Desrdenes en la capacidad de planeamiento y organizacin, particularmente en situaciones

nuevas o no rutinarias.

Desrdenes en el pensamiento introspectivo e intuitivo, y en la capacidad de reflexionar

sobre su propio nivel de funcionamiento.

Las funciones ejecutivas juegan un papel primordial en la ejecucin eficaz y eficiente de

comportamientos complejos no rutinarios, requeridos para la independencia funcional del individuo

y su capacidad de reintegrarse a la vida en comunidad [28]. Adicionalmente, la relevancia funcional

de las funciones ejecutivas en las actividades de la vida diaria se ha demostrado en un amplio rango

de estudios con poblaciones mdicas, entre otras. Schillerstrom y colegas [29] hicieron una revisin

de estos estudios y encontraron que:

La funcin ejecutiva discrimina entre pacientes que necesitan diferentes niveles de

supervisin despus de un traumatismo craneoenceflico.


9
La funcin ejecutiva explica aproximadamente 30% de la varianza observada en actividades

de la vida diaria en personas con deterioro cognitivo leve.

La funcin ejecutiva explica aproximadamente 48% de la varianza en el nivel de cuidado

recibido entre ancianos jubilados.

La funcin ejecutiva tiene un papel importante en actividades del funcionamiento diario

como la preparacin de comidas, conducir y el manejo de dinero.

En estudios enfocados en la habilidad para conducir automviles, la funcin ejecutiva se

correlacion con conducta riesgosa como por ejemplo, continuar acelerando en situaciones

cuando es necesario el reducir la velocidad, tendencia a la distraccin o hacer varias cosas

mientras se maneja el vehculo, dificultades para planear rutas de viaje y tiempo que toma

una distancia definida.

Sntoma Comportamiento observado

Manifestaciones cognitivas y del comportamiento de las alteraciones en el funcionamiento frontal y ejecutivo

Alteracin en la capacidad de Pacientes con desrdenes de la funcin ejecutiva suelen demostrar una capacidad

iniciacin y voluntad limitada para la iniciacin de una accin; de hecho pueden demostrar ausencia de

comportamiento espontneo. El paciente es capaz de hablar pero no lo hace a no

ser que se le haga una pregunta directa. Este tipo de restriccin en la iniciacin se

denomina adynamia.

Desorden de la atencin y Los pacientes pueden aparentar el estar distrados y su comportamiento es

conducta impulsiva impulsivo, demostrando que estn actuando sin pensar o sin evaluar las

consecuencias de sus acciones. Es posible que demuestren problemas en el

manejo de sus finanzas y un juicio pobre en la compra de cosas.

Desorganizacin y problemas Los pacientes pueden parecer desorganizados, siguiendo una secuencia incorrecta

de secuenciacin o incompleta en sus acciones.

10
Dificultades en la solucin de Ellos pueden bloquearse al intentar deducir como hacer algo, o demuestran

problemas e inflexibilidad procedimientos aleatorios o perseverativos. Pueden demostrar rigidez e

inflexibilidad.

Problemas en el monitoreo y Los pacientes tienen dificultades monitoreando su propio comportamiento, y

auto-evaluacin evaluando los resultados de sus acciones. Tambin pueden demostrar incapacidad

de auto-corregirse.

Manifestaciones sociales y emocionales de las alteraciones en el funcionamiento frontal y ejecutivo

Desregulacin emocional Los pacientes pueden demostrar una capacidad de autorregular la expresin

emocional y el estado de nimo.

Perseveracin Es posible que ellos perseveren en una idea en particular, o que hablen y hagan

preguntas sobre un tema especifico repetidamente.

Limitaciones en la conciencia Pueden demostrar poca o limitada conciencia de si mismos y de los cambios que

de la enfermedad y de s han sufrido despus del dao cerebral. No demuestran comprensin de la

mismo severidad y la naturaleza del dao y los cambios en su vida.

Dificultades en la interaccin Los pacientes pueden demostrar una capacidad limitada para percibir, evaluar y

social usar seales sociales.

Tabla 1. Manifestaciones disejecutivas del dao frontal

Evaluacin de las Funciones Ejecutivas

El objetivo de la evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas es, en ltima instancia, el

facilitar la prediccin de cmo el paciente que ha sufrido dao cerebral funcionar en situaciones de

la vida cotidiana, y el obtener informacin basada en evidencia que servir subsecuentemente en el

diseo de un programa de rehabilitacin para el paciente.

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Lezak y sus colegas [15] sealaron que el primer paso en cualquier proceso de evaluacin de las

funciones ejecutivas es el diferenciarlas de las dems habilidades cognitivas. Como criterio clave,

Lezak propone que aquellas preguntas de evaluacin que indaguen sobre el cmo o de qu manera

una persona hace algo apuntan a funciones ejecutivas, mientras que preguntas que indaguen sobre el

qu o qu tanto son generalmente dirigidas a otras capacidades cognitivas. Tradicionalmente en

neuropsicologa, se crea en la capacidad de algunos instrumentos clsicos en la discriminacin de

las alteraciones ejecutivas posteriores al dao cerebral, como el test de clasificacin de tarjetas de

Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST), las torres de Hanoi y Londres, el test de la figura

compleja de Rey, para listar algunos ejemplos. Sin embargo, existe una creciente acumulacin de

estudios crticos demostrando que estas tareas tan complejas no son realmente ideales para la

evaluacin de las funciones ejecutivas, debido a las limitaciones en la sensibilidad y especificidad

para la deteccin de alteraciones en casos leves y moderados. Por este motivo el nfasis actual es en

el diseo de sistemas de evaluacin multidimensionales [30-32]. Las crticas a los instrumentos

clsicos de evaluacin de las funciones ejecutivas se pueden sintetizar as: 1) impureza de las

pruebas, esto es, cada instrumento intenta evaluar varios componentes ejecutivos en una sola tarea

[10], 2) es difcil de generar anlisis factoriales con estos instrumentos [33], y 3) estas tareas

generan correlaciones bajas entre ellas mismas y con otras similares [34-36]. Denckla [33] afirma

que las correlaciones bajas entre instrumentos que supuestamente evalan la misma funcin puede

que se deba a variaciones en los mtodos usados, ms que a la complejidad intrnseca a esta

habilidad cognitiva. Debido a las limitaciones discutidas, entre muchas ms [37-38], algunos autores

han creado bateras de pruebas neuropsicolgicas para la evaluacin especfica de la funcin

ejecutiva, como el Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) y el Delis-Kaplan

Executive Function System (D-KEFS). Estos instrumentos han facilitado la evaluacin sistemtica

de las funciones ejecutivas, generado un creciente inters por el concepto en el campo clnico e
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investigativo. Sin embargo, la mayora de las limitaciones discutidas anteriormente continan en el

tintero, lo que ha generado el desarrollo de una serie de alternativas novedosas en neuropsicologa,

algunas de ellas las discutimos a continuacin.

Enfoques Alternativos

Varias alternativas a los modelos clsicos de evaluacin de las funciones ejecutivas han despertado

un reciente inters, desde la idea de sacar el procedimiento de evaluacin del consultorio a la calle y

hacer observaciones naturalistas del comportamiento [32] hasta el enfoque en un anlisis

minucioso de los procesos bsicos que yacen en la raz de la ejecucin de las pruebas tradicionales,

como el control inhibitorio y atencional, la capacidad de actualizar representaciones en la memoria

operativa, entre otros [10, 14, 30, 31]. Sin embargo, el enfoque clnico aplicado ms interesante ha

surgido del inters en mejorar la validez ecolgica de las pruebas que evalan estas funciones. La

validez ecolgica se refiere a la medida en que los resultados obtenidos en una prueba estandarizada

controlada se pueden generalizar al desempeo esperado en ambientes naturales (no controlados),

permitiendo una prediccin ms realista del comportamiento en la vida real [39]. En esta lnea,

Burgess, Alderman, Evans, Emslie, y Wilson [40] examinaron la validez ecolgica y discriminante

de una serie de pruebas existentes para la evaluacin de las funciones ejecutivas. Algunos tests

clsicos permiten predicciones acertadas, pero aquellos con mejores ndices de validez ecolgica

fueron diseados con este fin, como la Prueba de Bsqueda de Rutas y el Test de Recados Mltiples

(para una revisin se recomienda el artculo de Burgess et al, 40).

El test de habilidades ejecutivas funcionales (en ingls, Test of Functional Executive Abilities,

TOFEA) de Bamdad, Ryan & Warden [41] es un ejemplo de un instrumento de evaluacin del

funcionamiento en la vida real, de las habilidades de planeamiento y solucin de problemas. En esta


13
prueba, el paciente recibe el nombre de un hotel local y se le pide que encuentren la direccin, el

telfono, las horas de operacin del restaurante del hotel, y las indicaciones de cmo llegar desde la

clnica hasta la puerta del hotel. Con las instrucciones el paciente tambin recibe una gua de

telfonos, un mapa del rea local, acceso a un telfono e instrucciones para la operacin del mismo.

El evaluador califica el desempeo del paciente en las siguientes reas: comprensin de las

instrucciones, bsqueda de la informacin, recuperacin de la informacin, deteccin de errores,

correccin de errores, concentracin en la tarea, y administracin del tiempo. El TOFEA fue

originalmente validado en una muestra de 340 pacientes con traumatismo craneoenceflico. Anlisis

factorial de sus componentes result en dos factores confiables, uno denominado

planeamiento/iniciacin y el segundo denominado conciencia/comprensin. Las correlaciones entre

el TOFEA y otras pruebas de evaluacin de la funcin ejecutiva ms tradicionales fueron bajas, un

resultado comn cuando una prueba basada en la vida real (ms ecolgica) se compara con pruebas

diseadas para el laboratorio clnico. En general, los datos demuestran que este instrumento est

evaluando aspectos ejecutivos funcionales importantes y, por lo tanto, se recomienda su uso cuando

el objetivo es la evaluacin multidimensional de las funciones ejecutivas.

Otro instrumento interesante es la tarea ejecutiva secretarial (en ingls, Executive Secretarial Task,

EST), recientemente desarrollado por Lamberts, Evans y Spikman [42]. Esta prueba se toma tres

horas y requiere el uso de habilidades ejecutivas como organizacin, iniciacin y ejecucin de varias

tareas de tipo secretarial mientras el paciente est expuesto a distractores, interrupciones y plazos de

tiempo lmites. Los pacientes reciben una caja con los materiales que inadvertidamente les sern

tiles durante la ejecucin de las tareas, las cuales se les van entregando de manera gradual por

orden de complejidad, desde algo relativamente sencillo como crear un itinerario de viaje despus de

buscar las horas de los trenes en ciertas estaciones, hasta tareas ms complejas como el localizar un
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restaurante que se ajuste a las necesidades y condiciones de una fiesta para una empresa (e.g., 60

invitados, comida saludable). Al calificar la ejecucin, el evaluador tiene en cuenta la demostracin

de iniciativa, reflexin prospectiva, y la capacidad de ejecutar la tareas eficientemente dentro del

tiempo estipulado. Adicionalmente, tanto el evaluador como el paciente completan al final una

escala de evaluacin de los resultados. Resultados en esta prueba correlacionan significativamente

con el desempeo en el BADS y en el Cuestionario Disejecutivo (en ingls, Dysexecutive

Questionnaire, DEX) completado por el terapeuta y una persona cercana al paciente. Esta prueba

tambin demostr una alta capacidad de discriminacin entre paciente con dao cerebral y controles

[42]. Ms all, el EST tambin demostr el ser una herramienta til en la evaluacin de los

resultados despus del tratamiento de pacientes con dao cerebral adquirido [43].

Finalmente, otro enfoque psicomtrico que ha causado un impacto positivo en la evaluacin de los

componentes ejecutivos en la vida diaria ha sido el desarrollo ms o menos reciente de una serie de

escalas de calificacin conductual. Algunos ejemplos incluyen el Behavior Rating Inventory of

Executive Function BRIEF [44], Frontal Systems Behavior Scales FrSBe [45], Frontal

Behavioral Inventory FBI [46], el DEX, incluido en el BADS [47] y una prueba de deteccin de

funciones ejecutivas en nios en edad escolar derivada del Behavior Assessment System for

Children BASC [9].

Rehabilitacin de las Funciones Ejecutivas

Principios generales

Como es el caso en la rehabilitacin de cualquier dficit, evaluaciones mltiples repetitivas

constituyen el fundamento o piedra angular del plan de tratamiento. Este principio es un poco

problemtico en la rehabilitacin de las funciones ejecutivas, dada la ausencia de correlaciones entre


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el desempeo en tareas psicomtricas y el comportamiento observado en la vida real. Con esto en

mente, no es sorpresa el reconocer que los neuropsiclogos que trabajan en el campo de la

neurorehabilitacin tienden a preferir aquellos instrumentos con mayor validez ecolgica, como los

mencionados anteriormente, y de hecho los usan ms que los colegas en clnicas tradicionales para

consulta ambulatoria [48]. Una fuente adicional de informacin crucial sobre el paciente la

constituye la entrevista clnica con los familiares, amigos, compaeros de trabajo o estudio, quienes

han tenido la oportunidad de observar al paciente en la vida real y pueden informarnos sobre los

dficits observados en su funcionamiento cotidiano. Por lo tanto, se recomienda que los terapeutas

recojan reportes de los informantes rutinariamente durante el programa de rehabilitacin. La

participacin de la familia, en particular, es una parte importante del proceso de rehabilitacin por

varias razones; entre ellas, con un alto grado de implicacin y compromiso de la familia se asegurar

la implementacin ms exitosa del plan de tratamiento, despus de todo la mayor parte del programa

de rehabilitacin toma lugar fuera del consultorio clnico y ms all de las sesiones formales con el

terapeuta. Por este motivo, el paciente, su familia y el terapeuta debern estar de acuerdo respecto a

los objetivos del tratamiento. Aunque puede parecer un principio sencillo, puede ser una de los

procesos ms complejos dada la alta frecuencia con la que se observan problemas de la conciencia

de la enfermedad en estos pacientes, lo que les dificulta el establecer objetivos realistas. Sin

embargo, si no hay un nivel bsico de acuerdo comn, los resultados sern, en el mejor de los casos,

frustracin y una implementacin incompleta del programa de rehabilitacin, o peor an, un fracaso

total [49].

Conciencia de la Enfermedad y Estrategias de Intervencin

En este contexto, conciencia de la enfermedad (del ingls, awareness) se define como la capacidad

del individuo para auto-reconocer las dificultades cognitivas, comportamentales y emocionales


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producto de un dao cerebral adquirido [50]. Como se discuti anteriormente, dificultades en la

conciencia de la enfermedad son comnmente observadas despus de dao cerebral, con niveles de

prevalencia estimados entre 45-97% en casos de traumatismo craneoenceflico [51]. Una capacidad

reducida de auto-conciencia ha sido vinculada con resultados como el nivel de independencia

funcional del paciente al momento de darle de alta del hospital [52, 53], la facilidad y elegibilidad

para conseguir empleo [51, 54, 55], y reportes acerca del nivel de estrs de los cuidadores [56]. El

tratar pacientes con un nivel de auto-conciencia deteriorada puede ser un reto por varias razones. En

el contexto clnico, fallas en el reconocimiento de los dficits impacta el curso completo del

programa de intervencin, complicndose ms si se tiene en cuenta que la auto-conciencia puede

variar drsticamente de un momento al otro y a lo largo del proceso de recuperacin.

Adicionalmente, la falta de auto-conciencia puede tener una etiologa neurolgica (anosognosia) o

psicolgica (negacin defensiva), o alguna combinacin de ambas, empeorado con el hecho de que

no existe un instrumento adecuado que nos permita el diferenciar entre las dos [57]. Estas

dificultades resaltan la importancia de la evaluacin rutinaria de la auto-conciencia durante el curso

de la rehabilitacin, facilitando la identificacin de los objetivos de la intervencin. Probablemente,

el mtodo ms comn para la evaluacin de la auto-conciencia es mediante el anlisis de

discrepancias entre el paciente y otro informante o cuidador en instrumentos de auto-reporte como el

la escala de clasificacin de competencias del paciente (en ingls, Patient Competency Rating Scale)

[58], aunque es bastante sensible a sesgos por parte de quien completa la escala [59]. Una alternativa

es el evaluar la discrepancia entre las predicciones en el desempeo y el desempeo actual en

pruebas psicomtricas [60], aunque puede ser un mtodo limitado por las bajas correlaciones entre el

desempeo en este tipo de pruebas y el funcionamiento en la vida cotidiana. Por lo tanto, para la

evaluacin ms sensible de la auto-conciencia se recomienda una combinacin entre varios mtodos,

de manera repetitiva y con intervalos definidos dentro del curso del programa de rehabilitacin.
17
A pesar del reconocimiento del impacto de la auto-conciencia en el proceso de rehabilitacin, hay

una carencia de mtodos empricamente validados para su intervencin [61]. Con esta idea presente,

a continuacin se presentan dos de los enfoques metodolgicos ms usados y discutidos en el campo

de la conceptualizacin de la auto-conciencia y las estrategias de intervencin correspondientes a

cada uno.

Primero, Giacino & Cicerone [60] discuten una serie de fuentes de desconocimiento, incluyendo (1)

falta de auto-conciencia debido a dficits cognitivos especficos, (2) desconocimiento debido a

negacin psicolgica, y (3) falta de auto-conciencia debido a una disfuncin de origen orgnico (i.e.,

anosognosia). Cada uno de estos subtipos requiere una estrategia de intervencin particular, las

cuales se incluyen en la Tabla 2, ilustradas aqu con un caso. Por ejemplo, es comn el observar

preocupacin por parte del equipo clnico en la unidad de rehabilitacin para pacientes

hospitalizados, acerca de la falta de conciencia de un paciente que demuestre conductas de riesgo

como el abandonar la cama cuando no hay nadie alrededor a pesar de sufrir hemipleja. En caso de

la primera categora de dficits de la conciencia, el paciente asegura que l no fue informado acerca

de su dficit directamente (desconocimiento) o no puede utilizar el conocimiento debido a otros

dficits cognitivos (e.g., amnesia, fallas en la comprensin del lenguaje, dificultades en la

conceptualizacin). En este caso entonces, la intervencin consistira en darle al paciente la

informacin de tal manera que pueda comprenderla y usarla (e.g., un aviso en la pared recordndole

el llamar a la enfermera antes de usar el bao) y verificar si el problema mejora. Si la conducta no

mejora, es posible que la deficiencia en la conciencia no se deba a dficits cognitivos especficos. El

prximo paso en la intervencin consistir en darle al paciente retroalimentacin directa acerca de la

conducta problemtica, y la respuesta subsecuente nos dar informacin acerca de la fuente de la


18
dificultad de conciencia. Es posible que el paciente acte sorprendido, o aparente el entender solo

superficialmente la informacin dada sin demostrar que aprecia las consecuencias negativas de su

conducta para el paciente mismo o para aquellos en su alrededor. Este tipo de reaccin puede sugerir

que la fuente del desconocimiento de los dficits es neurognica.

Dos tipos de enfoque frecuentemente facilitan la intervencin en este caso. Inicialmente, se pueden

implementar apoyos estructurales medioambientales que minimicen la ocurrencia de los dficits

(e.g., ubicar al paciente en un cuarto ms cercano a la estacin de enfermera para facilitar la

supervisin, o el remover el caminador o la silla de ruedas del cuarto). En segundo lugar, se puede

entrenar al paciente en tareas rutinarias especficas que se basen ms en la memoria implcita o

procedimental (tpicamente preservadas a pesar del dao cerebral), que no requieren entendimiento

o apreciacin del dficit subyacente. Estas son algunas de las tcnicas de rehabilitacin tradicionales

que se discutirn con ms detalle a continuacin. Aunque la anosognosia es comnmente observada

en las etapas tempranas posteriores al dao cerebral, la recuperacin de la misma es rpida y

generalmente evoluciona hacia una negacin de tipo psicolgico. Un paciente en este estado de

transicin no se beneficia de la retroalimentacin acerca de sus dficits, y por el contrario, la misma

puede provocar rabia o una reaccin desdeosa, que refleja la intencin del ego en ajustarse y hacer

frente a la discrepancia entre la identidad personal existente antes del dao cerebral y la identidad

posterior al dao. Giaciano & Cicerone [60] advierten que este puede ser el dficit de conciencia

ms difcil de manejar, aunque algunos estudios recientes indican que es posible el intervenirle. Por

ejemplo, psicoterapia adaptada especialmente para personas con dao neurolgico puede

proporcionar un espacio en el cual el paciente puede entender mejor su lesin, encontrar el sentido,

desarrollar auto-aceptacin, y fomentar la esperanza mediante la facilitacin de herramientas

concretas para manejar los cambios emocionales y de conducta. Este tipo de formas de apoyo
19
fortalecen la relacin con el paciente, sin tener a la mano una lista de resultados esperados, lo que

permite al paciente el sentirse seguro, y ltimamente facilita que el paciente acepte y reconozca sus

dficits [62, 63].

Adicionalmente, existe un creciente inters por la aplicacin de modelos de entrevista motivacional

para examinar los dficits en la conciencia, tanto para los casos de etiologa ms psicolgica como

para los neurolgicos [64]. Brevemente, la entrevista motivacional es un procedimiento

originalmente diseado para individuos con problemas de adiccin, basado en la idea de que la

gente falla al tratar de cambiar debido a la ambivalencia subyacente a la idea del cambio mismo. En

lugar de discutir o regaar a la persona, el terapeuta adopta una postura de no confrontacin y

usando habilidades centradas en el paciente como la escucha activa y consideracin positiva

incondicional, proyectado la ambivalencia de nuevo al paciente, asumiendo que el paciente es

ltimamente la fuente principal para la resolucin de la misma [65].

Fuente del desconocimiento Intervencin


Falta de conciencia debido a un Ajuste la intervencin al dficit en particular (e.g., en
dficit cognitivo especfico (e.g., caso de amnesia, coloque en un lugar visible un
memoria, atencin, disfuncin recordatorio para el paciente de que no debe intentar
ejecutiva) transferencia de manera independiente debido a una
disfuncin en la marcha)
Falta de conciencia mas Estructuracin del medio ambiente para minimizar el
profunda debido a una impacto del dficit; entrenamiento en tareas
disfuncin cerebral orgnica rutinarias especficas (e.g., usando la memoria
(i.e., anosognosia) procedimental) sin dependencia en la apreciacin del
dficit mismo un objetivo comn en modelos
tradicionales en el rehabilitacin de las funciones
ejecutivas.
Falta de conciencia debido a Se recomienda una combinacin de psicoterapia de
negacin psicolgica apoyo y otras tcnicas como la entrevista
(defensiva). motivacional, resaltando suavemente la diferencia
entre el rendimiento real actual y las creencias de lo
que debe ser normal

20
Tabla 2. Tipologa de los problemas de conciencia y ejemplos de estrategias de intervencin.

El segundo modelo de conceptualizacin de la conciencia frecuentemente citado en la literatura es el

modelo tripartito de Crosson y colegas [50] resumido en la Tabla 3. En vez de focalizarse en la

fuente del dficit, estos autores ven la conciencia como un proceso jerrquico. La mayora de los

terapeutas estn de acuerdo que el tener conocimiento intelectual o abstracto sobre el dficit es un

prerrequisito para otros niveles ms profundos de conciencia [50, 66]; de esta manera, la conciencia

intelectual forma la base de la jerarqua de procesos de conciencia. El siguiente nivel, conciencia

emergente corresponde al saber que uno tiene un dficit y el darse cuenta, en tiempo real, cuando el

dficit ocurre. El nivel ms alto de conciencia se refiere a la conciencia anticipatoria, la cual se

define como el saber que uno tiene un dficit, anticipando cundo y dnde ste es ms posible que

se manifieste, y el poder implementar estrategias para prevenir su ocurrencia.

Aunque no delineado de manera explcita por los autores, hay una serie de estrategias que tienen

como objetivo el intervenir en cada uno de las reas de dificultad asociadas con estos niveles de

conciencia. Cuando los dficits se presentan al nivel de la conciencia intelectual, el enfoque esta en

proporcionar psicoeducacin al paciente (y su familia) acerca de los efectos del dao cerebral

adquirido [67]. En algunos casos, sentarse con el paciente y revisar juntos los registros mdicos de

la hospitalizacin, incluyendo evidencia del dao estructural observado en neuroimgenes, puede

servir como una fuente de informacin para el paciente que presenta alteraciones tempranas de

conciencia o con amnesia. Adicionalmente, la creacin de un libro de recuerdos con informacin

acerca del dao cerebral que sea pertinente e importante para el paciente (e.g. de una pgina web

confiable) puede ser particularmente efectiva en sujetos que no slo tienen problemas de conciencia

pero tambin de memoria. Cuando se usa en paralelo con un diario, este tipo de herramientas puede
21
servir al paciente como una fuente de informacin estimulante en el reconocimiento del progreso de

la recuperacin. Sin embargo es importante el tener cuidado cuando se comparte este tipo de

informacin con ellos, pues si se hace de una manera insensible el resultado podr ser una negacin

defensiva de los hechos e impedimentos presentes [68]. Esta precaucin es particularmente

importante con los miembros de la familia quienes pueden ser un poco indelicados al sealar los

impedimentos a sus seres queridos, con la esperanza de que el conocimiento por s mismo sea

suficiente para la remediacin. En este caso es importante no olvidar el compartir con el paciente no

slo los defectos pero tambin las reas que permanecieron intactas y que pueden servir como

fortalezas en el proceso de recuperacin. En aquellos casos en que el paciente reconoce los dficits

pero tiene dificultad identificndolos en tiempo real, en otras palabras cuando el problema es al

nivel de la conciencia emergente, tcnicas experienciales proporcionan una estrategia de

intervencin adecuada [67]. Por ejemplo, la experiencia misma de completar una evaluacin

neuropsicolgica con pruebas psicomtricas puede servir como exposicin directa a las dificultades,

particularmente en los casos en los que el paciente esperaba que el rendimiento en las pruebas iba a

ser intacto [60].

Otra alternativa puede ser el pedirle al paciente el ejecutar una tarea en vivo, durante la cual el

terapeuta detiene la ejecucin cada vez que se comete un error. El rendimiento en la prueba y los

errores asociados con la ejecucin se anexan en una lista y al final de varios ensayos se comparan

las listas para que el paciente reconozca en lnea la ocurrencia del problema [69]. Finalmente,

cuando el paciente reconoce que el o ella tiene un dficit y comienza a darse cuenta cundo est

ocurriendo, el enfoque de la intervencin se centrar entonces en la implementacin de estrategias

que facilitarn el predecir dnde y cundo es ms posible que los dficits aparezcan, aprendiendo as

a implementar estrategias para minimizar su impacto o de ser posible, evitar la ocurrencia del dficit
22
(conciencia anticipatoria). El uso de aprendizaje procedimental de protocolos especficos a una tarea

y estrategias metacognitivas son las estrategias generalmente implementadas en los programas de

intervencin tradicionales, los cuales se discuten a continuacin.

Nivel de conciencia Impedimento Intervencin


Intelectual El paciente no ha sido Proporcionar psicoeducacin
posesin del informado, o no puede por medio de revisin de la
conocimiento que recordar, comprender o historia clnica de la
uno tiene un dficit conceptualizar la idea de que hospitalizacin,
particular tiene un dficit particular neuroimgenes, notas mdicas,
etc.
Emergente El paciente entiende que tiene Experiencial; prediccin de
habilidad de un dficit, pero no es conciente errores y monitoreo
reconocer un del mismo en el momento en
problema mientras que ocurre
ocurre
Anticipatoria Uno El paciente tiene dificultades Entrenamiento en tareas
sabe que tiene un en acomodarse al dficit o en rutinarias mediante el uso de
dficit, en que generar estrategias de aprendizaje procedimental o
situaciones compensacin debido a la estrategias metacognitivas.
generalmente ocurre, carencia de habilidades para
y es capaz de planear implementar un plan apropiado
estrategias para
minimizar su
ocurrencia
Tabla 3. Jerarqua de los dficits de conciencia de acuerdo al modelo de Crosson et al [66] y algunos

ejemplos de intervencin para cada una.

Estrategias para el Manejo de Dficits Ejecutivos Cognitivos

Reconociendo que la variedad de intervenciones posibles para las funciones ejecutivas son tan

diversas y complejas como el concepto mismo, nos limitaremos a discutir algunos de los mtodos

claves que han generado reconocimiento por su evidencia emprica, y que son relativamente fciles

de implementar en la prctica clnica. Las ideas principales estn resumidas en la Tabla 4, las cuales

se describen con ms detalle a continuacin.

23
Dficits en la activacin. En casos de lesiones mediales en los lbulos frontales, por ejemplo, los

pacientes pueden sufrir de desrdenes caracterizados por la falta de dinamismo (empuje), y que

pueden variar desde dificultades en la iniciacin y sostenimiento de programas de accin hasta la

presencia de apata y abulia clnica. Mientras estos pacientes pueden tener otras funciones cognitivas

intactas que les facilitan el beneficiarse de intervenciones cognitivas, a menudo la rehabilitacin se

ve obstaculizada por la falta de empuje para comprometerse con el tratamiento. Aunque

intervenciones farmacolgicas usando dopaminrgicos pueden ayudar a estos pacientes, estos

frmacos pueden generar efectos iatrognicos como impulsividad y desinhibicin [70]. Por lo tanto,

intervenciones conductuales con efectos secundarios menores pueden ser ms tiles en algunos

casos. El uso de dispositivos electrnicos que generan seales y recordatorios externos puede

facilitar la activacin en estos pacientes. Barbara Wilson y sus colegas [71] investigaron la utilidad

de un localizador personal (o pager, llamado NeuroPage) en 15 individuos con historia reciente de

traumatismo craneoenceflico y problemas secundarios de memoria y disfuncin ejecutiva. El

dispositivo ayud a los pacientes a recordar la ejecucin de actividades de la vida diaria como el

tomarse la medicacin, hacer el almuerzo, y escribir observaciones del da en un diario. El 80% de

aquellos pacientes que completaron un ensayo de 16 semanas demostr un xito ms significativo

en la realizacin de las actividades de la vida diaria cuando usaron el localizador, en contraste con

un periodo base sin el dispositivo. La inclusin de este tipo de tecnologa en la rehabilitacin se

facilitar una vez se diseen dispositivos que sean fciles de manejar para todo tipo de pacientes.

Afortunadamente, con el desarrollo tecnolgico acelerado en el rea de smartphones y PDAs, es

posible que dichos dispositivos estn disponibles en un futuro cercano. Algunas limitaciones del uso

de este tipo de tecnologa incluyen el acceso y capacidad de compra de los pacientes, y otros retos

como la prdida de los mismos (una preocupacin comn cuando se trata de pacientes con
24
problemas de memoria). Por otro lado, la implementacin de este tipo de tecnologa con ancianos

puede complicarse dada la falta de familiaridad con este tipo de aparatos electrnicos.

Entrenamiento en tareas especficas. Aunque por definicin los dficits en las funciones ejecutivas

son mas evidentes en situaciones novedosas, individuos afectados con un dao cerebral pueden tener

dificultades completando incluso tareas rutinarias debido a los problemas en el planeamiento,

secuenciacin y organizacin. Cuando una tarea es repetitiva y relativamente predecible,

entrenamiento en tareas especificas y rutinarias puede ser beneficioso para el paciente. Como se ha

mencionado antes en este captulo, mientras los individuos con dao cerebral adquirido pueden tener

problemas de memoria declarativa, la memoria procedimental permanece generalmente intacta (a no

ser de que haya un dao focal en el circuito subcortical-cerebeloso involucrado en este tipo de

memoria). La utilizacin de la memoria procedimental en el aprendizaje de tareas rutinarias

especificas puede ayudar a evitar errores generalmente causados por los dficits ejecutivos, al

tiempo que favorece el desempeo en tareas de la vida diaria, como el aseo personal y actividades

en el hogar. La implementacin de este tipo de mtodo requiere la especificacin de la serie de

pasos necesarios para completar la tarea, cada uno de los cuales es practicado con el paciente

durante un entrenamiento conductual y usando aprendizaje sin errores, para asegurar codificacin y

aprendizaje exclusivo de los pasos correctos [72]. Reforzamiento del progreso y xito en cada paso

del proceso es esencial para mantener la motivacin del paciente. Por ejemplo, von Cramon &

Matthes-von Cramon [73] describen el caso de un mdico joven quien sufri un traumatismo

craneoenceflico. Aunque el paciente pudo retornar al trabajo despus del accidente, el continu

demostrando una dependencia extrema en rutinas al tiempo que se le hacan difciles las situaciones

novedosas. El paciente fue ubicado en un laboratorio de patologa durante un perodo de prueba, se

le dieron actividades claras e instrucciones detalladas para el anlisis y diagnstico de muestras


25
clnicas que podan ser rutinarias y aprendidas. Este mdico demostr mejoras en la certeza de los

diagnsticos y al escribir los reportes, aunque no haba posibilidad de transferir este entrenamiento a

otros escenarios o a otras reas cognitivas afectadas. Aunque esta es una limitacin mayor de este

tipo de tcnica de intervencin, si el paciente y el terapeuta tienen expectativas claras acerca del

propsito de la intervencin, sta puede demostrar utilidad dentro de un contexto determinado.

Entrenamiento en la solucin de problemas. Muchos protocolos se han generado en la literatura

para el entrenamiento de pacientes con disfunciones ejecutivas usando un enfoque estructurado y

sistemtico para la solucin de problemas. Estos protocoles generalmente incluyen pasos como la

identificacin explcita del problema, los pasos relevantes para la solucin, la secuencia en que esos

pasos deben aplicarse y de acuerdo a la cantidad de tiempo a disposicin, y el monitoreo del

progreso durante todo el proceso. En un estudio aleatorio controlado, von Cramon y colegas [74]

examinaron el efecto del entrenamiento en solucin de problemas en individuos con dao cerebral

(n=20) y en comparacin con un grupo entrenado en un protocolo para la memoria (n=17). En las

seis semanas de entrenamiento, los pacientes recibieron instrucciones verbales sobre la orientacin,

definicin y formulacin de problemas, generacin de alternativas, toma de decisiones y

verificacin de la solucin. El grupo bajo entrenamiento en solucin de problemas demostr

mejoras significativas en medidas de planeamiento, conciencia de dficits cognitivos, ideas

dirigidas a una meta, y solucin de problemas.

Probablemente uno de los programas de entrenamiento en solucin de problemas ms reconocidos

(y posiblemente el ms validado empricamente) es el de entrenamiento en manejo de objetivos (del

ingls, Goal Management Training, GMT) [75-77]. Este protocolo de intervencin se deriv

originalmente de la teora de Duncan [78] sobre negacin del objetivo (esto es, fallas en el
26
sostenimiento de acciones tiles para la obtencin de un objetivo) que se puede observar en algunos

casos de dao de los lbulos frontales. GMT es un proceso que involucra cinco pasos: (1)

focalizacin de la atencin hacia el objetivo, (2) seleccin de un objetivo en particular, (3) divisin

del objetivo en sub-componentes o sub-objetivos, (4) codificacin y retencin de los sub-objetivos,

y (5) monitoreo para determinar si el resultado de la accin coincide con el objetivo deseado. Estos

pasos se repiten varias veces hasta que no exista desajuste entre las acciones y los objetivos

deseados [75]. Aunque el paciente aprende una serie de pasos predeterminados, stos no son

especficos a una sola tarea y por lo tanto pueden aplicarse a otras situaciones involucrando

problemas nuevos, facilitando enormemente la capacidad de transferencia de este aprendizaje a otros

contextos. Asociado con la discusin previa acerca de algunas de las estrategias de intervencin

tiles para los dficits de la conciencia, el entrenamiento en estrategias de solucin de problemas

puede ser de gran utilidad para el desarrollo de conciencia anticipatoria, cuando los individuos

reconocen que tienen un dficit en la habilidad de solucionar problemas y pueden crear un plan de

accin con anticipacin, el cual les facilitar la solucin del problema. Un par de limitantes de los

programas como el GMT y otros enfoques de entrenamiento en estrategias de solucin de problemas

son la dependencia en el reconocimiento de los dficits (estar al menos al nivel de la conciencia

emergente) y la necesidad de que el paciente est motivado a implementar los cambios en su

conducta.

Entrenamiento en estrategias metacognitivas. La metacognicin se define a menudo como pensar

sobre el pensar y probablemente representa la funcin ejecutiva ms madura. La metacognicin se

relaciona con la capacidad de un individuo para auto-monitorear y evaluar sus acciones, tener

apreciacin de reas de fortalezas y debilidades, y el ser capaz de implementar estrategias y obtener

apoyo cuando uno est navegando un rea dbil. Por lo tanto, las intervenciones para el
27
fortalecimiento de la habilidad metacognitiva generalmente involucran entrenamiento en el auto-

monitoreo y auto-regulacin. Una tcnica comnmente usada es el entrenamiento en auto-

aprendizaje (del ingls, Self-Instructional Training, SIT). Inicialmente desarrollado por Donald

Meichenbaum para el uso en muestras peditricas [79], el SIT involucra verbalizacin explcita del

proceso de solucin de un problema, como un medio para obligarlo a uno el pensar sobre el

pensar ms abiertamente. Este proceso incluye el verbalizar lo que uno est haciendo, expresar

cmo uno navega de un paso al siguiente, auto-guindose verbalmente cuando la tarea comienza a

dar dificultad, y reforzndose al completar la tarea.

En la actualidad existen varios reportes demostrando la efectividad del SIT en poblaciones clnicas

con dao cerebral adquirido. Cicerone y Wood [80] implementaron un protocolo del SIT por ocho

semanas en un paciente con dficits ejecutivos significativos despus de un traumatismo

craneoenceflico; el programa consisti en tres etapas de auto-verbalizacin, progresando desde

verbalizacin abierta hacia desvanecimiento de auto-instruccin, y terminando con una mediacin

de las respuestas apropiadas usando verbalizacin encubierta. Una vez terminado el entrenamiento

especifico usando el SIT, el paciente recibi 12 semanas de seguimiento durante las cuales se le

entren en procedimientos de transferencia del proceso aprendido a otras situaciones de la vida

diaria. Lo seguimientos posteriores demostraron que este paciente en particular logr un decremento

en el nmero de errores durante la ejecucin de tareas, y eventualmente su capacidad de mantenerse

concentrado en la tarea tambin mejor. Cicerone y Giacino [69] repitieron este protocolo durante

un programa de intervencin con 6 sujetos con dao cerebral crnico e impedimentos ejecutivos

bastante prominentes. Al final del tratamiento, cinco de los seis sujetos mostraron una reduccin

significativa en el nmero de errores asociados con la tarea y en el nmero de respuestas

28
perseverativas, un resultado interpretado por estos autores como una mejora en la habilidad para

inhibir respuestas irrelevantes a la tarea.

En trminos de otras intervenciones metacognitivas, Ownsworth y colegas [81] recientemente

publicaron un estudio bastante novedoso usando un diseo de seguimiento de casos nicos para

examinar el impacto de un programa de entrenamiento en habilidades metacognitivas (del ingls,

Metacognitive Skills Training, MST), y cmo los resultados se comparan con los obtenidos despus

de prctica conductual en la auto-correccin de errores, posteriores a traumatismo craneoenceflico.

Como se mencion anteriormente, es comn el observar que los pacientes con traumatismo

craneoenceflico logran adquirir estrategias compensatorias usando aprendizaje implcito y

procedimental; sin embargo, tambin es comnmente observado que este aprendizaje no est

acompaado por un conocimiento metacognitivo acerca de cundo aplicarlo, cundo es necesario el

usar estrategias alternativas, y cmo y cundo pueden transferir estas habilidades nuevas a otros

contextos o situaciones diferentes. Entonces para este estudio, los autores siguieron 3 pacientes

durante 16 sesiones de pura prctica conductual (n=1) o combinada con MST (n=2), con un enfoque

especfico en una tarea de preparacin de comidas. Antes y despus de cada sesin de preparacin

de comidas se tom un momento para reflexionar explcitamente acerca del rendimiento en la tarea

en las sesiones anteriores, los errores cometidos fueron discutidos, y el preguntarse cmo esos

errores se pudiesen evitar en el futuro fue parte de la reflexin. Los sujetos fueron invitados a

generar sus propias soluciones a los problemas identificados, en vez de obtener solamente las ideas

del terapeuta. Los anlisis indicaron que el grupo usando MST demostr una reduccin significativa

en la frecuencia de aparicin de errores, acompaada por un aumento en la cantidad de auto-

correcciones, mientras que los cambios observados en el paciente expuesto solamente a una practica

conductual no fueron significativos. Es importante resaltar de nuevo que, de manera similar al caso
29
de entrenamiento en solucin de problemas, el nivel de conciencia del paciente es bastante relevante

para un entrenamiento exitoso en habilidades metacognitivas. Sin embargo, en la medida que el

sujeto va ganando conciencia de sus dficits durante el periodo de recuperacin y con el apoyo de

los programas de intervencin propuestos, es posible obtener unos resultados prometedores con el

entrenamiento en habilidades metacognitivas, ya que este tipo de aprendizaje es ms fcil de

transferir a una variedad de situaciones que requieren estrategias novedosas para la solucin de

problemas.

Tcnica Indicaciones Beneficios Limitaciones


NeuroPage y otras Dficits en el nivel de Es til cuando se El paciente debe
aplicaciones usando activacin y empuje. combina con sentirse cmodo usando
aparatos intervenciones este tipo de tecnologa;
electrnicos como farmacolgicas; puede ser una estrategia
smartphones. sirve para mejorar lalimitada para ciertas
auto-eficacia. poblaciones (e.g.,
adultos mayores,
personas de baja
capacidad econmica).
Aprendizaje de Adecuado para el Es efectiva en La capacidad de
habilidades aprendizaje de tareas individuos que generalizar las
procedimentales. rutinarias especificas sufren de disfuncin habilidades aprendidas a
tiles para el ejecutiva otras tareas es muy
funcionamiento del da acompaada con limitada.
a da (e.g., mantener las problemas de
llaves y billetera en el memoria.
mismo lugar).
Intervenciones en Adecuada para Una tcnica Requiere un nivel de
solucin de pacientes con altamente conciencia del dficit
problemas e dificultades en solucin transferible a una razonable y de
instruccin en de problemas debido a serie de habilidades conocimiento de cundo
habilidades impulsividad, puede ocurrir (e.g., al
metacognitivas. desorganizacin, o menos un nivel de
dificultades en el conciencia emergente es
planeamiento. necesario).
Tabla 4. Estrategias de rehabilitacin de las funciones ejecutivas, incluyendo indicaciones y

limitaciones de las mismas.

30
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FICHA DE IDENTIFICACION DE LOS AUTORES

Dr. Mauricio A. Garcia-Barrera


Profesor Asociado
Departamento de Psicologa
Universidad de Victoria (Canad)
PO BOX 3050 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W3P5 Canada
Telfono: + 250-472-5067
E-mail: mgarcia@uvic.ca

Dra. Colette Smart


Profesora Asistente
Departamento de Psicologa
Universidad de Victoria (Canad)
PO BOX 3050 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W3P5 Canada
Telfono: + 250-853-3997
E-mail: csmart@uvic.ca

Dra. Catherine Mateer


Profesora
Departamento de Psicologa
Universidad de Victoria (Canad)
PO BOX 3050 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W3P5 Canada
Telfono: + 250-721-7012
E-mail: cmateer@uvic.ca

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