Captulo 12

Manejo del Edema

Agudo de Pulmn
12.1 Introduccin
El Edema Agudo de Pulmn (EAP) se refiere al acopio de lquido
en el pulmn, que dificulta la normal oxigenacin de la sangre y
produce hipoxia tisular.

De acuerdo a su origen, podemos clasificar el EAP en dos grandes

grupos: Cardiognico y no cardiognico; condicionado de que la
causa que lo origine sea un fallo cardiaco o no.

A continuacin, la clasificacin del edema pulmonar agudo segn

su mecanismo fisiopatolgico:

1. EAP por aumento de la presin capilar pulmonar

Deficiencia ventricular izquierda de cualquier origen (crisis

hipertensivas, arritmias graves, IAM).

Estenosis mitral.

Enfermedad venosa pulmonar.

Hiperhidratacin y atrognica.

2. EAP por trastornos de la permeabilidad capilar

Infecciones bacterianas o vricas.

Toxinas de mltiples orgenes: Venenos animales, histamina,

endotoxinas.

CID.

Reacciones inmunoalrgicas a nivel pulmonar.

Neumona por irradiacin.

Asfixia por inmersin.

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Asfixia por humo.

Neumona por aspiracin.

El Edema Agudo de Pulmn (EAP) 3. EAP por reduccin de la presin onctica

se refiere al acopio de lquido en
el pulmn, que dificulta la normal
oxigenacin de la sangre y produce Hipoalbuminemia de origen renal o heptico, trastornos
hipoxia tisular. nutricionales, mala absorcin.

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4. EAP por deficiencia de drenaje linftico

Algunos casos de silicosis.

5. EAP por incremento de la presin negativa intersticial

Edema Ex vacuo tras drenaje de un gran derrame pleural o neumotrax.

6. EAP de mecanismo mixto o ignorado

Neurognico (trauma o hemorragia cerebral).

Alturas superiores a 2.500 mts.

Sobredosis de herona.

Eclampsia.

12.2 Valorizacin Inicial

Anamnesis

La elaboracin de la historia clnica a un paciente afecto de EAP resulta difcil y, a veces, imposible,
en razn a su estado de gravedad, siendo lo comn recoger la informacin necesaria de los
familiares o acompaantes del paciente sobre sus antecedentes:

Cardiopatas Anteriores: Insuficiencia cardiaca y su grado funcional, cardiopata isqumica,

valvulopatas, cardiopatas congnitas, miocardiopatas.

HTA.

Diabetes.

Historia de fiebre reumtica.

Diagnstico Diferencial

Hiper-hipotiroidismo.
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Alteraciones congnitas: Glucogenosis, Sndrome de Marfan.

Infecciones: Miocarditis.

Distrofias musculares.

Anemias.

Enfermedades carenciales o por acmulo: Amiloidosis.

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 Consumo de tabaco y/o alcohol.

Consumo de frmacos: Diltiazem, verapamil, betabloqueantes, antiarrtmicos, antidepresivos

tricclicos, adriamicina.

Otros hbitos txicos.

Sintomatologa

Su comienzo puede ser brusco o insidioso, pudiendo haber episodios previos.

Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna.

Tos.

Expectoracin sonrrosada, a veces hemoptoica.

Exploracin Fsica

Toma de constantes: TA, FC, FR, Ta.

Mal estado general, intranquilidad o agitacin, palidez, sudoracin, frialdad.

Auscultacin cardiaca: Taquicardia, ritmo de galope.

Auscultacin pulmonar: Desde estertores crepitantes de gruesa a mediana burbuja hasta

silencio auscultatorio, sibilancias (asma cardial).

Si presenta fracaso ventricular derecho: Ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas

perifricos.

Exploracin Complementaria

Mecanismos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU)

ECG: Resulta de utilidad para descartar arritmias, IAM, y ratificar el crecimiento o sobre
carga de las cavidades cardacas.

Pulsioximetra.
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Hospitalarios

Analtica sangunea bsica: Hemograma y bioqumica implicando glucemia, iones, CPK

total y MB, urea y creatinina.

Gasometra arterial: Desechado el IAM es til para estimar la consecuencia sobre el

intercambio gaseoso. En estadios iniciales aparece hipoxemia, y alcalosis respiratoria.
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 Conforme evoluciona el cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria y/o
metablica.

Radiografa de trax: Dado que los sntomas y signos clnicos de edema pulmonar no
son especficos para establecer el diagnstico se necesita una fuerte sospecha clnica ms
una radiografa de trax.

Tngase presente que cuando hay grandes cantidades de lquido acumulado en el pulmn
se produce fuga hacia los alvolos; radiolgicamente, este edema alveolar se presenta
como reas radiopacas blanquecinas bilaterales, simtricas, centrales y bsales, en
ocasiones acompaadas de derrame pleural.

Cuando existen pequeas cantidades de lquido a nivel pulmonar, este exceso tiende a
almacenarse en el intersticio pulmonar y radiolgicamente se manifiesta en parches.

En el edema pulmonar cardiognico, el exceso de lquido se acumula en el intersticio de

los tabiques interlobares, la pleura viceral y el tejido conectivo de bronquios arterias, lo
cual da por resultado las imgenes radiolgicas caractersticas conocidas como lneas de
Kerley (A, B y C), aumento de la regin parahiliar y edema subpleural, lo que se conoce
como edema pulmonar intersticial. El lquido que se acumula en estas regiones se debe a
las propiedades mecnicas del pulmn y a los sistemas de depuracin de lquido.

Por lo contrario, en la radiografa de trax en el edema pulmonar no cardignico no

se aprecia un patrn de infiltrado intersticial heterogneo difuso, pero se notan reas
diseminadas de edema alveolar como en parches, tal vez ocasionadas por inflamacin local.

En los ltimos aos, se ha empleado la tomografa de trax tanto para el diagnstico

temprano como para el manejo de los pacientes con edema pulmonar no cardiognico.

Ecocardiograma: Para establecer el tamao ventricular, la contractilidad miocrdica,

las alteraciones morfolgicas valvulares e indagar si existen vegetaciones o derrame
pericrdico.

12.3 Actitud Teraputica

Las acciones teraputicas deben empezar con prontitud, para luego trasladar al paciente a su
centro hospitalario de referencia en una UVI mvil. Estas medidas van orientadas a:
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1. Enmendar las causas y mecanismos desencadenantes.

2. Renovar la ventilacin y el trabajo pulmonar.

3. Disminuir la hipertensin venocapilar pulmonar a travs de la disminucin del retorno

venoso y el aumento del flujo antergrado.

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Medidas Generales

Tratamiento postural: Poner al paciente en sedestacin (para reducir la presin hidrosttica

en los vrtices pulmonares), y con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso
y con ello la precarga.

Suministracin de oxgeno con mascarilla tipo venturi al 50% es mejor con bolsa de
reservorio, con lo cual la concentracin de oxgeno se acercar al 100%. Si el paciente
guarda carbnico, al 24%. Si no se cuenta con mascarilla, hacerlo con gafas nasales a un
flujo de tres a seis litros por minuto.

Canalizacin de una va venosa, sostenindola con un suero glucosado al 5% a 7 gotas/

minuto.

Monitorizacin electrocardiogrfica, tensin arterial y pulsioximetra si se dispone de ello.

Sondaje vesical para medicin de diuresis.

Tratamiento Farmacolgico

Las decisiones se fundamentarn en las cifras de tensin arterial.

a. Si existe normotensin (TAS entre 160 y 90 mmHg y TAD menor de 110 mmHg):

Nitroglicerina: Va intravenosa, disolviendo 15 mg (3 ampollas de 5 mg) en 250 mg de

suero glucosado al 5%, iniciando con dosis de 7 gotas/min (21 ml/h) aumentando cada 10
min, 3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70 gotas/min (200 g/min) o al surgimiento de
hipotensin (PAS menor de 90 mmHg). Por cuanto, se requiere administrar el preparado en
envases de cristal ya que determinados tipos de plsticos absorben la nitroglicerina. En un
comienzo, si las cifras de TA lo permiten, se pueden administrar nitritos sublinguales a dosis
de 0,4 mg que pueden repetirse cada 5-10 min.

Furosemida: A dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg IV (40-80 mg), pudindose repetir a los 30
min, para continuar con 20-40 mg IV cada 2-6 h, de acuerdo a la respuesta diurtica (en las
primeras horas interesa que sea de 100-200 ml/h).

Mrfina: La dosis inicial es de 4 mg IV suministrados paulatinamente. Disolver 1 ml (10

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mg) en 9 ml de suero fisiolgico y pasar 4 ml en 2-3 min. De modo que la dosis se puede
repetir cada 10 min hasta un mximo de 15 mg. Adems pueden usarse a dosis de 10 mg va
intramuscular o subcutnea. Es deseable disponer de Naloxona siempre que usemos mrficos.

1ECA: 25 mg/8h va oral.

Digital: Si se dispone de ECG. Indicada solamente si existe fibrilacin o flter auricular.

Se suministrar a dosis de 0,25 mg IV que se puede repetir cada 30 min hasta un total de
0,75-1 mg.
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 Dopamina: Sealada en el EAP con normotensin cuando no responde a las medidas anteriores.
A dosis de 5 g/kg/min tiene efecto inotrpico. Su administracin empieza con dosis de 3 g/
kg/min (1 amp de 200 mg disuelta 100 ml de suero glucosado al 5%). Esta dosis se puede
elevar hasta un mximo de 20 ug/kg/min. La dopamina se considera ms arritmognica y
taquicardizante que la dobutamina.

Dobutamina: Sealada en el EAP en carencia de hipotensin grave, cuando perdure una

inestabilidad hemodinmica a pesar de la suministracin de dopamina a dosis mxima. Empieza
su administracin con dosis de 5 g/kg/min, es decir, 1 amp (250 mg) en 250 ml de suero
glucosado al 5% a 7 gotas/min.

Puede elevarse la dosis hasta un mximo de 20 g/min (28 gotas/min). Se suministra hasta
la mejora clnica en caso de hipotensin o hasta lograr una presin arterial eficaz. Controlar
su suministracin pues puede generar hipotensin grave que obligara a suspenderla.

b. Si existe hipertensin (PAS mayor de 160 mmHg y/o PAD mayor de 110 mmHg).

El uso es igual que en el caso de normotensin pero adems se suministrar:

Captopril: 25 mg (1 comprimido) por va sublingual. De modo que puede repetirse a los 10-20
min. No debe emplearse si existe insuficiencia renal moderada o severa ni en hiperpotasemia
(usaremos vasodilatadores y diurticos) y con precaucin en ancianos.

Nitroprusiato sdico: Dosis de 10-20 g/min (0,5 ug/kg/min). Para ello se dispone una
solucin de 10 mg (1 amp = 50 mg) en 49 ml de suero glucosado al 5% a 10-200 ml/h.
Elevar la dosis a razn de 0,5-1 ug/kg cada 3-5 min hasta lograr una mejora clnica, aunque
ello signifique hipotensionar al paciente hasta TAS de 90-100 mmHg. Si esto pasa, se
reducir rpidamente la perfusin hasta estabilizar la TA. A la mayor brevedad posible debe
reemplazarse por otro hipotensor, preferentemente por va oral.

c. Si existe hipotensin (TAS menor de 90 mmHg)

Cabe sealar que estn contraindicados los frmacos vasodilatadores, por lo que es desaconse
jable el uso de morfina, nitritos y captopril, debiendo suministrar con cuidado la furosemida.
Dopamina: A las pautas anteriores, iniciando a dosis inotropa (5 g/kg/min).

Tratamiento Particular del Factor Precipitante segn Protocolos

IAM, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar....

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Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica

En el tratamiento del EAP cardiognico, se ha comprobado una superioridad de la ventilacin

mecnica no invasiva (VMNI) ante la oxigenoterapia convencional, basada en: Mejora del
intercambio gaseoso y de los sntomas y disminucin de tasa intubacin.

Por ltimo, la decisin de intubar a un paciente siempre debe ser individualizada de acuerdo la
situacin clnica, gasomtrica y metablica del paciente.
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