EMERG. MÉDICAS II. Capitulo 10. Arritmias Cardiaca

Captulo 10
Arritmia Cardiaca
10.1 Introduccin
Los trastornos del ritmo cardiaco representan un problema
comn en la clnica diaria. Si hablamos de su gravedad estos son
variables, que van desde situaciones de verdadera emergencia
mdica con probabilidad de muerte inminente si no se brinda un
tratamiento inmediato (FV, TV) hasta situaciones de alteraciones
del ritmo estables que pueden mantenerse de por vida sin
tratamiento y sin ningn riesgo.
Ritmo Sinusal:
Originado en el N.S. con frecuencia cardiaca entre 60 y 100

lpm.
Onda P: Positiva en derivaciones inferiores (II, III y aVF), y

negativa en a VR. No hay cambios de morfologa y siempre
delante de un complejo QRS.
Intervalo P-R constante (entre 0,20 y 0,12 seg en adultos).
Intervalo P-P constante.
Arritmia
Es cualquier situacin de ritmo cardiaco diferente al sinusal. Por:
Origen diferente al N.S: Extrasstoles y ritmos ectpicos.
Por cambios en la frecuencia (< 60 o > 100 lpm): Taqui y

bradiarritmias.
Por cambios en la duracin de intervalos de conduccin:

bloqueos.
De modo que la entrada al protocolo de la Arritmia puede producirse

por dos vas:
Los trastornos del ritmo cardiaco
representan un problema comn en Paciente asintomtico en el que un ECG efectuado por algn
Emergencias Mdicas. Mdulo II
la clnica diaria. Si hablamos de su motivo muestra trastornos del ritmo.

gravedad estos son variables, que
van desde situaciones de verdadera Paciente con sntomas sugestivos de arritmia diagnosticado
emergencia mdica con probabilidad
de muerte inminente si no se brinda un
previamente o no (sncope, mareos...) en el que un ECG
tratamiento inmediato (FV, TV) hasta efectuado a propsito evidencia la arritmia Se presentan
situaciones de alteraciones del ritmo muchas clasificaciones atendiendo a diversos criterios. A
estables que pueden mantenerse de
por vida sin tratamiento y sin ningn continuacin veremos su clasificacin en taquiarritmias y
riesgo. bradiarritmias.
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10.2 Clasificacin de las Arritmias segn la forma de presentacin
1. HIPERACTIVAS o Taquiarritmias
Taquiacardia QRS estrecho (< 0,12 s.)
* Taquicardia QRS estrecho RR regular
- Taquicardia Sinusal.
- Taquicardias Auriculares.
- Taquicardia Paroxstica Supraventricular.
- Flter Auricular.
- Sndrome de Preexcitacin (Wolff Parkinson White).
* Taquicardia QRS estrecho RR irregular
- Fibrilacin Auricular.
- Taquicardia Auricular Multifocal o Catica.
Taquicardia QRS ancho:
* SUPRAVENTRICULARES. Estas pueden ser rtmicas o arrtmicas.
- Taquiarritmia que coexista con:
- Bloqueos de rama preexistente.
- Bloqueos de rama funcional (aberrancia).
- TPSV reentrante con conduccin antidrmica - va accesoria - W.P.W.
- Fibrilacin auricular en el W.P.W.
* VENTRICULARES. Son rtmicas.

- TV monomrfica sostenida.
- TV no sostenida.
- TV helicoidal - T. de Pointes.
- Ritmo idioventricular acelerado: RIVA.
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- Fibrilacin ventricular.
- Fluter ventricular.
2. HIPOACTIVAS o Bradiarritmias
Bradicardias
* Bradicardia sinusal - Enf. del Seno.
* Pausa - Paro sinusal.
* Bloqueo sinoauricular.
* FA lenta.
Bloqueos
* Bloqueos de rama y hemibloqueos.
* B. Aurculo - ventriculares: 1, 2 y 3 grado .
3. ALTERACIONES AISLADAS DEL RITMO CARDIACO
Ritmos de escape AV o V. Por falta de automatismo sinusal normal.
Extrasistolia Auricular y Ventricular.
10.3 Valoracin Inicial

En primera instancia, debemos valorar la estabilidad hemodinmica:
1. No todas las situaciones requieren de un tratamiento inmediato, a no ser que exista

inestabilidad:
* Con deterioro hemodinmico: (Medir PA, FC, FR) - shock.
* Peligro potencial para la vida (arritmia maligna).

En cualquiera de las circunstancias descritas se proceder a efectuar una cardioversin

elctrica y/o RCP.
2. En pacientes estables se debe evitar decisiones apresuradas a la hora de instaurar un

tratamiento. No debemos olvidar: Arritmia = Enfermo + ECG.
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que la arritmia sea algo secundario, sin relevancia en s misma y que solamente sea un indicador
de un trastorno subyacente que es preciso corregir.
Anamnesis
ECG previos, que son de utilidad para comparar.
Episodios previos de arritmias (diagnsticos, n de crisis, duracin crisis, procedimientos

usados, etc.)
Frmacos empleados: Frmacos con potencial arritmgeno, antiarrtmicos (DIGOXINA,

Teofilinas, -mimticos, - bloqueantes, antagonistas del Ca, Antidepresivos tricclicos, etc.).
Situacin favorecedora: Intoxicaciones, stress, fiebre, ansiedad, alcohol, drogas de abuso,

cafena.
Enfermedades concomitantes: Renales, metablicas, endocrinas, alteraciones electrolticas

(K, Ca), EPOC.
Sntomas asociados (angina, disnea, fatigabilidad, sncope, mareos, palpitaciones, etc).
Exploracin Fsica
Constantes: TA, FC, FR.
Inspeccin general: Livideces, palidez, sudoracin.
Auscultacin cardiorespiratoria: Soplos cardiacos, crepitantes, soplo carotideo.
El resto de la exploracin fsica se har completa aunque dando particular relevancia a los aspectos
anteriores.
Exploraciones complementarias
En el prehospitalario
ECG: Es importante la realizacin de una monitorizacin ECG.

ECG de 12 derivaciones si es viable.
Hospitalarias
Estimar con una historia clnica precisa y de acuerdo a la situacin clnica, historia previa
o probables situaciones favorecedoras, la realizacin de: Analticas (alteraciones inicas,
anemia, enzimas). Radiologa: Clnica de insuficiencia cardiaca, etc.
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10.4 Actitud Teraputica
Para el manejo prctico de las arritmias usaremos cuadros de decisiones diagnstico-teraputicos:
Taquiarritmias:
* Taquiarritmias de QRS estrecho.
* Taquiarritmias de QRS ancho.
Bradiarritmias: Bradicardias y Bloqueos.
Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco.
Si se presenta inestabilidad hemodinmica:
Cardioversin elctrica y/o RCP.
Va venosa y oxigenoterapia.
10.5 Taquiarritmias
Es la alteracin del ritmo cardiaco con una frecuencia > 100 l/m. Su abordaje depender de que
el QRS sea ancho o estrecho y de que el intervalo RR sea regular o irregular.
TAQUIARRITMIAS CON QRS ESTRECHO
Diagnstico electrocardiogrfico de las Taquiarritmias de QRS estrecho.
1. Taquicardia Sinusal
F.C. > 100 lpm. con comienzo y final progresivo. Las maniobras vagales disminuyen
la frecuencia. Por lo general secundaria a situaciones de tono simptico aumentado y
enfermedades (fiebre, ansiedad, dolor, hipertiroidismo).
Manejo y Tratamiento: Se tratan aquellas con causa definida, tratando la enfermedad de

base. Valorar el ansioltico y/o betabloqueantes salvo contraindicacin.
2. Taquicardias Auriculares
Son poco comunes. La onda P es ectpica y/o de morfologa anmala. Sus causas se pueden
deber a la EPOC, IAM, tumores auriculares, alcohol, intoxicacin digitlica.
Manejo y Tratamiento: Tratar la causa. Digital (salvo intoxicacin digitlica) o Amiodarona.
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3. Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV)
Es paroxstica (comienzo y final bruscos), con una frecuencia entre 150 y 250 lpm
La onda P:
65% inmersa en el QRS no aprecindose en el ECG.
Puede estar tras QRS cambiando su forma: r en V1, s empastada en V6.
30% independiente QRS (RP`<P`R): Circuito extranodal.
La mayora de las veces no se relaciona a cardiopata orgnica.
En las TPSV reentrante ortodrmicas se presenta el Sndrome de preexcitacin (Wolff-

Parkinson-White) donde su activacin tiene lugar tempranamente por la existencia de una
va accesoria.
Manejo y Tratamiento:
Maniobras vagales como masaje carotideo, maniobra de valsalva.
ATP o adenosina, Verapamil, este ltimo excepto si esta diagnosticado previamente de WPW.
Amiodarona.
Otros: Propafenona, Flecainida
Cardioversin elctrica.
4. Flter Auricular
Frecuentemente se vincula a cardiopata orgnica, hipertensin y neumopatas. Es un ritmo

por dems variable; o pasa a RS o degenera en FA. La frecuencia auricular se ubica entre
250 y 350 latidos por minuto. La frecuencia ventricular suele ser la mitad de la auricular
(normalmente 150 lpm). Ondas F (en diente de sierra) negativas en derivaciones inferiores.
Conversin a ritmo sinusal, amiodarona y propafenona.
Control de la frecuencia ventricular (digoxina, -bloqueantes y antagonistas del Ca).
El tratamiento de mantenimiento es semejante al de la FA.
Puede efectuarse una cardioversin elctrica y/o sobreestimulacin auricular.
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5. Taquicardia Supraventricular Incesante
Su definicin es clnica (por su evolucin y resistencia al tratamiento).
Se aglomeran aqu varias entidades con mecanismo distinto. Tratamiento: muy resistentes
al tratamiento mdico. Cardiov. elctrica si inestabilidad hemodinmica.
MANEJO DE LA TAQUIARRITMIAS CON QRS ESTRECHO Y RR IRREGULAR
1. Manejo del Enfermo con Fibrilacin Auricular
La Fibrilacin Auricular (FA) se refiere a un estado de activacin catico del miocardio auricular,
ocasionado por diversas frentes de onda simultneas. El nodo A-V interviene con freno
posibilitando una frecuencia ventricular variable generalmente < 160 lpm. Es la arritmia ms
frecuente en la prctica clnica diaria. Prevalencia de 0,1 % adultos jvenes sanos y 1-5 %
de ancianos.
Su presentacin clnica puede darse:
FA crnica (FAC):
* Existen diversidad de criterios en cuanto al tiempo. Duracin ms de 3-6 meses.
* Puede surgir con o sin cardiopata estructural de base: Valvulopatas, miocardiopata

hipertensiva, isqumica,.etc
* Otras causas: BNCO, neumopatas, idioptica.....
FA de reciente comienzo:
Menos de 3-5 das. Evolucin de dos formas:
a. Episodios paroxsticos y recurrentes revirtiendo a sinusal: FA Paroxstica.
b. Evolucin hacia la cronicidad.
Episodios separados por causa identificable:

Hipertiroidismo, intoxicacin alcohlica aguda, IAM, TEP, ICTUS....
Tratamiento
Cabe sealar que en pacientes inestables o con mala tolerancia a la arritmia, debe aplicarse
un tratamiento agresivo incluyendo la cardioversin elctrica. No existe un tratamiento
estandarizado para pacientes estables. Cambia en funcin de la etiologa y depender de la
repercusin clnica y funcional.
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Alta frecuencia de remisin espontnea en ausencia de cardiopata: 50-70 %
Posibilidades:
Control de la frecuencia ventricular: Digoxina, Beta- bloqueantes, Antag. del Ca.
Restablecimiento del R. Sinusal.
Depender:
Tiempo de evolucin.
Cardiopata de base (progresiva, reversible, terminal).
Clnica asociada: Inestabilidad
Frmacos:
Amiodarona, Propafenona, Sotalol, Flecainida.
Propafenona y Flecainida: Contraindicado si hay insuficiencia cardiaca.
Amiodarona: Precaucin en disfuncin tiroidea e I. Cardiaca severa.
Antiagregacin anticoagulacin (prevenir embolias sistmicas).
* Antiagragacin: A.A.S. 200 -500 mgrs oral / 24 h.
* Anticoagulacin: Heparina Na IV o Heparina bajo peso molecular SC.
Depender:
Tiempo de evolucin.
Existencia de cardiopata de base etc.
2. Taquicardia Auricular Multifocal o Catica
Frecuencia auricular variable (100 - 160)lpm.

Tres o ms morfologas diferentes y coexistentes de la onda P.
Existe lnea isoelctrica entre las ondas P.
Los intervalos PP, RR y PR son variables.
Causas: BNCO (hipoxemia), ancianos, digital y teofilinas.
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* Correcin de la hipoxemia y/o suspensin de los frmacos
* Metoprolol, verapamil (eleccin en BNCO) y amiodarona (de eleccin en el tto. mantenimiento).
TAQUIARRTMIAS CON QRS ANCHO
Concepto
Se consideran aquellos ritmos rpidos en los que la duracin del QRS es a 0,12 seg. De manera
normal, la activacin ventricular se debe iniciar simultneamente en tres puntos ventriculares
distintos. Si se empieza en un solo punto, la activacin ventricular se extiende, produciendo
un QRS ms ancho de lo normal. Esto pasa en los bloqueos de rama, en los ritmos de origen
ventricular (TV) y cuando la activacin ventricular se debe a la conduccin antergrada de un
impulso desde la aurcula a travs de una va accesoria.
Consideraciones Clnicas para el Diagnstico Diferencial entre TV y TSV
Contribuyen ha establecer el diagnstico diferencial entre las TVs y las TSVs y facilitar su manejo:
La buena tolerancia hemodinmica de la taquicardia no descarta el diagnstico de TV.
Toda taquicardia rtmica con QRS ancho en un paciente con antecedentes de IAM (historia
de IAM u ondas Q en un ECG basal) es una TV mientras no se demuestre lo contrario.
Si contamos con un ECG basal y la forma del QRS es diferente en ritmo sinusal, se debe
sospechar una TV excepto que en el ritmo sinusal la morfologa sugiera un WPW.
La disociacin AV es diagnstica de TV. Podemos suponerla por datos de la exploracin

fsica (intensidad variable del primer ruido, amplitud variable del pulso, ondas venosas a
can).
En pacientes con una taquicardia con QRS ancho est contraindicado la utilizacin de
frmacos como el verapamil o la digoxina. Si fuera una TV puede deprimir ms la funcin
ventricular, y si pertenece a una conduccin antergrada por una va accesoria, podra
incrementar perjudicialmente la frecuencia ventricular hasta degenerar en una FV.
Diagnstico Electrocardiogrfico
Un anlisis del ECG en el transcurso la taquicardia, y su cotejo si es posible con un ECG previo
en ritmo sinusal, contribuyen al diagnstico diferencial de las TV y las TSV junto con las
consideraciones clnicas previas.
Las taquicardias arrtmicas con QRS ancho suelen concernir a una fibrilacin auricular (FA),
bien con bloqueo de rama previa, con bloqueo de rama funcional o con una FA en un paciente
con sndrome de WPW; en este caso la frecuencia ventricular es rpida y la morfologa del QRS
puede cambiar durante la taquicardia.
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En las taquicardias rtmicas con QRS ancho interesa diferenciar el origen supraventricular o
ventricular de las mismas por las distintas implicaciones pronsticas y teraputicas.
Criterios de Taquicardia Ventricular
P
resencia o no de complejos QRS con patrn RS (es decir, con onda R y onda S) en
alguna de las seis derivaciones precordiales.
D
uracin de los complejos RS identificados. Si la duracin entre el comienzo de la
onda R y la deflexin ms profunda de la onda S es superior de 100 mseg, el diagnstico
de TV es casi seguro (especificidad del 98%). Si la duracin es menor, se pasa al punto
siguiente.
P
resencia o no de disociacin auriculoventricular (AV). La evidencia de disociacin
AV permite determinar el diagnstico de certeza de TV (por medio de la identificacin
durante la taquicardia de ondas P disociadas de los complejos QRS, de latidos de fusin
- complejos QRS hbridos generados por la activacin simultnea del ventrculo por un
impulso ventricular y otro sinusal, de morfologa intermedia entre los latidos sinusales y
los ventriculares - o de capturas -complejos QRS normales producidos por la descarga
fortuita del seno que captura el ventrculo- ). Si no, se pasa al cuarto y ltimo punto.
M
orfologa del complejo QRS en las derivaciones V1 y V6 siguiendo los criterios
clsicos de TV. Si se presentan en ambas derivaciones a la par dichas caractersticas, el
origen es ventricular y si solamente estn presentes en una o en ninguna de ellas se llega
al diagnstico de TSV con conduccin aberrante. (La morfologa del QRS en V1 y V6 que
sugiere TV es la siguiente: Patrn de BRD: V1 con onda R o qR o RR y V6 con R/S <1.
Patrn de BRI: V1 con onda r en taquicardia mayor que la onda r en ritmo sinusal; V2 con
onda R de 30 mseg, muesca en la rama descendente de la onda S y duracin desde el
inicio de la onda R hasta el punto ms profundo de la onda S de 70 mseg; V6 con patrn
qR.)
Gran parte de los casos puede determinar un diagnstico correcto a partir de los datos clnicos
y de los descubrimientos electrocardiogrficos.
Los diagnsticos a los que podemos llegar en una Taquicardia con QRS ancho son:
1. Fibrilacin auricular (la nica con QRS ancho arrtmicamente arrtmica).

2. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV).
3. Taquicardia con QRS ancho de tipo incierto.
4. Taquicardia ventricular (TV).
5. Fibrilacin ventricular (FV).
6. Otras.
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1. Fibrilacin Auricular con Qrs Ancho
El tratamiento decisivo estar condicionado por la estabilidad hemodinmica, de la antigedad

de la arritmia y del diagnstico definitivo:
La FA con bloqueo de rama previa o bloqueo funcional se maneja como la FA con QRS
estrecho.
La FA en el contexto de un sndrome de WPW. Puede presentar una frecuencia ventricular

muy rpida (superior a 250 lpm) si la conduccin es por la va accesoria. Adems estn
contraindicados los frmacos como la digoxina, el verapamil o el propranolol, pues disminuyen
la conduccin por medio del nodo AV pero no de la va accesoria, pudiendo empeorar la
arritmia, con incremento de la respuesta ventricular y riesgo de fibrilacin ventricular. Si el
paciente muestra inestabilidad hemodinmica debe efectuarse cardioversin elctrica. Otro
frmaco a emplear es la Amiodarona. El tratamiento de eleccin es la procainamida IV.
2. Taquicardia Paroxstica Supraventricular con Qrs Ancho (Antidrmica)
Se refiere a la taquicardia rtmica que se manifiesta cuando el impulso elctrico se conduce de

forma antergrada por una va accesoria y retrgrada a travs del nodo AV; en ritmo sinusal
el ECG con las caractersticas tpicas de la preexcitacin (PR corto y onda delta).
Siendo que en el paciente hemodinmicamente inestable se efecta cardioversin elctrica.

En cambio en el paciente estable, la amiodarona y la propafenona disminuyen la conduccin
en el nodo AV y en la va accesoria, siendo tiles en ocasiones en el manejo a largo plazo.
Cabe sealar que estn contraindicados propanolol, digoxina y verapamil. El tratamiento debe
realizarse en el hospital con procainamida.
3. Taquicardia con Qrs Ancho de Tipo Incierto
Consisten en aquellas en las que luego del anlisis de los datos clnicos y del ECG no se
puede llegar a un diagnstico de certeza. Ante la sospecha debe manejarse como si la
procedencia fuera ventricular. Debe comenzarse el tratamiento con lidocana. Si no responde
se realizar una prueba con adenosina o ATP. Si perdura se iniciar tratamiento hospitalario
con procainamida IV. Si persiste se contina se pasa a una cardioversin elctrica sincronizada.
El manejo debe ser hospitalario.
4. Taquicardia Ventricular
Grupo de arritmias heterogneo desde una perspectiva clnica y teraputica:
TV sostenida a la que dura ms de 30 seg o demanda tratamiento urgente.
TV no sostenida a aquella cuya duracin es inferior a 30 seg.
TV monomrfica es aquella en la que cada complejo QRS es semejante al precedente.
TV polimrfica consiste en la que los sucesivos QRS son diferentes entre s.
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Las TV no sostenidas pueden mantenerse monitorizadas sin necesidad de tratamiento
especfico, particularmente si no existe cardiopata estructural asociada.
En las TV sostenidas, si se presenta dao hemodinmico el tratamiento es la cardioversin

elctrica. Si el paciente se mantiene estable, el procedimiento puede dirigirse en funcin de
la etiologa de la TV. Si es secundaria a un IAM y demanda tratamiento, el de eleccin es la
lidocana. Si no, el tratamiento es la procainamida (en medio hospitalario), considerndose
cuando no revierte, la cardioversin o la amiodarona.
5. Fibrilacin Ventricular
Se presenta como una situacin de parada circulatoria con un ECG con patrn ondulatorio
continuo sin ondas P, QRS o T definidas. Puede darse en el contexto de un evento isqumico
agudo, o de forma impredecible en la cardiopata isqumica crnica y en las miocardiopatas;
de forma peculiar puede ocurrir sin cardiopata subyacente.
Hay que mencionar que el objetivo bsico del tratamiento consiste en la resucitacin inmediata
con los medios que se tengan al alcance, bsica y si es posible avanzada. Siendo la desfibrilacin
precoz es la clave (200 J, 200 J, 360 J).
Frente a la duda entre FV y asistolia (puede ser FV de onda fina) siempre se desfibrila. Pero
cuando no se recupera el ritmo efectivo tras la desfibrilacin inicial se sigue con el protocolo
de RCP avanzada que ha de incluir el control de la va area y la administracin de frmacos
(adrenalina, lidocana, bretilio etc) as como sucesivas desfibrilaciones.
6. Otros tipos especiales de TV con implicaciones pronstica y teraputicas distintas:
Taquicardia Ventricular Polimrfica (Torsade de Pointes). En enfermedades congnitas

con QT largo y en enfermedades adquiridas, bradicardia dependientes, que requieren de un
factor predisponente (trastornos electrolticos como la hipopotasemia o la hipomagnesemia,
frmacos antiarrtmicos, sobre todo del grupo IA, psictropos como las fenotiazinas y los
antidepresivos tricclicos, antibiticos como la eritromicina, pentamidina o el trimetropn-
sulfametoxazol).
En el ECG, los picos del QRS parecen girar en torno a la lnea de base. Por cuanto, el tratamiento
implica la modificacin de los factores precipitantes (anomalas electrolticas, suspensin
de antiarrtmicos, etc), el sulfato de magnesio an en ausencia de hipomagnesemia, el
incremento de la frecuencia cardiaca con aleudrina o la insertacin de un marcapasos.

Adems de evitarse la cardioversin dado que es recurrente.
Ritmo Idioventricular Acelerado. En la fase aguda del IAM, con una F.C. entre 60 y 110
lpm. Es bien soportada pudiendo ser un indicador de reperfusin miocrdica y no suele
necesitar tratamiento.
TV por Intoxicacin Digitlica. El tratamiento de eleccin es la fenitona IV.

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Arritmias Ventriculares No Sostenidas. Abarcan desde la extrasistolia ventricular aislada
y las parejas hasta las salvas de TV. Pueden darse en dos contextos clnicos diferentes:
* Sin Cardiopata Estructural. Es oportuno mencionar que no acarrean riesgos relevantes,

por lo que no suele ser necesario tratamiento especfico. Si generan palpitaciones
molestas para el paciente, el abordaje ha de incluir: Explicacin de la carencia de
gravedad del sntoma, abstinencia de cafena, alcohol o tabaco. Si se opta por tratamiento
mdico, usar benzodiacepinas o betabloqueantes.
No deben emplearse otros frmacos por el riesgo de que los efectos proarrtmicos
superen los beneficios.
* Con Cardiopata Estructural Subyacente. En las personas con miocardiopata hipertrfica

y TVs no sostenidas asintomticas no se sugiere tratamiento especfico; si vienen
seguidos de cuadros presincopales o sincopales se recomienda estudio hospitalario
urgente.
Por ltimo, en pacientes con cardiopata isqumica, la presencia de TVs no sostenidas

son una seal de mal pronstico, pero no hay argumentos a favor del uso de frmacos
antiarrtmicos salvo los betabloqueantes, independientemente de que presenten o no
arritmias ventriculares no sostenidas.
10.6 Bradiarritmias
BRADICARDIAS
La bradicardia consiste en una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto, pudiendo ser
sintomtica o un descubrimiento casual. Hay que decir que no siempre se da una relacin entre
la frecuencia cardiaca y los sntomas clnicos, sin embargo, suelen haber mareos, debilidad,
hipotensin arterial, disnea, sncope, etc. En un primer momento puede que no estn presentes,
la bradicardia puede favorecer la aparicin de arritmias ventriculares. Puede ser:
a. Fisiolgica o no Sintomtica: Jvenes de complexin astnica entrenados o durante el

sueo.
b. Patolgica
En la fase inicial del IAM, sobre todo inferior o diafragmtico.

Secundaria a frmacos: Digital, betabloqueantes, clonidina, alfametildopa, reserpina,

bloqueadores de los canales del calcio.
Hiperpotasemia, hipotermia, intoxicacin por organofosforados.
Iatrgeno: Masaje del seno carotdeo en ancianos o personas con hipersensibilidad del
mismo.
Degenerativa: Enfermedad del seno coronario.

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Clasificacin
Bradicardia Sinusal.
Paro Sinusal.
Ritmo de la Unin.
Enfermedad del Seno o Snd. Bradicardia - Taquicardia.
1. Bradicardia Sinusal
Frecuencia < de 60 lpm. Onda P de origen sinusal. Intervalo PR constante y normal.
Por lo general asintomticos, se debe corregir la enfermedad de base si es la causante.
Para su tratamiento si es sintomtica podemos emplear: Atropina, Isoproterenol y uso del

Marcapasos externo.
2. Paro Sinusal
Ondas P visibles de origen sinusal. Sobre un ritmo sinusal de base surgen Intervalos PP
(o RR) irregulares, con pausas que no siguen una cadencia. Estas pausas culminan con la
prosecucin del ritmo de escape sinusal normal o por la aparicin de un ritmo de escape
de la unin o ventricular.
3. Ritmo de Escape de la Unin
Ritmo Nodal con ondas P ectpica puede preceder, superponerse o suceder a un QRS
normal, con PR menor de 0,12 s. O RPde hasta 0,20 s. por lo general, se produce por
prdida del ritmo sinusal o auriculares.
Tratamiento de la enfermedad de base. Si es sintomtica puede emplearse atropina y si

no responde usar isoproterenol o marcapasos externo.
4. Enfermedad del Seno
Bradicardia sinusal marcada o paros sinusales que suelen producir sintomatologa inclusive
sncopes. Responden mal a la atropina e isoprotenerol. El tratamiento final es la colocacin
de marcapasos intracavitario.
Reiterada vinculacin a fibrilacin auricular episdica o crnica, por lo general con respuesta
ventricular lenta que no revierte con cardioversin.
A veces, la fibrilacin auricular puede tener respuesta ventricular rpida, permutando con
periodos de bradiarritmia, formando el sndrome bradicardia-taquicardia. Si se efecta
masaje del seno carotdeo, la respuesta puede ser parada sinusal (sncope carotdeo), que
evidenciara el inapropiado comportamiento del seno a la estimulacin vagal.
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Tratamiento y Manejo General de las Bradicardias
a. Frmacos: Atropina e Isoprotenerol.
b. Marcapasos Transcutneo (Externo).
Sealado como tratamiento de 1 lnea, en pacientes que demandan marcapasos de emergencia,

tanto en el medio extrahospitalario como hospitalario, hasta la colocacin de un marcapasos
definitivo (endocavitario). Por cuanto, el tratamiento de eleccin en asistolias, bloqueos aurculo-
ventriculares sintomticos y bradicardias que no responden a medidas farmacolgicas.
Bloqueos Cardiacos
1. BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR
Es el trastorno de la conduccin por bloqueo que puede estar ubicado en la propia aurcula,
en el ndulo A-V y en el Haz de Hiss o sus ramas.
Se presentan 3 tipos:
Bloqueo A-V de 1 Grado
Prolongacin del intervalo P-R mayor de 0.20 seg. De modo que todas las P van continuadas
de QRS. Adems puede ser secundario a tratamiento farmacolgico (Digital, Antagonistas
del Calcio, b-bloqueantes) Suele ser un descubrimiento casual y no demanda tratamiento.
Bloqueo A-V de 2 Grado
Se presenta un bloqueo intermitente de la conduccin A-V. No todas las P van continuadas

de QRS. Existen 2 tipos:
* Tipo I o Mobitz I (Fenmeno de Wenckebach):
Prolongacin progresiva del intervalo P-R hasta que se genera un bloqueo en la onda
P con ausencia de QRS. Por cuanto, este tipo de bloqueo se ubica en el ndulo A-V,
siendo el complejo QRS por lo general estrecho. Puede ser por un incremento del tono
vagal y es comn entre atletas, en la In. digitlica y el IAM. Suele ser asintomtico
y no avanza a grados ms elevados de bloqueo A-V. Solamente debe tratarse si es
sintomtico. Puede ser eliminado con atropina.
* Tipo II o Mobitz II:
Se presenta como un fallo entrecortado de la conduccin A-V sin patrn de prolongacin

del intervalo P-R. Suele ubicarse en el Haz de His y el complejo QRS suele ser ancho.
Es continuamente patolgico, y el riesgo de avance a bloqueo completo es alto. Se
sugiere marcapasos permanente para evitar el sncope.
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Bloqueo A-V completo o de 3 Grado
Carencia completa de conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Se produce porque
se presenta una disociacin A-V.
Suele existir un ritmo de escape:
* Suprahissiano con QRS estrecho: Mejora la F. Cardiaca con Atropina
* Infrahissiano con QRS ancho: No suele responder a la Atropina
Si es que existe una causa reversible (frmacos) o que el bloqueo sea una complicacin
pasajera en IAM posterior, se podra necesitar un marcapaso permanente. La existencia
de sntomas viene establecida por la adaptacin del ritmo de escape.
Crisis de Stokes- Adams
En el bloqueo A-V completo o en el tipo II, los pacientes estn expuestos a episodios de
parada ventricular con actividad auricular continuada. Estos episodios se generan sin previo
aviso y son de duracin variable. Se manifiesta con mareo, sncope, o convulsiones, y si dura
ms de 2 minutos, es posible que derive en la muerte.
2. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN INTRAVENTRICULAR
Bloqueos de Rama
Se consideran un retraso de la conduccin en una de las ramas del Haz de His. Ambos
ventrculos se activan subsecuentemente en vez de hacerlo a la vez, que es lo normal.
Existen dos tipos:
* Bloqueo de Rama Derecha:
No suele tener relevancia en ausencia de clnica. Puede ser transitorio en el IAM.
EKG:
* En V1 y V2 patrn rSR con baja del ST y T invertida.

* En V5 y V6 patrn de astillamiento de S.
* Eje elctrico a la Derecha.
* Bloqueo de Rama Izquierda:
Es poco frecuente en individuos normales y en general manifiesta cardiopata isqumica

o miocrdica. La sensibilidad del EKG se reduce en el infarto en presencia de bloqueo de
rama izquierda. 78
EKG:
* En V5 y V6 patrn con QRS ancho, dentado no precedido de Q y T invertida.
* En V1 y V2 patrn QS o rS.
* Eje elctrico a la Izda.
Hemibloqueos:
* Izquierdo anterior: EKG: Patrn R en I, S en II y III. Eje 30 a 90
* Izquierdo posterior: EKG: menos particular con Q en II, III y S en I. Eje +90 a
+120.
Cuando uno de los dos se vincula a un bloqueo de rama derecha, se le conoce como bloqueo
bifascicular. Por cuanto, en el seno del infarto, tiene alta probabilidad de bloqueo completo,
demandando un marcapasos temporal.
Manejo del Marcapasos Externo
Se requiere: Un monitor ECG, marcapasos externo y electrodos externos, tanto del monitor ECG
como del marcapasos. Hoy en da, los modelos incorporan en el mismo aparato monitor ECG,
marcapasos y desfibrilador.
Procedimiento
Acomodar los electrodos en el paciente segn las instrucciones del fabricante (por lo
general el electrodo negativo se pone en la regin paraesternal izquierda, a nivel del 3
o 4 espacio intercostal, o bien en la regin submamaria izquierda y el electrodo positivo
en regin subescapular izquierda o derecha).
Pero si el paciente tiene ritmo cardiaco propio, ajustar la seal del monitor ECG en la
unidad marcapasos de forma apropiada para que esta sea correctamente sensada.
Para establecer el umbral de captura, seleccione el marcapasos externo a una frecuencia

superior a la propia del paciente. Prenda el marcapasos con la menor intensidad de corriente
(el umbral de estimulacin puede variar entre 20 y 120 mA, usualmente entre 20 y 70 mA).
Con una F.C. entre 40 y 90 por minuto, con una duracin del impulso, habitualmente fija,
de 40 ms) y que paulatinamente incremente la salida de energa hasta que se alcance la
captura del ventrculo. - Escoger una intensidad de corriente ligeramente por encima del
umbral de captura para reducir el disconfort del paciente.
Si no se puede lograr un umbral adecuado o el paciente est demasiado incmodo, cambie

ligeramente la posicin de los electrodos del marcapasos.
79
Complicaciones
F
allo de captura. Puede ser debido a una mala colocacin de los electrodos o a la forma y
tamao del paciente (p.ej., trax en tonel). Adems puede ser requerido un nivel elevado
de energa para capturar el ventrculo en casos de derrame pericrdico.
Problema en la valoracin de la captura ventricular. Esto se debe a que los marcapasos

transcutneos emplean una anchura de impulso de 20 a 40 ms (por 2 ms de los transvenosos)
y energas de salida de 40 a 200 mA (por 5 mA de los transvenosos), la espiga puede encubrir
el QRS resultante de la despolarizacin de los ventrculos, por lo que la valoracin de la
captura por el ECG de superficie puede resultar problemtica. Sin embargo, la existencia de
una captura correcta se puede deducir por la reaparicin de una funcin circulatoria efectiva.
Se recomienda la palpacin de la arteria femoral como el mejor mtodo para valorar la
existencia de pulso adecuado. Valoracin del estado mental del paciente.
D
isconfort del paciente. La estimulacin puede provocar contraccin muscular esqueltica
y estimulacin nerviosa, que pueden generar dolor en el paciente, que no necesariamente
se asocian con el nivel de corriente usado. Para paliar este problema a veces hay que
acudir al tratamiento con analgsicos y benzodiacepinas (diacepan o midazolam).
Lesiones cutneas. Por lo general poco frecuentes, sobre todo si se usa el marcapasos
externo poco tiempo. Puede dar irritacin cutnea cuando la estimulacin transcutnea
es extensa.
80

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Captulo 10

Originado en el N.S. con frecuencia cardiaca entre 60 y 100

Onda P: Positiva en derivaciones inferiores (II, III y aVF), y

Intervalo P-R constante (entre 0,20 y 0,12 seg en adultos).

Intervalo P-P constante.

Es cualquier situacin de ritmo cardiaco diferente al sinusal. Por:

Origen diferente al N.S: Extrasstoles y ritmos ectpicos.

Por cambios en la frecuencia (< 60 o > 100 lpm): Taqui y

Por cambios en la duracin de intervalos de conduccin:

De modo que la entrada al protocolo de la Arritmia puede producirse

la clnica diaria. Si hablamos de su motivo muestra trastornos del ritmo.

Taquiacardia QRS estrecho (< 0,12 s.)

* Taquicardia QRS estrecho RR regular

- Taquicardia Paroxstica Supraventricular.

- Sndrome de Preexcitacin (Wolff Parkinson White).

* Taquicardia QRS estrecho RR irregular

- Taquicardia Auricular Multifocal o Catica.

Taquicardia QRS ancho:

* SUPRAVENTRICULARES. Estas pueden ser rtmicas o arrtmicas.

- Taquiarritmia que coexista con:

- Bloqueos de rama preexistente.

- Bloqueos de rama funcional (aberrancia).

- TPSV reentrante con conduccin antidrmica - va accesoria - W.P.W.

- Fibrilacin auricular en el W.P.W.

* VENTRICULARES. Son rtmicas.

- Ritmo idioventricular acelerado: RIVA.

* Bradicardia sinusal - Enf. del Seno.

* Pausa - Paro sinusal.

* Bloqueos de rama y hemibloqueos.

* B. Aurculo - ventriculares: 1, 2 y 3 grado .

3. ALTERACIONES AISLADAS DEL RITMO CARDIACO

Ritmos de escape AV o V. Por falta de automatismo sinusal normal.

Extrasistolia Auricular y Ventricular.

10.3 Valoracin Inicial

1. No todas las situaciones requieren de un tratamiento inmediato, a no ser que exista

* Con deterioro hemodinmico: (Medir PA, FC, FR) - shock.

* Peligro potencial para la vida (arritmia maligna).

En cualquiera de las circunstancias descritas se proceder a efectuar una cardioversin

2. En pacientes estables se debe evitar decisiones apresuradas a la hora de instaurar un

ECG previos, que son de utilidad para comparar.

Episodios previos de arritmias (diagnsticos, n de crisis, duracin crisis, procedimientos

Frmacos empleados: Frmacos con potencial arritmgeno, antiarrtmicos (DIGOXINA,

Situacin favorecedora: Intoxicaciones, stress, fiebre, ansiedad, alcohol, drogas de abuso,

Enfermedades concomitantes: Renales, metablicas, endocrinas, alteraciones electrolticas

Sntomas asociados (angina, disnea, fatigabilidad, sncope, mareos, palpitaciones, etc).

Constantes: TA, FC, FR.

Inspeccin general: Livideces, palidez, sudoracin.

Auscultacin cardiorespiratoria: Soplos cardiacos, crepitantes, soplo carotideo.

ECG: Es importante la realizacin de una monitorizacin ECG.

ECG de 12 derivaciones si es viable.

* Taquiarritmias de QRS estrecho.

* Taquiarritmias de QRS ancho.

Bradiarritmias: Bradicardias y Bloqueos.

Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco.

Si se presenta inestabilidad hemodinmica:

Cardioversin elctrica y/o RCP.

TAQUIARRITMIAS CON QRS ESTRECHO

Diagnstico electrocardiogrfico de las Taquiarritmias de QRS estrecho.

Manejo y Tratamiento: Se tratan aquellas con causa definida, tratando la enfermedad de

Manejo y Tratamiento: Tratar la causa. Digital (salvo intoxicacin digitlica) o Amiodarona.

65% inmersa en el QRS no aprecindose en el ECG.

Puede estar tras QRS cambiando su forma: r en V1, s empastada en V6.

30% independiente QRS (RP`<P`R): Circuito extranodal.

La mayora de las veces no se relaciona a cardiopata orgnica.