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LINEA DE TIEMPO Y 5
Exposicin a Falla de
Escriba en este campo en blanco el ttulo del ICAM
1SAP
Root Causes
FECHA DEL EVENTO
2/20/2016
HORA DEL EVENTO
SECTOR/UBICACIN AREA
TECNICA Fase 14 1565 Gerencia de Produccion
RTILLA DE
CAUSAS
ACCIONES
ACCIONES
PREVENTIV
PREVENTIVAS
AS/ /
CORRECTIV
CORRECTIVAS HALLAZGOS
AS
SAP
4:00 413352019
SUB AREA
Gerencia de Produccion Ejecucin Mina
Evento
Evento crtico (5 por qu)
Incidente
INICIO)
20 Febrero 20 Febrero 2
20 Febrero
23:15 23:30 0
1:30
Se reemplaza Operador F
Cargador
postura de Cargador e
Frontal 4 es
Cargador Frontal Frontal b
chequeado por
3 por el 4 trabajando a r
personal de
piso advierte e
mantenimiento
una bajada r
por alarma
involuntaria de o
nivel 3 de
balde 1
freno
:
20 Febrero 20 Febrero 2
20 Febrero
23:15 23:30 0
1:30
Se reemplaza Operador F
Cargador
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Frontal 4 es
Cargador Frontal Frontal b
chequeado por
3 por el 4 trabajando a r
personal de
piso advierte e
mantenimiento
una bajada r
por alarma
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nivel 3 de
balde 1
freno
:
chequeando
2
sistema de
0
levante no
O
detectando
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problemas
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o
1SAP root causes Espaol
Compliance and Verification Management Cumplimiento y Direccin de Verificacin
Change Management Direccin de Cambio
Communication Comunicacin
Contractor Management Direccin de Contratista
Detection, Warning or Response System Deteccin, Advertencia o Sistema de Respuesta
Environmental Conditions Management Direccin de Condiciones Ambiental
Intended Human Error Error Intencionado Humano
Equipment Condition / Maintenance Condicin de Equipo / Mantenimiento
Fitness for Work Salud para Trabajo
Risk Management Gestin de riesgos
Housekeeping / rea Design Gobierno de la casa / Diseo de rea
Leadership Liderazgo
Document Management Direccin de Documento
Security Management Direccin de Seguridad
Protective Equipment or Device Equipo Protector o Dispositivo
Task Planning and Preparation Planificacin de Tarea y Preparacin
Training Educacin
eniero
tcnico
al sector
alizar la
acin y se
ata que
ste una
ado 15
gosto
015
eniero
tcnico
al sector
alizar la
acin y se
ata que
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cceso
uido sobre
rning del
e fase 09.
MENU
EFECTE EL CRUCE ENTRE LAS CAUSA 1 SAP Y LO
GESTIN
ESTRUCTURAS PROCESOS
10 Risk Management
10 Risk Management
10 Risk Management
ENTRE LAS CAUSA 1 SAP Y LOS PILARES DE
GESTIN Describa la causa
SISTEMAS LIDERAZGO Detalle
Drilling Solicita sectores a coordinador
mina con formulario (fromularios
solicitud de rea), pero no se realiza a
X planificacin esta solicitud.
Evento
Evento crtico (5 por qu)
Incidente
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
Proyecto SGO Se realiza una
WAD realiza solicitud Se utiliza cordinacin
(normal) de sondajes formulario para Drilling solicita informal para
mediante correo solicitar rea mediante correo solicitar el rea
electrnico. donde en electronico a a Planificacin
oportunidades planificacin de corto plazo y
se encuentra mina realizar Geotecnia.
firmado por trabajos (reunin y/o
planificacin de mail y/o
corto plazo y comunicacin
ejecucin mina. telefnica)
Porque no existe
Porque no existe un documento
oficial que Porque no existe
un acuerdo de Porque exista la
formalice la un acuerdo de
servicio necesidad de
entrega de areas, servicio
procedimiento cumplir con la
que indique procedimiento
para solicitar la campaa de
responsables de la para solicitar reas
ejecucin de sondajes
entrega y de trabajo
sondajes.
recepcin de esta.
Porque no existe
un proceso formal
Porque no existe
que se base en Porque hay plazos
comprensin de
WM como establecidos para
los riesgo y su
herramienta de el cierre de este
aplicabilidad en
ejecucin y proceso.
Porque no existe
un proceso formal
Porque no existe
que se base en Porque hay plazos
comprensin de
WM como establecidos para
los riesgo y su
herramienta de el cierre de este
aplicabilidad en
ejecucin y proceso.
terreno.
anlisis..
Existe
No existe Planificacin Planificacin No existe un procedimiento
Proceso formal enva en enva en proceso formal especfico para
entre reas de documento el documento el establecido realizar la tarea
Drilling y programa programa entre Drilling, de construccin
Planificacin de semanal "PI_R3 semanal "PI_R3 geotecnia y de plataforma
corto plazo 15_MINA_SEM_X 15_MINA_SEM_X planificacin P-E&TS-GE-023
para solicitar X" donde se X" donde se para evaluar el (antes de la
trabajos que indican los indican los riesgo material nueva estrucutra
sean trabajos a trabajos a falla de terreno operativa)
Existe
No existe Planificacin Planificacin No existe un procedimiento
Proceso formal enva en enva en proceso formal especfico para
entre reas de documento el documento el establecido realizar la tarea
Drilling y programa programa entre Drilling, de construccin
Planificacin de semanal "PI_R3 semanal "PI_R3 geotecnia y de plataforma
corto plazo 15_MINA_SEM_X 15_MINA_SEM_X planificacin P-E&TS-GE-023
para solicitar X" donde se X" donde se para evaluar el (antes de la
trabajos que indican los indican los riesgo material nueva estrucutra
sean trabajos a trabajos a falla de terreno operativa)
considerados en realizar en la realizar en la en los sectores Construccin de
el programa semana +1 semana +1 donde se Plataforma de
semanal ingresar a Perforacin
ejecutar tareas.
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
Martes 21 Julio Domingo 02 Domingo 02 Lunes 03 Agosto Lunes 10 Agosto
2015 Agosto 2015 Agosto 2015 2015 2015
Existe claridad de
Porque hay Porque nunca se parte de los
necesidad de Porque es una ha realizado una involucrados de
obtener practica comn soicitud semanal quien es el dueo
Porque no se de evaluacin de
informacin entre reas. del area, pero no
encontraba en el plataforma.
geolgica para el de los riesgos
programa semanal
proyecto SGO. asociados .
Porque en el
Porque Drilling momento se Porque no fueron
no ha sido riguro visualiza la Porque se da utilizadas las
Porque hay plazos oportunidad de
en exigir que sus prioridades a otras herramientas para
establecidos para optimizar los
trabajos sean tareas. identificar los
el cierre de este recursos y no se
incorporados programadas. riesgos antes de
proceso.
Porque en el
Porque Drilling momento se Porque no fueron
no ha sido riguro visualiza la Porque se da utilizadas las
Porque hay plazos oportunidad de
en exigir que sus prioridades a otras herramientas para
establecidos para optimizar los
trabajos sean tareas. identificar los
el cierre de este recursos y no se
incorporados programadas. riesgos antes de
proceso. evalan los riesgos
dentro de la iniciar la tarea.
planificacin. materiales
asociados a este
trabajo.
S
Porque no existe
una forma de
alertar de los
riesgos materiales
cuando se
retoman tareas en
zonas que se ha
dejado operar
S
S
1SAP root causes
1 Compliance and Verification Management
2 Change Management
3 Communication
4 Contractor Management
5 Detection, Warning or Response System
6 Environmental Conditions Management
7 Intended Human Error
8 Equipment Condition / Maintenance
9 Fitness for Work
10 Risk Management
11 Housekeeping / rea Design
12 Leadership
13 Document Management
14 Security Management
15 Protective Equipment or Device
16 Task Planning and Preparation
17 Training
Existe
procedimiento
especfico para
realizar la tarea
de construccin
de plataforma
P-E&TS-GE-023
(antes de la
nueva estrucutra
operativa)
Existe
procedimiento
especfico para
realizar la tarea
de construccin
de plataforma
P-E&TS-GE-023
(antes de la
nueva estrucutra
operativa)
Construccin de
Plataforma de
Perforacin
P
A
G
Luego de marcar
con banderas,
Drilling autoriza
el ingreso a
personal de
movitec a realizar
la construccin
de la pretiles y
plataforma.
Porque no existe
claridad en el
ntendimiento del
uso de los
procedimeintos
nto para mina com
o para drilloing.
Existe claridad de
parte de los
involucrados de
quien es el dueo
del area, pero no
de los riesgos
asociados .
Porque no fueron
utilizadas las
herramientas para
identificar los
riesgos antes de
Porque no fueron
utilizadas las
herramientas para
identificar los
riesgos antes de
iniciar la tarea.
Sbado 15
Agosto
2015
Ingeniero
Geotcnico
Sbado 15
Agosto
2015
Ingeniero
Geotcnico
acude al sector
a realizar la
evaluacin y se
percata que
existe una
acceso
construido sobre
el warning del
tnel de fase 09.
MENU
ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS
Exposicin a Falla de Terreno
Consideraciones: Acciones deben:
- Se consideran factores organizacionales. - Dejar el Riesgo en ALARP: as
- Se consideran defensas ausentes y fallidas. low as rasonably practical. (Tan
bajo como sea razonablemente
posible)
- Ser "SMART": especficas,
medibles, alcanzables razonables
e implementacin oportuna.
JERARQUA DE
ACCIN PILAR ORGANIZACIONAL RESPONSABLE VENCIMIENTO NUMERO DE AVISO SAP
CONTROL
Drilling Solicita a Ejecucin Mina, construir acceso a plataforma fuera del plan
Semanal, quienes acepta y ejecutar la tarea.
Drilling debe solicitar sus actividades a travs de planificacin mina y WM, las cuales
deben estar presentes en el programa semanal, donde se incorporen todos los recursos PROCESOS ADMINISTRAR Cristian Burgoa 10/15/2015 432183568
asociados y los riesgos que emanan de esas actividades.
Ejecucin Mina construye acceso con Bulldozer al banco 1595 de Fase 09,
traspasando un pretil y no identificar warning geotcnico y riesgos presentes
Se debe generar para todos los Warninig Geontcnicos una barrera dura, a traves de un
pretil sealizado con banderas y sealetica que indique claramente la existencia de un
ESTRUCTURAS SEPARAR Rodrigo Hipln Inmediato 432183569
warning geotcnico e impida su acceso. Cuando no exista la posibilidad de marcacin o
pretil in situ, confeccionar a cierta distancia una barrera o advertencia fsica del riesgo
geotcnico
Se deben revisar todos los Bow Tie de Falla de Terreno nivel 4, los cuales se deben
construir en base al Bow Tie transversal de nivel 5. SISTEMAS ADMINISTRAR Jorge Cortes 1/4/2016
MENU
LISTADO DE HALLAZGOS RELEVANTES
Exposicin a Falla de Terreno
No existe un procedimiento Protocolo entre Drilling, Planificacin Mina y Ejecucin Mina que gobierne la solicitud de rea, co
responsables y proceso de escalamiento.
No existe en reunin de Semanal de Planificacin un acuerdo de servicio entre Drilling y Planificacin Mina para establecer en
las tareas de Drilling.
No existe una buena difusin del Plano General de Siniestralidad Geotcnico a otras reas.
No se traspasa correo Drilling de solicitud de Evaluacin Geotcnica en cambio de turno de 7 x 7 en el rea Geotecnia.
Los Bow Tie nivel 4, no son derivados de los Bow Tie nivel 5 como Bow y Controles patrones.
No esta claro dentro de la organizacin cmo gatillan los riesgos materiales y controles crticos y dnde se obtienen.
SUGERENCIAS
Ejecucin Mina debe realizar un seguimiento en terreno y verificacin exhaustiva de los riesgos asociados a la perforacin de s
cuando se encuentran en presencia de warning geotcnico
Reforzar con Supervisores de Ejecucin Mina la comunicacin de entrega de reas a Drilling.
Para los Warning Geotcnico se debe generar una base de datos consolidada con responsable, donde almacenar y acceder e
de Planificar Trabajo para la Mina (Link de geotecnia).
Los Bow Tie Nivel 4, deben tener controles crticos que deben ser tomados desde los Bow Tie que son nivel 5.
MENU
SIGNIFICADO DE CAUSAS RAICES EN 1S
1SAP root causes 1SAP root causes definitions
as:
in clara y definida con que asegure que el personal asignado a determinadas posicion
nes.
:
s definidas y coordinadas que interacten, bajo ciertas circunstancias, con un fin previa
r procesos para la identificacin, evaluacin y control de riesgos HSEC en las reas ope
rocesos sustentables
los procesos de administracin de empresas contratistas en temas HSEC.
EC.