Penyusunan Dokumen Akreditasi dalam

Akreditasi PUSKESMAS (#20)

Jenis dokumen akreditasi ada dua

1. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.

2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel TERKENDALI.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel TIDAK TERKENDALI. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawabManajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kedaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel KEDALUWARSA. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

DOKUMEN AKREDITASI : Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan,

yang merupaan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.

Dibedakan :

Dokumen yg merupakan REGULASI

Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:

Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

Kebijakan Kepala Puskesmas,

Rencana Lima Tahunan Puskesmas,

Pedoman/manual mutu,

Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,

Standar operasional prosedur (SOP),

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):

 o Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan

o Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Kerangka Acuan Kegiatan.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

Kebijakan Kepala Puskesmas,

Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),

Standar operasional prosedur (SOP),

Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,

Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Kebijakan tentang pelayanan klinis,

Pedoman Pelayanan Klinis,

Standar operasional prosedur (SOP) klinis,

Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien.

foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya perlu menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)

Kebijakan dan Pedoman

KEBIJAKAN :

Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat garis besar.

Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur > Kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan / Keputusan).
 Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-
pasal atau sebagai lampiran dari SK tsb.

SK = BERSIFAT INDIVIDUAL, FINAL, KONGKRET, SUDAH MENIMBULKAN

AKIBAT HUKUM.

SURAT KEPUTUSAN

Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku

atau dapat disusun sebagai berikut:

Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

o Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),

o Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,

o Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang

o Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

o Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri

dengan tanda koma (,)

Konsideran, meliputi:

Menimbang:

Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan,

Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri,

konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai
dengan kata bahwa dengan b huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

Diktum:

Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital;

 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

Batang Tubuh.

Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan

dalam diktum-diktum, misalnya:

Kesatu :

Kedua :

dst

o Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.

Kaki:

Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat

penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:

o tempat dan tanggal penetapan,

o nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),

o tanda tangan pejabat, dan

o nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

Penandatanganan:
 Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar.

Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat Keputusan,

Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu :

Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi
dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

Mengingat:

Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat

Peraturan/Surat Keputusan tersebut,

Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi,

Kata mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,
2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

Kebijakan Pelayanan Farmasi

Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:

Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)

kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan

 kebijakan penyediaan dan penggunaan obat

kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat

kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat

kebijakan persepan obat sesuai formularium

Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium

Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa

Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap

Kebijakan monitoring efek samping obat

Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika

Kebijakan penyediaan obat emergensi

Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)