contents

M E D I C I N U S
Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata
Executive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.
Editorial Staff dr. Ratna Kumalasari, dr. Della
Manik Worowerdi Cintakaweni, Liana W
Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr.
Novita Pangindo Manoppo, dr. Prihatini,
Puji Rahayu, Apt., Anggie K.S Kristyanti,
S.Farm., MM., Apt., Indra Manenda Rossi,
S.Sos.
Peer Review Prof. Arini Setiawati, Ph.D,
Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med.
Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr.
Rianto Setiabudy, SpFK
Editorial Office Titan Center, Lantai 5, Jalan
Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro
Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia,
Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111,
Email: medical@dexa-medica.com, Website:
www.dexa-medica.com
1 Content
2 Instruction for Authors
3 Perspective
LEADING ARTICLE
4 The Novel Insulin Sensitizer With Mecar Effects
8 Peran Glutamin Pada Pasien Dengan Penyakit
Kritis
ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)
21 New Concept In The Treatment of Premenstrual
Syndrome Using Bioactive Fraction DLBS1442
25 Pattern And The Risk Factors That May
Influence The Maternal Mortality At Haji
Hospital In Medan, Periode 2006-2007.
30 NAFLD Pada DM TIPE 2 Dengan Obesitas
Sentral Di RSUP M. Djamil (Padang)

ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)

35 Diagnosis Tuberkulosis Peritoneal
Dengan Asites

TECHNOLOGY
42 Formulasi dan evaluasi sediaan krim yang
mengandung Royal Jelly (Apis mellifera
ligustica)

MEDICAL REVIEW
50 Manajemen Batu Empedu

60 Meet the Expert

Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro,
Sp.PD., K-EMD, FINASM

62 MEDICAL NEWS
63 CALENDAR EVENT
64 TIPS SUKSES
Contribution
RALAT PENULISAN
Medicinus Editors accept participation in MEDICINUS VOL. 24 NO. 2
form of writings, photographs and other HALAMAN 33:
materials in accordance with the mission of Leecarlo Milano LG
this journal. Editors reserve the right to edit Departemen Bedah Saraf,
Sub Departemen Bedah Saraf Anak
or modify the writings, particulary redaction- Seharusnya ditulis:
ally without changing the content of the Leecarlo Milano LG
published articles, if necessary. Departemen Bedah,
Sub Departemen Bedah Anak

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 1

Instruction for authors
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-
view, research or case reports with original photographs in the field
of Medicine and Pharmacy.
1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that
have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-
curacy of the information to be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our
editorial staff via e-mail: medical@dexa-medica.com
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double
space on quarto size paper (A4) and should not two side of print-
ing.
4. The paper should be max. 8 pages.
5. All type of articles should be completed with abstract and key-
word. Abstract should not exceed 200 words.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into
sub title.
7. The author’s name should be completed with correct address.
8. Please avoid using abbreviations, acronyms.
9. Writing system using a reference number (Vancouver style)
10. If there are tables or images please be given a title and descrip-
tion.
11. The papers that have been edited if necessary will be consulted
to the peer reviewer.
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum
vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that
can be contacted directly.
Articles in Journals
1. Standard journal article
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with
an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton
D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leu-
kaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006-12
2. Organization as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Ex-
ercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996; 164:282-4
3. No author given
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):184
4. Article not in English
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar
seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen
1996; 116:41-2
5. Volume with supplement
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity
and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102
Suppl 1:275-82
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reac-
tions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volume with part
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in
non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem
1995;32(Pt 3):303-6
8. Issue with no volume
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacera-
tions of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt
1):377-8
9. Issue with no volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrod-
esis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. No volume or issue
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-
tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33
11. Pagination in roman numerals
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and he-
matology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr;
9(2):xi-xii
Books and Other monographs
12. Personal author(s)
2 MEDICINUS
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-
ses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery peo-
ple. New York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organization(s) as author
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid
program. Washington:The Institute; 1992
15. Chapter in a book
Note: This Vancouver patterns according to the page marked with
p, not a colon punctuation like the previous pattern).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis
and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-
rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of
EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.
Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-
vacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World
Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Swit-
zerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Issued by funding/sponsoring agency:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed
during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.
of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and In-
spections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860
Issued by performing agency:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-
search: Work Force and Education Issues. Washington:National
Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Spon-
sored by the Agency for Health Care Policy and Research
19. Dissertation
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access
and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univer-
sity; 1995
20. Newspaper article
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates
50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;
Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis
(MO): Mosby-Year Book; 1995
electronic material
22. Journal article on the Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
23. Monograph on the Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-
cer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy
Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.
edu/books/0309074029/html/
24. Homepage/Web site
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa-
tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002
May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-
pain.org/
25. Part of a homepage/Web site
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-
cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited
2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2
screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/
category/1736.html
26. CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hema-
tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2002
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Perspective
Diabetes and insulin resistance have become
a clinical and economic burden in many coun-
tries. Once considered of the West, type 2 dia-
betes is now a global health priority. The In-
ternational Diabetes Federation has predicted
that the number of individuals with diabetes
will increase from 240 million in 2007 to 380
million in 2025, with 80% of the disease bur-
den in low and middle-income countries. More
than 60% of the world’s population with dia-
betes will come from Asia, because it remains
the world’s most populous region. The number
of individuals with diabetes and Impaired Glu-
cose Tolerance (IGT) in each Asian country will
increase substantially in coming decades.
Unlike in the West, where older populations
are most affected, the burden of diabetes in
Asian countries is disproportionately high in
young to middle-aged adults. Finding, from
the Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration
(APCSC) and published in the Asia Pacific Jour-
nal of Clinical Nutrition in 2007, shows that up
to 12% of cardiovascular deaths in the region
(heart disease and stroke) are due to diabe-
tes. Given that in the year 2000 an estimated
83 million people in the Asia-Pacific region
were living with type 2 diabetes, represent-
ing almost half of the 171 million people with
diabetes worldwide, these findings highlight
the huge impact that diabetes prevention and
awareness campaigns could have in the area.
In Australia alone, diabetes is responsible for
4,000 fatal heart attacks and strokes each year.
In India, which has the largest number of in-
dividuals with diabetes, more than 150,000
cardiovascular deaths are due to diabetes and
in China, 70,000 cardiovascular deaths are due
to diabetes. Asia has undergone marked eco-
nomic and epidemiologic transition in recent
decades. Increasing globalization and East-
West exchanges have been accompanied by
increasing population movements, changes in
food supply and dietary patterns, technology
transfer, and cultural mixtures.
n the recent World Economics Forum Report,
the increasing burden of chronic diseases in-
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
cluding diabetes was highlighted as a major
global risk predicted to cause substantial fi-
nancial loss resulting from increased health
care expenditure and lost productivity. How-
ever, there is considerable heterogeneity in
ethnicity, cultures, and stages of socioeco-
nomic development within Asia, all of which
affect clinical presentation, management, and
prevention of diabetes.
In Indonesia, incidence of type-2 diabetes was
predicted by the Indonesian Endocrinology
Association (PERKENI) to be 3 percent at the
present time. However, this figure is thought
to be increasing over time. Many factors are
thought to contribute to this problem: (1)
higher consumption of fast food, (2) increas-
ing consumption of carbohydrates especially
white rice, (3) higher consumption of fat and
fatty products and (4) physical inactivity. With
respect to the second factor regarding the in-
creasing rate of rice consumption, Indonesia
has been classified as the country with the
highest rice consumption in the world.
Indonesia’s rice consumption is around 140 kg
per capita per annum, or approximately half a
kilogram per capita per day. That translates into
100 thousand tons per day. Indonesia's figure
of rice consumption is twice the amounts of
Vietnam, Thailand and Japan, all rice-consum-
ing nations, which is found to be 60-80 kg per
capita per year. Overconsumption of complex
carbohydrates such as rice, which has a high
glycemic index, has been thought of contri-
buting to the development of type-2 diabetes.
We should therefore educate our population
to limit the daily intake of rice, while suggest-
ing them to increase their physical activity.
Without such education, Indonesia will only
see the increased burden of diabetes, insulin
resistance as well as metabolic syndrome in its
population over time. It can lead to higher cost
of healthcare over time.
Raymond R. Tjandrawinata, Ph.D., M.S., M.B.A.
Farmakologi Molekuler dan Chief Editor
Jurnal MEDICINUS
MEDICINUS 3
 Leading article
Leading article

The Novel Insulin Sensitizer With Mecar Effects

(From 5 Unique Mechanisms to 18 Possible Therapeutic Benefits)

Askandar Tjokroprawiro
Surabaya Diabetes and Nutrition Center, Dr. Soetomo Teaching Hospital
Faculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya

INTRODUCTION

Based on clinical experiences in daily practice, co Transporter-2 (SGLT2)-Inhibitors:

Oral Anti Diabetes (OAD) can be categorized ASP1941, BI 10773, Canagliflozin, Da-
into 6 groups in which they can be briefly des- pagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin,
cribed below. AVE-2268, KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM-
543; Glucokinase Activator (GKA): MTBL1,
1. Insulin Secretagogues: Sulphonylureas MK-0941
(Gen I, II, III: Glimepiride), Non-Sulphony-
lureas (Metaglinides : Nateglinide, Repa- Thiazolidinediones (TZDs) such as pioglita-
glinide) zone, and biguanide (metformin) have been
2. Insulin Sensitizers: Thiazolidinediones available in Indonesia for years. However, In-
(TZDs): Glitazone Class (Pioglitazone, Ne- lacin® (DBLS-3233), the novel sensitizer, has
toglitazone, Darglitazone); Non-TZDs: a. been recently launched and available in the
Glitazar Class (Muraglitazar, Ragaglita- first months of this year (2011), and this OAD
zar, Imaglitazar, Tesaglitazar = MRIT), b. can be located on the number 4 of the insulin
Non-Glitazar Class (Me-
taglidasen: Non Edema
TABLE-1. Map of Oral Anti Diabetes (OAD) in Daily Practice
and Non Weight Gain);
(Summarized : Tjokroprawiro1996-2011)
Biguanide: Metformin
I INSULIN SECRETAGOGUES - Sulphonylureas (Gen I, II, III : Glimepiride)
XR (Glucophage® XR),
- Non-Sulphonylureas (Metaglinides : Nateglinide, Repaglinide)
3-Guanidinopααropionic- II INSULIN SENSITIZERS
Acid; DLBS-3233 (IN- 1 Thiazolidinediones (TZDs): Glitazone Class (Rosi*)-, Pio-, Neto, Darglitazone)
LACIN®) 2 Non-TZDs :
a Glitazar Class (Mura-*), Raga-, Ima-, Tesaglitazar) : MRIT *) Withdrawn
3. Intestinal Enzyme In- b Non-Glitazar Class (Metaglidasen : Non Edema and Non Weight Gain)
hibitors: α-Glucosidase 3 BIGUANIDE : METFORMIN - Metformin XR (Glucophage XR), 3-Guanidinopropionic -Acid
®

4 DLBS -3233 (INLACIN )

Inhibitor (Acarbose),
®

α-Amylase Inhibitor (Ten- III INTESTINAL ENZYME INHIBITORS 1 α-Glucosidase Inhibitor: Acarbose
2 α-Amylase Inhibitor: Tendamistase
damistase) IV INCRETIN-ENHANCERS DPP-IV Inhibitors Sita-,Vilda-,Saxa-, Alo-, Dena-,Duto-, Lina-,
4. Incretin-Enhancers DPP- Melo-gliptin, SYR-322, TA-666, Teneligliptin
V FIXED DOSE COMBINATION (FDC) TYPES Glucovance®, Amaryl-M®, Galvusmet®,
4 Inhibitors: (Sitagliptin, Janumet®, ACTOplusmet®, Duetact®
Vildagliptin, Saxagliptin, VI OTHER SPECIFIC TYPES
Alo gliptin, Denagliptin, 1 Sodium GLucose coTransporter 2 (SGLT2) – Inhibitors : ASP1941, BI 10773, Canagliflozin,
Dapagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin, AVE-2268, KGT-1681, TS-033, YM-543
Dutogliptin, Linagliptin, 2 Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941
Melogliptin, Teneligliptin,
SYR-322, TA-666) sensitizer group (TABLE-1).
5. Fixed Dose Combination Types: Gluco-
vance®, Amaryl-M®, GALVUSMET®, Janu- On the basis of daily clinical experiences, the
met®, ACTOplusmet®, Duet act® map of OADs can be practically illustrated in
6. Other Specific Types: Sodium GLucose TABLE-1

4 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011

RECENT INFORMATION ABOUT DIABETES
MELLITUS IN 2011
Based on the report of Clinical Practice Re-
commendation-2011 of the American Diabe-
tes Association (ADA) published in Diabetes
Care January 2011 (Vol. 34, Supplement 1), ca-
tegories of increased risk for diabetes (IRDM)
or prediabetes (PreDM) can be listed below.
1. FPG 100 mg/dl to 125 mg/dl: IFG–pre dia-
betes (Pre DM)
2. 2-h PG 140 mg/dl to 199 mg/dl in the 75 g
OGTT IGT – pre diabetes
3. A1C 5.7 – 6.4%: IRDM or pre diabetes (Pre
DM) the term pre-diabetes may be ap-
plied if desired
4. Patients with any of the
followings: 1, 2, 3 or its TABLE-2 CRITERIA for the DIAGNOSIS of DIABETES-ADA 2010 & 2011
combination of each with
(Summarized : Tjokroprawiro 2010 -2011)
other.
3. More stable chemical moiety
4. More convenient
5. No fasting; thus, A1C measurement can be
done anytime
6. Correlated tightly with the risk of retin-
opathy
7. Sufficiently sensitive and specific
Disadvantages of A1C Measurement
1. More expensive (Costly)
2. Inaccurate in case of severely low Hb lev-
els (Severe Chronic Anemia, Hemolytic
Anemia, Etc)
The summarized criteria for the diagnosis of
diabetes of ADA-2011 can be seen in TABLE-2.

In 2009, an International Ex-

pert Committee that included 1 A1C > 6.5% by NGSP Certified and Standardized to DCCT Assay
representatives of the ADA, (NGSP : The National GlycohemoglobinStandardization Program)
the International Diabetes
2 FPG > 126 mg/dl , FASTING : No CALORIC INTAKE> 8 Hours
Federation (IDF), and the Eu-
ropean Association for the 3 2-h PG > 200 mg/dl during OGTT (WHO, GLUCOSE LOADING 75g)
Study of Diabetes (EASD)
recommended the use of 4 RANDOM PLASMA GLUCOSE > 200 mg/dl in Patients with :
the A1C test to diagnose CLASSIC SYMPTOMS of HYPERGLYCEMIA or HYPERGLYCEMIC CRISIS
diabetes, with a threshold
of > 6.5%, and ADA adopted
ASK-SDNC
this criterion in 2010. The di-
agnostic test should be performed using a INLACIN® (DLBS-3233), THE NOVEL SENSI-
method that is certified by the National Glyco- TIZER – AN OVERVIEW
hemoglobin Standardization Program (NGSP)
and standardized or traceable to the Diabetes Inlacin® (DLBS-3233) is fractionated from La-
Control and Complications Trial (DCCT) refer- gerstroemia speciosa and Cinnamomum bur-
ence assay. manii. The bioactive fraction DLBS-3233 is
lagers-troemin, an ellagitannin. Inlacin® (DLBS-
The advantages and disadvantages of A1C 3233) has 4 (four) unique mechanisms of ac-
measurements are summarized below. tion which can be briefly summarized in the
Advantages of A1C Measurement followings.

1. AIC: picture of the average of BG level 1. Increased phosphorylation of tyrosine:

over the preceding 2-3 months Inlacin® decreases insulin resistance. In-
2. Its values vary less than FPG (Fasting Plas- lacin® (DLBS-3233) increases phosphoryla-
ma Glucose) tion of tyrosineIRS (IRS-Ptyr)cellular

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 5

 responses  increased insulin sensitivity
decreased insulin resistance.
2. PPARγ & PPARδ up regulator: Inlacin® in-
creases GLUT-4 synthesis, number, activi-
ties.
3. Inlacin® (DLBS-3233) increases genes ex-
pression of PPARγ & PPARδ which results
in increased GLUT-4 synthesis, increased
PPARγ number, stimulated GLUT-4 activi-
ties (translocation, etc).
4. Inlacin® stimulates GLUT-4 translocation
from cytoplasm to membrane.
5. Inlacin® decreases TNTα which results in
decreased FFA  decreased transloca-
tion of PKCε and decreased PKCθ  de-
creased serine phosphorylation  and
finally Inlacin® results in decreased insulin
resistance. Inlacin® decreases transloca-
tion of PKCε and decreases PKCθ and then
suppresses serine phosphorylation, and it
causes increased phosphorylation of tyro-
sine, and hence, decreased insulin resist-
ance may pursue.
Inlacin® (DLBS-3233), extracted from: Lagers-
troemia speciosa & Cinnamomum burmanii.
Bioactive fraction DLBS3233 : Lagerstroemin,
an Ellagitannin.
The summarized 5 unique mechanisms of In-
lacin® (DLBS-3233) can be illustrated by the
author as seen in FIGURE-1.
Based on the data of investigator’s DLBS-3233
(Release Date December 2010) and recent pu-
blications of Tjandawinata et al 2010, Nailu-
far et al 2011, and Tandrasasmita et al 2011,
Inlacin® (DLBS-3233) can be assumed as the
novel insulin sensitizer with metabolic-cardi-
ovascular (MECAR) properties. Eighteen (18)
supporting findings for MECAR properties of
Inlacin® can be listed below.
1. Decreased fasting plasma glucose (FPG):
31.41%
2. Decreased prandial plasma glucose (PPG):
30.62%
3. Lowered A1C after 6 weeks of treatment:
1.13%
4. Decreased random plasma glucose:
29.64%
5. Enhanced PPARγ expression: 1.8 greater
than that of control
6. Enhanced PPARδ expression: 1.8 greater
than that of control
7. Stimulated PI3 kinase
8. Stimulated Akt Expression (esp. Akt2): 1.5
greater than control

1 ↑ INSULIN – RECEPTOR BINDING AFTERNITY

5 ↓TNFα : ↓FFA − ↓ PKC ε AND 2 ↑ TYROSINE PHOSPHORYLATION :

↓PKC θ → ↓SERINE ↓ INSULIN RESISTANCE (I.R.)
PHOSPHORYLATION (↓I.R.)

DLBS-3233
INLACIN®
THE NOVEL
INSULIN SENSITIZER
2011
4 ↑GLUT-4 SYNTHESIS AND 3 PPARγ & PPARδ UP REGULATOR :
TRANSLOCATION FROM ↑ GLUT-4 SYNTHESIS, NUMBER,
CYTOPLASM TO CELL MEMBRANE TRANSLOCATION

FIGURE – 1. LAGERSTROEMIA SPECIOSA & CINNAMOMUM BURMANII

BIOACTIVE FRACTION DLBS3233 : LAGERSTROEMIN, AN ELLAGITANNIN

DLBS3233 Sept. 2010, Dec 2010, Tjandrawinata et al, 2010, Nailuf ar et al 2011, Tandrasasmita et al 2011
(Illustrated : Tjokroprawiro 2011)
ASK-SDNC

6 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011

9. Enhanced GLUT-4 expression: 1.9 greater 15. Lowered total cholesterol plasma level:
than that of control 33.78%
10. Stimulated glucose uptake: 20% 16. Lowered LDL-cholesterol plasma level:
11. Lowered insulin plasma levels: 64.71% 21.36%
12. Decreased HOMA-R after 6 weeks of treat- 17. Lowered triglyceride plasma level: 30.81%
ment: 10.88% 18. Increased HDL cholesterol level: 18.20%
13. Increased adiponectin expression: 1.2
greater than that of control For practical point of view, such 18 supporting
14. Decreased resistin expression: 80% com- properties of Inlacin® (DLBS-3233) with its 5
pared to control unique mechanisms of action can be illustrat-
ed in FIGURE-2.

↑ 18.20% HDL-CHOL 18 1 ↓ FPG : 31.41%

30.81% TRIGLYCERIDE 17
↓ 33.78% 2 ↓ PPG : 30.62%

3 ↓ A1C, 6 WEEKS : 1.13%

↓ 30.81%
21.36% LDL-CHOL 16
4 ↓ RANDOM GLUCOSE : 29.64%
33.78% TOT.-CHOL. 15
↓ 21.36% DLBS-3233
5 ↑ PPARγ EXPRESSION
↓ 80% RESISTIN 14 INLACIN® 1.8 GREATER THAN CONTROL
EXPRESSION
THE NOVEL 6 ↑ PPARδ EXPRESSION
↑ ADIPONECTIN EXPRESSION 13
1.7 GREATER THAN CONTROL
INSULIN SENSITIZER 1.8 GREATER THAN CONTROL

2011 7 ↑ P13 KINASE

↓ 6 WEEKS : 10.88% HOMA-IR 12 8 ↑ Akt EXPRESSION
1.5 GREATER THAN CONTROL
↓ 64.71% INSULIN 11
9 ↑ GLUT-4 EXPRESSION
↑ 20% GLUCOSE UPTAKE 10 1.9 GREATER THAN CONTROL
LAGERSTROEMIN
INLACIN ® CAN BE ASSUMED AS THE NOVEL INSULIN SENSITIZER
WITH METABOLIC CARDIOVASCULAR (MECAR) PROPERTIES

FIGURE-2 THE 5 UNIQUE MECHANISMS OF INLACIN ® WITH 18 PROPERTIES

DLBS3233 Sept. 2010, Dec 2010, Tjandrawinata et al, 2010, Nailufar et al 2011, Tandrasasmita et al 2011
(Illustrated : Tjokroprawiro 2011)
ASK-SDNC

CONCLUSIONS
1. Inlacin® (DLBS-3233) is the novel OAD and
this drug can be included in insulin sensi-
tizer category of the map of OAD
2. Inlacin® (DLBS-3233) has 5 unique mecha-
nisms of action which results in 18 possi-
ble therapeutic benefits
3. Inlacin® (DLBS-3233) is more than an OAD,
and this novel OAD also shows metabolic
cardiovascular (MECAR) properties
4. In conclusion, Inlacin® can be used either
in monotherapy or in add-on-therapy for
patients with type 2 diabetes mellitus. On
the basis of its metabolic-cardiovascular
properties, this novel insulin sensitizer
can be assumed as the promising drug for
diabetic patients with vascular complica-
tions.
REFERENCES:
1. Investigator’s Brochure DLBS3233. Jakarta:Dexa Medica;
2010
2. Nailufar F, and Tjandrawinata RR. Effects of DLBS3233 an
insulin sensitizer on fructose-induced insulin resistance.
Medicinus 2011; 24(1):13
3. Tandrasasmita OM, Wulan DDDR, Nailufar F, et al.
DLBS3233 increases glucose uptake by mediating up-
regulation of PPAR and GLUT4 expression. Biomedicine
and Preventive Nutrition 2011 (In press)
4. Tjandrawinata R, Suastika K, Nofiarny D. DLBS-3233
extract and its low risk of hypoglycemia in normogly-
cemic non-obese healthy subjects: a phase-I study.
Phytotherapy Research; 2010. Available from: http://
mc.manuscriptcentral.com/ptr
5. Tjokroprawiro A. GalvusMet®: the Novel FDC of Vild-
agliptin and Metformin (Its Roles on Metabolic Cardio-
vascular Complications in T2DM). Proceeding s of the
SUMETSU-7, MECARSU-7, and SOBU-2 Symposium; 2011
Feb 12-13; Surabaya, Indonesia

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 7

 Leading article
Leading article
Peran Glutamin Pada Pasien Dengan Penyakit Kritis
Hasanul Arifin
Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRAK
Glutamin merupakan asam amino non esensial yang
tersedia dalam jumlah yang berlimpah di dalam tu-
buh. Namun pada kondisi tertentu, seperti pasien
yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) dengan syok
sepsis, luka bakar luas, dan trauma berat (critically ill),
glutamin menjadi sangat esensial untuk memperta-
hankan fungsi metabolisme dan menjaga integritas
jaringan tubuh. Keadaan hiperkatabolisme berkepan-
jangan yang terjadi pada pasien dengan penyakit kri-
tis akan meningkatkan pemecahan protein otot dan
penggunaan glutamin sebagai sumber energi tam-
bahan untuk memenuhi kebutuhan energi yang men-
ingkat pada saat itu. Konsekuensinya adalah suatu
keadaan defisiensi glutamin. Defisiensi glutamin se-
lanjutnya akan berakibat pada rapuhnya pertahanan
tubuh terhadap invasi mikroorganisme yang pada
akhirnya akan semakin memperberat kondisi pasien.
Pada pasien dengan penyakit kritis, glutamin me-
megang peranan penting dalam menjaga integri-
tas mukosa usus dan sebagai aktivator sistem imun
di saluran cerna. Hal ini penting untuk mencegah
translokasi mikroorganisme dan endotoksin serta
menggiatkan sel-sel imun agar siap menghadapi
infeksi. Glutamin dibutuhkan oleh sel-sel yang ak-
tif membelah diri seperti sel-sel imun dan enterosit.
Selain itu glutamin juga berperan sebagai prekursor
antioksidan endogen (glutation) yang dapat mempro-
teksi jaringan dari radikal bebas yang dihasilkan pada
fase iskemik maupun fase reperfusi pasca iskemik.
Kata Kunci : Glutamin, Esensial, Defisiensi
PENDAHULUAN
Pada tahun 1930, Sir Hans Krebs merupakan
orang pertama yang menemukan metabo-
lisme glutamin di ginjal. Ia berhasil men-
jelaskan tentang hubungan antara glutamat
dan glutamin, serta mengemukakan besarnya
peranan glutamin pada metabolisme tubuh.
Delapan tahun kemudian, Rose membuktikan
bahwa glutamin termasuk asam amino yang
non esensial.1
8 MEDICINUS
ABSTRACT
Glutamine is a non essential amino acids are found in
abundant quantities in the body. However, on certain
conditions such as patients who were treated in the
Intensive Care Unit (ICU) with septic shock, extensive
burns and multiple trauma (critically ill), glutamine
would be very essential to sustain metabolic function
and maintain tissue integrity. Prolonged hypercatabo-
lism state that occurs in critical ill patients will increase
in muscle protein breakdown and use of glutamine as
a source of additional energy to meet increases energy
demand at that time, the consequence is a state of de-
ficiency of glutamine. Glutamine deficiency will result
in fragility of the body's defense against invasion of
microorganisms, which in turn further aggravate the
patient's condition.
In critical ill patients, glutamine plays an important
role in maintaining the integrity of intestinal mucosa
and immune system activation in the gastrointesti-
nal tract, it is important to prevent the translocation
of microorganisms and endotoxins as well as invigor-
ate the immune system to prepare against infection.
Glutamine is required by cells that are actively divid-
ing, such as immune cells and enterosit. In addition,
glutamine also plays a role as a precursor of an endog-
enous antioxidant (gluthation) that protects tissues
from free radicals generated in ischemic phase and
post-ischemic reperfusion phase.
Keywords : Glutamine, Essential, Deficiency
Penyebutan asam amino esensial dan asam
amino non esensial dalam istilah ilmu gizi se-
benarnya kurang tepat dan menimbulkan ke-
bingungan. Asam amino yang secara nutrisi
non esensial sebenarnya lebih dibutuhkan
sel daripada asam amino esensial karena pada
manusia telah terjadi evolusi penurunan ke-
mampuan untuk membentuk asam amino
esensial. Akan tetapi, baik asam amino esen-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
sial dan non esensial, keduanya memegang
peranan penting dalam biosintesis berbagai
senyawa kimia dan proses metabolisme dalam
tubuh. Dapat diambil kesimpulan bahwa non
esensial disini bukan berarti asam amino terse-
but tidak penting bagi tubuh, tetapi biosinte-
sis asam amino tersebut dapat berasal dari
asam amino non esensial lain melalui serang-
kaian reaksi enzimatis.2,3
Glutamin merupakan salah satu sumber ener-
gi penting dan telah digunakan sebagai ca-
dangan energi. Selanjutnya glutamin merupa-
kan komponen utama pada beberapa fungsi
metabolik, termasuk diantaranya hemostasis
asam basa, glukoneogenesis, perpindahan ni-
trogen dan metabolisme organ tubuh.4
Pasien-pasien dengan penyakit kritis memiliki
karakteristik berupa peningkatan stres oksi-
datif dan penekanan pada mekanisme perta-
hanan imun yang pada akhirnya akan mening-
katkan resiko terjadinya sepsis, pemanjangan
masa rawatan dirumah sakit dan peningkatan
angka mortalitas. Penambahan terapi antiok-
sidan yang juga diketahui bermanfaat sebagai
imunonutrisi merupakan terapi standar yang
dapat memengaruhi prognosis pasien men-
jadi lebih baik. Pada pasien-pasien dengan
penyakit kritis, peningkatan angka mortali-
tas pasien berhubungan dengan penurunan
konsetrasi glutamine di plasma. Selama fase
stres katabolik, konsumsi glutamin melebihi
dari persediaan yang ada, sehingga cadangan
glutamin bebas yang ada di plasma dan otot
rangka menurun secara bermakna.4,5
Masih sedikit penelitian tentang metabolisme
glutamin in vivo dan regulasi homeostasis
glutamine, terutama pada masa stres metabo-
lik. Sedikitnya kadar glutamin di dalam tubuh
manusia berhubungan dengan prognosis
yang buruk, dimana pada pemberian glutamin
pasien-pasien sepsis yang dirawat di ICU dapat
menurunkan angka mortalitas dan morbidi-
tas.6 Beberapa penelitian membuktikan ter-
jadinya peningkatan penggunaan dan terjadi-
nya defisiensi glutamin pada pasien dengan
penyakit kritis. Koreksi terhadap keadaan ini
menunjukkan hasil yang baik dengan mening-
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
katnya angka kesembuhan dan berkurangnya
lama rawatan di rumah sakit.
PEMBAHASAN
Biokimiawi Glutamin
Glutamin merupakan asam amino bebas yang
sangat banyak ditubuh manusia. Glutamin
merupakan asam amino yang secara nutrisi
non esensial, mempunyai lintasan biosintesis
yang pendek. Glutamin terdiri atas 5 atom kar-
bon dan 2 atom nitrogen, satu dari glutamat
dan yang lainnya dari ammonia.3,7,8
Glutamin adalah asam amino bebas yang kaya
Gambar 1. Struktur L-Glutamine
akan nitrogen dan didapati dalam jumlah
yang berlimpah, meliputi 20-35% asam amino
di plasma dan 60% asam amino bebas di otot.
Pada keadaan tertentu sifat non esensial dari
glutamin ini dapat berubah menjadi esensial.
Sifat esensial ini memberi pengertian bahwa
pada keadaan ini kebutuhan akan glutamin
tidak lagi tercukupi melalui biosintesis dari
asam amino non esensial endogen, tetapi
diperbolehkan asupan dari luar untuk men-
jamin keseimbangan nitrogen dalam tubuh.1,2,3
Glutamin disintesis dalam sitosol di banyak
jaringan, tetapi dimetabolisme oleh enzim
glutaminase di mitokondria dan digunakan
dalam jumlah yang besar pada jaringan yang
tidak mensintesisnya, dan hal ini yang menjadi
kunci pentingnya glutamin dalam metabo-
lisme. Glutamin penting untuk menjaga in-
tegritas dan fungsi metabolisme pada jaring-
an yang aktif seperti sel-sel pada sistem imun
tubuh yang menunjukkan ketergantungannya
terhadap glutamin.1 Biosintesis glutamin dari
glutamat dikatalisis oleh enzim glutamin sin-
tetase, dimana nitrogen akan ditambahkan
MEDICINUS 9
 Leading article
pada glutamat.2,3 Glutamin sintase adalah
suatu enzim mitokondria yang terdapat dalam
jumlah yang banyak di jaringan ginjal. Sinte-
sis ikatan amida pada glutamin berlangsung
dengan menggunakan reaksi hidrolisis satu
ekuivalen ATP menjadi ADP dan Pi.2 Glutamin
juga dapat disintesis dari asam amino rantai
cabang seperti isoleusin, leusin, dan valin.7
Pada proses katabolisme protein dan asam
amino, alanin dan glutamin akan dipecah dari
otot rangka dan masuk ke dalam sirkulasi da-
Gambar 2.
Biosintesis L-Glutamine dari L-Glutamat yang dikatalisis
enzim glutamine sintetase
rah. Alanin merupakan pembawa nitrogen di
dalam plasma yang akan diekstraksi di hati,
sedangkan glutamin akan diektraksi di dalam
usus dan ginjal. Kedua organ ini selanjutnya
akan mengubah glutamin menjadi alanin
dalam jumlah yang bermakna. Alanin selanjut-
nya menjadi substrat bagi glukoneogenesis di
hati setelah mengalami transaminasi menjadi
pyruvat.3,9
PERAN GLUTAMIN
Glutamin meregulasi sintesis purine, pirimi-
dine, dan nukleotida yang merupakan mate-
rial genetik. Selain itu glutamin merupakan
substrat untuk glukoneogenesis, menstimula-
si hati untuk mensintesa glikogen dan sebagai
prekursor untuk sintesis glukosamin, glu-
tathion, dan arginin. Glutamin juga berperan
sebagai transporter atom karbon (C) dan ni-
trogen (N) antar organ dan antar sel, dimana
glutamin membawa nitrogen dari tempat
yang kadar amonia tinggi ke jaringan yang
membutuhkan nitrogen untuk membentuk
asam amino, nukleotida, dan urea. Glutamin
juga dapat mencegah terjadinya asidosis di
ginjal serta berperan dalam regulasi cairan
10 MEDICINUS
intraseluler di otot rangka. Glutamin juga
merupakan bahan bakar utama untuk proses
pembelahan sel seperti enterosit dan limfosit,
serta berperan dalam proteksi sel mukosa dan
meningkatkan fungsi imun.5,7,9,10
Glutamin merupakan komponen yang penting
pada pembentukan glutation dan merupakan
antioksidan yang berfungsi memproteksi ja-
ringan dari cedera yang diakibatkan senyawa
radikal bebas, baik radikal bebas yang dihasil-
kan pada saat syok/iskemik maupun cedera
reperfusi pasca iskemik. Glutation juga mem-
bantu ginjal untuk mengekresikan urea dan
acid load.5,7 Kadar glutation pada pasien-pasi-
en rawatan Intensive Care Unit (ICU) berko-
relasi dengan kadar glutamin dan glutamat.
Glutamin telah dibuktikan dapat mempro-
teksi sel enterosit melalui aktifasi Heat Shock
Protein 70 (HSP 70), sebagai prekursor arginin,
penyedia suplai adenosine triphospat dalam
sel dan memproteksi sel dengan cara mende-
gradasi protein-protein yang rusak.
Dari penelitian-penelitian diketahui bahwa
glutamin dapat melindungi sel-sel, jaringan
dan organ tubuh dari stres dan cidera melalui
mekanisme berikut, yaitu membatasi aktifasi
NF (nuclear factor)-κB, menjaga keseimbangan
antara sitokin pro dan anti inflamasi, menu-
runkan akumulasi dari neutrofil, meningkat-
kan integritas sel mukosa usus serta fungsi
sel imun, dan ekspresi dari Heat Shock Protein
yang ditingkatkan. Glutamin akan mening-
katkan kadar glutation di jaringan, yang akan
berperan mencegah aktivasi dari NF-κB dan
meningkatkan kapasitas dari antioksidan.4,5,7
Peran glutamin pada penanganan sepsis
adalah melalui proteksi terhadap integri-
tas sel mukosa usus sehingga perpindahan
mikroorganisme dan endotoksin ke pembu-
luh darah dapat dicegah. Selain itu glutamin
menggiatkan sistem imun, meningkatkan ak-
tivitas sel limfosit untuk bersiap-siap mengha-
dapi infeksi.1,7,9,12 Glutamin akan menstimulasi
pembentukan protein melalui sintesis Deoxy
Ribo Nucleic Acid (DNA) dan meningkatkan
penambahan tinggi dan jumlah vili mukosa
usus.9,13 Beberapa studi invitro menunjukkan
bahwa glutamin dapat menstimulasi proli-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011

ferasi dari sel T limfosit dan pembentukan in-
terleukin, serta meningkatkan fungsi mono-
sit.5,9,14
Pemberian glutamin (conditionally essesntial
amino acid) pada pasien-pasien dengan pe-
nyakit kritis menunjukkan prognosis yang jauh
lebih baik dengan mempertahankan lapisan
usus yang fisiologis dan menurunkan frekuen-
si terjadinya infeksi. Mekanisme pertahanan
sel bergantung pada kadar normal glutamin
yang tersedia yang akan merespon tantang-
an yang datang dari luar. Peningkatan proses
metabolisme diimbangi dengan peningka-
tan konsumsi glutamin, sehingga dibutuhkan
tambahan suplemen glutamin pada fase ini.
Makanan biasa tidak akan memberikan kadar
glutamin yang cukup bagi tubuh terutama
pada pasien-pasien dengan penyakit kritis dan
pasien dengan kegagalan fungsi organ tubuh
multipel (MOF) di ICU.6,12,14,15
Selain meregulasi fungsi imun dan mengatur
metabolisme sel, glutamin juga menunjukkan
efek positif pada oksidasi glukosa dan peng-
aturan insulin pada beberapa penelitian. Pada
manusia, glutamin berperan sebagai substrat
dan stimulan dari metabolisme glukosa. Pada
pasien-pasien trauma dan dengan penyakit
kritis, pemberian suplemen glutamin secara
parenteral meningkatkan sensitifitas dari in-
sulin dan merangsang pelepasan insulin oleh
sel β pankreas sehingga akan membantu per-
baikan kadar glukosa pada pasien dengan
obesitas dan penyakit diabetes melitus tipe 2,
walaupun mekanisme kerja yang mendasar-
inya sampai saat ini masih belum diketahui.16
Defisiensi Glutamin
Pada dasarnya glutamin merupakan asam
amino yang non esensial, akan tetapi pada
keadaan stres yang hebat dan berkepanjang-
an seperti pada pasien yang mengalami trau-
ma berat, luka bakar luas, paska operasi besar,
syok sepsis dan pasien-pasien yang di rawat di
ICU karena penyakit kritis, suplai endogen ti-
dak lagi mencukupi kebutuhan akan glutamin
yang meningkat pada saat itu, sehingga ter-
jadilah suatu defesiensi glutamin.1,2,14
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Leading article
Otot rangka merupakan tempat sintesis dan
penyimpanan utama glutamin, kemampuan
untuk menghasilkan dan menyimpan ini men-
jadikan jaringan otot rangka sebagai sumber
utama glutamin di tubuh disamping otak dan
paru-paru.1,5,7 Pada keadaan normal, glutamin
disintesis dan diambil dari paru, otot rangka,
otak, dan hati untuk kemudian di bawa ke gin-
jal, usus, dan sel-sel imun. Sedangkan pada
keadaan trauma berat, syok sepsis, luka bakar
luas, dan penyakit kritis lainnya, arah aliran
distribusi glutamin menjadi berubah, dimana
cadangan glutamin di otot akan diambil un-
tuk memenuhi kebutuhan di hati, ginjal, usus,
dan sel-sel imun. Glutamin akan di pindahkan
dari otot ke aliran darah splanchnic dan sistem
imun. Selain itu glutamin akan disintesis dari
asam amino bebas lain yang dilepaskan dari
pemecahan protein di otot yang selanjutnya
akan dirubah menjadi alanin sebagai substrat
pada peristiwa glukoneogenesis di hati.1
Pada keadaan luka bakar, konsumsi glukosa
yang tinggi akan menyebabkan peningkatan
eliminasi pyruvat yang hanya dapat diper-
antarai oleh pembentukan laktat dan transa-
minasi glutamat menjadi alanin.
Penggunaan glutamat ini akan menyebab-
kan terganggunya sintesis glutamin, dan de-
fisiensi ini akan bertambah parah bila terjadi
Gambar 3.
Pyruvat akan diubah menjadi alanin yang diperantarai
transaminasi gugus amida dari glutamat
berkepanjangan, dimana cadangan glutamat
juga akan berkurang akibat pemecahan gliko-
gen otot yang berlangsung terus menerus.
Pada kondisi seperti inilah glutamin menjadi
asam amino yang sangat esensial karena di
satu sisi telah terjadi peningkatan kebutuhan
akan glutamin dan pada saat yang sama ter-
jadi defisiensi glutamin.
MEDICINUS 11
 Leading article
Sel-sel yang aktif membelah seperti entero-
sit dan sel-sel imun sangat membutuhkan
glutamin, dimana struktur kerangka karbon
dari glutamin akan digunakan sebagai sumber
energi sedangkan nitrogen akan digunakan
pada sintesis materi genetik untuk proses re-
generasi sel.7,9 Ketika mukosa dalam keadaan
utuh, mikroorganisme tidak mempunyai pe-
luang untuk menginvasi jaringan tersebut.
Apabila terjadi defisiensi glutamin, maka akan
memicu terjadinya kerusakan mukosa dan
gangguan fungsi makrofag sehingga memu-
dahkan invasi mikroorganisme. Hilangnya
integritas epitel ini diakibatkan rusaknya la-
pisan mukosa yang melapisi epitel dan hilang-
nya hubungan kontinuitas antar sel yang akan
mengakibatkan perpindahan bakteri dan tok-
sin dari lumen usus ke sub epitelium.1,2
Pada pasien dengan penyakit kritis terjadi
peningkatan permeabilitas pada endotel yang
melapisi dinding usus. Hal ini mengakibatkan
mudahnya mikroorganisme dan endotoksin
untuk melintasi penghalang mekanik yang di-
miliki tubuh tersebut untuk kemudian masuk
ke aliran darah. Keseluruhan proses ini pada
akhirnya akan memicu terjadinya SIRS, sep-
sis, dan kerusakan organ multipel yang di-
akibatkan oleh flora-flora normal di saluran
cerna yang hidup komensal seperti E. coli, C
albicans, P. aeruginosa, S. epidermidis, dan En-
terococcus, dimana jenis ini sering dijumpai
pada kulur darah pasien-pasien sepsis di ICU.7
Pada kondisi kritis terjadi penurunan cadan-
gan glutamin, dimana konsentrasi glutamin <
0.42 mmol/L merupakan faktor resiko menuju
suatu prognosis yang buruk.1
Kebutuhan dan Jalur Pemberian Glutamin
Lebih dari 20 tahun telah banyak dilakukan
penelitian untuk penggunaan glutamin se-
bagai suplemen pada pasien-pasien dengan
penyakit kritis. Dan dari hasil penelitian terse-
but ditemukan bahwa manfaat pemberian
glutamin secara parenteral lebih baik daripada
pemberian secara enteral pada pasien-pasien
dengan penyakit kritis.17
Pasien geriatrik dan pasien dengan kondisi
penyakit berat yang mempunyai massa otot
yang lebih sedikit dipertimbangkan untuk
12 MEDICINUS
mendapat suplementasi glutamin secepatnya.
Pemberian glutamin enteral dapat menyokong
sel mukosa dan sistem imun di saluran cerna,
sementara pemberian parenteral diperlukan
untuk mencukupi kebutuhan sistemik.18
Sampai saat ini dosis yang dibutuhkan untuk
pasien dengan penyakit kritis masih terdapat
silang pendapat, tetapi banyak hasil penelitian
menyatakan pemberian 15-30g per hari mem-
berikan hasil yang terbaik untuk menurunkan
angka mortalitas dan morbiditas.7,18 Pemberian
dosis tinggi glutamin secara parenteral (0,35-
0,5gr/kgBB/hari) selama 5–7 hari menunjukkan
manfaat yang besar bila diberikan pada pas-
ien-pasien dengan penyakit kritis.4
Sampai saat ini pertanyaan tentang manakah
rute pemberian glutamin yang terbaik, en-
teral atau parenteral masih sangat kontrover-
sial, dan mayoritas studi menyebutkan bahwa
pemberian melalui jalur parenteral memberi-
kan keuntungan bagi perubahan morfologi
dan fungsi mukosa usus. Namun beberapa
studi lain menyatakan tidak ada perubahan
yang bermakna.7,13,19,20
Akan tetapi pasien-pasien dengan luka bakar
luas dan trauma berat, pemberian glutamin
enteral juga dianjurkan selain pemberian se-
cara parenteral, perlakuan ini berdasarkan
hasil penelitian yang secara signifikan menun-
jukkan penurunan angka morbiditas infeksi,
lama rawatan di ICU dan menurunkan biaya
perawatan para pasien tersebut.21,22,23 Pembe-
rian glutamin melalui jalur enteral dinilai tidak
cukup untuk mengatasi defisiensi glutamin
yang terjadi karena absorbsi yang sampai ke
sistemik sedikit akibat penggunaan glutamin
oleh sel mukosa usus.9,13,23 Peranan Glutamin
pada Pasien Pasca Operasi Sedikit dari data
penelitian membuktikan hipotesis bahwa
suplementasi glutamin dapat menurunkan
resiko infeksi pada pasien yang menjalani
pembedahan. Sebuah riset menunjukkan ke-
seimbangan nitrogen meningkat dengan su-
plementasi glutamin, angka lama rawatan dan
peningkatan permeabilitas sel mukosa usus
pasca operasi juga menurun pada pasien-pas-
ien yang menjalani operasi kanker gastroin-
testinal atau obstruksi bilier yang mendapat
glutamin sebelum operasi selama kurang dari
Vol. 24, No.3, Edition July 2011

1 minggu. Adapun kelemahan dari penelitian
ini adalah data yang heterogen dan observas-
inya yang singkat. Pada studi lain diperoleh pe-
nurunan angka lama rawatan, tetapi tidak ada
penurunan resiko infeksi dan transloksi bakteri
serta keseimbangan nitrogen pada suplemen-
tasi glutamin. Pada studi yang lebih besar
lagi, pemberian nutrisi parenteral pra operatif
menunjukkan tidak adanya perbedaan yang
bermakna pada komplikasi sepsis, durasi nu-
trisi parenteral, lama rawatan, kualitas hidup,
angka mortalitas, mortalitas dalam 6 bulan,
mortalitas di ICU, atau penyebab kematian di-
antara pasien yang mendapat nutrisi parente-
ral standar dan yang mendapat suplementasi
glutamin.2,10,19
KESIMPULAN
Glutamin merupakan asam amino non-e-
sensial yang banyak terdapat di dalam tubuh
manusia. Defisiensi kadar glutamin yang terja-
di pada fase stres katabolik pada pasien-pasi-
en dengan penyakit kritis (critically ill) menun-
jukkan prognosis yang buruk. Oleh karena itu
pemberian glutamine (conditionally essential
amino acid) pada pasien-pasien dengan pe-
nyakit kritis yang dirawat di ICU memberikan
manfaat yang lebih baik secara klinis sehing-
ga dapat menurunkan angka mortalitas dan
morbiditas. Pemberian glutamin pada pasien-
pasien dengan penyakit kritis memengaruhi
respon terhadap inflamasi, stres oksidasi, mo-
dulasi apoptosis dan integritas lapisan usus.
Glutamin merupakan komponen penting
dalam proses pembentukan glutation yang
berfungsi sebagai antioksidan untuk mem-
proteksi jaringan dari cedera yang disebabkan
senyawa radikal bebas, baik yang dihasilkan
pada saat syok/iskemik maupun cedera reper-
fusi pasca iskemik. Selain itu, glutation juga
membantu ginjal dalam mengeksresikan urea
dan acid load.
Pemberian glutamin parenteral terbukti secara
klinis lebih baik dibanding dengan pembe-
rian secara enteral pada pasien-pasien dengan
penyakit kritis. Pada kondisi kritis terjadi penu-
runan cadangan glutamin, dimana konsentra-
si glutamin kurang dari 0.42 mmol/L merupa-
kan faktor resiko untuk prognosis yang buruk
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Leading article
Pencapaian manfaat keluaran klinis yang baik,
didapat dengan pemberian glutamin dosis
0,35-0,5 gr/kgBB/hari selama 5–7 hari.
REFERENCES:
1. Griffiths RD. The evidence for glutamine use in the critically-ill. Pro-
ceedings of the Nutritional Society; 2001
2. Buchman AL. Glutamine: commercially essential or conditionally es-
sential? A critical appraisal of the human data. Am J Clin Nutr 2001;
74:25-32
3. Rodwell VW. Catabolism of proteins & of amino acid nitrogen. In:
Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW, editors. Harper Illus-
trated Biochemstry. 26th ed. New York:Mac Graw Hill; 2000.p.237-42
4. Oliviera GF, Dias CM, Pelosi P, Rocco PRM. Understanding the mecha-
nisms of glutamine action in critically ill patients. An Acad Bras Cienc
2010; 82(2):417-30
5. Kumar S, Kumar R, Sharma SB, Jain BK. Effect of oral glutamine ad-
ministration on oxidative stress, morbidity and mortality in critically
ill surgical patients. Indian Journal of Gastroenterology 2007; 26:70-3
6. Tjader I, Berg A, Wernerman J. Exogenous glutamine-compensating
a shortage? Crit Care Med 2007; 35(9):553-56
7. .Sains K. Using nutraceuticals in critical care. Hospital Pharmacist [vol
12]. 2005 [cited 2005 January]. Available from:http://www.pharmj.
org.uk
8. Roth E, Oehler R, Manhart N, Exner R, Wessner B, Strassera E, et al.
Regulative potential of glutamine-relation to gluthation metabolism.
The International Journal of Applied and Basic Nutritional Sciences
2002; 18(3):217-21
9. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, ChiolØro R, Grimble G, Leverve X, et al.
Enteral nutrition in intensive care patients: practical approach. Inten-
sive Care Med 1998; 24:848-59
10. Zheng YM, Zhang MM, Wu XT. Glutamine dipeptide for parenteral
nutrition in abdominal surgery: A meta-analysis of randomized con-
trolled trials. World Journal of Gastroenterology 2006; 12(46):7537-41
11. Ziegler TR, Ogden LG, Singleton KD, Luo M, Fernandez-Estivariz C,
Griffith DP, et al. Parenteral glutamine increases serum heat shock
protein 70 in critically ill patients. Intensive Care Med 2005; 3:1079-86
12. Coeffier M, Claeyssens S, Lecleire S, Leblond J, Coquard A, Lavoinne
A, et al. Combined enteral infusion of glutamine, carbohydrates and
antioxidants modulates gut protein metabolism in humans. Am J
Clin Nutr 2008; 88:1284-90
13. Hulsewe K, Hameeteman W, Vainas T, Bernadette AC, Hameetemanb
W, Vainasa T, et al. Does glutamine-enriched parenteral nutrition re-
ally affect intestinal morphology and gut permeability ? Clinical Nu-
trition. 2004; 23:1217-25
14. Neu J, DeMarco V, Li Nan. Glutamin: clinical applications and mecha-
nisms of action. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic
Care. 2002;5:69-75
15. De-Souza DA, Greene LJ. Intestinal permeability and systemic infec-
tions in critically ill patients : Effect of glutamine. Crit Care Med 2005;
33:1125-35
16. Molfino A, Logorelli F, Muscaritoli M, Cascino A, Preziosa I, Fanelli FR,
et al. Metabolic effects of glutamine on insulin sensitivity. Nutritional
Therapy & Metabolism 2010; 28(1):7-11
17. Bongers T, Griffiths R, McArdle A. Exogenous glutamine : The clinical
evidence. Crit Care Med 2007; 35(9):545-52
18. Wernerman J. Clinical Use of Glutamine Supplementation. The Jour-
nal of Nutrition 2008; 138:2040-4
19. Schroeder J, Alteheld B, Stehle P, Cayeux MC, Chiole´ro RL, Berger
MM. Safety and intestinal tolerance of high-dose enteral antioxidants
and glutamine peptides after upper gastrointestinal surgery. Euro-
pean Journal of Clinical Nutrition 2005; 59:307-10
20. Hall JC, Hall J, Dobb G, de Sousa R, Brennan L, McCauleyet R, et al. A
prospective randomized trial of enteral glutamine in critical illness.
Intensive Care Med 2003; 29:1710-16
21. Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition and Infection in the Intensive
care unit: what does the evidence show? Curr Opin Crit Care 2005;
11:461-7
22. Jiang ZM, Jiang H, Furst P. The impact of glutamine dipeptides on
outcome of surgical patients : systematic review of randomized con-
trolled trials from Europe and Asia. Clinical Nutrition Supllements.
2004; 1(1):17-23
23. Jackson NC, Carroll PV, Russel-Jones DL, Sonksen PH, Treacher DF,
Umpleby AM. Effects of glutamine supplementation, GH, and IGF-I
on glutamine metabolism in critically ill patients. Am J Physiol Endo-
crinol Metab 2000; 278:226-33
MEDICINUS 13
 Memperbaiki resistensi
insulin melalui mekanisme:
Mengembalikan fosforilasi pada reseptor
1 insulin yang tepat yaitu tyrosine

Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari

2 sitoplasma menuju membran

Up regulator PPAR γ sehingga INLACIN 50

3 terjadi sintesa GLUT-4 yang baru
Box, 5 strip @ 6 kapsul
INLACIN 100
Box, 5 strip @ 6 kapsul

4 Menurunkan TNF-α

Research by:

14 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011

Sekilas Produk
INLACIN
A. Pengantar
untuk menurunkan kadar gula darah melalui
aktivitas peningkatan ekspresi PI3 Kinase, Akt,
Saat ini, semakin banyak penggunaan tanam-
GLUT-4, PPAR-γ dan PPAR-δ pada mRNA yang
an herbal dalam produk obat-obatan. Kami
diteliti di sel preadiposit 3T3 Swiss Albino.
memperkenalkan INLACIN yang merupakan
DLBS3233 juga terbukti menurunkan eks-presi
produk hasil penelitian DLBS yang memiliki
gen resistin dan meningkatkan GLUT-4 dan
kandungan bahan aktif bioactive fraction
adiponektin pada MRNA. Studi toksisitas akut,
DLBS3233. DLBS3233, kombinasi dari dua
subkronik, dan teratogenik juga telah dilaku-
herbal Indonesia yang diyakini memiliki efek
kan untuk mengetahui keamanan dari bioac-
anti-diabetes. Dalam pengembangannya,
tive fraction ini.4,5,6 Hasil tersebut dikonfirmasi
produk DLBS3233 telah dilakukan beberapa
dengan profil keamanan yang baik pada uji
penelitian untuk menjelaskan mekanisme
klinis fase I.7 Studi lebih lanjut pada uji klinis
kerja, efek, dan toksikologi dari kombinasi
fase II menggambarkan potensi DLBS3233
dua herbal tersebut yang belum diketahui
dalam menurunkan kadar glukosa darah dan
sebelumnya. Ketika dikombinasikan, kedua
resistensi terhadap insulin.8
herbal tersebut bekerja secara sinergis untuk
menghasilkan hasil yang lebih baik daripada
B.1 Uji praklinis
yang dicapai dengan menggunakan salah
Pengaruh berbagai konsentrasi DLBS3233
satu herbal saja.1 Hasil penelitian yang telah
pada penyerapan glukosa, sekresi insulin dan
dilakukan oleh DLBS (Dexa Laboratories Bio-
adiponektin jalur sinyal di pre-adiposit 3T3 Al-
molecular Science) juga menunjukkan bahwa
bino Swiss diperiksa dalam studi pra klinis.1,2
kombinasi ini mengurangi resistensi terhadap
Hasil studi menunjukkan bahwa DLBS3233
insulin dan meningkatkan penyerapan terha-
terbukti mampu:
dap glukosa, sehingga berpotensi mengobati
1. meningkatkan ekspresi gen PPAR-γ,
diabetes.1,2,3
2. meningkatkan PI3 kinase
3. meningkatkan Akt
DLBS3233 adalah hasil kombinasi 2 herbal
4. menginduksi ekspresi GLUT-4, yang ber-
asli Indonesia yang telah terbukti memberi-
hubungan dengan jalur transduksi sinyal insu-
kan efek klinis kontrol glukosa darah. Proses
lin dan resistensi insulin pada tingkat mRNA di
pembuatan DLBS3233 adalah dengan cara
pre-adiposit 3T3 Swiss Albino.
mengambil target gen atau target protein dari
bahan aktif. Target gen atau target protein
B.1. 1. DLBS 3233 meningkatkan ekspresi
ini akan mengalami serangkaian proses yang
gen PPAR-γ
dinamakan TCEBS (Tandem Chemistry Expres-
PPAR-γ (Peroxisome proliferator-activated re-
sion Bioassay System), sehingga didapatkan
ceptors gamma) adalah anggota dari superfa-
DLBS3233. Kombinasi dari kedua jenis bahan
mili reseptor hormon nuklir, yang membantu
ini menghasilkan efek sinergis dalam hal kon-
mengatur metabolisme lemak dengan meng-
trol gula darah. Studi pra klinis menunjukkan
aktifkan ekspresi enzim utama. PPAR-γ teru-
bahwa DLBS3233 mempunyai kemampuan
tama terlibat dalam adipogenesis dan glucose

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 15

Sekilas Product INLACIN

transporter-4 (GLUT4) yang menjadi perantara Konsentrasi tersebut meningkatkan ekspresi

untuk transpor glukosa oleh insulin. Dalam PI3-kinase 1,7 kali lebih besar dari sel kontrol.
studi ini, kemampuan DLBS3233 untuk mer- Peningkatan tersebut bahkan lebih besar dari-
angsang penyerapan glukosa diperiksa oleh pada yang ditunjukkan oleh 0,02 μM pioglita-
gen yang meningkatkan jalur sinyal insulin. zone (1,25 kali kontrol). Hasil ini menunjukkan
Pengaruh DLBS3233 pada induksi ekspresi peran DLBS3233 dalam mengaktifkan reseptor
PPAR-γ (mRNA level) dibandingkan dengan insulin, tirosin kinase secara langsung.1,2
pioglitazone dan glimepiride. Sel dalam 10
cm diameter plate diinkubasi selama 48 jam
dengan dosis DLBS3233 yang berbeda. Kon-
sentrasi DLBS3233 yang menstimulasi pening-
katan terbesar pada ekspresi PPAR-γ adalah
5 μg/ml (Gambar 1). Konsentrasi ini mening-
katkan ekspresi PPAR-γ sebanyak 1,8 kali lebih
besar dari sel kontrol. Di sisi lain, administrasi
pioglitazone (0,02 μuM) ke dalam sel 3T3 me-
ningkatkan ekspresi PPAR-γ hanya 1,5 kali leb-
ih besar dibandingkan sel kontrol, sedangkan
Glimepiride (0,02 uμM) tidak terpengaruh.1,2 Gambar 2. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen PI3-kinase
(tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)
Hasil ini menunjukkan bahwa DLBS3233 me-
ngandung senyawa aktif yang dapat bertindak B.1.3. DLBS3233 meningkatkan ekspresi
sebagai ligan untuk PPAR-γ secara langsung. gen Akt
Dengan kata lain, DLBS3233 dapat mengatur Akt, yang juga disebut protein kinase B (PKB),
ekspresi PPAR-γ baik secara langsung maupun adalah anggota dari famili serin/treonin spesi-
tidak langsung. fik protein kinase. Ada 3 gen dalam keluarga
Akt, yaitu Akt1, Akt2, dan Akt3. Akt2 merupa-
kan molekul sinyal penting dalam jalur sinyal
insulin, yang diperlukan untuk translokasi
glucose transporter 4 (Glut4) yang diinduksi
oleh insulin ke membran plasma. Dalam studi
ini, diteliti pengaruh DLBS3233 terhadap in-
duksi ekspresi Akt (pada tingkat mRNA) diban-
dingkan dengan pioglitazone. Konsentrasi
DLBS3233 yang menstimulasi peningkatan
ekspresi Akt terbesar pada sel 3T3 adalah 5 μg/
ml (Gambar 3). Konsentrasi tersebut mening-
Gambar 1. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen PPAR-γ katkan ekspresi Akt 1,5 kali lebih besar dari sel
(tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit) kontrol. Jumlah ini sedikit lebih besar diban-
dingkan pioglitazone (0,02 uM), yang mening-
B.1. 2. DLBS 3233 meningkatkan ekspresi katkan ekspresi Akt 1,4 kali sel kontrol.
gen PI3-kinase
Phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-kinase)
memiliki peran penting dalam memediasi aksi
biologi insulin melalui IRS-1 dan 2; studi pra
klinis DLBS3233 mengukur aktivasi PI3 kinase
sebagai aktivator insulin dalam jalur trans-
duksi sinyal insulin. Dalam studi ini, pengaruh
DLBS3233 paKonsentrasi DLBS3233 yang
dapat menstimulasi ekspresi PI3-kinase ter-
tinggi pada sel 3T3 adalah 5 μg/ml (Gambar 2). Gambar 3. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen Akt (di
tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)

16 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011

 INLACIN Sekilas Product

B.1.4. DLBS3233 menginduksi ekspresi gen dengan ada dan tidak adanya insulin (Gambar
GLUT-4 (di tingkat mRNA) 5). Dalam konsentrasi 5 μg/ml, DLBS3233 da-
Aktivitas DLBS3233 sebagai stimulan untuk pat menginduksi ekspresi GLUT4 sampai 2 kali
transportasi glukosa, dimulai dengan menga- lipat dibandingkan kontrol, melebihi pioglita-
nalisa ekspresi gen GLUT4 di tingkat mRNA. zone (1,25 kali lipat) dan insulin saja (1,35 kali
Konsentrasi DLBS3233 yang menstimulasi ek- lipat).
spresi GLUT4 tertinggi adalah 5 μg/ml (Gambar
4). Konsentrasi tersebut meningkatkan ekspre- C. PROFIL PRODUK
si GLUT4 1,9 kali lipat lebih besar dari sel kon-
trol. Hasil ini menunjukkan bahwa DLBS3233 Komposisi : Bioactive fraction DLBS3233
dapat meningkatkan ekspresi GLUT4 secara Indikasi: Membantu menurunkan kadar gula
signifikan, yang berarti meningkatkan serapan darah
glukosa ke dalam sel. Dosis: 50 mg atau 100 mg per hari untuk
monoterapi maupun terapi kombinasi
Selain itu, peningkatan ekspresi GLUT4 oleh
DLBS3233 dibandingkan dengan pioglitazone Peringatan dan perhatian:
- Hanya untuk penderita diabetes yang telah
ditetapkan oleh dokter.
- Selama penggunaan konsultasikan pada
dokter secara berkala.

Efek samping:
Tidak ada laporan terjadinya efek samping.
Aman jika digunakan pada dosis
yang telah disarankan.

Kemasan: Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 50

Gambar 4. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen GLUT4
(tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit) Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 100

Gambar 5. Pengaruh
DLBS3233 dan pioglita-
zone dengan ada atau
tidaknya insulin pada
peningkatan ekspresi
gen GLUT4 di pre-adi-
posit 3T3 Swiss albino.
(AU = arbitrary unit)

Daftar Pustaka

1. Tandrasasmita OM, Wulan DD, Nailufar F, Sinambela J, Tjandrawinata RR. Glucose-lowering effect of DLBS3233 is mediated through phosphor-
ylation of tyrosine and upregulation of PPARγ and GLUT4 expression. Int J Gen Med 2011; 4:345-387.
2. Nailufar F, Tandrasasmita OM, Tjandrawinata RR. DLBS3233 increases glucose uptake by mediating upregulation of PPARγ and PPARδ expres-
sion. Biomed Prev Nutr (2011) doi:10.1016/j.bionut.2010.12.002
3. Nailufar F, Tjandrawinata RR. Effect of DLBS3233, an insulin sensitizer, on fructose-induced insulin resistance rat. Medicinus 2011; 24(1):13-17
4. Sukandar, E.Y., Sigit, J.I., and Adnyana, I.K. Subchronic Toxicity of DLBS3233. Institut Teknologi Bandung, Bandung 2008. Data on file.
5. Sukandar, E.Y., Sigit, J.I., and Adnyana, I.K. Acute Toxicity of DLBS3233. Institut Teknologi Bandung, Bandung 2008. Data on file.
6. Sukandar, E.Y., Sigit, J.I., and Adnyana, I.K. Teratogenic Effect of DLBS3233. Institut Teknologi Bandung, Bandung 2008. Data on file.
7. Wijaya, L., Hendri, P. Nofiarny, D., Tjandrawinata, R.R. Clinical Trial Phase I of DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2009. Data on file.
8. Wijaya, L., Hendri, P. Nofiarny, D., Tjandrawinata, R.R. Clinical Trial Phase II of DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2010. Data on file.

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 17

 DR/Glu/003/V/11

Referensi:
1. Critical Care Nutrition Composition:
Glutamine Supplementation 2009.
(cited 2011 April 5). Available From:
http://www.criticalnutrition.com
2. Griffith RD, et al. Six month of criticalliy ill patients given
glutamine-supplemented parenteral nutrition.
Nutrition 1997;13(4);295-302
3. Package Insert. Glutiven.
18 PT MEDICINUS
Dexa Medica. Jakarta. 2009 Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Sekilas Produk
GLUTIVEN
Glutamine adalah asam amino non esensial
yang berlimpah pada tubuh manusia dan salah
satu asam amino yang bisa secara langsung
melewati sawar darah otak. Pada keadaan ka-
tabolik pada cedera dan sakit, glutamine men-
jadi “conditionally-essential” (memerlukan
tambahan dari makanan atau supplemen).
Kekurangan glutamine mempunyai efek nega-
tif terhadap integritas fungsional dari usus dan
menyebabkan immunosupresi.1
Glutamine merupakan asam amino non e-
sensial yang paling banyak terdapat di dalam
darah dan di dalam pool asam amino bebas di
dalam tubuh. Glutamine disintesis oleh ham-
pir semua jaringan di dalam tubuh, walaupun
hanya jaringan tertentu (misalnya otot rangka,
otak dan paru) yang melepaskan ke dalam
sirkulasi dengan jumlah yang signifikan.
Glutamine memegang peranan penting dalam
pintalan inter organ dari nitrogen dan karbon
dan telah terlihat sebagai energi oksidatif
utama untuk pembelahan sel seperti enterosit
dan limfosit. Sebagai tambahan, glutamine
adalah substrat penting untuk menghasilkan
ammonia oleh ginjal, yang merupakan prekur-
sor untuk pembentukan purin dan pirimidin,
serta memegang peranan penting dalam re-
gulasi sintesis protein.2,3
Glutamine pada dasarnya tidak larut dan tidak
stabil dalam larutan, masalah ini dapat terse-
lesaikan dengan sintesis glutamine dipeptida
yang sangat larut dan stabil dalam larutan.
Terdapat 2 sintetik glutamine dipeptida yang
digunakan dalam nutrisi parenteral total, yaitu
L-Alanyl-Lglutamine (Ala-Gln) dan Glycyl-L-
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Glutamine (Gly-Gln). Glutamin memiliki be-
berapa fungsi penting diantaranya sebagai
imunomodulator, antikatabolic/anabolic, gut
mucosal barrier–protective dan antioksidan.4
PROFIL PRODUK GLUTIVEN5
Glutiven dengan indikasi sebagai suplemen
asam amino atau sediaan infus yang men-
gandung asam amino, untuk kondisi pasien
yang membutuhkan tambahan glutamine,
misalnya pasien pada kondisi hiperkatabolik
dan hipermetabolik. Glutiven dikontraindi-
kasikan pada pasien; dengan gangguan ginjal
berat (bersihan kreatinin < 25ml/menit), gang-
guan hati berat, asidosis metabolik berat atau
riwayat hipersensitivitas terhadap zat aktif
atau eksipien.
Sampai saat ini data pemberian untuk ibu
hamil, ibu menyusui, dan anak-anak belum
tersedia, maka pemberian sediaan pada pasi-
en dalam kelompok ini tidak dianjurkan.
Dosis dan Cara pemberian GLUTIVEN5
Glutiven diformulasi sebagai infuse IV, dengan
penambahan larutan pembawa yang sesuai.
Dosis tergantung pada beratnya kondisi kat-
abolik dan kebutuhan asam amino. Dosis hari-
an maksimum adalah 2 g asam amino/kg berat
badan sebaiknya tidak dilampaui pada nutrisi
parenteral. Suplai alanin dan glutamine mela-
lui glutiven sebaiknya dipertimbangkan de-
ngan perhitungan bahwa jumlah asam amino
yang disuplai melalui glutiven sebaiknya tidak
melebihi kira-kira 20% dari total suplai.
MEDICINUS 19
Sekilas Product GLUTIVEN

Dosis Harian: 1,5–2,0 ml Glutiven/kg berat Interaksi obat:

badan (setara dengan 0,3–0,4g N(2)-L-Alanyl-
L-Glutamine/kg Berat badan).
Dosis maksimum per hari: 2,0 ml Glutiven/kg
berat badan.Penyesuaian berikut ini mem-
pengaruhi suplai asam amino melalui larutan
pembawa:
Kebutuhan asam amino 1,5 g/kg berat badan
per hari: 1,2 g asam amino+ 0,3 g N(2)-L-Ala-
nyl-L-Glutamine per kg berat badan
Kebutuhan asam amino 2 g/kg berat badan
per hari: 1,6 g asam amino+ 0,4g N(2)-L-Alanyl-
L-Glutamine per kg berat badan.
Kecepatan infuse bergantung pada larut-
an pembawa dan sebaiknya tidak melebihi
0,1g asam amino/kg berat badan per jam.
Glutiven adalah larutan infuse konsentrat
yang tidak direncanakan untuk pemberian
langsung,sebaiknya dicampur dengan larutan
pembawa asam amino yang sesuai atau sedia-
an infuse yang mengandung asam amino se-
belum penggunaan.
Peringatan dan Perhatian5
Dianjurkan untuk memantau parameter fung-
si hati pada pasien dengan gangguan hati
terkompensasi.
Belum diketahui ada interaksi obat.5
Kesimpulan:
Glutamin merupakan asam amino yang ber-
limpah pada tubuh manusia namun pada
keadaan Hipermetabolik dan Hiperkatabolik,
glutamine menjadi conditionally essential
amino acids (dibutuhkan tambahan dari luar).
Glutamine memiliki beberapa fungsi penting
diantaranya sebagai imunomodulator, antika-
tabolik/anabolik, gut mucosal barrier–protec-
tive dan sebagai antioksidan.
Daftar Pustaka
1. Arifin H. Peran Glutamin pada neonates. Majalah
Kedokteran Nusantara 2009; 42(1):66-71
2. Karinch AM, Pan M, Lin CM,Strange Rand, Souba
WW.Glutamine metabolism in Sepsis and Infec-
tion. J Nutr 2001; 131:2535S-2538S.
3. Parimi PS, Devapatla, Gruca LL, Amini SB, Hanson
RW, Kalhan SC. Effect of enteral Glutamine or
Glycine on whole body nitrogen kinetics in very
low birth weight infants.
4. Hendler SS, Rorvik D. PDR for Nutritional Supple-
ments. 2nd ed. USA: Thompson Reuters; 2008
5. Package insert. Glutiven. Jakarta: PT Dexa Me-
dica; 2009

Elektrolitserum, osmolaritas
serum,keseimbangan cairan dan status asam
basa yang berkaitan dengan fungsi hati (al-
kaline phosphatase,ALT,AST),kemungkina
n gejala hyperammonaemia harus dikon-
trol. Ketika mencampurkan dengan larutan
pembawa,pastikan injeksi dibawah kondisi
higienis,melalui pencampuran dan kompati-
bilitas. Selanjutnya obat tidak boleh ditam-
bahkan ke dalam campuran. Glutiven tidak da-
pat disimpan setelah penambahan komponen
lain.

Efek samping:
Belum diketahui ada efek samping pada pe-
makaian yang benar.5

20 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011

 Leading article
Leading article

New Concept In The Treatment of Premenstrual

Syndrome Using Bioactive Fraction DLBS1442

Raymond R. Tjandrawinata, Poppy Arifin and Audrey Clarissa

Dexa Laboratories of Biomolecular Sciences, Indonesia

ABSTRAK
Premenstrual syndrome (PMS), a common cyclic disorder of young and middle-aged women, is characterized by
emotional and physical symptoms that consistently occur during the luteal phase of the menstrual cycle. Women
with more severe affective symptoms are classified as having Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD). Although
the etiology of these disorders remains uncertain, research suggests that altered regulation of hormones and neu-
rotransmitters is involved. In addition, involvement of eicosanoid prostaglandins has been implicated in its etiology.
A new treatment, the Bioactive Fraction DLBS1442, which regulates hormone receptors and prostaglandin-related
enzyme expression has been characterized and shown to be ideal for the treatment for PMS.

INTRODUCTION

Since the dawn of time, history has recorded
that women tend to feel uncomfortable prior
to the onset of menses. Women of reproduc-
tive age, unlike men of reproductive age, have
a cyclic hormonal pattern, and this pattern may
be associated with premenstrual syndrome
(PMS). As the research of PMS continues, new
evidences strongly lead to the involvement of
the endocrine system in the etiology. There
are a number of theoretical rationales for cy-
clic hormonal changes causing premenstrual
symptoms. PMS has come to include any of a
number of different symptoms, both physical
and emotional, which occur in a cyclic fashion
just prior to the menstrual flow.1 These symp-
toms should begin to abate with the men-
strual flow. Individual patients may have some
symptoms and not others. Many patients have
predominantly affective symptoms with very
mild somatic symptoms, while other patients,
particularly in an outpatient general gyneco-
logic practice, may have somatic symptoms
with few affective symptoms. It is not known
whether these different groups have similar
etiologies.
However, there presently are few data to show
that these cyclic changes actually cause PMS
and little evidence that patients with PMS ac-
tually have hormonal changes that are differ-
ent than normal. Symptoms of PMS occur after
ovulation and are alleviated once the period
starts. Seventy percent women of menstruat-
ing age suffer from this syndrome. Many wom-
en experience one or more symptoms such as
depression, mood swings, sleeping disorders,
and pain. The imbalance of hormone which
resulted in progesterone deficiency and estro-
gen dominance correlates with this symptom.2
For further Braverman has nicely summarized
the pathophysiology of PMS.3
Role of Estrogen and Progesterone
Estrogens have been classified as broad regu-
lators of mood in humans and animals. Its ef-
fects, however, are varied, with both anxiolytic
and anxiogenic actions, depending on factors
such as age and stage of the reproductive cy-
cle. In women, reduced estrogen levels, partic-
ularly at the menopause, are associated with
depression, sleep disturbance, irritability, anxi-
ety, panic disorders, and cognitive dysfunc-
tion.4,5 Estrogen replacement therapy in post-
menopausal women is consistently reported
to improve mood, feelings of general well-

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 21

 research original article
being, and learning as well as increase general
activity levels.5 In contrast, an anxiogenic role
for estrogens is suggested by the significantly
higher level of depression reported in wom-
en compared with men, a sex difference that
emerges at the time of puberty.6 It has also
been found that women with severe premen-
strual dysphoria developed anxiety and other
mood symptoms when treated with estradiol
in combination with leuprolide, an agonist
analog of GnRH.7
In relation to this, a clinical study was per-
formed to measure the levels of estrogen and
progesterone in the onset of menstruation.8 In
this study the investigators measured plasma
concentration of estrogen and progesterone
during the last 6 days of the menstrual cycle in
women with premenstrual tension (PMT), and
compared with a group of healthy women.
Those women with anxiety as the main symp-
tom had significantly higher estrogen levels
on days 5-2 before the onset of menstruation.
On days 6-4 they had lower levels of proges-
terone.
Estrogen-progesterone ratios were signifi-
cantly higher on days 6-3 before menstruation.
The PMT group also showed increases in body
weight during the last days of the menstrual
cycle. All hormones have receptors to attach to
as its effector molecules. Estrogen binds to es-
trogen receptor (ER), directly stimulate tissue
proliferation and differentiation. ER is a mem-
ber of a large family of nuclear transcriptional
regulators that can stimulate the expression
of several genes. ER has two isoforms, ER-ER-α
and ß, encoded by two distinct genes.9 Like
that of ER, the progesterone receptor (PR) is
also an intracellular steroid receptor that binds
progesterone.10 Both of these hormones have
receptors which become the target for medi-
cal treatment for PMS.
At the condition where estrogen and progres-
terone are affected by particular agents, it may
lead to a change in the activities and levels of
estrogen and progresterone resulting in the
imbalance of these hormones in the body.11
22 MEDICINUS
Role of Neurotransmitters
To understand progresterone-induced ad-
verse mood effects, it is important to note that
progesterone which is metabolized into its de-
rivatives, allopregnalone and pregnanolone,
act as agonists on the γ-aminobutyric acid A
(GABA-A) receptor complex in the brain.12 This
complex system works as neurotransmitter in
the CNS which inhibits the transmission of im-
pulses between cell nerves. Recent evidence
from human and animal studies indicated that
in certain individuals all GABA-A receptor ago-
nists can induce negative symptoms with anxi-
ety and irritability/aggression. Those agonists
have been shown to be anxiolytic, sedative
and antiepileptic in which its effects depend
on the concentration. These different effects
of GABA-A receptor agonist may be induced
by allopregnanolone which indicated that it
has a bimodal effect on mood with an inverted
U-shaped relationship between concentration
and effect.13
Estradiol concentration also plays a significant
role in the mood-inducing effect of proges-
terone.14 Previous study showed that estradiol
treatment during the luteal phase may induce
more severe negative symptoms. This indi-
cates that estradiol and progesterone when
acting together seem to induce differing re-
sponses in the CNS rather than when they act
alone. In addition, one type of estrogen which
is ER alpha is known tp regulate the signal-
ing of neurotransmitter systems implicated in
both the etiopathogenesis and treatment of
Premenstrual Dysphoric Disorder(PMDD).15
Role of Prostaglandins in PMS
Prostaglandins (PGs) are hormone-like com-
pounds that function as mediators of a variety
of physiological responses such as inflamma-
tion, vascular dilation, and immunity. They are
synthesized in virtually all cells of the body,
including the brain, breast, gastrointesti-
nal tract, kidney, and reproductive tract. The
anti-inflammatory series 1 PGs are derived
from linoleic acid (LA), which is converted to
Vol. 24, No.3, Edition July 2011

gamma-linolenic acid (GLA), while arachidonic
acid, found in animal fats, is the precursor of
the pro inflammatory series 2 PGs and leukot-
rienes. Imbalances in the PG series could pro-
duce inflammation in tissues, thus stimulating
PMS.16,17 Two studies have shown that women
with PMS have abnormal serum levels of PGs
and their precursors.18 Lower levels of circulat-
ing PGE1 may sensitize reproductive tissues to
estrogens, producing a vulnerability to normal
ovarian hormone cycling.
1.2
0.8
0.6
0.4
sinxp
reEo
ld
F
0.2
0
Control 25 µg/ml 50 µg/ml
Concentration of DLBS1442
Figure 1.
Downregulation of estrogen receptor (ER) gene expression due to
administration of DLBS1442
Prostaglandins may be involved in some
changes that occur premenstrually. In some
women, symptoms such as cramps, nausea,
headache, and depression occur ring premen-
strually can be reproduced early in the cycle
by administering whole blood samples taken
during the late luteal phase in a previous cy-
cle.19 This suggests that some factor in the
blood (not likely prostaglandins themselves)
may stimulate prostaglandin synthesis at dis-
tant sites. Anti-prostaglandins have been help-
ful for some premenstrual symptoms,20 but
have not been effective agents for the affec-
tive symptoms when administered up to four
days prior to menses.17 However, significant
improvement in tension, irritability, and de-
pression was found when mefenamic acid was
administered with the onset of premenstrual
symptoms to a group of women haying pre-
menstrual and menstrual symptoms.21 Again,
although some patients have affective symp-
toms as well as cramps, nausea, and head-
aches premenstrually, others have one set of
symptoms more than another.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
original article research
Bioactive Fraction DLBS1442
As the onset of menses is nearing to appear
fluctuation of hormones produced by the ova-
ry occur in the woman body. Specifically, up to
3 days prior to the onset of menses, estrogen
is seen to be in excess, while progesterone is
seen to be deficient.2 In addition during this
period, a number of symptoms appear which
generated the occurrence of PMS.
75 µg/ml 100 µg/ml
Figure 2.
Upregulation of progesterone receptor (PR) due to
administration of DLBS1442
In this current study, DLBS1442, a bioactive
fraction Phaleria macrocarpa, was investigat-
ed as a novel treatment for PMS. This agent is
produced through a high biomolecular meth-
odology known as TCEBS (Tandem Chemisty
Experession Bioassay System). The system ac-
commodates the strategy of inventing and de-
veloping a novel research to be highly effec-
tive and productive to reach the desire target.
In order to understand the efficacy of DLBS1442
on PMS, its effect was studied using RL 95-2,
endometrial carcinoma cell lines from which
the total RNA was isolated to observe the re-
sponse of estrogen and progesterone receptor
genes. The result revealed that DLBS1442 pos-
sessed the capability to downregulate estro-
gen receptor-alpha gene expressions (Figure
1) and on the other hand, it upregulates pro-
gesterone receptor gene expressions (Figure
2) in a dose-dependent manner. ER gene ex-
pression is reduced significantly up to 50% in
the dose of 75 µg/ml compared to control. The
same dose of DLBS1442 showed an increment
MEDICINUS 23
 research original article
in the PR gene expression. As the ER is downregulated and PR is upregulated, the estrogen and
progresterone levels are expected to reach a better value in which they lead to a decrease in the
symptoms of PMS.
Figure 3. Downregulation of COX-2 gene expression
due to administration of DLBS1442
Acknowledgment
We thank Venni Carolina for careful reading of manuscript.
Reference
1. .Sondheimer SJ, Freeman EW, Scharlop B, Rickels K. Hormo-
nal changes in premenstrual syndrome. Psychosomatic 1985;
26:803-810.
2. Lee JR, Hanley J, Hopkins V. What Your Doctor May Not Tell
You About PREmenopause: Balance Your Hormones and
Your Life from Thirty to Fifty. 1st ed. United States of America
(USA):Warner Books; 1999
3. Braverman PK. Premenstrual Syndrome and Premenstrual
Dysphoric Disorder. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20:3-12
4. Arpels JC. The female brain hypoestrogenic continuum from
the premenstrual syndrome to menopause. A hypothesis and
review of supporting data. J Reprod Med 1996; 41:633–639
5. Sherwin BB. Estrogen and cognitive functioning in women.
Proc Soc Exp Biol Med 1998; 217:17–22
6. Kornstein SG. Gender differences in depression: implications
for treatment J Clin Psychiatry 1997; 15:12–18
7. Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow
DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in
women with and in those without premenstrual syndrome.
N Engl J Med 1998; 338:209–216
8. Bäckström T, Carstensen H. Estrogen and progesterone in
plasma in relation to premenstrual tension. J Steroid Bio-
chem 1974; 5(3): 257-260.
9. Couse JF, Korach KS. Estrogen receptor null mice: what
have we learned and where will they lead us? Endocr Rev.
1999;20:358-417
10. Beato M. Gene regulation by steroid hormones. Cell 1989;
56:335-344
11. Locklear TD, Huang Y, Frasor J, Doyle BJ, Perez A, Gomez-Lau-
rito J, Mahady GB. Estrogenic and progrestogenic effects of
extracts of Justicia pectoralis Jacq., an herbal medicine from
Costa Rica used for treatment of menopause and PMS. Matu-
ritas 2010; 66:315-322
12. Majewska MD, Harrison NL, Schwartz RD, Barker JL, Paul SM.
Steroid hormone metabolites are barbiturate-like modula-
tors of the GABA receptor. Science 1986; 232(4753):1004–7
13. Bäckström T, Andréen L, Björn I, Johansson I, Löfgren M. The
24 MEDICINUS
Figure 4. Downregulation of cPLA-2 gene expression
due to administration of DLBS1442
role of progesterone and GABA in PMS/PMDD. PMDD Ch.13
2007; 117-120
14. Dhar V, Murphy BE. Double-blind randomized crossover trial
of luteal phase estrogens (Premarin) in the premenstrual syn-
drome (PMS). Psychoneuroendocrinology 1990; 15:489–93
15. Huo L, Straub RE, Roca C, Schmidt PJ, Shi K, Vakkalanka R,
Weinberger DR, Rubinow DR. Risk for premenstrual dysphoric
disorder is associated with genetic variation in ESR1, the es-
trogen receptor alpha gene. Biol Psychiatry 2007; 62:925-933
16. Brush MG, Watson SJ, Horrobin DF, Manku MS. Abnormal
essential fatty acid levels in plasma of women with premen-
strual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:363-6
17. Budoff PW. The use of prostaglandin inhibitors for the pre-
menstrual syndrome. J Reprod Med 1983; 28:469-78
18. Smith S, Schiff I. The premenstrual syndrome-diagnosis and
management. Fertil Steril 1989; 52:527-43
19. Irwin J, Morse G, Aiddick D. Dysmenorrhea induced by au-
tologous transfusion. Obstet Gynecol 1981; 58:286-290
20. Budoff PW. Zomepirac sodium in the treatment of primary
dysmenorrhea syndrome. N Engl J Med 1982; 307:714-724
21. Jakubowicz DL, Godard E, Dewhurst J. The treatment of pre-
menstrual tension with mefenamic acid: Analysis of prostag-
landin concentrations. Br J Obstet Gynecol 1984; 91:78-84
22. Tjandrawinata RR, Arifin PF, Tandrasasmita OM, Rahmi D,
Aripin A. DLBS1425, a Phaleria macrocarpa (Scheff.) Boerl.
extract confers anti proliferative and proapoptosis effects via
eicosanoid pathway
23. Tandrasasmita OM, Lee JS, Sung HB, Tjandrawinata RR. In-
duction of cellular apoptosis in human breast cancer by
DLBS1425, a Phaleria macrocarpa compound extract, via
down-regulation of PI-3 kinase/ Akt pathway. Cancer Biol
Ther 2010; 10:8, 1-11
24. Tjandrawinata RR, Nofiarny D, Susanto LW, Hendri P, Clarissa
A. Symptomatic treatment of premenstrual syndrome and/or
primary dysmenorrhea with DLBS1442, a bioactive extract of
Phaleria macrocarpa. Int J Gen Med 2011; 4:465-476
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Leading article
Research
Pattern And The Risk Factors That May Influence The Maternal
Mortality At Haji Hospital In Medan, Periode 2006-2007
Yusniwarti Yusad
Departemen Kependudukan Biostatistik
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Angka kematian Ibu (AKI) melahirkan tetap tinggi di In-
donesia, yakni 228/100.000 kelahiran hidup (SDKI, 2007).
Merupakan AKI tertinggi dari negara-negara se ASEAN di-
mana 37,4% terjadi di rumah sakit tipe C dan D. Karakter-
istik ibu (umur, tingkat pendidikan, masa gestasi, jumlah
anak yang pernah dilahirkan, bayi lahir mati, abortus) dan
pelayanan kesehatan (sistem rujukan) merupakan faktor
yang dapat mempengaruhi kematian ibu melahirkan di
Rumah sakit Haji Medan tahun 2007. Penelitian ini bertu-
juan untuk menggambarkan pola kematian maternal, dan
menganalisis faktor resiko yang memengaruhi kematian
ibu melahirkan di RS Haji Medan periode tahun 2006-
2007.
Metode penelitian:
deskriptif analitik dengan desain kasus kontrol. Sampel
terdiri dari 56 data responden (16 kasus dan 40 kontrol )
yang diambil secara purposive, yaitu data ibu melahirkan
yang dirawat dan tercatat lengkap dalam Rekam Medis
Rumah sakit Haji Medan tahun 2006-2007. Data dianalisa
dengan ;univariate, bivariate (Chi-square test), multivari-
ate (logistic regression test) dan Odd’s ratio.
Hasil penelitian;
Sebagian besar responden berusia 20-35 tahun / usia tidak
beresiko( 83,9%) yang berpendidikan menengah keatas
(96,4%). Sebanyak 71,4 % responden melahirkan bayi
0-1dan ≥4 kali (paritas beresiko) dengan masa gestasi ≥
37minggu (78,6%) .Sekitar 58,9 % responden melahirkan
dengan tindakan sectio caesaria. Dari cara masuk ke ru-
mah sakit, 58,9% ibu-ibu datang sendiri (tanpa rujukan)
ke RS.Haji Medan untuk proses melahirkan bayi. Dari hasil
analisis diperoleh
Kesimpulan;
Pola kematian ibu melahirkan di RS. Haji Medan dipen-
garuhi secara signifikan oleh pengetahuan ibu tentang
faktor resiko kehamilan dan persalinan . Walaupun ting-
kat pendidikan ibu yang meninggal melahirkan di RS Haji
Medan tahun 2006–2007cukup tinggi, namun pengeta-
huan mereka tentang tanda bahaya resiko kehamilan dan
persalinan masih rendah.
Saran;
1). Meningkatkan pengetahuan ibu tentang tanda-tanda
bahaya /resiko kehamilan dan persalinan dengan mem-
berikan Komunikasi Informasi Edukasi saat berkunjunng
ke pemeriksaan antenatal. 2).Menyediakan pelayanan
kesehatan yang berkualitas dalam upaya pencegahan dan
penanggulangan kejadian komplikasi/kematian maternal.
3).Melaksanakan sistem rujukan untuk kasus-kasus emer-
gensi kebidanan dan neonatal.
Kata kunci : Pola kematian maternal, Pengetahuan,
Sistem rujukan.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
ABSTRACT
Maternal mortality rate in Indonesia remains high, which
shown 228 per 100,000 livebirths ( the highest maternal
mortality rate among the Asean countries), and 37.4%
among of that were happened in C and D hospitals. The
characteristics of mother (age, level of education ,gesta-
tion period, numbers of parity, still birth, abortion) and
health services(eg ;referral system) are some factors that
may influence the maternal mortality. The numbers of ma-
ternal mortality at Haji hospital in Medan, period 2006-
2007 were 16 cases. The.aims of this research are describ-
ing the maternal mortality pattern and analyzing the risk
factors that influence the maternal mortality among deliv-
ered mothers in Haji hospital at 2007.
Methods
The study design is descriptive analytic and case control.
Sample consists of 56 respondents (16 cases and 40 con-
trols) that had became the data of delivery mothers who
registered in medical records of Haji hospital at 2006-2007,
and had been selected by purposive sampling. Data were
analyzed by using univariate, bivariate (Chi-square test),
multivariate (logistic regression test) and Odds ratio.
Results
Most of respondents who has the age ranges between 20-
35 years were 83.9% and their education level were high
school or more (96.4%). The numbers of parity (0-1 and
>4) were 71.4% with gestation period is less than 37 weeks
(78.6%), The delivery process of sectio caesaria were 58.9%
and numbers of birth were still on 3.6%.. While in the ex-
ecution of referral system still low, and 58.9% mothers
went tc the hospital by themselves (non referral system)
.There were correlations between knowledge (p=0.01<
p 0.05) OR.2.097.CI 95% and self coming or non referral
(p=0,039< p 0.05) OR 3.46 CI. 95% with maternal mortality.
The knowledge was significant impact to maternal mor-
tality (p=0.01< p005) OR.2.097.CI 95%.
Conclusion
Maternal mortality pattern in Haji hospital were influ-
enced by the knowledge of mothers about risk factors in
pregnancy and delivery.
It’s suggested;
1) to improve mother’s knowledge on warning signs in
pregnancy and in delivery; 2)to provide high quality of
preventive and curative services in Haji hospital Medan
and 3) to strength existence of referral system for emer-
gency obstetric and neonatal.
Keywords : Maternal mortality pattern, Knowledge,
Referral systems.
MEDICINUS 25
 research original article
PENDAHULUAN.
Menurut International Statistical Classification
of Disease Injuries and Causes of Death Edi-
tion X, kematian ibu adalah kematian seorang
perempuan yang terjadi selama kehamilan
sampai dengan 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan tanpa memperhatikan lama dan
tempat terjadinya kehamilan yang disebabkan
proses kehamilan ataupun penanganan ke-
hamilan dan bukan karena kecelakaan.3
Menurut WHO (tahun 1985); sebagai penyebab
kematian ibu hamil,bersalin dan nifas dikate-
gorikan atas ; 1) Penyebab obstetri langsung
yaitu kematian ibu akibat komplikasi selama
kehamilan, persalinan dan nifas, seperti per-
darahan, infeksi, pre eklampsia, aborsi dan
partus lama ; 2) Penyebab obstetri tidak lang-
sung, yaitu kematian ibu hamil,bersalin dan
nifas yang sebelumnya telah menderita pen-
yakit kardiovaskuler, diabetes, TBC. Sedang-
kan di negara berkembang biasanya sebagai
penyebab tidak langsung kematian ibu adalah
anemia.2
WHO tahun 1999 menyatakan bahwa hampir
600.000 ibu hamil dan bersalin meninggal
setiap tahunnya diseluruh dunia, dimana 95
persen terjadi di negara berkembang ter-
masuk Indonesia. AKI di negara maju 27 per
100.000 kelahiran hidup.5
Assessment Safe Motherhood di Indonesia
pada tahun 1990/1991,menyatakan bahwa;
1. Kematian ibu terjadi 10 kali lebih sering
pada saat persalinan dibanding masa ke-
hamilan.
2. Faktor yang mempengaruhi terjadinya ke-
matian ibu adalah;:a). Derajat kesehatan
ibu ibu dan kesiapannya untuk hamil, b).
Pemeriksaan antenatal yang diperoleh. c).
Pertolongan persalinan dan perawatan
segera setelah persalinan.
3. Kualitas pelayanan antenatal masih ren-
dah dan dukun bayi belum sepenuhnya
mampu melaksanakan deteksi risiko ting-
gi pada ibu,sehingga belum sepenuhnya
menjamin terdeteksinya ibu risiko tinggi
sedini mungkin.
26 MEDICINUS
4. Belum semua Rumah Sakit Kabupaten se-
bagai tempat rujukan primer dari puskes-
mas.
5. Kematian ibu, khususnya ibu bersalin, sa-
ngat berkaitan dengan kelemahan dalam
mata rantai rujukan, baik di masyarakat,
fasilitas kesehatan ,maupun di rumah
sakit.3,10
Angka Kematian Ibu juga sebagai indikator
kesejahteraan masyarakat. Semakin tinggi AKI
menunjukkan bahwa tingkat kesejahteraan
masyarakat di wilayah / tersebut masih rendah.
Faktor utama terjadinya kematian ibu sangat
berkaitan dengan aksesibilitas yang masih
terbatas, sosial ekonomi masyarakat,mutu pe-
layanan kesehatan maternal.9
Berdasarkan hasil estimasi Survei Demografi
Kesehatan Indonesia tahun 2002-2003, be-
sar AKI di Indonesia 228 per 100.000 kelahiran
hidup. AKI Indonesia 3-6 kali lebih tinggi dari
AKI di negara-negara Asean. Kematian ibu
maternal di fasilitas kesehatan (rumah sakit)
menunjukkan angka yang tidak konsisten,
seharusnya mengukur AKI digunakan angka
yang berasal dari masyarakat. Hal ini sangat
sulit dilakukan untuk setiap tahun, karena
membutuhkan sumber daya sangat besar.11
AKI di Propinsi Sumatera Utara diperkirakan
sebesar 390 per 100.000 kelahiran hidup de-
ngan penyebab utama; perdarahan (40-60%),
infeksi, pre eklampsi masing-masing 20-30%.
Sebagai penyebab tidak langsung utama ane-
mia (44%).4
Berdasarkan hasil penelitian terhadap 12 ru-
mah sakit pendidikan di Indonesia pada tahun
1980 diperoleh ; 37,4 % kematian ibu melahir-
kan terjadi di RS dengan penyebab utama ke-
matian adalah perdarahan (38 %), infeksi (27,8
%) dan toksemia (20,4 %).1
Sementara hasil penelitian yang sama terha-
dap 12 RS pendidikan Indonesia di tahun 1990
menunjukkan bahwa kematian ibu di RS kelas
C dan D lebih besar dari pada kematian ibu di
RS kelas A dan B. Selanjutnya hasil penelitian
tentang peranan RS kelas C dan D sebagai
penunjang pelaksanan kesehatan rujukan ter-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011

masuk ibu dan anak pada tahun 1992, diper-
oleh hasil bahwa proporsi kematian ibu pada
RS kelas D lebih besar (6,96) per 1000 pasien
obstetri dari pada RS kelas C (2,83). Terjadin-
ya kematian ibu melahirkan disebabkan oleh
kondisi persalinan beresiko yang merupakan
tahap lanjut dari kehamilan beresiko. Kehamil-
an beresiko akan tergantung pada faktor ibu
seperti keadaan sosial ekonomi, umur, paritas,
masa gestasi, dan riwayat kehamilan (abortus,
lahir mati). Keadaan tersebut diatas merupa-
kan faktor resiko untuk terjadinya perdarah-
an, eklampsi, infeksi, partus macet sebagai
penyebab kematian ibu.1
TUJUAN PENELITIAN
Mengetahui gambaran pola dan faktor-faktor
resiko yang dapat memengaruhi kematian
maternal pada ibu melahirkan di Rumah Sakit
Haji Medan periode tahun 2006-2007.
Tujuan Khusus
a.Mengetahui karakteristik (umur, pendidikan,
masa gestasi, paritas, riwayat lahir mati, riwa-
yat abortus) dan pelayanan kesehatan (cara
masuk rumah sakit, cara melahirkan, kondisi
ibu sewaktu pulang) ibu yang melahirkan di
RS Haji Medan.
b.Mengetahui besarnya resiko relatif dari
masing-masing variabel tersebut serta faktor
resiko paling dominan yang memengaruhi ke-
matian ibu melahirkan di RS Haji Medan terse-
but.
Manfaat Penelitian
Sebagai informasi di rumah sakit Haji Medan
dan Dinas kesehatan tentang faktor resiko ke-
matian maternal yang dapat merefleksikan
kelemahan faktor tertentu dari pelayanan
kesehatan ibu sehingga dapat dievaluasi dan
melakukan peningkatan kualitas pelayanan
upaya pencegahan dan penanganan kematian
ibu tersebut.
HIPOTESIS.
1. Ada hubungan antara faktor ibu (umur,
paritas, pendidikan, masa gestasi, jumlah lahir
hidup dan lahir mati, riwayat abortus) dengan
kematian maternal.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
original article research
2. Ada hubungan antara faktor pelayanan ke-
sehatan (cara masuk/rujukan, cara melahirkan,
keadaan sewaktu pulang dari rumah sakit)
dengan kematian maternal.
3. Ada pengaruh faktor ibu dan faktor pela-
yanan kesehatan secara bersama-sama de-
ngan kematian maternal.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian adalah deskriptif analitik de-
ngan desain kasus kontrol dan Odds ratio yang
berlokasi di RS Haji Medan pada bulan Januari-
Desember 2007. Populasi adalah semua data
ibu melahirkan yang tercatat lengkap dalam
data RL 2.2 dan rekam medis RS. Haji Medan,
berjumlah 127. Banyaknya sampel sebesar 56
data ibu melahirkan yang diambil secara pur-
posif, terdiri dari 16 kasus (ibu melahirkan yang
meninggal saat keluar rumah sakit) dan 40 se-
bagai kontrol (ibu melahirkan yang hidup saat
keluar rumah sakit). Data dianalisis dengan
menggunakan univariat, bivariat (Chi-square
test), multivariat (logistic regression test) dan
Odd’s ratio. Untuk melihat data numerik dipa-
kai uji Kolmogorov-Smirnov, kemudian dilaku-
kan deskripsi karakteristik menurut variabel
yang diteliti. Untuk melihat hubungan antara
faktor ibu, pelayanan kesehatan dengan ke-
matian maternal digunakan uji Chi-square
dengan confidence interval (CI) sebesar 95%.
Kemudian dilakukan analisis multivariat de-
ngan regresi linier ganda untuk melihat pe-
ngaruh secara bersama antara faktor ibu dan
faktor pelayanan kesehatan terhadap kema-
tian maternal.7
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.
Rumah Sakit Haji Medan adalah salah satu dari
empat Rumah Sakit Haji di Indonesia, masuk
tipe B yang berlokasi di kota Medan, termasuk
wilayah Kabupaten Deli Serdang. Dapat dili-
hat bahwa sebagian besar responden (83,9%)
berusia 20-35 tahun dengan 96,4% berpen-
didikan menengah ke atas. Sementara 76,8%
responden memiliki paritas berisiko (<1 dan
>4) anak dan cara ibu masuk ke rumah sakit
untuk melahirkan 58,9% ibu datang sendiri ke
rumah sakit tanpa rujukan. Kondisi ini sesu-
MEDICINUS 27
 research
research originalarticle
original article

ai dengan hasil penelitian Cholik yang men-
unjukkan bahwa 40% dari jumlah persalinan
yang tidak memiliki akses ke penolong persal-
inan, sehingga tidak dirujuk untuk memeroleh
pertolongan yang tepat.2,8
Jumlah ibu meninggal sebesar 28,6%. Semen-
tara, hanya 25% ibu yang pulang dalam kondisi
sembuh. Berdasarkan hasil riset di 12 rumah
sakit pendidikan di Indonesia pada tahun
1980, diperoleh hasil bahwa faktor perdarahan
(38%) sebagai penyebab kematian utama, in-
feksi (27,8%) dan toksemia (20,4%) dari 37,4%
jumlah ibu maternal yang meninggal. Semen-
tara hasil penelitian pada tahun 1990 di 12 ru-
mah sakit yang sama menunjukkan bahwa ke-
matian ibu di rumah sakit kelas C dan D lebih
besar dari jumlah kematian ibu di rumah sakit
kelas A dan B.1
Hasil penelitian pada tahun 1992 tentang pe-
ranan rumah sakit kelas C dan D sebagai pe-
nunjang pelaksana sistem kesehatan rujukan
termasuk kesehatan ibu anak diperoleh hasil
bahwa proporsi kematian ibu rumah sakit
kelas D lebih besar (6,96%) setiap 1000 pasi-
en kebidanan dari pada rumah sakit kelas C
(2,83%).5 Kematian ibu melahirkan disebabkan
oleh kondisi persalinan berisiko yang merupa-
kan tahap lanjut dari kehamilan berisiko yang
tergantung pada faktor ibu, sosio ekonomi,
status reproduksi, status kesehatan ibu hamil,
akses pelayanan kesehatan, perilaku tentang
pemanfaatan fasilitas kesehatan. Faktor-faktor
ini disebut faktor risiko.6
Dari tabel 1, hasil analisa bivariat adalah vari-
abel pendidikan dengan p 0,010 (<p 0,05;

Tabel 1. Analisis Bivariat.

Rsrch Pattern
Faktor Risiko Kasus Kontrol P
Usia
20-35 14 33
<20 dan >35 2 7 0.673
Pendidikan
SLTA, Akad/PT 14 39
SLTP, SD, tidak sekolah 2 1 0.010
Paritas
2–3 6 8
0-1 dan >4 10 32 0.172
Masa Gestasi
> 37 minggu 11 33
< 37 minggu 5 7 0.257
Still birth
Tidak ada 15 39
Ada 1 1 0.495
Riwayat Abortus
Tidak ada 15 39
Ada 1 1 0.495
Cara melahirkan
Normal 13 11
Dengan tindakan 3 29 0.494
Cara masuk RS
Dengan rujukan 6 13
Datang sendiri 10 27 0.039

28 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011


CI.95%) dan variabel cara masuk RS dengan p 0,039 p<0,05;CI. 95%) berhubungan dengan pola
kematian ibu melahirkan.
Rsrch Pattern
Tabel 2. Analisis Multivariat
Variabel B SE
Pendidikan 9.951
Constant 0.931
Pada tabel 2 menunjukkan bahwa variabel
pendidikan (p 0,001 < p 0,05) berpengaruh sig-
nifikan terhadap kematian ibu melahirkan (OR
2.0967,679 ; CI 95 %).
KESIMPULAN DAN SARAN
1. Sebagian besar responden (83,9 %)
berusia 20-35 tahun dengan tingkat pen-
didikan cukup tinggi (96,4% SLTA keatas)
dan 78,6% beresiko melahirkan anak,
(0-1dan >4), namun tidak berhubungan
dengan kematian maternal.
2. Walaupun responden berpendidikan
cukup tinggi, namun mereka tidak me-
meriksakan kehamilan, untuk mengetahui
tanda bahaya resiko kehamilan dan per-
salinan. Hal ini dapat dilihat dari cara mas-
uk responden ke RS yang datang sendiri
(tanpa rujukan) dengan (OR 3,46 dengan
CI 95%). Walaupun tingkat pendidikan
ibu cukup tinggi, namun pengetahuan
mereka tentang tanda bahaya/resiko ke-
matian maternal pola kematian maternal
masih rendah.(p 0,01< p 0,05 dan OR 2.097
CI 95% ).
SARAN.
1. Bagi RS. Haji, dapat meningkatkan peng-
etahuan ibu tentang tanda-tanda bahaya
/resiko kehamilan dan persalinan mela-
lui Komunikasi Informasi Edukasi saat
melakukan pemeriksaan antenatal.
2. Menyediakan pelayanan kesehatan yang
berkualitas dalam upaya pencegahan dan
penanggulangan kejadian komplikasi/ke-
matian maternal. Page 1
3. Melaksanakan sistem rujukan untuk ka-
sus-kasus darurat kebidanan
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
original article research
Wald P
40.643 0.060 0.001
0.795 1.371 0.242
Daftar Pustaka
1. Chi IC, Agoestina T, dkk; ’ Kematian Ibu pada 12 RS
Pendidikan di Indonesia Dalam Sebuah studi Epide-
miologi. Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia, 1981;
7(4):223-35.
2. Cholik. Pemanfaatan Dukun bayi Sebagai Penolong Per-
salinan. Jakarta:Universitas Indonesia; 2003
3. Departemen Kesehatan RI. Materi Ajar Modul Safe Moth-
erhood, WHO dan Departemen Kesehatan RI (FKM-UI)
dalam Pedoman Kerja Puskesmas. Jakarta:Departemen
Kesehatan RI; 2006
4. Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia.
Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 2007
5. Hertz, Barbara and Antony R.Measham. The Safe Moth-
erhood Initiative Proposal dalam Pola dan Faktor-faktor
yang Berhubungan Dengan Kematian Maternal Di RS
Kelas C dan D Di Indonesia. Jakarta:Departemen Kes-
ehatan RI; 1995
6. --------- Pusat data kesehatan, Depkes RI. Pola dan Fak-
tor-faktor yang berhubungan dengan Kematian Ibu
Melahirkan di RS kelas C dan D di Indonesia ( analisis
program). Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 1995
7. Sutrisna Bambang. Pengantar Metoda Epidemiologi.
Ed. I. Jakarta:Dian Rakyat; 1986
8. Wisnuwardhani. Kematian Maternal di Indonesia: Peran
Rumah Sakit. Diperoleh dari Seminar Sehari Kematian
dan Interfilitas; 1998; Pusat Kesehatan Maternal dan
Perinatal. Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta
9. ---------- Survei Demografi. Kesehatan Indonesia 2002-
2003. 2003;48-59
10. --------- Status Kesehatan Masyarakat Indonesia dalam
Survei Kesehatan Rumah Tangga 2004-Surkesnas. Vol-
ume 2. Jakarta:Badan Litbangkes Depkes RI;22-25
MEDICINUS 29
 Leading article
Research
NAFLD Pada DM Tipe 2 Dengan Obesitas
Sentral Di RSUP M. Djamil (Padang)
Jazil Karimi*, Asman Manaf*, Nasrul Zubir** Syafril Syahbuddin*, Eva Decroli*
*Divisi Endokrinologi Metabolisme
**Divisi Gastrohapatologi
Departemen Kedokteran Internal
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang/RSUP M. Djamil
ABSTRAK
Latar belakang: Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)
merupakan manifestasi dari resistensi insulin pada hati,
penyebab tersering gangguan hati di negara barat, dan
merupakan salah satu indikator penyakit sistemik terkait
obesitas. NAFLD bersifat progresif, deteksi dini dan terapi
adekuat dapat mencegah penyakit hati kronik.
Tujuan: Mengetahui prevalensi dan hubungan antara
NAFLD dengan resistensi insulin pada kelompok DM Tipe
2 dengan Obesitas sentral.
Metoda Penelitian: Suatu studi cross sectional, dilaksana-
kan pada bulan April-Mei 2009, di Poliklinik Endokrin Me-
tabolik RSUP M. Djamil Padang. NAFLD ditetapkan secara
USG, resistensi insulin berdasarkan HOMA-IR. Beberapa
data yang diamati antara lain usia, jenis kelamin, riwayat
obat yang dimakan dan lama nya DM, pengukuran lingkar
pinggang, tekanan darah, dan laboratorium (kadar glukosa
darah puasa, insulin, kol-HDL, Trigliserida dan kadar SGPT)
serum untuk variabel. Uji statistik menggunakan t- inde-
penden bila data terdistribusi normal, Uji Mann Whitney
bila sebaliknya, dan test korelasi di gunakan Spearman’s.
Hasil: Dari 44 pasien DM tipe 2 dengan obesitas sen-
tral yang memenuhi kriteria inklusi, didapatkan seba-
nyak 32(72.7%) adalah wanita, dibandingkan 10 (62.5%)
pada kelompok kontrol. Prevalensi NAFLD pada kelom-
pok obesitas sentral sebanyak 30(68.2%) dibandingkan
6(37.5%) pada kelompok kontrol. Rerata kadar HOMA-IR
sebesar 4.65 ± 2.79 vs 2.99 ± 2.09 (p= 0.031); rerata kadar
trigliserida 179.5 ± 87.6 mg/dl vs 135.5 ± 67.7 mg/dl (p=
0.044). Tidak didapatkan perbedaan bermakna kadar ko-
lesterol HDL, kadar glukosa darah puasa (KGD Puasa) dan
SGPT(ALT) diantara kedua kelompok tersebut. Didapatkan
korelasi positif antara kejadian NAFLD dengan tingkat re-
sistensi insulin (p=0.004, r= +0.369).
Kesimpulan: Prevalensi NAFLD lebih tinggi hampir 2 kali
lipat pada kelompok dengan obesitas sentral, dan ter-
dapat hubungan positif antara kejadian NAFLD dengan
tingkat resistensi insulin. Pemakaian USG sebagai modali-
tas diagnosis dini NAFLD diharapkan bermamfaat dalam
upaya mencegah terjadinya penyakit hati kronik.
Kata kunci : NAFLD, Resistensi Insulin, DM Tipe 2, Obes-
itas sentral, Ultrasonography.
30 MEDICINUS
ABSTRACT
Background: Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) is
considered as a hepatic manifestation of insulin resistance.
It is the most frequent cause of liver damage in western
society and an indicator of systemic disease due to obesity.
NAFLD is a progressive liver disease, therefore early detec-
tion will be worthwhile to prevent chronic liver diseases.
Aim: This study aimed to evaluate the prevalence and co-
rrelation between NAFLD and insulin resistance in type 2
DM patients with central obesity.
Methods: This cross sectional study was conducted in
April-May 2009 in M. Djamil Hospital, Padang. NAFLD
was confirmed by USG of the liver, and insulin resistance
by HOMA-IR. Other patients' data recorded were age, sex,
medication taken for their T2DM and the duration of the
disease, waist circumference, blood pressure, and labora-
tory parameters (fasting blood glucose, fasting insulin,
HDL cholesterol, triglyceride, and SGPT levels). Indepen-
dent test or Mann-Whitney test was used in the statistical
analysis. Spearman’s test was used to analyze correlation
between two variables.
Result: There were 32 (72.7%) and 10 (62.5%) women in
the Observed (T2DM with central obesity) and Control
Group (normoglycemic with central obesity), respectively.
Prevalence of NAFLD in Observed group was 30 (68.2%)
compared to only 6 (37.5 %) in Control group. Means of
HOMA-IR in Observed and Control group were 4.65 ±
2.79 and 2.99 ± 2.09 (p=0.031), respectively. While means
of triglyceride level were 179.5 ± 87.6 mg/dl and 135.5 ±
67.7 (p=0.044), respectively. HDL cholesterol, fasting blood
glucose, and SGPT levels were not significantly different
between groups. A positive and moderately strong cor-
relation was found between NAFLD and the degree of
HOMA-IR in T2DM patients with central obesity (p= 0.004,
r = + 0.369).
Conclusion: Prevalence of NAFLD in type 2 DM with cen-
tral obesity is almost 2-fold that of the Control group, and
there was a positive and moderately strong correlation
between NAFLD and insulin resistance. Using USG as first
modality for the early detection of NAFLD may contribute
to the prevention of the development of chronic liver dis-
eases.
Key word: NAFLD, Insulin resistance, type 2 diabetes
mellitus, central obesity, USG.
Vol. 24, No.3, Edition July 2011

PENDAHULUAN
Perlemakan hati (fatty liver) didefinisikan se-
bagai kelebihan lemak dalam hati terutama
trigliserida, melebihi 5% berat hati. Keadaan
ini dapat terjadi pada peminum alkohol atau
bukan peminum alkohol­.1 Penyebab terba-
nyak fatty liver (FL) di Amerika Serikat adalah
Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD).2 Se-
dangkan obesitas juga berperan lebih besar
dalam menimbulkan akumulasi lemak di hati
dibandingkan dengan konsumsi alhokol.3
Saat ini, hanya sebagian informasi tentang pa-
togenesis NAFLD baru sebagian yang diketa-
hui. Terjadinya seatosis merefleksikan ketidak-
seimbangan antara ambilan dan sintesis asam
lemak oleh sel hati, serta ketidakseimbangan
antara oksidasi dan ekskresinya.2 Seperti hal-
nya glukosa, asam lemak bebas yang tinggi
dalam darah kemudian diambil oleh hati se-
bagai sumber energi. Akan tetapi ambilan
yang berlebihan tidak mampu diimbangi oleh
oksidasi dalam mitokondria, sehingga beraki-
bat akumulasi lemak dalam sel hati.4
Spektrum dari fatty liver diawali dari steatosis
sampai terjadi Nonalcoholic Steatohepatitis
(NASH) yaitu steatosis dengan inflamasi, nekro-
sis dan fibrosis.2 Prevalensi NASH ditemukan
pada sepertiga dari populasi NAFLD. Progresiv-
itas steatohepatitis dan proses fibrosis merupa-
kan faktor predisposisi sirosis hati. Dan sirosis
hati dapat menyebabkan kematian dalam
masa 7-10 tahun yaitu sebesar 12%-25%.5 Pada
98% NASH ditemukan keadaan resistensi insu-
lin.6
Prevalensi NAFLD bervariasi sangat tergan-
tung pada usia, jenis kelamin, etnis, metoda
pemeriksaan yang digunakan atau populasi
yang diteliti.6 Menurut Farrel, 2006, prevalensi
NAFLD pada populasi umum dengan meng-
gunakan pemeriksaan USG adalah 76% pada
populasi obesitas dan 16% pada populasi tan-
pa obesitas.5 NAFLD yang bermula dari fase st-
eatosis (infiltrasi lemak di hati), akan berlanjut
menjadi fase inflamasi NASH, dan dalam kurun
waktu 10 tahun, NASH akan menjadi sirosis
hati sebesar 25% dan menimbulkan kematian
12%.5 Bebe-rapa peneliti menduga bahwa
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
original article research
NAFLD merupakan manifestasi dari sindroma
resistensi insulin pada hati.6,7,8
Pemeriksaan noninvasif USG yang dilakukan
dengan teliti oleh operator berpengalaman
dan alat standar, layak digunakan untuk tes
penyaring guna mendeteksi perlemakan hati,
dengan sensitivitas 89% dan spesivisitas 93%
serta biaya yang relatif murah.9 USG merupa-
kan modalitas pertama yang dapat digunakan
utk deteksi dan diagnosis penyakit perle-
makan hati. Gambaran USG tampak berupa
hepatomegali dengan peningkatan eko-
genitas parenkim hati (bright liver). Gradasi bi-
asanya sesuai dengan tingkat kadar trigliserida
darah atau kelainan fungsi hati lainnya.10 Hasil
pemeriksaan USG dapat dikelompokkan men-
jadi 3 tingkatan yaitu tingkat ringan, sedang
dan berat.11
Hubungan antara obesitas sentral dengan DM
Tipe 2 telah terbukti sangat berkorelasi positif,
dan peningkatan lingkar pinggang (Lp) akan
meningkatkan risiko DM Tipe 2.6,7 Resistensi
Insulin (RI) dianggap sebagai dasar terjadinya
berbagai kelainan metabolik, dimana sel lemak
pada obesitas sentral lebih mudah mengalami
lipolisis yang berakibat pada pelepasan asam
lemak bebas dalam jumlah besar ke dalam
sirkulasi.12 Pada obesitas sentral, terjadi ber-
bagai kelainan metabolik seperti intoleransi
glukosa, hipertensi, dislipidemia dan defek
koagulasi.12,13 Sedangkan pada NAFLD, ter-
jadi dislipidemia dengan karakteristik berupa
hipertrigliseridemia, rendahnya kadar HDL-
kol rendah dan tingginya kadar small dense
LDL serum.14 Hal ini berhubungan dengan
penyebab utama NAFLD, yaitu RI yang akan
merangsang lipolisis sehingga meningkatkan
asam lemak bebas.7 Penelitian tentang preva-
lensi NAFLD dengan menggunakan metode
noninvasif USG belum banyak dilaporkan. Di-
harapkan USG dapat digunakan sebagai alat
deteksi dini NAFLD sebagai upaya pencegah-
an terjadinya sirosis hati.
BAHAN DAN CARA PENELITIAN
Penelitian ini adalah studi cross sectional, de-
ngan subyek penelitian adalah penderita DM
MEDICINUS 31
 research original article

tipe2 dengan obesitas sentral. Studi dilakukan Tabel 1. Karakteristik data dasar kelompok DM Tipe 2
dengan obesitas sentral, dibanding kan bukan obesi-
di Poliklinik Endokrin Metabolik RSUP Dr M tas sentral sebagai kelompok kontrol
Djamil Padang pada April-Mei 2009. Data yang Sheet1
DM Tipe 2
dicatat adalah lama DM, usia, jenis kelamin, TB, Variabel
Non-obese
n=16
Obese
n=44
P

BB, Lingkar pinggang (Lp) dan tekanan darah. Usia

(Mean ± SD)
55,8 ± 7,8
(Mean ± SD)
55,6 ± 6,4 0,89
Obesitas sentral ditegakkan berdasarkan kri- Lama DM
Lingkar pinggang
7,8 ± 4,7 5,6 ± 6,4 0,12

teria WHO untuk kelompok populasi Asia, bila - Pria

- Wanita
84,0 ± 5,3
75,1 ± 1,8
97,2 ± 7,1
93,3 ± 6,6
0.000
0.000

Lp pria ≥ 90 cm dan wanita ≥ 80 cm. Tekanan IMT (kg/m²)

Tekanan darah (mmHg)
22,4 ± 2,0 26,9 ± 3,0 0.000

darah diperiksa saat pasien posisi tidur dan

- Sistolik 140 ± 27,8 134 ± 22,7 0,43
- Diastolik 81 ± 12,3 81 ± 9,0 0,97

disebut hipertensi jika tekanan darah ≥ 130/85

cmHg.15 Sebagai kontrol digunakan penderita
DM tipe 2 tanpa obesitas. Semua penderita
(DM dengan obesitas dan tanpa obes sebagai
kontrol) menjalani pemeriksaan USG abdo-
men oleh seorang konsultan hepatologis un-
tuk mendiagnosis NAFLD. Kriteria diagnosis
NAFLD ditegakkan apabila ditemukan pe-
ningkatan ekogenitas hati (bright liver) diban-
dingkan korteks ginjal, kaburnya gambaran
dari diafragma dan gambaran vaskularisasi dari
hati.16 Sampel darah puasa diambil dari vena
perifer dan dikirim untuk pemeriksaan kadar
insulin dan kadar glukosa puasa, kadar Trigli-
serida, kolesterol HDL dan kadar SGPT. Tingkat
Homeostasis Model Assesment Insulin Resistance
(HOMA-IR ) dinilai dengan rumus FPI (uU/ml)
x FPG (mmol/L)/22.5. Dikatakan resistensi insu-
lin bila HOMA-IR ≥ 2.5.17 Analisis statistik yang
digunakan adalah Uji t independen bila data
terdistribusi normal atau Uji Mann Whitney bila
sebaliknya. Tes Spearman untuk korelasi.
HASIL PENELITIAN
Karakteristik dasar, tidak didapatkan per-
bedaan bermakna pada rerata usia dan la-
manya menderita DM antara kedua kelompok
(masing-masing p=0.89 dan 0.12). Rerata usia
pada kelompok DM tipe 2 dengan obesitas
sentral adalah 55.6 ± 6.4 tahun dan rerata la-
manya DM 5.6 ± 6.4 tahun (tabel 1).
Lingkar pinggang (lp) dan rerata IMT pada ke-
dua kelompok tampak berbeda bermakna
(masing-masing p=0.00). Komponen RI tekanan
darah sistolik maupun diastolik tidak menun-
jukkan perbedaan bermakna diantara kedua
kelompok (masing-masing P=0.43 dan 0.97).
Sebanyak 44 pasien DM tipe 2 memenuhi kri-
teria inklusi, sedangkan 12 subyek diekslusi
karena hasil USG menunjukkan sirosis hati. Se-
bagai kontrol didapatkan 16 pasien DM tipe
2 non-obes. Proporsi wanita didapatkan lebih
besar pada kedua kelompok, yaitu 32 (72.7%)
pada kelompok DM tipe 2 dengan obes dan
10 (62.5%) pada kelompok kontrol. Sementara
itu, prevalensi NAFLD berbeda pada kedua
kempok; pada kelompok DM Tipe 2 dengan
obesitas sentral sebanyak 30 (68.2 %), diband-
ingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar
6 (37,5%), seperti terlihat pada tabel 2 .
Tingkat resistensi insulin (RI) dan komponen re-
sistensi insulin serta kadar SGPT tampak pada
Tabel 2. Proporsi NAFLD berdasarkan jenis kelamin
dan prevalensi NAFLD pada kelompok DM T2 dengan
Page 1
obesitas sentral dibandinkan kelompok kontrol
Sheet1
DM Tipe 2
Non-obese Obese
Variabel
n=16 n=44
(Mean ± SD) (Mean ± SD)
Proporsi
- Pria 10 ( 62,5) 32 ( 72,7)
- Wanita 6 ( 37,5) 12 ( 27,3)
Prevalensi 6 ( 37,5) 30 ( 68,2)
tabel 3, bahwa tingkat resistensi insulin HOMA-
IR pada kelompok DM tipe 2 dengan obesitas
sentral berbeda bermakna dibandingkan grup
kontrol (4.65 ± 2.79 vs 2.99 ± 2.09 (p = 0.031).
Demikian pula dengan rerata kadar trigliserida
yakni sebesar 179.5 ± 87.6 mg/dl vs 135.5 ± 67.7
mg/dl (p= 0.044). Sebaliknya, rerata kadar koles-
terol HDL dan kadar glukosa darah puasa (KGD
Puasa) tidak menunjukkan perbedaan bermak-
na diantara kedua kelompok, demikian juga ka-
dar SGPT pada kedua kelompok tidak berbeda
bermakna (24.9 ± 44 vs 20.6 ± 7.3 mg/dl, p=
0.067).

32 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011


Tabel 3. Sebaran parameter Resistensi Insulin (RI) dan
kadar SGPT pada kelompok DM Tipe 2 dengan obesitas
sentral dibanding kelompok kontrol.
Sheet1
DM Tipe 2
Non-obese
Variabel
n=16
(Mean ± SD)
HOMA-IR 2,99 ± 2,09
Kadar Trigliserida (mg/dl) 135,5 ± 67,7
Kadar Kolesterol HDL (mg/dl)
- Pria 44,8 ± 11,2
- Wanita 51,0 ± 11,7
Kadar Gula Darah Puasa
(mmol/dL) 9,1 ± 3,4
Kadar SGPT (mg/dl) 20, 6 ± 7,3
Pada gambar 2 terlihat bahwa dari 44 kasus
DM tipe 2 dengan obesitas sentral dimana
30 kasus(68.2%) adalah Page NAFLD,
1
bila dilihat
dari quartil HOMA-IR didapatkan hubungan
bahwa dari 19 penderita dengan interval ka-
dar HOMA_IR 0-2,99 didapatkan 9 (42.31 %)
NAFLD; 14 pasien dengan interval HOMA-IR
antara 3-5,99 didapatkan 11 ( 61,9%) NAFLD; 6
pasien dengan interval HOMA-IR antara 6-8,99
didapatkan 6 (100 %) NAFLD, dan 5 pasien
dengan HOMA-IR 9-12,99 didapatkan 4 (80%)
NAFLD. Secara statistik didapatkan korelasi
positif antara kejadian NAFLD dengan tingkat
resistensi insulin (r = + 0.369 ; p=0.004).
PEMBAHASAN
Penelitian ini adalah studi cross sectional yang-
menggunakan kelompok kontrol. Sampel
penelitian adalah kelompok DM tipe 2 den-
gan obesitas sentral. Sebagai kontrol di ambil
sebanyak 16 pasien DM tipe 2 tanpa obesitas.
Sebanyak 44 pasien masuk pada kriteria in-
klusi setelah dilakukan pemeriksaan USG oleh
seorang Gastroenterologist senior, sedangkan
12 pasien dieksklusi karena hasil USG menun-
jukkan kelainan penyakit hati kronis.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
original article research
Pada kedua kelompok (studi dan kontrol) di-
dapatkan bahwa proporsi wanita lebih be-
Obese
sar, pada kelompok studi sebesar 32 wanita
n=44
(Mean ± SD)
P
(72.7%) dibanding 10 wanita (62.5% pada ke-
4,65 ± 2,79 0.031 lompok kontrol. Pada penelitian ini didapatkan
prevalensi NAFLD pada kelompok DM Tipe 2
179,5 ± 87,6 0.044
dengan obesitas sentral sebesar 30 (68.2%)
38,5 ± 7,5 0.651
49,2 ± 11,9 0.751
8,4 ± 2,54 0.405
dibandingkan 6 (37.5%) pada kelompok kon-
24,9 ± 4,4 0.067 trol. Pada penelitian Prasanth et al. (2009),
prevalensi NAFLD pada 204 pasien DM Tipe
2 berdasarkan hasil USG didaptkan sebesar
127 (62.3%), dan setelah dilanjutkan ke biopsi
hati pada 90 kasus tersebut didapatkan hasil
87% NAFLD (62.6% steatohepatitis dan 37.3%
fibrosis), dan bila dilihat dari karakteristik an-
tropologi tidak didapatkan perbedaan lingkar
pinggang antara kelompok NAFLD dengan
Non-NAFLD.18 Peneliti lain Ferreira, et al (2010)
melaporkan bahwa dari 78 kasus DM tipe 2 di-
dapatkan NAFLD dengan prevalensi sebesar
42%, dan berkaitan dengan besarnya lingkar
pinggang dan IMT (p = 0.001).19 Variasi hasil
yang diperoleh dari pemeriksaan noninvasive
USG tersebut dapat disebabkan oleh berbagai
faktor, antara lain kandungan lemak dalam ja-
ringan hati yang apabila kurang dari 30% maka
hasil USG menjadi kurang akurat. Sebaliknya,
sensitivitas dan spesivisitas USG mencapai 93%
dan 89% apabila prediksi steatosis lebih dari
30%.20
Peranan obesitas pada penelitian ini tampak
menonjol, dimana karakteristik lingkar ping-
gang maupun IMT berbeda sangat bermakna
antara kedua kelompok (p=0.000 dan p=0.000),
sedangkan peranan faktor lain seperti usia dan
lamanya menderita DM pada kedua kelompok
tidak berbeda secara bermakna (p=0.89 dan
p=0.116).
Berbagai penelitian mutakhir melaporkan
bahwa peningkatan berat badan, IMT dan ling-
kar pinggang lebih sering (were more preva-
lent) pada pasien NAFLD. hal ini disebabkan
oleh faktor resistensi insulin yang merupakan
faktor dominan.21,22
HOMA-IR digunakan untuk menunjukkan ting-
kat resistensi insulin (RI). Pada penelitian ini di-
dapatkan rerata HOMA-IR pada kelompok DM
tipe 2 dgn obesitas sentral, menunjukkan per-
bedaan bermakna dengan kelompok kontrol
sebesar 4.65 ± 2.79 vs 2,99 ± 2,09 (p =0.031).
Hal ini sesuai dengan penelitian Ferreira et al.
MEDICINUS 33
 research original article
(2010) bahwa peningkatan HOMA-IR pada
kelompok NAFLD dilaporkan sebesar 66.7%
(p=0.007).19 RI berperan dalam patogenesis
NAFLD melalui 2 mekanisme; pertama, di peri-
fer, yaitu peningkatan lipolisis berakibat am-
bilan berlebihan asam lemak oleh hati, kedua,
di dalam hati RI merubah metabolisme lemak
dimana asam lemak akan mengalami oksi-
dasi esktra mitokondrial yang berakibat stres
oksidatif.23 Peningkatan partikel reaktif pada
stres oksidatif dapat meningkatkan kerusakan
mitokondria pada sel hati dan meningkatkan
oksidasi asam lemak ekstra-mitokondria, serta
merangsang makrofag (sel Kupffer) dan sekre-
si TNF-alfa yang terkait dengan peningkatan
RI.5 Selanjutnya progresivitas NAFLD sangat
ditentukan oleh keseimbangan peran antara
adipokin TNF-alfa dengan adiponektin. Di-
laporkan bahwa pada NAFLD kadar adiponek-
tin menurun, sedangkan TNF-alfa normal atau
sedikit meningkat.23, 24
Pada penelitian ini didapatkan korelasi positif
antara kejadian NAFLD dengan tingkat in-
terval kadar HOMA-IR pada kelompok obesi-
tas (p=0.004; r= +0.369) yang menunjukkan
bahwa semakin meningkatnya HOMA-IR, maka
risiko terjadinya NAFLD semakin bertambah.
Sebaliknya, pada individu dengan NAFLD, ter-
jadi pening-katan frekuensi risiko diabetes,
dislipidemia, hipertensi dan penyakit kardio-
vaskuler.25
Kadar rerata trigliserida pada penelitian ini
179.5 ± 87.6 mg/dl pada kelompok DM tipe 2
dengan obesitas sentral, berbeda bermakna
dibandingkan kelompok kontrol (p=0.044). Hal
ini sama dengan hasil dari peneliti lain yang
melaporkan peningkatan bermakna kadar
trigliserida sebesar 66.7% (p=0.012).19 Pening-
katan kadar trigliserida lebih sering ditemukan
pada kelompok NAFLD, hal ini dapat mere-
fleksikan besarnya akumulasi lemak dalam
hati, tingginya tingkat resistensi insulin, dan
meningkatnya kecenderungan untuk menjadi
NASH.26 Fakta membuktikan bahwa pada pas-
ien DM tipe 2 menunjukkan tipe dislipidemia
yang sama dengan NAFLD yaitu kadar triglise-
rida tinggi dan kadar kolesterol HDL rendah.27,28
Kadar rerata SGPT (ALT) pada kelompok DM
Tipe 2 dengan obesitas sentral sebesar 24.9 ±
4.4 mg/dl tidak berbeda bermakna bila diband-
ingkan kelompok kontrol (p=0.067). Pening-
34 MEDICINUS
katan gangguan faal hati berupa peningkatan
rasio AST/ALT pada NAFLD terkait dengan pro-
gresivitas dari simple steatosis menjadi NASH
yang ditandai adanya peningkatan derajat infla-
masi sehingga risiko menjadi sirosis hati juga
meningkat.17 Pada NAFLD, peningkatan kadar
ALT (SGPT) yang ditandai ratio AST/ALT > 1 ha-
nya di temukan pada stadium lanjut (advanced
stages).29
KESIMPULAN
Prevalensi NAFLD meningkat hampir 2 kali
pada kelompok obesitas dibandingkan dengan
DM tipe 2 tanpa obesitas dan kadar trigliserida
meningkat bermakna pada kelompok NAFLD.
Didapatkan korelasi positif bermakna antara
kejadian NAFLD dengan tingkat resistensi in-
sulin. Selain itu, pemeriksaan USG diharapkan
bisa dijadikan sebagai modalitas pertama un-
tuk menegakkan diagnosis dini NAFLD untuk
mencegah terjadinya sirosis hati pada penderi-
ta DM tipe 2.
Daftar Pustaka
1. Sherlock S and Dooley J. Nutritional and metabolic
liver diseaseses. In: Diseases of the liver and billiary sys-
tem.Sherlock S & Dooley J.11th ed. London: Blackwell
Sciences.p.423-433
2. Tolman KG, Fonseca V,Dalfiaz A, Tan MH. Spectrum of
liver disease in type 2 diabetes and management of
patients with diabetes and liver disease. Diabetes care
2007; 30(3):734-43
3. Belletani S, Saccoccio G, Masutti F. Prevalence of and
risk factors for hepatic stetosis in northern Italy. Ann In-
tern Med 2000; 123:117
4. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Eng J med
2002; 346(16):1221-31
5. Farrell GC,Larte CZ. Non Alcoholic fatty liver disease:
from steatosis to cirrhosis.Hepatology 2006; 43(2):99-
102.
6. Marchesini G, Brizi M, Morselli Let al. Association of
nonalcoholic fatty liver with insulin resistance. Am J
Med 1999; 107:450-55
7. Chitturi S, Abeygunasekera S, Farrell GS et al. NASH
and insulin resistance:Insulin hypersecretion and spe-
cific association with the insulin resistance syndrome.
Hepatology 2002; 35:373-379
8. Hui JM, Hodge A, Farrell GC et al. Beyond insulin resist-
ance in NASH: TNF alfa or adiponectin? Hepatology
2004; 40:46-54
9. Nusi IA. Current fatty liver : focus on diagnosis & treat-
ment of NASH. Naskah lengkap PKB XVIII Ilmu Penyakit
Dalam FK Unair; 2003; Surabaya.p.12- 21
10. Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of ra-
diological imaging in Non alcoholic fatty liver desease.
Gastroenterology 2004; 99:1316-320
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Leading article
Case Report
Diagnosis Tuberkulosis Peritoneal
Dengan Asites
Kristoforus Hendra Djaya
PPDS Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM
ABSTRAK
Infeksi Mycobacterium tuberculosa merupakan ma-
salah besar di negara berkembang. Manifestasinya
bisa mengenai paru-paru maupun organ ekstra paru,
salah satunya adalah tuberkulosis abdominal yang
melibatkan saluran cerna, peritoneum, kelenjar limfe,
atau organ-organ intraabdominal yang solid. Ge-
jalanya yang tidak khas dan menyerupai banyak pe-
nyakit lain sangatlah menyulitkan dalam penegakan
diagnosis. Asites adalah salah satu gejala pada TB
peritoneal, selain demam, keringat malam, penu-
runan berat badan dan nyeri abdomen. Banyak mo-
dalitas pemeriksaan penunjang dapat dipakai namun
kebijaksanaan dalam mencermati hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik dan laboratorium akan mampu
menegakkan diagnosis TB abdominal.
Kata Kunci : Mycobacterium tuberculosis, TB peri-
toneal, TB abdominal, asites
PENDAHULUAN
Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk
dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium
tuberculosis. Seperti yang terjadi pada tahun
1995, sekitar 9 juta pasien terjangkit Tuberku-
losis (TB) dan 3 juta kematian disebabkan
karena serangan TB di seluruh dunia. Di negara
berkembang, jumlah kasus TB mencapai 95%
dan angka kematiannya telah mencapai 98%.
Dan sekitar 75% pasien TB adalah kelompok
usia yang paling produktif secara ekonomis (15
– 50 tahun).1
Sementara di Indonesia, TB merupakan masa-
lah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pas-
ien TB di Indonesia menempati posisi ke-3 ter-
banyak di dunia, yaitu sekitar 10% dari jumlah
total pasien TB di di dunia. Posisi pertama dan
kedua ditempati India dan Cina. Pada tahun
2004, terdaapat 539.000 kasus baru de-ngan
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
ABSTRACT
Mycobacterium tuberculosis infection is a major is-
sue in developing countries. Manifestations could
be related to lung and extra pulmonary organs, one
of which is abdominal tuberculosis involving the gas-
trointestinal tract, peritoneum, lymph nodes, or solid
intra-abdominal organs. The symptoms are not typi-
cal and resemble many other diseases which make
difficulty in establishing the diagnosis. Ascites is one
of the symptoms of peritoneal tuberculosis, in addi-
tion to fever, night sweats, weight loss and abdominal
pain. Many modalities investigation can be used but
scrutinizing the results wisely of anamnesis, physical
examination and laboratory findings will be able to
diagnose the abdominal TB.
Key Words: Mycobacterium tuberculosa, perito-
neal tuberculosis, abdominal tuberculosis, ascites
kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB
BTA positif terjadi sekitar 110 per 100.000 pen-
duduk.1 Tuberkulosis abdominal, yang dapat
melibatkan saluran cerna, peritoneum, kelenjar
limfe, atau organ-organ intraabdominal yang
solid, keseluruhannya mencapai angka 12%
dari kasus TB ekstrapulmoner dan 1–3% dari
jumlah seluruh penderita tuberkulosis. Penyakit
ini menyerupai kondisi-kondisi penyakit lain,
termasuk IBD (Inflammatory Bowel Disease), ke-
ganasan, dan penyakit-penyakit infeksi lainnya.
Ilustrasi Kasus
Pasien seorang wanita, 39 tahun, datang de-
ngan keluhan utama perut yang membesar
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pembesaran perut yang kadang terasa sakit,
disertai rasa begah, mual namun tanpa mun-
MEDICINUS 35
Case Report original article
tah, serta dirasakan juga adanya nyeri ping-
gang. Tiga hari SMRS, pasien merasa demam
menggigil, namun hanya 1 hari. Pasien terka-
dang juga batuk. Penurunan berat badan tidak
terjadi, nafsu makan masih normal, BAB & BAK
masih normal, menstruasi lancar dengan sik-
lus haid 28 hari sekali. Pasien memiliki riwayat
menggunakan KB spiral selama 8 tahun, na-
mun sudah berakhir 2 tahun yang lalu. Saat ini
pasien tidak menggunakan KB spiral. Riwayat
transfusi dan penggunaan IVDU pada pasien
tidak terjadi.
Riwayat terdahulu pasien diperoleh adanya
alergi terhadap obat, namun pasien lupa nama
obat tersebut. Pasien juga memiliki riwayat hi-
pertensi saat hamil serta riwayat sakit maag.
Tetapi pasien menyangkal adanya penyakit
liver, riwayat transfusi, dan riwayat IVDU. Pada
pasien ini diperoleh adanya riwayat kontak TB,
yaitu suaminya yang pernah mendapat pengo-
batan OAT selama 9 bulan sekitar 4 tahun yang
lalu. Orang tua pasien memiliki hipertensi.
Saat pasien masuk bangsal, dilakukan
pemeriksaan fisik dan diperoleh kesadaran
compos mentis, tampak sakit, tekanan darah
130/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 37,4oC,
pernafasan 24x/menit, konjungtiva tidak ane-
mis, sklera tidak ikterik. Pasien juga tidak me-
ngalami peningkatan tekanan vena jugularis,
dan KGB tidak teraba. Pemeriksaan jantung
dan paru memberikan hasil normal, serta tidak
terdapat kelainan pada ekstremitas. Selain itu,
abdomen pasien membuncit, tegang, menga-
lami nyeri jika ditekan, serta shifting dullness,
namun hepar dan limpa tidak teraba, serta bi-
sing usus normal. Venektasi, kaput medusae,
maupun spider naevy pun tidak ditemukan.
Sementara dari pemeriksaan laboratorium,
hasilnya menunjukkan Hb 11,2g/dL, Ht 36%,
leukosit 8.100/uL, Trombosit 443.000/µL, MCV
75,3 fl, MCH 23,7 pg, MCHC 31,5 g/dL, SGOT
26 μ/L, SGPT 20 μ/L, protein 7,55 g/dL, albu-
min 3,24 g/dL, globulin 4.31 g/dL, bilirubin
total 0,55 mg/dL, bilirubin direk 0,5 mg/dL,
bilirubin tidak langsung 0,4 mg/dL, ureum
darah 19 mg/dL, kreatinin darah 0,6 mg/dL,
gula darah sewaktu 110 mg/dL, kadar Na/K/
36 MEDICINUS
Cl 138/3,40/102 mmol/L. Sedangkan pada tes
kehamilan menunjukkan hasil yang negatif.
Sedangkan pada urinalisa diperoleh BJ 1.020,
pH 6,0, protein urine 1+, sedimen urine: epitel
2+, lekosit 3-4, eritrosit 3-4, silinder -, kristal -,
bakteri -, lain-lain - .
Dari data di atas, diagnosis yang ditegakkan
adalah asites, anemia mikrositik hipokrom,
serta hipoalbumin. Penyebab asites pun masih
belum jelas, namun diduga diagnosis dif-
erensialnya adalah TB peritoneal, Meigg’s syn-
drome, atau penyakit hati kronis. Oleh karena
itu, dilakukan pemeriksaan USG abdominal,
fungsi diagnostik dengan analisis cairan asites
(analisis kimia, sitologi, gram, BTA langsung,
kultur BTA, dan TB PCR), serta perlu dilakukan
pemeriksaan HbsAg, antiHCV, LFT lengkap,
LED, rontgen toraks, serta pemeriksaan spu-
tum BTA 3 kali, gram, kultur mikro-organisme
dan resistensi. Untuk masalah ini pada pasien
direncanakan untuk diberikan furosemide 1x2
ampul, pemasangan venflon saja, dengan pe-
mantauan balans cairan seimbang, serta pem-
berian diet biasa 1700 Kal/hari.
Anemia mikrositik hipokrom dipikirkan ke-
mungkinan akibat anemia pada penyakit kro-
nis dengan diagnosis diferensial defisiensi besi.
Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan
pemeriksaan DPL serial, SI, TIBC, Feritin, Retiku-
losit, serta morfologi darah tepi.
Hipoalbumin muncul akibat adanya inflamasi
kronis, dengan diagnosis diferensial gang-
guan produksi, kehilangan protein dan sedikit
asupan, sehingga dilakukan pemeriksaan LED,
CRP, USG abdomen, albumin serial, kolineste-
rase, serta kadar protein pada pasien. Terapi
yang dilakukan adalah dengan mengatasi pe-
nyakit dasar, serta pemberian diet extra putih
telur 3 butir/hari.
Pada rontgen toraks terlihat adanya corakan
bronkovaskuler paru ramai dengan interstitial
infiltrat tersebar di kedua lapangan paru, se-
dangkan diafragma dan sinus dalam kondisi
baik. Kesan yang terlihat adalah bronkopneu-
monia dupleks dan tidak tampak efusi pleura.
Dari USG abdomen didapatkan hepatomegali
Vol. 24, No.3, Edition July 2011

dengan asites masif intra abdomen; penebal-
an dinding kandung empedu e.c. hipoalbu-
min dd/cholesistitis; tidak tampak massa intra
abdomen; efusi minimal di basal toraks kiri.
HbsAg negatif, Anti-HCV negatif. Alkali phos-
phatase & GGT normal.
Fungsi asites pro diagnostik dilakukan dua
kali, yaitu pada perut sebelah kanan, diperoleh
cairan serohemoragik kental yang tidak dapat
keluar, sehingga dilakukan pungsi kedua di pe-
rut sebelah kiri. Pada pungsi kedua, cairan kun-
ing kehijauan berhasil dikeluarkan, lalu dikirim
ke laboratorium dalam 3 spuit sampel dalam
spuit (masing-masing 10cc dengan darah 5cc).
Pasca pungsi, pasien mendapat antibiotik cefo-
taxim 3x1 g IV.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan
adanya neutrofilia (hitung jenis: 0/0/83/13/4),
fungsi hati dan seromarker hepatitis dalam
batas normal (SGOT 23; SGPT 15; GGT: 17,2;
AP 71; HbsAg negatif; Anti HCV negatif ). Pada
pemeriksaan hemostasis didapatkan sedikit
pemanjangan PT (13,6; kontrol 10,4–12,6),
peningkatan ringan fibrinogen (402; normal:
200-400), peningkatan D-Dimer (400; normal <
200), sementara APTT normal (32,4; kontrol 29-
40,2) dan INR 1,19. Pada pemeriksaan Esbach
diperoleh bahwa proteinuria (protein urin 150;
normal < 150 mg/24 jam). Pada pemeriksaan
BTA pertama tidak ditemukan adanya BTA.
Analisis cairan asites pertama diperoleh cairan
berwarna kuning keruh dengan hasil tes Ri-
valta positif, jumlah sel 1000/μL dengan hi-
tung jenis sel 50% PMN dan 50% MN. Semen-
tara itu, kadar glukosa cairan adalah 84mg/dL,
serta tidak ditemukan kuman pada pewarnaan
gram maupun BTA. Kadar albumin cairan asites
adalah 2,76 g/dL, sedangkan kadar albumin
serum adalah 3,21 g/dL, sehingga diperoleh
Serum-Asites Albumin Gradient (SAAG) sebe-
sar 0,45. Pada hasil biakan dan resistensi aerob
cairan asites diperoleh hasil biakan negatif.
Pasien dikonsultasikan ke bagian kandungan
dan kebidanan untuk mengevaluasi genitalia
interna dan organ-organ intraabdomen akan
adanya kemungkinan massa ginekologi. Hasil
USG menyatakan adanya perlekatan genitalia
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
original article Case Report
interna dengan asites, sehingga disarankan un-
tuk mengevaluasi kemungkinan peritonitis TB.
Pada assessment, terdapat cairan asites den-
gan SAAG < 1,1, rivalta +, peningkatan MN,
perlekatan organ intraabdomen, serta rontgen
toraks dengan kesan BP dupleks. Kemungkinan
yang terjadi adalah TB peritoneal, sehingga
perlu dilakukan mantoux test, peritoneoskopi
(pemeriksaan yang paling ideal), cek TB PCR,
pungsi cairan pleura (guided USG karena efusi
minimal) dan diperiksakan ADA, TB PCR, serta
kultur BTA asites.
Pada hari terakhir perawatan, terdapat perma-
salahan asites, hipoalbuminemia ringan, serta
pneumonia DD/TB. Oleh karena itu, perlu di-
lakukan pungsi asites pro diagnostik pada pasi-
en, yaitu pemeriksaan PCR-TB cairan asites. Na-
mun pasien juga meminta untuk dikeluarkan
cairan asitesnya sebanyak mungkin untuk me-
ngurangi rasa tidak nyaman. Fungsi asites juga
diberikan pada pasien, dikeluarkan cairan asites
sebanyak 10 cc guna pemeriksaan TB PCR, ke-
mudian dilanjutkan dengan drainase cairan
asites sebanyak 1000 cc. Setelah itu, pasien
meminta untuk dipulangkan disertai dengan
surat pernyataan. Sebelum pulang, pengukur-
an lingkar perut pasien dilakukan, sehingga
diperoleh hasil 92,5 cm. Pasien kemudian dipu-
langkan dan diberikan OAT regimen I (R/H/Z/E).
Pada hari ke-10 kepulangan pasien, pasien
datang kembali untuk melakukan kontrol dan
membaca hasil TB PCR yang menyatakan bahwa
hasilnya negatif. Namun secara klinis, diperoleh
perbaikan klinis yaitu lingkar perut pasien yang
mengecil dari 92,5 cm menjadi 76,5 cm.
Pembahasan
Pada umumnya, pasien dengan asites akan
mengeluhkan rasa kembung yang semakin
memberat, dan sesak napas yang diakibatkan
penekanan diafragma secara mekanis oleh
cairan asites. Asites dapat disebabkan oleh ber-
bagai etiologi, seperti hipertensi portal (misal-
nya pada sirosis atau fibrosis hati), keganasan
(seperti pada peritoneal carcinomatosis), gagal
jantung, dan penyebab lainnya seperti infeksi.
Pendekatan awal pada pasien yang menga-
MEDICINUS 37
Case Report original article
lami asites adalah dengan melakukan diagno-
sis yang terdiri dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, serta pemeriksaan cairan asites. Pada
anamnesis, pasien perlu digali secara intensif
mengenai adanya riwayat penyakit hati, sebab
sirosis adalah penyebab asites dengan intesi-
tas yang cukup tinggi. Selain itu, riwayat kon-
sumsi alkohol, sakit kuning, risiko hepatitis viral
(termasuk transfusi, IVDU, tato, serta riwayat
keluarga dengan penyakit liver) juga perlu di-
tanyakan. Pada pasien-pasien dengan asites
dimana faktor risiko maupun bukti keberadaan
sirosis (berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan laboratorium serta pencitraan) tidak
ditemukan, harus dicari kemungkinan kanker,
gagal jantung, TB, nefrogenik asites, maupun
pankreatitis. Robekan limfatik, trauma ureter,
peritonitis klamidia, sindrom nefrotik (dewasa),
SLE, miksedema, serta komplikasi HIV juga da-
pat menjadi penyebab lain dari asites. Algorit-
ma penelusuran kemungkinan penyebab asites
dapat ditemukan pada diagram terlampir.5
Tuberkulosis peritoneal merupakan salah
satu situs infeksi ekstrapulmoner dari kuman
jenis Mycobacterium tuberculosis yang rela-
tif jarang.4 Farer, et al dan Sheer, et al menya-
takan bahwa hampir 12% dari kasus-kasus
TB ekstrapulmoner merupakan tuberkulosis
abdomen dan sekitar 1–3% dari total kasus
TB.6,7 Sedangkan Mandell, et al., menyatakan
bahwa 17,5% dari total pasien TB terjangkit TB
ekstrapulmoner dan 3,3% dari jumah kasus TB
ekstrapulmoner mengalami TB peritoneal.8 Pe-
nyakit ini dapat menyerupai berbagai kondisi,
termasuk IBD, keganasan, dan penyakit infeksi
lainnya.9 Begitu pula dengan HIV, dengan se-
makin meningkatnya insiden infeksi HIV, insi-
den dan tingkat keparahan TB peritoneal ini
juga semakin meningkat.10
Bakteri tuberkulosis dapat mencapai saluran
cerna melalui penyebaran hematogen dari TB
paru primer atau TB paru milier, menelan spu-
tum yang terinfeksi, atau penyebaran langsung
dari kelenjar limfe, dan organ intraabdominal
(terutama ileum terminal dan caecum). Pada
wanita infeksi dapat terjadi dari tuberkular
salpingitis atau tuba fallopii yang terinfeksi.4,10
Sepertiga kasus TB kelenjar limfe abdominal
maupun TB peritoneal dapat terjadi tanpa ket-
38 MEDICINUS
erlibatan saluran cerna.10
Salah satu penelitian kontemporer terbesar
mengenai kasus peritonitis tuberkulosis yaitu
dengan mengambil sampel sejumlah 60 pas-
ien yang diidentifikasi selama periode 12 tahun
di suatu daerah di Hong Kong. Usia rata-rata
pasien yang teridentifikasi adalah 55 tahun
dengan distribusi jenis kelamin yang merata.
Faktor risiko peritonitis TB adalah sirosis (38%),
dialisis peritoneal (CAPD) (33%), diabetes
melitus (27%), keganasan (18%), penggunaan
kortikosteroid sistemik (10%), dan AIDS (2%).
Sedangkan 12% pasien lainnya tidak memiliki
faktor risiko.3 Berdasarkan penelusuran faktor
risiko, pasien-pasien tersebut tidak memiliki
gejala sirosis dan gagal ginjal, tidak terdapat ri-
wayat diabetes melitus, maupun riwayat peng-
gunaan kortikosteroid sistemik.
Sementara itu, gambaran patologi TB abdomi-
nal secara umum memunyai ciri adanya ulkus
melintang, fibrosis, penebalan, striktura dind-
ing usus, pembesaran serta pengelompokan
kelenjar limfe mesenterika. Penebalan omen-
tum, dan tuberkel peritoneal juga dapat ter-
jadi.10 Tuberkulosis peritoneal dapat terjadi
dalam tiga jenis, yaitu jenis basah (tipe serosa)
dengan asites, jenis kering (tipe plastik) de-
ngan perlekatan dan teraba seperti pembeng-
kakan abdomen yang terlokalisir, serta jenis
fibrotik dengan penebalan omental dan asites
berlokulasi, serta massa abdominal yang terdiri
dari penebalan omentum dan mesenterik.8,10,11
Pada peritonitis TB, peritoneum dipenuhi de-
ngan tuberkel putih-kuning multipel, tebal, hi-
peremia, dan suram, serta omentum juga akan
ikut menebal.10 TB peritoneal yang terjadi pada
pasien ini diduga jenis basah dengan asites di-
sertai sedikit perlekatan.
Manifestasi klinis dari TB peritoneal biasanya
telah muncul sejak lebih dari 4 bulan sebelum
akhirnya diagnosis dapat ditegakkan pada
sekitar 70% pasien. Pada pasien-pasien gagal
ginjal, gejala penyakit ini mulai muncul dalam
tahun pertama saat menggunakan CAPD dan
biasanya sulit dibedakan dengan peritonitis
bakterialis.4 Gambaran paling sering muncul
dari TB peritoneal adalah asites, yang terjadi
pada 93% kasus, nyeri abdomen pada 73% ka-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011

sus, serta demam pada 58% kasus.4 Nyeri ab-
domen dengan asites juga merupakan salah
satu keluhan utama pada beberapa laporan
kasus lainnya. Tidak terdapat hasil pemerik-
saan fisik yang spesifik pada sebagian besar
laporan kasus. Kebanyakan pasien mengalami
nyeri perut disertai rasa kembung yang difus.
Temuan klasik ‘doughy abdomen’ berkaitan
dengan bentuk fibroadhesive dari peritonitis
TB dan jarang ditemukan. Temuan klinis yang
sering ditemukan pada pemeriksaan fisik pas-
ien TB peritoneal adalah nyeri tekan abdomen,
hepatomegali, dan asites.4 Manohar dalam
penelitiannya yang melibatkan 145 pasien,
mendapatkan gejala TB peritoneal paling ser-
ing yaitu asites (73%), demam dan keringat
malam (54%), turunnya berat badan (44%), dan
nyeri abdomen (36%).12 Dalam penelitian terse-
but hanya didapatkan 50% subjek dengan hasil
tes mantoux positif, dan bahkan hanya 18%
yang memiliki TB pulmoner dengan koinfeksi
TB pada abdomen.12
Bukti adanya tuberkulosis lama pada rontgen
toraks hanya tampak pada 33% pasien.4 Hi-
tung leukosit biasanya normal pada sebagian
besar pasien.4 Terdapat beberapa laporan yang
menjelaskan peningkatan konsentrasi Ca-125
pada pasien dengan peritonitis TB. Pada suatu
penelitian dengan 10 orang pasien, rata-rata
kadar Ca-125 adalah 475 U/mL, dan semakin
menurun menuju kadar normal (<35 U/mL)
dengan pengobatan. Namun demikian, kadar
serum Ca-125 dapat meningkat pada asites
akibat apapun, sehingga dapat menyebabkan
kesa-lahan dalam menegakkan diagnosa. Oleh
karena itu, serum Ca-125 tidak digunakan rutin
dalam evaluasi pasien dengan asites.4
TB peritoneal harus dipertimbangkan pada
semua pasien dengan asites limfositik yang
tidak dapat dijelaskan, dengan SAAG < 1,1 g/
dL. Diagnosis dapat menjadi sukar karena awi-
tannya perlahan, memiliki penampilan awal
yang bervariasi, dan keluhan yang serupa juga
seringkali ditemukan pada pasien dengan
penyakit ginjal atau liver.4 Standar diagnosis
adalah pertumbuhan kuman Mycobacterium
pada kultur cairan asites atau biopsi perito-
neal. Namun biopsi peritoneal biasanya harus
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
original article Case Report
dilakukan dengan visuali-sasi langsung, karena
biopsi buta lebih rendah tingkat keberhasilan-
nya dan lebih sering menimbulkan komplikasi
termasuk kematian. Laparaskopi lebih aman
dengan tingkat kom-plikasi 2,7% dari 4 peneli-
tian yang melibatkan 110 pasien. Efek samping
yang mungkin terjadi adalah perforasi kolon,
perdarahan intraperitoneal, dan hematom sub-
kutan. Biopsi peritoneal melalui minilaparato-
mi dapat dipilih bila laparaskopi gagal untuk
mendiagnosa.4 Diagnosis visual selama lapa-
raskopi atau mini-laparatomi merupakan salah
satu metoda diagnostik yang baik hingga 95%
kasus. Biasanya peritoneum visera dan parietal
dipenuhi oleh nodul-nodul keputihan multipel
dan tuberkel-tuberkel. Temuan lain yaitu kel-
enjar limfe yang membesar, benang-benang
fibrous menyerupai ‘violin strings’, serta pene-
balan omentum. Biopsi terpimpin dapat mem-
perlihatkan granuloma kaseosa hingga 100%
pasien dan hasil BTA positif pada 74% kasus.4
Pemeriksaan tuberkulin (mantoux test) positif
hanya pada sekitar 70% pasien, namun demiki-
an, diagnosis tetap dilanjutkan walaupun hasil-
nya negatif.4 Pada pemeriksaan rontgen toraks,
seringkali ditemukan adanya bukti kasus TB
lama pada 20–30% pasien. Tanda-tanda TB ak-
tif jarang ditemukan. Pemeriksaan radiologis
lain yang dapat membantu adalah USG dan CT
scan, dimana seringkali didapatkan penebalan
peritoneal dan adanya asites dengan sekat-
sekat halus. Satu literatur mengatakan bahwa
penemuan tersering pada CT scan adalah
kombinasi asites, lesi peritoneal, dan limfad-
enopati.4 Sedangkan pada USG yang seringkali
ditemukan adalah adanya cairan intraabdomi-
nal bebas atau terlokulasi, dimana cairan da-
pat terbatas septa sehingga menyerupai kista
ovarii; ‘club sandwich or sliced bread sign’ aki-
bat cairan dari eksudasi usus yang meradang
terlokalisir di antara tumpukan usus; limfade-
nopati yang dapat diskrit atau terkonglomera-
si; penebalan dinding usus.10
Analisis cairan asites dapat membantu men-
egakkan diagnosis. Pada mayoritas pasien
diperoleh hitung leukosit asitesnya antara
150–4000 mm3, dengan pleositosis limfositik
relatif. Namun demikian, yang menarik adalah,
MEDICINUS 39
Case Report original article
pasien dengan CAPD dan peritonitis TB da-
pat memiliki respons neutrofilia dalam cairan
asitesnya. Kandungan protein cairan asites
lebih dari 3 mg/dL pada lebih dari 95% pasien
dengan peritonitis TB. Pada pasien-pasien tan-
pa penyakit dasar sirosis, serum-ascites albu-
min gradient (SAAG) kurang dari 1,1 g/dL. Na-
mun demikian, hingga hampir separuh pasien
dengan penyakit dasar sirosis, SAAG mencapai
nilai lebih dari 1,1.4 Rasio glukosa asites-darah
adalah kurang dari 0,96.10
Pemeriksaan BTA cairan asites seringkali
mengecewakan, yaitu positif hanya dalam
kurang dari 3%.10 Sedangkan pulasan lang-
sung dengan Ziehl-Neelson menunjukkan
sensitivitas hanya sebesar hanya 0–6%.4 Pada
banyak penelitian, frekuensi positif pada hasil
kultur cairan asites memberikan hasil yang
mengecewakan, yaitu kurang dari 20%, dan
karenanya kegunaan kultur ini menjadi se-
makin dipertanyakan bila mempertimbangkan
waktu yang dibutuhkannya (yaitu sekitar 4–6
minggu) hingga hasilnya keluar. Penundaan
yang cukup lama ini berhubungan dengan
peningkatan angka mortalitas. Satu studi men-
yatakan bahwa hasil kultur dapat meningkat
hingga 83% bila 1 liter cairan asites disentrifu-
gasi, kemudian dikultur. Namun hal ini belum
dikonfirmasi dan tidak praktis untuk dilakukan
di laboratorium.4,10
Pemeriksaan PCR, yang mengamplifikasi ri-
bosomal RNA 165 mycobacterial, memberikan
harapan baru untuk deteksi cepat mycobacte-
ria. Namun demikian, penggunaan PCR cairan
asites untuk mendeteksi peritonitis TB belum
selesai diteliti. Pada salah satu penelitian de-
ngan 11 kasus TB abdominal menunjukkan
bahwa hasil TB PCR cairan asites positif pada
semua kasus.2,4
Adenosin deaminasi, yang merupakan enzim
katabolisme basa purin yang diperlukan untuk
maturasi dan diferensiasi sel-sel limfoid, telah
diajukan sebagai salah satu metode non-kultur
yang sangat berguna untuk mendeteksi perito-
nitis TB melalui cairan asites.4,10 ADA meningkat
pada cairan asites TB akibat stimulasi sel-T oleh
antigen mikrobakterial.10 Sensitivitas, spesifisi-
40 MEDICINUS
tas, dan akurasi diagnostik ADA pada asites
dengan TB telah dilaporkan mencapai 100%,
97%, dan 98%, bila nilai cut-off-nya ditentu-
kan >33 U/L.4 Namun demikian, sensitivitas-
nya menjadi sangat rendah (hingga mencapai
30%) pada pasien dengan sirosis, akibat bu-
ruknya respon yang humoral dan yang dime-
diasi sel-T pada pasien sirosis, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pengukuran ADA mem-
berikan manfaat terbesar ketika peritonitis TB
dicurigai pada pasien-pasien yang non-sirotik.4
Pemilihan regimen pengobatan untuk TB peri-
toneal dipilih berdasarkan regimen yang sama
dengan regimen pengobatan anti-tuberkulosis
lainnya, yaitu minimal 6 bulan dengan 2 bulan
RHZE inisial.4,10 Namun demikian, banyak dok-
ter yang memperpanjang durasi pengobatan
menjadi 12–18 bulan.10 Pemberian kortiko-
steroid masih kontroversial, dimana pemberian
2-3 bulan pertama pengobatan dapat menu-
runkan insidens komplikasi perlekatan, seper-
ti obstruksi usus halus. Namun di sisi lainnya,
selain efikasinya yang belum jelas, pemberian
steroid ini juga berisiko terhadap terjadinya
diseminasi TB, terutama pada kasus MDR-TB.4
Demam biasanya menghilang dalam waktu 1
minggu dari pemberian OAT. Lebih dari 90%
pasien mengalami perbaikan kondisi asites
abdominalnya dalam hitungan minggu sejak
dimulainya terapi OAT.4
Berdasarkan data-data di atas, disimpulkan di-
agnosa kerja terakhir dari pasien ini adalah TB
peritoneum dengan asites masif, anemia, serta
hipoalbuminemia e.c penyakit kronis, serta di-
lakukan pemberian terapi obat anti tuberku-
losis regimen I dengan rifampisin, INH, pirazi-
namid, etambutol, serta pemberian vitamin B6
sebagai adjuvan.
Mortalitas pasien-pasien dengan TB perito-
neal bervariasi, yaitu antara 8–50% pada be-
berapa penelitian yang berbeda. Usia lanjut,
penundaan inisiasi terapi, dan adanya sirosis
sebagai penyerta, telah diasosiasikan den-
gan peningkatan angka mortalitas. Beberapa
pasien juga mengalami komplikasi yang ber-
hubungan dengan perlekatan, seperti obstruk-
si usus.4
Vol. 24, No.3, Edition July 2011

Kesimpulan
Pada setiap pasien yang datang dengan ke-
luhan asites perlu dipikirkan juga adanya ke-
mungkinan tuberkulosis abdominal sebagai
diagnosis bandingnya, terutama di daerah en-
demis seperti di negara kita. Penyakit ini dapat
menyerupai berbagai kondisi sehingga mem-
persulit proses diagnostiknya, dan dapat men-
gakibatkan penundaan pemberian terapi yang
sesuai, namun demikian dengan pemeriksaan
yang teliti dan ditunjang dengan adanya ber-
bagai modalitas pemeriksaan penunjang yang
semakin canggih akan mempercepat proses
diagnostik pasien.
Walau demikian, perlu dibuat suatu alur di-
agnostik serta tatalaksana TB ekstrapulmoner
pada umumnya, TB peritoneal pada khususnya,
mengingat meningkatnya insidens tuberkulo-
sis belakangan ini, apalagi dengan meningkat-
nya insidens penyakit defisiensi imun seperti
AIDS.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
original article Case Report
Daftar Pustaka
1. Aditama, T Y, et al. Pedoman nasional penanggulangan
tuberkulosis. Jakarta: DepKes RI; 2006
2. Uzunkoy, Ali. Harma M. Harma M. Diagnosis of abdomi-
nal tuberculosis: Experience from 11 cases and review
of the literature. World J Gastroenterol 2004; 10(24):
3647-649
3. Chow, KM, Chow, VC, Hung, LC, et al. Tuberculous
peritonitis-associated mortality is high among patients
waiting for the results of mycobacterial cultures of as-
citic fluid samples. Clin Infec Dis 2002; 35:409
4. Byrnes, V. Chopra, S. Tuberculous Peritonitis. [updated
2006, November 28]. Available from: www.uptodate.
com
5. Runyon, B A. Diagnosis and evaluation of patients with
ascites. [updated 2006, August 21]. Available from:
www.uptodate.com
6. Farer LS, Lowell AM, Meador MP. Extrapulmonary tu-
berculosis in the United States. Am J Epidemiol 1979;
109:5-15
7. Sheer TA, Coyle WJ. Gastrointestinal tuberculosis. Curr
Gastroenterol Rep 2003; 5:273-278
8. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mycobacterium tuber-
culosis. Principles and practice of infectious disease, 4th
ed. UK: Churchill Livingston; 1995
9. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the
great mimicker: abdominal tuberculosis. Am J Roentge-
nol 1997; 168:1455-60
10. Sharma, M.P, Bhatia, V. Abdominal Tuberculosis. Indian J
Med Res 2004; October; 120:305-315
11. Suri S, et al. Computed tomography in abdominal tu-
berculosis. The British Journal of Radiology 1999; Jan;
72:92-98
12. Manohar A, et al. Symptoms and investigative findings
in 145 patients with tuberculous peritonitis diagnosed
by peritoneoscopy and biopsy over a five year period.
GutOct 1990; 31(10):1130
MEDICINUS 41
 Leading article
Technology
Formulasi Dan Evaluasi Sediaan Krim Yang Mengandung
Royal Jelly (Apis mellifera ligustica)
Lungguk Hutagaol, Danik Noor Anidya
Fakultas Farmasi Universitas Pancasila
ABSTRAK
Royal jelly merupakan produk alamiah yang dihasilkan
oleh lebah madu yang mengandung berbagai nutrisi
yang dianggap dapat mencegah penuaan dini. Agar
pemakaiannya menjadi lebih praktis maka dalam
penelitian ini dibuat dalam bentuk sediaan krim m/a.
Basis krim yang digunakan adalah krim pelembab
dengan konsentrasi royal jelly 0,1%-1%; disimpan pada
suhu kamar, 40oC, dan 50oC kemudian krim dievalu-
asi selama 8 minggu yang meliputi penampilan fisik,
tipe krim, homogenitas, sentrifugasi, kemampuan
menyebar, viskositas dan sifat alir, pH dan distribusi
ukuran partikel. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
selama 8 minggu semua formula tetap homogen, tipe
krim yang dihasilkan tidak mengalami perubahan,
krim tidak memisah pada sentrifugasi, kemampuan
menyebar krim antara 2318,83 mm2–2807,19 mm2,
diameter rata-rata partikel antara 18,82–20,93 µm,
pH yang dihasilkan antara 6,59–7,05 dan sifat alir tik-
sotropik. Dari hasil analisis variansi dapat disimpulkan
bahwa kemampuan menyebar dan diameter rata-rata
partikel pada suhu kamar, 40oC, dan 50oC terdapat
perbedaan bermakna antar minggu penyimpanan
dan formula.
Kata kunci : royal jelly, sediaan krim, stabilitas.
PENDAHULUAN
Salah satu bahan alami yang aman digunakan
untuk memperlambat proses penuaan dan
meningkatkan kecantikan kulit adalah royal je-
lly yang dihasilkan oleh lebah madu yang men-
gandung nutrisi yang baik untuk kulit.
Nutrient yang dikandung royal jelly antara
lain vitamin B5, asam trans 10 hidroksi delta
2 dekanoat (10 HDA) suatu asam lemak jenuh
dengan gugus hidroksil yang dapat melind-
ungi kulit dari dehidrasi dan merupakan anti
inflamasi kuat, asam amino prolin berperan
dalam melembutkan dan melembabkan kulit
sebum, kandungan gelatin merangsang pem-
bentukan kolagen sehingga kulit terlihat lem-
but dan muda. Royal jelly juga mengandung
42 MEDICINUS
ABSTRACT
Royal jelly is a natural product that produced by
honey bee. It contains of many nutrient considered to
prevent early aging. In order to make more practical,
this research would be made on oil in water cream.
The cream that used for this research is moisturizing
cream with 0,1%-1% royal jelly concentration; they are
stored on ambient temperature, 40oC, and 50oC, and
has been evaluated during 8 week. The quality param-
eters are physical appearance, cream type, homogen-
ity, centrifugation result, spreadability, viscosity and
flowing character, pH and the particle size. The result
showed that, during 8 weeks, all formulas were still
homogen, no change on the type of cream produced,
the cream didn't separate on centrifugation, the
spreadability were between 2318,83 mm2–2807,19
mm2 , the particle size were between 18,82–20,93 µm,
pH were 6,59–7,05 and thixotropic flowing character.
From the analysis of variance, there are significant
variances on the spreadability and particle size on
ambient temperature; 40oC, and 50oC of each weeks
of storing and each formulas.
Key words: royal jelly, cream dosage forms, stabil-
ity.
vitamin C yang merupakan antioksidan dan
berperan pula dalam membantu sintesa kola-
gen di kulit serta kandungan mineral yaitu zinc
yang berperan dalam penyembuhan luka serta
perbaikan sel kulit.1,2,3
Penggunaan royal jelly secara tradisional yang
dilakukan dengan cara dioleskan di kulit dira-
sakan kurang praktis serta kurang nyaman.
Maka dibuatlah suatu sediaan krim yaitu se-
diaan semi padat yang nyaman digunakan.
sehingga banyak digunakan sebagai kosme-
tika.4 Krim yang digunakan dalam penelitian
ini adalah tipe minyak dalam air (m/a) dan di-
pilih basis krim pelembab dengan kandungan
parafin cair sebagai bahan oklusif yang dapat
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
 Technology

membentuk barrier untuk mencegah kehilangan air dari kulit dan memunyai efek melembutkan.
Adanya gliserin sebagai humektan yang kuat dapat meningkatkan hidrasi pada stratum corneum
dimana pada kulit yang menua dapat terjadi penurunan kadar air pada stratum corneum. Dengan
krim pelembab tipe m/a diharapkan royal jelly ini dapat bermigrasi ke dalam fase dalam maupun
fase luar krim sehingga diperoleh konsentrasi royal jelly yang menghasilkan krim yang lebih baik
dan stabil.

METODOLOGI

Bahan: Royal jelly dari Pusat Apiari Pramuka, Cibubur, Veegum, Gliserin, Trietanolamin (Dow chemi-
cal, Hongkong), Paraffin cair (Crompton), Asam stearat, Setil alkohol (Cognis, Malaysia), Isopropil
miristat, Metil paraben (Ueno, Jepang), Propil paraben, dan BHT.

Formula Krim.

Tech Tabel 1. Formula

Formulasi krim dari Royal Jelly
Krim
Formula Blangko
I II III IV V
Bahan (%) 5
Royal Jelly 0,1 0,3 0,5 0,8 1
Veegum 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Gliserin 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00
Trietanolamin 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Parafin Cair 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00
Asam Stearat 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00
Isopropil miristat 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00
Setil alkohol 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00
Metil paraben 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15
Propil paraben 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05
BHT 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05
Pewangi herbal gs gs gs gs gs gs
Air suling ad 100 ad 100 ad 100 ad 100 ad 100 ad 100

Cara pembuatan krim demi sedikit. Setelah itu ditambahkan pewangi

Veegum yang telah dikembangkan selama
24 jam ditambahkan sedikit demi sedikit ke
dalam air panas lalu digerus sampai lembut
(massa A). Metil paraben dan Propil paraben
dilarutkan dalam gliserin lalu dicampur de-
ngan trietanolamin sebagai fase air kemudian
dipanaskan pada suhu 70oC. (massa B). Fase
minyak yaitu parafin cair, asam stearat, setil
alkohol, Isopropil miristat dan BHT dicampur
kemudian dipanaskan pada suhu 75oC (massa
C). Massa A dan B dicampur hingga homogen
lalu massa C ditambahkan sedikit demi sedikit
sambil diaduk hingga terbentuk massa krim.
Setelah dingin, royal jelly ditambahkan dengan
sejumlah kecil basis krim, diaduk sampai ho-
mogen lalu ditambahkan sisa basis krim sedikit
secukupnya, diaduk dan dihomogenkan de-
ngan kecepatan 1000 rpm selama 5 menit ke-
mudian mengevaluasi krim yang dihasilkan.
Evaluasi fisik krim dan pemeriksaan pH
Penampilan fisik krim meliputi warna dan bau,
uji tipe krim,6,7 uji homogenitas krim,7 uji pH
krim, uji kemampuan menyebar,7 uji viskosi-
tas dan uji sifat alir,6,7 uji ukuran partikel fasa
dalam.8 Pemeriksaan stabilitas krim setelah di-
sentrifugasi pada 2500 rpm selama 15 menit.6
Analisis Data
Analisis data dilakukan terhadap kemampuan
menyebar serta ukuran partikel fase dalam
menggunakan analisis variansi (Anva) dua arah
dengan aras kepercayaan 0,05 (p=0,05).

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 43

Technology

HASIL PENELITIAN

Hasil pemeriksaan royal jelly memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Food Agricultural Organiza-
tion (FAO). Hasil pemeriksaan eksipien memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Farmakope Indone-
sia edisi IV dan British Pharmacopeia 1993 vol.1.

1. Penampilan krim
Dalam tabel di atas ditunjukkan bahwa royal jelly tidak memengaruhi warna dan bau dari basis
Tabel 2. Hasil
Tech evaluasi warna
Formulasi Krim dan
daribau
Royal royal jelly
krimJelly
Minggu ke- Suhu Formula
Penyimpanan Blangko I II III IV V
Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
0 40° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
50° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
1 40° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
50° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
2 40° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
50° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
3 40° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
50° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
4 40° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
50° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
5 40° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
50° Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk
Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
6 40° Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk
50° Ps, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk
Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
7 40° Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk
50° Ps, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk
Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw
8 40° Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk
50° Ps, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk

Keterangan : Ps = Putih susu

Kp = Kurang putih
Bw = Berbau wangi
Bk = Bau wangi berkurang

krim yang digunakan. Sementara penyim-
panan pada suhu 400C-500C semua formula
mulai menunjukkan perubahan warna
maupun bau.
2. Tipe krim: hasil penelitian menunjukkan
bahwa selama penyimpanan tipe krim tidak
berubah yaitu tipe emulsi m/a.
3. Homogenitas krim selama penyimpanan
untuk semua formula stabil atau tetap ho-
mogen.
4. Stabilitas setelah sentrifugasi: semua for-
mula menunjukkan kestabilan pada peny-
impanan dan sentrifugasi.
5. Stabilitas pH, berkisar antara 6,59-7,05 dan
pada penyimpanan tidak menunjukkan pe-
rubahan yang berarti.
6. Kemampuan menyebar.
Data di atas menunjukkan bahwa semakin
tinggi konsentrasi royal jelly, maka kemam-

44 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011

 Technology

Tabel 3. Hasil evaluasi kemampuan

Tech Formulasi Krimmenyebar Jellyroyal jelly (mm )
dari Royalkrim
2

Minggu ke- Suhu Formula

Penyimpanan Blangko I II III IV V
Kamar 2318,83 2396,26 2492,63 2505.,92 2541,52 2590,89
0 40° 2391,93 2466,16 2510,35 2532,59 2636,19 2649,85
50° 2466,16 2492,63 2528,14 2559,42 2640,74 2723,37
Kamar 2323,09 2404,94 2492,63 2510,35 2545,99 2586,39
1 40° 2396,26 2470,56 2519,64 2541,52 2645,29 2649,85
50° 2470,56 2488,21 2532,59 2563,91 2645,29 2727,96
Kamar 2335,93 2409,29 2497,05 2510,35 2554,94 2595,41
2 40° 2404,94 2474,97 2519,24 2541,52 2645,29 2654,42
50° 2474,97 2492,63 2537,06 2568,39 2654,42 2732,59
Kamar 2353,09 2422,35 2501,48 2519,24 2559,42 2604,44
3 40° 2413,64 2479,37 2523,69 2545,99 2649,85 2668,13
50° 2479,37 2501,48 2545,99 2581,88 2672,71 2737,22
Kamar 2361,69 2439,83 2505,92 2514,79 2554,94 2608,97
4 40° 2409,29 2492,63 2528,14 2559,42 2654,42 2681,88
50° 2488,21 2510,35 2554,94 2608,97 2668,13 2746,49
Kamar 2365,99 2444,21 2510,35 2528,14 2563,91 2636,19
5 40° 2431,08 2501,48 2537,06 2563,91 2663,55 2691,06
50° 2501,48 2505,.92 2563,91 2613,49 2677,29 2765,10
Kamar 2383,27 2444,21 2528,14 2537,06 2572,89 2645,29
6 40° 2435,45 2510,35 2545,99 2572,89 2668,13 2709,48
50° 2497,05 2514,79 2572,89 2636,19 2691,06 2779,09
Kamar 2387,59 2479,38 2532,59 2541,52 2577,38 2645,29
7 40° 2439,83 2514,79 2559,42 2586,39 2677,29 2732,59
50° 2501,48 2545,99 2595,41 2640,74 2695,66 2797,80
Kamar 2409,29 2488,21 2545,99 2559,42 2599,92 2654,42
8 40° 2457,37 2528,14 2559,42 2590,89 2686,47 2741,86
50° 2523,69 2550,47 2608,97 2645,29 2714,09 2807,19

puan menyebar krim semakin meningkat demikian juga pengaruh peningkatan suhu pada
penyimpanan juga meningkatkan kemampuan menyebar.
7. Viskositas
Hasil pengukuran viskositas menunjukkan bahwa semakin besar konsentrasi royal jelly yang
Tabel 4. Hasil evaluasi viskositas krim royal jelly (cp)
Tech Formulasi Krim dari Royal Jelly
Minggu ke- Suhu Formula
Penyimpanan Blangko I II III IV V
Kamar 67.500 64.000 54.000 49.000 45.000 42.000
0 40° 53.500 48.000 49.500 37.000 32.500 30.500
50° 44.500 45.000 42.500 34.500 31.000 30.000
Kamar 67.000 63.500 53.000 48.000 44.000 42.000
1 40° 53.500 47.500 49.500 37.000 32.500 30.500
50° 44.500 44.500 42.000 34.500 30.500 31.000
Kamar 67.000 63.000 53.000 48.500 43.000 42.500
2 40° 53.000 48.000 49.500 36.500 32.000 31.000
50° 45.500 44.500 43.000 34.000 30.000 29.500
Kamar 66.000 62.000 52.000 48.000 43.500 42.000
3 40° 53.000 47.000 49.000 36.500 32.000 30.500
50° 44.000 44.000 42.500 33.000 30.500 30.000
Kamar 66.000 62.500 1
Page 52.500 48.000 43.000 41.000
4 40° 52.500 47.000 49.000 36.000 31.500 31.000
50° 45.000 43.000 42.000 33.500 29.500 29.000
Kamar 63.000 62.000 50.000 47.000 42.000 41.000
5 40° 52.000 47.000 47.000 36.000 31.500 31.000
50° 44.000 42.500 42.000 32.500 29.000 28.500
Kamar 61.500 60.000 49.500 45.500 40.500 40.500
6 40° 52.000 46.000 46.500 36.000 35.500 30.000
50° 43.500 43.000 41.500 33.000 29.000 27.500
Kamar 59.500 58.000 48.500 43.000 39.000 39.000
7 40° 55.000 45.000 45.000 34.000 29.500 28.500
50° 43.000 44.000 41.000 33.000 28.500 28.000
Kamar 60.500 51.000 47.500 43.500 40.000 38.000
8 40° 51.000 42.500 42.500 35.000 30.000 27.500
50° 43.000 41.000 41.500 33.500 27.500 27.000

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 45

Technology

ditambahkan maka viskositas krim semakin menurun, hal ini juga terlihat pada sediaan krim
yang disimpan pada suhu 40oC dan 50oC dimana dengan meningkatnya suhu penyimpanan
maka viskositas juga semakin menurun
8. Sifat alir
Hasil pemeriksaan sifat alir krim royal jelly dapat digambarkan dengan rheogram formula I
berikut ini:
Hasil pengamatan seluruh sediaan krim yang disimpan pada suhu kamar, 40oC, dan 50oC se-
lama 8 minggu menunjukkan bahwa sifat alir yang dihasilkan adalah tiksotropik, dimana pada

Gambar 1. Reogram sediaan krim formula I pada suhu kamar

Gambar 2. Reogram sediaan krim formula I pada suhu 40oC

Gambar 3. Reogram sediaan krim formula I pada suhu 50oC

Keterangan: Pola reogram formula II,III,IV dan V sama dengan formula I

46 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011

 Technology

reogram terlihat bentuk kurva menurun terdapat disebelah kiri dari kurva yang menaik yang
menunjukkan bahwa krim mempunyai konsistensi lebih rendah pada setiap harga kecepatan
geser. Jika diberikan gaya geser (beban mekanik) bangun strukturnya akan rusak dan terjadi
penurunan harga viskositas, jika sistem yang telah diberikan beban mekanik tersebut dibiar-
kan diam, maka akan terjadi pembangunan kembali struktur yang rusak yang diekspresikan
dengan meningkatnya viskositas sehingga akan diperoleh harga viskositas awalnya.
9. Ukuran partikel
Hasil pemeriksaan ukuran partikel fase dalam krim royal jelly digambarkan dengan distribusi
ukuran partikel formula I pada penyimpanan di suhu kamar, 40oC, 50oC
Hasil pemeriksaan diameter rata-rata partikel krim royal jelly dalam table di atas menunjukkan

Gambar 4. Kurva distribusi ukuran partikel krim formula I pada suhu kamar

Gambar 5. Kurva distibusi ukuran partikel krim formula I pada suhu 40oC

Gambar 6. Kurva distribusi ukuran partikel krim formula I pada suhu 50o C
Keterangan : Pola Kurva distribusi ukuran partikel krim formula II,III,IV dan V sama dengan formula I

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 47

 Tech
Tabel Formulasi
2. Hasil Krim dan
evaluasi warna daribau
Royal
krimJelly
royal jelly
Minggu ke- Suhu Formula
Penyimpanan Blangko I II III IV V
Kamar 18,50 18,91 18,83 18,82 18,94 19,18
0 40° 19,38 19,01 19,06 19,37 18,75 18,91
50° 19,37 19,67 20,01 19,88 20,03 19,57
Kamar 19,00 19,16 18,96 18,81 19,19 19,13
1 40° 19,65 19,06 19,19 19,35 18,95 19,11
50° 19,55 19,35 19,90 19,97 19,99 19,59
Kamar 19,11 19,22 19,03 18,98 19,21 19,18
2 40° 19,66 19,38 19,22 19,39 18,98 19,31
50° 19,77 19,57 20,05 19,43 20,12 19,78
Kamar 19,06 19,24 19,05 19,00 19,18 19,23
3 40° 18,90 19,55 19,36 19,51 19,31 19,41
50° 19,84 19,78 20,13 20,13 20,14 19,78
Kamar 19,15 19,31 19,07 19,08 19,24 19,24
4 40° 19,73 19,49 19,36 19,54 19,33 19,34
50° 19,90 19,76 20,04 20,13 20,37 19,76
Kamar 19,14 19,36 19,11 19,21 19,34 19,25
5 40° 19,71 19,62 19,38 19,58 19,44 19,63
50° 19,98 19,78 20,19 20,17 20,54 19,75
Kamar 19,23 19,40 19,07 19,32 19,34 19,37
6 40° 19,69 19,57 19,40 19,59 19,36 19,68
50° 20,02 19,93 20,30 20,35 20,56 20,54
Kamar 19,34 19,52 19,12 19,41 19,36 19,25
7 40° 19,84 19,70 19,46 19,81 19,43 19,82
50° 20,25 20,11 20,46 20,46 20,67 20,62
Kamar 19,44 19,56 19,17 19,63 19,51 19,44
8 40° 19,92 19,80 19,54 19,99 19,75 19,83
50° 20,43 20,49 20,79 20,58 20,93 20,71

bahwa semakin tinggi suhu penyimpanan
maka ukuran partikel semakin besar. De-
ngan meningkatnya suhu maka akan men-
ingkatkan energi kinetis dari globul-globul
fase dalam sehingga kecenderungan un-
tuk bergabung semakin besar yang pada
akhirnya akan mengakibatkan ukuran par-
tikel semakin meningkat. Ukuran partikel
yang meningkat dapat mengakibatkan
viskositas sediaan krim semakin menurun
dan sediaan menjadi berkurang kestabilan-
nya karena dengan viskositas yang menu-
run dapat menyebabkan laju creaming se-
makin besar.
PEMBAHASAN
Penampilan warna dan bau yang berubah
pada penyimpanan suhu 40oC dan 50oC ke-
mungkinan disebabkan oleh kandungan royalPage untuk
jelly terutama protein yang telah rusak akibat secara merata pada permukaan kulit. Dari hasil
disimpan pada suhu yang lebih tinggi. Dengan
demikian penyimpanan disarankan pada suhu
kamar.
Berdasarkan hasil pengamatan krim royal jelly,
setelah disentrifugasi dengan kecepatan 2500
rpm selama 15 menit menunjukkan bahwa se-
mua formula krim yang disimpan pada suhu
kamar (40oC dan 50oC) selama 8 minggu tidak
menunjukkan adanya perubahan fisik atau
krim tidak mengalami creaming atau koale-
sensi sehingga dapat dikatakan krim tersebut
tetap stabil.
Penurunan pH krim seiring dengan peningkat-
an konsentrasi royal jelly dapat disebabkan
oleh sifat asam royal jelly yang mempunyai pH
4,17. Kemampuan menyebar krim semakin be-
sar dengan bertambahnya konsentrasi royal
jelly dan naiknya suhu menyebabkan kemam-
puan menyebar krim juga meningkat. Tingkat
kemampuan menyebar ini menjadi tolak ukur
1 kemudahan pengolesan dan menyebar
analisis statistik pada aras kepercayaan 0,05
diperoleh bahwa ada perbedaan yang bermak-
na pada pengaruh konsentrasi royal jelly terha-

48 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011

dap formula maupun minggu pada penyim-
panan suhu kamar, 40oC dan 50oC. Suhu yang
lebih tinggi dapat memecahkan ikatan hidro-
gen yang menghubungkan susunan molekul-
molekul zat dari sediaan krim sehingga mem-
buat tahanan untuk mengalir semakin kecil,
Krim royal jelly yang dihasilkan mempunyai si-
fat alir tiksotropik yang merupakan suatu sifat
alir yang diinginkan dalam sediaan topikal di-
mana mempunyai konsistensi yang tinggi ke-
tika berada dalam wadah tetapi mudah dikelu-
arkan dari wadah dan dapat menyebar dengan
mudah.
Ukuran partikel/globul yang meningkat den-
gan meningkatnya suhu penyimpanan dis-
ebabkan meningkatnya energi kinetis dari
globul fase dalam, sehingga kecenderungan
untuk bergabung semakin besar yang pada
akhirnya akan mengakibatkan ukuran partikel
semakin meningkat. Ukuran partikel yang
meningkat dapat mengakibatkan viskositas
sediaan krim semakin menurun dan sediaan
menjadi berkurang kestabilannya karena den-
gan viskositas yang menurun dapat menyebab-
kan laju creaming semakin besar. Hasil analisis
statistik ukuran partikel pada aras kepercayaan
0,05 menunjukkan adanya perbedaan yang
bermakna terhadap lama penyimpanan mau-
pun formula.
KESIMPULAN
1. Royal jelly dari lebah madu (Apis mellifera
ligustica) dapat dibuat menjadi krim tipe
m/a dengan menggunakan basis krim pe-
lembab.
2. Krim royal jelly yang dihasilkan stabil de-
ngan penambahan royal jelly sampai de-
ngan 1% pada suhu kamar dan suhu 40oC.
3. Konsentrasi royal jelly mempengaruhi sifat
fisik dan kimia krim dalam hal viskositas, ke-
mampuan menyebar, pH dan ukuran par-
tikel.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Daftar Pustaka
1. American Royal Inc. Aging and the benefits of royal jelly
[serial online]. 2005 Jun [cited 2005 June 22]: [about 3
p]. Available from: URL:http://www.americanroyaljelly.
com/antiaging.html/
2. Broadhurst CL. Review of bee products: honey, pollen,
propolis and royal jelly. [serial online]. 2005 March [cited
2005 March 22]:[about 1 p]. Available from: URL:http://
www.herbalgram-org/.
3. Morsy EM. For formulation chemist only. 4th vol. New
York; 1994.p.509-11
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Farma-
kope Indonesia. Edisi IV. Jakarta: Direktorat Jendral Pen-
gawasan Obat dan Makanan; 1995
5. Ash M, Ash I. A formulary of cosmetic preparations. New
York:Chemical Publishing Co.; 1977.p.279,283
6. Lachman L, Lieberman HA, Kanig JL. Teori dan praktek
farmasi industri. In Siti Suyatmi, editor. 2nd vol. 2nd ed.
Jakarta:UI Press; 1989.p.1040,1076-87
7. Voigt R. Buku pelajaran teknologi farmasi. 4th ed. In
Soewandi, editor. Yogyakarta:Gajah Mada University
Press; 1995.p.399,438,442-43
8. Martin A, Swarbrick J, Cammarain A. physical pharmacy:
Physical Chemical Principles in the Pharmaceutical Sci-
ences. London:Lea&Febiger; 1993.p.486.
9. Sastraatmadja R. Beberapa khasiat royal jelly. 2nd vol.
Duta Rimba; Nov-Des 1994. p.173-4.
10. Allen LV, Popovich NG, Ansel HC, Ansel’s pharmaceuti-
cal dosage forms and drug Delivery Systems, 8th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins; 2005.p.124,
282,286-7
11. Banker GS, Lieberman HA, Rieger MM. Pharmaceu-
tical dosage forms: Disperse systems. 1st-3rd vol.
New York:Marcel Dekker; 1996, 1998.vol 1:p..53, vol
2:p.47,261, vol 3:p.1
MEDICINUS 49
 Leading article
Medical review

Manajemen Batu Empedu

JB Suharjo B Cahyono
Bagian Penyakit Dalam RS RK Charitas, Palembang

ABSTRAK

Berdasarkan kepustakaan negara barat, 10-15% populasi dewasa menderita batu empedu, dengan angka kejadian
meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dengan jumlah wanita yang menderita batu empedu 3 kali lebih ban-
yak menderita dibanding pria. Batu empedu terbagi atas batu kolesterol dan non kolesterol (pigmen). Lebih dari
90% batu empedu dibentuk dari kolesterol. Batu empedu terjadi karena supersaturasi kolesterol, terbentuknya inti
kolesterol dan disfungsi kandung empedu. Delapan puluh persen penderita batu empedu tidak mengalami geja-
la (asimptomatik). Sebagian kecil mengalami kolik bilier dan komplikasi, seperti ikterik, kolesistitis akut, pankreati-
tis bilier akut, dan kolangitis akut. Batu empedu asimptomatik tidak memerlukan intervensi medis. Sementara batu
empedu simptomatik memerlukan tindakan medis. Standar terapi batu empedu simptomatik adalah kolesistektomi
laparoskopi, kecuali apabila ada kontra indikasi terhadap tindakan tersebut.

Kata kunci: patogenesis pembentukan batu empedu, perjalanan dan manajemen batu empedu.

PENDAHULUAN

Di Amerika Serikat, sekitar 10-15% penduduk
dewasa menderita batu empedu, dengan
angka kejadian pada pasien wanita tiga kali
lebih banyak dari pada pria. Setiap tahun, seki-
tar 1 juta pasien batu empedu ditemukan dan
500.000–600.000 pasien menjalani kolesistek-
tomi, dengan total biaya sekitar US$4 trilyun.1
Balzer dkk,2 melakukan penelitian epidemi-
ologi untuk mengetahui seberapa banyak
populasi penderita batu empedu di Jerman. Di-
laporkan bahwa dari 11.840 otopsi ditemukan
13,1% pria dan 33,7% wanita menderita batu
empedu. Faktor etnis dan genetik berperan
penting dalam pembentukan batu empedu.
Selain itu, penyakit batu empedu juga relatif
rendah Di Okinawa Jepang. Sementara itu, 89%
wanita suku Indian Pima di Arizona Selatan
yang berusia diatas 65 tahun memunyai batu
empedu.
Melalui pemeriksaan ultrasonografi, batu
empedu relatif mudah ditegakkan. Kasus demi
kasus banyak ditemukan dalam praktik klinis.
Pasien batu empedu dapat dikelola oleh dok-
ter umum, penyakit dalam, gastroenterologist
maupun dokter bedah. Tanpa standarisasi ter-
api, pengelolaan pasien dengan batu empedu
akan bervariasi dan merugikan pasien.
PATOGENESIS PEMBENTUKAN BATU
Menurut Ahmed dan Ramsey,3 lebih dari 90%
batu empedu adalah batu kolesterol (komposi-
si kolesterol lebih dari 50%), atau bentuk cam-
puran (20–50% memiliki unsur kolesterol) dan
10% sisanya adalah batu pigmen (unsur kalsi-
um dominan dan kolesterol kurang dari 20%).
Berdasarkan hal tersebut, maka batu empedu
diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu batu
kolesterol dan batu non kolesterol atau batu
pigmen.
1. Batu Kolesterol
Tiga hal yang memudahkan terjadinya batu ko-
lesterol di kandung empedu yaitu supersatura-
si kolesterol, pembentukan inti kolesterol dan
disfungsi kandung empedu.4
Supersaturasi kolesterol. Secara normal,
komposisi empedu terdiri atas 70% garam
empedu, 22% fosfolipid (terutama lesitin), 4%
kolesterol, 3% protein, dan 0,3% bilirubin.5
Terbentuknya batu empedu tergantung dari
keseimbangan kadar garam empedu, koles-

50 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011


terol dan lesitin. Semakin tinggi kadar koles-
terol atau semakin rendah kandungan garam
empedu, akan membuat kondisi di dalam
kandung empedu jenuh akan kolesterol (su-
persaturasi kolesterol). Kolesterol disintesis di
hati dan diekskresikan dalam bentuk garam
empedu. Dengan meningkatnya sintesis dan
sekresi kolesterol, risiko terbentunya empedu
juga meningkat. Penurunan berat badan yang
terlalu cepat (karena hati mensintesis koles-
terol lebih banyak), maka estrogen dan kon-
trasepsi (menurunkan sintesis garam empedu)
menyebabkan supersaturasi kolesterol.
Pembentukan inti kolesterol. Nampaknya
faktor pembentukan inti kolesterol memunyai
peran lebih besar dalam proses pembentukan
batu dibandingkan faktor supersaturasi. Ko-
lesterol baru dapat dimetabolisme di dalam
usus dalam bentuk terlarut air. Dan empedu
memainkan peran tersebut. Kolesterol diang-
kut dalam bentuk misel dan vesikel. Misel
merupakan agregat yang berisi fosfolipid (ter-
utama lesitin), garam empedu dan kolesterol.
Apabila saturasi kolesterol lebih tinggi, maka
akan diangkut dalam bentuk vesikel. Vesikel
ibarat sebuah lingkaran dua lapis. Apabila
konsentrasi kolesterol sangat banyak, dan su-
paya kolesterol dapat terangkut, maka vesikel
akan memperbanyak lapisan lingkarannya,
sehingga disebut sebagai vesikel berlapis-la-
pis (vesicles multilamellar). Pada akhirnya, di
dalam kandung empedu, pengangkut koles-
terol, baik misel dan vesikel, akan bergabung
menjadi vesikel multilapis. Vesikel ini dengan
adanya protein musin akan membentuk kristal
kolesterol. Kristal kolesterol yang terfragmen-
tasi pada akhirnya akan dilem (disatukan) oleh
protein empedu membentuk batu kolesterol.
Penurunan fungsi kandung empedu. Menu-
runnya kemampuan kontraksi dan kerusakan
dinding kandung empedu, memudahkan sese-
orang menderita batu empedu. Kontraksi kan-
dung empedu yang melemah akan menyebab-
kan stasis empedu. Stasis empedu akan
membuat musin yang diproduksi di kandung
empedu terakumulasi seiring dengan lamanya
cairan empedu tertampung dalam kandung
empedu. Musin tersebut akan semakin kental
dan semakin pekat sehingga semakin menyu-
litkan proses pengosongan cairan empedu.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Medical review
Bila daya kontraksi kandung empedu menurun
dan di dalam kandung empedu tersebut sudah
terbentuk kristal, maka kristal tersebut tidak
akan dapat dibuang keluar ke duodenum. Be-
berapa kondisi yang dapat mengganggu daya
kontraksi kandung empedu, yaitu hipomo-
tilitas, parenteral total (menyebabkan aliran
empedu menjadi lambat), kehamilan, cedera
medula spinalis dan diabetes melitus.
2. Batu Pigmen
Disebut batu pigmen karena batu jenis ini
mengandung kalsium bilirubinat dalam jum-
lah yang lebih dominan dan mengandung ko-
lesterol < 50%. Terdapat dua jenis batu pigmen,
yaitu batu pigmen hitam dan coklat.
Batu pigmen hitam tersusun oleh kalsium bui-
lirubinat (80%), kalsium karbonat, kalsium fos-
fat, glikoprotein dan sedikit kolesterol Karena
pigmen bilirubin merupakan komponen ter-
besar sebagai penyusun batu, maka penyakit
penyakit tertentu yang dapat meningkatkan
kadar bilirubin akan memudahkan terben-
tuknya batu pigmen hitam, seperti misalnya
pada penyakit anemia hemolitik dan sirosis
hati. Pada penyakit anemia hemolitik (misal-
nya, thalasemia, anemia sel sickle), sel darah
merah mudah pecah sehingga kadar bilirubin
darah meningkat dan akan menjadi sumber
potensial terbentuknya batu pigmen hitam.
Batu pigmen coklat lebih jarang ditemui, kira
kira proporsinya hanya 5%. Batu pigmen hitam
(disebut sebagai batu primer) hampir selalu ter-
bentuk di kandung empedu, sedang-kan batu
pigmen coklat (disebut sebagai batu sekunder)
lebih sering terbentuk di luar kandung
empedu, seperti di duktus hepatikus, duktus
koledokus. Seseorang yang sudah menjalani
pengangkatan kandung empedu, pembentu-
kan batu di sepanjang saluran empedu yang
disebabkan oleh batu pigmen coklat pun
masih memungkinkan. Batu pigmen coklat
terjadi karena faktor stasis (aliran lambat) dan
infeksi di sistem saluran empedu. Bakteri yang
sering menimbulkan infeksi di saluran empedu
adalah Escherichia coli dan Klebsiell spp, yang
menghasilkan glukoronidase sehingga memu-
MEDICINUS 51
 Medical review

dahkan perubahan bilirubin Tabel 2. Perjalanan batu empeduMedRev

bukanManajemen
berdasarkan penelitian
Batu Empedu kohort.
8

terkonjugasi menjadi bilirubin Jumlah Lama Pasien Mengalami Pasien

yang tak terkonjugasi, yang Peneliti Pasien evaluasi nyeri bilier/ meninggal
(tahun) Komplikasi (%)
selanjutnya bilirubin jenis ini Peterson (1915) 55 Tak dilaporkan 20 (36) 0
mudah mengendap di saluran Truesdell (1944) 30 1–20 11 (37) 0
Comfort (1948) 112 10–20 21 (19) 3
empedu.5 Lund (1960) 34 5–20 18 (53) 0
Ralston (1965) 14 15–30 4 (29) 0
Boltz (1968) 77 Tak dilaporkan 12 (16) 0
PERJALANAN BATU EMPEDU Gracie (1982) 123 11–24 16 (13) 0
McSherry (1985) 135 Tak dilaporkan 14 (10) 0
Friedman (1989) 123 16–25 23 (19) 1
Penelitian menunjukkan Cucchiaro (1990) 125 5 14 (11) 0
bahwa 80% pasien dengan Attili (1991) 125 5–8 24 (19) 0
Sama (1992) 101 10 17 (17) 0
batu empedu tidak menga-
lami gejala sama sekali (silent
stone) atau asimptomatik. Dalam studi longi- Kolik bilier. Kolik bilier adalah keluhan pa-
tudinal, hanya 20% batu asimptomatik menjadi ling khas bagi seseorang yang mengidap batu
simptomatik. Sedangkan pada studi otopsi, empedu. Keluhan terjadi karena batu yang be-
sekitar 0,5% kematian berkaitan dengan kom- rada di dalam kandung empedu bermigrasi ke
plikasi batu. Pada pasien asimptomatik, terjadi tempat yang mengakibatkan penyumbatan
komplikasi serius seperti kolesistitis akut (1–2% sesaat (sumbatan yang lama mengakibatkan
per tahun).6 Kanker kandung empedu dengan kolesistits akut) di leher kandung empedu
peluang 0,03% per tahun.7 Sebagaian kecil (Hartmann’s pouch), duktus sistikus atau ke
batu bermigrasi ke duktus koledokus atau ke duktus koledokus. Sumbatan batu tersebut
ampula sehingga menyebabkan terjadinya akan menyebabkan peningkatan tekanan di
pankreatitis bilier akut. dalam rongga kandung empedu, yang se-
lanjutnya akan merangsang saraf splanknik.
Silent gallstones. Batu di dalam kandung Regangan dinding kandung empedu dan
empedu umumnya tidak memerlihatkan kelu- terangsangnya saraf splannik akan memicu
han. Berdasarkan laporan yang ditulis Ranso- nyeri yang disebut kolok bilier. Pasien akan
mengalami sakit yang hebat di area perut se-
hoff dan Gracia,8 batu empedu yang diamati
belah kanan atas atau di daerah ulu hati, yang
selama 1–30 tahun telah menimbulkan keluhan
dapat menjalar ke punggung bagian kanan
dan komplikasi sebesar 11–53%. Artinya, dari
atau bahu kanan. Nyeri bersifat hilang timbul.
100 orang yang menderita batu empedu, 11-53
Namun sifat nyeri dapat berlangsung berjam-
orang diantaranya akan mengalami komplikasi
jam dan berkurang secara perlahan. Nyeri da-
akibat batu empedu selama kurun waktu 1–30
pat disebabkan oleh makanan yang berlemak.
tahun. Pada penelitian Friedman (1989) yang
ditunjukkan pada tabel 1, berdasarkan penga- Page 1
matan selama 16–25 tahun terhadap 123 pasi-
en dengan batu empedu dengan tanda gejala,
hanya 23 pasien (19%) diantaranya mengalami
komplikasi. Pada suatu penelitian lain, hanya
10% dari pasien dengan batu empedu tanpa
gejala yang mengalami komplikasi, dan di-
antara pasien tersebut hanya 5% yang memer-
lukan tindakan operasi. Pasien dengan batu
empedu nampaknya dapat menolerir keluhan-
nya selama periode tertentu yang cukup lama
dan kebanyakan tidak memerlukan tindakan Gambar 1 . Patogenesis kolesistitis akut 9
operasi.

52 MEDICINUS Vol. 24, No.3, Edition July 2011

 Medical review

Kolesistitis akut Pankreatitis bilier akut

Sembilan puluh persen penyebab kolesistitis Pada tahun 1901, dilaporkan seorang pas-
akut adalah obstruksi duktus sistikus oleh batu ien yang meninggal akibat pankreas menga-
empedu atau lumpur empedu yang terjebak lami perdarahan.10 Pada pemeriksaan otopsi
di leher kandung empedu (gambar 1). Secara ditemukan sebuah batu kecil yang menyumbat
patogenesis keluhan kolik bilier dan kolesistitis di ampula. Batu empedu merupakan penyebab
akut sama, yaitu akibat obstruksi batu di duk- utama pankreatitis akut. Pankreatitis akut ter-
tus sistikus. Perbedaannya adalah obstruksi jadi akibat batu yang menyumbat di tingkat
pada kolik bilier bersifat sementara sedang- papila Vateri atau yang disebut sebagai pan-
kan sumbatan pada kolesistitis akut bersifat kreatitis bilier akut. Batu yang paling berba-
permanen. Penyumbatan di dusktus sistikus haya dan berisiko menyebabkan sumbatan
menyebabkan tekanan intraluminar kandung adalah batu yang berukuran kecil (2–3mm)
empedu meningkat. Keadaan ini akan memicu atau mikrolitiasis. Batu tersebut sangat mudah
terlepasnya mediator inflamasi, seperti prosta- bermigrasi dari kandung empedu ke duktus
glandin I2 dan E 2. Mediator inflamasi tersebut biliaris (duktus koledokus) hingga ke papila
menyebabkan kandung empedu dan dinding- vateri. Batu kecil yang berada di papila vateri
nya membesar, eksudasi cairan perikolesistik. menyebabkan edema dan menyumbat aliran
Inflamasi pada awalnya bersifat steril. Namun empedu.
dengan berjalannya waktu, mikroorganisme
seperti Enterobacteriaceae dan anaerob da- Sumbatan batu tersebut menyebabkan terjadi-
pat menginfeksi kandung empedu. Dinding
nya hipertensi di dalam duktus pankreatikus,
empedu menjadi nekrotik, dan komplikasi lain
yang selanjutnya akan mengganggu sel asini
seperti kolesistitis gangrenosa dan emfise-
pankreas. Gangguan di sel asini pankreas akan
matosa bisa terjadi. Jika tidak didiagnosis se-
diikuti dengan pelepasan enzim pankreas,
cara cepat dan tepat, kandung empedu dapat
yang selanjutnya akan merangsang sel sel
mengalami perforasi dan proses penyakit akan
peradangan (makrofag, netrofil, sel sel endotel,
berlanjut hingga menyebabkan terbentuknya
dan sebagainya) untuk mengeluarkan mediator
abses hati atau peritonitis general.9
inflamasi (bradikinin, Platelet Activating Factor/
Diagnosis kolesistitis akut ditegakkan atas PAF) dan sitokin proinflammatory [TNF-alfa, in-
dasar keluhan dan tanda inflamasi lokal yang terleukin (IL)-1 beta, IL-6, IL-8 dan intercellular
berlokasi di kuadran atas kanan. Pedoman To- adhesive molecoles (ICAM 1) dan Vascular Ad-
kyo dapat digunakan untuk menegakkan diag- hesive Molecules/VCAM] sehingga menyebab-
nostik kolesistitis akut (tabel 2). Pada pemerik- kan permeabilitis vaskuler meningkat, aktivasi
saan ultrasonografi, dapat ditemukan adanya sistem komplemen dan ketidakseimbangan
penebalan dinding kandung empedu, ukuran sistem trombo-fibrinolitik. Kondisi tersebut
kandung empedu, cairan perikolesistik, adanya pada akhirnya memicu terjadinya gangguan
batu di dalam kandung empedu, serta tanda mikrosirkulasi, stasis mikrosirkulasi, iskemia
Murphy pada saat probe USG diletakkan di dan nekrosis sel sel pankreas. Kejadian diatas
kuadran atas. tidak saja terjadi lokal di pankreas tetapi dapat
pula terjadi di jaringan atau organ vital lain-
Tabel 2. Kriteria diagnostic kolesistitis akut menurut
pedoman Tokyo.15 MedRev Manajemen Batu Empedu
nya sehingga dapat menyebabkan komplikasi
Manifestasi Klinis Keluhan dan tanda lokal lokal maupun sistemik.11 Diagnosis pankreatitis
 Murphy’s sign
 Nyeri atau nyeri tekan di kuadran atas kanan bilier akut ditegakkan atas dasar keluhan klinis
dan peningkatan enzim amilase lebih besar 3
 Masa di kuadran atas kanan
Tanda sistemik

kali dari batas normal atas, serta peningkatan

 Demam
 Leukositosis
 Peningkatan kadar CRP
Penemuan imaging enzim alanine transaminase lebih besar 3 kali
 Telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi atau

Diagnosis
hepatobiliary scintigraphy
Adanya satu keluhan/tanda lokal, satu tanda sistemik, dan telah
dari angka normal dalam waktu kurang dari 48
dikonfirmasi dengan pemeriksaan imaging. jam keluhan (nilai prediktif positif 95%).

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 53

 Medical review
Ultrasonografi memuyai sensitivitas lebih dari
95% dalam mendeteksi adanya batu empedu.
CT scan diperlukan untuk menilai derajat keru-
sakan pankreas. Contrast Enhancement abdom-
inal Computed Tomography (CECT). Pemerik-
saan CECT merupakan gold standard untuk
mendiagnosis pankreatitis nekrotika akut non-
invasif dengan akurasi 90%. Disamping ber-
guna dalam diagnostik, CECT dapat digunakan
sebagai alat untuk staging dan menilai prog-
nosis pankreatitis nekrotika akut. Berdasarkan
CECT, luas nekrosis dikelompokkan menjadi:12
- tidak ada nekrosis;
- nekrosis < 30% ( mortalitas tidak ada);
- nekrosis 30-50%;
- nekrosis > 50% (mortalitas 11-25%).
Sebaiknya, untuk mendeteksi adanya nekrosis,
CECT dilakukan pada hari keempat sampai kese-
puluh karena nekrosis jarang terjadi sebelum itu.
Koledokolitiasis dan kolangitis
Batu yang berada di duktus koledokus atau
koledokolitiasis (choledochoilitiasis) dapat
dibentuk di duktus tersebut sejak awal atau
karena migrasi batu dari kandung empedu. Batu
yang dibentuk sejak awal di duktus koledokus
disebut sebagai koledokolitiasis primer, yang
proporsinya tidak lebih dari 5%. Sembilan pu-
luh lima persen koledokolitiasis terjadi karena
migrasi dari kandung empedu, yang disebut
sebagai koledokolitiasis sekunder. Namun 73%
batu tersebut akan terlepas spontan keluar ke
duodenum.13
Apakah koledokolitiasis bersifat primer atau
sekunder tidak ada bedanya karena keduanya
dapat menimbulkan komplikasi kolangitis su-
puratif obstruktif akut. Apabila penyumbatan
bersifat parsial, maka pasien dapat menga-
lami gejala (kolik bilier, ikterik) atau tanpa ge-
jala sama sekali. Apabila dijumpai adanya triage
Charcot (nyeri perut, ikterik dan demam), perlu
dicurigai adanya kolangitis. Mortalitas kolangi-
tis sangat tinggi, dengan Escherichia coli, Kleb-
seilla, dan Pseudomonas sebagai penyebabnya.
Secara laboratoris adanya koledokolitiasis dis-
ertai dengan peningkatan enzim alkaline phos-
54 MEDICINUS
phatase, gamma glutamyl transpeptidase dan
aspartate aminotrasferase serta alanine ami-
notransferase. Ultrasonografi bukan menjadi
gold standard dalam menegakkan koledoko-
litiasis karena sensitivitasnya hanya 18–75%.
Modalitasi diagnostik memiliki akurasi lebih
tinggi adalah Endoscopic Retrograde Cholan-
giopancreatography (ERCP) ultrasonografi en-
doskopi dan Magnetic Resonance Cholangio-
pancreatography (MRCP).
Diego Ledro melaporkan berdasarkan studi
metaanalisis sensitivitas, spesifisitas dan akura-
si antara ultrasonografi endoskopi dan MRCP
tidak berbeda, masing masing berkisar 90-
100% vs 87–100%, 50-99% vs 75-97 %, 93-96%
vs 82-94%.14 ERCP memunyai sensitivitas lebih
dari 90% untuk mendeteksi adanya koledokoli-
tiasis. Selain digunakan sebagai dasar diagnos-
tik adanya batu, ERCP juga bermanfaat sebagai
terapeutik.
MANAJEMEN BATU EMPEDU
Prinsip manajemen batu empedu didasarkan
pada ada tidaknya keluhan (asimptomatik dan
simptomatik). Batu asimptomatik tidak perlu
diintervensi karena selama pengamatan berta-
hun-tahun, tidak menimbulkan komplikasi. Se-
mentara batu simptomatik yang menyebabkan
timbulnya kolik bilier dan komplikasi seperti
kolesistitis akut, pankreatitis bilier akut, ikterik
dan kolangitis akut, harus diintervensi. Pros-
edur standar terapi batu empedu simptomatik
adalah kolesistektomi laparoskopi.3,5,6,7
Batu asimptomatik. Batu empedu tanpa kelu-
han tidak perlu dilakukan operasi sama sekali.
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa kole-
sistektomi bermanfaat sebagai pencegahan dan
memerpanjang usia hidup seseorang. Namun
demikian, pada kondisi tertentu, dimana batu
memunyai risiko berkembang menjadi kanker
kandung empedu, tindakan kolesistektomi
perlu dipertimbangkan. Apabila batu empedu
disertai dengan keadaan empedu mengalami
kalsifikasi, polip kandung empedu lebih dari 10
mm, ukuran batu lebih dari 2,5 cm atau adanya
anomali pancreaticobiliary junction, dan carrier
Vol. 24, No.3, Edition July 2011

terhadap Salmonella thyposa, pasien berisiko
tinggi mengalami kanker kandung.3
Batu empedu simptomatik. Pada saat batu
empedu sudah memberikan keluhan serangan
nyeri (kolik bilier), maka risiko terjadinya se-
rangan nyeri berulang sangat besar. Penelitian
kohort memperlihatkan bahwa 38–50% pasi-
en batu empedu dengan keluhan kolik bilier
akan mengalami serangan ulang dalam setiap
tahunnya. Pasien yang mengalami kolik bilier
cenderung mengalami komplikasi bilier den-
gan estimasi 1-2% per tahun.3
Manajemen kolesistitis akut.
Tabel 3. Derajat kolesistitis akut menurut pedoman Tokyo
MedRev Manajemen
15
Batu Empedu
Derajat Kriteria
Derajat 1 (Ringan) Kolesistitis akut yang tidak memenuhi kriteria derajat berat
Inflamasi kandung empedu ringan, tidak disfungsi organ
Derajat 2 (Sedang) Ditemukan satu atau lebih hal berikut:
 Leukosit > 18.000 µL
 Teraba masa dan nyeri tekan di kuadran kanan atas
 Durasi > 72 jam
 Tanda inflamasi lokal (peritonitis bilier, abses perikolesistik,
abese hepar, kolesistitis gangrene, kolesistitis emfisimatosa
Derajat 3 (Berat) Ditemukan satu atau lebih hal berikut:
 Disfungsi kardiovaskular (hipotensi yang memerlukan
Dopamin < 5ug/kgBB/menit atau Dobutamin)
 Disfungsi neurologist (penurunan kesadaran)
 Disfungsi respirasi
 Disfungsi renal (oliguri, kreatinin>2 mg/dl)
 Disfungsi hepar (prothrombine time–INR>1,5)
 Disfungsi hematology (trombosit<100.000/µL)
Begitu kolesisitis akut ditegakkan maka terapi
medis yaitu: pasien dipuasakan, pasang infus,
antibiotik, analgesik, bersamaan dengan mo-
ni-toring hemodinamik dan pengeluaran air
seni harus dilakukan. Terapi antibiotik diberi-
kan berdasarkan pola kuman penyebab. Cap-
por et al., melakukan penelitian mikroflora dari
aspirat empedu pada pasien dengan kolesisti-
tis akut dengan batu empedu.16
Dari 53 aspirat diperoleh pola kuman E coli
(7 isolat), K pneumoniae (4 isolat), S typhi (2
isolat) Acinetobacter spp (1 isolat). Menurut
Pedoman Tokyo, kolesistitis akut dibagai men-
jadi 3 tingkat, yaitu derajat ringan, sedang,
dan berat (tabel 3). Sedangkan tindakan medis
yang diambil harus didasarlan atas tingkatan
tersebut.17
Page 1
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Medical review
Koleistektomi akut ringan. Pada kolesistitis,
terapi pilihan pada akut ringan adalah kolesis-
tektomi laparoskopi. Sementara kolesistektomi
elektif perlu direncanakan apabila kolesistek-
tomi laparoskopi awal tidak dilakukan.
Kolesistektomi akut sedang. Kolesitektomi
laparoskopi awal atau laparotomi merupakan
alternatif terapi. Bila pasien mengalami infla-
masi lokal yang serius, dan laparoskopi tidak
mungkin dilakukan, pilihannya adalah melaku-
kan drainase perkutaneus atau operatif. Kole-
sistektomi elektif direncanakan kemudian sete-
lah tanda inflamasi akut mereda.
Kolesistitis akut berat. Dalam
keadaan ini, prioritas ditujukan
untuk menstabilkan pasien
terlebih dahulu dengan pem-
berian terapi suportif (ventila-
tor, vasopresor, dsb). Drainase
kandung empedu pada pasien
yang mengalami inflamasi lokal
(misalnya em-piema) harus di-
lakukan segera. Apabila terjadi
peritonitis bilier, pasien perlu
menjalani kolesis-tektomi se-
gera.
Ada dua pendapat mengenai kolesistektomi
pada pasien dengan kolesistitis akut, yakni
kolesistektomi dilakukan segera atau ditunda
2–3 bulan setelah onset penyakit. Pedoman
Tokyo dapat membantu dalam pengambilan
keputusan apakah kolesistektomi dilakukan
segera atau ditunda. Menurut pedoman terse-
but, kolesistektomi perlu dilakukan segera
pada kolesistitis akut ringan. Sementara kole-
sistitis akut derajat sedang–berat apabila dipi-
lih prosedur kolesis-tektomi segera disarankan
agar kolesistektomi laparoskopi dilakukan
oleh seorang ahli dan apabila dalam prosedur
tersebut ditemukan kesulitan, kolesistektomi
laparoskopi harus segera dirubah menjadi kole-
sistektomi laparotomi. Kolesistitis akut dengan
komplikasi, angka konversi dari kolesistektomi
laparoskopi ke laparotomi mencapai 5-30%.15
MEDICINUS 55
 Medical review
Gambar 2. Diagram alur manajemen kolesistitis akut17
Pankreatitis bilier akut
Manajemen pankreatitis biler akut tergantung
derajat penyakitnya. The Atlanta, Classification
of Acute Pancreatitis menyatakan bahwa pank-
reatitis akut diklasifikasikan menjadi pankreati-
tis akut ringan dan pankreatitis akut berat. Pe-
nilaian derajat pankreatitis akut sangat penting
karena menentukan prognosis dan tindakan
yang dilakukan kemudian. Pankreatitis akut
berat dapat didefinisikan sebagai pankreatitis
akut yang disertai dengan gagal organ dan
atau dengan komplikasi lokal (pembentuk-
an abses, nekrosis dan pseudocyst). Menurut
klasifikasi Atlanta, pankreatitis akut dikatagori-
kan sebagai pankreatitis akut berat apabila me-
menuhi beberapa kriteria dari 4 kriteria berikut
ini:
(1) Gagal organ, apabila dijumpai satu atau
lebih adanya syok (tekanan sistolik < 90 mm
Hg), insufisiensi pulmonal (PaO2 < 60 mm
Hg), gagal ginjal (kreatinin>2 mg/dl), per-
darahan gastrointestinal (>500 ml/24 jam);
(2) Komplikasi lokal, seperti: psedocyst, abses
atau pankreatitis nekrotika;
(3) Kriteria Ranson, paling tidak dijumpai 3 dari
11 kriteria;
(4) APACHE II, paling tidak nilai skor > 8 (tabel
3).18
Pada pasien pankreatitis bilier akut ringan saat
kondisi fisik baik, harus menjalani operasi kole-
sistektomi laparoskopi dengan kolangiografi
56 MEDICINUS
intraoperatif. Apabila kondisi pasien
tidak cukup baik, kolesoistektomi
laparoskopi tidak dilakukan. Alter-
natif tindakan yang bisa dilakukan
adalah sfingterotomi endoskopi
untuk mencegah serangan ulang.
Pada pasien dengan pankreatitis
bilier ringan kombinasi kolesistek-
tomi laparoskopi dan ERCP selektif
memberikan hasil yang efektif dan
aman.19
Apabila pasien mengalami pankrea-
titis bilier akut berat dalam waktu
kurang dari 72 jam perlu dilakukan
tindakan sfingterotomi endoskopi. Setelah
kondisi pasien membaik barulah direncanakan
menjalani kolesistektomi laparoskopi. Pasien
sebaiknya dirawat di ruang HDU atau ICU. Lima
sampai tujuh hari setelah menda-patkan pera-
watan pemeriksaan CT scan perlu dilakukan
untuk mengetahui apakah pankreas menga-
lami nekrosis. Nekrosis lebih dari 30 % memer-
lukan tindakan necrosectomy. 20
Tabel 4. Klasifikasi pankreatitis akut berat menurut klasifi-
kasi Atlanta18
MedRev Manajemen Batu Empedu
No Kriteria Keterangan
1 Gagal organ (bila ditemukan a. Syok (Tekanan darah sistolik<90 mmHg)
beberapa dari kriteria b. Insufisiensi pulmonal (PaO2<60 mmHg)
di samping) c. Gagal ginjal (kreatin serum>2 mg/dl
setelah dilakukan rehidrasi)
d. Perdarahan gastrointestinal (>500 cc/24 jam)
2 Komplikasi pankrearitis a. Pseudocyst
akut lokal b. Abses atau
c. Nekrosis pankreas akut
3 Kriteria Ranson a. Pada saat masuk rumah sakit
Berat bila skor>3 - Usia>55 tahun
- Lekosit>16.000 µl
- Kadar gula darah>200 mg/dl
- Kadar LDH serum>350 mg/dl
- Kadar LDH serum>350 mg/dl
- Kadar Aspartat transaminase>250 IU/L
b. Selama 48 jam pertama
- Hematokrit>10%
- Nitrogen area (BUN) meningkat>5 mg/dl
- Kalsium<8 mg/dl
- PaO2<60 mmHg
- Defisit basa>4 mEq/L
4 Skor APACHE II
- Sekuestrasi cairan>6 L
Skor>8
Manajemen koledokolitiasis dan kolangitis
akut.
Begitu ditegakkan adanya koledokolitiasis,
maka batu harus segera dievakuasi karena
berisiko terjadi kolangitus supuratif akut. Batu
dikeluarkan sesudah dilakukan sfingterotomi
perendoskopik. Bila tidak dapat dikeluarkan,
dilakukan drainase bilier dengan pipa nasobili-
er atau stent endoprotesis, lalu diberikan anti-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Page 1
 Medical review

biotik. Bila terdapat batu di kandung empedu, Terapi Non Bedah

perlu dilakukan kolesistektomi laparoskopi
sesudahnya terutama untuk pasien usia muda.
Jika pasien sudah lanjut usia, batu kandung
empedu dibiarkan kecuali bila timbul masalah.
Pada batu koledokus yang besar (>15 mm),
tidak mungkin dikeluarkan dengan basket atau
balon sesudah sfingterotomi, dapat dilakukan
beberapa pilihan yaitu litotripsi mekanikal, pe-
masangan endoprotesis, litotripsi eletrohidro-
lik dan litotripsi laser.21
Penanganan kolangitis akut tergantung pada
derajatnya; ringan sedang atau berat.17 Pada
kolangitis akut ringan cukup diberikan medika-
mentosa (antibiotik dan terapi suportif) dan be-
lum memerlukan tindakan drainase bilier. Pada
kolangitis akut yang tidak responsif terhadap
tindakan konservatif dianggap sebagai kolangi-
tis akut sedang. Pada pasien ini diperlukan tin-
dakan drainase perkutaneus atau endoskopik,
atau bahkan drainase bedah dengan T-tube.
Prosedur definitif harus dilakukan untuk men-
gangkat batu apabila kondisi pasien sudah sta-
bil. Pasien kolangitis akut dengan gagal organ
dikategorikan sebagai derajat berat (grade III).
Pasien yang demikian membutuhkan terapi
suportif organ (ventilator, vasopresor). Drainase
harus dilakukan segera sebagaimana pasien
kolangitis grade II (gambar 3).
Terapi non bedah, baik yang menggunakan ur-
sodiol atau ESWL pelarut, secara kontak diindi-
kasikan apabila pasien dengan batu empedu
simptomatik tidak bersedia atau tidak meme-
nuhi syarat tindakan operatif.6
Obat pelarut batu. Saat ini, ada dua jenis obat
pelarut batu, yaitu Chenodeoxycholic Acid
(CDCA) atau asam kenodeoksikolki dan Urso-
deoxycholic Acid (UDCA) atau asam ursodeok-
sikolik.22 Cara kerja kedua obat tersebut adalah
melarutkan batu empedu dengan cara menu-
runkan kejenuhan kolesterol asam empedu
di dalam kandung empedu dengan jalan me-
ningkatkan pengeluaran asam empedu dari
hati dan mengurangi pengeluaran kolesterol
di hati. Ada persyaratan yang harus dipenuhi
agar kedua jenis obat tersebut dapat memberi-
kan efek yang menguntungkan, yaitu:
- Batu empedu berjenis batu kolesterol;
- Kandung empedu tidak mengalami dis-
fungsi;
- Diameter batu tidak lebih dari 15mm, batu
bersifat mengapung di dalam kandung
empedu dan jumlah batu <3 buah;
- Pasien harus taat untuk mengkonsumsi
obat dalam jangka yang lama;
- Pasien tidak mempunyai ge-
jala penyakit yang berat.

May dkk (2007),23 melakukan studi

meta-analisis dengan menilai 23
hasil penelitian, yang melibatkan
1949 pasien dengan batu empedu.
Pasien yang menjadi sampel pene-
litian harus memenuhi persyaratan,
yaitu memiliki batu berjenis radio-
lusen yang telah dibuktikan melalui
kolesistografi. Keberhasilan pengo-
batan menggunakan CDCA, UDCA
atau kombinasi keduanya dan dini-
lai dengan kolesistografi atau mela-
lui ultrasonografi. Pasien dibagi
menjadi beberapa kelompok; (1)
plasebo, (2) CDCA dosis rendah atau
tinggi (<10 mg/KgBB atau >10 mg/
KgBB/hari), (3) UDCA dosis rendah
atau tinggi (<7mg/KgBB atau >7mg/
KgBB/hari), (4) kelompok pasien
Gambar 3. Diagram alur manajemen kolangitis akut 17
yang mendapatkan terapi kombi-

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 57

 Medical review
nasi CDCA dan UDCA. Dalam evaluasi, setelah
pasien mendapatkan pengobatan selama le-
bih 6 bulan disimpulkan bahwa:
- Pasien yang memperoleh obat UDCA dosis
tinggi (>7 mg/KgBB/hari) batu terlarut se-
cara sempurna sebesar 37,3%
- Pasien yang memperoleh obat UDCA dosis
rendah (<7 mg/KgBB/hari) batu terlarut se-
cara sempurna sebesar 20,6%
- Pasien yang memperoleh obat CDCA dosis
tinggi (>10 mg/KgBB/hari ) batu terlarut se-
cara sempurna sebesar 18,2%
- Pasien yang memperoleh obat kombinasi
UDCA dan CDCA batu terlarut secara sem-
purna sebesar 62,8%
- Batu empedu dengan ukuran <10 mm le-
bih mudah terlarut secara bermakna diban-
dingkan dengan batu yang berukuran >10
mm
Ursodiol mempunyai efek samping lebih ren-
dah dan efeikasi lebih baik dibandingkan chen-
odiol. Sejak tahun 1980, di Amerika chenodiol
tak lagi banyak digunakan untuk pelarut batu,
kecuali dipakai secara kombinasi dengan urso-
diol atau UDCA. Keberhasilan ursodiol dalam
menghancurkan batu empedu tidaklah sem-
purna, karena 50% pasien dapat mengalami
kekambuhan di kemudian hari.3
Extracorporeal shock wave lithotripsy
(ESWL). ESWL merupakan terapi non invasif,
karena tidak memerlukan pembedahan atau
memasukkan alat ke dalam tubuh pasien. Se-
suai dengan namanya, extracorporeal berarti
di luar tubuh, sedangkan lithotripsy berarti
penghancuran batu. Secara harfiah, ESWL
memiliki arti penghancuran batu (empedu
atau ginjal) dengan menggunakan gelombang
kejut (shock wave) yang ditransmisi dari luar
tubuh.24
Pada umumnya gelombang kejut yang diper-
gunakan berkisar antara 500–1200 gelombang
kejut dalam 30–120 menit. Agar batu dapat di-
hancurkan maka gelombang harus diarahkan
ke batu dengan bantuan ultrasonografi. Batu
empedu yang diberi gelombang kejut diharap-
kan akan pecah menjadi butiran butiran kecil
yang seterusnya butiran tersebut melalui kon-
traksi kandung empedu akan di dorong keluar
ke duktus koledokus dan akhirnya lepas di usus
58 MEDICINUS
dua belas jari (duodenum). ESWL direkomen-
dasikan apabila pasien memenuhi semua per-
syaratan dibawah ini, yaitu:
ESWL dilakukan bersama dengan pemberian
obat UDCA atau ursodiol;
Batu empedu berjumlah tunggal dan tidak
mengalami kalsifikasi dan batu mengakibatkan
timbulnya keluhan bagi pasien; dan
Pasien menolak operasi atau ada kontra indi-
kasi operasi.
Apabila kriteria pemilihan pasien sebagaimana
sudah disebut diatas terpenuhi, maka 43% batu
akan hilang dalam tempo 2–4 bulan dan 93%
dalam tempo 18-24 bulan. Secara keseluruhan
angka kekambuhan batu empedu bisa menca-
pai 70%. Dalam sebuah studi analisis biaya di
Belanda yang membandingkan antara ESWL
dengan bedah terbuka atau kolesistektomi
laparoskopi, biaya ESWL hampir sama dengan
bedah terbuka dan lebih mahal dibandingkan
kolesistektomi laparoskopi.
Terapi pelarutan secara kontak. Jika upaya
pelarutan ursodiol dilakukan secara tidak
langsung, yaitu ursodiol diminum melalui mu-
lut, maka pengobatan ini dilakukan dengan
cara memasukkan cairan pelarut langsung
ke dalam kandung empedu. Bahan pelarut-
nya adalah MTBE (metil terbutil etan) yang
akan melarutkan batu kolesterol dalam 1-3
hari atau dengan monooctanoin (glycerol-1-
monoctanoate). Kedua obat ini hanya berman-
faat bagi batu kolesterol dan digunakan oleh
pasien yang menolak operasi atau berisiko
tinggi terhadap operasi.1
Metode pelarutan secara kontak, dilakukan
dengan cara memasukkan kateter yang mirip
dengan ekor babi (pigtail catheter) dengan
bantuan alat ultrasonografi, menembus kulit
sampai hati, dan masuk ke dalam kandung
empedu. Kandung empedu diisi dengan 5–10
ml MTBE selama 5–10 menit. Keberhasilan cara
ini mencapai 90%. Metode ini mempunyai
efek samping, seperti perlukaan saat penem-
patan kateter, cedera di usus dua belas jari atau
radang selaput perut (peritonitis) bila MTBE
dan cairan empedu bocor keluar dari kandung
empedu. Cara ini jarang dipakai di Indonesia.
Tidak jauh berbeda dengan ursodiol dan ESWL,
metode pelarut kontak tidak menjamin bebas
Vol. 23, No.4, Edition December 2010 - February 2011

batu selamanya, karena 70% pasien menga-
lami kekambuhan.1
Kesimpulan
Delapan puluh persen penderita batu empedu
tidak memberikan keluhan sama sekali. Pada
keadaan tersebut, pasien tidak perlu menjalani
kolesistektomi preventif. Namun pasien pada
kelompok ini harus terus dievaluasi terhadap
risiko timbulnya keluhan kolik bilier dan kom-
plikasi akibat batu empedu. Pada saat terjadi
keluhan, yaitu kolik bilier atau terjadi kompli-
kasi (kolesistitis akut, kolangitis, pankreatitis
bilier akut), maka direkomendasikan untuk
dilakukan kolesistektomi laparoskopi. Apabila
tindakan kolesistektomi tidak mungkin dilaku-
kan, maka prosedur ESWL, pelarut kontak atau
pelarut batu dengan ursodiol dapat diberikan
sebagai alternatif, asalkan pasien memenuhi
persyaratan untuk mendapatkan pelarut me-
kanik atau kimiawi tersebut.
Kolesisitis akut, koledokolitiasis, kolangitis akut
dan pankreatitis bilier akut harus ditangani se-
cara optimal agar tidak terjadi komplikasi lebih
lanjut. Tindakan kolesistektomi dapat dilaku-
kan segera atau ditunda, tergantung pada de-
rajat penyakit dan kondisi pasien.
Daftar Pustaka
1. Murshid KR. Asymptomatic gallstones: should we oper-
ate?. The Saudi J of Gastroenterol 2007; 13:57-69
2. Balzer K. et.al. Epidemiology of gallstone in a German
industrial town (Essen) from 1940 to 1975. Digestion.
1986; 33(4):189-97
3. Ahmed A., Ramsey CC., Keedde EB. Management of
gallstones and their complications. Am Fam Phys 2000;
61:1673–80
4. Johnston DE., Kaplan MM. Pathogenesis and treatment
of gallstones. N Engl J Med 1993; 328:412-421
5. Beckingham IJ. Gallstone. BMJ 2001; 322:91-94
6. Hussaini SH. Clinical economys review: the manage-
ment of gallstone disease. Aliment Pharmacol 1996;
10:699-705
7. Sanders G., Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ 2007;
335:295-99
8. Ransohoff DF, Gracia WA. Treatment of gallstones. Ann
Intern Med 1993; 119(7):606–619
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Medical review
9. Indar AA., Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002;
325:639-43
10. Fogel EL., Sherman S. Acute biliary pancreatitis: when
should the endoscopist intervene?. Gastroenterology
2003; 125:229–235
11. Wu XN. Current concept of pathogenesis of severe acute
pancreatitis. World J Gastroentero 2000; 6(1):32–36
12. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: Asseement of sever-
ity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;
223:603–613
13. Bellow CF et.al. Management of gallstones. Am Fam
Phys 2005; 72:637–42
14. Diego L. Suspected choledocholithiasis: endoscopic
ultrasound or magnetic resonance cholangio-pancrea-
tography ”a systemic review”. Eur J Gastroenterol Hepa-
tol 2007; 19:1007-11
15. Strasberg SM. Acute calculous cholecystitis. N Eng J
med 2008; 358:2804-11
16. Cappor MR., Nair D., Rajni., Khanna G., Krishna SV., Chin-
tamani MS., Aggarwal P. Microflora of bile aspirates in
patients with acute cholecystitis with or without chole-
lithiasis: a tropical experience. The Brazilian J of Infect
Dis 2008; 12:222-225
17. Miura FM., Takada T., Kawarada Y. Et.al. Flowcharts for
the diagnosis and treatment of acute cholangitis and
cholecystitis: Tokyo Guidelines. J hepatobiliary Pancreat
Surg 2007; 14:27-34
18. Vege SS., Baron TH. Management of pancreatic necro-
sis in severe acute pancreatic. Clin Gastroenterol and
Hepatology 2005; 3:192-196
19. Schwesinger WH., Page CP., Gross GW., Miller JE., Strodel
WE., Sirinek KR. Biliary pancreatitis: the era of laparos-
copy cholecystectomy. Arch Surg 1998; 133:1103-06
20. Alexakis A., Neoptolemos JP. Algoritm the diagnosis and
treatment of acute biliary pancreatitis. Scand J of Surg
2005; 9:124-29.Nurman A. Batu Empedu. Dalam Buku
Sulaiman HA., Akbar HN., Lesmana LA., Syaifoellah Noer
HM, editor. Ajar Ilmu Penyakit Hati, ed. Pertama; 2007.
hal.161-77
21. Rubin RA., Kowalski TE., Mukul K., Malet PF. Ursodiol for
hepatobiliary disorders. Ann Intern Med 1994; 121(3)
:207-18
22. May GR., Sutherland LR., Shaffer EA. Efficacy of bile acid
therapy for gallstone dissolution: a meta-analysis of ran-
domized trials. Alimentary Pharmacology&Therapeutics
2007; 7(2):139-148
23. Fan ST. Less invasive management of gallstones. Hong
Kong Practitioner 1992; 14:2017-21
24. Koruda MJ. Cholelithiasis. Netter’s internal medicine.
In: Marschalls SR, Andrew Greganti, editors. 2nd ed.
USA:Icon Learning System; 2005.p.271-78
25. Fan ST. Less invasive management of gallstones. Hong
Kong Practitioner 1992; 14:2017-21
26. Lalisang TJM. Kolesistektomi Laparoskopi. Dalam Buku
Sulaiman HA., Akbar HN., Lesmana LA., Syaifoellah Noer
HM, editors. Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ed. Pertama;2007.
hal.185–190
27. Yankshe P. Pancreatitis, acute. [updated 2005]. Avail-
able from: http://www.emediciene.com/med
28. Vege SS., Baron TH. Management of pankreatitis necro-
sis
29. Alexakis A., Neoptolemos JP. Algoritm the diagnosis and
treatment of acute biliary pancreatitis.
30. Glenn ME et al. An annotated algorithm for the evalua-
tion of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy
2001; 53(7):864-65.
MEDICINUS 59
 Meet the expert
Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASM
Hobi Gunakan Singkatan Untuk Mudahkan Ingatan
Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASM
Sekilas tidak terlihat ada yang istimewa dari sosok satu ini, karena
penampilannya cenderung biasa saja. Namun, setelah berkesem-
patan untuk mengobrol cukup lama dengan beliau, ternyata
Guru Besar Endokrinolog Universitas Airlangga ini memiliki ban-
yak keunikan. Redaksi Medicinus sangat bangga bisa bertemu
dengan Prof. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASM,
Ph.D, Kepala Pusat Nutrisi Diabetes RSUD Dr. Soetomo, dan
melakukan wawancara di ruangan kerja yang berukuran sekitar
15x15 meter dengan berbagai poster berwarna dominan favorit-
nya, yaitu merah dan kuning (yang menurut beliau merupakan
warna diabetes). Meskipun kerap didera kesibukan, namun be-
liau masih menyempatkan diri untuk bisa menerima kedatangan
redaksi Medicinus. Pria kelahiran 22 Juli 1939 ini pun berbagi ce-
rita tentang kegiatan sehari-harinya, hobi, serta berbagai prinsip
pola hidup sehat yang diterapkannya. Dan yang makin membuat
istimewa dari sosok yang akrab disapa Prof. As ini, bahwa beliau
selalu menggunakan singkatan dalam merumuskan pola hidup
sehat ataupun beberapa isi dari slide presentasinya. Alasannya,
agar para pembaca dan pendengar di seminar mudah mengin-
gatnya. Menarik bukan? Inilah hasil wawancara Redaksi Medici-
nus dengan Prof Askandar:
Redaksi Medicinus (RM): Hal-hal apa saja yang membuat Pro-
fesor tertarik bekecimpung di dunia medis? Apakah menjadi
guru besar merupakan cita-cita Prof. As sejak kecil?
Prof. Dr. Askandar Tjokroprawiro, SpPD., FIHA., FINASM (AT): Keter-
tarikan saya dengan profesi dokter mulai muncul sejak saya masih
kecil sering diajak serta oleh ayah saya saat harus membantu salah
seorang temannya yang bekerja sebagai dokter. Saya mulai meli-
hat bahwa pekerjaan sebagai seorang dokter itu sangat menye-
nangkan, karena saya bisa membantu untuk menyebuhkan
orang dari berbagai penyakit dan saya juga bisa bertemu dengan
orang-orang baru sehingga bisa mendapatkan teman yang lebih
banyak lagi. Dan karena kebetulan prestasi saya di sekolah juga
cukup bagus, jadi orang tua saya sangat mendukung cita-cita
60 MEDICINUS
saya menjadi seorang dokter. Setelah lulus
menjadi dokter, saya sendiri waktu itu tidak
pernah berpikir untuk mengambil spesialis
endokrin. Namun, atas saran dari Profesor
Sukono yang waktu itu menjadi Guru Besar
Endokrinolog di Universitas Airlangga, agar
saya mengambil spesialis Endokrin, dan
akhirnya saya pun mengikuti saran beliau
hingga lulus dengan prestasi yang mem-
banggakan. Seusai menyelesaikan studi En-
dokrinolog, Profesor Sukono kembali mena-
warkan saya sebagai salah satu staf di divisi
Endokrin, karena kebetulan terdapat posisi
kosong di bagian tersebut. Dan tidak lama
kemudian saya kembali mengambil gelar
doktoral dibidang Endokrin Diabetes di Be-
landa, yang juga atas masukkan dari Profesor
Sukono.
RM: Adakah kendala berarti selama
berkarier di dunia medis?
AT: Saya merupakan tipikal orang yang
mengikuti arus kehidupan, dalam arti saya
akan mengerjakan yang sesuai dengan ba-
tas kemampuan saya, tidak terlalu ngoyo,
tapi tidak mudah menyerah juga. Jadi, al-
hamdulillah, karena sikap yang seperti itulah
membuat saya selalu dimudahkan oleh Allah
SWT dalam menjalani pendidikan dan ka-
rier di dunia medis ini. Satu-satunya kendala
kecil adalah saya cukup mengalami kesulitan
dalam berkomunikasi dengan bahasa Be-
landa ketika saya mengambil gelar doktoral
di Belanda. Sebab menurut saya, gramatikal
dan perbendaharaan kata-kata dalam ba-
hasa Belanda itu lebih kompleks dari bahasa
Inggris. Akhirnya, saya pun lebih banyak
berkomunikasi dengan bahasa Inggris den-
gan beberapa tim pengajar dan peneliti disa-
na, dan juga saat saya harus menulis disertasi
maupun buku.
RM: Dalam hal pencapaian, prestasi apa
yang paling membanggakan baik bagi
Profesor sendiri maupun keluarga?
AT: Tidak ada yang spesial dari diri saya,
karena saya menghasilkan apa yang bisa
saya berikan sesuai dengan kemampuan
saya. Jadi semua hal yang sudah saya capai
hingga saat ini adalah prestasi terbaik bagi
saya. Saya bangga dan senang bisa berbagi
ilmu dan kemampuan saya lewat buku dan
disertasi yang saya tulis. Seperti misalnya,
ilmu mengenai program DIET B yang saya
ciptakan khusus untuk penderita diabetes
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
di Indonesia, agar mereka bisa menerapkannya dalam
kehidupan sehari-hari dan bisa menjadi manusia yang
sehat. Program DIET B tersebut telah dikembangkan
menjadi 21 macam diet yang tentunya disesuaikan de-
ngan kondisi masing-masing pasien.
RM: Di tengah kesibukan pekerjaan, adakah waktu
luang untuk menyalurkan hobi Profesor?
AT: Saya sangat suka menulis, apalagi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan kesehatan endokrin, khusus-
nya diabetes. Kapanpun dan dimanapun, jika ada
waktu luang sedikit, pasti saya gunakan untuk menulis.
Inilah buktinya, saya bisa menghasilkan berbagai tu-
lisan dalam bentuk disertasi ataupun buku-buku yang
sudah release untuk kalangan praktisi medis maupun
untuk umum. Dalam menyelesaikan tulisan, saya juga
dibantu oleh tim, sehingga saya tidak terlalu lelah dan
kerepotan saat mengerjakannya.
RM: Apakah Profesor memiliki kegiatan favorit ber-
sama keluarga pada saat liburan?
AT: Sebisa mungkin, jika saya sedang memiliki waktu
luang yang cukup panjang, terutama pada akhir pekan
atau hari libur, saya usahakan untuk pergi jalan-jalan
dengan keluarga. Dulu, sewaktu anak-anak masih kecil,
meskipun kami keluar rumah hanya untuk isi bensin
atau belanja makanan, tetapi anak-anak sangat sen-
ang dan menganggap liburan tersebut sangat mem-
bahagiakan, karena saya bisa berada bersama dengan
mereka. Dan bila terdapat hari libur panjang, saya dan
keluarga biasanya langsung bepergian ke luar kota atau
ke luar negeri. untuk melepas lelah dan tetap menjaga
hubungan kasih sayang dengan keluarga.
RM: Sejauh mana peran penting seorang konsultan
nutrisi diabetes dalam upaya membantu perawa-
tan/penyembuhan bagi penderita diabetes?
AT: Sebenarnya konsultan nutrisi seperti saya ini hanya
mengingatkan dan memberikan saran serta terapi se-
hat bagi penderita diabetes. Selain itu, kami juga terus
memantau perkembangan pasien, apakah mereka
tetap berada di jalur yang benar (mematuhi program
terapi sehat) atau sudah mulai keluar dari jalur. Mes-
kipun begitu, pasien pun akan bisa terdeteksi bila ada
yang keluar dari jalur, misalnya pada saat pemeriksaan,
gula darahnya kembali tinggi. Dari situ saya bisa meng-
etahui apakah pasien tersebut mematuhi program
terapi sehat atau tidak.
RM: Dalam hal kesehatan, bagaimana prinsip hidup
sehat ala Prof As?
AT: Prinsip hidup sehat saya cukup sederhana; cukup
gerak dan cukup makan, dengan didasarkan pada
pedoman BNI (Batasi, Nikmati, dan Imbangi). Cukup
makan disini maksudnya adalah makan apapun je-
nisnya boleh, asalkan harus dibatasi porsinya, jangan
berlebihan. Dengan begitu kita masih bisa menikmati
makanan tersebut, namun masih dalam porsi yang
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
cukup sehat. Selain makan, kita juga harus bisa im-
bangi dengan gerak. Gerak yang dimaksud tidak harus
berupa olah raga berat, cukup sit-up, push-up, atau ja-
lan dan jogging pun sudah terhitung gerak. Meskipun
usia sudah tidak muda lagi, namun hampir setiap ban-
gun tidur pagi, saya sempatkan untuk melakukan sit-up
selama 50 kali. Manfaat gerak itu kan untuk membakar
kalori berlebih dalam tubuh dan juga untuk menjaga
kadar oksidan dalam tubuh.
RM: Mengenai diabetes, bagaimana kondisi jumlah
penderita diabetes di Indonesia saat ini? Dan apa-
kah penyebab utama diabetes tersebut?
AT: Jumlah penderita diabetes di Indonesia memang
setiap tahun mengalami peningkatan. Di Surabaya saja,
jumlah penderita diabetesnya sekitar 80.000 sampai
100.000 orang, dan 40.000 diantaranya berobat di Pu-
sat Nutrisi Diabetes ini. Sementara sisanya menyebar di
berbagai rumah sakit kecil dan klinik-klinik. Penyebab
utamanya adalah perkembangan teknologi yang se-
makin pesat. Teknologi inilah yang membuat orang
Indonesia semakin malas untuk bergerak. Contoh,
penggunaan remote control, yang secara operasional
memang memudahkan kita untuk menyalakan per-
angkat elektronik tertentu. Tapi di sisi lain, gerak tubuh
semakin berkurang, sehingga otot dan kerja jantung
pun kurang terpacu. Selain hi-tech, faktor genetik juga
bisa menyebabkan seseorang terkena diabetes.
RM: Pesan sehat apa saja yang bisa Profesor sam-
paikan kepada pembaca agar terhindar dari pen-
yakit diabetes?
AT: Di setiap acara seminar, simposium, ataupun ke-
tika memberikan konsultasi kepada pasien, saya selalu
memberikan salinan lembar kuning yang berisi terapi
sehat untuk penderita diabetes. Terapi sehat tersebut
saya beri nama GULOH SISAR atau 10 Sindroma. GULOH
SISAR merupakan singkatan Gula (pantang Gula bagi
penderita DM dan kurangi konsumsi Gula bagi Non
DM), Urat [batasi konsumsi urat-uratan/JAS BUKKET
(Jeroan, Alkohol, Sarden, Burung dara, Unggas, Kaldu,
Kacang, mping, dan Tape)], Lemak [batasi konsumsi le-
mak/TEK-KUK-CS2 (Telor, Keju, Kepiting, Udang, Kerang,
Cumi, Susu, Santan)], Obesitas (hindari obesitas), Hi-
pertensi (batasi konsumsi garam, ikan asin, kacang asin,
dan lain-lain yang menyebabkan hipertensi), Sigaret
(stop merokok), Inaktivitas (jangan sampai tidak berak-
tivitas dan lakukan latihan fisik secara rutin, +300 kcal/
hari atau jalan kaki 3km/hari atau sit-up 50-100 kali/hari),
Stress (usahakan tidur selama 6-7 jam sehari, Alkohol
(stop konsumsi alkohol), dan Regular Check-Up (usa-
hakan melakukan regular check-up secara teratur dan
konsultasi ahli). Dan untuk penderita diabetes, dianjur-
kan untuk mengonsumsi makanan seperti buncis, ba-
wang putih, teh hijau, merica, dan TKW-PJKA-BK yang
banyak mengandung antioksidan (Tomat, Kacang-
kacangan, Wortel, Pepaya, Jeruk, Kurma, Apel, Brokoli,
dan Kubis).
MEDICINUS 61
Medical news
Jantung Koroner? No!
Bersepeda? Yes!
Jangan pernah menyepelekan aktivitas bersepeda, sebab
selain untuk bersenang-senang, olah raga ini ternyata bisa
menurunkan risiko penyakit jantung koroner. Hal tersebut
dinyatakan oleh British Medical Association (BMA), yaitu
bersepeda sejauh 20 mil selama satu minggu, dapat me-
ngurangi risiko jantung koroner hingga 50%. Dari hasil riset
yang dilakukan BMA terhadap 10.000 pegawai pemerintah
di Inggris, ditemukan bahwa bersepeda minimal sejauh 20
mil dalam periode satu minggu, hanya berpeluang separuh
frekuensinya terkena serangan jantung koroner dari pada
responden lainnya yang bersepeda kurang dari 20 mil pada
periode yang sama.
Di Amerika Serikat, program kesehatan Bulan Bersepeda
sudah lama dijalankan atas kerjasama pemerintah pusat
dengan Yayasan The League of American Bicyclists. Bahkan
pada tahun ini, beberapa pemerintah negara bagian sudah
banyak yang menerapkan program Bike To Work Week,
yang jatuh pada tanggal 16-20 setiap bulannya. Dalam peri-
ode satu minggu tersebut, pemerintah mengimbau kepada
masyarakat agar menggunakan sepeda ke tempat aktivitas,
seperti kantor, sekolah, pasar, dan lain-lain.
Hakikatnya, bersepeda di luar (outdoor) merupakan cara
yang baik untuk menyelaraskan diri dengan alam sehingga
Anda akan merasakan sehatnya udara bebas. Berkaitan
dengan kesehatan jantng, kegiatan bersepeda bisa mem-
buat detak jantung Anda menjadi lebih stabil dan mening-
katkan kebugaran kondisi jantung dan pembuluh darah
tubuh. Beberapa studi menunjukkan bahwa kegiatan ber-
sepeda dapat meningkatkan kebugaran jantung dan pem-
buluh darah hingga 3-7%. Selain jantung, bersepeda bisa
menguatkan otot-otot di sekitar kaki dan juga membakar
kalori. Setiap jamnya, bersepeda bisa membakar lemak
hingga 300 kalori. Dan jika Anda rajin bersepeda selama
satu jam setiap hari, itu berarti 11 pon kalori Anda bisa ter-
bakar dalam satu tahun. Melalui bersepeda, selulit Anda di
area paha dan sekitarnya pun akan berkurang. Dan setelah
bersepeda, tingkat metabolisme Anda pun akan bertam-
bah.
Salah satu komunitas bersepeda di Amerika Serikat, The
League's Bicycle Friendly Community, merancang bebe-
rapa program bersepeda untuk memacu semangat olah
kaki tersebut kepada masyarakat. Dengan misi Lima 'E' nya,
education, enforcement, engineering, evaluation, encourage-
ment, komunitas ini pun kerap mengadakan pertemuan
tahunan guna terus menggalakkan program bersepeda
di kalangan masyarakat. Untuk semakin memasarkan
promosinya, The League's Bicycle Friendly Community
pun merekrut atlit sepeda dunia, Lance Armstrong, untuk
menjadi anggota tetap dan brand ambassador. Dan upaya
tersebut rupanya berhasil, karena sejak keberadaan Lance
Armstrong di dalam komunitas tersebut, The League's Bicy-
cle Friendly Community menjadi sangat populer dan dicin-
tai oleh masyarakat Amerika Serikat dan negara-negara di
sekitarnya. Yang pasti, apapun komunitasnya, bersepeda
membawa banyak manfaat bagi tubuh, psikologis, dan en-
ergi Anda untuk tetap hidup sehat dan kuat. Selamat ber-
sepeda!
62 MEDICINUS
Berkat Phaleria macrocarpa,
Nyeri Haid pun Reda
Bagi para wanita, siklus menstruasi adalah kondisi yang
memang harus dihadapi setiap bulannya. Tapi, bagaimana
jika rasa nyeri selalu muncul saat menjelang atau ketika
menstruasi? Pasti akan mengacaukan segala aktivitas yang
seharusnya Anda jalankan. PT Dexa Medica memahami ke-
butuhan para wanita tersebut, yaitu dengan meluncurkan
produk Vitafem Free Me, suplemen khusus wanita yang
dibuat untuk meredakan rasa nyeri karena haid. Dengan
ekstrak Mahkota dewa (Phaleria macrocarpa), Vitafem Free
Me hadir sebagai solusi tepat menghilangkan rasa sakit
yang kerap mengganggu aktivitas para wanita masa kini.
Acara peluncuran Vitafem Free Me ini sekaligus menun-
jukkan kapabilitas para peneliti muda DLBS (Dexa Labo-
ratories Bimolecular Science) dalam melakukan riset
besar hingga menghasilkan produk kesehatan yang sa-
ngat bermanfaat. Direktur Eksekutif DLBS, Dr. Raymond R.
Tjandrawinata mengungkapkan bahwa Vitafem Free Me
ini diproduksi dengan menggunakan uji TCEBS (Tandem
Chemistry Expression Bioassay System) hingga diperoleh
fraksi DLBS1442 yang berrasal dari Phaleria macrocarpa.
“Fraksi DLBS 1442 ini telah menunjukkan hasil yang cukup
signifikan dalam mengurangi sakit di bagian perut,” tutur
Dr. Raymond. Dan karena proses produksinya dilakukan
dengan menggunakan peralatan canggih dan teknik ter-
padu, Vitafem Free Me disebut sebagai obat herbal modern.
Dalam acara tersebut, Direktur OTC Dexa Medica, Erwin
Trenggono, juga mengharapkan produk Vitafem Free Me
bisa menjadi produk kesehatan wanita yang sukses di
pasaran dan bisa bersaing sehat dengan produk-produk
lain sejenis. Selain penjelasan tentang proses pembuatan
Vitafem Free Me, dr. Novita Pangindo Manoppo juga ha-
dir untuk memaparkan segala hal tentang menstruasi dan
bagaimana nyeri pre menstruasi dan saat menstruasi bisa
terjadi. “Jika tidak segera diatasi, nyeri pre menstruasi dan
pada saat menstruasi akan sangat membahayakan bagi
tubuh dan tentunya bisa mengganggu kelancaran aktivitas
kaum wanita,” jelas dr. Novita.
Setelah sesi presentasi Dr. Novita, para undangan yang
didominasi oleh kaum hawa ini pun disuguhkan tip dan
trik pertahanan diri dari Klub Self Defense Indonesia (SDI).
Ketua SDI, Joe Uno, mengatakan bahwa sebenarnya keja-
hatan atau kekerasan yang kerap dialami oleh wanita pada
umumnya dipicu oleh kesalahpahaman dalm proses komu-
nikasi, baik verbal maupun non verbal. “Kasus perampokan
atau penjambretan pada wanita di tempat umum lebih
banyak dipicu oleh kesalahan komunikasi non verbal, yak-
ni mempertujukkan benda atau hal-hal yang mendorong
munculnya niat untuk berbuat jahat.” tandas Joe. Lelaki
berkacamata ini juga menyebutkan contoh kekerasan
dalam rumah tangga, yang kebanyakan meminta korban
dari sisi wanita, bahwa kurangnya komunikasi yang lancar
ditambah penyakit ego para lelaki, bisa menjadi pemicu
terjadinya kekerasan dalam rumah tangga. Kunci utamanya
diawali dari proses komunikasi yang lancar, bisa dipahami
oleh pihak-pihak yang berinteraksi, sehingga bisa mence-
gah kepada situasi yang mengarah kepada kekerasan pada
wanita.
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
 Calendar event

JULI 2011
THE 10th HOLISTIC APPROACH IN THE 18TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON
CARDIOVASCULAR DISEASE SYMPOSIUM CRITICAL CARE AND EMERGENCY MEDICINE 2011
8-10 Juli 2011, Hotel Borobudur, Jakarta Pusat 21-23 Juli 2011, Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali
Secretariat: Secretariat:
CP: Mumun Muhana/Jumadi Jaya CP: Kristin
Fax: 021-31934636 Phone: 0813 1020 5097
E-mail: qcitra@yahoo.com
KONGRES KONIKA Jakarta Pusat 10310
Theme: Current Pediatrics Challenges: Phone: (021)6386 9502 atau Fax: (021) 6386 9505-06
Implementing Evidence Based In Clinical Practice HP: 0812 8299 66104
8-14 Juli 2011, Grand Grand Kawanua International E-mail: : iss@pharma-pro.com/wendy@pharma-pro.com
City, Manado Convention Center, Manado Website: www.iss-pertubesi.org
Secretariat:
Phone: (0431) 821652-859091/Fax: (0431) 859091
E-mail: info@konkia manado.com SEPTEMBER 2011
Website: www.konikamanado.com
THE 6th ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF
THE 7th CONGRESS OF INDONESIAN OTOLOGIST
NEUROLOGICAL ASSOCIATION (PERDOSSI) Theme: Evaluasi dan Penatalaksanaan Bidang
Theme: Keep The Quality of Brain and Life Otologi, Neurologi, THT-Komunitas
21-23Juli 2011, Grand Kawanua Convention Center, 27-28 September 2011, Hotel The Hills, Padang
Manado Secretariat:
Secretariat: Bagian THT, RSUD Dr. M. Djamil, Padang
PERDOSSI Cabang Manado Jl. P. Kemerdekaan, Padang
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Departemen THT, Fakultas Kedokteran Universitas
RSUD Prof. RD. Kandau Indonesia
Jl. Tanawangko Malalyang RSCM Jakarta, Gedung A, Lt. 7
Manado 95262 Jl. Diponegoro No.71
Phone/Fax: (0431) 838279 Phone: 0751-810900
E-mail: konas_perdossi2011@yahoo.com Fax: 0751-37194
Website: www.konas7manado.com E-mail: tht_fkunand@yahoo.com

PERTEMUAN ILMIAH ILMU PENYAKIT DALAM 2011 THE 2nd CHEST TUBE MANAGEMENT TRAINING
21-24 Juli 2011, Hotel Grand Sahid Jaya, Jakarta ANNUALY
Secretariat: 29 September-1 Oktober 2011, Hotel Gran Melia,
Phone: (021)314 2108/319 3096 Jakarta Selatan
Fax: (021) 314 2108/391 4830 Secretariat:
E-mail: pitipd@ymail.com CP: Andhika K. Putra
Website: www.internafkui.or.id/pit2011 RSUD Adam Malik, Medan
HP: 08197298357
THE 4th CONGRESS, THE 9th ANNUAL SCIENTIFIC E-mail: both_ak@yahoo.com
MEETING OF THE INDONESIAN SPINE SOCIETY Website: www.andhikadr.blogspot.com
(ISS), THE 2nd INTERNATIONAL SOCIETY OF
MINIMAL INTERVENTION IN SPINAL SURGERY INDONESIA WELLNESS, ANTI AGING, AND
(ISMISS)-INDONESIAN CHAPTER AESTHETICS CONFERENCE 2011
Theme: Comprehensive Management of The Aging Theme:
Spine Integrative Approach of Wellness and Aging
28-30 Juli 2011, Harris Hotel, Kelapa Gading, Jakarta 30 September-2 Oktober 2011, Hotel Gran Melia,
Utara Jakarta Selatan
Secretariat: Secretariat:
CP: Ny Ririn/Wedy IWAAAC 2011
Kompleks Perkantoran Duta Merlin Blok C/35-36 Jl. Kemiri No. 13, Jakarta Pusat 10350
Jl. Gajah Mada No.3-5 Phone: 021-3915158
E-mail: sekretariat.iwaaac@yahoo.co.id

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 63

 Tips Sehat Pencegahan
Della Manik W. Cintakaweni
Medical Affairs Department
PT Dexa Medica, Jakarta
Resistensi Insulin
Resistensi insulin adalah suatu kondisi dimana tubuh
memproduksi insulin namun tidak dapat menggu-
nakannya dengan optimal, terutama pada sel-sel otot,
lemak dan hati. Hasilnya tubuh akan memerlukan in-
sulin lebih banyak untuk membantu glukosa masuk
ke dalam sel. Sehingga pankreas berusaha untuk
mengatasi peningkatan kebutuhan insulin dengan
lebih ba-nyak memproduksi insulin, sampai pada titik
dimana pankreas gagal mempertahankan kebutuhan
insulin dan kadar glukosa dalam darah akan berlebih,
akhir-nya terdiagnosa Diabetes Melitus (DM). Bila resis-
tensi insulin meningkat, kemungkinan penyakit dapat
berkembang menjadi DM tipe 2 dan penyakit jantung
pun akan meningkat.
Orang-orang dengan Resistensi Insulin dan hiper-
glikemia yang memiliki kondisi lain yang dapat me-
ningkatkan risiko berkembangnya Diabetes tipe 2
serta kerusakan jantung dan pembuluh darah, disebut
juga penyakit Kardiovaskular. Yang tergolong pada
kondisi ini antara lain orang yang memiliki berat badan
berlebih di sekitar pinggang, hipertensi serta kadar ab-
normal kolesterol dan trigliserida di dalam darah. Bila
memiliki beberapa kondisi di atas, maka bisa dikate-
gorikan mengidap sindrom metabolik atau sindrom
Resistensi Insulin, atau yang saat ini disebut juga sin-
drom X.
Sindrom Metabolik didefinisikan mengalami 3 dari be-
berapa kondisi berikut:
- Lingkar pinggang ≥ 40 inci untuk laki-laki atau ≥ 35
inci pada perempuan.
- Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dl atau sedang menggu-
nakan obat untuk kadar trigliserida yang tinggi.
- Kadar HDL atau kolesterol “baik” < 40 mg/dl untuk
laki-laki atau < 50 mg/dl untuk perempuan atau se-
dang menggunakan obat untuk kadar HDL rendah.
- Tekanan darah ≥130/85 mmHg atau sedang menggu-
nakan obat hipertensi.
- Kadar gula darah puasa ≥100 mg/dl atau sedang
menggunakan obat untuk hiperglikemia.
Selain itu, ada pula kondisi yang disebut pre-diabetes,
yaitu suatu kondisi dimana kadar glukosa darah lebih
tinggi dari normal tapi tidak cukup tinggi untuk dapat
didiagnosa diabetes. Kondisi ini kadang disebut Im-
paired Fasting Glucose (IFG) atau Impaired Glucose Tole-
rance (IGT). Hampir semua orang dengan prediabetes
mengalami diabetes tipe 2 dalam kurun waktu 10 ta-
hun, kecuali bila orang tersebut mampu menurunkan
5–7% berat badannya dengan merubah diet dan ak-
tivitas tubuh. Orang dengan prediabetes juga memiliki
risiko tinggi terhadap penyakit kardiovaskular.
Resistensi insulin dan prediabetes umumnya tidak
memiliki gejala. Orang tersebut dapat mengalami
salah satu atau kedua kondisi itu selama beberapa
tahun tanpa merasakan apapun. Orang dengan resis-
tensi insulin yang berat memiliki kulit dengan bercak
gelap, yang umumnya terjadi pada leher bagian be-
lakang, dan area lain seperti siku, lutut, persendian dan
ketiak. Keadaan ini disebut Acanthosis nigricans. Diabe-
64 MEDICINUS
tes dan prediabetes dapat dideteksi dengan salah satu
tes berikut:
• Tes glukosa puasa
• Tes toleransi glukosa
• Orang dengan hasil tes yang terindikasi memiliki
pre-diabetes harus memeriksakan kembali kadar
gula darahnya dalam 1 atau 2 tahun.
Faktor risiko untuk pre-diabetes dan diabetes tipe 2,
terutama pada orang yang overweight atau obese atau
berusia 45 tahun atau lebih antara lain:
• Aktivitas fisik kurang.
• Memiliki orang tua atau saudara kandung dengan
diabetes
• Memiliki latar belakang keluarga Afrika Amerika,
Alaska, Amerika India, Asia Amerika, Hispanic, atau
Pacific Islander.
• Melahirkan bayi dengan berat lebih dari 9 pound
(4,1 kg) atau telah didiagnosa diabetes gestasional
selama hamil.
• Memiliki hipertensi atau sedang menggunakan
obat hipertensi.
• Memiliki HDL atau kolesterol “baik” kurang dari 35
mg/dl atau kadar trigliserida lebih dari 250 mg/dl.
• Menderita Polycystic Ovary Syndromme.
• Menderita gangguan pada tes glukosa puasa atau
tes toleransi glukosa sebelumnya.
• Memiliki kondisi lain yang berhubungan dengan
resistensi insulin, seperti obesitas berat atau Acan-
thosis nigricans.
• Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular.
Aktivitas fisik dan upaya pengurangan berat badan dapat
membantu tubuh untuk merespon lebih baik terhadap
insulin. Dengan mengurangi berat badan dan aktivitas
fisik, orang dengan Resistensi Insulin atau prediabetes
dapat terhindar dari diabetes tipe 2. Selain itu, upaya
tersebut juga dapat membantu tubuhnya menggu-
nakan insulin secara normal melalui aktivitas fisik yang
menyehatkan, bijak dalam memilih makanan, mencapai
dan mempertahankan berat badan yang sehat. Aktivitas
fisik dapat membantu sel-sel otot menggunakan energi
glukosa darah dengan membuat sel menjadi lebih sensi-
tif terhadap insulin. Sehingga kadar glukosa darah dapat
terpelihara dan kejadian prediabetes atau diabetes tipe
2 pun dapat dicegah demi mencapai kualitas hidup yang
lebih baik.
Daftar Pustaka
1. U.S Department of Health and Human Service. Insulin
resistance and pre-diabetes. National Diabetes Infor-
mation Clearinghouse. Bethesda; 2008
2. American Diabetes Association. All About Insulin Re-
sistance. 2004
3. Moller DE, O’Rahilly S. Syndromes of severe insulin re-
sistance: clinical and pathophysiological features. Insu-
lin Resistance. Massachusetts; 1993: 49-81
4. Moses AC, Abrahamson MJ. Therapeutic Approaches to
Insulin Resistance. Insulin Resistance. Massachusetts;
1993: 385-410
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Vol. 23, No.4, Edition December 2010 - February 2011 MEDICINUS 65