HISTORIA DEL CASO CLINICO

Paciente: E. A. M.
Edad: 44 aos
Gnero: Masculino
Ocupacin: Motorista
Originario de San Salvador
Consulta por Dolor abdominal

Historia clnica:
Consult por historia de un ao de evolucin, sntomas tratados como colitis, sin
mejora, caracterizado por dolor generalizado y distensin abdominal posterior a
ingerir bebidas grasosas.
Niega prdida de peso, alteraciones del patrn defecatorio, hematoquezia u otro
sntoma.

Antecedentes personales
No antecedentes mdicos
No antecedentes quirrgicos
No antecedentes familiares de cncer
No alergias conocidas.
Adenoma tubular con displasia glandular de alto grado, colon ascendente (6
biopsias)

Examen Fsico:
TA: 120/70 mmHg
FC: 82X
Fr: 16x
T: 37.1 C
Normo crneo, ojos PIRL. Boca y mucosa oral hmedas
Cuello: simtricos, no adenopatas
Trax: simtrico. Expansin y retraccin costal simtrica. Murmullo
vesicular presente y normal. Cardiovascular ritmo regular, no soplos
 Abdomen: No cicatrices. Peristaltismo presente y normal. No masas, no
dolor a la palpacin.
Extremidades: simtricas. Pulsos presentes y normales, no edemas
Neurolgico: consciente. Funciones mentales superiores conservadas.
Fuerza, tono y sensibilidad sin alteraciones.

EVOLUCION DEL CASO Y ESTUDIO

24-02-14: Colonoscopia
Inspeccin: Se observa pliegue anal
Tacto rectal: Esfnter de tono normal
Descripcin: Se introduce colonoscopio hasta el ciego encontrando lo
siguiente Colonoscopa
Se observa a nivel del colon ascendente lesin ulcerada, que disminuye la
luz, friable al contacto, que provoca estenosis de aproximadamente 60-70%
de la luz.
Se toman mltiples biopsias.
Diagnstico: Lesin estenosante ulcerada de colon ascendente, probable
cncer de colon
20-02-14. USG abdominal
Hgado de tamao, forma y posicin normal
Riones, bazo, pncreas de caractersticas sonogrficas normales
Adenopatas retroperitoneales
A nivel de hemiabdomen derecho se observa en el colon ascendente su
lumen y transverso engrosamiento de la pared con dimetro de 1.3cms
disminuyendo su lumen.