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Psicoterapia Cognitivo-Conductual, II Unidad

Manual de psicoterapias Cognitivas: Estado de la cuestin y procesos teraputicos


Isabel Caro
Captulo 7
ESTADO DE LA CUESTIN EN LA TEORA Y LA TERAPIA COGNITIVA
A. Beck

Como resultado de una extensa serie de investigaciones, se ha elaborado y perfeccionado la base terica
de la TC, revisando su tratamiento, aplicndose en un amplio rango de trastornos tales como los trastornos
alimentarios, trastornos de pnico, ansiedad generalizada, trastornos obsesivo-compulsivo, trastornos de
personalidad, depresin bipolar, problemas familiares y de pareja, y esquizofrenia.
En este captulo nos vamos a centrar en el estado de la cuestin de la teora y la terapia cognitiva. En la
primera parte, describiremos distintos desarrollos tericos que nos permiten disponer de un modelo
cognitivo de la psicopatologa ms preciso y generalizable. En particular, presentaremos las hiptesis
derivadas del modelo cognitivo que describen las caractersticas cognitivas de la depresin, as como otras
hiptesis que pueden jugar un papel causal en la etiologa y mantenimiento de trastornos tales como la
depresin. Tambin se dar una visin muy breve de la base emprica del modelo cognitivo y se describirn
los ingredientes bsicos de la TC.

EL ESTADO DE LA CUESTIN: EL MODELO COGNITIVO


Conceptos y supuestos bsicos.
El enfoque cognitivo asume que existe una fuerte relacin entre teora, investigacin y prctica. La terapia
cognitiva se caracteriza por que son los supuestos bsicos tericos derivados del modelo cognitivo los que
guan la organizacin de la terapia. Es por eso que la investigacin y la validacin de las hiptesis juegan
un papel crucial en el establecimiento de la validez teraputica.
El modelo cognitivo asume que nuestra habilidad para procesar informacin y para formar representaciones
mentales de uno mismo y de su entorno es central para la adaptacin y la supervivencia del ser humano.
Sin embargo, esas representaciones cognitivas o estructuras de la realidad, personalmente significativas,
pueden ser, en el mejor de los casos, aproximaciones a la experiencia real. Las estructuras de
asignacin de significado o esquemas se elaboran mediante interacciones repetidas entre el ambiente y
estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas denominadas protoesquemas. Los esquemas son
estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, ms o menos
permanentes, que guan la bsqueda, codificacin, organizacin, almacenaje y recuperacin de la
informacin. Por lo tanto, el modelo cognitivo propuesto por Beck es esencialmente un modelo basado en
esquemas, considerndose la asignacin de significado la actividad primaria del sistema del procesamiento
de la informacin. En consecuencia, en este modelo lo que los individuos creen y comprenden es mucho
ms importante que los pensamientos que entran en su flujo de conciencia. Por tanto, los esquemas juegan
un papel fundamental, guiando nuestros pensamientos, sentimientos y conductas, mediante la
interpretacin de las demandas ambientales que nos afectan.
De acuerdo con el modelo cognitivo, el trastorno psicolgico se caracteriza por esquemas idiosincrsicos
desadaptativos que dominan el sistema del procesamiento de la informacin cuando son activados por las
circunstancias relevantes del ambiente. Estos esquemas desadaptativos tienden a ser rgidos,
impermeables, sobreinclusivos y concretos. En los estados psicopatolgicos y en los desrdenes de
personalidad puede verse una excesiva activacin de esquemas relacionados con cuestiones primarias
tales como la supervivencia, la reproduccin, la dominancia y la sociabilidad, as como una activacin
inadecuada de esquemas secundarios, ms constructivos, racionales y solucionadotes de problemas
relacionados con el incremento de recursos vitales del individuo.
Los esquemas se eslabonan en suborganizaciones ms amplias cognitivo/afectivo/conductuales, de
personalidad, denominadas modos. En psicopatologa, los modos primarios y sus esquemas
constituyentes, desadaptativos, dominan el sistema de procesamiento de la informacin, produciendo
distorsiones cognitivas caractersticas (por ej.: inferencia arbitraria, abstraccin selectiva,
sobregeneralizacin, magnificacin, minimizacin, personalizacin y pensamiento dicotmico) y
pensamientos negativos automticos. Por tanto, el tratamiento de los desrdenes psicolgicos incluye la
modificacin de estructuras de dar significado mediante la desactivacin de modos primarios y de sus
esquemas disfuncionales, y de la activacin de modos constructivos ms racionales.
1
Hiptesis descriptivas
El modelo cognitivo propone nueve hiptesis que describen la disfuncin cognitiva que caracteriza los
estados depresivos.
1. Hiptesis de la negatividad: incremento de los pensamientos autorreferidos negativos absolutos y
generalizados sobre uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro, resultado de la activacin de
esquemas idiosincrsicos disfuncionales representados dentro de un modo primario.
2. Hiptesis del procesamiento selectivo: disminucin del pensamiento autorreferente positivo o
constructivo.
3. Hiptesis del procesamiento selectivo: de la informacin autorreferente negativa que es
relevante para nuestros intereses actuales.
4. Hiptesis de la primaca: esas cogniciones negativas y ese procesamiento sesgado de la
informacin influir de forma crtica en los sntomas conductuales, afectivos, somticos y
motivacionales de la depresin.
5. Hiptesis de la especificidad del contenido: el contenido del pensamiento en la depresin incluir
temas tales como la prdida y el fracaso personal.
6. Hiptesis de la universalidad: ese pensamiento negativo autorreferente y el procesamiento
sesgado de la informacin es patente en todos los estados depresivos, con independencia de su
gravedad.
7. Hiptesis de la gravedad: el alcance del pensamiento negativo autorreferente y el procesamiento
sesgado est relacionado con la gravedad del estado psicolgico.
8. Hiptesis de esquema: el procesamiento de la informacin est dirigido primariamente por
esquemas disfuncionales que son rgidos, impermeables, simplistas y condicionales.
9. Hiptesis del procesamiento primario: es automtico y menos accesible al control de la
conciencia porque la mayor parte del mismo ocurre de forma preconsciente bajo la direccin de un
modo primario.

Hiptesis causales
Se ha propuesto distintas hiptesis para articulas cmo las variables cognitivas pueden estar relacionadas
con el comienzo y mantenimiento de trastornos psicolgicos tales como la depresin. El modelo cognitivo
reconoce, explcitamente, que ciertos factores cognitivos pueden interactuar con o mediante otras variables
para incrementar el riesgo de un futuro episodio depresivo.
1. Hiptesis de la consistencia: las diferencias individuales estables y relativamente duraderas se
evidencian en el contenido del procesamiento de la informacin autorreferente. Dos
suborganizaciones o dimensiones cognitivo-personales, la sociotropa y la autonoma1 han sido
definidas en la depresin. La dimensin de la sociotropa valora mucho las relaciones
interpersonales estrechas, destacando el hecho de ser amado y la aceptacin por los dems. La
dimensin de autonoma refleja el gran valor que se da a la independencia personal, el logro y la
libertad de eleccin.
2. Hiptesis de congruencia: los individuos sociotrpicos tienen un sesgo selectivo para la
informacin interpersonal, mientras que los individuos autnomos exhiben un sesgo para la
informacin relacionada con la independencia.
3. Hiptesis de la autoevaluacin: la informacin congruente con nuestro propio modo cognitivo de
personalidad tendr un fuerte impacto sobre las autoevaluaciones.
4. Hiptesis de la relacin: (estilo caracterstico interpersonal) los individuos sociotrpicos exhibirn
un estilo de apego ansioso, mientras que una persona autnoma exhibir soledad e indiferencia
hacia los dems.
5. Hiptesis del afrontamiento diferencial: dificultad en afrontar acontecimientos negativos
personalmente significativos y congruentes. Los individuos sociotrpicos sern menos eficaces
afrontando estresares negativos interpersonales significativos, mientras que los individuos
autnomos sern menos eficaces afrontando acontecimientos que amenacen su sensacin de
dominio e independencia.

1
Esto me recuerda a lo intratensivo y el extratensivo de rorschach.
2
6. Hiptesis de la ditesis cognitiva-estrs: los individuos son ms susceptibles a la depresin
cuando se enfrentan con acontecimientos estresantes negativos, personalmente significativos,
congruentes con sus dimensiones cognitivas de personalidad dominantes. Sociotrpicos: prdida de
recursos sociales. Autnomo: derrota o prdida de independencia o control personal.
7. Hiptesis de la especificidad de los sntomas: en los sociotrpicos los sntomas predominantes
incluirn emocionalidad elevada y privacin. En autnomos, la anhedonia, autocrtica, hostilidad y
abandono.
8. Hiptesis del tratamiento diferencial: los individuos sociotrpicos sern ms reactivos a una
intervencin teraputica de apoyo/ayuda, mientras que los autnomos respondern ms a un
acercamiento teraputico de resolucin de problemas.

Estado emprico del modelo cognitivo


(en este punto se habla de las comprobaciones empricas y de lo que an falta por comprobar. Es mucho
blabla y no podra resumirlo, y no lo considero taaan fundamental como para ser evaluado en la prueba de
maana. En todo caso, si quieren revisarlo, vayan a la pg 124 del captulo.)

EL ESTADO DE LA CUESTIN DE LA TERAPIA COGNITIVA


La terapia cognitiva (TC) es una terapia estructurada, con lmite de tiempo y orientada al problema que
pretende aliviar el malestar psicolgico mediante la modificacin de los esquemas disfuncionales
(creencias) y del procesamiento de la informacin sesgado tal y como postula el modelo cognitivo. Para
conseguir un cambio cognitivo, la TC utiliza una gran variedad de tcnicas de intervencin de otras
escuelas psicoteraputicas, en una forma de eclecticismo tcnico. Las formas principales de intervencin
en la TC son la persuasin verbal y la comprobacin emprica de hiptesis. Los siguientes elementos
teraputicos pueden ser identificados como caractersticos de la TC estndar:
1. formulacin cognitiva del malestar psicolgico.
2. identificacin de problemas actuales asociados al malestar.
3. especificacin de metas para la intervencin teraputica.
4. creacin de una relacin teraputica basada en la colaboracin, el cuestionamiento socrtico y el
descubrimiento guiado.
5. educacin del paciente en el modelo cognitivo.
6. identificacin y autoobservacin de pensamientos disfuncionales y creencias que estn asociadas
con estresares y contratiempos de la vida diaria.
7. distanciamiento, en el que el paciente aprende a tratar los pensamientos y las creencias como
hiptesis que necesitan ser comprobadas.
8. disputa verbal de pensamientos y creencias disfuncionales.
9. ejercicios de comprobacin emprica de hiptesis con la pretensin de recoger evidencia
relacionada con el pensamiento disfuncional.
10. desarrollo de creencias y explicaciones alternativas, ms adecuadas y adaptativas, que sern
confirmadas mediante ejercicios de comprobacin emprica de hiptesis.
11. estrategias conductuales de afrontamiento que incrementan la efectividad y el dominio personal.
12. retroalimentacin del paciente y evaluacin de las sesiones teraputicas.
13. asignacin de tareas para casa entre sesin y sesin.