Dental Billing First

Autorizo el uso de esta forma para todos los envos hacia mi seguro dental
y que les den a conocer la informacin de mi(s) compaa(s)
aseguradora(s). Autorizo al dentista y a su centro de cobro para actuar
como mis agentes para ayudarme a obtener pago departe de mi
aseguradora. Yo permito el uso de una copia de esta forma para ser
utilizada como original. Entiendo que yo soy responsable de pagar por
los servicios prestados, no mi compaa aseguradora(s). _____(iniciales)

Acepto la responsabilidad financiera total por los servicios que me son

prestados por el/la dentista y autorizo cualquier beneficio que sea
pagado directamente al dentista. Acepto a pagar los costos razonables de
un abogado en el suceso de que no cumpla con los pagos.

Doy mi consentimiento para diagnostico y tratamiento por el dentista y

su personal.

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Firma del paciente (o guardin responsable) o la persona responsable
por el seguro dental (si es diferente al paciente).

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Fecha