Está en la página 1de 9

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

2001. Vol. 13, n 3, pp. 419-427 Copyright 2001 Psicothema

Tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo

Miguel ngel Vallejo Pareja


Universidad Nacional de Educacin a Distancia

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los trastornos de ansiedad de ms difcil tratamien-
to. Desde sus inicios el estudio emprico de la eficacia de los tratamientos para el TOC se ha centrado
en los procedimientos de exposicin. La exposicin con prevencin de respuesta (EPR) ha demostra-
do ampliamente ser el tratamiento psicolgico de eleccin para el TOC. Al igual que el tratamiento far-
macolgico han de ser considerados tratamientos bien establecidos. Las variaciones de la EPR, inclu-
yendo la combinacin con tcnicas cognitivas y farmacolgicas, no han demostrado an su superiori-
dad sobre la EPR. Finalmente, se consideran en trminos de eficiencia la EPR y el tratamiento far-
macolgico y las perspectivas en la mejora de dicha eficiencia.

Efficacious psychological treatments for Obsessive-Compulsive Disorder. Obsessive-Compulsive Di-


sorder (OCD) is one of the most difficult anxiety disorders to treat. Since the begining, the empirical
efficacy studies of these disorders have been centered in the exposure procedure approach. The Res-
ponse-Preventive Exposure (RPE) has consistently shown to be the first choice psychological treatment
for OCD, and it must be accepted tog ether with the pharmachological treatment as a well established
standard therapeutical options. Variations of RPE, including its combination with cognitive and phar-
machological techniques has not shown any better results than RPE alone. Finally, EPR and pharma-
cholog ical treatment are considered in terms of their efficacy and the possibilities to increase it.

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los proble- El TOC implica una prdida de control, por parte del paciente,
mas de ansiedad ms sobresalientes. Desde los tiempos ms re- de sus pensamientos e incluso de sus conductas. Este hecho, ade-
motos su florida sintomatologa: la recurrencia de pensamientos ms, se vive de forma paradjica, en tanto que el paciente recono-
percibidos como ajenos y las compulsiones ligadas al alivio del ce como producto de s mismo tales pensamientos y/o conductas.
malestar, han contribuido a caracterizarlo como el trastorno de an- Ello lleva a ciertas complicaciones, como por ejemplo que el pa-
siedad ms grave. Esta gravedad obedece, principalmente, a su ciente deje de reconocer lo excesivo de sus obsesiones o compul-
complejidad (a menudo se presenta asociado a otros cuadros clni- siones, en suma, que tenga poca conciencia de la enfermedad (as-
cos, p.ej., la depresin) y a la tradicional dificultad que su trata- pecto ste sobre el que el DSM-IV llama explcitamente la aten-
miento ha tenido. cin).
El DSM-IV caracteriza las obsesiones y las compulsiones y re- La caracterizacin del TOC por el DSM-IV parte de los estu-
laciona estas ltimas con el alivio del malestar generado por las dios de campo realizados en los que en el 90% de los casos se da-
primeras. Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos ban ambos componentes: obsesivo y compulsivo. Es ms, cuando
o imgenes recurrentes que se experimentan como ajenos, intrusos se consideran los rituales cognitivos, adems de las conductas, co-
e inapropiados y que causan ansiedad y malestar. Estos pensa- mo parte de las compulsiones, slo un 2% de pacientes dicen te-
mientos, de mayor entidad que las preocupaciones ms o menos ner obsesiones sin compulsiones (Foa y cols., 1995). Por otro la-
excesivas de la vida normal, son combatidos por el paciente, do, en lo que se refiere a la relacin funcional explicitada por el
quien, aun reconocindolos como propios, se ve incapaz de con- DSM-IV entre obsesiones y compulsiones, slo un 10% de los pa-
trolarlos. Las compulsiones vienen definidas como comporta- cientes sealan que sus compulsiones no estn relacionadas con
mientos o pensamientos de carcter repetitivo, incluso reglado, a las obsesiones (Foa y cols., 1995). En consecuencia, el TOC se ca-
los que se ve impelido el paciente en respuesta a la obsesin y, con racteriza por la presencia de los dos componentes sealados (ob-
la finalidad de reducir la ansiedad y el malestar generado por sta. sesiones y compulsiones), relacionados funcionalmente, y, en un
Aun cuando la compulsin no est ligada de forma realista o pro- porcentaje mnimo, la existencia de obsesiones sin ningn tipo de
porcionada a combatir la ansiedad o el malestar percibido. compulsin, o la falta de relacin funcional entre obsesiones y
compulsiones.
La prevalencia del TOC es baja. Un 2,5% de la poblacin adul-
ta de los EE.UU. de Norteamrica (Karno y Golding, 1991). Este
Correspondencia: Miguel ngel Vallejo Pareja porcentaje, a pesar de ser pequeo, es mucho mayor que el obte-
Facultad de Psicologa
nido en estudios anteriores (Myers y cols., 1984 y Robins y cols.,
Universidad Nacional de Educacin a Distancia
28040 Madrid (Spain) 1984). La tasa de prevalencia sealada para los EE.UU. mantiene
E-mail: mvallejo@psi.uned.es un porcentaje similar al de otros pases (Canad, Puerto Rico, Ale-
420 MIGUEL NGEL VALLEJO PAREJA

mania, Taiwan, Corea y Nueva Zelanda), tal y como queda reco- gaciones (ver Steketee y Frost, 1998). En suma, unos determina-
gido en el estudio de Weismann y cols. (1994). Por lo que respec- dos estmulos evocadores de ansiedad, que presumiblemente han
ta a su incidencia en nios y adolescentes, el porcentaje es similar sido condicionados por asociacin entre un estmulo neutro y un
al obtenido en la poblacin adulta (Valleni-Basile y cols., 1994). estmulo aversivo, generan una respuesta emocional negativa de la
Hay una incidencia diferencial por sexos. Tiene una mayor preva- que el paciente escapa a travs de comportamientos o pensamien-
lencia en las mujeres, la razn mujeres-hombres vara de 1,6 a 1,2, tos (rituales) que producen una disminucin momentnea de la an-
segn los estudios realizados (Rasmussen y Tsunang, 1986; Kar- siedad o del malestar presente. Esta explicacin, si bien puede no
no y Golding, 1991). Este razn llega al 2 en el caso de nios y satisfacer completamente el modo en que se adquiere el TOC, al
adolescentes (Hanna, 1995). igual que otros trastornos de ansiedad, s permite comprender de
El TOC se inicia de un modo gradual, sin un claro precipitan- forma suficiente cmo se mantienen, aspecto ste decisivo para el
te. No obstante, en algunos casos su aparicin se ha visto asocia- tratamiento.
da a determinados cambios, como es el caso de su ocurrencia post- No obstante, y a pesar de lo adecuado de la explicacin basada
parto (Neziroglu y cols., 1992). La edad media de inicio est entre en la teora de los dos factores se ha recalcado, en las pasadas d-
los 22 y 35 aos, comenzado en el 65% de los casos antes de los cadas, la importancia de los factores cognitivos en la adquisicin
25 aos, y en muy pequeo porcentaje (15%) despus de los 35 y el mantenimiento del problema. Al igual que en otros mbitos de
(Weismann y cols., 1994 y Rasmussen y Eisen, 1990). actividad de la Terapia de Conducta, el impacto que el trabajo de
Por ltimo, destacar el grado de incapacitacin que produce el Beck (1976) tuvo sobre el papel de los factores cognitivos en los
trastorno. Esta incapacidad es especialmente relevante en el mbi- trastornos emocionales, ejerci su influencia en el modo de enten-
to de las relaciones sociales: familiares y laborales, en las que la der y tratar el TOC. As, hoy da, se destaca la importancia del pa-
recurrencia de los rituales compulsivos plantean dificultades serias pel de los pensamientos, concretamente de cmo interpretan y va-
al comportamiento cotidiano, teniendo en cuenta la cronicidad y loran los pacientes los pensamientos intrusivos y obsesivos (ver
persistencia del trastorno (Rasmussen y Eisen, 1989 y Emmel- Rachman, 1998 y Salkovskis, 1999). En este mbito las aportacio-
kamp, de Hann y Hoogduin, 1990). nes de Salkovskis han sido las ms relevantes (Salkovskis, 1985 y
1989). Para Salkovskis (1985) los pensamientos intrusivos son un
Definicin y valoracin de los tratamientos fenmeno normal y comn para la mayora de las personas. El
90% de las personas reconocen tener ese tipo de pensamientos
El abordaje teraputico del TOC ha sido tradicionalmente pro- (Rachman y de Silva, 1978 y Salkovskis y Harrison, 1984). Slo
blemtico. Los tratamientos del pasado de corte psicodinmico no quienes interpretan inadecuada y catastrficamente estos pensa-
lograron ms que mnimas y transitorias mejoras, por lo que el mientos los transforman en obsesiones y pueden generar el TOC,
TOC adquiri una reputada fama de problema intratable (Coryell, tal y como se da en la clnica. La percepcin de que las obsesiones
1981). Posteriormente, desde la Terapia de Conducta, los acerca- informan sobre un dao que se puede producir a l o a otros, hace
mientos iniciales fueron tambin problemticos. En efecto, si bien que el paciente asuma la responsabilidad de remediarlo a travs de
se produjo una mejora en el tratamiento del problema, sta fue li- los rituales compulsivos.
mitada. La aplicacin de la detencin del pensamiento y otros pro- La aportacin cognitiva matiza, al menos aparentemente, tanto
cedimientos basados en el control de contingencias, slo fueron ti- los factores relacionados con la adquisicin como con el manteni-
les en un reducido porcentaje de pacientes (menor del 50%) (Stern, miento. En la gnesis del trastorno, la consideracin inicial del
1978). La situacin mejor con la aplicacin de las tcnicas utili- problema como normal y el paso a lo patolgico en funcin de la
zadas en otros trastornos de ansiedad, ms concretamente con las valoracin e interpretacin de ste, supone un avance sobre el mo-
fobias. La aplicacin de la desensibilizacin sistemtica y otras tc- delo de condicionamiento y una mejor explicacin de cmo se ori-
nicas como la intencin paradjica centrada en la verbalizacin re- gina el trastorno. Esto supone, desde el punto de vista teraputico,
petida de los pensamientos obsesivos, facilit el abordaje del TOC incidir sobre cmo evala e interpreta el paciente los pensamien-
aunque de forma poco significativa (Beech y Vaughan, 1978). El tos intrusivos. Por otro lado, y en lo que respecta al mantenimien-
TOC se resista a la potencia demostrada por el tratamiento rey de to del problema, se insiste en la responsabilidad, en la toma de
la Terapia de Conducta para los trastornos de ansiedad. conciencia del paciente para reducir el peligro existente. A este
El tratamiento del TOC tuvo un impulso significativo mediada respecto, la aportacin es ms que cuestionable. Por un lado, se
la dcada de los 60 con la aplicacin de los procedimientos de ex- critica que realmente exista un peligro como tal (OConnor y Ro-
posicin con prevencin de respuesta. Al trabajo pionero de Me- billard, 1995) y que en todo caso si se quiere ir ms alla (caso de
yer (1966) le seguiran muchos otros que terminaran por caracte- que fuera necesario) del papel dado a las compulsiones desde la
rizar este tratamiento como el de eleccin en el TOC. Tambin en perspectiva conductual, se debera insistir en las creencias disfun-
esta poca se muestra la eficacia de los psicofrmacos, la clomi- cionales relacionadas con el control del pensamiento, en suma en
pramina (Fernndez-Crdoba y Lpez-Ibor Alio, 1967), en lo cmo interpreta o siente (depresin) el paciente su incapacidad pa-
que ser el desarrollo de la otra alternativa teraputica actual al ra controlar los pensamientos (Clark y Purdon, 1993).
TOC. Hoy da los tratamientos del TOC que han demostrado de for-
Las dificultades para el tratamiento del TOC han sido y son, ma controlada su eficacia son: el tratamiento de exposicin con
como no puede ser de otra manera, muestra de los conocimientos prevencin de respuesta y el tratamiento psicofarmacolgico.
sobre los factores que explican la adquisicin y el mantenimiento Adems, diversas variedades sobre ellos, incluyen, principalmen-
del problema. Lo cierto es que la teora de los dos factores pro- te, el tratamiento cognitivo, modalidades de aplicacin (exposi-
puesta por Mowrer (1939 y 1960) pareca ajustarse como anillo al cin imaginaria, tratamiento de grupo, familiar, etc.), y los trata-
dedo a este trastorno. As lo consideraron Dollar y Miller (1950) y mientos combinados. A continuacin se revisar la evidencia ex-
del mismo modo se ha constatado a lo largo de mltiples investi- perimental disponible sobre la eficacia de dichos tratamientos.
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 421

Tratamiento de exposicin con prevencin de respuesta (EPR) respuesta; esto es, la EPR, y aunque los componentes aplicados
aisladamente producan una mejora de la sintomatologa (del 25 al
Como ya se ha sealado, es ampliamente aceptada, en atencin 29%), sta no alcanzaba a la procurada por el tratamiento comple-
al resultado de mltiples investigaciones desde los aos 60, la efi- to (63%).
cacia del tratamiento de EPR. Los diversos trabajos publicados han
sido revisados en diversas ocasiones utilizando la metodologa del Variaciones de la EPR
meta-anlisis. De entre los meta-anlisis realizados que renen los
requisitos metodolgicos de control adecuados (Marks, Hodgson y Adems de aportar evidencia emprica acerca de la relevancia de
Rachman, 1975, Roper, Rachman y Marks, 1975 y Marks y cols., los dos componentes esenciales de la EPR, es preciso contrastar
1980) cabe sealar que la EPR es efectiva en el tratamiento del tambin los elementos esenciales de la tcnica a aplicar, lo que ha
TOC, llegando incluso a seguimientos de 3 aos, e insistiendo en sido realizado en diversos aspectos que se recogen a continuacin.
su especial utilidad para el tratamiento de los rituales compulsivos. La utilizacin de exposicin en la imaginacin ha sido estudia-
La amplia evidencia a favor de la EPR no es homognea. En da en su capacidad par a potenciar la EPR. Diversos estudios con-
primer lugar, porque en los ms de 30 estudios controlados sobre trolados han estudiado este punto. Hay que resaltar, en primer lu-
el tema, las variaciones de los trabajos, que afectan tanto al nme- gar, que en ningn momento se cuestiona que la exposicin a las
ro de sesiones aplicadas como a los perodos de seguimiento, im- obsesiones debe ser real, lo que constituye el elemento esencial en
plican, necesariamente, diferencias en los resultados. Aun as, la la eficacia de la tcnica (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis,
utilidad de la EPR en la mejora del problema se sita entre el 40- 1976). Aadir la exposicin en la imaginacin parece tener un
75% (Steketee y Shapiro, 1993). efecto nulo (de Araujo, Ito, Marks y Deale, 1995), si bien hay
Un reciente trabajo, bien controlado, realizado por Franklin y constancia de que puede tener un efecto beneficioso. En efecto,
cols. (2000) ha puesto de manifiesto no slo la utilidad de la EPR Foa y Goldstein (1978) encontraron que la exposicin en la ima-
en el tratamiento del TOC, sino que dicha eficacia es similar cuan- ginacin mejoraba la EPR en el perodo de seguimiento (perodo
do los sujetos reciben el tratamiento en un contexto clnico; esto medio de 11 meses). Esta mejora a largo plazo parece tener que
es, cuando no hay un ensayo clnico que obliga a una asignacin ver con aquellos pacientes que temen, en especial, las consecuen-
al azar a las condiciones experimentales, que cuando los sujetos cias de sus obsesiones (Foa, Steketee y Grayson, 1985).
son asignados al azar al tratamiento. El trabajo realizado con 110 El papel de la EPR controlada por el terapeuta, frente a aplica-
pacientes en un centro clnico universitario argumenta a favor de ciones en las que ste y su entorno familiar tienen una mayor rele-
los resultados obtenidos en los ensayos experimentales con asig- vancia, ha sido objeto de estudio. La auto-exposicin se ha mos-
nacin al azar de las condiciones experimentales, haciendo ver que trado eficaz, aun cuando el paciente no siga de forma tan sistem-
las posibles expectativas negativas del paciente de no saber si est tica el procedimiento, como cuando ste es llevado a cabo por el
recibiendo el mejor tratamiento, no afectaran a la eficacia de la terapeuta (Boersma, Den Hengst y Emmelkamp, 1976). La siste-
EPR. mtica en la aplicacin, a menudo pautada y guiada en las tareas
La comparacin de la EPR con otros tratamientos, en estudios para casa facilitadas al paciente es ms importante que la mera
controlados con asignacin aleatoria a las condiciones experimen- presencia del terapeuta (Kirk, 1983).
tales, seala que es ms eficaz que el entrenamiento en control de La participacin de la familiares del paciente en el tratamiento
la ansiedad (Lindsay, Crino y Andrews, 1997), la relajacin (Fals- tambin ha sido investigada. Esta participacin ha buscado, como
Stewart, Marks y Schafer, 1993) o placebos farmacolgicos (Ko- el caso del tratamiento mediante exposicin del trastorno de pni-
zack, Liebowitz y Foa, 2000). co, ayudar al paciente emocionalmente e integrar a la familia en un
Aceptada la eficacia de la EPR, los trabajos realizados han ido problema que tambin ellos padecen. El planteamiento supone un
dirigidos a comparar dicha eficacia con otros tratamientos, a ana- acercamiento psicoeducativo que implica a los miembros signifi-
lizar separadamente los componentes de la EPR, o a estudiar la efi- cativos del paciente (Marks, Hodgson y Rachman, 1975 y Calvo-
cacia de distintas modalidades de sta. Con ello, no slo se alcan- coressie y cols., 1995). La utilidad del apoyo familiar ha sido abor-
za un mejor conocimiento de cmo opera el tratamiento estudiado, dado en distintos estudios. En un primer estudio (Emmelkamp, de
sino que adems se aaden datos sobre su efectividad. Haan y Hoogduin, 1990) no se encontraron diferencias significati-
vas entre pacientes asignados aleatoriamente a un tratamiento EPR
Componentes de la EPR solos o en compaa de su pareja. Fue un estudio metodolgica-
mente adecuado, si bien el nmero de sesiones de tratamiento (8
Foa y Goldstein (1978) estudiaron la exposicin y la preven- en total) fueron menores a lo usual en otros estudios. Esta cues-
cin de respuesta aplicada de forma concurrente en una muestra de tin, a pesar de que naturalmente afect a ambos grupos experi-
21 pacientes. Los resultados mostraron una mejora del 86% en los mentales, pudo dificultar la aparicin de diferencias entre los gru-
rituales y del 57% en las obsesiones, ofreciendo no slo datos so- pos. De hecho, estudios posteriores s han encontrado diferencias,
bre la eficacia de la EPR, sino tambin de la existencia de dos a favor de la implicacin familiar. Mehta (1990), en un estudio re-
efectos, en cierto modo diferenciados, y en el que la EPR actuara, alizado en la India, encontr diferencias significativas en reduc-
preferentemente, sobre el componente compulsivo. cin de sintomatologa en aquellos pacientes que participaron jun-
Un estudio posterior de Foa y cols. (1984) avanz en el estudio to con sus familias en el tratamiento, frente a quienes fueron trata-
de los componentes al comparar de forma independiente tres gru- dos solos. Esta mejora que se produjo en el postratamiento creci
pos: exposicin, prevencin de respuesta y EPR. El estudio que in- an ms durante el seguimiento.
cluy una asignacin equiparando a los sujetos por la variables re- La aplicacin de la EPR en grupo constituye un intento por op-
levantes (sexo, nivel de depresin, etc.) mostr que la condicin timizar el uso de los recursos clnicos. Slo se ha realizado hasta
ms efectiva fue la que inclua la exposicin y la prevencin de el momento un estudio controlado que compare el formato grupal
422 MIGUEL NGEL VALLEJO PAREJA

frente al individual. Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) compa- Emmelkamp y Beens (1991) utilizaron otro diseo para evaluar
raron el formato individual y grupal, junto con la relajacin (con- la utilidad de la terapia racional emotiva (TRE). En un grupo se
siderada como condicin de control). Los resultados del trabajo aplic TRE durante 6 sesiones y tras stas, otras 6 sesiones de un
mostraron que la EPR individual y la grupal fueron igualmente efi- tratamiento combinado de TRE y EPR, en el otro grupo a aplica-
caces, en comparacin con la relajacin. Si bien, el estudio de ron 12 sesiones de EPR. Se realiz una comparacin entre los gru-
Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) cumpli mltiples requisitos pos despus de las 6 sesiones iniciales, tras las cuales haba 4 se-
metodolgicos, la seleccin de los sujetos que excluy sujetos con manas sin tratamiento. Los resultados mostraron una eficacia si-
puntuaciones superiores a 22 en el BDI, entre otros aspectos, ca- milar de la TRE y de la TRE-EPR, tanto a las 6 semanas de trata-
racteriza a la muestra como atpica, con respecto a las caracters- miento como a la finalizacin completa de ste. La conclusin de
ticas de los pacientes del TOC y a las, en general, aplicables a la los autores es que la TRE es, al igual que la EPR, efectiva en el tra-
mayora de las investigaciones realizadas. tamiento del TOC. No obstante, hay dos factores que permiten
El nmero de sesiones de tratamiento y, en menor medida, su cuestionar esa conclusin. El primero, tal y como se coment en el
duracin, constituyen una importante caracterstica en la aplica- estudio de 1980 (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y
cin de la EPR. Cabe sealar que, en general, ha habido una ten- Plochg, 1980), las caractersticas del tratamiento EPR aplicado no
dencia con el paso del tiempo a reducir el nmero de sesiones. De se ajusta a los estndares de esta intervencin; y en segundo lugar,
los estudios revisados en este trabajo cabe sealar el rango de 10- el argumento fundamental de igualdad entre tratamientos en la
20 sesiones como criterio que engloba la mayora de los estudios. comparacin tras las primeras 6 sesiones, queda debilitado al com-
10 sesiones son demasiado pocas, en general, puesto que la mayo- parar tratamientos truncados, tanto en la RET como en la EPR.
ra de los pacientes requieren un promedio de 15 (Emmelkamp, Se ha tratado, tambin, de determinar la eficacia de la terapia
van der Helm, van Zanten y Plochg, 1980; Foa y Goldstein, 1978 cognitiva de Beck en el abordaje del TOC. El estudio realizado por
y Stekette y Foa, 1985). El aumento de las sesiones ms all de las van Oppen y cols. (1995) compar la terapia cognitiva, adaptada
15 sealadas no supone una mejora significativa. Rachman y cols. al tipo de distorsiones cognitivas presentes en el TOC (Salkovskis,
(1979) comprobaron que duplicar el nmero de sesiones supona 1985), con la EPR. De forma parecida a la del estudio de Emmel-
una mejora en el tratamiento, no obstante dicha mejora no era kamp y Beens (1991) durante las seis primeras sesiones se mani-
significativa. La duracin de las sesiones se sita entre 1 y 2 horas. pularon los grupos experimentales. En el grupo de terapia cogniti-
En general, las sesiones con un tiempo inferior a 1 hora no facili- va no se incluyeron experimentos conductuales y en el de EPR se
tan el proceso de exposicin, por lo que se prefieren sesiones lar- eludi hablar sobre las consecuencias catastrficas de las obsesio-
gas a cortas (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976). nes. Los resultados del trabajo mostraron que la terapia cognitiva
y la EPR fueron igualmente eficaces en la disminucin de la sinto-
Tratamiento cognitivo matologa obsesivo-compulsiva. El estudio fue metodolgicamen-
te adecuado, sin embargo, al igual que en los trabajos anteriores,
No puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivo el tratamiento EPR propuesto no se ajust a los parmetros ade-
del TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. As se cuados que garantizaran su plena eficacia. Por ejemplo, aunque se
han aplicado tcnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones, realizaron 16 sesiones de exposicin, stas tuvieron una duracin
la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Por otro de slo 45 minutos. El estudio es cuestionado debido a la pobreza
lado, la hegemona de la EPR ha hecho, con buen criterio, que la de los resultados de la EPR frente a los obtenidos en otras investi-
investigacin se plantee en trminos de qu puede aportar el enfo- gaciones (Steketee y Frost, 1998).
que cognitivo a la EPR. Este esfuerzo ha de matizarse, adems, si Finalmente, Ladouceur y cols. (1995) utilizaron un tratamiento
se considera que la EPR ya ejerce cambios cognitivos, aunque no combinado de EPR y terapia cognitiva para el tratamiento de las
se produzcan de modo directo. Una forma elegante de mostrarlos obsesiones y rumiaciones. Los resultados del estudio comprobaron
es la ofrecida por Foa y Steketee (1979), quienes sealan que qui- la eficacia del tratamiento combinado, frente a una condicin de
z la EPR no corrija los dficits cognitivos del paciente, sino que lista de espera. No obstante, dadas las caractersticas del diseo, se
simplemente reclasifique las obsesiones o las preocupaciones co- hace imposible deslindar los efectos de la terapia cognitiva.
mo no amenazantes.
El primer estudio dirigido a evaluar la aportacin cognitiva fue Tratamiento psicofarmacolgico
realizado por Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg
(1980) y en l se compar la utilidad de aadir el entrenamiento en Los psicofrmacos han sido profusamente utilizados en el tra-
autoinstrucciones a la EPR. Los resultados mostraron ms venta- tamiento del TOC. Durante un largo perodo, de los aos 60 a los
josa la EPR sola que acompaada por el entrenamiento autoins- 90, el frmaco usado ha sido la clomipramina (Anafranil), un an-
truccional. En un segundo intento, Emmelkamp, Visser y Hoeks- tidepresivo tricclico al que tradicionalmente se relacion su efica-
tra (1988) compararon la ERP con la terapia racional emotiva. Los cia con la reduccin de la sintomatologa depresiva (Marks y cols.,
resultados obtenidos en reduccin de la sintomatologa obsesivo- 1980). Al finalizar la dcada de los 80 aparecen un conjunto de
compulsiva fueron semejantes para los dos grupos. No obstante, nuevos frmacos, los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
algunas de las condiciones aplicadas al grupo de EPR, tales como serotonina (ISRS), que, sustentados en el papel que la serotonina
una ajustada duracin de la exposicin (1 hora) y del tratamiento parece jugar en el TOC (Barr, Goodman y Price, 1992), han su-
(10 sesiones), una muy graduada exposicin y una escasa progra- puesto un paso importante en el tratamiento farmacolgico de es-
macin de las tareas de autoexposicin, hizo que el tipo de EPR te trastorno. La eficacia de los ISRS no parece ligada a la existen-
estudiada fuera en distintos factores distinta a la aplicada en otros cia de sintomatologa depresiva, y adems tienen menos efectos
trabajos con mejores resultados (ver Foa, Kozak, Steketee y Mc- secundarios que la clomipramina (Rasmussen, Eisen y Pato, 1993,
Carthy, 1992). Freeman y cols., 1994).
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 423

La clomipramina ha demostrado su eficacia en la reduccin de matologa obsesivo-compulsiva, pero no produjo una mejora en el
la sintomatologa obsesivo-compulsiva en diversos trabajos (Tho- estado de nimo. El diseo, por otro lado, no facilitaba una com-
ren y cols., 1980, Ananth y cols., 1981, Mavissakalian y cols., paracin inequvoca, en el mismo perodo de tiempo, del trata-
1985, Volavka, Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1985, Lei, 1986, miento psicofarmacolgico y la EPR, por lo que no permite res-
Marks y cols., 1988, Greist y cols., 1990, Clomipramine Collabo- ponder de la comparacin de ambos tratamientos. Un estudio pos-
rative Group, 1991 y Zhao, 1991), en comparacin con un place- terior fue realizado tambin por Marks y cols. (1988), en l y a pe-
bo y con otros tricclicos, como la nortriptilina, amitriptilina e imi- sar de contar, al igual que en el estudio anterior, con un complejo
pramina. Se trata de estudios controlados, si bien en algunos casos diseo que dificulta las comparaciones, se puede concluir que la
han sido publicados en revistas que no cumplen todos los estnda- EPR es ms efectiva que la clomipramina. Por lo que respecta al
res cientficos. Tambin los ISRS, principalmente la sertralina, flu- tratamiento combinado, la adicin del frmaco potencia inicial-
voxamina y fluoxetina, se han mostrado eficaces en comparacin mente la EPR, si bien esa potenciacin desaparece rpidamente y
con un placebo (Greist y cols., 1995a, Jenike y cols., 1990 y To- no se observa en el seguimiento. Otra ventaja del tratamiento com-
llefson y cols., 1994). Estos datos son ampliamente corroborados binado es que posibilita que la mejora llegue a ms individuos, en
por el meta-anlisis de Greist y cols. (1995b). torno a un 20-25% ms, aunque no aumenta la mejora sintomti-
La comparacin de la eficacia de la clomipramina y los ISRS ca en los pacientes.
no ha mostrado diferencias significativas. Los estudios muestran Un estudio con un diseo que permite unas ms claras compa-
unos resultados similares (Den Boer y cols., 1987, Pigott y cols., raciones es el realizado por Cottraux y cols. (1990). En l los tres
1990, Freeman y cols., 1994). En este sentido, el meta-anlisis de tratamientos comparados: fluvoxamina, fluvoxamina + EPR, y
Greist y cols. (1995b) no slo recoge esta ausencia general de di- placebo + EPR, produjeron una mejora similar. Slo el grupo de
ferencias, sino que en determinados aspectos la clomipramina es fluvoxamina + EPR obtuvo una ligera ventaja sobre los dos res-
superior a los ISRS, concretamente el porcentaje de abandonos pa- tantes. Esta ventaja casi desaparece en el seguimiento a los 6 me-
ra los ISRS fue del 23 al 27% y del 12,5% para la clomipramina. ses y es mnima al cabo de 1 ao.
Este dato resulta sorprendente, habida cuenta, como se ha seala- No se han realizado ms estudios en la actualidad que permitan
do, del mayor nmero de efectos secundarios de la clomipramina, determinar la eficacia diferencial y combinada del EPR y el trata-
debidos a su accin anticolinrica (disfunciones sexuales, cefaleas miento psicofarmacolgico. El meta-anlisis de van Balkom y
e insomnio, principalmente), que de los ISRS. De acuerdo con Je- cols. (1994) concluye que la EPR, sola o en combinacin con los
nike y cols. (1991), un 3% de ausencia de efectos en la clomipra- ISRS, es ms eficaz que los frmacos ISRS solos.
mina, frente a un 43% en la flouxetina.
Con independencia de la eficacia contrastada de la clomipra- Predictores de la eficacia teraputica
mina y los ISRS, en comparacin con el placebo, el beneficio cl-
nico obtenido es limitado. Porcentualmente, supone de un 20 a un El estudio de los factores relacionados con la eficacia del trata-
40% de mejora de la sintomatologa, que alcanzara al 40-60% de miento ha sido relativamente amplio en el caso de la EPR y esca-
los pacientes (Greist y cols., 1995b). En suma, ni el nmero de so en el tratamiento psicofarmacolgico (ver Rauch y Jenike, 1998
personas que mejoran ni la magnitud de la mejora es espectacu- y Zohar y cols., 2000).
lar. Es por ello que se buscan otras opciones psicofarmacolgicas En relacin con la EPR puede decirse que, en general, se ha
para resolver esas deficiencias. Se trata de potenciar la eficacia de mantenido la creencia de que la presencia de psicopatologa aso-
la clomipramina y los ISRS asocindolos a otros frmacos como ciada al TOC constituira un factor de reduccin de la eficacia de
el litio, el haloperidol, la buspirona, o el clonazepam. No obstan- la EPR. Los resultados de las investigaciones sobre el particular no
te, los resultados obtenidos de la asociacin de estos frmacos son permiten confirmar dicha creencia, aunque tampoco desmentirla.
poco esperanzadores, a excepcin del clonazepam (Rauch y Je- En el caso de la depresin, si bien hay estudios que indican que
nikke, 1994). predice una menor eficacia de la EPR, especialmente cuando es se-
vera (Abramowitz y cols., 2000), en otros trabajos no se ha en-
Comparacin y combinacin del tratamiento psicolgico (EPR) y contrado esta relacin (ver Steketee y Shapiro, 1995). Por otro la-
del psicofarmacolgico do, la concurrencia de trastornos de personalidad s contribuye a
disminuir la eficacia tanto de la EPR como de los frmacos ISRS
Como ha quedado recogido hasta aqu tanto el tratamiento de (Jenike, Baer y Carey, 1986, Minichiello, Baer y Jenike, 1987, Au-
EPR c omo el psicofar macolgico son efectivos en la re duccin de Buchon y Malatesta, 1994, Baer y cols., 1992, Fals-Stewart y Lu-
la sintomatologa obsesivo-compulsiva. Interesa, en consecuen- cente, 1993 y Ravizza y cols., 1995), aun cuando hay algn estu-
cia, conocer cul de ellos es ms efectivo y si la combinacin de dio en que no se constata este efecto (Mavissakalian y cols., 1990).
ambos es ms efectiva que cada uno de ellos considerados por se- Otras variables objeto de inters son el grado de motivacin al
parado. tratamiento, especialmente importante en la EPR, o las expectati-
Son pocos los estudios realizados que permitan comparar, de vas en la eficacia o resultados del tratamiento. A pesar de la reco-
formar adecuada, las cuestiones planteadas. El primer trabajo rea- nocida importancia clnica de estos factores, apenas han sido estu-
lizado, en este sentido, fue el del Marks y cols. (1980). Se trata de diados. En general, parece apoyarse la hiptesis de que el grado de
un estudio con un diseo complejo que incluye un grupo de me- motivacin, as como unas buenas expectativas en el resultado del
diacin con clomipramina y un grupo placebo a los que posterior- tratamiento es efectivo (Foa y cols., 1983, Hoogduin y Duivenvo-
mente se aadir la EPR o el entrenamiento en relajacin. La orden, 1988, Cottraux y cols., 1993 y Keijsers, Hoogduin y Scha-
clomipramina produjo una mejora en la sintomatologa depresiva, ap, 1994), aun cuando la existencia de evidencia contraria (Lax,
slo en aquellos pacientes que presentaban esa sintomatologa. Por Basoglu y Marks, 1992) y, sobre todo, la falta de ms estudios,
otro lado, la EPR produjo una considerable reduccin de la sinto- aconseja no concluir sobre el particular.
424 MIGUEL NGEL VALLEJO PAREJA

Conclusiones y perspectivas terfiera negativamente en la vida del paciente; sin embargo este
efecto es inaceptable, por lo que ha de investigarse, prolongando
Antes de iniciar el comentario sobre la revisin realizada es los perodos de seguimiento sobre cmo mantener, en su sentido
preciso concluir que la categora de Tratamiento Bien Establecido ms amplio, las ganancias teraputicas.
para el TOC incluye, al menos por el momento, solamente a la El tratamiento psicofarmacolgico: clomipramina y los ISRS
EPR, como tratamiento psicolgico. Tambin debe incluirse en es- es tambin eficaz, aunque en menor medida que la EPR. Esta in-
ta categora el tratamiento farmacolgico con inhibidores de la re- ferioridad es debida a dos factores: la menor reduccin de la sinto-
captacin de la setoronina, tanto de la clomipramina como de los matologa obsesivo-compulsiva y la presencia de efectos secunda-
inhibidores selectivos: flouxetina, fluvoxamina y sertralina. rios, especialmente en el caso de la clomipramina. Un aspecto que
Dentro de la categora de Tratamiento Probablemente Eficaz facilitara entender cmo operan estos frmacos en el control del
deben sealarse algunos aspectos, principalmente variaciones y problema sera saber sobre qu componentes del TOC actan. Los
combinacin de tratamientos, de los sealados en el apartado an- datos son claros y fiables al reiterar cmo la clomipramina mejora
terior. Concretamente, la utilidad de asociar el tratamiento o tera- el estado de nimo, lo que no hace la EPR, pero qu influencia tie-
pia cognitiva a la EPR, o la tambin asociacin de la EPR con el ne esto sobre el tratamiento global del problema. Foa y cols.
tratamiento farmacolgico. (1992) han trabajado sobre este aspecto, constatando que la imi-
En consecuencia, cabe sealar que el tratamiento psicolgico pramina reduce la depresin en los pacientes deprimidos, pero no
de eleccin ms eficaz es la EPR. Este tratamiento no slo ha sido reduce la sintomatologa obsesivo-compulsiva ni en los pacientes
ampliamente estudiado de forma g enrica, sino que han sido eva- deprimidos ni en los no deprimidos. Cmo actan entonces los
luados empricamente sus principales componentes, as como su antidepresivos sobre el TOC? Ser preciso aclarar estos aspectos
estructura: nmero de sesiones, duracin de stas, manuales de tra- para utilizar ms adecuadamente la potencia teraputica de dichos
tamiento, etc. En estas condiciones, constituye un punto de re- frmacos. Tal vez un mbito prometedor en ese sentido, aunque
ferencia seguro en el tratamiento e investigacin del TOC. Es por an no ha ofrecido resultados positivos, es el abordaje neuropsico-
esto que el empuje cognitivo: la importancia que tcnicas o te- lgico que trata de integrar los aspectos cognitivos, especialmente
rapias cognitivas puedan tener en el tratamiento del problema, por relacionados con la memoria, neuroqumicos y conductuales (Ta-
extensin a lo ocurrido en el tratamiento de otros problemas de an- llis, Pratt y Famani, 1999, Bolton y cols., 2000).
siedad, haya sido menor. No hay, por el momento, justificacin Contar con un buen tratamiento psicolgico y con un trata-
emprica para modificar la EPR en trminos cognitivos. Steketee y miento psicofarmacolgico adecuado es un buen punto de partida
Frost (1998) sealan, se supone que producto del general conoci- para la prctica clnica y la investigacin. Adems, en este caso y
miento o del saber clnico, que los tratamientos cognitivos dirigi- a diferencia de otros trastornos de ansiedad, no parece darse una
dos a corregir las distorsiones cognitivas de los pacientes tienen contraindicacin de ambos tratamientos, sino al contrario pueden
unos efectos positivos, con o sin la EPR. Sin embargo, se recono- cooperar e incluso potenciarse (Silvestre y Aronowitz, 1997). En
ce que no hay datos que justifiquen ese particular, aunque de mo- la actualidad, como se ha sealado, no hay suficientes datos para
do informal muchos clnicos hablen con los pacientes sobre sus permitir delinear las normas bsicas de esa cooperacin, sin em-
creencias cuando stas emergen durante las sesiones de exposicin bargo, ste ha de ser uno de los mbitos de desarrollo futuro del
(pp. 384-385). Llama la atencin, en este sentido, la extraordina- tratamiento del TOC, sobre todo si se hace, como tambin ya se ha
ria potencia de la EPR, recordando el reciente trabajo ya comenta- comentado, integrando las caractersticas y variables personales
do de Franklin y cols. (2000), en el que se observa cmo la EPR del paciente en la ya mayor posibilidad de opciones teraputicas.
es efectiva aun cuando la persona pueda suponer verazmente que Un aspecto de especial relevancia es el r elacionado con la
est recibiendo un tratamiento menos efectivo, placebo o experi- eficiencia de los tratamientos. En este mbito, la ventaja inmedia-
mental, o puesto en pasiva: la EPR no mejora por ser considerada ta del tratamiento farmacolgico es evidente, habida cuenta de los
por el paciente como el mejor y ms deseable tratamiento. menores recursos que consume. Ciertamente la ERP es menos ac-
La eficacia de la EPR queda constada, sin embargo sta es li- cesible para la mayora de los pacientes o tiene un coste econmi-
mitada. Superar esa limitacin tal vez requiera no slo conseguir co (prctica privada) en clara desventaja con el uso de frmacos
un ms adecuado tratamiento, sino una mejor adaptacin de ste a (Cottraux, 2000). La efectividad, en principio, tambin parecera
las caractersticas personales del paciente. Contar con un buen tra- favorecer al tratamiento farmacolgico. Los efectos secundarios
tamiento constituye una excelente condicin para determinar qu de los ISRS son prcticamente inexistentes (no as de la clomipra-
variables pronostican su eficacia y cmo ajustar ste a dichas va- mina), frente a las dificultades que para el paciente puede implicar
riables. Otro aspecto a considerar es la permanencia a largo plazo el tener que seguir el programa de exposicin. Resumiendo, el fr-
de la remisin de la sintomatologa. Ciertamente, muchos de los maco consume menos energas y recursos del paciente, del tera-
trabajos realizados cuentan con perodos que llegan, incluso, a los peuta y del sistema sanitario en trminos econmicos. ste es, sin
6 aos de seguimiento. Estos prolongados seguimientos permiten duda, el motivo por el que la EPR no se haya generalizado masi-
ver cmo las diferencias entre los grupos tienden a disminuir y a vamente. Queda an por cuantificar en qu medida esa ventaja en
desaparecer en el tiempo. Es por ello que Abramowitz (1998) se la eficiencia de lo farmacolgico no alcanza, compensa o supera
plante un estudio meta-analtico para contestar a la pregunta de si las ventajas sobre el control de la sintomatologa obsesivo-com-
la EPR curaba el TOC. Esto es, no slo si persistan en el tiempo pulsiva de la EPR.
las mejoras, sino si los pacientes se mantenan tan asintomticos Frente a esta desventaja de partida del tratamiento psicolgico,
como la poblacin general. Los resultados fueron que tras el trata- en trminos de eficiencia, cabe la de reducir y/o simplificar ste.
miento s eran similares a la poblacin, pero 5 meses ms all ya La posibilidad de reducir el nmero o la duracin de las sesiones
se presentaban diferencias en la sintomatologa. Cabe pensar que de exposicin queda, hoy por hoy, descartada. Los trabajos, como
tal vez esto no deba tener mayor importancia, siempre que no in- se ha sealado en la revisin, que han tratado de reducir estos pa-
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 425

rmetros han mermado la eficacia de la EPR. En este sentido, ca- cin de la EPR, reduciendo al mnimo la necesidad del terapeuta
be destacar que en atencin a los resultados de las investigaciones (Kobak y Rienmann, 2000). Diversos trabajos de Greist y Marks
la EPR puede ser, en gran medida y en sus elementos bsicos, pro- (Greist y cols. 1998 y 1999 y Bachofen y cols., 1999) estn po-
tocolizada dejando un pequeo margen de adaptacin a las carac- niendo de manifiesto la utilidad que el uso del telfono y del or-
tersticas personales del paciente, problema y terapeuta. La alter- denador, generando ayudas especficas interactivas, tienen en la
nativa para mejorar la eficiencia pasa por estudiar la auto-aplica- aplicacin de EPR.

Referencias

Abramowitz, J.S. (1998). Does co gnitive-behavioral therapy cure obsessi- de Araujo, L.A., Ito, L.M., Marks, I.M. y Deale, A. (1995). Does imagined
ve-compulsive disorder? A meta-analytic evaluation of clinical signifi- exposure to the consequences of not ritualizing enhance live exposure
cance. Behavior Therapy, 29, 339-355. for OCD? A controlled study. I. Main outcome. British Journal of Psy -
Abramowitz, J.S., Franklin, M.E., Street, G.P., Kozak, M.J. y Foa (2000). chiatry, 167, 65-70.
Effects of pretreatment depression on trea tment outcome in OCD. Be - Den Boer, J.A., Westenberg, H.G.M., Kamerbeek, W., Verhoeven, W.M. y
havior Therapy, en-prensa. Kahn, R.S. (1987). Effect of serotonin uptake inhibitors in anxiety di-
Ananth, J., Pecknold, J.C., van der Steen, N. y Engelsmann, F. (1981). Dou- sorders: A double-blind comparison of c lomipramine and fluvoxamine.
ble-blind comparative study of clomipramina and amitriptiline in obses- International Clinical Psychophar macology, 2, 21-32.
sive neurosis. Progressive Neuropsychopharmacology, 5, 257-262. Dollar, J. y Miller, N.E. (1950). Personality and psychotherapy: An analy -
Aubuchon, P.G. y Malatesta, V.J. (1994). Obsessive compulsive patients sis in terms of learning, thinking and culture. Nueva York: McGraw-
with comorbid personality disorder: associated problems and response Hill.
to a comprehensive behavior therapy. Journal of Clinical Psychiatry, Emmelkamp, P.M.G. y Beens, H. (1991). Cognitive therapy with obsessi-
55, 448-453. ve-compulsive disorder: A comparative evaluation. Behaviour Rese -
Bachofen, M., Nakagawa, A., Marks, I.M., Park, J.M., Greist; J.H., Baer, arch and Therapy, 29, 293-300.
L., Wenzel, K.W., Parkin, J.R. y Dottl, S.L. (1999). Home self-assess- Emmelkamp, P.M.G., de Haan, E. y Hooggduin, C.A.L. (1990). Marital
ment and self-treatment of obsessive-compulsive disorder using a ma- adjustment and obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psy -
nual and a computer-conduced telephone interview: replication of a chiatry, 156, 55-60.
UK-US study. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 545-549. Emmelkamp, P.M.G., van der Helm, M., van Zanten, B.L. y Plochg, I.
Baer, L., Jenike, M.A., Black, D.W., Treece, C., Rosenfeld, R. y Greist, J. (1980). Treatment of obsessive-compulsive patients: The contribution
(1992). Effect of axis II diagnoses on treatment outcome with clomi- of self-instructions training to the effectiveness of exposure. Behaviour
pramine in 55 patients with obsessive-compulsive disorder. Archives of Research and Therapy, 18, 61-66.
General Psychiatry, 49, 862-866. Emmelkamp, P.M.G., Visser, S. y Hoekstra, R.J. (1988). Cognitive therapy
Barr, L.C., Goodman, W.K., Price, L.H., McDougle, C.J. y Charney, D.S. versus exposure in vivo in the treatment of obsessive-compulsives.
(1992). The serotonin hypothesis of obsessive compulsive disorder: Cognitive Therapy and Research, 12, 103-114.
Implications of pharmacologic challenge studies. Journal of Clinical Fals-Stewart, W. y Lucente, S. (1993). An MCMI cluster typology of ob-
Psychiatry, 53(Suppl. 4), 17-28. sessive-compulsives: a measure of personality characteristics and its re-
Beck, A. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Nueva lationship to treatment participation, compliance and outcome in beha-
York: International Universities Press. vior therapy. Journal of Psychiatry Research, 27, 139-154.
Beech, H.R. y Vaughn, M. (1978). Behavioral treatment of obsessional Fals-Stewart, W., Marks, A.P. y Schafer, J. (1993). A comparison of beha-
states. Nueva York: Wiley. vioral group therapy and individual behavior therapy in treating obses-
Boersma, K., Den Hengst, S., Dekker, J. y Emmelkamp, P.M.G. (1976). sive-compulsive disorder. Jour nal of Nervous and Mental Disease, 181,
Exposure and response prevention: A comparison with obsessive com- 189-193.
pulsive patients. Behaviour Research and Therapy, 14, 19-24. Fernndez-Crdoba, E. y Lpez-Ibor Alio, J. (1967). Monochlorimipra-
Bolton, D., Raven, P., Madronal-Luque, R. y Mar ks, I.M. (2000). Neuro- mina in mental patients resisting other forms of treatment. Actas Luso-
logical and neuropsychological signs in obsessive compulsive disorder: Espaolas de Neurologa y Psiquiatra, 26, 119-147.
interaction with behavioural treatment. Behaviour Research and The - Foa, E.B. y Goldstein, A. (1978). Continuous exposure and complete r es-
rapy, 38, 695-708. ponse prevention in the treatment of obsessive-compulsive neurosis.
Calvocoressi, L., Lewis, B., Harris, M., Trufan, S., Goodman, W., Mc- Behavior Therapy, 9, 821-829.
Dougle, C. y Proce, L. (1995). Family accommodations in obsessive- Foa, E.B., Grayson, J.B., Steketee, G.S., Doppelt, H.G., Turner, R.M. y La-
compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 441-443. timer, P.R. (1983). Success and failure in the behavioral treatment of
Clark, D. y Purdon, C. (1993). New perspectives for a cognitive theory of obsessive-compulsive. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
depression. Australian Psychologist, 28, 161-167. 51, 287-297.
Clomipramine Collaborative Group (1991). Clomipramine in the treatment Foa, E.B., Kozak, M.J., Goodman. W.K., Hollander, E., Jenike, M. y Ra-
of patient with obsessive-compulsive disorder. Archives of General mussen, S. (1995). DSM-IV field trial: Obsessive-compulsive disorder.
Psychiatry, 48, 730-738. American Journal of Psychiatry, 152, 90-94.
Coryel, W. (1981). Obsessive-compulsive disorder and primary unipolar Foa, E.B. y Steketee, G.S. (1979). Obsessive-compulsives: Conceptual is-
depression. Journal of Nervous and Mental Disease, 169, 220-224. sues and treatment interventions. En M. Hersen, R.M. Eisler y P.M. Mi-
Cottraux, J. (2000). Cognitive ther apy and behavioural therapy in obsessi- ller (eds.), Progress in behavior modification. Vol. 8. Nueva York: Aca-
ve-compulsive disorder: in search of the process. En M. Maj, N. Sarto- demic Press.
rius, A. Okasha y J. Zohar (eds.), Obsessive-compulsive disorder (pp. Foa, E.B., Steketee, G.S. y Grayson, J.B. (1985). Imaginal and in vivo ex-
129-131). Nueva York: Wiley. posure: A comparison with obsessive-compulsive checkers. Behavior
Cottraux, J., Mollard, E., Bouvard, M., Marks, I., Sluys, M., Nury, A.M., Therapy, 16, 292-302.
Douge, R. y Cialdella, P. (1990). A controlled study of fluvoxamine Foa, E.B., Steketee, G., Grayson, J.B., Turner, R.M. y Latimer, P. (1984).
and exposure in obsessive compulsive-disorder. International Clinical Deliberate exposure and blocking of obsessive-compulsive rituals: Im-
Psychopharmacology, 5, 17-30. mediate and long term effects. Behavior Therapy, 15, 450-472.
Cottraux, J., Mollard, E., Bouvard, M. y Marks, I. (1993). Exposure the- Foa, E.B., Steketee, G.S. y McCarthy, P.R. (1992). Trea tment of depressi-
rapy, flovoxamine, or combination treatment in obsessive-compulsive ve and obsessive-compulsive symptoms in OCD by imipramine and be-
disorder: one year follow up. Psychiatry Research, 49, 63-75. havior therapy. British Jour nal of Clinical Psychology, 31, 279-292.
426 MIGUEL NGEL VALLEJO PAREJA

Franklin, M.E., Abramowitz, J.S., Kozak, M.J., Levitt, J. y Foa, E.B. Lindsay, M., Crino, R.y Andrews, G. (1997). Controlled trial of exposure
(2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive- and response prevention in obsessive-compulsive disorder. British
compulsive disorder: randomized compared with nonrandomized sam- Journal of Psychiatry, 171, 135-139.
ples. Jour nal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 594-602. Marks, I., Hodgson, R. y Rachman, S. (1975). Treatment of chronic ob-
Freeman, C.P.L., Trimble, M.R., Deakin, J.F., Stokes, T.M. y Ashford, J.J. sessive-compulsive neurosis by in vivo exposure. British Journal of
(1994). Fluvoxamine versus clomipramine in the tr eatment of obsessi- Psychiatry, 127, 349-364.
ve compulsive disorder: A multicenter, r andomized, double-blind, pa- Marks, I.M., Stern, R.S., Mawson, D., Cobb, J. y McDonald, R. (1980).
rallel group compar ison. Jour nal of Clinical Psychiatry, 55, 301-305. Clomipramina and exposure for obsessive-compulsive rituals -I. British
Greist, J.H. (1989). Computer-administered behavior therapies. Internatio - Journal of Psychiatry, 136, 1-25.
nal Review of Psychiatry, 1, 267-294. Mavissakalian, M., Hamann, M.S. y Jones, B. (1990). DSM-III personality
Greist, J.H, Chouinard, G., DuBoff, E., Halaris, A., Kim, S.W., Koran, L., disorders in obsessive-compulsive disorder: changes with trea tment.
Liebowitz, M., Lydiard, R.B., Rasmussen, S. y White, K. (1995a). Comprehensive Psychiatry, 31, 432-437.
Double-blind comparison of three doses of sertraline and placebo in the Mavissakalian, M., Turner, S.M., Michelson, L. y Jacob, R. (1985). Tricy-
treatment of outpatients with obsessive compulsive disorder. Archives clic antidepres sant in obsessive-compulsive disorder: Antiobsessional or
of General Psychiatry, 52, 289-295. antidepress ant agents ? American Journal of Psychiatry, 142, 572-576.
Greist, J.H., Jefferson, J.W., Kobak, K.A., Katzelnick, D.J., y Serlin, R.C. Mehta, M. (1990). A comparative study of family-based and pa tients-ba-
(1995b). Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in sed behavioural management in obsessive-compulsive disorder. British
obsessive-compulsive disorder: A metaanalysis. Archives of General Journal of Psychiatry, 157, 133-135.
Psychiatry, 52, 53-60. Meyer, V. (1966). Modifications of expectations in cases with obsessional
Greist, J.H., Jefferson, J.W., Rosenf eld, R., Gutzman, L.D., March, J.S. y rituals. Behaviour Research and Therapy, 4, 273-280.
Barklage, N.E. (1990). Clomipramine and obsessive-compulsive disor- Minichiello, W.E., Baer, L. y Jenike, M.A. (1987). Schizotypical persona-
der: A placebo-controlled double-blind study of 32 pa tients. Journal of lity disorder: a poor prognostic indicator for behavior therapy in the tr e-
Clinical Psychiatry, 51, 292-297. atment of obsessive compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders,
Greist, J.H., Marks, I.M., Baer, L., Parkin, R., Manzo, P., Mantle, J.M., 1, 273-276.
Wenzel, K.W., Spierings, C.J., Koback, K.A. y Dottl, S.L. (1998). Self- Mowrer, O.H. (1939). A stimulus-response analysis of anxiety and its role
treatment for obsessive compulsive disorder using a manual and a com- as a reinforcing agent. Psychological Review, 46, 553-565.
puterized telephone interview: a US-UK study. MD Computing, 15, Mowrer, O.H. (1960). Learning theory and behavior. Nueva York: Wiley.
149-157. Myers, J.K., Weisman, M.M., Tischler, G.L., Leaf, P.J., Orvaschel, H.,
Hanna, G.L. (1995). Demographics and clinical features of obsessive-com- Anthony, J.C. y Boyd, J.H. (1984). Six month prevalence of psychiatric
pulsive disorder in c hildren and adolescents. Journal of the American disorders in three sites. Archives of General Psychiatry, 41, 959-971.
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 19-27. Neziroglu, F., Anemone, R., Yaryura-Tobias, J.A. (1992). Onset of obses-
Hoogduin, C.A.L. y Duivenvoorden, H.J. (1988). A decision model in the sive-compulsive disorder in pregnancy. American Journal of Psy -
treatment of obsessive-compulsive neurosis. British Journal of Psy - chiatry, 149, 947-950.
chiatry, 152, 516-521. OConnor y Robillard, S. (1995). Inference processes in obsessive-com-
Jenike, M.A., Baer, L., Ballantine, T., Martuza, R., Tynes, S., Girivnas, I., pulsive disorder: Some clinical observations. Behaviour Research and
Buttolph, M. y Cassen, N. (1991). Cingulotomy for refractory obsessi- Therapy, 33, 887-896.
ve-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 48, 548-555. Pigot, T.A., Pato, M.T., Bernstein, S.E., Grover, G.N., Hill, J.L., Tolliver,
Jenike, M.A., Baer, L. y Carey, R.J. (1986). Coexistence obsessive-com- T.J. y Murphy, D.L. (1990). Controlled comparisons of clomipramine
pulsive disorder and schizotypical personality disorder: a poor prog- and fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Ar -
nostic indicator. Archives of General Psychiatry, 43, 296. chives of General Psychiatry, 47, 926-932.
Jenike, M.A., Hyman, S.E., Baer, L., Holland, S., Baer, L., Holland, A., Rabavilas, A.D., Boulougouris, J.C. y Stefanis, C. (1976). Dur ation of flo-
Minichiello, W.E., Buttolph, L., Summergrad, P., Seymour, R. y Ric- oding sessions in the treatment of obsessive-compulsive patients. Be -
ciardi, J. (1990). A controlled trial of fluvoxamine for obsessive-com- haviour Research and Therapy, 14, 349-355.
pulsive disorder: Implications for a serotoninergic theory. American Rachman, S. (1998). A cognitive theory of obsessions: elaborations. Beha -
Journal of Psychiatry, 147, 1209-1215. viour Research and Therapy, 36, 385-401.
Karno, M. y Golding, J.M. (1991). Obsessive-compulsive disorders. En Rachman, S., Cobb, J., Grey, S., McDonald , B., Mawson, D., Sartory, G. y
L.N. Robins y D.A. Regier (eds.), Psychiatric Disorders in America: Stern, R. (1979). The behavioural treatment of obsessional-compulsive
The Epidemiological Catchment Area Study (pp. 204-219). Nueva disorders, with and without clomiparamine. Behaviour Research and
York: The Free Press. Therapy, 17, 467-478.
Keijsers, G.P., Hoogduin, C.A., Schaap, C.P. (1994). Predictors of treat- Rachman, S. y de Silva, P. (1978). Abnormal and nor mal obsessions. Be -
ment outcome in the behavioural treatment of obsessive-compulsive di- haviour Research and Therapy, 16, 233-248.
sorder. British Journal of Psychiatry, 165, 781-786. Rasmussen, S.A. y Eisen, J.L. (1989). Clinical features and fenomenology
Kirk, J.W. (1983). Behavioural treatment of obsessive-compulsive patients of obsessive compulsive disorders. Psychiatric Annals, 19, 67-73.
in routine clinical practice. Behaviour Research and Therapy, 21, 57-62. Rasmussen, S.A. y Eisen, J.L. (1990). Epidemiological and clinical featu-
Kobak, K.A. y Riemann, B.C. (2000). Current issues in the use of beha- res of obsessive-compulsive disorder. En M.A. Jenike, L. Baer y W.E.
vioural therapy for obsessive-compulsive disorder. En M. Maj, N. Sar- Minilchiello (eds.), Obsessive-compulsive disorders: theory and mana -
torius, A. Okasha y J. Zohar (eds.), Obsessive-compulsi ve disorder (pp. gement (pp. 10-27). Chicago: Year Book.
134-136). Nueva York: Wiley. Rasmussen, S., Eisen, J.L. y Pato, M. (1993). Current issues in the phar-
Kozak, M.J., Liebowitz, M.R. y Foa, E.B. (2000). Cognitive behavior the- macologic management of obsessive compulsive disorder. Journal of
rapy and pharmacotherapy for OCD: The NIMH-sponsored collabora- Clinical Psychiatry, 54 (Suppl. 6), 4-9.
tive study. En W. Goodman, M. Rudorfer y J. Maser (eds.), Obsessive Rasmussen, S. y Tsuang, M. (1986). Clinical characteristics and family
compulsive disorder: Contemporary issues in treatment (pp. 501-530). history in DSM-III obsessive -compulsive disorder. American Jour nal
Mahwah: Erlbaum. of Psychiatry, 143, 317-322.
Ladouceur, R., Freeston, M. Gagnon, F., Thibodeau, N. y Dumont, J. Rauch, S.L. y Jenike, M.A. (1994). Management of treatment obsessive-
(1995). Cognitive behavioral treatment of obsessions and ruminations. compulsive disorder: conce pts and strategies. En B. Berend, E. Hollan-
Behavior Modification, 19, 247-257. der, D. Marazitti y J. Zohar (eds.), Current insights in obsessive-com -
Lax, T., Basoglu, M. y Marks, I.M. (1992). Expectancy and compliance as pulsive disorder (pp. 227-244). Chichester: Wiley.
predictors of outcome in obsessive-compulsive disorder. Behavior Psy - Rauch, S.L. y Jenike, M.A. (1998). Pharmacological treatment of obsessi-
chotherapy, 20, 257-266. ve compulsive disorder. En P.E. Nathan y J.M. Gorman (eds.), A guide
Lei, B.S. (1986). A cross-over treatment of obsessive compulsive neurosis to treatments that work (pp. 358-376). Nueva York: Oxford Press.
with imipramine and chlorimipramine. Chung Hua Shen Ching Ko Tsa Robins, L.N., Helzer, J.E., Weisman, M.M., Orvaschel, H., Gruenberg, E.,
Chih, 19, 275-278. Burke, J .D. y Reiger, D.A. (1984). Lifetime prevalence of specific psy-
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 427

chiatric disorders in three sites. Archives of General Psychiatry, 41, Thoren, P., Asberg, M., Cronholm, B., Jornestedt, L. y Traskman, L.
949-959. (1980). Clomipramina treatment of obsessive compulsive disorder. I. A
Roper, G., Rachman, S. y Marks, I. (1975). Passive and participant mode- controlled trial. Archives of General Psychiatry, 37, 1.281-1.285.
ling in exposure treatment of obsessive-compulsive neurotics. Beha - Tollefson, G.D., Rampey, A.H., Potvin, J.H., Jenike, M.A., Rush, A.J., Do-
viour Research and Therapy, 13, 271-279. mnguez, R.A., Koran, L.M., Shear, M.K., Goodman, W. y Genduso,
Salkovskis, P.M. (1985). Obsessional and compulsive problems: A cogni- L.A. (1994). A multicenter investigation of fixed-dose of fluoxetine in
tive behavioral analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571- the treatment of obsessive-compulsive disorder. Archives of General
583. Psychiatry, 51, 559-567.
Salkovskis, P.M. (1989). Cognitive-behavioral factors and the persistence Valleni-Basile, L., Garrison, C., Jackson, K., Waller, J., Makeowa, R.,
of intrusive thoughts in obsessional problems. Behaviour Research and Addy, C. y Cuffe, S. (1994). Frequency of obsessive compulsive disor-
Therapy, 27, 677-682. der in a community sample of young adolescents. Journal of American
Salkovskis, P.M. (1999). Understanding and treating obsessive-compulsive Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 6, 782-791.
disorder. Behaviour Research and Therapy, 37, S29-S52. van Balkom, A.J., van Oppen, P, Vermeulen, A., van Dyck, R., Nauta,
Salkovskis, P.M. y Harrison, J. (1984). Abnormal and normal obsessions: M.C. y Vorst, H.C. (1994). A meta-analysis on the treatment of obses-
A replication. Behaviour Research and Therapy, 22, 549-552. sive compulsive disorder: a comparison of antidepressants, behavior,
Silvestre, J. y Aronowitz, B.R. (1997). Behavioral trea tment of OCD. En and cognitive therapy. Clinical Psychology Review, 5, 359-381.
E. Hollander y D.J. Stein (eds.), Obsessive-compulsive disorders (pp. van Oppen, P., de Haan, E., van Balkom, A.J., Spinhoven, P., Hoogduin, K.
225-255). Nueva York: Marcel Dekker. y Van Dyck, R. (1995). Cognitive therapy and exposure in vivo in the
Steketee, G. y Foa, E.B. (1985). Obsessive-compulsive disorder. En D.H. treatment of obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and
Barlow (ed.), Psychological treatment od adult disorders: A clinical Therapy, 33, 379-390.
guide (pp. 68-142). Nueva York: Guilford Press. Volavka, J. Neziroglu, F. y Yaryura-Tobias, J.A. (1985). Clomipramine and imi-
Steketee, G.S. Frost, R.O. (1998). Obsessive-compulsive disorder. En A.S. pramine in obsessive-compulsvi e disorder. Psychiatry Research, 14, 83-91.
Bellack y M. Hersen (eds.), Comprehensive Clinical Psychology. Vol. 6 Weismann, M.M., Bland, R.C., Canino; G.J., Greenwald, S. (1994). The
(pp. 367-398). Amsterdam: Pergamon. Cross National Collaborative Group. The Cross National Epidemio-
Steketee, G. y Shapiro, L. (1993). Obsessive compulsive disorder. En A.S. logy of Obsessive-Compulsive Disorder. Jour nal Clinical Psychiatry,
Bellack y M. Hersen (eds.), Handbook of behavior therapy in psychia - 55 (Suplemento 3), 5-10.
tric setting (pp. 99-127). Nueva York: Plenum. Zhao, J.P. (1991). A controlled study of clomipramine and amitriptyline
Steketee, G. y Shapiro, L.J. (1995). Predicting behavioral treatment outco- for treating obsessive-compulsive disorder. Chung Hua Shen Ching Ko
me for agoraphobia and obsessive compulsive disorder. Clinical Psy - Tsa Chic, 24, 68-70.
chology Review, 15, 317-346. Zohar, J., Sasson, Y., Chopra, M., Amital, D. e Iancu, I. (2000). Pharma-
Stern, R.S. (1978). Obsessive thoughts: the problem of therapy. British cological treatment of obsessive-compulsive disorder: a review. En M.
Jour nal of Psychiatry, 133, 200-205. Maj, N. Sartorius, A. Okasha y J. Zohar (eds.), Obsessive-compulsive
Tallis, F., Pratt, P. y Jamani, N. (1999). Obsessive compulsive disorder, disorder (pp. 43-62). Nueva York: Wiley.
checking, and non-verbal memory: a neuropsychological investigation.
Behaviour Research and Therapy, 37, 161-166. Aceptado el 20 de marzo de 2001