para la aceleración de la integración organizativa

y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Edita: Osakidetza. C/ Álava, 45 - 01006 Vitoria-Gasteiz (Álava)
© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco
Osakidetza 2016
Internet: www.osakidetza.euskadi.eus
e-mail: coordinacion@osakidetza.eus
PRESENTACIÓN

La atención integrada ha suscitado mucho interés entre los diferentes sistemas
sanitarios modernos como modelo que ayuda a alcanzar altas cotas de calidad asis-
tencial garantizando un alto nivel de eficiencia. Hay una numerosa literatura que dis-
curre en este sentido. Sabemos que la división, descentralización y especialización
que se da en la arquitectura de las organizaciones complejas interfiere con la eficacia
y la eficiencia en muchos casos. Por tanto la consecución de los objetivos plantea-
dos por las organizaciones complejas necesariamente pasa por conseguir espacios y
dinámicas de cooperación y colaboración entre los diferentes actores que intervienen
en la provisión del servicio.

Hacer todo lo posible para este tránsito hacia organizaciones perfectamente
integradas sea una realidad en un medio plazo es una de las tareas que competen
al Departamento de Salud y a la Dirección General de Osakidetza, trabajando para
ello tanto desde el establecimiento de directrices corporativas, el desarrollo de herra-
mientas adecuadas que aporten también elementos de evaluación del proceso, como
generando y garantizando espacios colaborativos que permitan que las dinámicas
producidas en la base del sistema nutran a esas otras provenientes de una estrategia
más corporativa. En este sentido Las Líneas Estratégicas del Departamento de Salud
y del Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria, el Plan Estratégico de Osakidetza
2013/2016 y el Plan de Atención Integrada en Euskadi, con el objetivo de garantizar
la continuidad asistencial situando a la persona en el centro del sistema, ponen de
manifiesto la relevancia estratégica de la atención integrada.

Aunque cada organización de servicios constituidos como OSI o no, adapta a
su contexto los principios de la integración (la coordinación, la continuidad, la efec-
tividad y la eficiencia fundamentalmente), existen una serie de ámbitos estratégicos
comunes a todas ellas, sobre los cuales entendemos que se debe trabajar de manera
corporativa. Estos elementos son:

• La atención centrada en las personas
• Los sistemas de gestión y gobernanza
• La atención integrada al paciente crónico
• El abordaje comunitario, y
• La coordinación sociosanitaria

Para que estos dominios lleguen a alcanzar sus objetivos en su camino a la inte-
gración han de ser abordados con un fuerte liderazgo compartido entre los diferentes
agentes participantes así como con grandes dosis de colaboración interprofesional.
Así pues y de cara a avanzar en la atención integrada el 4 de junio de 2015
fue presentada “IntegraSarea” que se propone como una metodología, que mediante
la creación de una red colaborativa vaya abordando los ámbitos mencionados que
han sido seleccionados por su capacidad para acelerar el avance de la integración
en concordancia con las dimensiones del nuevo Contrato Programa. Esta red debe
configurar un espacio de reflexión colaborativo que da soporte a los procesos de inte-
gración iniciados en Osakidetza.

El documento que a continuación se presenta es el resultado de un año de
trabajo de más de 100 profesionales, pertenecientes tanto al entorno clínico como
de gestión de todas las organizaciones que conforman Osakidetza, y que han fructifi-
cado por medio de diferentes metodologías innovadoras en un importante número de
acciones de diferente calado, todas ellas consideradas como intervenciones clave en
el impulso hacia una atención más integrada e integradora del sistema.

Me queda por último, agradecer sinceramente a todos los que habéis participa-
do en este proceso, vuestro enorme esfuerzo e ingente generosidad. Este documento,
que ahora se presenta, es consecuencia del compromiso e ilusión de todos los que de
una u otra manera habéis aportado vuestro grano de arena hacia la consecución de
un sistema de salud que trabaja por aumentar cada día su nivel de calidad.

Jon Etxeberria Cruz
Director General
Si cambias tu pensamiento, cambias tus emociones.
Si cambias tus emociones, cambias tu actitud.
Si cambias tu actitud, cambias tu vida.
Si cambias tu vida, cambias tu destino.
Stephen Crane

“Gracias a todas las personas que han formado parte directa del proyecto, a los equipos
directivos de las organizaciones, a las y los pacientes y a otras personas que, a través de las
conversaciones, han contribuido a este trabajo en los diferentes momentos de su desarrollo”.
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Participantes IntegraSarea

COMITÉ TÉCNICO de IntegraSarea

OSAKIDETZA Antonio Arraiza Armendariz
Maite Paíno Ortuzar
Pako Serna Rodríguez
Carlos Sola Sarabia
Lourdes Ubetagoyena Amado
Igor Zabala Rementeria
DEPARTAMENTO DE SALUD Iñaki Berraondo Zabalegui
KRONIKGUNE Esteban de Manuel Keenoy
INNOBASQUE Olga Gómez Gerbolés
Carolina Rubio Miner
José Mª Villate Blanco
BIOEF Marisa Arteagoitia González
Mario Del Río Cámara

OFICINA TÉCNICA de IntegraSarea

OSAKIDETZA Andoni Arcelay Salazar
Ana Bustinduy Bascarán
Juan Miguel Campayo Pérez
Adolfo Delgado Fontaneda
Amaia Echebarria Altuna
Rosa González Llinares
Aránzazu Gonzalo García
Jon Letona Aranburu
Maite Paíno Ortuzar
Ana Porta Fernández
Igor Zabala Rementeria

INNOBASQUE Olga Gómez Gerbolés

BIOEF Mario Del Río Cámara
Nuria Toro Polanco

6
ATENCIÓN CENTRADA EN LAS PERSONAS
Nerea Aperribai Sáez Xabi Múgica Peña
Andoni Arcelay Salazar Maite Paíno Ortuzar
Maite Bacigalupe Artacho Agurtzane Pascual Uribe
Maite Bastida Loinaz María Hipólita Ramos Márquez
Adolfo Delgado Fontaneda Mª Luz Rodríguez Ibáñez
Edorta Elizagárate Zabala Amaia Sáenz de Ormijana Hernández
Carmen Esparza Liberal Rosa Ana San Emeterio Lamborena
Lucía Gárate Echenique Mª Luz Seco Rodríguez
Olga Gómez Gerbolés Jon Txarramendieta Suárez
Andrea Larraz Garbizu Txema Unanue Mundate
José Medrano Laporte Agustin Unzueta Zelaieta
Concepción Moreno Calvete Lola Verdoy Berastegi
Mónica Moreno Martín

GOBERNANZA Y SISTEMAS DE GESTIÓN
Garbiñe Albizu Santamaría Nagore Lora Laca
José Luis Balentziaga Muñoz Javier Marco Juana
Javier Basterrechea Peña Vanesa Martín González
Ana Bustinduy Bascaran Agustín Martínez Berriochoa
Mario Del Río Cámara Arantxa Mendiguren Navascues
Olga Doiz Unzue Amaia Mendizabal Olaizola
Marbella García Urbaneja Jesús Millas Ros
Karlos Ibarguren Olalde Jesús Mongelos Ramírez
Álvaro Iruin Sanz Isabel Montes Alvaro
Eva Lamiquiz Linares Fernando Mosquera Ulloa
Jon Letona Aranburu Sara Ponce Márquez
Mónica López Ortiz Isabel Rodríguez Fuentes

ATENCIÓN INTEGRADA AL PACIENTE CRÓNICO
Jon Ander Aguirre Ensunza Juan Carlos Irurzun Palacios
Silvia Alfambra Vicente Eva Lizarralde Palacios
José Arteche Ocasar Esperanza Montero Aparicio
Iñaki Benito Manrique Beatriz Morcillo Del Pozo
Encarnación Cabezuelo Henares Ana Pérez Gandara
Catalina Echeandía Malaxechevarría Raquel Roca Castro
Amaia Echebarria Altuna Sonsoles San Martín García
Javier Fresco Benito Pako Serna Rodríguez
Anna Gine March José Uriarte Uriarte
Igone Hernández Cabezas Igor Zabala Rementeria
Margarita Hernanz Manrique Javier Zubizarreta García
Mª Isabel Irizar Arámburu

7
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

ATENCIÓN COMUNITARIA
Mª Eugenia Azpeitia Seron Miren Bittori Lasa Goñi
Miren Elisabeth Barandiaran Bengoechea Nagore Lejarza Saguin
José Ramón Bardeci Urra Begoña Martínez Egia
Susana Calderón Gobantes María Jesús Pérez de Arenaza Iturrospe
Juan Miguel Campayo Pérez Ana Porta Fernández
Justo Mujika Campos Ronald Rodríguez Cogollo
Izaskun Eraña Aranaga Iraide Sarduy Azcoaga
Irati Erreguerena Redondo Elena Uria Etxebarria
Jaime Fernández Sáez Begoña Uriondo Basaldua
Andrea Gabilondo Cuellar Óscar Vázquez Pedrosa
Elisabet Isasi Agirre

COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA
Olatz Albaina Bacaicoa Aránzazu Gonzalo García
Amaia Andrés Álvarez Mª José Goñi Agudo
Silvia Aquerreta Eslava Félix Gutiérrez Mendiguren
Ana Crespan Amas Lucía Iñigo Regalado
Sonia Del Río Martínez Juan Jordana Zorrilla
Rosa Domingo Malvadi Marian Larrínaga Vélez
Juana Fernández Refoyo Pedro López de Gauna Ibarra
Luis Ángel Gallo Estrada Iratxe Regidor Fuentes
Iñaki Gallo Fernández Valentín Riaño Zalbidea
Alejandra Gil Molet Ascen Susierra Ortega
Rosa González Llinares Karmele Varea Lahuerta

PACIENTES Y FAMILIAS OTROS/AS PARTICIPANTES
Jon Ariño Mª José Astilleiro
Eduardo Atxutegi María Blanco
José Blanco Agustín Martínez
Mª José Cao Beatriz Nuin
Andrés Cobben
Mónica Pinedo
Elena Gutiérrez
Koldo Piñera
Juanjo Lekanda
Pedro Rivero
Manu Marañón
Arantxa Sáez de Ibarra
Shaila Oubina
Maika Rubio

Dibujante: Mónica López Ortiz

8
Índice

1. Introducción 10

2. Antecedentes 12

3. Se inicia el camino 16

4. Los hitos recorridos: cronología del proyecto 21

5. Los temas clave: los Dominios Estratégicos 26

5.1. D.1. Atención Centrada en el Paciente (la Persona): su experiencia 28
5.2. D.2. La Gobernanza: sistemas de gestión 29
5.3. D.3. Atención Integrada al Paciente Crónico 31
5.4. D.4. Abordaje de Intervenciones en Salud Comunitaria 32
5.5. D.5. Coordinación Sociosanitaria 33

6. “Los grandes debates” surgidos en cada Dominio 37

6.1. El debate en el dominio 1. Atención Centrada en la Persona 38
6.2. El debate en el dominio 2. La Gobernanza. Sistemas de Gestión 44
6.3. El debate en el dominio 3. Atención Integrada al paciente crónico 49
6.4. El debate en el dominio 4. Abordaje de la Salud Comunitaria 54
6.5. El debate en el dominio 5. Coordinación Sociosanitaria 59

7. Las palancas para la aceleración de la Integración Organizativa
y Asistencial “Claves by IntegraSarea” 65

8. “Las apuestas de IntegraSarea”: Las oportunidades de acción
para acelerar la Integración Asistencial en Euskadi 67

9. Y ¿ahora qué? 3 próximos pasos para el avance 74

ANEXO: Propuestas para acelerar la integración organizativa
y asistencial 79

9
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

1. Introducción

Este documento es la síntesis del trabajo realizado por las diferentes personas que han
participado y colaborado en los diferentes grupos de trabajo y dinámicas organizadas
en la Red IntegraSarea, una Red formada por pacientes y profesionales de Osakidetza
que han trabajado de forma colaborativa entre los meses de septiembre de 2015 y junio
de 2016.
Es también el documento que recoge la propuesta que esta Red ofrece al Sistema Sa-
nitario de Euskadi como camino para acelerar el proceso de integración organizativa y
asistencial, bajo el prisma de considerar a la persona el centro de la atención, así como
de cuidar y preservar la equidad en dicha atención.
Se ha elaborado pensando en las personas del Comité Dirección de IntegraSarea, de los
Equipos Directivos de las Organizaciones Sanitarias y de todas las Personas que han for-
mado parte de la Red en esta primera etapa. Constituye, por tanto, el relato del camino
recorrido a la vez que se configura como la propuesta que ésta recién nacida red aporta
al Sistema.
El objetivo marcado es el de dar a conocer de una forma cercana, clara y sencilla qué se
ha hecho y por qué, cuáles han resultado ser las cuestiones clave a las que se debe pres-
tar atención en el proceso de integración, bien porque se han identificado como “puntos
de dolor” desatendidos, o bien porque se han detectado que actúan como frenos para
avanzar. Y con todo ello, trasladar una batería de propuestas que toman como anclaje de
las mismas el concepto de “Atención Centrada en la Persona”-ACP-que define de una
manera clara y precisa el principal cambio de paradigma que vivimos en la prestación de
los servicios de salud y asistenciales, que es el de poner a la persona como eje central
del sistema.

10
Por ello se ha procurado:
– Construir un documento claro y sencillo, utilizando un lenguaje cercano.
– Que sea un documento que integre lo esencial, que constituya una contribución
significativa a la conceptualización y las acciones que se han considerado clave
para facilitar la aceleración de la Integración Asistencial en Euskadi en los próxi-
mos años.
– Contribuir a acelerar la Integración Asistencial aportando un documento como
base para la acción. Esto es un documento que sirva para despertar “concien-
cias” y aportar ideas para provocar avances a nivel personal, organizativo y de
sistema que aceleren la integración centrada en las personas.

Para las personas de la Red IntegraSarea, esta etapa ha supuesto una primera fase de
conocimiento mutuo entre profesionales y pacientes de diferentes organizaciones y terri-
torios, de debates y reflexiones, de conversaciones constructivas y de aportaciones, con
la motivación, ilusión y la confianza de contribuir efectivamente a acelerar la Integración
Asistencial desde la acción y la activación de proyectos colaborativos y cooperativos en
diferentes niveles de sistema.

El tiempo de trabajo transcurrido ha dejado patente también que la colaboración precisa
de contextos, metodologías y herramientas, diferentes a las que tradicionalmente se han
manejado y que en el transcurso de estos meses, se ha tenido ocasión de experimentar.
Aplicar y comprobar los resultados operativos que aportan enfoques y metodologías de
Red de redes como son el Open Space, el Design Thinking, o las Comunidades de prác-
tica, constituye también en sí mismo una contribución de IntegraSarea al conjunto del
Sistema, como se describirá más adelante.

Este proyecto es el primer paso de un camino de largo recorrido que, a través de diferen-
tes fases y etapas, habrá que seguir activando, actualizando, completando y recorriendo
todas las personas que formamos parte del Ecosistema Vasco de Salud.

Esperamos que resulte de utilidad. ¡Buen viaje!

11
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

2. Antecedentes

12
Las Líneas estratégicas del Departamento de Salud 2013/2016, el Plan Estratégico de
Osakidetza y el Plan de Atención Integrada en Euskadi, ponen de manifiesto la relevan-
cia estratégica de la atención integrada en Euskadi a la vez que constituyen el punto de
partida de enfoque del proyecto IntegraSarea.
Tal y como se recoge en los acuerdos del Consejo de Administración de Osakidetza que
están dando cobertura a las nuevas organizaciones sanitarias, se parte de un enfoque
poblacional, configurando al paciente-usuario como eje central de la atención con el fin
facilitar su acceso al sistema sanitario dentro de su ámbito geográfico mediante la coor-
dinación, colaboración e integración de todos los agentes que intervienen en los distintos
niveles asistenciales del sistema, con el fin de facilitar una atención más personalizada y
lograr unos mejores resultados en salud.
En el marco de este proyecto, se entiende la Atención Integrada del siguiente modo La
integración es el proceso que implica la creación y el mantenimiento de una estructura co-
mún entre grupos de interés independientes (y organizaciones) a lo largo del tiempo con el
propósito de coordinar su interdependencia para trabajar juntos en un proyecto común” 1.
La Atención Integrada en Euskadi se ha planteado desarrollarla sobre tres ejes:
• Cambios en la fórmula de gobierno de las organizaciones sanitarias.
• Cambios en la cultura y sistema de valores, potenciando en mayor medida la cul-
tura del trabajo colaborativo entre sistemas, organizaciones, niveles, y servicios.
• Cambios en el sistema clínico buscando una mayor integración de los servicios en
los procesos asistenciales y en la relación entre las y los profesionales y sus roles.
Por ello, el desarrollo de esta integración contempla entre sus objetivos prioritarios su
extensión a las estructuras de salud pública y a los ámbitos sociosanitario y comunitario.
Asumido y compartido el reto de la integración una cuestión clave que emerge, y que
apoya el nacimiento de IntegraSarea, proviene de la puesta en marcha en cada una de
las Organizaciones Integradas de Servicio (en adelante OSI) del modelo de Integración,
ya que no existe una fórmula establecida e inequívoca, sino que en cada caso, además de
tenerse en cuenta las circunstancias locales, es tal el viraje que supone para el sistema
la aplicación del modelo que surge la inquietud en cuanto al modo y ritmo en el que se
avanza en dicha integración.
Reconociendo que un decreto de estructura establecerá los pilares estructurales y organiza-
tivos básicos para la materialización del enfoque de integración en las OO.SS., el modelo de
integración propuesto, apunta a seguir desde un enfoque “de arriba abajo”, conformando
el rumbo de gobierno de las organizaciones, quienes a su vez trabajan de manera multidis-
ciplinar de cara a avanzar desde un enfoque de “abajo arriba“.
Existe, sin embargo un espacio intermedio, el nivel meso, que permite la conexión de
estos dos enfoques, siendo el espacio que se identifica más claramente con la integración

1
André-Pierre Contandriopoulus, recogido en el “Plan de Atención Integrada de Euskadi”. Osakidetza, Bioef, Dpto
de Salud. 2015

13
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

diaria y operativa de los anteriores niveles asistenciales y es desde ahí desde donde se
aprecia la oportunidad de intervenir para ayudar a disipar las inquietudes que surgen en
el día a día de la atención y de este modo apoyar el avance de la integración asistencial.
Si bien el enfoque de “arriba-abajo” representa la perspectiva macro que contiene los
elementos estructurales necesarios (modelo de gobernanza, modelo de financiación, enfo-
que poblacional), el enfoque de “abajo-arriba” representa la perspectiva micro (integración
clínica, rutas asistenciales equipo multidisciplinares, diseño de servicios asistenciales…),
donde se articula el eje asistencial en relación al paciente y a las personas atendidas en
general, siendo el espacio intermedio entre ambos enfoques donde se pueden definir los
elementos clave de gestión que soportan la integración, elementos que permiten articular la
“inteligencia” del sistema, focalizando los esfuerzos en el rediseño organizacional.
De este modo, se identifica un hueco donde es necesario profundizar y apoyar la inte-
gración desde nuevas miradas y maneras que permitan construir y extender propuestas
desde lo que ya se hace y funciona, pero que no circula o no fluye adecuadamente por
el sistema, y desde la cooperación entre diferentes, asumiendo que el paradigma de la
Atención Centrada en la Persona-ACP- es donde residen las claves de futuro para un sis-
tema público de salud que aspira a curar y cuidar de la salud de su población teniendo
en cuenta sus circunstancias y ciclos vitales.
Señalar que ya en el marco de referencia para la Atención Integrada en Euskadi, se apun-
ta al enfoque poblacional como vector central de la misma:

Figura 1: Marco de referencia para la Atención Integrada en Euskadi 2

GOBIERNO MISIÓN Y VISIÓN
ENFOQUE
• Centralidad
POBLACIONAL Orientación
• Liderazgo • Metas Financiación
• Innovación • Orientación paciente Estratégica
• Conectividad

FORMALIZACIÓN INTERIORIZACIÓN
Modelo de Estructura
• Herramientas • Conocimiento mutuo Gestión Organizativa
• Intercambio inform. • Confianza

Atención integrada
Interacciones productivas

2
Marco de referencia para la atención integrada en Euskadi. Departamento de Salud. Gobierno Vasco.

14
El enfoque de colaboración propuesto para avanzar y compartir desde lo que ya se hace
y funciona, aporta varias ventajas:
• Eficiencia de esfuerzos
• Unificación de principios y criterios
• Facilitar la gestión del cambio
• Colaboración y sinergias en las diferentes organizaciones al trabajar de manera
colaborativa
• Compartir conocimiento, experiencias, buenas prácticas

Además, si a esto se le suma que durante el proceso de integración se han puesto de
manifiesto las siguientes necesidades:
• Conceptualizar y desarrollar nuevas formas de hacer en torno a los nuevos
principios que marca la integración, en un proceso de deconstrucción y cons-
trucción de conceptos y formas de hacer.
• Coordinar y hacer el seguimiento de todas las experiencias de integración,
tanto las que están en marcha como las previstas.
• Contar con un agente difusor de buenas prácticas.

Se concluye en la necesidad de poner en marcha, de forma complementaria al proceso
de integración estructural y articulación de las OSIS, un grupo técnico que pueda trabajar
sobre ámbitos claves con capacidad de acelerar el proceso de integración. De este modo
en mayo de 2015 se decide poner en marcha IntegraSarea, tomando como referencia el
trabajo realizado y las propuestas recogidas en el documento Avanzando en la integración
en Osakidetza. IntegraSarea“.3
Nace como una Estrategia en RED para dar respuesta a las necesidades identificadas
en el proceso de integración organizativa y asistencial y, a su vez, acelerar la integración
organizativa y asistencial basada en las personas, activando en colaboración aquellos
proyectos e iniciativas de diferente calado que se establezcan como prioritarias.

3
“Avanzando en la integración en Osakidetza. IntegraSarea“. Nuria Toro, Maite Paíno, Andoni Arcelay y Mario del
Río. 19 de Febrero 2015.

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Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

3. Se inicia el camino

Plantear un proyecto desde un enfoque colaborativo y en red es ya en sí mismo un reto,
teniendo en cuenta, que como cualquier proyecto va a exigir a las personas que vayan a
participar un compromiso y unas dedicaciones que hay que compaginar con la actividad
diaria, que no para, a lo que se suma la necesidad de abordarlo a través de enfoques y
herramientas que permitan que realmente sea un proyecto colaborativo y en red.
Teniendo en cuenta estas premisas, desde la Dirección de Asistencia Sanitaria de Osaki-
detza, se dan los primeros pasos para definir la estructura, los medios y la planificación
del proyecto IntegraSarea para posteriormente dar inicio al mismo. Todo ello teniendo en
cuenta el contexto de alineamiento con las Líneas Estratégicas 2013-2016 del Depar-
tamento de Salud, el Plan de Salud de Euskadi 2013-2020, las Líneas Estratégicas y
Planes de Acción de Osakidetza 2013-2016, el Contrato Programa, así como las Líneas
Estratégicas de Atención Sociosanitaria para Euskadi 2013-2016 y en particular el Plan
de Atención Integrada en Euskadi.
El punto de partida fue el exhaustivo trabajo previo de identificación de temas claves
recogido en el documento “Avanzando en la integración en Osakidetza. IntegraSarea“.
Para su elaboración se recopiló y analizó importante bibliografía a la vez que se identifi-
caron referentes internacionales en experiencia de integración asistencial, comprobando
que éste, el de la integración, es un espacio nuevo y experimental en todos los sistemas
de salud.
Entre los referentes, además de la OMS y sus directrices y recomendaciones en torno a la
Atención Centrada en la Persona4, se identificó la experiencia que se está desarrollando

16
en el Reino Unido apoyada en la organización NHS-AQUA5: Advanced Quality Alliance,
creada en 2010 para mejorar la calidad y la atención sanitaria en el noroeste del Reino
Unido. Dicha entidad, nacida en el seno de la propia NHS, trabaja actualmente con más
de 70 organizaciones. Tiene identificadas varias áreas de acción entre las que destacan:
“Integrated Care” y “Patient Experience”. En AQUA denominan “dominios” a los ámbitos
clave sobre los que trabajan y es alrededor de dichos dominios sobre los que se confor-
man diferentes grupos de trabajo que van abordando de forma colaborativa propuestas de
intervención operativa y asistencial.
Este concepto de “dominios” se recibe como inspirador por coincidir en gran parte con
las inquietudes identificadas en el camino del proceso de integración asistencial de las
organizaciones de Osakidetza que han comenzado a tener reflejo en los indicadores del
Contrato Programa 2016.
Teniendo en cuenta que los destinatarios de la Red debían ser las y los pacientes, ges-
toras y profesionales del sistema Osakidetza, se comparte desde el inicio que una re-
presentación de todos ellos deberá estar presente formando parte del proyecto desde su
inicio. Para ello, se inicia una ronda de visitas y conversaciones con las direcciones de las
diferentes OSIs para presentar la iniciativa de la Red, escuchar sus inquietudes, conocer
la situación de partida e invitarles a participar.
A la vez que se va compartiendo dentro del sistema las razones de la puesta en marcha de
la iniciativa y con el objetivo de que la estructura del proyecto fuera robusta y pudiera dar
soporte a un proyecto en red, se propone conformar un equipo técnico (OTIS- Oficina Téc-
nica IntegraSarea) donde además de personal de la estructura corporativa de Osakidetza
se pudieran incorporar personas con capacidades y conocimientos complementarios si-
tuados en el espacio de la innovación. De este modo se incorporan al equipo de trabajo
profesionales desde Innobasque, Bioef y Kronikgune.

De la conjunción de todo ello se obtienen los siguientes resultados que han permitido
poner en marcha la Red:
• Compromisos de participación en la red por parte de las OO.SS.
• Identificación en las OSIs de temas clave.
• Identificación de temas o dominios clave en referentes internacionales.
• Identificación de colaboradores para su incorporación a la red externa de expertos.
• Configuración del Comité Director de IntegraSarea.

4
WHO. WHO global strategy on people-centred and integrated health services. 2015. http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/180984/1/WHO_HIS_SDS_2015.20_eng.pdf?ua=1&ua=1
5
https://www.aquanw.nhs.uk/

17
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Paralelamente se inicia la exploración en torno a qué metodologías y herramientas con-
venía utilizar de modo que se posibilitara de verdad un trabajo colaborativo y en red efi-
caz, teniendo en cuenta a su vez la necesidad de entrenamiento en dichas herramientas
por parte de las personas que iban a formar parte del proyecto. Y así es como se integran
las metodologías del Open Space y Desing Thinking 6,7 para posibilitar el trabajo colabo-
rativo entre profesionales y entre éstos y los pacientes.

Desde el inicio se entiende que la Red IntegraSarea debía actuar como FACILITADORA
de los procesos de integración en las organizaciones de Osakidetza, lo que debía tra-
ducirse en:

1) DESARROLLAR HERRAMIENTAS Y CONCEPTOS EN TORNO A LOS TEMAS/
DOMINIOS ESTRATÉGICOS IDENTIFICADOS, que permitieran:

• Estimular la reflexión y la producción de nuevos conceptos y nuevas for-
mas de hacer necesarias en los procesos de integración.
• Generar y difundir herramientas de gestión.
• Generar directrices corporativas en forma de documentos de referencia
para el sistema.
• Promover el aprendizaje colaborativo a través de la construcción de redes
expertas.
• Identificar fases de trabajo en cada uno de los dominios, derivando accio-
nes a corto y medio plazo.

2) APOYAR LA EVALUACIÓN y hacer el SEGUIMIENTO de las organizaciones:

• Proponer escalas de medición del grado de avance en cada dominio.
• Evaluar la implementación de acciones en cada una de las fases.

3) OBSERVATORIO de BUENAS PRÁCTICAS
• Identificar y difundir buenas prácticas

Para lograr que esta función de facilitación fuera efectiva se hacía necesario, como ya se
había definido desde el inicio, la incorporación de los profesionales del sistema a la red
y la puesta en marcha de mecanismos de comunicación que hicieran llegar todo lo que
se trabaja y avanza al conjunto del sistema.

6
Open Space: metodología para la ideación propuesta por Harrison Owen y aplicada en IntegraSarea con el
apoyo de Innobasque.
7
Desing Thinking, metodología para fomentar la innovación aplicada en IntegraSarea con el apoyo de Amalio
Rey. www.amaliorey.com

18
De este modo, se acuerda incorporar como responsables de los 5 “dominios” identifica-
dos a las 5 Directoras y Directores de Integración nombradas en las OSIs. Quienes a su
vez debían crear un grupo de trabajo para reflexionar y aportar propuestas en cada uno
de los dominios a los que se pasa a denominar Grupo Dominio.
Como resultado de estas primeras actividades, queda conformada una propuesta orga-
nizativa para llevar adelante el proyecto, que es testada con las propias organizaciones
de servicio.

Figura 2: Esquema de organización del proyecto

La propuesta se diseña con el objetivo de materializar el concepto de Red colaborativa
donde tengan cabida las diferentes Organizaciones de Servicio, así como también tener
la posibilidad de contar con apoyo experto externo. Éste último con el objetivo de apli-
car herramientas y conceptos en torno a las dimensiones o dominios estratégicos y el
seguimiento del grado de implantación en las organizaciones (personas usuarias) y para
activar un observatorio de buenas prácticas.

El esquema organizativo resultante, trasladando el enfoque de trabajo en red al espacio
real de intervención en el territorio, adopta la siguiente estructura:

19
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Figura 3: Estructura de IntegraSarea: una “red viva y extendida”

Apuntar por la importancia que va a ir adquiriendo a lo largo del proyecto, la inclusión
desde el inicio del mismo de la voz del ciudadano/paciente, gracias a las metodologías
colaborativas que se han activado a lo largo del proyecto.

Como puede observarse de la estructura resultante de trabajo para la Red IntegraSarea,
los núcleos clave sobre los que se va a articular la propuesta operativa que resulte del
trabajo de esta primera etapa de la red son: los Grupos Dominio, uno por cada uno de los
“dominios” seleccionados, los Grupos de implementación y los Grupos de escalamiento,
y de exploración/innovación, distribuidos entre las OO.SS. y encargados de pilotar las
acciones, a corto y medio plazo que resulten del proceso de reflexión y del análisis de
las buenas prácticas ya en marcha en las diferentes organizaciones de servicio. Dichas
acciones serán las que vayan a facilitar la aceleración de la integración organizativa y
asistencial.

Con todo ello, el 4 de junio de 2015, el Director General de Osakidetza, presenta junto
con la Dirección de Asistencia Sanitaria el proyecto IntegraSarea al conjunto de equipos
directivos de las Organizaciones de Servicio.

20
4. Los hitos recorridos: cronología del proyecto

A partir de la reunión de lanzamiento de junio de 2015, el itinerario de trabajo y los hitos
cubiertos hasta llegar a junio de 2016 han sido números, teniendo en cuenta los dife-
rentes elementos estructurales de despliegue de la Red, organizada en base a la Oficina
Técnica y los Grupos de Dominio. Dichos elementos estructurales han sido:
• La conexión externa con otras iniciativas y redes de expertos que se ha manteni-
do a lo largo del proceso, lo que ha supuesto compartir e intercambiar experien-
cias en integración con otros sistemas de salud.
• Las actividades de formación-acción en el uso de las metodologías de trabajo
colaborativo aplicadas: open-space, desing-thinking que han tenido ocasión de
recibir las cerca de 100 personas, entre profesionales y pacientes que han parti-
cipado de este proyecto.
• La estrategia de comunicación que se ha seguido desde el inicio del proyecto,
ya que se ha considerado importante llegar a todo el conjunto de profesionales
que conformamos el Sistema Público de Salud. Se han publicado 7 boletines
electrónicos y se han activado sendas cuentas en twitter y Facebook 7.
• La evaluación de las Buenas Prácticas reconocidas actualmente en el sistema, lo
que ha permitido su clasificación como tales buenas prácticas, como paso previo
al escalamiento posterior de las mismas y germen de un próximo Observatorio de
Buenas Prácticas en Integración que se prevé articular en una segunda fase de
IntegraSarea.
El proyecto comienza su andadura con las conversaciones que se mantienen desde la
Oficina Técnica con las Gerencias. Entre junio y septiembre de 2015 se efectúa una
primera ronda de conversaciones con las 18 OO.SS. para presentar el proyecto y conocer
su opinión y autoevaluación.
A partir de ahí, se crean los Grupos Dominio y se inician los trabajos, considerando como hitos
principales en este caso los cuatro encuentros colaborativos que se han celebrado, además de
las reuniones propias que ha organizado cada dominio para llevar adelante su trabajo.

7
@IntegraSarea-https://www.facebook.com/IntegraSarea-967484816640444/

21
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Señalar por su importancia que en el II Encuentro Colaborativo, celebrado en el mes de
febrero de 2016 se contó con la participación de las personas usuarias de los servicios
de salud, tanto pacientes, como familiares.

En el mes de mayo 2016 y previo al cierre en junio de la primera etapa de IntegraSa-
rea con la celebración del IV Encuentro Colaborativo, se efectuó una segunda ronda de
conversaciones con las Organizaciones de Servicio, presentando la propuesta operativa
de acciones a poner en marcha, como resultado de los trabajos en los Grupos Dominio.

22
Figura 4: Cronología de los encuentros colaborativos

Junio 2016
IV Encuentro
Marzo 2016
colaborativo
III Encuentro
colaborativo
Febrero 2016
II Encuentro
colaborativo
Noviembre 2015
I Encuentro
colaborativo

Junio 2015
Presentación

Como ya se ha mencionado, han sido numerosos los hitos cubiertos a lo largo del año,
por ello y con ánimo de resultar ágiles y concretos, en el esquema siguiente se recogen
las diferentes tipologías de actividades y sus hitos más relevantes:

Figura 5: Principales hitos de la actividad de IntegraSarea

Conexiones Comunicación
• Visita a NHS-Aqua (Febrero 2016)
• Comunicación del proyecto en el Congreso • 7 Boletines difundidos a los 35000 profesionales de
Crónicos de Madrid (Abril 2016) Osakidetza y a los participantes de IntegraSarea
• Visita del IFIC de Nueva Zelanda para conocer la • Pagina web en la intranet de Osakidetza con banner
integración en Euskadi (Mayo 2016) en la página principal accesible a todos los
• Comunicación sobre el proyecto y candidata a premio en profesionales de Osakidetza.
el Congreso Internacional de Atención Integrada en • Twitter y página de Facebook con 100 seguidores
Barcelona (Mayo 2016)
• Participación en el Grupo de Trabajo SIGs (Special Interest https://www.facebook.comIntegraSarea-967484816640444/
Groups) sobre cultura y valores de la atención integrada a http://www.integrasarea.eus/
través de la Integrated Care Academy.

Formación

• Talleres Design Thinking (Enero-Marzo 2016)
• Gestión del Cambio (Mayo 2016)

23
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

En total, en el conjunto de actividades, la Red, como se ha mencionado anteriormente,
ha movilizado a más de 100 profesionales de Osakidetza y a una veintena aproximada
de personas usuarias. Son de destacar, así mismo, las conexiones externas que se han
mantenido tanto a nivel internacional como a nivel estatal y el interés que ha despertado
la iniciativa en otros sistemas de salud. La visita a Osakidetza de la International Foun-
dation of Integrated Care-IFIC- de Nueva Zelanda, es una muestra de ello, así como las
ponencias presentadas en los congresos sobre cronicidad y atención integrada celebra-
dos en Madrid y Barcelona, respectivamente.

El reto de la Integración Asistencial está presente en la mayoría de los sistemas de salud
desarrollados, sin embargo, el nivel de avance existente es muy desigual, comprobando
que el nivel de integración de Euskadi es uno de los más avanzados y estructurados que
existen.

24
Los temas clave:
Los Dominios Estratégicos

25
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

5. Los temas clave: los Dominios Estratégicos

La identificación de los temas clave sobre los que trabajar desde IntegraSarea, y con ello
profundizar en sus significados, identificar los componentes clave en cada uno de ellos
así acciones concretas para implantar, ha supuesto un gran reto en sí mismo, entre otras
razones porque se debía asegurar la transversalidad de los mismos, además de tener la
certeza que actuaran como elementos clave para resolver los problemas identificados y
acelerar el proceso de integración.
Tras un importante trabajo de revisión de literatura, de consulta a referentes externos
y de conversaciones con personas responsables de las Organizaciones de Servicio y del
Departamento de Salud, se seleccionaron 5 temas que se han denominado “dominios”
(D). Estos dominios se pueden visualizar como los “engranajes” de una maquinaria que
deberá funcionar de forma coordinada para ejercer el pretendido efecto sinérgico con
objeto de acelerar la atención integrada.
• D.1: Atención Centrada en el Paciente.
• D.2: La Gobernanza: Sistemas de Gestión.
• D.3: Atención integrada al Paciente Crónico.
• D.4: Abordaje en Salud Comunitaria.
• D.5: Coordinación Socio sanitaria.

Estos 5 temas están directamente relacionados con los tres ejes señalados en el Plan
de Integración de Euskadi que sustentan y posibilitan la transformación del sistema sa-
nitario hacia la integración, y que son “la gobernanza”, “la cultura y sistema de valores
“y “el sistema clínico”.
También se identificaron en un principio tres elementos denominados “palancas de
cambio”: foco en las Personas, colaboración interprofesional y liderazgo compartido,
todas ellas se consideran esenciales para materializar de forma efectiva el proceso de
integración. Sin embargo, prácticamente al inicio del proyecto, fue evidente que el “foco
en las Personas” debía estar incorporado en todos los dominios, como mirada estratégi-
ca, al vez que se convertía en protagonista del Dominio 1, cuyo Grupo consideró desde
el inicio la necesidad de ampliar el foco desde el concepto de paciente al de persona.
Todo ello ha supuesto que finalmente quedaran como palancas “la colaboración inter-
profesional” y “el liderazgo compartido”.

26
Figura 6: Alineamiento Dominios y Palancas y marco de referencia
de la Atención Integrada de Euskadi

A continuación se describen de forma sintética los contenidos y el esquema de arranque
de cada uno de los dominios y palancas de cambio, a modo de primer material destinado
a animar el debate y la reflexión en los grupos de Dominio.

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para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

5.1. D.1. Atención Centrada en el Paciente (la Persona): su experiencia

Este dominio trata de poner sobre la mesa la relevancia de incorporar la óptica del
paciente, familia, de la comunidad y de la ciudadanía al ámbito de la reflexión e
implementación en el desarrollo de una mejor atención integral e integrada, in-
corporando a estas personas como agentes, que deben participar activamente y
condicionar la configuración de la atención en salud.
Desde este dominio los esfuerzos se dirigen a resituar al paciente en el centro de la
atención, pero también en considerar a la comunidad como eje de acción.
El aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas, las discapacidades, la
fragilidad, exige un modelo diferente de atención sanitaria, un modelo que tiene
que movilizar los recursos del propio paciente y de su entorno, su familia, autori-
dades locales, asociaciones, comunidad en general, buscando aumentar su propia
capacidad en la gestión de su proceso, de cara a poder mejorar su atención y sus
capacidades.
Este nuevo modelo de atención requiere una participación pública para comunicar
sus percepciones y que se reconozcan las necesidades individuales y de las co-
munidades garantizando la accesibilidad y evitando las desigualdades por género,
discapacidad, creencias o cualquier otro aspecto que interfiera en la equidad de
la asistencia. Los pacientes del sistema público vasco de salud son personas, ciu-
dadanos y ciudadanas cada vez más y mejor informados, con mayor capacidad de
elección y con derecho a involucrarse, esto les sitúa en una posición de mayor im-
plicación en la gestión de su propia salud y por tanto, en la búsqueda de procesos
de decisiones compartidos sobre su salud evaluar la calidad de los servicios que
se les ofrecen. Se trata, por tanto, de hacer partícipe a las personas usuarias como
agentes activas en el diseño de los servicios de salud.
La participación individual como gestor y gestora de su propia salud requiere ofre-
cer conocimientos, habilidades y confianza para poder manejar el autocuidado,
requiere de herramientas accesibles, on line, de planes digitales. Pero, sobre todo,
esta implicación activa y dinámica de las personas usuarias en sus propios procesos
de salud exige del desarrollo de servicios muchos más centrados en las necesida-
des de cada uno de ellos/as, en los términos en los que cada una de las personas
las expresa desde esta realidad. Se trata por tanto, de considerar a los pacientes y
ciudadanía como agentes activos en el diseño de los servicios.
La tecnología está cada vez más presente en la vida de los y las ciudadanas y en
los servicios que reciben, hay pacientes que proactivamente incorporan sus datos
clínicos o están monitorizados y conviven con la tecnología en el desarrollo de los
tratamientos y cuidados de sus enfermedades. El Sistema sanitario tiene que adap-
tarse a este perfil de paciente y convertir en oportunidades los cambios que esto va
a suponer.

28
Según la OMS existe una fuerte evidencia de que “intervenciones que buscan em-
poderar a pacientes y cuidadoras/es con el objetivo de compartir decisiones y que
participen en su propio cuidado, tienen un impacto positivo en resultados de salud,
coste y experiencia del cuidado”.9, 10, 11, 12

Recogiendo la reflexión precedente, este dominio, incluye las siguientes cuestiones:

• Participación individual. La persona gestora
de su propia salud, empoderamiento del
IDU
AL
  MEDICIÓN  
ADECUACIÓN
paciente.
DIV IA    SERVICIOS  
 IN ROP
C IÓN SU  P
A    
ICIP  DE D  
RT OR SALU
PA EST
G
• Medición. Adecuación de Servicios en
INF

co-diseño.
ORM
ACIÓ
 CO
DE PAR

N  
CIS TID
M

• Información. Planes personalizados.
ION AS
ES    

 
ICA
ÚBL
N  P D  

• Participación pública. Accesibilidad.
CIÓ A
TEC IPA IBILID
NO TIC S  
LOG
ÍA PAR ACCE UIDAD
SAL S  CAR EQ

Equidad.
UD PET
  A  

• Tecnologías. Carpeta de salud

5.2. D.2. La Gobernanza: sistemas de gestión

La gobernanza dentro de un marco de integración tiene que ir vinculado a una ma-
yor transparencia y participación del sistema bajo la ética de Buen Gobierno. En el
marco operativo se propone trasladarlo a los sistemas de gestión, de información,
participación de profesionales, etc. Concretando, el reto consiste en definir el con-
junto de procedimientos asociados a la toma de decisiones, desempeño y control
de las organizaciones, a través de estructuras que permitan dotar a la organización
de un sentido global de dirección y satisfacer expectativas razonables de rendición
de cuentas por parte de los agentes que se encuentran fuera de ella.

9
El ahorro de costes y la reducción en el uso de servicios están relacionados con las actividades centradas en la persona.
(Coulter A, Collins A. Making shared decision making a reality: No decision about me, without me. King’s Fund: London, 2011) &
(Mulley A, Trimble C, Elwyn G. Patients’ preferences matter: stop the silent misdiagnosis. The King’s Fund: London, 2012, pp11-12)
10
Las personas que toman parte en la toma de decisiones compartida presentan una mayor adherencia al tratamiento y a
la toma correcta de su medicación. (De Silva D. Helping people share decision making. London: The Health Foundation, July
2012. www.health.org.uk/publications/helping-people-share-decision-making).
11
Los individuos con mayor conocimiento (más empoderados), habilidades y confianza para gestionar su salud y cuidados,
son más propensos a adoptar comportamientos saludables, obteniendo mejoras en su salud. (Hibbard J, Gilburt H. Supporting
people to manage their health: An introduction to patient activation. The King’s Fund, 2014).
12
El empoderamiento de los pacientes favorece la adherencia a los tratamientos. (De Silva D. Helping people share decision
making. London: The Health Foundation, July 2012. www.health.org.uk/publications/helping-people-share-decision-making).

29
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Son muchos los elementos claves en el marco de la Gobernanza. Se propusieron
para una primera fase los siguientes:
– Crear una estructura común y explicita con visión estratégica que permita tomar
decisiones al sistema integrado. Un próximo Decreto de Estructura abordará los
nuevos Órganos de Dirección y los Órganos de participación, y es este ámbito de
la participación en las OSIs lo que se ha priorizado como elemento que posibili-
tará formular una visión estratégica y operativa conjunta de todos los agentes.
– Para una adecuada gobernanza, la salud debe formar parte de un conjunto si-
nérgico de acciones que incluye sectores considerados tradicionalmente ajenos
a ella, actores públicos y también privados y al conjunto de la ciudadanía, así
pues, son necesarias estructuras y mecanismos que hagan posible esta colabo-
ración, como planes intersectoriales en diferentes niveles.
– Definir el modelo de gestión, a través de los Acuerdos de gestión para entidades
más amplias, de los Contratos de Gestión Clínica para sus Unidades de servicios.
– Establecer sistemas que permitan desplegar en los servicios y en los profe-
sionales los acuerdos pactados en el Contrato Programa anual (gestión por
procesos, sistemas de calidad, acreditación) a través de una participación
activa de los profesionales.
– Como modelo de gestión de los servicios, en un nivel más operativo, la creación
de las Unidades de Gestión Clínica (UGC), como fórmula de un acuerdo de ob-
jetivos comunes medibles. El equilibrio en el peso de los actores, especialmen-
te entre atención primaria y hospital es relevante para evitar el desequilibrio de
la organización y poder compartir el liderazgo de la OSI.
– Crear y Desarrollar los sistemas de información necesarios para el conocimien-
to de los resultados y la toma de decisión. Resultados para los clínicos y para
los gestores y que permitan dar cuenta de lo realizado.

Con todo lo expuesto, en este dominio, se incluyeron las siguientes cuestiones:

• Estructura funcional y buen gobierno.
• Modelo de gestión. Acuerdos intersectoriales.
ESTRUCTURA  
FUNCIONAL  
Acuerdos de gestión.
N  

Y  BUEN  GOBI
TA D IÓ

ERNO  
DI DA ST
RE ALI  GE
CIÓ  
N  
AC E  C    DE

• Participación de los profesionales.
MO CUER RIALES  
D AS

INT RDOS    
ACU
M

DEL
TE

A
ERS
E
SIS

O  G OS  

Comisiones. Contratos de Gestión Clínica.
ECT GESTIÓ

SISTEMAS    DE    
EST
D
CGC

O
 

IÓN

GESTIÓN  
 
 
N

SIS
TE
M
AS
• Sistemas de información para la gestión
 D  
E    
IN
FO
RM
ECC
IÓN N  
DIR IPACIÓLES  
R TIC NA  
y para la clínica.
A
P FES IO
AC NES

N   PRO MISIO
CO
• Sistemas de gestión de calidad.
Acreditación.

30
5.3. D.3. Atención Integrada al Paciente Crónico

El paciente crónico, por su magnitud en cuanto a volumen de actividad y coste
originado en el sistema sanitario (aproximadamente entre el 70% y 80%), cons-
tituye uno de los ámbitos de actividad en el que es prioritario diseñar un proceso
de atención integrada de carácter corporativo, mediante la metodología y herra-
mientas adecuadas. En el contexto del paciente crónico, el pluripatológico (PPP)
es el grupo más significativo, ya que las necesidades de salud de estos pacientes,
demandan un nivel de integración de cuidados de gran exigencia por su comple-
jidad y la necesidad de tener en cuenta diferentes niveles de atención, un trabajo
en equipo multidisciplinar, tecnologías diversas y un adecuado diseño de la aten-
ción, que se plasma habitualmente en las denominadas “rutas asistenciales”.
Estas rutas contemplan los pasos a dar, los circuitos de atención en el ámbito más
adecuado y los foros de comunicación/coordinación de los profesionales que in-
tervienen, con una filosofía de atención centrada en las necesidades del paciente/
cuidador.

Además, se deben considerar otros grupos de pacientes, que forman parte del
“sistema clínico”, como son el colectivo de pacientes crónicos de menor compleji-
dad, que no necesitan una metodología de “gestión de casos” como en el paciente
pluripatologico, pero si requerirían las herramientas de “gestión de la enferme-
dad”, también encaminadas hacia un adecuado diseño del proceso de atención al
paciente. La reflexión y aprendizaje sobre el PPP servirá asimismo para mejorar la
atención integrada a este grupo de pacientes.

La situación actual de la atención integrada al PPP y a otros grupos de pacien-
tes crónicos de menor complejidad ( algunos de los grupos más prevalentes son:
EPOC, Insuficiencia Cardiaca, Diabetes,…) presenta un enfoque con característi-
cas similares aunque con variabilidad local, con un despliegue parcial y medición
de algunos resultados sobre todo en lo concerniente a eficiencia y satisfacción de
pacientes. En este sentido, el contrato programa, tanto de los años precedentes
como, especialmente en los más recientes de 2014 y 2015, impulsan y evalúan
un modelo de atención integrada.

El objetivo del nuevo modelo es mejorar la calidad asistencial, situando al paciente
como centro de todo el proceso, mediante una atención basada en las mejores evi-
dencias disponibles mejorando la atención entre niveles y todo ello de la manera
más eficiente posible.

En este dominio, se incluyen los siguientes ámbitos de trabajo y reflexión:

31
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• Roles profesionales.
• Cuidados domiciliarios.
ROLES  PRO
FESIONA
LES  
• Rutas asistenciales.
 
ÍAS
OG

C
SO OO
OL

CI RD
CN

OS IN
TE

AN AC
IT IÓN
AR  
IA
• Cuidados al final de la vida.
 

• Coordinación entre niveles. Salud mental.
CO ALU
S
OR D  M
DI E

S  
NA NT

TA
CI AL

RU
ON  

• Coordinación con los recursos del ámbito
   

VIDA  
FINAL  DE  LA  

social
• Tecnologías. E-Health

5.4. D.4. Abordaje de Intervenciones en Salud Comunitaria

Se aborda este dominio desde la visión de impulsar y desarrollar intervenciones co-
munitarias en coordinación con los profesionales de salud pública del Departamento
y otros agentes comunitarios, en los ámbitos de promoción de la salud y prevención.13
La Promoción de la Salud, fue definida en la carta de Ottawa como “el proceso de
capacitar a las personas y a las comunidades para que aumenten el control sobre
los factores que determinan su salud, con el objetivo de incrementarla”.
Se trata de fortalecer la acción comunitaria ayudando a las comunidades a encon-
trar vías para decidir qué necesitan para estar sanas y cómo alcanzar sus objetivos.
En la actualidad existe una amplia evidencia de que la salud de las personas no
solamente depende de las características individuales, sino de un amplio rango de
factores relacionados con el contexto en el que viven. El modelo de los determinan-
tes sociales de la salud, incluye como factores que inciden en la salud de las per-
sonas, aspectos como: la educación, el empleo, la vivienda, el medio ambiente, las
redes sociales, el acceso a bienes y servicios básicos, al igual que las condiciones
socioeconómicas en las que viven.
Actualmente, se están desarrollando un importante número de “intervenciones
comunitarias” en todas las organizaciones de Osakidetza, con un enfoque hetero-
géneo, un nivel variable de despliegue y escasa medición de resultados. La estrate-
gia de integración con la constitución de las Organizaciones Sanitarias Integradas
(OSIs), constituye un excelente entorno organizativo para facilitar estas interven-
ciones en el contexto local, implicando a los numerosos agentes comunitarios. Sin

13
Guía metodológica para el abordaje de la salud desde una perspectiva comunitaria. Departamento de Salud.
Gobierno Vasco. Septiembre 2016.

32
embargo, el adecuado desarrollo de estas intervenciones requiere del estableci-
miento de unas directrices corporativas que aseguren cierta efectividad y homoge-
neidad tanto en el tipo de intervenciones a acometer como en la metodología para
llevarlas a cabo. Por parte de la Dirección de Asistencia Sanitaria y la Dirección
de Salud Pública, se han puesto en marcha dos grupos de trabajo cuyo objetivo es
dotar de metodología efectiva a las intervenciones comunitarias y proporcionar la
formación adecuada a los profesionales de las organizaciones sanitarias, para que
puedan acometer esta tarea con garantías de éxito.
Se incluyen en este caso, los siguientes ámbitos de reflexión y análisis para aportar
elementos facilitadores considerando:

• Desarrollar metodologías en intervención
comunitaria.
O  
RROLL
DESA OLOGÍA  
METO
D
• Formar a los profesionales.
FO OFES
PR
RM IO
AC NA

• Constituir redes locales de salud.
IÓ L  
N  

PA
R
CO A TICI
M GE PA
UN NT CI • Participar y generar alianzas con agentes
IT ES   ÓN
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IO
S  
 
OCA
LES
    comunitarios.
ES  L UD  
RED E  SAL
D

5.5. D.5. Coordinación Sociosanitaria

La coordinación con el ámbito de los servicios sociales constituye un objetivo es-
tratégico del Departamento de Salud14 que se está abordando con objeto de dar
respuesta a las necesidades y complejidad de los pacientes, sobre todo pluripatoló-
gicos. La misión de la coordinación sociosanitaria se define como “el desarrollo de
un modelo de Atención Socio-sanitaria efectivo, coordinado y sostenible, centrado
en la persona como protagonista de su proyecto vital”.
Tiene como objetivo promocionar, desarrollar y optimizar la integración de los prin-
cipales agentes institucionales sanitarios y sociales en redes de trabajo que dina-
micen y optimicen el conocimiento y las acciones encaminadas al desarrollo del
ámbito sociosanitario en todas sus facetas.
Se trata por tanto de definir momentos y situaciones en los que es necesaria la
confluencia y coordinación en la actuación de ambos sistemas para procurar la

14
Líneas estratégicas de atención sociosanitaria para Euskadi 2013-2016. Consejo vasco sociosanitario. Abril 2014

33
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atención integral y efectiva.
Actualmente, existe un nivel de trabajo interinstitucional mediante documentos
genéricos y acuerdos territoriales así como un importante número de experiencias
de coordinación en la totalidad de organizaciones de Osakidetza. Estas experiencias
inciden básicamente en organizar los equipos de Atención Primaria sociosanitaria
mediante la búsqueda de alianzas y coordinación entre los recursos sanitarios y
sociales a nivel local, y también en los temas relativos a las herramientas de valo-
ración de pacientes y documentación clínica compartida, aunque en este aspecto,
las actividades desarrolladas son incipientes. Asimismo, existe documentación que
puede servir de base para profundizar en acuerdos y alianzas entre el Departamento
de Salud y otras instituciones como las Diputaciones.
En este quinto ámbito se contemplan las cuestiones relativas a:

• Sistemas de información unificados.

S  
S
IN ISTE
• Colectivos diana.
IO F
UN ORM AS
M
IC
ERV IFI A  DE
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E  S
ER
A  
D DO N
S     • Acuerdos sociosanitarios.
RT
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• Formación, Investigación, Innovación
    S
OS RIO
  Sociosanitarias.
RD TA
E UE NI
SOC QUIPOS AC -­‐SA
IO-­‐S
ANIT  AP  
ARIO
S   SOC
IO • Cartera de servicios.

En cuanto a las palancas para el cambio apuntadas: liderazgo compartido y colabora-
ción interprofesional, la aportación para iniciar los trabajos apuntaron en la siguiente
dirección:

P.1. Liderazgo compartido

Los cambios organizacionales, requieren de un fuerte liderazgo para promover el
diálogo y la colaboración en la organización. Una de las Líneas Estratégicas de
Osakidetza (4.1.5) refleja la necesidad de definir el modelo de competencias para
el liderazgo y detectar el liderazgo emergente, así como el itinerario formativo para
su desarrollo. Se requiere de un fuerte liderazgo para conseguir que las personas
cooperen. El estilo de liderazgo debe ser congruente con la cultura que se busca,
de ahí la importancia en este momento de definir las competencias de un liderazgo
participativo que movilice estrategias para esta nueva forma de hacer en las OSIs.
Liderazgo tanto directivo como clínico.

34
Hay una relación directa entre la transmisión y la asimilación de la cultura organiza-
cional y la comunicación que debe operar al interior de las organizaciones. De esto
depende que los líderes puedan hacer llegar a todas las personas del grupo los princi-
pios y actitudes que definan la nueva cultura de la organización, en la que los valores
y las normas de comportamiento se adecuen a un modelo de relación colaborativa.15

P.2. Colaboración interprofesional
La Integración se ha definido de muchas maneras, pero para centrar el concepto
en el ámbito de las personas, se ha definido como “el proceso que implica crear y
mantener en el tiempo una estructura común entre diferentes profesionales y or-
ganizaciones, con el propósito de coordinar su interdependencia para capacitarles,
para trabajar juntos en un proyecto colectivo”16.
Este proyecto colectivo no puede ser impuesto, sino que tiene que implantarse a
partir de alianzas entre grupos profesionales, entre unidades operativas que buscan
integrar la actividad de un proceso asistencial centrado en las necesidades del
paciente o de una comunidad. Con objetivos comunes que marcarán su interdepen-
dencia y la necesidad de la cooperación, basada en la confianza y el conocimiento
mutuo. Así se recoge en las estrategias de integración el desarrollo del modelo
D’Amour y de colaboración entre profesionales en organizaciones de la salud17.
Los espacios comunes para el debate, el intercambio de conocimientos y el estable-
cimiento de nuevos acuerdos es una prioridad identificada en este ámbito ya que
facilita el conocimiento mutuo y la confianza, así como la mejora de las herramien-
tas que permitan una comunicación no presencial adaptada a los nuevos esquemas
de colaboración interprofesional.

15
http://www.kingsfund.org.uk/publications/developing-colective-leadership-healthcare. West, M A, Lyubovnikova,
J, Eckert, R & Denis, JL (2014), Collective leadership for cultures of high quality health care. Journal of Organi-
zational Effectiveness: People and Performance. 1, 240-260. http://dx.doi.org/10.1108/JOEPP-07-2014-0039
16
Definición recogida en el “Plan de Atención Integrada de Euskadi”. Osakidetza, O+Berri, Dpto de Salud.2015
17
Para más información ver artículo “Development of a questionnaire to assess interprofessional collaboration
between two different care levels”. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718263/

35
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“Los grandes debates” surgidos
en cada Dominio

36
6. “Los grandes debates” surgidos en cada Dominio

Una vez creados los grupos Dominio y recibida la documentación de partida, se iniciaron
los trabajos de debate y reflexión apoyados en las metodologías participativas ya señala-
das. Open Space y Desing Thinking. Así, cada Grupo Dominio emprende su camino de
trabajo, sin dejar de lado la necesaria interacción entre los grupos, recordando el objetivo
de no perder la visión transversal de los temas clave en relación al papel que juegan en
el proceso de aceleración.
En este capítulo se relatan los principales debates que se han dado en cada dominio, así como
los derivados de la interacción entre todos y la consiguiente mirada transversal al sistema.
En todos los Grupos de Dominio, se ha seguido un proceso similar de reflexión y debate:
• Conversaciones con los equipos directivos de las Organizaciones Sanitarias Inte-
gradas del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.
• Revisión de las Buenas Prácticas existentes actualmente en el marco del SVS-
Osakidetza.
• Encuentros-talleres “Design Thinking” para la reflexión y el análisis de la situa-
ción actual de la Atención Centrada en la Persona en los contextos de práctica
clínica desde la perspectiva de los profesionales del propio sistema.
• Puesta en común entre los miembros de cada Grupo de Dominio de los avances
para dar forma a la propuesta a sumar al resto de propuestas provenientes de los
otros Grupos de Dominio.
• Análisis de gestión del cambio, desde la participación genuina18.

18
http://molini.es/

37
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6.1. El debate en el dominio 1. Atención Centrada en la Persona

Además de la revisión de la literatura que ayudase al Grupo Dominio a comprender
el estado actual del tema en el ámbito internacional, el ejercicio de construcción de
una definición y un enfoque de la Atención Centrada en las Personas válidas y de
aplicación al contexto del sistema público de salud de Euskadi, exigió de un análisis
de la situación actual que incorporase las voces de sus principales responsables: los
profesionales y gestores de las organizaciones sanitarias responsables de proveer el
cuidado en salud a la población.
En el caso de las conversaciones con los equipos directivos, el planteamiento fue
abierto y se dirigió a conocer la situación general de la ACP en el SVS-Osakidetza.
En el caso de los encuentros-talleres “Design Thinking”, el guion del análisis
estaba más enfocado y perseguía tratar de identificar aquellos puntos críticos
(puntos de dolor) de la ACP en Euskadi sobre los que establecer líneas de trabajo
posteriores.

Atención centrada en el paciente (las personas): su experiencia

38
En el caso de los encuentros con los equipos directivos y de la revisión de las Bue-
nas Prácticas, las conversaciones mantenidas ayudaron al Grupo Dominio a conocer
un poco más de cerca la realidad del nivel de desarrollo de la ACP en el sistema
público de salud. En primer lugar, estas conversaciones pusieron de manifiesto la
pluralidad y disparidad de formas y maneras de entender y conceptualizar la ACP a
través de todas las organizaciones. Así, por ejemplo el concepto de ACP para algu-
na de estas organizaciones se movía desde la continuidad de la atención hasta la
inclusión del paciente en proyectos de investigación pasando por aspectos como el
empoderamiento, la seguridad, la toma de decisiones compartidas, la participación
ciudadana, el paciente activo, la incorporación de la perspectiva del usuario a la
atención, el dolor, los programas de cuidar al cuidador, las comunidades de pacien-
tes… Esa diversidad y pluralidad de definiciones y formas de entender la ACP por
parte de los diferentes agentes entrevistados ya ha sido señalada previamente por la
literatura internacional revisada.
Además, las diferentes conversaciones mantenidas pretendieron establecer un cier-
to marco comparativo cuantitativo entre las organizaciones. Este elemento compila-
dor de los resultados de las autoevaluaciones de cada organización en relación con
su nivel de desarrollo de ACP permitió al Grupo Dominio comprender que esa forma
de evaluación reflejaba diferencias más directamente asociadas al nivel de exigencia
de cada organización que al nivel de desarrollo de la ACP propiamente dicho. Así,
la vertiente cualitativa de aquellos encuentros permitió identificar cómo, aunque las
formas de entender y conceptualizar la ACP eran múltiples y variadas a lo largo de
todas las organizaciones, el nivel de desarrollo era más o menos el mismo, lo que
cuestionaba el propio resultado evaluativo.
Tras esta aproximación introductoria a los diversos enfoques y experiencias en torno
a la Atención Centrada en las Personas en el mundo y a su situación en Euskadi,
desde el Grupo Dominio ACP se estableció la siguiente hipótesis de partida:

Si bien se dan interacciones con estilo ACP de forma puntual, la ACP continúa
siendo un horizonte lejano a nivel de ecosistema de salud de Euskadi.

Por ello, el reto de este grupo Dominio en esta primera etapa fue el de identificar
el qué y el cómo hacer para “incorporar en el ADN del Ecosistema de Salud Vasco”
el “Gen ACP” y velar porque el Plan Vasco de Integración Asistencial se despliegue
incorporando este Gen ACP.
A partir de esta premisa de salida, el Grupo Dominio ACP pretende contribuir a
introducir este enfoque ACP en la integración de servicios, en línea con el modelo
vasco de integración asistencial siguiendo un proceso en tres fases:
1. Conceptualización y contextualización de la ACP en Euskadi,

39
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

2. Identificación de puntos críticos y propuesta de líneas de acción que faciliten
la incorporación del Gen ACP en los ámbitos identificados, básicamente a
través de los talleres Design Thinking,
3. Propuesta de una batería herramientas y experiencias orientadas a incorporar
el Gen ACP de forma progresiva en los dominios priorizados por IntegraSarea.

El primer paso en ese camino hacia la incorporación del GEN ACP en el Ecosistema
de Salud Vasco ha sido el de la conceptualización y contextualización de la ACP
en Euskadi y para ello se ha procedido por un lado a analizar y reflexionar en torno
al concepto y significado de qué es la atención centrada en las personas para los
miembros del Grupo Dominio, y por otro se ha contrastado del resultado de dicho
análisis con las personas integrantes de los demás dominios de IntegraSarea, por
una parte, y con una selección de personas usuarias y profesionales del sistema
vasco de salud, por otra19.
El primer acuerdo alcanzado en el Grupo Dominio fue el de adoptar la definición de
ACP efectuada por la OMS, como resultado de la revisión bibliográfica efectuada. A
partir de ese momento, dicha definición se incorpora al debate en el seno del Grupo
Dominio para incorporarle una serie de matices y aclaraciones con el fin de acercarla
a la realidad vasca detectada en la fase de entrevistas y de la experiencia de los
miembros del Grupo Dominio. Dichos matices y aclaraciones son las siguientes:

• “Se trata de una Atención Centrada en las Personas, entendiendo persona
como paciente, familia, grupo, comunidad y sociedad.
• La Atención Centrada en las Personas requiere que se construya en respuesta
a las preferencias, necesidades y expectativas en salud de las personas. Por
este motivo entendemos que nos referimos a una atención que se diseña, se
provee, se evalúa desde, para y con las personas. La ACP supone una forma de
mirar, de ver, que tiene en cuenta la perspectiva personal de los individuos, la
de la ciudadanía, la de la sociedad, como principal agente en el diseño de las
políticas y servicios de salud.
• La salud y no la enfermedad es el objetivo de la ACP. La ACP se desarrolla so-
bre una concepción de la salud como resultante de la interacción de múltiples
determinantes sociales.
• La ACP requiere de una visión sistémica que impregna la forma de relacionar-
se entre las personas. La atención centrada en las personas no pone su foco
únicamente en la relación entre pacientes y profesionales, sino entre ciuda-
danos y profesionales, ciudadanos y comunidades, comunidades y comuni-

19
Ver documento del Grupo Dominio: Atención centrada en las personas. V2. Julio 2016

40
dades, comunidades y profesionales, profesionales y profesionales… y toda
la combinación de relaciones entre personas independientemente de cuál
sea la posición o el rol (usuario, familiar, cuidadora, profesional, empleado/a,
comunidad) que cada una de ellas adopte dentro de cada situación concre-
ta, o el nivel del sistema en el cual se produzca esa interacción (encuentros
clínicos, trabajo dentro los equipos profesionales, relaciones laborales, inter-
vención comunitaria…),
• Un ecosistema de salud basado en un enfoque ACP tiene por horizonte el es-
tablecimiento de relaciones con personas y comunidades sobre una serie de
premisas:
– el punto de partida para el establecimiento de cualquier relación son
siempre las necesidades, expectativas y preferencias de las personas
usuarias, el centro del ecosistema,
– una visión holística e integral, una forma de mirar que no parcializa los
problemas, ni entiende que las personas son la suma de sus partes. Esta
visión va más allá de la condición de salud, para entender el contexto
y el impacto que las circunstancias tienen en la vida de las personas,
grupos y comunidades. Esta manera de mirar subyace a todas las rela-
ciones.
– las relaciones se enmarcan en una estrategia de empoderamiento y par-
ticipación de las personas, familias y comunidades. Esta participación
activa implica involucrar en las decisiones relativas a la salud y planifi-
cación del sistema sanitario no solamente a las partes tradicionalmente
más interesadas sino a una representación más amplia y diversa de los
intereses de la sociedad. La ACP se basa en relaciones humanas equili-
bradas en términos de información, poder y responsabilidad.
– las relaciones deben buscar siempre la respuesta a las necesidades y
expectativas de las personas usuarias de modo empático, eficiente, per-
sonalizado, integrado y coordinado.”

Además de estas matizaciones apuntadas por las personas integrantes del Grupo
Dominio ACP, miembros de otros dominios pudieron, a partir de lo compartido en
un encuentro común (sesión de Design Thinking), añadir una serie de apreciaciones
que resultan relevantes en la medida en que contribuyen a comprender y construir
el concepto finalmente adoptado: el GEN ACP. Estas apreciaciones giraron básica-
mente entorno a dos ejes: los valores y principios de la ACP, y los puntos críticos
previamente identificados. En relación a los valores y principios, las aportaciones de
los y las miembros de otros dominios fueron principalmente:

• La transversalidad de la ACP más allá del sistema socio-sanitario (sistema
educativo y más).

41
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

• La equidad como eje transversal a la ACP y a todos los demás dominios de
IntegraSarea.
• La transparencia como elemento fundamental en un sistema basado en la ACP.
• La responsabilidad ciudadana en su interacción con el sistema sanitario como
pieza fundamental en su engranaje y funcionamiento.
• La relevancia de la ACP para la sostenibilidad del sistema.

En base a estas matizaciones, desde el Grupo Dominio ACP se concluyó en que la
Atención Centrada en las Personas se asienta sobre relaciones humanas que se ca-
racterizan por:
• Dignidad y respeto.
• Comprensión.
• Confianza.
• Intercambio de información, participación y colaboración.
• Co-responsabilidad.
• Equidad.
• Transparencia.

Y también fruto de ese ejercicio de análisis y contextualización del fenómeno por
parte del Grupo Dominio, se identifican tres ámbitos de acción, con sus respectivos
grupos de interés donde debe desplegarse la Atención Centrada en las Personas en
Euskadi. Para ir concretando más en relación a los espacios de acción, se procedió
a efectuar un contraste con la ciudadanía de lo que ésta podía entender por ACP.
Se mantuvieron 16 entrevistas personales, de cuyas conclusiones se enriqueció el
grupo Dominio a la hora de elaborar su propuesta de actuación.

Figura 7: Ámbitos de desarrollo de la ACP

3 ÁMBITOS (con grupos de interés)

Individuos Profesionales Sociedad
• Pacientes • Clínicos • Comunidades
• Familiares • Gestores • Asociaciones
• Cuidadores • Empresas
• Entidades públicas
y privadas

42
Como conclusión de todo el trabajo efectuado, el grupo Dominio concluyó en que la
Atención Centrada en las Personas en el ecosistema de salud de Euskadi quedaría
construida como una forma diferente de pensar, sentir, hacer y comunicarnos basada
en el holismo, la dignidad, el respecto y la confianza, la equidad y la transparencia,
desarrollada desde las necesidades y expectativas en salud de las personas usuarias,
las familias y las comunidades, sobre un concepto de salud amplio, dinámico y que,
en oposición al enfoque centrado en la enfermedad, busca empoderar y capacitar
a las personas en la búsqueda de un mayor equilibrio de poder y responsabilidad,
como base para el desarrollo de relaciones empáticas, eficientes, integradas y coor-
dinadas en respuesta a aquellas necesidades.
Es desde este marco desde donde se entiende que la atención centrada en las per-
sonas es un horizonte hacia el que dirigirse. No obstante, y en tanto que horizonte o
visión, la ACP marca una dirección, que no una meta, ni un objetivo, ni una realidad
alcanzable. En tanto que horizonte, la ACP nos indica una direccionalidad buscada
sobre la que poder señalar hitos o puntos intermedios que nos orienten y nos acer-
quen hacia ella. En tanto que horizonte, la ACP será siempre un camino sin retorno
pero, a la vez, sin final, en cuyo discurrir el trayecto recorrido no será sino una forma
de conciencia del trayecto aún por recorrer.
Apuntar, así mismo, a modo de conclusiones generales que la incorporación de la
mirada ACP al ecosistema de salud de Euskadi supone un importante reto a todos
los niveles, desde profesionales y gestores hasta, y de manera central e ineludible,
las propias personas usuarias del sistema, y las comunidades en las que conviven,
en tanto que parte integrante y co-creadora del propio sistema. La adopción del
enfoque ACP no se limita al trabajo sobre un paciente o situación concretas, sino
que exige la activación de acciones sobre todo un sistema. Desplegar ACP implica
trabajar a diferentes niveles, tanto en el de las personas a las que se dirige el ser-
vicio, como en el de quienes lo proveen, así como, sobre los servicios y procesos a
través de los cuales se hace accesible, finalmente, sobre el contexto organizacional
y el ecosistema en los cuales se integra.
La asunción de este reto exige de un compromiso, individual a la vez que colectivo,
con el cambio (de forma de relación, decisión y acción) y la integración de ese enfo-
que humanista y empático en todos y cada uno de los niveles, de los momentos, de
los roles que constituyen el día a día de cada organización y sistema.

43
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para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

6.2. El debate en el dominio 2. La Gobernanza. Sistemas de Gestión

El Grupo de Dominio 2, recepciona el documento V0 con el contenido señalado
en el apartado 4.2 y considera que los puntos clave que tienen que ver con la Go-
bernanza y los sistemas de gestión están bien recogidos, aunque en el debate del
equipo se consideró más conveniente que el ámbito relacionado con los “Sistemas
de Información” fuera considerado transversal a todo el resto, por lo que se conclu-
yó que los trabajos del Grupo Dominio debían centrarse en plantear el contexto del
debate en torno a los siguientes 4 “subdominios”20:
• Estructura funcional y buen gobierno. En este subdominio, las cuestiones a
debate han tenido un carácter de debate general ya que en varios casos son
cuestiones que se incluyen en otros subdominios. Estas cuestiones han sido:
– Participación de la ciudadanía.
– Estructura organizativa necesaria y suficientemente flexible.
– Desarrollo de un apoyo normativo.
– Profesionalización de la gestión.
– Transparencia.

20
Ver documento del Grupo Dominio: Gobernanza y Sistemas de gestión. Noviembre 2015.

44
• Modelos de gestión. Osakidetza es una organización que se ha caracterizado
por la integración de modelos de gestión avanzada, lo cual se considera un va-
lor a preservar. El debate se centró en este caso en cómo hacer visible la ACP
y el enfoque poblacional en el modelo de gestión, el cual dentro del sistema
ejerce la función de plataforma desde la que apoyar el proceso de integración y
su capacidad para acelerar dicho proceso. En esta línea de debate el contenido
de temáticas que se han trabajado en este subdominio han sido:
– Establecer objetivos y financiación que favorezcan el enfoque poblacional.
– Incorporar al modelo de unidad de gestión clínica otros modelos: acuer-
dos interservicio, procesos, etc..
– Adecuar las responsabilidades a las nuevas necesidades organizativas de-
rivadas de la integración de los niveles asistenciales y de la interacción
con otros sistemas.

• Participación de las y los profesionales. Un sistema de salud no es nada sin sus
profesionales, de ahí la importancia de su participación en cualquier proceso
de evolución y transformación que afecte a los sistemas de salud. En el caso de
nuestro SVS-Osakidetza y teniendo la Integración asistencial y su aceleración
como “norte” del proyecto, los ámbitos incluidos en este subdominio y que han
sido trabajados en el Grupo Dominio son:
– Acercar la gestión a las y los profesionales.
– Poner en valor el proceso de integración y la colaboración entre profe-
sionales.
– Crear espacios de colaboración entre profesionales de distintas áreas,
estamentos, procesos, etc.

• Sistemas de gestión. Un cuarto ámbito tiene que ver con los sistemas de ges-
tión. El modo en que se despliegan en los servicios y en los profesionales los
acuerdos pactados en el Contrato-Programa: gestión por procesos, sistemas de
calidad y acreditación, se considera que debe ampliarse para dar cabida a lo
que son los procesos de innovación. El SVS-Osakidetza invierte y apoya pro-
yectos de innovación, integrarlos de un modo normalizado en los sistemas de
gestión supone un cambio en relación a lo existente. De ahí, que los ámbitos
de trabajo contemplados en este subdominio, han sido:
– Incorporar sistemática en procesos de innovación
– Sistemas de acreditación / certificación

Un primer debate que surge en el seno del Grupo Dominio tiene que ver con la
actual situación de la organización que está aún pendiente de conocer el Decreto
de estructura, ya que el grupo considera que una parte importante de los cambios
organizacionales que tienen que darse para que ésta sea eficiente en relación a los

45
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para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

resultados esperados, tanto en la atención a la creciente demanda proveniente de
proceso de envejecimiento de la población, como de la general de la salud poblacio-
nal, tienen que ver con bastantes de los ámbitos de debate que están incluidos en
este Dominio. De ahí, que en una primera aproximación proveniente del proceso de
entrevistas, se ponen de manifiesto la necesidad de que se operen cambios organi-
zacionales en la siguiente dirección, siendo este ámbito, el de los cambios organiza-
cionales, uno de los principales debates suscitados. Los cambios que se proponen
se apuntan en la siguiente dirección:

• Un nuevo modelo de servicio asistencial que se apoya en la integración de
niveles asistenciales, necesita revisar el actual sistema vertical de gestión para
tender a una mayor horizontalidad, donde se identifican los espacios de en-
cuentro y trabajo colaborativo.
• La necesidad de cambiar las jerarquías dotando de mayor “poder “ a las perso-
nas responsables de procesos por encima de las jerarquías actuales que no las
tienen en cuenta, siendo en parte de estos procesos donde se han identificado
“puntos de dolor” a superar.
• La ausencia de objetivos comunes entre AP y AH e Intra OO.SS. en procesos
comunes (ej: Hospital Larga Estancia y OSIs ), se identifica hoy como un freno
importante a la Integración desde el ámbito de los sistemas de gestión.
• Mientras la Organizaciones tengan el foco en los indicadores de actividad
(principalmente hospitalarios) y no vinculados a financiación no se tendrán en
cuenta indicadores vinculados al enfoque poblacional.
• Es necesario acercar la gestión a las y los profesionales, como condición in-
dispensable para hacerles sentir responsables de los resultados que se vayan
a obtener, para lo cual es condición indispensable dotarles de capacidad de
gestión y de incentivos.
• Existe una amplia cultura de evaluación en relación a los modelos (FQM,
Euskalit) sin embargo cuando ponemos en marcha un proceso de integración
no se evalúan, o se utilizan indicadores erróneos: ej disminución de días de
ingreso).
• Necesidad de construir una sistemática de evaluación del modelo de Integra-
ción Estructural21 (modelo OSI), teniendo en cuenta que seremos el primer
sistema de salud de nuestro contexto socioeconómico y demográfico en ha-
cerlo. Las metodologías conocidas y aplicadas hasta la fecha, lo han hecho

21
Se reconoce la aportación de las herramientas de evaluación IEMAC, IEXPAC y el cuestionario, D´Amour:
http://www.iemac.org/. http://www.iemac.es/iexpac/.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718263

46
a partes de sistemas de salud y en contextos poblacionales diferentes a los
nuestros.
• Mejorar la transparencia en la gestión de cara a la ciudadanía y no únicamente
en relación a la lista de espera de Intervención Quirúrgica (IQ).
• Hacer que la ciudadanía participe en la gestión de las OO.SS. y de este modo
poner en práctica las recomendaciones internacionales y el Plan de Participa-
ción recientemente elaborado por el Dpto de Salud.
• Mejorar el déficit de comunicación por parte de los profesionales. A veces se
dan demasiados compartimentos estancos entre niveles asistenciales y esta-
mentos profesionales.
• El liderazgo es una de las principales claves para poder avanzar con éxito en el
camino de la integración y como tal se entiende que éste debe ser compartido,
entre niveles, entre unidades y servicios…

Otro de los debates que han surgido en el seno del Grupo de Dominio y que también
afloraron en la dinámica de reflexión, tienen que ver con los sistemas de información
que como se ha comentado al inicio del capítulo se ha considerado que tienen un
carácter transversal a los subdominios identificados. En esta línea el Grupo Dominio
de Gobernanza y sistemas de gestión los debates y conclusiones alcanzadas han
sido las siguientes:

• La información es esencial, una de las cuestiones a trabajar tiene que ver con
el “acercamiento” de los sistemas de información al profesional, para ello se
les debe de dotar de información necesaria para la gestión. A modo de símil y
para ilustrar la vivencia actual, se propuso recoger la siguiente pregunta: ¿se
puede ver o jugar un partido sin marcador?, se podría responder que sí, pero
¿para qué sirve?, ¿cómo sabemos y cómo hacemos saber que logramos el re-
sultado previsto, si solo estamos a jugar sin tener claro el resultado?... se trata
de disponer de información para actuar de un modo eficiente y en línea con lo
que se espera de nosotros.
• Una manera lógica de aportar al profesional la información que precisa, es pre-
guntar. Muchos, demasiados de los indicadores clásicos que utilizamos en la
organización están lejos de las necesidades del profesional y de las preguntas
que éste se hace para prescribir lo necesario y nada más ni nada menos. Ade-
más, la información debe adaptarse a las necesidades de servicios y unidades,
no es la misma en todos los casos. De ahí que el Grupo identifica uno de los
grandes retos en este ámbito: los sistemas de información deben ser accesibles
y la información que proveen debe ser clara y directa.
• Es necesario disponer de indicadores comunes compartidos, lo cual pasa
de nuevo por consultar al profesional y crear espacios de comunicación.

47
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Necesitamos indicadores que den respuesta a la medición de avance de la
integración y de los resultados que vamos obteniendo teniendo en cuenta el
enfoque poblacional, para lo que se deben identificar todos los indicadores
disponibles actualmente y ver si son los que necesitamos. Indicadores que
incluyan información cualitativa además de los que manejamos habitual-
mente ligados a actividad. En estos indicadores de actividad debemos in-
cluir como claves indicadores de cualquier proceso asistencial “integrado”
como por ejemplo:

– Indicadores referidos a la entrada del paciente al sistema.
– Indicadores de pacientes formados y empoderados.
– Indicadores de conciliación de tratamientos.
– Indicadores de continuidad de cuidados, entendido como seguimiento
del paciente.
– Indicadores de coordinación con otros sistemas: social, educativo, aso-
ciativo...

Estos debates han sido compartidos con el resto de Grupos de Dominio en los
encuentros colaborativos y en la visión desde la Atención Centrada en la Personas
(ACP) del resto de Dominios. En este caso, resaltar por la insistencia reflejada en
las veces que fue mencionado, la necesidad sentida y compartida de adaptar las
agendas diarias de trabajo de las y los profesionales, para dar cabida a tiempos de
coordinación con otros profesionales intra e inter sistema, para analizar datos cuali-
tativos correspondientes al entorno, para empoderar al paciente, etc…, lo cual tiene
un efecto directo, en la gobernanza y los sistemas de gestión.

Como conclusión de los debates y como base inspiradora de la propuesta que se
aporta desde este Grupo de Dominio y que se recoge más adelante, compartir la
siguiente idea:

“…….estamos ofreciendo un cambio en la atención a nuestra población sin llevar
a cabo un cambio en la forma de organizarnos, lo cual nos obliga a movernos para
facilitar un contexto organizativo que manteniendo todo lo bueno, adapte las herra-
mientas de gestión que ya tenemos, incorporando la información que está fuera del
sistema, todo ello desde una visión corporativa y humanista”.

48
6.3. El debate en el dominio 3. Atención Integrada al paciente crónico

El Sistema Vasco de Salud está inmerso en un proceso de transformación que conlleva
la necesidad de explicitar el modelo hacia el que se camina con el objetivo de que sir-
va de referencia a las organizaciones de servicio y para evitar una excesiva variabilidad
en su desarrollo. A juicio del Grupo Dominio que ha compartido la reflexión en torno
al modelo de atención integrada que se presta al paciente crónico, se hace del todo
necesario describir dicho modelo asistencial, siendo éste el principal debate sobre el
que ha girado la mayor parte del trabajo y la aportación de este Grupo Dominio.
Desde el inicio de la estrategia de la cronicidad y actualmente teniendo como re-
ferencia el Plan de Atención Integrada para Euskadi, la aplicación del modelo po-
blacional relativo a la “Pirámide de Kaiser”22 ha sido y es la base del modelo de
atención al paciente crónico que se ha tomado como referencia dado que permite
clasificar de manera práctica los grupos de pacientes/ciudadanos sobre los que in-

22
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85skorga01/es/contenidos/informacion/estrategia_cronicidad/es_cronicos/
estrategia_cronicidad.html

49
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para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

tervenir y de este modo organizar las intervenciones sanitarias para responder a las
necesidades que muestran dichos grupos.

Figura 8: Pirámide de Kaiser

Cuidados
profesionales
Pacientes alta complejidad (5%)
Gestión
del caso

Auto cuidados
Gestión de la Pacientes de alto riesgo (15%)
enfermedad

Pacientes crónicos (70-80%)
Soporte de la autogestión

Promoción y prevención Población general

La estratificación permite un abordaje de base poblacional (es decir incluye a toda
la población asignada en una unidad de servicio) y de forma proactiva:

• Pacientes pluripatológicos, vienen a representar el 5% de la población total y
el enfoque de intervención definido es el denominado “gestión de casos”.
• Pacientes con menor carga de patología, pero con una o varias enfermedades,
que son susceptibles de ser atendidos bajo el modelo de intervención denomi-
nado “gestión de la enfermedad”. Suponen alrededor del 15% de la población.
• Patología crónica de baja intensidad, constituyen el mayor colectivo de pacien-
tes crónicos, en torno al 80%, con quienes la intervención más adecuada es
desplegar soportes para propiciar su autocuidado o soportes de autogestión de
la enfermedad.
• Finalmente, en la base de la pirámide se sitúa la población sana, con quienes
la intervención se centra en la promoción de hábitos saludables y la prevención.
Ello conlleva entablar alianzas con los numerosos agentes del ámbito comunita-
rio, las instituciones del tercer sector, el ámbito educativo, el empresarial, etc.

50
En el esbozo del modelo asistencial a pacientes crónicos, el Grupo Dominio, toma
en consideración, como se ha señalado anteriormente a los pacientes con necesida-
des de cuidados paliativos que, de alguna manera, forma parte del “continuum” de
atención a los pacientes que ocupan el vértice de la pirámide de Kaiser, con un nivel
de complejidad de cuidados muy elevado. La atención a este tipo de pacientes, re-
quiere la participación de profesionales de diferentes niveles asistenciales con una
formación adecuada en este ámbito, así como criterios organizativos adecuados para
asegurar una atención integral e integrada que se adecue en cada momento a las
necesidades asistenciales de estos pacientes. Este escenario de atención que viene
a denominarse “proceso de atención integrada” a estos pacientes, queda plasmado
en el recientemente aprobado Plan de Cuidados Paliativos de Euskadi 2016-2020.
También se considerará a las personas con enfermedades mentales graves dentro de
la población considerada como paciente crónica.
Otro ámbito de trabajo que debe ser contemplado, aunque no se corresponda con
la tipología del paciente crónico es el relativo a la atención al paciente agudo. En
el contexto de la atención a “lo agudo”, ámbitos de atención como las urgencias,
la organización de las consultas, las alternativas a la hospitalización tradicional, las
áreas de críticos, la cirugía, la obstetricia, etc., constituyen áreas de trabajo que re-
quieren una continua revisión y mejora, si no actuaciones disruptivas que supongan
saltos cualitativos en su gestión, tendentes a evitar que se pierda efectividad sobre
una parte importante de nuestros pacientes y actuaciones sanitarias.
El tiempo transcurrido desde la aplicación en el SVS de este modelo, ha permitido
al Grupo Dominio indagar aprovechando las conversaciones con las Organizaciones
acerca de las experiencias locales de intervención existentes en las diferentes orga-
nizaciones de servicio, mediante lo que en nuestro entorno se ha denominado “ruta
asistencial” que no es más que otra acepción de la gestión del caso.
Esta indagación ha permitido constatar que todas las OO.SS. tienen experiencias en
rutas asistenciales, si bien dichas experiencias no son homogéneas, comprobándose
ciertas diferencias en el abordaje de la atención. En algunos casos, se han generado
estructuras organizativas donde aúnan a los profesionales que los integran para dar
cobertura a sus actividades, como por ejemplo la Unidad de Continuidad Asistencial
de la OSI Bidasoa o la Unidad de Gestión Clínica de pacientes frágiles y convale-
cientes de la OSI Donostia.
Otra cuestión importante que se concluyó de las conversaciones en las OO.SS. apo-
yadas en las reflexiones del Grupo Dominio y posteriormente confirmadas gracias a
la participación de pacientes en el encuentro colaborativo, fue la constatación de
que existen “disfunciones” o “mal funciones” en las rutas asistenciales, lo que en
la sesión de Desing Thinking se denominaron “puntos de dolor”. Esta realidad vivida
por los pacientes fue a juicio del Grupo la constatación de que el diseño de las rutas
se efectúa habitualmente desde la perspectiva de los profesionales y no desde una

51
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mirada compartida entre profesionales y pacientes.
Con todo ello, el Grupo Dominio concluyó en esta fase con que los objetivos de sus
propuestas a la red debían de ser los siguientes:

1. Describir un modelo asistencial que sirva como referencia para su despliegue
paulatino en las organizaciones de servicio de Osakidetza.
2. Garantizar cierta homogeneidad en el despliegue del modelo en las diferentes
organizaciones de servicio, dejando un margen a la especificidad local, sin que
ello suponga una merma de la equidad.
3. Facilitar un listado de requisitos/atributos que debe tener el modelo incorpo-
rando aspectos de enfoque y despliegue.

Tras esta reflexión preliminar este Grupo Dominio, trabaja en la identificación de los
elementos clave del modelo asistencial de atención integrada al paciente crónico
basado en la pirámide de Kaiser, que van a suponer el grueso y la base de su pro-
puesta operativa.
En este trabajo de identificación, y como paso previo a la descripción de los ele-
mentos del modelo asistencial, el Grupo consideró importante tener en cuenta el
valor que adquieren en dicho modelo algunos aspectos de tipo transversal relaciona-
dos con la transformación de Odakidetza hacia el mencionado modelo asistencial.
Dichos aspectos transversales son:

• El paciente y ciudadanía en general como agentes clave en el diseño de las
rutas asistenciales, tal y como ha quedado demostrado en las sesiones colabo-
rativas y de contraste con la ciudadanía a lo largo del proceso.
• El papel relevante de la Atención Primaria, para lo cual se considera clave pro-
seguir en la dinámica de empoderamiento de este nivel asistencial junto con
los nuevos perfiles de enfermería.
• La coordinación con el ámbito de los recursos sociales, con objeto de dar
respuesta a las necesidades y complejidad de los pacientes, sobre todo, los
situados en la cúspide de la pirámide.
• Las intervenciones de prevención y promoción de la salud, más arraigadas en la
Atención primaria que deben extenderse en el contexto de las OSIs. Para ello
recordar el papel de la tecnología, como es el caso de Osarean.
• La estratificación como metodología de clasificación de pacientes, que permi-
te el diseño de intervenciones adaptadas a las necesidades de la población y
de este modo contribuir al mantenimiento de un sistema efectivo y eficiente
de atención.
• La seguridad del paciente, cuya estrategia está definida para el periodo
2013-2016, cuyo despliegue está asegurado gracias a la designación de

52
profesionales de referencia a nivel local, así como un equipo corporativo que
asegura la dinamización y despliegue de la misma con una filosofía de trabajo
en red.
• La evaluación, como aspecto clave transversal. Para ello se cuenta con la eva-
luación del contrato programa, las propias de gestión de Osakidetza o las meto-
dologías que evalúan el nivel de aproximación de las organizaciones al modelo
de cronicidad como el IEMAC o el modelo D´Amour que mide la colaboración
de los profesionales.
Una vez compartidos estos aspectos transversales, y como base de la propuesta
operativa final, el Grupo Domino concluye sus trabajos describiendo los elementos
clave del modelo asistencial, que son comunes a todas las tipologías de pacientes,
pero diferenciadas o adaptadas en cuanto a la intensidad y esquema de interrelación
entre ellas para atender las necesidades específicas en cada caso.
Los elementos clave son:
• El equipo de profesionales que debe intervenir: equipos multidisciplinares.
• Los centros y servicios o unidades que intervienen.
• Las herramientas y tecnologías disponibles.
• Los foros y ámbitos de comunicación entre profesionales.
• Los circuitos consensuados de circulación del paciente: ruta.
En el documento de trabajo correspondiente al Grupo Dominio23 se recoge con ma-
yor detalle el contenido específico de cada elemento clave para cada una de las
tipologías, a excepción de la atención a los pacientes con necesidades de cuidados
paliativos, puesto que en este caso se considera que queda recogido en el Plan de
Cuidados Paliativos de Euskadi 2016-2020.
Este análisis ha resultado clave en la elaboración de la propuesta operativa de accio-
nes a incluir con el resto de Dominios, como reflejo operativo de la superación de los
“puntos de dolor” identificados tanto por los profesionales como por los pacientes
en la atención integrada al paciente crónico.

23
Ver documento V1.Marzo 2016. D3. Atención Integrada al Paciente crónico

53
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para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

6.4. El debate en el dominio 4. Abordaje de la Salud Comunitaria

El Grupo Dominio que ha trabajado el ámbito de la salud comunitaria, se ha con-
formado desde su inicio por un panel de profesionales provenientes de todas las
OSIs, algunos de los cuales se estaban formando en la metodología diseñada en el
proyecto compartido entre la Dirección de Asistencia Sanitaria y la Dirección de Sa-
lud Pública y Adicciones, destinado a lograr intervenciones comunitarias eficientes.
A este grupo se sumaron también profesionales de la red de Salud Mental, quienes
valoraron muy positivamente la oportunidad brindada de trabajar en red con las OSIs
para tratar un ámbito tan relevante como es de la salud comunitaria.
El Grupo puso en común desde el inicio el significado que debía tener en el
contexto de IntegraSarea, el abordaje de la salud comunitaria y que se recoge a
continuación.
La salud comunitaria es la expresión colectiva de la salud de las personas, bien des-
de una perspectiva individual o de grupo, en una comunidad definida, determinada
por la interacción entre las características de las personas, las familias, el medio
social, cultural y ambiental, así como por los servicios de salud y la influencia de
factores sociales, políticos y globales.
El concepto de Salud fue definido hace años como un “Estado de bienestar físi-
co, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia”. Este

54
concepto trasciende la idea de formas de vida sanas, es un concepto positivo que
enfatiza recursos sociales y personales, junto con capacidades físicas. Una visión
integral de la salud supone que todos los sistemas y estructuras que rigen las condi-
ciones sociales y económicas, al igual que el entorno físico, deben tener en cuenta
las implicaciones y el impacto de sus actividades en la salud y el bienestar indivi-
dual y colectivo, es lo que se denominan los determinantes sociales de salud. Esto
significa que la promoción de la salud va más allá de actuar sobre los estilos de vida
saludables para llegar al bienestar, y que no es simplemente una responsabilidad
del sector sanitario sino que abarca a múltiples agentes.

Figura 9: Determinantes sociales de salud

Se deben conocer los factores o recursos clave que
ayudan a la creación de salud y al bienestar des-
de la infancia pasando a la adolescencia, la edad
adulta y la vejez. Por eso, es crucial aprender a ob-
servar cómo crecen las personas saludablemente y
cómo se construyen y operan los activos de salud
a lo largo del curso vital en cada contexto, siendo
uno de los más relevantes, entre los contextos, el
de la Comunidad. Fortalecer la acción comunitaria
significa, por tanto, ayudar a las comunidades a
encontrar vías para decidir qué necesitan para es-
tar sanas y cómo alcanzar sus objetivos.

Todas estas reflexiones efectuadas conducen al Grupo Dominio a considerar que
en nuestro ámbito el abordaje comunitario de la salud es un medio e instrumento
necesario para el tratamiento de los problemas de salud en una concepción biop-
sicosocial y ecológica del proceso salud/enfermedad porque permite abordar los
determinantes de la salud en un ámbito geográfico pequeño y de un modo intersec-
torial y participativo. Por ello, como parte integrante que somos de la comunidad,
(debemos–podemos–vamos) a facilitar e impulsar este abordaje.
Si a todo ello sumamos la apuesta del Departamento de Salud de activar la salud en
todas las políticas, plasmado en el Plan de Salud 2013-2020, se concluye la impor-
tancia y necesidad de abordar la salud de nuestra ciudadanía desde una perspectiva
comunitaria desde el momento en que es el espacio donde se desarrollan la mayor
parte de dichas políticas públicas.
Pues bien, la conclusión compartida a la que se llegó en el seno del Grupo Do-
minio en los debates iniciales es que actualmente no se aborda la salud desde
la perspectiva comunitaria en nuestro sistema de salud, ya que abordarla desde

55
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

este enfoque significa abordar los determinantes de la salud en una comunidad en
su propio contexto y por la propia comunidad, para lo cual es imprescindible su
implicación en el análisis, diseño, puesta en marcha y evaluación de procesos e
intervenciones que respondan a sus necesidades en salud, estableciendo objetivos
compartidos y actuando cooperativamente para conseguirlos, aunque se recono-
cen multitud de iniciativas en cada organización de servicios (OSI) que no son
conocidas por el resto; esto motivó que el grupo hiciese una recopilación de todas
estas actividades para darle visibilidad siendo una de las aportaciones añadidas
que ha hecho este Grupo Dominio.
Esta conclusión, obtenida en el primer encuentro colaborativo, tuvo un efecto posi-
tivo para el grupo en cuanto que generó un sentimiento compartido de enfrentarse
a un reto ilusionante e importante, es decir ante un para qué, que se definió de la
siguiente manera: el abordaje de la salud comunitaria tiene como objetivo promover
intervenciones comunitarias con la participación de profesionales sanitarios, el área
de Salud Pública y adicciones, otras Instituciones y los agentes comunitarios para
que dichas intervenciones sean efectivas y homogéneas.
El siguiente paso fue trabajar colaborativamente en torno a los qués y los cómos
dentro del Grupo Dominio y conjuntamente con el resto de Grupos en los talleres
de Desing Thinking., teniendo en cuenta las diferentes visiones y experiencias de
los participantes de los grupos (pacientes, ayuntamiento, asociaciones de vecinos,
y de pacientes, técnicos salud pública, de oficinas de farmacia comunitaria...)en el
reto/caso tratado como punto de partida “Ecosistema Sanitario y salud comunitaria:
Integración de las redes comunitarias en el ecosistema sanitario para fomentar una
cultura de la prevención y mejorar el modelo ACP”.
La reflexión de los qués, vino de la mano de la identificación de los puntos críticos,
mientras que los cómos se retomaron del proyecto en marcha mencionado ante-
riormente (Desarrollo de una metodología/formación para intervenciones comuni-
tarias eficientes, promovido por la Dirección de Atención Sanitaria de Osakidetza
y el Dirección de Salud Pública y Adiciones) y que se basa en la idea de las Redes
Locales de Salud.
Las Redes Locales de Salud son foros de participación locales formados por la
ciudadanía, las administraciones y los recursos profesionales y técnicos. Es un
modelo de trabajo que permite analizar los problemas a la luz de ópticas distintas
y así obtener un mejor diagnóstico y unas mejores y más eficientes soluciones.
Igualmente, permite situar la política y las acciones de salud en el escenario más
cercano a la población.

56
Figura 10: Redes Locales de Salud

Círculo 1
Grupo promotor

Círculo 2
Red Local de Salud

Círculo 3
Comunidad

La red se encuentra contextualizada en la Comunidad en un sentido más amplio
y en su núcleo normalmente cuenta con un grupo con mayor grado de actividad y
responsabilidad-Grupo Promotor24.
Como se ha mencionado, el Grupo Dominio trabaja en torno a la identificación de los
puntos críticos para a partir de ahí elaborar una batería de acciones, que junto con
el resto de aportaciones de los Dominios conformen la propuesta de actuaciones a
desarrollar para propiciar la aceleración en el proceso de integración organizativa y
asistencial en la que estamos inmersos. Para ello se conformaron unos subgrupos de
trabajo dentro del propio Grupo Dominio para tener la posibilidad de debatir sobre
el mayor número posible de cuestiones. El resultado del trabajo de los subgrupos
fue puesto en común lo cual sirvió por un lado para comprobar las coincidencias
entre subgrupos y entre dominios y compartir la riqueza de las propuestas y plantea-
mientos. Se concluyó con una clasificación de puntos críticos y acciones en los tres
niveles en lo que se plantea la integración, el nivel macro que se corresponde con la
integración de sistemas; el nivel meso o de integración de servicios y el nivel micro
de integración de equipos.
En los tres niveles se identifican una serie de puntos críticos que con las diferentes
perspectivas que aporta la intervención en cada uno de los niveles, puede decirse
que son puntos críticos compartidos:
• La atención sanitaria no pivota como debiera en torno a los determinantes so-
ciales de salud, está centrada sobre todo en curar y no en prevenir, por lo que

24
Ver documento. Abordaje de la Salud Comunitaria. Marzo 2016

57
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

la presencia de la intervención comunitaria en el sistema es muy débil y lo que
se hace está basado sobre todo en el voluntarismo de los profesionales que lo
ven necesario y la practican. Ello supone a su vez que dichas intervenciones
puede ser diferentes según el municipio y el profesional que esté involucrado.
Falta de homogeneidad en la intervención.
• Como consecuencia de ello, falta formación para los profesionales sanitarios,
hay un importante desconocimiento de los agentes que trabajan en el entorno
comunitario y además las políticas que lo promueven están dispersas en dife-
rentes consejerías y niveles institucionales. Todo lo cual dificulta el abordaje
de la salud desde esta perspectiva.
• La intervención comunitaria no está reconocida, no forma parte de las agendas
de los profesionales y puede incluso verse con cierta distancia por parte del
profesional sanitario que al tener que trabajar en la comunidad con otros agen-
tes, puede generar una sensación de pérdida de ser el referente de la Salud en
la comunidad.

Como conclusión del proceso de reflexión y a modo de ideas fuerza, el Grupo Do-
minio apunta 5 retos para abordar la salud comunitaria en el proceso de integra-
ción asistencial como respuesta a los puntos críticos clave que surgen desde tres
niveles:
1. La salud comunitaria debe formar parte del Plan de Salud con una Línea Es-
tratégica específica.
2. Aumentar la presencia de la salud comunitaria en el Contrato Programa.
3. Incorporar la intervención comunitaria en los Contratos de Gestión Clínica de
las organizaciones.
4. Regularizar, sistematizar, homogeneizar las intervenciones comunitarias y do-
tarlas de recursos necesarios.
5. Codificar las intervenciones comunitarias de la organización.
6. Definir indicadores cuantitativos, cualitativos y de resultados en salud.

58
6.5. El debate en el dominio 5. Coordinación Sociosanitaria

El Grupo de Dominio que se ha encargado de trabajar la coordinación sociosanitaria,
toma como punto de partida para sus reflexiones y debates, el denominado docu-
mento V0, donde se recogían la fundamentación, objetivos y principios en los que se
sustenta la coordinación sociosanitaria, se hacía un repaso de las Líneas Estratégicas
de Atención Sociosanitaria para Euskadi 2013-201625 con el objetivo de identificar
sus conexiones con los Dominios de la red IntegraSarea, y se apuntaban finalmente la
relación de experiencias existentes en coordinación sociosanitaria existente en Euska-
di, así como las buenas prácticas compartidas en el sistema vasco de salud26.
En su punto de partida el grupo constata que los logros alcanzados hasta la fecha en
materia de coordinación sociosanitaria han sido estimulados, en gran medida, por
los principios que han guiado el modelo de coordinación de la atención sociosanita-
ria en Euskadi, y que son:
• Respeto a la autonomía de gestión de las instituciones que componen el espa-
cio sociosanitario.
• Búsqueda de consensos hacia la convergencia y paridad en las estructuras, y
• Proactividad en la actuación de los sistemas sectoriales y sus mecanismos.

25
Líneas Estratégicas de Atención Sociosanitaria 2013-2016. Consejo Vasco de Atención Socio-Sanitaria.
26
Ver documento Coordinación Sociosanitaria. Junio 2016

59
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Estos principios están basados en la construcción continua de un lenguaje común
que permite a las instituciones participantes en la atención sociosanitaria trabajar
de manera conjunta para mejorar la calidad de vida de las personas y avanzar en
el desarrollo de Euskadi, ya que la coordinación sociosanitaria es una necesidad
sentida en las instituciones y demandada por la sociedad, teniendo en cuenta el
constante aumento del número de personas que simultanean a la vez necesidades
sanitarias y sociales.

Teniendo en cuenta que la atención sociosanitaria sitúa a la persona como eje cen-
tral de su preocupación, es más que evidente que este Grupo Dominio siente desde
el inicio el peso de su presencia transversal en el resto de Dominios y el valor que
le aporta el enfoque ACP desde el momento que, además de ser un enfoque com-
partido por el conjunto de los miembros de la red, se le considera, nada más y nada
menos que un GEN del proceso de Integración asistencial.

El primer paso para enriquecer el debate en el Grupo Dominio provino de las con-
versaciones abiertas con las Organizaciones de Servicio. Entre los meses de julio a
octubre de 2015 se visitaron todas las OSI, los Hospitales de Santa Marina y Górliz
y las tres redes de salud mental: Álava, Bizkaia y Gipuzkoa. En todas estas conver-
saciones se compartieron los puntos fuertes, áreas de mejora, espacios de oportuni-
dad, a la vez que se recopilaron las buenas prácticas.

Como resultado de este proceso se identificaron espacios de oportunidad para la
coordinación sociosanitaria, principalmente:

– Pilotar con residencias para abrir líneas de trabajo conjuntas.
– Implantar Osabide Global en las residencias.
– Desarrollar todas las interrelaciones con lo social.
– Extender los equipos de Atención Primaria Sociosanitaria.
– Atención sanitaria en centros gerontológicos.
– Ampliar el modelo de relación a todas las residencias del entorno.
– Impulsar el ámbito sociosanitario de manera global.

Un segundo camino emprendido para incorporar elementos de reflexión al Grupo
Dominio provino del análisis de impacto que las 5 Líneas Estratégicas definidas en
Plan Sociosanitario Vasco tenían en los Dominios, con el ánimo de alinear todos
los esfuerzos que se están desarrollando en Euskadi para mejorar la coordinación
sociosanitaria y proponer acciones al resto de iniciativas institucionales en marcha
desde una actitud de “sumar con valor”. De este análisis las conclusiones que se
extrajeron fueron:

60
Figura 11: Resumen de las líneas estratégicas
de Atención Sociosanitaria para Euskadi

LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA PARA EUSKADI 2013-2016

LE1.- “La construcción de un marco común jurídico asistencial, económico y de gestión
de la cartera, desde una perspectiva multisectorial y avalada por un grado elevado de
consenso”.

LE2.- “El desarrollo de sistemas que permitan la intercomunicación de los equipos so-
ciosanitarios y que hagan circular la información como forma de asegurar una atención
sociosanitaria integrada y de calidad”

LE3.- “Incorporar a todos los actores participes del espacio sociosanitario como socios
y aliados preferentes en la estructuración de dicho espacio a través de la firma de con-
venios y acuerdos”.

LE4.- “Mayor protección y una atención sociosanitaria mas intensiva en colectivos de
nuestra sociedad que por sus circunstancias así lo precisen”.

LE5.- “Crear capacidad investigadora y de innovación en el espacio sociosanitario. Di-
fundir eficientemente el conocimiento generado entre los distintos agentes del espacio
sociosanitario”.

• Constatar que todas las Líneas Estratégicas de Atención Sociosanitaria para
Euskadi tienen impacto directo en el Dominio Sociosanitario de la red Integra-
Sarea.
• La Línea Estratégica 2, tiene relación directa con el Dominio 3 de “Atención
Integrada al Paciente Crónico”.
• La Línea Estratégica 3, está representada en el Dominio 2 de “Gobernanza y
Sistemas de Gestión”.
• La Línea Estratégica 4, impacta directamente en el Dominio 1: “Atención Cen-
trada en la Persona” y en el Dominio 4 de “Abordaje de intervenciones en
Salud Comunitaria.

Las propuestas, por tanto, que finalmente sean definidas por este Grupo Dominio,
contribuirán a su vez al cumplimiento del Plan Sociosanitario Vasco.

El propio Dominio, que se ve interpelado en todas ellas, tiene como objetivo pro-
mocionar, desarrollar y optimizar la integración de los principales agentes insti-
tucionales sanitarios y sociales en redes de trabajo que dinamicen y optimicen el

61
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

conocimiento y las acciones encaminadas al desarrollo del ámbito sociosanitario en
todas sus facetas. Ello está relacionado, como ya se ha mencionado, con una visión
transversal e integral con todas las líneas estratégicas y también como concepto
transicional y en formación especialmente con la Línea Estratégica Básica 5: “Crear
capacidad investigadora y de innovación en el espacio sociosanitario. Difundir efi-
cientemente el conocimiento generado entre los distintos agentes del espacio socio-
sanitario”, como referencia de futuro.
En esta etapa de debate, se ha hecho más hincapié en los aspectos de la bioética,
dentro de los principios en los que se sustenta la coordinación sanitaria27, confor-
mándose incluso un subgrupo que ha trabajado específicamente en ello, para apun-
tar y tener en cuenta los Principios de la Bioética, tales como el de Beneficencia,
No Maleficencia, Autonomía y Justicia, que también han sido contemplados en las
Líneas Estratégicas para el desarrollo de la Atención Sociosanitaria en Euskadi.
Todo esto lleva a concluir al Grupo Dominio que el modelo de atención sociosanita-
ria que se quiere para Euskadi debe ser centrado en la PERSONA como protagonista
de su proceso vital.
Teniendo en cuenta el marco normativo y estratégico de la atención y coordinación
en la CAPV en el que se definen los grupos de interés y los distintos niveles de
actuación, se debe contemplar la coordinación sociosanitaria desde tres niveles de
intervención el nivel macro, meso y micro.
• Nivel Macro.- En este nivel es donde se tiene en cuenta el diseño de políti-
cas públicas de atención, su regulación normativa, planificación de redes de
servicios y modelos de financiación. Una coordinación sociosanitaria efectiva
implicaría una flexibilización del modelo financiero, innovación hacia modelos
de gestión compatibles, dotación presupuestaria específica y complementaria
y reorientación de estructuras a la finalidad perseguida.
• Nivel Meso.- En este nivel es donde se debe articular la coordinación en las
formas de organizar la prestación de los servicios con la filosofía de gestionar
paquetes de servicios sociales y sanitarios comunes adaptados a perfiles de
necesidades.
• Nivel Micro.- Nivel que supone la coordinación de la atención prestada a la
persona centrada en la atención primaria sociosanitaria, con una única pla-
nificación de cuidados, un único punto de acceso, un único gestor de casos
y la creación de equipos interdisciplinares de profesionales orientados a la
atención integral e integrada. Potenciación de la persona y su entorno como
principal proveedor y receptor de cuidados.

27
Principios tomados de E.Herrera, A. Alvarez, S. Librada. 2014. Ver documento V1-D.5-Coordinación Sociosa-
nitaria. Marzo 2016

62
Por su parte la población diana que requiere una actuación sociosanitaria coordi-
nada, son las personas con necesidades sociosanitarias y sus cuidadores. A este
efecto la Ley Vasca de Servicios Sociales “considera que constituyen colectivos
particularmente susceptibles de ser atendidos en el marco de la atención sociosa-
nitaria los siguientes: personas mayores en situación de dependencia; las perso-
nas con discapacidad; las personas con problemas de salud mental, en particular
las personas con enfermedad mental grave y cronificada y las personas con pro-
blemas de drogodependencia; las personas con enfermedades somáticas crónicas
y/o invalidantes; las personas convalecientes de enfermedades que, aun habiendo
sido dadas de alta hospitalaria, todavía no disponen de autonomía suficiente para
el autocuidado; las personas con enfermedades terminales; y otros colectivos en
riesgo de exclusión, en particular las personas menores de edad en situación o
riesgo de desprotección o con problemas de comportamiento, las mujeres víctimas
de violencia de género, o la población inmigrante con necesidad de atención sani-
taria y social”.
Tener en cuenta el marco normativo ha servido al Grupo de Dominio para contextua-
lizar una primera propuesta de intervención hacia el SVS que ha sido contrastada en
las sesiones de Design Thinking con el resto de Grupos de Dominio. De este modo,
se comparte por el conjunto de la red el carácter transversal de la coordinación so-
ciosanitaria y se invita a la reflexión de su papel en la aceleración de la Integración
asistencial. De este modo, ha sido posible contrastar la conexión entre los puntos
críticos identificados en los talleres con los que ya habían sido reconocidos por parte
de las personas que han conformado el Grupo Dominio.
Constatando como idea fuerza la siguiente: “la fragmentación entre el sistema
social, teniendo en cuenta toda la población diana sobre la que pivota el espacio
sociosanitario y el sanitario, entre profesionales y recursos, VERSUS CONTINUIDAD”
que es el objetivo a lograr.
La necesidad de tener en cuenta a todos los agentes y personas implicadas en cada
uno de los procesos es también una conclusión compartida de la aportación que
este Grupo Dominio hace dentro del proyecto IntegraSarea y que se concreta en los
siguientes puntos, los cuales son las base de las acciones priorizadas que confor-
man la propuesta de esta primera fase de IntegraSarea:
• La valoración social debe estar presente desde el inicio de los procesos de
coordinación: valoración integral.
• La interoperabilidad de los sistemas informáticos es una necesidad y una con-
dición básica para lograr una coordinación sociosanitaria eficiente.
• La creación de foros y puntos de encuentro entre lo social y lo sanitario es
también imprescindible en un esquema de coordinación.
• La formación de las personas implicadas.

63
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

• La existencia de, al menos, una persona referente sociosanitaria en cada Orga-
nización.
• La medición de la coordinación sociosanitaria.

Este último punto de la medición de la coordinación sociosanitaria ha ocupado
una parte del tiempo de reflexión y trabajo del Grupo, puesto que se constata la
falta de metodologías y herramientas de medición de los avances en torno a la
coordinación sociosanitaria, aspecto no resuelto tanto a nivel estatal como euro-
peo, una vez que se han repasado las iniciativas existentes en Euskadi y en otras
regiones y países. El Reino Unido es el país que más ha trabajado en la evalua-
ción de proyectos sociosanitarios y de la integración en su conjunto. Conocer el
impacto que la coordinación sociosanitaria tiene en la integración, en la mejora
de la atención y la equidad, se considera desde el Grupo Dominio una cuestión
importante sobre la cual elabora propuestas de actuación que van en la línea de
profundizar en esta temática.

64
7. Las palancas para la aceleración de la Integración
Organizativa y Asistencial. “Claves by IntegraSarea”

El camino recorrido a lo largo de estos meses en que se ha desarrollado el proyecto Inte-
graSarea parte del convencimiento de que si algo caracteriza al Sistema Vasco de Salud
es que se trata de una red de redes: red de personas, de sistemas, de recursos interco-
nectados que tienen que trabajar y avanzar con un propósito común “ofrecer el mejor
servicio de salud a nuestro País, adaptado a nuestra realidad y utilizando de manera res-
ponsable los presupuestos públicos asignados”, por lo que el proyecto en sí mismo debía
construirse desde su origen en las mismas claves, es decir en red. Una red de personas
capaz de dar sentido operativo al despliegue de las 2 palancas identificadas junto con los
5 dominios. El liderazgo compartido y la colaboración interprofesional, se han convertido
en realidad en las claves de trabajo de la Red, ya que mediante el liderazgo compartido y
la cooperación interprofesional, IntegraSarea se convierte en la red que28:

• Permite trabajar conjuntamente en toda la Organización, tomando decisiones y
compartiendo recursos.
• Permite aprender a unas organizaciones de las otras, facilitando la discusión y la
experimentación.
• Permite generar sentimiento de comunidad, de beneficio mutuo, de confianza y
reciprocidad, y
• Permite expandir el conocimiento incrementando el valor para todas las personas
integrantes.

De este modo IntegraSarea reconoce desde su inicio que debía incorporar al proyecto
metodologías y herramientas que le permitieran ese trabajo en red, capaz de activar las
palancas señaladas. Por ello, las metodologías como el Open Space y el Desing Thinking
han sido las herramientas principales del proyecto. Herramientas que se basan en la co-
laboración y cuyo resultado es asumido por el colectivo en clave de liderazgo compartido,
ya que es un resultado fruto de un trabajo en red entre diferentes niveles asistenciales y
diferentes niveles de responsabilidad en gestión. Por tanto, primera clave: metodologías
y herramientas que posibilitan el trabajo en red, la discusión entre diferentes y la experi-
mentación colaborativa.
Todas las personas que conforman una red, en este caso la red del Sistema Vasco de
Salud actúan e interactúan simultáneamente desde tres planos: el individual (desde yo),
el del servicio/unidad/ al que pertenezco (desde nosotros), y el de la organización en la
que trabajo (desde todos nosotros), en diferentes momentos y contextos. Para que dicha

28
Enfoque en red propuesto por “Effective networks for improvement”. The Health Foundation. 2014.

65
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

interacción sea fructífera y satisfactoria para todas las personas que en ese momento es-
tán involucradas, sentir que pertenecen a la misma “comunidad”, que están para generar
un beneficio mutuo, y que el contexto en el que se desenvuelven es un contexto de con-
fianza y reciprocidad, precisa de actitudes personales pero también de direccionamientos
claros y explícitos, recursos, y espacios propicios para trabajar estos valores:, volviendo
de nuevo a dar sentido a las palancas de liderazgo compartido y colaboración interprofe-
sional. Segunda clave: empoderamiento de todas las personas y direccionamiento hacia
la colaboración en red.
Una tercera clave y probablemente la más movilizadora de voluntades, ya que está en el
sustrato del propio proceso de integración, es compartir en esta red de redes una visión
común: vivimos un cambio de paradigma en el proceso de atención de la salud poblacio-
nal, como consecuencia fundamentalmente del cambio demográfico y de la apuesta por
un desarrollo socioeconómico más humano y sostenible que se caracteriza porque dicha
atención debe estar centrada, en, las, para, por, desde y con las Personas. Tercera clave:
compartir una misma visión que moviliza la red.
Y por último una cuarta clave, no menos importante, tiene que ver con la gestión del
cambio. La experiencia acumulada en la Administración Vasca y en el sistema de salud
de experiencias precedentes, advertía de la importancia de diseñar y planificar un pro-
ceso de gestión del cambio que facilitara el tránsito hacia el reto de la integración sin
dar por hecho que éste se da de manera espontánea, si no que exige un doble esfuerzo
simultáneo y coordinado individual y colectivo. Mantener activas las palancas de la cola-
boración interprofesional y el liderazgo compartido exige contextos apropiados. Por ello, a
las personas, en este caso, directivas y facultativas de Osakidetza, que han tomado parte
activa en esta primera fase de IntegraSarea se les ha proporcionado apoyo experto para el
acompañamiento y la adquisición de habilidades especialmente diseñadas para propiciar
una gestión del cambio bien direccionada. Esta iniciativa exploratoria ha sido bien reci-
bida, por lo que se incorpora como otro activo más de la red, con vocación de extenderse
al conjunto del SVS. Cuarta clave: proceso de gestión del cambio bienintencionado, pla-
nificado, dirigido y participativo.
Siendo estas las claves las que han inspirado, animado y hecho avanzar el proyecto Inte-
graSarea, no se debe olvidar sin embargo, que otro de sus objetivos principales también
de la propuesta para procurar la aceleración de la integración es, “tocar”, “aterrizar”, con
propuestas concretas a aplicar en el día a día para acelerar el proceso de integración y
en ese empeño han trabajado los grupos de Dominio, una vez que se han compartido los
debates y la orientación de las propuestas.
Las cuatro claves que han resultado del proceso de activación de las palancas para la
aceleración organizativa y asistencial, son en sí mismas un legado y aprendizaje relevante
de esta primera fase que convendrá mantener en sucesivas etapas. Dichas claves están
muy presentes en la propuesta operativa del despliegue que IntegraSarea ofrece al Sis-
tema Vasco de Salud.

66
8. “Las apuestas de IntegraSarea”:
Las oportunidades de acción para acelerar
la Integración Asistencial en Euskadi

Una vez finalizado el proceso de reflexión por cada uno de los dominios identificando los
puntos críticos y efectuado el contraste desde la visión ACP y la aportación de visiones
entre todos, cada Grupo Dominio abrió su espacio de trabajo a la elaboración de una
propuesta específica de actuaciones a partir, en la mayoría de los casos, de un extenso
catálogo de acciones.

El itinerario para llegar finalmente a una propuesta de consenso que recogiera las
aportaciones de cada grupo se inició a partir del segundo encuentro colaborativo,
celebrado en el mes de marzo, cuyo resultado fue trabajado en la siguiente reunión
de la oficina técnica en el mes de abril. En dicha sesión se procedió a la puesta en
común de las aportaciones de cada dominio mediante un lectura conjunta con el fin
de identificar las reflexiones compartidas desde las diferentes miradas, es decir los
puntos críticos compartidos y las propuestas con alto grado de convergencia y de
interrelación, velando por recoger la totalidad o el máximo del contenido vertido por
los dominios.

Con el resultado acordado, se procedió a efectuar un nuevo repaso del Plan de Atención
Integrada en Euskadi, y sus diferentes componentes de integración: normativa, asisten-
cial, clínica, funcional y sistémica, como guía para la elaboración de la propuesta global
de los 5 Dominios.

Con el ánimo de mantener la trazabilidad del proceso colaborativo de reflexión, que ha
sido una constante a lo largo del proyecto y un valor a preservar a futuro, la propuesta
que a continuación se presenta recoge su conexión con las conclusiones procedentes de
la sesión de Desing Thinking donde cerca de 100 profesionales y pacientes del SVS com-
partieron los puntos críticos y acciones de superación de los mismos, verdaderos pilares
de la propuesta final.

La propuesta operativa se organiza en torno a 4 espacios que aparecen reiteradamente
como espacios claves donde es necesario intervenir para acelerar la atención integrada
en Euskadi y que son: las personas, el servicio asistencial, el contexto y el ecosistema en
el que se comparte espacio con otros sistemas.

Cada uno de estos espacios recoge lo esencial de la propuesta operativa de cada do-
minio a la vez que integra las dos palancas: liderazgo compartido y colaboración inter-
profesional.

67
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Figura 12: Espacios para la aceleración de la Integración
Organizativa y Asistencial

Ecosistema

Contexto

Servicio
asistencial

Persona

Desde la capa exterior hacia el centro se sitúa en primer lugar el ecosistema: lo comunita-
rio, lo social que está presente en los tres niveles de la integración: macro, micro y meso:
– Nivel macro: atención a los Determinantes Sociales de Salud.
– Nivel meso: cartera de servicios.
– Nivel micro: coordinación entre servicios, entre profesionales, entre sistemas...

En este espacio se recogen las propuestas que provienen principalmente de los Dominios
4 y 5: “Abordaje de la Intervención Comunitaria” y “Coordinación sociosanitaria”.

A continuación aparece la capa del contexto, que representa la organización, su modelo,
sistemas y estructuras que necesitan adaptarse al nuevo paradigma. En este espacio se
incluye el grueso de las propuestas definidas en el Dominio 2: “La Gobernanza: sistemas
de gestión”.
• Modelo y herramientas de gestión.
• Sistemas de información.
• Modelo organizativo.

Le sigue el servicio asistencial que debe superar “los puntos de dolor” identificados en
las rutas asistenciales. Este es el espacio donde se incluyen las propuestas elaboradas
por el Dominio 3: “Atención integrada al paciente crónico”.

68
• Rediseño de las rutas.
• Coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria y con el sistema
sociosanitario y comunitario.
• Extensión de las rutas asistenciales a los pacientes con enfermedades mentales.

Finalmente, en el núcleo de los espacios para la aceleración se sitúa la persona vista
en su integridad. Perspectiva que hace emerger un nuevo modelo de relaciones inter-
profesionales y entre estos y sus pacientes y familias. En este espacio es donde se in-
cluyen una parte importante de las propuestas identificadas en el Dominio 1: “Atención
Centrada en la Persona”, que también se ha tenido en cuenta en el resto de dominios,
quedando reflejada en diferentes actuaciones. Las propuestas operativas se organizan
en torno a las combinaciones relacionales que se dan entre los diferentes protagonistas:
profesionales sanitarios, profesionales de gestión y dirección y pacientes y ciudadanía
en general.

• Relaciones profesionales-pacientes.
• Relaciones pacientes, ciudadanía-sistema.
• Relaciones interprofesionales.

En torno a estos 4 espacios se organiza la propuesta operativa para acelerar la integración
organizativa y asistencial, basada en la superación de 11 puntos críticos que están difi-
cultando dicha integración. Cada punto crítico, define una serie de programas o líneas de
actuación, hasta un total de 23, los cuales a su vez se despliegan en acciones.
Estos programas o líneas de actuación se clasifican en 2 categorías: de exploración, (som-
breadas en amarillo en el cuadro recogido en anexo) y de implantación, (sombreadas en
gris). Estas últimas se consideran de implantación en la medida en que ya se practican
o experimentan en algunas organizaciones y están en condiciones de extenderse a lo
largo del sistema. De estos programas o líneas de actuación se derivan 62 acciones. La
propuesta se completa con una relación de herramientas que se han ido identificando a
lo largo del proyecto y que pueden ayudar a poner en marcha las acciones planteadas.
En anexo se recoge el detalle del despliegue en una serie de tablas, así como el glosario
de herramientas.
Se contemplan finalmente un tercer tipo de actuaciones, diferentes a las recogidas en la
propuesta operativa, pero que se pondrán también a disposición de las organizaciones y
que se han denominado acciones de escalamiento (figuras 2 y 3). Estas acciones proce-
den del proceso de evaluación del banco de Buenas Prácticas recopilado por Kronikgune
procedente de las experiencias, buenas prácticas (BB.PP.) y Bottom ups de las organiza-
ciones. Dicha evaluación, ha tenido en cuenta un total de 14 criterios con los que han
sido analizadas todas ellas, resultando ser realmente Buenas Prácticas un total de 69
acciones.
A continuación pasa a describirse la propuesta operativa en base a puntos críticos y pro-
gramas/líneas de actuación:

69
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Punto crítico 1. Las relaciones existentes en el sistema no responden a las necesidades
derivadas de un modelo de integración asistencial que “debe adoptar un
enfoque proactivo dirigido a mejorar la salud de la población” (Objetivo
del Plan de Atención Integrada de Euskadi).
Para superar esta situación, se proponen un total de 3 programas o lí-
neas de actuación. La primera se considera una acción de exploración y
apunta a la necesidad de “Proporcionar a los profesionales de Osakidet-
za habilidades e instrumentos para transformar el estilo de relaciones
hacia el empoderamiento de pacientes, familias y comunidad.”

Las otras 2 acciones se consideran de implantación y tienen que ver
con los pacientes y sus familias y las relaciones interprofesionales. En
concreto los programas propuestos son:
“Proporcionar a los pacientes, familias y ciudadanía habilidades e ins-
trumentos para hacerles partícipes en el proceso de gestión de su propia
salud” y “Proporcionar los medios e instrumentos para mejorar las rela-
ciones interprofesionales”. De estos 3 programas se despliegan un total
de 11 acciones

Punto crítico 2. Es necesario incorporar la visión y la voz de la persona: paciente, ciu-
dadano/ciudadana, en el conjunto del sistema. En línea con el anterior
punto crítico, en cuanto que también se centra en incorporar habilida-
des, medios e instrumentos, ahora más focalizado en la población en
general y en los pacientes para propiciar que participen de una manera
más directa en el sistema de salud, en el co-diseño de los servicios y
en la gestión de su propia salud. En este caso, dos son programas de
implantación: “Hacer partícipe a la ciudadanía de la gestión del siste-
ma” y “Hacer partícipe al paciente y a la ciudadanía, en general, de la
gestión de su propia salud” y un tercer programa que se considera de
exploración y que señala la necesidad de: “Integrar a la ciudadanía en el
co-diseño de servicios”. Los tres programas se despliegan en 9 acciones.

Punto crítico 3. Debe mejorar la coordinación para evitar rupturas y disfunciones en el
continuo asistencial, ya que ello genera en las personas: pacientes y
profesionales incertidumbres y experiencias negativas que hay que evi-
tar en momentos críticos de su recorrido por el sistema y que se han
identificado en: la atención al diagnóstico, el alta, la espera, el paliativo
y final de la vida, y la dependencia en el tránsito al domicilio.
Este punto crítico, pone el foco en las dificultades que surgen en la
práctica de la actividad diaria, de ahí que se propongan un buen número
de programas/líneas de actuación de exploración dirigidas a tratar de
superar las rupturas y disfunciones detectadas. Se proponen un total
de 7 programas, de los cuales 6 son de exploración para trabajar en los

70
puntos de “dolor” detectados en el recorrido asistencial y que son: “Re-
diseñar el momento del diagnóstico”; “Rediseñar el momento del alta y
su seguimiento”; “Rediseñar el momento de la espera”; “Rediseñar la
experiencia para mejorar los detalles en los procesos paliativos y de final
de vida”; “Valorar la dependencia en el tránsito a domicilio” y “Extender
el modelo de ruta asistencial a otras patologías: cáncer y salud mental”.
Finalmente un programa es considerado de implementación: “Rediseñar
el guion/modelo de ruta (crónicos, PPP, IC): incorporando los elemen-
tos identificados a las rutas actuales” que tiene ya un recorrido en el
sistema lo cual permite su revisión y extensión. De dichos programas se
derivan 11 acciones.

Punto crítico 4. Los instrumentos de gestión deben adecuarse para incorporar una visión
integral de la persona. Para lo cual se considera que el Contrato Progra-
ma puede ser la vía más adecuada para su incorporación progresiva. En
este caso, se propone un único programa/línea de actuación de calado.
Se trata de explorar el modo de inclusión de la mirada ACP en los siste-
mas de gestión de Osakidetza: “Incorporar instrumentos de gestión que
posibiliten la mirada ACP”. De este programa se derivan 3 acciones.

Punto crítico 5. Los sistemas de información deben responder a las necesidades del
profesional y mandos intermedios. Permitiendo una interacción que ac-
tualmente no se da.
Este punto crítico, junto con el anterior y el siguiente, conforman un
trío de ámbitos interrelacionados entre sí que apuntan a la necesidad
de introducir cambios en los sistemas, modelos e instrumentos existen-
tes para abordar una integración eficiente y efectiva que obtenga los
resultados previstos. En este caso, también se propone un programa
de carácter exploratorio que se enuncia del siguiente modo: “Adecuar
los sistemas de información para favorecer la atención integrada entre
niveles, servicios y sistemas (social y sanitario). Incorporar datos cuan-
titativos y cualitativos de los determinantes sociales de la salud”. Este
programa se despliega en 4 acciones.

Punto crítico 6. La estructura y el modelo organizativo son demasiado rígidos para fa-
vorecer y acelerar la integración, especialmente en todo aquello que
suponga trabajo colaborativo y en red. En este caso se proponen 2 pro-
gramas de exploración orientados a la gestión del cambio y el liderazgo
compartido, en concreto: “Poner en marcha desde las Direcciones un
proceso de cambio y transformación organizativa que apoye la implica-
ción de los profesionales en la integración” e “Introducir la perspectiva
del liderazgo compartido”. Ambos programas contemplan un total de 6
acciones.

71
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Punto crítico 7. Los Determinantes Sociales de Salud-DSS- deben tener mayor presencia
en el modelo asistencial, para lo cual es necesario que formen parte de
los instrumentos de gestión y de las agendas de los profesionales.
Este punto crítico está relacionado con otro ámbito del proceso de in-
tegración que se ha debatido en el Dominio de la Salud Comunitaria.
Junto con los puntos críticos 8 y 9, se centra, partiendo desde diferentes
lugares en la intervención comunitaria y cómo hacer que la misma esté
más presente en el modelo asistencial y en el proceso de integración.
En el caso concreto de este punto crítico se propone un único programa/
línea de actuación de implementación dirigido a aumentar la presencia
de la salud comunitaria en el modelo asistencial, descrito del siguiente
modo: “Facilitar que la Intervención Comunitaria esté en la cartera de
servicios”. El programa se despliega en una única acción.

Punto crítico 8. La intervención comunitaria apenas es visible en el sistema, cuando en
dicha intervención se despliega una parte relevante de las actuaciones
orientadas a gestionar los DSS. Teniendo en cuenta esta realidad, el
programa de implementación propuesto: “Hacer visible la Intervención
Comunitaria en los sistemas de gestión”, pone el foco en hacer que la
intervención comunitaria se considere en los sistemas de gestión, como
condición necesaria para que se integre en el modelo asistencial. Este
programa, se despliega en 2 acciones.

Punto crítico 9. La organización del trabajo prioriza el trabajo en el centro y apenas cede
espacio para salir del mismo e interactuar con el resto de sistemas y
profesionales.
Salir del Centro y participar en las redes locales de salud es el programa
o línea de actuación de implantación que se propone para la superación
de este punto crítico, en concreto señala: “Propiciar la participación de
los profesionales en las redes locales” mediante su despliegue en 3 ac-
ciones, entre las que se incluye la formación en salud comunitaria para
las y los profesionales de Osakidetza.

Punto crítico 10. La atención sociosanitaria está fragmentada dentro y fuera del sistema y
muy burocratizada. Es un gran reto sobre el que se deberá seguir traba-
jando para asentar los puentes iniciados y de este modo lograr interven-
ciones más equitativas y eficientes.
Este punto crítico junto con el siguiente y último, entra de lleno en el
ámbito sociosanitario desde la perspectiva de lo que debe aportar el
sistema de salud, teniendo en cuenta, que este ámbito es en sí mismo
un espacio de integración, tanto para el sistema de salud como de éste
con el sistema social. En el caso de este punto crítico que detecta la

72
fragmentación y burocratización, se propone la puesta en marcha de dos
programas/líneas de actuación de implementación a extender al conjun-
to de las OO.SS. que tienen que ver con la coordinación efectiva de los
recursos y la interoperabilidad. En concreto propone lo siguiente: “Habi-
litar los dispositivos necesarios para propiciar una coordinación efectiva
de los recursos” e “Impulsar la interoperabilidad de los sistemas infor-
máticos”. Ambos programas se despliegan en 4 acciones.

Punto crítico 11. Los aspectos que tienen que ver con el área sociosanitaria no tienen
aún consideración suficiente en la organización, a pesar del peso que
adquiere, especialmente, aunque no de forma exclusiva, entre la pobla-
ción mayor dependiente, gran consumidora de los servicios asistencia-
les. El programa considerado de implantación va dirigido a convertir el
área sociosanitaria en un elemento estratégico del modelo asistencial,
enunciado del siguiente modo: “Convertir el área sociosanitaria en un
elemento estratégico”, de ahí que de un solo programa se definan un
total de 8 acciones para su despliegue.

73
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para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

9. Y ¿ahora qué? próximos pasos para el avance

IntegraSarea finaliza esta primera etapa de trabajo, intensa, con un puñado de apren-
dizajes y claves que conforman la base y soporte para seguir avanzando a partir de este
momento.
Se comparte una visión: que la atención centrada en las personas es el elemento inte-
grador del ecosistema de salud en Euskadi. También que es tiempo de pensar sentir y
de hacer diferente, de buscar nuevas perspectivas y oportunidades que ayuden a trans-
formar el Sistema de Salud, dando respuesta a los nuevos retos no sólo con un enfoque
instrumental, sino también más humanista y holístico. En definitiva, la importancia de
incluir una nueva mirada en el sistema vasco de salud, que se ha venido a denominar
“gen ACP”.
Así mismo, se comparte un horizonte de trabajo en el cual se reconocen todos los avances
que a nivel de las organizaciones se están dando para facilitar la integración organiza-
tiva y asistencial, a la vez que se considera importante que en este nuevo contexto, los
avances puedan darse de un modo más interconectado y colaborativo. La propuesta ope-
rativa que articula la red de IntegraSarea, debería ser acogida en cada organización para
seleccionar, cuáles de las acciones propuestas en cada programa o línea de actuación se
adecúan mejor a su realidad, analizar las posibilidades de trabajarla con otras organiza-
ciones y establecer la metodología para propiciar el trabajo colaborativo y para compartir
los avances y resultados que se vayan dando.
La propuesta que se presenta como conclusión de esta primera etapa de trabajo, no se
diseña como algo cerrado e inamovible, sino que tiene vocación de abrirse y compartir
con el conjunto del SVS el fruto de un año de trabajo y reflexión en la que han participado
más de 100 profesionales, además de pacientes. Se entiende que puedan surgir nuevos
proyectos y/o acciones desde cualquier organización, cuya aportación a la integración
tendrá que ver con la capacidad de compartir ese nuevo proyecto y de considerar una
serie de principios y pautas para activar y desplegarlos en sintonía con los aprendizajes
que se han derivado del trabajo colaborativo y en red efectuado en IntegraSarea y que
pueden resumirse en:

1. Explicitar cuáles son los valores y principios del proyecto: trabajar el relato: por
qué (motivación, escucha desde las personas) y para qué (qué se quiere resolver).
2. Asegurarse y visualizar como contribuye a la integración y a la atención centra-
da en la persona (paciente, ciudadano/ciudadana, profesional).
3. WinWin: Poner en valor a todas las personas y organizaciones que forman parte
de la Cadena de Valor del proyecto o acción. Explicitar y visibilizar que aporta
cada uno, por qué es importante para el conjunto y que valor le aporta formar
parte del proyecto.

74
4. Diseñarlo y desarrollarlo en cooperación: analizando los roles necesarios para
que el proyecto salga adelante, garantizando la colaboración interprofesional
y la participación de personas y organizaciones en relación al proyecto (plan-
teando diferentes vías de participación según sea necesario) e introduciendo
mecanismos para posibilitarlo.
5. Tener en cuenta y valorar conocimiento y experiencias previas, tanto locales
como internacionales en clave de aprendizaje. Que el proyecto sea también
fuente de aprendizaje para otros.
6. Inventariar y conocer las herramientas existentes que puedan ser de utilidad
para el proyecto, quizás haya que mejorar las existentes, transformarlas o crear
nuevas.
7. Finalmente comunicación de situación y avance del proyecto: buscar los cana-
les y formatos más adecuado para darlos a conocer.

Resumiendo de este modo algunas de las reflexiones que acompañan a la propuesta
operativa, es objetivo de este capítulo apuntar las líneas de trabajo para continuar con la
labor emprendida.

Tal y como se señaló en el IV y último Encuentro Colaborativo del mes de junio, en la
segunda parte del 2016 y comienzos de 2017, se desea dar continuidad a la red, a
partir de las siguientes cuatro líneas de actuación que suponen los pilares para la Red
Corporativa:

1. Incorporar nuevas miradas, aplicando nuevas metodologías colaborativas. En
la medida que los pacientes y sus familiares y los profesionales de los siste-
mas social y comunitario son copartícipes junto con el SVS de los resultados
en salud, obliga ineludiblemente a avanzar en nuevas metodologías de trabajo
colaborativo con ellos. La clave está por tanto en incorporar desde el inicio
a los pacientes y sus familiares y a los profesionales de otros sistemas en la
gestión de su salud, lo cual exige identificar sus necesidades incorporando
nuevas metodologías que permitan la escucha y la observación. La observa-
ción diaria en la práctica clínica, la aplicación de técnicas cualitativas pro-
cedentes de la antropología, o la “voz del paciente”, pueden ser algunas de
estas metodologías. En definitiva, que en la nueva etapa de IntegraSarea es
preciso poner en marcha metodologías capaces de incorporar nuevas miradas
a nuestro SVS.

2. Activar al profesional como agente de cambio. Buena parte del aprendizaje de
esta etapa de IntegraSarea tiene que ver con los profesionales y el papel activo
y entusiasta que han mostrado a lo largo de estos meses de trabajo. Ello ha sido
posible en gran parte gracias a la posibilidad que les ha brindado el trabajo
en red para desenvolverse en nuevas dinámicas de aprendizaje colaborativo y

75
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

adquirir habilidades para dar un viraje en las formas y métodos de atención y
relación con sus pacientes y con otros profesionales con quienes está llamado
a colaborar. Profundizar, por tanto, en esta línea es del todo imprescindible: “la
gestión del cambio desde la participación genuina” es la idea fuerza, mediante
la cual se puedan activar compromisos personales para avanzar y acelerar la
integración organizativa y asistencial de nuestro sistema de salud.

3. Crear un Laboratorio: Lab IntegraSarea
La creación de un laboratorio como espacio de experimentación albergaría un
semillero de nuevas experiencias a la vez que posibilitaría poder experimentar
con las acciones propuestas mediante el despliegue de Grupos de Trabajo de
exploración.

4. Crear un Observatorio Corporativo de Buenas Prácticas donde recopilar y
constatar las evidencias que se van produciendo en la implantación de las
acciones y evaluar resultados de dichas buenas prácticas. A su vez este ob-
servatorio permitirá al proyecto abordar una gestión del conocimiento, facili-
tando el escalado y la transferencia del conocimiento de las buenas prácticas
ya evidenciadas.

Figura 13: Esquema conceptual del Observatorio-Laboratorio

76
La siguiente cuestión que subyace, además de saber qué se quiere hacer en una pos-
terior etapa es la de cómo se propone abordar todo ello. Una frase que puede resumir
el cómo se quiere hacer sería “Aprendiendo y entrenándonos en cambiar la forma de
cambiar”.

El primer paso del cómo hacerlo, tiene que ver con este documento que será distribuido
entre los responsables de Dominio y el resto de profesionales que han participado en la
Red y presentado, a su vez, al Comité de Dirección de Osakidetza, quién deberá dar el
visto bueno a la propuesta y a las líneas de avance en la Red.

Desde la Oficina Técnica de IntegraSarea, por su parte, se propone el siguiente itinerario
de trabajo para materializar los cómos:

I. Priorizar las Acciones y Programas. Del resultado del trabajo con los Grupos
Dominio surgen 62 acciones y 23 programas y de la evaluación de las buenas
prácticas resultan otras 69 acciones susceptibles de escalar, lo cual obliga a
efectuar un trabajo de priorización para lo que resta de 2016 y para planificar
2017.

II. Poner en marcha los nodos de activación e interconectarlos. La aceleración va
a provenir de la capacidad de desplegar las acciones a lo largo del sistema,
para lo cual se considera necesario actuar simultáneamente y de un modo in-
terconectado en dos niveles:
a. A nivel de cada Organización de Servicio para poner en marcha los
equipos de implementación.
b. A nivel de la Red IntegraSarea para poner en marcha el Observatorio-
Laboratorio como punto de encuentro.

III. Trabajar las sinergias con otras iniciativas complementarias impulsadas por
la organización o el Departamento, como son el Plan de Participación o las
Metodologías para propiciar intervenciones comunitarias eficientes, las Líneas
estratégicas de atención sociosanitaria, o el Plan de Cuidados Paliativos.

IV. Compartir y difundir los principios, metodologías y herramientas de trabajo de
la Red:
a. Principios: Gen ACP, gestión del cambio a partir de la participación
genuina.
b. Metodologías: enfoque usuario-design-thinking.
c. Herramientas: equipos transversales de proyecto.

77
Red colaborativa
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Figura 14: Principios/Metodologías/Herramientas

Hasta aquí el relato de lo que ha sido IntegraSarea en este último año. Sin la participa-
ción de todas las personas que nos habéis acompañado, no lo hubiéramos logrado. ¡Os
esperamos para seguir avanzando!

ESKERRIK ASKO, BIHOTZ-BIHOTZEZ!!!

Oficina Técnica de IntegraSarea
Vitoria-Gasteiz, octubre de 2016

78
anexo
Propuestas para acelerar la integración
organizativa y asistencial

Glosario de herramientas

79
80
Nº PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRÍTICOS LÍNEAS DE ACTUACIÓN
1 Las relaciones Acción de Exploración 1. Educar en gestión emocional • Declaración de
existentes en 1. Proporcionar a los 2. Generar espacios para establecer vínculos entre valores ACP: decálogo
el sistema no profesionales de Osakidetza profesionales-pacientes ACP y NO ACP.
responden a habilidades e instrumentos 3. Formar en aspectos comunicacionales, relacionales para • Fotos de los/las
las necesidades para transformar el estilo detectar preocupaciones y medios sanitarios que
derivadas de de relaciones hacia el le atienden.
empoderamiento de 4. Incentivar las decisiones compartidas.
un modelo de • Escucha activa.
Red colaborativa

pacientes, familias 5. Proporcionar al profesional información complementaria
integración • Carpeta de salud.
y comunidad a la clínica que le posibilite conocer mejor a sus pacientes
asistencial que y a la población asignada en su cupo. • APP de autoevaluación
“debe adoptar del estrés emocional.
6. Sensibilizar y formar en la detección precoz de necesidades
un enfoque de salud de sus pacientes y de la población en general. • Unidades de
proactivo observación
dirigido a 7. Alfabetizar al paciente promoviendo su empoderamiento.
antropológica.
mejorar la 8. Habilitar instrumentos que permitan al paciente exponer • “Paciente fantasma”:
Acción de Implantación
salud de la sus preferencias, necesidades, situación (eliminar el rotaciones como
población” 2. Proporcionar a los
“paternalismo” en las consultas.) pacientes para
(Objetivo del pacientes, familias y
ciudadanía habilidades e 9. Fortalecer Osasun eskola. chequear el/los
PAI de Euskadi) instrumentos para hacerles protocolos.
partícipes en el proceso de • Escuela de pacientes.
gestión de su propia salud • Comunidades de
pacientes.
Acción de Implantación 10. Organizar actividades de intercambio y mutuo conocimiento
entre profesionales de AP y AH de los ámbitos social y sanitario. • Itinerario emocional.
3. Proporcionar los medios
e instrumentos para 11. Incentivar y potenciar el trabajo en equipo y el trabajo • Capturar historias.
mejorar las relaciones colaborativo entre equipos, unidades y organizaciones del • Entrevistas-diarios.
interprofesionales sistema sanitario y también del social.
D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que están implícitas o explícitas en esta propuesta (se señala en paréntesis el nº
T asignado en el informe de resultados)29
• (7) Reciclaje Humanizador” - Formación al personal sanitario en “Empatía proactiva” hacia los pacientes -“Ponte en mis zapatos”.
• (16) Sanador enfermo - Dificultad de los profesionales para darse cuenta de sus necesidades emocionales.
• (37) Antena Abierta: Detección de necesidades de prevención.
• (8) Sello “Osaki”, personalización del servicio. “¿Qué podríamos aprender de los hoteles y otros servicios que se preocupan de fidelizar a los clientes?”
• (9) Elaborar un decálogo-ACP de respeto y privacidad del paciente. “Declaración de valores ACP”, co-diseñada con los pacientes.
• (12) Rediseño de nuevos mecanismos de captación de la satisfacción de pacientes y familiares.
• (28) Inclusión de información no clínica en los informes de entrada del paciente en el plan de cuidados del PPP.
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

29
Informe final de Resumen de los Talleres de Design Thinking. Marzo 2016
Nº PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRÍTICOS LÍNEAS DE ACTUACIÓN
2 Es necesario Acción de implantación 12. Promover cauces para hacer realidad la participación • Escuela de pacientes.
incorporar 4. Hacer partícipe a la ciudadana en los diferentes niveles de gestión: • Comunidades de pacientes.
la visión y ciudadanía de la gestión Activar los órganos consultivos en los diferentes niveles del sistema.
• Itinerario emocional.
la voz de del sistema 13. Incorporar en la sistemática de evaluación de proyectos • Capturar historias.
la persona: elementos que visibilicen como se ha tenido en cuenta y trabajado
paciente, las necesidades y expectativas de la población y el impacto. • Entrevistas-diarios.
ciudadano/ 14. Activar y hacer más visibles los Comités de Ética Asistencial. • Voluntariado ciudadano.
ciudadana • Hojas de información
Acción de Implantación 15. Fortalecer Osasun eskola. a pacientes.
5. Hacer partícipe al 16. Interactuar ciudadanía-profesionales en los espacios • Aprende antes de medicarte.
paciente y a la ciudadanía de la comunidad donde las personas cuidan de su salud • Incorporar la experiencia
en general de la gestión 17. Establecer a nivel local estrategias de comunicación vivida del paciente y
de su propia salud e información de los DSS cuidador en la evaluación
de la satisfacción.
18. Empoderar (formar, informar) al paciente y sus cuidadores
en el cuidado y gestión de su/s patología/s. • “Paciente fantasma”
rotaciones como
pacientes para chequear
Acción de exploración 19. Incorporar a pacientes, cuidadores y agentes comunitarios el/los protocolos.
en la elaboración, contraste y revisión de rutas asistenciales
6. Integrar a la ciudadanía • Metodologías de Design
Alfabetización, Empoderamiento, decisiones compartidas y
en el co-diseño Thinking
personalización en la atención
de servicios • Observatorio de Buenas
20. Co-diseñar servicios Prácticas.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que están implícitas o explícitas en esta propuesta (se señala en paréntesis el nº
T asignado en el informe de resultados)
• (6) Aprendizaje y apoyo P2P mediante comunidades de pacientes y asociaciones de ayuda. “Menos mal que existen las asociaciones de ayuda.
No todo tiene que ser el sistema Osakidetza. Estas asociaciones son un punto fuerte”.
• (10) Repensar los Comités de Ética.
• (27) Participación de pacientes, cuidadores y agentes comunitarios en la elaboración, contraste y revisión de rutas asistenciales.
• (44) Aumento de la presencia de los agentes comunitarios en las rutas asistenciales.
• (12 bis) Rediseño de nuevos mecanismos de captación de la satisfacción de pacientes y familiares.
• (5) Creación de un servicio de atención a la espera. “Lo que peor llevaba como paciente era la espera de resultados, la tensión de no saber y
preguntar, y no obtener respuesta. Estar así era un sinvivir”.
• (43) Usar los polideportivos como centros de salud comunitaria.
• (38) Campañas participativas de promoción de hábitos saludables.
• (39) “Consejos de Salud” en comunidades.

81
82
Nº PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRÍTICOS LÍNEAS DE ACTUACIÓN
3 Debe mejorar Acción de exploración 21. Rediseñar de forma colaborativa entre profesionales • Itineario (work-flow)
la coordinación 7. Rediseñar el momento del diagnóstico y pacientes el momento del diagnóstico. emocional.
para evitar • Chek-list para preguntar
rupturas y Acción de exploración 22. Rediseñar de forma colaborativa entre profesionales en consulta “Tell-me
8. Rediseñar el momento del alta y pacientes un sistema integral de continuidad cards”.
disfunciones
y su seguimiento asistencial al alta, desde una perspectiva sociosanitaria.
en el continuo • “Parte” a pie de cama.
Red colaborativa

asistencial, ya Acción de exploración 23. Rediseñar de forma colaborativa entre profesionales • Caminos/itinerarios con
que ello genera 9. Rediseñar el momento de la espera y pacientes el momento de la espera. soporte audiovisual.
en las perso- • Compartir historia
nas: pacientes Acción de exploración 24. Abordar el proceso de final de vida desde una clínica con el paciente
y profesionales 10. Rediseñar la experiencia para perspectiva de toma de decisiones conjunta: paciente/ Consejeros de pacientes
incertidumbres mejorar los detalles en los procesos familia/cuidador-profesionales, tanto en paciente crónico que guían/acompañan al
paliativos y de final de vida como en el resto de pacientes. paciente en el circuito
y experiencias
negativas que asistencial.
Acción de exploración 25. Definir protocolos de valoración de dependencia
hay que evitar 11. Valorar la dependencia en el tránsito en el tránsito a domicilio. • Paciente activo.
en momentos a domicilio • Formularios para recoger
26. Establecer un plan de cuidados sociosanitario
críticos que se teniendo en cuenta al paciente y cuidador/a directamente del paciente
han identifica- en el momento en que surge la dependencia. sus preocupaciones en el
do: la atención final de la vida.
al diagnós- Acción de implantación 27. Definir una guía de ruta asistencial sociosanitaria con • Formularios para recoger
tico, el alta, 12. Rediseñar el guion/modelo de ruta los mínimos básicos a cubrir en el conjunto del sistema el uso y creencia de
la espera, el (crónicos, PPP, IC): incorporando pero que permita a su vez la adaptación a las diferentes terapias alternativas de
paliativo y final los elementos identificados realidades socio económicas y demográficas locales. modo abierto e inclusivo.
de la vida, y la a las rutas actuales 28. Promover el protagonismo del equipo de AP • Escalas de clasificación
dependencia sociosanitario en el acompañamiento al paciente de la dependencia: BVD,
en el tránsito al en la toma de decisiones de su continuo asistencial, InterRAI CA
domicilio. teniendo al segundo nivel como consultor. • Planificar y acomodar
29. Establecer acuerdos para facilitar compartir espacios para contar con
información entre los diferentes profesionales lugares semi-privados
en los procesos de reagudización del PPP. para conversar/dar
noticias.
Acción de exploración 30. Definir guías de ruta asistencial sociosanitaria • Documento o APP de
13. Extender el modelo de ruta en cáncer y salud mental. paciente con información
asistencial a otras patologías: personal que el
31. Compartir riesgos y objetivos entre RSM y AP para
cáncer y salud mental profesional debe conocer.
la prescripción de algunos psicofármacos a la población
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

en general. • Tarjetas de medicación.
D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que están implícitas o explícitas en esta propuesta (se señala en paréntesis el nº
T asignado en el informe de resultados)

• (1) Servicio integral de continuidad asistencial al alta hospitalaria. “Yo, o mi cuidador, me tengo que ir sabiendo con qué signos
me tengo que alarmar” – “Ya te llamarán con la siguiente cita” - “Llegas a casa y te surgen muchas preguntas y aspectos no
claros”. (25) Mejora del seguimiento del paciente al alta.
• (2) Check-list de comprobación que el paciente ha comprendido la información de alta. “Me siento como una mierda ante la
expertocracia (…) “¿Los médicos no entienden la salud como la entiendo yo?”
• (3) Rediseño del momento del diagnóstico y seleccionar personas especializadas en informar el diagnóstico de enfermedades
crónicas. “Cuidar mucho más el momento del diagnóstico”
• (11) Rediseñar la experiencia para mejorar los detalles en los procesos paliativos y de final de la vida. “En la fase final de la vida
es todo oculto. No se acompaña al ser humano en su necesidad integral”.
• (22) Extrapolar el modelo de rutas asistenciales a otras enfermedades crónicas.
• (29) Alta con valoración global estructurada del PPP. “El paciente quiere una visión global de su estado. Cada especialista se
centra en su patología”.
• (30) Reducir el paso por urgencias enriqueciendo la ruta de atención a pacientes con ICC. (revisar y mejorar rutas de acceso a
(re) ingreso.
• (31) Formación especializada en patologías crónicas (PPP) a los profesionales de AP.
• (32) Fomento de redes de apoyo comunitario al PPP. “El PPP muchas veces siente soledad, miedo. No es lo mismo estar sólo
que sentirse sólo”
• (33)Formación y apoyo psicológico al paciente crónico y PPP. “Se echa en falta una visión psicológica del paciente”.
• (35)Servicio de farmacología para controlar efectos de plurimedicación en PPP.
• (4)Formación para las personas cuidadoras aprovechando su estancia en el hospital durante el ingreso (empoderamiento de los
cuidadores). “Cuando el cuidador está en la habitación y entra el profesional, se le despacha” – “El cuidador no sabe qué cuida-
dos dar y no se aprovecha su estancia en el hospital para darles formación”
• (6bis)Inclusión de información no clínica en los informes de entrada del paciente en el plan de cuidados del PPP.

83
84
Nº PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRÍTICOS LÍNEAS DE ACTUACIÓN

4 Los Acción de exploración 32. Reactivar el contrato de Gestión Clínica con una • Planes de recompensa:
instrumentos 14. Incorporar visión actualizada y un reenfoque hacia la integración. (Pay it forward cards).
de gestión instrumentos de gestión
33. Establecer sistemas de incentivación reales • Magnet Hospitals
deben que posibiliten la
y prácticos para fomentar la autogestión. (Certificado
adecuarse para mirada ACP norteamericano que
Red colaborativa

incorporar una
34. Adaptar las agendas a la premisa de la Atención acredita un nivel de
visión integral
Centrada en la Persona, buscando el equilibrio entre calidad de atención
de la persona.
las necesidades y la optimización del sistema. paciente-familia-
Tener espacio para la gestión compartida de casos enfermería)
de coordinación sociosanitaria.
• Visualización
periódica de relatos
o experiencias de
pacientes.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que están implícitas o explícitas en esta propuesta
T (se señala en paréntesis el nº asignado en el informe de resultados)

• (13) Crear unidades de antropología sanitaria.
• (14) Revisar la relación entre complejidad y cargas de trabajo (el médico de cabecera debería tener más tiempo para ver a los
crónicos).
• (24) Mejora y difusión de la carpeta de salud para un mayor uso del sistema.
• (52) Mejora de la transparencia en los sistemas de gestión y manejo de la información vista desde el paradigma de la ACP.
Revisión de los actuales “mecanismos de rendición de cuentas”
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Nº PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRÍTICOS LÍNEAS DE ACTUACIÓN

5 Los sistemas Acción de exploración 35. Orientar los indicadores nuevos o readaptar • Entrevistas cualitativas.
de información 15. Adecuar los los existentes a la nueva realidad de la integración
• Observatorio de Buenas
deben sistemas de información (indicadores de salud de la población y no tanto de
Prácticas.
responden para favorecer la actividad).
a las atención integrada • Carpeta de salud.
necesidades 36. Adaptar y mejorar las herramientas informáticas
entre niveles, servicios • HCE.- Hª sociosanitaria
del profesional para compartir información relevante para visionar el
y sistemas (social y (avanzar de la
y mandos continuo asistencial del paciente crónico, incorporando
sanitario). Incorporar actual HCE a la
intermedios. información del sistema social.
datos cuantitativos construcción de una
y cualitativos de los 37. Acercar y dar acceso a los sistemas de información Hª Sociosanitaria
determinantes sociales buscando la sencillez de uso, utilidad práctica, etc.. compartida.
de la salud.
38. Formar a los profesionales en el uso de
indicadores, cuadro de mando.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que están implícitas o explícitas en esta propuesta
T (se señala en paréntesis el nº asignado en el informe de resultados)

• (18) Difusión y formación de nuevas tecnologías y de las plataformas existentes.
• (26) Rediseño de la información contenida en la Historia Clínica Electrónica.
• (28) Inclusión de la información no-clínica en los informes de entrada del paciente en el plan de cuidados del PPP.
• (50) Herramientas colaborativas para facilitar la integración.
• (51) Rediseño del sistema de identificación de “Buenas Prácticas”
• (52) Mejora de la transparencia en los sistemas de gestión y de manejo de la información vista desde el paradigma de la ACP

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Nº PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRÍTICOS LÍNEAS DE ACTUACIÓN

6 La estructura Acción de exploración 39. Actualizar el concepto y reorganización del tiempo • Entrevistas cualitativas.
y el modelo 16. Poner en marcha y del espacio de trabajo: agendas de trabajo diferentes, • Sesiones de Design
organizativo desde las Direcciones espacios de trabajo diferentes: diseño flexible de Thinking.
son demasiado un proceso de cambio agendas.
• Autoeficiencia
rígidos para y transformación 40. Potenciar el trabajo en equipo y el trabajo percibida.
Red colaborativa

favorecer y organizativa que apoye colaborativo, para lo cual se incorporarán objetivos
acelerar la • Habilidades en
la implicación de los de equipo.
integración. liderazgo.
profesionales en la
41. Incentivar las actividades de intercambio y • Visualización
integración
conocimiento mutuo entre profesionales, incorporando periódica de relatos
a los profesionales de los servicios sociales. o experiencias de
42. Crear estructuras organizativas sobre pacientes.
intervenciones comunitarias y actuaciones de • Rondas de líderes para
coordinación sociosanitaria. conocer opinión del
paciente según planilla.
Acción de exploración 43. Redefinir el liderazgo en base a valores y
compromisos adaptados a la visión de ACP. • Observatorio de Buenas
17. Introducir la Prácticas.
perspectiva del 44. Establecer medios para una adecuada detección
liderazgo compartido de líderes.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que están implícitas o explícitas en esta propuesta
T (se señala en paréntesis el nº asignado en el informe de resultados)
• (14bis) Revisar la relación entre complejidad y cargas de trabajo.
• (15) Mejorar feed-back de los profesionales sanitarios.
• (17) Rotación de profesionales.
• (19) Actividades de intercambio y mutuo conocimiento entre AP y AH.
• (20) de la nomenclatura de Atención Primaria.
• (21) Nuevas competencias y roles profesionales de la integración.
• (48) Liderazgo integrador.
• (49) Formación en Design Thinking a equipos directivos y gestores de centros sanitarios.
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

• (50bis) Herramientas colaborativas para facilitar la integración.
Nº PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRÍTICOS LÍNEAS DE ACTUACIÓN

7 Los Determinantes Acción de implantación 45. Crear una nueva figura de referente • Guía metodológica
Sociales de Salud- 18. Facilitar que la para la coordinación de las intervenciones de intervención
DSS deben tener Intervención Comunitaria comunitarias. comunitaria.
mayor presencia en esté en la cartera de servicios • Reuniones periódicas
el modelo asistencial
entre Osakidetza
8 La intervención Acción de implantación 46. Incorporar en el Contrato Programa. y Salud Pública y
comunitaria apenas Adicciones.
19. Hacer visible la 47. Incluir tiempo Intervención Comunitaria en
es visible en el Intervención Comunitaria • Observatorio de
las agendas de los profesionales.
sistema en los sistemas de gestión Buenas Prácticas.

9 La organización del Acción de implantación 48. Establecer una sistemática para conocer
trabajo prioriza el 20. Propiciar la participación la comunidad: agentes, programas, iniciativas
trabajo en el centro de los profesionales en las y trasladar la información a los profesionales.
redes locales 49. Formar a los profesionales de Osakidetza
en salud comunitaria.
50. Crear y participar en las redes locales
comunitarias para construir objetivos conjuntos.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que están implícitas o explícitas en esta propuesta
T (se señala en paréntesis el nº asignado en el informe de resultados)
• (36) Mapping de los agentes sociales que aportan valor al ecosistema sanitario.
• (37bis) Antena Abierta: Detección de necesidades de prevención.
• (38) Campañas participativas de promoción de hábitos saludables.
• (39) “Consejos de Salud” en comunidades.
• (40) Agendas de trabajo comunitario.
• (41) Concurso de ideas sobre salud comunitaria.
• (42) Difusión de la metodología de abordaje comunitario.
• (43bis) Uso de los Polideportivos como centros de salud comunitaria.
• (44bis) Aumento de la presencia de los agentes comunitarios en las rutas asistenciales.
• (45) Enlaces sanitarios en los colegios.
• (46) Educación para la Salud en las escuelas.
• (47) Transportes públicos como puntos de difusión de información de salud.

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Nº PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRÍTICOS LÍNEAS DE ACTUACIÓN

10 La atención Acción de implantación 51. Incluir la visión sociosanitaria integral en toda la ruta asistencial. • InterRAI CA
sociosanitaria 21. Habilitar los dispositivos 52. Unificar registros y formularios de valoración social en grupos • OSABIDE en
está necesarios para propiciar una diana, así como un único CIE sociosanitario. residencias
fragmentada coordinación efectiva
53. Adelantarse al futuro y abordar la integración asistencial • Pilotaje del
dentro y de los recursos.
sociosanitaria para poblaciones en riesgo de exclusión social. Instrumento
fuera del
Red colaborativa

sistema y muy de Detección
Acción de implantación 54. Extender la herramientas de comunicación de los sistemas
burocratizada social y sanitario. de malos
22. Impulsar la interoperabilidad
tratos físicos
de los sistemas informáticos.
y económicos
11 Los aspectos Acción de implantación 55. Crear el referente sociosanitario en todas las organizaciones a personas
que tienen que 23. Convertir el área mayores.
56. Desplegar progresivamente y de forma homogénea los
ver con el área sociosanitaria en un elemento protocolos y herramientas de coordinación sociosanitaria. • Pilotaje del
sociosanitaria estratégico. 57. Desarrollar todas las potencialidades de los equipos de Plan
no tienen aún atención sociosanitaria. de Atención
consideración 58. Colaborar con el ámbito de IC. al Mayor.
suficiente en • Portal web
59. Sensibilizar y formar a profesionales para la detección precoz
la organización sociosanitario.
de situaciones de vulnerabilidad y riesgo social.
60. Formar y cuidar a las personas cuidadoras de personas dependientes. • Mapa de
61. Difusión del conocimiento sociosanitario: crear encuentros recursos
y foros más participativos entre agentes sociosanitarios. sociosanitarios
62. Adaptar las agendas a la coordinación sociosanitaria: “tener de la CAPV.
espacio para la gestión compartida de casos de coordinación
sociosanitaria”.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que están implícitas o explícitas en esta propuesta
T (se señala en paréntesis el nº asignado en el informe de resultados)
• (23) Tipificación sistemática de pacientes para derivación sistema sanitario.
• (34) Valoración de la dependencia en el tránsito a domicilio. “La valoración de dependencia tarda mucho, pero hay que ser
conscientes de que ha llegado independiente al hospital y se va dependiente”
• (36 bis) Mapping de agentes sociales que aportan valor al ecosistema.
• (26) Rediseño de la información contenida en la Historia Clínica Electrónica (HCE).
para la aceleración de la integración organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

• (27) Participación de los pacientes y cuidadores en la elaboración, contraste y revisión de rutas.

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