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para la aceleracin de la integracin organizativa

y asistencial del sistema sanitario de Euskadi


Edita: Osakidetza. C/ lava, 45 - 01006 Vitoria-Gasteiz (lava)
Administracin de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco
Osakidetza 2016
Internet: www.osakidetza.euskadi.eus
e-mail: coordinacion@osakidetza.eus
PRESENTACIN

La atencin integrada ha suscitado mucho inters entre los diferentes sistemas


sanitarios modernos como modelo que ayuda a alcanzar altas cotas de calidad asis-
tencial garantizando un alto nivel de eficiencia. Hay una numerosa literatura que dis-
curre en este sentido. Sabemos que la divisin, descentralizacin y especializacin
que se da en la arquitectura de las organizaciones complejas interfiere con la eficacia
y la eficiencia en muchos casos. Por tanto la consecucin de los objetivos plantea-
dos por las organizaciones complejas necesariamente pasa por conseguir espacios y
dinmicas de cooperacin y colaboracin entre los diferentes actores que intervienen
en la provisin del servicio.

Hacer todo lo posible para este trnsito hacia organizaciones perfectamente


integradas sea una realidad en un medio plazo es una de las tareas que competen
al Departamento de Salud y a la Direccin General de Osakidetza, trabajando para
ello tanto desde el establecimiento de directrices corporativas, el desarrollo de herra-
mientas adecuadas que aporten tambin elementos de evaluacin del proceso, como
generando y garantizando espacios colaborativos que permitan que las dinmicas
producidas en la base del sistema nutran a esas otras provenientes de una estrategia
ms corporativa. En este sentido Las Lneas Estratgicas del Departamento de Salud
y del Consejo Vasco de Atencin Sociosanitaria, el Plan Estratgico de Osakidetza
2013/2016 y el Plan de Atencin Integrada en Euskadi, con el objetivo de garantizar
la continuidad asistencial situando a la persona en el centro del sistema, ponen de
manifiesto la relevancia estratgica de la atencin integrada.

Aunque cada organizacin de servicios constituidos como OSI o no, adapta a


su contexto los principios de la integracin (la coordinacin, la continuidad, la efec-
tividad y la eficiencia fundamentalmente), existen una serie de mbitos estratgicos
comunes a todas ellas, sobre los cuales entendemos que se debe trabajar de manera
corporativa. Estos elementos son:

La atencin centrada en las personas


Los sistemas de gestin y gobernanza
La atencin integrada al paciente crnico
El abordaje comunitario, y
La coordinacin sociosanitaria

Para que estos dominios lleguen a alcanzar sus objetivos en su camino a la inte-
gracin han de ser abordados con un fuerte liderazgo compartido entre los diferentes
agentes participantes as como con grandes dosis de colaboracin interprofesional.
As pues y de cara a avanzar en la atencin integrada el 4 de junio de 2015
fue presentada IntegraSarea que se propone como una metodologa, que mediante
la creacin de una red colaborativa vaya abordando los mbitos mencionados que
han sido seleccionados por su capacidad para acelerar el avance de la integracin
en concordancia con las dimensiones del nuevo Contrato Programa. Esta red debe
configurar un espacio de reflexin colaborativo que da soporte a los procesos de inte-
gracin iniciados en Osakidetza.

El documento que a continuacin se presenta es el resultado de un ao de


trabajo de ms de 100 profesionales, pertenecientes tanto al entorno clnico como
de gestin de todas las organizaciones que conforman Osakidetza, y que han fructifi-
cado por medio de diferentes metodologas innovadoras en un importante nmero de
acciones de diferente calado, todas ellas consideradas como intervenciones clave en
el impulso hacia una atencin ms integrada e integradora del sistema.

Me queda por ltimo, agradecer sinceramente a todos los que habis participa-
do en este proceso, vuestro enorme esfuerzo e ingente generosidad. Este documento,
que ahora se presenta, es consecuencia del compromiso e ilusin de todos los que de
una u otra manera habis aportado vuestro grano de arena hacia la consecucin de
un sistema de salud que trabaja por aumentar cada da su nivel de calidad.

Jon Etxeberria Cruz


Director General
Si cambias tu pensamiento, cambias tus emociones.
Si cambias tus emociones, cambias tu actitud.
Si cambias tu actitud, cambias tu vida.
Si cambias tu vida, cambias tu destino.
Stephen Crane

Gracias a todas las personas que han formado parte directa del proyecto, a los equipos
directivos de las organizaciones, a las y los pacientes y a otras personas que, a travs de las
conversaciones, han contribuido a este trabajo en los diferentes momentos de su desarrollo.
Red colaborativa
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Participantes IntegraSarea

COMIT TCNICO de IntegraSarea

OSAKIDETZA Antonio Arraiza Armendariz


Maite Pano Ortuzar
Pako Serna Rodrguez
Carlos Sola Sarabia
Lourdes Ubetagoyena Amado
Igor Zabala Rementeria
DEPARTAMENTO DE SALUD Iaki Berraondo Zabalegui
KRONIKGUNE Esteban de Manuel Keenoy
INNOBASQUE Olga Gmez Gerbols
Carolina Rubio Miner
Jos M Villate Blanco
BIOEF Marisa Arteagoitia Gonzlez
Mario Del Ro Cmara


OFICINA TCNICA de IntegraSarea

OSAKIDETZA Andoni Arcelay Salazar


Ana Bustinduy Bascarn
Juan Miguel Campayo Prez
Adolfo Delgado Fontaneda
Amaia Echebarria Altuna
Rosa Gonzlez Llinares
Arnzazu Gonzalo Garca
Jon Letona Aranburu
Maite Pano Ortuzar
Ana Porta Fernndez
Igor Zabala Rementeria

INNOBASQUE Olga Gmez Gerbols

BIOEF Mario Del Ro Cmara


Nuria Toro Polanco

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ATENCIN CENTRADA EN LAS PERSONAS
Nerea Aperribai Sez Xabi Mgica Pea
Andoni Arcelay Salazar Maite Pano Ortuzar
Maite Bacigalupe Artacho Agurtzane Pascual Uribe
Maite Bastida Loinaz Mara Hiplita Ramos Mrquez
Adolfo Delgado Fontaneda M Luz Rodrguez Ibez
Edorta Elizagrate Zabala Amaia Senz de Ormijana Hernndez
Carmen Esparza Liberal Rosa Ana San Emeterio Lamborena
Luca Grate Echenique M Luz Seco Rodrguez
Olga Gmez Gerbols Jon Txarramendieta Surez
Andrea Larraz Garbizu Txema Unanue Mundate
Jos Medrano Laporte Agustin Unzueta Zelaieta
Concepcin Moreno Calvete Lola Verdoy Berastegi
Mnica Moreno Martn

GOBERNANZA Y SISTEMAS DE GESTIN


Garbie Albizu Santamara Nagore Lora Laca
Jos Luis Balentziaga Muoz Javier Marco Juana
Javier Basterrechea Pea Vanesa Martn Gonzlez
Ana Bustinduy Bascaran Agustn Martnez Berriochoa
Mario Del Ro Cmara Arantxa Mendiguren Navascues
Olga Doiz Unzue Amaia Mendizabal Olaizola
Marbella Garca Urbaneja Jess Millas Ros
Karlos Ibarguren Olalde Jess Mongelos Ramrez
lvaro Iruin Sanz Isabel Montes Alvaro
Eva Lamiquiz Linares Fernando Mosquera Ulloa
Jon Letona Aranburu Sara Ponce Mrquez
Mnica Lpez Ortiz Isabel Rodrguez Fuentes

ATENCIN INTEGRADA AL PACIENTE CRNICO


Jon Ander Aguirre Ensunza Juan Carlos Irurzun Palacios
Silvia Alfambra Vicente Eva Lizarralde Palacios
Jos Arteche Ocasar Esperanza Montero Aparicio
Iaki Benito Manrique Beatriz Morcillo Del Pozo
Encarnacin Cabezuelo Henares Ana Prez Gandara
Catalina Echeanda Malaxechevarra Raquel Roca Castro
Amaia Echebarria Altuna Sonsoles San Martn Garca
Javier Fresco Benito Pako Serna Rodrguez
Anna Gine March Jos Uriarte Uriarte
Igone Hernndez Cabezas Igor Zabala Rementeria
Margarita Hernanz Manrique Javier Zubizarreta Garca
M Isabel Irizar Armburu

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Red colaborativa
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ATENCIN COMUNITARIA
M Eugenia Azpeitia Seron Miren Bittori Lasa Goi
Miren Elisabeth Barandiaran Bengoechea Nagore Lejarza Saguin
Jos Ramn Bardeci Urra Begoa Martnez Egia
Susana Caldern Gobantes Mara Jess Prez de Arenaza Iturrospe
Juan Miguel Campayo Prez Ana Porta Fernndez
Justo Mujika Campos Ronald Rodrguez Cogollo
Izaskun Eraa Aranaga Iraide Sarduy Azcoaga
Irati Erreguerena Redondo Elena Uria Etxebarria
Jaime Fernndez Sez Begoa Uriondo Basaldua
Andrea Gabilondo Cuellar scar Vzquez Pedrosa
Elisabet Isasi Agirre

COORDINACIN SOCIOSANITARIA
Olatz Albaina Bacaicoa Arnzazu Gonzalo Garca
Amaia Andrs lvarez M Jos Goi Agudo
Silvia Aquerreta Eslava Flix Gutirrez Mendiguren
Ana Crespan Amas Luca Iigo Regalado
Sonia Del Ro Martnez Juan Jordana Zorrilla
Rosa Domingo Malvadi Marian Larrnaga Vlez
Juana Fernndez Refoyo Pedro Lpez de Gauna Ibarra
Luis ngel Gallo Estrada Iratxe Regidor Fuentes
Iaki Gallo Fernndez Valentn Riao Zalbidea
Alejandra Gil Molet Ascen Susierra Ortega
Rosa Gonzlez Llinares Karmele Varea Lahuerta

PACIENTES Y FAMILIAS OTROS/AS PARTICIPANTES


Jon Ario M Jos Astilleiro
Eduardo Atxutegi Mara Blanco
Jos Blanco Agustn Martnez
M Jos Cao Beatriz Nuin
Andrs Cobben
Mnica Pinedo
Elena Gutirrez
Koldo Piera
Juanjo Lekanda
Pedro Rivero
Manu Maran
Arantxa Sez de Ibarra
Shaila Oubina
Maika Rubio

Dibujante: Mnica Lpez Ortiz

8
ndice

1. Introduccin 10

2. Antecedentes 12

3. Se inicia el camino 16

4. Los hitos recorridos: cronologa del proyecto 21

5. Los temas clave: los Dominios Estratgicos 26

5.1. D.1. Atencin Centrada en el Paciente (la Persona): su experiencia 28


5.2. D.2. La Gobernanza: sistemas de gestin 29
5.3. D.3. Atencin Integrada al Paciente Crnico 31
5.4. D.4. Abordaje de Intervenciones en Salud Comunitaria 32
5.5. D.5. Coordinacin Sociosanitaria 33

6. Los grandes debates surgidos en cada Dominio 37

6.1. El debate en el dominio 1. Atencin Centrada en la Persona 38


6.2. El debate en el dominio 2. La Gobernanza. Sistemas de Gestin 44
6.3. El debate en el dominio 3. Atencin Integrada al paciente crnico 49
6.4. El debate en el dominio 4. Abordaje de la Salud Comunitaria 54
6.5. El debate en el dominio 5. Coordinacin Sociosanitaria 59

7. Las palancas para la aceleracin de la Integracin Organizativa


y Asistencial Claves by IntegraSarea 65

8. Las apuestas de IntegraSarea: Las oportunidades de accin


para acelerar la Integracin Asistencial en Euskadi 67

9. Y ahora qu? 3 prximos pasos para el avance 74

ANEXO: Propuestas para acelerar la integracin organizativa


y asistencial 79

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Red colaborativa
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1. Introduccin

Este documento es la sntesis del trabajo realizado por las diferentes personas que han
participado y colaborado en los diferentes grupos de trabajo y dinmicas organizadas
en la Red IntegraSarea, una Red formada por pacientes y profesionales de Osakidetza
que han trabajado de forma colaborativa entre los meses de septiembre de 2015 y junio
de 2016.
Es tambin el documento que recoge la propuesta que esta Red ofrece al Sistema Sa-
nitario de Euskadi como camino para acelerar el proceso de integracin organizativa y
asistencial, bajo el prisma de considerar a la persona el centro de la atencin, as como
de cuidar y preservar la equidad en dicha atencin.
Se ha elaborado pensando en las personas del Comit Direccin de IntegraSarea, de los
Equipos Directivos de las Organizaciones Sanitarias y de todas las Personas que han for-
mado parte de la Red en esta primera etapa. Constituye, por tanto, el relato del camino
recorrido a la vez que se configura como la propuesta que sta recin nacida red aporta
al Sistema.
El objetivo marcado es el de dar a conocer de una forma cercana, clara y sencilla qu se
ha hecho y por qu, cules han resultado ser las cuestiones clave a las que se debe pres-
tar atencin en el proceso de integracin, bien porque se han identificado como puntos
de dolor desatendidos, o bien porque se han detectado que actan como frenos para
avanzar. Y con todo ello, trasladar una batera de propuestas que toman como anclaje de
las mismas el concepto de Atencin Centrada en la Persona-ACP-que define de una
manera clara y precisa el principal cambio de paradigma que vivimos en la prestacin de
los servicios de salud y asistenciales, que es el de poner a la persona como eje central
del sistema.

10
Por ello se ha procurado:
Construir un documento claro y sencillo, utilizando un lenguaje cercano.
Que sea un documento que integre lo esencial, que constituya una contribucin
significativa a la conceptualizacin y las acciones que se han considerado clave
para facilitar la aceleracin de la Integracin Asistencial en Euskadi en los prxi-
mos aos.
Contribuir a acelerar la Integracin Asistencial aportando un documento como
base para la accin. Esto es un documento que sirva para despertar concien-
cias y aportar ideas para provocar avances a nivel personal, organizativo y de
sistema que aceleren la integracin centrada en las personas.

Para las personas de la Red IntegraSarea, esta etapa ha supuesto una primera fase de
conocimiento mutuo entre profesionales y pacientes de diferentes organizaciones y terri-
torios, de debates y reflexiones, de conversaciones constructivas y de aportaciones, con
la motivacin, ilusin y la confianza de contribuir efectivamente a acelerar la Integracin
Asistencial desde la accin y la activacin de proyectos colaborativos y cooperativos en
diferentes niveles de sistema.

El tiempo de trabajo transcurrido ha dejado patente tambin que la colaboracin precisa


de contextos, metodologas y herramientas, diferentes a las que tradicionalmente se han
manejado y que en el transcurso de estos meses, se ha tenido ocasin de experimentar.
Aplicar y comprobar los resultados operativos que aportan enfoques y metodologas de
Red de redes como son el Open Space, el Design Thinking, o las Comunidades de prc-
tica, constituye tambin en s mismo una contribucin de IntegraSarea al conjunto del
Sistema, como se describir ms adelante.

Este proyecto es el primer paso de un camino de largo recorrido que, a travs de diferen-
tes fases y etapas, habr que seguir activando, actualizando, completando y recorriendo
todas las personas que formamos parte del Ecosistema Vasco de Salud.

Esperamos que resulte de utilidad. Buen viaje!

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Red colaborativa
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2. Antecedentes

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Las Lneas estratgicas del Departamento de Salud 2013/2016, el Plan Estratgico de
Osakidetza y el Plan de Atencin Integrada en Euskadi, ponen de manifiesto la relevan-
cia estratgica de la atencin integrada en Euskadi a la vez que constituyen el punto de
partida de enfoque del proyecto IntegraSarea.
Tal y como se recoge en los acuerdos del Consejo de Administracin de Osakidetza que
estn dando cobertura a las nuevas organizaciones sanitarias, se parte de un enfoque
poblacional, configurando al paciente-usuario como eje central de la atencin con el fin
facilitar su acceso al sistema sanitario dentro de su mbito geogrfico mediante la coor-
dinacin, colaboracin e integracin de todos los agentes que intervienen en los distintos
niveles asistenciales del sistema, con el fin de facilitar una atencin ms personalizada y
lograr unos mejores resultados en salud.
En el marco de este proyecto, se entiende la Atencin Integrada del siguiente modo La
integracin es el proceso que implica la creacin y el mantenimiento de una estructura co-
mn entre grupos de inters independientes (y organizaciones) a lo largo del tiempo con el
propsito de coordinar su interdependencia para trabajar juntos en un proyecto comn 1.
La Atencin Integrada en Euskadi se ha planteado desarrollarla sobre tres ejes:
Cambios en la frmula de gobierno de las organizaciones sanitarias.
Cambios en la cultura y sistema de valores, potenciando en mayor medida la cul-
tura del trabajo colaborativo entre sistemas, organizaciones, niveles, y servicios.
Cambios en el sistema clnico buscando una mayor integracin de los servicios en
los procesos asistenciales y en la relacin entre las y los profesionales y sus roles.
Por ello, el desarrollo de esta integracin contempla entre sus objetivos prioritarios su
extensin a las estructuras de salud pblica y a los mbitos sociosanitario y comunitario.
Asumido y compartido el reto de la integracin una cuestin clave que emerge, y que
apoya el nacimiento de IntegraSarea, proviene de la puesta en marcha en cada una de
las Organizaciones Integradas de Servicio (en adelante OSI) del modelo de Integracin,
ya que no existe una frmula establecida e inequvoca, sino que en cada caso, adems de
tenerse en cuenta las circunstancias locales, es tal el viraje que supone para el sistema
la aplicacin del modelo que surge la inquietud en cuanto al modo y ritmo en el que se
avanza en dicha integracin.
Reconociendo que un decreto de estructura establecer los pilares estructurales y organiza-
tivos bsicos para la materializacin del enfoque de integracin en las OO.SS., el modelo de
integracin propuesto, apunta a seguir desde un enfoque de arriba abajo, conformando
el rumbo de gobierno de las organizaciones, quienes a su vez trabajan de manera multidis-
ciplinar de cara a avanzar desde un enfoque de abajo arriba.
Existe, sin embargo un espacio intermedio, el nivel meso, que permite la conexin de
estos dos enfoques, siendo el espacio que se identifica ms claramente con la integracin

1
Andr-Pierre Contandriopoulus, recogido en el Plan de Atencin Integrada de Euskadi. Osakidetza, Bioef, Dpto
de Salud. 2015

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diaria y operativa de los anteriores niveles asistenciales y es desde ah desde donde se


aprecia la oportunidad de intervenir para ayudar a disipar las inquietudes que surgen en
el da a da de la atencin y de este modo apoyar el avance de la integracin asistencial.
Si bien el enfoque de arriba-abajo representa la perspectiva macro que contiene los
elementos estructurales necesarios (modelo de gobernanza, modelo de financiacin, enfo-
que poblacional), el enfoque de abajo-arriba representa la perspectiva micro (integracin
clnica, rutas asistenciales equipo multidisciplinares, diseo de servicios asistenciales),
donde se articula el eje asistencial en relacin al paciente y a las personas atendidas en
general, siendo el espacio intermedio entre ambos enfoques donde se pueden definir los
elementos clave de gestin que soportan la integracin, elementos que permiten articular la
inteligencia del sistema, focalizando los esfuerzos en el rediseo organizacional.
De este modo, se identifica un hueco donde es necesario profundizar y apoyar la inte-
gracin desde nuevas miradas y maneras que permitan construir y extender propuestas
desde lo que ya se hace y funciona, pero que no circula o no fluye adecuadamente por
el sistema, y desde la cooperacin entre diferentes, asumiendo que el paradigma de la
Atencin Centrada en la Persona-ACP- es donde residen las claves de futuro para un sis-
tema pblico de salud que aspira a curar y cuidar de la salud de su poblacin teniendo
en cuenta sus circunstancias y ciclos vitales.
Sealar que ya en el marco de referencia para la Atencin Integrada en Euskadi, se apun-
ta al enfoque poblacional como vector central de la misma:

Figura 1: Marco de referencia para la Atencin Integrada en Euskadi 2

GOBIERNO MISIN Y VISIN


ENFOQUE
Centralidad
POBLACIONAL Orientacin
Liderazgo Metas Financiacin
Innovacin Orientacin paciente Estratgica
Conectividad

FORMALIZACIN INTERIORIZACIN
Modelo de Estructura
Herramientas Conocimiento mutuo Gestin Organizativa
Intercambio inform. Confianza

Atencin integrada
Interacciones productivas

2
Marco de referencia para la atencin integrada en Euskadi. Departamento de Salud. Gobierno Vasco.

14
El enfoque de colaboracin propuesto para avanzar y compartir desde lo que ya se hace
y funciona, aporta varias ventajas:
Eficiencia de esfuerzos
Unificacin de principios y criterios
Facilitar la gestin del cambio
Colaboracin y sinergias en las diferentes organizaciones al trabajar de manera
colaborativa
Compartir conocimiento, experiencias, buenas prcticas

Adems, si a esto se le suma que durante el proceso de integracin se han puesto de


manifiesto las siguientes necesidades:
Conceptualizar y desarrollar nuevas formas de hacer en torno a los nuevos
principios que marca la integracin, en un proceso de deconstruccin y cons-
truccin de conceptos y formas de hacer.
Coordinar y hacer el seguimiento de todas las experiencias de integracin,
tanto las que estn en marcha como las previstas.
Contar con un agente difusor de buenas prcticas.

Se concluye en la necesidad de poner en marcha, de forma complementaria al proceso


de integracin estructural y articulacin de las OSIS, un grupo tcnico que pueda trabajar
sobre mbitos claves con capacidad de acelerar el proceso de integracin. De este modo
en mayo de 2015 se decide poner en marcha IntegraSarea, tomando como referencia el
trabajo realizado y las propuestas recogidas en el documento Avanzando en la integracin
en Osakidetza. IntegraSarea.3
Nace como una Estrategia en RED para dar respuesta a las necesidades identificadas
en el proceso de integracin organizativa y asistencial y, a su vez, acelerar la integracin
organizativa y asistencial basada en las personas, activando en colaboracin aquellos
proyectos e iniciativas de diferente calado que se establezcan como prioritarias.

3
Avanzando en la integracin en Osakidetza. IntegraSarea. Nuria Toro, Maite Pano, Andoni Arcelay y Mario del
Ro. 19 de Febrero 2015.

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3. Se inicia el camino

Plantear un proyecto desde un enfoque colaborativo y en red es ya en s mismo un reto,


teniendo en cuenta, que como cualquier proyecto va a exigir a las personas que vayan a
participar un compromiso y unas dedicaciones que hay que compaginar con la actividad
diaria, que no para, a lo que se suma la necesidad de abordarlo a travs de enfoques y
herramientas que permitan que realmente sea un proyecto colaborativo y en red.
Teniendo en cuenta estas premisas, desde la Direccin de Asistencia Sanitaria de Osaki-
detza, se dan los primeros pasos para definir la estructura, los medios y la planificacin
del proyecto IntegraSarea para posteriormente dar inicio al mismo. Todo ello teniendo en
cuenta el contexto de alineamiento con las Lneas Estratgicas 2013-2016 del Depar-
tamento de Salud, el Plan de Salud de Euskadi 2013-2020, las Lneas Estratgicas y
Planes de Accin de Osakidetza 2013-2016, el Contrato Programa, as como las Lneas
Estratgicas de Atencin Sociosanitaria para Euskadi 2013-2016 y en particular el Plan
de Atencin Integrada en Euskadi.
El punto de partida fue el exhaustivo trabajo previo de identificacin de temas claves
recogido en el documento Avanzando en la integracin en Osakidetza. IntegraSarea.
Para su elaboracin se recopil y analiz importante bibliografa a la vez que se identifi-
caron referentes internacionales en experiencia de integracin asistencial, comprobando
que ste, el de la integracin, es un espacio nuevo y experimental en todos los sistemas
de salud.
Entre los referentes, adems de la OMS y sus directrices y recomendaciones en torno a la
Atencin Centrada en la Persona4, se identific la experiencia que se est desarrollando

16
en el Reino Unido apoyada en la organizacin NHS-AQUA5: Advanced Quality Alliance,
creada en 2010 para mejorar la calidad y la atencin sanitaria en el noroeste del Reino
Unido. Dicha entidad, nacida en el seno de la propia NHS, trabaja actualmente con ms
de 70 organizaciones. Tiene identificadas varias reas de accin entre las que destacan:
Integrated Care y Patient Experience. En AQUA denominan dominios a los mbitos
clave sobre los que trabajan y es alrededor de dichos dominios sobre los que se confor-
man diferentes grupos de trabajo que van abordando de forma colaborativa propuestas de
intervencin operativa y asistencial.
Este concepto de dominios se recibe como inspirador por coincidir en gran parte con
las inquietudes identificadas en el camino del proceso de integracin asistencial de las
organizaciones de Osakidetza que han comenzado a tener reflejo en los indicadores del
Contrato Programa 2016.
Teniendo en cuenta que los destinatarios de la Red deban ser las y los pacientes, ges-
toras y profesionales del sistema Osakidetza, se comparte desde el inicio que una re-
presentacin de todos ellos deber estar presente formando parte del proyecto desde su
inicio. Para ello, se inicia una ronda de visitas y conversaciones con las direcciones de las
diferentes OSIs para presentar la iniciativa de la Red, escuchar sus inquietudes, conocer
la situacin de partida e invitarles a participar.
A la vez que se va compartiendo dentro del sistema las razones de la puesta en marcha de
la iniciativa y con el objetivo de que la estructura del proyecto fuera robusta y pudiera dar
soporte a un proyecto en red, se propone conformar un equipo tcnico (OTIS- Oficina Tc-
nica IntegraSarea) donde adems de personal de la estructura corporativa de Osakidetza
se pudieran incorporar personas con capacidades y conocimientos complementarios si-
tuados en el espacio de la innovacin. De este modo se incorporan al equipo de trabajo
profesionales desde Innobasque, Bioef y Kronikgune.

De la conjuncin de todo ello se obtienen los siguientes resultados que han permitido
poner en marcha la Red:
Compromisos de participacin en la red por parte de las OO.SS.
Identificacin en las OSIs de temas clave.
Identificacin de temas o dominios clave en referentes internacionales.
Identificacin de colaboradores para su incorporacin a la red externa de expertos.
Configuracin del Comit Director de IntegraSarea.

4
WHO. WHO global strategy on people-centred and integrated health services. 2015. http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/180984/1/WHO_HIS_SDS_2015.20_eng.pdf?ua=1&ua=1
5
https://www.aquanw.nhs.uk/

17
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Paralelamente se inicia la exploracin en torno a qu metodologas y herramientas con-


vena utilizar de modo que se posibilitara de verdad un trabajo colaborativo y en red efi-
caz, teniendo en cuenta a su vez la necesidad de entrenamiento en dichas herramientas
por parte de las personas que iban a formar parte del proyecto. Y as es como se integran
las metodologas del Open Space y Desing Thinking 6,7 para posibilitar el trabajo colabo-
rativo entre profesionales y entre stos y los pacientes.

Desde el inicio se entiende que la Red IntegraSarea deba actuar como FACILITADORA
de los procesos de integracin en las organizaciones de Osakidetza, lo que deba tra-
ducirse en:

1) DESARROLLAR HERRAMIENTAS Y CONCEPTOS EN TORNO A LOS TEMAS/


DOMINIOS ESTRATGICOS IDENTIFICADOS, que permitieran:

Estimular la reflexin y la produccin de nuevos conceptos y nuevas for-


mas de hacer necesarias en los procesos de integracin.
Generar y difundir herramientas de gestin.
Generar directrices corporativas en forma de documentos de referencia
para el sistema.
Promover el aprendizaje colaborativo a travs de la construccin de redes
expertas.
Identificar fases de trabajo en cada uno de los dominios, derivando accio-
nes a corto y medio plazo.

2) APOYAR LA EVALUACIN y hacer el SEGUIMIENTO de las organizaciones:

Proponer escalas de medicin del grado de avance en cada dominio.


Evaluar la implementacin de acciones en cada una de las fases.

3) OBSERVATORIO de BUENAS PRCTICAS


Identificar y difundir buenas prcticas

Para lograr que esta funcin de facilitacin fuera efectiva se haca necesario, como ya se
haba definido desde el inicio, la incorporacin de los profesionales del sistema a la red
y la puesta en marcha de mecanismos de comunicacin que hicieran llegar todo lo que
se trabaja y avanza al conjunto del sistema.

6
Open Space: metodologa para la ideacin propuesta por Harrison Owen y aplicada en IntegraSarea con el
apoyo de Innobasque.
7
Desing Thinking, metodologa para fomentar la innovacin aplicada en IntegraSarea con el apoyo de Amalio
Rey. www.amaliorey.com

18
De este modo, se acuerda incorporar como responsables de los 5 dominios identifica-
dos a las 5 Directoras y Directores de Integracin nombradas en las OSIs. Quienes a su
vez deban crear un grupo de trabajo para reflexionar y aportar propuestas en cada uno
de los dominios a los que se pasa a denominar Grupo Dominio.
Como resultado de estas primeras actividades, queda conformada una propuesta orga-
nizativa para llevar adelante el proyecto, que es testada con las propias organizaciones
de servicio.

Figura 2: Esquema de organizacin del proyecto

La propuesta se disea con el objetivo de materializar el concepto de Red colaborativa


donde tengan cabida las diferentes Organizaciones de Servicio, as como tambin tener
la posibilidad de contar con apoyo experto externo. ste ltimo con el objetivo de apli-
car herramientas y conceptos en torno a las dimensiones o dominios estratgicos y el
seguimiento del grado de implantacin en las organizaciones (personas usuarias) y para
activar un observatorio de buenas prcticas.

El esquema organizativo resultante, trasladando el enfoque de trabajo en red al espacio


real de intervencin en el territorio, adopta la siguiente estructura:

19
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Figura 3: Estructura de IntegraSarea: una red viva y extendida

Apuntar por la importancia que va a ir adquiriendo a lo largo del proyecto, la inclusin


desde el inicio del mismo de la voz del ciudadano/paciente, gracias a las metodologas
colaborativas que se han activado a lo largo del proyecto.

Como puede observarse de la estructura resultante de trabajo para la Red IntegraSarea,


los ncleos clave sobre los que se va a articular la propuesta operativa que resulte del
trabajo de esta primera etapa de la red son: los Grupos Dominio, uno por cada uno de los
dominios seleccionados, los Grupos de implementacin y los Grupos de escalamiento,
y de exploracin/innovacin, distribuidos entre las OO.SS. y encargados de pilotar las
acciones, a corto y medio plazo que resulten del proceso de reflexin y del anlisis de
las buenas prcticas ya en marcha en las diferentes organizaciones de servicio. Dichas
acciones sern las que vayan a facilitar la aceleracin de la integracin organizativa y
asistencial.

Con todo ello, el 4 de junio de 2015, el Director General de Osakidetza, presenta junto
con la Direccin de Asistencia Sanitaria el proyecto IntegraSarea al conjunto de equipos
directivos de las Organizaciones de Servicio.

20
4. Los hitos recorridos: cronologa del proyecto

A partir de la reunin de lanzamiento de junio de 2015, el itinerario de trabajo y los hitos


cubiertos hasta llegar a junio de 2016 han sido nmeros, teniendo en cuenta los dife-
rentes elementos estructurales de despliegue de la Red, organizada en base a la Oficina
Tcnica y los Grupos de Dominio. Dichos elementos estructurales han sido:
La conexin externa con otras iniciativas y redes de expertos que se ha manteni-
do a lo largo del proceso, lo que ha supuesto compartir e intercambiar experien-
cias en integracin con otros sistemas de salud.
Las actividades de formacin-accin en el uso de las metodologas de trabajo
colaborativo aplicadas: open-space, desing-thinking que han tenido ocasin de
recibir las cerca de 100 personas, entre profesionales y pacientes que han parti-
cipado de este proyecto.
La estrategia de comunicacin que se ha seguido desde el inicio del proyecto,
ya que se ha considerado importante llegar a todo el conjunto de profesionales
que conformamos el Sistema Pblico de Salud. Se han publicado 7 boletines
electrnicos y se han activado sendas cuentas en twitter y Facebook 7.
La evaluacin de las Buenas Prcticas reconocidas actualmente en el sistema, lo
que ha permitido su clasificacin como tales buenas prcticas, como paso previo
al escalamiento posterior de las mismas y germen de un prximo Observatorio de
Buenas Prcticas en Integracin que se prev articular en una segunda fase de
IntegraSarea.
El proyecto comienza su andadura con las conversaciones que se mantienen desde la
Oficina Tcnica con las Gerencias. Entre junio y septiembre de 2015 se efecta una
primera ronda de conversaciones con las 18 OO.SS. para presentar el proyecto y conocer
su opinin y autoevaluacin.
A partir de ah, se crean los Grupos Dominio y se inician los trabajos, considerando como hitos
principales en este caso los cuatro encuentros colaborativos que se han celebrado, adems de
las reuniones propias que ha organizado cada dominio para llevar adelante su trabajo.

7
@IntegraSarea-https://www.facebook.com/IntegraSarea-967484816640444/

21
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Sealar por su importancia que en el II Encuentro Colaborativo, celebrado en el mes de


febrero de 2016 se cont con la participacin de las personas usuarias de los servicios
de salud, tanto pacientes, como familiares.

En el mes de mayo 2016 y previo al cierre en junio de la primera etapa de IntegraSa-


rea con la celebracin del IV Encuentro Colaborativo, se efectu una segunda ronda de
conversaciones con las Organizaciones de Servicio, presentando la propuesta operativa
de acciones a poner en marcha, como resultado de los trabajos en los Grupos Dominio.

22
Figura 4: Cronologa de los encuentros colaborativos

Junio 2016
IV Encuentro
Marzo 2016
colaborativo
III Encuentro
colaborativo
Febrero 2016
II Encuentro
colaborativo
Noviembre 2015
I Encuentro
colaborativo

Junio 2015
Presentacin

Como ya se ha mencionado, han sido numerosos los hitos cubiertos a lo largo del ao,
por ello y con nimo de resultar giles y concretos, en el esquema siguiente se recogen
las diferentes tipologas de actividades y sus hitos ms relevantes:

Figura 5: Principales hitos de la actividad de IntegraSarea

Conexiones Comunicacin
Visita a NHS-Aqua (Febrero 2016)
Comunicacin del proyecto en el Congreso 7 Boletines difundidos a los 35000 profesionales de
Crnicos de Madrid (Abril 2016) Osakidetza y a los participantes de IntegraSarea
Visita del IFIC de Nueva Zelanda para conocer la Pagina web en la intranet de Osakidetza con banner
integracin en Euskadi (Mayo 2016) en la pgina principal accesible a todos los
Comunicacin sobre el proyecto y candidata a premio en profesionales de Osakidetza.
el Congreso Internacional de Atencin Integrada en Twitter y pgina de Facebook con 100 seguidores
Barcelona (Mayo 2016)
Participacin en el Grupo de Trabajo SIGs (Special Interest https://www.facebook.comIntegraSarea-967484816640444/
Groups) sobre cultura y valores de la atencin integrada a http://www.integrasarea.eus/
travs de la Integrated Care Academy.

Formacin

Talleres Design Thinking (Enero-Marzo 2016)


Gestin del Cambio (Mayo 2016)

23
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

En total, en el conjunto de actividades, la Red, como se ha mencionado anteriormente,


ha movilizado a ms de 100 profesionales de Osakidetza y a una veintena aproximada
de personas usuarias. Son de destacar, as mismo, las conexiones externas que se han
mantenido tanto a nivel internacional como a nivel estatal y el inters que ha despertado
la iniciativa en otros sistemas de salud. La visita a Osakidetza de la International Foun-
dation of Integrated Care-IFIC- de Nueva Zelanda, es una muestra de ello, as como las
ponencias presentadas en los congresos sobre cronicidad y atencin integrada celebra-
dos en Madrid y Barcelona, respectivamente.

El reto de la Integracin Asistencial est presente en la mayora de los sistemas de salud


desarrollados, sin embargo, el nivel de avance existente es muy desigual, comprobando
que el nivel de integracin de Euskadi es uno de los ms avanzados y estructurados que
existen.

24
Los temas clave:
Los Dominios Estratgicos

25
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

5. Los temas clave: los Dominios Estratgicos

La identificacin de los temas clave sobre los que trabajar desde IntegraSarea, y con ello
profundizar en sus significados, identificar los componentes clave en cada uno de ellos
as acciones concretas para implantar, ha supuesto un gran reto en s mismo, entre otras
razones porque se deba asegurar la transversalidad de los mismos, adems de tener la
certeza que actuaran como elementos clave para resolver los problemas identificados y
acelerar el proceso de integracin.
Tras un importante trabajo de revisin de literatura, de consulta a referentes externos
y de conversaciones con personas responsables de las Organizaciones de Servicio y del
Departamento de Salud, se seleccionaron 5 temas que se han denominado dominios
(D). Estos dominios se pueden visualizar como los engranajes de una maquinaria que
deber funcionar de forma coordinada para ejercer el pretendido efecto sinrgico con
objeto de acelerar la atencin integrada.
D.1: Atencin Centrada en el Paciente.
D.2: La Gobernanza: Sistemas de Gestin.
D.3: Atencin integrada al Paciente Crnico.
D.4: Abordaje en Salud Comunitaria.
D.5: Coordinacin Socio sanitaria.

Estos 5 temas estn directamente relacionados con los tres ejes sealados en el Plan
de Integracin de Euskadi que sustentan y posibilitan la transformacin del sistema sa-
nitario hacia la integracin, y que son la gobernanza, la cultura y sistema de valores
y el sistema clnico.
Tambin se identificaron en un principio tres elementos denominados palancas de
cambio: foco en las Personas, colaboracin interprofesional y liderazgo compartido,
todas ellas se consideran esenciales para materializar de forma efectiva el proceso de
integracin. Sin embargo, prcticamente al inicio del proyecto, fue evidente que el foco
en las Personas deba estar incorporado en todos los dominios, como mirada estratgi-
ca, al vez que se converta en protagonista del Dominio 1, cuyo Grupo consider desde
el inicio la necesidad de ampliar el foco desde el concepto de paciente al de persona.
Todo ello ha supuesto que finalmente quedaran como palancas la colaboracin inter-
profesional y el liderazgo compartido.

26
Figura 6: Alineamiento Dominios y Palancas y marco de referencia
de la Atencin Integrada de Euskadi

A continuacin se describen de forma sinttica los contenidos y el esquema de arranque


de cada uno de los dominios y palancas de cambio, a modo de primer material destinado
a animar el debate y la reflexin en los grupos de Dominio.

27
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

5.1. D.1. Atencin Centrada en el Paciente (la Persona): su experiencia

Este dominio trata de poner sobre la mesa la relevancia de incorporar la ptica del
paciente, familia, de la comunidad y de la ciudadana al mbito de la reflexin e
implementacin en el desarrollo de una mejor atencin integral e integrada, in-
corporando a estas personas como agentes, que deben participar activamente y
condicionar la configuracin de la atencin en salud.
Desde este dominio los esfuerzos se dirigen a resituar al paciente en el centro de la
atencin, pero tambin en considerar a la comunidad como eje de accin.
El aumento de la prevalencia de las enfermedades crnicas, las discapacidades, la
fragilidad, exige un modelo diferente de atencin sanitaria, un modelo que tiene
que movilizar los recursos del propio paciente y de su entorno, su familia, autori-
dades locales, asociaciones, comunidad en general, buscando aumentar su propia
capacidad en la gestin de su proceso, de cara a poder mejorar su atencin y sus
capacidades.
Este nuevo modelo de atencin requiere una participacin pblica para comunicar
sus percepciones y que se reconozcan las necesidades individuales y de las co-
munidades garantizando la accesibilidad y evitando las desigualdades por gnero,
discapacidad, creencias o cualquier otro aspecto que interfiera en la equidad de
la asistencia. Los pacientes del sistema pblico vasco de salud son personas, ciu-
dadanos y ciudadanas cada vez ms y mejor informados, con mayor capacidad de
eleccin y con derecho a involucrarse, esto les sita en una posicin de mayor im-
plicacin en la gestin de su propia salud y por tanto, en la bsqueda de procesos
de decisiones compartidos sobre su salud evaluar la calidad de los servicios que
se les ofrecen. Se trata, por tanto, de hacer partcipe a las personas usuarias como
agentes activas en el diseo de los servicios de salud.
La participacin individual como gestor y gestora de su propia salud requiere ofre-
cer conocimientos, habilidades y confianza para poder manejar el autocuidado,
requiere de herramientas accesibles, on line, de planes digitales. Pero, sobre todo,
esta implicacin activa y dinmica de las personas usuarias en sus propios procesos
de salud exige del desarrollo de servicios muchos ms centrados en las necesida-
des de cada uno de ellos/as, en los trminos en los que cada una de las personas
las expresa desde esta realidad. Se trata por tanto, de considerar a los pacientes y
ciudadana como agentes activos en el diseo de los servicios.
La tecnologa est cada vez ms presente en la vida de los y las ciudadanas y en
los servicios que reciben, hay pacientes que proactivamente incorporan sus datos
clnicos o estn monitorizados y conviven con la tecnologa en el desarrollo de los
tratamientos y cuidados de sus enfermedades. El Sistema sanitario tiene que adap-
tarse a este perfil de paciente y convertir en oportunidades los cambios que esto va
a suponer.

28
Segn la OMS existe una fuerte evidencia de que intervenciones que buscan em-
poderar a pacientes y cuidadoras/es con el objetivo de compartir decisiones y que
participen en su propio cuidado, tienen un impacto positivo en resultados de salud,
coste y experiencia del cuidado.9, 10, 11, 12

Recogiendo la reflexin precedente, este dominio, incluye las siguientes cuestiones:

Participacin individual. La persona gestora


de su propia salud, empoderamiento del
IDU
AL
MEDICIN
ADECUACIN
paciente.
DIV IA SERVICIOS
IN ROP
C IN SU P
A
ICIP DE D
RT OR SALU
PA EST
G
Medicin. Adecuacin de Servicios en
INF

co-diseo.
ORM
ACI
CO
DE PAR

N
CIS TID
M

Informacin. Planes personalizados.


ION AS
ES


ICA
BL
N P D

Participacin pblica. Accesibilidad.


CI A
TEC IPA IBILID
NO TIC S
LOG
A PAR ACCE UIDAD
SAL S CAR EQ

Equidad.
UD PET
A

Tecnologas. Carpeta de salud

5.2. D.2. La Gobernanza: sistemas de gestin

La gobernanza dentro de un marco de integracin tiene que ir vinculado a una ma-


yor transparencia y participacin del sistema bajo la tica de Buen Gobierno. En el
marco operativo se propone trasladarlo a los sistemas de gestin, de informacin,
participacin de profesionales, etc. Concretando, el reto consiste en definir el con-
junto de procedimientos asociados a la toma de decisiones, desempeo y control
de las organizaciones, a travs de estructuras que permitan dotar a la organizacin
de un sentido global de direccin y satisfacer expectativas razonables de rendicin
de cuentas por parte de los agentes que se encuentran fuera de ella.

9
El ahorro de costes y la reduccin en el uso de servicios estn relacionados con las actividades centradas en la persona.
(Coulter A, Collins A. Making shared decision making a reality: No decision about me, without me. Kings Fund: London, 2011) &
(Mulley A, Trimble C, Elwyn G. Patients preferences matter: stop the silent misdiagnosis. The Kings Fund: London, 2012, pp11-12)
10
Las personas que toman parte en la toma de decisiones compartida presentan una mayor adherencia al tratamiento y a
la toma correcta de su medicacin. (De Silva D. Helping people share decision making. London: The Health Foundation, July
2012. www.health.org.uk/publications/helping-people-share-decision-making).
11
Los individuos con mayor conocimiento (ms empoderados), habilidades y confianza para gestionar su salud y cuidados,
son ms propensos a adoptar comportamientos saludables, obteniendo mejoras en su salud. (Hibbard J, Gilburt H. Supporting
people to manage their health: An introduction to patient activation. The Kings Fund, 2014).
12
El empoderamiento de los pacientes favorece la adherencia a los tratamientos. (De Silva D. Helping people share decision
making. London: The Health Foundation, July 2012. www.health.org.uk/publications/helping-people-share-decision-making).

29
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Son muchos los elementos claves en el marco de la Gobernanza. Se propusieron


para una primera fase los siguientes:
Crear una estructura comn y explicita con visin estratgica que permita tomar
decisiones al sistema integrado. Un prximo Decreto de Estructura abordar los
nuevos rganos de Direccin y los rganos de participacin, y es este mbito de
la participacin en las OSIs lo que se ha priorizado como elemento que posibili-
tar formular una visin estratgica y operativa conjunta de todos los agentes.
Para una adecuada gobernanza, la salud debe formar parte de un conjunto si-
nrgico de acciones que incluye sectores considerados tradicionalmente ajenos
a ella, actores pblicos y tambin privados y al conjunto de la ciudadana, as
pues, son necesarias estructuras y mecanismos que hagan posible esta colabo-
racin, como planes intersectoriales en diferentes niveles.
Definir el modelo de gestin, a travs de los Acuerdos de gestin para entidades
ms amplias, de los Contratos de Gestin Clnica para sus Unidades de servicios.
Establecer sistemas que permitan desplegar en los servicios y en los profe-
sionales los acuerdos pactados en el Contrato Programa anual (gestin por
procesos, sistemas de calidad, acreditacin) a travs de una participacin
activa de los profesionales.
Como modelo de gestin de los servicios, en un nivel ms operativo, la creacin
de las Unidades de Gestin Clnica (UGC), como frmula de un acuerdo de ob-
jetivos comunes medibles. El equilibrio en el peso de los actores, especialmen-
te entre atencin primaria y hospital es relevante para evitar el desequilibrio de
la organizacin y poder compartir el liderazgo de la OSI.
Crear y Desarrollar los sistemas de informacin necesarios para el conocimien-
to de los resultados y la toma de decisin. Resultados para los clnicos y para
los gestores y que permitan dar cuenta de lo realizado.

Con todo lo expuesto, en este dominio, se incluyeron las siguientes cuestiones:

Estructura funcional y buen gobierno.


Modelo de gestin. Acuerdos intersectoriales.
ESTRUCTURA
FUNCIONAL
Acuerdos de gestin.
N

Y BUEN GOBI
TA D I

ERNO
DI DA ST
RE ALI GE
CI
N
AC E C DE

Participacin de los profesionales.


MO CUER RIALES
D AS

INT RDOS
ACU
M

DEL
TE

A
ERS
E
SIS

O G OS

Comisiones. Contratos de Gestin Clnica.


ECT GESTI

SISTEMAS DE
EST
D
CGC

IN

GESTIN


N

SIS
TE
M
AS
Sistemas de informacin para la gestin
D
E
IN
FO
RM
ECC
IN N
DIR IPACILES
R TIC NA
y para la clnica.
A
P FES IO
AC NES
I
N PRO MISIO
CO
Sistemas de gestin de calidad.
Acreditacin.

30
5.3. D.3. Atencin Integrada al Paciente Crnico

El paciente crnico, por su magnitud en cuanto a volumen de actividad y coste


originado en el sistema sanitario (aproximadamente entre el 70% y 80%), cons-
tituye uno de los mbitos de actividad en el que es prioritario disear un proceso
de atencin integrada de carcter corporativo, mediante la metodologa y herra-
mientas adecuadas. En el contexto del paciente crnico, el pluripatolgico (PPP)
es el grupo ms significativo, ya que las necesidades de salud de estos pacientes,
demandan un nivel de integracin de cuidados de gran exigencia por su comple-
jidad y la necesidad de tener en cuenta diferentes niveles de atencin, un trabajo
en equipo multidisciplinar, tecnologas diversas y un adecuado diseo de la aten-
cin, que se plasma habitualmente en las denominadas rutas asistenciales.
Estas rutas contemplan los pasos a dar, los circuitos de atencin en el mbito ms
adecuado y los foros de comunicacin/coordinacin de los profesionales que in-
tervienen, con una filosofa de atencin centrada en las necesidades del paciente/
cuidador.

Adems, se deben considerar otros grupos de pacientes, que forman parte del
sistema clnico, como son el colectivo de pacientes crnicos de menor compleji-
dad, que no necesitan una metodologa de gestin de casos como en el paciente
pluripatologico, pero si requeriran las herramientas de gestin de la enferme-
dad, tambin encaminadas hacia un adecuado diseo del proceso de atencin al
paciente. La reflexin y aprendizaje sobre el PPP servir asimismo para mejorar la
atencin integrada a este grupo de pacientes.

La situacin actual de la atencin integrada al PPP y a otros grupos de pacien-


tes crnicos de menor complejidad ( algunos de los grupos ms prevalentes son:
EPOC, Insuficiencia Cardiaca, Diabetes,) presenta un enfoque con caractersti-
cas similares aunque con variabilidad local, con un despliegue parcial y medicin
de algunos resultados sobre todo en lo concerniente a eficiencia y satisfaccin de
pacientes. En este sentido, el contrato programa, tanto de los aos precedentes
como, especialmente en los ms recientes de 2014 y 2015, impulsan y evalan
un modelo de atencin integrada.

El objetivo del nuevo modelo es mejorar la calidad asistencial, situando al paciente


como centro de todo el proceso, mediante una atencin basada en las mejores evi-
dencias disponibles mejorando la atencin entre niveles y todo ello de la manera
ms eficiente posible.

En este dominio, se incluyen los siguientes mbitos de trabajo y reflexin:

31
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para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Roles profesionales.
Cuidados domiciliarios.
ROLES PRO
FESIONA
LES
Rutas asistenciales.

AS
OG

C
SO OO
OL

CI RD
CN

OS IN
TE

AN AC
IT IN
AR
IA
Cuidados al final de la vida.

Coordinacin entre niveles. Salud mental.


CO ALU
S
OR D M
DI E

S
NA NT

TA
CI AL

RU
ON

Coordinacin con los recursos del mbito


VIDA
FINAL DE LA

social
Tecnologas. E-Health

5.4. D.4. Abordaje de Intervenciones en Salud Comunitaria

Se aborda este dominio desde la visin de impulsar y desarrollar intervenciones co-


munitarias en coordinacin con los profesionales de salud pblica del Departamento
y otros agentes comunitarios, en los mbitos de promocin de la salud y prevencin.13
La Promocin de la Salud, fue definida en la carta de Ottawa como el proceso de
capacitar a las personas y a las comunidades para que aumenten el control sobre
los factores que determinan su salud, con el objetivo de incrementarla.
Se trata de fortalecer la accin comunitaria ayudando a las comunidades a encon-
trar vas para decidir qu necesitan para estar sanas y cmo alcanzar sus objetivos.
En la actualidad existe una amplia evidencia de que la salud de las personas no
solamente depende de las caractersticas individuales, sino de un amplio rango de
factores relacionados con el contexto en el que viven. El modelo de los determinan-
tes sociales de la salud, incluye como factores que inciden en la salud de las per-
sonas, aspectos como: la educacin, el empleo, la vivienda, el medio ambiente, las
redes sociales, el acceso a bienes y servicios bsicos, al igual que las condiciones
socioeconmicas en las que viven.
Actualmente, se estn desarrollando un importante nmero de intervenciones
comunitarias en todas las organizaciones de Osakidetza, con un enfoque hetero-
gneo, un nivel variable de despliegue y escasa medicin de resultados. La estrate-
gia de integracin con la constitucin de las Organizaciones Sanitarias Integradas
(OSIs), constituye un excelente entorno organizativo para facilitar estas interven-
ciones en el contexto local, implicando a los numerosos agentes comunitarios. Sin

13
Gua metodolgica para el abordaje de la salud desde una perspectiva comunitaria. Departamento de Salud.
Gobierno Vasco. Septiembre 2016.

32
embargo, el adecuado desarrollo de estas intervenciones requiere del estableci-
miento de unas directrices corporativas que aseguren cierta efectividad y homoge-
neidad tanto en el tipo de intervenciones a acometer como en la metodologa para
llevarlas a cabo. Por parte de la Direccin de Asistencia Sanitaria y la Direccin
de Salud Pblica, se han puesto en marcha dos grupos de trabajo cuyo objetivo es
dotar de metodologa efectiva a las intervenciones comunitarias y proporcionar la
formacin adecuada a los profesionales de las organizaciones sanitarias, para que
puedan acometer esta tarea con garantas de xito.
Se incluyen en este caso, los siguientes mbitos de reflexin y anlisis para aportar
elementos facilitadores considerando:

Desarrollar metodologas en intervencin


comunitaria.
O
RROLL
DESA OLOGA
METO
D
Formar a los profesionales.
FO OFES
PR
RM IO
AC NA

Constituir redes locales de salud.


I L
N

PA
R
CO A TICI
M GE PA
UN NT CI Participar y generar alianzas con agentes
IT ES N
AR
IO
S

OCA
LES
comunitarios.
ES L UD
RED E SAL
D

5.5. D.5. Coordinacin Sociosanitaria

La coordinacin con el mbito de los servicios sociales constituye un objetivo es-


tratgico del Departamento de Salud14 que se est abordando con objeto de dar
respuesta a las necesidades y complejidad de los pacientes, sobre todo pluripatol-
gicos. La misin de la coordinacin sociosanitaria se define como el desarrollo de
un modelo de Atencin Socio-sanitaria efectivo, coordinado y sostenible, centrado
en la persona como protagonista de su proyecto vital.
Tiene como objetivo promocionar, desarrollar y optimizar la integracin de los prin-
cipales agentes institucionales sanitarios y sociales en redes de trabajo que dina-
micen y optimicen el conocimiento y las acciones encaminadas al desarrollo del
mbito sociosanitario en todas sus facetas.
Se trata por tanto de definir momentos y situaciones en los que es necesaria la
confluencia y coordinacin en la actuacin de ambos sistemas para procurar la

14
Lneas estratgicas de atencin sociosanitaria para Euskadi 2013-2016. Consejo vasco sociosanitario. Abril 2014

33
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

atencin integral y efectiva.


Actualmente, existe un nivel de trabajo interinstitucional mediante documentos
genricos y acuerdos territoriales as como un importante nmero de experiencias
de coordinacin en la totalidad de organizaciones de Osakidetza. Estas experiencias
inciden bsicamente en organizar los equipos de Atencin Primaria sociosanitaria
mediante la bsqueda de alianzas y coordinacin entre los recursos sanitarios y
sociales a nivel local, y tambin en los temas relativos a las herramientas de valo-
racin de pacientes y documentacin clnica compartida, aunque en este aspecto,
las actividades desarrolladas son incipientes. Asimismo, existe documentacin que
puede servir de base para profundizar en acuerdos y alianzas entre el Departamento
de Salud y otras instituciones como las Diputaciones.
En este quinto mbito se contemplan las cuestiones relativas a:

Sistemas de informacin unificados.

S
S
IN ISTE
Colectivos diana.
IO F
UN ORM AS
M
IC
ERV IFI A DE
CA CI
E S
ER
A
D DO N
S Acuerdos sociosanitarios.
RT
CA

Formacin, Investigacin, Innovacin


S
OS RIO
Sociosanitarias.
RD TA
E UE NI
SOC QUIPOS AC -SA
IO-S
ANIT AP
ARIO
S SOC
IO Cartera de servicios.

En cuanto a las palancas para el cambio apuntadas: liderazgo compartido y colabora-


cin interprofesional, la aportacin para iniciar los trabajos apuntaron en la siguiente
direccin:

P.1. Liderazgo compartido

Los cambios organizacionales, requieren de un fuerte liderazgo para promover el


dilogo y la colaboracin en la organizacin. Una de las Lneas Estratgicas de
Osakidetza (4.1.5) refleja la necesidad de definir el modelo de competencias para
el liderazgo y detectar el liderazgo emergente, as como el itinerario formativo para
su desarrollo. Se requiere de un fuerte liderazgo para conseguir que las personas
cooperen. El estilo de liderazgo debe ser congruente con la cultura que se busca,
de ah la importancia en este momento de definir las competencias de un liderazgo
participativo que movilice estrategias para esta nueva forma de hacer en las OSIs.
Liderazgo tanto directivo como clnico.

34
Hay una relacin directa entre la transmisin y la asimilacin de la cultura organiza-
cional y la comunicacin que debe operar al interior de las organizaciones. De esto
depende que los lderes puedan hacer llegar a todas las personas del grupo los princi-
pios y actitudes que definan la nueva cultura de la organizacin, en la que los valores
y las normas de comportamiento se adecuen a un modelo de relacin colaborativa.15

P.2. Colaboracin interprofesional


La Integracin se ha definido de muchas maneras, pero para centrar el concepto
en el mbito de las personas, se ha definido como el proceso que implica crear y
mantener en el tiempo una estructura comn entre diferentes profesionales y or-
ganizaciones, con el propsito de coordinar su interdependencia para capacitarles,
para trabajar juntos en un proyecto colectivo16.
Este proyecto colectivo no puede ser impuesto, sino que tiene que implantarse a
partir de alianzas entre grupos profesionales, entre unidades operativas que buscan
integrar la actividad de un proceso asistencial centrado en las necesidades del
paciente o de una comunidad. Con objetivos comunes que marcarn su interdepen-
dencia y la necesidad de la cooperacin, basada en la confianza y el conocimiento
mutuo. As se recoge en las estrategias de integracin el desarrollo del modelo
DAmour y de colaboracin entre profesionales en organizaciones de la salud17.
Los espacios comunes para el debate, el intercambio de conocimientos y el estable-
cimiento de nuevos acuerdos es una prioridad identificada en este mbito ya que
facilita el conocimiento mutuo y la confianza, as como la mejora de las herramien-
tas que permitan una comunicacin no presencial adaptada a los nuevos esquemas
de colaboracin interprofesional.

15
http://www.kingsfund.org.uk/publications/developing-colective-leadership-healthcare. West, M A, Lyubovnikova,
J, Eckert, R & Denis, JL (2014), Collective leadership for cultures of high quality health care. Journal of Organi-
zational Effectiveness: People and Performance. 1, 240-260. http://dx.doi.org/10.1108/JOEPP-07-2014-0039
16
Definicin recogida en el Plan de Atencin Integrada de Euskadi. Osakidetza, O+Berri, Dpto de Salud.2015
17
Para ms informacin ver artculo Development of a questionnaire to assess interprofessional collaboration
between two different care levels. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718263/

35
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Los grandes debates surgidos


en cada Dominio

36
6. Los grandes debates surgidos en cada Dominio

Una vez creados los grupos Dominio y recibida la documentacin de partida, se iniciaron
los trabajos de debate y reflexin apoyados en las metodologas participativas ya seala-
das. Open Space y Desing Thinking. As, cada Grupo Dominio emprende su camino de
trabajo, sin dejar de lado la necesaria interaccin entre los grupos, recordando el objetivo
de no perder la visin transversal de los temas clave en relacin al papel que juegan en
el proceso de aceleracin.
En este captulo se relatan los principales debates que se han dado en cada dominio, as como
los derivados de la interaccin entre todos y la consiguiente mirada transversal al sistema.
En todos los Grupos de Dominio, se ha seguido un proceso similar de reflexin y debate:
Conversaciones con los equipos directivos de las Organizaciones Sanitarias Inte-
gradas del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.
Revisin de las Buenas Prcticas existentes actualmente en el marco del SVS-
Osakidetza.
Encuentros-talleres Design Thinking para la reflexin y el anlisis de la situa-
cin actual de la Atencin Centrada en la Persona en los contextos de prctica
clnica desde la perspectiva de los profesionales del propio sistema.
Puesta en comn entre los miembros de cada Grupo de Dominio de los avances
para dar forma a la propuesta a sumar al resto de propuestas provenientes de los
otros Grupos de Dominio.
Anlisis de gestin del cambio, desde la participacin genuina18.

18
http://molini.es/

37
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6.1. El debate en el dominio 1. Atencin Centrada en la Persona

Adems de la revisin de la literatura que ayudase al Grupo Dominio a comprender


el estado actual del tema en el mbito internacional, el ejercicio de construccin de
una definicin y un enfoque de la Atencin Centrada en las Personas vlidas y de
aplicacin al contexto del sistema pblico de salud de Euskadi, exigi de un anlisis
de la situacin actual que incorporase las voces de sus principales responsables: los
profesionales y gestores de las organizaciones sanitarias responsables de proveer el
cuidado en salud a la poblacin.
En el caso de las conversaciones con los equipos directivos, el planteamiento fue
abierto y se dirigi a conocer la situacin general de la ACP en el SVS-Osakidetza.
En el caso de los encuentros-talleres Design Thinking, el guion del anlisis
estaba ms enfocado y persegua tratar de identificar aquellos puntos crticos
(puntos de dolor) de la ACP en Euskadi sobre los que establecer lneas de trabajo
posteriores.

Atencin centrada en el paciente (las personas): su experiencia

38
En el caso de los encuentros con los equipos directivos y de la revisin de las Bue-
nas Prcticas, las conversaciones mantenidas ayudaron al Grupo Dominio a conocer
un poco ms de cerca la realidad del nivel de desarrollo de la ACP en el sistema
pblico de salud. En primer lugar, estas conversaciones pusieron de manifiesto la
pluralidad y disparidad de formas y maneras de entender y conceptualizar la ACP a
travs de todas las organizaciones. As, por ejemplo el concepto de ACP para algu-
na de estas organizaciones se mova desde la continuidad de la atencin hasta la
inclusin del paciente en proyectos de investigacin pasando por aspectos como el
empoderamiento, la seguridad, la toma de decisiones compartidas, la participacin
ciudadana, el paciente activo, la incorporacin de la perspectiva del usuario a la
atencin, el dolor, los programas de cuidar al cuidador, las comunidades de pacien-
tes Esa diversidad y pluralidad de definiciones y formas de entender la ACP por
parte de los diferentes agentes entrevistados ya ha sido sealada previamente por la
literatura internacional revisada.
Adems, las diferentes conversaciones mantenidas pretendieron establecer un cier-
to marco comparativo cuantitativo entre las organizaciones. Este elemento compila-
dor de los resultados de las autoevaluaciones de cada organizacin en relacin con
su nivel de desarrollo de ACP permiti al Grupo Dominio comprender que esa forma
de evaluacin reflejaba diferencias ms directamente asociadas al nivel de exigencia
de cada organizacin que al nivel de desarrollo de la ACP propiamente dicho. As,
la vertiente cualitativa de aquellos encuentros permiti identificar cmo, aunque las
formas de entender y conceptualizar la ACP eran mltiples y variadas a lo largo de
todas las organizaciones, el nivel de desarrollo era ms o menos el mismo, lo que
cuestionaba el propio resultado evaluativo.
Tras esta aproximacin introductoria a los diversos enfoques y experiencias en torno
a la Atencin Centrada en las Personas en el mundo y a su situacin en Euskadi,
desde el Grupo Dominio ACP se estableci la siguiente hiptesis de partida:

Si bien se dan interacciones con estilo ACP de forma puntual, la ACP contina
siendo un horizonte lejano a nivel de ecosistema de salud de Euskadi.

Por ello, el reto de este grupo Dominio en esta primera etapa fue el de identificar
el qu y el cmo hacer para incorporar en el ADN del Ecosistema de Salud Vasco
el Gen ACP y velar porque el Plan Vasco de Integracin Asistencial se despliegue
incorporando este Gen ACP.
A partir de esta premisa de salida, el Grupo Dominio ACP pretende contribuir a
introducir este enfoque ACP en la integracin de servicios, en lnea con el modelo
vasco de integracin asistencial siguiendo un proceso en tres fases:
1. Conceptualizacin y contextualizacin de la ACP en Euskadi,

39
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

2. Identificacin de puntos crticos y propuesta de lneas de accin que faciliten


la incorporacin del Gen ACP en los mbitos identificados, bsicamente a
travs de los talleres Design Thinking,
3. Propuesta de una batera herramientas y experiencias orientadas a incorporar
el Gen ACP de forma progresiva en los dominios priorizados por IntegraSarea.

El primer paso en ese camino hacia la incorporacin del GEN ACP en el Ecosistema
de Salud Vasco ha sido el de la conceptualizacin y contextualizacin de la ACP
en Euskadi y para ello se ha procedido por un lado a analizar y reflexionar en torno
al concepto y significado de qu es la atencin centrada en las personas para los
miembros del Grupo Dominio, y por otro se ha contrastado del resultado de dicho
anlisis con las personas integrantes de los dems dominios de IntegraSarea, por
una parte, y con una seleccin de personas usuarias y profesionales del sistema
vasco de salud, por otra19.
El primer acuerdo alcanzado en el Grupo Dominio fue el de adoptar la definicin de
ACP efectuada por la OMS, como resultado de la revisin bibliogrfica efectuada. A
partir de ese momento, dicha definicin se incorpora al debate en el seno del Grupo
Dominio para incorporarle una serie de matices y aclaraciones con el fin de acercarla
a la realidad vasca detectada en la fase de entrevistas y de la experiencia de los
miembros del Grupo Dominio. Dichos matices y aclaraciones son las siguientes:

Se trata de una Atencin Centrada en las Personas, entendiendo persona


como paciente, familia, grupo, comunidad y sociedad.
La Atencin Centrada en las Personas requiere que se construya en respuesta
a las preferencias, necesidades y expectativas en salud de las personas. Por
este motivo entendemos que nos referimos a una atencin que se disea, se
provee, se evala desde, para y con las personas. La ACP supone una forma de
mirar, de ver, que tiene en cuenta la perspectiva personal de los individuos, la
de la ciudadana, la de la sociedad, como principal agente en el diseo de las
polticas y servicios de salud.
La salud y no la enfermedad es el objetivo de la ACP. La ACP se desarrolla so-
bre una concepcin de la salud como resultante de la interaccin de mltiples
determinantes sociales.
La ACP requiere de una visin sistmica que impregna la forma de relacionar-
se entre las personas. La atencin centrada en las personas no pone su foco
nicamente en la relacin entre pacientes y profesionales, sino entre ciuda-
danos y profesionales, ciudadanos y comunidades, comunidades y comuni-

19
Ver documento del Grupo Dominio: Atencin centrada en las personas. V2. Julio 2016

40
dades, comunidades y profesionales, profesionales y profesionales y toda
la combinacin de relaciones entre personas independientemente de cul
sea la posicin o el rol (usuario, familiar, cuidadora, profesional, empleado/a,
comunidad) que cada una de ellas adopte dentro de cada situacin concre-
ta, o el nivel del sistema en el cual se produzca esa interaccin (encuentros
clnicos, trabajo dentro los equipos profesionales, relaciones laborales, inter-
vencin comunitaria),
Un ecosistema de salud basado en un enfoque ACP tiene por horizonte el es-
tablecimiento de relaciones con personas y comunidades sobre una serie de
premisas:
el punto de partida para el establecimiento de cualquier relacin son
siempre las necesidades, expectativas y preferencias de las personas
usuarias, el centro del ecosistema,
una visin holstica e integral, una forma de mirar que no parcializa los
problemas, ni entiende que las personas son la suma de sus partes. Esta
visin va ms all de la condicin de salud, para entender el contexto
y el impacto que las circunstancias tienen en la vida de las personas,
grupos y comunidades. Esta manera de mirar subyace a todas las rela-
ciones.
las relaciones se enmarcan en una estrategia de empoderamiento y par-
ticipacin de las personas, familias y comunidades. Esta participacin
activa implica involucrar en las decisiones relativas a la salud y planifi-
cacin del sistema sanitario no solamente a las partes tradicionalmente
ms interesadas sino a una representacin ms amplia y diversa de los
intereses de la sociedad. La ACP se basa en relaciones humanas equili-
bradas en trminos de informacin, poder y responsabilidad.
las relaciones deben buscar siempre la respuesta a las necesidades y
expectativas de las personas usuarias de modo emptico, eficiente, per-
sonalizado, integrado y coordinado.

Adems de estas matizaciones apuntadas por las personas integrantes del Grupo
Dominio ACP, miembros de otros dominios pudieron, a partir de lo compartido en
un encuentro comn (sesin de Design Thinking), aadir una serie de apreciaciones
que resultan relevantes en la medida en que contribuyen a comprender y construir
el concepto finalmente adoptado: el GEN ACP. Estas apreciaciones giraron bsica-
mente entorno a dos ejes: los valores y principios de la ACP, y los puntos crticos
previamente identificados. En relacin a los valores y principios, las aportaciones de
los y las miembros de otros dominios fueron principalmente:

La transversalidad de la ACP ms all del sistema socio-sanitario (sistema


educativo y ms).

41
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para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

La equidad como eje transversal a la ACP y a todos los dems dominios de


IntegraSarea.
La transparencia como elemento fundamental en un sistema basado en la ACP.
La responsabilidad ciudadana en su interaccin con el sistema sanitario como
pieza fundamental en su engranaje y funcionamiento.
La relevancia de la ACP para la sostenibilidad del sistema.

En base a estas matizaciones, desde el Grupo Dominio ACP se concluy en que la


Atencin Centrada en las Personas se asienta sobre relaciones humanas que se ca-
racterizan por:
Dignidad y respeto.
Comprensin.
Confianza.
Intercambio de informacin, participacin y colaboracin.
Co-responsabilidad.
Equidad.
Transparencia.

Y tambin fruto de ese ejercicio de anlisis y contextualizacin del fenmeno por


parte del Grupo Dominio, se identifican tres mbitos de accin, con sus respectivos
grupos de inters donde debe desplegarse la Atencin Centrada en las Personas en
Euskadi. Para ir concretando ms en relacin a los espacios de accin, se procedi
a efectuar un contraste con la ciudadana de lo que sta poda entender por ACP.
Se mantuvieron 16 entrevistas personales, de cuyas conclusiones se enriqueci el
grupo Dominio a la hora de elaborar su propuesta de actuacin.

Figura 7: mbitos de desarrollo de la ACP

3 MBITOS (con grupos de inters)

Individuos Profesionales Sociedad


Pacientes Clnicos Comunidades
Familiares Gestores Asociaciones
Cuidadores Empresas
Entidades pblicas
y privadas

42
Como conclusin de todo el trabajo efectuado, el grupo Dominio concluy en que la
Atencin Centrada en las Personas en el ecosistema de salud de Euskadi quedara
construida como una forma diferente de pensar, sentir, hacer y comunicarnos basada
en el holismo, la dignidad, el respecto y la confianza, la equidad y la transparencia,
desarrollada desde las necesidades y expectativas en salud de las personas usuarias,
las familias y las comunidades, sobre un concepto de salud amplio, dinmico y que,
en oposicin al enfoque centrado en la enfermedad, busca empoderar y capacitar
a las personas en la bsqueda de un mayor equilibrio de poder y responsabilidad,
como base para el desarrollo de relaciones empticas, eficientes, integradas y coor-
dinadas en respuesta a aquellas necesidades.
Es desde este marco desde donde se entiende que la atencin centrada en las per-
sonas es un horizonte hacia el que dirigirse. No obstante, y en tanto que horizonte o
visin, la ACP marca una direccin, que no una meta, ni un objetivo, ni una realidad
alcanzable. En tanto que horizonte, la ACP nos indica una direccionalidad buscada
sobre la que poder sealar hitos o puntos intermedios que nos orienten y nos acer-
quen hacia ella. En tanto que horizonte, la ACP ser siempre un camino sin retorno
pero, a la vez, sin final, en cuyo discurrir el trayecto recorrido no ser sino una forma
de conciencia del trayecto an por recorrer.
Apuntar, as mismo, a modo de conclusiones generales que la incorporacin de la
mirada ACP al ecosistema de salud de Euskadi supone un importante reto a todos
los niveles, desde profesionales y gestores hasta, y de manera central e ineludible,
las propias personas usuarias del sistema, y las comunidades en las que conviven,
en tanto que parte integrante y co-creadora del propio sistema. La adopcin del
enfoque ACP no se limita al trabajo sobre un paciente o situacin concretas, sino
que exige la activacin de acciones sobre todo un sistema. Desplegar ACP implica
trabajar a diferentes niveles, tanto en el de las personas a las que se dirige el ser-
vicio, como en el de quienes lo proveen, as como, sobre los servicios y procesos a
travs de los cuales se hace accesible, finalmente, sobre el contexto organizacional
y el ecosistema en los cuales se integra.
La asuncin de este reto exige de un compromiso, individual a la vez que colectivo,
con el cambio (de forma de relacin, decisin y accin) y la integracin de ese enfo-
que humanista y emptico en todos y cada uno de los niveles, de los momentos, de
los roles que constituyen el da a da de cada organizacin y sistema.

43
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para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

6.2. El debate en el dominio 2. La Gobernanza. Sistemas de Gestin

El Grupo de Dominio 2, recepciona el documento V0 con el contenido sealado


en el apartado 4.2 y considera que los puntos clave que tienen que ver con la Go-
bernanza y los sistemas de gestin estn bien recogidos, aunque en el debate del
equipo se consider ms conveniente que el mbito relacionado con los Sistemas
de Informacin fuera considerado transversal a todo el resto, por lo que se conclu-
y que los trabajos del Grupo Dominio deban centrarse en plantear el contexto del
debate en torno a los siguientes 4 subdominios20:
Estructura funcional y buen gobierno. En este subdominio, las cuestiones a
debate han tenido un carcter de debate general ya que en varios casos son
cuestiones que se incluyen en otros subdominios. Estas cuestiones han sido:
Participacin de la ciudadana.
Estructura organizativa necesaria y suficientemente flexible.
Desarrollo de un apoyo normativo.
Profesionalizacin de la gestin.
Transparencia.

20
Ver documento del Grupo Dominio: Gobernanza y Sistemas de gestin. Noviembre 2015.

44
Modelos de gestin. Osakidetza es una organizacin que se ha caracterizado
por la integracin de modelos de gestin avanzada, lo cual se considera un va-
lor a preservar. El debate se centr en este caso en cmo hacer visible la ACP
y el enfoque poblacional en el modelo de gestin, el cual dentro del sistema
ejerce la funcin de plataforma desde la que apoyar el proceso de integracin y
su capacidad para acelerar dicho proceso. En esta lnea de debate el contenido
de temticas que se han trabajado en este subdominio han sido:
Establecer objetivos y financiacin que favorezcan el enfoque poblacional.
Incorporar al modelo de unidad de gestin clnica otros modelos: acuer-
dos interservicio, procesos, etc..
Adecuar las responsabilidades a las nuevas necesidades organizativas de-
rivadas de la integracin de los niveles asistenciales y de la interaccin
con otros sistemas.

Participacin de las y los profesionales. Un sistema de salud no es nada sin sus


profesionales, de ah la importancia de su participacin en cualquier proceso
de evolucin y transformacin que afecte a los sistemas de salud. En el caso de
nuestro SVS-Osakidetza y teniendo la Integracin asistencial y su aceleracin
como norte del proyecto, los mbitos incluidos en este subdominio y que han
sido trabajados en el Grupo Dominio son:
Acercar la gestin a las y los profesionales.
Poner en valor el proceso de integracin y la colaboracin entre profe-
sionales.
Crear espacios de colaboracin entre profesionales de distintas reas,
estamentos, procesos, etc.

Sistemas de gestin. Un cuarto mbito tiene que ver con los sistemas de ges-
tin. El modo en que se despliegan en los servicios y en los profesionales los
acuerdos pactados en el Contrato-Programa: gestin por procesos, sistemas de
calidad y acreditacin, se considera que debe ampliarse para dar cabida a lo
que son los procesos de innovacin. El SVS-Osakidetza invierte y apoya pro-
yectos de innovacin, integrarlos de un modo normalizado en los sistemas de
gestin supone un cambio en relacin a lo existente. De ah, que los mbitos
de trabajo contemplados en este subdominio, han sido:
Incorporar sistemtica en procesos de innovacin
Sistemas de acreditacin / certificacin

Un primer debate que surge en el seno del Grupo Dominio tiene que ver con la
actual situacin de la organizacin que est an pendiente de conocer el Decreto
de estructura, ya que el grupo considera que una parte importante de los cambios
organizacionales que tienen que darse para que sta sea eficiente en relacin a los

45
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para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

resultados esperados, tanto en la atencin a la creciente demanda proveniente de


proceso de envejecimiento de la poblacin, como de la general de la salud poblacio-
nal, tienen que ver con bastantes de los mbitos de debate que estn incluidos en
este Dominio. De ah, que en una primera aproximacin proveniente del proceso de
entrevistas, se ponen de manifiesto la necesidad de que se operen cambios organi-
zacionales en la siguiente direccin, siendo este mbito, el de los cambios organiza-
cionales, uno de los principales debates suscitados. Los cambios que se proponen
se apuntan en la siguiente direccin:

Un nuevo modelo de servicio asistencial que se apoya en la integracin de


niveles asistenciales, necesita revisar el actual sistema vertical de gestin para
tender a una mayor horizontalidad, donde se identifican los espacios de en-
cuentro y trabajo colaborativo.
La necesidad de cambiar las jerarquas dotando de mayor poder a las perso-
nas responsables de procesos por encima de las jerarquas actuales que no las
tienen en cuenta, siendo en parte de estos procesos donde se han identificado
puntos de dolor a superar.
La ausencia de objetivos comunes entre AP y AH e Intra OO.SS. en procesos
comunes (ej: Hospital Larga Estancia y OSIs ), se identifica hoy como un freno
importante a la Integracin desde el mbito de los sistemas de gestin.
Mientras la Organizaciones tengan el foco en los indicadores de actividad
(principalmente hospitalarios) y no vinculados a financiacin no se tendrn en
cuenta indicadores vinculados al enfoque poblacional.
Es necesario acercar la gestin a las y los profesionales, como condicin in-
dispensable para hacerles sentir responsables de los resultados que se vayan
a obtener, para lo cual es condicin indispensable dotarles de capacidad de
gestin y de incentivos.
Existe una amplia cultura de evaluacin en relacin a los modelos (FQM,
Euskalit) sin embargo cuando ponemos en marcha un proceso de integracin
no se evalan, o se utilizan indicadores errneos: ej disminucin de das de
ingreso).
Necesidad de construir una sistemtica de evaluacin del modelo de Integra-
cin Estructural21 (modelo OSI), teniendo en cuenta que seremos el primer
sistema de salud de nuestro contexto socioeconmico y demogrfico en ha-
cerlo. Las metodologas conocidas y aplicadas hasta la fecha, lo han hecho

21
Se reconoce la aportacin de las herramientas de evaluacin IEMAC, IEXPAC y el cuestionario, DAmour:
http://www.iemac.org/. http://www.iemac.es/iexpac/.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718263

46
a partes de sistemas de salud y en contextos poblacionales diferentes a los
nuestros.
Mejorar la transparencia en la gestin de cara a la ciudadana y no nicamente
en relacin a la lista de espera de Intervencin Quirrgica (IQ).
Hacer que la ciudadana participe en la gestin de las OO.SS. y de este modo
poner en prctica las recomendaciones internacionales y el Plan de Participa-
cin recientemente elaborado por el Dpto de Salud.
Mejorar el dficit de comunicacin por parte de los profesionales. A veces se
dan demasiados compartimentos estancos entre niveles asistenciales y esta-
mentos profesionales.
El liderazgo es una de las principales claves para poder avanzar con xito en el
camino de la integracin y como tal se entiende que ste debe ser compartido,
entre niveles, entre unidades y servicios

Otro de los debates que han surgido en el seno del Grupo de Dominio y que tambin
afloraron en la dinmica de reflexin, tienen que ver con los sistemas de informacin
que como se ha comentado al inicio del captulo se ha considerado que tienen un
carcter transversal a los subdominios identificados. En esta lnea el Grupo Dominio
de Gobernanza y sistemas de gestin los debates y conclusiones alcanzadas han
sido las siguientes:

La informacin es esencial, una de las cuestiones a trabajar tiene que ver con
el acercamiento de los sistemas de informacin al profesional, para ello se
les debe de dotar de informacin necesaria para la gestin. A modo de smil y
para ilustrar la vivencia actual, se propuso recoger la siguiente pregunta: se
puede ver o jugar un partido sin marcador?, se podra responder que s, pero
para qu sirve?, cmo sabemos y cmo hacemos saber que logramos el re-
sultado previsto, si solo estamos a jugar sin tener claro el resultado?... se trata
de disponer de informacin para actuar de un modo eficiente y en lnea con lo
que se espera de nosotros.
Una manera lgica de aportar al profesional la informacin que precisa, es pre-
guntar. Muchos, demasiados de los indicadores clsicos que utilizamos en la
organizacin estn lejos de las necesidades del profesional y de las preguntas
que ste se hace para prescribir lo necesario y nada ms ni nada menos. Ade-
ms, la informacin debe adaptarse a las necesidades de servicios y unidades,
no es la misma en todos los casos. De ah que el Grupo identifica uno de los
grandes retos en este mbito: los sistemas de informacin deben ser accesibles
y la informacin que proveen debe ser clara y directa.
Es necesario disponer de indicadores comunes compartidos, lo cual pasa
de nuevo por consultar al profesional y crear espacios de comunicacin.

47
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para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Necesitamos indicadores que den respuesta a la medicin de avance de la


integracin y de los resultados que vamos obteniendo teniendo en cuenta el
enfoque poblacional, para lo que se deben identificar todos los indicadores
disponibles actualmente y ver si son los que necesitamos. Indicadores que
incluyan informacin cualitativa adems de los que manejamos habitual-
mente ligados a actividad. En estos indicadores de actividad debemos in-
cluir como claves indicadores de cualquier proceso asistencial integrado
como por ejemplo:

Indicadores referidos a la entrada del paciente al sistema.


Indicadores de pacientes formados y empoderados.
Indicadores de conciliacin de tratamientos.
Indicadores de continuidad de cuidados, entendido como seguimiento
del paciente.
Indicadores de coordinacin con otros sistemas: social, educativo, aso-
ciativo...

Estos debates han sido compartidos con el resto de Grupos de Dominio en los
encuentros colaborativos y en la visin desde la Atencin Centrada en la Personas
(ACP) del resto de Dominios. En este caso, resaltar por la insistencia reflejada en
las veces que fue mencionado, la necesidad sentida y compartida de adaptar las
agendas diarias de trabajo de las y los profesionales, para dar cabida a tiempos de
coordinacin con otros profesionales intra e inter sistema, para analizar datos cuali-
tativos correspondientes al entorno, para empoderar al paciente, etc, lo cual tiene
un efecto directo, en la gobernanza y los sistemas de gestin.

Como conclusin de los debates y como base inspiradora de la propuesta que se


aporta desde este Grupo de Dominio y que se recoge ms adelante, compartir la
siguiente idea:

.estamos ofreciendo un cambio en la atencin a nuestra poblacin sin llevar


a cabo un cambio en la forma de organizarnos, lo cual nos obliga a movernos para
facilitar un contexto organizativo que manteniendo todo lo bueno, adapte las herra-
mientas de gestin que ya tenemos, incorporando la informacin que est fuera del
sistema, todo ello desde una visin corporativa y humanista.

48
6.3. El debate en el dominio 3. Atencin Integrada al paciente crnico

El Sistema Vasco de Salud est inmerso en un proceso de transformacin que conlleva


la necesidad de explicitar el modelo hacia el que se camina con el objetivo de que sir-
va de referencia a las organizaciones de servicio y para evitar una excesiva variabilidad
en su desarrollo. A juicio del Grupo Dominio que ha compartido la reflexin en torno
al modelo de atencin integrada que se presta al paciente crnico, se hace del todo
necesario describir dicho modelo asistencial, siendo ste el principal debate sobre el
que ha girado la mayor parte del trabajo y la aportacin de este Grupo Dominio.
Desde el inicio de la estrategia de la cronicidad y actualmente teniendo como re-
ferencia el Plan de Atencin Integrada para Euskadi, la aplicacin del modelo po-
blacional relativo a la Pirmide de Kaiser22 ha sido y es la base del modelo de
atencin al paciente crnico que se ha tomado como referencia dado que permite
clasificar de manera prctica los grupos de pacientes/ciudadanos sobre los que in-

22
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85skorga01/es/contenidos/informacion/estrategia_cronicidad/es_cronicos/
estrategia_cronicidad.html

49
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para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

tervenir y de este modo organizar las intervenciones sanitarias para responder a las
necesidades que muestran dichos grupos.

Figura 8: Pirmide de Kaiser

Cuidados
profesionales
Pacientes alta complejidad (5%)
Gestin
del caso

Auto cuidados
Gestin de la Pacientes de alto riesgo (15%)
enfermedad

Pacientes crnicos (70-80%)


Soporte de la autogestin

Promocin y prevencin Poblacin general

La estratificacin permite un abordaje de base poblacional (es decir incluye a toda


la poblacin asignada en una unidad de servicio) y de forma proactiva:

Pacientes pluripatolgicos, vienen a representar el 5% de la poblacin total y


el enfoque de intervencin definido es el denominado gestin de casos.
Pacientes con menor carga de patologa, pero con una o varias enfermedades,
que son susceptibles de ser atendidos bajo el modelo de intervencin denomi-
nado gestin de la enfermedad. Suponen alrededor del 15% de la poblacin.
Patologa crnica de baja intensidad, constituyen el mayor colectivo de pacien-
tes crnicos, en torno al 80%, con quienes la intervencin ms adecuada es
desplegar soportes para propiciar su autocuidado o soportes de autogestin de
la enfermedad.
Finalmente, en la base de la pirmide se sita la poblacin sana, con quienes
la intervencin se centra en la promocin de hbitos saludables y la prevencin.
Ello conlleva entablar alianzas con los numerosos agentes del mbito comunita-
rio, las instituciones del tercer sector, el mbito educativo, el empresarial, etc.

50
En el esbozo del modelo asistencial a pacientes crnicos, el Grupo Dominio, toma
en consideracin, como se ha sealado anteriormente a los pacientes con necesida-
des de cuidados paliativos que, de alguna manera, forma parte del continuum de
atencin a los pacientes que ocupan el vrtice de la pirmide de Kaiser, con un nivel
de complejidad de cuidados muy elevado. La atencin a este tipo de pacientes, re-
quiere la participacin de profesionales de diferentes niveles asistenciales con una
formacin adecuada en este mbito, as como criterios organizativos adecuados para
asegurar una atencin integral e integrada que se adecue en cada momento a las
necesidades asistenciales de estos pacientes. Este escenario de atencin que viene
a denominarse proceso de atencin integrada a estos pacientes, queda plasmado
en el recientemente aprobado Plan de Cuidados Paliativos de Euskadi 2016-2020.
Tambin se considerar a las personas con enfermedades mentales graves dentro de
la poblacin considerada como paciente crnica.
Otro mbito de trabajo que debe ser contemplado, aunque no se corresponda con
la tipologa del paciente crnico es el relativo a la atencin al paciente agudo. En
el contexto de la atencin a lo agudo, mbitos de atencin como las urgencias,
la organizacin de las consultas, las alternativas a la hospitalizacin tradicional, las
reas de crticos, la ciruga, la obstetricia, etc., constituyen reas de trabajo que re-
quieren una continua revisin y mejora, si no actuaciones disruptivas que supongan
saltos cualitativos en su gestin, tendentes a evitar que se pierda efectividad sobre
una parte importante de nuestros pacientes y actuaciones sanitarias.
El tiempo transcurrido desde la aplicacin en el SVS de este modelo, ha permitido
al Grupo Dominio indagar aprovechando las conversaciones con las Organizaciones
acerca de las experiencias locales de intervencin existentes en las diferentes orga-
nizaciones de servicio, mediante lo que en nuestro entorno se ha denominado ruta
asistencial que no es ms que otra acepcin de la gestin del caso.
Esta indagacin ha permitido constatar que todas las OO.SS. tienen experiencias en
rutas asistenciales, si bien dichas experiencias no son homogneas, comprobndose
ciertas diferencias en el abordaje de la atencin. En algunos casos, se han generado
estructuras organizativas donde anan a los profesionales que los integran para dar
cobertura a sus actividades, como por ejemplo la Unidad de Continuidad Asistencial
de la OSI Bidasoa o la Unidad de Gestin Clnica de pacientes frgiles y convale-
cientes de la OSI Donostia.
Otra cuestin importante que se concluy de las conversaciones en las OO.SS. apo-
yadas en las reflexiones del Grupo Dominio y posteriormente confirmadas gracias a
la participacin de pacientes en el encuentro colaborativo, fue la constatacin de
que existen disfunciones o mal funciones en las rutas asistenciales, lo que en
la sesin de Desing Thinking se denominaron puntos de dolor. Esta realidad vivida
por los pacientes fue a juicio del Grupo la constatacin de que el diseo de las rutas
se efecta habitualmente desde la perspectiva de los profesionales y no desde una

51
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para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

mirada compartida entre profesionales y pacientes.


Con todo ello, el Grupo Dominio concluy en esta fase con que los objetivos de sus
propuestas a la red deban de ser los siguientes:

1. Describir un modelo asistencial que sirva como referencia para su despliegue


paulatino en las organizaciones de servicio de Osakidetza.
2. Garantizar cierta homogeneidad en el despliegue del modelo en las diferentes
organizaciones de servicio, dejando un margen a la especificidad local, sin que
ello suponga una merma de la equidad.
3. Facilitar un listado de requisitos/atributos que debe tener el modelo incorpo-
rando aspectos de enfoque y despliegue.

Tras esta reflexin preliminar este Grupo Dominio, trabaja en la identificacin de los
elementos clave del modelo asistencial de atencin integrada al paciente crnico
basado en la pirmide de Kaiser, que van a suponer el grueso y la base de su pro-
puesta operativa.
En este trabajo de identificacin, y como paso previo a la descripcin de los ele-
mentos del modelo asistencial, el Grupo consider importante tener en cuenta el
valor que adquieren en dicho modelo algunos aspectos de tipo transversal relaciona-
dos con la transformacin de Odakidetza hacia el mencionado modelo asistencial.
Dichos aspectos transversales son:

El paciente y ciudadana en general como agentes clave en el diseo de las


rutas asistenciales, tal y como ha quedado demostrado en las sesiones colabo-
rativas y de contraste con la ciudadana a lo largo del proceso.
El papel relevante de la Atencin Primaria, para lo cual se considera clave pro-
seguir en la dinmica de empoderamiento de este nivel asistencial junto con
los nuevos perfiles de enfermera.
La coordinacin con el mbito de los recursos sociales, con objeto de dar
respuesta a las necesidades y complejidad de los pacientes, sobre todo, los
situados en la cspide de la pirmide.
Las intervenciones de prevencin y promocin de la salud, ms arraigadas en la
Atencin primaria que deben extenderse en el contexto de las OSIs. Para ello
recordar el papel de la tecnologa, como es el caso de Osarean.
La estratificacin como metodologa de clasificacin de pacientes, que permi-
te el diseo de intervenciones adaptadas a las necesidades de la poblacin y
de este modo contribuir al mantenimiento de un sistema efectivo y eficiente
de atencin.
La seguridad del paciente, cuya estrategia est definida para el periodo
2013-2016, cuyo despliegue est asegurado gracias a la designacin de

52
profesionales de referencia a nivel local, as como un equipo corporativo que
asegura la dinamizacin y despliegue de la misma con una filosofa de trabajo
en red.
La evaluacin, como aspecto clave transversal. Para ello se cuenta con la eva-
luacin del contrato programa, las propias de gestin de Osakidetza o las meto-
dologas que evalan el nivel de aproximacin de las organizaciones al modelo
de cronicidad como el IEMAC o el modelo DAmour que mide la colaboracin
de los profesionales.
Una vez compartidos estos aspectos transversales, y como base de la propuesta
operativa final, el Grupo Domino concluye sus trabajos describiendo los elementos
clave del modelo asistencial, que son comunes a todas las tipologas de pacientes,
pero diferenciadas o adaptadas en cuanto a la intensidad y esquema de interrelacin
entre ellas para atender las necesidades especficas en cada caso.
Los elementos clave son:
El equipo de profesionales que debe intervenir: equipos multidisciplinares.
Los centros y servicios o unidades que intervienen.
Las herramientas y tecnologas disponibles.
Los foros y mbitos de comunicacin entre profesionales.
Los circuitos consensuados de circulacin del paciente: ruta.
En el documento de trabajo correspondiente al Grupo Dominio23 se recoge con ma-
yor detalle el contenido especfico de cada elemento clave para cada una de las
tipologas, a excepcin de la atencin a los pacientes con necesidades de cuidados
paliativos, puesto que en este caso se considera que queda recogido en el Plan de
Cuidados Paliativos de Euskadi 2016-2020.
Este anlisis ha resultado clave en la elaboracin de la propuesta operativa de accio-
nes a incluir con el resto de Dominios, como reflejo operativo de la superacin de los
puntos de dolor identificados tanto por los profesionales como por los pacientes
en la atencin integrada al paciente crnico.

23
Ver documento V1.Marzo 2016. D3. Atencin Integrada al Paciente crnico

53
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

6.4. El debate en el dominio 4. Abordaje de la Salud Comunitaria

El Grupo Dominio que ha trabajado el mbito de la salud comunitaria, se ha con-


formado desde su inicio por un panel de profesionales provenientes de todas las
OSIs, algunos de los cuales se estaban formando en la metodologa diseada en el
proyecto compartido entre la Direccin de Asistencia Sanitaria y la Direccin de Sa-
lud Pblica y Adicciones, destinado a lograr intervenciones comunitarias eficientes.
A este grupo se sumaron tambin profesionales de la red de Salud Mental, quienes
valoraron muy positivamente la oportunidad brindada de trabajar en red con las OSIs
para tratar un mbito tan relevante como es de la salud comunitaria.
El Grupo puso en comn desde el inicio el significado que deba tener en el
contexto de IntegraSarea, el abordaje de la salud comunitaria y que se recoge a
continuacin.
La salud comunitaria es la expresin colectiva de la salud de las personas, bien des-
de una perspectiva individual o de grupo, en una comunidad definida, determinada
por la interaccin entre las caractersticas de las personas, las familias, el medio
social, cultural y ambiental, as como por los servicios de salud y la influencia de
factores sociales, polticos y globales.
El concepto de Salud fue definido hace aos como un Estado de bienestar fsi-
co, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. Este

54
concepto trasciende la idea de formas de vida sanas, es un concepto positivo que
enfatiza recursos sociales y personales, junto con capacidades fsicas. Una visin
integral de la salud supone que todos los sistemas y estructuras que rigen las condi-
ciones sociales y econmicas, al igual que el entorno fsico, deben tener en cuenta
las implicaciones y el impacto de sus actividades en la salud y el bienestar indivi-
dual y colectivo, es lo que se denominan los determinantes sociales de salud. Esto
significa que la promocin de la salud va ms all de actuar sobre los estilos de vida
saludables para llegar al bienestar, y que no es simplemente una responsabilidad
del sector sanitario sino que abarca a mltiples agentes.

Figura 9: Determinantes sociales de salud

Se deben conocer los factores o recursos clave que


ayudan a la creacin de salud y al bienestar des-
de la infancia pasando a la adolescencia, la edad
adulta y la vejez. Por eso, es crucial aprender a ob-
servar cmo crecen las personas saludablemente y
cmo se construyen y operan los activos de salud
a lo largo del curso vital en cada contexto, siendo
uno de los ms relevantes, entre los contextos, el
de la Comunidad. Fortalecer la accin comunitaria
significa, por tanto, ayudar a las comunidades a
encontrar vas para decidir qu necesitan para es-
tar sanas y cmo alcanzar sus objetivos.

Todas estas reflexiones efectuadas conducen al Grupo Dominio a considerar que


en nuestro mbito el abordaje comunitario de la salud es un medio e instrumento
necesario para el tratamiento de los problemas de salud en una concepcin biop-
sicosocial y ecolgica del proceso salud/enfermedad porque permite abordar los
determinantes de la salud en un mbito geogrfico pequeo y de un modo intersec-
torial y participativo. Por ello, como parte integrante que somos de la comunidad,
(debemospodemosvamos) a facilitar e impulsar este abordaje.
Si a todo ello sumamos la apuesta del Departamento de Salud de activar la salud en
todas las polticas, plasmado en el Plan de Salud 2013-2020, se concluye la impor-
tancia y necesidad de abordar la salud de nuestra ciudadana desde una perspectiva
comunitaria desde el momento en que es el espacio donde se desarrollan la mayor
parte de dichas polticas pblicas.
Pues bien, la conclusin compartida a la que se lleg en el seno del Grupo Do-
minio en los debates iniciales es que actualmente no se aborda la salud desde
la perspectiva comunitaria en nuestro sistema de salud, ya que abordarla desde

55
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

este enfoque significa abordar los determinantes de la salud en una comunidad en


su propio contexto y por la propia comunidad, para lo cual es imprescindible su
implicacin en el anlisis, diseo, puesta en marcha y evaluacin de procesos e
intervenciones que respondan a sus necesidades en salud, estableciendo objetivos
compartidos y actuando cooperativamente para conseguirlos, aunque se recono-
cen multitud de iniciativas en cada organizacin de servicios (OSI) que no son
conocidas por el resto; esto motiv que el grupo hiciese una recopilacin de todas
estas actividades para darle visibilidad siendo una de las aportaciones aadidas
que ha hecho este Grupo Dominio.
Esta conclusin, obtenida en el primer encuentro colaborativo, tuvo un efecto posi-
tivo para el grupo en cuanto que gener un sentimiento compartido de enfrentarse
a un reto ilusionante e importante, es decir ante un para qu, que se defini de la
siguiente manera: el abordaje de la salud comunitaria tiene como objetivo promover
intervenciones comunitarias con la participacin de profesionales sanitarios, el rea
de Salud Pblica y adicciones, otras Instituciones y los agentes comunitarios para
que dichas intervenciones sean efectivas y homogneas.
El siguiente paso fue trabajar colaborativamente en torno a los qus y los cmos
dentro del Grupo Dominio y conjuntamente con el resto de Grupos en los talleres
de Desing Thinking., teniendo en cuenta las diferentes visiones y experiencias de
los participantes de los grupos (pacientes, ayuntamiento, asociaciones de vecinos,
y de pacientes, tcnicos salud pblica, de oficinas de farmacia comunitaria...)en el
reto/caso tratado como punto de partida Ecosistema Sanitario y salud comunitaria:
Integracin de las redes comunitarias en el ecosistema sanitario para fomentar una
cultura de la prevencin y mejorar el modelo ACP.
La reflexin de los qus, vino de la mano de la identificacin de los puntos crticos,
mientras que los cmos se retomaron del proyecto en marcha mencionado ante-
riormente (Desarrollo de una metodologa/formacin para intervenciones comuni-
tarias eficientes, promovido por la Direccin de Atencin Sanitaria de Osakidetza
y el Direccin de Salud Pblica y Adiciones) y que se basa en la idea de las Redes
Locales de Salud.
Las Redes Locales de Salud son foros de participacin locales formados por la
ciudadana, las administraciones y los recursos profesionales y tcnicos. Es un
modelo de trabajo que permite analizar los problemas a la luz de pticas distintas
y as obtener un mejor diagnstico y unas mejores y ms eficientes soluciones.
Igualmente, permite situar la poltica y las acciones de salud en el escenario ms
cercano a la poblacin.

56
Figura 10: Redes Locales de Salud

Crculo 1
Grupo promotor

Crculo 2
Red Local de Salud

Crculo 3
Comunidad

La red se encuentra contextualizada en la Comunidad en un sentido ms amplio


y en su ncleo normalmente cuenta con un grupo con mayor grado de actividad y
responsabilidad-Grupo Promotor24.
Como se ha mencionado, el Grupo Dominio trabaja en torno a la identificacin de los
puntos crticos para a partir de ah elaborar una batera de acciones, que junto con
el resto de aportaciones de los Dominios conformen la propuesta de actuaciones a
desarrollar para propiciar la aceleracin en el proceso de integracin organizativa y
asistencial en la que estamos inmersos. Para ello se conformaron unos subgrupos de
trabajo dentro del propio Grupo Dominio para tener la posibilidad de debatir sobre
el mayor nmero posible de cuestiones. El resultado del trabajo de los subgrupos
fue puesto en comn lo cual sirvi por un lado para comprobar las coincidencias
entre subgrupos y entre dominios y compartir la riqueza de las propuestas y plantea-
mientos. Se concluy con una clasificacin de puntos crticos y acciones en los tres
niveles en lo que se plantea la integracin, el nivel macro que se corresponde con la
integracin de sistemas; el nivel meso o de integracin de servicios y el nivel micro
de integracin de equipos.
En los tres niveles se identifican una serie de puntos crticos que con las diferentes
perspectivas que aporta la intervencin en cada uno de los niveles, puede decirse
que son puntos crticos compartidos:
La atencin sanitaria no pivota como debiera en torno a los determinantes so-
ciales de salud, est centrada sobre todo en curar y no en prevenir, por lo que

24
Ver documento. Abordaje de la Salud Comunitaria. Marzo 2016

57
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

la presencia de la intervencin comunitaria en el sistema es muy dbil y lo que


se hace est basado sobre todo en el voluntarismo de los profesionales que lo
ven necesario y la practican. Ello supone a su vez que dichas intervenciones
puede ser diferentes segn el municipio y el profesional que est involucrado.
Falta de homogeneidad en la intervencin.
Como consecuencia de ello, falta formacin para los profesionales sanitarios,
hay un importante desconocimiento de los agentes que trabajan en el entorno
comunitario y adems las polticas que lo promueven estn dispersas en dife-
rentes consejeras y niveles institucionales. Todo lo cual dificulta el abordaje
de la salud desde esta perspectiva.
La intervencin comunitaria no est reconocida, no forma parte de las agendas
de los profesionales y puede incluso verse con cierta distancia por parte del
profesional sanitario que al tener que trabajar en la comunidad con otros agen-
tes, puede generar una sensacin de prdida de ser el referente de la Salud en
la comunidad.

Como conclusin del proceso de reflexin y a modo de ideas fuerza, el Grupo Do-
minio apunta 5 retos para abordar la salud comunitaria en el proceso de integra-
cin asistencial como respuesta a los puntos crticos clave que surgen desde tres
niveles:
1. La salud comunitaria debe formar parte del Plan de Salud con una Lnea Es-
tratgica especfica.
2. Aumentar la presencia de la salud comunitaria en el Contrato Programa.
3. Incorporar la intervencin comunitaria en los Contratos de Gestin Clnica de
las organizaciones.
4. Regularizar, sistematizar, homogeneizar las intervenciones comunitarias y do-
tarlas de recursos necesarios.
5. Codificar las intervenciones comunitarias de la organizacin.
6. Definir indicadores cuantitativos, cualitativos y de resultados en salud.

58
6.5. El debate en el dominio 5. Coordinacin Sociosanitaria

El Grupo de Dominio que se ha encargado de trabajar la coordinacin sociosanitaria,


toma como punto de partida para sus reflexiones y debates, el denominado docu-
mento V0, donde se recogan la fundamentacin, objetivos y principios en los que se
sustenta la coordinacin sociosanitaria, se haca un repaso de las Lneas Estratgicas
de Atencin Sociosanitaria para Euskadi 2013-201625 con el objetivo de identificar
sus conexiones con los Dominios de la red IntegraSarea, y se apuntaban finalmente la
relacin de experiencias existentes en coordinacin sociosanitaria existente en Euska-
di, as como las buenas prcticas compartidas en el sistema vasco de salud26.
En su punto de partida el grupo constata que los logros alcanzados hasta la fecha en
materia de coordinacin sociosanitaria han sido estimulados, en gran medida, por
los principios que han guiado el modelo de coordinacin de la atencin sociosanita-
ria en Euskadi, y que son:
Respeto a la autonoma de gestin de las instituciones que componen el espa-
cio sociosanitario.
Bsqueda de consensos hacia la convergencia y paridad en las estructuras, y
Proactividad en la actuacin de los sistemas sectoriales y sus mecanismos.

25
Lneas Estratgicas de Atencin Sociosanitaria 2013-2016. Consejo Vasco de Atencin Socio-Sanitaria.
26
Ver documento Coordinacin Sociosanitaria. Junio 2016

59
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Estos principios estn basados en la construccin continua de un lenguaje comn


que permite a las instituciones participantes en la atencin sociosanitaria trabajar
de manera conjunta para mejorar la calidad de vida de las personas y avanzar en
el desarrollo de Euskadi, ya que la coordinacin sociosanitaria es una necesidad
sentida en las instituciones y demandada por la sociedad, teniendo en cuenta el
constante aumento del nmero de personas que simultanean a la vez necesidades
sanitarias y sociales.

Teniendo en cuenta que la atencin sociosanitaria sita a la persona como eje cen-
tral de su preocupacin, es ms que evidente que este Grupo Dominio siente desde
el inicio el peso de su presencia transversal en el resto de Dominios y el valor que
le aporta el enfoque ACP desde el momento que, adems de ser un enfoque com-
partido por el conjunto de los miembros de la red, se le considera, nada ms y nada
menos que un GEN del proceso de Integracin asistencial.

El primer paso para enriquecer el debate en el Grupo Dominio provino de las con-
versaciones abiertas con las Organizaciones de Servicio. Entre los meses de julio a
octubre de 2015 se visitaron todas las OSI, los Hospitales de Santa Marina y Grliz
y las tres redes de salud mental: lava, Bizkaia y Gipuzkoa. En todas estas conver-
saciones se compartieron los puntos fuertes, reas de mejora, espacios de oportuni-
dad, a la vez que se recopilaron las buenas prcticas.

Como resultado de este proceso se identificaron espacios de oportunidad para la


coordinacin sociosanitaria, principalmente:

Pilotar con residencias para abrir lneas de trabajo conjuntas.


Implantar Osabide Global en las residencias.
Desarrollar todas las interrelaciones con lo social.
Extender los equipos de Atencin Primaria Sociosanitaria.
Atencin sanitaria en centros gerontolgicos.
Ampliar el modelo de relacin a todas las residencias del entorno.
Impulsar el mbito sociosanitario de manera global.

Un segundo camino emprendido para incorporar elementos de reflexin al Grupo


Dominio provino del anlisis de impacto que las 5 Lneas Estratgicas definidas en
Plan Sociosanitario Vasco tenan en los Dominios, con el nimo de alinear todos
los esfuerzos que se estn desarrollando en Euskadi para mejorar la coordinacin
sociosanitaria y proponer acciones al resto de iniciativas institucionales en marcha
desde una actitud de sumar con valor. De este anlisis las conclusiones que se
extrajeron fueron:

60
Figura 11: Resumen de las lneas estratgicas
de Atencin Sociosanitaria para Euskadi

LNEAS ESTRATGICAS DE ATENCIN SOCIOSANITARIA PARA EUSKADI 2013-2016

LE1.- La construccin de un marco comn jurdico asistencial, econmico y de gestin


de la cartera, desde una perspectiva multisectorial y avalada por un grado elevado de
consenso.

LE2.- El desarrollo de sistemas que permitan la intercomunicacin de los equipos so-


ciosanitarios y que hagan circular la informacin como forma de asegurar una atencin
sociosanitaria integrada y de calidad

LE3.- Incorporar a todos los actores participes del espacio sociosanitario como socios
y aliados preferentes en la estructuracin de dicho espacio a travs de la firma de con-
venios y acuerdos.

LE4.- Mayor proteccin y una atencin sociosanitaria mas intensiva en colectivos de


nuestra sociedad que por sus circunstancias as lo precisen.

LE5.- Crear capacidad investigadora y de innovacin en el espacio sociosanitario. Di-


fundir eficientemente el conocimiento generado entre los distintos agentes del espacio
sociosanitario.

Constatar que todas las Lneas Estratgicas de Atencin Sociosanitaria para


Euskadi tienen impacto directo en el Dominio Sociosanitario de la red Integra-
Sarea.
La Lnea Estratgica 2, tiene relacin directa con el Dominio 3 de Atencin
Integrada al Paciente Crnico.
La Lnea Estratgica 3, est representada en el Dominio 2 de Gobernanza y
Sistemas de Gestin.
La Lnea Estratgica 4, impacta directamente en el Dominio 1: Atencin Cen-
trada en la Persona y en el Dominio 4 de Abordaje de intervenciones en
Salud Comunitaria.

Las propuestas, por tanto, que finalmente sean definidas por este Grupo Dominio,
contribuirn a su vez al cumplimiento del Plan Sociosanitario Vasco.

El propio Dominio, que se ve interpelado en todas ellas, tiene como objetivo pro-
mocionar, desarrollar y optimizar la integracin de los principales agentes insti-
tucionales sanitarios y sociales en redes de trabajo que dinamicen y optimicen el

61
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

conocimiento y las acciones encaminadas al desarrollo del mbito sociosanitario en


todas sus facetas. Ello est relacionado, como ya se ha mencionado, con una visin
transversal e integral con todas las lneas estratgicas y tambin como concepto
transicional y en formacin especialmente con la Lnea Estratgica Bsica 5: Crear
capacidad investigadora y de innovacin en el espacio sociosanitario. Difundir efi-
cientemente el conocimiento generado entre los distintos agentes del espacio socio-
sanitario, como referencia de futuro.
En esta etapa de debate, se ha hecho ms hincapi en los aspectos de la biotica,
dentro de los principios en los que se sustenta la coordinacin sanitaria27, confor-
mndose incluso un subgrupo que ha trabajado especficamente en ello, para apun-
tar y tener en cuenta los Principios de la Biotica, tales como el de Beneficencia,
No Maleficencia, Autonoma y Justicia, que tambin han sido contemplados en las
Lneas Estratgicas para el desarrollo de la Atencin Sociosanitaria en Euskadi.
Todo esto lleva a concluir al Grupo Dominio que el modelo de atencin sociosanita-
ria que se quiere para Euskadi debe ser centrado en la PERSONA como protagonista
de su proceso vital.
Teniendo en cuenta el marco normativo y estratgico de la atencin y coordinacin
en la CAPV en el que se definen los grupos de inters y los distintos niveles de
actuacin, se debe contemplar la coordinacin sociosanitaria desde tres niveles de
intervencin el nivel macro, meso y micro.
Nivel Macro.- En este nivel es donde se tiene en cuenta el diseo de polti-
cas pblicas de atencin, su regulacin normativa, planificacin de redes de
servicios y modelos de financiacin. Una coordinacin sociosanitaria efectiva
implicara una flexibilizacin del modelo financiero, innovacin hacia modelos
de gestin compatibles, dotacin presupuestaria especfica y complementaria
y reorientacin de estructuras a la finalidad perseguida.
Nivel Meso.- En este nivel es donde se debe articular la coordinacin en las
formas de organizar la prestacin de los servicios con la filosofa de gestionar
paquetes de servicios sociales y sanitarios comunes adaptados a perfiles de
necesidades.
Nivel Micro.- Nivel que supone la coordinacin de la atencin prestada a la
persona centrada en la atencin primaria sociosanitaria, con una nica pla-
nificacin de cuidados, un nico punto de acceso, un nico gestor de casos
y la creacin de equipos interdisciplinares de profesionales orientados a la
atencin integral e integrada. Potenciacin de la persona y su entorno como
principal proveedor y receptor de cuidados.

27
Principios tomados de E.Herrera, A. Alvarez, S. Librada. 2014. Ver documento V1-D.5-Coordinacin Sociosa-
nitaria. Marzo 2016

62
Por su parte la poblacin diana que requiere una actuacin sociosanitaria coordi-
nada, son las personas con necesidades sociosanitarias y sus cuidadores. A este
efecto la Ley Vasca de Servicios Sociales considera que constituyen colectivos
particularmente susceptibles de ser atendidos en el marco de la atencin sociosa-
nitaria los siguientes: personas mayores en situacin de dependencia; las perso-
nas con discapacidad; las personas con problemas de salud mental, en particular
las personas con enfermedad mental grave y cronificada y las personas con pro-
blemas de drogodependencia; las personas con enfermedades somticas crnicas
y/o invalidantes; las personas convalecientes de enfermedades que, aun habiendo
sido dadas de alta hospitalaria, todava no disponen de autonoma suficiente para
el autocuidado; las personas con enfermedades terminales; y otros colectivos en
riesgo de exclusin, en particular las personas menores de edad en situacin o
riesgo de desproteccin o con problemas de comportamiento, las mujeres vctimas
de violencia de gnero, o la poblacin inmigrante con necesidad de atencin sani-
taria y social.
Tener en cuenta el marco normativo ha servido al Grupo de Dominio para contextua-
lizar una primera propuesta de intervencin hacia el SVS que ha sido contrastada en
las sesiones de Design Thinking con el resto de Grupos de Dominio. De este modo,
se comparte por el conjunto de la red el carcter transversal de la coordinacin so-
ciosanitaria y se invita a la reflexin de su papel en la aceleracin de la Integracin
asistencial. De este modo, ha sido posible contrastar la conexin entre los puntos
crticos identificados en los talleres con los que ya haban sido reconocidos por parte
de las personas que han conformado el Grupo Dominio.
Constatando como idea fuerza la siguiente: la fragmentacin entre el sistema
social, teniendo en cuenta toda la poblacin diana sobre la que pivota el espacio
sociosanitario y el sanitario, entre profesionales y recursos, VERSUS CONTINUIDAD
que es el objetivo a lograr.
La necesidad de tener en cuenta a todos los agentes y personas implicadas en cada
uno de los procesos es tambin una conclusin compartida de la aportacin que
este Grupo Dominio hace dentro del proyecto IntegraSarea y que se concreta en los
siguientes puntos, los cuales son las base de las acciones priorizadas que confor-
man la propuesta de esta primera fase de IntegraSarea:
La valoracin social debe estar presente desde el inicio de los procesos de
coordinacin: valoracin integral.
La interoperabilidad de los sistemas informticos es una necesidad y una con-
dicin bsica para lograr una coordinacin sociosanitaria eficiente.
La creacin de foros y puntos de encuentro entre lo social y lo sanitario es
tambin imprescindible en un esquema de coordinacin.
La formacin de las personas implicadas.

63
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

La existencia de, al menos, una persona referente sociosanitaria en cada Orga-


nizacin.
La medicin de la coordinacin sociosanitaria.

Este ltimo punto de la medicin de la coordinacin sociosanitaria ha ocupado


una parte del tiempo de reflexin y trabajo del Grupo, puesto que se constata la
falta de metodologas y herramientas de medicin de los avances en torno a la
coordinacin sociosanitaria, aspecto no resuelto tanto a nivel estatal como euro-
peo, una vez que se han repasado las iniciativas existentes en Euskadi y en otras
regiones y pases. El Reino Unido es el pas que ms ha trabajado en la evalua-
cin de proyectos sociosanitarios y de la integracin en su conjunto. Conocer el
impacto que la coordinacin sociosanitaria tiene en la integracin, en la mejora
de la atencin y la equidad, se considera desde el Grupo Dominio una cuestin
importante sobre la cual elabora propuestas de actuacin que van en la lnea de
profundizar en esta temtica.

64
7. Las palancas para la aceleracin de la Integracin
Organizativa y Asistencial. Claves by IntegraSarea

El camino recorrido a lo largo de estos meses en que se ha desarrollado el proyecto Inte-


graSarea parte del convencimiento de que si algo caracteriza al Sistema Vasco de Salud
es que se trata de una red de redes: red de personas, de sistemas, de recursos interco-
nectados que tienen que trabajar y avanzar con un propsito comn ofrecer el mejor
servicio de salud a nuestro Pas, adaptado a nuestra realidad y utilizando de manera res-
ponsable los presupuestos pblicos asignados, por lo que el proyecto en s mismo deba
construirse desde su origen en las mismas claves, es decir en red. Una red de personas
capaz de dar sentido operativo al despliegue de las 2 palancas identificadas junto con los
5 dominios. El liderazgo compartido y la colaboracin interprofesional, se han convertido
en realidad en las claves de trabajo de la Red, ya que mediante el liderazgo compartido y
la cooperacin interprofesional, IntegraSarea se convierte en la red que28:

Permite trabajar conjuntamente en toda la Organizacin, tomando decisiones y


compartiendo recursos.
Permite aprender a unas organizaciones de las otras, facilitando la discusin y la
experimentacin.
Permite generar sentimiento de comunidad, de beneficio mutuo, de confianza y
reciprocidad, y
Permite expandir el conocimiento incrementando el valor para todas las personas
integrantes.

De este modo IntegraSarea reconoce desde su inicio que deba incorporar al proyecto
metodologas y herramientas que le permitieran ese trabajo en red, capaz de activar las
palancas sealadas. Por ello, las metodologas como el Open Space y el Desing Thinking
han sido las herramientas principales del proyecto. Herramientas que se basan en la co-
laboracin y cuyo resultado es asumido por el colectivo en clave de liderazgo compartido,
ya que es un resultado fruto de un trabajo en red entre diferentes niveles asistenciales y
diferentes niveles de responsabilidad en gestin. Por tanto, primera clave: metodologas
y herramientas que posibilitan el trabajo en red, la discusin entre diferentes y la experi-
mentacin colaborativa.
Todas las personas que conforman una red, en este caso la red del Sistema Vasco de
Salud actan e interactan simultneamente desde tres planos: el individual (desde yo),
el del servicio/unidad/ al que pertenezco (desde nosotros), y el de la organizacin en la
que trabajo (desde todos nosotros), en diferentes momentos y contextos. Para que dicha

28
Enfoque en red propuesto por Effective networks for improvement. The Health Foundation. 2014.

65
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

interaccin sea fructfera y satisfactoria para todas las personas que en ese momento es-
tn involucradas, sentir que pertenecen a la misma comunidad, que estn para generar
un beneficio mutuo, y que el contexto en el que se desenvuelven es un contexto de con-
fianza y reciprocidad, precisa de actitudes personales pero tambin de direccionamientos
claros y explcitos, recursos, y espacios propicios para trabajar estos valores:, volviendo
de nuevo a dar sentido a las palancas de liderazgo compartido y colaboracin interprofe-
sional. Segunda clave: empoderamiento de todas las personas y direccionamiento hacia
la colaboracin en red.
Una tercera clave y probablemente la ms movilizadora de voluntades, ya que est en el
sustrato del propio proceso de integracin, es compartir en esta red de redes una visin
comn: vivimos un cambio de paradigma en el proceso de atencin de la salud poblacio-
nal, como consecuencia fundamentalmente del cambio demogrfico y de la apuesta por
un desarrollo socioeconmico ms humano y sostenible que se caracteriza porque dicha
atencin debe estar centrada, en, las, para, por, desde y con las Personas. Tercera clave:
compartir una misma visin que moviliza la red.
Y por ltimo una cuarta clave, no menos importante, tiene que ver con la gestin del
cambio. La experiencia acumulada en la Administracin Vasca y en el sistema de salud
de experiencias precedentes, adverta de la importancia de disear y planificar un pro-
ceso de gestin del cambio que facilitara el trnsito hacia el reto de la integracin sin
dar por hecho que ste se da de manera espontnea, si no que exige un doble esfuerzo
simultneo y coordinado individual y colectivo. Mantener activas las palancas de la cola-
boracin interprofesional y el liderazgo compartido exige contextos apropiados. Por ello, a
las personas, en este caso, directivas y facultativas de Osakidetza, que han tomado parte
activa en esta primera fase de IntegraSarea se les ha proporcionado apoyo experto para el
acompaamiento y la adquisicin de habilidades especialmente diseadas para propiciar
una gestin del cambio bien direccionada. Esta iniciativa exploratoria ha sido bien reci-
bida, por lo que se incorpora como otro activo ms de la red, con vocacin de extenderse
al conjunto del SVS. Cuarta clave: proceso de gestin del cambio bienintencionado, pla-
nificado, dirigido y participativo.
Siendo estas las claves las que han inspirado, animado y hecho avanzar el proyecto Inte-
graSarea, no se debe olvidar sin embargo, que otro de sus objetivos principales tambin
de la propuesta para procurar la aceleracin de la integracin es, tocar, aterrizar, con
propuestas concretas a aplicar en el da a da para acelerar el proceso de integracin y
en ese empeo han trabajado los grupos de Dominio, una vez que se han compartido los
debates y la orientacin de las propuestas.
Las cuatro claves que han resultado del proceso de activacin de las palancas para la
aceleracin organizativa y asistencial, son en s mismas un legado y aprendizaje relevante
de esta primera fase que convendr mantener en sucesivas etapas. Dichas claves estn
muy presentes en la propuesta operativa del despliegue que IntegraSarea ofrece al Sis-
tema Vasco de Salud.

66
8. Las apuestas de IntegraSarea:
Las oportunidades de accin para acelerar
la Integracin Asistencial en Euskadi

Una vez finalizado el proceso de reflexin por cada uno de los dominios identificando los
puntos crticos y efectuado el contraste desde la visin ACP y la aportacin de visiones
entre todos, cada Grupo Dominio abri su espacio de trabajo a la elaboracin de una
propuesta especfica de actuaciones a partir, en la mayora de los casos, de un extenso
catlogo de acciones.

El itinerario para llegar finalmente a una propuesta de consenso que recogiera las
aportaciones de cada grupo se inici a partir del segundo encuentro colaborativo,
celebrado en el mes de marzo, cuyo resultado fue trabajado en la siguiente reunin
de la oficina tcnica en el mes de abril. En dicha sesin se procedi a la puesta en
comn de las aportaciones de cada dominio mediante un lectura conjunta con el fin
de identificar las reflexiones compartidas desde las diferentes miradas, es decir los
puntos crticos compartidos y las propuestas con alto grado de convergencia y de
interrelacin, velando por recoger la totalidad o el mximo del contenido vertido por
los dominios.

Con el resultado acordado, se procedi a efectuar un nuevo repaso del Plan de Atencin
Integrada en Euskadi, y sus diferentes componentes de integracin: normativa, asisten-
cial, clnica, funcional y sistmica, como gua para la elaboracin de la propuesta global
de los 5 Dominios.

Con el nimo de mantener la trazabilidad del proceso colaborativo de reflexin, que ha


sido una constante a lo largo del proyecto y un valor a preservar a futuro, la propuesta
que a continuacin se presenta recoge su conexin con las conclusiones procedentes de
la sesin de Desing Thinking donde cerca de 100 profesionales y pacientes del SVS com-
partieron los puntos crticos y acciones de superacin de los mismos, verdaderos pilares
de la propuesta final.

La propuesta operativa se organiza en torno a 4 espacios que aparecen reiteradamente


como espacios claves donde es necesario intervenir para acelerar la atencin integrada
en Euskadi y que son: las personas, el servicio asistencial, el contexto y el ecosistema en
el que se comparte espacio con otros sistemas.

Cada uno de estos espacios recoge lo esencial de la propuesta operativa de cada do-
minio a la vez que integra las dos palancas: liderazgo compartido y colaboracin inter-
profesional.

67
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Figura 12: Espacios para la aceleracin de la Integracin


Organizativa y Asistencial

Ecosistema

Contexto

Servicio
asistencial

Persona

Desde la capa exterior hacia el centro se sita en primer lugar el ecosistema: lo comunita-
rio, lo social que est presente en los tres niveles de la integracin: macro, micro y meso:
Nivel macro: atencin a los Determinantes Sociales de Salud.
Nivel meso: cartera de servicios.
Nivel micro: coordinacin entre servicios, entre profesionales, entre sistemas...

En este espacio se recogen las propuestas que provienen principalmente de los Dominios
4 y 5: Abordaje de la Intervencin Comunitaria y Coordinacin sociosanitaria.

A continuacin aparece la capa del contexto, que representa la organizacin, su modelo,


sistemas y estructuras que necesitan adaptarse al nuevo paradigma. En este espacio se
incluye el grueso de las propuestas definidas en el Dominio 2: La Gobernanza: sistemas
de gestin.
Modelo y herramientas de gestin.
Sistemas de informacin.
Modelo organizativo.

Le sigue el servicio asistencial que debe superar los puntos de dolor identificados en
las rutas asistenciales. Este es el espacio donde se incluyen las propuestas elaboradas
por el Dominio 3: Atencin integrada al paciente crnico.

68
Rediseo de las rutas.
Coordinacin entre Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria y con el sistema
sociosanitario y comunitario.
Extensin de las rutas asistenciales a los pacientes con enfermedades mentales.

Finalmente, en el ncleo de los espacios para la aceleracin se sita la persona vista


en su integridad. Perspectiva que hace emerger un nuevo modelo de relaciones inter-
profesionales y entre estos y sus pacientes y familias. En este espacio es donde se in-
cluyen una parte importante de las propuestas identificadas en el Dominio 1: Atencin
Centrada en la Persona, que tambin se ha tenido en cuenta en el resto de dominios,
quedando reflejada en diferentes actuaciones. Las propuestas operativas se organizan
en torno a las combinaciones relacionales que se dan entre los diferentes protagonistas:
profesionales sanitarios, profesionales de gestin y direccin y pacientes y ciudadana
en general.

Relaciones profesionales-pacientes.
Relaciones pacientes, ciudadana-sistema.
Relaciones interprofesionales.

En torno a estos 4 espacios se organiza la propuesta operativa para acelerar la integracin


organizativa y asistencial, basada en la superacin de 11 puntos crticos que estn difi-
cultando dicha integracin. Cada punto crtico, define una serie de programas o lneas de
actuacin, hasta un total de 23, los cuales a su vez se despliegan en acciones.
Estos programas o lneas de actuacin se clasifican en 2 categoras: de exploracin, (som-
breadas en amarillo en el cuadro recogido en anexo) y de implantacin, (sombreadas en
gris). Estas ltimas se consideran de implantacin en la medida en que ya se practican
o experimentan en algunas organizaciones y estn en condiciones de extenderse a lo
largo del sistema. De estos programas o lneas de actuacin se derivan 62 acciones. La
propuesta se completa con una relacin de herramientas que se han ido identificando a
lo largo del proyecto y que pueden ayudar a poner en marcha las acciones planteadas.
En anexo se recoge el detalle del despliegue en una serie de tablas, as como el glosario
de herramientas.
Se contemplan finalmente un tercer tipo de actuaciones, diferentes a las recogidas en la
propuesta operativa, pero que se pondrn tambin a disposicin de las organizaciones y
que se han denominado acciones de escalamiento (figuras 2 y 3). Estas acciones proce-
den del proceso de evaluacin del banco de Buenas Prcticas recopilado por Kronikgune
procedente de las experiencias, buenas prcticas (BB.PP.) y Bottom ups de las organiza-
ciones. Dicha evaluacin, ha tenido en cuenta un total de 14 criterios con los que han
sido analizadas todas ellas, resultando ser realmente Buenas Prcticas un total de 69
acciones.
A continuacin pasa a describirse la propuesta operativa en base a puntos crticos y pro-
gramas/lneas de actuacin:

69
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Punto crtico 1. Las relaciones existentes en el sistema no responden a las necesidades


derivadas de un modelo de integracin asistencial que debe adoptar un
enfoque proactivo dirigido a mejorar la salud de la poblacin (Objetivo
del Plan de Atencin Integrada de Euskadi).
Para superar esta situacin, se proponen un total de 3 programas o l-
neas de actuacin. La primera se considera una accin de exploracin y
apunta a la necesidad de Proporcionar a los profesionales de Osakidet-
za habilidades e instrumentos para transformar el estilo de relaciones
hacia el empoderamiento de pacientes, familias y comunidad.

Las otras 2 acciones se consideran de implantacin y tienen que ver


con los pacientes y sus familias y las relaciones interprofesionales. En
concreto los programas propuestos son:
Proporcionar a los pacientes, familias y ciudadana habilidades e ins-
trumentos para hacerles partcipes en el proceso de gestin de su propia
salud y Proporcionar los medios e instrumentos para mejorar las rela-
ciones interprofesionales. De estos 3 programas se despliegan un total
de 11 acciones

Punto crtico 2. Es necesario incorporar la visin y la voz de la persona: paciente, ciu-


dadano/ciudadana, en el conjunto del sistema. En lnea con el anterior
punto crtico, en cuanto que tambin se centra en incorporar habilida-
des, medios e instrumentos, ahora ms focalizado en la poblacin en
general y en los pacientes para propiciar que participen de una manera
ms directa en el sistema de salud, en el co-diseo de los servicios y
en la gestin de su propia salud. En este caso, dos son programas de
implantacin: Hacer partcipe a la ciudadana de la gestin del siste-
ma y Hacer partcipe al paciente y a la ciudadana, en general, de la
gestin de su propia salud y un tercer programa que se considera de
exploracin y que seala la necesidad de: Integrar a la ciudadana en el
co-diseo de servicios. Los tres programas se despliegan en 9 acciones.

Punto crtico 3. Debe mejorar la coordinacin para evitar rupturas y disfunciones en el


continuo asistencial, ya que ello genera en las personas: pacientes y
profesionales incertidumbres y experiencias negativas que hay que evi-
tar en momentos crticos de su recorrido por el sistema y que se han
identificado en: la atencin al diagnstico, el alta, la espera, el paliativo
y final de la vida, y la dependencia en el trnsito al domicilio.
Este punto crtico, pone el foco en las dificultades que surgen en la
prctica de la actividad diaria, de ah que se propongan un buen nmero
de programas/lneas de actuacin de exploracin dirigidas a tratar de
superar las rupturas y disfunciones detectadas. Se proponen un total
de 7 programas, de los cuales 6 son de exploracin para trabajar en los

70
puntos de dolor detectados en el recorrido asistencial y que son: Re-
disear el momento del diagnstico; Redisear el momento del alta y
su seguimiento; Redisear el momento de la espera; Redisear la
experiencia para mejorar los detalles en los procesos paliativos y de final
de vida; Valorar la dependencia en el trnsito a domicilio y Extender
el modelo de ruta asistencial a otras patologas: cncer y salud mental.
Finalmente un programa es considerado de implementacin: Redisear
el guion/modelo de ruta (crnicos, PPP, IC): incorporando los elemen-
tos identificados a las rutas actuales que tiene ya un recorrido en el
sistema lo cual permite su revisin y extensin. De dichos programas se
derivan 11 acciones.

Punto crtico 4. Los instrumentos de gestin deben adecuarse para incorporar una visin
integral de la persona. Para lo cual se considera que el Contrato Progra-
ma puede ser la va ms adecuada para su incorporacin progresiva. En
este caso, se propone un nico programa/lnea de actuacin de calado.
Se trata de explorar el modo de inclusin de la mirada ACP en los siste-
mas de gestin de Osakidetza: Incorporar instrumentos de gestin que
posibiliten la mirada ACP. De este programa se derivan 3 acciones.

Punto crtico 5. Los sistemas de informacin deben responder a las necesidades del
profesional y mandos intermedios. Permitiendo una interaccin que ac-
tualmente no se da.
Este punto crtico, junto con el anterior y el siguiente, conforman un
tro de mbitos interrelacionados entre s que apuntan a la necesidad
de introducir cambios en los sistemas, modelos e instrumentos existen-
tes para abordar una integracin eficiente y efectiva que obtenga los
resultados previstos. En este caso, tambin se propone un programa
de carcter exploratorio que se enuncia del siguiente modo: Adecuar
los sistemas de informacin para favorecer la atencin integrada entre
niveles, servicios y sistemas (social y sanitario). Incorporar datos cuan-
titativos y cualitativos de los determinantes sociales de la salud. Este
programa se despliega en 4 acciones.

Punto crtico 6. La estructura y el modelo organizativo son demasiado rgidos para fa-
vorecer y acelerar la integracin, especialmente en todo aquello que
suponga trabajo colaborativo y en red. En este caso se proponen 2 pro-
gramas de exploracin orientados a la gestin del cambio y el liderazgo
compartido, en concreto: Poner en marcha desde las Direcciones un
proceso de cambio y transformacin organizativa que apoye la implica-
cin de los profesionales en la integracin e Introducir la perspectiva
del liderazgo compartido. Ambos programas contemplan un total de 6
acciones.

71
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Punto crtico 7. Los Determinantes Sociales de Salud-DSS- deben tener mayor presencia
en el modelo asistencial, para lo cual es necesario que formen parte de
los instrumentos de gestin y de las agendas de los profesionales.
Este punto crtico est relacionado con otro mbito del proceso de in-
tegracin que se ha debatido en el Dominio de la Salud Comunitaria.
Junto con los puntos crticos 8 y 9, se centra, partiendo desde diferentes
lugares en la intervencin comunitaria y cmo hacer que la misma est
ms presente en el modelo asistencial y en el proceso de integracin.
En el caso concreto de este punto crtico se propone un nico programa/
lnea de actuacin de implementacin dirigido a aumentar la presencia
de la salud comunitaria en el modelo asistencial, descrito del siguiente
modo: Facilitar que la Intervencin Comunitaria est en la cartera de
servicios. El programa se despliega en una nica accin.

Punto crtico 8. La intervencin comunitaria apenas es visible en el sistema, cuando en


dicha intervencin se despliega una parte relevante de las actuaciones
orientadas a gestionar los DSS. Teniendo en cuenta esta realidad, el
programa de implementacin propuesto: Hacer visible la Intervencin
Comunitaria en los sistemas de gestin, pone el foco en hacer que la
intervencin comunitaria se considere en los sistemas de gestin, como
condicin necesaria para que se integre en el modelo asistencial. Este
programa, se despliega en 2 acciones.

Punto crtico 9. La organizacin del trabajo prioriza el trabajo en el centro y apenas cede
espacio para salir del mismo e interactuar con el resto de sistemas y
profesionales.
Salir del Centro y participar en las redes locales de salud es el programa
o lnea de actuacin de implantacin que se propone para la superacin
de este punto crtico, en concreto seala: Propiciar la participacin de
los profesionales en las redes locales mediante su despliegue en 3 ac-
ciones, entre las que se incluye la formacin en salud comunitaria para
las y los profesionales de Osakidetza.

Punto crtico 10. La atencin sociosanitaria est fragmentada dentro y fuera del sistema y
muy burocratizada. Es un gran reto sobre el que se deber seguir traba-
jando para asentar los puentes iniciados y de este modo lograr interven-
ciones ms equitativas y eficientes.
Este punto crtico junto con el siguiente y ltimo, entra de lleno en el
mbito sociosanitario desde la perspectiva de lo que debe aportar el
sistema de salud, teniendo en cuenta, que este mbito es en s mismo
un espacio de integracin, tanto para el sistema de salud como de ste
con el sistema social. En el caso de este punto crtico que detecta la

72
fragmentacin y burocratizacin, se propone la puesta en marcha de dos
programas/lneas de actuacin de implementacin a extender al conjun-
to de las OO.SS. que tienen que ver con la coordinacin efectiva de los
recursos y la interoperabilidad. En concreto propone lo siguiente: Habi-
litar los dispositivos necesarios para propiciar una coordinacin efectiva
de los recursos e Impulsar la interoperabilidad de los sistemas infor-
mticos. Ambos programas se despliegan en 4 acciones.

Punto crtico 11. Los aspectos que tienen que ver con el rea sociosanitaria no tienen
an consideracin suficiente en la organizacin, a pesar del peso que
adquiere, especialmente, aunque no de forma exclusiva, entre la pobla-
cin mayor dependiente, gran consumidora de los servicios asistencia-
les. El programa considerado de implantacin va dirigido a convertir el
rea sociosanitaria en un elemento estratgico del modelo asistencial,
enunciado del siguiente modo: Convertir el rea sociosanitaria en un
elemento estratgico, de ah que de un solo programa se definan un
total de 8 acciones para su despliegue.

73
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

9. Y ahora qu? prximos pasos para el avance

IntegraSarea finaliza esta primera etapa de trabajo, intensa, con un puado de apren-
dizajes y claves que conforman la base y soporte para seguir avanzando a partir de este
momento.
Se comparte una visin: que la atencin centrada en las personas es el elemento inte-
grador del ecosistema de salud en Euskadi. Tambin que es tiempo de pensar sentir y
de hacer diferente, de buscar nuevas perspectivas y oportunidades que ayuden a trans-
formar el Sistema de Salud, dando respuesta a los nuevos retos no slo con un enfoque
instrumental, sino tambin ms humanista y holstico. En definitiva, la importancia de
incluir una nueva mirada en el sistema vasco de salud, que se ha venido a denominar
gen ACP.
As mismo, se comparte un horizonte de trabajo en el cual se reconocen todos los avances
que a nivel de las organizaciones se estn dando para facilitar la integracin organiza-
tiva y asistencial, a la vez que se considera importante que en este nuevo contexto, los
avances puedan darse de un modo ms interconectado y colaborativo. La propuesta ope-
rativa que articula la red de IntegraSarea, debera ser acogida en cada organizacin para
seleccionar, cules de las acciones propuestas en cada programa o lnea de actuacin se
adecan mejor a su realidad, analizar las posibilidades de trabajarla con otras organiza-
ciones y establecer la metodologa para propiciar el trabajo colaborativo y para compartir
los avances y resultados que se vayan dando.
La propuesta que se presenta como conclusin de esta primera etapa de trabajo, no se
disea como algo cerrado e inamovible, sino que tiene vocacin de abrirse y compartir
con el conjunto del SVS el fruto de un ao de trabajo y reflexin en la que han participado
ms de 100 profesionales, adems de pacientes. Se entiende que puedan surgir nuevos
proyectos y/o acciones desde cualquier organizacin, cuya aportacin a la integracin
tendr que ver con la capacidad de compartir ese nuevo proyecto y de considerar una
serie de principios y pautas para activar y desplegarlos en sintona con los aprendizajes
que se han derivado del trabajo colaborativo y en red efectuado en IntegraSarea y que
pueden resumirse en:

1. Explicitar cules son los valores y principios del proyecto: trabajar el relato: por
qu (motivacin, escucha desde las personas) y para qu (qu se quiere resolver).
2. Asegurarse y visualizar como contribuye a la integracin y a la atencin centra-
da en la persona (paciente, ciudadano/ciudadana, profesional).
3. WinWin: Poner en valor a todas las personas y organizaciones que forman parte
de la Cadena de Valor del proyecto o accin. Explicitar y visibilizar que aporta
cada uno, por qu es importante para el conjunto y que valor le aporta formar
parte del proyecto.

74
4. Disearlo y desarrollarlo en cooperacin: analizando los roles necesarios para
que el proyecto salga adelante, garantizando la colaboracin interprofesional
y la participacin de personas y organizaciones en relacin al proyecto (plan-
teando diferentes vas de participacin segn sea necesario) e introduciendo
mecanismos para posibilitarlo.
5. Tener en cuenta y valorar conocimiento y experiencias previas, tanto locales
como internacionales en clave de aprendizaje. Que el proyecto sea tambin
fuente de aprendizaje para otros.
6. Inventariar y conocer las herramientas existentes que puedan ser de utilidad
para el proyecto, quizs haya que mejorar las existentes, transformarlas o crear
nuevas.
7. Finalmente comunicacin de situacin y avance del proyecto: buscar los cana-
les y formatos ms adecuado para darlos a conocer.

Resumiendo de este modo algunas de las reflexiones que acompaan a la propuesta


operativa, es objetivo de este captulo apuntar las lneas de trabajo para continuar con la
labor emprendida.

Tal y como se seal en el IV y ltimo Encuentro Colaborativo del mes de junio, en la


segunda parte del 2016 y comienzos de 2017, se desea dar continuidad a la red, a
partir de las siguientes cuatro lneas de actuacin que suponen los pilares para la Red
Corporativa:

1. Incorporar nuevas miradas, aplicando nuevas metodologas colaborativas. En


la medida que los pacientes y sus familiares y los profesionales de los siste-
mas social y comunitario son copartcipes junto con el SVS de los resultados
en salud, obliga ineludiblemente a avanzar en nuevas metodologas de trabajo
colaborativo con ellos. La clave est por tanto en incorporar desde el inicio
a los pacientes y sus familiares y a los profesionales de otros sistemas en la
gestin de su salud, lo cual exige identificar sus necesidades incorporando
nuevas metodologas que permitan la escucha y la observacin. La observa-
cin diaria en la prctica clnica, la aplicacin de tcnicas cualitativas pro-
cedentes de la antropologa, o la voz del paciente, pueden ser algunas de
estas metodologas. En definitiva, que en la nueva etapa de IntegraSarea es
preciso poner en marcha metodologas capaces de incorporar nuevas miradas
a nuestro SVS.

2. Activar al profesional como agente de cambio. Buena parte del aprendizaje de


esta etapa de IntegraSarea tiene que ver con los profesionales y el papel activo
y entusiasta que han mostrado a lo largo de estos meses de trabajo. Ello ha sido
posible en gran parte gracias a la posibilidad que les ha brindado el trabajo
en red para desenvolverse en nuevas dinmicas de aprendizaje colaborativo y

75
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

adquirir habilidades para dar un viraje en las formas y mtodos de atencin y


relacin con sus pacientes y con otros profesionales con quienes est llamado
a colaborar. Profundizar, por tanto, en esta lnea es del todo imprescindible: la
gestin del cambio desde la participacin genuina es la idea fuerza, mediante
la cual se puedan activar compromisos personales para avanzar y acelerar la
integracin organizativa y asistencial de nuestro sistema de salud.

3. Crear un Laboratorio: Lab IntegraSarea


La creacin de un laboratorio como espacio de experimentacin albergara un
semillero de nuevas experiencias a la vez que posibilitara poder experimentar
con las acciones propuestas mediante el despliegue de Grupos de Trabajo de
exploracin.

4. Crear un Observatorio Corporativo de Buenas Prcticas donde recopilar y


constatar las evidencias que se van produciendo en la implantacin de las
acciones y evaluar resultados de dichas buenas prcticas. A su vez este ob-
servatorio permitir al proyecto abordar una gestin del conocimiento, facili-
tando el escalado y la transferencia del conocimiento de las buenas prcticas
ya evidenciadas.

Figura 13: Esquema conceptual del Observatorio-Laboratorio

76
La siguiente cuestin que subyace, adems de saber qu se quiere hacer en una pos-
terior etapa es la de cmo se propone abordar todo ello. Una frase que puede resumir
el cmo se quiere hacer sera Aprendiendo y entrenndonos en cambiar la forma de
cambiar.

El primer paso del cmo hacerlo, tiene que ver con este documento que ser distribuido
entre los responsables de Dominio y el resto de profesionales que han participado en la
Red y presentado, a su vez, al Comit de Direccin de Osakidetza, quin deber dar el
visto bueno a la propuesta y a las lneas de avance en la Red.

Desde la Oficina Tcnica de IntegraSarea, por su parte, se propone el siguiente itinerario


de trabajo para materializar los cmos:

I. Priorizar las Acciones y Programas. Del resultado del trabajo con los Grupos
Dominio surgen 62 acciones y 23 programas y de la evaluacin de las buenas
prcticas resultan otras 69 acciones susceptibles de escalar, lo cual obliga a
efectuar un trabajo de priorizacin para lo que resta de 2016 y para planificar
2017.

II. Poner en marcha los nodos de activacin e interconectarlos. La aceleracin va


a provenir de la capacidad de desplegar las acciones a lo largo del sistema,
para lo cual se considera necesario actuar simultneamente y de un modo in-
terconectado en dos niveles:
a. A nivel de cada Organizacin de Servicio para poner en marcha los
equipos de implementacin.
b. A nivel de la Red IntegraSarea para poner en marcha el Observatorio-
Laboratorio como punto de encuentro.

III. Trabajar las sinergias con otras iniciativas complementarias impulsadas por
la organizacin o el Departamento, como son el Plan de Participacin o las
Metodologas para propiciar intervenciones comunitarias eficientes, las Lneas
estratgicas de atencin sociosanitaria, o el Plan de Cuidados Paliativos.

IV. Compartir y difundir los principios, metodologas y herramientas de trabajo de


la Red:
a. Principios: Gen ACP, gestin del cambio a partir de la participacin
genuina.
b. Metodologas: enfoque usuario-design-thinking.
c. Herramientas: equipos transversales de proyecto.

77
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

Figura 14: Principios/Metodologas/Herramientas

Hasta aqu el relato de lo que ha sido IntegraSarea en este ltimo ao. Sin la participa-
cin de todas las personas que nos habis acompaado, no lo hubiramos logrado. Os
esperamos para seguir avanzando!

ESKERRIK ASKO, BIHOTZ-BIHOTZEZ!!!

Oficina Tcnica de IntegraSarea


Vitoria-Gasteiz, octubre de 2016

78
anexo
Propuestas para acelerar la integracin
organizativa y asistencial

Glosario de herramientas

79
80
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN
1 Las relaciones Accin de Exploracin 1. Educar en gestin emocional Declaracin de
existentes en 1. Proporcionar a los 2. Generar espacios para establecer vnculos entre valores ACP: declogo
el sistema no profesionales de Osakidetza profesionales-pacientes ACP y NO ACP.
responden a habilidades e instrumentos 3. Formar en aspectos comunicacionales, relacionales para Fotos de los/las
las necesidades para transformar el estilo detectar preocupaciones y medios sanitarios que
derivadas de de relaciones hacia el le atienden.
empoderamiento de 4. Incentivar las decisiones compartidas.
un modelo de Escucha activa.
Red colaborativa

pacientes, familias 5. Proporcionar al profesional informacin complementaria


integracin Carpeta de salud.
y comunidad a la clnica que le posibilite conocer mejor a sus pacientes
asistencial que y a la poblacin asignada en su cupo. APP de autoevaluacin
debe adoptar del estrs emocional.
6. Sensibilizar y formar en la deteccin precoz de necesidades
un enfoque de salud de sus pacientes y de la poblacin en general. Unidades de
proactivo observacin
dirigido a 7. Alfabetizar al paciente promoviendo su empoderamiento.
antropolgica.
mejorar la 8. Habilitar instrumentos que permitan al paciente exponer Paciente fantasma:
Accin de Implantacin
salud de la sus preferencias, necesidades, situacin (eliminar el rotaciones como
poblacin 2. Proporcionar a los
paternalismo en las consultas.) pacientes para
(Objetivo del pacientes, familias y
ciudadana habilidades e 9. Fortalecer Osasun eskola. chequear el/los
PAI de Euskadi) instrumentos para hacerles protocolos.
partcipes en el proceso de Escuela de pacientes.
gestin de su propia salud Comunidades de
pacientes.
Accin de Implantacin 10. Organizar actividades de intercambio y mutuo conocimiento
entre profesionales de AP y AH de los mbitos social y sanitario. Itinerario emocional.
3. Proporcionar los medios
e instrumentos para 11. Incentivar y potenciar el trabajo en equipo y el trabajo Capturar historias.
mejorar las relaciones colaborativo entre equipos, unidades y organizaciones del Entrevistas-diarios.
interprofesionales sistema sanitario y tambin del social.
D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta (se seala en parntesis el n
T asignado en el informe de resultados)29
(7) Reciclaje Humanizador - Formacin al personal sanitario en Empata proactiva hacia los pacientes -Ponte en mis zapatos.
(16) Sanador enfermo - Dificultad de los profesionales para darse cuenta de sus necesidades emocionales.
(37) Antena Abierta: Deteccin de necesidades de prevencin.
(8) Sello Osaki, personalizacin del servicio. Qu podramos aprender de los hoteles y otros servicios que se preocupan de fidelizar a los clientes?
(9) Elaborar un declogo-ACP de respeto y privacidad del paciente. Declaracin de valores ACP, co-diseada con los pacientes.
(12) Rediseo de nuevos mecanismos de captacin de la satisfaccin de pacientes y familiares.
(28) Inclusin de informacin no clnica en los informes de entrada del paciente en el plan de cuidados del PPP.
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

29
Informe final de Resumen de los Talleres de Design Thinking. Marzo 2016
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN
2 Es necesario Accin de implantacin 12. Promover cauces para hacer realidad la participacin Escuela de pacientes.
incorporar 4. Hacer partcipe a la ciudadana en los diferentes niveles de gestin: Comunidades de pacientes.
la visin y ciudadana de la gestin Activar los rganos consultivos en los diferentes niveles del sistema.
Itinerario emocional.
la voz de del sistema 13. Incorporar en la sistemtica de evaluacin de proyectos Capturar historias.
la persona: elementos que visibilicen como se ha tenido en cuenta y trabajado
paciente, las necesidades y expectativas de la poblacin y el impacto. Entrevistas-diarios.
ciudadano/ 14. Activar y hacer ms visibles los Comits de tica Asistencial. Voluntariado ciudadano.
ciudadana Hojas de informacin
Accin de Implantacin 15. Fortalecer Osasun eskola. a pacientes.
5. Hacer partcipe al 16. Interactuar ciudadana-profesionales en los espacios Aprende antes de medicarte.
paciente y a la ciudadana de la comunidad donde las personas cuidan de su salud Incorporar la experiencia
en general de la gestin 17. Establecer a nivel local estrategias de comunicacin vivida del paciente y
de su propia salud e informacin de los DSS cuidador en la evaluacin
de la satisfaccin.
18. Empoderar (formar, informar) al paciente y sus cuidadores
en el cuidado y gestin de su/s patologa/s. Paciente fantasma
rotaciones como
pacientes para chequear
Accin de exploracin 19. Incorporar a pacientes, cuidadores y agentes comunitarios el/los protocolos.
en la elaboracin, contraste y revisin de rutas asistenciales
6. Integrar a la ciudadana Metodologas de Design
Alfabetizacin, Empoderamiento, decisiones compartidas y
en el co-diseo Thinking
personalizacin en la atencin
de servicios Observatorio de Buenas
20. Co-disear servicios Prcticas.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta (se seala en parntesis el n
T asignado en el informe de resultados)
(6) Aprendizaje y apoyo P2P mediante comunidades de pacientes y asociaciones de ayuda. Menos mal que existen las asociaciones de ayuda.
No todo tiene que ser el sistema Osakidetza. Estas asociaciones son un punto fuerte.
(10) Repensar los Comits de tica.
(27) Participacin de pacientes, cuidadores y agentes comunitarios en la elaboracin, contraste y revisin de rutas asistenciales.
(44) Aumento de la presencia de los agentes comunitarios en las rutas asistenciales.
(12 bis) Rediseo de nuevos mecanismos de captacin de la satisfaccin de pacientes y familiares.
(5) Creacin de un servicio de atencin a la espera. Lo que peor llevaba como paciente era la espera de resultados, la tensin de no saber y
preguntar, y no obtener respuesta. Estar as era un sinvivir.
(43) Usar los polideportivos como centros de salud comunitaria.
(38) Campaas participativas de promocin de hbitos saludables.
(39) Consejos de Salud en comunidades.

81
82
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN
3 Debe mejorar Accin de exploracin 21. Redisear de forma colaborativa entre profesionales Itineario (work-flow)
la coordinacin 7. Redisear el momento del diagnstico y pacientes el momento del diagnstico. emocional.
para evitar Chek-list para preguntar
rupturas y Accin de exploracin 22. Redisear de forma colaborativa entre profesionales en consulta Tell-me
8. Redisear el momento del alta y pacientes un sistema integral de continuidad cards.
disfunciones
y su seguimiento asistencial al alta, desde una perspectiva sociosanitaria.
en el continuo Parte a pie de cama.
Red colaborativa

asistencial, ya Accin de exploracin 23. Redisear de forma colaborativa entre profesionales Caminos/itinerarios con
que ello genera 9. Redisear el momento de la espera y pacientes el momento de la espera. soporte audiovisual.
en las perso- Compartir historia
nas: pacientes Accin de exploracin 24. Abordar el proceso de final de vida desde una clnica con el paciente
y profesionales 10. Redisear la experiencia para perspectiva de toma de decisiones conjunta: paciente/ Consejeros de pacientes
incertidumbres mejorar los detalles en los procesos familia/cuidador-profesionales, tanto en paciente crnico que guan/acompaan al
paliativos y de final de vida como en el resto de pacientes. paciente en el circuito
y experiencias
negativas que asistencial.
Accin de exploracin 25. Definir protocolos de valoracin de dependencia
hay que evitar 11. Valorar la dependencia en el trnsito en el trnsito a domicilio. Paciente activo.
en momentos a domicilio Formularios para recoger
26. Establecer un plan de cuidados sociosanitario
crticos que se teniendo en cuenta al paciente y cuidador/a directamente del paciente
han identifica- en el momento en que surge la dependencia. sus preocupaciones en el
do: la atencin final de la vida.
al diagns- Accin de implantacin 27. Definir una gua de ruta asistencial sociosanitaria con Formularios para recoger
tico, el alta, 12. Redisear el guion/modelo de ruta los mnimos bsicos a cubrir en el conjunto del sistema el uso y creencia de
la espera, el (crnicos, PPP, IC): incorporando pero que permita a su vez la adaptacin a las diferentes terapias alternativas de
paliativo y final los elementos identificados realidades socio econmicas y demogrficas locales. modo abierto e inclusivo.
de la vida, y la a las rutas actuales 28. Promover el protagonismo del equipo de AP Escalas de clasificacin
dependencia sociosanitario en el acompaamiento al paciente de la dependencia: BVD,
en el trnsito al en la toma de decisiones de su continuo asistencial, InterRAI CA
domicilio. teniendo al segundo nivel como consultor. Planificar y acomodar
29. Establecer acuerdos para facilitar compartir espacios para contar con
informacin entre los diferentes profesionales lugares semi-privados
en los procesos de reagudizacin del PPP. para conversar/dar
noticias.
Accin de exploracin 30. Definir guas de ruta asistencial sociosanitaria Documento o APP de
13. Extender el modelo de ruta en cncer y salud mental. paciente con informacin
asistencial a otras patologas: personal que el
31. Compartir riesgos y objetivos entre RSM y AP para
cncer y salud mental profesional debe conocer.
la prescripcin de algunos psicofrmacos a la poblacin
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

en general. Tarjetas de medicacin.


D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta (se seala en parntesis el n
T asignado en el informe de resultados)

(1) Servicio integral de continuidad asistencial al alta hospitalaria. Yo, o mi cuidador, me tengo que ir sabiendo con qu signos
me tengo que alarmar Ya te llamarn con la siguiente cita - Llegas a casa y te surgen muchas preguntas y aspectos no
claros. (25) Mejora del seguimiento del paciente al alta.
(2) Check-list de comprobacin que el paciente ha comprendido la informacin de alta. Me siento como una mierda ante la
expertocracia () Los mdicos no entienden la salud como la entiendo yo?
(3) Rediseo del momento del diagnstico y seleccionar personas especializadas en informar el diagnstico de enfermedades
crnicas. Cuidar mucho ms el momento del diagnstico
(11) Redisear la experiencia para mejorar los detalles en los procesos paliativos y de final de la vida. En la fase final de la vida
es todo oculto. No se acompaa al ser humano en su necesidad integral.
(22) Extrapolar el modelo de rutas asistenciales a otras enfermedades crnicas.
(29) Alta con valoracin global estructurada del PPP. El paciente quiere una visin global de su estado. Cada especialista se
centra en su patologa.
(30) Reducir el paso por urgencias enriqueciendo la ruta de atencin a pacientes con ICC. (revisar y mejorar rutas de acceso a
(re) ingreso.
(31) Formacin especializada en patologas crnicas (PPP) a los profesionales de AP.
(32) Fomento de redes de apoyo comunitario al PPP. El PPP muchas veces siente soledad, miedo. No es lo mismo estar slo
que sentirse slo
(33)Formacin y apoyo psicolgico al paciente crnico y PPP. Se echa en falta una visin psicolgica del paciente.
(35)Servicio de farmacologa para controlar efectos de plurimedicacin en PPP.
(4)Formacin para las personas cuidadoras aprovechando su estancia en el hospital durante el ingreso (empoderamiento de los
cuidadores). Cuando el cuidador est en la habitacin y entra el profesional, se le despacha El cuidador no sabe qu cuida-
dos dar y no se aprovecha su estancia en el hospital para darles formacin
(6bis)Inclusin de informacin no clnica en los informes de entrada del paciente en el plan de cuidados del PPP.

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N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN

4 Los Accin de exploracin 32. Reactivar el contrato de Gestin Clnica con una Planes de recompensa:
instrumentos 14. Incorporar visin actualizada y un reenfoque hacia la integracin. (Pay it forward cards).
de gestin instrumentos de gestin
33. Establecer sistemas de incentivacin reales Magnet Hospitals
deben que posibiliten la
y prcticos para fomentar la autogestin. (Certificado
adecuarse para mirada ACP norteamericano que
Red colaborativa

incorporar una
34. Adaptar las agendas a la premisa de la Atencin acredita un nivel de
visin integral
Centrada en la Persona, buscando el equilibrio entre calidad de atencin
de la persona.
las necesidades y la optimizacin del sistema. paciente-familia-
Tener espacio para la gestin compartida de casos enfermera)
de coordinacin sociosanitaria.
Visualizacin
peridica de relatos
o experiencias de
pacientes.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)

(13) Crear unidades de antropologa sanitaria.


(14) Revisar la relacin entre complejidad y cargas de trabajo (el mdico de cabecera debera tener ms tiempo para ver a los
crnicos).
(24) Mejora y difusin de la carpeta de salud para un mayor uso del sistema.
(52) Mejora de la transparencia en los sistemas de gestin y manejo de la informacin vista desde el paradigma de la ACP.
Revisin de los actuales mecanismos de rendicin de cuentas
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN

5 Los sistemas Accin de exploracin 35. Orientar los indicadores nuevos o readaptar Entrevistas cualitativas.
de informacin 15. Adecuar los los existentes a la nueva realidad de la integracin
Observatorio de Buenas
deben sistemas de informacin (indicadores de salud de la poblacin y no tanto de
Prcticas.
responden para favorecer la actividad).
a las atencin integrada Carpeta de salud.
necesidades 36. Adaptar y mejorar las herramientas informticas
entre niveles, servicios HCE.- H sociosanitaria
del profesional para compartir informacin relevante para visionar el
y sistemas (social y (avanzar de la
y mandos continuo asistencial del paciente crnico, incorporando
sanitario). Incorporar actual HCE a la
intermedios. informacin del sistema social.
datos cuantitativos construccin de una
y cualitativos de los 37. Acercar y dar acceso a los sistemas de informacin H Sociosanitaria
determinantes sociales buscando la sencillez de uso, utilidad prctica, etc.. compartida.
de la salud.
38. Formar a los profesionales en el uso de
indicadores, cuadro de mando.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)

(18) Difusin y formacin de nuevas tecnologas y de las plataformas existentes.


(26) Rediseo de la informacin contenida en la Historia Clnica Electrnica.
(28) Inclusin de la informacin no-clnica en los informes de entrada del paciente en el plan de cuidados del PPP.
(50) Herramientas colaborativas para facilitar la integracin.
(51) Rediseo del sistema de identificacin de Buenas Prcticas
(52) Mejora de la transparencia en los sistemas de gestin y de manejo de la informacin vista desde el paradigma de la ACP

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N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN

6 La estructura Accin de exploracin 39. Actualizar el concepto y reorganizacin del tiempo Entrevistas cualitativas.
y el modelo 16. Poner en marcha y del espacio de trabajo: agendas de trabajo diferentes, Sesiones de Design
organizativo desde las Direcciones espacios de trabajo diferentes: diseo flexible de Thinking.
son demasiado un proceso de cambio agendas.
Autoeficiencia
rgidos para y transformacin 40. Potenciar el trabajo en equipo y el trabajo percibida.
Red colaborativa

favorecer y organizativa que apoye colaborativo, para lo cual se incorporarn objetivos


acelerar la Habilidades en
la implicacin de los de equipo.
integracin. liderazgo.
profesionales en la
41. Incentivar las actividades de intercambio y Visualizacin
integracin
conocimiento mutuo entre profesionales, incorporando peridica de relatos
a los profesionales de los servicios sociales. o experiencias de
42. Crear estructuras organizativas sobre pacientes.
intervenciones comunitarias y actuaciones de Rondas de lderes para
coordinacin sociosanitaria. conocer opinin del
paciente segn planilla.
Accin de exploracin 43. Redefinir el liderazgo en base a valores y
compromisos adaptados a la visin de ACP. Observatorio de Buenas
17. Introducir la Prcticas.
perspectiva del 44. Establecer medios para una adecuada deteccin
liderazgo compartido de lderes.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)
(14bis) Revisar la relacin entre complejidad y cargas de trabajo.
(15) Mejorar feed-back de los profesionales sanitarios.
(17) Rotacin de profesionales.
(19) Actividades de intercambio y mutuo conocimiento entre AP y AH.
(20) de la nomenclatura de Atencin Primaria.
(21) Nuevas competencias y roles profesionales de la integracin.
(48) Liderazgo integrador.
(49) Formacin en Design Thinking a equipos directivos y gestores de centros sanitarios.
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

(50bis) Herramientas colaborativas para facilitar la integracin.


N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN

7 Los Determinantes Accin de implantacin 45. Crear una nueva figura de referente Gua metodolgica
Sociales de Salud- 18. Facilitar que la para la coordinacin de las intervenciones de intervencin
DSS deben tener Intervencin Comunitaria comunitarias. comunitaria.
mayor presencia en est en la cartera de servicios Reuniones peridicas
el modelo asistencial
entre Osakidetza
8 La intervencin Accin de implantacin 46. Incorporar en el Contrato Programa. y Salud Pblica y
comunitaria apenas Adicciones.
19. Hacer visible la 47. Incluir tiempo Intervencin Comunitaria en
es visible en el Intervencin Comunitaria Observatorio de
las agendas de los profesionales.
sistema en los sistemas de gestin Buenas Prcticas.

9 La organizacin del Accin de implantacin 48. Establecer una sistemtica para conocer
trabajo prioriza el 20. Propiciar la participacin la comunidad: agentes, programas, iniciativas
trabajo en el centro de los profesionales en las y trasladar la informacin a los profesionales.
redes locales 49. Formar a los profesionales de Osakidetza
en salud comunitaria.
50. Crear y participar en las redes locales
comunitarias para construir objetivos conjuntos.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)
(36) Mapping de los agentes sociales que aportan valor al ecosistema sanitario.
(37bis) Antena Abierta: Deteccin de necesidades de prevencin.
(38) Campaas participativas de promocin de hbitos saludables.
(39) Consejos de Salud en comunidades.
(40) Agendas de trabajo comunitario.
(41) Concurso de ideas sobre salud comunitaria.
(42) Difusin de la metodologa de abordaje comunitario.
(43bis) Uso de los Polideportivos como centros de salud comunitaria.
(44bis) Aumento de la presencia de los agentes comunitarios en las rutas asistenciales.
(45) Enlaces sanitarios en los colegios.
(46) Educacin para la Salud en las escuelas.
(47) Transportes pblicos como puntos de difusin de informacin de salud.

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N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN

10 La atencin Accin de implantacin 51. Incluir la visin sociosanitaria integral en toda la ruta asistencial. InterRAI CA
sociosanitaria 21. Habilitar los dispositivos 52. Unificar registros y formularios de valoracin social en grupos OSABIDE en
est necesarios para propiciar una diana, as como un nico CIE sociosanitario. residencias
fragmentada coordinacin efectiva
53. Adelantarse al futuro y abordar la integracin asistencial Pilotaje del
dentro y de los recursos.
sociosanitaria para poblaciones en riesgo de exclusin social. Instrumento
fuera del
Red colaborativa

sistema y muy de Deteccin


Accin de implantacin 54. Extender la herramientas de comunicacin de los sistemas
burocratizada social y sanitario. de malos
22. Impulsar la interoperabilidad
tratos fsicos
de los sistemas informticos.
y econmicos
11 Los aspectos Accin de implantacin 55. Crear el referente sociosanitario en todas las organizaciones a personas
que tienen que 23. Convertir el rea mayores.
56. Desplegar progresivamente y de forma homognea los
ver con el rea sociosanitaria en un elemento protocolos y herramientas de coordinacin sociosanitaria. Pilotaje del
sociosanitaria estratgico. 57. Desarrollar todas las potencialidades de los equipos de Plan
no tienen an atencin sociosanitaria. de Atencin
consideracin 58. Colaborar con el mbito de IC. al Mayor.
suficiente en Portal web
59. Sensibilizar y formar a profesionales para la deteccin precoz
la organizacin sociosanitario.
de situaciones de vulnerabilidad y riesgo social.
60. Formar y cuidar a las personas cuidadoras de personas dependientes. Mapa de
61. Difusin del conocimiento sociosanitario: crear encuentros recursos
y foros ms participativos entre agentes sociosanitarios. sociosanitarios
62. Adaptar las agendas a la coordinacin sociosanitaria: tener de la CAPV.
espacio para la gestin compartida de casos de coordinacin
sociosanitaria.

D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)
(23) Tipificacin sistemtica de pacientes para derivacin sistema sanitario.
(34) Valoracin de la dependencia en el trnsito a domicilio. La valoracin de dependencia tarda mucho, pero hay que ser
conscientes de que ha llegado independiente al hospital y se va dependiente
(36 bis) Mapping de agentes sociales que aportan valor al ecosistema.
(26) Rediseo de la informacin contenida en la Historia Clnica Electrnica (HCE).
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi

(27) Participacin de los pacientes y cuidadores en la elaboracin, contraste y revisin de rutas.

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