ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN POST PARTUM VAKUM EKSTRAKSI

Nama Mahasiswa : Susriyanti

NIM : 201410206104

Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2015

RS/Ruangan : PKU Muhammadiyah Bantul / Ruang An-Nisa

Data Umum Klien

Initial klien : Ny. T

Usia : 23 thn

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : IRT

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat : Gaswang Trimurti Srandakan

Agama : Islam

Initial Suami :Tn. A

Usia : 24 thn

Status Perkawinan : kawin

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan Terakhir : SMK

Alamat : Gaswang Trimurti Srandakan

Agama : Islam

Riwayat kehamilan ini

Berapa kali periksa selama hamil? Ny T mengatakan rutin periksa ke bidan yaitu
pada trimester I 2x, trimester II 4x, dan trimester III 5x.
Masalah/keluhan kehamilan?
Tidak ada keluhan selama kehamilan, hanya mual

Riwayat Persalinan ini

1. Jenis persalinan : VE
2. Bayi : Perenpuan, BB/PB: 3350 gram/ 50 cm, A/S: 7/9,
LK/LD : 34/32
3. Perdarahan : 100 cc

Riwayat ginekologi
a. Riwayat menarche: 13 th
b. Siklus : 28-31 hari
c. Lama : 6-7 hari
d. Teratur
e. Riwayat KB: -
f. Riwayat ginekologi: -

1. Data umum kesehatan saat ini

Status obstetrik :P1A0Ah1nifas hari 1
Bayi rawat gabung : ya
KU : baik
Kesadaran : CM
BB/TB : 47,5 kg/143 cm Keadaan umum : baik , kesadaran : CM
Tanda Vital
TD : 110/80 mmhg, N : 84 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 363 C
PENGKAJIAN FISIK (Hasil Dokumentasi)

a. Kepala leher
Kepala: lonjong, simetris, tidak ada udem, bersih
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Bibir : mukosa lembab, pucat
Mulut : tidak ada somatitis / karies
Telinga : tidak ada nyeri tekan, serumen sedikit
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
b. Dada : pergerakan dada simetris
Jantung : normal
Paru : bunyi sonor
Payudara : kanan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan
Aerola : hiperpigmentasi aerola mammae
Puting susu : menonjol, asi keluar sedikit
c. Abdomen :
Involusi Uterus : perut masih kembung, striae gravidarum terlihat jelas, dan
linea, kontraksi uterus kuat
TFU : 2 jari dibawah pusar
Kontraksi : keras, baik
Posisi : sentral
Kandung kemih : kosong
Diastasis Rektus Abdominis :
Masalah khusus : tidak ada
 d. Perineum dan Genital
Vagina
Integritas kulit : terdapat jahitan perineum
Edema : tidak
Memar : tidak
Hematoma : tidak
Lochea : rubra
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau : khas
Hemoroid : tidak
Tanda REEDA
Redness :+
Edema :-
Echymosis :-
Discharge : serume
Approximate : merekat
Masalah khusus : kerusakan integritas kulit pada perineum
e. Ekstremitas
Ekstremitas atas : pergerakan aktif, tidak ada varises atau udem.
Ekstremitas bawah : simetris, pergerakan aktif, tidak ada edema, tidak ada varises.
Tanda homan: -
2. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Eliminasi : urin : 4-5x sehari, warna kuning jernih
BAB : 1 x sehari, setelah melahirkan belum BAB
b. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : lama 8 jam
Pola tidur saat ini: cukup
Keluhan ketidaknyamanan : ya, klien mengatakan luka jahitan terasa nyeri untuk
bergerak, rasanya senat senut, skala nyeri 5 intensitas :hilang timbul
c. Mobilisasi dan latihan
Mobilisasi klien aktif, ADL masih dibantu.
Masalah khusus : -
d. Nutrisi dan cairan
Kebiasaan makan : 3x sehari porsi sedang nafsu makan baik
Asupan cairan : klien minum 6-7 gelas sehari
Masalah khusus : -
e. Keadaan mental
Klien sangat senang dengan kelahiran anaknya, karena persalinan ini adalah hal
yang diharapkan oleh keluarga, persalinan ini merupakan pengalaman pertama.
f. Aspek sosial budaya pada periode nifas dan perawatan BBL
Adat istiadat : klien mengatakan tidak ada kebiasaan/ adat
tertentu dalam keluarga
Makanan pantangan : tidak ada
Perawatan bayi : klien belum punya pengalaman merawat bayi
Kemampuan menyusui : klien mengatakan mampu menyusui walaupun
belum banyak, akan tetapi akan selalu melatih
bayi untuk menghisap puting susu
A. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
Ds: P: Post partum dengan Agen injuri fisik : luka Nyeri akut
vakum ekstraksi episiotomi
Q: Senut-senut
R: perineum
S: 4
T: hilang timbul
Do :
- Ekspresi menahan nyeri
- Terdapat luka jahitan
episiotomi
- Klien nampak berhati-
hati saat bergerak
Ds : - Luka episiotomi Resiko infeksi
Do :
- Terdapat luka jahitan
episiotomi, luka bersih
- Ekspresi wajah
menahan nyeri saat
mobilisasi
TD : 110/80 mmhg,
N : 84 x/menit, RR :
20 x/menit, S: 363 C

B. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik : luka jahitan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri:
agen cedera fisik keperawatan selama 2x24 jam, Lakukan pengkajian nyeri secara Mendapatkan data yang
(luka jahitan) klien mengatakan nyeri komprehensif meliputi; lokasi, lengkap tentang nyeri
berkurang dengan kriteria hasil: karakteristik,durasi,frekwensi,kual
Klien mengatakan nyeri itas, dan intensitas nyeri
berkurang Observasi tanda-tanda nonverbal Ekspresi nyeri bisa verbal
Ekspresi wajah tampak dari ketidaknyamanan maupun nonverbal
rileks Kurangi atau hilangkan faktor-
Tanda-tanda vital dalam faktor yang dapat meningkatkan
batas normal nyeri seperti: takut, fatigue, dan
kurang pengetahuan
Untuk mengurangi nyeri
Ajarkan klien tehnik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri seperti biofeedback,
relaksasi, guided imajery, terapi
musik dan distraksi
Untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai indikasi
Monitor keefektifan terapi nyeri
yang digunakan Perubahan tanda vital
Monitor tanda-tanda vital: merupakan salah satu indikator
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, terjadinya nyeri
dan status respirasi
2 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Infection Control
trauma jaringan keperawatan selama 2x24 jam - Kaji tanda-tanda vital - Perubahan tanda-tanda
 resiko infeksi teratasi dengan
kriteria hasil:
Risk Control
- Pasien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
- TTV dalam batas normal
- Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah infeksi
- Bersihkan lingkungan bila vital menunjukkan
telah dipakai pasien lain proses infeksi
- Cuci tangan setiap sebelum - Mencegah munculnya
dan sesudah tindakan infeksi
- Batasi pengunjung bila perlu - Tangan yang kotor
- Monitor tanda dan gejala merupakan perantara
infeksi bagi bakteri
- Kolaborasi antibiotik - Mengetahui tanda
- Ajarkan pasien dan keluarga gejala infeksi yang
cara mencegah infeksi muncul
- Mencegah munculnya
infeksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut agen 21/7/2015 21/7/2015 jam 20.10 wib
cedera fisik (luka Jam 14.00 S:
jahitan) Melakukan kolaborasi pemberian analgetik sesuai Klien mengatakan nyeri berkurang
P: Post partum dengan vakum ekstraksi
indikasi: Asam Mefenamat 500mg/oral 3x24 jam
Q: Senut-senut
Jam 17.00 R: perineum
Mengajarkan pasien melakukan tehnik pernafasan S: 4
dalam: tarik nafas panjang lewat hidung dan T: hilang timbul
mengeluarkan nafas lewat mulut O:
Jam 17.30 - klien tampak nyaman, ku : baik, compos mentis, TFU 2
- Monitor tanda-tanda vital: tekanan darah, jari dibawah pusat
 Suhu, Nadi, respirasi - TD 120/70mmHg, N 84x/ mnt, S 36,5oC
Jam 20.00 - Klien mampu melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
Memonitor keefektifan terapi nyeri yang digunakan - Klien tampak lebih rileks

Susriyanti A : masalah teratasi sebagian, nyeri berkurang, klien tampak

22/7/2015 lebih rileks
Jam 06.00 P:
Melakukan kolaborasi pemberian analgetik sesuai lanjutkan intervensi, menganjurkan klien untuk
mempraktekkan teknik nafas dalam, kolaborasi penggunaan
indikasi: Asam Mefenamat 500mg/oral 3x24 jam
analgetik (Asam Mefenamat 500mg)
Jam 09.30
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,
menanyakan;lokasi,karakteristik,durasi,frekwensi,kual Susriyanti
itas, dan intensitas nyeri pada klien.

Riska havisa
 23/7/2015
Jam 06.00
S:
22/7/2015 Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang,tidak seperti
Jam 21.30 kemarin
Mengobservasi tanda-tanda nonverbal dari - P: pasien mengatakan nyeri
ketidaknyamanan - Q: seperti diiris-iris
Jam 22.00 - R: abdomen bagian bawah
Melakukan kolaborasi pemberian analgetik sesuai - S :2
- T: hilang timbul
indikasi: Asam Mefenamat 500mg/oral 3x24 jam
O:
Jam 24.00
- Pasien kooperatif
Menganjurkan pasien untuk rutin tarik nafas dalam - Pasien tampak lebih rileks
(tarik nafas panjang lewat hidung dan hembuskan - Pasien mampu mempraktikkan cara nafas dalam dan sudah
lewat mulut) bila rasa nyeri muncul diulangi ketika nyeri muncul
- TFU 2 jari dibawah pusat
- TD : 120/80 mmHg, N: 80x/m, S: 37 C, RR: 20x/menit
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian ditandai
dengan nyeri berkurang,pasien tampak rileks, TTV DBN
P:
- Monitor KU/VS
- Kolaborasi pemberian obat
- BLPL

Susriyanti
Resiko infeksi 21/7/2015 21/7/2015 jam 20.00 wib
berhubungan Jam 14.00
dengan luka - memberian antibiotik amoxycilin 500mg/oral S : klien mengatakan paham tentang pentingnya perawatan
episiotomi 3x5mg luka
jam 17.00
- Mengobservasi tanda dan gejala infeksi O:
Jam 17.30 - luka episiotomi bersih, tidak keluar pus, tidak ada
- Mengukur suhu, TTV kemerahan, tampak jahitan merekat sempurna
- TD 120/70mmHg, N 84x/ mnt, S 36,5oC
Susriyanti
Jam 22.00 A : tidak ada tanda infeksi
- menganjurkan klien merawat kebersihan perinium,
ganti pembalut minimal 2x sehari/ setelah BAB/ P : lanjutkan intervensi, pantau suhu
BAK Susriyanti
tanggal 22/7/2015
jam 06.00
- memberian antibiotik amoxycilin 500mg/oral
3x5mg
jam 10.00
- Mengkaji warna kulit, kelembaban dan turgor kulit

Riska havisa
23/7/2015
22/7/2015 Jam 06.30
Jam 22.00
- Kolaborasi pemberian antibiotik amoxycilin S : klien mengatakan akan menjaga kebersihan luka
500mg/oral 3x5mg
Tanggal 23/7/2015 Jam 05.00 O : luka bersih, tidak tampak kemerahan, tidak ada
- Mengobservasi tanda infeksi warna kulit, kelembaban
 dan turgor kulit kemerahan, tampak jahitan merekat sempurna
TD 120/80mmHg, S 36oC, N 80x/mnt
Jam 05.30
- Mengukur suhu, TTV A : tidak ada tanda infeksi
P : Discharge planning
- edukasi perawatan luka selama dirumahi
- edukaasi pentingnya diit TKTP
- BLPL
Susriyanti
ASUHAN KEPERAWATAN NY.T DENGAN POST PARTUM VAKUM
EKSTRAKSI DI RUANGAN NISA RS PKU BANTUL

Oleh :
Susriyanti
201410206104

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH
YOGYAKARTA
2015