CONSORCIO TAURO

Versin: 00
ECT-F-03 PERMISO DE TRABAJO Fecha: 02.03.2017
Rev.: GPOR
Aprob: GG

Fecha: Lugar:
Obra:
Tipo de Trabajo:
Excavacin de zanja Trabajo en caliente Compactacin de Material Afirmado
Trabajo en Altura

Espacio confinado Otro Especificar:

_______________________________________

Descripcin del trabajo a realizar:

____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_

Vigencia del permiso Documentos Adjuntos

Hora de Hora de Plano ( ) Procedimiento cliente ( ) Otro ( ) Especificar:
Inicio: Termino: ______________
Personal Autorizado
Nombres y Apellidos DNI Nombres y Apellidos DNI

Peligros Identificados Riesgos Identificados Controles

REQUISITOS BSICOS SI N/A

Revis el encargado de la instalacin el rea de trabajo en relacin a equipos, tuberas, lneas elctricas y otras?
Es necesario realizar pruebas de gas durante el trabajo ?
CONTINUAS PERIODICAS
MEZCLAS INFLAMABLES O EXPLOSIVAS CONCENTRACION DE OXIGENO CONCENTRACION DE TOXICOS
Se dispone de los equipos de proteccin contra incendios requeridos ?
AGUA ESPUMA EXTINTORES DE POLVO QUIMICO SECO No. _______ DE BIOXIDO DE CARBONO
(CO2)
Estan los motores de combustin interna, las herramientas, equipos elctricos y otros equipos en general que sern utilizados
en el trabajo, acondicionados a las exigencias del rea donde se utilizarn?
Hay tuberas de hidrocarburos desconectadas en un radio de 15 m. Estn libres de gases, drenadas o con bridas ciegas en el
punto de desconexin?
Permiten los factores ambientales (sentido del viento, condiciones atmosfricas, condiciones del terrero u otras) que el trabajo
se ejecute en condiciones seguras?
Se inform al personal involucrado las vas de escape y el rea segura de concentracin en caso de emergencias?

Personal capacitado EPP a utilizar

SI Tipo C/C Especificar Tipo C/N Especificar
N C
Casco / Respirador
Cortaviento
NO Barbiquejo Guantes
Lentes Tapones
Referencia: Careta Arns /Lnea de
Vida
Otros: Otros:
Charla de 5 min.:
 CONSORCIO TAURO
Versin: 00
ECT-F-03 PERMISO DE TRABAJO Fecha: 02.03.2017
Rev.: GPOR
Aprob: GG

Residente de Obra Encargado de SSTMA

Nombre: Nombre: