ltimo ulceracin y reparacin, esta evolucin no se presenta en todos
UNIDAD 3: CLASIFICACIN Y MORFOLOGA DE LAS
PRINCIPALES
LESIONES CUTNEAS (PRIMARIAS, SECUNDARIAS E
HISTOPATOLGICAS).
3.1 LESIONES CUTNEAS.
3.1.1 PRIMARIAS O PRIMITIVAS.
3.1.1.1. Ppula
La ppula es un levantamiento o elevacin, firme, slido, de unos
milmetros o de un centmetro circunscrito, con una evolucin subaguda
resolutivo en das o semanas, sin dejar huella, se debe a un infiltrado
celular de polimorfonucleares, linfocitos, en la dermis papilar y en la
epidermis o bien mixtas. Termina por descamarse, la tendencia es de
reabsorcin.
Se presentan de dos tipos: escamosa y tubrculo o ndulo.
Fisiopatologa: como respuesta a una agresin de cualquier tipo, se
aprecia una infiltracin de polimorfonucleares, o edema que abarca la
epidermis y la dermis papilar. Se puede combinar con hiperplasia
dermoepidrmica.
Exploracin fsica: inspeccin y palpacin. Se puede requerir necesario
la puncin para comprobar la ausencia de lquido. Se requiere
iluminacin lateral en un cuarto oscuro para detectar la elevacin.
Semiologa: menor de 1 cm de dimetro. De forma circular, poligonal,
lenticular, acuminada o umbilicada. La coloracin es similar a la piel,
pero varia de un color rosado, rojo intenso o violceo.
La superficie es lisa, deprimida en el centro o saliente.
Ejemplo: liquen plano, verruga plana, sfilis secundaria.
3.1.1.2. Ndulo (goma)
El ndulo recibe otros nombres, como nudosidad, nudo o goma, con
menos frecuencia tuber o fima.
El ndulo es una masa slida profunda, con un dimetro de 1 a 4 cm.
Los sinnimos empleados se refieren ms que nada, al tamao, de tal
forma, nudosidad es del tamao de un guisante, nudo de una avellana
o una goma para una forma ovoidea.
El ndulo es una elevacin dura, slida o semislida, que se localiza
en la epidermis, dermis o hipodrmica, ms o menos circunscrita, con
una membrana que lo delimita que contiene lquido o material celular
semislido, no visible, requiere palpacin y la piel subyacente se
desplaza por encima de la lesin, en vista de que la piel que lo recubre
tiene un aspecto normal.
Se presenta con una evolucin lenta no resolutiva, siempre deja cicatriz
si se ulcera o atrofia si involuciona.
Presenta una localizacin profunda, a la altura, de la hipodermis, son
similares a la ppula en cuanto a ser un proceso inflamatorio y tener
una tenencia, tambin resolutiva.
Los ndulos se presentan como consecuencia por una proliferacin
benigna o maligna ya sea como queratinocitos como queratoacantoma,
la verruga vulgar y el carcinoma de clulas basales, por otra parte, los
melanocitos, como el nevo melanocitico o el melanoma maligno.
Se hace referencia que los ndulos de la dermis o hipodermis indican
una enfermedad sistmica o a un proceso inflamatorio, neoplsico o
bien a depsitos metablicos.
Fisiopatologa.- es un infiltrado celular, en la profundidad de la dermis o
hipodermis, por lo general de origen infeccioso, pero puede ser
vascular, depsito metablico. Presenta una secuencia de fases
primero formacin, crecimiento, reblandecimiento, supuracin y por
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
los ndulos ya que muchos no llegan a la ulceracin y otros se
reabsorben dejando cicatriz subepidrmica.
El ndulo cuando sufre licuefaccin y elimina su secrecin al exterior se
la denomina goma.
Exploracin fsica, primero es la palpacin, compresibles, inspeccin y
se utiliza la vitropresin.
Semiologa: con base, en los siguientes aspectos:
Tamao, variable.
Forma, tendencia a la esfericidad, en planos profundos.
Coloracin, con base en la coloracin de la piel del individuo, o
coloracin rojo violcea, o bien, puede ser amarillento verdoso.
Superficie, variable, desde lisa a verrugiforme, ya puede ser deprimida,
escamosa o bien ulcerada, de acuerdo a su momento evolutivo.
Evolucin, aguda, subaguda, crnica.
Situacin, si son superficiales son drmicos, si son profundos en la
hipodermis.
Localizacin anatmica, pantorrilla, mano, pabelln auricular,
antebrazo.
Nudosidad.
La nudosidad se confunde con el ndulo.
La nudosidad es un levantamiento, mal definido, profundo, requiere
palpacin, a la inspeccin se aprecia como una mancha eritematosa.
La evolucin es de das o semanas.
Se caracteriza por ser dolorosa, resolutiva clnicamente, por lo tanto no
deja cicatriz visible, se debe a una infiltracin polimorfonuclear o
linfocitaria alrededor de vasos sanguneos, con una localizacin,
siempre profunda, en la dermis e hipodermis.
La nudosidad es caracterstica del eritema nudoso, se observa con
frecuencia en la reaccin leprosa, tuberculosis cutnea,
coccidiodomicosis, histoplasmosis o infecciones virales.
Roncha o habn.
La roncha o habn (se utiliza para denominar a rochas de gran tamao)
es una elevacin en forma de meseta, redondeada o plana, slida,
correspondiente a un edema local de la piel, transitoria, mal definida,
resolutiva, pruriginosa. Las ronchas cuando confluyen forman placas.
Fisiopatologa.- la roncha se debe a una reaccin vascular por causas
alrgicas o txicas situacin que provoca salida de plasma, esta
situacin provoca una la elevacin tisular, por lo tanto, se explica la
fugacidad sin dejar alteraciones tisulares residuales, ni cicatrices.
Exploracin fsica.- es por inspeccin y palpacin, la piel adquiere un
aspecto de naranja. Se refiere que la piel normal, al realizarse frotes
pueden producir ronchas en un 25% de los sujetos, sin tener significado
clnico, a este fenmeno se le denomina dermatografsmo.
Tamao.- es variable puntiforme, hasta la formacin de placas con
diversas dimensiones.
Coloracin, es variable, desde blanquecina, rosa plido o rojo intenso.
Si el tamao es grande se torna plido en el centro y rosado en la
periferia.
Extensin, varia desde limitada a extensa o generalizada.
Localizacin en cualquier parte del cuerpo.
Evolucin, aguda, subaguda o crnica. Por lo general se limita a
minutos u horas, para regresar a la normalidad.
Diagnstico, el diagnstico es clnico.
Ejemplo, picadura de insectos, por contacto, y caracteriza al
denominado sndrome de urticaria.
Mancha o Mcula.
La mancha es un cambio de coloracin delimitada de la piel, sin
presentar modificaciones en cuanto a relieve, consistencia o espesor.
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Con base en su etiologa se clasifican en:
1. Vascular:
Congestin arterial (eritema).
Congestin pasiva (cianosis).
Hemorrgica cutnea (prpura).
Malformacin vascular (angioma).
Vitropresin es positiva en las de tipo vascular.
La mancha por extravasacin sangunea se le denomina prpura (de
tonalidad amarillo verdoso a violcea), cuando forma placas se
denomina equimosis (Violcea Azul Verde - Amarillenta), cuando es
puntiforme se le denomina petequias y al ser lineal se le denomina
vibrice.
Fisiopatologa. Una agresin provoca una vasodilatacin capilar en la
dermis papilar y se manifiesta como una zona eritematosa, por haber
mayor cantidad de sangre en la zona, con incremento de calor local; los
vasos sanguneos de mayor calibre, dejan escapar, lquido hacia la
dermis circundante, provocando la aparicin de edema, hasta poder
salir protenas y generar un edema mayor en la zona, con la presencia
de polimorfonuclares y la lesin es palpable.
Se hace referencia que un vaso lesionado deja salir eritrocitos,
apareciendo la equimosis.
2. Melnica.
Se debe al nmero y a la actividad melnica del melanocito.
Acrmica. Vitilgo.
Hipocrmica. Ptiriasis simple.
Hipercrmica. Eflide, cloasma, pecas, lunares.
Si la melanina se localiza en la dermis la piel adquiere una tonalidad
gris azulada.
3. Metablicas.
Heptica (bilirrubina).
4. Artificial.
Tatuaje, inclusin por explosin.
Carotinemia.
Forma. La forma, es redondeada u oval o amorfa.
Semiologa. El nmero es variable y pueden ser nicas o mltiples, con
una extensin diversa y tambin localizada o generalizada.
La macha puede presentar bordes bien o mal definidos.
Vescula.
La vescula es una elevacin epidrmica que contiene suero, su
tamao es de menos de medio centmetro, multilocular, de una forma
redondeada, hemisfrica, acuminada, umbilicada (herpes simple) y es
policclica por su proximidad con otra. El lquido que contiene es
transparente o seroso, amarillento o bien hemorrgico.
La vescula tiene paredes delgadas, transparentes, poco tensas,
depresibles, tendientes a la ruptura, si la piel circundante es
eritematosa se debe pensar en herpes, si es ligeramente eritematosa,
en varicela y sino es eritematosa en linfangioma.
La vescula se puede infectar en forma secundaria y denominarse
vesco-pstulosa. Cuando se rompe provoca erosin o bien se
reabsorbe y sino se deseca siendo reemplazada por una costra.
La vescula no deja cicatriz, excepto se menciona en la viruela.
La vescula con una localizacin en mucosas no se desecan y por lo
tanto se rompen originando una exulceracin.
La vescula es una lesin primaria aguda, provocada por un proceso
congestivo o inflamatorio, por el paso de plasma a la epidermis.
A nivel histolgico, se aprecia una coleccin de lquido seroso, en el
espesor de la epidermis o entre la epidermis y la dermis.
Con base en su tamao, la vescula se la clasifica en vescula o
ampolla (bula o flictena).
3.1.1.7. Ampolla (flictena o bula).
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
La ampolla, tambin, es una elevacin circunscrita a la epidermis,
contiene lquido seroso, amarillento, hemorrgico.
La ampolla se diferencia de la vescula, por las dimensiones y modo de
formacin.
La ampolla se debe a un despegamiento epidrmico, que puede ser
subcneo, subepitelial o profundo, dependiendo de la intensidad del
proceso edematoso.
El tamao es superior a un centmetro.
La ampolla tiene una forma redonda, oval, con una superficie que varia
desde tensa a flcida.
La ampolla evoluciona hacia la supuracin o desecacin, con o sin
ruptura.
La ampolla es unilocular, se presentan por lo general en manos y pies
por roce, trabajo, marcha excesivas.
La ampolla puede evoluciona hacia la ulceracin y llegar a cicatrizacin
de acuerdo a la profundidad en que se presente.
Fisiopatologa. Se parte de alteraciones en la presin hidrosttica por
un proceso de acantlisis.
Se incrementa la salida de plasma, y asciende hacia la superficie,
provocndose la separacin del estrato crneo y de sta forma aparece
una ampolla superficial, con un techo delgado y poco resistente.
Tambin se puede presentar, una acumulacin en el lmite
dermoepidrmico, provocndose la aparicin de una ampolla profunda
con la formacin de un techo grueso y resistente a la ruptura.
Otro mecanismo, es la lisis de los desmosomas de la capa espinosa,
producindose una ampolla.
Exploracin fsica. Inspeccin. Por medio de la puncin se identifica
comprueba el contenido.
La evolucin es de una a dos semanas para finalmente romperse o
desecarse.
Pstula.
La pstula es una elevacin circunscrita de la epidermis que contiene
pus.
Se clasifica en tres tipos:
Epidrmicas.
1. Superficial (imptigo).
2. Profunda (ectima).
Drmicas.
3. Cicatrizal (tuberculosis verrugosa).
Folicular.
4. Cicatrizal (sicosis).
La pstula tiene una forma circular, con una superficie hemisfrica o
plana, tensa o flcida, con paredes transparentes que dejan observar
su contenido de coloracin amarillo, verdosa o griscea con un tamao
menor de un centmetro. La piel que rodea a la pstula es eritematosa
en forma de una arola.
La pstula presenta un tamao variable con tendencia al crecimiento,
cuando se rompen dejan una erosin o ulceracin o bien se desecan y
en ambas formas, se forman una costra.
En el contenido, de la pstula, se observa una acumulacin de
leucocitos, predominantemente, polimorfonucleares, detritus celulares y
con frecuencia estriles.
La pstula puede ser primaria o secundaria al aadirse a una lesin
previa como vesicopstulosa, papulopstulosa.
Con base en la profundidad de su aparicin la pstula se clasifica en:
a) Epidrmica.
b) Drmica.
c) Mixta.
Las epidrmicas a su vez se clasifican en superficiales y profundas.
En las superficiales el techo de la pstula esta constituido por el estrato
crneo.
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En las profundas, se toma como base, el lmite dermoepidrmico, y
dejan cicatriz.
Las drmicas pocas veces dejan cicatriz.
3.1.1.9. Absceso.
El absceso es una coleccin de pus, por lo general de causa infecciosa,
con abundantes leucocitos, bien delimitada, localizada en la
profundidad de la dermis o tejido celular subcutneo, sin apreciacin
visible en la superficie cutnea.
El absceso presenta paredes limitantes y tiende a la fistulizacin, para
buscar un va de salida de la pus ya sea a otros tejidos o hacia la
superficie cutnea.
El absceso en su inicio es duro, poco delimitado, doloroso, se asocia
con fiebre, siendo palpable, con el tiempo se hace blando, delimitado,
fluctuante.
3.1.2 SECUNDARIAS.
Atrofia.
La atrofia es la disminucin del espesor y consistencia de la piel,
debida a una alteracin de la nutricin del tegumento.
La piel pierde elasticidad, a consecuencia de la perdida de las
fibras elsticas, con una coloracin rosada o blanca, a la
palpacin se percibe un desnivel caracterstico.
La atrofia se clasifica en primaria y secundaria.
La primaria es circunscrita o difusa.
La secundaria en fisiolgica, como en la piel senil con acentuacin
de los pliegues naturales y presencia de telangiectasias, de origen
como en la piel de los marinos, de origen mecnico, como estras
y a dermatosis como en el lupus eritematoso.
En la zona atrfica se observa la red venosa subyacente por el
adelgazamiento de la piel.
A la inspeccin la piel es fina, lisa, plegadiza, adherida a los
planos profundos, adelgazada y decolorada y desaparicin de
vello.
En la atrofia, se puede afectar la epidermis o la dermis o ambas y
el tejido celular subcutneo.
La atrofia se puede deber a traumatismos, procesos inflamatorio o
por radiacin.
La atrofia puede presentarse en forma lineal, las estras, en el
embarazo, enfermedad de Cushing y obesidad.
Cicatriz.
La cicatriz en una neoformacin de tejido fibroso para reparar la
prdida de sustancia que afecta la dermis.
Las cicatrices son blandas, depresibles, lisas, fijas, y brillante, por
lo general de color rosado. Existe otro tipo de cicatrices son duras
retrctiles, adherentes con frecuencia forman puentes.
Fisiopatologa- requiere de una hiperactividad de los fibroblastos,
provocando un incremento de las fibras de colgena, elsticas y
reticulares en una zona determinada, dejando lo que se conoce
como cicatriz.
Exploracin fsica: Inspeccin y palpacin.
Semiologa. Planas, hipertrficas o retrctiles, dando lugar a
deformidades.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
Las cicatrices queloides se caracterizan por ser hipertrficas,
elevada, irregular, sobrepasndolos lmites de la herida y duras.
En todas las cicatrices profundas se aprecian falta de tejido
muscular, elstico y anexos cutneos.
La epidermis que cubre una cicatriz se encuentra atrfica, sin
surcos cutneos y la cicatriz puede estar deprimida.
Costra.
La costra se debe a la desecacin de un lquido orgnico, por su
coagulacin, el lquido al entrar en contacto con el aire se seca,
adems se le agrega el polvo y puede haber exudado de sangre.
Liquido orgnico: sangre, pus, serosidad, y pueden estar
mezclados o no con detritus, parsitos, etc.
El tamao, consistencia, color, es variable de acuerdo al agente
causal.
Si contiene sangre es hemtica, de color caf oscuro o negra.
Si contiene pus, es melicrica y es de color amarillo.
El aspecto cambia si se utilizan medicamentos.
El grosor es variable desde una fina capa desprendible hasta una
gruesa adherida.
Escama.
Las escamas son laminillas desprendibles en forma espontnea
que se diferencian de la fina descamacin crnea.
Con base en sus dimensiones puede ser pitirisicas o
pulvurulentas, fufurceas, liminares o en colgajos.
Coloracin de blanco a amarillo grisceo brillante o plateado.
La adherencia es importante para el diagnstico etiolgico.
El aspecto puede ser hmedo, seco o grasoso.
Fisiopatologa. Alteracin de la queratinopoyesis o dificultad en el
desprendimiento del estrato crneo.
Exploracin fsica: inspeccin, palpacin y raspado para
identificar adherencia friabilidad y grosor.
Escara.
La escara o esfacelo, es el tejido necrtico que tiende a ser
eliminado.
La escara tiene una coloracin negra, por la situacin de la
necrosis, sin sensibilidad e hipotermia local, adems de presentar
un surco marcado al cual se le denomina de eliminacin. Puede
ser puntiforme como en el acn necrtico o extensa en la arteritis
obliterante.
Fisiopatologa. La isquemia conduce a la necrosis de la piel y esto
a la formacin de escara.
Exploracin fsica. Inspeccin y palpacin.
Al desprenderse una escara deja una zona de ulceracin.
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Esclerosis.
La esclerosis es la condensacin de la dermis que provoca en la
piel sea firme, aumentada de consistencia, menos pleglable y muy
adherente a los planos profundos.
La esclerosis no es sinnimo de engrosamiento, ya que la piel
puede ser de grosor normal o atrfica.
La zona con esclerosis es blanca, crea, o nacarada, con
superficie lisa o escamosa, rodeada con un halo rojo, con
sensibilidad disminuida.
Se indican dos formas principales de esclerosis: la esclerodermia,
que afecta el tejido drmico y la esclerema que corresponde a la
hipodermis.
Exploracin fsica: palpacin.
Semiologa: localizada o generalizada.
Localizada nica o mltiple de tamao variable.
Evolucin a largo plazo y al involucionar queda una zona atrfica e
hiperpigmentada.
La generalizada se dificulta la delimitacin de los bordes.
Fisiopatologa. Se presenta por un edema drmico o subcutneo
con infiltracin celular o proliferacin de colgena, con
desaparicin de los anexos cutneos, el endurecimiento da el
aspecto seco, acartonado, inextensible e hipo o hiperpigmentado.
Se puede acompaar con secrecin hemtica, serosa, o
seropurulenta o bien purulenta.
Fisura.
Las fisuras o grietas son lesiones cutneas lineales, con bordes
definidos, de origen traumtico, sin prdida de sustancia y pueden
ser dolorosas y participa una alteracin en la elasticidad de la
zona, por lo tanto se observa en zonas palmares, plantares,
orificios nasales o comisuras bucales.
Vegetacin.
La vegetacin se debe a una proliferacin de la dermis papilar, con
la consecuente formacin de una masa lobulada o ramificada en
forma de coliflor (crestas). Consistencia blanda, con facilidad
sangran, no se presenta engrosamiento de la capa crnea de ah
que se diferencie de la verruga.
La vegetacin en mucosas es hmeda y blanda, mientras que en la
piel es seca, spera y verrugosa.
Histolgicamente se aprecia una papilomatosis incremento de la
dermis papilar.
Las vegetaciones hmedas se aprecian en mucosas como la oral,
vaginal y rectal.

Excoriacin.
Verrugosidad.
La excoriacin es la perdida de pequea cantidad de sustancia,
La verrugosidad es una vegetacin por una papilomatosis pero
son superficiales y no dejan cicatriz, se clasifican en excoriacin
tambin se presenta una hiperqueratosis esto es engrosamiento
epidrmica cuando solo abarca la epidermis, no sangra y no deja
de la capa crnea, dndole el aspecto seco y duro a la piel. Por lo
cicatriz, se presenta por ligeros traumatismos locales.
general son de tamao pequeo, pediculadas.
La dermoepidrmica se refiere a la afectacin de la epidermis y
dermis papilar, en esta si se presenta sangrado, como el caso de
una excoriacin provocada por el rascado.
Las excoriaciones pueden ser clasificadas por el agente que las Liquenificacin.
causo en traumticas abrasiva, por deslizamiento, ungueales. La liquenificacin es una lesin en placa, caracterizada por el
engrosamiento de la piel a expensas del estrato crneo que
La erosin es una zona denudada de epidermis que puede
semeja una placa, con acentuacin del cuadrilleo normal, y con
presentar de acuerdo a su profundidad inflamacin,
una pigmentacin oscura, con el tiempo se descaman finamente.
enrojecimiento y exudado.
Se incrementan los surcos y detalles anatmicos.
Como causa principal se tiene el rascado intenso y continuo,
Exulceracin. como es el caso del prurito, por lo tanto la liquenificacin es el
Las exulceraciones o erosiones, son perdidas de sustancia de la resultado del rascado crnico.
dermis papilar, no dejan cicatriz.
La liquenificacin crnica puede llegar a la paquidermia.

Ulceracin.
La ulceracin es la perdida de continuidad que abarca la dermis
reticular y siempre deja cicatrizacin con perdida de anexos
cutneos.
A una ulceracin se le estudia, sus dimensiones, forma, bordes,
contornos, profundidad, fondo o base, color, secrecin,
sensibilidad, para individualizar los casos.
Cuando a una ulceracin se convierte en crnica se le llama
lcera.
Profundidad, variable hasta tejido muscular o hueso.
Quiste.
El quiste es una tumoracin con una cavidad que presenta
paredes, el contenido puede ser lquido, semilquido o slido, por
lo general por restos embrionarios o no, glndulas o vasos
sanguneos.
La consistencia es similar al globo ocular.
El quiste es una elevacin circunscrita, palpable, encapsulado.
Algunos autores refieren aun ndulo lleno de material semislido.

Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn Pgina 4

Las paredes de los quistes presentan a clulas epidrmicas. Su La granulosis corresponde a un incremento de la capa granulosa, sin
crecimiento es lento, firme y fijo a la piel. presentar ningn otro tipo de alteracin.

Neoformacin.
La neoformacin, tumoracin, neoplasia o proliferacin celular y
de tejidos. Se clasifican en benignos o malignos.
El tamao es variable, con relieve en la superficie cutnea, pueden
ser pedunculados o profundos o a vasos sanguneos.
Con una consistencia dura o blanda, con incremento o no de la
temperatura local o bien dolorosos en forma espontnea o
provocada.
La tendencia de esta lesin es a crecer y persistir.
Placa.
La placa es un conjunto de lesiones con una delimitacin ms o
menos conservada. El tamao de una placa no excede un
centmetro de dimetro, es superficial, maciza, escasamente
elevada, con ligero cambio de color. La utilidad de definir a una
placa es con fines descriptivos. Algunos autores consideran que
es la coalescencia de numerosas ppulas.
3.2.1.6. Disqueratosis.
La disqueratosis se refiere a una cornificacin prematura de los
queratinocitos, con la presencia de un citoplasma eosinoflico y con
pequeos ncleos.
3.2.1.7 Acantolisis.
La acantolisis se refiere a la perdida organizativa del estrato espinoso,
por la degeneracin de los desmosomas, situacin que provoca la
formacin de hendiduras y la consecuente de vesculas
intraepidrmicas,.
3.2.1.8 Espongiosis.
La espongiosis se refiere a un edema intracelular de la epidermis con el
aspecto esponjoso de la zona, por el ensanchamiento de los espacios
intracelulares. La espogiosis es un signo histopatolgico en el eccema.
3.2.1.9 Atrofia.
La atrofia se refiere a la disminucin del estrato espinoso, al reducirse a
2 o 3 hileras de clulas. Se refiere se acompaa de un aplanamiento
del estrato basal, con borramiento de los procesos interpapilares, por lo
general afecta a la epidermis pero tambin a la dermis.

3.2.1.10. Licuefaccin de la basal.

La licuefaccin vacuolar se debe a un desarrollo del espacio, tipo
hendidura arriba y debajo de la membrana basal en la unin
dermoepidrmica que ocasiona la aparicin de vesiculacin, por
tumefaccin de las clulas basales.

ALTERACIONES HISTOPATOLGICAS CUTNEA.

3.2.2 Lesiones drmicas
3.1.1 3.2.2.1 Infiltrado liquenoide.
Lesiones Epidrmicas La infiltracin liquenoide se refiere a la colocacin de clulas en banda
3.1.1.1 Hiperqueratosis. desde la dermis interponindose en la unin dermoepidrmica.
El termino hiperqueratosis se refiere al aumento del estrato crneo.
El incremento del estrato crneo se debe a una queratopoyesis
exagerada, por lo tanto tambin se encuentran aumentados los estratos UNIDAD 4: HISTORIA CLNICA DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
espinoso y granuloso. Duracin 4 Hrs.
Como ejemplo se tiene a las callosidades. INTRODUCCIN A LA UNIDAD:
Conocer los parmetros que integran la historia clnica
3.1.2. Paraqueratosis. Dermatolgica y su aplicacin en las diferentes
La paraqueratosis se refiere a la conservacin del ncleo de las clulas patologas del
en el estrato crneo. Se observa en aquellas patologas asociadas con Sistema Tegumentario.
un incremento en la corneopoyesis.
Por debajo de la capa hiperqueratosis no se encuentran alteraciones de OBJETIVOS PARTICULARES:
la capa granulosa. 1.- Explicar la dinmica que el mdico juega ante el paciente
En la psoriasis desaparecen los estratos lcidos y granulosos. y sus familiares,transcribiendo el lenguaje del paciente ala terminologa
En las mucosas se le denomina leucoplasia. mdica.
2.- Identificar los elementos que forman la Historia Clnica
3.2.1.3. Acantosis.
La acantosis es el engrosamiento epidrmico a expensas del estrato Dermatolgica.
espinoso, puede ser global o circunscrito a las zonas interpapilares. Se
4.1 CONDUCATA DEL MDICO ANTE EL
refiere tambin que se encuentra papilomatosis.
PACIENTE Y SUS FAMILIARES.

3.2.1.4 Papilomatosis. 4.2 HISTORIA CLNICA APLICADA AL SISTEMA

La papilomatosis consiste en una proliferacin de la dermis papilar con TEGUMENTARIO.
incremento de las columnas interpapilares que tienden a alargarse. En la prctica actual de la dermatologa, al igual que en todas las
dems reas de la medicina, se observan cambios impresionantes da
3.2.1.5 Granulosis. a da.

Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn Pgina 5

La evolucin de la misma sociedad, los cambios econmicos,
ecolgicos, inestabilidad laboral, migratorios, la aparicin de nuevas
enfermedades, reaparicin de otras enfermedades; son factores que
determinan el quehacer mdico.
Al ser nuestro pas un pas pobre, con una economa dependiente,
genera problemas estructurales en muchas reas gubernamentales,
donde no escapa la atencin de la salud a la poblacin. La
problemtica se sigue observndose, desde hace, cerca de cuatro
dcadas, con una tendencia a la especializacin por parte de los
jvenes egresados; pero esto se puede explicar por tener una
formacin profesional eminentemente hospitalaria en segundo y tercer
nivel, centrado en las grandes ciudades, donde las posibilidades de
empleo ah se centran, pero por otro lado cada vez se incrementa el
nmero de pobres en nuestra sociedad con menos posibilidades para
tener una adecuada atencin mdica, por lo tanto se debe seguir
cultivando el espritu comunitario en la formacin de los egresados.
Cada da se exige del mdico mayor conocimiento y dominio de las
reas mdicas, con un alto sentido de responsabilidad profesional,
formativa y humanitaria.
La practica mdica en el campo de la dermatologa no escapa a esta
exigencia y el mdico general debe tener los conocimientos
indispensables para abordar con xito el tratamiento de los
padecimientos que con mayor frecuencia se presentan en su consulta
diaria y al mismo tiempo tiene la obligacin de elaborar una correcta
historia clnica para remitir al paciente con un dermatlogo, de acuerdo
a aquellos casos, que rebasen sus habilidades y capacidades; para que
ste tenga una descripcin inicial y a partir de ah, si l lo considera
necesario empezar a estudiar al paciente.
La correcta elaboracin de una historia clnica dermatolgica tiene
varios aspectos que son importantes mencionar; por una parte es un
documento con una reglamentacin legal, por otro lado es un
documento que al mdico general le sirve para estudiar y valorar su
actuacin profesional en cada caso que se le presente.
Por otra parte las caractersticas del paciente han cambiado: En un
estudio realizado en Europa en el ao 2000 (estudio PACE) se
establecieron 4 tipos de pacientes:
a) Involucrado. Se refiere al paciente que mantiene una relacin de
involucracin, de intercambio de informacin igualitaria con el
mdico y que tiene un papel activo en la entrevista.
b) Deferente. El paciente ve al mdico como el experto el que sabe
que es bueno para l y tiende a respetar sus opiniones y
recomendaciones sin apenas discutirlas.
c) Ignorado. El paciente se siente ignorado por l medico, que
percibe que no le hacen caso (lo que provoca que exagere su
padecimiento para llamar la atencin.
d) Crtico. El paciente mantiene una actitud crtica y no considera al
mdico como un experto, manifestando cierto rechazo.
El paciente involucrado quiere un trato ms igualitario y desea participar
en las decisiones, se identifican con el modelo centrado en el
paciente; en cambio el paciente deferente prefera dejar en manos
del mdico las decisiones, identificndose con el modelo paternalista.
Los mdicos deben ser capaces de adaptarse a cada tipo de paciente.
De acuerdo con el tipo de paciente, el mdico presenta una actitud
diferente, en el caso, del paciente involucrado el mdico tiende a
involucrarse tambin, expone las alternativas diagnstico-teraputicas,
tomar las decisiones compartida. Con el deferente, normalmente se
adopta una postura en cierta medida paternalista, sintiendo qu que es
lo que quiere el paciente. En el caso del paciente que se siente
ignorado es frecuente que se le haga poco caso o no se le demuestre
inters. Ante el paciente crtico se suele tener una actitud de cautela y
distancia.
La prctica dermatolgica exige del mdico el tener habilidades y
destrezas para establecer una correcta comunicacin con el paciente,
al tener el tacto y la sensibilidad para interrogar, explorar al paciente y
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
hacerle sentir que se interesa por su problemtica, adems de contar
con una cultura amplia, para poder interpretar el lenguaje popular y
poder realizar una correcta traduccin al lenguaje mdico.
En muchas ocasiones las enfermedades dermatolgicas generan
angustia, temores, dudas, al paciente.
El mdico involucrado con su paciente, adems de explorar, interrogar,
decidir que estudios complementarios requiere para confirmar su
diagnstico y el establecer el tratamiento correspondiente, debe
explicar al paciente su evolucin, las expectativas y alternativas de
tratamiento, para que en conjunto decidan la que para ambos sea la
mas correcta, por otra parte, el dedicarle tiempo tambin, para hablar
con los familiares de suma importancia.
Cuando el mdico logra la empata que todo paciente busca se ha
logrado una calidad en la comunicacin que repercute en una calidad
de la prctica mdica profesional.
El mdico general comunitario al desempear correctamente esta
comunicacin profesional y tener una sistematizacin de sus registros
de cada consulta de su paciente, tendr el dominio de los elementos en
la elaboracin de una correcta historia clnica dermatolgica y esta
sistematizacin repercute en otras reas de su desempeo profesional
mdico.
4.1 Condiciones adecuadas.
Para el examen del paciente dermatolgico se requiere cubrir ciertos
requisitos de luz y temperatura: la habitacin donde se practica el
examen debe tener de preferencia luz de da, pero no luz directa del
sol, sino una luz indirecta.
Si slo se dispone de luz artificial sta debe ser del tipo de luz de das
fluorescente. Adems de una ventilacin adecuada.
La temperatura deber ser templada entre 20 a 22 grados centgrados,
una temperatura muy fra o al contrario caliente provocan alteraciones
como vasoconstriccin o vasodilatacin respectivamente y stas
pueden alterar la dermatosis.
Adems de las condiciones adecuadas, se debe mencionar que se
requieren de ciertos instrumentos para el examen dermatolgico, como
es el caso de una lupa, el cuentahilos, las pinzas de presin que
permiten extraer o levantar pelos y escamas, el sacacomedones, el
cristal para la diascopia que permite comprimir las lesiones
anemindolas y observndolas al mismo tiempo, la cureta que sirve
para practicar el raspado metdico de ciertas lesiones y darse cuenta
de su constitucin, la luz de Wood, alfileres para la exploracin de la
sensibilidad tctil y dolorosa, tubos de ensayo con agua fra y caliente,
para la exploracin de la sensibilidad trmica y, por ltimo, el
dermatoscopio que permite observar a travs de un aparato
exactamente igual a un microscopio las lesiones cutneas.
4.2.1. Condiciones adecuadas.
4 Historia clnica dermatolgica.
La historia clnica dermatolgica (tiene como base la historia clnica
general, por falta de espacio, y apegndome al programa, me concreto
a sta) es el documento mdico legal donde se registra en forma
ordenada los datos aportados por el paciente durante el interrogatorio y
los hallazgos clnicos encontrados por el mdico durante una consulta
directa.
Los puntos bsicos en la elaboracin de una historia clnica correcta
son los siguientes:
a) Ficha de identificacin. (Nombre del paciente, su edad, sexo,
estado civil, residencia, domicilio y ocupacin).
b) Estudio dermatolgico (topogrfico, morfolgico, resto de la piel
(mucosas y anexos).
c) Interrogatorio.
d) Estudios clnicos no dermatolgicos, enfocando tanto el aspecto
somtico como el psquico.
Pgina 6
e) Exmenes de laboratorio y gabinete. Por ltimo se puntualiza en la importancia que tiene la historia clnica
f) Investigacin teraputica anterior. dermatolgica:
g) Evolucin. Anotar cuidadosamente la evolucin del padecimiento a) La historia clnica dermatolgica es de capital importancia en
dermatolgico, a partir del momento en que el dermatlogo inicia casos de juicios por responsabilidad profesional y puede significar
su estudio y tratamiento haciendo todas las observaciones que la salvacin o no del mdico.
sean necesarias. b) En caso de un juicio de responsabilidad profesional el expediente
h) Diagnsticos. Siempre que sea posible se tratara de establecer clnico de resguardado en una institucin o en el mbito particular
los siguientes diagnsticos: es el que se evala.
Anatomotopogrfico. c) Es el nico registro documental vlido:
Anatomopatolgico. Del estado del paciente al momento de la consulta y tratamientos
Fisiopatolgico. previos.
Etiolgico. De la evolucin del paciente que consult al mdico.
Nosolgico. De la gravedad de la enfermedad que lo llev a consultar.
Diferencial. De las medidas que se toman para confirmar un diagnstico.
Integral. De la prescripcin pormenorizada propuesta como terapia.
El mtodo de estudio para un enfermo con problema dermatolgico, Del resultado obtenido con dichas acciones.
difiere del habitual que se utiliza, ya sea para el estudio de un paciente de la justificacin de eventuales cambios de tratamiento (frmacos,
mdico o quirrgico; El dermatlogo se puede sentir orgulloso al tener dosis, etc.)
la posibilidad de informar al paciente lo fundamental de su cuadro De la derivacin que se realiza del paciente hacia un especialista o
clnico, despus de practicar un examen minucioso. Este procedimiento a otros especialistas o bien a instituciones especializadas en la
elimina los errores que a menudo se presentan por la interpretacin atencin de pacientes con un problema de salud especfico.
equivocada que los pacientes hacen de sus propios sntomas y de su
historia clnica. Se ha dicho a menudo que si a los enfermos se les Importancia de la valoracin de las lesiones.
prohibiera relatar a su manera la causa de su padecimiento y slo
dijeran me siento enfermo, esto redundara en beneficio de ellos Tcnica Valor
mismos, ya que obliga a hacer un examen completo y detallado; esta Utilizar buena Percibir lesiones de otra manera no aparentes.
iluminacin
poltica es la que sigue el dermatlogo, en ocasiones el pedatra, el ( variable en
oftalmlogo, el otorrinolaringlogo. intensidad y
El mdico general debe aprender una regla bsica de la Dermatologa, ngulo)
Utilizar Los cabellos infectados de tia de la cabeza fluorescen de color azul verdoso.
la necesidad de aprender a ver, a ver lo que esta mirando, lo cual a iluminacin El eritrasma fluoresce de color coral brillante.
veces no es nada fcil. especial ( Luz de
Wood)
Tan pronto como se ha obtenido la mayor cantidad de informacin Variar la distancia Se valoran tanto la distribucin como las lesiones.
aportada por la inspeccin y la palpacin se tratara de clasificar las de inspeccin
lesiones de acuerdo con los procesos patolgicos generales que se Modificar el Ver de cerca. Valorar la contribucin vascular al color y volumen de la lesin.
campo de
conocen, tales como inflamacin, anomalas, neoplasias, etc. El tiempo estudio- utilizar
de evolucin debe entonces ser estudiado cuidadosamente y cuando una lupa de
aumento
toda esta informacin ya se ha obtenido, pero no antes, se le hace su ( potencia de 2.7)
historia clnica general. diascopia.
El tiempo que se dedique a seguir esta sistematizacin, rendir frutos Examinar la Evitar buscar en exceso tumores, candidiasis, tia, leucoplasia.
totalidad de la
muy benficos a los que se inicia en esta disciplina, ya que pronto ser superficie
un adepto a la observacin minuciosa y analtico; con un entrenamiento mucocutnea:
mucosa bucal,
sistematizado l medico es beneficiado porque esto repercute en su retroauricular,
mejoramiento en la calidad medica. inframamaria,
perianal y pies.
Una regla general importante es que se debe examinar toda la Palpar la lesin Localizar escleroderma oculto, quistes profundos, presencia de desmografismo.
superficie cutnea, desde luego se debe respetar el pudor del firmemente y
paciente y no se permite el desnudismo completo, independientemente frotar la piel
normal.
que se actu con profesionalidad y la inspeccin del paciente se Examinar al Acenta reas atrficas en abdomen (induce herniacin de grasa, por ejemplo,
deber realizar por regiones. paciente ppulas pedeas piesgenas).
acostado y de
Como datos de inspeccin general, se anota si el paciente es pie.
ambulatorio o est encamado; su estado general de salud; si no tiene Ver nuevamente Las lesiones pueden evolucionar en una forma ms identificable. La escabiasis, puede hacers
deformidad aparente para proceder de inmediato al examen al paciente escamas identificables.
despus de no
dermatolgico preliminar, el cual puede dar informacin importante baarse por una
acerca del padecimiento, as como la observacin del color de la piel, semana, y de
cubrir la lesin.
plida, eritematosa, ictrica, etc. Su consistencia seca o grasosa, la Imaginar las Estimula nuevos pensamientos diagnsticos.
distribucin del vello, del pelo, la implantacin del mismo en lesiones
determinadas regiones, como la genital, axilar, si existe hipertricosis, traspuestas a
otros sitio.
sern de utilidad. Buscar lesiones Las horadaciones de la escabiasis, el punto negrode verrugas, el comedn del acn.
Adems de la vista, en dermatologa se debe palpar. nicas.
La palpacin de las regiones cutneas da datos precisos con respecto
al estado de sequedad o humedad de la piel, su dureza o suavidad, de
la profundidad o superficialidad de las lesiones. Se refiere en varios
textos que con el entrenamiento en la inspeccin y palpacin se logra 4.2.2. Observacin.
hacer diagnsticos casi exactos.

Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn Pgina 7

4.2.3. Examen de la dermatosis.
4.2. Examen de dermatosis.
Antes de iniciar el estudio de las dermatosis, se debe realizar una
minuciosa valoracin de las caractersticas generales de la piel, para
tener una referencia comparativa.
La coloracin de la piel representa un agregado de la luz reflejada que
depende de cuatro biocromos en la piel, dos de ellos estn en la
epidermis ( melanina y carotenoides) y dos en la dermis
( oxihemoglobina y hemoglobina reducida).
Humedad de la piel, cuando es en exceso, sobre todo en regiones
palmares, plantares o axilares) indica que se encuentra en estado de
ansiedad, en un sujeto sin patologa.
La turgencia de la piel constituye un medio eficaz para valorar la
hidratacin del tejido.
Textura es til para informar acerca de los cambios que se observan
por medio del sentido del tacto.
Tambin, se debe revisar el pelo y las uas en forma sistematizada.
La sistematizacin en el estudio del paciente dermatolgico es de suma
importancia y para tal efecto se requiere llevar a cabo los siguientes
pasos:
a) Examen de la dermatosis.
b) Topografa.
c) Morfologa
d) Interrogatorio dermatolgico.
Dentro del examen de la dermatosis es importante que el mdico se
plante tres interrogantes bsicas:
Dnde estn las lesiones?
Qu lesiones presente?
Cmo son las lesiones?
Al contestar estas interrogantes s esta indicando la topografa,
morfologa de la dermatosis que junto con la evolucin de los sntomas
constituyen las bases para establecer el diagnstico dermatolgico.
Por lo tanto, el mdico general debe conocer a fondo y poder describir
las lesiones primarias y secundaria, que se revisan en la unidad III del
programa.
4.2.3.1. Topografa.
4.2.1 Topografa.
La topografa dermatolgica consiste en la localizacin especfica de
las lesiones:
a) Sitio anatmico afectado.
b) Afectacin de piel cabelluda.
c) Regin axilar o genital.
d) Pliegues anatmicos.
e) Mucosa oral.
f) Uas.
Se debe precisar si las lesiones estn localizadas, diseminadas,
generalizadas o incluso, algunos autores refiere que se trata de una
dermatosis universal(aquella en que la mayor parte de la superficie
cutnea se encuentra afectada).
Otro aspecto importante que no se debe olvidar es anotar si las
lesiones son unilateral o bilateral, si son simtricas o asimtricas.
Tambin es importante conocer si se presentan en zonas expuestas o
cubierta si tiene una localizacin en pliegues o salientes.
Lo anterior se realiza observando al paciente a determinada distancia,
para despus proceder a un examen detallado y minucioso de la
dermatosis, primero a simple vista y despus bajo lupa, de cuenta hilos
para determinar la morfologa de las lesiones.
4.2.3.2. Morfologa.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
4.2.2 Morfologa.
La descripcin minuciosa y metdica es valiosa para establecer un
correcto diagnstico dermatolgico:
El mdico primero debe reconocer de inmediato las lesiones
dermatolgicas primarias y las secundarias. Las lesiones primarias son:
manchas mculas, ronchas o habones, ppulas, tubrculos, ndulos,
gomas, vesculas, ampollas y flictenas, pstulas, tumores y quistes; las
lesiones secundarias son: escamas, costras, soluciones de continuidad,
excoriaciones, exulceraciones o erosiones, ulceraciones, lceras,
vegetaciones, escaras, cicatrices, liquenificaciones, atrofias y
esclerosis.
Despus de haber identificado el tipo de lesin, se procede a describir
con detalle las caractersticas de las lesiones:
a) Nmero de las lesiones de cada tipo de lesin.
b) Forma.
c) Dimensiones.
d) Coloracin.
e) Bordes.
f) Consistencia.
El estudio del paciente dermatolgico no se debe concretar a la piel
afectada sino que se debe observar toda la piel e indicar si existe
alguna otra alteracin, independientemente, que ste o no relacionada
con la dermatosis principal.
Trminos descriptivos para lesiones cutneas.
Distribucin Generalizada, localizada, diseminada, en placas, nica, mltiple, simt
segmentacin.
Disposicin Discreta, confluentes, agrupadas, al azar.
Forma Lineal, serpinginosa, arciforma, anular, tipo diana, policclica, reticulada.
Caractersticas Color : eritematosa, blanca.
Tamao: bordes ( precisos , mrgenes o no precisos).
De la superficie:
Seca, grasosa, hmeda, exudativa, purulenta, hemorrgica, verrugosa.
Valoracin por Hipersensibilidad.
palpacin Adherencia de escamas o costras.
Consistencia; suave, fluctuante, infiltrada, indura.
Fijacin a tejidos subyacentes.
4.2.3.3. Evolucin.
4.2.4. Interrogatorio del proceso
dermatolgico.
4.3 Interrogatorio del proceso dermatolgico.
El interrogatorio realizado por l medico es una parte importante en el
proceso de elaboracin de la historia clnica y para establecer el
diagnstico correcto.
En definitiva, la entrevista clnica es el proceso de comunicacin en el
manejo del desarrollo profesional por el que medico y paciente
procuran entenderse. De la calidad del proceso depender que los
protagonizan sean capaces realmente de comprenderse de conocer las
necesidades y posibilidades de cada uno para ayudarse.
El mdico debe ser cortes, respetuoso, atento, con la capacidad de
interpretar el lenguaje del paciente de acuerdo a su nivel cultural, a su
edad, condicin social. Analfabetismo, barreras lingsticas, la
discapacidad de algunos pacientes con problemas de ceguera,
lenguaje.
Otro aspecto de suma importancia es la sutileza en cuanto al
planteamiento de las preguntas; el mdico debe explicarle al paciente el
motivo de las preguntas y de la importancia de sus respuestas con
veracidad.
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El planteamiento de preguntas directas es importante en el
interrogatorio correspondiente a la enfermedad actual:
La fecha de inicio. Para referir al medico la agudeza o cronicidad del
padecimiento.
La determinacin de la topografa inicial y sus modificaciones. Ciertos
padecimientos tienen como caracterstica el afectar ciertas regiones
cutneas.
A que causa el paciente le atribuye su aparicin.
La evolucin que ha tenido la lesin inicial.
Si las lesiones son intermitentes o cclicas.
Que influencias tienen los factores ambientales.
Si tiene relacin con alguna estacin del ao.
l medico tambin debe preguntar a cerca de los antecedentes
dermatolgicos del paciente como seria el caso de reacciones alrgicas
previas con manifestaciones cutneas. Si se presento eccema infantil,
si existe alguna reaccin a la luz solar o bien alguna alergia a alguna
sustancia o metal.
El interrogatorio no se debe centrar solo en el paciente sino seguir con
los principios generales de la historia clnica general, haciendo hincapi
en los antecedentes heredofamiliares en enfermedades
dermatolgicas, padres, hermanos, abuelos. Si se han presentado
enfermedades como asma, fiebre de heno, reacciones
medicamentosas, etc. Entre algn miembro de la familia directa.
De los antecedentes personales patolgicos es de utilidad conocer si el
paciente presenta o ha presentado alguna enfermedad que se sepa en
su gnesis participa algn componente psicolgico, de estrs,
inmunolgico, infeccioso de tipo viral, bacteriano, mictico o alguna
enfermedad crnico degenereativa que ayude a explicar algn proceso
dermatolgico.
Tambin se debe interrogar a cerca de la ingesta de frmacos, en
nuestro medio esta ampliamente generalizado la automedicacin, y al
ser el sistema tegumentario el ms externo, con facilidad se
administran frmacos locales o sistmicos que pueden modificar la
evolucin o presentacin de algn padecimiento dermatolgico.
Se debe conocer si el paciente, independientemente, de su alteracin
dermatolgica presenta alguna otra enfermedad y si esta siendo
tratado, ya que podra ser posible que algn frmaco que ste
consumiendo presente como efecto indeseable alguna manifestacin a
nivel del sistema tegumentario. Por esto es de vital importancia realizar
un interrogatorio completo de los otros aparatos y sistemas para buscar
una concexidad de causa efecto.
Otro apartado es el aspecto psicosocial de nuestro paciente, que
conforme se desarrolla una adecuada comunicacin con el paciente, el
facultativo tiene los elementos necesario para tener un imagen integral
del enfermo.
Por ltimo no se debe olvidar el interrogatorio de los sntomas
subjetivos; en dermatologa los sntomas subjetivos cutneos ms
importantes son:
a) Prurito.
b) Sensacin de quemadura o ardor.
c) Sensacin de calor o fro.
d) Sensacin de adormecimiento u hormigueo.
e) Alteraciones de sensibilidad dolorosa.
4.2.4.1 Prurito.
4.3.1 Prurito, dolor, trastornos de la sensibilidad.
El prurito (comezn) se presenta como una sensacin subjetiva
molesta, por la liberacin de quimiomediadores (histamina, proteasas,
leucotrenios, prostaglandinas) como respuesta a una gran variedad de
estmulos y agentes nocivos para las fibras nerviosas C no mielinizadas
de terminales libres finas cerca de laporcin basal de la epidermis para
despertar esta sensacin precisa. Las sensaciones de prurito y dolor se
transmiten a lo largo de estas pequeas neuronas sensoriales de
conduccin lenta y de los nervios raqudeos hacia las vas
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
hipotalmicas y despus hacia el tlamo y la corteza sensorial. En la
actualidad se le da importancia creciente a los pptidos opioides del
sistema nervios central en la percepcin del prurito y como posibles
mediadores directos de la transmisin de los impulsos nerviosos.
El prurito tiene como causas a una mezcla de factores fsicos y
psicolgicos.
El prurito es un sntoma compartido por muchas enfermedades
cutneas y ste puede ser localizado o generalizado.
El prurito se presenta como una manifestacin de ciertas enfermedades
orgnicas diferentes al sistema tegumentario como es el caso de la
policitemia, enfermedades hepticas o renal, linfomas, neoplasias,
sideropenia y por lo tanto se requiere una exploracin fsica completa.
Con base en muchos estudios existen relaciones con alteraciones
psicolgicas, como alteraciones anmicas, tristeza, odio, depresin,
frustracin, pero no se debe aceptar como causa del prurito a menos
que se hayan descartado otras alteraciones internas.
La personalidad de nuestro paciente es de suma importancia para
alguno puede ser que el prurito sea molesto pero con la actividad se le
olvida, mientras que a otros, compulsivos, identifican con precisin el
sitio del prurito y su rascado puede ser enrgico.
La intensidad del prurito se ve influenciada por situaciones fsicas y
emocionales, se reduce en ambiente con humedad baja, con la falta de
sueo, con la frustracin o ansiedad.
La presencia del prurito provoca como medida inmediata por parte del
paciente, para corregir es el rascado que reduce la sensacin y el
rascado enrgico proporciona placer en ocasiones, pero tambin se
favorecen procesos infecciosos o la aparicin de liquen simple.
La obligacin del mdico es identificar la causa en la medida de lo
posible descartando diagnstico y el empleo de antipruriginosos debe
ser limitado ya que pueden dificultar el diagnstico preciso.
El paciente compara a la sensacin pruriginosa como cosquilleo,
piquetes, caminar de insectos sobre su piel.
4.2.4.2 Dolor.
El dolor al igual que el prurito son dos modalidades sensoriales con
similitudes y discrepancia, tambin el dolor resulta de la activacin de
una red de terminaciones nerviosas libres situada en la unin dermo-
epidrmica.
El sistema somatosensorial procesa informacin acerca de tacto,
posicin, dolor y temperatura. Los receptores implicados en la
transduccin de esta sensaciones son mecanorreceptores,
termorreceptores y nociceptores. Hay dos vas para la transmisin de
informacin somatosensorial al Sistema Nervioso Central; el sistema de
la columna dorsal y el sistema anterolateral.
El sistema de la columna dorsal procesa las sensaciones d tacto fino,
presin, discriminacin de dos puntos, vibracin y proporcepcin
(posicin de las extremidades). El sistema anterolateral procesa las
sensaciones de dolor, temperatura y tacto ligero.
4.2.4.3 Transtornos de
la sensibilidad.
Los mecanoreceptores se subdividen en diferentes tipos de receptores
segn sea el tipo de presin o cualidad propioceptiva que codifican.
Algunos tipos de receptores se encuentran en la piel no vellosa y otros
en la piel vellosa. Entre los diferentes mecanorreceptores, la adaptacin
vara desde adaptacin muy rpida (por ejemplo, corpsculos de
Pacini), adaptacin rpida (por ejemplo, corpsculos de Meissner y
folculos y pilosos) hasta adaptacin lenta (por ejemplo, corpsculos
de Ruffini, receptores de Merkel y discos tctiles). Los receptores de
adaptacin muy rpida y los de adaptacin rpida detectan cambios en
el estmulo y, por lo tanto, cambios de velocidad. Los receptores de
adaptacin lenta reaccionan a intensidad y duracin del estmulo.
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Los corpsculos de Pacini, son receptores encapsulados localizados Huelga decir que la semiologa del dolor en la historia clnica
en la capa subcutnea de la piel no vellosa y msculo. dermatolgica no se diferencia de la referida a la historia clnica
Corpsculos de Meissner, tambin son encapsulados presentes en la general.
dermis de la piel no vellosa, ms prominentes en la puntada de los
dedos de las manos, labios y otros sitios donde la discriminacin tctil
debe ser especialmente satisfactoria. Poseen campos receptores
pequeos y se pueden emplear para discriminar entre dos puntos.
Estos corpsculos son receptores de adaptacin rpida que codifican
discriminacin de un punto, localizacin precisa, golpes y vibracin. 4.2.5. Interrogatorio y exploracin del
Los receptores de folculos pilosos son arreglos de fibras nerviosas que resto del aparatos y
rodean los folculos pilosos en la piel vellosa. Cuando el pelo se Sistemas.
desplaza excita los receptores del folculo piloso. Estos receptores
tambin son de adaptacin rpida y detectan velocidad y direccin del
4.4 Interrogatorio y exploracin del resto de aparatos y sistemas.
movimiento a travs de la piel.
El estudio integral del paciente requiere que el mdico general
Los corpsculos de Ruffini, ubicados en la dermis de la piel vellosa y
independientemente que este realizando una historia clnica
en las cpsulas articulares. Estos receptores tiene campos receptores
dermatologa no haga a un lado el interrogatorio y exploracin del
extensos y se estimula cuando la piel se estira. El estmulo puede
restos de aparatos y sistemas, con la finalidad de localizar, identificar,
localizarse a cierta distancia de los receptores. Al estirarse la piel, los
evaluar algn padecimiento concomitante.
receptores disparan potenciales con rapidez y luego se adaptan
En el interrogatorio por aparatos y sistemas, se incluye es sentido
lentamente a un nuevo nivel de disparo, que corresponde a la
cefalocaudal:
intensidad del estmulo.
Generales: peso usual, cambios recientes, en el peso, astenia,
Receptores de Merkel y discos tctiles. Estos receptores de adaptacin
adinamia, fiebre.
vellosa y poseen campos receptores muy pequeos. Estos receptores
Cabeza: cefalea, heridas, lesiones de crneo.
identifican hundimiento vertical de la piel y su respuesta es proporcional
Ojos: visin, agudeza visual, si usa anteojos o lentes de contacto, fecha
a la intensidad del estmulo. Los discos tctiles son similares a los
de ltimo examen de la vista, dolor, enrojecimiento, epfora constante o
receptores de Merkel pero se encuentran en la piel vellosa ms bien
excesivo, diplopa, glaucoma, cataratas.
que en la no velllosa.
Odos: audicin, tinitus, vrtigo, dolor de odos, infeccin, secreciones.
Los termorreceptores son receptores de adaptacin lenta que
Nariz y senos paranasales: resfriados frecuentes, congestin nasal,
reconocen la temperatura cutnea; se cuenta con dos tipos de
secreciones, o prurito; fiebre de heno, epistaxis, problemas en senos
receptores uno para el fro y otro para el calor. Cada tipo de receptor
paranasales.
funciona en un amplio intervalo de temperaturas, con cierta
Boca y orofaringe: condicin de los diente y encas, hemorragia
superposicin en el intervalo de temperaturas moderadas(por ejemplo a
gingival, ltimo examen dental, problemas de la lengua, odinofagia o
36 grados centgrados, ambos receptores son activados). Cuando la
disfonia.
piel se calienta a ms de 36 grados centgrados, los receptores para el
Cuello: adenopatas, tumoraciones, dolor o rigidez de cuello.
fro comienzan a inactivarse y cuando la piel se enfra por debajo de
Mamas: tumoraciones, mastalgias, secrecin por pezn, fecha de
esa misma cifra, los receptores del calor se inactiva.
ltima autoexploracin.
Si la temperatura cutnea se eleva hasta niveles dainos (arriba de 45
Aparato respiratorio: tos, esputo (color, cantidad), hemoptisis,
grados centgrados) los receptores para el calor se inactivan; por tanto,
sibilancias, asma, bronquitis, enfisema, neumona, tuberculosis,
dichos receptores no sealan el dolor producido por calor extremo. A
pleuresa, ltima radiografa torcico tomada.
temperaturas de ms de 45 grados centgrados se activa los receptores
Sistema cardiovascular: trastornos cardiacos, hipertensin arterial,
nociceptores polimodales.
fiebre reumtica, soplos, dolor o malestar torcico, palpitaciones;
Los nociceptores reaccionan a estmulos nocivos capaces de causar
disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema:
dao tisular. Hay dos tipos principales de nociceptores: nociceptores
electrocardiograma u otra prueba realizada.
trmicos o mecnicos y nociceptores polimodales. Los nociceptores
Aparato gastrointestinal: disfagia, pirosis, alteraciones del apetito,
trmicos o mecnicos son inervados por fibras nerviosas aferentes
nuseas, vmito, regurgitaciones, hematemesis, indigestin.
mielinizadas finas A y responden a estmulos mecnicos, como
Alteraciones en la defecacin, color, tamao de las heces; hemorroides,
pinchazos dolorosos con objetos agudos. Los nociceptores polimodales constipacin y diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a los alimentos,
estn inervados por fibras C no mielinizadas y reaccionan a estmulos eructos excesivos. Ictericia, problemas hepticos o vesiculares.
mecnicos o qumicos y a calor muy intenso. Sistema urinario: frecuencia de la miccin, poliuria, nicturia, ardor o
Cuando los nociceptores se activan liberan sustancia P en sus dolor a la miccin, hematuria, urgencia micional, calibre y fuerza del
terminales. La sustancia P liberada en el piel tiene varios efectos, chorro o disminucin, tenesmo, incontinencia, infecciones urinarias,
incluyendo vasodilatacin local e incremento de la permeabilidad litiasis urinaria.
capilar, seguidos por enrojecimiento, aumento local de la temperatura e Aparato genitorreproductor:
inflamacin. Los opioides inhiben la liberacin de sustancia P, lo cual Gnero masculino: hernias, secrecin o lesiones peneanas, dolor o
representa la base para su empleo en el control del dolor. tumoraciones testiculares, historia de enfermedades venreas y su
Por lo tanto es fcil explicar la sensacin de quemadura o ardor que se tratamiento. Deseo, funcin, satisfaccin y problemas sexuales,
presenta en las afecciones inflamatorias que se acompaa de orientacin sexual, si es relevante.
sensacin de calor constante. Gnero femenino: menarqua, regularidad, frecuencia, duracin de los
La sensacin de fro es peculiar en las eritrodermias; la frialdad de las periodos: cantidad del sangrado, sangrado entre periodos o despus
extremidades se observa en la acrocianosis. Los trastornos de la del coito, ltimo periodo mestrual; dismenorrea, tensin premestrual,
sensibilidad dolorosa consisten, unas veces, en anestesia completa o Edad en la menopausea, sntomas menopusicos, sangrados
parcial, hipostesia caracterstica de las lesiones en la lepra; otras con posmenopusicos. Secreciones, prurito, excoriaciones, masas,
verdaderas sensaciones dolorosas, como en la neuralgia del herpes enfermedades venreas y tratamientos. Nmero de gestaciones, de
zoster. partos y de abortos ( espontneos o inducidos); complicaciones del

Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn Pgina 10

embarazo; mtodos de control natal. Deseo, funcin y satisfaccin
sexuales; cualquier problema, incluyendo dispaurenia.
Sistema vascular perifrico: claudicacin intermitente, calambres en las
piernas, venas varicosas, troboflebitis.
Sistema musculoesqueltico: mialgias, altralgias , rigidez articular, gota,
dolor espalda. Si se encuentra presente describir localizacin y
caractersticas( edema, enrojecimiento, dolor, hiperestesia, rigidez,
debilidad limitacin del movimiento o actividad).
Sistema neurolgico: desmayo, convulsiones, debilidad, parlisis,
paresias, anestesias, temblor u otros movimientos involuntarios.
Sistema hematolgico; anemia, hemorragia o equimosis, transfusiones
anteriores y probables reacciones.
Sistema endocrino: problemas de tiroides, intolerancia al fro o al calor,
sudor excesivo, diabetes , sed o hambre excesivas, poliuria.
Aspectos psiquitricos: nerviosismo, tensin, estado de nimo,
incluyendo depresin, alteraciones de la memoria.
El siguiente paso consiste en recordar los aspectos ms importantes en
la exploracin fsica de los dems aparatos y sistemas.
Se recuerda que la sistematizacin en la exploracin fsica evita
repeticiones as como mejorar las habilidades sin olvidar o pasar por
alto datos importantes:
Examen general: Observar el aparente estado de salud, signos de dolor
, color de piel, estatura y hbito, peso, postura, actividad motora y
marcha; vestido, aspecto e higiene personal; olores, expresin facial,
modales carcter y relacin con el medio ambiente; lenguaje; estado de
conocimiento.
Signos vitales; medir pulso, frecuencia respiratoria, presin arterial y
temperatura.
Piel.- se vuelve insistir en observar el color de la piel, vascularidad,
lesiones, edema, humedad, temperatura, textura, espesor, movilidad y
turgencia, estado de las uas; Se empieza a valorar la piel por manos,
antebrazos y cara. Continuar durante el resto del examen. Incluir en la
inspeccin de manos y brazos observaciones apropiadas sobre los
sistemas vascular perifrico, musculoesqueltico y neurolgico.
Cabeza: examinar cabello, cuero cabelludo, crneo, cara.
Ojos: examinar campos visuales y agudeza visual, posicin y
alineamiento de ojos, cejas, prpados, aparato lagrimal, conjuntiva,
esclertica, crnea, iris, pupilas, movimientos extraoculares, fondo de
ojo.
Odos: orejas, conductos y tmpanos; comprobar la agudeza auditiva. Si
sta disminuida revisar lateralizacin y comparar conduccin sea y
area.
Nariz y senos paranasales: Examinar la parte externa de nariz, mucosa,
tabique nasal y senos paranasales frontal y maxilar.
Boca y faringe: labios, mucosa bucal, encas y dientes, paladares,
lengua, orofaringe.
Valoracin de nervios craneales: al revisar movimientos faciales y de la
mandbula, sensibilidad facial y funcin de los msculos
esternocleidomastoideo y trapecio.
Cuello: palpar ganglios cervicales, trquea y tiroides.
Trax posterior: revisar y palpar la columna vertebral y los msculos
superiores de espalda, sensibilidad del ngulo costovertebral.
Pulmones: examinar, palpar, percutir y auscultar.
Mamas y axilas: En la mujer, revisar las mamas con los brazos
relajados, despus levantados, luego con las manos presionando las
caderas, con respecto a los ganglios examinar los ganglios
epitrocleares y axilares.
Hasta este momento se habrn examinado manos y espalda y , en las
mujeres, se habr hecho cierta estimacin del grado de movimiento de
los hombros. El examen de trax anterior incluir las estructuras
musculoesquelticas adicionales. Emplear estas observaciones, junto
con las anotaciones de cmo se mueve el paciente durante el
reconocimiento, para decidir si procede continuar el examen
musculoesqueltico completo.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
Trax anterior:
Corazn: inspeccin, palpacin auscultacin. Relacionar los datos
clnicos con los pulsos venosos yugular y carotdeo. Puede ser til
elevar algo la parte superior del paciente, tambin puede colocarse de
cbito lateral derecho, sentado o inclinado hacia delante.
Abdomen: Examinar, auscultar, percutir, palpar ligera y profundamente.
rea inguinal: identificar los ganglios inguinales y las pulsaciones de la
arteria femoral.
Examen de genitales y recto en gnero masculino : Examinar, pene,
contenido escrotal, ano, recto y prstata.
Piernas: Examinar las piernas tomando nota de anomalas vasculares
perifricas, musculoesquelticas o neurolgicas. Palpar buscando
edema, Revisar los pulsos tibiales posterior y de la arteria pedia.
Sistema musculoesqueltico : comprobar amplitud de movimiento de la
columna vertebral, alineamiento de las piernas y los pies.
Sistema vascular perifrico. Examinar si hay venas varicosas.
Examen de hernias y recta: en el hombre, observar si hay hernias, si se
prefiere que el paciente est de pie, practicar el tacto rectal.
Examen neurolgico de seleccin: vigilancia del sistema sensitivo, dolor
y vibracin en manos y pies, tacto superficial en miembros y
estereognosia en las manos.
Reflejos tendinosos profundos y superficiales. Palpacin de cada
articulacin y observar amplitud de movimiento.
Examen neurolgico completo: si est indicado, continuar con un
examen ms completo incluyendo:
Motor; inspeccin ms detallada, probar tono muscular, fuerza,
coordinacin.
Sensitivo: dolor, temperatura, sensibilidad al taco, posicin, vibracin,
discriminacin.
Estado mental: Valorar estado de nimo procesos de pensamiento y
percepcin, funciones cognoscitivas.
Examen de genitales y recto en mujeres: Examinar los genitales
externos, vagina, cuello, tero y anexos, practicar examen rectovaginal
y rectal. Se hace la aclaracin que esta exploracin se puede realizar
despus de la revisin abdominal e inguinal.
4.3 EXMENES DE LABORATORIO Y
GABINETE.
OBJETIVO PARTICULAR:
1.- Conocer los parmetros de diagnstico ms frecuente en el
Sistema Tegumentario.
2.- Conocer su aplicacin, indicaciones y sus resultados obtenidos.
4.5 Exmenes de laboratorio y gabinete.
Como en todas las reas mdicas, los estudios de laboratorio y
gabinete son auxiliares diagnsticos; el mdico debe estar consciente
de este principio y no esperar que el laboratorio o gabinete de acuerdo
a sus resultados aporten el diagnstico. El criterio clnico es el que
debe imperar ante una situacin conflictiva que no exista congruencia
entre los resultados de laboratorio y los hallazgos clnicos.
l medico antes de enviar a un paciente a que se le realice algn
procedimiento de laboratorio o gabinete debe tener en mente un
diagnstico inicia.
4.5.8 Examen en campo oscuro.
Se utiliza para la identificacin de treponemas. La muestra de un
exudado se coloca en un portaobjetos y es observado al microscopio
que se encuentra con un aditamento especial que permite la
observacin del treponema brillante y mvil con un fondo negro.
Pgina 11
1.5.7 Pruebas serolgicas para Sfilis y SIDA.
A partir de 1990, en todo el mundo se ha observado un incremento en
la incidencia de la sfilis asociada al SIDA; esto se plantea como un
problema importante, ya que las lesiones mucosas de la sfilis primaria
facilitan la transmisin de la infeccin por VIH. Adems, se indica que la
infeccin por VIH parece acelerar el curso de la sfilis, aumentando la
rapidez y frecuencia de la afectacin del sistema nervioso central.
Se recuerda brevemente, que el treponema pallidum penetra a travs
de la mucosa intacta o de la piel erosionada, alcanza la circulacin
sangunea por los vasos linfticos y se disemina. El perodo de
incubacin de la lesin primaria depende del tamao del inoculo,
oscilando entre 3 a 90 das.
La sfilis secundaria aparece seis a ocho semanas despus del
chancro, si ste no fue tratado. El periodo de incubacin puede
disminuir en personas infectadas por VIH. Afecta piel, mucosas y
ganglios linfticos. Las lesiones cutneas, pueden ser maculares,
papulares, papulodescamativas, pustulosas, foliculares o nodulares,
con frecuencia son generalizadas, simtricas y de tamao similar y se
presenta como lesiones maculosas, eritematosas, bien delimitadas en
el trax o como mculas hiperpigmentadas, de color marrn rojizo en
palmas y plantas. En las regiones intertriginosas hmedas, las ppulas
aplanadas, plidas, de mayor tamao confluyen y forman placas muy
infecciosas llamadas condilomas planos (condylomata lata). Por lo tanto
el primer contacto, al que acudir este tipo de pacientes es con un
medico general o un dermatlogo y se tiene la obligacin de conocer
este enfermedad venrea as como establecer el diagnstico correcto,
como ya se refiri en el empleo del campo oscuro.
Las pruebas serolgicas para sfilis se basa en la deteccin de varios
diferentes anticuerpos y se clasifican por el tipo de antgeno utilizado,
es decir, no treponmico (reagina) o treponmico.
En las pruebas no treponmicas se utiliza cardiolipina purificada
combinada con lecitina para detectar reaginas en el suero de pacientes
con sfilis.
Por lo que respecta a las pruebas treponmicas se utilizan a T. Pallidum
vivo o muerto, o fracciones de stos, como frecuentes de antgeno para
detectar anticuerpos treponmicos.
Las pruebas no treponmicas cuantitativas tienen valor porque
establecen una base de reactividad contra la cual pueden compararse
con resultados de muestras futuras. Su utilidad reside en poder
distinguir la sfilis latente temprana de la latente tarda y para
diferencias a la sfilis congnita y reaginemia pasiva.
Se cuenta con dos tipos de pruebas treponmicas para la sfilis;
floculacin y fijacin de complemento. No son especfica para la sfilis al
100%, pero ayudan al diagnstico de gran cantidad de pacientes
asintomticos.
Las pruebas de floculacin con un mayor empleo es la Veneral
Desease Research Laboratory (VDRL)cuya traduccin es la Laboratorio
de investigacin de enfermedades venreas; la segunda es la Rapid
plasma redgin circle card test (RPR-CT) Prueba de tarjeta de crculo de
reagina del plasma rpida; y la tercera es la Automated reagin test
(ART) Prueba Automatizada de reagina.
Las pruebas de fijacin de complemento como de la Wassermann y
Kolmer cada vez son menos utilizada en nuestro pas con su menor
especificidad que las anteriores.
En ocasiones las pruebas no treponmicas pueden arrojar resultados
positivos en ausencia de sfilis a esto se le denomina reaccin biolgica
falsa positiva. Se observan dos tipos de estas reacciones, aguda y
crnica.
La aguda se encuentra en pacientes cuya prueba sangunea de reagina
es reactiva durante menos de tres a seis meses. En general, cualquier
enfermedad infecciosa y ciertas vacunaciones e inmunizaciones
pueden causar esta reaccin.
Las reacciones crnicas falsas positivas ocurren en pacientes cuya
prueba sangunea de reagina permanece reactiva ms de seis meses.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
Las enfermedades autoinmunitarias (colgena) suelen causar este tipo
de reacciones as como en la hepatitis viral, lepra lepromatosa,
enfermedades metastsicas hepticas, paludismo, en frmaco
dependencias como en la heroinomana.
Las pruebas treponmicas se utilizan para confirmar el diagnstico de
sfilis.
Las pruebas con antgeno treponmico son ms especficas que las no
treponemicas; sus indicaciones son:
a) Para distinguir reacciones debidas a sfilis de las falsas positivas
en pruebas treponmicas.
b) Confirmar una impresin clnica de sfilis tarda en casos en que el
antgeno no treponmico no es reactivo.
c) Resolver casos con pruebas epidemiolgicas de sfilis en un
cnyuge y en donde las pruebas de antgeno no treponmico
repetidas no son reactivas.
d) Ayudar en el diagnstico de sfilis en una madre que no es reactiva
a la prueba de antgeno no treponmico que no muestra pruebas
clnicas de sfilis y que tiene un hijo con sfilis congnita.
La prueba treponmica de uso ms amplio difundido es la Fluorescent
treponemal antibody-absorption test (FTA-ABS)Prueba de absorcin de
anticuerpos treponema fluorescente. En la actualidad esta se considera
la prueba estndar o de sensibilidad para el serodiagnstico de sfilis y
con clara especificidad de VDRL.
FTA-ABS permanece con frecuencia reactiva a pesar del tratamiento y
sirve para mantener vigilada la evolucin del padecimiento. Como
alternativa se cuenta con Microhemagglutination test for T. Pallidum
(MHA-TP) Prueba de microhemaglutinacin para el t. Pallidum, es
menos sensible que la FTA-ABS en la sfilis primaria.
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la expresin ms
grave de un espectro de procesos debidos a la infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH-1). Desde que el SIDA fue
reconocido como una nueva entidad clnica en 1981, ms de 50
millones de individuos han sido infectados por el VIH-1 en todo el
mundo. De stos, ms del 90% viven en pases de los casos el
contagio es a partir de relaciones heterosexuales. Ante la aparicin de
infecciones por microorganismos oportunistas que indican un defecto
de la inmunidad celular , se debe practicar estudios serlogicos para
confirmar el diagnstico.
El diagnstico de la infeccin por VIH se realiza mediante la deteccin
de anticuerpos sricos frente a VIH por tcnica de inmunoabsorcin
enzimtica (ELISA) y se confirma mediante la prueba de Western blot .
Ests tcnicas son muy sensibles para detectar anticuerpos frente al
VIH, aunque hay que tener en cuenta que los individuos infectados
recientemente pueden ser negativos. Durante el este periodo ventana,
los sujetos infectados tienen RNA, vrico en plasma. En los
recientemente expuestos con un resultado de ELISA negativo, est
indicada su repeticin a las seis semanas y a los tres meses: Son raros
los falsos positivos. Para confirmarlo, se debe realizar un Wester blot al
menos con dos productos genticos del VIH diferentes. En una persona
con riesgo alto de exposicin a VIH diferentes. En una persona con
riesgo alto de exposicin a VIH, una reaccin de Western blot
indeterminada representa una seroconversin reciente; en estos casos,
hay que realizar una determinacin en plasma de RNA vrico,
diagnstica de infeccin aguda por VIH.
4.3.1. Biopsia.
4.5.1 Biopsia (incisional, excisional, con sacabocados, por
rasurado y transoperatorio).
La biopsia se define como Observacin microscpica de la estructura
histolgica de un trozo de tejido extirpado quirrgicamente de un
organismo, con el objeto de reconocer su estructura. Es un mtodo de
gran importancia en el diagnstico de los tumores.
Diccionario Mdico Mosby, Espaa, 2001.
Pgina 12
La biopsia, en dermatologa es de suma importancia para el diagnstico
o confirmacin de enfermedades de la piel, como vasculitis, afecciones
bulosas, tumores malignos, liquen plano, granuloma anular, tumores
anexiales y granulomas cutneos.
En la actualidad se considera que la biopsia cutnea como una
extensin del examen clnico que proporciona informacin especfica Se cuentan con diferentes tipos de biopsias, a continuacin se
para establecer el diagnstico correcto.
El mdico general puede realizar la biopsia cutnea, al ser un
procedimiento sencillo y que requiere un mnimo de instrumental
medico.
El mdico debe explicar al paciente el procedimiento que va realizar
para aclarar dudas y tomar en cuenta al paciente.
Para tomar la decisin de una biopsia cutnea, se debe tener presente
las siguientes condiciones:
a) Una lesin para tomarse como base para una biopsia cutnea
debe ser representativa original del padecimiento, que no haya
sido modificada por tratamientos tpicos, procesos infecciosos,
traumatismos, etc. Situaciones que modifiquen la evolucin natural
de la lesin.
b) De suma importancia es evaluar la etapa de evolucin de la lesin.
Por ejemplo se sugiere que algunas lesiones requieren una
biopsia temprana ( como las vesculas) en otros casos se requiere
esperar un poco ms de tiempo para decidir tomar la biopsia o la
necesidad de repetirla, con base en el conocimiento de la
evolucin de la lesin.}
c) Se debe evitar tomar biopsia de lesiones en sitios anatmicos
donde existe compromiso circulatorio.
d) La ubicacin de las lesiones seleccionadas debe ser en lugares
que no representen compromisos cosmticos o funcionales y
recordar el tipo de piel del paciente, para valorar la cicatriz
resultante.
Cuando se realice una biopsia se debe incluir, en la muestra, cantidad
suficiente para su estudio, todo el grosor de la piel y el tamao, de la
misma, ser suficiente para contener estructuras como complejos
pilosos y glndulas sudorparas.
De acuerdo, al tipo de lesin, y al diagnstico presuncional, en
ocasiones ste para el especialista es sencillo; la toma de las biopsias
deben ser seriadas para identificar cualquier caracterstica constante,
en aquellas lesiones de morfologa variable o cambiante.
Despus de haber seleccionado la lesin se procede a anestesiar con
lidocanina al 1%, se obtiene una muestra de 2 a 4 mm de dimetro.
Como toda biopsia se debe tener cuidado en no contaminarla ni
tampoco se debe pinzar por el centro, sino desprenderla de su lecho
con un gancho tomndola de una orilla ; de inmediato la muestra se
debe colocar la muestra con la dermis hacia abajo en un trozo de papel
absorbente o una gasa, para evitar que se enrolle durante la fijacin de
formalina. La muestra se mantendr por un tiempo mnimo de 48 horas,
por lo menos para tener una adecuada fijacin. Las muestras no debe
mantenerse en alcohol porque deshidratan la pieza o ni tampoco en
agua bidestilada porque se ingresa al proceso de descomposicin. El
frasco donde se coloca la muestra debe ser rotulado, anotando nombre
del paciente, sitio de donde se tomo la muestra as como la fecha y
enviarse de inmediato al laboratorio para su estudio histopatolgico.
Junto con la muestra se debe enviar un pequeo resumen indicativo
del nombre, edad, sexo, datos clnicos de la dermatosis e impresin
diagnstica presuncional as como alguna indicacin especial como
someter a alguna tincin.
La hematoxilina y eosina es la tincin que con mayor frecuencia se
utiliza para el diagnstico de muchas alteraciones dermatolgicas en el
mbito de biopsia, a pesar de tener sus limitaciones al no poderse
descubrir fibras elsticas, clulas cebadas, diferenciar ciertos
pigmentos o micelios mitticos.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
Con respecto a tinciones especiales se utiliza el cido perydico de
Schiff, para lograr la identificacin de micelios mitticos y algunos
microorganismos.
La de orcena-Giemsa para identificar tejido elstico. La tincin de azul-
alcian para descubrir mucina.
describirn brevemente y se hace la aclaracin que todas ellos
requieren de anestesia:
a) Sacabocado cutneo. Un sacabocado de piel, de 2 a 6 mm, se
profundiza en la piel con movimiento de rotacin hasta una
profundidad de 4 a 5 mm con el fin de asegurar que s esta
incluyendo parte de grasa en la muestra. La piel se debe
conservar en tensin perpendicular a las lneas cutneas
normales; cuando se libera el sitio de la biopsia formar una lnea
oval en direccin de las de la piel, proporcionando un mejor
resultado cosmtico cuando cierra la herida. Se tiene la alternativa
de dejar abierto, el sitio de la biopsia para que cierre de segunda
intensin o bien con un punto de sutura.
b) Excisional. Este tipo de biopsia es til en aquellas lesiones de
mayor extensin y con mayor profundidad. Se requiere marcar,
antes de la aplicacin de la anestesia local, con violeta de
genciana para que no se pierdan las masca anatmicas normales.
Se requiere una hoja de bistur del No. 15 y se realiza la incisin a
lo largo de lneas de la piel. Al abarcar mayor profundidad requiere
suturar el tejido subcutneo y despus piel.
c) Incisional. Este tipo de biopsia esta indicado en lesiones de
queratoacantomas o melanomas. Se requiere practicar una
incisin, con una hoja de bistur, tambin del No, 15, en forma
elptica que abarque la lesin pero, adems, tejido. con
caractersticas normales, vecino. Se obtiene una muestra
adecuada sin causar defectos cosmticos extensos.
d) Por rasurado. Este tipo de biopsia esta indicado en lesiones
superficiales, como queratosis seborreicas o actnica o nevo. La
lesin, previa anestesia, se eleva entre los dedos pulgar y medio
con una hoja nmero 11, se rasura la lesin, para realizar la
hemostasia se utiliza un cauterio de punto caliente, cido
tricoloroactico m subsulfato frrico o de cloruro de alumino.
Estos tipos de biopsias se pueden realizar en el consultorio cuando se
cuenta con los elementos necesarios o bien en un hospital .
El caso del tipo de biopsia transoperatoria se requiere de un equipo de
histopatologa completo ya que del resultado depender de decisin, en
ese momento del cirujano, y podra s en casos de mestastsis o
aspectos malignos de algn rgano.
Tcnicas de biopsia.
Con frecuencia es necesario extirpar un fragmento de piel, en
ocasiones con fines teraputicos y en otras con fines diagnsticos. La
biopsia con sacabocado es el mas til de los procedimientos
diagnsticos ya que se obtiene un segmento de piel de espesor
completa. La biopsia obtenida mediante un dermtomo en especial es
til en la erradicacin teraputica de las queratosis actnicas, queratosis
seborreicas, granulomas pigenos, tapones cutneos, verrugas o
molusco contagioso. Los nevos de apariencia benigna, que se extirpan
por razones estticas, tambin se pueden extraer de manera fcil y
rpida mediante este mtodo. El raspado con una cucharilla drmica o
con una hoja de bistur del nmero 15 puede sustituirse por una biopsia
obtenida mediante un dermtomo en forma clsica. Tambin se puede
emplear una navaja de afeitar comn, para obtener una biopsia de
cualquier grosor.
.
4.3.1.1 Incisional.
Pgina 13

4.3.1.2 Excisional.
4.3.1.3 Sacabocado.
4.3.1.4 Rasurado.
4.3.1.5 Transoperatoria.
Examen de luz de Wood.
4.5.2 Examen de luz de Wood.
La fuente de la Luz de Wood es una lmpara incandescente de
tungsteno con una cubierta de cobalto, consiste en rayos ultravioleta,
con una longitud de onda mxima de 3650 Angstroms que son filtrados
por una hoja de xido de nquel.
ste mtodo es el ms prctico para el diagnstico de las tias. La luz
produce sobre las lesiones una fluorescencia verde intensa.
Tambin es til para observar pediculosis en la cabeza, pues los
huevecillos brillan
4.3.3. Bsqueda directa de hongos.
4.5.3 Bsqueda directa de hongos.
El examen directo se refiere a la toma de exudados, escamas, pelo o
ua para ser observada de inmediato al microscopio.
La muestra tomada se coloca entre un portaobjeto y laminilla y se
observa al microscopio. En ocasiones se requiere de ciertos
tratamientos a las muestras como el caso de escamas, pelo o ua, ya
que se le debe agregar gotas de potasa al 40% con un ligero
calentamiento a la flama del mechero para deshacer la queratina y
poder observar los elementos micolgicos (micelios, esporas, granos
en micetoma o clulas fumagoides en cromomicosis).
Cultivo en bsqueda de hongos y bacterias.
4.5.4 Cultivo en bsqueda de hongos y bacterias.
Las micosis son frecuentes en nuestro pas, probablemente por la
diversidad ecolgica y las condiciones socioeconmicas dbiles. Las
micosis se clasifican en superficiales y profundas. Las micosis
superficiales son aquellas que afecta el estrato crneo de la epidermis y
en nuestro medio representan el 90.5% de todas las micosis. Las
micosis ms frecuentes en Mxico son tres: las tias, que ocupan el
55%, las candidosis el 30% y la pitiriasis versicolor el 15%, estos
porcentajes son variables de acuerdo a las diferentes regiones del pas.
Se realizan en los medios de Agar Sabouraud y Micosel, donde se
desarrollan las colonias, para el caso de las tias, es entre 15 a 20
das, presentndose caractersticas micro y macromorfolgicas propias
de cada especie. Mientras que en la candidosis se utiliza el mismo
medio de cultivo, pero el crecimiento es muy rpido entre 24 a 48
horas, presentndose colonias blancas de aspecto cremoso y opaco;
es necesario corroborar las imgenes levaduriformes mediante
cualquier tincin. Para la tipificacin de las diversas especies y sobre
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
todo de C. Albicans , se lleva a cabo las siguientes pruebas:
Filamentacin en suero, C. Albicans produce tubos germinativos en
presencia de suero humano cuando se incuba a 37 grados centgrados
durante 3 horas. Formacin de pseudomicelio y clamidosporas en
medios pobres con Agar harina de maz con un tensoactivo (tween-80).
Ambas pruebas son negativas para las otras especies, stas se tipifican
mediante la fermentacin de carbohidratos.
Se refiere que para la pitiriasis versicolor el cultivo prcticamente es
acadmico ya que la observacin directa aporta la identificacin
patognomnica del hongo.
El medio de cultivo es el de Micosel Agar adicionado de un 10% de
aceite de oliva. Se incuba a temperatura ambiente y aproximadamente
8 das se observan colonias cremosas amarillentas (P. Orbiculare).
Al igual que los hongos las bacterias se pueden cultivar en medios
nutrientes slidos y lquidos. Las bacterias crecen en la superficie de
los medios nutrientes slidos en los que producen colonias compuestas
por miles de clulas derivadas de una nica clula madre inoculada en
la superficie del Agar (sangre, chocolate, etc.) Las colonias de
diferentes especies tienen a menudo morfologa caractersticas, que
pueden dar una pista de su probable identidad. La mayora de las
especies tardan entre 12 y 48 horas para que sus colonias lleguen a
ser visibles microscpicamente, pero algunos organismo se multiplican
mucho ms lentamente y pueden requerir varias semanas hasta
producir colonias visibles. Los cultivos pueden tambin realizarse en
medios lquidos (caldo) y el crecimiento se detecta al observar el
desarrollo de turbidez: Sin embargo, no es posible saber si hay ms de
una especie presente en un cultivo lquido o si hay muchos o pocos
organismos. Los medios slidos tienen, por tanto, ms utilidad en
microbiologa diagnstica. Un aspecto que se debe tener, en
consideracin en sistema tegumentario, es la toma de la muestra ya
que al tener una flora comensal contendr, dicha muestra, una mezcla
de organismos entre los que deber diferenciarse el patgeno
buscado. Las muestras se inoculan en placas de Agar con una gama de
medios nutrientes y selectivos cuidadosamente elegidos para producir
colonias aisladas. Estas colonias s subcultivan a nuevos medios para
efectuar pruebas de identificacin y sensibilidad a los antibiticos. En
estos procedimientos se emplean por lo menos 48 horas y a veces ms
hasta obtener resultados.
La identificacin de los microorganismos aislados en cultivo:
Las reacciones de identificacin deben realizarse siempre sobre
colonias aisladas o en cultivos puros.
Una colonia o un cultivo puro son aquellos formados, por un nico tipo
de microorganismo que deriva de una solo clula. Para aislar y
mantener cultivos puros de microorganismos es preciso utilizar tcnicas
aspticas.
Las bacterias se identifican por caractersticas simples y por sus
propiedades bioqumicas: Se puede hace una identificacin preliminar
de muchas de las bacterias de importancia mdica sobre la base de
unas pocas caractersticas simples de las clulas, como las que se
citan a continuacin:
Tincin de Gram.
Morfologa celular ( por ejemplo bacilo o coco) y disposicin ( por
ejemplo parejas o cadenas).
Capacidad para crecer en condiciones aerobias o anaerobias.
Requerimientos de crecimiento ( simples o exigentes).
A continuacin se realiza una identificacin adicional basada en
propiedades bioqumicas como:
Capacidad para producir enzimas que pueden ser detectadas por
pruebas simples ( por ejemplo coagulasa, catalasa, oxidasa, lecitinasa).
Capacidad para metabolizar azcares por oxidacin o fermentacin
( por ejemplo la prueba de oxidacin/ fermentacin de Hugn Lefson).
Capacidad para usar una determinada gama de sustratos para el
crecimiento ( por ejemplo glucosa, lactosa, sacarosa). Estas pruebas
pueden hacerse individualmente ( por ejemplo en medios de caldo que
Pgina 14
contienen el azcar de prueba) o en equipos comerciales que permiten
realizar varias pruebas diferentes simultneamente a cada organismo.
Por ltimo, algunas especies se identifican sobre la base de sus
antgenos, haciendo reaccionar una suspensin celular con el antisuero
especfico.
Frotis.
4.5.5 Frotis.
La utilizacin de frotis es til para la identificacin de bacterias.
El material muestra de una lesin se debe extender en forma uniforme
sobre un portaobjetos y se fija a la flama para permitir que se puede
enviar para las tinciones especficas.
4.3.6. Citodiagnstico o prueba de Tzanck.
4.5.6 Citodiagnstico o prueba de Tzanck.
El citodiagnstico tiene su origen en estudios de la citologa exfoliativa
(esputo, orina, secrecin vaginal, etc.) para el diagnstico de cncer.
En la prueba de Tzanck se puede obtener el frotis de la siguiente
manera: se abre una ampolla reciente con unas tijeras, luego se corta
perifricamente el techo de la ampolla, y sin limpiar para nada la base
de la ampolla se raspa suavemente con el borde cortante de un bistur
sin hacerla sangrar. Se extiende el material obtenido con el mismo
bistur sobre un portaobjetos. Se seca al airea agitando rpidamente, se
colorea con el mtodo de Wrigth o de May-Grnwald-Giemsa,
comnmente empleados en frotis hematolgicos. En las vesculas tales
como las del herpes simple o del zonal, es suficiente abrir con la punta
del bistur y raspar la base. Para asegurar el diagnstico es importante
estudiar la lesin mas reciente. El microscopio de contraste de fase ha
sido tambin se utiliza con el frotis fresco.
El citodiagnstico no es posible sino considerando el cuadro clnico y la
calidad y cantidad de las clulas en el frotis. El citodiagnstico es de
gran valor en las siguientes circunstancias:
2. Para apoyar el diagnstico clnico en las enfermedades
ampollosas, sobre todo en el grupo del pnfigo vulgar.
3. En el diagnstico temprano de pnfigo vulgar, sobre todo en casos
localizados solamente en la mucosa oral. Aqu especialmente es
difcil obtener una biopsia de una lesin reciente intacta, por lo que
el resultado de este procedimiento es esencial.
4. En casos tpicos o atpicos del grupo de enfermedades
vesculosas tales como el herpes simple, zona o varicela.
5. En casos de enfermedad de Kaposi, en los que el citodiagnstico
ayuda a determinar la causa de las lesiones.
De lo que precede es posible concluir que el citodiagnstico es un
mtodo rpido que apoya o facilita el diagnstico clnico y que completa
la biopsia, que es siempre esencial para el diagnstico diferencial entre
el grupo pnfigo y el grupo de enfermedades ampollosas sin
acantlisis.
4.3.7. Vitropresin o Diascopia.
5.5.7 Diascopa o vitropresin.
Procedimiento que se realiza por medio de un vidrio que al comprimirse
contra la piel se observan reacciones diferentes a las reacciones
inflamatorias. Su valor reside en el estudio del lupus vulgar, pues
permite ver el color amarillo del ndulo.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
4.3.8. Prueba del parche.
4.5.10 Pruebas cutneas.
Las pruebas cutneas o intradermorreacciones no son diagnsticas
pero si aportan una orientacin al mdico adems de informar el estado
inmunolgico del paciente ante la presencia de un antgeno microbiano
o mictico.
Se refiere la presencia de diversas y con diferentes interpretaciones,
pero su realizacin parte del mismo principio. Se aplica por va
intradrmica 0.1 c.c. del antgeno ya sea en la cara anterior del
antebrazo o bien en la regin interescapular; en el sitio de aplicacin se
observa una elevacin con aspecto de cscara de naranja, situacin
que indica una correcta aplicacin.
Despus de 24 a 48 horas de su aplicacin se procede a la
interpretacin por lo general se observa una zona inflitrada y
eritematosa con variacin en su tamao.
En el caso de la reaccin de Mitsuda, se utiliza para la clasificacin de
la lepra, la lectura se realiza a los 21 das posteriores a la aplicacin y
su positividad se manifiesta por la presencia de un ndulo.
4.5.11 Pruebas del parche.
Medio para reproducir una dermatis alrgica por contacto colocando el
alergno sospechoso en contacto con la piel no alterada .
En un cuadro de 1 cm de gasa se coloca el alergno sospechoso y se
humedece con agua y se coloca en la superficie flexora del antebrazo,
parte inferior de espalda o bien cara interna de muslo, posteriormente
es cubierta la gasa con tela adhesiva. Se espera durante 48 horas. Las
reacciones positivas se interpretan de la siguiente forma:
(+) eritema.
(++) eritema y edema.
(+++) eritema y vesiculacin.
(++++) necrosis.
4.4 DIAGNSTICO DERMA TOLGICO
DEFINITIVO.
Diagnstico integral.
La sistematizacin en el estudio del paciente dermatolgico, con
fundamento en una buena comunicacin donde el paciente sea
participe en todo el proceso y el mdico este involucrado en que su
paciente le necesita, conociendo todos los ngulos y factores que
influyen para que se lleve a cabo dicha informacin. El respeto al
paciente, a sus costumbres, hbitos y la conducta medica dentro del
marco profesional tico, permite que el paciente tenga confianza en su
mdico y le aporte toda la informacin que ste le solicite , sin temor a
ser criticado o por vergenza.
La elaboracin de una correcta historia clnica dermatolgica, con
exhaustivo interrogatorio de otros aparatos y sistemas. El establecer un
diagnstico presuntivo, seleccionar en forma juiciosa los estudios de
laboratorio que considere, el mdico tratante, ayudan a confirmar su
diagnstico. Tener conocimiento de aquellos procedimientos mdicos
que requieren del consentimiento informado, recordar que se tiene
obligacin deontolgica y legal a registrar en el expediente clnico todos
los elementos recabados en la entrevista profesional.
Un estudio completo del paciente es una buena praxis medica y por lo
tanto un buen ejercicio profesional que redunda en una calidad de
atencin medica.
4.5 TRATAMIENTO.
4.5.12 Rayos X.
En forma independiente que se atienda a un paciente dermatolgico, el
mdico debe realizar un estudio completo y se incluye la indicacin de
Pgina 15
toma de placas radiogrficas de trax, abdomen y pelvis, cuando se
considere necesario algunas especficas por ejemplo de crneo o
extremidades. La deteccin de algn padecimiento que tenga como
manifestacin alguna lesin del sistema Tegumentario, con una
sistematizacin en el abordaje integral de nuestro paciente no seria un
hallazgo ocasional sino parte de la labor del dermatlogo.
Bibliografa.
1. Dermatologa, Milton Orkin,2 edicin, Manual Moderno,
Mxico,1998.
2. Sistema Tegumentario, Bustamante Olea, 2 edicin, UNAM ,
Mxico , 1997.
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2000.
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2002.
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tomo I, 3 edicin, Argentina, 1994.
14. Microbiologa para mdicos generales, Lauverd, Praxis,
Espaa,1995.
15. Semiologa Mdica, Surs, Salvat, 7 edicin, Espaa, 1994. muy frgil que pronto se rompen y forman costras melicricas. La
16. La historia clnica, Razminck, 3 edicin, Editoriales Mdicas,
Chile, 1996.
UNIDAD 5: PATOLOGAS MS FRECUENTES DEL SISTEMA
TEGUMENTARIO.
5.1.1.1 Piodermias.
5.1.1.1.1 Imptigo.
El imptigo es una infeccin superficial de la piel.
Sinnimos: imptigo superficial, comn o vulgar o estreptoccico.
Tipo ampolloso o flictenular.
Factores: en clima caliente y hmedo al promoverse la infeccin por
picaduras de insectos o traumatismos en piel de las extremidades y de
esta forma se favorece el crecimiento bacteriano en la piel hmeda.
Otros factores son el hacinamiento y la mala higiene personal.
El imptigo es la ms comn de todas las piodermias.
Clasificacin: en imptigo vulgar y seco.
Vulgar: es de las primeras diez, de las piodermias.
Presentacin en cara, extremidades y es ms comn en nios que
adultos.
Agente: El estreptococo beta hemoltico del grupo A y el estafilococo
dorado, de acuerdo a los diferentes autores.
Se hace referencia que el imptigo comn de origen estreptoccico es
primario y el estafiloccico es secundario.
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Cultivos: tempranos estreptococo, tardos mixtos, a mayor tiempo se
encuentra estafilococo. El estafilococo es ms resistente.
Evolucin: breve y general.
Imptigo significa ab mpetu (inmediato), de un das para otro se instala
la infeccin por autoinoculacin.
Se inicia sin fiebre, sin malestar general, contagioso entre personas,
con manos sucias, fmites, entre los miembros de la familia o en la
escuela, internados, cuarteles u hospitales, enfermedad de pobres.
Clnica: lesiones en reas expuestas: cara, piel cabelluda y
extremidades.
Lesin tpica, una ppula eritematosa en el rea traumatizada como
una abrasin o picadura de insecto.
Se pueden presentar vesculas pasajeras, pero la lesin evoluciona con
rapidez a costra, que se adhiere y al desprenderse presenta un
exudado lquido seroso, turbio de color mbar, con base hmeda
eritematosa.
La lesin central puede estar rodeada de lesiones satlites, con costras
puntiformes. Inicialmente puede presentar una lesin discreta, limitada,
pero despus ser multifocal o coalescente.
En piel cabelluda, son ms extensas al acudir con el mdico.
Presenta costras de color amarillo alrededor de la boca y otros orificios
naturales como nariz y odos, las costras al desprenderse dejan
exudado seropurulento y queda exulceracin que rpidamente se cubre
de costras.
Este es el imptigo primitivo de topografa habitual alrededor de los
orificios naturales como secuelas de una otitis o rinitis.
La evolucin de la lesin es de eritema, a vescula, a ampolla, pstula
evolucin es de 48 a 72 horas.
Al reventarse hay desprendimiento epidrmico de varios centmetros
dejando una zona denudada, el liquido se seca y forma una costra
gruesa y friable y cuando no se revienta la ampolla se reabsorbe y
forma costras secas de color oscuro.
No produce prurito, a menos que haya una dermatitis pruriginosa
previa.
La presencia de una costra de color miel gruesa, sucia es
patognomnica del imptigo.
Laboratorio:
Al aspirar pus de una pstula o vescula, se cultiva y se demuestra la
presencia del microorganismo por medio de la tincin de Gram que es
positivo y se requiere siempre el antibiograma.
El diagnstico diferencial. Picadura de insectos, dermatitis eccematosa,
herpes simple, varicela y enfermedades bulosas. El cultivo de
estafilococo dorado como invasor secundario. La distribucin,
morfologa, de las lesiones primarias proporcionan la mejor ayuda
diagnstica.
Prevencin. Aseo y tratamiento oportuno del traumatismo de piel. Bao
con jabn con antibacterianos, aplicacin de antibiticos tpicos en
picadura de insectos, cortadas, abrasiones y lesiones infectadas.
En lactantes es muy contagiosa y grave y requiere tratamiento
inmediato. Lavado de manos, boca, nariz, conductos auditivos
externos, cortar uas.
Tratamiento.
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La penicilina es el tratamiento de eleccin del imptigo.
Alrgicos a la penicilina:
Dicloxacilina, cefalosporina, eritromicina. , va oral por 10 das.
Dicloxacilina 500 mgs cada 6 horas. En nios de calcula a 50 mg/kg/da
dividido cada 6 horas, sin exceder 2g por da.
Eritromicina 250 mg/6hrs.
Ungento mupirocina local.
Pronstico. Superficial bueno, complicacin glomerulonefritis
posimpetigosa estreptoccica.
5.1.1.1.2 Erisipela.
La erisipela es una infeccin aguda de la piel y del tejido celular
subcutneo.
Zonas de afectacin: cara, piel cabelluda, manos, piernas y genitales.
La erisipela es contagiosa sin producir epidemias abruptas.
Agente: estreptococo beta hemoltico grupo A, de manera caracterstica
se disemina en el tejido hipodrmico.
Clnica: incubacin de 5 a 7 das, con la presencia de fiebre, cefalea,
malestar general y vmito.
La piel afectada es tersa y dolorosa, se acompaa de un eritema y
edema. El edema est bien delimitado y se pueden presentar vesculas
o ampollas, en las cercanas a los bordes, sin tratamiento se presenta
bacteriemia.
La triada, eritema, edema y dolor tipo ardoroso, son importantes para
establecer el diagnstico. Inicia como una placa, que se va extendiendo
ms y ms y en algunos procesos violentos se presenta las vesculas y
ampollas con tendencia a la ulceracin.
Evolucin de 10 a 12 das, involucionan, se descaman en la regin
afectada sin dejar cicatriz, sino ha habido prdida de sustancia.
Puede persistir adenopata regional despus de la desaparicin de la
placa erisipelatosa.
La erisipela puede aparecer como consecuencia de alguna infeccin de
la piel o lcera de pierna, quemaduras infectadas, tias de pies
infectadas, o en focos infecciosos de dientes o tonsilas.
Diagnstico diferencial. Celulitis (bordes menos precisos y afecta ms
profundamente).
Tratamiento es reposo en cama, compresas calientes, cido
acetilsaliclico para el dolor y fiebre.
Frmaco de eleccin penicilina.
Penicilina de 2 a 6 millones de U/da es un tratamiento curativo.
Penicilina V potsica (va oral), 250 a 500 mg c/ 6 horas.
Nios menos de 40 kilos de peso se da de 25 a 50 mg/Kg/da divididos
para cada 6 horas.
Alrgicos se emplea eritromicina y clindamicina.
5.1.1.1.3 Foliculitis.
La foliculitis es la infeccin del folculo pilosebceo por estafilococo y se
acompaa de una reaccin inflamatoria perifolicular o folicular.
Sitios de afectacin. Piel cabelluda, barba, bigote, axila y pubis.
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Cuando se destruye el folculo piloso se presenta alopecia permanente.
Se deben realizar tinciones especiales para excluir infecciones
micticas o bacterianas.
En la perifoliculitis, las clulas inflamatorias estn situadas alrededor de
los vasos sanguneos, del tejido conjuntivo perifolicular, con neutrfilos.
La foliculitis puede ser superficial y profunda.
Superficial, se aprecian pstulas en la totalidad del infundbulo piloso y
est lleno de neutrfilos.
Profunda, con ppula o ndulo o bien ndulo qustico; si se rompe el
folculo, se presenta un patrn inflamatorio granuloso.
La foliculitis superficial se presenta en el imptigo, tia o acn vulgar.
La foliculitis profunda en el furnculo, ntrax, tia hidradenitis
supurativa y lesiones profundas del acn vulgar.
Clnica. Numerosas pstulas de 1 a 2 mm a nivel de cada folculo
piloso, en ocasiones el tallo del pelo atraviesa la pstula, que es de
color amarillenta, se abre y sale una gota de pus, formando una costra
melcerica.
Evolucin. Se extiende con rapidez, mientras unas curan otras
aparecen y no dejan cicatriz.
Sntomas. Ardor, prurito ligero, dolor al movilizar el tallo piloso.
La foliculitis de la barba y el bigote, tienden a la cronicidad, recidivante,
molesta por las numerosas lesiones, costras y dificultad para el
rasurado y es rebelde al tratamiento.
La foliculitis queloide aparece en la nuca, en el lmite de la implantacin
del pelo y en personas susceptibles desarrolla cicatriz de tipo queloide.
Este tipo inicia, como pstulas que coalecen y terminan formando
placas extensas con aspecto queloide que crecen y deforman la regin
y son muy dolorosas. Con frecuencia falta pelo o salen mechones por
los orificios dilatados en forma de cerdas de cepillo.
Diagnstico diferencial. Tia de barba, ocasionalmente acn vulgar e
imptigo buloso.
Tratamiento.- lavado de la zona afectada, con solucin jabonosa dbil.
Humedecer o colocar compresa hmeda, o con solucin salina o
subacetato de aluminio dos veces al da.
Al reblandecer la pstula se puede abrir con suavidad y eliminar el
tejido necrtico.
til consisten en la extraccin del folculo infectado.
til ungento de polimixina B, bacitracina y neomicina, 4 veces al da.
En afecciones cabelludas o resistencia al tratamiento local antibiticos
sistmicos.
5.1.1.1.4 Furunculosis.
La furunculosis es una afeccin del folculo piloso ms violento y
profundo, siempre con una reaccin perifolicular y necrosis del propio
folculo piloso que es eliminado y presenta supuracin de los tejidos
vecinos.
Un furnculo es una infeccin del folculo piloso con afectacin del
tejido subcutneo por estafilococo dorado.
Presentacin. reas expuestas a friccin y maceracin, cuello, parte
superior de espalda, lugares hmedos o de roce como pliegues, axilar,
interglteos, ingles, submamario, fosas nasales.
Puede aparecer en cara con riesgo de flebitis del seno cavernoso.
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Clnica. Cada furnculo como una zona eritematosa, dolorosa, desde
un principio es pstula (o pequeos abscesos menores de dos
centmetros), bien limitada, fluctuante, siempre doloroso
independientemente del tamao.
Pronto se abre, sale pus amarillento con una masa del mismo color (el
clavo o folculo necrosado) y deja cicatriz, se puede acompaar de
fiebre o adenopata regional. El dolor es por presin sobre las
terminaciones nerviosas por haber poco espacio.
El proceso dura de 5 a 7 das, termina uno y empieza otro y siempre
entre ms pequeas sean las lesiones ms dolorosas.
Diagnstico diferencial. Herpes simple, carbunco, tularemia, acn
conglobata, hidradenitis supurativa (estas dos ltimas son infecciones
del folculo pero varan en el sitio anatmico y factores coexistentes).
Tratamiento local. Calor hmedo, favorece la localizacin y el drenaje
temprano y espontneo. Bao diario, jabn antimicrobiano, cambio de
ropa, drenaje quirrgico.
Tratamiento sistmico. El 80% de las cepas de estafilococo dorado son
resistentes a la penicilina.
Administrar oxalacina, dicloxacilina, nafcilina, cefalosporinas.
Dicloxaciclina 500 mgs/ 6 horas por 10 das.
Prevencin.- higiene. Antibiticos sistmicos (para eliminar el estado de
portador), aplicacin local de una cepa avirulenta de estafilococo
dorado ( cepa 502) previene la formacin de una nueva colonia
virulenta.
5.1.1.1.5 ntrax.
Al afectarse los folculos pilosos del cuello y la parte superior de la
espalda producindose ntrax que es un ndulo grande indurado,
doloroso con mltiples sitios de drenaje.
La furunculosis de la nuca suele producir un aparatoso cuadro conocido
como ntrax, no confundir con el carbunco o pstula maligna producida
por el bacilo antraxis. Se trata de un conjunto de furnculos que forman
un proceso profundo y violento, formndose un plastrn duro, despus
es fluctuante y que pronto se abre por diferentes sitios saliendo pus
espesa amarillenta dejando grandes prdidas de piel. Es doloroso y la
curacin es tardada afecta el estado general del paciente.
5.1.2. AGENTES VRALES.
5.1.2.1. Herpes.
5.1.2.1.1 Simple I y II
Infeccin por virus del herpes simple. ( Fuego, fogazos).
El herpes es una enfermedad viral, de presentacin aguda, con
recurrencias, aparece en cualquier edad, con una localizacin en labio,
orificio nasal, genitales, regin geniana, gltea, perianal o anal.
Se relaciona con exposicin al sol, infecciones de vas respiratorias
altas, fiebre, estrs fsico o emocional.
El virus de herpes tiene una distribucin mundial, el hombre es el nico
reservorio conocido y se adquiere por contacto directo de secreciones.
Se clasifica en dos tipos VHS y VHS2. Pertenece a la familia de la
varicela (virus herpes zoster), citomegalovirus y virus Epstein Barr (de
la mononucleosis infecciosa). Una clasificacin prctica es, tipo I, afecta
de la cintura para arriba, tipo II, de la cintura para abajo. Sin embargo
cualquier tipo puede afectar la piel o mucosas.
Se adquiere por contacto directo. El virus ingresa por piel o mucosa
lesionada, la primo infeccin es comn entre el ao y 5 aos de vida,
en la infeccin primaria el virus se establece como una infeccin latente
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
en ganglios de nervios craneales o races dorsales a partir de los
cuales se reactiva de forma peridica, hasta llegar a la piel y mucosas y
causar la lesin herptica recurrente local.
La primo infeccin es en boca y faringe; la mayor parte de las recidivas
de las infecciones orales aparecen en la zona bermelln de los labios o
en la lnea transicional labial.
La aparicin de la lesin oral, se precede de 24 a 48 horas, por
sntomas, como fiebre, malestar general, cefalea, en la zona afectada
se observa eritema y edema.
Inicia como una vescula, que se rompe y deja una lcera superficial,
con bordes ntidos, y pueden confluir.
La autoinoculacin hace que la infeccin se extienda.
La queratitis herptica es la principal causa de ceguera en los pases
industrializados.
Inicia, como una placa eritematosa, con sensacin de prurito, despus
una ppula que en horas llega a vescula agrupada o en racimos de
bordes policclicos.
Las vesculas con aspecto aperlado, tensas, contenido seroso,
transparentes, con presencia de virus en pocos das, el lquido se
vuelve lechoso, purulento, se rompe la vescula, con formacin de
costas melicricas, cuando se desprende la costra queda una zona
rosada, sin dejar cicatriz, y su evolucin es de 10 a 15 das. Las
recurrencias en la misma zona causan atrofia.
Morfologa.- racimos vesiculares (herpes= vescula) que se rompe y su
lquido que contienen forman costras melcericas; se acompaa de
sensacin de ardor y algo de prurito.
Enfermedad autolimitante de 6 a 8 das. El virus no deja inmunidad de
ah las recidivas en otros sitios o en el mismo.
Clnica.- gingivoestomatitis primaria.- de leve a grave y dolorosa.
Incubacin de 3 a 10 das. Se inicia con faringitis, fiebre, vesculas
dolorosas y erosiones de lengua, paladar, faringe, encas, mucosa
bucal y labios muy dolorosos. Vesculas (horas) erosiones coalescentes
recubiertas por una membrana amarillenta. Afecta la deglucin y se
asocia con adenopata, permanece de 2 a 6 semanas antes de la
resolucin espontnea. Diagnstico temprano, las vesculas agrupadas
que despus coalescen y se lcera.
Labial recurrente.- en borde bermelln del labio, son vesculas y lesin
costrosa de 1 a 2 cm conocidas como vesculas de fiebre o herpes
labial, y son vesculas o lceras confluentes, cicatriza en 5 a 7 das, son
recurrentes y disminuyen 1 a 5 aos despus,. Se precipitan por
traumatismos labiales, quemaduras solares, estrs emocional, fatiga,
menstruacin, infecciones de vas respiratorias superiores.
Panadizo herptico.- recurrente en dedos y manos, 2-5% de la
poblacin general adulta elimina peridicamente virus de herpes simple
infecciosas por saliva, por lo tanto pueden inocular. Incubacin 5 a 7
das, vesculas, agrupadas, profundas, dolorosas en forma de panal
que coalescen y forman una vescula grande. Durante 2 a 6 semanas
de la infeccin primaria los ganglios regionales estn crecidos y
sensibles.
Diagnstico. Se frota la base de la lcera. Tincin de Wright o Giemsa
revelan inclusiones intranucleares y clulas gigantes multinucleadas,
caractersticas de la infeccin por herpes simple.
Los cultivos virales son caros. El diagnstico tambin se puede hacer
por pruebas de inmunoensayo que detectan la presencia de antgeno
vrico en frotis.
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El tratamiento de primoinfeccin es con aciclovir o valaciclovir reduce la
duracin de los sntomas, pero no modifica la frecuencia de recidivas.
Virus del herpes simple tipo II ( VHS2).
Este tipo de virus causa la infeccin viral genital. El mayor riesgo de
adquirir la infeccin es a partir, del inicio de la vida sexual activa, entre
los 14 a 29 aos. La prevalencia en poblaciones puede ser entre el 40 a
50 %.
El herpes genital se diferencia de otras enfermedades de transmisin
sexual por su tendencia a las recurrencias espontneas.
Tiene una importancia en la morbilidad, en el aspecto fsico y psquico.
Con la presentacin recurrente del cuadro, existe el riesgo de
transmisin a los recin nacidos como una enfermedad fulminante y
con frecuencia mortal.
Despus de la exposicin el VHS2 se replica en las clulas epiteliales y
las lisa, apareciendo una vescula de paredes delgadas; se aprecian
clulas multinucleadas con inclusiones intranucleares caractersticas,
se presenta adenopata regional dolorosa. El VHS2 tambin emigra a
por medio de las neuronas sensitivas hasta los ganglios sensitivos,
donde queda en fase latente ya que el virus no se replica y es
metablicamente inactivo; se desconoce los factores que
desencadenan la reactivacin del virus, ya que este vuelve a emigrar
hacia la piel a travs de los nervios sensitivos.
Clnica. Lesin genital; aparece de 2 a 7 das, despus del contacto,
con la secrecin infectada. Localizacin en el hombre, vesculas
dolorosas, en glande y prepucio; localizacin en mujer, vulva, perin,
nalgas cerviz o vagina, con frecuencia se acompaa de flujo vaginal,
adenopata inguinal, fiebre y malestar general.
La primo infeccin se puede complicar con una sexorradiculomielitis o
meningitis asptica.
Con frecuencia se presentan infecciones perianales y anales por VHS2,
en especial homosexuales, los principales sntomas suelen ser
tenesmo y secrecin rectal.
Factores precipitantes para la recurrencia. Se conoce poco, se
relaciona con el estrs o menstruacin, se indica una recurrencia del
60% de los pacientes. Se refiere un prdromo en forma caracterstica,
sensacin de hormigueo o quemazn de 18 a 36 horas antes de la
aparicin de la lesin, por lo general, las lesiones son escasas, se
limitan a la zona genital, curan antes y se acompaan de menos
sntomas sistmicos.
Diagnstico de laboratorio.
La clnica es orientadora, por la caracterstica de presentacin de las
lesiones. El cultivo es el mtodo preferencial para el diagnstico.
Se confirma el diagnstico con una prueba de Tzanck, tincin de
Papanicolaou, inmunofluorescencia, para deteccin de antgenos
vricos o aislamiento del virus. Serologa de VHS2 es til en el
diagnstico de una primo infeccin.
Tratamiento.
Aciclovir, tpico, oral, acorta el tiempo de la primo infeccin.
Va intravenosa, en los casos graves con fiebre, sntomas sistmicos y
a infecciones locales extensas.
Los antivirales no previenen la fase de latencia ni recurrencia.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
Administracin profilctica de aciclovir por va oral, reduce la
frecuencia de recidivas sintomticas en el 60 a 80% de los casos, si se
utiliza de 4 a 6 aos. Nuevos antivricos valaciclovir y famciclovir.
En la mujer la reactivacin de la enfermedad, en las ltimas semanas
del embarazo, es indicativa de cesrea.
5.1.2.1.2 Zoster.
Herpes zoster o zona, hemizona, fuego sagrado o fuego de San
Antonio.
Virus de la varicela zoster, es un virus dermatoneurotropo.
La primo infeccin se transmite por va respiratoria o por contacto con
lesiones cutneas.
La viremia produce brotes papulares que evolucionan a vesculas,
despus a pstulas y finalmente a costras.
Las lesiones son ms numerosas en trax.
Prcticamente siempre afecta a nios.
Los sntomas sistmicos preceden a la aparicin del exantema
caracterstico en 1 a 2 das, por lo general son leves, excepto en los
pacientes inmunosuprimidos (puede ser mortal) o en casos de
primoinfeccin en el adulto ( enfermedad grave con una neumona que
ponga en peligro la vida)..
Clnica. El aspecto del exantema aporta los elementos diagnsticos.
Diferencial. Imptigo, foliculitis, herpes simple.
Despus de la primoinfeccin el virus de la varicela zoster, se mantiene
en fase de latencia en el interior de las neuronas sensitivas de los
ganglios raqudeos dorsales.
Al reactivarse de la infeccin da lugar al herpes zoster.
En forma caracterstica se presenta dolor siguiendo la distribucin de la
raz nerviosa afectada, se precede de un exantema en unos cuantos
das. Con base en el dermatoma afectado, el dolor se refiere es similar
una pleuresa, infarto de miocardio, colecistopata, y se presenta como
un prdromo de 3 a 4 das antes de la aparicin de las vesculas.
Topografa sigue el trayecto nervioso sensitivo, el ms comn es el
intercostal pero puede presentarse en los miembros superiores e
inferiores, abdomen, regin gltea, cara (ramas oftlmicas).
Lo caracterstico que es unilateral y no rebasa la lnea media.
despus mancha eritematosa, rosa o rojo vivo, de diferentes tamaos,
siguiendo el trayecto del nervio, aisladas o agrupadas, unilaterales,
despus vesculas cupuliformes en racimos, tensas, contenido seroso,
despus se enturbian, purulento o hemorrgico, al romperse vuelven la
superficie ulcerosa, al cicatrizar deja huella imborrable ( fondo blanco
discrmico, con halo moreno hiperpigmentado).
Con excepcin del nervio olfatorio y ptico todos los pares craneales
pueden ser afectados. Sobre todo el trigmino.
Dato clave; la presencia de disestesia (sensacin de molestia cuando el
explorador golpea con suavidad el dermatoma afectado).
El diagnstico se confirma con la presencia de ppulas y vesculas con
distribucin metamrica. La afectacin de la segunda rama del
trigmino se asocia con lesiones corneales y es indicativo la
administracin de aciclovir para prevenir la perdida de la agudeza
visual.
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El signo caracterstico de una probable afectacin oftlmica es la
presencia de una vescula en la punta de la nariz.
Lesiones .- semejantes al herpes simple, pero ms extendidas, grupos
de vesculas que siguen un trayecto ms o menos lineal, costras
melicricas y manchas eritematopigmentaria generalmente residual. En
ocasiones es aparatoso con edema.
Con frecuencia se presenta la denominada neuralgia postherptica
(sensacin dolorosa intensa, sostenida, con sensacin de latigazos
ocasionales en los dermatomas afectados) que puede persistir de 1 a 2
aos y ser incapacitante. La administracin de corticoesteroides
durante el episodio agudo reduce la incidencia de la neuralgia aguda.
El inicio del tratamiento antiviral en las primeras 72 horas, acelera la
cicatrizacin de las lesiones y disminuye la prevalencia de neuralgia
aguda.
La sensacin de quemazn dolorosa se alivia con antidepresivos
tricclicos, sino hasta anestsicos locales, inyeccin local subcutnea o
realizar bloqueo simptico.
Tratamiento aciclovir 800 mgrs V.O. 5 veces al da, por 5 a 10 das ,
aclara la cicatrizacin y puede disminuir la gravedad de la neuralgia.
El empleo de inmunoglobulina no es til.
5.1.2 Verrugas.
Agente causal.- papiloma humano perteneciente al grupo de papovirus.
Lesin cutnea referida como una hiperqueratosis con papilomatosis
(engrosamiento del estrato crneo con elongacin de las papilas).
Tumoracin benigna, bien limitada, pequea y de superficie
anfractuosa.
Esta se presenta en casos de tuberculosis verrugosa, cromomicosis,
nevo verrugoso.
Presentacin, verruga vulgar, plana, plantar o juvenil y condiloma
acuminado.
Verruga.- proliferacin epidrmica de causa viral.
Verruga.- excrecencia epidrmica de origen viral o no viral.
Diseminacin por contacto directo de persona a persona o indirecta por
el piso de regaderas pblicas, piscinas.
El virus puede autoinocularse en un rea del cuerpo a otra.
La incubacin del virus es de 3 meses (hasta la aparicin de la lesin).
Los nios entre los 6 a 12 aos y todas o la mayor parte se resuelven
espontneamente, 65% en los nios resuelven entre los dos aos
siguientes.
Verrugas extremidades son speras y rugosas.
Cara son planas.
Mucosas son vegetantes (verrugosas y hmedas).
5.1.2.2.1 Vulgar.
Verrugas vulgares o mezquinos.
Frecuencia en nios preferentemente en manos, puede en cara y
piernas.
nica o mltiple.
Tamao de 2 3 mm y menores de dos centmetros.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
Aisladas. Confluentes, de color de la piel o ms oscuras, duras, bien
delimitadas, superficie irregular y spera.
Indoloras con evolucin crnica.
Alrededor de las uas o bajo las uas y las levanta.
Son autoinoculables.
Inician como ppulas brillantes, transparentes, profundas que se
desarrollan durante semanas hacia ppulas hiperqueratsicas con
bordes inclinados, de color de la piel, verrugosa de 0.5 a 1 cm, dentro
de las ppulas se presentan mltiples puntos negros pequeos que
representan asas capilares trombosadas.
5.1.2.2.2 Plana.
Verrugas planas o juveniles.
Nios y jvenes son ms pequeas y numerosas. Preferentemente en
mejillas o brazos. Apenas levantan sobre la superficie de la piel, de tal
manera que parecen manchas, de 1 o 2 mm de color de la piel.
Asintomticas y crnicas.
Por lo comn son 10 a 30 lesiones, se localizan en cara, cuello,
mueca, dorso de la mano, afecta a nios, adolescentes y mujeres
jvenes, con forma redonda o poligonal.
Coloracin de la piel, rosada o griscea. En mejillas cuando se agrupan
dan el aspecto de piel sucia.
Comunes en cara, cuello, antebrazo, rodilla, dorso de la mano, ppulas
planas, color carne de 2 a 4 mm.
5.1.2.2.3 Plantar.
Verrugas plantares u ojos de pescado.
En pies, no necesario en sitios depresin o roce como callosidades sino
en el hueco plantar o cara interna de los dedos. Es una placa verrugosa
o callosa, hundida de 0.5 a 1 cm o 2 cm, redondas, limitadas,
amarillentas, dolorosas an sin tocarla. El dolor es la clave para el
diagnstico.
5.1.2.2.4 Condiloma acuminado.
Condiloma acuminado (papiloma venreo).
Se localiza en los lmites de piel y mucosas, son comunes en boca,
fosas nasales, glande, prepucio, labios mayores o menores, recto o
ano.
Como el estrato crneo es mnimo o casi no existe as que no se
observa hiperqueratosis y la papilomatosis es lo ms evidente donde a
la lesin el aspecto de vegetante ms que verrugoso.
El tamao es variable hasta tamao grande con aspecto de colifolor. En
el hombre se le llaman crestas, no crecen por falta de espacio, pero
pueden formar una corona alrededor del glande y casos de condiloma
gigante.
En las mujeres la afectacin de la vulva genera masas deformantes
gigantes, las lesiones se maceran, se infectan y producen mal olor.
Por contacto sexual pero tambin se aprecian en nios, lactantes por
descuido y falta de aseo o bien por agresin sexual.
El diagnstico diferencial es con el condiloma plano, que son siflides
ppulo erosivas del secundarismo, estas lesiones son de superficie lisa,
apenas elevada de la piel, sin aspecto de coliflor, no persisten y sin
Pgina 20
tratamiento desaparecen en semanas, son lesiones por treponema, por
lo tanto, examen de campo oscuro puede hacer el diagnstico.
Condiloma su evolucin siempre es crnica.
Contagiosidad, autoinoculable, favorece la falta de continuidad de la
piel su implantacin.
No son precancerosas, neoformaciones epiteliales benignas.
El tratamiento de las verrugas en general es:
Electodisecacin.
Extirpacin.
En los periunguales y subungueales, se debe extirpar la ua para
eliminar por completo la neoformacin.
Escisin simple.
Electrodisecacin.
Nitrgeno lquido (aplicacin con hisopo con o sin anestesia).
cido acetil saliclico al 40% ms cidos lctico en colodin elstico superficiales, pero el trmino no invasivas las distinguen como mayor
(duofilm), este no se utiliza en el condiloma acuminado.
Cantadirina al 0.7% en acetona y colodin elstico.
Resina de podofilina, al 25% en tintura de benzona, durante 6 a 8
semanas.
Fluoracilo, crema al 5% tpica de 6 a 8 semanas.
Sensibilizacin con dinitroclorobenceno al 2 en acetona aplicada por 24
horas, despus de la sensibilizacin su trata con DNCB al 1% con el
tratamiento diario, se logra remisin de 7 das a 2 meses y se considera
actualmente experimental.
Lser fotocoagulacin, condiloma con lser de CO2.
En los condilomas se puede administrar interferon alfa 2b.
5.1.3. AGENTES FNGICOS.
5.1.3.1 Dermatofitosis de piel cabelluda corporal, inguinal, podal y
onicomicosis por dermatofitos.
Introduccin:
A las enfermedades producidas por hongos se les denominan micosis.
Hongos .- entidades microscpicas caracterizados por falta absoluta de
diferenciacin entre raz, tallo y hojas.
Por acuerdo general se les clasifica en el reino vegetal entre las
talofitas llamadas as por presentar un rgano fijador que desempea
funciones de multiplicacin y nutricin al que se le denomina talo.
No contienen clorofila por lo tanto son incapaces de asimilar el bixido
de carbono del aire para sintetizar carbohidratos por ello tienen que
nutrirse de sustancias ya elaboradas y estn, por lo mismo obligados a
vivir como parsitos en el caso de alimentarse de materia viva o como
saprfitos si lo hacen de materia muerta.
Su estructura consiste en 2 partes morfolgicas distintas y con
funciones determinadas:
1. La porcin vegetativa o micelio.
2. La reproductiva o espora.
Reino Vegetal:
a) Fanergamas ( angioespermas gimnospermas).
b) Criptogamas ( vasculares celulares).
c) Muscneas.
d) Talofitas ( algas fungaceae).
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
Talofitas.
Algas tiene clorofila.
Fungaceae pseudomicetos.
Eumicetos= ficomicetos, ascomicetos, basidiomicetos.
Hongos imperfectos = dermatofitos.
Los dermatofitos atacan exclusivamente las estructuras con queratina,
vivirn nicamente en la capa crnea de la piel, uas y pelo.
Micosis cutneas no invasivas ( dermatofitosis). Los hongos solo
invaden la capa crnea por lo tanto se les denomina superficiales y
nicamente parasitan los componentes cornificados de piel, pelo y
uas.
En raras ocasiones invaden la piel viva vascularizada tejido subcutneo
u otros rganos, micosis profunda.
Estas infecciones reciben el nombre de Dermatomicosis o infecciones
precisin de hongos ms patgenos.
En el grupo de las dermatofitosis no invasivas se incluyen a las tias
y pitiriasis versicolor y candidiasis.
Sinonimia:
Microsporosis.
Tricofitosis.
Epidermofitosis.
A partir de ahora nos referiremos como dermatofitosis:
Se incluye en el trmino dermatofitosis (tia) a un grupo de
padecimientos cutneos producidos por hongos (dermatofitos) que
parasitan, en forma estricta la queratina de la piel y sus anexos.
Los hongos productores de las dermatofitosis pertenecen a tres
gneros y son variadas las especies productoras:
1. Trichophyton (especies ms importantes son el tonsurans, rubrum
y mentagrophytes).
2. Microsporum ( existe solo la especie canis).
3. Epidermophyton ( es importante la especie floccosum).
Las especies t. Tonsurans, t. Rubrum y E. Floccosum son exclusivas
del ser humano, mientras que el canis a humanos y animales.
Estos gneros producen las dermatofitosis pero algunas tienen
predileccin por alguna rea:
Trichophyton por piel , uas y pelo.
Ataca principalmente el pelo ( corresponde al 90% de las dermatofitosis
de piel cabelluda de en Mxico).
Microsporum. Piel, pelo y uas corresponde al 10% del total de
dermatofitosis de piel cabelluda de cabeza.
Epidermophyton ataca solamente uas y piel lampia.
Epidemiologa.
Ms del 90% de las micosis, corresponden a las cutneas no invasivas.
El 7% del total de consultas dermatolgicas corresponden a este grupo
de enfermedades.
88 de cada 1000 personas padecen una micosis cutnea no invasiva.
Presenta una gran morbilidad y poca o ninguna mortalidad.
Factores que participan en la presentacin de la dermatofitosis.
Hongo: Virulencia, diferencias potenciales en las posibilidades
patognicas de diversas especies , subespecies y variantes del hongo.
Pgina 21
Husped.- Inmunidad de clulas T, fagocitosis y funciones de
complemento competentes son mecanismos de defensa del husped
importante contra hongos patgenos.
Una respuesta inflamatoria enrgica es un signo confiable de lo
adecuado de las defensas del husped.
Por su localizacin se clasifican a las dermatofitosis:
1. de piel cabelluda.
2. Corporal.
3. Inguinal.
4. Podal.
5. Uas.
Tcnicas diagnsticas para micosis cutnea.
Examen microscpico directo.
Adems de la historia clnica y signos, el mdico encontrara que el
examen microscpico directo para el hongo es la prueba de laboratorio
ms til.
Toma de muestra.
Se debe limpiar la zona previamente con alcohol 70.
Vesculas y pstulas.- puncionarse con jeringa para extraer el contenido
y colocarlo en portaobjetos, se debe incluir el techo de la vescula, por
medio del corte de la misma y se desmenuza en la laminilla ya que
muchas veces se localiza ah el hongo y pueden estar ausentes en la
secrecin.
En las lesiones escamosas se raspa la zona de la placa se puede
utilizar una cureta o el borde del portaobjetos.
Pelo.- aquel que francamente esta parasitado que se distinguen en una
placa escamosa del cuero cabelludo; son cortos, deslustrados,
blanquecinos y muy frgiles ( se rompen con facilidad al extraerlos con
pinzas), por lo tanto se debe rechazar el pelo que ofrece resistencia a la
traccin ya que indica que est sano.
Uas se raspa con un bistur por debajo del borde libre donde se
acumula una sustancia blanquecina blanda que es rica en esporas y
micelos, al contrario de la queratina en la superficie de la ua en la que
rara vez hay elementos.
Las muestras se colocan en un porta objetos y se trata con hidrxido de
potasio (KOH) al 10 a 20 %, con la finalidad de aclarar en forma ptica
la muestra.
Las pruebas con KOH demuestran con facilidad hongos causante de
dermatofitosis ( candidiasis y tia versicolor).
El aclaramiento de muestras gruesas -parte superior de vesculas, uas
y pelo- en solucin de KOH pueden requerir hasta de 30 min o ms
pero el calentamiento ligero o la inclusin de dimetilsulfxido ( DMSO)
en la solucin acelera el proceso.
Cultivo micolgico.
Slo el cultivo permite la identificacin precisa del gnero y especie de
patgenos.
Sembrar en un medio de cultivo de Sabouraud, medio, rico en maltosa
con peptonas y agar que favorece notablemente el crecimiento de los
dermatofitos.
El cultivo en caja de Petri , a una temperatura de 20 a 24 C se deja por
hora o hasta una semana.
Crecimiento de colonias, color, forma, apariencia de la superficie, que
puede ser lisa, brillante, lanosa. El relieve del cultivo puede ser
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
estriado, hundido o cratiforme, caracteres que sumados a los propios
del hongo dan base para su clasificacin .
En ocasiones se recurrir a los microcultivos para clasificarlos
correctamente.
Histopatologa.
Los hongos se pueden detecta en biopsia tisulares, por medio de
tincin de hematoxilina y eosina.
Se obtienen mayor cantidad de datos con tinciones especiales cido
perydico de Schiff ( PAS) y Gomori-metenamina argntica (GMS).
La histopatologa de inmunofluorescencia directa es til para identificar
elementos micticos en tejidos.
Luz de Wood.
El examen de piel y pelo afectados en un cuarto oscuro con luz
ultravioleta de 360 nm ( Luz de Wood) puede ser til para descubrir o
delinear infecciones por tia de cabeza.
Principios generales del tratamiento.
La teraputica sintomtica es importante en el tratamiento de
infecciones micticas de la piel.
La clave del tratamiento de todas las formas de infecciones micticas
cutneas son los medicamentos antimicticos tpicos, por va oral y
parenteral.
Agentes tpicos:
1. Ciclopiroxolamina. Piridina , en crema 1% micosttico de
dermatofitos, candida albicans y para el agente causal de la tia
versicolor.
2. Haloprogin. En crema 1% o solucin con actividad antimictica
para dermatofitos. En menor grado para la candida albicans.
3. Imidazoles. Butaconazol, clotrimazol, ketoconazol, miconazol,
oxiconazol, espectinazol y suconazol. Fungostticos contra
dermatofitos, candida albicans y tia versicolor. Preparaciones en
cremas o soluciones.
4. Naftifina. Anilamina con actividad antimictica para dermatofitos y
algunos tipos de candida albicans.
5. Tolnaftato. Contra dermatofitos.
Agentes sistmicos.
1. Grisieofulvina. Antibitico, especfico para dermatofitos, sistmico,
micosttico . Es ineficaz contra especies de candida albicans,
agente de la tia versicolor. Se considera en general el tratamiento
sistmico de eleccin en las infecciones por dermatofitos. El
frmaco se absorbe ms rpido y por completo con una comida
grasosa y suele tolerarse mejor cuando se ingiere en esta forma.
Se encuentra en forma microcristalizada : adulto 500 mgs al da,
nios 10 mg/kg de peso/ da. La forma ultracristalizada para el
adulto es de 330 mg al da y en los nios 7 mg/Kg de peso / da.
2. Ketoconazol. Imidazol. Interfiere la biosntesis de ergosterol
indispensable para la membrana celular del hongo. til en el
tratamiento de dermatofitosis, por levaduras, tia versicolor,
micosis invasivas y sistmicas. Dosis 200 400 mg al da adultos.
Nios con pesos menor a 20 kilos 50 mg y aquellos 21-40 kilos ,
100mg.
5.1.3.1 Dermatofitosis.
5.1.3.1.1 Capitis (piel cabelluda).
Dermatofitosis de piel cabelluda (tia de la cabeza).
Epidemiologa.
Problema de salud pblica importante en pases con deficiencias
sanitarias.
Se presenta en la edad escolar y pubertad.
Pgina 22
En grupos socioeconmicos bajos con deficientes hbitos de higiene En un 20% de los casos, se presenta una activacin de los
personal. mecanismos inmunolgicos . Con ms frecuencia se presenta esta
Adulto en estados de inmunosupresin , tratamientos con reaccin ante el microsporum canis.
corticoesteroides o inmunosupresores. En un principio se presento como de tipo seco , pero se agrega un
proceso inflamatorio, adems de dolor, con presencia de pstulas,
Principales agentes: aspecto de esponja de pus.
1. Trichophyton tonsurans. No se trata de una dermatofitosis de piel cabelluda infectada.
2. Microsporum canis. Las lesiones tpicas son tumoraciones redondeadas u ovales ( 1-8 cm)
prominentes, muy notables sobre la superficie normal de la piel
Forma de infeccin. cabelluda.
La forma de transmisin es directa. La superficie de estas lesiones est cubierta de gruesas costras
De nio a nio o de gato o perro al nio. hematomelicricas y purulenta, con pelos infectados y al levantar la
costra la superficie es sangrante y acribillada de folculos vacios
Forma de atacar al pelo: De 4 6 semanas el organismo elimina al parsito, junto con el
En el caso de ser microsporum canis ( microsporosis ) las esporas, folculo piloso dejando una zona alopecica permanente y definitiva.
son abundantes, parasitan al pelo externamente, formando una vaina Diagnstico diferencial: absceso nico o mltiple de cuero cabelludo,
que se aprecia a simple vista. imptigo, foliculitis estreptoccica.
El dimetro del pelo es mayor del normal y con una coloracin
blanquecina (aspecto de nevado). Complicaciones y secuelas:
Atendiendo a esto es que las esporas han recibido el nombre de Un querion puede causar alopecia permanente por cicatrizacin.
ectothrix. Prevencin.
Las esporas del trichopyton tonsurans , sus esporas son ms grandes Evitar compartir objetos personales relacionados con el pelo, de
y estn dispuestas en forma de cadenas tanto en la superficie como en personas infectadas.
el interior del pelo, de ah el nombre de endothrix, por lo tanto el pelo Evolucin y pronstico:
no es ms grueso ni blanquecino , ni nevado , sino opaco y deslustrado La dermatofitosis de tipo seco puede tener una evolucin prolongada.
( por accin de enzimas del hongo).

Los trminos ectothrix y endothrix se refieren a la disposicin de las

esporas, mientras que lo referente a los micelios, stos siempre se
5.1.3.1.1 Corporis (corporal).
encuentran en la mdula del pelo.
Dermatofitosis corporal. ( piel lampia, de la cara, del cuerpo).
Epidemiologa.
Secuencia de afectacin del pelo:
Puede afectar nios, mayor incidencia en adultos ( ambos gneros).
Se establece la espora--- empieza el crecimiento del hongo por medio
Predomina en zonas hmedas, climas tropicales.
de las micelas- el crecimiento es radiado en todas direcciones --- tanto
Etiologa.
distal como proximalse acaba la queratina del bulbo piloso y matriz
Trichophyton rubrum, T. Mengagrophytes, Epidermophyton floccosum,
del pelo --- se produce queratina y el hongo de inmediato la destruye----
trichophyton tonsurans.
generndose:
a) Un pelo frgil.
Cuadro clnico.
b) Quebradizo.
La dermatofitosis corporal es una infeccin aguda, altamente
c) Al salir a la superficie se rompe con cualquier mnimo
inflamatoria, el sntoma predominante es el prurito, acompaado de
traumatismo.
dolor. La diseminacin crnica produce gran prurito y descamacin.
La espora del hongo, produce una ppula rojiza y pruriginosa, en pocos
das, aumenta en forma excntrica y origina una lesin.
Dermatofitosis de piel cabelluda seca:
Lesin anular, eritematosa, compuesta por gran nmero de pequeas
a) Placas pseudoalopcicas . Si las placas son pequeas y
ppulas y vesculas dispuestas en crculos , aislados o confluentes
numerosas, aisladas que confluyen para agrupar grandes
que crecen perifricamente , dejando en el centro una piel escamosa
extensiones de la piel cabelluda, placas en las que se ven pelos
que posteriormente toma el aspecto de la piel sana, a lo ms aparece
sanos alternando con los cortos parasitados, los que a veces
ligeramente acrmica.
quedan incluidos en tapones crneos, dando la apariencia de
De esta forma se encuentran en estas lesiones tres zonas:
pequeos puntos negros diseminados en la placa
a) una central, de aspecto de piel sana ( ligeramente acrmica).
pseudoalopcica, se debe pensar en un origen tricofitico ( 90% de
b) Una media que est cubierta de escamas.
los casos). Pero si se aprecian, placas pseudoalopcicas de 2 a
c) Una perifrica ppulovesiculoeritematosa, de bordes levantados y
4 , con dimetro de 8-10 cm , en la que solo hay pelos
bien definidos. Las vesculas al romperse dejan costras
parasitados se debe pensar en un origen microsprico ( 10% de
melicricas diminutas.
los casos).
Diagnstico diferencial:
b) El pelo es corto ( 2-3 mm) decolorado, deformado.
En la fase aguda: piodermias o furunculosis. En la forma escamosa
c) Escamas ms o menos abundantes, de lmites casi siempre bien
crnica, psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis alrgica por
precisos, de forma oval o redondeada, cuyo nmero y tamao es
contacto .
variable de acuerdo a la especie que lo producen.
Prevencin.
Diagnstico diferencial caspa, dermatitis seborreica, alopecia ( areata)
No se conocen medidas preventivas.
tricotilomana.
Evolucin y pronstico.
La de tipo inflamatorio agudo cura de manera espontnea. La de forma
Dermatofitosis de piel cabelluda inflamatoria o hmeda ( Querin de
crnica diseminada es problemtica y con frecuencia hay recadas o
Celso):
recurrencias.

Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn Pgina 23

 5.1.3.1.2 Cruris (inguinal).
Dermatofitosis inguinal ( crural, eczema marginal de Hebra, tia
de la ingle).
Epidemiologa.
Ms frecuente en el gnero masculino que en el femenino.
Dentro de los factores predisponentes se encuentra: La humedad,
maceracin, tensin de bixido de carbono, la friccin local. Obesidad, localizacin en los surcos interdigitales y el pliegue de la cara plantar de
situaciones laborales ( utilizan equipos especiales que provoca
sudoracin excesiva). Diabetes, corticoesteroides, drogas
inmunosupresoras.
Autoinfeccin , por lo general se asocia dermatofitosis podal.
Agentes etiolgicos : predominan Trichophyton rubrum, T.
Mentagrophytes y epidermophyton floccosum.
Cuadro clnico.
El padecimiento puede ser uni o bilateral.
Localizacin en regiones inguinocrurales, escroto, pubis, axilas y
perianal. Se puede afecta una regin o varias simultneamente.
Descripcin de la lesin caracterstica:
Presencia de placas eritematoescamosas, de forma circular u oval, de
varios centmetros de dimetro, con bordes bien precisos eritematosos
y elevados formados por una sucesin de pequeas ppulas.
El resto de la placa es plana de coloracin caf rojiza hasta violcea
con pequeas manchas hipocrmicas y toda su superficie presenta
pequeas escamas.
Se encuentra complicada por placas de liquenificacin, consecuencia
del prurito intenso crnico, por piodermitis o con frecuencia por placas
eccematosas de una dermatitis por contacto provocada por los
medicamentos auto indicados, de tal forma que primero se debe tratar
las complicaciones.
Diagnstico diferencial: psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis por
contacto irritante y alrgica. Candidiasis.
Complicaciones:
Infecciones agregadas y linfadenitis secundaria.
Evolucin y pronstico.
Crnica, ms pruriginosa, y con frecuencia presenta recidivas.
Prevencin.
No existe a pesar de que se aconseja el uso de polvo absorbente o
antimicticos tpicos profilcticos.
5.1.3.1.3 Pedis (podal o pie).
Dermatofitosis podal ( tia del pie, pie de atleta).
Epidemiologa:
Es la ms frecuente de las dermatofitosis.
Distribucin mundial, ms frecuente en climas tropicales y templados.
Gnero masculino.
Grupos especiales de individuos, estudiantes, deportistas, soldados,
que hace uso comn de baos, albercas, gimnasios, campos de juego,
etc.
Factores locales.- tipo de calzado, calor local, humedad constante del
pie.
Agente causal:
El trichophyton ( mentagropytes, tonsurans y rubrum) , el
Epidermopyton floccosum y rara vez el Microsporum.
Cuadro clnico:
En forma general se distinguen tres tipos de dermatofitosis podal:
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a) Intertriginosa.
b) Vesiculosa.
c) Hiperqueratsica.
Intertriginosa.
Las lesiones son maceracin, fisuras o exulceraciones, con una
los dedos.
El prurito es intenso.
La capa crnea se desprende en porciones ms o menos extensas y
tiene un penetrante olor caracterstico.
Los espacios interdigitales tercero y cuarto son con frecuencia
afectados, por estar ocluidos. En cambio el primero que es un espacio
abierto rara vez es afectado.
Las lesiones pueden extenderse a las reas circundantes y a veces
llegar hasta el taln en donde se ven pequeas vesculas que
difcilmente aparecen en los espacios interdigitales.
Las caras dorsales de los dedos y pie raras veces presentan lesiones.
La evolucin es aguda, despus a un curso subagudo y
exacerbaciones asociadas a incrementos de la temperatura ambiente.
Vesiculosa.
Se presenta en forma simultnea con la intertriginosa.
Se caracteriza por la presencia de vesculas con un material viscoso
( abundantes esporas y micelios).
Muchas veces las vesculas son manifestacin de una reaccin de
hipersensibilidad del organismo a la presencia del hongo
La lesin se localiza en el hueco plantar de los pies, pero se puede
extender a toda la planta del pie. La regin dorsal es respetada.
Las vesculas se localizan en sitios donde el estrato crneo es muy
grueso y dan el aspecto de ppulas color caf y consistencia dura , que
al final se desprenden como masas lenticulares crneas dejando
costras melicricas muy pruriginosas.
Hiperquertosica.
Es la forma crnica, casi siempre causada por el Trichophyton rubrum.
Su localizacin es plantar y en ocasiones ocupa toda la zona.
Invade poco a poco los bordes del pie y puede alcanzar la cara dorsal.
Su aspecto ms tpico es de placas hiperqueratsicas que se
descaman abundantemente sin participar del fenmenos inflamatorios.
Puede haber cierto grado de hiperhidrosis; lo ms frecuente es piel
seca.
Diagnstico diferencial:
Interdigital: con dermatitis inespecfica o intertrigo bacteriano que es
muy comn.
Vesicular: celulitis, infecciones pioccicas, eccema y dermatitis por
contacto.
Hiperqueratsica: psoriasis, liquen plano, ictiosis.
Complicaciones:
Procesos infecciosos bacterianos agregados.
Prevencin:
Buena higiene, calzado adecuado, reducir humedad y maceracin del
pie.
5.1.3.1.4 Onicomicosis (ua).
Onicomicosis por dermatofitos ( tia de uas, tia unguis).
Epidemiologa .
Distribucin mundial.
Corresponde al 14% de la consulta general por dermatofitosis.
Afecta por igual a hombres y mujeres.
Pgina 24
Se incrementa la frecuencia despus de los 35 aos.
Agente etiolgico:
Trchophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes y el
Epidermophyton floccosum.
Cuadro clnico.
El hongo invade por debajo del borde libre de la ua hasta completar
todo el cuerpo de la ua, hasta cerca de la matriz de la misma.
La ua se vuelve gruesa, estriada , amarillenta y quebradiza, se
acumula por debajo del borde libre gran cantidad de detritus que se
desprende con facilidad, en los que se encuentra abundantes hongos.
La deformacin de la placa de la ua es la que provoca que acuda al
mdico el paciente, o como un hallazgo accidental, por su cronicidad y
nula sintomatologa.
Diagnstico diferencial.
Psoriasis, liquen plano, traumatismos.
Complicaciones:
Psicolgicas cuando afecta manos, interferir en el uso de calzado,
predisponer a infecciones o linfangitis secundarias.
5.1.4. MULTIFACTORIASLES.
5.1.4.1 Complejo vasculo-cutneo de pierna.
Sinonimia: Complejo cutneo vascular de la pierna, dermopata de la
pierna, lcera de la pierna, lcera varicosa, lcera hiposttica,
dermatitis hiposttica, lcera atnica.
Epidemiologa:
Representa el 6% de toda la patologa cutnea.
Afecta con una ligera predileccin al gnero masculino.
La incidencia es mayor de los 50 a los 70 aos de edad..
Factores predisponentes: tabaquismo, ateroesclerosis, traumatismos,
ocupacional ( sujetos que trabajan de pie por muchas horas).
Etiologa:
No se tiene identificada una causa precisa. Se trata de un sndrome.
Hiptesis:
Edema fisiolgico de las pierna.
Todas las personas presentan cierto grado de edema vespertino y ste
drena durante la noche .
El edema es tolerado por la elasticidad de los tejidos.
El paciente con complejo cutneo vascular de pierna tiene un ciclo
invertido, disminuye el edema despus de la jornada, probablemente
debido a la prdida de la elasticidad o a la fibrosis que se va
generando.
Menor resistencia de la piel de las piernas.
La piel de las piernas en su tercio inferir es ms dbil y su capacidad
de regeneracin es bajo. Las pequeas desviaciones circulatorias son
ah son ms precoces y manifiestas debido a factores gravitacionales
derivadas de la posicin erecta del hombre.
Factores hereditarios. Se observa una predispocin gentica a la
insuficiencia valvular venosa.
Factores vasculares. Antecedentes de tromboflebitis, flebotrombosis,
dilataciones varicosas, comunicacin arteriovenosa. La vascularizacin
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
venosa y linftica juega un papel importante y a la integracin del
sistema venoso superficial y profundo.
Traumatismos . Como causa desencadenante de las ulceraciones.
Agentes microbianos y agresiones tpicas. Procesos infecciosos y
dermatitis de contacto complican el cuadro.
Fisiopatologa.
Una causa desconocida provoca que estmulos provenientes de la piel
generen un respuesta vasopresora , por medio del sistema simptico
lumbar, con la presencia de un espasmo arterial y arteriocapilar ,
determinndose anoxia tisular y de la misma pared capilar se
incrementa su permeabilidad , ocurriendo un trasudado de plasma y
elementos formes de la sangre y se depositen en los espacios
pericapilares e intercelulares.
El desplazamiento de las protenas plasmticas y los cristaloides
disminuye la presin onctica y osmtica intracapilar provocando la
presencia de edema.
El espasmo vascular provoca una disminucin de la velocidad de
circulacin en el capilar y hay retardo en la progresin venosa, estasis
y ms edema, el cual produce desconexin celular y sobrecarga de
detritus celulares y bixido de carbono.
Por otro lado las protenas de bajo peso molecular pasaran al sistema
linftico que es saturado y las protenas se gelifican favorecindose la
invasin fibroblstica .
Este tegumento es fcil para la instauracin de agentes pigenos y se
sensibiliza con facilidad a las sustancias que se apliquen tpicamente .
Cuadro clnico.
La sintomatologa es muy variada.
Localizacin de la lesin: en el tercio inferior , cara interna de pierna ,
predomina en la izquierda, con predileccin en la zona maleolar, pero
puede llegar en raras ocasiones hasta la rodilla.
La lesin por lo general es unilateral pero puede ser bilateral con
menos frecuencia.
Las lesiones son pleomrficas:
a) manchas eritematosas, color ocre.
b) Escamas.
c) Costras melicricas.
d) Ulceraciones.
e) Liquenificacin.
f) Ampollas.
g) Cicatrices.
a) Una fase de edema.
Deja de ser fisiolgico e inicia molestias en el paciente. El edema es
unilateral, blando, vespertino, no doloroso, se acompaa de sensacin
de pesantez en la pierna y pie. Puede haber o no varices.
b) Dermatitis ocre o hiposttica.
En forma paulatina empieza a parecer, a lo largo de meses o aos, una
coloracin caf rojiza y se acompaa de prurito ms o menos intenso
que provoca el rascado de la zona por el paciente y la aplicacin de
sustancias tpicas que provocan la aparicin de una dermatitis por
contacto ( ms eritema, vesiculacin, costras melicricas y ms prurito).
El rascado puede empetigizar secundariamente aparicin de pstulas y
ms costras melicricas.
c) Ulceracin.
Por lo general es el resultado de un traumatismo sobre la piel afectada.
La ulceracin puede ser nica o mltiple, de tamao variable y al
confluir puede rodear por completo la regin maleolar.
Los bordes de la ulceracin son neto, cortados en picos, con un fondo
con detritus celulares, fibrina, de forma irregular.
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La profundidad es variable desde dermis hasta por completo abarcar el
hueso.
Las ulceraciones son dolorosas, pero no corresponde la intensidad del
dolor con el tamao de la lcera.
No siempre existen las ulceraciones en el cuadro del complejo de
pierna.
Puede haber vrices visibles en mayor o menor grado .
El diagnstico requiere de un equipo multidisciplinario , dermatlogo,
cirujano plstico, angilogo, medico internista, ortopedista.
El pronstico es malo para el rgano y la funcin.
Se debe hacer consciencia en el paciente que el tratamiento est
encaminado a mejorar su salud, pero que no es curativo, que con
frecuencia se presentan recadas y su vida se encuentra limitada.
Tratamiento.
Medidas generales.
Reposo .
Elevacin de la pierna.
Reducir el tiempo de esta de pie.
Emplear medias elsticas.
Tratamiento local de las ulceraciones , antibioticoterapia, flebotnicos,
Atender de inmediato la presencia de dermatitis.
Angiolgico. Mejorar la circulacin.
Quirrgico- ortopdico. Empleo de aparatos ortopdicos para disminuir
la sobrecarga en la parte baja de la pierna.
Valoracin para injertos.
5.1.4.1 Acn vulgar.
Acn.- inflamacin crnica del complejo pilosebceo en especial de
cara y tronco que ocurre con mayor frecuencia en adolescencia y
consiste en comedones, ppulas, ndulos, quistes y pstulas.
La reaccin inflamatoria en los folculos sebceos son muy comunes se
acompaan de ppulas, pstulas, abscesos ( en especial en reas en
las que las glndulas sebceas son grandes, como en cara, trax y
parte superior de espalda).
Inicia en la adolescencia.
Enfermedad pilosebcea especfica conocida como folculo sebceo se
caracteriza por un conducto folicular amplio ( el orificio es visible en la
superficie de la piel) y un vello corto con grande glndulas sebceas
multiacinares.
Adolescencia y mujeres en la tercera dcada de la vida.
Del 70 a 80% de todas las personas en su 2 y 3 dcada son
afectadas, ms frecuentes en hombres que en mujeres.
Deformaciones cosmticas originan problemas emocionales.
En USA el 25% de la consulta dermatolgica es por acn.
El aparato folicular es pequeo antes de la pubertad, el folculo crece
por accin de la estimulacin andrognica.
En condiciones normales las escamas queratsicas formadas en la
pared del folculo se desprenden con facilidad.
Inicial.- en el acn aparece acumulacin de escamas queratinizadas en
el conducto folicular ( el microcomedn). Hay pruebas que relacionan el
aumento de la secrecin sebcea ( pubertad) con queratinizacin
folicular anormal. Las escamas son densas, contienen gotitas de lpidos
y estn adheridas entre s, probablemente esta adherencia sea el factor
clave en el desarrollo del comedn.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
El material queratinoso se acumula y se expande de manera gradual en
el folculo y hace que el recubrimiento epitelial de la estructura folicular
se atrofie.
El comedn es una masa compacta de queratina subyacente, derivada
del estrato crneo del epitelio folicular, entremezclada con lpidos
sebceos y bacterias.
El poro folicular an es estrecho y la lesin inicial no se ve claramente
( microcomedn). La lesin inicial visible es un comedn abierto
( cabeza negra).
En ocasiones el comedn abierto, no se desarrolla y en este caso el
cerrado se rompe, derramndose su contenido en la dermis y esto
provoca una inflamacin.
Ahora una lesin puede ser pstula o ndulo y esto depende de la
respuesta inflamatoria resultante de si es superficial o profunda.
Ahora, en la generacin de la inflamacin se tiene la funcin de la
microflora que es estratificada.
En piel se encuentra el pityrosporum, en las porciones superficiales del
folculo y otros cocos aerbicos.
En la parte profunda del folculo sebceo esta el propionibacterium
acnes ( difteroide, anaerbico, gram positivo), este es importante en la
patogenia del acn inflamatorio. El acn no es una infeccin bacteriana.
La inflamacin se debe a los efectos extracelulares de los productos del
p. Acns, lipasas, proteasas, hialuronidasas y factor quimiotctico, ste
probablemente sea el ms importante ( por tener bajo peso molecular y
difundir al exterior del folculo y atraer linfocitos y polimorfonucleares).
Se cree que al digerir al p. Acn, los polimorfonucleares liberan
enzimas hidrolticas que probablemente daen al folculo y este al
romperse su pared otros productos extracelulares del p. Acns
aumentan la inflamacin.
El contenido folicular vertido, lpidos y componentes queratnicos,
inducen la inflamacin. El sebo es importante para desarrollar acn ya
que cuando no hay sebo no hay acn ( esta es la base para utilizar
supresores de sebo en el acn).
Se correlaciona la produccin de sebo y grado de acn.
Las personas con acn tienen mayor actividad glandular sebcea.
Los cidos grasos libres, generados por las lipasas del p. Acn son el
componente sebceo ms importante. El principal papel del sebo es
apoyar el crecimiento del p. Acns (cuando disminuye hay menos
sebo).
Factores hormonales.- el acn. Depende de la estimulacin
andrognica del folculo.
Sustrato para el desarrollo del acn es la secrecin de sebo.
Folculo sebceo est formado por glndulas sebceas multiacinares
grandes y se encuentra un pequeo vello en lugar del cabello normal,
stos estn distribuidos en cara, parte central superior de trax y
espalda.
Estimulacin andrognica aumenta el tamao y la secrecin de las
glndulas sebceas.
Tambin se la llama corynebacterium acnes y el estafilococo
epidermidis secretan lipasas que digieren los triglicridos liberando
cidos grasos libres que son irritantes.
El sebo secretado por la glndula sebcea no contiene cidos grasos
libres, diglicridos o monoglicridos, mientras que el sebo extrado de la
superficie contiene 30% de cidos grasos libres.
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Acn vulgar.- lesin inicial, comedones cerrados o abiertos, no
inflamatorios.
En el comedn cerrado, el orificio apenas es visible central.
Abierto es mayor al orificio y tiene una cantidad variable de pigmento
negro en la superficie.
La lesin inflamatoria vara de pequeas ppulas hasta pstulas o bien
ndulos qusticos profundos.
Las cicatrices suelen ser deprimidas, pero tambin hipertrficas ( sobre
todo en espalda y trax).
Ms del 80% de los casos de acn son en adolescentes entre 14 y 18
aos con diversos grados de acn y el 18% intenso y slo el 2%
crnico, doloroso , inflamatorio, deformante.
Evolucin.- obstruccin del poro folicular, formacin del comedn,
rotura de la parte alta del folculo- reaccin inflamatoria drmica
folicular, cicatrizacin.
Los andrgenos secretados por el testculo, glndula adrenal u ovario o
derivados de la conversin perifrica de precursores andrognicos, es
el principal estimulante de la actividad de la glndula sebcea y
provoca el aumento en los niveles de sebo asociado con el acn.
La verdadera importancia del comedn de cabeza blanca,
independientemente del significado cosmtico esta en el peligro real de
la ruptura de la pared folicular adelgazada con invasin a la dermis de
la queratina y cidos grasos libres y la produccin de lesin nodular o
nduloquistica profunda y muy inflamatoria que puede producir una
cicatriz severa.
Las pstulas son lesiones superficiales, pequeas, cubiertas por
epidermis delgada y pus.
Tipos de acn:
Ndulo qustica.- ndulos inflamatorios y lesiones inflamadas
fluctuantes con frecuencia llamados quistes ( inadecuado).
Fulminante.- variedad necrtica, grave, aguda. Se acompaa de fiebre,
leucocitosis y artralgias. Rara y requiere tratamiento con
corticoesteroides sistmicos.
Por frmacos.- fentoina, litio, bromuros, yoduros, andrgenos y
corticoesteroides, pueden causar acn si se administran en forma
sistmica. Los ms frecuentes son los corticoesteroides tpicos y
sistmicos.
La presentacin es monomorfa ( lesin ppulo pustulosa que aparecen
de manera uniforme).
Mecnico.- traumatismo, como el frotamiento, como el caso cintas en el
mentn, de casos que utilizan atletas en algunos deportes.
Laboratorio.- tipo fulminante, leucocitosis, ndice de sedimentacin
aumentado, andrgenos aumentados ( sobre todo en mujeres que no
responden al tratamiento).
Diagnstico diferencial.- no es difcil el diagnstico. Se debe hacer con
roscea depende del componente vascular y la ausencia de
comedones en la roscea.
Complicaciones .- psicolgicas y cicatrizacin.
Tratamiento.- primero definir si hay o no afeccin inflamatoria.
Principios.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
1. invertir el patrn alterado de queratinizacin dentro
del folculo.
2. reducir la poblacin intrafolicular del p. acnes.
3. evitar la generacin de agentes inflamatorios
extracelulares.
4. disminuir la actividad de la glndula sebcea.
Tpico.
Vitamina A cida ( todos los transretinoicos, tretinona).
Tretinona principal medicamento para el uso tpico del tipo
comednico y comedoltico potente o( en gel, crema o locin).
Dosis menores iniciales por la irritacin, aplicacin cada tercer da. Se
debe aplicar por lo menos 30 minutos despus de lavarse.
Evitar exposicin de la luz solar (el medicamento aumenta la
sensibilidad al sol), indicado comednico, cierto beneficio en la
inflamacin y previene los comedones.
cido acetil saliclico.- comedoltico menos eficaz que el tretinona,
como alternativa ante la intolerancia a la tretinona.
Perxido de benzoilo.- antibacteriano tpico muy eficaz, logra una
supresin notable del p. Acnes, con cierta propiedad comedoltica.
Eficaz en tipo inflamatorio, si se reduce el p. Acnes, tambin, se reduce
el componente inflamatorio.
Antibiticos tpicos.- tetraciclina, eritromicina, clandamicina,
meclociclina, antibacterianos, en el acn leve. La eritromicina al 3%
ms perxido de benzoilo al 5% en gel es eficaz.
Ciruga.- eliminar comedones abiertos y cerrados. Se recomienda
vitamina A, por 3 o 4 meses ya que reblandece los comedones
cerrados.
Intralesional.- corticoesteroides ( efecto antiinflamatorio en lesiones
ndulo qusticas, no ms de 0.1 ml en lesin para evitar atrofia tisular y
cicatriz deprimida. No usar en ppula , ni en pstula solo en quistes.
Antibitico sistmico.- tetraciclina 750 a 1000 mg/ da.
Como se sabe la enfermedad no es bacteriana, por lo tanto pensar en
los antibiticos primero 2 a 3 gramos en casos resistentes y graves.
Eritromicina y minociclina de 50 a 100 mg c/ 12 horas , atencin por el
costo elevado del medicamento.
Corticoesteroides .- dosis bajas, reduce o inhibe la produccin de
andrgenos ( personas con evidencia de hiperaldosteronismo), dosis
elevadas efecto antiinflamatorio.
Supresores del sebo.- En Europa conexido un antiandrgeno, acetato
ciprotertona, supresin adecuada a dosis de 0.75n a 1 mg
etinolestradiol o equivalente administrada en forma cclica ( 20 das
cada ciclo menstrual).
Estrgenos slo en mujeres con acn resistente al tratamiento.
Los estrgenos retardan o disminuyen la produccin de sebo, retrasan
la maduracin de las clulas sebceas.
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Retinoides por va oral, cido 13 cis retinico ( isotretinona), eficaz en
ndulos qusticos graves, que no responden al tratamiento. Efectos
secundarios queilitis, boca seca, xerosis, prurito, epistaxis, petequias,
conjuntivitis, e irritacin ocular, frecuente datos neuromusculares,
incremento de triglicridos, disminucin de las lipoprotenas de alta
densidad.
La evolucin de la enfermedad es de 7 aos sin tratamiento.
5.1.4.2 Dermatitis atpica.
Dermatitis atpica.- la dermatitis atpica (eccema alrgico) es una
enfermedad inflamatoria de la piel que suele relacionarse con
antecedentes familiares de atopia. Se observa ms a menudo en nios
pequeos y se desarrolla durante la lactancia. Con frecuencia las
concentraciones sricas de IgE estn elevadas. El individuo alrgico
presenta erupciones cutneas eritematosas y purulentas. A diferencia
de la reaccin de hipersensibilidad retardada, en la que participan
clulas TH1, las lesiones cutneas de la dermatitis atpica contienen
clulas TH2 y un nmero incrementado de eosinfilos.
Dermatitis atpica.- signos de atopia, en especial en los pliegues
epicantales de los prpados inferiores; dermografismo blanco (palidez
lineal en respuesta a golpes firmes en la piel afectada) tendencia hacia
la liquenificacin en las regiones antecubitales, popltea y del cuello;
prurito intenso y adenopata dermatopata, en especial en nios.
La dermatitis atpica es una enfermedad comn sin predileccin racial.
El trastorno al parecer es diferente en negros porque tiende a afectar
los folculos pilosos, originando prominencia de ellos. Los nios de esta
raza pueden mostrar ppulas foliculares diseminadas antes de
desarrollar la morfologa eccematosa. Son comunes la liquenificacin e
hiperpigmentacin.
La dermatitis atpica tiene otros sinnimos como el de neurodermatitis,
eccema constitucional, prurito asmatiforme, eccema endgeno, liquen
crnico simple, pero los nombres que con ms frecuencia se le conoce
es con el de atpica y neurodermatitis.
La dermatitis atpica es el conjunto de manifestaciones cutneas
eccematiformes, en un trastorno localizado, crnico, con regiones
secas, escamosas, engrosadas y pruriginosas, resultantes del rascado
y frotamiento crnico.
Se manifiesta por un tipo de hipersensibilidad peculiar del hombre,
sujeta a la influencia de la herencia, cuya caracterstica es la
predisposicin particular a formar inmunoglobulinas ( IgE
principalmente) y de producir reaccin vesiculosa inmediata. La
presencia de anticuerpos reagnicos circulantes se traduce en
sndromes clnicos peculiares, como asma, rinitis fiebre de heno y
conjuntivitis alrgica.
Puede haber antecedentes familiares de atopia hasta en un 70% de los
casos. Su frecuencia es del 20% de la poblacin total y relacin de dos
a uno hombre mujer. Cerca del 3% de los nios que cursan la
educacin primaria presentan dermatitis atpica. Los sujetos que
padecen esta enfermedad son inquietos, ansiosos y sufren insomnio
frecuente. Tienen tendencia a la piel seca.
En la dermatitis atpica est muy elevada la cantidad de IgE. En apoyo
de un mecanismo inmune como causa, estos niveles descienden a
valores normales durante los periodos de remisin prolongada de la
dermatitis.
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
Es posible postular que en este padecimiento productos inhalados o
ingeridos por va bucal, antignicos, se pongan en contacto y combinen
con los anticuerpos IgE. Estos tienen especificidad para unirse con las
clulas cebadas, los leucocitos basfilos y, posiblemente, con las
mismas clulas epidrmicas. Esto a su vez, libera histamina y enzimas.
Dicha liberacin de histamina y proteasas en la zona epidrmica,
produce prurito intenso y prolongado, lo que es caracterstico en esta
entidad clnica.
Todos los signos observados: inflamacin, liquenificacin y excoriacin,
deben ser comprendidos como secuenciales y secundarios.
A favor de la patogenia de tipo inmune estn los descubrimientos
histolgicos de esonfilos regularmente atrados por los complejos
antgeno anticuerpo. Por otra parte, el cuadro histolgico visto hasta
ahora es el de edema intraepidrmico: los queratinocitos estn
ampliamente separados por lquido intracelular de origen
indeterminado, mientras en la dermis aparece infiltrado linfocitario
secundario.
Etiologa.
La causa inicial ( picadura de insectos, dermatitis por contacto, etc.)
puede ser evanescente, pero se acepta que la cronicidad de la lesin
depende de la costumbre nerviosa de rascarse. El prurito se agrava
por cansancio, nerviosidad o preocupaciones.
Manifestaciones clnicas.
Es una enfermedad de prurito crnico constante ( el prurito se agrava
en la noche, incluso durante el sueo). Es muy marcado y persistente
en respuesta a los agentes que normalmente lo producen, como la
histamina y las enzimas proteolticas. Esta es la causa del
engrosamiento y liquenificacin de la epidermis, como ya fue sealado.
Las lesiones se localizan en el sitio donde se distribuyen las fibras
nerviosas, terminales finas, no mielinizadas, lo cual favorece la
sensacin pruriginosa; en forma simultnea se estn hipertrofiando las
terminaciones intraepidrmicas. Aunque se restrinja el rascado a los
enfermos atpicos, la liquenificacin como respuesta a la friccin es
frecuente a cualquier edad.
La dermatitis atpica se puede dividir en dos perodos:
a) Lesiones primarias.
b) Lesiones secundarias.
En las primarias, la enfermedad comienza, con una pequea zona
pruriginosa, quiz causada por picadura de insectos o de larvas, por
contacto con algn irritante: lana, o animal domstico ( gatos, perros,
etc.), las lesiones secundarias incluyen excoriaciones, liquenificacin y,
en casos graves, engrosamiento verrugoso intenso de la piel, con
cambios pigmentarios. En estas circunstancias, la curacin suele ir
seguida de cicatrizacin.
En el lactante.
Comienza a menudo en la cara, a las 6 12 semanas de vida, por lo
general se extiende hasta afectar gran parte del cuerpo.
En el nio.
Empieza en el segundo ao de vida, en pliegues de codo, rodillas,
cuello, muecas y tobillos estas localizaciones son las ms
caractersticas y donde la liquenificacin persiste. En estos sitios se
forman un sustrato sobre el que se desarrollan brotes sucesivos de
eccema ms agudo.
En el adulto.
Puede continuar el patrn de la niez o aparecer por primera vez como
un eccema en la mano, sobre todo cuando los individuos trabajan en
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medios hmedos o con irritantes: otras veces, se desarrollan reas
localizadas de liquenificacin, a menudo como consecuencia de
trastornos emocionales.
Pruebas de diagnstico. No hay pruebas de diagnstico sencillas para
la dermatitis atpica. Considerando que el rascado produce la urticaria,
de la dermatitis por contacto, si la atopia es de origen alrgico puede
aconsejarse una prueba intraepidrmica para reproducir el prurito. Por
otro lado, no debe esperarse que el paciente refiera eccema, urticaria o
liquenificacin, sino prurito prolongado, de ah que su origen
permanezca desconocido.
Diagnstico diferencial. Se debe hacer correctamente, porque existen
otras enfermedades muy parecidas, como: a) psoriasis, b) eccema
atpico, c) dermatitis por contacto, d) liquen plano y e) dermatitis
seborreica de la piel cabelluda.
a) Psoriasis. Consta de varias placas de escamas blanquecinas,
netamente circunscritas, distribuidas en las salientes articulares.
Antecedentes familiares de la enfermedad.
b) Eccema atpico: antecedentes personales o familiares de alergia,
lesiones mltiples, caractersticas en el pliegue del codo, hueco
poplteo y cara.
c) Dermatitis por contacto. Comienzo agudo, antecedente de
contacto con algunas sustancias; lesiones rojas, vesiculosas
y hmedas, puede haber dermatitis aguda por contacto,
sobreaadida a neurodermatitis debido a tratamiento
inadecuado.
d) Liquen plano: forma pretibial hipertrfica: hay lesiones en
boca y otras reas corporales: la biopsia suele ser
caracterstica.
e) Dermatitis seborreica de la piel cabelluda: el prurito es menos
intenso y la enfermedad mejora en el verano; erupcin difusa,
eccematosa y grasosa.
Diagnstico definitivo. El engrosamiento y los cambios de
liquenificacin en los pliegues, con las excoriaciones, indican el ciclo:
prurito- rascado prurito, y no durante un da o semanas, sino por
meses; de hecho, posiblemente por aos. Otro hallazgo distintivo en los
pacientes con atopia es el hecho de que las reas afectadas estn
anhidrticas; no sudan visiblemente, ya que los poros estn ocluidos.
Tratamiento. La teraputica es difcil, por lo que la dermatitis atpica
demanda atencin estrecha de cada uno de los detalles en su
tratamiento.
a) Explicar al paciente la naturaleza de su enfermedad: decirle
que el prurito es verdadero, no debido a sus nervios; que es
respuesta a una reaccin antgeno- anticuerpo localizada en
la epidermis, provocada por productos inhalados o por va
bucal: que el rascado concentra ,ms a nivel local los
antgenos circulantes y que aumenta la cantidad de fibras
nerviosas receptoras epidrmicas de prurito: que las
reacciones de dermatitis por contacto secundarias son muy
prolongadas en su piel. Adems, conviene sealarle que las
tensiones emocionales producen prurito secundario por
retencin de sudor en pliegues del codo y hueco poplteo.
b) Evitar traumatismos en la piel, jabones duros frecuentes
baos de vapor, vestidos de lana e irritantes primarios. Un
bao de aceite alivia las molestias.
c) Evitar agentes de contacto, por inhalacin o va bucal,
sensibilizadores por ejemplo: neomicina, lanolina, polvo
casero, perros, gatos, marisco, leche, huevo, tocino,
chocolate, etc. Hgase notar que las respuestas de
sensibilidad por contacto persisten durante meses.
d) Puede obtenerse mejora rpida y prolongada con la
climatoterapia, es decir, clima tropical y sol. Evitar cambios
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
bruscos de temperatura, sobrecalentamiento y ejercicio
excesivo.
e) Evitar la exposicin a infecciones virales y bacterianas. La
atopia puede sembrar virus ( de herpes simple o vacuna)
sobre grandes reas de piel lesionada, provocando la
erupcin variceliforme de Kaposi. Despus de infecciones
respiratorias altas, por ejemplo, se producen varios brotes de
atopia.
f) Empleo de esteroides. Por lo general, se recomienda no
cubrir con apsitos oclusivos.
g) En formas graves y generalizadas, valorar el uso de
corticoesteroides generales, a dosis bajas y por corto tiempo.
h) Prescripcin de antibiticos por va general. La tetraciclina
disminuye la flora cutnea y las proteasas bacterianas, causa
del prurito. Tratar ste y otros factores, aun cuando la
infeccin bacteriana ostensible, concomitante, es rara.
i) No olvidad que los antipruriginosos ( tpicos y generales) al
igual que los antihistamnicos, suelen fallar.
j) Los tranquilizantes son tiles, ejemplo: meprobamato, as
como el fenobarbital.
k) Hospitalizar si el caso es grave. El reposo, el alquitrn y la luz
ultravioleta son eficaces.
l) Las manifestaciones de simpata y confianza son recibidas
con agrado, si se dicen con sincera preocupacin por el
prurito del paciente, que aunque no lo parezca es intenso.
m) Corroborar el diagnstico: el problema del paciente pudiera
ser en realidad, sensibilidad al cromo, a los conservadores
con parabeno, fotosensibilidad, contacto con polen,
infecciones micticas o escabiasis.
Dermatitis atpica ( resumen).
La dermatitis atpica tiene varios sinnimos, el ms conocido es
neurodermatitis. Se presenta como un conjunto de lesiones cutneas
eccematiformes. Es un trastorno localizado, crnico; las lesiones son
secas, escamosas. Se manifiesta por hipersensibilidad peculiar debida
a la formacin de inmunoglobulinas IgE.
La transmisin del padecimiento es mal conocida; se piensa que el
inicio sea una picadura de insecto o una dermatitis por contacto. Las
manifestaciones son: prurito crnico, nocturno, lo cual produce
engrosamiento y liquenificacin de la piel.
Dermatitis se divide en dos perodos y se puede estudiar segn la
poca de la vida en que aparece. Las pruebas de laboratorio son
inadecuadas y, adems, hay que realizar diagnstico diferencial.
El tratamiento para este padecimiento es difcil, ya que deben tomarse
en cuenta muchos factores y slo son de ayuda los antihistamnicos,
los antipruriginosos y los esteroides de poca intensidad.
Neurodermatitis.
Es una de las afecciones de la piel ms frecuentes; puede presentarse
en cualquier edad y en cualquier sexo. Se ha demostrado que buen
nmero de noxas externas e internas pueden provocarlas, pero an no
se precisa una especificidad, y se han sealado los factores
emocionales como coadyuvantes en su produccin.
Es interesante mencionar el trabajo de Lich y colaboradores, que se
refiere a trece pacientes con neurodermatitis observados
conjuntamente por un dermatlogo, un alerglogo y un psiquatra. La
conclusin indica que funcionaran, dentro de una relacin dinmica, los
captores constitucionales, la sensibilizaciones alrgicas y los factores
emocionales individuales para darnos la respuesta patolgica. Dicho
estudio ha sido corroborado por otros autores.
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Los pacientes con neurodermatitis sometidos al psicoanlisis darn ,
seguramente, mucha luz en este tipo de procesos patolgicos. En este
sentido se reportan los siguientes datos de un caso de la consulta
privada del autor: se trata de una mujer de 30 aos, casada, en
magnfica posicin social y econmica, que sufre de ambos pliegues
del codo, desde los nueve aos, a raz de una experiencia voyerista
muy traumtica, trastornos dermatolgicos del tipo de la
neurodermatitis que nunca presentaron caractersticas graves y que
slo fue vista por el dermatlogo en contadas ocasiones. El problema
por el cual se present a la consulta fue un estado de angustia
provocado por conflictos conyugales que senta eran insuperables. El
esposo manifiesta rasgos dominantes de una personalidad obsesivo
compulsiva; muy ordenado, cuidadoso y exigente. La paciente se haba
acoplado a esta manera de ser del esposo durante los diez aos de
matrimonio. Unos meses antes de asistir a consulta, el marido exigi
inmediatamente que se alejara de su madre de la casa conyugal, lo que
determin la presencia de la angustia. En el curso del anlisis se pudo
descubrir un ncleo de conflicto activo- pasivo, en la relacin histrica
con su madre, de la cual aceptaba y rechazaba determinadas actitudes
referentes a la relacin con su padre. Cuando emergan sus impulsos
agresivos hacia la madre, originaban en ella un sentimiento de culpa y
profundo temor, que le hacan retraerse a una posicin masoquista
pasiva. Adems pudo descubrirse, que aos antes de su matrimonio,
haba sufrido psoriasis en la porcin anterior del pecho y del cuello, lo
que expresaba impulsos exhibicionistas y masoquistas subyacentes.
Durante los meses de embarazo, la enferma not desaparicin o
atenuacin de sus manifestaciones cutneas, como si el embarazo la
protegiera de sus impulsos inconscientes. La mejora de su dermatosis
ha correspondido a la mejora de su padecimiento psiconeurtico, lo
que indica la existencia de una estrecha relacin entre ambas
enfermedades.
Neurodermatitis diseminada o atpica.
Es una enfermedad que queda cabalgando entre las psicodermatosis y
las dermatosis reaccionales y podemos incluirla en cualquiera de estos
dos captulos. Junto con el vitligo es una de las psicodermatosis ms
frecuentes vistas en la consulta no slo del dermatlogo, sino del
pediatra sobre todo.
Fue descrita primeramente por Besnier en Francia con el nombre de
prurigo diatsico y ha recibido numerosos nombres, ninguno perfecto:
Prurigo de Besnier, Eczema constitucional, Eczema infantil, Prurigo
eczema, enfermedad de los nios bonitos, comezn del sptimo ao, y
la escuela anglosajona la llama dermatitis atpica, lo cual ha
confundido porque la palabra atopia no quiere decir precisamente algo
fuera de lugar, sino que actualmente designa a un estado de
hipersensibilidad que a diferencia de la alergia que es especfica y
adquirida, aqu es inespecfica y constitucional.
Es una enfermedad sobre todo de nios, ligeramente ms frecuente en
las mujeres, tiene tres fases de evolucin:
a. del lactante. Se inicia despus del
primer mes de vida del nio con zonas
eczematosas ( piel llorosa) en las
mejillas, eritema, vesculas y costras
melicricas y hemticas, muy
pruriginosas, que evolucionan por
brotes, a veces desaparecen y vuelven
a activarse y pueden extenderse a toda
la cara, respetando la nariz y pueden
verse lesiones en el tronco y en los
pliegues hasta las regiones glteas,
sobre todo por malos tratamientos.
Estas lesiones habitualmente
Lesiones e histopatolgicas elabor Ivn Gallegos Morn
desaparecen sin dejar huellas antes del
primer ao.
b. Del escolar. Aparece a los 3 4 aos,
despus a los 7 u 8 ( comezn del 7
ao), a los 12 o a los 14, en forma de
brotes de placas secas, liquenificadas o
eczematosas a nivel de los pliegues del
codo y poplteos, a veces en prpados
o alrededor de la boca. El prurito es
constante e intenso y las
complicaciones con imptigo dermatitis
por contacto no son raras.
Habitualmente los brotes terminan con
la pubertad y era raro encontrar la
enfermedad ms all de los 15 aos,
en la actualidad por el uso abusivo de
corticoesteroides, se prolonga despus
de los 20 aos.
c. Del adulto. Mucho menos frecuente
que las dos etapas anteriores. En
ocasiones se ven las lesiones en los
prpados, alrededor de los labios y
entre los dedos de las manos en forma
de finas vesculas muy pruriginosas
que evolucionan por brotes y es
necesario diferenciar de la tricofitides
por tia de los pies y de la deshidrosis.
No se presenta siempre esta secuela, a veces falta la etapa del lactante
o la del escolar.
Son muchas tericas propuestas para explicar esta enfermedad pero es
el factor constitucional el casi aceptado por todos, no es raro encontrar
otros miembros de la familia afectados por la enfermedad o con asma o
rinitis tambin llamadas atpicas. Con frecuencia hemos observado en
el primognito. Se sigue discutiendo la importancia de factores
ambientales, alimenticios, alrgicos o psicosomticos, pero hay hechos
incontrovertibles: son nios hiperreactores con problemas
inmunolgicos, actualmente se habla de presencia de una
inmunoglobulina E en ellos solamente que parece que los sensibiliza a
casi todos los alrgenos, por lo cual las pruebas intradrmicas y
epicutneas son positivas en gran cantidad y por ello intiles en la
prctica.
Tambin es conocida su especial labilidad neurovegetativa y su
personalidad bien estudiada por psiclogos, son nios muy inteligentes,
traviesos, hipersensibles, emocionalmente hablando, celosos,
teatrales, lbiles emocionalmente, cambiantes y con la mente muy
despierta, lo cual hace que casi siempre obtenga muy buena
calificaciones, pero con problemas de su conducta. Es frecuente que
sean nios hiporxicos.
Se ha sealado la relacin de esta enfermedad con madres
sobreprotectoras y absorbentes y tambin la posibilidad de que sean
nios rechazados por la madre desde antes de nacer por diversas
causas ( demasiados hijos, problemas conyugales, complicaciones
fsicas durante el embarazo). No es raro que la madre presente una
depresin que amerite tambin tratamiento psiquitrico. Se habla
tambin de una agresividad del nio que se traduce por un sentimiento
de culpa y a la vez de castigo en su piel.
La enfermedad es en ocasiones desesperantemente recidivante, otras
veces involuciona espontneamente para no volver a aparecer sobre
todo cuando el pequeo es bien manejado y tratado.
Referente al tratamiento, debe evitarse todo aquello que sea agresivo,
demasiados mdicos y medicinas los enferman ms, vacunas son
peligrosas pues suelen aadir complicaciones con virus, las dietas son
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intiles, molestan la aplicacin de jabones, pomadas con antibiticos,
anestsicos o antihistamnicos que suelen producir dermatitis por
contacto. Los sedantes y antipruriginosos suaves, son tiles por va
oral. Los antihistamnicos tambin por esta va actan poco, pero
pueden aconsejarse por su efecto antipruriginoso. Localmente es mejor
el uso de pomadas inertes y lubricantes, dependiendo del estado de la
piel, si est eccematosa se recomiendan fomentos con agua de vegeto
o de manzanilla primero, y ms tarde pasta al agua y con xido de zinc
o calamina, si est la piel seca y liquenificada es mejor pomada ms
lubricantes con vaselina, aceites o cold cream, y en ocasiones hasta
con alquitrn de hulla, cuando las lesiones son muy liquenificadas.
Caso extremos pueden requerir dosis mnimas y repetidas de rayos X;
unas 75R por semana pueden mejorar mucho el prurito desesperante.
Los corticoesteroides sistmicos encuentra en esta enfermedad su ms
formal contraindicacin, deben evitarse a toda costa y son los
causantes de verdaderas tragedias que vemos a diario, los rebotes
siempre presentes que se producen al bajar la dosis o al suspenderlos
e inclusive an tomndolos, son cada vez peores, la enfermedad se
hace incontrolable e irreconocible, las lesiones cambian de topografa y
su morfologa a ms de tener que sortear los efectos indeseables y
peligrosos de la corticoterapia prolongada. Por va tpica si bien es
cierto que son menos peligrosos, tampoco resuelven el problema,
tambin se absorben sobre todo en la piel afectada de los nios y ms
si se aplica el mtodo oclusivo, se establece pronto la
corticodependencia de la cual es despus casi imposible sacar al
paciente. Las infecciones de la piel, las estras atrficas cutneas se
ven cada vez ms por el uso tpico y prolongado de los esteroides en
estos pacientes.
Es indudable que ayuda ms que nada la explicacin amplia a la madre
del nio para que brinde la atencin fsica y emocional necesarias a su
hijo y ms que nada la proteja de las numerosas agresiones que le
esperan. Estos nios se benefician mucho con actividades que les
permitan canalizar su agresin como deportes en grupo al aire libre.
Neurodermatitis circunscrita.
Tambin conocida como Liquen simple de Vidal, se observa sobre todo
en nios y jvenes en forma de placas liquenificadas, mal definidas,
conocidas por la gente como jiotes, en la nuca, su lugar de
predileccin o en la frente y tambin en caras externas de las piernas.
Son de tamao variable, muy pruriginosas y de muy larga duracin, el
propio rascado mantiene la enfermedad por el crculo vicioso: prurito-
rascado-liquenificacin-prurito. Mientras ms liquenificada la piel, ms
cronicidad del padecimiento que suele complicarse con dermatitis por
contacto imptigo por la aplicacin de remedios caseros, como el ajo, el
limn o diversas pomadas y los pigenos siempre presentes en la piel.
Es una enfermedad relativamente fcil de curar; pastas inertes o con
alquitrn de hulla o la aplicacin de 4 o 5 sesiones de radioterapia de
75 a100 R una vez por semana, hacen desaparecer las lesiones.

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