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desuadhesinenla
teraputica
Especialista en Prtesis
Ao: 2014
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
ndice:
Introduccin 4
AntecedentesHistricos 4
CaractersticasdelDET 5
ExtensindelaLesin
EfectoFrula
ConfiguracinRadicular
FuncionesBsicasdelosPostes 10
Clasificacin 12
PrimeraGeneracin
SegundaGeneracin
TerceraGeneracin
VentajasyDesventajasGeneralesdelosPostesRadiculares 13
CaractersticasParticulares 14
PostesMetlicos
PostesCermicosydeZirconio
PostesdeFibra
ComposicinyPropiedadesdelosPostesdeFibra 17
MaterialesyTransmisindeCargas
RetencinyForma
TransmisindelaLuz
ResistenciaIntrnseca
FacilidaddeRemocinyRetratamiento
Radiolucidez
Esttica
FabricacindelMunCoronario
NoCorroibles
CostoyManipulacin
SelladoEndodntico
2
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CementadoAdhesivo 23
Posturarecomendada 29
InadaptacinalasParedes
o PostesMltiples
o PostesAccesorios
o RebasadoAnatmico
Algunasconsideracionesreferidasasuuso 33
TcnicasSemidirectas
TcnicasAsistidasporCADCAM
Conclusiones 35
Anexo:Casosclnicos 36
Casoclnico1
Casoclnico2
ReferenciasBibliogrficas 41
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Introduccin:
Los postes, como se los denomina en la Argentina o pernos preformados (denominacin
actual en el resto del mundo). Son elementos de conexin corono radicular que precisan de
numerosos factores para resultar exitosos en la rehabilitacin del diente enodnticamente tratado
(DET). Sin embargo en la actualidad; se refieren y nombran distintas tcnicas operatorias del lecho
o restauradoras del mun. El objetivo de este trabajo es hacer una revisin bibliogrfica de los
diversos factores que condicionaran la adhesin de los distintos elementos al remanente dentario,
proponiendo alternativas viables a tales condicionantes.
Los francos (200 700DC.) utilizaban pequeas astillas de madera para la sujecin de
coronas artificiales a las races2.
Ritchmond (1880) ideo un sistema de espigas intrarradiculares unidas a un anillo que abrazaba
al resto radicular; usada por muchos aos.
Ya en 1920 Preiswerk describi una gran variedad de dientes a pivote. Logan, por la misma
poca realiz una corona con espiga de palatino unida a la corona de cermica cocida3.
1 Ring ME.: Dentristry. An Illustrated history. New York: Harry N. Abrams Inc, (1985).
Febres-Cordero F.: Orgenes de la Odontologa. Caracas: Soc Ven hist Med, (1966)
Lufkin AW.: A history of Dentistry in Pre Columbian Mexico, chicago: Quintenssence, (1976)
Entralgo PL.: Historia Universal de la Medicina, 7vols Barcelona: Salvat editors, (1974)
2 Fauchard P.: The Surgeon Dentist Ed 2. Translated by Lindsay L. London 1743 Butterworth; 77-80.
3 Lopez Calvo JA.: Anclajes Complementarios para Obturaciones. Echeverria GarciaJJ, Cuenca Sala E. El Manual de Odontologia. Barcelona: Masson (1995).
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mecnicas similares al tejido dentario perdido.
Caractersticas del DET:
Los DET suelen presentar, caractersticas que los diferencian de los vitales4 (figura1). Se acepta
que los dientes despulpados, presentan una reduccin de su contenido hdrico5. Por lo que el
volumen de la dentina, y por lo tanto su capacidad de resistencia, se encuentra disminuida6.esta
tambin puede deberse a la eliminacin de tejido cariado, o por la preparacin biomecnica
realizada para el tratamiento endodntico del conducto.
Figura 1:
Por lo tanto, aunque existen estudios realizados en dientes anteriores que demuestran que casi
no hay variaciones de resistencia entre el DET y uno vital7(Tabla 1), es la prctica diaria la que nos
muestra que, en general, se den mayor nmero de fracturas en los DET8.
La mayora de los DET al presentar escaso remanente dentario necesitan para su rehabilitacin
funcional un elemento de conexin corono radicular (perno o poste) y una corona.
Sin embargo para comenzar a restaurar un DET por medio de postes, hay que tener en cuenta
dos condiciones fundamentales:
Extensin de la Lesin.
Configuracin radicular.
4 Barkhordar RA, Radke R, Abbasi J.:Effect of metal Collar son resistance of endodontically treated theth to root fracture. JProsthet Dent (1989);61:676-8-
5 Del Rio, Highsmith J, Gil lozano J, Lopez Lozano J.: Restauracion protsica del diente endodonciado. Diseo y justificacin de una tcnica propuesta. Quintessence
(Es. Esp) (1993);8:491-94.
6 Kleiman DI.: Restauraciones postendodonticas a perno. Consideraciones a tener en cuenta. Gaceta Dental (1996);6+6:32-6.
7 Trabert KC, et al.: Tooth Fracture n- a comparison of endodontic and restoriative teeth. J Endod (1979); 4:341-46.
8 Calabria Daz H.: postes prefabricados de fibra. Consideraciones para su uso. Odontoestomatologa vol.12 supl.16 Montevideo dic. (2010)
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Tabla 1:
Extensin de la Lesin:
Las fuerzas soportadas sobre las superficies oclusales de las piezas dentarias, se transfieren
hacia sus propias estructuras radiculares, y son disipadas a travs del ligamento periodontal en las
reas de soporte alveolar.
En trminos de ingeniera, un diente sano es una estructura hueca, laminada y pretensada. Por
ello cualquier dao o a dicha estructura resultar en una baja en su resistencia a la fractura. Incluso
como diente vital (Tabla 2) se puede inferir, de la misma manera que en un DET, se ver afectada
su longevidad en cuanto a la extensin del dao obtenido.
Tabla 2:
EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES SOBRE UN
DIENTE VITAL
Se describe una estructura hueca por la presencia de la cmara pulpar. Es laminar porque las
cargas fluyen por todos lados por igual, y pretensada porque despus de deformarse vuelve a su
posicin y forma original.
Todo DET sufre una prdida importante de su estructura como consecuencia de la situacin
que lo haya llevado al mismo (caries, fracturas, restauraciones previas fracasadas, etc.).
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La prdida del techo de la cmara pulpar, los rebordes marginales y de grandes porciones de
dentina, aumentan la probabilidad de flexin (figura 2).
Por ende en estos casos cualquier tipo de restauracin plstica es tomada meramente como
provisoria.
Figura 2
A B
C D
El mayor refuerzo de un DET est dado por sus propios tejidos y estructuras anatmicas por lo
que, como principio general, en la restauracin de un DET sern de eleccin los procedimientos que
respeten mayor cantidad de tejido remanente (figura 2.B, C, D.).
Otro factor relacionado con la resistencia a las cargas, es que el DET tiene aumentado el
umbral a las sobrecargas, de 57 a 100%, con respecto a los dientes vitales10.
9 Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures, JOE; (1995); 21: 57-61.
10 Randow K, et al. A canttilever loading of vital and non vital teeth. Acta of Scand; (1986);44:271-277.
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Esto significa que para que el DET detecte una sobrecarga, las mismas tienen que ser hasta dos
veces ms intensas que cuando se trata de un diente vital.
Por lo que, nos encontramos, ante una estructura biolgica y mecnicamente disminuida por la
menor resistencia estructural y por la falta de proteccin frente a sobrecargas11.
Caractersticas importantes:
Dadas por la porcin remanente coronaria de la pieza a tratar. El efecto ferula genera:
Figura
Figura3:
3: A
A) Grfico que muestra un tallado dentario con amplio remanente; listo
para recibir un elemento de conexin corono radicular.
11 Angobaldo AS. Factores biomecnicos de resistencia de la dentina del diente endodnticamente tratado. Rev. Mundo Odontolgico; (1999); 4:14-20.
12 Ng CC, Al-Bayat MI, Dumbrige Hb; Griggs JA, Wakefielf CW. Effect of no ferrule on failure of teeth restored with bonded post and cores. Gren Dent (2004),
52(2):143-146.
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Configuracin Radicular:
Es de suma importancia, tener en cuenta la forma que presenta el conducto radicular, dado que
existen diferencias notables entre los grupos anterior y posterior y a su vez entre las piezas de un
mismo grupo.
Por ende, los postes estn contraindicados en races muy curvas o que no alcancen el largo
necesario, lo mismo ocurre en aquellas que por su dimetro quedan muy debilitadas durante el
fresado, tal es el caso de las piezas antero inferiores o en algunos premolares que presentan un
estrechamiento notable en el tercio medio radicular (figura 4).
Figura 4:
Fotografas que muestran lo explicado en el prrafo anterior. Obtenidas textualmente de:RAIDEN, KOSS, COSTA,
HERNANDEZ. Radiographic Measurement of Residual Root Thickness in Premolars with Post Preparation. ABRIL 2001
JOE. V27 N4
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Funciones Bsicas:
Apuntalar: o estabilizar mecnicamente la porcin coronaria cuando sobre ella incidan fuerzas
no axiales (sector anterior y premolar)
Es imprescindible comprender que si bien se ha dicho lo opuesto por mucho tiempo, mediante
el empleo de postes:
Respecto al primer tem. Se public una investigacin que afirma lo dicho. Pero tambin relata
que; si la anatoma, la cantidad de estructura remanente y la configuracin de los conductos de la
pieza lo permiten, colocando dos o tres postes, la resistencia de la restauracin final ser mayor,
produciendo un verdadero refuerzo estructural. Por esto, en dientes multirradiculares se debera
buscar colocar la mayor cantidad posible de estos aditamentos13
El llamado monobloque14 busca que ambas fases funcionen como un todo. Aquella nueva
estructura funcionaria unida ya sea por uniones micromecnicas y/o qumicas (adhesin).
Aumentar la retencin y por ende desgastar menos dentina, postes de menor dimetro.
Mejorar el rendimiento mecnico de ambas estructuras.
Potenciar el sellado radicular garantizando la salud de los tejidos periapicales.
13 Texeira, D., Andrade, M.A.C., Baratieri, L.N. y Monteiro Junior, S. Influncia do nmero de pinos fibrorresinosos na resistncia fractura de ncleos de resina
composta em ra- zes debilitadas. International Journal of Brazilian Dentis- try, 1 (4), 2005: 323-329.
14 Bertoldi Hepburn A (2004). Incrustaciones de resina Compuesta: Consideraciones Generales. Rev AOA 92(3):253-264.
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Igualmente, otros investigadores han llegado a conclusiones diferentes, cuestionando la relevancia
del monobloque15 en cuanto a la retencin del poste. Ya que compararon la resistencia de
medios cementantes adhesivos con o sin ellos; no encontrando diferencias significativas al
momento de remover el poste. Concluyendo que la traba mecnica sera el factor esencial en la
retencin.
Ms adelante se describen las razones por las que la adhesin entre los postes prefabricados de
fibra (PPF) y la dentina puede presentar muy bajos valores, en ocasiones nulos, y por lo tanto
ser poco durables en el tiempo.
15 Goracci C, Tay F, Ferrari M (2005). The contribution of friction to the dislocation resistance of bonded fiber post. JOE; 31(08):608-612.
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Clasificacin:
Tipos de Postes:
1ra Generacin:
Clsicamente llamados tornillos (figura 5), son proclives a generar distintos grados de tensin
durante la insercin por los distintos planos de clivaje resultantes. Esto produce riesgos de fracturas
y fisuras radiculares. Tambin generan alergias por los distintos grados de corrosin, especialmente
en pacientes mujeres17. En la prctica han quedado bastante relegados.
Figura 5:
Ref: www.ebay.com
2da Generacin:
3ra Generacin:
Elementos no metlicos (cermicos o de base orgnica reforzados con fibras). Llevan como
indicacin habitual la fijacin adhesiva y por ende las variables durante su insercin y cementado
son muy complejas y sern analizadas posteriormente18.
Cabe destacar que dentro de esta generacin entran los postes de Zirconio y que, si bien es un
metal actualmente muy usado, el problema es que al ser extremadamente rgido es (elsticamente)
16 Obtenida de clases tericas dadas en el grado y posgrado Ctedra de Clinica II de Operatoria y Protesis FOUBA 2009.
17 Cheung W. A review of the management of endodontically treated teeth. Post core and the final restoration. JADA(2005); 136:611-619.
18 Bertoldi Hepburn A). Nuevos enfoques en la rehabilitacin coronaria del diente endodonticamente tratado. Rev AOA (2002; 90(4): 266-275.
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muy distinto al diente19.
Desventajas:
Fracturas por corrosin, por excesiva presin durante la fase de cementado, mala
tcnica de instrumentacin, as como tambin por el gran torque generado por postes
roscados.
19 Simon M,Paffrath J. Nuevas perspectivas para la estabilizacin cermica de dientes desvitalizados. Quintenssence Int (1996); 9(9):544-555.
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Caractersticas Particulares:
A continuacin se detallan ciertas caractersticas de los cuatro materiales ms utilizados hoy en
la confeccin de Postes.
Postes metlicos:
Si bien son de los primeros en aparecer en el mercado, a lo largo de los aos las necesidades
estticas los fueron reemplazando en las rehabilitaciones. Sin embargo, como ser explicado
correctamente en el anexo de adhesin; hoy en da han resurgido y su uso es aceptado en gran
medida en sectores posteriores o en restauraciones metalocermicas o cermicas con ncleo
anteriores.
Caractersticas:
Antiestticos.
En algunos casos posibilidad de corrosin (Acero-Latn)
Mayor rigidez que la dentina (de 180-200 GPa en adelante) por lo que dependiendo de
su configuracin y sobre todo de la inadecuada preparacin del conducto, generan alto
efecto cua, por ende tienen alta incidencia de fracturas radiculares.
Titanio puro y aleaciones tienen la misma radiopacidad que la gutapercha.
Admiten medios de fijacin ms amigables. Como ms adelante se ver se pueden usar
Ionmeros Vtreos.
De difcil remocin.
En el afn de conseguir esttica en los aos 90 fueron presentados los postes de cermica. Si
bien los mismos permitan hasta manejos de colores, presentaban el gran inconveniente de que al
ser extremadamente rgidos sobrecargaban a la pieza dentaria por efecto cua.
Adems los bajos valores de fuerza adhesiva al conducto radicular o a la restauracin posterior
los fueron dejando de lado20 21.
Con respecto al Zirconio, si bien son estticos no permiten ningn tipo de adhesin a los
cementos utilizados en la odontologa moderna. Por lo que se ha vuelto a utilizar cemento de
fosfatos para su insercin. Con lo que se anula toda posibilidad esttica buscada y/o de integracin
diente restauracin, dependiendo pura y exclusivamente de la traba mecnica.
A su vez al ser tan rgidos generan fracturas por sobrecarga de fuerzas en zonas radiculares.
Esto es as por la falta de tenacidad en dimetros reducidos. Es decir que, cuando se trabaja con
postes de pequeo dimetro, la posibilidad de fractura del mismo es muy alta; situacin que se
20 Bertoldi Hepburn A (2002). Nuevos enfoques en la rehabilitacin coronaria del diente endodonticamente tratado. Rev AOA; 90(4): 266-275.
21 Simon M,Paffrath J. (1996) Nuevas perspectivas para la estabilizacin cermica de dientes desvitalizados. Quintenssence Int; 9(9):544-555.
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compensa con el aumento del calibre, pero de esta forma se debe ensanchar el lecho debilitando la
pieza tratada an ms.
Como si fuese poco se demostr que es imposible adherir o retener el composite a ellos para
elaborar o reconstruir correctamente el mun.
Por estos motivos es que, si bien an se comercializan, est totalmente contraindicado el uso de
este tipo de postes22.
Postes de fibra:
Como materiales de alto ME son incapaces de absorber y disipar adecuadamente las tensiones.
Lo contrario sucede con los ms flexibles, dado que al acompaar la flexibilidad de los tejidos
dentarios disiparan los esfuerzos en una mayor superficie
Por primera vez se obtuvo un material con propiedades mecnicas similares a la dentina,
tomando como premisa que el poste debe acompaar en forma solidaria la flexin de los tejidos
dentarios frente a las cargas
Si bien fueron un punto de flexin, poseen un inconveniente que los marcan. Son altamente
antiestticos, ya que su color es invariablemente negro (figura 5).
Sin embargo an podemos encontrar en los comercios distintas marcas comerciales de los
mismos.
Se ha dicho que marcaron un antes y un despus, y eso fue por la similitud de las propiedades
mecnicas. Una vez conseguido ese ideal se comenzaron a probar opciones ms estticas y de
probada integracin con los cementos.
Es as que se lleg a los postes de resina y de fibra de vidrio; que en la actualidad son los ms
utilizados (figura 6).
22 Schwartz R, Robbins JW (2005). Post Placement and Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Literature Review. J Endod; 30(5):289-301.
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Figura 7:
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Figura 8:
23 Re D., Cerutti A., Mangani F., Putignano A. Restauraciones Estticas-Adhesivas Indirectas Parciales en Sectores Posteriores. Ed. AMOLCA 2009. Borer R. E., Britto
L. R., Haddix J. E. Effect of Dowel Length on the Retention of 2 Different Prefabricated Posts. Quintessence Int 2007; 38:173.e 164-168.
24 Rengo S. Importanza dellinterfaccia elastica nel restauro degli elementi dentari trattati endodnticamente con perni di carbonio. G. It. Endo. 1998; Vol.4:216-221.
25 Hayashi M., Sugeta A., Takahashi Y., Imazato S., Ebisu S. Static and Fatigue Fracture Resistances of puplpless Teeth Restored with Post-Cores. Dental Mat 2008;
24:1178-1186.
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como puede ser, la de los postes, metlicos o de Zirconio.
Clnicamente el descementado y la rotura del propio poste seran las causas de fracaso ms
frecuentes, seguidos por la falla en el mun coronario. La fractura radicular sera un hecho raro o
escaso.
Sus propiedades anisotrpicas26 indican que con una angulacin de fuerzas oblicuas para
valores de carga en funcin normal, se obtendran cifras aproximadas a 21 GPa, muy favorables
para la disipacin de tensiones.
Mc Laren JD. y col. in vitro, encontraron franca superioridad de los PPF sobre los de PP de
A. Inox y ninguna fractura27.
Retencin y Forma:
Los postes pueden ser cnicos simples o de doble conicidad, cilndricos o cilindrocnicos.
Los cnicos buscan acompaar la forma del diente ahorrando tejido aunque perdiendo algo de
su capacidad retentiva. Se los responsabiliza de transmitir esfuerzos en cua28, cosa que no
sucedera con los cilndricos, de mayor capacidad retentiva. En estos ltimos la profundizacin
apical puede ocasionar debilitamiento en las paredes radiculares.
Borer RE. y col.29, afirman que con cementos resinosos (ms adhesivos que los hbridos) los
postes de doble conicidad seran igualmente retentivos que los cilndricos.
Pueden ser lisos o ranurados transversalmente para la mayor retencin del cemento. En ese
caso deben estar bien diseados y ser de calidad reconocida para evitar roturas.
26 La anisotropa (opuesta de isotropa) es la propiedad general de la materia segn la cual cualidades como: elasticidad, temperatura, conductividad, velocidad de
propagacin de la luz, etc. varan segn la direccin en que son examinadas.1 Algo anistropo podr presentar diferentes caractersticas segn la direccin. La
anisotropa de los materiales es ms acusada en los slidos cristalinos, debido a su estructura atmica y molecular regular.
27 Mc Laren J. D., Mc Laren C. I., Yaman P., Bin-Shuwaish M. S., Dennison J. D., Mc Donald N. J. The Effect of Post Type and Length on the Fracture Resistance of
Endodontically Treated Teeth. J Prosthet Dent 2009; 101:174-182.
28 Cuando una fuerza incide sobre el aditamento prottico intrarradicular (el poste en este caso) si este es demasiado rgido (postes metlicos o de Zirconio) no disipara
las tensiones por lo que las transmitirua en forma lineal al remanente dentario pudiendo producir una fractura longitudinal del fragmento radicular al que se encuentra
cementado.
29 Borer R. E., Britto L. R., Haddix J. E. Effect of Dowel Length on the Retention of 2 Different Prefabricated Posts. Quintessence Int 2007; 38:173.e 164-168.
30 Albashaireh ZS., Ghazal M., Kern M. Effects of endodontic post surface treatment, dentin conditioning, and artificial aging on the retention of glass fiber-reinforced
composite resin posts. J Prosthet Dent. 2010 Jan; 103(1):31-9.
31 Perdigo J, Gomes G, Lee IK. The effect of silane on the bond strengths of fiber post. Dental Materials 2006; 22: 752-758.
32 Jongsma LA, Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Influence of surface pre-treatment of fiber posts on cement delamination. Dental Materials 2010; 26:901-907.
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Transmisin de Luz:
La llegada de la luz a travs del poste es importante. Algunos se presentan como transmisores
idneos para facilitar el curado. Los avos son dismiles y los hay de muchas marcas (Bisco,
Coltne-Whaledent, Ivoclar-Vivadent) todas aseguran un pasaje efectivo de luz a travs de sus PPF.
Sin embargo no est garantizado el pasaje de la luz halgena hacia el tercio apical que siempre
presenta dificultades33.
Debe considerarse que clnicamente un conducto preparado para recibir este elemento puede
medir en promedio de 6 a 9 mm, si a esto se le suma la longitud de la corona, se obtendran
distancias que pueden llegar hasta 20 mm entre la fuente luminosa y el adhesivo. Como resultado,
puede presentarse una baja intensidad lumnica en algunas zonas, con la consecuente disminucin
del grado de conversin, mala calidad e incluso ausencia de la capa hbrida y de los tags de resina
(ver figuras 9,10 y 11).
Sin embargo, Lui JL. (1994), demostr que tambin se puede subsanar esta falta de curado
profundo si se aumenta el dimetro del poste34 consiguiendo mayor retencin mecnca. Obviamente
entendiendo los riesgos que esto implica.
Resistencia Intrnseca:
Se han logrado resultados satisfactorios y en algunos casos las pruebas in vitro dan valores a
la fatiga mecnica similares a los del Ac. Inox35.
No todos tienen la misma resistencia mecnica, siendo los de Cuarzo los de mejores
propiedades al respecto: 2200 MPa de Resistencia Flexural (RF) o ms.
Tambin han surgido postes de FV de muy buena resistencia (mayor a 1500 MPa) pero
concomitantemente ha aumentado su ME a 35 GPa o ms (ej. Reforpost de Angelus con 40 MPa).
Se describen tambin postes fabricados con fibra de Zirconio (Fiber/Zr -Dent Fless Fiber Post
SistemBrasseler USA) con 52 GPa de ME36.
33 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;
20:617-622.
34 Lui JL. Depth of composite polymerization within simulated root canals using light-transmitting posts. Oper Dent 1994;19:165-8.
35 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;
20:617-622.
36 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;
20:617-622.
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Adems de no ser frgiles cmo algunos Sistemas Cermicos que se fracturaban en pleno
conducto, son fcilmente removibles por medio del fresado37, lo que se presenta como una de sus
cualidades ms ventajosas. Existen avos (figura 9) ofrecidos al respecto, aunque tambin se puede
usar una fresa Largo de conducto, luego de iniciar el camino con fresa redonda pequea (la
direccin de la misma ser guiada por la disposicin longitudinal de las fibras).
Los fabricantes coinciden
Figura 9:
en que remover un poste de fibra de
vidrio es simple y rpido, por la
estructura de los postes, que
consisten en estrechas fibras
paralelas en una
matriz de resina. El paralelismo de
las fibras ayuda como gua para las
fresas e instrumentacin rotatoria,
los cuales se colocan en el centro
A continuacin se desarrolla un caso clnico donde se han utilizado tanto fresas como un
cavitador piezoelctrico38:
Figura 10:
A B C
D E F
G H I
37 Rijk W. Removal of fiber posts from endodontically treated teeth. Am J Dent 2000; 13:19B-21B.
38 Cedillo Valencia J. J. Tcnica para remover postes de fibra de vidrio. ADM/MAYO-JUNIO 2012/ VOL. LXIX NO. 3. P.P. 142-149
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A)imagen inicial del poste fracturado. B) Remocin del muon coronario fracturado. C) inicio del trabajo con fresas
redondas. D) Muesca realizada con la fresa redonda, se visualiza por tincin el poste y el cemento de fijacin. E) Fresa
inicial de remocin. F) Profundidad de remocin hasta 1/3 medio. G) Uso de puntas ultrasnicas para remover el resto
del poste y cemento. H) Punta ultrasnica de terminacin. I) conducto limpio finalizada la desobturacion del poste.
Radiolucidez:
Esttica:
Al eliminar la masa interna oscura de los postes metlicos se mejoran mucho las cualidades
pticas. Si bien en coronas metalo-cermicas el efecto es inapreciable, es excelente en las cermicas
sin ncleo.
Esta etapa tan fcilmente resuelta por los colados, siempre es problemtica en los
prefabricados. En casos de discrepancia entre los ejes coronario y radicular puede ser necesario
cambiar de sistema.
Los distintos aditamentos como cpsulas para llevar el material, resinas especiales, preformas
con distintas angulaciones y tamaos pueden ser de utilidad pero no son determinantes.
La resina debe envolver totalmente al poste especialmente en reas sometidas a carga, evitando
as la propagacin de fuerzas que podran afectar estructuralmente la unin entre las fibras40.
39 Conceio Nocchi E. Odontologa restauradora. Salud y esttica. Edit. Med. Panamericana 2 Ediccin, 2008.
40 Re D., Cerutti A., Mangani F., Putignano A. Restauraciones Estticas-Adhesivas Indirectas Parciales en Sectores Posteriores. Ed. AMOLCA 2009. Borer R. E., Britto
L. R., Haddix J. E. Effect of Dowel Length on the Retention of 2 Different Prefabricated Posts. Quintessence Int 2007; 38:173.e 164-168
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No Corroibles:
En el caso de que no se puedan usar aleaciones nobles, el uso de PPF puede ser de primera
eleccin.
Costo y Manipulacin:
Sellado Endodntico:
Como todos los postes prefabricados, tienen la ventaja de evitar la contaminacin entre
sesiones. El procedimiento adhesivo tendra un valor adicional por el sellado de tbulos de manera
relativamente rpida y eficaz.
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Cementado Adhesivo:
La realizacin del mismo posibilitara que poste y diente se comporten como un monobloque.
Conceio E.41, establece que el cemento de bajo ME funcionara tambin como un favorable
amortiguador de las fuerzas y propone valores de 8 MPa para el agente cementante.
Al parecer, fijar adhesivamente tambin podra reflejar una necesidad. En efecto, el poste
prefabricado es circular al corte transversal, por lo que existe la tendencia a rotar frente a las cargas.
Si a esto le sumamos su elasticidad42, con la posibilidad de combarse, se comprender que el
descementado es una de las desventajas ms frecuente de la tcnica.
Si bien se informan de resultados exitosos tanto in vitro como in vivo44, Algunos estudios
sealan problemas relevantes.
Existe un factor C muy desfavorable (figura 9, 10, 11) que genera altos valores de stress de
contraccin de hasta 800 veces ms que las preparaciones de una superficie. La alteracin del
colgeno al envejecer45 y la desfavorable dentina intertubular (situacin que empeora cuanto ms a
apical nos desplazamos) son otros de los aspectos a superar. A esto se suma la dificultad para
eliminar el c. Fosfrico (H3PO4) de las paredes, la activacin de enzimas latentes (Matrix-Metal-
Proteinasas MMPs) por el bajo pH 46 y la imposibilidad de eliminar innumerables residuos como
restos de gutapercha, cemento (figura 8), eugenol, fenoles, oxgeno del Hipoclorito de Sodio
(NaClO) y barrillo dentinario47.
A lo anterior hay que sumarle la complejidad de las distintas zonas radiculares a adherir, siendo
la zona apical la ms comprometida por:
41 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;
20:617-622.
42 Bertoldhi A. Postes Radiculares de Base Orgnica: Ventajas y Limitaciones. RAOA 2005; vol 93, n1:65-73.
43 Bresci L., Mazzoni A., Ruggeri A., Cadenaro M., Di Lenarda R., De Steffano Dorigo E. Dental Adhesin Review: Aging and Stability of the Bonded Interface.
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44 Dallari A., Rovatti L., Dallari B., Masson P. N. Translucent Quartz-Fiber Post Luted in vivo with Self-curing Composite Cement: Case Report and Microscopic
Examination at Two-years Clinical Follow-up. J Adhes Dent 2006; 8:189-195.
45 Bresci L., Mazzoni A., Ruggeri A., Cadenaro M., Di Lenarda R., De Steffano Dorigo E. Dental Adhesin Review: Aging and Stability of the Bonded Interface.
Dental Mat 2008; 24:90-101.
46 Pirani C., Chersoni S., Foschi F., Piana G., Loushine R. J., Tay F. R., Prati C. Does Hybridization of Intraradicular Dentin Really Improve Fiber Post Retention in
Endodontically Treated Teeth?. JOE, Dic. 2005; vol. 31, n12.
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Mat 2008; 24:90-101
47 Hagge M., Wong RD., Lindemuth JS. Retention of posts luted with phosphate monomer based composite cement in canals obtured using a eugenol sealer. Am J Dent
Dec 2002; 15(6):378-82.
23
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
Figura 11:
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA LIMPIEZA DE LAS PREPARACIONES PARA ANCLAJE INTRARRADICULAR, MEDIATAS E INMEDIATAS
GOLDBERG, FRAJLICH, BALZANO Y COL. ENERO / MARZO 2004 RAOA, V92 N1
Figura 12:
Comparacin de las interfaces dentina-cemento
de resina y poste de fibra cuando se utilizan los
cementos Relyx Unicem y ParaCem en una
seccin del tercio cervical.
1a y 1b: D= dentina radicular, G= restos de
gutapercha, RU= Relyx Unicem, PC= ParaCem.
En el centro se puede observar el poste de fibra
de vidrio (FP).
1c y 1d: Se puede apreciar la separacin entre la
dentina radicular y la resina de cementacin, en
ambos grupos. Tambin se observa en la imagen
1d una zona homognea compatible con la capa
hbrida de 2 m de grosor (flecha blanca)
1e y 1f: Se observa claramente la separacin
entre la dentina y la resina de cementacin y la
capa hbrida (HL) en la imagen 1f. Adems es
posible apreciar la estrecha unin entre el
cemento de resina y el poste de fibra, sin
interfaces entre ellos.
Valenzuela Arnguiz V, Zamorano Pino X, Wagner
Hitschfeld S, Tapia Silva JR.
Formacin de capa hbrida al cementar postes metlicos y
de fibra de vidrio en dientes tratados endodnticamente
.
24
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
Figura 13:
Figura 14:
25
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
Otros factores importantes que generan trabas en la adhesin son los irrigantes endodnticos
utilizados: (cuadro 1)
48 Borgia E. Seleccin del procedimiento teraputico restaurador: enfoque filosfico y cientfico-tcnico de una inquietante decisin. Anales del 2do Congreso Inter. de
SUODIB. Jun 2009;59-61
49 Ferrari M et al (2004). collagen degradation in endodontically trated teeth after clinical function. Jdent Res; 83(5):414-419.
50 Tay FR, Pashley DH, Yiu CKI et al. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and self cured or dual-cured composites. Part I
Single-step self-etch adhesive. J Adhes Dent 2003; 5:27-40.
26
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
Otro aspecto refiere al acceso de la luz de curado hacia el fondo del conducto, siempre limitado
o disminuido pese al uso de postes transmisores lo cual disminuye francamente la posibilidad de
activacin fsica.
Ferrari et al. (2002, figura 12), estudiaron la capacidad de foto polimerizacin de tres sistemas
adhesivos dentro del conducto tratado endodnticamente, demostrando una deficiente
polimerizacin, una brecha continua entre el cemento de resina y la capa hbrida, adems de
detectar diferencias entre las distintas paredes del mismo conducto51.
Figura 15:
A B
A) Tercio cervical.
B) Tercio medio.
C) Tercio apical.
Grandini S., Sapio S., Simonetti M. Use of anatomic post
and core for reconstructing an endodontically treated tooth: a
Estos hallazgos difieren con los encontrados por otros autores quienes al utilizar postes de fibra
(Aesthetic-Plus Post) observaron la formacin de capa hbrida y tags en ambas paredes del
conducto, describiendo sin embargo una formacin deficiente en las zonas ms apicales de ste52.
51 Ferrari M, Grandini S, Simonetti M, Marticelli F, Goracci C. Influence of a microbrush on bonding fiber post into root canals under clinical conditions. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002;94:627-31.
52 Vichy A, Grandini S, Ferrari M. An SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions. Dent Mater, 2002; 18:495-
502.
53 Wu H., Ayayashi M., Okamura K., Koytchev EV., Imazato S., Tanaka S., Sano H., Ebisu S. Effects of light penetration and smear lsyer removal on adhesion of post-
cores to root canal dentin by self-etching adhesives. Dent Mater. 2009 Dec; 25(12): 1484-92.
54 Tay FR, Pashley DH, Yiu CKI et al. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and self cured or dual-cured composites. Part I
27
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
tambin incluye el bajo pH de los primers adhesivos, los cuales inhiben la accin de la amina
terciaria de algunos cementos de autocurado o duales.
Grandini S. y col.57, describen el rebasado anatmico del poste para disminuir el laminado de
cemento con los mismos propsitos.
Demiyrek EO. y col58, estudiaron diferentes tipos de tratamiento dentinario: NaClO al 5%,
Etanol, Etil Acetato Acetona, Based Cleansing Agent - Sikko Tim-, EDTA 17 %, c. Ortofosfrico
37%, c. Ctrico 10%, relacionando el tratamiento con el xito de una capa hbrida satisfactoria (el
mejor resultado se obtuvo con la solucin Sikko Tim). Esto ilustra lo trabajoso de la tcnica en
donde cada paso puede ser definitorio.
Como hemos visto, la tcnica adhesiva es extremadamente compleja y muy sensible a error.
Los resultados obtenidos por diferentes investigadores son contradictorios y abarcan todo el
espectro de la maniobra59.
Existe una tendencia general hacia sistemas que aseguren el curado an en condiciones de
ausencia de luz de la unidad de curado. Para eso, como se ver ms adelante, se sugieren los
Ionmeros Hbridos de menores propiedades mecnicas y adhesivas, pero siempre efectivos para
endurecer en la profundidad del conducto.
Single-step self-etch adhesive. J Adhes Dent 2003; 5:27-40.
55 Bertoldi H. (2012). Rehabilitacin posendodontica. Base racional y consideraciones estticas. Ed Panamericana Cap 7; 220-221.
56 Jongsma L. A., Bolhuis P. B., Pllav P., Felzer A. j., Kleverlaan C. J. Benefits of a Two-Steps Cementation Procedure for Prefabricated Fiber Posts. J Adhes Dent
2010; 12:55-62.
57 Grandini S., Sapio S., Simonetti M. Use of anatomic post and core for reconstructing an endodontically treated tooth: a case report. J Adhes Dent 2003; 5:243-7.
58 Demiryrek EO., Klnk S., Sara D., Yksel G., Bulucu B. Effect of different surfaces treatments on the push-out bond strength of fiber post to root canal dentin.
Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod. 2009 Aug; 108(2):e74-80.
59 Bonfante E. A., Pegoraro L. F., Ges M. F., Carvalho R. M. SEM Observation of the Bond Integrity of Fiber-Reinforced Composite Posts Cemented Into Root
Canals. Dental Mat 2008; 24:483-491.
28
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
Postura recomendada:
Como hemos estado viendo, muchos trabajos de investigacin suguieren que la retencin del
poste es ms micro y macromecnica que puramente adhesiva. En este sentido se puede intentar
aumentar la retencin del medio cementante al poste por medio de micro arenado (xido de Al 50
a 60-80 PSI). Tambin podra lograrse mediante el silanizado del poste, aunque sobre ste tema hay
posturas encontradas; ya que la fabricacin industrial de los postes maximiza la polimerizacin de
sus componentes (resina epoxi + fibras) por lo que no quedan cadenas libres expuestas.
Por lo expuesto se entiende que hay que buscar postes que tengan el correcto tratamiento de
fbrica para poder atender a los requerimientos adhesivos buscados.
An as, adherir e integrar el poste a la raz dentaria y formar el monobloque con ella, para
mejorar el rendimiento de ambas estructuras, justificaran todos nuestros esfuerzos para conseguir
adhesin al momento de la fijacin.
Este objetivo implica conocer todos los pasos y las variables en cada uno de ellos en los cuales
la tcnica es absoluta y no admite errores. Sin embargo es posible un camino alternativo con
procedimientos ms convencionales.
Es as, que desde hace algunos aos en varios servicios universitarios y basndose en la
evidencia cientfica, se estn usando (para fijar postes de base orgnica), Ionmeros modificados
con resinas con resultados clnicos muy alentadores.
Este tipo de fijaciones semiadhesivas se basan en los estudios que marcan que la retencin est
dada en su mayora en forma micro y macromecnica.
Es una tcnica simplificada, con menos pasos y asegura resultados predecibles; adems la
humedad intraconducto (poca) no genera inconvenientes.
Sin embargo, procediendo de esta forma nos encontramos con 2 inconvenientes probados:
problemas con la resistencia a la flexin y a la fatiga y poca adhesin del poste al medio
cementante.
El primero es un problema subsanado por los fabricantes ya que, como vimos antes, se fabrican
elementos de muy alta resistencia a la flexin y la fatiga. O una opcin sera utilizar postes
metlicos como muchos autores recomiendan para el sector posterior.
29
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
La adaptacin a las paredes debe ser proporcional a la palanca extrarradicular y deben utilizarse
mecanismos compensatorios en caso de existir zonas de inadaptacin. Debe procurarse un calibrado
cuidadoso usando fresas no excntricas, de buen corte y sin realizar movimientos laterales.
1- Postes Mltiples.- En conductos amplios o acintados es posible colocar dos y hasta tres
postes de forma de compensar la discrepancia anatmica
Figura 16:
Ref:
Dibujos de autora propia.
Fotografa obtenida del catlogo
online de Angelus, reforpost.
60 Ferrari M., Vichi A., Grandini S. Efficacy of different adhesive techniques on bonding to root canal walls: A SEM investigation. Dent Mater, 17:422-429, 2001.
61 Porciani PF., Grandini S., Papacchini F., Goracci C., Ferrari M. The fit of two fiber posts into the root canal space enlarged with rotary NiTi files at four different
levels. IDSA 2006.
62 Bauman M.A., Beer R. Endodoncia. Edit. Elvesier. Espaa, 2da ed. 2008. Pgs. 275-260.
30
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
Este empleo de postes accesorios ms uno principal otorga las siguientes ventajas:
3-Rebasado Anatmico.- Tcnica descrita por Grandini y Sapio, desarrollada para controlar
el estrs de contraccin. A continuacin se ven algunas de las fotografas propias de la tcnica de
dicho trabajo63 (figura 14).
Figura 17:
a b
c a) Rx Preoperatoria.
b) Colocacion de un
separador en el
conducto, glicerina.
c) Confeccion de un
rebasado en composite
del poste seleccionado
fuera de boca.
d d) Insercin del mismo en
el lecho dentario y
extraccin para posterior
polimerizacin
extrabucal.
e) Poste ya cementado ya
con mun.
63 Grandini S., Sapio S., Simonetti M. Use of anatomic post and core for reconstructing an endodontically treated tooth: a case report. J Adhes Dent 2003; 5:243-7.
31
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
4-Tcnicas Indirectas.- Algunos fabricantes (ngelus) ofrecen avos que permiten realizar
postes de forma indirecta en el laboratorio. Manteniendo el poste madre, se rellena con fibra y
resina los espacios abiertos utilizando incluso postes accesorios.
64 Peng Liu, Xu-L. iang Deng, Xin-Zhi Wang. Use of a Cad/Cam-Fabricated Glass Fiber Post and Core to Restore Fractured Anterior Teeth: A Clinical Report. J.
Prosthet Dent 2010; 103: 330-333.
32
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
1.- En dientes delgados o con altos requerimientos estticos, realizar el tallado coronario
completo (o casi) antes de cementar el poste.
La recomendacin usual del fabricante de cementar el poste y luego tallar la corona, puede
dificultar el correcto posicionamiento en sentido mesio-distal o vestbulo-lingual. Adems impide
apreciar el espesor de las paredes debilitadas por el tallado (usualmente la vestibular). Por otro lado
tambin complica el cambio de estrategia (habra que fresar el poste ya cementado).
2.- Si el poste no refleja buena adaptacin en el tercio coronario se puede recurrir a tcnicas de
postes accesorios y/o de rebasado anatmico (figura 15). El objetivo es disminuir el espesor final
del cemento para que acte correctamente como junta adhesiva. Tambin podra optarse por
tcnicas indirectas.
Figura 18:
Ejemplo de los dos casos mensionados en el prrafo de arriba:
A) Rebasado anatmico del PPF (Grandini y Sapio).
B) Refuerzos accesorios, catlogo online de Angelus.
4.- Una vez concluido el tallado del mun coronario debe realizarse la cementacin con el
sistema que consideremos conveniente. Si dudamos de la rapidez de polimerizacin del sistema se
puede diferir el tallado final para la sesin siguiente. Es conveniente esperar algunos minutos de
33
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
latencia para realizar el tallado del conjunto PPF remanente dentario (mun final). Como regla
para los cementos de ionmero vtreo es conveniente aguardar entre 7 a 10 minutos para que el
cemento adquiera sus propiedades mecnicas mnimas
5.- Preparacin del Poste. El poste se adecuar siguiendo las indicaciones del manual
procurando previamente una estricta limpieza y descontaminacin. Dado que la unin qumica no se
puede estimar como predecible pueden utilizarse optimizadores de tipo micromecnico (arenado,
Perxido de Hidrgeno) o macromecnicos.
6.- Fase Dentaria. Si se utiliza un sistema resinoso (ej. One-Step + Duo Link-Bisco), y se
indica el uso de grabado cido, el lavado del mismo deber ser profuso, con jeringas y suero
fisiolgico. Es conveniente utilizar Clorhexidina al 2%, 2 min., por su triple accin benfica
(inhibidora de la reaccin de las MMP, antisptica y promotora de la adhesin).
7.- Si se decide utilizar un adhesivo de fotocurado, se podr utilizar el poste como transmisor e
inductor del curado. Igualmente se puede considerar este paso como crtico y convendr prolongar
la exposicin a la luz con y sin poste. Tambin, el uso de un adhesivo dual o la utilizacin de
Nuevos Sistemas Resinosos es adecuada.
Los adhesivos de pasos mltiples siguen siendo ms fiables por su posibilidad de disponer de
un laminado impermeable que impide tanto la accin deletrea del pH sobre los componentes
enzimticos, como el pasaje osmtico de la humedad. Los sistemas debern tener potente accin
qumica de autocurado, con rpida adquisicin de propiedades mecnicas. Debe recordarse su
incompatibilidad con los sistemas autograbables acdicos y siempre deber evitarse el cruzar
adhesivos y cementos de distintas marcas.
8.- Si se desean simplificar los pasos pueden utilizarse cementos de menores cualidades
mecnicas o adhesivas pero de curado siempre seguro y resultados adecuados:
Los nuevos sistemas resinosos, que prescinden del grabado y del adhesivo, en general son de
menor capacidad adhesiva que los Sistemas Resinosos Tradicionales, pero obtienen seguro
endurecimiento y reducen significativamente las maniobras, (Ej.: Bis Cem, Multi Link Sprint, U-
100).
Los Ionmeros Hbridos, son de menores propiedades mecnicas y adhesivas, pero de fcil
manipulacin y seguro endurecimiento (Ej: Meron Plus - Voco).
9.- Aplicacin del Cemento: Si bien en algunos casos se aplica nicamente sobre el poste
(Panavia)65, es conveniente evitar la formacin de lagunas o burbujas usando lentulos o jeringas
Centrix de extremo fino. La tixotropa de los cementos de nueva generacin no provocara
complicaciones de posicionamiento. Para algunos autores el lentulo podra romper la capa hbrida
(Lanata et al, 2002). Otros operatoristas pregonan que el posicionamiento del cemento
intraconducto con lentulos acelerara la polimerizacin de cementos qumicos o duales; pero
carecen de base cientficas dado que la literatura cientfica al respecto, indica todo lo contrario.
65 Bertoldi A. Postes Radiculares de Base Orgnica: Ventajas y limitaciones. RAOA 2005; vol 93, n 1:65-75.
34
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
CONCLUSIONES:
La efectiva fijacin de un poste depende esencialmente de su adaptacin a las paredes
y del efecto traba-friccin y no necesariamente de la adhesin propiamente dicha.
Un poste que se pretende fijar exclusivamente por accin el cemento y con importante
discrepancia espiga-raz, inevitablemente concluir en fracaso, por falta retencin o
por resistencia.
Los procedimientos de cementado suelen resultar costosos, por lo que dependen del
clnico evaluar la relacin la relacin costo-beneficio de su empleo.
Por sus caractersticas de universalidad, an hoy, los sistemas colados siguen siendo
patrn de referencia. No obstante ello, los PPF se estn usando en rehabilitaciones
simples y complejas y es en la prctica clnica donde se han ganado su lugar de
manera legtima.
En tanto se observen sus indicaciones precisas los postes prefabricados de fibra son
una alternativa vlida a los clsicos colados. La posibilidad de sustituir estas
aleaciones (muchas veces costosas), de no corroerse, de removerse en minutos y ser
estticos, le han otorgado un legtimo lugar en los procedimientos restauradores.
Existe gran expectativa acerca de las tcnicas indirectas -por ejemplo las asistidas por
ordenador- en cuanto a la mejora sustancial de sus cualidades.
35
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
Anexo:
Casos
Clnicos
36
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
Casos Clnico 1:
37
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
38
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
39
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
Caso Clnico 2:
40
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
41
Postes,importanciadesuadhesinenlateraputica
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