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Lesiones bucales relacionadas con las Teniendo en cuenta la relacin anatomofuncional de la cavidad bucal con los

rganos del aparato digestivo, presentamos una revisin actualizada de las


enfermedades digestivas caractersticas semiolgicas de las lesiones de la mucosa bucal relacionadas
con las enfermedades digestivas, con el objetivo de que puedan ser
diagnosticadas por mdicos generales, clnicos, estomatlogos y
Dr. Jos A. Pacho Saavedra1 y Dr. Felipe N. Piol Jimnez2
gastroenterlogos, para mejorar la orientacin y el tratamiento de los
pacientes que las padecen.
RESUMEN
LESIONES BUCALS ORGNICAS RELACIONADAS CON
Muchas de las lesiones de la mucosa en la cavidad bucal estn relacionadas ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
con trastornos anatmicos y funcionales de los rganos del aparato
digestivo; algunas forman parte del cuadro clnico de la entidad y otras Afta bucal
aparecen como complicaciones de estas. Generalmente son de orgenes
inmunolgicos, nutricionales o carenciales. Estas lesiones son difciles de Se define como prdida de sustancia de la mucosa bucal es aguda,
tratar, por lo que es importante conocer las caractersticas clnicas que dolorosa, inicialmente necrtica y recidivante. Estas lesiones pueden estar
faciliten una adecuada interpretacin y al mismo tiempo ofrecer una presentes en diversas enfermedades, e incluso, constituir la lesin principal
conducta teraputica correcta. Se presenta una revisin actualizada de las de estas.10,11
caractersticas semiolgicas de las lesiones bucales que forman parte del
cuadro clnico de diversas enfermedades digestivas, con el fin de que los
En las enfermedades digestivas, las aftas bucales aparecen como aftas
mdicos generales, clnicos, estomatlogos y gastroenterlogos puedan
solitarias o estomatitis aftosa recurrente.
diagnosticarlas y brindar mejor orientacin y tratamiento a los pacientes.

Aftas solitarias: son lceras de variado tamao, muy dolorosas, localizadas


Palabras clave: lesiones de la mucosa en la cavidad bucal, enfermedades
generalmente en la mucosa del vestbulo, el carrillo, la lengua o el paladar
digestivas.
blando. Su origen se asocia con transgresiones dietticas y sndromes
disppticos de tipo orgnico.1
Las lesiones de la mucosa bucal son multifactoriales. Pueden ser de origen
primario o secundario, segn sean propias de enfermedades bucales o
Estomatitis aftosa recurrente (EAR): caracterizada por la aparicin en la
como parte del cuadro clnico de diversas enfermedades del sistema
mucosa bucal de aftas aisladas o mltiples, de centro grisceo y halo
nervioso, cardiovascular, endocrino, dermatolgico y digestivo. El
eritematoso, son benignas, dolorosas y recurrentes, que generalmente
diagnstico de estas entidades es bsicamente clnico.1,2
curan en 2 semanas y pueden o no dejar secuelas (escaras). Son
reconocidas tambin como lceras orales recurrentes, lceras aftosas
Solo se abordarn las caractersticas semiolgicas de las lesiones bucales recurrentes y aftosis, simple o compleja (fig. 1).12-14
orgnicas y sensoriales que se relacionan con algunas enfermedades
digestivas, de las cuales las que se reportan con mayor frecuencia son las
Esta lesin puede formar parte del cuadro clnico de las enfermedades
aftas, las lceras, las alteraciones de la lengua, la queilitis, las discromas y
siguientes: gastritis crnica atrfica, duodenitis parasitaria, enfermedades
las lesiones erosivas, entre otras.3-5
inflamatorias crnicas del intestino y sndrome de malabsorcin intestinal.

Generalmente estas lesiones obedecen a alteraciones inmunolgicas o


nutricionales (carenciales) presentes o relacionadas con los trastornos
digestivos.6-9
otros parmetros determinados en ambos grupos. Se concluy que el
dficit de vitamina B12 es un factor importante en la gnesis de la
EAR.8,9,17

Duodenitis parasitaria

La mucosa duodenal o yeyunal puede estar infectada por nematodos y


protozoos. Su presencia desencadena una respuesta inflamatoria y
alteracin de la flora intestinal, lo que ocasiona una malabsorcin intestinal
de nutrientes tales como vitaminas, minerales, protenas, grasas y
carbohidratos, fundamentales para el mantenimiento del trofismo de los
rganos.

Fig. 1. Estomatitis aftosa recurrente.


De las enfermedades parasitarias ms estudiadas, la giardiasis es la ms
frecuente, originada por la infestacin de Giardia lamblia en la mucosa
Gastritis crnica atrfica duodenal y yeyunal, que segn su persistencia y grado de infestacin, es
capaz de daar la mucosa del intestino y provocar disminucin de la
Se caracteriza macroscpicamente por disminucin marcada de los pliegues absorcin de los nutrientes y alteraciones de la inmunidad.18,19 Los
de la mucosa gstrica y transparencia de los vasos submucosos, y desde el mecanismos propuestos que explican la malabsorcin en la giardiasis son:
punto de vista histolgico, por prdida de las glndulas gstricas y
disminucin del espesor de la mucosa, acompaada de un infiltrado difuso Trastorno mecnico: segn el grado de infestacin, la giardia se dispone y
e intenso de linfocitos y clulas mononucleares plasmticas en la lmina se fija con sus ventosas en toda la mucosa duodenal y yeyunal, la cual
propia.15,16 queda tapizada por su presencia e impide el contacto de los alimentos con
la mucosa.
Los pacientes que sufren gastritis crnica atrfica pueden presentar
lesiones bucales como estomatitis aftosas recurrentes, relacionadas con Respuesta inflamatoria: caracterizada por edema, aumento de la secrecin
estados carenciales de vitamina B 12 y/o de hierro. de mucus y disminucin de la altura de las vellosidades intestinales, con
prdida de diversas enzimas localizadas a este nivel, que son esenciales
En estos pacientes existe una disminucin de las secreciones de cido para la absorcin de los nutrientes.
clorhdrico, pepsina, protenas en el jugo gstrico, factor intrnseco y falta
de conversin de hierro frrico a ferroso, que dificultan la absorcin de Sobrecrecimiento bacteriano: la propia presencia de la giardia y los
hierro y vitamina B12 y conllevan la carencia de ambos. trastornos que esta origina en la mucosa intestinal, favorecen una
alteracin de la motilidad intestinal que conlleva un retardo del trnsito
Clnicamente presentan, entre otras lesiones bucales, una estomatitis intestinal con el consiguiente sobrecrecimiento de bacterias anaerbicas,
aftosa recurrente. grampositivas, las cuales interfieren principalmente la absorcin de
vitamina B12 y de otros nutrientes.

En estudios comparativos entre un grupo de pacientes con EAR y otro de


sujetos sanos (controles), realizados en Turqua, para determinar niveles Dao inmunolgico: la giardia, al causar dao en las vellosidades
sricos de hierro, ferritina, cido flico y vitamina B12, al finalizar la intestinales, produce una disminucin de la produccin local de
investigacin, se reporta que los niveles de vitamina B12 fueron inmunoglobulina, especialmente IgA secretora, lo que impide una respuesta
significativamente bajos en los pacientes con EAR, en comparacin con los inmunolgica local adecuada ante cualquier agresin.
sujetos normales, pero que no existieron diferencias significativas en los
Todos estos mecanismos explican que la presencia de estomatitis aftosa Todas las enfermedades intestinales, segn comprometan la digestin o la
recurrente en pacientes con giardiasis se asocien con los estados absorcin de los alimentos, como por ejemplo la enfermedad de Crohn, la
carenciales y dficit inmunolgicos.18,19 colitis ulcerativa idioptica, la enfermedad celaca y el esprue tropical,
pueden asociarse con la aparicin de lesiones bucales, en las cuales la
estomatitis aftosa recurrente u otras lesiones de la mucosa bucal pueden
Necatoriasis: el nector americano es considerado el hematfago por
ser uno de los sntomas con los cuales debutan.24-26
excelencia. Cuando la infestacin es de gran intensidad, a la anemia
ferropnica y la toma del estado general que esta ocasiona en los pacientes
infestados, se asocia la aparicin de lesiones como la estomatitis aftosa, Tambin se seala que en los estados de malabsorcin con dficit
originadas por la disminucin y prdida de hierro ocasionadas por el nutricionales importantes, la aparicin de las lesiones bucales no solo se
parsito.20 debe directamente a los estados carenciales, sino tambin al
sobrecrecimiento bacteriano local que se crea, el cual es capaz de
desencadenar una respuesta inflamatoria frente a los productos liberados
Sndrome de malabsorcin intestinal
por las bacterias.

Clsicamente se define como sndrome de malabsorcin al conjunto de


Enfermedad de Crohn
sntomas y signos que se originan como consecuencia de dficit
nutricionales producidos por alteraciones en los procesos fisiolgicos del
intestino delgado para digerir y absorber los nutrientes. Es un proceso del Es una entidad crnica, recidivante, de etiologa y patogenia desconocida,
intestino delgado, ya que el intestino grueso solamente es capaz de que afecta desde la boca hasta el ano, con preferencia la regin ileal, y
absorber agua, cloruro sdico y pequeas cantidades de hidratos de abarca todas las capas de la pared intestinal (transmural), con presencia o
carbono y protenas. no de granulomas no caseosos. Segn la localizacin de la enfermedad, se
presentan los sntomas y signos; la diarrea y el dolor en la fosa ilaca
derecha son los ms frecuentes.27-29
Este sndrome incluye un conjunto de signos y sntomas extradigestivos
que hacen sospechar al mdico la presencia de un cuadro malabsortivo
causal. La expresin extradigestiva del sndrome constituye, en gran La incidencia de la enfermedad de Crohn oral es del 6 al 20 %, lo cual est
nmero de ocasiones, el motivo de consulta de los pacientes, que en un muy relacionado con la actividad y el tiempo de evolucin de la
primer estadio muestran una escasa sintomatologa intestinal inicial, por lo enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes jvenes con
cual el mdico debe interpretar estos signos y sntomas como edad promedio de 22 aos.24,30-32
manifestacin o parte de un sndrome tan complejo como la malabsorcin
intestinal.
En los pacientes con esta enfermedad, la estomatitis aftosa recurrente se
presenta con una incidencia entre 10 y 20 %, incluso puede ser la lesin
Las enfermedades que cursan con sndrome de malabsorcin intestinal inicial sin otros sntomas intestinales. Se caracteriza por la presencia de
marcado se acompaan generalmente de dficit de vitaminas (hidrosolubles aftas pequeas, circulares, lineales (0,3- 0,5 cm de dimetro), cubiertas
y liposolubles), minerales (hierro, zinc, calcio, etc.), protenas, grasas e por una membrana blanquecina, de bordes enrojecidos, poco dolorosos,
hidratos de carbono, entre otros nutrientes.21-23 nica o mltiples, localizadas preferentemente en las encas, los labios, el
paladar blando o la vula. Estas lesiones pueden cicatrizar y deformar la
mucosa, dando imagen de empedrado de la cavidad bucal.24,33,34
En la mayora de las entidades que cursan con malabsorcin hay prdida o
atrofia de las vellosidades intestinales, sobrecrecimiento bacteriano y
trastorno inmunolgico de base, que propician la malabsorcin de La estomatitis aftosa recurrente no es una entidad patognomnica de la
nutrientes esenciales para el mantenimiento del trofismo de la mucosa del enfermedad de Crohn. Su presencia tambin se relaciona con la colitis
aparato digestivo, es decir, desde la boca hasta el recto.22,23 ulcerativa idioptica.35
La etiopatogenia de las lesiones de Crohn oral es desconocida; se seala La enfermedad tiene un espectro clnico muy amplio y variado, con
que estas surgen como resultado de una respuesta inmunolgica exagerada diferentes formas clnicas; frecuentemente se presenta en la niez y la
de la mucosa, que resulta inapropiada para determinados agentes adolescencia, e incluso el enfermo puede llegar a la edad adulta con
luminales. Histolgicamente se caracteriza por la presencia de un infiltrado escasos sntomas.
denso de linfocitos en la submucosa con o sin folculos linfoides, infiltracin
mononuclear perivascular, linfangiectasia, edema e hiperplasia
Los pacientes con lesiones graves de la mucosa, desde el duodeno proximal
neuronal.36,37
hasta el leon terminal, manifiestan un cuadro intenso de malabsorcin con
gran afectacin clnica; mientras que los pacientes con lesiones limitadas al
Hay evidencias de que en la estomatitis aftosa recurrente asociada con la duodeno y la parte proximal del yeyuno pueden no tener sntomas
enfermedad de Crohn, existe un incremento o expresin aberrante de las digestivos y la enfermedad suele manifestarse por sntomas y signos
clulas epiteliales ante los antgenos de mayor de histocompatibilidad (HLA) extradigestivos secundarios a la deficiencia de nutrientes como hierro, cido
clase II, involucradas en la presentacin del antgeno y la interaccin flico, etc.
celular.38
Las estomatitis aftosa recurrente puede constituir una de las
En menos del 10 % de los casos con lesiones de Crohn oral, se presentan manifestaciones clnicas iniciales de la entidad, que obedece a la
granulomas no caseosos acompaados de un intenso infiltrado de linfocitos, malabsorcin de vitaminas y minerales, y tambin a la propia intolerancia
plasmocitos e histiocitos en la submucosa.30,33,34 al gluten.

Enfermedad celaca Otras de las lesiones reportadas en estos pacientes son las lceras bucales
que se pueden presentar en el 20 % de los casos. 43
La enfermedad celaca, descrita en 1888 por Samuel Gee, en nios, y
posteriormente en 1932, por Thaysen, en adultos, es definida clsicamente Esprue tropical
como una enteropata crnica generada por una anormal sensibilidad al
gluten, con una lesin histolgica caracterstica, aunque inespecfica, de la
Desde la antigedad es conocido con diversas denominaciones, entre ellas,
mucosa intestinal, cuya consecuencia es la malabsorcin real o potencial de
afta tropical. Constituye un sndrome malabsortivo crnico de etiologa
todos los nutrientes y en la cual se observa una rpida mejora clnica e
desconocida, adquirida en reas tropicales endmicas como el Caribe. Se
histolgica al eliminar el gluten de la dieta.39-42
caracteriza por una alteracin progresiva de la estructura y funcin del
intestino delgado, que responde al tratamiento con cido flico y
El mecanismo de toxicidad del gluten es desconocido, pero se seala que el tetraciclina.
componente txico para la mucosa intestinal es una porcin de la molcula
del gluten llamada gliadina.
Clnicamente se manifiesta por un cuadro diarreico crnico con esteatorrea,
acompaado de estomatitis aftoide y anemia de tipo perniciosa, entre otros
Se reporta que en la patogenia de la enfermedad celaca el sistema inmune sntomas.44,45
est involucrado. En estudios inmunohistoqumicos se ha podido apreciar
que la produccin celular de IgA, IgG y particularmente IgM, est
Pstula
incrementada; asimismo, que existe un incremento en los niveles sricos
de IgA y disminucin en los niveles sricos de IgM, los cuales se normalizan
al retirar el gluten de la dieta. Pioestomatitis vegetante:

Las biopsias de los pacientes con enfermedad celaca no tratada muestran Se caracteriza por la presencia en la mucosa de la cavidad bucal de
un incremento de linfocitos y clulas plasmticas en la lmina propia, y de mltiples lesiones pequeas (2- 3 mm), eritematosas, que en su superficie
linfocitos intraepiteliales.39-42 presentan minsculas proyecciones papilares o vegetantes, con lesiones
erosivas o microulceraciones en forma de fisuras con exudados 2 tercios anteriores de la superficie dorsal, desde la punta hasta la V
fibrinopurulentos. lingual. Las papilas caliciformes se ubican en todo el trayecto en V, mientras
que las papilas foliadas se hallan en los mrgenes laterales de la lengua, en
la unin de los 2 tercios anteriores con el tercio posterior, todas con
Este tipo de lesin es rara y se ha observado en pacientes con enfermedad
funciones sensoriales a travs de receptores tctiles, trmicos, dolorosos y
de Crohn, localizada frecuentemente en las mucosas labial, yugal, gingival
gustativos.48
y palatina. Son lesiones poco dolorosas y de evolucin trpida. Desde el
punto de vista anatomopatolgico, se aprecian abscesos intraepiteliales con
infiltrado neutrfilo y eosinfilo, algunas clulas acantolticas y, Se ha descrito el aumento de tamao y de grosor de la lengua, por
ocasionalmente, infiltrado perivascular eosinoflico.46,47 inflamacin, denominada glositis, que aunque no constituye un signo
principal de afeccin digestiva, s expresa la existencia de un trastorno
anatomoestructural en algn segmento del aparato digestivo. Con
Este tipo de lesin es poco frecuente en la colitis ulcerativa idioptica,
frecuencia se describen alteraciones de la lengua relacionadas con algunas
donde s se presenta con mayor frecuencia el pioderma oral, semejante a
enfermedades digestivas, entre las que se encuentran: el sndrome de
las lesiones del pioderma gangrenoso presente en la piel de algunos
Plummer-Vinson, enfermedades inflamatorias crnicas del intestino y
pacientes con colitis ulcerativa idioptica y enfermedad de Crohn. Se trata
esprue tropical.49,50
de pequeas lesiones (1,5- 2 cm de dimetro) muy dolorosas, de forma
irregular, bordes elevados y recubiertas por un exudado grisceo. En
general, se asocian con estados de actividad de la colitis y tienden a Glositis en el sndrome de Plummer-Vinson:
desaparecer despus del tratamiento quirrgico.46
Es una entidad que se presenta con mayor frecuencia en las mujeres que
Flictena en los hombres, con anemia ferropnica marcada, acompaada de disfagia,
lengua lisa y de color rojo plido, con atrofia de las papilas linguales.51,52
Ampollas o vesculas:
Glositis en las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino:
Son lesiones raras que se observan en la mucosa de la cavidad bucal.
Tienen el aspecto de ampollas o vesculas con contenido lquido en su En la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerativa idioptica pueden
interior, de aspecto variado. Se ha descrito su presencia en pacientes con existir estados carenciales importantes, donde la glositis puede constituir
colitis ulcerativa idioptica activa, con contenido hemorrgico en su interior, uno de los sntomas por los cuales los pacientes acuden a las consultas.
que se ulcera en 2 a 3 das. Desde el punto de vista histolgico, se aprecian
lesiones de necrosis vacuolizante, necrosis fibrinoide de las vnulas e
La variacin del tamao y grosor de la lengua se debe a la respuesta
infiltrado neutrfilo.26
inflamatoria local, donde se destaca el edema como signo principal, lo cual
depende del tiempo de evolucin, la localizacin y el grado de actividad de
Glositis la enfermedad de Crohn.

La lengua es un rgano musculomembranoso, con gran movilidad dentro de Otros de los mecanismos propuestos, que explica la glositis, es la existencia
la cavidad bucal, inervada por el hipogloso mayor (nervio motor de la de una perturbacin en la absorcin de los nutrientes (hierro, vitamina B12
lengua). La funcin sensorial depende, en su porcin anterior, del nervio y cido flico), que conlleva a una alteracin del trofismo de la lengua,
lingual, que es una rama del nervio maxilar inferior, y en la parte posterior, presentando alteraciones en su tamao, movilidad, color, textura y atrofia
del nervio glosofarngeo. de las papilas.53,54

En la lengua existen cuatro tipos de papilas: filiformes, fungiformes, En la colitis ulcerativa idioptica, la glositis se debe a la existencia de una
foliceas y caliciformes. Las filiformes y fungiformes estn dispuestas en los respuesta inmunolgica exagerada y descontrolada.
Glositis en el esprue tropical:

La glositis tambin se puede observar en pacientes con esprue tropical, la


cual se presenta una vez aparecida la esteatorrea (prdida de grasa en la
materia fecal). La lengua se aprecia hinchada y enrojecida en su punta y
los mrgenes laterales, constituyendo las primeras alteraciones, que se
acompaa en algunos casos de pequeas lceras dolorosas localizadas en
el dorso de la lengua.

La desaparicin de las papilas filiformes y fungiformes va seguida de atrofia


de la lengua, su alisamiento y enrojecimiento. 45

Glositis de Hunter: Fig. 2. Lengua saburral.

Fue descrita por el mdico ingls William Hunter (1861-1937). Se presenta Lengua descamada o inflamacin lingual
en pacientes con antecedentes de gastrectoma total, donde se observa una
lengua de color rojo y lisa, que se acompaa de otros sntomas
posgrastrectoma. En estos pacientes, la glositis obedece a una prdida de Se aprecia en pacientes con gastroenteritis agudas de etiologas diversas;
la produccin y liberacin del factor intrnseco por las clulas parietales, lo por ejemplo, en la infeccin porSalmonella typhi (fiebre tifoidea)
que dificulta la absorcin de vitamina B12 y conlleva a la aparicin de y Shigella (shigelosis), la lengua se torna lisa, carnosa (rojo irritado) con
anemia megaloblstica. La glositis representa el 17 % de los desrdenes prominencia marcada de las papilas fungiformes, lo cual obedece al propio
digestivos que sufren estos pacientes, entre otros sntomas, como anemia, proceso infeccioso.58
hipersensibilidad, prdida de peso y ataxia.55
Lengua geogrfica, glositis migratoria benigna o glositis exfoliativa
ALTERACIONES EN LA LENGUA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Lengua saburral Se aprecian placas de color rojo, lisas, brillantes, con un epitelio
adelgazado, las cuales no llegan a ulcerarse, sin papilas filiformes y en las
que se destacan las papilas fungiformes; limitadas por una queratosis
Es un hallazgo clnico con escaso significado patolgico. La superficie de la circundante sobreelevada de color blanco-amarillento. Estas placas son de
lengua presenta un color blanco o amarillento, de variada intensidad, forma romboidal o circular, variables con el tiempo, y recuerdan mapas
ocasionado por el acmulo de bacterias y pequeas partculas alimentarias; heterogneos (fig. 3).
el epitelio se muestra queratinizado y hay descamado de las papilas
filiformes, algunas con discreta elongacin. El grosor de la saburra vara en
las diferentes personas y durante diversos perodos del da; por ejemplo, al
levantarse por las maanas se observa un aumento del espesor debido a
que durante el sueo la produccin de saliva, la deglucin y el mecanismo
de autolimpieza bucal se encuentran disminuidos, lo cual favorece el
acmulo de saburra en la superficie de la lengua. El dorso de la lengua
aparece de color blancuzco o amarillento, y a menudo se acompaa de
halitosis y mal sabor en la boca. Este tipo de lengua se observa en
pacientes con sndrome dispptico, gastritis crnicas con hipoclorhidria,
sndrome pilrico, constipacin crnica y el sndrome de intestino irritable
(fig. 2).48,56,57
Este tipo de lesiones es rara en la lengua de pacientes con enfermedad de
Crohn, y cuando se observan, adoptan formas alargadas, pequeas, de
aspecto aftoide que al cicatrizar, dan aspecto de empedrado a la lengua.

Histolgicamente la imagen de empedrado de la lengua se debe al proceso


inflamatorio crnico mantenido y a la formacin de granulomas.
Generalmente esta lesin es asintomtica y no guarda relacin con la
actividad y localizacin de la inflamacin intestinal. La imagen que presenta
la lengua, en estos casos, debe ser diferenciada de los granulomas
producidos por el uso continuado de prtesis dental.30,34

DISCROMA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS


Fig. 3. Lengua geogrfica. Lengua con tinte ictrico

Su etiologa es desconocida, de carcter benigno y de fcil diagnstico. Se Se presenta en pacientes con afecciones hepatobiliopancreticas, donde
observa con gran frecuencia en pacientes con gastroenteritis crnica y existe alteracin de la conjugacin y la excrecin intraheptica y
enfermedades hepatobiliares. extraheptica de la bilirrubina.

Clnicamente, la lesin puede ser asintomtica, aunque algunos pacientes Dentro de las enfermedades hepticas se destacan las infecciones agudas
refieren ardor o hipersensibilidad de la lengua, de intensidad variable, al por virus de las hepatitis A, B, C, D, E y G, las hepatitis medicamentosas
ingerir comidas saladas, condimentadas, bebidas alcohlicas o fumar.57,59- agudas, las hepatitis crnicas (virus B, C y D) y enfermedades hepticas
61 crnicas descompensadas, que desarrollan un cuadro ictrico intenso o de
tipo colestsico (prurito, acolia y coluria), originado por una insuficiencia
heptica marcada.64,65
Lengua seca

El color amarrillo-verdoso de la lengua se localiza preferentemente al nivel


Se presenta en pacientes con sndrome diarreico agudo y deshidratacin, de la cara inferior de esta.
en los cuales la lengua adquiere aspecto de estar tostada, pegajosa.
Comienza en el centro y se extiende a toda la superficie en los extremos.62
Lengua de color rojo

LESIONES EROSINAS O ULCERADAS


En pacientes con cirrosis heptica descompensada, de etiologa variada, y
lcera gastroduodenal acompaada de fetor oral tpico, la lengua se torna lisa, brillante, como
barnizada. 66 Esta imagen de lengua tambin se observa en los estados de
En pacientes con lceras gastroduodenales se ha descrito la presencia de malabsorcin intestinal de las vitamina del complejo B, como describiremos
pequeas lesiones erosivas o ulceradas de forma ovalada y color rojo, a continuacin.
situadas en la parte posterior de la lnea media de la lengua, que se deben
a la desaparicin de las papilas queratinizadas y es conocida Dficit de vitamina B1 o tiamina: la mucosa bucal y la lengua se tornan de
como apapilosis areata (Henning).63 color rojo plido, mustio, acompaado de atrofia de las papilas filiformes, lo
cual permite observar las papilas fungiformes y la superficie de la lengua
adquiere un aspecto granuloso. Se describe un aumento de la
hipersensibilidad bucal, la aparicin de vesculas pequeas que simulan
herpes en la mucosa vestibular, debajo de la lengua o en el paladar, y
erosin de la mucosa bucal.

Se seala que la tiamina es esencial para el metabolismo bacteriano y de


los carbohidratos y que el dficit de vitamina B1 disminuye la actividad de
la flora bucal y, en consecuencia, la defensa bucal se encuentra
disminuida.67

Dficit de vitamina B2 o riboflavina: la lengua se torna de un color


purpurino azulado o ciantico (lengua de color purpurio o magenta). Esta
alteracin manifiesta la atrofia de la mucosa lingual, con papilas
fungiformes tumefactas y se acompaa de inflamacin en la comisura
labial, lo que depende de la intensidad de la deficiencia. En carencias
graves, el dorso de la lengua es plano, de superficie seca y, con frecuencia, Fig. 4. Alteraciones de las papilas en pacientes con malabsorcin intestinal.
fisurado.68
La atrofia de las papilas puede ser un proceso reversible si su causa es
Dficit de cido nicotnico: las lesiones de la lengua pueden aparecer antes remediable. La regeneracin de las papilas fungiformes ocurre antes que la
de presentarse las manifestaciones tpicas de la piel. La lengua se muestra de las filiformes, tal como se observa en los pacientes con sndrome de
de color rojo intenso con atrofia completa de las papilas filiformes y malabsorcin bajo tratamiento. Si la atrofia es intensa o prolongada, esta
fungiformes, acompaadas de ulceraciones dolorosas y superficiales a lo se torna irreversible.71
largo de todo el borde de la lengua, tumefacta y con descamacin
epitelial.69 ALTERACIONES VASCULARES DE LA LENGUA Y ENFERMEDADES
DIGESTIVAS
Dficit de vitamina B12 y cido flico: la carencias de ambas vitaminas se
Vrices lingual
manifiesta en la lengua; su dficit se presenta en determinadas
enfermedades digestivas que cursan clnicamente con un sndrome de
malabsorcin intestinal, como ocurre, por ejemplo, en operados gstricos, Las alteraciones de la vascularizacin de la lengua asociadas con
en el sobrecrecimiento bacteriano intestinal, el sndrome de asa ciega o en enfermedades del aparato digestivo son raras. Se reporta la presencia de
enfermedades o extirpacin quirrgica del leon terminal, entre otras. En vrices en la base de la lengua asociadas con hepatopatas crnicas con
estos casos la lengua adquiere un color rojo brillante, lisa, que se hipertensin portal de etiologa diversa, aunque an no se reconoce la
acompaa de atrofia de las papilas, por lo cual se le denomina lengua existencia de una conexin entre las venas linguales y las venas que
depapilada.70 forman parte de la circulacin portal.

Alteraciones de las papilas Al examinar la base de la lengua se observan pequeas dilataciones,


tortuosas, finas o gruesas, de color violceos, preferentemente hacia el
lado izquierdo (fig. 5).72,73
Al abordar las caractersticas semiolgicas de las alteraciones de la lengua
en relacin con las enfermedades digestivas, describimos que muchas de
ellas se caracterizaban por una hipertrofia o elongacin de las papilas,
acompaadas de disminucin de tamao y atrofias de otras. Por ejemplo,
cuando existe una atrofia marcada de las papilas filiformes estas permiten
ver las fungiformes, y la lengua puede tornarse granulosa o tener un
aspecto liso cuando desaparecen ambas (fig. 4).
En el dficit de vitamina B 2 la lesin ms importante que se presenta es la
queilosis angular; suele ser el signo ms temprano y caracterstico de la
carencia de dicha vitamina. Se caracteriza por inflamacin de las comisuras
labiales, erosin, ulceracin, formacin de fisuras y reas plidas alrededor
de las dos comisuras, con tendencia al agrietamiento e infeccin
secundaria.78,79

LESIONES PIGMENTARIAS Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Sndrome de Peutz-Jegher

En 1921 Peutz observ, en 7 miembros de una familia, la presencia de


pigmentos mucocutneos asociados con plipos gastrointestinales de tipo
hamartomatosos. Posteriormente, en 1949, Jeghers present ms de 22
casos con la misma asociacin, a la cual se le denomin entonces sndrome
Fig. 5. Vrices de base de la lengua en paciente con hepatopata crnica. de Peutz-Jeghers.80-82

En los pacientes con hipertensin portal y expectoracin con sangre, se El sndrome de Peutz-Jegher es una entidad hereditaria autosmica
debe considerar la existencia de vrices en la base de la lengua. dominante, clnicamente asintomtica desde el punto de vista intestinal. Se
presenta como un sndrome de sangramiento digestivo alto o, rara vez,
bajo. Su evolucin hacia el cncer de intestino es rara.83,84 Se sospecha
INFLAMACIN DEL LABIO Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS su presencia en aquellos pacientes que presentan pigmentos mucocutneos
de color marrn a negro o manchas de color caf con leche, de un dimetro
Queilitis inferior a los 5 mm, originados por depsitos de melanina en forma de
placas, similares a las eflides, y localizadas especialmente en toda la
cavidad bucal, es decir labios, lengua, carrillos, vestbulos y paladar.85,86
Son inflamaciones agudas o crnicas del labio, acompaadas de
tumefaccin, dolor, fisura y costras blancas, amarillas o negruzcas. En
pacientes con sndrome de malabsorcin intestinal y anemia importante por Alteraciones sensoriales de la boca y enfermedades digestivas
dficit de hierro, se le denomina queilitis eritematofisural. En los pacientes
con dficit marcado de zinc la queilitis se presenta acompaada de
En muchas ocasiones, las lesiones orgnicas que se relacionan con diversas
dermatitis perioral conocida como acrodermatitis enteroptica. Este tipo de
enfermedades del aparato digestivo se asocian con alteraciones sensoriales
lesin tambin puede aparecer en pacientes con colitis ulcerativa idioptica
de la cavidad bucal, aunque estas tambin pueden presentarse en
o en la enfermedad de Crohn, conocida en esta ltima como queilitis
pacientes con trastornos digestivos sin lesiones orgnicas de la cavidad
granulomatosa, dada la presencia de granulomas no caseosos en el
bucal.
tejido.74-77

Dentro de las lesiones sensoriales que con mayor frecuencia aquejan los
Queilosis
pacientes que acuden a las consultas de estomatologa y gastroenterologa,
se encuentran el sndrome de ardor bucal y las alteraciones del gusto.
Es la inflamacin de los labios relacionada con dficit importante de las
vitaminas B2 y B6 o de hierro. Generalmente se presenta acompaada de
Sndrome de ardor bucal o glosodinia
glositis y estomatitis descamativa.
Constituye una alteracin sensitiva dolorosa de la boca, de patogenia SUMMARY
desconocida, caracterizada por una sensacin de ardor o quemazn en la
mucosa de la cavidad bucal, especialmente de localizacin lingual, en
Many of the lesions of the mucosa in the oral cavity are related to
ausencia de lesiones bucales, es decir, en presencia de una mucosa bucal
anatomical and functional disorders of the organs of the digestive system.
normal. La mayora de los pacientes con sndrome de ardor bucal son
Some of them are part of the clinical picture of the entity and others appear
adultos de edad avanzada, sobre todo, mujeres posmenopusicas. Se
as complications of them. Generally, they have an immunological,
estima que la prevalencia en la poblacin general se encuentra alrededor de
nutritional, or deficiency origin. These lesions are difficult to be treated and
1-18 %, y se seala por la literatura internacional que del 75 al 90 % del
that's why it is important to know the clinical characteristics making easy
total de los cuadros de glosodinia cursan sin causa clnica evidente.87,88
an adequate interpretation, and to follow a suitable therapeutic conduct at
the same time. An updated review of the semiological features of the oral
Sin embargo, la glosodinia, asociada o no con alteraciones orgnicas de la lesions corresponding to the clinical picture of diverse digestive diseases is
boca, est relacionada con mltiples factores etiolgicos, presented, so that the general physicians, clinicians, stomatologists and
fundamentalmente locales, sistmicos y psicolgicos. gastroenterologists be able to diagnose and give a better guidance and
treatment to the patients.
En esta revisin solo haremos mencin a los factores sistmicos, y dentro
de estos, a los trastornos digestivos que cursan con glosodinia en presencia Key words: lesions of the mucosa in the oral cavity, digestive diseases.
de lesiones orgnicas como: despapilacin, atrofia, y cambio de coloracin
lingual (discroma), como se observa en pacientes con sndrome de
malabsorcin acompaado de ferropenia, hipovitaminosis del complejo B o REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
C, deficiencia de zinc marcada y el sndrome Plummer-Vinson.89,90
1. Lucas Tomas M. Enfermedades de la boca. En: Daz Rubio M. T.I.Plan de
Por otro lado, en enfermedades digestivas como esofagitis por reflujo actualizacin en gastroenterologa y esfago. Madrid: EMISA;1987. p.7-16.
gastroesofgico, gastritis crnicas, lceras gastroduodenales y en el
sndrome de intestino irritable, los pacientes pueden manifestar la 2. Began Sebastin JV, Vera Sempere F. Patologa de la mucosa oral.
presencia de glosodinia sin lesiones orgnicas de la cavidad bucal.87 Barcelona: Syrtex Latino;1989: p. 49-52.

Alteraciones del gusto 3. Flint S. Oral mucosa. Practitioner 1991;(235):56-63.

Muchos pacientes refieren sensacin de sabor amargo, metlico, bilioso o 4. Heagerty A, Gilkes J. Lip dermatoses. Practitioner 1991;(235):49-54.
salado acompaado o no de lesiones orgnicas de la cavidad bucal, lo cual
debe ser interpretado como uno de los sntomas de enfermedades
5. Nally F. Deseases of the tongue. Practitioner 1991;(235):65-71.
esofgicas, gastroduodenales (lcera gstrica y duodenal),
hepatobiliopancreticas (litiasis vesicular, hepatitis o pancreatitis crnica).
Asimismo, este sntoma se manifiesta en la gran mayora de los pacientes 6. Zain RB. Oral recurrent aphthous ulcers/ stomatitis: prevalence in
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(sndrome poscolecistectoma, gastrectoma y pancreatectoma).91,92
7. Galliani EA, Infantolino D, Tarantello M, Cipriani R, De Lazzari F.
Una vez descritas las caractersticas semiolgicas de las lesiones bucales Recurrent aphthous stomatitis: which role for viruses, food and dental
relacionadas con las enfermedades digestivas, podemos concluir que la materials. An Ital Med Int 1998;13:152-6.
exploracin de la cavidad bucal debe ser inevitable, pues el diagnstico de
estas entidades es bsicamente clnico, lo que permitir llevar a cabo una
teraputica adecuada de la lesin y mejorar la calidad de vida del paciente.
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Hiperplasia gingival por ciclosporina: A propsito (Key words: Biofilm; Cyclosporine; Gingival
de un caso hyperplasia)
Cyclosporine-induced gingival hyperplasia:
Report of one case

Muchas de las enfermedades sistmicas y de las


Carlos Bahamondes B1,2a, Jorge Godoy O1,b. terapias farmacolgicas indicadas en ellas, tienen
1
repercusiones en la cavidad oral. Es as como algunos
Ctedra de Periodoncia, Universidad de Valparaso.
frmacos como anticonvulsivantes (fenitona),
Servicio Odontolgico Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via
inmunosupresores (ciclosporina A) y bloqueadores de
del Mar. 2Universidad Andrs Bello, sede Via del Mar.
a
canales de calcio (nifedipino, verapamil, diltiazem y
Cirujano Dentista - Periodoncista
b
valproato sdico) se vinculan a la aparicin de
Cirujano Dentista
agrandamientos gingivales. Algunos autores
Direccin para correspondencia recomiendan cambiar el trmino hiperplasia por el de
agrandamiento gingival, ya que el incremento en el
tamao del tejido es debido a un aumento en su
estroma y no al nmero de sus clulas constituyentes 1,
trmino que ocuparemos para este trabajo. Se define
Gingival enlargement can be an adverse effect of como agrandamiento gingival al aumento exagerado y
ciclosporine A and nifedipine use. It has a high relapse desfigurante del volumen de la enca, asocindose su
rate if the drugs are not discontinued. There is a aparicin principalmente a frmacos2,3.
genetic predisposition to the development of this
condition and dental biofilm can also play a role. We Se describe que 30% de los pacientes que toman
report a 64 years old male who received a renal ciclosporina A desarrollan agrandamiento gingival, con
allograft and was treated with cyclosporine and una alta tasa de recidiva, aumentando su prevalencia
nifedipine. He required six surgical interventions for al doble al encontrarse junto a nifedipino4, no
generalized gingival enlargement. After the sixth poseyendo una etiologa nica, sino una serie de
relapse, the patient was subjected to a periodontal factores asociados5,6. Si bien es aceptada su relacin
treatment to eliminate the dental biofilm, which directa con frmacos y el factor gentico, entre otros,
decreased the rate of recurrence of gingival el rol del biofilm bacteriano (placa dental) ha sido
enlargement. controvertido5-9.
La ciclosporina A es un potente inmunosupresor del posible causa de la variabilidad de respuestas ante los
grupo de inhibidores de la calcineurina, junto al pacientes expuestos a la ciclosporina A sera la
tacrolimo, que acta principalmente sobre el linfocito T expresin de cierto antgeno linfocitario humano (HLA-
por el bloqueo de la interleuquina 2. Indirectamente, DR1), el cual presentara un rol protector ante el
altera la funcin monocitaria por la supresin de una desencadenamiento de agrandamientos gingivales, a
variedad de linfoquinas del linfocito T como es el caso diferencia del HLA-DR2, el cual aumentara el riesgo de
del interfern g, factor inhibidor de los macrfagos y desencadenar dicha entidad patolgica 11. En el tejido
factor quimiotctico de los macrfagos. Por ello, la conectivo in vitro la ciclosporina A provocara un
produccin de la interleuquina 1, por parte del aumento de la matriz, glicoaminoglicanos no
monocito, se inhibe con un efecto no slo en la sulfatados y en la sntesis colgena, pero no en la
inflamacin, sino tambin en las clulas del tejido sntesis de ADN, con un aumento en el nivel de
conectivo. Como algunos de sus efectos adversos se procolgeno tipo I11. Recientemente se ha asociado la
nombran nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, proliferacin fibroblstica y de los constituyentes de la
neurotoxocidad, proliferacin neoplsica linfocitaria y matriz conectiva a factores de crecimiento como el
agrandamiento gingival10. factor de crecimiento B derivado de las plaquetas,
sugiriendo adems, que el macrfago cambiara el
La determinacin cierta de un mecanismo patognico
fenotipo y la regulacin de este factor, contribuyendo
en el agrandamiento inducido por ciclosporina A ha
al agrandamiento gingival asociado a ciclosporina A 11.
sido incierto a lo largo de los aos, no se ha podido
La mayora de los estudios sugiere una inhibicin en el
determinar de forma cierta su mecanismo. Se asocia
desarrollo y recurrencia del agrandamiento asociado a
desde factores locales, como la presencia de biofilm
ciclosporina A al control del biofilm bacteriano y
bacteriano, hasta factores sistmicos y una
reduccin de la inflamacin. Se sugiere que in vitro la
predisposicin gentica. Se ha descrito que el
ciclosporina A inhibe el efecto del lipopolisacrido
metabolito OL-17 de la ciclosporina podra interactuar
(LPS), por lo que la concentracin de LPS que resulta
con cierta subpoblacin fenotpicamente distinta del
normalmente citotxica a los fibroblastos causa una
fibroblasto gingival, desencadenando en el aumento de
proliferacin fibroblstica a causa de la ciclosporina. A
la sntesis de protenas y proliferacin celular11.
pesar de estos resultados, algunos autores no han
Estudios in vitro en fibroblastos humanos han
encontrado correlacin entre la presencia de biofilm
ratificado una variedad de respuestas celulares
bacteriano e inflamacin con el agrandamiento
individuales en su proliferacin11. Esta heterogeneidad
gingival inducido por ciclosporina 12.
fibroblstica tambin afecta la actividad sobre los
tejidos de las colagenasas y metaloproteinasas. Otra
Por su parte, el nifedipino inhibe selectivamente flujo V), practicndole cirugas periodontales en noviembre
del in calcio a travs de la membrana de la clula del del mismo ao (en ambos grupos dentarios), junio de
msculo cardiaco, describindose un agrandamiento 2002 (grupo II), noviembre del mismo ao (grupo V),
gingival en solo 0,5% de los pacientes que ingieren febrero, marzo y abril de 2003, todas en los dientes
este frmaco12. anterosuperiores. Si bien la ciruga gingival elimin el
tejido sobrante, la enfermedad recidiv
La presente publicacin posee como objetivo describir
constantemente. Durante este periodo fue atendido en
un caso clnico de agrandamiento gingival severo
la Facultad de Odontologa de la Universidad de
asociado a ciclosporina A y nifedipino, su tratamiento y
Valparaso, siendo tratado periodontalmente sin una
prevencin de su recidiva mediante el control del
terapia quirrgica. En diciembre de 2003, luego de seis
biofilm bacteriano.
intervenciones, el paciente recidiv en su enfermedad
CASO CLNICO a menos de 7 meses de la ltima intervencin, con un
agrandamiento gingival severo generalizado, el cual
Paciente JSL, sexo masculino, 64 aos de edad, con provoc el ocultamiento de los dientes por parte de la
antecedente de hipertensin y alcoholismo, comenz enca, y su desplazamiento (Figura 1).
dilisis por insuficiencia renal en junio de 1995 en el
Hospital Dr. Gustavo Fricke. En enero de 1997 fue
derivado a la especialidad de periodoncia del Servicio
Odontolgico, con el fin de tratar una periodontitis del
adulto, de lo cual fue tratado y dado de alta el mismo
ao. En diciembre de 1998 fue reingresado a
periodoncia por una inflamacin gingival,
encontrndose algunos focos de agrandamiento
gingival localizados, de origen idioptico. En octubre
de 2000 se volvi a diagnosticar gingivitis, condicin
que no fue bien resuelta durante su tratamiento.
En marzo de 2001 se le realiz un trasplante renal
heterotpico, recibiendo ciclosporina A desde esa
fecha. En agosto del mismo ao se le diagnostic un
agrandamiento gingival asociado al consumo de
Figura 1. Agrandamiento
frmacos (ciclosporina A y nifedipino) en dientes
gingival severo
anterosuperiores (grupo II) y anteroinferiores (grupo
generalizado asociado a
ciclosporina A.
El paciente fue sometido a un tratamiento periodontal,
enfocndose a uno de los factores etiolgicos primarios
del agrandamiento gingival asociado a frmacos, y
frecuentemente olvidado, el biofilm bacteriano. La
terapia quirrgica fue retomada en diciembre de 2003
(grupo II), enero (dientes posteriores izquierdos) y
marzo (dientes posteriores izquierdos e inferiores) de
2004. Al paciente se le tom una biopsia, en la cual se
apreciaba un epitelio pluriestratificado
paraqueratinizado, delgado e irregular (Figura 2). Las
crestas epiteliales se apreciaban profundamente en un
tejido conectivo medianamente colagenizado, Figura 2. Corte
altamente vascularizado con numerosos vasos de histolgico de
pequeo calibre e invadido de clulas inflamatorias, agrandamiento gingival.
mayoritariamente clulas plasmticas y linfocitos
(Figura 2). Luego de la terapia, a 10 meses del tratamiento, el
paciente present una leve recidiva en el molar
superior izquierdo, realizndose la eliminacin del
tejido sobrante en enero de 2005 (Figura 3).
Histolgicamente, se evidencia una marcada
hiperplasia del tejido conectivo y epitelial. Se observa
haces colgenos densos, un incremento en la cantidad
de fibroblastos y de nuevos vasos sanguneos junto a
focos de clulas inflamatorias.
Si bien el paciente presentaba una alta acumulacin de
biofilm bacteriano por su deficiente tcnica de higiene
oral, el aumento gingival y la prdida de sus contornos
normales dificultan ms la eliminacin del biofilm. Se
reeduc la tcnica de cepillado, cambiando a la tcnica
de Bass, movimientos de vibracin en 45 hacia el
surco gingival, y se le indic un set de elementos de
higiene oral, el cual constaba de cepillo de corte recto
y filamentos blandos, seda dental con cera y cepillo
Figura 3. Estado del
interproximal cnico. El tratamiento periodontal,
paciente a 7 meses del
basado en el pulido radicular, se realiz para tratar la
tratamiento periodontal
periodontitis de base. La terapia quirrgica se enfoc a
etiolgico-quirrgico.
la eliminacin del tejido gingival excesivo, con el fin de
DISCUSIN permitir una buena higienizacin del paciente y
efectuar pulido radicular, para el tratamiento de la
El evidente agrandamiento gingival posea los signos periodontitis.
clnicos habituales, aumento de volumen gingival
indoloro, en forma de mora, con minsculos lbulos, El exhaustivo control del biofilm bacteriano en el
color rosado plido y resiliente. El sangrado gingival, tratamiento evit la recidiva que vena presentando el
no habitual en agrandamientos, nos indica la paciente en su historia periodontal.
existencia de un componente inflamatorio anexo,
Se debe considerar que el paciente consume dos
originado por el biofilm bacteriano. El aumento de
frmacos considerados en la etiologa del
volumen gingival se observa en presencia de dientes,
agrandamiento gingival, lo cual quizs le entrega su
aunque se han descrito casos de agrandamientos en
alta severidad al cuadro.
pacientes desdentados.
CONCLUSIONES
Gracias a la evidencia mostrada, es claro el rol del 7. McGraw T, Lam S, Coates J. Cyclosporin-induced
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