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FISIOLOGA DEL TRABAJO DE PARTO

CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL: Es el proceso fisiolgico que pone fin al
embarazo por el cual se produce la salida desde el tero al exterior, a travs del canal del parto,
de un feto, vivo o muerto, seguido de sus anejos ovulares.
CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO Se han propuesto dos teoras generales:
1. La supresin del mantenimiento del embarazo: Esta teora estaba sustentada porque en la
mayora de los mamferos, el parto es precedido por una declinacin de la progesterona
2. Induccin del parto por uterotoninas: el parto humano estara iniciado por una o varias
uterotoninas producida en respuesta a un aumento de la poblacin de los receptores
miometriales para esta sustancia.
FACTORES IMPLICADOS EN EL INICIO DEL PARTO
1. Factores uterinos
1.1. En el miometrio se desarrolla la actividad contrctil necesaria
para el parto. Muchos de los factores implicados en el inicio del
parto, como oxitocina, estrgenos, prostaglandinas, progesterona,
etc., actan sobre el miometrio de distintas maneras. Las
modificaciones fundamentales del miometrio son:
a) Notable aumento de receptores de oxitocina potenciado por los
estrgenos.
b) incremento de uniones gap entre las clulas musculares. Para
sincronizacin elctrica del miometrio. Permitiendo
contracciones coordinadas y ms fuerza resultante durante el
trabajo de parto. (Conexina 43)
c) Irritabilidad uterina.
d) Capacidad de respuesta a uterotoninas.
e) Una vez que los factores uterotrficos han actuado sobre el miometrio, preparndolo para el
inicio de contracciones eficaces, entran en juego sustancias que facilitan la contraccin
uterina, favoreciendo la excitabilidad de la fibra muscular, y ms importante, regulando los
niveles de calcio intracelular.
f) Transicin de un estado contrctil caracterizado por ocasionales contracciones indoloras
durante el cul aparecen contracciones ms frecuentes y dolorosas.
g) Formacin del segmento inferior.
1.2. Factores cervicales
a) Coincidiendo con el inicio del parto, el cuello debe acortarse, aumentar su flexibilidad y
dilatarse.
b) La maduracin cervical implica principalmente cambios en el colgeno, con rotura y nueva
disposicin de las fibras, y cambios en la matriz extracelular, con aumento de cido
hialurnico y disminucin de dermatn sulfato.
c) La aplicacin directa de prostaglandina E2 y PGF2 induce las alteraciones subyacentes al
ablandamiento cervical.
d) la relaxina induce el ablandamiento del cuello uterino y al mismo tiempo mantiene al tero en
estado de reposo.
2. Factores uterotrficos
2.1. Estrgenos y progesterona actuaran de forma simultnea, creando las condiciones
necesarias para el inicio del parto, pero sin desencadenarlo. Los estrgenos no actan de forma
directa para causar las contracciones, sino que promueven una serie de cambios miometriales
que incrementan la capacidad de generar contracciones enrgicas y coordinadas. Estos cambios
miometriales son:
1. Hipertrofia de las clulas miometriales.
2. Incrementan la sntesis de protenas contrctiles
3. Aumentan la excitabilidad, por aumento de la disponibilidad de calcio libre intracelular.
4. Aumentan la velocidad de propagacin de la actividad elctrica, a travs de la formacin
de uniones gap.
5. Aumentan el nmero de receptores miometriales para la oxitocina.
Por otra parte, la progesterona dificulta la contraccin uterina al disminuir la concentracin de
calcio disponible en el interior celular. Tambin inhibe la sntesis de protenas de unin gap y de
receptores para la oxitocina.
3. Factores ovulares
Las membranas fetales (amnios y corion liso) y la decidua integran una unidad de tejido capaz
de elaborar numerosas molculas que se han implicado en el trabajo de parto. Debido a sto,
estas estructuras se han denominado sistema paracrino de comunicacin materno fetal. El
trabajo de parto provoca una respuesta inflamatoria, con liberacin de mediadores al lquido
amniticoque podran actuar como uterotnicos: prostaglandinas, endotelina 1, PAF,
interleucinas. Sin embargo esta teora no est totalmente comprobada.
Factores uterotnicos
4.1. Oxitocina: Su administracin exgena induce el trabajo de parto en gestaciones a trmino
por lo que se pens que el inicio del parto se debera a un aumento de sus concentraciones en
sangre materna. Sin embargo, los ltimos estudios demuestran que la induccin del trabajo de
parto con oxitocina fracasa si no existen condiciones cervicales favorables previas y si el
miometrio no se encuentra sensibilizado. Es decir, si no se ha producido el aumento de
receptores especficos que tiene lugar al final del embarazo debido a la accin estrognica.
Adems, se ha comprobado que no existe un aumento significativo de los niveles de oxitocina
antes del parto, sino que stos aumentan de forma paulatina e intermitente a lo largo del mismo.
4.2. Prostaglandinas.

El hecho que su administracin a mujeres embarazadas cause el aborto en cualquier etapa de


la gestacin ha dado lugar al desarrollo de estudios para intentar probar su accin como
posible factor iniciador del parto.
Se han demostrado niveles elevados de prostaglandinas (PGE2 y PGF2) en lquido amnitico,
sangre y orina maternas al final del embarazo. Las prostaglandinas tienen efecto tanto a nivel
miometrial como cervical.
la PGE2 y la PGF2 originan una rpida aparicin de uniones gap y facilitan el aumento de
calcio intracelular, adems de inducir los cambios bioqumicos que conlleva la maduracin
cervical. las prostaciclinas facilitan el reposo uterino.
Segn estos datos se postula una atractiva teora en la que las prostaglandinas podran ser la
clave del complejo mecanismo del inicio del parto.
la rotura de membranas, la infeccin amnitica, la hemorragia, la sobredistensin uterina, o
la rotura de membranas, aumentaran la formacin de prostaglandinas, y por tanto,
desencadenaran el parto.
las evidencias actuales no van a favor de este posible papel central de las prostaglandinas del
lquido amnitico como factor desencadenante del parto, aunque no se duda de la
importancia de su funcin.
4.3. Endotelina-1 es un potente estimulador de la contraccin del msculo liso miometrial. Se
ha visto que se sintetiza en clulas del endotelio vascular, monocitos, macrfagos, endometrio,
decidua, amnios y corion liso. Existen numerosos estudios que sealan un incremento de los
niveles de endotelina-1 en lquido amnitico durante el parto. Sin embargo, es difcilmente
transportable al miometrio, ya que se degrada a nivel del amnios y corion por el enzima
encefalinasa.
4.4. Factor activador plaquetario (PAF) es otro potente uterotnico que posee receptores a
nivel del miometrio, aumenta la concentracin de calcio en las clulas miometriales y promueve
las contracciones uterinas. Durante el trabajo de parto se observa un aumento del nivel de PAF
en el lquido amnitico. Es probable, que sea producido por los leucocitos como consecuencia del
proceso inflamatorio que tiene la dilatacin cervical. Es poco probable que alcance el miometrio
al inactivarse en la decidua por la PAF-acetil-hidroxilasa.

5. Factores fetales
Existe una cierta tendencia a creer que el feto, despus de una maduracin suficiente de sus
rganos fetales, brinda la seal para que se inicie el parto. Por desgracia, en el feto humano,
esta seal no se ha descubierto todava.

SIGNOS PRODRMICOS Y CLINICOS DEL PARTO


Signos clnicos prodrmicos Uno de los diagnsticos ms crticos en obstetricia es el del inicio
preciso del parto. Aunque el diagnstico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero es, a
veces, difcil, existen una serie de signos que nos avisan del inicio inminente del parto.
1. Cambios en la configuracin del abdmen Tres o cuatro semanas antes del parto, el
fondo uterino, que llega hasta el reborde costal, desciende y la forma del abdomen suele
experimentar algn cambio. Como consecuencia de la formacin del segmento uterino
inferior se produce el descenso de la cabeza fetal hasta la entrada de la pelvis, o incluso a
travs de la misma, lo que conlleva la sensacin de alivio en la zona epigstrica, pero se
pueden producir compresiones pelvianas que produzcan calambres o dificultades en la
marcha.
2. Expulsin del tapn mucoso Consiste en la salida, total o parcial, de una pequea
cantidad de moco teido de sangre por la vagina, que corresponde al tapn de moco que
oclua el canal cervical durante el embarazo. Es un signo tardo, ya que el parto casi
siempre se establece en las siguientes horas o a los pocos das.
3. Contracciones preliminares Durante un perodo de tiempo variable antes del trabajo de
parto efectivo, la gestante puede experimentar contracciones llamadas clsicamente de
Braxton-Hicks. Estas contracciones se caracterizan por ser irregulares en su presentacin
y de corta duracin, se producen a intervalos variables y prolongados. Las molestias, si
existen, estn confinadas al hipogastrio y a las ingles. Su diferencia fundamental con las
contracciones de parto eficaces se basa en que no producen una dilatacin cervical, por lo
que, a veces, se las denomina falsas contracciones de parto
4. Maduracin del crvix En las ltimas semanas del embarazo, el cuello se reblandece,
hacindose ms elstico y dilatable. La maduracin cervical se produce por cambios tanto
bioqumicos como estructurales, que afectan tambin al segmento uterino inferior y que
van a permitir ms adelante el proceso de borramiento y dilatacin cervical del parto.
5. Sintomatologa urogenital El efecto de la creciente presin de la cabeza fetal sobre la
vejiga urinaria y el suelo de la pelvis puede producir, en las semanas previas al parto,
sntomas como incontinencia urinaria, aumento de las secreciones vaginales, sensacin de
plenitud en la vulva, etc. Algunos de estos signos y sntomas no siempre se presentan,
siendo difcil, en muchas ocasiones, identificar el inicio del parto tanto por parte de la
gestante, como del obstetra.
Debe informarse sobre la necesidad de consultar inmediatamente si presenta sangrado
vaginal, rotura de las membranas ovulares, o contracciones con un ritmo superior a 2 cada 10
minutos, que pueden llegar a ser dolorosas

EVOLUCIN CLNICA DEL PARTO


El parto es un proceso continuo pero para facilitar su estudio y organizar su manejo clnico, se
ha dividido en tres estadios.
PRIMER ESTADIO: Dilatacin Intervalo entre el inicio del trabajo de parto y la dilatacin
cervical completa. Subdividido por Friedman en tres fases:
a) Fase latente: se caracteriza por el borramiento del cuello uterino. Finaliza cuando la dilatacin
es de 2 cm. Tiene una duracin de unas 8 horas en primparas y 5 horas en multparas.
b) Fase activa: empieza a los 2-3 cm de dilatacin, con dinmica regular y acaba, al llegar a
dilatacin completa. La velocidad de dilatacin es de 1 cm/hora en primparas y 1,2 cm/hora
en las multparas. Fase de mxima pendiente de 4-9 cm, velocidad de 3 cm/hora en
primparas y 5-6 cm en multparas.
c) Fase de descenso: coincide con el segundo estadio del parto.
d) Con el tacto vaginal, el tiempo de parto puede ser estimado con ms precisin

Borramiento y dilatacin del cuello: Por accin de las contracciones, se reduce la longitud
del canal endocervical. Cuando el proceso se ha completado, se dice que el cuello est borrado.
En la primigesta, el cuello se borra antes de iniciar la dilatacin y en la multpara son procesos
simultneos.
Formacin del segmento inferior: Corresponde a la porcin stmica del tero no gestante,
unin entre el cuerpo y cuello, formando un relieve fcilmente palpable: anillo de Bandl. Durante
las contracciones se va ampliando y completa su formacin durante el perodo de dilatacin.
Diagnstico de parto: Se considera que el parto se ha iniciado cuando:
- El crvix est centrado en la pelvis, est borrado ms del 50 % y tiene ms de 2 cm de
dilatacin.
- La actividad uterina es regular, se producen al menos 2 contracciones de intensidad
moderada cada 10 minutos.
AL INGRESO.
A. Evaluacin del riesgo: Los factores de riesgo se han catalogado en cuatro niveles, son los
siguientes: Riesgo 0 o bajo riesgo, riesgo I o riesgo medio, riesgo II o alto riesgo y riesgo III o
riesgo muy alto.
B. Toma de constantes (TA, pulso y temperatura).
C. Se realizan las Maniobras de Leopold.
D. Tacto vaginal cuidadoso valorando: posicin,
consistencia, longitud y dilatacin cervical, la
integridad o no de la bolsa de las aguas, las
caractersticas de la presentacin (tipo, grado de
flexin, etc) y grado de descenso de la presentacin
(planos de Hodge). - Test de Bishop: Valoracin de las
condiciones del cuello uterino
E. Si se ha comprobado en la anamnesis que no se ha llevado a
cabo la deteccin del cultivo vagino- rectal (SGB) en los
controles anteparto, se realizar la toma de muestra
antes de la exploracin.
F. Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal y
valoracin de la dinmica uterina, con sonicaid o
mediante un registro externo. Registro
cardiotocogrfico, si el patrn es reactivo ser
suficiente con un registro de 30 minutos aproximadamente.
G. Verificar las analticas previas y realizar, si fuera necesario, las pruebas que correspondan
(grupo y Rh, coagulacin, serologa, etc.). Mediante la
exploracin vaginal y la valoracin de la dinmica
uterina, se determinar en qu fase del parto se
encuentra la gestante:
Medidas generales durante el proceso
Asistencia en la fase de dilatacin.

Confirmar que la gestante est en fase activa del parto: dinmica uterina regular (> de 2
contracciones en 10 minutos), borramiento cervical >50 % y una dilatacin cervical de 3-4
cm.
Favorecer la miccin espontnea ya que una vejiga llena es incmoda, aumenta el dolor,
puede disminuir la efectividad uterina e impedir el descenso de la cabeza. El sondaje vesical
slo se practicar si fuera necesario.
Toma de constantes cada 2 horas (TA, pulso y temperatura).
Control fetal: con monitorizacin cardiotocogrfica (continua o intermitente)
Ante variaciones de la FCF que supongan una situacin de riesgo del bienestar fetal, si las
condiciones lo permiten, se recomienda la realizacin de otros estudios que nos aporten ms
informacin sobre el estado fetal.
Tactos vaginales: Si el parto evoluciona normal, se practica un tacto vaginal c/2-4 horas en la
fase activa. Se valora: posicin, consistencia, longitud y dilatacin cervical, el estado de la
bolsa de las aguas y la presentacin, posicin, actitud y plano de Hodge.
Las exploraciones vaginales han de ser las mnimas para evitar las infecciones
intraamniticas. El lavado del perineo con una solucin antisptica y el uso de lubricantes
estriles pueden disminuir la contaminacin.
Se practicar un tacto vaginal tras la amniorrexis (rotura espontnea de la bolsa de las
aguas), antes de la administracin de la analgesia epidural, tras la aparicin de un registro
patolgico sin causa aparente o cuando la paciente exprese deseo de realizar pujos.
Dinmica uterina: se considera eficaz la que permite la progresin del parto sin efectos
adversos para la madre o el feto. Podr ser manual y/o mediante registro externo.
El uso de oxitocina se limitar a los casos de necesidad. Si se utiliza, la monitorizacin del
parto debe ser continua. Se utilizar en bomba de perfusin.
No se debe realizar amniotoma (romper la bolsa de las aguas) de rutina.
Si el control de la FCF muestra patrones patolgicos:
- La pulsioximetra fetal. Un dispositivo especial que se coloca transcervical, junto a la
mejilla del feto, determina la saturacin de oxgeno en el feto, registrando de forma
continua su valor. Los fetos normales durante el trabajo de parto tienen una saturacin
en un rango del 40-70 %, la saturacin debe permanecer por debajo del 30 % durante
un periodo de tiempo sustancial (10 minutos o ms), antes de que se desarrolle una
acidosis metablica en la mayor parte de ocasiones.
- No puede utilizarse hasta que las membranas estn rotas y el crvix tenga unos 2-3 cm
de dilatacin.
Control del dolor: informar a la gestante de los medios que el centro dispone para alivio del
dolor. La analgesia de eleccin es la epidural y Soporte emocional.
SEGUNDO ESTADIO: EXPULSIVO Hace referencia al intervalo entre la dilatacin completa
(10 cm) y el nacimiento del nio. Se caracteriza por el descenso de la presentacin a travs de la
pelvis materna y termina con el nacimiento del beb.
A. En este periodo el riesgo de acidosis fetal es ms elevado, por ello es recomendable realizar
una monitorizacin continua de la FCF. Si se realiza auscultacin intermitente se har cada 2-
3 contracciones o cada 5 minutos, durante 60 segundos tras una contraccin.
B. El aumento de las prdidas sanguneas, la sensacin de ganas de empujar con cada
contraccin, la sensacin de presin en el recto, acompaada del deseo de defecar y la
aparicin de nuseas y vmitos pueden indicar que comienza el segundo periodo.
C. La madre asume un papel ms activo, ahora las contracciones uterinas se complementan con
las de la musculatura voluntaria. Segn la cabeza fetal es empujada ms profundamente en
la pelvis, la paciente puede quejarse de una intensa presin sobre su recto o dolores que se
irradian a lo largo de sus piernas por la presin sobre el plexo nervioso sacro o sobre el nervio
obturador. Despus comienza a abrirse el ano, dejando expuesta su pared anterior y puede
verse la cabeza en el interior de la vagina. Con cada contraccin la cabeza se vuelve un poco
ms visible, retrocediendo un poco entre las contracciones pero avanzando ligeramente.
D. La cabeza presiona sobre la pared posterior de la zona inferior de vagina y el perin se
adelgaza y se estira, ponindose su piel tensa y brillante. La mujer refiere una sensacin de
estallido y un deseo de empujar incluso sin contraccin. Pronto se ve la cabeza entre los
labios distendidos y quedan a la vista las protuberancias parietales. Sale la cabeza del beb,
la cabeza rota hacia un dimetro transverso (rotacin externa), ello lleva los hombros hacia
un dimetro anteroposterior. A continuacin salen los hombros, el anterior detrs de la snfisis
y el posterior se desliza sobre el perin, seguido del tronco y piernas del beb.
E. El tero se contrae hasta el tamao existente a las 20 semanas de gestacin. Siempre que el
patrn de frecuencia cardiaca fetal sea normal, se considera aceptable que la paciente
nulpara pueda estar pujando hasta 2 horas en caso de no llevar anestesia epidural (3 horas
en los casos de anestesia locorregional). Para la multpara, la recomendacin es 1 y 2 horas
respectivamente.
Movimientos principales en el parto: Dada la asimetra existente entre la forma de la
cabeza fetal y la pelvis sea materna, son necesarios una serie de movimientos, durante su paso
a travs del canal del parto. Son siete movimientos: encajamiento, descenso, flexin, rotacin
interna, extensin, rotacin externa y expulsin
Conducta Obsttrica

El perin debe desinfectarse con un antisptico tpico y campo esteril.


La prctica de la episiotoma ha de ser restrictiva.
Favorecer la miccin espontnea o de ser necesario: sonda.
La expulsin de la cabeza se har de la forma ms lenta y controlada posible.
Importante realizar una adecuada proteccin del perin para minimizar el riesgo de
desgarros.
La presin sobre el fondo uterino podr ser utilizada con la intencin de ayudar al
desprendimiento de la cabeza, pero en ningn caso para facilitar el descenso de la
presentacin.
La falta de progreso y detencin del descenso, indican mal pronstico.

Los pujos. Tienen un origen reflejo, se debe dejar empujar a la paciente cuando la dilatacin es
completa, en estos momentos y coincidiendo con la contraccin, la paciente debe contraer la
prensa abdominal y hacer fuerza como si intentara defecar. El pujo debe ser intenso y de la
mayor duracin posible. Entre contracciones se debe descansar y procurar que se relaje.
Expulsin fetal. Se debe dejar salir la cabeza lentamente para evitar una descompresin
brusca y protegiendo el perin o la episiotoma de un posterior desgarro. La deflexin de la
cabeza se consigue con la maniobra de Ritgen: una mano sobre el vrtice de la cabeza para
controlar el movimiento hacia adelante (mano izquierda) y la otra sobre el perin posterior
buscando el mentn del feto, utilizando una compresa estril. Mediante una presin sobre el
mentn, a la vez que dejamos deslizar el perin, hacemos salir la cabeza lentamente.
Salida de los hombros. Se gira la cabeza hacia la derecha (mirando el muslo derecho de la
madre) en el caso de una posicin izquierda y hacia la izquierda (mirando el muslo izquierdo de
la madre) en el caso de una posicin derecha. Si se indica a la madre que empuje despacio, la
cabeza gira sola hacia el lado correspondiente, pasa a una posicin occipito lateral al rotar con
los hombros a medida que stos descienden en la pelvis. Se coloca una mano en cada eminencia
parietal y se lleva hacia abajo hasta que sale el hombro anterior bajo la snfisis pbica y, a
continuacin, sale el hombro posterior mediante traccin hacia arriba, hasta que salga fuera del
perin (se protege el perin con una compresa estril).
Para la salida del tronco, se tira con fuerza pero lentamente, siguiendo el eje longitudinal de
la pelvis. Salida de las caderas, se deja salir primero la cadera anterior por debajo de snfisis,
bajando el tronco y la posterior sale levantando el tronco. Tras la primera valoracin y si resulta
favorable, se procede a la seccin del cordn umbilical cuando deja de latir (se comprueba
palpando en la base del cordn). Para la seccin del cordn que une al beb con la placenta, se
sitan 2 pinzas Kocher y se corta en medio. (Esto se detalla en resumende recin nacido)
TERCER ESTADIO ALUMBRAMIENTO: La tercera fase del parto abarca desde el nacimiento del
beb hasta la expulsin de la placenta y las membranas. El manejo del alumbramiento se puede
hacer:
De forma expectante: Se caracteriza por la espera paciente de los tres signos clsicos de
separacin de la placenta:
1- alargamiento de la porcin visible del cordn umbilical,
2- sangre por la vagina que significa la separacin de la placenta de la pared uterina,
3- cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular, con elevacin de la altura del
fondo.
Se deja que se separen la placenta y las membranas sin intervencin. Una vez que los signos
indican que se ha expulsado la placenta del tero y se halla en la vagina, se tracciona ligera y
constantemente el cordn, hasta la salida de la placenta por la vagina, la traccin no debe ser
brusca para que no se rompa el cordn.
Manejo activo
Se pueden administrar agentes uterotnicos, como la oxitocina, en el momento del parto del
hombro anterior o despus de la salida del feto. Se ha visto que el manejo activo del tercer
estadio del parto, reduce significativamente las hemorragias del alumbramiento, la necesidad de
transfusin, la tasa de anemia severa postparto y la duracin del tercer periodo del parto. Se han
descrito dos tcnicas de traccin controlada del cordn para facilitar la separacin y el parto de
la placenta:
Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la inversin
uterina y la otra ejerce una traccin sostenida hacia abajo sobre el cordn.
Maniobra de Cred: el cordn es fijado con la mano
inferior, mientras el fondo uterino es sujetado y
traccionado hacia arriba utilizando la mano
abdominal.
Una vez que la placenta atraviesa la vulva, se agarra y
retuerce la placenta expulsada con una traccin
continua, para convertir las membranas en un cordn
retorcido y que as se expulsen intactas. Junto con la
placenta deben expulsarse las membranas ovulares, si se rompen, debe cogerse una pinza de
Foerster o de aro y traccionar ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su total
extraccin. Una vez expulsada la placenta, se debe comprobar que el sangrado disminuye y que
se forma el globo de seguridad uterino. La hemorragia normal en el parto es de unos 300 ml.
La placenta, cordn umbilical y las membranas ovulares deben ser revisadas
cuidadosamente,para comprobar su total integridad. Posteriormente se debe revisar el perin (y
el canal del parto si hay una lesin o sangrado, para proceder a la sutura necesaria.
LA EPISIOTOMA es una incisin en el cuerpo perineal, realizada en el segundo estadio del parto. Se debe
practicar en el momento en que la presentacin atraviesa la extremidad inferior del conducto del parto y
en el acm de la contraccin. Antes de una episiotoma, se debera infiltrar el perin con un anestsico
local (lidocana al 1 %), en abanico (se requieren tres lneas de infiltracin), aunque la mujer ya tenga una
anestesia epidural.

Indicaciones: Perin rgido que impide el parto, Cuando se crea inminente un desgarro extenso, La
mayora de los partos instrumentados, La distocia de hombros, El parto de nalgas, Para acelerar el parto
por anomalas de la frecuencia fetal y Parto prematuro.
Tipos de episiotoma:

- Mediolateral: incisin en un ngulo de 45 desde la porcin inferior del anillo himeneal, en direccin a
la espina citica. Se secciona el msculo bulbocavernoso.
- Media: en la lnea media desde la comisura posterior, en direccin al ano. Existe el peligro de que si se
extiende, se provoca un desgarro de III o IV grado. Sangra poco, se sutura fcilmente, el resultado
esttico es mejor y provoca menos dolores.

Sutura de la episiotoma. No es conveniente suturar hasta producirse el alumbramiento, as el sangrado no


nos dificulta la visin y por si es necesario hacer una revisin de cavidad. La sutura debe ser cuidadosa
pero rpida, para evitar la prdida innecesaria de sangre.