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Trastornos

d sociativos
J i l t o r n o s diSO CiatlVO S se caracterizan por una interrupcin y/o discontinuidad en la
n normal de la conciencia, la memoria, la identidad propia y subjetiva, la emocin, la per-
Illla identidad corporal, el control motor y el comportamiento. Los sntomas disociativos pue-
^ K rar posiblemente todas las reas de funcionamiento psicolgico. En este captulo se incluyen
IB q r n 0 de identidad disociativo, la amnesia disociativa, el trastorno de despersonalizacin/
^fjIzacin, otro trastorno disociativo especificado y el trastorno disociativo no especificado.
R s i n t o m a s disociativos son experimentados cmo a),intrusiones espontneas e la conciencia
^mportamiento, que se acompaan de tina prdida de continuidad de la experiencia subjetiva
los sntomas disociativos "positivos", como la fragmentacin de la identidad, la despersona-
y la desrealizacin), y/o b) la incapacidad de acceder a la informacin o de controlar las
jpnes mentales que normalmente son fcilmente accesibles o controlables (p. ej., los sntomas
lltivos "negativos", como la amnesia).
fSS trastornos disociativos aparecen con frecuencia como consecuencia de traumas, y muchos de
lipomas, como la turbacin y la confusin acerca de los sntomas o el deseo de ocultarlos, se ven
^imMdos por la proximidad al trauma. En el DSM- 5, los trastornos disociativos se sitan a continua-
los trastornos relacionados con traumas y factores de estrs, pero no como parte de ellos, lo
refleja la estrecha relacin entre estas clases de diagnstico. Tanto el trastorno de estrs agudo y
tf J l trastorno de estrs postraumtico presentan sntomas disociativos, cmo la amnesia, flashbacks,
ventiiiecimiento y despersonalizacin/desrealizacin.
El trastorno de despersonalizacin/desrealizacin se caracteriza por una despersonalizacin clnica-
f|lv:^-':'jnete importante, persistente o recurrente (p. ej., las experiencias de irrealidad o de separacin de la
^mhte de uno, del yo o del cuerpo) y/o una desrealizacin (p. ej., las experiencias de irrealidad o
Bplj;sjj>ar acin del entorno). Estas alteraciones en la experiencia estn acompaadas de un juicio de rea-
Kfl-H^ad intacto. No hay evidencia de que exista ninguna diferencia entre las personas en las que predo-
l^rjian los sntomas de despersonalizacin frente a las personas en las que predominan los de desrea-
^pl??;^lcin. Por lo tanto, las personas con este trastorno pueden tener despersonalizacin, desrealizacin,
o mbos.
La amnesia disociativa se caracteriza por una incapacidad para recordar informacin autobiogrfica,
amnesia puede ser localizada (p. ej., de un evento o perodo de tiempo), selectiva (p. ej., de un
g ^ sp e cto especfico de un evento) o generalizada (p. ej., de la identidad y de la historia vital). La amnesia
disociativa es fundamentalmente una incapacidad para recordar informacin autobiogrfica que es
^l^^ ^incompatible con los olvidos normales. Puede implicar o no recorridos con un propsito o vagar des
orientado (es decir, una fuga). Aunque algunos individuos con amnesia se dan cuenta rpidamente del
tiempo perdido" o del vaco en su memoria, la mayora de los individuos con trastornos disociativos
es incapaz de reconocer sus amnesias. Para ellos, la conciencia de la amnesia se produce slo cuando la
identidad personal se pierde o cuando las circunstancias les hacen conscientes de que pierden informa-
clon autobiogrfica (p. ej., cuando descubren eventos que no pueden recordar o cuando los dems les
hablan o preguntan acerca de estos eventos que no pueden recordar). Hasta el momento en que esto
sucede, estos individuos presentan una "amnesia de su amnesia". La amnesia se experimenta como una
caracterstica esencial de la amnesia disociativa, los individuos normalmente presentan amnesia locali
zada o selectiva, y de forma ms inusual, amnesia generalizada. La fuga disociativa es rara en las per
sonas con amnesia disociativa, pero frecuente en el trastorno de identidad disociativo.
El trastorno de identidad disociativo se caracteriza por a) la presencia de dos o ms estados de
:i<2J?W personalidad distintos o de una experiencia de posesin, y b) episodios recurrentes de amnesia. La
W
-
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292 Trastornos disociatp

fragmentacin de la identidad puede variar con la cultura (p. ej., las presentaciones en form
posesin) y con las circunstancias. Por lo tanto, cada individuo puede experimentar discontimaicU
en la identidad y la memoria que pueden no ser evidentes de inmediato para los dems o que pue *
estar poco claras debido a los intentos para esconder la disfuncin. El individuo con trastorno d
identidad disociativa presenta a) recurrentes e inexplicables intrusiones en su funcionamiento co!
cente y en el sentido de s mismo (p. ej., voces/disociacin de las acciones y del habla, pensanaienl
emociones e impxilsos intrusivos), b) alteraciones del sentido de s mismo (p. ej., en actitudes, prf
rendas, y sensadn de que su cuerpo o sus acciones no corresponden a s mismo), c) cambios dis;
res de lapercepdn (p. ej., despersonalizacin o desrealizacin, como sentirse escindido de su cue
durante el episodio), y d) sntomas neurolgicos funcionales intermitentes. El estrs a menudo pr
duce exacerbaciones transitorias de los sntomas disociativos que los hacen ms evidentes. J
La categora residual de otro trastorno disociativo especificado tiene siete ejemplos: los satoil*'
disociativos mixtos recurrentes o crnicos que se acercan, pero no llegan a cumplir todos los criteri*
diagnsticos para el trastorno de identidad disociativo, los estados disociativos secundarios al lava1
de cerebro o la modificacin del pensamiento, dos presentadones agudas, de duracin menor de
mes, de sntomas disociativos mixtos, uno de los cuales tambin est marcado por la presenda
sntomas psxcticos, y tres estados disociativos de un solo sntoma: el trance disociativo, el estup'
disociativo o coma y el sndrome de Ganser (el individuo da respuestas aproximadas e inexactas):"

: -

. .
Trastorno de identidad disociativ %
-

; Criterios diagnsticos ;::X.


A. Perturbacin de la identidad que se caracteriza por dos o ms estados de la personalidad bieii
definidos, que se puede describir en algunas culturas como una experiencia de posesin. La pej|f
turbacin de la identidad implica una discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de -
la entidad, acompaado de alteraciones relacionadas del afecto, ei comportamiento, la conciencia!
la memoria, a percepcin, el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos signos y :
sntomas pueden ser observados por parte de otras personas o comunicados por el individuo.
B. Lapsos recurrentes en a memoria de acontecimientos cotidianos, informacin personal impor--:
tante y/o sucesos traumticos incompatibles con ei olvido ordinario.
C. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otrasf
-reas importantes del funcionamiento. 1
D. La alteracin no es una parte normal de una prctica cultural o religiosa ampliamente aceptada!
Nota: En los nios, los sntomas no deben confundirse con la presencia de amigos imaginarios!
u otros juegos de fantasa.
E. Los sntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., lagunj
mental o comportamiento catico durante la intoxicacin alcohlica) u otra afeccin mdic|f
(p. ej., epilepsia parcial compleja).

C aractersticas diagnsticas
La caracterstica definitoria de un trastorno de identidad disociativo es la presencia de dos o ms estados
de personalidad distintos o una experiencia de posesin (Criterio A). Sin embargo, la manifestacin o no
de estos estados de personalidad vara en funcin de la motivacin psicolgica, el nivel actual de estrs,
la cultura, los conflictos internos y dinmicos y la tolerancia emocional. Puede haber perodos continuos;
de interrupcin de la identidad en el contexto de presiones psicosociales graves y/o prolongadas. En,
muchos casos de trastorno de identidad disociativo en forma de posesin y en una pequea propordn
de casos sin manifestacin de posesin, son muy evidentes las manifestaciones de las identidades alter
nativas. Durante largos perodos de tiempo, la mayora de los individuos con trastorno de identidad
disociativo sin manifestaciones de posesin no muestran abiertamente la discontinuidad de su identidad,
y slo una pequea minora presenta una alternancia clnicamente observable entre las identidades.
trastorno de identidad disociativo 29 3

^ Cuando no se observan directamente los estados de personalidad alternativa, el trastorno puede ser
^identificado por dos grupos de sntomas: 1) las alteraciones repentinas o la discontinuidad sobre el sen-
tido del yo y el sentido de la entidad (Criterio A), y 2) las amnesias disodativas recurrentes (Criterio B).
Los sntomas del Criterio A estn relacionados con las interrupciones en la experiencia que pue-
^ den afectar a cualquiera d e los aspectos del funcionamiento d e un individuo. Los individuos con
trastorno de identidad disociativo pueden referir la sensacin d e que, de repente, se han convertido
'"en observadores despersonalizados de su "propio" discurso y acciones, y que pueden sentirse impo
tentes para detenerlos (sentido del yo). Tales individuos tambin pueden informar sobre la percep
cin de voces (p. ej., la voz de un nio, el llanto, la voz de un ser espiritual). En algunos casos, las
voces se experimentan como mltiples, desconcertantes e independientes del pensamiento y sobre
I lilas el individuo no tiene ningn control. Las emociones fuertes, los impulsos e incluso el habla u
:%tras acciones pueden surgir de repente, sin un sentido de control o de pertenencia personal (sentido
l ie entidad). Estas emociones e impulsos son con frecuencia comunicadas como egodistnicas y des
concertantes. Las actitudes, las perspectivas y las preferencias personales (p. ej., acerca de la comida,
ls actividades, el vestido) pueden cambiar de repente y despus pueden cambiar nuevamente. Los
^individuos pueden referir que sienten sus cuerpos diferentes (p. ej., como un nio pequeo, como del
gnero opuesto, enorme y musculado). Las alteraciones en el sentido del yo y la prdida de la entidad
personal pueden estar acompaadas por la sensacin de que stas actitudes, emociones y comporta-
ientos, incluso el propio cuerpo, "no son mos" y/o "no estn bajo mi control". Aunque la mayora
5?Se los sntomas del Criterio A son subjetivos, muchas de estas interrupciones bruscas del habla, del
afecto y de la conducta pueden ser observadas por la familia, los amigos o el clnico. Las convulsiones
'""fio epilpticas y otros sntomas de conversin son evidentes en algunas presentaciones del trastorno
de identidad disociativo, especialmente en algunos contextos no occidentales.
i. La amnesia disociativa de las personas con trastorno de identidad disociativo se manifiesta de tres
formas principales:!) como lagunas en la memoria remota de los acontecimientos vitales personales
(p. ej., perodos de la niez o de la adolescencia, algunos eventos importantes de la vida, como la
muerte de un abuelo, casarse, dar a luz), 2) como lapsos de memoria reciente (p. ej., de lo que sucedi
hoy, de habilidades tales como la forma de trabajar, usar un ordenador, leer, conducir), y 3) el descu
brimiento de una evidencia de sus acciones diarias y de las tareas que no recuerdan haber realizado
(p. ej., la bsqueda de objetos inexplicables en sus bolsas de la compra o entre sus posesiones, encon
trar escritos o dibujos desconcertantes que parecen haber realizado, descubrir lesiones, "regresar"
justo en el momento de la realizacin de una accin). Las fugas disociativas, en las que la persona
experimenta viajes disociativos, son frecuentes. Por lo tanto, las personas con trastorno de identidad
disociativo pueden comunicar .que, de repente, se han encontrado en la playa, en el trabajo, en un club
nocturno o en algn lugar del hogar (p. ej., en el armario, en una cama o un sof, en una esquina), sin
acordarse de cmo llegaron hasta all. La amnesia en los individuos con trastorno de identidad diso
ciativo no se limita a los acontecimientos estresantes o traumticos, si no que estas personas a menudo
tampoco pueden recordar los acontecimientos diarios.
Los individuos con trastorno de identidad disociativo varan en su conciencia y actitud hacia sus
amnesias. Es frecuente en estos individuos que minimicen sus sntomas amnsicos. Algunos de sus
comportamientos amnsicos pueden ser evidentes para los dems, como cuando estas personas no
recuerdan algo que los dems haban presenciado que haba hecho o dicho, cuando no pueden recor
dar su propio nombre, o cuando no reconocen a su cnyuge, a sus hijos o a los amigos cercanos.
Las identidades en forma de posesin en el trastorno de identidad disociativo normalmente se
manifiestan como conductas en que parece que un "espritu", un ser sobrenatural o una persona ajena
ha tomado el control, de tal manera que la persona comienza a hablar o actuar de una manera muy
diferente. Por ejemplo, el comportamiento de un individuo puede semejar que su identidad ha sido
sustituida por e l" fantasma" de una nia que se suicid en la misma comunidad aos atrs, hablando
y actuando como si todava estuviera viva. O una persona puede ser "suplantada" por un demonio
o una divinidad, lo que origina un deterioro profundo, y stos pueden exigir que el individuo o un
pariente sea castigado por un acto pasado, seguido de perodos ms sutiles de alteracin en la iden
tidad. Sin embargo, la mayora de los estados de posesin en el mundo son normales, por lo general
forman parte de la prctica espiritual y no cumplen con los criterios para el trastorno de identidad
294 Trastornos disociad iv'

disociativo. Las identidades que surgen durante la posesin en forma de trastorno de identidad (
dativo se presentan de forma recurrente, son no deseadas e involuntarias, causan un malestar o (/
deterioro clnicamente significativo (Criterio C) y no son una parte usual de una prctica culturad
religiosa ampliamente aceptada (Criterio D).

C aractersticas asociadas que apoyan el diagnstico


Los individuos con trastorno de identidad disociativo tpicamente presentan comorbilidad con la de
sin, la ansied ad, el abuso de sustancias, las autolesiones, las convulsiones no epilpticas u otros snto nr'
comunes. A menudo disimulan, o no son plenamente conscientes de las interrupciones en la conscie,' ic ^
la amnesia u otros sntomas disociativos. Muchas personas con trastorno de identidad disociativo mft >r:
man de flashbacks disociativos durante los cuales reviven sensorialmente un evento anterior conw
estuviera ocurriendo en el presente, a menudo con un cambio de identidad, una desorientacin o perdio lr
parcial o total de contacto con la realidad momentnea durante el flashback y una amnesia retrospec: w/
posterior del contenido de ixo flashback, Los individuos con este trastorno suelen informar de mltLpje*'
tipos de maltrato interpersonal en la infancia y en la eaad adulta. Tambin se pueden notificar aconto
mientos abrumadores en la vida temprana aunque no sean en fomia de maltrato, como mltiples pj oc\?^
dimientos mdicos dolorosos y largos en edades tempranas de la vida. La automutladn y el comj x m ^
tamiento suicida son frecuentes. Estas personas alcanzan niveles ms elevados de capacidad de sufr-'
hipnosis y disociacin en comparacin con las medidas estndar de otros grupos clnicos y sujetos contrjp
sanos. Algunos individuos experimentan fenmenos o episodios psiccos transitorios. Se han imp
cado varias regiones cerebrales en la fisiopatologia del trastorno de identidad disociativo, como la corte
orbitofrontal, el hipocampo, la circunvolucin del hipocampo y la amgdala.

Prevalencia
La prevalencia (12 meses) del trastorno de identidad disociatvo entre-los adultos de Estados Unidas
en un pequeo estudio comunitario es del 1,5 %. La prevalencia por gnero en ese estudio fue del
1,6 % para les varones y del 1,4 % para las mujeres.

D esarrollo y curso
El trastorno de identidad disociativo se asocia con experiencias abrumadoras, eventos traumticos y/-q-
el abuso en la niez. El trastorno completo se puede manifestar por primera vez casi a cualquier edad1;
(desde la ms tierna infancia hasta la vejez). La disociacin en los nios puede generar problemas dL
memoria, concentracin y apego, y juego traumtico. Sin embargo, los nios, por lo general, no presen^
tan cambios de identidad, sino que presentan principalmente solapamientos e interferencias entre los
estados mentales (fenmenos del Criterio A), con sntomas relacionados a las interrupciones de la expe
riencia. Pueden aparecer cambios repentinos de identidad durante la adolescencia que pueden ser slo:
crisis de los adolescentes o de las primeras etapas de otro trastorno mental. Las personas mayores:
pueden presentar una clnica de trastornos del estado de nimo de la edad avanzada, trastorno obsesi-;
vo-compulsivo, paranoia, trastornos del estado de nimo con sntomas psicticos o incluso trastornos:'
cognitivos debidos a la amnesia disociativa. En algunos casos, en edades avanzadas, los afectos inc^
modos y los recuerdos pueden invadir progresivamente la conciencia del individuo. *
La descompensacin psicolgica y los cambios en la identidad manifiestos se pueden desencade
nar porque: 1) se suprime la situacin traumtica (p. ej., el abandono de la casa), 2) la persona tiene
nios que alcanzan la misma edad que ella tena cuando fue vctima de abuso o en el momento en
que fue traumatizada, 3) existen experiencias traumticas posteriores, incluso aparentemente intras
cendentes, como un accidente de un vehculo a motor pequeo, o 4) se produce la muerte o surge una
enfermedad mortal en el maltratador o los maltratadores.

Factores de riesgo y pronstico


Am bientales. El abuso fsico y sexual interpersonal se asocia con un mayor riesgo de trastorno de
identidad disociativo. La prevalencia de abuso infantil y negligencia en Estados Unidos, Canad y
de identidad disociativo 295

entre aquellos con el trastorno es de aproximadamente el 90 %. Tambin se han descrito otras


A S ria s de experiencias traumticas, incluyendo procedimientos mdicos y quirrgicos de la infancia,
'j|||perra, la prostitucin infantil y el terrorismo.
JSjg^ificadores del curso. El abuso continuo, la retraumatizacin posterior, la comorbilidad con
Sflstom os mentales, una enfermedad mdica grave y el retraso en el tratamiento adecuado se asocian
||n peor pronstico.

Aspectos diagnsticos relacionados con la cultura


Suchas de las caractersticas del trastorno de identidad disociativo pueden estar influenciadas por el
3|Ssfondo cultural de la persona. Las personas con este trastorno pueden presentar evidentes snto-
neurolgicos inexplicables, como convulsiones no epilpticas, parlisis o prdida sensorial, en
a mbito cultural donde tales sntomas son comunes. Del mismo modo, en los lugares donde la
posesin" es comn (p. ej., las zonas rurales del mundo en vas de desarrollo, entre ciertos grupos
religiosos en Estados Unidos y Europa), las identidades fragmentadas pueden tomar la forma de
-:es)pritus posesivos, divinidades, demoni.os, animales o personajes mitolgicos. La aculturacin o el
Strftcto intercultural prolongado pueden moldear las caractersticas de las otras identidades (p. ej.,
|&sujetos en la India pueden hablar ingls exclusivamente y usar ropa occidental). El trastorno de
vicientidad disociativo en forma de posesin se puede distinguir de los estados de posesin cultural-
r'ftnte aceptados en que el primero es involuntario, angustiante e incontrolable, y con frecuencia
^qurrente o persistente; implica un conflicto entre el individuo y su familia, el entorno social o en el
trabajo, y se manifiesta en momentos y lugares que violan la normas de la cultura o la religin.

Aspectos diagnsticos relacionados con el gnero


Las mujeres con trastorno de identidad disociativo predominan en la prctica clnica de los adultos, pero
no en la prctica clnica de los nios. Los varones adultos con trastorno de identidad disociativo pueden
negar sus sntomas y los antecedentes d trauma, y esto puede conducir a tasas elevadas de falsos negati
vos en el diagnstico. Las mujeres con trastorno de identidad disociativo se presentan con mayor frecuen
cia con estados disociativos agudos (p. ej., escenas retrospectivas, amnesia, fuga, sntomas funcionales
neurolgicos [conversin], alucinaciones, automutilacin). Los varones suelen mostrar comportamientos
ms criminales o violentos que las mujeres, y entre los varones, los desencadenantes ms comunes de los
estados disociativos agudos estn las guerras, las condidones carcelarias y las agresiones fsicas o sexuales.

Riesgo de suicidio
Ms del 70 % de los pacientes ambulatorios con trastorno de identidad disociativo ha intentado sui
cidarse; son frecuentes los mltiples intentos y las conductas autolesivas. La evaluacin del riesgo de
suicidio puede ser complicada cuando existe amnesia para el anterior comportamiento suicida o
cuando la identidad que se presenta no tiene ideas suicidas y no es consciente de lo que hacen las
otras identidades disociadas.

Consecuencias funcionales del trastorno


de identidad disociativo
El deterioro vara ampliamente, desde uno aparentemente mnimo (p. ej., en los profesionales con buen
rendimiento) hasta uno profundo. Independientemente del nivel de discapacidad, las personas con
trastorno de identidad disociativo comnmente minimizan el impacto de sus sntomas disociativos y
postraumticos. Los sntomas de los individuos con un funcionamiento ms alto pueden perjudicar su
relacin, el matrimonio, sus funciones en la familia y la crianza de los hijos ms que su vida laboral y
profesional (aunque esta ltima tambin puede verse afectada). Con el tratamiento adecuado, muchas
personas afectadas muestran una marcada mejora en el funcionamiento laboral y personal. Sin
embargo, algunos continan con mucho deterioro en la mayora de actividades de la vida. Estas perso
nas slo pueden responder al tratamiento muy lentamente, con una mejora y una reduccin gradual de
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la tolerancia a los sntomas disociativos y postraumticos. El tratamiento de apoyo a largo plazo px|
aumentar poco a poco la capacidad de estas personas para manejar sus sntomas y disminuir la nej
dad de niveles ms restrictivos de cuidado.

Diagnstico diferencial
Otro trastorno di sociativo especificado. El eje del trastorno de identidad disociativo es la divi||
de la identidad, con una interrupcin recurrente del funcionamiento consciente y del sentido cffj
mismo. Esta caracterstica central es compartida por una forma de otro trastorno disociativo espg|
ficado, que se puede distinguir del trastorno de identidad disociativo por la presencia crni|
recurrente de sntomas disociativos mixtos que no cumplen el Criterio A para el trastorno de ide$3
dad disociativo o porque no se acompaan de amnesia recurrente.
Trastorno depresivo mayor. Los individuos con trastorno de identidad disociativo a menudoll
deprimen, y sus sntomas parecen cumplir loscriterios para unepisodio depressivo mayor. Una evali
dn rigurosa indica que esta depresin, en algunos casos, no cumple todos los criterios para el trasto!
depresivo mayor. En los individuos con trastorno de identidad disociativa, a menudo otro trasto!
depresivo espedficado tiene una caracterstica importante: el estado de nimo deprimido y las cojfp
dones son fluctuantes, puesto que aparecen en algunos estados de identidad pero no en otros.
Trastornos bipolares. Los individuos con trastorno de identidad disociativo a menudo se diagnll
tican de trastorno bipolar, ms frecuentemente de trastorno bipolar II. Los cambios relativamem
rpidos en el estado de nimo en las personas con este trastorno, habitualmente en cuestin de minfp
tos u horas, a veces acompandose de una fluctuacin en los niveles d activacin, contrastan cor^J
los cambios ms lentos del estado de nimo que se observan tpicamente en los individuos con tras-
tornos bipolares. Adems, en el trastorno de identidad disociativo, conjuntamente con la identidd j j
que se manifiesta, aparece un estado de nimo elevado o depresivo, por lo que uno u otro estados & ;fj
nimo pueden predominar durante un perodo relativamente largo de tiempo (a menudo durante!
das) o pueden cambiar en cuestin de minutos. '&
Trastorno de estrs postraumtico. Algunas personas traumatizadas tienen tanto un trastorno de-;|
estrs postraumtico (TEPT) como un trastorno de identidad disociativo. Por consiguiente, es importariteff;
distinguir entre los individuos que slo tienen TEPT y las personas que tienen TEPT y el trastorno
identidad disociativo. Este diagnstico diferendai requiere que el dnico establezca la presenda o ausencia
de sntomas disociativos qu no son caractersticos del trastorno por estrs agudo o del trastorno de estrf||
postraumtico. Algunos individuos con trastorno de estrs postraumtico manifiestan sntomas disoci^
tivos que tambin ocurren en el trastorno de identidad disodativo: 1) la amnesia para algunos aspectct|
del trauma, 2) los flashbacks disociativos (p. ej., revivir el trauma, con una reducdn de la concienda dela||
orientacin actual), y 3) los sntomas de intrusin y evitacin, las alteraciones negativas en la cogmcin^ySf
en el estado de nimo, y la hiperactivacin que est centrada en tomo al evento traumtico. Por otra part^| .
las personas con trastorno de identidad disociativa manifiestan sntomas disociativos que no son uiiH||
manifestadn del TEPT: 1) las amnesias para muchos eventos no traumticos de cada da (esto es, n||
traumticos), 2) los flashbacks disociativos que pueden estar seguidos de una amnesia retrospectiva de stf|
contenido, 3) las intromisiones perjudiciales (no reladonadas con el material traumtico) de los estados del
identidad disociada, y 4) los cambios infrecuentes y totales entre los diferentes estados de identidad.
C ^
Trastornos ps icti eos. El trastorno de identidad disociativo se puede confundir con la esquizofre-. ~
'feSR-'
nia u otros trastornos psicticos. Las voces interiores, comunicativas y personificadas del trastorno
de identidad disociativo, en especial de nios (p. ej., "oigo a una nia llorando en un armario y a un
hombre enojado gritndola", pueden confundirse con las alucinaciones psicticas. Las experiencias^
diisociativas de fragmentacin de la identidad o de posesin y la prdida de la sensacin de control
sobre los pensamientos, sentimientos, impulsos y actos se pueden confundir con los signos de los
trastornos formales del pensamiento, como la insercin o el robo del pensamiento. Los individuos con. ^
trastorno de identidad disociativo tambin pueden referir alucinaciones visuales, tctiles, olfativas, f -
gustativas y somticas que, por lo general, se relacionan con factores postraumticos y disociativos,

JE*
Trastorno de identidad disociativo 297

como los flashbacks parciales. Los individuos con trastorno de identidad disociativo experimentan
estos sntomas como causados por identidades alternativas, no tienen explicaciones delirantes de los
fenmenos y a menudo describen los sntomas de una forma personificada (p. ej., "me siento como si
alguien ms quisiera llorar con mis ojos"). Las voces internas persecutorias y despectivas del tras
torno de identidad disociativo asociado con sntomas de depresin pueden llevar al diagnstico de
depresin mayor con sntomas psicticos. El cambio catico de identidad y las intrusiones agudas que
interrum pen los procesos del pensamiento podran distinguirse del trastorno psictico breve por el
predominio de los sntomas disociativos y por la amnesia del episodio, y una evaluacin diagnstica
despus de cesar la crisis podra ayudar a confirmar el diagnstico.
T ra s to rn o s inducidos por sustancias/m edicam entos. Los sntomas asociados con los efectos fisio
lgicos de una sustancia se pueden distinguir de un trastorno de identidad disociativo cuando la
sustancia de la que se trata se considera etnolgicamente relacionada con la alteracin.
T rastorn os de la personalidad. Los individuos con trastorno de identidad disociativo presentan
identidades que, a menudo, parecen presentar caractersticas graves de trastornos de la personalidad,
lo que obliga a un diagnstico diferencial de los trastornos de personalidad, especialmente el tipo
Hmite: Es importante destacar que, sin embargo, la variabilidad longitudinal en el tipo de personali
dad (debido a la incongruencia entre identidades en el trastorno disociativo) difiere de la disfuncin
generalizada y persistente de la gestin emocional y de las relaciones interpersonales, tpica de las
personas con trastornos de la personalidad.
Trastorno de conversin (trastorno de sntomas neurolgicos funcionales)- Este trastorno puede
distinguirse del trastorno de identidad disociativo por la ausencia de una ruptura de la identidad,
caracterizada por dos o ms estados de personalidad distintos o por una experiencia de posesin. La
amnesia disociativa en el trastorno de conversin es ms limitada y circunscrita (p. ej., amnesia por
una convulsin no epilptica).
Trastornos convulsivos. Los individuos con trastorno de identidad disociativo pueden presentar
sntomas parecidos a los convulsivos y comportamientos que se asemejan a las crisis parciales com
plejas del lbulo temporal. stos incluyen deja vn, jamais vu, despersonalizacin, desrealizacin, expe
riencias extracorpreas, amnesia, alteraciones de la conciencia, alucinaciones y otros fenmenos
intrusivos de sensaciones, afectos y pensamientos. Unos hallazgos electroencefalogrficos normales,
incluyendo la telemetra, diferencian las convulsiones no epilpticas de los sntomas similares a las
convulsiones del trastorno de identidad disociativo. Adems, las personas con trastorno de identidad
disociativo obtienen puntuaciones de disociacin muy altas, mientras que los individuos con crisis
parciales.complejas no las,obtienen.
Trastorno facticio y simulacin. Las personas que fingen un trastorno de identidad disociativo no refie
ren los sntomas sutiles de intrusin caractersticos del trastorno, sino que tienden a exagerar los sntomas
ms difundidos de la enfermedad, tales como amnesia disociativa, pero no suelen comunicar los sntomas
comrbidos menos publicitados, como son los sntomas disociativos. Las personas que fingen un trastorno
de identidad di sociativo tienden a estar relativamente poco perturbadas o pueden incluso parecer disfru
tar de "tener" el trastorno. En contraste, las personas con un verdadero trastorno de identidad disociativo
tienden a avergonzarse y abrumarse por sus sntomas y no comunican sus sntomas o niegan su afeccin.
Pueden ayudar al diagnstico una observacin secuencial, la confirmacin por la historia y una evaluacin
psicomtrica y psicolgica intensivas. Las personas que simulan el trastorno de identidad disociativo
suelen crear identidades alternativas limitadas y estereotipadas con amnesia fingida, y relacionadas con
los hechos por los que se busca la ganancia. Por ejemplo, pueden presentar una identidad de "todo bien"
y una identidad de "todo mal" con la esperanza de obtener la exculpacin por un crimen.

Comorbilidad
Muchas personas con trastorno de identidad disociativo se presentan con un trastorno comrbido. Si
no son evaluadas y tratadas especficamente para el trastorno disociativo, estas personas a menudo
reciben un tratamiento prolongado slo para el diagnstico de comorbilidad, con una respuesta glo
bal al tratamiento limitada y con la desmoralizacin y discapacidad consiguientes.
298 Trastornos disociati

Los individuos con trastorno de identidad disociativo por lo general presentan un gran n
de trastornos comrbidos. En particular, la mayora desarrolla trastorno de estrs postraumtf
Otros trastornos que son altamente comrbidos con el trastorno de identidad disociativo sorv
trastornos depresivos, el trauma y trastornos relacionados con factores de estrs, los trastornos d
personalidad (trastorno de personalidad lmite y evitativa), el trastorno de conversin (trastorno^
sntomas neurolgicos funcionales), el trastorno de sntomas somticos, los trastornos de la alira
tacin, los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastoni
del sueo. Las alteraciones disociativas en la identidad, la memoria y la conciencia pueden afecta^
la presentacin de los sntomas de los trastornos comrbidos. I

Amnesia disociativ

A. Incapacidad de recordar informacin autobiogrfica importante, generalmente de naturale


traumtica o estresante, que es incompatible con el olvido ordinario.
N ota: La amnesia disociativa consiste la mayora de veces en amnesia localizada o selectiva
un suceso o sucesos especficos, o amnesia generalizada de la identidad y la historia de vida
B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otrjf
reas Importantes del funcionamiento. f
C. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., alcohol u otra
droga, un medicamento) u otra afeccin neurolgica o mdica (p. ej>, epilepsia parcial compleja^
amnesia general transitoria, secuelas de una contusin craneai/traumatismo cerebral, otra afec
cin neurolgica). ....
D. La alteracin no se explica mejor por un trastorno de identidad disociativo, un trastorno de estros-
postraumtico, un trastorno de estrs agudo, un trastorno de sntomas somticos o un trastorn
neurocognitivo importante o leve.
N ota d e codificacin: El cdigo de la amnesia disociativa sin fuga disociativa es 300.12 (F44.0). El ;
cdigo de la amnesia disociativa con fuga disociativa es 300.13 (F44.1).
Especificar si:
3 00 .13 (F44.1) Con fuga disociativa: Deambular aparentemente con un propsito o vagabun
deo desorientado que se asocia a amnesia de la identidad o por otra informacin autobiogrfica"
importante.

C aractersticas diagnsticas
La caracterstica definitoria de la amnesia disociativa es una incapacidad para recordar informacin
importante autobiogrfica que: 1) debe almacenarse con xito en la memoria, y 2) normalmente sera
recordada fcilmente (Criterio A). La amnesia disociativa se diferencia de las amnesias permanentes
debido al dao neurobiolgico o a la toxicidad que impiden el almacenamiento de memoria o la recu
peracin, ya que siempre es potencialmente reversible porque la memoria ha sido almacenada con xito.
La amnesia localizada es la incapacidad de recordar hechos durante un perodo restringido de tiempo,
y constituye la forma ms comn de amnesia disociativa. La amnesia localizada puede ser ms amplia
que la amnesia para un solo evento traumtico (p. ej., meses o aos de abuso durante la infancia o una
guerra intensa). En la amnesia selectiva, el individuo puede recordar algunos, pero no todos, los eventos
durante un perodo de tiempo circunscrito. Por lo tanto, el individuo puede recordar parte de un evento
traumtico pero no otras partes. Algunas personas informan de ambas amnesias, localizada y selectiva.
La amnesia generalizada es la prdida total de la memoria que abarca toda la vida del individuo y es
infrecuente. Los individuos con amnesia generalizada pueden olvidar su identidad personal. Tambin
pueden no recordar algunos conocimientos previos sobre el mundo (p. ej., ej conocimiento semntico)
A m n e s ia dsociativa 299

y ya no puede acceder a sus habilidades bien aprendidas (p. ej., el conocimiento procedimental). La
airmesia generalizada tiene un comienzo agudo; la perplejidad, la desorientacin y la deambulacin sin
propsito de los individuos con amnesia generalizada llama la atencin de la polica o de los servicios
de urgencias psiquitricas. La amnesia generalizada puede ser ms comn entre los veteranos de gue
rra, las vctimas de agresin sexual y los individuos que experimentan conflictos o un estrs emocional
extremo. Los individuos con amnesia disociativa suelen desconocer sus problemas de memoria (o slo
son conscientes parcialmente). Muchos, especialmente los que tienen amnesia localizada, reducen al
mnimo la importancia de su prdida de la memoria y pueden llegar a sentirse incmodos cuando se
jes enfrenta a los hechos. En la amnesia sistematizada, el individuo pierde la memoria para una categora
especfica de informacin (p. ej., todos los recuerdos relacionados con la propia familia, una persona en
particular o el abuso sexual en la niez). En la amnesia continua, a la persona se le olvida cada nuevo
evento que ocurre desde un acontecimiento determinado hasta la actualidad.

C aractersticas asociadas que apoyan el diagnstico


Muchos individuos con amnesia disociativa sufren una dificultad crnica en su capacidad para for-
m?r y .mantener relaciones satisfactorias. Lac. historias de trauma, de abuso de menores y la victimi-
zacin son frecuentes. Algunos individuos con amnesia disociativa irormaTxd&flashbacks disociati
vos (p. ej., la reexperimentacin de los eVentos traumticos). Muchos tienen antecedentes de
automutilacin, de intentos de suicidio y otros comportamientos de alto riesgo. Son frecuentes los
sntomas depresivos y los sntomas neurolgicos funcionales, como la despersonalizacin, los snto
mas autohipnticos y una elevada capacidad de sufrir hipnosis. Son frecuentes las disfunciones
sexuales. Una lesin cerebral traumtica leve podra preceder a la amnesia disociativa.

Prevalencia
En Estados Unidos, la prevalencia anual para la amnesia disociativa ntre los adultos, en un pequeo
estudio en la comunidad, fue del 1,8 % (del 1,0 % para los hombres y del 2,6 % para las mujeres).

Desarrollo y curso
El comienzo de la amnesia generalizada suele ser repentino. Menos se sabe acerca de la aparicin de
las amnesias localizadas y selectivas debido a que estas amnesias rara vez son evidentes, incluso para
el individuo. Aunque los acontecimientos abrumadores o intolerables habitualmente preceden a la
amnesia localizada, su aparicin puede retrasarse horas, das o ms tiempo.
Los individuos pueden informar de mltiples episodios de amnesia disociativa. Un solo episodio
puede predisponer a episodios futuros. Entre los episodios de amnesia, puede parecer que el indivi
duo est muy sintomtico o no. La duracin de los eventos olvidados puede variar desde minutos
hasta dcadas. Algunos episodios de amnesia disociativa se resuelven rpidamente (p. ej., cuando la
persona se retira del combate o de alguna otra situacin de estrs), mientras que otros episodios per
sisten durante largos perodos de tiempo. Algunas personas pueden recordar gradualmente los
recuerdos disociados aos ms tarde. Las capacidades disociativas pueden disminuir con la edad,
pero no siempre. A medida que la amnesia remite, puede haber una considerable angustia, conducta
suicida y sntomas de trastorno de estrs postraumtico (TEPT).
La amnesia disociativa se ha observado en los nios pequeos, los adolescentes y los adultos. Los nios
pueden ser ms difciles de evaluar, ya que a menudo tienen dificultad para entender las preguntas acerca
de la amnesia, y los entrevistadores pueden tener problemas para fonnular estas preguntas de una manera
adecuada para los nios. Las caractersticas de una aparente amnesia disociativa a menudo son difciles
de diferenciar de la falta de atencin, el ensimismamiento, la ansiedad, los trastornos de conducta oposi
cionista y de las alteraciones del aprendizaje. Para diagnosticar la amnesia en los nios se pueden necesi
tar informes de varias fuentes diferentes (p. ej., los maestros, el terapeuta, el trabajador social).

Factores de riesgo y pronstico


Ambientales. Las experiencias traumticas simples o reiteradas (p. ej., la guerra, el maltrato infantil,
los desastres naturales, el internamiento en campos de concentracin, el genocidio) son antecedentes
300 Trastornos disociati

frecuentes. La amnesia disociativa es ms probable que ocurra con: 1) un mayor nmero de experi
cias adversas en la infancia, particularmente el abuso fsico y/o sexual, 2) la violencia interperso/
y 3) el aumento de la gravedad, la frecuencia y la violencia del trauma. *v
Genticos y fisiolgicos. No hay estudios genticos de la amnesia disociativa. Los estudios ;1
disociacin revelan factores genticos y ambientales significativos tanto en las muestras clnicas co
en las no clnicas. *
M
Modificadores del curso. La eliminacin de las circunstancias traumticas que subyacen a la amxi
sia disociativa (p. ej., el combate) puede provocar una recuperacin rpida de la memoria. La prdij
de la memoria de los individuos con fuga disociativa puede ser particularmente resistente al tra
miento. El inicio de sntomas de TEPT puede disminuir la amnesia localizada, selectiva o sistemaf
zada. La memoria que se recupera, sin embargo, puede experimentarse como flashbacks que se alt^-
nan con una amnesia sobre el contenido de esos flashbacks. L
%
A spectos di agnsticos relacionados con la cultura f
En Asia, Medio Oriente y Amrica Latina las convulsiones no epilpticas y otros sntomas neurol'
eos funcionales pueden acompaar a la amnesia disociativa. En las culturas con tradiciones sociaf
muy restrictivas, los factores desencadenantes de la amnesia disociativa a menudo no implican ^
trauma explcito. En lugar de ello, la amnesia es precedida por tensiones o conflictos psicolgic
graves (p. ej., conflictos d pareja, otros problemas familiares, problemas de apego, conflictos debid<
a la restriccin o a la opresin).

Riesgo de suicidio
Las conductas auto destructivas de tipo suicida u otras son comunes en las personas con amnesia
disociativa. El comportamiento suicida puede ser un riesgo, en particular cuando la amnesia remite
de repente y la memoria oprime al individuo con recuerdos intolerables.

C onsecuencias funcionales de la am nesia disociativa


El deterioro de los individuos con amnesia disociativa localizada, selectiva o sistematizada oscila
entre limitado y grave. Los individuos con amnesia disociativa generalizada crnica por lo general
tienen un deterioro en todos los aspectos de su funcionamiento. Incluso cuando estos individuo?:
"reaprenden" los aspectos de su historia vital, la memoria autobiogrfica sigue siendo muy reducida/;
Muchos llegan a ser discapacitados a nivel profesional e interpersonal.

Diagnstico diferencial
Trastorno de identidad disociativo. Los individuos con amnesia disociativa pueden referir desper
sonalizacin y sntomas autohipnticos. Los individuos con trastorno de identidad disociativo refie
ren interrupciones generalizadas en el sentido del yo y de la entidad, acompaados por muchos otros
sntomas disociativos. Las amnesias de los individuos con amnesias disocativas localizadas, selecti
vas y/o sistematizadas son relativamente estables. Las amnesias del trastorno de identidad disocia
tivo son la amnesia de los acontecimientos cotidianos, las posesiones inexplicables, las fluctuaciones
bruscas en las habilidades y en el conocimiento, las lagunas mnsicas importantes en el recuerdo de
la historia vital y las lagunas mnsicas breves en las interacciones interpersonales.
Trastorno de estrs postraumtico. Algunos individuos con trastorno de estrs postraumtico no
pueden recordar parte o la totalidad de un evento traumtico especfico (p. ej., una vctima de viola
cin, con sntomas de despersonalizacin y/o desrealizacin, que no puede recordar la mayora de
los eventos de todo el da de la violacin). Cuando la amnesia se extiende ms all del tiempo inme
diato del trauma, est justificado un diagnstico comrbido de amnesia disociativa.
Trastornos neurocognitivos. En los trastornos neurocognitivos, la prdida de la memoria para la infor
macin personal por lo general va unida a trastornos cognitivos, lingsticos,, afectivos, de Ja atencin y a
gnnesia disociativa 301
w
trastornos del comportamiento. En la amnesia disociativa, los dficits de memoria son principalmente
para la informacin autobiogrfica, mientras que las capacidades intelectuales y cogrtitivas se conservan.
[Trastornos relacionados con sustancias. E n el contexto de intoxicacin repetida con alcohol u
-otras sustancias /medicamentos, puede haber episodios de lagunas mnsicas o black outs que son
a c o n t e c i m i e n t o s para los cuales el individuo no tiene memoria. Para ayudar a distinguir estos episo-
^dios de la amnesia disociativa, se precisa una historia longitudinal que muestre que los episodios
algsicos se producen slo en el contexto de la intoxicacin y que no se producen en otras situacio-
1nes, para ayudar a identificar el origen relacionado con sustancias; sin embargo, la distincin puede
ser difcil cuando la persona con amnesia disociativa tambin hace mal uso del alcohol u o tas sus
tancias en el contexto de situaciones de estrs que, a la vez, pueden exacerbar los sntomas disociati
vos. Algunos individuos con comorbilidad entre trastornos de amnesia disociativa y trastornos de
so de sustancias atribuyen sus problemas de memoria nicamente al uso de sustancias. E l uso pro
longado de alcohol u otras sustancias puede originar un trastorno neurocognitivo inducido por sus
tancias que puede estar asociado con una alteracin de la funcin cognitiva, pero en este contexto, la
historia prolongada de consumo de sustancias y los dficits persistentes asociados con el trastorno
neurocognitivo serviran para distinguirlo de amnesia disociativa, doxide tpicamente no hay eviden
cia de deterioro persistente en el fimdonamierit intelectual.
Amnesia postraumtica debida a una lesin cerebral. La amnesia se puede producir en el con
texto de una lesin cerebral traumtica cuando se ha producido un impacto en la cabeza o movimien
tos rpidos o desplazamiento del cerebro dentro del crneo. Otras caractersticas de las lesiones cere
brales traumticas son prdida del conocimiento, desorientacin y confusin o, en casos ms graves,
signos neurolgicos (p. ej., alteraciones en la neuroimagen, aparicin de convulsiones por vez primera
o un marcado empeoramiento de un trastorno convulsivo preexistente, dficits en el campo visual,
anosmia). El trastorno neurocognitivo tribuible a la lesin cerebral traumtica se debe presentar
inmediatamente despus de que ocurra una lesin cerebral o inmediatamente despus de que el
individuo recupere la conciencia despus de la lesin, y persiste ms all del perodo posterior a la
lesin aguda. La presentacin cognitiva de un trastorno neurocognitivo que sigue a una lesin cere
bral traumtica es variable e implica dificultades en los mbitos de la atencin compleja, la funcin
ejecutiva, el aprendizaje y la memoria, as como una velocidad lenta de procesamiento de la informa
cin y alteraciones en la cognicin social. Estas caractersticas adicionales ayudan a distinguirla de la
amnesia disociativa.
Trastornos convulsivos. Las personas con trastornos convulsivos pueden mostrar un comporta
miento complejo, con amnesia du rante )as. cojiyn 1si ones y/o posteriormente durante el perodo pos-
tictal. Algunos individuos con un trastorno convulsivo inician un vagabundeo errtico, sin propsito,
que se limita al perodo de la actividad convulsiva. Por el contrario, el comportamiento durante la
fuga disociativa suele ser intencionado, complejo, dirigido hacia una meta y puede durar das, sema
nas o ms tiempo. En ocasiones, las personas con un trastorno convulsivo refieren que los recuerdos
autobiogrficos previos se van "borrando" segn progresa el trastorno convulsivo. Tal prdida de la
memoria no est asociada con circunstancias traumticas y parece ocurrir al azar. Los electroencefa
logramas seriados suelen mostrar anomalas. La monitorizacin electroencefalogrfica telemtrica
por lo general muestra una asociacin entre los episodios de amnesia y la actividad convulsiva. Las
amnesias disociativas y las amnesias epilpticas pueden coexistir.
Estupor catatnico. El mutismo en el estupor catatnico puede sugerir amnesia disociativa, pero
no hay alteraciones en el recuerdo. Por lo general aparecen otros sntomas catatnicos (p. ej., la rigi
dez, la postura, el negativismo).
Trastorno facticio y simulacin. No hay ninguna prueba, batera de pruebas o conjunto de proce
dimientos que distinga invariablemente la amnesia disociativa de la amnesia fingida. Se ha observado
que los individuos con trastorno facticio o simulacin continan con su engao incluso durante la
hipnosis o bajo los efectos de los barbitricos. La amnesia fingida es ms comn en las personas con:
1) una amnesia disociativa aguda y florida, 2) problemas financieros, sexuales o jurdicos, o 3) un
deseo de escapar de circunstancias estresantes. La verdadera amnesia puede estar asociada con esas
mismas circunstancias. Muchas personas que simulan lo confiesan espontneamente o lo h
cuando son confrontados.
Cam bios norm ales en la m emoria asociados a la edad. La disminucin de la memoria eri
trastornos neurocognitivos leves y graves difiere de la que se produce en la amnesia disociativa/
se asocia generalmente con eventos estresantes y es ms especfica, extensa y/o compleja.

Com orbiiidad
Cuando la amnesia disociativa comienza a remitir, pueden surgir una amplia variedad de fenmeS
afectivos: disforia, pena, rabia, vergenza, culpa, conflictos y alteraciones psicolgicas, ideacin!,
cida y homicida, impulsos y actos. Estas personas pueden tener sntomas que cumplen con los el
ros diagnsticos para el trastorno depresivo persistente (distimia), el trastorno depresivo mayor, ;
trastorno depresivo especificado o no especificado, el trastorno de adaptacin con estado de nt
deprimido, o el trastorno de adaptacin con alteracin mixta de las emociones. Muchos individ'
con amnesia disociativa desarrollan TEPT en algn momento durante su vida, especialmente cuan"
los antecedentes traumticos de su amnesia regresan a la conciencia. - ' J
Muchos individuos con amnesia disociativa tienen sntomas que cumplen los criterios diagn
eos para un sntoma somtico comrbido o un trastorno relacionado (y viceversa), entre ellos el tr
torno de sntomas somticos y el trastorno de conversin (trastorno de sntomas neurolgicos fun
nales). Muchos individuos con amnesia disociativa tienen s.ntomas que cumplen los crite-
diagnsticos de un trastorno de la personalidad, especialmente del trastorno de la personali
dependiente, evitativa y lmite.

Trastorno de despersonalizacin/desrealizacij
G riten o sd ia ^ ^ 3 0 0 .6 (F4L
A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonaizacn, desrealizacin o ambi
1. D esp ersonalizacin: Experiencias de irrealidad, distane iamiento, o de ser un observado!
externo respecto a los pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el cuerpo o as accio^t
nes de uno mismo (p. ej,, alteraciones de la percepcin, sentido distorsionado del tiempo^
irrealidad o ausencia del yo y embotamiento emocional y/o fsico). p
2. D esrealizacin: Experiencias de irrealidad o distanciamiento respecto al entorno (p. ej., I|p
personas o los objetos se experimentan como irreales, como en un sueo, nebulosos, sin vida1
o visualmente distorsionados).
B. Durante las experiencias de despersonalizacin o desrealizacin, as pruebas de realidad se
mantienen intactas. ^
C. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento. ,
D. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., droga, medi-
carnento) u otra afeccin mdica (p. ej., epilepsia).
E. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental, como la esquizofrenia, el trastorno
de pnico, el trastorno de depresin mayor, el trastorno de estrs agudo, el trastorno de estres
postraumtico u otro trastorno disociativo.

C aractersticas diagnsticas
Las caractersticas esenciales del trastorno de despersonalizacin/desrealizacin son episodios per
sistentes o recurrentes de despersonalizacin, desrealizacin o ambas. Los episodios de despersona-
zcin se caracterizan por una sensacin de irrealidad o extraeza, o un distanciamiento de uno
mismo en general, o de algunos aspectos del yo (Criterio Al). El individuo puede sentirse indepen
diente de todo su ser (p. ej., "no soy nadie", "no tengo nada de m"). l o ella tambin puede sentirse
subjetivamente separado de aspectos del yo, incluyendo los sentimientos (p. ej., baja e m o c i o n a l ? dad.
trastorno de despersonalizacin/desrealizacin 303

"s que tengo sentimientos pero no puedo sentirlos"), los pensamientos (p. ej., "mis pensamientos no
- ^ c e n mos", "tengo la cabeza llena de algodn"), partes del cuerpo o todo el cuerpo, o sensaciones
/p ej./ el tacto, la propiocepcin, el hambre, la sed, la libido). Tambin puede haber tina disminucin
en el sentido de la entidad (p. ej-, sensacin robtica, como de un autmata, que carece de control para
el propio habla o los movimientos). La experiencia de la despersonalizacin a veces puede ser de un
o escindido, con una parte de observador y otra de participante, conocida como tina "experiencia
fuera del cuerpo" cuando se da en su forma ms extrema. El sntoma unitario de "despersonaliza
cin" se compone de varios factores: experiencias corporales anmalas (p. ej., la irrealidad del yo y
alteraciones perceptivas), entumecimiento fsico o emocional y distorsiones temporales con memoria
subjetiva anmala.
Los episodios de desrealizacin se caracterizan por una sensacin de irrealidad o distanciamiento o

;%o estar familiarizado con el mundo, ya sean individuos, objetos inanimados o todos los alrededores
(Gritero A2). El individuo puede sentirse como si l o ella estuviese en una niebla, un sueo o una
* burbuja, o como si existiese un velo o una pared de cristal entre el individuo y el mundo que le rodea.
l entorno puede verse como artificial, sin color o sin vida. La desrealizacin est acompaada normal
mente por distorsiones visuales subjetivas, tales como visin borrosa, agudeza visual aumentada,
/campo visual ampliado o reducido, bidimensionalidad o planitud, exageracin de la tridimensionali-
Siad, alteraciones en la distancia o tamao de los objetos (p. ej., macropsia o micropsia). Tambin pueden
vocurrir distorsiones auditivas, silencindose o acentundose las voces o los sonidos. Adems, el criterio
t. requiere la presencia de un malestar clnicamente significativo o un deterioro en lo social, laboral u
futras reas importantes del funcionamiento, y los Criterios D y describen diagnsticos excluyentes.

Caractersticas asociadas que apoyan el diagnstico


Los individuos con trastorno de despersonalizacin/ desrealizacin pueden tener dificultades para
describir sus sntomas y pueden pensar que estn "locos" o "volvindose locos". Otra experiencia
frecuente es el temor a un dao cerebral irreversible. Un sntoma comn asociado es una alteracin
subjetiva del sentido del tiempo (p. ej., demasiado rpido o demasiado lento), as como una dificultad
subjetiva para recordar vividamente las memorias del pasado y para ser dueo de las mismas, tanto
personal como emocionalmente. Los sntomas somticos tenues, como la saturacin de la cabeza, el
hormigueo o la sensacin de desmayo, no son infrecuentes. Las personas pueden sufrir una preocu
pacin obsesiva y una rumiacin marcada (p. ej., se obsesionan constantemente sobre si realmente
existen o controlan sus percepciones para determinar si parecen reales). Tambin son caractersticas
asociadas frecuentes diversos grados de ansiedad y depresin. Se ha observado que las personas con
este trastorn tienden a tener tina hiporreactividad fisiolgica a los estmulos emocionales. Sustratos -
rieuronales de inters son el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, el lbulo parietal inferior y los
circuitos de la corteza prefrontal-lmbica.

PrevaSencia
Los sntomas de despersonalizacin/desrealizacin transitorios que duran unas horas son comunes
en la poblacin general. La prevalencia a los 12 meses para el trastorno de despersonalizacin/des-
realizacin se cree que es marcadamente menor que para los sntomas transitorios, aunque no se
dispone de estimaciones precisas para el trastorno. En general, aproximadamente la mitad de todos
los adultos han experimentado al menos un episodio en la vida de despersonalizacin/desrealiza
cin. Sin embargo, la sntomatologa que cumple con todos los criterios para el trastorno de desper
sonalizacin/desrealizacin es mucho menos comn que los sntomas transitorios. La prevalencia
vital en Estados Unidos y en los pases aparte de Estados Unidos es de aproximadamente el 2 %
(rango del 0,8 al 2,8 %). La proporcin del gnero para el trastorno es 1:1.

Desarrollo y curso
La edad media de inicio de los sntomas del trastorno de despersonalizacin/desrealizacin es de 16 aos,
aunque el trastorno puede comenzar a principios o a mediados de la infancia, y una minora no puede
304 Trastornos disocl

recordar no haber tenido sntomas. Menos del 20 % de los casos aparece despus de la edad de 2
y slo el 5 % despus de los 25 aos. La aparicin en la cuarta dcada de la vida o ms tarde
inusual. El inicio puede ser extremadamente repentino o gradual. La duracin de los episodios df
tomo de despersonalizacin/desrealizacin puede variar ampliamente, desde breves (horas o m m
prolongados (semanas, meses o aos). Dada la rareza del inicio del trastorno despus de los 40
edad, en estos casos se debera examinar detenidamente la existencia de afecciones mdicas subya|
en el individuo (p. ejv lesiones en el cerebro, trastornos convulsivos, apnea del sueo). El curso*!
enfermedad es a menudo crnico. En alrededor de un tercio de los casos se trata de episodios separati&l
otro tercio presenta sntomas continuos desde el principio, y otra tercera parte tiene un curso irdcialilif^T
episdico que con el tiempo se convierte en continuo. Mientras que en algunos individuos la inten|iJa|
de los sntomas puede aumentar y disminuir considerablemente, otros refieren un nivel constanto^i
intensidad que, en los casos extremos, puede aparecer constantemente durante aos o dcadaH
factores internos y externos que afectan a la intensidad de los sntomas varan entre los individuos;"^! afeo
que se documentan algunos patrones tpicos. Las exacerbaciones se pueden provocar por el estrs, .n
el empeoramiento del humor o d los sntomas de ansiedad, por las circunstancias estimulantes o sefli
estimulantes nuevas y por los factores fsicos, como la iluminacin o la falta de sueo.

Factores de riesgo y pronstico


Temperamentales. Los individuos con trastorno de despersonalizacin/desrealizacin se cari
rizan por presentar un temperamento evitativo de daos, defensas inmaduras y tanto esquema^
desconexin como de sobreconexin. La defensas inmaduras, como la idealizacin /devaluacin^
proyeccin y el mal comportamiento, conllevan la negacin de la realidad y una mala adaptacin.. Jl
esquemas cognitivos de desconexin reflejan una deficiencia e inhibicin emocionales y suelen corresplr
derse con temas de abuso, negligencia y privacin. Los esquemas de sobreconexin implican una aufpjl
noma deteriorada y suelen corresponderse con dependencia, vulnerabilidad e incompetencia.
Ambientales. Existe una clara asociacin, en una parte sustancial de los individuos, entre la enfe
medad y los traumas interpersonales en la infancia, aunque esta asociacin no es tan frecuente o t
extrema, en la naturaleza de los traumas, como en otros trastornos disociativos, tales como el tra||
torno de identidad disociativo. En particular, el abuso emocional y la negligencia emocional son lqfj
que se han asociado ms amplia y constantemente con el trastorno. Otros factores estresantes pued|J|
incluir el abuso fsico, ser testigos de violencia domstica, crecer con un progenitor que padece
trastorn mental severo, o la muerte inesperada o el suicidio de un familiar o amigo cercano. El abtijj
sexual es un antecedente mucho menos comn, pero posible. Los factores precipitantes ms comunes
son el estrs grave (interpersonal, financiero, laboral), la depresin, la ansiedad (en particular 1|
ataques de pnico) y el uso de drogas ilcitas. Los sntomas se pueden inducir por sustancias esped
ficas, como el tetrahidrocannabinol, los alucingenos, la ketamina, la MDMA (3,4-metilendioximetc
fetamina o "xtasis") y la salvia. El consumo de marihuana puede precipitar un comienzo simultneo'
de ataques de pnico y sntomas de despersonalizacin/desrealizacin.

A spectos diagnsticos relacionados con la cultura


Las experiencias que inducen voluntariamente estados de despersonalizacin/desrealizacin puedenv
ser una parte de las prcticas de meditacin que prevalecen en muchas religiones y culturas, y no se
deben diagnosticar como un trastorno. Sin embargo, hay personas que inicialmente se inducen estos
estados de forma intencionada, pero con el tiempo pueden perder el control sobre ellos y pueden
desarrollar miedo y aversin por las prcticas relacionadas.
't 'r r Z 'fr

C onsecuencias funcionales del trastorno fw



de despersonalizacin/desrealizacin ta1
^
Los sntomas del trastorno de despersonalizacin/desrealizacin son altamente preocupantes y se
asocian con una importante morbilidad. La actitud afectiva aplanada y robtica que estas personas
^%storno de despersonalizacin/desrealizacin 305

J^gjnuestran a veces puede parecer incongruente con el extremo dolor emocional comunicado por
individuos con el trastorno. El deterioro se experimenta a menudo tanto en las esferas laborales
!&no interpersonales, en gran parte debido a la baja emocionalidad con los dems, a la dificultad
31?jetiva en el enfoque y la retencin de la informacin, y a una sensacin general de desconexin de
4^)3 vida.
fife
piagnstieo d ife re n c ia l
M&-
Trastorno de ansiedad por enferm edad. Aunque los individuos con trastorno de despersonaliza-
f cjri/dssrealizacin pueden presentar sntomas somticos vagos, as como el temor a un dao cere
ta bral permanente, el diagnstico de trastorno de despersonalizacin/desrealizacin se caracteriza por
v a presencia de una constelacin de sntomas tpicos de despersonalizacin/desrealizacin y por la
ausencia de otras manifestaciones del trastorno de ansiedad por enfermedad.

V T r a s t o r n o depresivo mayor. La sensaciones de entumecimiento, falta de vida, apata y de estar en


7 un sueo no son inusuales en los episodios depresivos mayores. Sin embargo, en el trastorno de des-
f ^personalizacin/desrbalizacin estos sntomas estn asociados con otros sntomas de este trastorno.
' Si la despersonalizacin/desrealizacin precede claramente a la aparicin de un episodio depresivo
45nayor o claramente contina despus de su resolucin, se realizara el diagnstico de trastorno de
Jpdespersonalizacin/desrealizacin.
f ;Trastorno obsesivo-compulsivo. Algunos individuos con trastorno de despersonalizacin/desrea-
iizacin pueden llegar a estar obsesivamente preocupados por su experiencia subjetiva o por desa-
: rollar rituales de verificacin sobre el estado de sus sntomas. Sin embargo, no estn presentes otros
sntomas de trastorno obsesivo-compulsivo no relacionados con la despersonalizacin/desrealiza-
... cjn ..., w ...... ... . . . . . . . . '
Otros trastornos disociativos. Para diagnosticar el trastorno de despersonalizacin/ desrealiza
cin, los sntomas no deben ocurrir en el contexto d otro trastorno disociativo, tales como el trastorno
de identidad disociativo. La diferenciacin de la amnesia disociativa y el trastorno de conversin
(trastorno de sntomas neurolgicos funcionales) es ms sencillo, ya que los sntomas de estos tras
tornos no se superponen con los del trastorno de despersonalizacin/desrealizacin.
Trastornos de ansiedad. La despersonalizacin/desrealizacin es uno de los sntomas ms comu
nes de los ataques de pnico conforme aumenta la severidad del ataque de pnico. Por lo tanto, el
trastorno de despersonalizacin/desrealizacin no se debera diagnosticar cuando los sntomas apa
recen slo durante los ataques de pnico que son parte de un trastorno de pnico, un trastorno de
ansiedad social o una fobia especfica. Adems, no es raro que los sntomas de despersonalizacin/
desrealizacin se inicien por primera vez en el contexto de los ataques de pnico de nuevo inicio, o
segn el trastorno de pnico progresa y empeora. En estas presentaciones, el diagnstico de trastorno
de despersonalizacin/desrealizacin se puede hacer si: 1) el componente de despersonalizacin/
desrealizacin de la presentacin es muy destacado desde el principio, superando claramente en
duracin e intensidad al ataque de pnico real, o 2) la despersonalizacin/desrealizacin contina
despus de que el trastorno de pnico haya remitido o haya sido tratado con xito.
Trastornos psicticos. La presencia de un juicio de realidad intacto durante los sntomas de desper
sonalizacin/desrealizacin es esencial para la diferenciacin entre un trastorno de despersonaliza
cin/ desrealizacin y los trastornos psicticos. Infrecuentemente, los sntomas positivos de la esquizo
frenia pueden plantear un problema diagnstico cuando se presentan delirios nihilistas. Por ejemplo,
un individuo puede quejarse de que l o ella est muerto/a y de que el mundo no es real, lo que podra
ser tanto una experiencia subjetiva que el individuo sabe que no es cierta, o bien una creencia delirante.
Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos. La despersonalizacin/desrealizacin aso
ciada con los efectos fisiolgicos de sustancias durante la intoxicacin aguda o la abstinencia no se
diagnostica como trastorno de despersonalizacin/desrealizacin. Las sustancias comunes ms des
encadenantes son la marihuana, los alucingenos, la ketamina, el xtasis y la salvia. En aproximada-
306 Trastornos disoci:

mente el 15 % de todos los casos de trastorno de despersonalizacin/desrealizacin, los sntoi


precipitan por la ingesta de tales sustancias. Si los sntomas persisten durante algn tiempo desi
y en ausencia de cualquier uso de sustancias o medicamentos adicionales, se realizara el diagn6|
de trastorno de despersonalizacin/desrealizacin. Este diagnstico es generalmente fcil de estf
cer, ya que la gran mayora de las personas con esta presentacin desarrolla una faerte fobia y J
sin a la sustancia y no vuelve a usarla de nuevo.
Trastornos m entales debidos a otra afeccin m dica. Caractersticas tales como la aparicin*
pus de la edad de 40 aos o la presencia de sntomas atpicos en cualquier individuo sugierj j
posibilidad de una afeccin mdica subyacente. En tales casos, es esencial llevar a cabo una ev|
cin mdica y neurolgica completas, que pueden comprender estudios estndar de laboratori
serologas virales, un electroencefalograma, pruebas vestibulares, pruebas visuales, estudios!
sueo y /o imgenes del cerebro. Cuando la sospecha de un trastorno subyacente parece difc|
confirmar, puede estar indicado un electroencefalograma ambulatorio; a pesar de que la epilepsia*!
lfc-jlo temporal suele ser la ms comnmente implicada, tambin pueden estar asociadas las ep
sias del lbulo parietal y frontal. ^

C o m o rb ilid a d
En una muestra de adultos reclutados para una serie de estudios de investigacin de la despers(
lizacin, las comorbilidades de por vida son altas para el trastorno depresivo unipolar y para
quier trastorno de ansiedad, con una proporcin significativa de la muestra con ambos trastornos!
comorbilidad con el trastorno de estrs postraumtico es baja* Los tres trastornos de la personaUe!
que ms comnmente aparecen de forma conjunta son. el trastorno de la personalidad evita ti va-
trastorno lmite de la personalidad y el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva.

Otro trastorno disociativo especificacji

Esta categora se aplica a presentaciones eri tas que predominan los sntomas caractersticos de$8
trastorno disociativo que causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, labc||
u otras reas importantes del funcionamiento, pero que no.cumplen todos los criterios de ningujfic
de los trastornos de la categora diagnstica de los trastornos disociativos. La categora de
trastorno disociativo especificado se utiliza en situaciones en las que el clnico opta por comunca
el motivo especfico por el que la presentacin no cumple los criterios de ningn trastorno disocij
tivo especfico. Esto se hace registrando otro trastorno disociativo especificado , seguido
motivo especfico (p, ej., trance di sociativo).
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designacin oti|
especificado son los siguientes:
1. S n d ro m es crnicos y recurrentes de sntom as disocativos m ixtos: Esta categora incluye f j
trastorno de identidad asociado a interrupciones no demasiado intensas de! sentido del yo y
sentido de la entidad, o alteraciones de la identidad o episodios de posesin en un individuo qus
refiere amnesia no disociativa.
2. A lteraci n de la identidad debida a persuasin coercitiva prolongada e intensa: Los ndvK J||J
dos que han estado sometidos a persuasin coercitiva intensa (p. ej,, lavado de cerebro, reforma
de las ideas, adoctrinamiento durante el cautiverio, tortura, encarcelamiento poltico p r o l o n g a d o ' ; j p | |
reclutamiento por sectas/cultos religiosos o por organizaciones criminales) pueden presentar
cambios prolongados d su identidad o duda consciente acerca de su identidad.
3. R e a cc io n es disociatvas agudas a sucesos estresantes: Esta categora se aplica a afeccinese^
agudas transitorias que duran por lo general menos de un mes y, en ocasiones, solamente u n ||j
horas o das. Estas afecciones se caracterizan por la presencia de limitacin de la conscienciWp|j|f
despersonaizacin, desrealizacin, alteraciones de la percepcin (p. ej., lentitud del tiempo,.
io disociativo no especificado 307

microamnesias, estupor transitorio, y/o alteraciones dei funcionamiento sensiti-


n e c r o p s ia ) ,

(p. ej., analgesia, parlisis).


v o -m o to r

ice disociativo: Esta afeccin se caracteriza por la reduccin aguda o la prdida completa
fje la consciencia de entorno inmediato que se manifiesta como apata o insensibilidad intensa
los estmulos del entorno. La apata puede ir acompaada de comportamientos estereotipados
nimos (p. ej., movimientos de los dedos) de los que el individuo no es consciente y/o que no
controla, as como de parlisis transitoria o prdida de la consciencia. La alteracin no es una
harte normal de ninguna prctica cultural o religiosa ampliamente aceptada.

Trastorno disociativo no especificado

sta categora se aplica a presentaciones n las que predominan los sntomas caractersticos de un
' torno disociativo que causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
jotras reas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos ios criterios de ninguno
ele los trastornos de la categora-diagnstica de los trastornos disociativos. La categora del tras
torno disociativo no especificado se utiliza en situaciones en las que el clnico opta por no especifi
car el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno disociativo especfico, e incluye
presentaciones para las que no existe informacin suficiente para hacer un diagnstico ms espe
cfico (p. ej., en servicios de urgencias).