MINISTERIO DEL INTERIOR

DIRECCIN GENERAL DE GOBIERNO

INTERIOR
TENENCIA DE GOBERNACION POLITICA
PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE LAMBAYEQUE

Ao del Buen Servicio al Ciudadano

CONSTANCIA DE DOMICILIO
El Teniente Gobernador del Casero El Horcn del Distrito de Tcume, provincia y
Regin de Lambayeque, que suscribe:

HACE CONSTAR
Que, el seor(a)(ita)..

, identificada con DNI N .de..aos de edad, estado civil

.. con domicilio real..

...del distrito de Tcume, Provincia y Departamento de

Lambayeque, VIENE RESIDIENDO EN ESTE DOMICILIO, conforme se ha pedido
constar IN SITU y segn testimonio de sus vecinos, por lo que como autoridad
poltica del lugar doy fe de su residencia en este lugar.

Se expide la presente a la parte interesada para los fines que estime conveniente

Casero El Horcon, ,.de....del 2017