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Afecciones que necesitan ms estudio 801

farmacolgicas. Otros trastornos con alta probabilidad de coincidencia son el trastorno negativista
desafiante y el trastorno de conducta, pero se debera sopesar la adecuacin de estos diagnsticos en
el contexto de las disfunciones significativas en el funcionamiento intelectual general y en el funcio
namiento ejecutivo que, a menudo, se asocian con la exposicin prenatal al alcohol. Se han descrito
sntomas afectivos, entre los que estn los sntomas del trastorno bipolar y de los trastornos depresi
vos. Los antecedentes de exposicin prenatal al alcohol se asocian con un mayor riesgo de presentar
ms adelante trastornos por consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias.

Trastorno de comportamiento suicida

A. El individuo ha realizado un intento de suicidio en los ltimos 24 meses.


Nota: Un intento de suicidio es una secuencia de comportamientos iniciada por el propio indivi
duo, quien en el momento de iniciarlos espera que el conjunto de acciones llevar su propia
muerte. E! momento d inicio es el momento en ei que tuvo lugar un comportamiento en el que
se aplic el mtodo de suicidio.
B. El acto no cumple criterios para la autolesin no suicida, es decir, no conlleva una autolesin
dirigida a la superficie corporal que se realiza para aliviar un sentimiento/estado cognitivo nega
tivo o para conseguir un estado de nimo positivo.
C. El diagnstico no se aplica a la ideacin suicida o a los actos preparatorios.
D. Ei acto no se inici durante un delirium o un estado de confusin.
E. El acto no se llev a cabo nicamente con un fin poltico o religioso.
Especificar s\:
Actual: No han transcurrido ms de 12 meses desde el ltimo intento. ..
En remisin inicial: Han transcurrido 12-24 meses desde el ltimo jntento.

Especificadores
El comportamiento suicida a menudo se categoiiza por la violencia del mtodo utilizado. Habitual
mente las sobredosis con sustancias legales o ilegales se consideran mtodos no violentos, mientras
que precipitarse, las heridas por arma de fuego y otros mtodos se consideran violentos. Otra dimen
sin para clasificarlo son las consecuencias mdicas del comportamiento, definindose los intentos de
alta letalidad como queHos^ que rqueren una hospitalizacin mdica que supere una visita al ser
vicio de urgencias. Una dimensin adicional a considerar sera el grado de planificacin frente a la
impulsividad del intento, una caracterstica que podra tener consecuencias de cara al pronstico
mdico de un intento de suicidio.
Si el comportamiento suicida tuvo lugar de 12-24 meses antes de la evaluacin, se considera que la
afeccin est en remisin inicial. Los individuos siguen presentando un mayor riesgo de posteriores
intentos de suicidio y de muerte en los 24 meses posteriores a un intento de suicidio, y el perodo de
12-24 meses, posteriores a que tuviese lugar el comportamiento, se especifica como "remisin inicial".

C aractersticas diagnsticas
La manifestacin fundamental del trastorno de comportamiento suicida es un intento de suicidio. Un
intento de suicidio es un comportamiento que el individuo ha llevado a cabo con, al menos, cierta
intencin de morir. El comportamiento puede dar lugar o no a lesiones o consecuencias mdicas
graves. Hay varios factores que pueden influir en las consecuencias mdicas del intento de suicidio,
como una planificacin pobre, la falta de conocimiento acerca de la letalidad del mtodo elegido, la
escasa intencionalidad o la ambivalencia, o la intervencin casual de otras personas despus de
haberse iniciado el comportamiento suicida. Estos factores no deberan considerarse a la hora de
asignar el diagnstico.
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Determinar el grado de intencin puede suponer un reto. Los individuos pueden no reconocer su inten-
vfGaven especial en las situaciones en las que hacerlo puede suponer una hospitalizacin o provocar sufri
miento a sus seres queridos. Algunos marcadores de riesgo induyen el grado de planificador^ que implica la
elecdn de un tiempo y un lugar que minimicen la probabilidad de rescate o de mterrupdn, el estado men
tal del individuo en el momento deJ comportamiento, siendo la agitadn aguda especialmente preocupante,
un alta redente de una unidad de hospitalizadn o la suspensin reciente de un estabilizador del nimo, como
el litio, o de un antipsictico, como la dozapina, en el caso de la esquizofrenia. Algunos ejemplos de desenca
denantes ambientales son enterarse redentemente de un diagnstico mdico potendalmente letal, como el
cncer, experimentar la prdida brusca e inesperada de un pariente cercano o una pareja, la prdida del
empleo o ser desalojado del domicilio. Por d contrario, caractersticas como hablar a los dems acerca de los
eventos futuros o estar dispuesto a firmar un "pacto de no suiddio" seran los indicadores menos fiables.
Para que se cumplan lo&criterios, el individuo debe haber realizado, al menos, un intento de suiddio. Los
intentos de suiddio pueden implicar comportamientos en los que, tras iniciarse el intento de suiddio, el
sujeto cambi de opinin o intervino otra persona. Por ejemplo, un individuo puede pretender ingerir una
determinada cantidad de medicamentos o de veneno, pero se detiene o le detienen antes de ingerir la canti
dad completa. Si otra persona disuade al individuo o ste cambia de idea antes de iniciar el comportamiento,
no se debera realizar el diagnstico. El acto no debe cumplir los criterios para la autolesin no suidda, es
dedr, no debe conllevar k>s episodios autolesivos repetidos (al menos cinco veces en los ltimos 12 meses)
que se realizan para aliviar un sentimiento/estado cognitivo negativo o para conseguir un estado de nimo
positivo. El acto no debe haberse iniciado durante un delirium o un estado de confusin. Si el individuo se
intoxic deliberadamente antes de irtidar el comportamiento para disminuir la ansiedad antidpatoria y
minimizar la interferencia con el comportamiento que tena planeado, se debera realizar el diagnstico.

Desarrollo y curso
El comportamiento suicida puede aparecer en cualquier momento a lo largo de la vida, pero raramente
se ve en los nios menores de 5 aos. Err los nios prepub erales, el comportamiento a menudo consis
tir en un comportamiento (p. ej., sentarse en una cornisa) que un progenitqr les ha prohibido por el
riesgo de sufrir n accidente. Aproximadamente el 25-30 % de las personas que intentan suicidarse
har ms intentos en el futuro. Hay una variabilidad significativa en cuanto a la frecuencia, el mtodo
y la letalidad de los intentos. Sin embargo, esto no difiere de lo observado en otras enfermedades,
como el trastorno de depresin mayor, en el que la frecuenda de los episodios, el subtipo de los episo
dios y la disfuncin asociada a un determinado episodio pueden variar de manera significativa.

Aspectos diagnsticos relacionados con la cultura


El comportamiento suicida vara en frecuencia y forma en las diferentes culturas. Las diferencias
culturales pueden deberse a la disponibilidad de los mtodos (p. ej., el envenenamiento con pesticidas
en los pases en vas de desarrollo, las heridas por arma de fuego en el suroeste de Estados U:dos) o
a la presencia de sndromes culturalmente especficos (p. ej., ataques de nervios, que en algunos grupos
latinos pueden llevar a realizar comportamientos que se asemejan a los intentos de suicidio, o que
pueden facilitar les intentos de suicidio).

M arcadores diagnsticos
A menudo aparecen anomalas en las pruebas de laboratorio como consecuencia del intento de suici
dio. El comportamiento suicida que produce una prdida de sangre puede acompaarse de anemia,
hipotensin o shock. Las sobredosis pueden conducir al coma o la obnubiladn y a alteraciones aso
ciadas en las pruebas de laboratorio, como los desequilibrios electrolticos.

C onsecuencias funcionales del trastorno


d e com portam iento suicida
Pueden aparecer afecciones mdicas (p. ej., laceraciones o traumatismos esquelticos, inestabilidad
cardiopulmonar, inhalacin de vmito y asfixia, fallo heptico consecuente al us de paracetamol)
como consecuencia del comportamiento suicida.
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Com orbilidad
El comportamiento suicida puede aparecer en el contexto de varios trastornos mentales, ms comn
mente en el trastorno bipolar, el trastorno de depresin mayor, la esquizofrenia, el trastorno esquizo-
afectivo, los trastornos de ansiedad (en especial los trastornos de pnico de contenido catastrfico y
los flashbacks del TEPT), los trastornos por consumo de sustancias (en especial los trastornos por
consumo de alcohol), el trastorno de la personalidad lmite, el trastorno de la personalidad antisocial,
los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de adaptacin. Raramente aparece en indi
viduos sin patologa perceptible, salvo que se realice debido a una afeccin mdica dolorosa con la
intencin de llamar la atencin sobre su martirio por motivos polticos o religiosos o en las parejas
que realizan un pacto de suicidio, estando ambos casos excluidos de este diagnstico, o cuando ter
ceros informantes quieren ocultar la naturaleza del comportamiento.

Autolesin no suicida

A. En al menos 5 das del ltimo ao, el individuo se ha infligido intencionadamente lesiones en la


superficie corporal del tipo que suelen producir sangrado, hematoma o dolor (p. ej., cortar, que
mar, pinchar, golpear, frotar en exceso), con la expectativa de que la lesin slo conllevar un
dao fsico leve o moderado (es decir, no hay intencin suicida).
Nota: Lh ausencia de intencin suicida o bien ha sido expresada por e individuo, o bien puede
inferirse de la realizacin repetida por parte del individuo de comportamientos que sabe, o ha
aprendido, que no es probable que tengan como resultado la muerte.
B. El individuo realiza los comportamientos autolesivos con una o ms de las siguientes expectativas:
1. Para aliviar un sentimiento o estado cognitivo negativo.
2. Para resolver una dificultad interpersonal.
3. Para inducir un estado de sentimientos positivos.
Nota: El alivio o respuesta deseados se experimentan durante o poco despus de la autolesin,
y el individuo puede presentar patrones de comportamiento que sugieren una dependencia de
realizarlos repetidamente.
C. Las autolesiones intencionadas se asocian con al menos una de las siguientes:
1. Dificultades interpersonales o sentimientos o pensamientos negativos, tales como la depre
sin, la ansiedad, la tensin, el enfado, el sufrimiento generalizado o la autocrtica, que tienen
lugar en el perodo inmediatamente anterior al acto autolesivo.
2. Un perodo de preocupacin con el comportamiento que se pretende realizar que es difcil de
controlar y que aparece antes de realizar el acto.
3. Pensamientos acerca de autolesionarse que aparecen frecuentemente, incluso cuando no se
actan.
D. E! comportamiento no est aceptado socialmente (p. ej., piercings, tatuajes, parte de un ritual
religioso o cultural), y no se limita a arrancarse una costra o morderse las uas.
E. El comportamiento o sus consecuencias provocan malestar clnicamente significativo o interfie
ren con las reas interpersonal, acadmica u otras reas importantes del funcionamiento.
F. El comportamiento no aparece exclusivamente durante los episodios psicticos, el delirium, la
intoxicacin por sustancias o la abstinencia de sustancias. En individuos con un trastorno del
neurodesarrollo, el comportamiento no es parte de un patrn de estereotipias repetitivas. El
comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental o afeccin mdica (p. ej., trastorno
psictico, trastorno del espectro autista, discapacidad intelectual, sndrome de Lesch-Nyhan,
trastorno de movimientos estereotipados con comportamiento autolesivo, tricotilomana [tras
torno de arrancarse el cabello], trastorno de excoriacin [daarse la piel]).
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La caracterstica esncia) de la autolesin no suicida es que el individuo se inflige lesiones4'


superficiales aunque dolorosas en la superficie de su propio cuerpo de una manera repetida; El
objetivo habitualm ente es reducir las emociones negativas como la tensin, la ansiedad y el
autorreproche,, o resolver una dificultad interpersonal. En algunos casos, la lesin se conciba
como un autocastigo merecido. El individuo a menudo refiere una sensacin de alivio inme
diato que tiene lugar durante el proceso. Cuando el comportamiento aparece con frecuencia,
puede asociarse con una sensacin de urgencia y de ansias, ocasionando un patrn de compor
tamiento que se asemeja a una adiccin. Las heridas infligidas pueden hacerse ms profundas;
y-.ms numerosas:
Lo ms frecuente es que la lesin se realice con un cuchillo, aguja, cuchilla u otro objeto afilado.
Entre las zonas de lesin frecuentes estn la regin frontal de los muslos y la cara dorsal del antebrazo.
Una sola sesin de lesiones puede conllevar una serie de cortes superficiales paralelos -separados por
1 o 2 centmetrosen una localizacin visible o accesible. Los cortes resultantes a menudo sangrarn
y finalmente dejarn un patrn de cicatrices caracterstico.
Otros mtodos utilizados incluyen clavar una aguja o la punta de un cuchillo afilado en una deter
minada zona, ms habitualmente en la parte alta del brazo, realizar una quemadura superficial con
una colilla encendida, o quemar la piel frotndola de manera repetida con una goma de borrar. Last
autolesiones no suicidas realizadas mediante diversos mtodos se asocian con p sicopatologa ms
grave, incluso con llevar a cabo intentos de suicidio.
La gran mayora de los individuos que se producen autolesiones no suicidas no busca asistencia
clnica. No se sabe si esto es as porque se considera estigmatizante referir los sntomas con precisin
o porque el individuo que realiza estos comportamientos los vive de una manera positiva y carece de;
motivacin para ser tratado. Los nios pequeos pueden experimentar con estos comportamientos, :
pero no sienten alivio. En estos casos, los jvenes a menudo refieren que el procedimiento es doloroso
o angustiante y pueden interrumpir su prctica.

Desarrollo y curso
Lo ms habitual es que la autolesin no suicida comience en la adolescencia temprana, y puede con
tinuar durante muchos aos. Los ingresos hospitalarios por autolesin no suicida alcanzan un pico a
los 20-29 aos de edad, y luego se reducen. Sin embargo, la investigacin que ha estudiado la edad|
de ingreso no aporta informacin acerca de la edad de inicio del,comportamiento, y se requieren
estudios prospectivos para delimitar el curso evolutivo de la autolesin no suicida y los factores que|
promueven o inhiben su curso. Los individuos a menudo aprenden el comportamiento a causa de las
recomendacin u observacin de otra persona. La investigacin ha demostrado que cuando se ingresa!
a un individuo c %>nuna autolesi n no suicida en una unidad d hospitalizacin, los dems individuos '
de la unidad podran comenzar a realizar este comportamiento.

Factores de riesgo y pronstico


Las tasas de prevalencia de la autolesin no suicida en los varones y las mujeres estn ms prximas,
que en el trastorno de comportamiento suicida, en el que el ratio mujeres-hombres es de alrededor de
3:1 o 4:1. :
Se han propuesto dos teoras psicopatolgicas, basadas en anlisis funcionales del comporta-:
miento. En la primera, basada en la teora del aprendizaje, el comportamiento se mantiene por u n ;
refuerzo positivo o negativo. El refuerzo positivo se obtendra al castigarse a s mismo de una manera;
que el individuo siente que tena merecida, de manera que este comportamiento promueva un estado
placentero y relajado, o genere la atencin y la ayuda de la pareja, o constituya una forma de expresar-,
el enfado. El refuerzo negativo se obtiene como resultado de la regulacin del afecto y la reduccin^
de emociones desagradables o al evitar los pensamientos angustiantes, incluyendo los pensamientos?;
acerca del suicidio. En la segunda teora, la autolesin no suicida se considera una forma de autocas
tigo en la que se realizan actos autopunitivos para compensar los actos que provocaron sufrimiento
o dao a otras personas. ' !
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Consecuencias funcionales de la autolesin no suicida


El acto de cortarse se puede realizar con instrumentos compartidos, lo que incrementa la posibilidad
de contagio de enfermedades de transmisin sangunea.

Diagnstico diferencial
Trastorno de ia personalidad lmite. Tal y como se ha indicado, la autolesin no suicida se ha
considerado durante mucho tiempo un "sntom a" del trastorno de la personalidad lmite, aunque
las evaluaciones clnicas detalladas han encontrado que la mayora de los individuos con autole-
siones no suicidas tiene sntomas que tambin cumplen los criterios de otros diagnsticos, en espe
cial de los trastornos de la conducta alimentaria y de los trastornos por consumo de sustancias.
Histricamente la autolesin no suicida se consideraba patognomnica del trastorno de la perso
nalidad lmite. Ambas afecciones se asocian con varios otros diagnsticos. Aunque se asocian con
frecuencia, los sujetos con autolesiones no suicidas 110 siempre presentan un trastorno de la perso
nalidad lmite. Las dos afecciones difieren en varios aspectos. Los individuos con trastorno de la
personalidad lmite a menudo presentan comportamientos alterados agresivos y hostiles, mientras
que la autolesin no suicida se asocia ms a menudo con las fases de cercana, con los comjDorta-
- mientos colaboradores y con las relaciones positivas. A un nivel ms esencial, existen diferencias
en la implicacin de los diferentes sistemas de neurotransmisores, pero stas no van a ser evidentes
en la exploracin clnica.
Trastorno de comportamiento suicida. La distincin entre la autolesin no suicida y el trastorno
de comportamiento suicida se basa en que el objetivo del comportamiento referido sea, o bien un
deseo de morir (trastorno de comportamiento suicida), o bien experimentar alivio tal y como se des
cribe en los criterios durante la autolesin no suicida. Los individuos pueden aportar la informacin
segn les convenga en funcin de sus circunstancias, y varios estudios muestran unas tasas elevadas
de intenciones falsas en la declaracin. Los individuos con antecedentes de episodios frecuentes de
autolesin no suicida han aprendido que una sesin de cortes/aunque doorosa, es esencialmente
benigna a corto plazo. Puesto que los individuos con autolesin no suicida pueden intentar suicidarse
y llegar a hacerlo, es importante revisar los antecedentes de comportamientos suicidas y obtener
informacin de terceras personas en cuanto a cambios recientes fen la exposicin a factores de estrs
y en el nimo. La probabilidad de un intento de suicidio se ha asociado con el uso previo de varios
mtodos para autolesionarse.
En un estudio de seguimiento de casos de "autolesin" en varones tratados en uno de los varios
servicios de urgencias del Reino Unido, los individuos con autolesin no suicida tenan unaprobabi-
- validad significativamente mayor de suicidarse que otros sujetos adolescentes procedentes de la misma
cohorte. Los estudios que han explorado la relacin entre la autolesin no suicida y el trastorno de
comportamiento suicida estn limitados por su naturaleza retrospectiva y porque no logran obtener
informacin contrastada acerca del mtodo utilizado en los "intentos" previos. Una proporcin sig
nificativa de las personas que se infligen autolesiones no suicidas ha respondido afirmativamente al
preguntarles si alguna vez se han realizado cortes (o su mtodo preferido de autolesin) con la inten
cin de morir. Es razonable concluir que, aunque no presente un riesgo de suicidio elevado cuando
se manifiesta por primera vez, la autolesin no suicida es una forma de comportamiento daino para
el propio individuo especialmente peligroso.
Esta conclusin tambin la apoya un estudio multicntrico de adolescentes deprimidos, que
n o haban respondido previamente a la medicacin antidepresiva, el cual determin que aquellos
co n autolesin no suicida no respondan a la terapia cognitivo-conductual, y otro estudio que
determin que la autolesin no suicida era un factor predictivo de consumo/uso inadecuado de
sustancias.
Tricotilom ana (trastorno de arrancarse el cabello). La tricotiiomana es un comportamiento
daino limitado a arrancarse el propio cabello, ms habitualmente del cuero cabelludo, las cejas o las
pestaas. El comportamiento se presenta como "sesiones" que pueden durar horas. Es ms probable
que ocurra durante un perodo de relajacin o distraccin.
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Autolesin estereotipada. La autolesin estereotipada, que puede implicar golpearse la cabezal


morderse o golpearse, habitualmente se asocia con una concentracin intensa o se produce en situad
ciones de escasa estimulacin externa, y puede asociarse al retraso en el desarrollo.
Trastorno de excoriacin (daarse la piel). El trastorno de excoriacin aparece fundamentalmente^
en las mujeres y habitualmente se dirige a excoriar una zona de la piel que el individuo consider!!
antiesttica o una mancha, habitualmente en la cara o el cuero cabelludo. Como en la autolesin no
suicida, la excoriacin a menudo va precedida de una sensacin de ansia y se experimenta comoftl
placentera, aunque el individuo es consciente de que se est haciendo dao a s mismo. No se asociaUl
con el uso de ningn instrumento.

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