Está en la página 1de 1

PREINSCRIPCIN

TEMPORADA 2016/2017 N REG.:

DA : HORA: CONSERJE:

DATOS CURSILLISTA
Elisabet Merino Aldai
NOMBRE __________________ APELLIDOS____________________________ D.N.I _____________ 52794781Y
FECHA NACIMIENTO ____
22 /_____
01 /_____
1974 SOCIO CLUB SME NO SI N_____________

ABONADO NO SI

CONTACTO CURSILLISTA

964586568
TELFONO ________________ MVIL ______________ elimeral22@hotmail.com
633802255 E-MAIL _________________________________
burriana
cam serratella 7-1a POBLACIN _____________________________
DIRECCIN______________________________________

DATOS TUTOR/A (SLO MENORES)

NOMBRE __________________ APELLIDOS____________________________ D.N.I _____________

ACTIVIDAD ANUAL/1 TRIMESTRE


CDIGO DEL CURSO PERIODICIDAD

1 OPCIN ____________________________ _____________


2 OPCIN ____________________________ _____________
3 OPCIN ____________________________ _____________

ACTIVIDAD 2 TRIMESTRE
CDIGO DEL CURSO PERIODICIDAD

1 OPCIN 1GNA-APS-12
____________________________ 1DIA SEM.
_____________
2 OPCIN ____________________________ _____________
3 OPCIN ____________________________ _____________

ACTIVIDAD 3 TRIMESTRE
CDIGO DEL CURSO PERIODICIDAD

1 OPCIN ____________________________ _____________


2 OPCIN ____________________________ _____________
3 OPCIN ____________________________ _____________

Burriana,
17 NOV.
............. de .......................... 2016
ELISABET
FIRMADO: ______________________________________________________________________________

De acuerdo con lo dispuesto en el Art. 5 de la Ley 15/99 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que la
entrega de la presente solicitud supone la aceptacin expresa a que sus datos sern incorporados a un fichero automatizado cuyo
responsable es el Ayuntamiento de Burriana, quien podr utilizarlos para fines informativos con destino a ciudadanos y fines
propios de la Administracin. Le informamos que su respuesta a las preguntas que se formulan es obligada y que podr ejercitar
sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante escrito acompaando fotocopia de su DNI, dirigido a:
Secretara General del Ayuntamiento de Burriana; Plz. Mayor, 1 12530 Burriana (Castelln)
Autorizo a la organizacin a la utilizacin de fotografas con fines publicitarios: SI NO