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Vol. 13 Nm.

4 Abril 2003
MEDIFAM 2003; 13: 305-310
HABLEMOS DE...
Medidas preventivas
cido flico y defectos del tubo neural en Atencin Primaria

A. I. GONZLEZ GONZLEZ, M. M GARCA CARBALLO1


Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Responsable de Servicios Sanitarios.
Gerencia de Atencin Primaria del rea 10 de Madrid.
1
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud El Greco. Getafe. rea 10. Getafe, Madrid

Folic acid and neural tube defects in Primary


Health Care

RESUMEN ABSTRACT

Los defectos del tubo neural (DTN) son malfor- Neural tube defects are serious congenital ab-
maciones graves y relativamente comunes que se normalities and relatively common that appear du-
originan al comienzo de la gestacin. La suple- ring the first months of pregnancy. The intake of fo-
mentacin con folatos se ha demostrado como una lic acid supplements has demonstrated to primary
medida eficaz en la prevencin primaria de dichos prevent such defects. The evidence about the pre-
DTN. La evidencia sobre la prevencin del primer vention of the first episode and the recurrence of
episodio y la recurrencia de estas malformaciones neural tube defects is so strong that health authori-
es tal, que las recomendaciones sobre la oferta de ties recommend a routinely offer of folic acid to
cido flico rutinaria a mujeres en edad frtil son women. Primary Health Care Physicians are res-
apoyadas por las autoridades sanitarias. Los mdi- ponsible for such recommendations and must know
cos de Atencin Primaria, como responsables del how they must be done.
primer escaln de atencin a la poblacin de muje-
res, deben conocer cules son esas recomendacio-
nes y cmo se pueden llevar a cabo.

Palabras clave: cido flico. Defectos del tubo Key words: Folic acid. Neural tube defects.
neural. Embarazo. Prevencin. Atencin Primaria. Pregnancy. Prevention. Primary Health Care.

LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL dos niveles: cerebro y columna vertebral1. Este de-
fecto a nivel del cerebro da lugar a la anencefalia y
Durante el desarrollo embrionario se produce el al encefalocele, y a nivel de la columna vertebral
cierre del tubo neural en torno a las 6 semanas tras la constituye la espina bfida. La anencefalia se carac-
concepcin. Los llamados defectos del tubo neural teriza por la ausencia total o parcial del cerebro in-
(DTN) se producen como consecuencia de alteracio- cluida la bveda craneal y la piel que la recubre, y el
nes en el cierre del mismo, y pueden tener lugar a encefalocele supone la herniacin del cerebro y/o las

Recepcin: 29-05-02
Aceptacin: 08-01-03

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meninges a travs de un defecto en el crneo. Tanto las bacterias de la flora intestinal y presente en pe-
la anencefalia como el encefalocele son incompati- quea cantidad en algunos alimentos. Los folatos
bles con la vida. La espina bfida agrupa una serie de tienen dos efectos biolgicos conocidos: a) actan
malformaciones cuya caracterstica comn es una como cofactores de enzimas que son esenciales pa-
hendidura a nivel de la columna vertebral que puede ra la sntesis del ADN y ARN; y b) son necesarios
ir acompaada de un prolapso de las meninges, lo para la transferencia de grupos metilo en el ciclo de
que se denomina meningocele o incluso de la mdu- metilacin de los aminocidos, un paso fundamen-
la espinal originando el mielomeningocele. ste se tal en la reconversin de homocistena en metioni-
considera la forma ms incapacitante de espina bfi- na6.
da, y se caracteriza por la exposicin de tejido ner- Los folatos estn presentes en una gran variedad
vioso recubierto por meninges a travs de un defecto de alimentos, sobre todo en los vegetales de hoja
de la columna vertebral; ello origina una lesin per- verde (espinacas, guisantes, coles de Bruselas, ju-
manente de la mdula espinal y los nervios espinales das), frutas (naranja, aguacate), hgado, frutos se-
produciendo diversos grados de parlisis as como cos (nueces, almendras), cereales y legumbres (Ta-
prdida del control de los esfnteres vesical e intesti- bla I). A pesar de que las necesidades de folatos se
nal. pueden cubrir a partir de todos estos alimentos, hay
Alrededor de la mitad de los casos de DTN co- que tener en cuenta que para ello la estructura bsi-
rresponden a una espina bfida aislada, y aproxima- ca del cido pteroilglutmico debe permanecer es-
damente la otra mitad a una anencefalia con o sin table. Factores como el calor (coccin), la oxida-
espina bfida. Las consecuencias clnicas son muy cin y la luz ultravioleta (conservacin) son
serias, los fetos anencfalos mueren antes o poco capaces de romper esta molcula e inactivarla. Por
despus del parto, y una parte de los nacidos con ello, es muy probable que una dieta compuesta ex-
espina bfida llegan a la edad adulta pero con par- clusivamente por alimentos cocidos sea pobre en
lisis de miembros inferiores y un grado variable de folatos. Las frutas y verduras frescas que no nece-
incontinencia urinaria y fecal2. sitan ser cocinadas para consumirse son las respon-
Las causas de los DTN aislados no se conocen sables del mayor aporte de folatos en la dieta diaria
con exactitud, pero se piensa que la mayora de es- del ser humano.
tos defectos presentan un origen multifactorial, de Los folatos de los alimentos, que en su mayo-
forma que podran influir factores genticos y am- ra se presentan en forma de poliglutamatos, se
bientales. El componente gentico es complejo y absorben a nivel del tercio proximal del intestino
no bien conocido. En cuanto a los factores ambien- delgado donde se transforman en monoglutama-
tales, segn mltiples investigaciones epidemiol- tos, estn presentes en prcticamente todos los te-
gicas, constituyen una de las causas ms importan- jidos corporales, y se almacenan la mayor parte
tes de los DTN, siendo el dficit de folatos la en el hgado.
circunstancia ms firmemente relacionada3.
La incidencia mundial de los DTN oscila entre
1-8 casos por cada 10.000 nacidos vivos, con un
aumento de dicha incidencia en individuos cauca- Tabla I
sianos y en los niveles socioeconmicos bajos, CONTENIDO DE FOLATOS DE ALGUNOS ALIMENTOS
existiendo variaciones geogrficas (la incidencia
ms alta se encuentra en Gales y la ms baja en la Alimento g/100 g
costa oeste de EE.UU.)4. Soja 240
En Espaa la prevalencia de los DTN es de 8 por Hgado 227
10.000 nacidos vivos 5. El riesgo de presentar un Legumbres 180
DTN aumenta cuando existen antecedentes familia- Acelgas, espinacas 140
res, de forma que mujeres con un embarazo previo Almendras, avellanas 110
afectado presentan un riesgo de recurrencia del 2-3% Remolacha, puerro 90
(10 veces ms que la poblacin general) y con dos Guisantes y habas 78
embarazos previos de un 10-15%. Este riesgo tam- Nueces 77
bin est aumentado en las mujeres con diabetes tipo Naranja, mango 37
1 y en las que reciben tratamiento con algunos anti- Lechuga, escarola, esprrago 34
comiciales (fenitona, valproico y carbamacepina). Tomate, maz 26
Huevo de gallina 24
Harina de trigo, pan 22
Pltano, mandarina 21
FOLATOS Queso manchego 20
Sardinas, arenques 16
El cido flico o cido pteroilglutmico es una Alcachofas, calabacn 13
vitamina hidrosoluble del grupo B sintetizada por

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DFICIT DE FOLATOS ser convertidos a monoglutamatos en las primeras


porciones del intestino delgado. Los suplementos de
La deficiencia de folatos puede ser debida a di- cido flico sinttico se encuentran en forma de mo-
ferentes causas: a) ingesta inadecuada; b) absorcin noglutamatos y ofrecen por lo tanto una mejor bio-
deficiente; c) aumento del consumo; y d) alteracio- disponibilidad que los folatos de fuentes naturales.
nes en su utilizacin. Adems de una dieta insufi-
ciente hay otras situaciones en las que puede existir
un dficit de folatos, como el alcoholismo o deter- DFICIT DE FOLATOS Y DTN
minadas enfermedades intestinales. Otra situacin
de dficit puede aparecer como consecuencia de in- Aunque la mayora de los DTN presentan un ori-
teracciones medicamentosas, al inhibirse la enzima gen multifactorial, se ha podido demostrar que la
metilen-tetrahidrofolato-reductasa (Tabla II). deficiencia del cido flico durante la etapa peri-
concepcional se correlaciona con la prevalencia de
estos defectos10.
La evidencia ms convincente que demuestra
Tabla II una reduccin de la recurrencia de estos defectos
con el suplemento de cido flico es la del ensayo
SITUACIONES DE DFICIT DE FOLATOS
clnico multicntrico aleatorizado del United King-
1. Dieta insuficiente dom Medical Research Council11. Despus de estu-
2. Aumento del consumo: embarazo, lactancia, anemia diar a 1.195 embarazos, se encontr que el suple-
hemoltica, dermatitis exfoliativa mento con 4 mg al da de cido flico por s solo
3. Enfermedades intestinales: esprue tropical, reduce la recurrencia de los defectos del tubo neu-
enfermedad celaca, sndrome de intestino corto
ral en un 72% (odds ratio (OR): 0,32; intervalo de
4. Interacciones farmacolgicas: (inhibidores de la
metilen-tetrahidrofolato reductasa) confianza (IC) 95%: 0,16-0,64).
Anticonceptivos orales (ACHO) El estudio de Czeizel, un ensayo clnico hn-
Alcohol garo en 4.753 mujeres, ofrece la mejor evidencia
Cimetidina de que los suplementos de cido flico periconcep-
Cotrimoxazol cional previenen de forma primaria los defectos del
Fluoracilo tubo neural12 (OR: 0,13; IC 95%: 0,03-0,65). Aque-
Isoniacida
Litio
llas mujeres que planeaban quedarse embarazadas
Metotrexate fueron asignadas de manera aleatorizada a recibir
Pentamidina 0,8 mg de cido flico y un placebo al da al menos
Pirimetamina un mes antes de la concepcin, y al menos hasta el
Triantereno segundo mes de embarazo. Las malformaciones
congnitas aparecieron con mayor frecuencia en el
grupo que recibi el placebo de forma significativa
(22,9 por 1.000 vs 13,3 por 1.000, p = 0,02).
Durante el embarazo las necesidades maternas Debido a que otros estudios realizados con con-
de folatos aumentan, dada la importancia de la sn- troles no aleatorizados consiguieron niveles com-
tesis de cidos nucleicos y protenas durante la em- parables de prevencin secundaria con una dosis
briognesis, as como la gran velocidad de creci- diaria de 0,36 mg, la mayora de las polticas sani-
miento y desarrollo fetal durante los primeros tarias han optado por una dosis de 0,4 mg al da co-
meses de la gestacin. mo la recomendada para las mujeres que piensan
Segn las Recommended Dietary Allowances quedarse embarazadas y no presentan antecedentes
(RDA), o raciones dietticas recomendadas, de la de DTN13. Parece poco probable que pueda reali-
National Academy of Sciences, Food and Nutrition zarse algn ensayo clnico de prevencin primaria
Board, las cantidades diarias de folatos que una para clarificar la dosis mnima requerida.
mujer adulta necesita son de 200 microgramos/da, No existe todava certeza sobre si un aumento en
mientras que en una mujer gestante las necesidades el consumo de alimentos ricos en folatos puede
ascienden a 400 microgramos/da7. ofrecer la dosis recomendada de 0,4 mg al da, y si
Un rgimen diettico bien equilibrado contiene de es realizable por la mayora de las mujeres tanto en
1 a 1,5 mg de cido flico, pero la mayor parte se pases desarrollados como subdesarrollados.
inactiva con la coccin de muchos de los alimentos8, Actualmente una de las principales preocupacio-
y no se ha demostrado que sea efectivo a la hora de nes radica en que dosis mayores de 1 mg de cido
elevar los niveles de cido flico en sangre compa- flico pueden enmascarar deficiencias de vitamina
rado con la fortificacin de los alimentos o el suple- B12 en ciertos individuos reduciendo la anemia
mento en comprimidos9. Los folatos de la comida se macroctica asociada, e incluso pudiendo producir
encuentran en forma de poliglutamatos, que deben lesiones neurolgicas irreversibles14.

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En la actualidad se estn realizando ensayos cl- ciones emitidas por la mayora de las sociedades
nicos con el fin de determinar el papel que desem- cientficas y organismos internacionales para la
pean los folatos en la prevencin de la enferme- prevencin primaria de los DTN16-18:
dad cardiovascular. Estos hallazgos podran 1. En situaciones de bajo riesgo (mujeres sin an-
contribuir a tomar ms y mejores decisiones sobre tecedentes de DTN): dosis inferiores a 1 mg/da.
los riesgos y beneficios de la fortificacin de pro- Fuerza de recomendacin A para 0,8 mg/da y B
ductos bsicos. para 0,4 mg/da desde 4 semanas antes de la con-
La conclusin ms importante es que la mayora cepcin y hasta 12 semanas despus de la concep-
de los casos de DTN pueden ser prevenidos consu- cin con niveles de evidencia I y II-2.
miendo cantidades adecuadas de folatos antes de la 2. En situaciones de alto riesgo:
concepcin y en las etapas iniciales del embarazo. Mujeres con un embarazo previo afectado de
DTN: suplementos de 4 mg/da desde 4 semanas
antes de la concepcin hasta 12 semanas despus
PROFILAXIS DE LOS DTN CON FOLATOS de la concepcin. Fuerza de recomendacin A, ni-
DURANTE EL EMBARAZO: vel de evidencia I.
RECOMENDACIONES GENERALES Otros factores de riesgo: mujeres con antece-
dentes familiares de DTN (distintos de un hijo) de
La suplementacin periconcepcional con folatos ella o de su pareja, vegetarianas, enfermas de sida,
tiene como objetivo disminuir el riesgo de recu- diabticas y epilpticas. Al carecer de estudios rea-
rrencia y de la primera ocurrencia de los DTN. El lizados en estas situaciones, no hay recomendacio-
efecto protector demostrado de la suplementacin nes al respecto, por lo que, en cada caso deber va-
con folatos durante el periodo periconcepcional so- lorarse riesgos y beneficios de la administracin de
bre los DTN, hace que quede claramente indicada 4 mg/da.
la necesidad de aumentar el ingreso de folatos tanto
en las mujeres con alto riesgo de DTN como en la
poblacin general. PAPEL DEL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA
A partir del estudio del British Medical Research
Council Vitamin Study (MRC) en 199111, los Ame- Como profesionales sanitarios, una posible es-
rican Centers for Disease Control (CDC) publica- trategia a seguir, sera intentar identificar a todas
ron las recomendaciones sobre la suplementacin las mujeres de alto riesgo (antecedentes de DTN,
con folatos en mujeres con alto riesgo de recurren- historia familiar de DTN, consumidoras de anti-
cia de DTN15 y, posteriormente en la poblacin ge- convulsivantes, mujeres que siguen dietas inade-
neral16. Estas recomendaciones se resumen en: cuadas) y centrar los esfuerzos en este grupo. Una
1. Toda mujer con el antecedente de un embara- alternativa podra ser dirigirse a la poblacin gene-
zo con un feto o recin nacido con un DTN debe ral de mujeres en edad frtil para que consuman su-
recibir informacin sobre el aumento de riesgo en plementos de folatos desde el momento en que pla-
un embarazo posterior, y que dicho riesgo se puede nifiquen un embarazo.
reducir con la toma de suplementos de folatos. Bsicamente son tres las opciones para conse-
2. Toda mujer con el antecedente de un embara- guir unos niveles de folatos aceptables entre esta
zo con un feto o recin nacido con un DTN debe poblacin:
ser advertida de la necesidad de consultar con su 1. Consejo y educacin sobre la alimentacin:
mdico tan pronto como planifique un nuevo em- En condiciones ideales, se podra aumentar el con-
barazo. Si no existen contraindicaciones, deber to- sumo de folatos mejorando la alimentacin de la
mar suplementos de folatos tan pronto decida que- poblacin al recomendar alimentos ricos en folatos
darse embarazada (al menos 4 semanas antes) y como los vegetales frescos y las frutas. Sin embar-
durante el primer trimestre de embarazo. go, la modificacin de los hbitos alimenticios de
3. Los suplementos de folatos deben tomarse ba- una poblacin es una tarea harto difcil. En primer
jo prescripcin mdica, en forma de monofrma- lugar porque una gran parte de las mujeres en edad
cos, ya que los multivitamnicos de prescripcin li- frtil desconocen los efectos beneficiosos de una
bre, para alcanzar las dosis adecuadas de cido dieta rica en folatos para la prevencin de los
flico, pueden aportar dosis peligrosas de vitami- DTN19; por otra parte es poco probable que todas
nas A y D. estas mujeres cuenten con los recursos econ-
4. Todas las mujeres en edad frtil deben tener micos, el tiempo, la educacin y el inters necesa-
en cuenta a la hora de planificar su embarazo la ne- rios para asegurar el cumplimiento de estas reco-
cesidad de consumir cantidades suficientes de fola- mendaciones sobre el consumo de folatos. Se ha
tos, bien a travs de la dieta o bien con suplemen- podido demostrar que aunque se aumente el aporte
tos farmacolgicos. de folatos a travs de la dieta al aconsejar cambios
Actualmente existe consenso en las recomenda- en el tipo de alimentacin, este aumento no es sufi-

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ciente para modificar de manera significativa el ni- ces ms caro. Los folatos sintticos o farmacol-
vel de folatos eritrocitarios20. gicos presentan una biodisponibilidad mayor que
2. Fortificacin de los alimentos con folatos: Se los folatos aportados mediante la dieta al encon-
han establecido dos estrategias adicionales para au- trarse en forma de monoglutamatos. El principal
mentar el consumo de folatos en todas las mujeres inconveniente para la suplementacin farmacolgi-
en edad frtil: una consiste en la produccin y ven- ca con folatos es que muchas mujeres no planifican
ta de productos enriquecidos con folatos, y otra en sus embarazos, y por tanto no acuden a la consulta
la adicin de cido flico a componentes alimenta- preconcepcional a informarse22,23. En consecuencia,
rios bsicos como la harina. La primera de estas es- es fundamental llevar acabo una intensa campaa
trategias se acepta en muchos pases pero dado su educativa y publicitaria desde los centros de plani-
alto precio no es una estrategia que asegure una ficacin familiar, servicios de salud laboral y, por
prevencin para todas las mujeres. Existe discusin supuesto, desde la consulta de Atencin Primaria.
sobre la segunda estrategia, los beneficios y riesgos Sera deseable que la totalidad de mdicos de
de aadir folatos para todos los grupos de edad y atencin primaria conocieran las recomendaciones
sexo, ya que ello implica establecer un nivel de generales de la suplementacin con folatos para la
consumo de cido flico que prevenga la aparicin prevencin de los DTN para actuar en consecuen-
de DTN pero que no perjudique la salud de otros cia. Todas las mujeres con antecedentes de un feto
grupos. El principal argumento para no administrar diagnosticado de un DTN deben recibir informa-
suplementos de folatos con el alimento es que ex- cin sobre el riesgo de recurrencia en un embarazo
pone a toda la poblacin a una intervencin que s- posterior 24. La poblacin general de mujeres en
lo se dirige a las mujeres embarazadas. Por otra edad frtil debera recibir informacin sobre el
parte, slo con la fortificacin de estos alimentos efecto protector del cido flico, y sobre la necesi-
(harina y cereales), tampoco se ha demostrado que dad, si no hay contraindicaciones, de tomar suple-
se alcancen los niveles de folatos recomendados. mentos diarios de folatos antes de quedarse emba-
La revisin realizada al respecto por la Cochrane razadas y hasta el primer trimestre de embarazo.
Library considera necesario llevar a cabo nuevos El seguimiento que desempean cada vez ms
estudios para valorar la fortificacin con folatos de mdicos de Atencin Primaria de la toma de anti-
los alimentos bsicos de forma universal21. conceptivos puede ser un buen momento para re-
3. Suplementos farmacolgicos de folatos: En la cordar estas premisas.
actualidad sta es la medida ms segura y eficaz El mdico de Atencin Primaria al encontrarse
para conseguir un aporte adecuado de folatos tanto en el primer escaln de atencin a la poblacin re-
en mujeres de alto como bajo riesgo. Esta suple- presenta un papel muy importante como educador
mentacin debe llevarse a cabo segn las recomen- sanitario a la hora de garantizar una adecuada pro-
daciones anteriormente sealadas en cuanto a do- filaxis de los DTN.
sis, inicindose 4 semanas antes de la concepcin,
y hasta el primer trimestre de embarazo. La suple-
mentacin ha de ser diaria y con un monofrmaco;
no se recomienda la utilizacin de preparados poli-
vitamnicos ya que para alcanzar las dosis necesa-
rias de folatos podran administrarse cantidades pe- CORRESPONDENCIA:
ligrosas de otras vitaminas y nutrientes 21 . El Ana I. Gonzlez Gonzlez
principio activo a emplear es el cido flico, y so- Gerencia de Atencin Primaria del rea 10 de Madrid
Avda. Juan de la Cierva, s/n.
lamente est justificado la utilizacin de cido fol-
28902 Getafe. Madrid
nico o folinato clcico en caso de existir un dficit
Tel. 916955198 - Fax: 916955160
de folatos como consecuencia de una interaccin e-mail: anaglezglez@hotmail.com
medicamentosa que haya inhibido la enzima meti-
len-tetrahidrofolato-reductasa; en el resto de las si-
tuaciones de dficit el cido folnico no presenta
ventajas respecto al cido flico y es entre 4-10 ve-

Bibliografa
1. Van Allen MI, Kalousek DK, Chernoff GF, Juriloff D, 2. International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring
Harris M, McGillivray BC. Evidence for multi-site closure Systems. Congenital malformations worldwide: A report
of the neural tube in humans. Am J Med Genet 1993; 47: from the International Clearinghouse for Birth Defects
723-43. Monitoring Systems. Amsterdam: Elsevier, 1991. p. 41-51.

73 MEDIFAM 2003; 13 (4): 305-310 309


cido flico y defectos del tubo neural en Atencin Primaria VOL. 13 NM. 4 / 2003

3. Butterworth CE Jr, Bendich A. Folic acid and the prevention neural tube defects. Arch Dis Child 1992; 67: 1442-6.
of birth defects. Annu Rev Nutr 1996; 16: 73-97. 14. Mills JL. Fortification of foods with folic acid. How much
4. Abramsky L, Botting B, Chapple J, Stone D. Has advice on is enough? N Engl J Med 2000; 342: 1442-5.
periconcepcional folate supplementation reduced neural 15. CDC. Use of folic acid for prevention of spine bifida and
tube defect? Lancet 1999; 354: 998-9. other neural tube defects-1983-1991. MMWR 1991: 40;
5. Recomendaciones sobre suplementacin con cido flico 513-6.
para la prevencin de los defectos del tubo neural. Inf Ter 16. CDC. Recommendations for the use of folic acid to reduce
Sist Nac Salud 2001; 25: 1-2. the number of cases of spine bifida and other neural tube
6. Locksmith GJ, Duff P. Preventing neural tube defects: The defects. MMWR 1992; 41: 1-7.
importance of periconceptional folic acid supplements. Obs- 17. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination
tetrics & Gynecology 1998; 91: 1027-33. Canada. Guide to clinical preventive health care. Otawa:
7. NRC (National Research Council). Recommended dietary Canada Communication Group, 1994. p. 74-81.
allowances/ Subcommittee on the Tenth Edition of the 18. Bailn E, Coutado A, del Cura I, Fuentes M. Atencin pre-
RDAs, Food and Nutrition Board, Commission on Life concepcional. Actividades preventivas en la mujer. Aten
Sciences, National Research Council. Washinton, DC: Primaria 2001; 28 (Supl. 2): 189-94.
National Academy Press; 1989. 19. CDC. Knowledge and use of folic acid by women of child-
8. Quintas ME, Requejo AM, editores. Nutricin en la mujer bearing age. United State, 1995 and 1998. MMWR 1999;
en edad frtil. En: Manual de nutricin clnica en atencin 48: 325-7.
primaria. Madrid: Editorial Complutense 2000; 6: 56-8. 20. Cuskelly GJ, McNukty H, Scott JM. Effect of increasing
9. Cuskelly GJ, McNulty H, Scott JM. Effect of increasing die- dietary folate on red-cell folate: implications for prevention
tary folate on red-cell folate: Implications for prevention of of neural tube defects. Lancet 1996; 347: 657-9.
neural tube defects. Lancet 1996; 347: 657-9. 21. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional
10. Elwood M, Little J, Elwood JH, editores. Epidemiology and supplemmentation with folate and/or multivitamins for pre-
control of neural tube defects. Oxford: Oxford University venting neural tube defects (Cochrane Review). En: The
Press, 1992. Cochrane Library, 2000. Oxford: Update Software.
11. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural 22. Mathews F, Yudkin P, Neil A. Folates in the periconceptio-
tube defects: Results of the Medical Research Council Vita- nal period: are women getting enough? Br J Obstet Gynae-
min Study. Lancet 1991; 338: 131-7. col 1998; 105: 954-9.
12. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of 23. Sharpe G, Young G. Most pregnant women do not take folic
neural tube defects by periconceptional vitamin supplemen- acid during pregnancy. BMJ 1995; 311: 256.
tation. N Engl J Med 1992; 327: 1832-5. 24. Frame PS, Berg AO, Woolf S. U.S. Preventive Services
13. Kirke PN, Daly LE, Elwood JH, for the Irish Vitamin Study Task Force: Highlights of the 1996 Report. Am Fam Physi-
Group. A randomised trial of low dose folic acid to prevent cian 1997; 55: 567-76.

310 MEDIFAM 2003; 13 (4): 305-310 74

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