Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Hipertensi Pulmonar Primer

    Cargado por

    Darwinsyah Putra
    6 vistas10 páginas
    hipertensi pulmonar

    Título original

    168. Hipertensi Pulmonar Primer

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    hipertensi pulmonar

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    6 vistas10 páginas

    Hipertensi Pulmonar Primer

    Cargado por

    Darwinsyah Putra
    hipertensi pulmonar

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 10
    168 HIPERTENSI PULMONAR PRIMER Muhammed Diah, Ali Ghanie PENDAHULUAN Hipertensi pulmonal primer (HPP) atau hipertensi pulmonal idiopatik adalah suatu penyakit atau sindroma yang komplek, memerlukan pendekatan mult displ dan jarang didapat, namun bersifat progresif karena adanya peningkatan resistensivaskular pulmonal,yang lebih lanjut menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel Kanan oleh karena peningkatan afterload ventrikel kanan. HPP sering dlidapatkan pad usia muda den usia pertengahan, lebih sering didapatkan pada wanita dengan perbandingan 2: 1. Angke kejadian pertahun sekitar 2-3 kasus per 1 juta penduduk, dengan rerata survival dari onset penyakit sampai timbulnya gejala sekitar 2-3 tahun, = Kriteria diagnosis untuk hipertensi pulmonal merujuk pads kriteria dari National institute of Health (NIH), yaitu bila didapatkan tekanan sistolik arteri pulmonalis lebih dari 35 mmHg atau “rerata” tekanan arteri pulmonalis lebih besar dari 25 mmHg pada saat istirahat atau lebih 30 mmHg pada aktvitas, dan tidak didapatkan adanya kelainan valvular pada jantung kiri, penyakit miokardium, penyakit jantung kongenital, dan tidak adanya kelainan paru, penyakit jaringan ikat atau penyakit tromboemboli kronik, sehingga HPP juga disebut sebagai “unexplained pulmonary hypertension’ DEFINISI PATOGENESIS Penyebab HPP belum diketahui dengan pasti. Beberapa konsep patogenesis mempertimbangkan kepekaan individu dan adanya pemicu sebagai faktorinsiasiterhadap proses kerusakan dan perbaikan vaskular pulmonal, Hanya sebagian kecil kelompok dengan risiko tinggi (seperti pada pasien dengan konsumsi obat penekan nafsu makan dan ppasien HIV-1) yang menjedi hipertensi pulmonal. Kejadian HPP dalam satu keluarga menunjukkan adanya kepekaan genetik. Bentuk kelainan bawanan adalah autosomal dominan dengan rasio kejadian wanita dan pria adalah 2 1. Meskipun terlibat, gen yang berperan dalam HPP familial, belum dapat diidentifikasi, kemungkinan lokasi gen yang terlibat pada tangan panjang (long arm) dari kromosom 2 (q31). Lokasi ini mengandung 7 juta pasang basa Suatu pendekatan telah dicoba untuk mengidentifikast gen potensial dengan vasoaktif, prolifera atau aktivitas ‘trombotik, namun tidak didapatkan kandidat gen sampai saat ini Stimulus yang dapat merangsang HPP adalah bahan-bahan yang dapat dicerna, seperti abat penekan nafsu makan, ekstrak monokrotalie, Bahan pelarut inhaler, methamphetamine, cocaine, L-tryptophan; infeksi, terutama HIV-1; and penyakit inflamasi (seperti HPP yang dihubungkan dengan penyakit tiroid autoimun dan antinuklear anti-Ku antibodi. Walaupun bentuk rangsangan berbeda, namun bentuk kerusakan dan perbaikannya sama. Vasokanstriksi dan hipertrofi tunika media pembulub darah pada paru terjadi pada proses awal HPP. Keadaan ini sekunder terhadap kerusakan sel endotelial, yang dapat menyebabkan berkurangnya produksi “endothelium derived vasodilator” atau meningkatkan vasokonstriktor. (Gambar 1), Penelitian imunchistokimia, menunjukkan ekspresi endothelial NO synthetase (eNOS; NOS Il) menurun pada arteri pulmonalis dari pasien dengan HPP, dan sekesi metabolit prostasiklin melalui urin juga rendah, Konsentrasi endothelin-7 (suatu vasokonstriktor pulmonal poten) darah meningkat baik pada hipertensi pulmonal primer ataupun sekunder, yang pada pemeriksaan imunohistokimia memperlihatkan peningkatan ekspresi endothelin pada arteri pulmonalis pasien dengan hipertensi pulmonal tersebut, 1241 1242 KARDIOLOG! Mediator vasoaktfsirkulasi lain juga berperan pada HPP. Kedar plasma serotonin meningkat pada pasien dengan HPP dan tetap meningkat setelah transplantasijantung. Obat penekan nafsu makan: fenfluramine dan dexfenfluramine yang menghambat reuptake seretonin, dapat mencetuskan HPP pada individu yang pek melalui peningkatan kasentasi platelet-derived serotonin (suatu vasokonstiktor pulmon, yang merangsang pertumbuhan vaskulay) Kerusakan saluran ion pada sel otot polos arteri pulmonal juga dapat menambah vasokonstrksi,Kalsium intra seluler berperan penting dalam regulator kontraksi dan dan proliferasi otot polos vaskular, dan kanal kalium yang menentukan Konsentrasi kalsium bebas di dalam sitoplasma mungkin terganggu pada pasien dengan hipertensi pulmonal primer \Vasokonstiksidlkuti oleh proliferasi dan fibrosis intima, trombosis insitu, dan perubahan plexogenik . Peningkatan ekspresi vascular endothelial growth factor (VEGF), suatu mitogen sel endothelial spesifik yang dihasilkan oleh makrofag dan otot polos vaskular, suatu mitogen spesifik sel endotelial yang dihasilkan oleh makrofag dan sel otot polos, berperan dalam remodeling vaskular. PATOLOGI Arteri pulmonal normal merupakan suatu struktur “complaint” dengan sedikit serat otot, yang memungkinkan sel otot polos: Gambar 1. Kemungkinan Patogénesis hipertensi arteri pulmonal feningkatan Ca dalam otot polos arter pulmonalis (PASM) oleh karena aktivitassaluran K dan depolarsasi membran, dengan pembukaan eeu tallum (VDC), yang akan meningkatkan saluran TRCP yang berperan dalam pembentukan reseptor Ca dan peningkatan requlsi Rembran reseptor (Gepert serotonin, endotelin atau leukotrien dan menurunkan kaskade sinyal) yang memicu vasikonstrksi pulmonal Merangseng proifevasl PASMIC. dan hambatan BMP signal pathway yang menyebabkan antiprliperasi dan efek apoptosis pada PASMC 5-H Tindicates5-hydroxyteyptomine;5-HTT. 5-H transporte 5-HTR, 5-hydroxytryptophan: Ang-1,angiapoietn: AVD, apoptotic volume decrease; MB bone morphogenetic protein, BMP-R, BMP type | receptor, BMP-RI, BMP type I receptor: BMPR A, BMP receptor IA: Ca2_, calcium ion; Co-mad, common smad. cyt cytosine; OAG, diacylglycerol: Em, membrane potential ET, endothelin ET-R, endothelin receptor; GPCR, © [protein-coupled receptor 1P3 inositol 145-trisphasphateK, potassium; Ky, voltagegated potassivm channet MAPK, mitogen-actvated protein Rinose: NO/PGI, nthe atde/orostacycli: PAEC, pulmonary arterial endothelial cel PAH, pulmonary arterial hypertension; PASMC, pulmonary titers smooth muscle; POGF, platelet-derived gronth factor, PIP2 phosphatidyinositolbiphosphate; PLC phospholipase C; PLC, PLC-beta Pie exe gamma; PKC. protein kinase C, ROC, receptor operated calcium choninel: Smad, receptor activated smad signaling pathway; RTK, ectotor prosine kinase; SOC, TRPC. transient receptor potential channel ond VOC vottage-dependent eatcum channel HIPERTENSI PULMONAR PRIMER fungsi “pulmonary vascular bed” sebagai sirkuit yang low pressure dan high flow. Gamberan patologi vaskular pada HPP tidak patognomonis untuk kelainan ini, karena menyerupai gambaran arteriopathy pada hipertensi pulmonal dari berbagai macam sebab, kelainan vaskular disinitermasuk hyperplasia otot polos vaskular, hiperplasia intima, dan trombosis insitu. Kelainan yang terjadi pada HPP ini mengenai ateri-arteri pulmonalis kecil dengan diameter antara 40 sampai 100 mm dan arteriole. Evolusi vaskular pada PPH ini tergantung progresivitas penipisan arteri pulmonalis, yang secara gradual meningkatkan resistensi pulmonal yang pada akhimya menyebabkan strain dan gagal ventrikel kanan. Pada stadium awal HPP, peningkatan tekanan arteri pulmonalis menyebabkan peningkatan kerja ventrikel kanan, dan terjadi trombotik arteriopati pulmonal Karakteristik dari trombotik arteriopati pulmonal ini adalah thrombus insitu pada muscularis arteri dari -vaskulatur pulmonal, Pada stadium lanjut, dimana tekanan pulmonal meningkat secara terus menerus dan progresit, lesi berkembang menjadi bentuk arteriopati flexogenik pulmonal yang ditandai dengan hipertrofi media, fibrosis Jaminaris intima konsentrik, yang menggantikan struktur endotelial pulmonal normal (Gambar 2). Secara patologik HPP dapat di kelompokkan secara 3 sub-tipe: Gambar 2. Karakteristik patologi pada hipertensi pulmonal ki ‘Muskulusarteri pulmonaris pada pasien HPP: hipertrof ‘media (panah putin) dan peryepitan lumen oleh kerana proliferas intima (ganah hitam) dan protfersi adventitia 00, Kanan : Lesi plexiform yang Karakterstik, obstruksi musculus papillars (panah) Primary Arteriopati Fleksogenik (30-60% dari HPP) Secara patologik lesi fleksogenik adalah disorganisasi kapiler pulmonal, Beberapa keadaan lesi mengandung proliferasi monoklonal dari sel-sel endothelial. Lesi fleksiform merupakan suatu bentuk hipertensi pulmonal berat, dengan insiden 1-2/juta pendudukedan perbandingan antara pria : wanita 1,7 : 1 dan usia saat ditegakkan diagnosis antara 20-50 tahun. Kelainan ini tampaknya ‘mempunyai komponen genetik, dimana 7% kasus bersifat familia. 1243 Tromboembolik arteriopati (45-50% dari HPP) Secara patologik subtipe ini ditandai dengan fibrosis eksentrik tunika intima dan gambaran rekanalisissi trombosis insitu (jaringan dan septum dalam lumen arterial). Subtipe tromboemboli hipertensi pulmonal terdapat 2 bentuk: bentuk makro-tromboemboli, yang biasanya didapatkan pada tipe hipertensi pulmonal sekunder dan berisi gumpalan besar ditengah lumen, dan bentuk mikro-tromboemboli dengan trombus di distal yang menyumbat pembuluh-pembuluh derah kecil, Bentuk makro biasa biasanya respon terhadap tromboendarterektomi. Sementara bentuk mikro berhubungan dengan trombosis insitu dan secara klinis tumpang tindih dengan arteriopati pleksogrik primer Oklusif Vena Pulmonal Bentuk yang jarang didapat, disebabkan oleh penipisan tunika intima vena pulmonal HPP secara patologis dapat dibedakan dalam 6 tingkatan berdasarkan derajat beratnya penyakit: dimulai dari hipertrofi medial (grade 1) sampai grade 6 berupa nekrosis arteritis, namun tidak ada korelasi antara gradasi patologis dengan tekanan pulmonalis, Rasio ketebalan tunika media dan intima terhadap total “cross-sectional ‘area’ dihubungkan dengan respon terhadap vasodilator, sementara artropati flexogenik dihubungkan dengan “survival time" yang pendek (Gambar 3). -000 Hiatt Protos soverirens OOOO congue oma Leta rgind eco ‘eens Gambar 3. Lesivaskular pada hipertensi pulmonal primer. Lesi plexiform, merupakan petanda histologi hipertensi pulmonal primer (The Heart) GEJALA DAN TANDA Hipertensi pulmonal sering tidak menunjukkan gejala yang spesifik, Gejala-gejala tersebut sering sulit dibedakan dengan HPP sekunder atau HPP karena kelainanjantung, kesulitan utara adalah gejala umumnya berkembang secara gradual. Gejala yang paling sering adalah : dispneu saat aktivitas, fatigue dan sinkop, 1244 kARDIOLOG menunjukkan ketidakmampuan untuk menaikkan curah jantung selama aktivitas. Angina tipikal juga dapat terjadi meskipun arterikoroner normal, tetapinyeri dada disebabkan oleh karena distensi arteri pulmonal atau iskemia ventrikel kanan, Hemoptisis oleh karena pecahnya pembuuh darah par yang mengalami distensi jarang terjadi, namun hemoptisis pada pasien dengan HPP merupakan suatu keadaan yang berbahaya, Fenomena Raynaud>s terjadi kira-kra 296 dari pasien dengan HPP tetepisering terjadi pada hipertensi pulmonal yang berhubungan dengan penyakitjaringan ikat. Gejala-gejala yang lebih spesifik dapat oleh katena penyakit yang mendasari hipertensi pulmonal Pemeriksaan fisik relatif tidak sensitif untuk menegakkan diagnosis hipertensi pulmonal primer, nammun dapat membantu menyingkirkan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal(hipertensi pulmonal sekunder), Pemeriksaan auskultesi paru pasien HPP umumnya bersi, Bila citemukan wheezing dan ronkhi, kemungkinankelainan disebabkan oleh penyakit paru yang lain seperti: asma bronkial,bronkits atau fibrosis. Ronkii basah seperti pada Idiopatik atau primer > Familial > Hipertensi yang berhubungan dengan’ = Penyakit kolagen pada pembuluh darah = Shunt kongenital sistemik ke pulmonal = Hipertensi portal = Infeksi HIV = Toksin dan obat-obatan = Penyaitlain (telainan ici kelsinan penyimpanan glikogen, penyakit Gaucher, hemoragik telangiektasis herediter, hemoglobinopati, kelainan mieloproliferatif splenektomi > Yang berhubungan dengan kerteribatan vena atau keapiler Penyyakit oklusi vena pulmonal Hemangiomatosis kapiler pulmonal stensi pulmonal dengan penyakit jantung ki Penyakit atrium atau ventrikel ki jantung Penyakit katup jantung Kiri + Hipertensi pulmonal yang dihubungkan dengan penyakit paru adan atau hipoksia > Penyakit paru obstruksi kronik Penyakit jaringan paru Gangguan napas saat tidus Kelainan hipoventilas alveolar Tinggal lama di tempat yang tinggi Perkembangan abnormal + Hipertensi pulmonal oleh karena penyakit emboli dan trombotik kronik > Obstruksi tromboembolik arteri pulmonalis proksimal > Obstruksi tromboembolik arteri pulmonalis distal > Emboli pulmonal non trombotik (tumor, parasit, bbenda asing) + Miscellaneous > Sarcoidosis, histiositosis-x, limfangiomatosis, penekanan pembuluh darah paru (adenopati, tumor, fibrosis mediastinitis) Hipertensi Pulmonal yang WHO juga mengusulkan kelasifikasi fungsional hipertensi pulmonal dengan memodifikasi kelasifikasi fungsional dari New York Heart Association (NYHA) system (abel 4) PENATALAKSANAAN HIPERTENS! PULMONAL PRIMER Medikamentosa Resistensi vaskular pulmonal secara dramatis meningkat pada saat latihan atau aktivitas pada pasien hipertensi, dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi alcifitas yang berlebihan. Penggunaan digoksin saat ini kARDIOLOG! Tabel 4. Klasifikasi Status Fungsional WHO Pasien Hipertensi Pulmonal. Kelas Pasien dengan hipertensi pulmonal tanpa keterbatasan dalam melakukan aktvtas sehar- hari Kelas Pasien dengan hipertensi pulmonal, dengan sedikt keterbatasan dalam melakukan aktvtas sehari-har Kelas il Pasien dengan hipertensi pulmonal, yang bila ‘melakukan aktivitasringan akan merasakan sesak dan rasa lelah yang hilan bila istirahat Kelas IV. Pasion dengan hipertensi pulmonal, yang tidak mampu melakukan aktiftas apapun (aktvitas ‘ingen akan merasakan sesak) dengan tanda dan ejala gagal jantung Kanan, masih kontroversial, karena belum ada date terhadap keuntungan atau kerugian penggunaan digoksin pada hipertensi pulmonal. Pengunaan diretik untuk mengurangi sesak dan edema pada pereifer, dapat bermanfaat untuk ‘mengurangj kelebihan cairan terutama bila ada regurgitasi tricuspid. Saat ini banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal telah dilakukan; golongan vasodilator, prostanoid, nitric oxide, penghambat fosfodiesterase, antagenis reseptor endothelin dan antikoagulan, a, Terapi Vasodilator Penggunaan penghambat kalsium telah banyak ditelit dan digunakan sebagai terapi pada hipertensi pulmonal, perbaikan terjadi pada kira-kra 25-30% kasus terutama pada pasien yang tes vasodilator akut positf, pada kelompok ini dapat dipertimbangkan penggunaannya dalam jangka lama, dan penggunaan golongan obet ini pada pasein hipertensi pulmonal sebaiknya dibatasi terutama pada pasien dengan gagaljantung kanan Nifedipin 120-240 mg/har atau diltiazem 540-900 may hari merupakan agen yang sering digunakan, sementara verapamil memperiihatkan efek notropik negatit Namun obat-obat tersebut menyebabkan efek samping yang bermakna, seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien dengan fungsi ventrikel kanan yang terganggu brat, untuk ini diperlukan monitoring ketat terhadap hhemodinamik pasien. ‘vasodilator lain yang tela dievaluasi adalah peranan angiotensin converting enzime pada patofisiologi hipertensi pulmonal, namun enzim ini tidak bermanfaat secara signifiken, disamping belum ada studi yang luas yang telah dilakukan, b. Prostanoid Epoprostenol Epoprostenol intravena pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal pada tahun 1995, LHIPERTENS! PULMONAR PRIMER 1247 Faber liane 1 Zs Trang a enya Porenkia Pru at + F Penyait lus Vera Obst Tornal tat Pema ¥ L E Penyakit PrOK ea Remunghinan bP] |_ntersttal ara sehunder Ca 2 ek Tagine Sone oma = ipovetias Hipokanea ‘Normal atau Eee ive Tecan | + folarogron an Pe cit Non F Seon Pe recat ornate | T Tidak Ada Yerusskan pegoogra pont rime Penyait Segmental -—* Paru Jantung, mnie atau Luas: Lt Jonny, ances antang ae "Sst shan tnvrdk Pt | <—J | “tli Pnngtatan lekanan Pou (WP) “Fenguluron emda’ Gambar 7. Alogaritme pemeriksaan pada pasien dengan hipertensi pulmonal yang tidak diketahui penyebabrya, Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki hemodinamik, toleransi latihan, kelas fungsional NYHA, dan survival rate pasien hipertensi pulmonal. Namun karena waktu paruh singkat diperlukan bentuk infus intravena yang secara tetap melalui kateter dengan portable pump, penggunaannya rumit sehingga diperlukan rujukan ke rumah sakit atau klik yang canggih. Karena rumitnya pemakaian epoprostenol, dikembangkan produk prostasiklin yang lain, dan yang saat ini juga sudh diakui oleh FDA sebagai obat untuk hipertensi pulmonal adalah: treprostinil dan inhalasiiloprost Treprostinil Treprostinil memiliki waktu paruh yang lebih lama dan dapat digunakan secara subkutan. Pada penelitian POVITAL dengan penggunaan treprostnil pada 470 pasien selama 12 minggu (randomized placebo controlled tral). Peneliian ini dlakukan pada kelompok pasien dengan 58% hipertensi pulmonal primer, 27% hipertensi pulmonal dengan penyakit jaringan ikat, dan 25% hipertensi pulmonal dengan penyakit jantung kongenital, serta dengan derajat keparahan penyakit : NYHA Il (12%) [NYHA Il (61%) dan NYHA IV (7%). Didapatkan perbaikan indeks hemodinamik dan kapasita latihan yang diukur dengan katetarisasi dan latihan berjalan 6 menit. Tidak ada pengaruh treprostril pada kelompok penyakitjantung bawaan, mungkin kerena singkatnya waktu peneltian. Treprostinil subkutan juga menyebabkan rasa nyeri pada tempat suntikan yang juga membatasi penggunan obat ini pada pasien tertentu. Inhalasi lloprost Iloprost adalah prostasiklin dengan bentuk kimia stabil yang tersedia dalam bentuk intravena, oral, dan aerosol,

    También podría gustarte