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Secretara de Extensin

Facultad de Cs. Mdicas - UNC

FORMULARIO PARA SOLICITAR AUTORIZACION


DE ACTIVIDADES DE EXTENSION
(Este formulario, bien cumplimentado, debe acompaar el pedido de autorizacin dirigido al Sr. Decano, Currculum del Director
Obligatorio, Disertantes con fotocopia de DNI de los mismos, Programa completo de los mismos Obligatorio. Si se necesita ms
espacio para algunos rubros, adjuntar una o ms hojas ampliatorias, consignando en el rubro correspondiente.)

NOMBRE COMPLETO DE LA ACTIVIDAD:...



FECHA DE COMIENZO Y DE INSCRIPCION : ............................
DURACIN:..


ORGANIZA:..
.
..
DOCENTES fotocopia de DNI:.....
....



COORDINADOR/ES ( PERSONAL DE LA FACULTAD):...

....
DIRECTOR/ES con fotocopia de DNI:.....
...
...

OBJETIVOS GENERALES:....


....
OBJETIVOS ESPECIFICOS:....
....

....

Pabelln Per, Ciudad Universitaria


Te fax: 0351-4334035, E-mail: extension@fcm.unc.edu.ar
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................................

FUNDAMENTACION:.


...

...........
...
...

DESTINATARIOS: ..
REQUISITOS PREVIOS: .............................
CONTENIDO (adjuntar programa con nomina de disertantes OBLIGATORIA)...


...

....




...
METODOLOGIA:....


...
.. Carga horaria de actividad terica: ..
Carga horaria de actividad prctica: ..
CUPO: ...
EVALUACION: a) Se evala al asistente? Si No
b) Si se evala, explicitar la evaluacin y sus objetivos:...


...

Pabelln Per, Ciudad Universitaria


Te fax: 0351-4334035, E-mail: extension@fcm.unc.edu.ar
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LUGAR DE INSCRIPCION : .
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD:. .


ARANCEL: ...
DURACION EN HORAS DE LA ACTIVIDAD COMPLETA..

FIRMA DEL DIRECTOR Y SELLO.....

VISTO BUENO Y FIRMA DEL PROF. DE LA CATEDRA, DIRECTOR DE LA ESCUELA, ETC.

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