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Rev Argent Radiol.

2015;79(1):32---39

REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGA


www.elsevier.es/rar

ARTCULO CORTO

Causas poco frecuentes de obstruccin en la salida


gstrica en Pediatra. Utilidad de la ecografa
J. Lostra a, , C. Cerme
no a , L. Busquet b , S. Moguillansky a y E. Dardanelli a

a
Servicio de Diagnstico por Imgenes, Hospital de Pediatra SAMIC Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
Argentina
b
Servicio de Gastroenterologa, Hospital de Pediatra SAMIC Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina

Recibido el 25 de febrero de 2014; aceptado el 13 de octubre de 2014


Disponible en Internet el 9 de enero de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen Las causas de obstruccin en el vaciamiento gstrico (OVG) pueden ser intrnsecas,
Obstruccin en el de la pared o extrnsecas. En Pediatra, la ms frecuente es la estenosis hipertrca del ploro.
vaciamiento gstrico; El objetivo de este trabajo es mostrar la utilidad del ultrasonido (US) en el diagnstico de OVG
Vmitos; de causa poco comn.
Ecografa; El estmago es fcilmente visualizable con US, cuando la luz se distiende adecuadamente
Ni
no con lquido. El protocolo de estudio incluye la realizacin de cortes en los planos transversal y
longitudinal, evaluando la pared (normalmente de 3 mm aprox.) y el vaciamiento gstrico.
Presentamos una serie de 7 pacientes, entre los 9 meses y 12 a nos de edad, con sntomas de
OVG, que fueron estudiados en nuestro hospital entre 2009 y 2012. El US mostr engrosamiento
de la pared, ocupacin de la cavidad gstrica o alguna imagen en ntimo contacto con la pared,
sin plano de clivaje. Los diagnsticos fueron: enfermedad granulomatosa crnica, duplicacin
con heterotopia gstrica y metaplasia intestinal focal, gastritis crnica, linfoma de Burkitt,
quiste de duplicacin con ectopia pancretica y tricobezoar.
En los ni
nos con vmitos alimenticios y sospecha de OVG debemos hacer un estudio ecogr-
co minucioso de la regin antropilrica para valorar la pared, el contenido y las relaciones
extrnsecas, de modo de orientar el diagnstico y sugerir en cada caso qu estudios realizar
para conrmarlo. La endoscopia con biopsia generalmente es concluyente, evitando la seriada
esfago gastroduodenal (SEGD) y, en muchos casos, se utiliza la tomografa computada (TC),
por lo menos antes del diagnstico histolgico de certeza.
2014 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: julilostra@hotmail.com (J. Lostra).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2014.10.006
0048-7619/ 2014 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Ecografa en el diagnstico de obstruccin pilrica en ni
nos 33

KEYWORDS UNUSUAL CAUSES OF PEDIATRIC GASTRIC OULET OBSTRUCTION. UTILITY OF


Gastric outlet ULTRASOUND
obstruction;
Abstract The stomach is easily observed in an ultrasound (US) exam when is lled with liquid.
Vomiting;
The US scan protocol includes longitudinal and transversal views of the stomach, evaluating the
Ultrasonography;
muscular wall thickness (normal up to 3 mm) and the gastric outlet.
Child
Causes of gastric outlet obstruction can be intrinsic, extrinsic or from the stomach wall. In
children, the commonest cause is the hypertrophic pyloric stenosis.The aim of this work is to
show the usefulness of ultrasonography (US) in the diagnosis of gastric outlet obstruction of
uncommon cause.
We present 7 patients from 9 months to 12 years old, studied in our hospital between 2009
and 2012, who presented gastric outlet obstruction symptoms. US showed thickening of the
stomach muscular wall, lling of the stomach lumen or a mass in close relationship with
the stomach wall.
Granulomatous disease, gastric duplication with heterotopy, focal intestinal metaplasia, chro-
nic gastritis, Burkitt lymphoma, duplication cyst, pancreatic ectopic tissue and bezoar were
found in our serie.
Gastric outlet obstruction (nonbilius emesis) in children is an entity that must be studied
with detail through US including the pyloric channel and the gastric antrum. Endoscopy guided
biopsy is conclusive in most of the cases avoiding the need for an Upper GI study and, in many
cases, the need for a CT scan.
2014 Sociedad Argentina de Radiologa. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reser-
ved.

Introduccin Presentacin de casos

La obstruccin en el vaciamiento gstrico (OVG) en Pediatra Caso 1


abarca un amplio espectro de condiciones que impiden el
paso del contenido gstrico hacia el duodeno. Las nuseas y Nino de 12 a nos presentaba vmitos alimenticios y dolor
los vmitos no biliosos son los sntomas caractersticos1 . abdominal de 23 horas de evolucin. Se le realiz una eco-
La entidad puede deberse a lesiones congnitas, como grafa abdominal en la que se detect una imagen qustica,
atresia y membranas del antro y el ploro, duplicacio- epigstrica y extraheptica, de 4,2 x 3,9 x 4 cm, con una
nes gstricas y tejido pancretico aberrante; o bien a pared que posea una capa hipoecoica perifrica y una capa
causas adquiridas, como estenosis hipertrca pilrica, pilo- ecognica central, con contenido anecoico. Era compatible
roespasmo, vlvulo gstrico, cuerpos extra nos, tumores con un quiste de duplicacin.
gstricos, enfermedad ulcerosa pptica, gastritis crnica Se complet el estudio con una tomografa computada
o intususcepcin duodenogstrica retrgrada2 . En Pedia- (TC) que conrm la formacin qustica con contenido
tra, la causa ms frecuente es la estenosis hipertrca del lquido y pared gruesa. Esta realzaba con el contraste endo-
ploro1 . venoso y se ubicaba en la pared posterior de la regin
El objetivo de nuestro trabajo es presentar una serie antropilrica, desplazando hacia adelante y comprimiendo
de casos con OVG de etiologa poco frecuente en Pedia- la luz de dicha regin. No se observ el pasaje del contraste
tra y remarcar la utilidad del ultrasonido (US) como mtodo oral a la zona distal.
orientador en el diagnstico de pacientes que presentan la Se llev a cabo la reseccin por ciruga laparoscpica y
sintomatologa se nalada. El estudio fue realizado por dife- se conrm por anatoma patolgica un quiste de duplica-
rentes ecograstas con ms de tres a nos de experiencia, no cin con heterotopia gstrica y metaplasia intestinal focal
siendo esto un aspecto importante en el resultado. (g. 1).
El estmago se puede evaluar por ecografa, cuando la luz
se distiende adecuadamente con lquido. En nuestra serie, la
cantidad de lquido utilizada dependi de la edad y toleran- Caso 2
cia del paciente, siendo en promedio de 200 ml. En los casos
que presentaban intolerancia gstrica al momento del estu- Ni
na de 9 meses de edad presentaba vmitos y distensin
dio, la administracin fue a travs de una sonda nasogstrica abdominal. En la ecografa se observ una imagen de aspecto
(SNG). qustico, redondeado y anecoico, de 1,3 x 0,8 cm aproxima-
Presentamos una serie de 7 pacientes, con edades com- damente, en contacto con la pared posterior del ploro, que
prendidas entre los 9 meses y 12 a nos de edad, que tenan generaba dilatacin con retencin del contenido gstrico. El
OVG de etiologa infrecuente. Fueron estudiados en nuestro hallazgo era compatible con un quiste de duplicacin.
hospital entre 2009 y 2012, y se revisaron las imgenes obte- Adems, se le realiz una seriada esfago gastroduo-
nidas, el diagnstico y el tratamiento realizado (tabla 1). denal (SEGD), que mostr un estmago con movimientos
34 J. Lostra et al

Tabla 1 Caractersticas de la poblacin estudiada



Caso n. Motivo Edad Enfermedad Diagnstico VEDA Diagnstico nal Tratamiento
de y de por
consulta sexo base imgenes
1 -Vmitos 12 a
nos; No US/TC No Quiste Ciruga
-Dolor abdominal M de duplicacin con
heterotopia
gstrica
2 -Vmitos 9 meses; No US/SEGD/ S Quiste Ciruga
-Distensin F TC de duplicacin con
abdominal ectopia
pancretica
3 -Vmitos 10 a
nos; Tricofagia US/SEGD S Tricobezoar Ciruga
F
4 -Vmitos 6 a
nos; Ingesta de US S Gastritis crnica Dilatacin
M AINES y melena inactiva
5 -Vmitos 5 a
nos; Enfermedad US/SEGD S Inltrado Mdico
-Dolor abdominal M granulomatosa linfocitario
-Anorexia crnica por
enfermedad de
base
6 -Vmitos 9 a
nos; Inmunodeciencia US/TC S Gastritis Mdico
-Dolor abdominal M primaria crnica inactiva
-Distensin
7 -Vmitos 2 a
nos; No US/TC No Linfoma Ciruga
-Astenia M de Burkitt
-Masa palpable
M: masculino; F: femenino; SEGD: seriada esfago gastroduodenal; TC: tomografa computada; US: ultrasonido; VEDA: videoendoscopia
digestiva alta.

peristlticos y antiperistlticos, y luego una TC, que eviden- crnica inactiva, por lo que se instaur tratamiento mdico
ci en la regin antropilrica una imagen qustica, en ntimo (g. 4).
contacto con la pared posterior. Finalmente, se efectu una
endoscopia donde se detect una formacin redondeada que
Caso 5
protrua hacia la luz en la regin antropilrica.
Se llev a cabo la ciruga y reseccin, con diagnstico de
Ni
no de 5 a nos presentaba dolor abdominal en el epigas-
quiste de duplicacin con ectopia pancretica (g. 2).
trio, anorexia y decaimiento de 15 das de evolucin. Tena
antecedentes de enfermedad granulomatosa crnica y regis-
Caso 3 traba 3 vmitos por da en la ltima semana. En la ecografa
abdominal se evidenci un engrosamiento de la pared antro-
Ni
na de 10 anos presentaba vmitos y antecedentes de trico-
pilrica con disminucin de la luz. Su dimetro longitudinal
fagia. En la ecografa se observ una imagen ecognica con
era de 3,5 cm y su espesor de 1,2 cm.
sombra acstica a nivel del epigastrio. El estudio se com-
Se complement el estudio con una SEGD, donde se
plement con una SEGD, donde se detect un defecto del
observ un antro de morfologa tubular, con engrosamiento
relleno, a nivel de la cmara gstrica, que se movilizaba
de los pliegues. La motilidad antropilrica se encontraba
con los movimientos extrnsecos (hallazgos compatibles con
disminuida, con pasaje liforme al duodeno. Por su parte,
bezoar).
la VEDA revel deformacin y rigidez del antro pilrico, con
En la videoendoscopia digestiva alta (VEDA) el bezoar no
pliegues engrosados y edematosos. La biopsia inform un
pudo fraccionarse, por lo que se procedi a su extraccin
inltrado linfocitario en lmina propia, caracterstico de la
quirrgica. Result un tricobezoar de 19 x 5 cm (g. 3).
enfermedad de base.
Se instaur un tratamiento mdico con dieta fraccionada,
Caso 4 corticoides y prolaxis antibitica (g. 5).
Nino de 6 a
nos presentaba vmitos alimenticios y antece-
dentes de ingesta de antiinamatorios y melena de 3 meses Caso 6
de evolucin. En el US se observ un aumento del espesor del
msculo pilrico (5,6 mm) y de la longitud del canal (2,4 cm). Ni
no de 9 anos, con antecedentes de inmunodeciencia
La VEDA mostr estenosis antral infranqueable y se le rea- primaria (dcit de la cadena B1 del receptor de IL12), pre-
liz una dilatacin. El resultado de la biopsia fue gastritis sentaba vmitos, dolor abdominal y distensin. La ecografa
Ecografa en el diagnstico de obstruccin pilrica en ni
nos 35

Figura 1 Ni no de 12 anos con un quiste de duplicacin en Figura 2 Ni na de 9 meses de edad con un quiste de dupli-
la regin antropilrica. (a) La ecografa, en corte transversal cacin con ectopia pancretica. (a) La ecografa, con corte
a nivel del epigastrio, muestra una imagen qustica con pared transversal y longitudinal del epigastrio, muestra una imagen
gruesa, en contacto con la pared posterior del antro gstrico. (b redondeada y anecoica, de aproximadamente 1,3 x 0,8 cm, en
y c) La TC de abdomen superior, corte axial y coronal, muestra la regin antropilrica (asteriscos). (b) El corte axial de la TC
la imagen qustica con pared gruesa que realza con contraste evidencia una imagen qustica en ntimo contacto con la pared
endovenoso, en contacto con la pared posterior del antro pil- posterior del antro pilrico (echas). (c) Imagen endoscpica.
rico (asteriscos).

abdominal mostr un engrosamiento de la pared gstrica renal, el mesenterio y ambas regiones inguinales, y un engro-
en la regin antropilrica de 0,8 cm de espesor y mlti- samiento de la pared gstrica en la regin antropilrica. Por
ples adenopatas retroperitoneales. A su vez, en la TC se su parte, la VEDA revel un eritema y erosiones aftoides en
visualizaron mltiples adenopatas en las regiones interca- el antro. Las biopsias realizadas informaron gastritis crnica
voartica, paraartica y peripancretica, as como en el hilio inactiva y se instaur tratamiento mdico (g. 6).
36 J. Lostra et al

Figura 3 Ni na de 10 a
nos con tricobezoar. (a) La ecografa con ecognica en arco muestra sombra acstica (echas), mientras que
(b) la SEGD revela un defecto de relleno en la cmara gstrica. Fotos de (c) la laparoscopia y (d) la pieza quirrgica del tricobezoar.

Caso 7 Discusin

Ni
no de 2 a
nos presentaba vmitos, astenia y masa palpable. En esta serie de casos, el primer mtodo por imgenes uti-
En la ecografa se observ una imagen polilobulada hipoe- lizado para aproximarnos al diagnstico fue el US. En 4
coica en la regin antropilrica, que se extenda hacia el pacientes se visualiz un aumento del espesor de la pared de
retroperitoneo. Meda 6,2 x 4,8 x 7 cm. la regin antropilrica (conrmando la etiologa intrnseca
La TC de abdomen conrm la imagen hipodensa de la pared gstrica), mientras que en 2 pacientes se obser-
entre el borde heptico posterosuperior izquierdo y el varon estructuras que compriman la pared, provocando una
estmago en la topografa de la transcavidad de los epiplo- obstruccin de causa extrnseca. En un paciente, se detect
nes. una formacin de origen intraluminal.
Se llev a cabo una ciruga con toma de biopsia y el El estmago se puede evaluar por ecografa cuando la
diagnstico fue linfoma de Burkitt (g. 7). luz se distiende adecuadamente con lquido. El cuerpo del
Ecografa en el diagnstico de obstruccin pilrica en ni
nos 37

a b

Antro

6,5 mm

Figura 4 Nino de 9 anos con antecedentes de inmunodeciencia primaria y diagnstico de gastritis crnica. (a) La ecografa
abdominal muestra un engrosamiento de la pared gstrica en la regin antropilrica (echa), mientras que (b) la TC, en corte axial
del hemiabdomen superior, revela los mismos hallazgos que la ecografa (echas).

estmago, el antro y la regin pilrica se examinan mejor ms comn es el leon, seguido del esfago, el colon, el
con el paciente en decbito lateral derecho, usando el yeyuno, el estmago y el duodeno.
lbulo derecho del hgado como ventana acstica. Se rea- Las masas qusticas no comunican con el lumen, mientras
lizan cortes en los planos transversal y longitudinal: con el que la variedad tubular, frecuente en el intestino delgado y
primero se observa el antro gstrico en el eje largo, mien- el colon, s lo hace. En el caso de las colnicas, estas pueden
tras que con el segundo se obtiene una vista transversal de comunicar al exterior5 .
la regin antropilrica. Los quistes de duplicacin gstricos son poco comunes
En el eje corto, el antro gstrico tiene la apariencia de (4-7%). Por lo general, se presentan antes del a no de vida
un objetivo u ojo de buey: su centro es anecoico por la pre- con sntomas de obstruccin, dolor, sangrado o ulceracin,
sencia de uido en el lumen gstrico, la capa adyacente y son dos veces ms comunes en las ni nas1 . Con mayor fre-
ecognica es la submucosa y el borde exterior hipoecoico cuencia se encuentran a lo largo de la curvatura mayor6 y
constituye la capa muscular propia. Por su parte, en el eje no comunican con la luz del estmago5 . El tejido pancre-
largo el antro es una estructura tubular. El espesor nor- tico y la mucosa gstrica ectpicos son hallazgos usuales
mal de la pared es de 3 mm o menos, midindola desde dentro de las duplicaciones gstricas1 .
el borde interno de la submucosa ecognica hasta el exte-
rior de la capa muscular hipoecoica (que solo debe tener
2 mm de dimetro o menos)3 . Las mediciones del espesor de Bezoares
la pared muscular deben obtenerse con el antro distendido
por el lquido para no simular un engrosamiento anormal del
La palabra bezoar deriva del persa pdzahr, que signica
msculo4 .
antdoto. En la antigedad se pensaba que los bezoa-
En nuestra experiencia, en 3 pacientes se realiz una
res (piedras que se pueden encontrar en las entra nas de
SEGD que permiti evaluar el grado de vaciamiento gs-
diferentes animales, como ungulados o simios) podan neu-
trico, mientras que en 4 pacientes se llev a cabo una TC
tralizar el veneno. Actualmente, un bezoar gstrico es un
con contraste oral endovenoso, en la que se conrmaron
conglomerado de material dentro del estmago que no se
los hallazgos ecogrcos, permitiendo una mejor deni-
digiere fcilmente. Cuando su tama no limita el paso normal
cin anatmica de la patologa. La VEDA, practicada en 5
de los contenidos gstricos, genera una obstruccin de la
pacientes, fue til para valorar las imgenes descritas en
salida1 .
los estudios anteriores, toma de biopsias y/o tratamiento
Los bezoares pueden estar compuestos por una variedad
(tabla 1).
de materiales que incluyen: pelo (tricobezoares), medica-
Entre las patologas halladas podemos describir breve-
mentos (farmacobezoares, aunque es raro en ni nos), leche
mente algunas de ellas:
espesa (lactobezoares, en ninos que toman leche de fr-
mula) y materia vegetal (tobezoares)4 .
Quiste de duplicacin Los tricobezoares se producen principalmente en ni nas
con tricolomania y tricofagia. El sndrome de Rapunzel es
Son malformaciones congnitas infrecuentes, localizadas en un tricobezoar que se extiende desde el estmago hasta el
o adyacentes a la pared del tracto digestivo. Histolgica- intestino delgado, y muy a menudo se observa en las mujeres
mente, contienen msculo liso en su pared y estn revestidas jvenes con trastornos mentales y tricofagia7,8 .
por mucosa5 . En la macroscopa constituyen masas qusticas Las caractersticas imagenolgicas de los bezoares varan
esfricas (80%) o estructuras tubulares (20%), ubicadas den- en funcin del tipo de material. Sin embargo, pueden ser
tro o de forma adyacente al tubo digestivo (con frecuencia diagnosticados por casi todos los mtodos de imgenes1,7 .
en el borde mesentrico). Comparten la pared muscular y En particular, la ecografa muestra un arco ecognico con
la irrigacin, y estn separadas por mucosa6 . Su localizacin sombra acstica4 .
38 J. Lostra et al

Figura 6 Ecografa en corte longitudinal de un paciente de 6


a
nos con gastritis crnica muestra engrosamiento de la pared
antropilrica.

Figura 7 Ecografa en corte transversal y longitudinal de un


ni
no de 2 a
nos con linfoma de Burkitt.

Una endoscopia con fraccionamiento y extraccin de


la masa puede ser suciente para el tratamiento, aunque
muchos pacientes requieren extirpacin quirrgica7 .

Gastritis y enfermedad ulcerosa

La infeccin por Helicobacter pylori es la causa ms comn


de gastritis en ni
nos. Los sntomas son dolor abdominal,
nuseas y vmitos, y los hallazgos ecogrcos incluyen
engrosamiento de la pared antral, mucosa gstrica eco-
gnica, retardo en el vaciado gstrico y crter ulceroso2 .
Figura 5 Ni no de 5 a
nos con enfermedad granulomatosa cr- La ecografa tambin podra usarse para el seguimiento
nica. (a y b) La ecografa abdominal, en corte transversal y teraputico9 .
longitudinal, muestra un engrosamiento de la pared antropi-
lrica con disminucin de la luz. (c) En la SEGD se detecta un Enfermedad granulomatosa crnica
antro y un ploro de morfologa tubular, con engrosamiento de
los pliegues (echas).
Es una rara inmunodeciencia primaria hereditaria. Su etio-
loga no ha sido del todo aclarada, pero se cree que no es
infecciosa, sino solo inamatoria. En ella, existe un defecto
en la actividad bactericida y fungicida de los fagocitos, que
genera infecciones recurrentes, inamacin y formacin de
Ecografa en el diagnstico de obstruccin pilrica en ni
nos 39

granulomas. Los sntomas aparecen en el primer a no de regin antropilrica, el contenido gstrico y las relaciones
vida10,11 . extrnsecas.
Los sitios ms afectados son el pulmn, la piel, el tracto
gastrointestinal y los ganglios linfticos; y por siembra hema- Conicto de intereses
tgena puede producir abscesos hepticos y osteomielitis.
El pronstico es incierto y la terapia, multifactorial. Esta Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
abarca prolaxis antibitica, tratamiento de infecciones,
drenajes percutneos y terapia con interfern gama12 .
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