CUESTIONARIO Y VALORACION INICIAL PARA

ENTRENAMIENTO PERSONAL

Datos Personales
Nombre y apellidos: Jos Nahm Ramrez Atayde
Fecha de inscripcin:
Direccin y Telf.: Fracc. Villa Napoles Calle Bolonia #125 Num. 87-17-43-25-67
Edad: 18 Altura: 180 Peso: 85 Medida cuello: 37 Medida cintura: Medida cadera
(mujer):
Profesin: Estudiante
Actividad diaria: Media
Disponibilidad horaria y frecuencia de ENTRENAMIENTO: 3 a 8
Dispuesto a hacer DIETA? Si

Cuestionario de Salud
Problemas musculares, articulares, hernia: No
Problemas de corazn: No
Nota dolor en el pecho cuando realiza alguna act.fs. o reposo: Si cuando estoy en reposo rara vez
Hipertensin: No
Hipercolesterolemia: Si
Operaciones reseables: Operacin del omplato derecho
Enfermedades crnicas: No
Mareos, desequilibrios: No
Embarazo en la actualidad o en los ltimos 3 meses: No
Est tomando en este momento algn tipo de medicacin?: No
Alguna otra recomendacin mdica sobre la realizacin de act. fs.: No golpear nada con la mano izquierda
Horas de sueo habituales: 8 a 7

Historial Deportivo
Ha practicado anteriormente algn tipo de deporte o act. fs.?: Si
Practicas actualmente algn deporte o act. fs. Y a qu nivel?: Si
Has entrenado alguna vez en un centro de fitness?: Si
Te cuesta ser constante en la asistencia a un centro de fitness?: No

Objetivos Perseguidos
Bajar triglicridos y colesterol

Valoracin Diettica Inicial

Dieta actual: Ninguna
Donde come ( en casa, fuera): Casa, rara vez fuera N de comidas al da e intervalo: 6 a 7
Agua al da (litros): 1 litro o menos Otras bebidas: Refresco, Gatorade, Pawored,
LAlimentos ms consumidos: Arroz, Pollo, Carne roja, Gorditas Harinas Menos consumidos: Pescado, Ensaladas,
Legumbres
Contenido calrico diario aprox: Ch: Pr: Gr:
Malos hbitos y caprichos: Papas, Consumir alimentos por ansiedad
Suplementos consumidos actualmente: Omega 3
Act. fis practicada anteriormente: Box, Taekwondo, Insanity, Gym En la actualidad: Gym, Taekwondo e Insanity
Horas aprox. de Ejercicio Cardiovascular Semanal: 15 a 18 Horas
Disposicin a realizar DIETA: Si
Comentarios:

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SERGIO ARANDA com
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