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IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Nº MEC EIC OTROS TBN CAL COM OTR
DPTO /
AREA
EMPRESA

SISTEMA / ZONA:

EQUIPO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO FECHA REQUERIDA
/ / FECHA ESTIMADA DE
TÉRMINO / /

FECHA DE INICIO HORA DE INICIO REQUERIDO/ RESPONSABLE FIRMA(S)

/ / :
EVALUACIÓN DEL TRABAJO
SI NO SI NO
1) ¿Afecta la Calidad del suministro? 5) ¿Necesita Permiso de Trabajo por Seguridad?

2) ¿Afecta la Seguridad del personal? 6) ¿Se acepta la realización?

3) ¿Produce daños al equipo? 7) ¿Requiere consignación?

4) ¿Afecta el Medio Ambiente?

PERMISO DEL TRABAJO

APROBADO (JT21): FIRMA:

APROBADO (JP21): FIRMA:

Observaciones / Recomendaciones:

CONSIGNACIÓN DE EQUIPO
FECHA TURNO Nº TARJETAS Nº CANDADOS

/ /
CONSIGNADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNACIÓN DE EQUIPO
FECHA TURNO Nº TARJETAS Nº CANDADOS

/ /
Necesita Prueba? SI NO ¿Es satisfactorio el resultado? SI NO

PROBADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNADO POR: FIRMA:

CIERRE DEL TRABAJO
FECHA DE CIERRE HORA DE CIERRE TRABAJO TERMINADO POR FIRMA(S)

/ / :
TRABAJO RECIBIDO POR (JT21): FIRMA:

Observaciones:

346208412.xlsx

ELABORACIÓN DE DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD SI SI ¿Se han identificado los Peligros ? ¿Se han identificado y evaluados los Aspecto ¿Se han evaluado los Riesgos? e Impactos Ambientales ? PERMISOS ESPECIALES REQUERIDOS: SI N Autorización de ingreso a espacios confinados A SI N Autorización para trabajos en altura NA significa No Aplica A SI N Autorización para trabajos en Caliente A SI N Autorización para trabajos con energía A En caso de que el trabajo lo realice un contratista. SOLICITUD DE PERMISO PARA: NOTA: Si se interviene algún Sistema de Control Industrial se debe especificar que sistema será intervenido y el nombre del 1.APROBACIÓN DEL TRABAJO POR PARTE DE MANTENIMIENTO SI SI ¿El RT y el personal involucrado han sido instruidos para realizar el ¿Se ha realizado la verificación de equip trabajo? ¿Se cuentan con los insumos y repuestos necesarios para realizar ¿El RT y personal involucrado conocen l el trabajo? control a adoptar? ¿Se verificó el estado de salud del personal? (No evidencia ¡El RT y el personal involucrado conocen cansancio.xlsx 2/13 . 346208412. se SI N está adjuntando en el PT el fichero (P4002 .F001) con A firmas hasta la sección 3.. falta de concentración)? control a adoptar? SI N El RT conoce las politicas de seguridad para trabajos en los SI N ¡Se tiene los permisos especiales requer A Sistemas de Control de Planta A Si el trabajo aplica como Gestión de Cambios (P4002) . el tambien pone su nombre y firma junto con el RT FECHA DE INICIO RESPONSABLE DEL TRABAJO EN FECHA DE INICIO SUPERVISOR RESPONSABLE 2.

se cuenta con los equipos de segur habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas. CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL RESPONSABLE DE TRABAJO (RT) Observaciones relativas a la consignación: 5. se cuenta con los equipos de seg involucrado conoce los riesgos operativos.EVALUACIÓN DE RIESGOS OPERATIVOS RIESGOS POTENCIALES QUE AFECTAN LA CALIDAD Y CONTINUIDAD DEL SERVICIO 4..xlsx 3/13 ..-CONSIGNACION SI NO ICE/SM El trabajo necesita consignación ? Nº CAJA DE CONSIGNA Se ha revisado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados. VIGENCIA DEL PERMISO DE TRABAJO (días) 7 15 30 REVISAR DOCUMENTACIÓN EN SIMPLE SI N SI N El personal cuenta A A NA significa No Aplica OTROS SI N DETALLE: ______ A FECHA DE INICIO APROBADO PO 3. personales y ambientales que pudiera involucrar el trabajo. de los equipos y del medio ambiente. FECHA HORA PERMISO DE TRABAJO AUTORIZADO POR: 346208412. no habiendo conformidad para el inicio de los trabajos. Por lo tanto. firmamos dand FECHA Y HORA Nro TARJ.AUTORIZACION DE INICIO DEL TRABAJO (VERIFICAR LLENADO Y CUMPLIMIENTO DE LOS PUNTOS Se ha asegurado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados.

. LLENAR SOLO CUANDO SE REQUIERA DESCONSIGNAR TEMPORALMENTE EL EQUIPO 346208412.xlsx 4/13 . PERMISO DE TRABAJO AUTORIZADO POR: 6.DESCONSIGNACIONES/CONSIGNACIONES TEMPORALES.

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT) 8. FECHA Y HORA Nro TARJ. las in Firmamos en señal de conformidad a lo suscrito.1 EVALUACION DE CONDICIONES DE PRUEBA DEL EQUIPO ¿Necesita Prueba? SI NO ¿Las condiciones Si las condiciones operativas NO permiten realizar la prueba. se ha desconsignado los equipos o sistemas.-TERMINO DE LA CONSIGNA El trabajo se ha terminado. FECHA Y HORA Nro TARJ. por lo tanto. señalice el equipo con una tarjeta blanca para s ¿Se señalizó el equipo con tarjeta blanca? SI NO Ubicación: 346208412.PRUEBA DEL EQUIPO 8.xlsx 5/13 . se han retirado las puestas a tierra.. Nr CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT) DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT) CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT) DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT) CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT) DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT) CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT) 7.

Secuencia Riesgo (SCTR) (1) (RO) Responsable de Operación: Líneas de Transmisión EnerSur-SPCC: Coordinador de Operación de Red de Transmisión (COTR) SE Moquegua: Operador de Red de Transmisión previa coordinación con el JMTR o COTR Taller de Transmisión: Coordinador de Mantenimiento/Servicios Transmisión (CMTR) Yuncán: Operador de Control (T/B) previa coordinación con el JT ChilcaUno: Operador de Control (T/B) previa coordinación con el JT (2) Para trabajos en la Red de Transmisión Enersur . Botiflaca y Refinería). antes de cerrar el PT FECHA HORA PERMISO DE TRABAJO CERRADO POR: Abreviaturas : Jefe de Turno (JT).- 4.- 5.- 2. u otros Clientes externo 346208412.4 Comentarios Generales de Cierre: Verificar la elaboración de los ATS diarios.1 Pendientes (Punchlist del PT) 1. Responsable de Operación (RO).2 El area de trabajo quedó limpia y ordenada y se SI Recibido por operador: cerraron los pendientes: SI Responsable del trabajo: Los ítems pendientes se registrarán y evaluarán por Mantenimiento para su planificación respectiva en coordinación co 9.SPCC (En área Toquepala.xlsx 6/13 .3 Si el trabajo fue Gestion del Cambio (P4002). el fichero (P4002-F001) tiene las firmas h 9.- 9.- 3. Instructivo de Consignación de Equipos (ICE). 8.2 EJECUCIÓN DE LA PRUEBA Operador: ¿Es satisfactorio el resultado? SI NO Responsable del trabajo: 9. para el cierre del PT.-CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO 9.

346208412.xlsx 7/13 .

OT. A BAJO ENGIE / CONTRATISTA FIRMA NSABLE ENGIE (Si aplica) FIRMA SI ¿Se cuenta con toda la documentación necesraia para realizar la actividad (Permiso de Trabajo. etc. Nº ORDEN DE TRABAJO ombre del personal autorizado SI s Aspectos ¿Los Riesgos y Aspectos Ambientales cuentan con Medidas de Control? Autorización para trabajos en ambientes con peligro de riesgo - os SI N A explosión SI N Lista de verificación para descarga de químicos A SI N Otros:………………………………………………. n de equipos y herramientas? estandares de SSO.xlsx 8/13 . formatos.)? conocen los aspectos ambientales y medidas de ¿El RT y el personal involucrado cuenta con los EPI´s requeridos? o conocen los riesgos de seguridad y medidas de ¿Personal Contratista involucrado cuenta con SCTR (Colocar si aplica)? ¿Personal Contratista involucrado recibió charla de inducción les requeridos (Colocar solo si aplica)? (Colocar si aplica)? 346208412. registros de inspecciones de equipos y vehiculos. instructivos operativos.

firmo dando NOMBRE FIRMA 346208412. CAND.al cuenta con la certificación para los trabajos a ejecutar. por lo tanto. se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas. de los equipos y del medio ambiente. RESPONSABLE FIRMA remanente? NO □ NO □ PUNTOS 1 AL 4) os de seguridad necesarios.xlsx 9/13 . E: _______________________________________________________________________ ADO POR: FIRMA MEDIDAS DE CONTROL A ADOPTAR Nº CONSIGNA de seguridad necesarios. ¿Existe energía Nro. se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas y el personal habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas. no mos dando conformidad de la consignación realizada.

xlsx 10/13 .346208412.

las instalaciones en cuestión se encuentran disponibles para ser operadas. RESPONSABLE FIRMA nto. RESPONSABLE FIRMA diciones operacionales permiten realizar la prueba inmediatamente? SI NO ca para su posterior prueba. Nro. Nro.xlsx 11/13 . CAND. CAND. 346208412.

346208412. firmas hasta la sección 4? SI NOMBRE FIRMA Secuencia de Maniobras(SM). Responsable de Trabajo (RT).xlsx 12/13 . Firma : bajo: Firma : Firma : bajo: Firma : nación con Operaciones. Seguro Complementario de Trabajo de s externos. Consignador (CON).

xlsx 13/13 .346208412.