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Tórax inestable: A propósito de un caso

Flail Chest: with regard to a case

Oscar Vera-Carrasco1, Mauricio Orlando Catacora-Navarro2, Delia María Sanchez-Argandoña3 Junior Gabriel
Valdez- Aliendre4

1. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad
Mayor de San Andrés; 2. Médico Residente Nivel III Medicina Crítica y Terapia Intensiva del instituto Nacional de Tórax
(INT) 3.Médico Residente Nivel I Radiología Caja Nacional de Salud Hospital Obrero N°1; 4.Especialista en Medicina Crítica
y Terapia Intensiva del INT.

Autor para correspondencia: Junior Gabriel Valdez Aliendre, jrportos@hotmail.com

Resumen
El tórax inestable es una patología severa que requiere un conocimiento claro en los principios de
su manejo. Se describe un caso ilustrativo de esta patología y se dan algunas recomendaciones en
el manejo del mismo, teniendo como recomendación una ventilación mecánica temprana, analgesia
endovenosa, y define las indicaciones de manejo quirúrgico. Presentamos el caso de un paciente
masculino con cuadro de trauma torácico cerrado severo, tórax inestable, contusión pulmonar
postraumática y Síndrome de distrés respiratorio agudo, que recibió soporte ventilatorio (asistencia
respiratoria mecánica) durante 11 días, luego del cual, presenta normalización de los índices de
oxigenación, de la distensibilidad del sistema respiratorio, y consolidación ad integrum de las múltiples
fracturas esternocostales, únicamente con manejo y tratamiento intensivo.
Palabras claves: Tórax inestable, contusión pulmonar, ventilación mecánica.
Abstract
The flail chest is a severe disease that requires a clear understanding of the principles of management.
We describe an illustrative case of this disease and give some advice on the management of the
same, with the recommendation early mechanical ventilation, intravenous analgesia, and define the
indications for surgical management. We report the case of a male patient with closed thoracic trauma
box severe flail chest, pulmonary contusion and traumatic acute respiratory distress syndrome, who
received ventilatory support (mechanical ventilation) for 11 days, after which presents normalization
indices of oxygenation, respiratory system compliance, and consolidation ad intregrum of multiple
sternocostal fractures with only intensive care management.
Key words. Flail chest, pulmonary contusion, mechanical ventilation.
INTRODUCCIÓN con perturbación de los movimientos normales
respiratorios y la aparición de respiración
El tórax inestable, tórax batiente o “volet costal” se
paradójica. La causa más frecuente de su
define como la fractura de 3 a 4 costillas en más
aparición son los traumatismos sobre la pared
de dos segmentos de su longitud, ocasionando
torácica con impactos de alta energía, como
un fenómeno paradójico en la caja torácica,
ocurre en los accidentes de tráfico, los accidentes
colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en
laborales, los deportes de alto riesgo y las grandes
espiración (1). Se caracteriza por una pérdida de
catástrofes tras terremotos, atentados, procesos
continuidad y consistencia de la pared torácica

Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. 56(1), 2015
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y 5to. complementarios de imagenología como las fue auxiliado inmediatamente por pobladores radiografías y tomografías. Atelectasia en proyección de lóbulo inferior de accidentes de tránsito. encefálicas y Hospital de Clínicas en fecha 18 de septiembre extremidades inferiores (1. Las lesiones torácicas a menudo deterioran la función pulmonar y aumentan la morbilidad y mortalidad. y daño local del parénquima pulmonar. 4to. hemotórax. El manejo actual de la contusión pulmonar es derivado de estos esfuerzos investigativos. otros asociados con derecho. con un rango Figura 1. se observa múltiples trazos fracturarios en arcos costales 3ro. trastornos en la dinámica respiratoria de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax. Se observa compromiso pleuropulmonar en incremento de la permeabilidad vascular que bilateral a predominio izquierdo compatible con es atribuible a la activación de sistemas celulares contusión pulmonar... y mediadores humorales. 2015 37 . El tratamiento del tórax del lugar y trasladado inicialmente al Hospital de inestable depende de varios factores tales como: Chulumani. finalmente es transferido al Departamento pulmonar. Hospital de Clínicas de la ciudad de La Paz. y después por el advenimiento del cuidado intensivo disminuyó a un promedio de 10 a 16 % a principios de los años noventa (4). transferido del servicio de Emergencias del torácico con lesiones abdominales. en el que se realizó una radiografía de tórax (Figura 1). En casos de trauma torácico cerrado. alcanzando en series de los años setenta rangos de 30 a 35 %. La mortalidad asociada a este traumatismo ha tenido una disminución significativa en el tiempo. etc. 4). 3. con alteración del nivel de consciencia la severidad de la lesión en la pared torácica. con la accidente de tránsito 17 horas antes.quien ingresó al Departamento de a múltiples lesiones torácicas como contusión Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax pulmonar. donde posterior a condición previa de los pulmones. Por presentar un cuadro clínico de falla respiratoria las lesiones de la pared torácica y contusión aguda. y signos de dificultad respiratoria. resultan Figura 2. La frecuencia de tórax inestable es baja. 4). El edema intraalveolar y el daño local alteran el intercambio de gases.5 % y 10. en su mayoría derivados izquierdos. Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. caídas. disminuyen el área de ventilación y se convierten en el primer paso al distrés respiratorio agudo. accidentes de trabajo. agresiones y lesiones deportivas (1. con el antecedente de El diagnóstico es principalmente clínico. además de exámenes metros de profundidad en la carretera a los Yungas. neumotórax y a nivel extra (INT). Rx. Es importante reconocer que se asocia -Sud Yungas. luego de sufrir palpación de movimientos respiratorios anormales embarrancamiento del ómnibus en el que viajaba a 50 y crepitación ósea. La consecuencia es la rotura Se trata de un paciente masculino de 31 años de de los elementos ósteocartilaginosos de la pared edad. del 2011 a Horas 21:00. el grado de la estabilización de sus funciones vitales durante 10 hipoxemia determinado por la gasometría arterial horas fue enviado al servicio de Emergencias del y del grado de dolor que presenta el paciente. alcanzando en las diferentes series. donde son habituales las lesiones CASO CLÍNICO por aplastamiento. entre el 1. El Síndrome de Distress Respiratorio agudo (SDRA) es la manifestación más frecuente de falla multiorgánica después de un trauma (5). de tórax AP. procedente y residente de Villa Remedios torácica (2). 2.bélicos. 56(1).1 %.

22. 13. 2 o más en 3 ° arco costal izquierdo). que concluyeron que el caso “no es quirúrgico”. llenado capilar 2 seg. Durante su internación anteriores.2. a las 72 horas. E 1%. Pplateau 22 cmH2O. pulmonar (Vt 6 ml/kg peso ajustado a peso ideal y múltiples trazos fracturarios en arcos costales y Pplateau < 30 cmH2O).Al ingreso a la UTI del INT. sin datos de focalización.. V:4. Infiltrado alveolar bilateral a predominio izquierdo compatibles con contusión pulmonar y SDRA.6. recibió sedoanalgesia en infusión (Midazolam y Fentanyl a dosis titulable). procinético domperidona 10 mg cada 8 horas y otras medidas para paciente crítico. compliance pulmonar 37 respiratoria aguda: taquipnea. DA-a 220. 41%). BI 1. M 2.2 mcg/kg peso. inmediato Rx. TAC de tórax simple: muestra múltiples 3 mcg/kg peso y Atracurio 0. la evolución desde el (BT 2. Hto. antibioticoterapia con Vancomicina 15 mg/kg/peso. 3ro. fractura en apéndice xifoides. 56(1).39.1. TAM 88 PEEP 7 cmH2O. pupilas eucóricas de ingreso 100. BE -2. Pplateau 21 cmH2O. (GB 14. 6to arcos respiratoria mecánica con parámetros de protección costales bilateral. PaO2/FiO2 100. Se realizó interconsultas con los servicios de Cirugía de Tórax y Traumatología.5 l/min con FiO2 100%. además de laboratorio cuyos orotraqueal previa sedoanalgesia y relajación resultados se describen a continuación. cmH2O. cayados 3%). entre los exámenes de laboratorio destacó leucocitosis con desvío izquierdo. con oxígeno por dispositivo de bajo flujo (máscara oronasal simple).. muscular (midazolam 0. PaCO2 57 mmHg. Fentanyl Figura 3. DA-aO2 220. TA 110/84 mmHg. además de gastroprotección con omeprazol 40 mg EV cada 24 horas. guiado por cultivo y antibiograma de secreción bronquial que informó presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente. a nivel respiratorio: 9.1. compatible con acidosis respiratoria compensada.6 mg%). cianosis peribucal. tiraje supraclavicular e intercostal. 2015 38 . HCO3. asistencia fracturas costales (1ro. PEEP 8 cmH2O. L 10%. con FiO2 45%. N 84%.5 mg/Kg). compliance del sistema y fotoreactivas. 2do.500 mm3. Se procedió a Intubación esternón (Figura 3). SatO2 84%. resto del examen reconstrucción ósea con foco en arcos costales y físico sin alteraciones. 4to. PaO2/ movimiento paradójico del tórax y signos de falla FiO2 100. PaO2 mmHg 50. siguiente: A las 24 horas de ingreso PaO2/FiO2 M:6). Figura 4. volumen minuto respiratorio mmHg. Luego del manejo ventilatorio utilizando estrategia e hiperbilirrubinemia a predominio de la indirecta de protección pulmonar (6). Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. anemia leve (Hb. de tórax AP (Figura 2) y Tomografía enfisema subcutáneo en tórax anterior y crépitos axial computarizada de tórax simple (TAC) con generalizados en dicha región. BD 0. la esfera cardiovascular sin respiratorio 33 cmH2O. punto de vista respiratorio según la monitorización En el examen físico de ingreso el paciente se de la oxigenación y la mecánica respiratoria fue la encuentra con un Glasgow de 13/15 (O:3. datos de Shock. El estado ácido-base de ingreso reveló hipoxemia severa e hipercapnia: pH 7. 5to. aleteo nasal. se realizó de uso de músculos accesorios de la respiración.

E 0%. al 7º día. La mayoría de los estudios presentan series escasas no randomizadas. se observa fractura esternal (apéndice xifoides)l. Minuto 9. con FiO2 0. DA-aO2 65. cuyo diagnóstico estuvo basado principalmente en la clínica. Día.El control de laboratorio reflejó GB 11. con FiO2 50%. Reconstrucción espacial. las radiografías de tórax y la TAC. PaO2/FiO2 155. un aspecto a tener en cuenta. lo que ocasiona que un fragmento de la pared torácica quede aislado. al 11º. la pared torácica y de las lesiones asociadas. de cuales se encuentra neurológicamente íntegro. PEEP 10 cmH2O. con FiO2 50%.Consolodicación ad íntegrum de fracturas 5º día PaO2/FiO2 153.7 l/min. compliance pulmonar 42 cmH2O. insuficiencia respiratoria. DA-aO2 198. ya que la presencia de contusión pulmonar y la coexistencia de otras lesiones condiciona el enfoque terapéutico (12). PaCO2 32. Minuto 10 l/min. TAC de tórax simple (vista lateral derecha). BE – 0. PaO2/FiO2 175. la ventilación mecánica invasiva ha ventilatoria dentro de valores normales. N 74%.vol. Pplateau 19 cmH2O. En el caso que presentamos. El tratamiento varía debido a la ausencia de consenso terapéutico. de la contusión pulmonar. Minuto 9. Vol.2. IOX 22%. Pplateau 20 cmH2O. vol. compliance pulmonar 47 cmH2O. Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. y secundariamente en la prueba funcional respiratoria mediante la gasometría arterial. IOX 25%. el evolucionó de manera favorable. IOX 23%. con FiO2 80%.4%. y múltiples fracturas costales en arcos (posteriores). SatO2 91. Pplateau 20 cmH2O. IOX 22%.3. PaO2 66. 2015 39 . 56(1). diástasis de articulaciones DISCUSIÓN condroesternales bilateral (anterior). compliance esternocostales. al cabo de los tratamiento del dolor.5%. PAFI 165. Minuto 11 l/ min. PEEP 8 cmH2O. con índices de oxigenación y parámetros de la mecánica Clásicamente. sin compromiso hemodinámico. Generalmente estos pacientes son politraumatizados. L 16%. como el caso que presentamos. El tórax inestable es un cuadro que se caracteriza por presentar múltiples fracturas costales que implican a la unión condrocostal. por lo que sido considerada el estándar de oro del tratamiento finalmente se procede a destete y extubación sin del tórax inestable grave que se acompaña de intercurrencias. (DAaO2) 35. y las guías clínicas publicadas no ofrecen ninguna recomendación de grado 1 respecto a la terapéutica más adecuada. con FiO2 50%. Por último.45. Figura 5. El tratamiento debe estar basado en el control de la descompensación El paciente luego de 11 días de internación respiratoria. M 6%. vol. pulmonar 35 cmH2O.000 mm3. al Figura 6. las alteraciones hemodinámicas.8 l/min. La TAC simple de tórax realizada con reconstrucción ósea se muestra en la Figura 6 . cayados 3%. La GSA de esta misma fecha mostró lo siguiente: pH 7. HCO3- 22. PEEP 7 cmH2O.

La primera indicación estabilización quirúrgica de la pared torácica para la intubación endotraqueal y la asistencia selectiva en pacientes con contusión pulmonar. 10).por la evaluación realizada por los servicios de En general. 6 y 7). Figura 7. es claramente superior a la película radiográfica porque no tienen una adecuada caracterización de para identificar una contusión pulmonar previa. serán visibles en un rastreo de TAC. No hay que olvidar que un de los pacientes con tórax inestable y contusión alto porcentaje de pacientes con tórax inestable pulmonar deben ser resucitados con fluidos se acompaña de contusión pulmonar y por tanto intravenosos suficientes para mantener un estado su tratamiento es concomitante. y evitar la acidosis láctica (9. Consolidación de múltiples fracturas costales. Finalmente. respiratorio y gasto urinario que el manejo de los pacientes con tórax adecuados. terapia respiratoria agresiva. fundamentalmente que ya a las 6 horas como se ve en la (Figura con Asistencia respiratoria mecánica. Vista lateral. y el tratamiento angular consiste en El lugar donde se encuentra la contusión pulmonar. es la solamente debería ser considerada cuando un falla respiratoria. cabe señalar con manejo y tratamiento intensivo. en estos pacientes. cerrado. 56(1). el 80 % de la contusión pulmonar se ve en los Rx de tórax y el 20 % que fueron omitidos en el Varios de los artículos revisados sobre la estabilización ingreso. colapso progresivo del tórax es evidente durante el Figura 8.. uso selectivo de intubación orotraqueal y soporte En consecuencia. no obstante. los que reportan En conclusión. pacientes y lesiones asociadas. tal como en el 11 días. 2015 40 . 2). luego de los cuales. resolución o mejoramiento del daño pulmonar (11). presenta: normalización caso que presentamos. y consolidación ad integrum de las opción.8). respiratoria mecánica. Se recomienda hemodinámico. Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. mientras que el 100% de las ventilatorio (asistencia respiratoria mecánica) durante lesiones se ven por rastreo de TAC. consideramos que la mayoría ventilatorio mecánico. analgesia efectiva y por ejemplo es de importancia relativa. únicamente Cuidados Intensivos. al ingreso el 30 % de los pacientes Cirugía torácica y Traumatología que descartaron un no tiene una contusión pulmonar visible en la tratamiento quirúrgico. el paciente recibió soporte radiografía simple. la insuficiencia respiratoria aguda solamente como tórax inestable de forma general en después de contusión pulmonar y tórax inestable vez de un espectro completo de lesiones torácicas es muy común en pacientes con trauma torácico asociadas a trauma cerrado y contusión pulmonar (7. de la distensibilidad simple de tórax continúa siendo como de primera toracopulmonar. que quirúrgica de la pared torácica. son cuestionados.. la radiografía de los índices de oxigenación. y realizar durante las 24 horas en las Unidades de regresión del infiltrado inicial (Figura 8). TAC de tórax simple Ventana pulmonar destete de la asistencia ventilatoria después de la regresión del Infiltrado inicial. debido a estar disponible y factible de múltiples fracturas esternocostales (Fig. La inestable sea selectivo (13).

1-3 12. Tecnicas quirúrgicas de osteosíntesis costal. 19: 355-363 Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. 56(1). Pathophysiology of Chest Trauma. Inj Extra 2013. Servicio de Cirugía Torácica. 11. 338: 347-354 7. Calhoon JH. Menendez. Wilson R. Thorac Surg Clin 2007. Lung and esophageal Surgery Institute. García Rico CB. 3. Surgical fixation of bilateral flail segments in severe chest trauma: A clinical report and literature overview. 7 (2):199-211.Guerrero A. J Trauma 1990. Effects of a protective ventilation strategy on Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome . Emhoff T. Potenciales indicaciones quirúrgicas. Simon B. N Engl J Med 1998. et al. 2015 41 . Ches Surg Clin North Am 1997. Matilla Gozales JM. Brian L. Calhonn J. et al. Machado S. Sandeep J. Amato M.35 (2):115-26 4. Ahmed Z. Thorac Surg Clin 2007. Snoekx R. Fisiopatología y tratamiento. 9. pag 1-10. Capella J. University of Pittsburgh. J Trauma 1997. In: Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). Loucel Bellino M. Khandhar. Ann Thoracic Surg 1975. Arévalo Pardal AM. 110:1676–80. Trinkle JK. 10. Dominguez G. Pettiford JD. et al. 42 (5): 973-979 8. Cohn S. 17:1-9 5. Luketich R. Tórax inestable. The management of flail Chest Injury: Factors affecting outcome. Calhoon JH. Valente CS. 13. Departamente of Surgery. Ebert J. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008. Hospital Universitario de Valladolid. et al. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation.Johnson SB. The management of flail chest Heart. June 2006. Hayward III T.REFERENCIAS 1. Pulmonary Contusion: Review of the clinical entity. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1995. Manejo del tórax inestable (Volet torácico). Trinkle K. 2012. et al. Richadson JD. Bokhari F. Valls Martin A. Rabell-Hernandez S. Overview of Thoracic Trauma in the United States Division of Cardiothoracic Surgery. Practice management guideline for ‘‘pulmonary contusion – flail chest’’.30 (12):1460 6. Flail chest and pulmonary contusion. Landreneau J. 17:25-33 2. Gregorio Crespo B. Baisden CE. Management of flail chest without mechanical ventilation. Mohyuddin Z. Rev cuba med crit 1996. Bastos R. Freedland M. 20: 39-45. Frnaz JL. Cilleruelo Ramos A. Heras Gomez F.