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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NUEVO

LEN
FACULTAD DE PSICOLOGA

MTODO DE ACOPIO DE LA
INFORMACIN II

DELFINA TREVIO LECEA

ENTREVISTA PSICOLGICA

GRUPO: 06-F SALN 114


MONTERREY N.L ENERO 2017

ENTREVISTA PSICOLGICA

I. DESCRIPCIN DEL SUJETO

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Motivo de consulta:
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II. DATOS GENERALES
Fecha: _____________________________
Nombre Completo:
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Lugar y Fecha de Nacimiento:
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Lugar de Residencia: ___________________ Sexo: ______________
Edad: ________________
Telfono: ____________ Estado Civil: _______________ Religin:
_____________
Nivel Educativo:
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Ocupacin Actual:
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Personas que dependen de usted:
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III. ANTESCEDENTES CLNICOS Y PSICOLGICOS


Alergias:
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Toma algn medicamento regularmente?:
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Motivo:
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Ha sido intervenido quirrgicamente?:
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Ha tenido algn tratamiento Psicolgico anteriormente?
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Hace cuanto?
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Cul fue el motivo?
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Cul fue su experiencia?
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___IV. INTERESES PERSONALES
Especifique si tuvo algn problema en su tiempo escolar/Laboral:
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Materias o actividades que se le dificultan ms:
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Materias o actividades preferidas o facilitan:
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Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms
tranquilo:
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V. RELACION DE PAREJA
Edad del primer Noviazgo: _______
Nmero de parejas sentimentales: ___________
Actualmente tiene pareja?____________ Duracin: _____
Cmo definira su relacin?
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VI. RELACIONES INTERPERSONALES
Con quin convive ltimamente?

Tiene vecinos?
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Cmo es la relacin con sus vecinos?
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Aparte de sus vecinos Con quien mantiene amistad o comunicacin?
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Cmo es su relacin con sus compaeros de la escuela/ Trabajo?
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Ha tenido conflictos con algn amigo o compaero?
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VII. INFORMACIN FAMILIAR

NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD PARENTESCO CMO ES


OCUPACIN RELACIN CON
ESA PERSONA?

Cmo es la relacin entre sus padres mismos?


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Existen antecedentes de Alcoholismo en su familia?
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En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fsico,
Psicolgico, Verbal?:
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Explique:
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Se han presentado casos de Depresin u alguna otra enfermedad
Mental en su Familia?:
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Explique:
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Ha presenciado o le ha sucedido algn evento traumtico?:
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Explique:
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VIII. HOBBIS/DEPORTES:

Hay algn deporte que le guste? Cul?

Actualmente practica algn deporte?


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Qu hace en su tiempo libre?:
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Hay alguna actividad que le guste o le gustara realizar?
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Cunto tiempo invierte en sus actividades extra?
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XI. OBSERVACIONES
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NOMBRE DE EVALUDADOR:

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