Técnicas __ | Anestesicas en _ | Odontologia etalRail Orlando Botetano lafuerte + Magister en Docencia e Investigacién en Estomatologia. * Doctorado en Educacién + Estudios completos de Doctorado en Salud Publica. + Profesor Asociado. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal. * Post-grado en Cirugia Bucal y Maxilofacial. + Miembro Fundador de la Asociacién Peruana de Cirugia y Medicina . + Jefe de la catedra de Cirugia y Anestesia. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal. * Jefe de la catedra de Cirugia Bucal. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal. 1995-2006. + Profesor Auxiliar de la asignatura de Medicina Bucal. Facultad de Odontologia. Universidad de San Martin de Porres. 1987-1988. + Jefe de Practica de la asignatura de Cirugia bucomaxilofacial VI. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1988-1989. + Jefe de la catedra de Epistemologia. Escuela Universitaria de Post-grado. UNFV. 2003-2006. Jefe de la catedra de Tépicos seleetos de investigacién en Estomatologia. Escuela Universitaria de Post-grado. UNFV: 2004-2006. * Director de la Clinica Odontolégica Integral del Adulto. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal. 1999. * Profesor investigador de la Facultad de Odontologia. UNFV. * Autor 3del Manual de Diagnéstico Clinico en Odontologia. 1993. UNFV. + Autor del Libro Enfermedades Estomatoldgicas en la Costa Central y Sur del Antiguo Peri. 2004. UNFV. + Autor de 30 articulos cientificos publicados en revistas. * Past-Decano del Colegio Odontolégico de Lima. 2004-2005. Indice ———. Introducci6n 2 Capitulo |: Anatomia mandibular 4 Capitulo Il: Anestesia infiltrativa 9 Capitulo Ill: Anestesia troncular del nervio dentario inferior 10 1. Técnica de Halsted 0 convencional indirecta 10 2. Técnica de Archer o convencional directa 12 3. Técnica de Gow-Gates 14 4. Técnica de Laguardia-Akinosi o con boca cerrada 17 5. Anestesia troncular en nifios y edéntulos 19 6. Fallas durante la aplicacién de anestesia 20Introduccién Laaplicacién local de anestesia en odontologia es una practica generalizada. Desde antano, la practica quirdrgica estuvo limitada por la escasez de farmacos capaces de reducir 0 eliminar el dolor, siendo la aplicacién de frio o presién los recursos mas frecuentemente empleados. Algunos de los cambios mas espectaculares en la cirugia ocurrieron durante el siglo XIX, denominado el siglo de la Revolucién Quiruirgica. En este periodo Louis Pasteur identificé a los microorganismos, y a raiz de este descubrimiento, fa irugia atraveso una etapa en que predominé la técnica antiséptica (uso de fenol antes de la cirugia) y la técnica aséptica (uso de barreras para prevenir infecciones intraoperatorias) En 1842 Horace Wells muestra las ventajas de la analgesia con protoxido de nitrégeno para extracciones dentarias, y su discipulo William Morton en 1844 realiz6 la primera demostracién publica exitosa de una exodoncia sin dolor utilizando éter Afios después, a partir de la invencién de la jeringa hipodérmica por Alexander Wood en 1953, y posteriormente por el descubrimiento de uno de los componentes de la coca por Albert Niemann en 1959, denominada como cocaina, la cirugia fue dotada de un componente farmacolégico de poderosas propiedades anestésicas Una vez probados los beneficios de estos dos importantes aportes, un cirujano de la talla de William Halsted realiz6 en 1884 una demostracién exitosa de una anestesia infiltrativa, la que fue descrita erréneamente como técnica troncular, precisamente del nervio dentario inferior. Y es que la primera terminacion nerviosa aceptada como troncular fue la de aquel nervio fundamental para la practica codontolégica actual Desde la descripcion de la técnica convencional indirecta 0 técnica del abanico, Pasaron muchas décadas hasta que los cirujanos dentistas advirtieron que la Puncién anestésica en niveles mas elevados de la espina de Spix podria asegurar mejores resultados. Fue asi como aparecen las técnicas tronculares del nervio dentario inferior descritas por Archer, Laguardia-Akinosi y Gow-Gates. Laexistencia dedistintas técnicas anestésicas tronculares del nervio dentario inferior Hlevaron a Manani (Italia) en el afio 1986 a comprobar en un grupo de estudiantes Rovatos de odontologia que no es la técnica anestésica, sino el conocimiento cabal de las mismas la que produce el mayor numero de éxitos durante la aplicacion de anestesia local En cuanto a la dosis, la farmacopea recomienda las dosis maximas de soluciones anestésicas, tomando en cuenta a los anestésicos locales de mayor uso en nuestro medio + Lidocaina sin epinefrina 4.5 mg. /kg. + Lidocaina con epinefrina 7 mg. / kg, + Mepivacaina 6.6 mg. /kg + Prilocaina 8 mg. /kg. Como observamos, la agregacin de vasoconstrictores tiene distintos efectos Positives durante la anestesia local como la prolongacidn del efecto anestésico asi como permitir una absorcién progresiva de la solucién lo que permite aplicar mayor volumen total de dicho anestésico, tal como se comprueba con las dosis maximas permitidas para la lidocaina sola acompanada de vasoconstrictor.La transformacién de los valores anteriormente sefalados en cartuchos de anestesia le permite al odontélogo tener el volumen maximo administrado para cada solucién anestésica de acuerdo con las Tablas 1 y 2 EDAD PESO LIDOCAINA LIDOCAINA kg. sinepinefrina con epinefrina 15 1.8 cartuchos 28cartuchos | tabia 1 20 2.6 cartuchos 40 cartuchos | Dosis maxima 24 3.1 cartuchos 4Bcartuchos | en cartuchos de 32 4.0 cartuchos 6.2eartuchos | lidocaina con y 43 5.3 cartuchos 8.3 cartuchos sin contenido de 55 6.9 cartuchos Meermiches))| vasoconstrictor. 70 8.3 cartuchos 13.8 cartuchos EDAD PESO LIDOCAINA ‘CARBOCAINA kg. con epinefrina Tabla 2. Dosis maxima 15 2.8 cartuchos 1.8 cartuchos | &n cartuchos de lidocaina y 6 24 4.8 cartuchos 3 cartuchos : mepivacaina Adulto 70 13.8 cartuchos 5 cartuchos De otro lado, los vasoconstrictores tienen a su vez efectos nocivos sobre la presién arterial sélo en casos de pacientes con hipertensién no controlada, asi como en los pacientes con ansiedad extrema. Los valores maximos de los vasoconstrictores de mayor uso son indicados en la Tabla 3. + Adrenalina: Dosis maxima: 0.2 mg, Tabla 3. (5 tubos de 1:50.00) Dosis maxima de + Noradrenalina: Dosis maxima: 0.34 mg, vasoconstrictores (5 tubos de 1:75.00) dentro de + Felipresina: Dosis maxima: 0.03 Ul.; la soluci6n (4 tubos de 1.8 ml) anestésica. En sintesis, la informacién que hoy ponemos a disposicién de los odontélogos tiene como propésito fundamental complementar en forma didactica los conocimientos acerca de tan importante técnica anestésica. Las fotografias ilustran las principales variaciones anatémicas relacionadas con la aplicacién de anestesia infiltrativa y troncular en la mandibula, asi como una descripcion practica de las cuatro técnicas anestésicas tronculares descritas hasta la fechaCapitulo 1 Anatomia Mandibular Fig. 1 El corte anatémico dea mandibula muestra |. ¥ ubicacion del forma \ducto ario inferior y su contenido neurovascular. El paquete vasculo nervioso se encuentra c equidistante de las tablas lingual y vestibular Ceara ier Sees eae e = Fig. 2 Radiografia lateral de una mandibula normal. El trayecto del conducto dentario inferior es ilar y Unico Fig. 3 Canalizacion de tres conductos accesorios de la cresta temporal. Cerca del 15-20% de los pacientes pueden presentar estos conductos, los cuales en ciertos casos, se continian con el conducto dentario inferior en su trayecto intradseo,Fig. 4 En ciertos casos se presentan agujeros dobles que se continuan al interior de la mandibula conductos separados) o bifidos dos conductos iniciales que se fusionan dentro de la mandibula) Fig. 5 Esta mandibula presenta un conducto doble y corresponde ala Figura 4. La de ambos conductos. -esorio de Serres por detras del inicio del orificio superior del conducto entario inferior, Este conducto n remanente embrionario que contiene un vaso venoso durante el perfodo embrionario y fetalFig. 7 Corte histolégico a nivel de la rama ascendente mandibular de un feto, el cual muestra el vaso sanguineo en su interior. El conducto de Serres no contiene elementos neurales en su interior por lo que no existe el riesgo de encontrar anastomosis neural colateral durante la anestesia 0 el acto quirirgico. Cortesia Dr. Ronald Sanchez Mérida. Facultad de Odontologia. CN eee cen el Fig. 8 Conducto milohioideo canalizado con un trozo de alambre. Este hallazgo no es raro, aunque su importancia es slo anatomica ya que su presencia no esta relacionada con fallas en la técnica anestésica Fig. 9 basse Los conductos retromolares contienen usualmente vasos arteriolares del mismo nombre. Su hallazgo durante la exodoncia de los terceros molares produce hemorragias durante la incision y el decolado.| agujero mentoniano suele ntrarse préximo al pice de ambos premolares. Se ubica en la porcién basal de la mandibula y dista aproximadamente 4-5 mm de los apices premolares Fig. 11 Es frecuente encontrar agujeros mentonianos préximos al pice de las raices de los primeros molares mandibulares. La foto muestra un agujero mentoniano cerca al apice de la raiz distal del primer molar mandibular Fig. 12 La exodoncia de los dientes ‘a una inevitable inferiores prov eabsorcion de la porcion dentoalveolar en la mandibula. entes edéntulos tienen el agujero mentoniano mas superficial que los pacientes dentados.Fig. 13 Radiografia periapical de una fémina de 53 afos portadora de prétesis completa que manifestaba dolor durante la masticacion. El agujero mentoniano presentaba extrema superficialidad. En casos extremos de reabsor agujero puede ubicarse por encima ‘Agujero mentoniano de la cresta alveolar residual. Fig. 14 El agujero accesorio de Humpry es un remanente del conducto dentario superior que existe en fetos de pocas semanas. Ch Lomeli demostré que estos fetos presentan un conducto superior para los molares deciduos) y uno inferior (para los caninos e incisivos). Ambos conductos se fusionan durante la etapa fetal posterior Fig. 15 La dimensién del agujero mentoniano parece ser proporcional a la demanda muscular y la fuerza masticatoria, para lo cual se requiere de mayor aporte vascular.Capitulo 2 Anestesia Infiltrativa Fig. 1 a anestesia nasopalatina mediante un abordaje nasal se utiliza cuando el diente retenido o la lesin apical se encuentran muy préximos al piso nasal. En pacientes edéntulos es le la penetracién accidental a a nariz durante el acto quirargico. observa la mucosa palatina (rojo), la mucosa nasal (celeste) y el conducto dentario inferior (amarillo) Cortesia: Dr. Renan Liébano Segura. Facultad de Odontolo Universidad Nacional Federi Fig. 2 El vestibulo nasal presenta foliculos pilosos. Por detras, se encuentra 3 mucosa nasal. La puncién para la anestesia nasopalatina se penetrando la aguja en el angulo inferior e interno del piso nas por las pilosidade aliza dela Fig. 3 Cuando se produce “bridging”, el paciente tiene sensaci6n anesté n la hemimandibula aunque persiste el dolor en la zona operatoria. Esto se produce en casos de infeccién local aguda. La anestesia intraseptal es la eleccion para anestesiar al paciente en estosCapitulo 3 Anestesia Troncular del Nervio dentario Inferior 1. Técnica de Halsted o Coolers e tat] Eee RC ea ea ae inferior data del afio 1884, cuando William Halsted realiz6 Se eu eee urea una técnica troncular. En mérito a ello, la técnica original Sec eeu eee Ur ec een t) que la interposicién o desarrollo excesivo de la prominencia Sorter nea oni Cee ime eee eee eet ici tc) Se eee a Ceca) eae Cec eet ig CPM Cer Me Ce ee cee poe ree a (por encima del 10° Fig. 1 En la técnica anestésica troncular descrita por Halsted (convencional indirecta 0 abanico) el objetivo consiste en ubicar la punta de la aguja lo mas cerca posible a la espina de Spix. Fig. 2 La prominencia de la linea oblicua interna es el principal obstaculo en esta técnica. Para sortear este escollo anatémico, el odontélogo debe introducir la aguja 5 mm (A) palpando previamente dicha prominencia, para luego abrir el Angulo de la aguja hasta el vértice del canino opuesto (8).Fig. 3 La prominencia de la linea oblicua interna es variable y nicamente y grosor mediante la palpacion momentos previos a la puncién anestésica. La presencia del balcén del tercer molar aumenta el volumen de dicha prominencia Fig. 4 Los pacientes braquifaciales 0 aquellos que tienen un rostro cuadrangular, presentan las ramas ascendentes mas divergentes hacia atras. En estos casos, la aguja puede dirigirse ya no desde el canino opuesto, sino desde la altura del primer premolar Fig. 5 En los pacientes dolicofaciales es necesario que la aguja se dirija desde el incisivo lateral opuesto. La raz6n anatémica es que existe menor divergencia de las ramas ascendentes de la mandibula en estos sujetos.PPa Taal eRe We) Convencional Directa PE re A eee rt eR eek) Pear Ree a ae MCE cree Rese cr Perea cic a ce eur ieee as Halsted, teniendo como propésito sortear el escollo producido Pea ec Rast aa ee eet chy ee ee eR cnc) Bream)Fig. 6 En la técnica troncular convencional descrita por Halsted (indirecta) la aguja ingresa en la zona retromolar previa palpacién de la linea oblicua interna Fig. 7 En la técnica troncular convencional descrita por Archer (directa) la aguja ingresa en el punto superior de la depresién pterigomandibular. Esta depresién corresponde al ligamento del mismo nombre el cual se torna més rigido durante la contraccién del misculo buccinador. Clinicamente se observa una linea recta hacia arriba en forma de “s” 0 en forma de “c” a nivel de la parte externa de la zona retromolar (ver flecha). Fig. 8 Para lograr la anestesia troncular del nervio dentario inferior es suficiente utilizar una aguja de 21 mm. de longitud. Esta debe penetrar totalmente dentro del telido y no debe hacer contacto con el hueso, ya que esto produce rasgado del periostio y dolor después de la aplicacién anestésica El tiempo de latencia en la técnica de Archer es de 1-3 minutos Serena) poeta) power 133. Técnica Troncular de Gow-Gates a EM eae Merl mcr Ca) DOE OMe akin eee enone tt od sobre la aplicacion del bloqueo sensitivo del nervio dentario CCR Res eee Ty Sense ne neces mele eee cue cee ie) Pee RC Reece us Se et Ce aC has] Pre a een ensue eo) RoR eee Ree ea cie acy base del cuello del condilo mandibular, en el cual se puede See au mae eu a ca ie a) Dee cra io auriculo-temporal. Con este ultimo se puede lograr la BOR ne ate Fig. 9 El paciente debe colocarse en decubito dorsal (echado sobre el sill6n dental) con el cuello en hiperextensién. De esta forma, la aguja sigue un eje que se dirige desde la comisura hacia el tragus de la oreja. Fig. 10 La radiografia lateral de craneo muestra la ubicacién de la punta de la aguja sobre la parte anterior de la base del cuello del condilo mandibular. Esto asegura la anestesia de los nervios dentario inferior, lingual, bucal largo y excepcionalmente el nervio auriculo temporal (anestesia del pabellin auricularFig. 11 Otra caso en el cual se observa la orrecta ubicacién de la punta de guja dental mediante la técnica Je Gow-Gates Fig. 12 La ubicacién de la puncién se localiza en la parte més alta del pliegue pterigomandibula similar a la técnica directa de Archer). En la técnica de Gow sla direcci6n de la aguja no se ncuentra paralela al plano oclusal, desde el rtice del canino inferior opueste hasta el punto indicado del pliegue pterigomandibula n forma diagonal Fig. 13 Ubicaci6n correcta de la puncién con la técnica indirecta de Halsted A), técnica directa de Archer (B) y técnica de Gow-Gates (C)TECNICA DE GOW-GATES CARACTERISTICA Intrabucal con boca abierta POSICION DEL Decuibito supino (dorsal) PACIENTE HorizontalSemi-sentado POSICION DE LA Hiperextensién cervical CABEZA LONGITUD DEAGWA = 25mm REFERENCIAS 1. Comisura labial EXTRABUCALES, 2. Tragusparalelo al piso 3. Plano comisura-tragus REFERENCIAS 1. Plano oclusal INTRABUCALES 2. Pliegue pterigomandibular 3. Tridngulo retromolar APERTURA BUCAL Apertura bucal maxima DIRECCION DE LA 1. Paralela al plano oclusal AGUA 2. Desde el canino contralat hacia el punto mas alto del pliegue pterigomandibular (zona retromolar). VERIFICACION Aguja sigue trayecto de plano imaginario tragus-comisura (referencia extraoral) TABLA 2. TECNICAS ANESTESICAS DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR CON BOCA ABIERTA (Gow-Gates) y CERRADA (Akinosi) TECNICA DE AKINOSI Intraoral con boca cerrada Decubito supino (dorsal) Plano Frankfort paralelo al piso 25 mm Plano de Frankfort Plano oclusal 2. Margen gingival de dientes post-superiores 3. Canino inferior contralateral Boca cerrada 1, Paralela al plano oclusal 2. Aguia pasa a través de un plano imaginario a nivel del margen gingival de dientes post-sup. 3. Aguja curvada siguiendo eje de la rama ascendente Aguja sigue trayecto a través del pliegue pterigo ~ mandib. y corre a lo largo de la cara interna de rama ascendente hasta orificio de ingreso del nervio dentario inferior)Fig. 14 A diferencia de las técnicas anestésicas tronculares directa 0 indirecta, donde el paciente debe estar en posicién dectibito dorsal (paciente echado sobre el sill6n dental), para la aplicacion de la técnica de Laguardia-Akinosi el paciente debe encontrarse sentado manteniendo ia columna vertebral erguida y perpendicular al piso Se prefiere esta técnica en pacientes con trismus, ya que en estos casos el sujeto no puede abrir la boca para aplicar las otras técnicas convencionales con la boca abierta Fig. 15 y 16 Antes de la penetracién la aguja debe curvarse levemente para rodear la divergencia de la rama 4. Técnica de Laguardia-Akinosi o Troncular con boca cerrada Deu Roe Et ee Rr are norte) CO Ree EC eum er ey una técnica anestésica intraoral mediante la cual la aguja Cee ee Um oie mend tee cd a nivel del margen gingival de los molares superiores; la Fe a eee Cnet ren debia mantener la boca cerrada con los dientes en maxima ett amc OMe et caret Da age ce en a eRe ean literatura como técnica de Akinosi. Esta denominacién ha BRO re tesa) Dey CarerFig. 17 Eleje de la aguja paralela al plano oclusal superior pero al nivel del margen gingival de los dientes super de la aguja ¢ hacia la cara inte ascendente con el F dedo indice de la mano izqu para dirigir la aguja h: correcto. Esto evita guja dirigi ntalmente hacia | je la rami y provocar un fracaso en I aplicacion ane Fig. 19 Sila aguja esté correctamente dirigida, la punta debe alcanzar la spina de Spix zona proxima arar coat aa) lemme (accor Fig. 20 de I pterigomandibular, ¢ 2 aguja no debe s isencia de antagonistas ulos complet girse también acia el punto més alto del pliegue pterigomandibulaiCER eee ict) de la anestesia Fig. 23 La aguja mal ubicada esta girada hacia la escotadura sigmoidea. Fig. 24 En este caso, la aguja ha penetrado excesivamente y su punta se encuentra cerca al borde posterior de la mandibula. Fig. 25 La aspiracion positiva se produce por la penetracién de la aguja en un vaso sanguineo de variado calibre. De inmediato el contenido del cartucho aparece de color rojizo. El ojo humano no percibe pequefnias aspiraciones.eer ae ee Om ers eee Se? See