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ANEMIAS

Disminucin del nmero de hemates o del contenido de Hb debida a prdidas sanguneas,


eritropoyesis deficiente, hemlisis excesiva o a una combinacin de estas alteraciones.

El trmino anemia, utilizado incorrectamente como un diagnstico, designa un conjunto de


sntomas y signos. El tipo de anemia define su mecanismo fisiopatolgico y su origen, lo que
permite planificar un tratamiento adecuado. Dejar de investigar una anemia leve es un error
grave; su presencia indica una enfermedad subyacente y su gravedad ofrece poca informacin
sobre su origen o significado clnico verdadero.

Los sntomas y signos de la anemia representan respuestas cardiovasculares y


pulmonarescompensadoras segn la gravedad y la duracin de la hipoxia tisular. Una anemia
grave (p.ej.,Hb<7g/dl) puede asociarse a debilidad, vrtigo, cefalea, acfenos, manchas en el
campo visual, fatiga fcil, mareos, irritabilidad e, incluso, conducta extraa. Pueden aparecer
amenorrea, prdida de la libido, molestias GI y, en ocasiones, ictericia y esplenomegalia.
Finalmente, puede presentarse insuficiencia cardaca y shock.
Para llevar a cabo el diagnstico diferencial pueden utilizarse esquemas diagnsticos generales
(v. tabla 127-1). La anemia es el resultado de una o ms combinaciones de tres mecanismos
bsicos: prdida de sangre, eritropoyesis deficiente (produccin de hemates) y hemlisis
excesiva (destruccin de hemates). La prdida de sangre debe ser el primer factor a
considerar. Una vez descartado ste, slo quedan los otros dos mecanismos. Como la
supervivencia de los hemates es de 120 d, el mantenimiento de una poblacin estable requiere
la renovacin diaria de 1/120 de las clulas. El cese completo de la eritropoyesis provoca una
disminucin aproximada de hemates del 10%/sem (1%/d). Los defectos de produccin tienen
como resultado una reticulocitopenia relativa o absoluta. Cuando las cifras de hemates
disminuyen a una velocidad >10%/sem (es decir, 500.000hemates/ l) sin datos sugestivos de
prdida de sangre, existe una hemlisis como factor causal.

Un abordaje apropiado en la mayora de las anemias debidas a una eritropoyesis deficiente


consiste en examinar los cambios de tamao y forma de los hemates. As, la presencia de
anemias microcticas (v. Evaluacin de laboratorio, ms adelante) sugiere un trastorno en la
sntesis del hem o de la globina (p. ej., deficiencia de hierro [Fe], talasemia y defectos de la
sntesis de Hb relacionados, anemia de las enfermedades crnicas). Por el contrario, las
anemias normocrmicas normocticas expresan un mecanismo hipoproliferativo o hipoplsico.
Algunas anemias se caracterizan por macrocitos (hemates de gran tamao), lo que indica un
defecto en la sntesis de ADN. Estas anemias se deben generalmente a defectos en el
metabolismo de la vitamina B12 o del cido flico o a una interferencia en la sntesis de ADN por
frmacos quimioterpicos citorreductores. Una respuesta medular adecuada a la anemia se
manifiesta por reticulocitosis o policromatofilia en sangre perifrica.

De forma semejante, algunos mecanismos comunes de aumento de la destruccin (p. ej.,


secuestro esplnico, hemlisis mediada por anticuerpos, funcin defectuosa de la membrana
eritrocitaria o Hb anmala) ayudan en gran medida al diagnstico diferencial de las anemias
hemolticas.

Un aspecto fundamental en el tratamiento de las anemias consiste en administrar una terapia


especfica, lo que implica la necesidad de establecer un diagnstico especfico. De hecho, la
respuesta al tratamiento corrobora el diagnstico. Si bien el tratamiento con mltiples frmacos
(o en perdigonada) puede proporcionar una remisin transitoria de la anemia, este tipo de
terapia no est justificada a causa del riesgo que entraa de secuelas graves. La transfusin de
hemates es una forma de resolucin instantnea que debe reservarse para pacientes con
sntomas cardiopulmonares, signos de hemorragia activa incontrolable o alguna forma de
insuficiencia orgnica hipoxmica terminal. Los procedimientos de transfusin y los
componentes de la sangre se exponen en el captulo 129.

La tabla 127-2 clasifica las anemias segn su etiologa.

Evaluacin de laboratorio

Las pruebas de laboratorio cuantifican el grado de anemia y proporcionan datos que


contribuyen a diagnosticar su causa.

Obtencin de la muestra de sangre: La forma ideal de obtener sangre es mediante


venipuncin, si bien la puncin en la yema de un dedo con una aguja estril puede ser
suficiente. Las pruebas especficas determinan qu anticoagulante, si es necesario, debe
incluirse en los tubos de recogida. Se dispone de tubos al vaco con agujas de doble extremo
para facilitar la recogida de la muestra que contienen anticoagulantes para la mayora de las
pruebas de rutina. No obstante, casi todos los tubos al vaco disponibles en el mercado no son
estriles, de manera que cualquier flujo retrgrado de sangre desde el tubo lleno hacia la vena
puede permitir la entrada de bacterias. Con el fin de evitar estas infecciones, debe retirarse el
torniquete antes de que se detenga el flujo de sangre hacia el tubo, no debe moverse el brazo
del paciente durante la toma de la muestra (incluso la elevacin de unos pocos centmetros
cuando se ha completado la retirada del tubo puede reducir suficientemente la presin venosa
para producir flujo retrgrado) y no debe ejercerse presin alguna sobre el tapn terminal del
tubo. Cuando sea posible, hay que emplear tubos o agujas estriles y sistemas de tubos con
vlvulas de control.
El cido etilendiaminotetraactico (EDTA) es el anticoagulante preferido para la obtencin de
sangre, porque distorsiona menos la morfologa y conserva mejor las plaquetas. Puede
aadirse a tubos de anlisis limpios u obtenerse en el mercado tubos de vaco que ya lo
contienen. Las extensiones deben prepararse en las primeras 3-4 h tras la extraccin de la
sangre o en las primeras 1-2 h en los casos de recuentos plaquetarios.

Para cantidades pequeas de sangre o cuando no pueda efectuarse la venipuncin, se


punciona rpidamente el dedo, el lbulo de la oreja o, en nios, la superficie plantar del taln,
con una aguja desechable estril, penetrando a una profundidad suficiente para asegurar un
flujo espontneo de sangre. Mientras se recoge la muestra debe evitarse una presin indebida
que provoque la dilucin de la sangre por los lquidos tisulares.

En algunas circunstancias, se utilizan tubos con EDTA para las pruebas de coagulacin.
Independientemente del anticoagulante empleado y dado que una anemia o una policitemia
significativas (Hto <20% o Hto >50%, respectivamente) pueden alterar los resultados de la
coagulacin, debe ajustarse el volumen de la muestra tras conocer los datos del hemograma
completo. De esta manera, en el caso de una anemia intensa, puede aadirse menos sangre a
la cantidad fija de anticoagulante mediante su extraccin con una jeringa; en caso de
policitemia, debe reducirse la cantidad de anticoagulante (v. tabla 127-3).

Hemograma completo: Es una evaluacin bsica que suele incluir Hb, Hto, recuento y frmula
leucocitarios, recuento de plaquetas y una descripcin de la extensin de sangre, que
comprende morfologa eritrocitaria y grado de policromatofilia, as como forma y estructura
plaquetarias. A menudo se incluye un recuento de hemates, especialmente cuando se desea
calcular los ndices eritrocitarios.

Las indicaciones de un hemograma completo comprenden la sospecha de enfermedad


hematolgica, inflamatoria, neoplsica o infecciosa, y las pruebas de cribado en nios menores
de un ao de edad, mujeres embarazadas, ancianos alojados en instituciones y pacientes con
anomalas nutricionales. Su valor durante la evaluacin rutinaria de pacientes que ingresan en
el hospital es an motivo de controversia.

Pueden detectarse anemias, eritrocitosis, leucemias, insuficiencia medular sea, infeccin,


inflamacin y reacciones adversas a frmacos. El examen de la extensin de sangre puede
contribuir a detectar otras anomalas (p. ej., trombocitopenia, paludismo y otros parsitos,
formacin significativa de hemates en pilas de monedas, hemates nucleados, granulocitos
inmaduros e inclusiones en hemates y granulocitos) que pueden ocurrir a pesar de que los
recuentos sean normales. Es importante para valorar la morfologa de los hemates y la
presencia de leucocitos anmalos.

Gracias a la tecnologa automatizada, puede disponerse del recuento de hemates, la Hb, el


Hto y el recuento de plaquetas en unos 30 seg. En algunos casos tambin se puede efectuar el
recuento sanguneo mezclando un volumen determinado de sangre con un agente diluyente o
lisante apropiado, y haciendo el recuento en una cmara bajo el microscopio. La Hb se puede
medir colorimtricamente tras un tratamiento con cido clorhdrico diluido, que permite la
comparacin colorimtrica o espectrofotomtrica con patrones de hematina o de
cianmetahemoglobina, respectivamente. El Hto se determina centrifugando un volumen de
sangre y valorando el porcentaje de hemates respecto al volumen de sangre total. La frmula
leucocitaria se obtiene extendiendo una gota de sangre sobre un portaobjetos de cristal,
tindola con un colorante metacromtico (p. ej., de Wright) y examinndola con el microscopio
de inmersin en aceite. Se cuenta un mnimo de 100 clulas y se expresa cada tipo como
porcentaje. Algunos instrumentos automatizados tambin realizan recuentos diferenciales
mediante reconocimiento de patrones. El nmero de plaquetas se puede calcular en la
extensin sangunea (asignando 20.000/ l por cada plaqueta observada en un campo dado
[390] de inmersin en aceite).

Los valores normales del recuento leucocitario total oscilan entre 4.300 y 10.800/ l y los de la
frmula leucocitaria son: neutrfilos segmentados 34-75%, cayados 8%, linfocitos 12-50%,
monocitos 3-15%, eosinfilos 5% y basfilos 3%.

Recuento de hemates: Los valores normales al nivel del mar son de 5,4 0,8 millones/ l en
varones y 4,8 0,6 millones/ l en mujeres. Al nacer, este recuento es ligeramente superior; en
el tercer mes de vida desciende a niveles prximos a 4,5 0,7 millones/ l y aumenta
lentamente desde los 4 aos hasta la pubertad.

El nivel normal de Hb es de 16 2 g/dl en varones y de 14 2 g/dl en mujeres. El Hto (es decir,


el volumen de los hemates concentrados) es de 47 5% en varones y de 42 5% en mujeres.
Los criterios diagnsticos de anemia en los varones son un recuento de hemates
<4,5millones/ l, una Hb <14 g/dl o un Hto <42%, y en las mujeres, un recuento de hemates <4
millones/ l, una Hb <12 g/dl o un Hto <37%.

Recuento de reticulocitos: La sustitucin diaria de hemates (40.000-50.000/ l) representa el


0,5-1,5% del recuento total de hemates. Estas clulas pueden identificarse como clulas
policromatfilas en las tinciones habituales (p. ej., las tinciones de Wright o de Giemsa colorean
los restos de ARN) o como reticulocitos cuando se emplean tcnicas de coloracin supravital,
que reconocen el material endoplsmico reticular que contienen. El recuento de reticulocitos se
realiza tiendo inicialmente unas gotas de sangre con azul de metileno fresco y volviendo a
teir posteriormente con tincin de Wright. A continuacin se cuentan bajo inmersin en aceite
1.000 hemates consecutivos y se expresa como porcentaje el nmero de clulas que
presentan un retculo teido de azul (valor normal, 0,5-1,5%). Los reticulocitos tambin pueden
contarse utilizando contadores diferenciales automatizados.

Dado que los reticulocitos representan una poblacin de clulas jvenes, su recuento
constituye un criterio importante de actividad medular que puede considerarse como una
respuesta frente a la necesidad de renovacin de hemates. Un nmero de reticulocitos
superior al normal (reticulocitosis) indica una respuesta de restauracin tras la prdida aguda
de sangre o el tratamiento especfico de anemias causadas por deficiencias en la eritropoyesis
(es decir, por deficiencia de vitamina B12, cido flico o Fe). La reticulocitosis es particularmente
intensa en las anemias hemolticas y en las hemorragias agudas y graves. Un recuento de
reticulocitos normal en una anemia expresa el fracaso de la mdula sea para responder de
forma apropiada. Tal reticulocitopenia suele deberse a una deficiencia nutricional u hormonal
que provoca una eritropoyesis defectuosa; un mecanismo llamativo es la presencia de ciertas
infecciones vricas (en particular por parvovirus B19 humano) como causa de una grave,
aunque transitoria, disminucin de la produccin de hemates.

ndices eritrocitarios: El tipo de anemia puede definirse por los ndices eritrocitarios: volumen
corpuscular medio (VCM), Hb corpuscular media (HCM) y concentracin de Hb corpuscular
media(CHCM). As, las poblaciones de hemates se denominan microcticas (VCM <80 fl) o
macrocticas (VCM >95 fl). El trmino hipocroma se refiere a poblaciones celulares con una
HCM <27pg/hemate o una CHCM <30%. Estas relaciones cuantitativas pueden reconocerse
generalmente sobre una extensin de sangre perifrica y, junto con los ndices, permiten una
clasificacin de las anemias que se correlaciona bien con su clasificacin etiolgica (v. tabla
127-1) y que contribuye en gran manera a la evaluacin diagnstica.

Las tcnicas electrnicas automatizadas miden directamente la Hb, el recuento de hemates y


el VCM, en tanto que, a partir de estos datos, se calculan el Hto, la HCM y la CHCM. En
consecuencia, el VCM se ha convertido en el ndice eritrocitario ms importante en el
diagnstico diferencial de las anemias y ha disminuido la confianza en las cifras derivadas
(sobre todo el Hto). La citometra de flujo automatizada proporciona un parmetro nuevo en el
diagnstico diferencial: un histograma de anisocitosis (variacin del tamao celular) puede
expresarse automticamente como el coeficiente de variacin de la amplitud de distribucin de
volumen eritrocitario (ADE).

Tambin puede observarse poiquilocitosis (variaciones de la forma). La existencia de lesiones


de los hemates puede identificarse mediante la observacin de fragmentos eritrocitarios o
porciones de clulas fragmentadas (esquistocitos), mientras que las alteraciones significativas
de la membrana eritrocitaria cursan con la presencia de clulas ovaladas (ovalocitos) o clulas
esferocticas. Las clulas en diana (hemates plidos con una condensacin central de Hb) son
hemates con Hb insuficiente o un exceso de membrana.

Aspirado y biopsia de la mdula sea: Estos estudios permiten la observacin directa de la


actividad eritroide, de la maduracin de los precursores eritrocitarios, de las alteraciones de la
maduracin (diseritropoyesis) de las clulas y de la semicuantificacin de la cantidad, la
distribucin y el patrn celular del contenido en Fe. Son tiles en anemias, otras citopenias,
leucocitosis inexplicables, trombocitosis y cuando se sospecha leucemia o mieloptisis. El cultivo
simultneo del aspirado de la mdula sea proporciona un mtodo diagnstico excelente en
pacientes con FOD. Adems, pueden llevarse a cabo anlisis citogenticos y moleculares del
material aspirado en neoplasias hematopoyticas o de otro tipo y en caso de sospecha de
lesiones congnitas. Con una citometra de flujo es posible definir el inmunofenotipo cuando se
sospechan estados linfo o mieloproliferativos.

El aspirado y la biopsia de la mdula sea no son difciles ni suponen riesgos invasivos


significativos, por lo que deben efectuarse pronto cuando se sospechan enfermedades
hematolgicas. En general, ambas pueden realizarse como un nico procedimiento. Dado que
la biopsia requiere penetrar profundamente en el hueso, suele practicarse sobre la cresta ilaca
posterior (o, con menor frecuencia, anterior). Tras insertar la aguja de biopsia, se aspira una
pequea cantidad de mdula sea (preferiblemente <0,5 ml) con una jeringa. A continuacin se
extienden unas gotas directamente sobre el portaobjetos, se colorean con tinciones
metacromticas (p. ej., May-Grnwald, Giemsa, Wright) y se examinan al microscopio. El resto
puede depositarse en un tubo con heparina para efectuar posteriormente su estudio o anlisis
citogentico; puede dejarse que una porcin coagule para procesarla como un tejido quirrgico.
Si se desea un cultivo de mdula sea se aspira 1 ml, una vez obtenida la muestra histolgica,
a travs de la misma aguja implantada. Despus se puede obtener la biopsia avanzando la
misma aguja 1 cm y realizando un corte rotatorio. Es necesario descalcificar la muestra y
tratarla como un tejido quirrgico. Si slo se desea el aspirado, se pueden utilizar el esternn o
la columna vertebral dorsolumbar. Se debe evitar la aspiracin de ms de 2 ml de mdula sea,
ya que la dilucin con sangre perifrica dificulta la interpretacin.

Fragilidad eritrocitaria (fragilidad osmtica): Se preparan 12 tubos de ensayo pequeos que


contengan soluciones de cloruro sdico (NaCl) entre el 0,28 y el 0,5%, con incrementos de
0,02%. Se coloca una gota de sangre del paciente en cada uno de estos tubos y se aade la
sangre de un control normal a otra serie de tubos. Se registran el porcentaje de NaCl en el que
se inicia la hemlisis (normalmente 0,44 0,04%) y el porcentaje en que el primer tubo
muestra hemlisis completa (generalmente 0,32 0,04%). Si existen muchos esferocitos, como
en la ictericia hemoltica familiar (p. ej., esferocitosis congnita), la hemlisis aparece a
concentraciones mayores debido a su mayor fragilidad. Si la clula predominante es
anormalmente delgada, como en la talasemia mayor, la hemlisis aparece primero con
concentraciones menores y, a veces, no se completa.
Ms adelante se describen otros anlisis, cuando se estudian las anemias y los trastornos
hemorrgicos especficos. Para las pruebas de hemostasia (p. ej., tiempo de sangra, retraccin
y observacin del cogulo, productos de degradacin de fibrina y fibringeno, tiempo de
tromboplastina parcial y tiempo de protrombina), vase tabla 131-2.

ANEMIAS POR HEMORRAGIA

ANEMIA POSTHEMORRGICA AGUDA

Anemia causada por una hemorragia masiva rpida.

Etiologa y patogenia

La reserva medular es limitada, por lo que la anemia puede ser el resultado de cualquier
hemorragia masiva, debida a la rotura o la incisin traumtica o espontnea de un vaso
sanguneo de gran calibre, a la erosin de una arteria por lesiones (p. ej., lcera pptica,
neoplasias) o al fracaso de los mecanismos hemostticos normales. Los efectos inmediatos
dependen de la duracin y el volumen de la hemorragia. La prdida sbita de 1/3 del volumen
sanguneo puede resultar mortal, pero pueden perderse lentamente hasta 2/3 durante 24 h sin
este riesgo. Los sntomas se deben al descenso repentino del volumen sanguneo y a la
consiguiente hemodilucin, con una disminucin en la capacidad transportadora de O 2 de la
sangre.

Sntomas y signos

El carcter de la hemorragia determina la intensidad de los sntomas. Pueden aparecer


vahdos, vrtigos, sed, sudacin, pulso dbil y rpido y respiracin rpida (inicialmente
profunda y luego superficial). La hipotensin ortosttica es frecuente. La PA puede elevarse
ligeramente al inicio debido a la vasoconstriccin arteriolar refleja, pero luego disminuye de
forma gradual. Si contina la hemorragia, la PA puede descender y producir la muerte del
paciente (v. cap. 204).

Datos de laboratorio

Durante e inmediatamente despus de la hemorragia, el recuento de hemates, la Hb y el Hto


pueden encontrarse engaosamente elevados como consecuencia de la vasoconstriccin. A las
pocas horas, los lquidos tisulares penetran en la circulacin, produciendo hemodilucin y un
descenso del recuento de hemates y de Hb proporcional a la gravedad de la hemorragia. La
anemia resultante es normoctica. En las primeras horas puede aparecer granulocitosis
polimorfonuclear y elevacin del recuento plaquetario. Varios das despus del episodio
hemorrgico aparecen signos de regeneracin (es decir, reticulocitosis): las extensiones
sanguneas pueden revelar policromatofilia y macrocitosis ligera; si la hemorragia fue masiva y
aguda pueden verse algunos normoblastos y leucocitos inmaduros.

Tratamiento

El tratamiento inmediato consiste en la hemostasia, la restauracin del volumen sanguneo y el


tratamiento del shock. La transfusin de sangre, el nico medio fiable de restaurar rpidamente
el volumen de sangre, est indicada en hemorragias graves con riesgo de colapso vascular. El
plasma es el sustituto temporal ms satisfactorio de la sangre. Los ensayos con agentes
qumicos (principalmente derivados perfluorados) capaces de transportar O 2 han tenido un xito
limitado. El efecto beneficioso de la perfusin de suero salino o dextrosa slo es transitorio.
Estn indicados el reposo absoluto, los lquidos orales que se toleren y otras medidas
estndares para tratar el shock. El tratamiento posterior puede incluir Fe para restaurar el
perdido durante la hemorragia.

ANEMIA POSTHEMORRGICA CRNICA


Anemia microctica causada por una prdida de sangre moderada y prolongada, como sucede
en lesiones del tracto GI que cursan con hemorragia crnica (p. ej., lcera pptica o
hemorroides) o de localizacin urolgica o ginecolgica.

Las caractersticas clnicas y el tratamiento de esta entidad se estudian en Anemia ferropnica,


ms adelante.

ANEMIAS POR DEFICIENCIAS EN LA ERITROPOYESIS

ANEMIAS MICROCTICAS

La sntesis deficiente o defectuosa del hem o de la globina produce una poblacin de hemates
microcticos. No obstante, los cambios iniciales pueden ser mnimos. El diagnstico diferencial
(v. tabla 127-4) incluye la anemia ferropnica, la anemia por dficit en el transporte de Fe, las
anemias por dficit en la utilizacin de Fe, la anemia de las enfermedades crnicas y las
talasemias (v.Anemias por sntesis defectuosa de hemoglobina, ms adelante). El trmino
anemia microctica ha sustituido al de anemia hipocrmica-microctica debido a la variacin en
el grado de hipocroma.

Alteraciones del metabolismo del hierro

El Fe se distribuye en los compartimientos metablico activo y de depsito. El Fe total del


organismo es aproximadamente de 3,5 g en los varones adultos sanos y de 2,5 g en las
mujeres; la diferencia guarda relacin con el tamao corporal y la ausencia habitual de un
depsito significativo de Fe en las mujeres. El contenido aproximado en el depsito activo de
un individuo medio es de 2.100 mg en Hb, 200 mg en mioglobina, 150 mg en enzimas (hem y
no hem) tisulares y 3 mg en el compartimiento de transporte de Fe. El Fe se almacena en las
clulas de los tejidos como ferritina (700 mg) y hemosiderina (300 mg).

Absorcin de Fe: La dieta media en Estados Unidos, que contiene 6 mg de Fe/kcal de


alimento, es adecuada para la homeostasia del Fe. Sin embargo, una variacin significativa de
la biodisponibilidad del Fe en la dieta altera de forma notable su absorcin. sta es mejor
cuando los alimentos contienen Fe en forma de hem (carne). Diversos alimentos (p. ej.,
polifenoles y fitatos de fibras vegetales, taninos del t, fosfoprotenas, salvado) disminuyen la
absorcin de Fe no hemnico. En consecuencia, muchas interacciones entre alimentos reducen
su biodisponibilidad. El cido ascrbico es el nico elemento conocido de los alimentos
habituales capaz de aumentar la biodisponibilidad de Fe no hemnico.

Los adultos slo absorben 1 mg de los aproximadamente 10 mg/d de Fe disponibles en la


dieta. Esta cantidad iguala la prdida diaria por descamacin celular de piel e intestino. En caso
de deplecin de Fe aumenta la absorcin, aunque raras veces supera los 6 mg, a menos que
se aadan suplementos de Fe. Los nios requieren mayores cantidades de Fe y, al parecer,
presentan un balance positivo de Fe para cubrir estas necesidades.

Si bien la absorcin real de Fe se produce en el duodeno y el yeyuno superior, tambin se


afecta por otras actividades GI. El Fe no hemnico de la dieta se reduce a estado ferroso y las
secreciones gstricas lo liberan de los puntos de fijacin de los alimentos. Los mecanismos
reales de absorcin del Fe no se conocen an por completo. No obstante, las clulas mucosas
intestinales regulan, de alguna manera importante, la absorcin. La seal principal para la
clula intestinal parece guardar relacin con la reserva corporal total de Fe. Se ha comprobado
que la concentracin srica de ferritina guarda una relacin inversa con la cantidad de Fe
absorbido; es posible que la ferritina (o la transferrina) proporcione dicha seal. Una
eritropoyesis aumentada (p. ej., anemia hemoltica congnita) tambin puede afectar la
regulacin de la captacin de Fe y su retencin por las clulas mucosas del intestino.

Metabolismo del Fe: El Fe captado por la clula mucosa intestinal se transfiere a la


transferrina, una protena transportadora de Fe sintetizada en el hgado que posee dos sitios
de fijacin; este sistema recoge Fe de las clulas (intestinales, macrfagos) y lo cede a
receptores especficos presentes en eritroblastos, clulas placentarias y hepatocitos. La
transferrina se une a receptores de membrana especficos en los eritroblastos; el complejo
transferrina-Fe penetra en el precursor eritrocitario mediante endocitosis y el Fe se transfiere al
interior de la mitocondria, que introduce el Fe en la protoporfirina para convertirla en hem. La
transferrina (semivida plasmtica de 8 das) es expulsada para su posterior reutilizacin.

La transferrina transfiere el Fe no utilizado en la eritropoyesis al depsito de almacenamiento,


que tiene dos formas. La ms importante es la ferritina (una familia heterognea de protenas
formadas alrededor de un ncleo de Fe), que constituye una fraccin soluble y activa de
depsito localizado en el hgado (en los hepatocitos), la mdula sea, el bazo (en los
macrfagos), los hemates y el suero. El depsito tisular de ferritina es muy lbil y fcilmente
disponible para cualquier requerimiento de Fe por parte del organismo. Al parecer, la ferritina
circulante (srica) tiene su origen en el sistema mononuclear fagoctico (reticuloendotelial) y su
concentracin circulante va paralela al tamao de los depsitos corporales (1 ng/ l
corresponde a 8 mg de Fe en el depsito de almacenamiento). El segundo depsito se localiza
en la hemosiderina, un depsito relativamente insoluble almacenado sobre todo en el hgado
(en clulas de Kupffer) y en la mdula sea (en macrfagos).

Dado que la absorcin de Fe es tan limitada, el organismo tiene un mecanismo muy


conservador para satisfacer sus requerimientos diarios. Las clulas del sistema mononuclear
fagoctico fagocitan los hemates envejecidos. La digestin rpida proporciona Fe disponible
que es captado por la transferrina para su reutilizacin. Este sistema de reutilizacin de Fe es
tan eficaz que alrededor del 97% de las necesidades diarias de Fe (unos 25 mg) se satisfacen
a partir de este depsito de almacenamiento; otro miligramo procede de la absorcin intestinal.

Evaluacin de laboratorio

El Fe y la capacidad de fijacin de Fe son dos pruebas que deben practicarse, porque la


relacin entre sus valores es importante. Existen diversos mtodos, dependiendo los lmites de
la normalidad del mtodo que se emplee. En general, el Fe srico normal se halla entre 75 y
150 mg/dl (13-27 mol/l) en los varones y entre 60 y 140 mg/dl (11-25 mol/l) en las mujeres; la
capacidad de fijacin de Fe total es de 250-450 mg/dl (45-81 mol/l). La concentracin srica
de Fe es baja en la carencia de Fe y en las enfermedades crnicas y est elevada en los
estados hemolticos y en los sndromes de sobrecarga de Fe (v. cap. 128). Los pacientes que
reciben tratamiento oral con Fe pueden tener un Fe srico normal a pesar de existir deficiencia;
en tales circunstancias, para que la determinacin sea vlida se requiere la interrupcin del
tratamiento con Fe durante 24-48 h. La capacidad de fijacin de Fe (o transferrina) est
aumentada en la ferropenia y reducida en la anemia de las enfermedades crnicas.

La ferritina srica, que se mide mediante radioinmunoanlisis, es una glucoprotena de


depsito de Fe, presente como isoferritinas especficas de tejido. En la mayora de laboratorios,
los lmites de normalidad se sitan entre 30 y 300 ng/ l, y la media geomtrica es de 88 en
varones y de 49 en mujeres. Las concentraciones de ferritina srica guardan una relacin
estrecha con los depsitos totales de Fe del organismo; en consecuencia, los valores sricos
bajos de ferritina (<12 ng/ l) slo aparecen en estados ferropnicos y los elevados en
situaciones de sobrecarga de Fe. La concentracin de ferritina srica tambin es alta en las
hepatopatas (p. ej., hepatitis) y en ciertas neoplasias (especialmente leucemias agudas,
enfermedad de Hodgkin y tumores del tracto GI), en las que la ferritina puede constituir un
reactante de fase aguda. Por tanto, la concentracin baja de ferritina srica siempre identifica
un estado de ferropenia, si bien puede encontrarse falsamente elevada en casos de lesiones
hepatocelulares o en presencia de una reaccin de fase aguda.

El receptor de transferrina srica puede medirse mediante enzimoinmunoanlisis (ELISA)


utilizando un anticuerpo monoclonal contra el receptor soluble. Dado que el ELISA calcula la
masa total de receptores tisulares presentes en el organismo, es una medida relativa de la
porcin proliferativa activa de la eritrona. Los valores normales se sitan entre 3,0 y 8,5 mg/ l.
Su concentracin se incrementa en las primeras etapas de la ferropenia y en situaciones de
aumento de la eritropoyesis. Las cifras son normales en la anemia de las enfermedades
crnicas.

La ferritina eritrocitaria puede medirse obteniendo muestras de sangre con heparina y


separando los hemates de los leucocitos y plaquetas (que tambin contienen ferritina)
mediante centrifugacin con Hypaque. Despus de la hemlisis, el radioinmunoanlisis de la
ferritina eritrocitaria indica el estado de los depsitos de Fe durante los tres meses previos (es
decir, el intervalo de vida de los hemates). Los valores normales de ferritina eritrocitaria varan
ligeramente segn el mtodo de anlisis utilizado, pero en general oscilan entre 5 y 48
atogramos (ag)/hemate. Esta cifra es <5 ag/hemate en anemias ferropnicas y se encuentra
notablemente elevada (a menudo >100 ag/hemate) en estados de sobrecarga de Fe (v. cap.
128). Su valor no se afecta por la funcin heptica ni por otras enfermedades agudas.

La protoporfirina eritrocitaria libre est aumentada de forma mensurable cuando se altera la


sntesis del hem (p. ej., carencia de Fe, intoxicacin por plomo). No obstante, no diferencia la
ferropenia de la anemia de las enfermedades crnicas, por lo que se ha sustituido en gran
medida por la determinacin de ferritina srica.

Anemia ferropnica

(Anemia de la hemorragia crnica, anemia hipocrmica microctica, clorosis, anemia


hipocrmica del embarazo, la lactancia y la infancia)

Anemia crnica caracterizada por hemates pequeos y plidos y por deplecin de Fe.

Etiologa

Siempre debe considerarse la hemorragia como el principal mecanismo de ferropenia, que es


la causa ms frecuente de anemia; en los adultos, la hemorragia es, virtualmente, el nico
mecanismo posible. En los varones, la causa ms habitual es la hemorragia crnica oculta, por
lo general del tracto GI. En las mujeres premenopusicas, el origen puede ser la prdida
menstrual, aunque siempre deben tenerse en cuenta otros mecanismos. Aunque podra
suponerse que la ausencia de menstruaciones durante la gestacin protege a la madre de la
ferropenia, es necesario el aporte de un suplemento de Fe debido a que se produce una
prdida neta de Fe hacia el feto en desarrollo (v. Anemia, cap. 251).

La ferropenia tambin puede deberse a un aumento de los requerimientos de Fe, a una


disminucin de su absorcin o a ambos mecanismos. La aparicin de ferropenia es probable
durante los primeros dos aos de vida si el Fe de la dieta es inadecuado para las demandas de
un crecimiento rpido. Las adolescentes pueden presentar ferropenia por dieta inadecuada, por
el incremento de los requerimientos del crecimiento y por la menstruacin. El repentino
crecimiento en los varones adolescentes tambin puede producir un aumento significativo de la
demanda de Fe, ocasionando una eritropoyesis deficiente de Fe.

Otras causas posibles de este tipo de anemia son la disminucin de la absorcin de Fe tras
gastrectoma, sndromes de malabsorcin por alteraciones del intestino delgado superior y, en
ocasiones, ciertas formas de pica (principalmente yeso), pero estos mecanismos son raros en
comparacin con la hemorragia. La mayora de las formas de pica (p.ej., almidn, yeso, hielo)
se asocian a una reduccin de la ingestin por la sustitucin calrica,en vez de a una
disminucin de la absorcin. En situaciones de hemlisis intravascular crnica
(p.ej.,hemoglobinuria paroxstica nocturna, coagulacin intravascular diseminada crnica,
vlvulas protsicas cardacas defectuosas), la fragmentacin de los hemates (reconocible en
una extensin de sangre perifrica) puede originar carencia de Fe por hemoglobinuria y
hemosiderinuria crnicas.

Fisiopatologa

El Fe se absorbe con dificultad, por lo que la mayora de las personas apenas satisfacen sus
requerimientos diarios. Las prdidas aadidas por menstruacin (una media de 0,5 mg/d),
embarazo (0,5-0,8 mg/d), lactancia (0,4 mg/d) y hemorragias (secundarias a enfermedad,
accidente o flebotoma) provocan ferropenia con rapidez, que tiene lugar en diferentes estadios,
siendo la deplecin de Fe el ltimo de ellos.

Estadio 1: La prdida de Fe supera a la ingestin, lo que provoca un agotamiento progresivo


de los depsitos de Fe (representados por el contenido de Fe en la mdula sea). Si bien la Hb
y el Fe srico permanecen normales, se registra una disminucin de la concentracin de
ferritina srica(<20 ng/ l). A medida que se reduce el depsito de Fe, se produce un
incremento compensador en la absorcin del Fe de la dieta y en la concentracin de
transferrina (representado por un aumento en la capacidad de fijacin de Fe).

Estadio 2: Los depsitos agotados de Fe no pueden satisfacer las necesidades de la mdula


eritroide. Mientras que el nivel de transferrina plasmtica se eleva, la concentracin srica de
Fe disminuye, lo que origina una reduccin progresiva del Fe disponible para la formacin de
hemates. La eritropoyesis se altera cuando el Fe srico disminuye por debajo de 50 mg/dl (<9
mol/l) y la saturacin de transferrina es inferior al 16%. Tambin se registra un aumento de la
concentracin del receptor de ferritina srica (>8,5 mg/l).

Estadio 3: Existencia de anemia con hemates e ndices normales.

Estadio 4: Presencia de microcitosis y, a continuacin, hipocroma.

Estadio 5: La deficiencia de Fe afecta a los tejidos, apareciendo sntomas y signos.

Sntomas y signos

Adems de las manifestaciones habituales de anemia, aparecen algunos sntomas especficos


de ferropenia. En los casos crnicos y graves, los pacientes pueden presentar pica (p. ej.,
polvo, pintura) o pagofagia (deseo de ingerir hielo), glositis, queilosis y coiloniquia y, ms
raramente, disfagia asociada a una membrana esofgica poscricoidea (v. Trastornos
obstructivos, cap.20). Finalmente, pueden aparecer astenia y disminucin de la resistencia
como consecuencia de un efecto distinto sobre los tejidos (quiz por disfuncin de las enzimas
celulares que contienen Fe).

Diagnstico

Aunque la pica y, sobre todo, la pagofagia sugieren una carencia de Fe en el diagnstico


diferencial de la anemia microctica, no existen sntomas ni signos patognomnicos. Por esta
razn, los datos de laboratorio tienen una gran relevancia para establecer el diagnstico (v.
tabla 127-4). El criterio clsico de eritropoyesis ferropnica es la ausencia de Fe en los
depsitos de la mdula sea. Otros datos de laboratorio siguen un patrn predecible de los
estadios fisiopatolgicos. Una concentracin baja de ferritina srica (<12 ng/ l) identifica la
ferropenia. Sin embargo, las cifras de ferritina estn elevadas en presencia de hepatopata y en
algunas neoplasias, por lo que deben interpretarse con prudencia. La concentracin srica del
receptor de transferrina mayor de 8,5mg/ l y la disminucin de la ferritina eritrocitaria (<5 ag/
l) proporcionan una evaluacin no invasiva excelente del estado del Fe.

Dado que la deficiencia de Fe limita la eritropoyesis, aparece reticulocitopenia. La presencia de


policromatofilia en la extensin de sangre perifrica de un paciente con caractersticas de
ferropenia sugiere que ha tenido disponibilidad reciente de Fe. En caso de no tener un origen
exgeno, algunas causas posibles son hemorragia proximal al duodeno (lugar de absorcin del
Fe), existencia de sangre libre en el peritoneo procedente de un embarazo ectpico y Fe
originado por un estado hemoltico intravascular (p. ej., hemoglobinuria paroxstica nocturna).

Tratamiento

El tratamiento con Fe sin investigar la causa de la ferropenia es incorrecto; incluso en los casos
de anemia leve debe intentar localizarse el rea hemorrgica.

El Fe puede administrarse en forma de diferentes sales de Fe (p. ej., sulfato, gluconato o


fumarato ferrosos) o como Fe azucarado v.o. 30 min antes de las comidas (los alimentos y los
anticidos pueden reducir la absorcin). La adicin de cido ascrbico (500 mg) facilita la
absorcin del Fe sin incrementar las molestias gstricas. El Fe en cpsulas con recubrimiento
entrico no se absorbe bien, por lo que no debe utilizarse. El Fe oral es ms seguro que el
parenteral, si bien la tasa de respuesta y el patrn de recuperacin de Hb son idnticos por
ambas vas. La va parenteral debe reservarse para los pacientes que no toleran o no desean
tomar Fe oral y para los que pierden grandes cantidades de sangre de forma constante debido
a trastornos capilares o vasculares (p. ej., telangiectasia hemorrgica hereditaria).

La respuesta reticulocitaria mxima suele obtenerse al cabo de 7-10 das del inicio del
tratamiento sustitutivo con Fe. El grado de reticulocitosis es menor que el obtenido con la
reposicin de vitamina B12 o cido flico en las anemias megaloblsticas. La identificacin de
un aumento de la policromatofilia en la extensin de sangre perifrica permite comprobar el
proceso de reparacin con menos esfuerzo y coste que el requerido por el recuento
reticulocitario real. A las 2 sem, la Hb aumenta ligeramente, pero, a partir de entonces, el
aumento debe ser de 0,7-1 g/sem. Una respuesta inferior a la normal puede deberse a
hemorragia continua, infeccin o neoplasia subyacente, ingestin insuficiente de Fe o, muy
raras veces, a malabsorcin del Fe oral. A medida que los valores de Hb se aproximan a la
normalidad, se atena su ritmo de incremento; la anemia debe corregirse en el plazo de 2
meses, pero el tratamiento debe mantenerse durante un mnimo de 6 meses para reponer los
depsitos tisulares.

Anemia por dficit en el transporte de hierro

(Atransferrinemia)

Esta anemia es extraordinariamente infrecuente y se produce cuando el Fe no puede


movilizarse desde los lugares de depsito (p. ej., clulas mucosas, hgado) hacia los
precursores eritropoyticos. El mecanismo etiolgico se atribuye a la ausencia de transferrina o
a la presencia de una molcula de transferrina defectuosa. Adems de la anemia, es
caracterstica la hemosiderosis del tejido linfoide, especialmente en el tracto GI.

Anemias por dficit en la utilizacin de hierro

Esta clase de anemias se deben a la utilizacin inadecuada o anmala del Fe intracelular para
la sntesis de Hb, a pesar de la existencia de unas cantidades adecuadas o aumentadas de Fe
en el interior de las mitocondrias de las clulas precursoras de los hemates. Este defecto
incluye las hemoglobinopatas, sobre todo de tipo talasmico, y la anemia sideroblstica o
mielodisplsica. Debido a que existen otras caractersticas clnicas y de laboratorio que
contribuyen a definir las talasemias, el trmino sideroblstico suele aplicarse al segundo
subgrupo. En la actualidad, los estados sideroblsticos primarios (o idiopticos) se incluyen
habitualmente en el sndrome mielodisplsico, por lo que algunos autores utilizan el trmino
sideroblastosis para expresar que todas las formas son, en realidad, displsicas.

Aunque la anemia sideroblstica es frecuentemente microctica e hipocrmica, existe una


amplitud de distribucin de volumen eritrocitario (ADE) elevada como resultado de la poblacin
dimrfica (pequeo y gran tamao) de clulas circulantes; la heterogeneidad celular se
reconoce en el examen de la extensin de sangre perifrica. Una clave importante indicativa de
sntesis defectuosa del grupo hem en la sangre perifrica es la presencia de hemates en diana
con punteado policromatfilo (es decir, siderocitos). Otro dato de laboratorio es el aumento en
las concentraciones de Fe y ferritina sricos y en la saturacin de transferrina. En la mdula
sea existe una hiperplasia eritroide con caractersticas displsicas; la tincin por el Fe revela
el rasgo morfolgico patognomnico, consistente en la presencia de mitocondrias
paranucleares grandes cargadas de Fe en los eritroblastos (sideroblastos en anillo). En las
formas adquiridas, especialmente en la forma primaria o idioptica, son evidentes otras
caractersticas de mielodisplasia como la granulopoyesis defectuosa o la existencia de
megacariocitos uninucleados.

Estas anemias se caracterizan por una eritropoyesis ineficaz, que se define clnicamente como
anemia y reticulocitopenia absoluta o relativa en presencia de hiperplasia eritroide. El Fe
marcado con radioistopos se transfiere rpidamente de la transferrina plasmtica a la mdula
sea, pero no puede reaparecer en los hemates circulantes a un ritmo normal. Los estudios
ferrocinticos proporcionan datos sugestivos de eritropoyesis ineficaz, lo que implica que la
maduracin eritroide anmala provoca un aumento de la destruccin intramedular de los
hemates.

Etiologa y fisiopatologa

Se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos especficos que producen sideroblastos


reconocibles. El nmero de enfermedades que se asocian en ocasiones a sideroblastosis es
muy extenso y casi todas ellas originan, en general, otros defectos ms tpicos en la
eritropoyesis.

La anemia sideroblstica pura sin modificaciones en la estructura y la produccin de leucocitos


y plaquetas es extremadamente rara. Prcticamente todos los casos en que se constatan estos
cambios se asocian a un estado mielodisplsico.

Tratamiento y pronstico

Los mejores resultados se obtienen tras el reconocimiento y la eliminacin de la causa


especfica (especialmente el alcohol). Aunque algunos casos congnitos poco frecuentes
responden a la piridoxina a dosis de 50 mg v.o. 3/d, no se produce la correccin completa de la
anemia. Ensayos similares en casos adquiridos han proporcionado respuestas dbiles. En
general, los casos idiopticos deben recibir tratamiento de soporte como parte del enfoque de
la mielodisplasia. Si la anemia ocasiona sntomas cardiopulmonares, puede ser necesario el
empleo de transfusiones de concentrados de hemates. Las transfusiones pueden evitarse en
los pacientes con cifras sricas de eritropoyetina (EPO) inferiores a las correspondientes para
su nivel medido de Hb. En estos casos, el tratamiento sustitutivo con EPO puede proporcionar
el estmulo apropiado que permita alcanzar cifras de hemates cercanas a la normalidad,
eliminando de este modo la necesidad de transfusiones. Debido a la ya significativa sobrecarga
de Fe, estas transfusiones facilitan la aparicin de sntomas clnicos secundarios a la
hemosiderosis y requieren plantear el tratamiento con quelantes del Fe. Casi todos los casos
idiopticos forman parte de un sndrome mielodisplsico, por lo que pueden aplicarse las
medidas teraputicas adecuadas para este sndrome (v. Mielodisplasia, ms adelante).

Anemia de las enfermedades crnicas


(Anemia por dficit en la reutilizacin de hierro)

Este tipo de anemia representa la segunda forma de anemia ms frecuente en el mundo. En


fases iniciales, los hemates son normocticos y, con el paso del tiempo, se vuelven
microcticos. La caracterstica ms importante es que la masa eritroide medular no se expande
de manera adecuada en respuesta a la anemia.

Etiologa y patogenia

Se crea que esta anemia se presentaba como parte de ciertas enfermedades crnicas, entre
las cuales las identificadas con mayor frecuencia son las infecciones, las enfermedades
inflamatorias (en particular AR) y las neoplasias; sin embargo, la enfermedad subyacente no es
necesariamente crnica, dado que las caractersticas fisiopatolgicas de dicha anemia
aparecen de forma transitoria prcticamente durante cualquier infeccin o inflamacin. Se han
identificado tres mecanismos fisiopatolgicos: 1) se ha demostrado un acortamiento discreto en
la supervivencia de los hemates (en el contexto de una produccin compensadora para una
mdula sea normal) en pacientes con neoplasias y enfermedades infecciosas granulomatosas
crnicas. El mecanismo exacto de esta lesin extracorpuscular de los hemates se desconoce,
si bien se ha hallado recientemente una protena de 50.000 kD en algunos pacientes con
cncer. 2) La sntesis de EPO y la capacidad de respuesta de la mdula sea estn
disminuidas, lo que ocasiona una eritropoyesis deficiente. Las citocinas producidas por
macrfagos (p. ej., interleucina-1b, factor de necrosis tumoral-a, interfern-b), halladas en
pacientes con infecciones, estados inflamatorios y neoplasias, provocan esta disminucin en la
produccin de EPO. 3) El metabolismo intracelular del Fe est alterado. El reciclaje eficaz del
Fe procedente de los hemates envejecidos es fundamental para mantener su equilibrio. En las
enfermedades crnicas, las clulas reticulares retienen con tenacidad el Fe de los hemates
viejos, impidiendo que la eritrona disponga de ste para la sntesis de Hb. Existen
reticulocitopenia e incapacidad para compensar la anemia mediante hiperplasia eritroide. La
alteracin del metabolismo del Fe y la eritropoyesis deficiente resultante tambin son
consecuencia de la produccin de citocinas inflamatorias.

Sntomas, signos y datos de laboratorio

Los hallazgos clnicos son habitualmente los de la enfermedad subyacente (infeccin,


inflamacin o neoplasia). Los datos de laboratorio se indican en la tabla 127-4. La anemia suele
ser moderada, raras veces con una Hb <8 g/dl, a menos que se complique con un mecanismo
aadido. Las determinaciones de receptor de transferrina y ferritina sricas ayudan a
diferenciar la ferropenia de la anemia de las enfermedades crnicas. Si existe ferropenia junto
con anemia de enfermedades crnicas, la ferritina srica no aumenta (en general se mantiene
<100 ng/ l). As, en caso de infeccin, inflamacin o neoplasia, esta cifra lmite de ferritina
sugiere ferropenia combinada con anemia de enfermedad crnica. Dado que, en algunas
ocasiones, la ferritina srica funciona como un reactante de fase aguda, pueden emplearse la
ferritina eritrocitaria y el receptor de transferrina srica para realizar el diagnstico.

Tratamiento

El tratamiento ms importante es el de la enfermedad subyacente. Dado que la anemia es,


generalmente, moderada, no suelen requerirse transfusiones y la EPO recombinante corrige
con frecuencia la anemia con escasas o, incluso, sin transfusiones. Debido a que existe una
disminucin en la sntesis de EPO y una resistencia de la mdula sea a su accin, sobre todo
en pacientes con neoplasias, las dosis suelen ser superiores (150-300 U/kg por va s.c. 3/sem)
a las que se emplean en casos de insuficiencia renal. La probabilidad de una respuesta
favorable es elevada si, tras 2 sem de tratamiento, la Hb se ha incrementado en ms de 0,5
g/dl y la ferritina srica es inferior a 400 ng/ l. Se requieren suplementos de Fe para asegurar
una respuesta adecuada a laEPO.

ANEMIAS NORMOCRMICAS NORMOCTICAS


La eritropoyesis deficiente (es decir, la insuficiencia de la mdula sea) provoca anemias
normocrmicas normocticas, que se caracterizan por una ADE normal, reticulocitopenia (es
decir, disminucin de la produccin de clulas) y fracaso de la masa eritroide para aumentar en
respuesta a la anemia. Los mecanismos implicados son la hipoproliferacin, la hipoplasia y la
mieloptisis.

Anemias hipoproliferativas

Anemias causadas por una respuesta deficiente o ausente a la EPO y a estmulos humorales
relacionados con las citocinas.

El mecanismo fisiopatolgico de las anemias hipoproliferativas parece ser una reduccin,


relativa o absoluta, de la sntesis de EPO o un estado hipometablico con insuficiente
respuesta a la EPO. Como ya se mencion, la anemia ferropnica y la anemia de las
enfermedades crnicas son cuadros hipoproliferativos, dado que cursan con hiperplasia
eritroide limitada y con disminucin de la produccin de EPO y de la capacidad de respuesta de
la mdula sea. La hipoproliferacin se asocia frecuentemente a anemias de origen renal o a
estados hipometablicos (p. ej., hipotiroidismo, hipopituitarismo) y de deprivacin proteica, que
ocasionan una reduccin en la sntesis de EPO.

Anemia de la nefropata

La gravedad de la anemia se correlaciona con la intensidad de la disfuncin renal. La


produccin renal de EPO es paralela, en general, a la funcin excretora del rin, de manera
que la anemia aparece cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 45 ml/min. La
disminucin de la eritropoyesis provocada por la reduccin de EPO se expresa como
reticulocitopenia perifrica y una respuesta medular inferior a la normal (ausencia de
hiperplasia eritroide para el grado de anemia). Las lesiones renales que afectan principalmente
a la regin glomerular (p. ej., amiloidosis, nefropata diabtica) suelen ocasionar la anemia ms
grave para el grado de insuficiencia excretora.

El trmino anemia de la insuficiencia renal slo hace referencia al mecanismo hipoproliferativo


hipoeritropoyetinmico, si bien otros mecanismos pueden complicar la gravedad del trastorno.
En la uremia es frecuente un componente hemoltico leve; su origen se desconoce, pero se
relaciona con la retencin de los residuos metablicos de la uremia que, de alguna forma,
lesionan los hemates. Menos comn, pero ms fcilmente reconocible, es la anemia asociada
a fragmentacin de los hemates (anemia hemoltica microangioptica) que surge cuando se
lesiona el endotelio vascular renal (p. ej., en la hipertensin maligna, la poliarteritis nodosa o la
necrosis cortical aguda). La hemlisis microangioptica puede reconocerse en la extensin de
la sangre perifrica por la fragmentacin de los hemates con trombocitopenia asociada
habitualmente. En los nios puede tratarse de una enfermedad aguda, a menudo mortal,
denominada sndrome hemoltico-urmico (v.Prpura trombocitopnica trombtica: sndrome
hemoltico-urmico, cap.133).

El tratamiento est dirigido a la nefropata subyacente. Si se restablece una funcin renal


adecuada, la anemia se corrige. En pacientes sometidos a dilisis de forma crnica, se ha
comprobado un aumento de la eritropoyesis, pero raras veces su retorno a la normalidad. La
EPO humana recombinante, comenzando con 50-100U/kg por va i.v. o s.c., 3/sem, es el
tratamiento de eleccin. Tambin deben administrarse suplementos de Fe con el objetivo de
lograr una respuesta adecuada a la EPO. Prcticamente todos los pacientes aumentan sus
cifras de hemates hasta valores normales o casi normales al cabo de 8-12 sem. A continuacin
pueden administrarse dosis reducidas de mantenimiento (alrededor de la mitad de la dosis de
induccin) 1-3/sem. Las transfusiones raras veces estn indicadas, a menos que se desarrollen
manifestaciones cardiopulmonares.

Anemia de la deplecin proteica


Los datos clnicos y de laboratorio se asemejan a los de los estados de hipometabolismo e
hipoeritropoyetinemia. Su mecanismo se ha relacionado con el hipometabolismo general. El
papel exacto de las protenas en la hematopoyesis no est definido con claridad.

Anemia aplsica

(Anemia hipoplsica)

Anemia por prdida de precursores de hemates, ya sea por un defecto en la reserva de


clulas madres o por una lesin del microambiente que mantiene a la mdula sea, y que
cursa frecuentemente con valores de VCM en el lmite superior.

El trmino anemia aplsica suele implicar una panhipoplasia de la mdula con leucopenia y
trombocitopenia asociadas. Esta confusin de la nomenclatura ha conducido al trmino de
aplasia eritrocitaria pura, que define la reduccin selectiva pronunciada o la ausencia de
precursores eritroides. Si bien ambas enfermedades son poco habituales, la anemia aplsica
se observa con mayor frecuencia.

Etiologa y patogenia

Aproximadamente el 50% de los casos de anemia aplsica verdadera son idiopticos y ocurren
ms a menudo en adolescentes y adultos jvenes. Las causas reconocidas son agentes
qumicos (p.ej., benceno, arsnico inorgnico), radiaciones y frmacos (p. ej., antineoplsicos,
antibiticos, AINE, anticonvulsivantes). El mecanismo de estos trastornos se desconoce,
aunque parece existir una hipersensibilidad selectiva (quiz gentica). Una forma muy rara de
anemia aplsica, la anemia de Fanconi (un tipo de anemia aplsica familiar con anomalas
seas, microcefalia, hipogenitalismo y pigmentacin parda de la piel), aparece en nios con
cromosomas anmalos. Como consecuencia, el diagnstico especfico no suele realizarse
hasta que sobreviene alguna enfermedad, sobre todo infecciones agudas o trastornos
inflamatorios, que puede provocar citopenias perifricas. Cuando se resuelve la enfermedad
intercurrente, los valores perifricos recuperan la normalidad a pesar de la masa medular
reducida.

La aplasia eritrocitaria pura implica un mecanismo selectivamente destructor de los


precursores eritroides. La eritroblastopenia aguda es una desaparicin reversible y breve de los
precursores eritrocitarios de la mdula que puede aparecer en el curso de diversas
enfermedades vricas agudas, especialmente en nios. La infeccin por parvovirus humano
parece ser la causa ms frecuente de estos episodios. De hecho, puede reconocerse
fortuitamente, dado que la anemia perdura ms tiempo que la infeccin aguda. La aplasia
eritrocitaria crnica se ha asociado a trastornos hemolticos (eritroblastopenia aguda), timomas,
trastornos inmunolgicos y, con menor frecuencia, a frmacos (p. ej., tranquilizantes,
anticonvulsivantes), txicos (fosfatos orgnicos), dficit de riboflavina y leucemia linftica
crnica. Se han descrito casos en la edad adulta de una forma congnita rara, el sndrome de
Blackfan-Diamond, aunque en principio se crea que slo se manifestaba en la infancia. La
presencia de anomalas seas en los pulgares y dedos de las manos y la talla corta sugieren el
diagnstico.

Sntomas, signos y datos de laboratorio

Si bien la instauracin de la anemia aplsica suele ser insidiosa, apareciendo a menudo


semanas o meses tras la exposicin a una toxina, en ocasiones es aguda. Los signos varan
con la gravedad de la pancitopenia. Los sntomas generales de la anemia suelen ser intensos.
Es caracterstica la palidez crea de la piel y las mucosas. En los casos crnicos puede haber
una pigmentacin cutnea parda llamativa.

Puede aparecer trombocitopenia grave, con hemorragias mucosas y cutneas. Son frecuentes
las hemorragias en el fondo del ojo y la agranulocitosis que cursa con infecciones con riesgo
vital. No hay esplenomegalia, a menos que exista hemosiderosis transfusional.
Los hemates son normocrmicos y normocticos (raras veces macrocticos). Son habituales los
recuentos leucocitarios 1.500/ l3, a expensas principalmente de la disminucin de los
granulocitos. A menudo el nmero de plaquetas est muy reducido. Los reticulocitos se
encuentran disminuidos o ausentes, incluso cuando coexiste hemlisis. El aspirado de la
mdula sea es acelular. El Fe srico est elevado.

Los sntomas de la aplasia eritrocitaria pura suelen ser ms moderados y se relacionan con
el grado de anemia o la enfermedad subyacente. La celularidad y la maduracin de la mdula
pueden ser normales, con la excepcin de la ausencia completa de precursores eritroides.

Tratamiento

El tratamiento con globulina antitimoctica (ATG) de origen equino, 15 mg/kg diluida en 500ml
de suero salino y perfundida en 4-6 h durante 10 d consecutivos, ha producido respuestas en
aproximadamente el 60% de los pacientes y se ha convertido en el tratamiento de eleccin en
pacientes ancianos o en aquellos sin un donante compatible. Dado que la ATG es un producto
biolgico, pueden surgir reacciones alrgicas y enfermedad del suero; en todos los pacientes
es necesario realizar pruebas cutneas (para identificar alergias al suero de caballo) y
administrar simultneamente corticoides (prednisona, 40mg/m2/d v.o. comenzando el da 7,
durante 10d o hasta que remitan los sntomas). La ciclosporina (5-10 mg/kg/d v.o.) es tan eficaz
como la ATG y ha proporcionado respuestas en alrededor del 50% de los casos de fracaso de
sta, lo que sugiere que su mecanismo de accin puede ser diferente. La combinacin de ATG
y ciclosporina tambin resulta eficaz. En la actualidad, la eficacia de estos agentes ha limitado
el trasplante a los casos muy graves y a los que no han respondido. Los pacientes que no
muestran respuesta al tratamiento con ATG o ciclosporina pueden hacerlo cuando se emplean
citocinas (EPO, factor estimulante de las colonias de granulocitos o de granulocitos-
macrofgos).

El trasplante de mdula sea a partir de un gemelo idntico o de un hermano HLA-compatible


es un tratamiento eficaz de la anemia aplsica grave, particularmente en los individuos
menores de 30 aos. En el momento del diagnstico debe evaluarse la compatibilidad HLA de
los hermanos. Dado que las transfusiones de sangre representan un riesgo para el xito del
futuro trasplante, los hemoderivados slo deben utilizarse cuando sean esenciales.

La aplasia eritrocitaria pura se ha tratado con xito con frmacos inmunodepresores


(prednisona, ciclosporina y ciclofosfamida), especialmente cuando existe una base
inmunolgica. Los pacientes con aplasia eritrocitaria pura asociada a timoma mejoran tras la
timectoma, por lo que debe investigarse su presencia mediante TC y plantearse el tratamiento
quirrgico.

Anemia mieloptsica

Anemia causada por infiltracin y sustitucin del espacio medular normal por clulas anmalas
o no hematopoyticas.

Las principales caractersticas de esta anemia son normocroma, anisocitosis, poiquilocitosis y


hemates nucleados en la extensin; tambin se observan clulas mieloides inmaduras. Estos
hallazgos aparecen cuando existe sustitucin de la mdula por neoplasias infiltrativas,
enfermedades granulomatosas, enfermedades de depsito (lpidos) o fibrosis.

Los trminos descriptivos que se emplean en este tipo de anemia pueden ser confusos.
Metaplasia mieloide significa hematopoyesis extramedular en el hgado, el bazo o los ganglios
linfticos, que puede acompaar a la mieloptisis de cualquier etiologa. La mielofibrosis es la
sustitucin de la mdula por bandas de tejido fibroso, que puede ser idioptica o secundaria.
Un trmino antiguo, metaplasia mieloide agnognica, indica mielofibrosis primaria con o sin
hematopoyesis extramedular. En algunas situaciones, la mielosclerosis (neoformacin sea)
se asocia a mielofibrosis.
Etiologa y patogenia

Una hiptesis es que esta forma de anemia es la secuela de una disminucin de la cantidad de
tejido hematopoytico funcionante. Otros factores que tambin se han considerado, aunque no
se han demostrado, como patognicos son un defecto metablico relacionado con la
enfermedad subyacente y, en algunos casos, la presencia de eritrofagocitosis.

La causa ms frecuente es la metstasis en la mdula sea a partir de tumores primarios (ms


frecuentes: mama y prstata; menos habituales: rin, pulmn, glndula suprarrenal y tiroides).
En los trastornos mieloproliferativos (p. ej., policitemia vera gastada o en estadio terminal,
leucemia mieloide crnica, mielofibrosis) puede observarse anemia mieloptsica. En todas estas
enfermedades puede hallarse fibrosis medular, pero la mielofibrosis verdadera es un defecto de
las clulas madres en que la fibrosis es reactiva a otros episodios intramedulares
hematopoyticos. En los nios, una causa infrecuente es la enfermedad de Albers-Schnberg.

Sntomas y signos

En los casos graves pueden presentarse sntomas de anemia y de la enfermedad subyacente.


La esplenomegalia puede ser masiva y estar asociada a hepatomegalia. La forma de
presentacin pueden ser sntomas de compresin debidos a esplenomegalia, sobre todo en
pacientes con mielofibrosis o enfermedades de depsito. La sustitucin de la mdula por
tumores malignos no suele asociarse con organomegalias y la hematopoyesis extramedular es
moderada. Esta enfermedad metastsica se sospecha a menudo por la presencia de
leucoeritroblastosis en la sangre perifrica.

Datos de laboratorio

La anemia, en general moderadamente grave, es de tipo normoctico, pero puede ser


ligeramente macroctica. La medicin del ritmo de produccin de hemates da resultados
normales o aumentados en algunos casos. A menudo la vida media de los hemates est
reducida. La morfologa eritrocitaria puede mostrar variaciones extremas de forma y de tamao;
es tambin frecuente la presencia de hemates nucleados (en su mayora normoblastos) y
leucocitos inmaduros en la sangre perifrica. El trmino leucoeritroblstico se aplica a este
patrn celular, que es consecuencia de la destruccin de los sinusoides medulares y de la
liberacin de clulas inmaduras o bien de hematopoyesis extramedular. A menudo existen
policromatofilia y reticulocitosis. sta, que puede deberse a la liberacin prematura de
reticulocitos de la mdula o las localizaciones extramedulares, no indica necesariamente un
aumento de la regeneracin sangunea. El recuento leucocitario puede estar normal,
disminuido o aumentado. El recuento plaquetario suele ser bajo y pueden observarse plaquetas
gigantes y de formas extraas.

Los estudios ferrocinticos con Fe marcado pueden mostrar actividad hematopoytica en el


bazo y el hgado. Puede resultar difcil obtener mdula sea por aspiracin; los hallazgos
varan segn la enfermedad subyacente. Para establecer el diagnstico suele ser necesaria la
biopsia de la mdula sea.

Las radiografas pueden demostrar lesiones seas (mielosclerosis) caractersticas de la


mielofibrosis de larga duracin u otras alteraciones (p.ej., lesiones osteoblsticas o lticas de
una neoplasia) que sugieran la causa de la anemia.

Tratamiento

El tratamiento es el de la enfermedad subyacente. En los casos idiopticos se utiliza


tratamiento de soporte. Las transfusiones estn indicadas cuando la anemia provoca sntomas
cardiovasculares. En la mielofibrosis primaria se han empleado EPO, andrgenos y corticoides
en un intento de aumentar la eritropoyesis o de disminuir la hemlisis, pero slo se han
obtenido respuestas moderadas. La hidroxiurea (500 mg/d o a das alternos) reduce el tamao
del bazo y mejora las cifras de hemates en muchos pacientes, pero se requieren entre 6 y
12meses de tratamiento para lograr la respuesta.

Mielodisplasia

La anemia suele ser una caracterstica destacada de la mielodisplasia (v. cap. 138). La anemia
es normocrmica, normoctica y se asocia a una disminucin de la actividad eritroide en la
mdula sea, a alteraciones megaloblastoides y displsicas y, en ocasiones, a un aumento del
nmero de sideroblastos en anillo, como ya se mencion. La anemia sintomtica suele
controlarse mediante el tratamiento con EPO, que es particularmente til en los pacientes con
niveles sricos de EPO inferiores a los esperados para su grado de anemia. Se requieren dosis
farmacolgicas de EPO, ya que existe una eritropoyesis deficiente y que la anemia no se debe
a un descenso de su secrecin; aproximadamente el 50% de los pacientes responden, con lo
que se elimina la necesidad de transfusiones.

ANEMIA MACROCTICA NO MEGALOBLSTICA

La forma no megaloblstica de la anemia macroctica (es decir, VCM >95 fl/clula) es


heterognea, de manera que los cambios macrocticos perifricos no se asocian a las
caractersticas de laboratorio, bioqumicas y clnicas tpicas de la megaloblastosis.

La anemia macroctica no megaloblstica aparece en diversos estados clnicos, aunque no


todos ellos se comprenden. La macrocitosis con exceso de membrana eritrocitaria se observa
en pacientes con hepatopata crnica que presentan una esterificacin defectuosa del
colesterol. Dado que el moldeado de la membrana eritrocitaria se realiza en el bazo tras
liberarse las clulas desde la mdula sea, los hemates pueden ser ligeramente macrocticos
despus de una esplenectoma, si bien estas alteraciones no se asocian a anemia. El consumo
crnico de alcohol tambin se ha relacionado con ndices eritrocitarios macrocticos
(generalmente VCM entre 95 y 105fl/clula); estos cambios no se deben a deficiencia de cido
flico ni a otros mecanismos metablicos reconocibles. En la anemia aplsica tambin se
observa una macrocitosis moderada (v. ms arriba), sobre todo cuando se produce la
recuperacin. En cada una de estas circunstancias, la anemia se relaciona con mecanismos
diferentes a los de la macrocitosis y la mdula no es megaloblstica. Una clave aadida para
establecer el origen de la macrocitosis consiste en la ausencia de macroovalocitos tpicos en la
extensin perifrica y de aumento de la ADE, datos tpicos de la anemia megaloblstica clsica.

Finalmente, los cambios macrocticos son habituales en la mielodisplasia, en que la


heterogeneidad celular se pone de manifiesto por una ADE elevada y una marcada
anisocitosis. La mdula sea contiene precursores eritrocitarios megaloblastoides (tambin
frecuentes en las hepatopatas avanzadas), que expresan unos patrones densos y groseros de
cromatina nuclear y que son distintos de las alteraciones observadas en la anemia
megaloblstica tpica.

ANEMIAS MACROCTICAS MEGALOBLSTICAS

Los estados megaloblsticos se deben a la sntesis defectuosa de ADN. La sntesis de ARN


contina y, como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduracin
citoplasmticas. La circulacin recibe hemates macroovalocticos y todas las clulas presentan
dispoyesis, caracterizada porque la maduracin citoplasmtica es mayor que la nuclear,
producindose el megaloblasto en la mdula. La dispoyesis incrementa la destruccin
intramedular de las clulas (eritropoyesis ineficaz), originndose hiperbilirrubinemia indirecta e
hiperuricemia. Como estn afectadas todas las lneas celulares, adems de la anemia, pueden
aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo
caracterstico del estado megaloblstico lo constituye la reticulocitopenia debida a la produccin
defectuosa de hema-tes. La hipersegmentacin de los neutrfilos polimorfonucleares tambin
es un hallazgo tpico, cuyo mecanismo de produccin se desconoce. Adems del
reconocimiento morfolgico de los cambios megaloblsticos, puede utilizarse la prueba de
supresin de desoxiuridina para demostrar la sntesis defectuosa de ADN a nivel bioqumico.
Los mecanismos ms frecuentes que causan estados megaloblsticos incluyen la utilizacin
deficitaria o defectuosa de vitamina B12 o cido flico, los frmacos citotxicos (generalmente
antineoplsicos o inmunodepresores) que alteran la sntesis de ADN y una forma neoplsica
autnoma rara, el sndrome de Di Guglielmo, que se considera una mielodisplasia en
transformacin a leucemia mieloide aguda. La identificacin de la etiologa y de los
mecanismos fisiopatolgicos de las anemias megaloblsticas resulta crucial.

Anemia por dficit de vitamina B12

La molcula de vitamina B12 consta del nucletido 5,6-dimetilbencimidazol unido en ngulo


recto con un anillo tetrapirrlico con un tomo de cobalto (el ncleo corrnico). En la naturaleza
existen diversas cobalaminas (componentes de la vitamina B12) que slo varan en el radical
unido al tomo de cobalto (v. tablas 1-2 y 1-3 para conocer su origen y requerimientos diarios).

La metilcobalamina (MeCbl) y la adenosilcobalamina (AdoCbl), dos coenzimas de


cobalamina fisiolgicas, realizan las funciones bioqumicas de la B 12. La MeCbl acta en el
metabolismo del cido nucleico y es el cofactor que interviene en la sntesis de ADN
defectuoso. La AdoCbl sirve como un sistema de recogida para el catabolismo de los
aminocidos alifticos, las membranas lipdicas y los precursores de propionato y es posible
que sea el cofactor implicado en la sntesis y reparacin de la mielina alterada.

La vitamina B12 est presente en la carne y los alimentos con protenas animales. Su absorcin
es compleja; se lleva a cabo en el leon terminal y requiere la presencia de factor intrnseco,
una secrecin de las clulas parietales de la mucosa gstrica, para transportar la vitamina a
travs de la mucosa intestinal. La vitamina B12 alimentaria se une a protenas fijadoras
(fijadoras R) de la saliva que protegen a la B12 en el medio cido gstrico. Cuando este
complejo B12 (B12-fijadorasR) se introduce en el intestino delgado, unas enzimas pancreticas lo
escinden y la vitamina B12 se une al factor intrnseco.

La vitamina B12 est presente en el plasma como MeCbl, 5-desoxiAdoCbl e hidroxicobalamina,


unida a protenas especficas, las transcobalaminas I y II. La transcobalamina I es una forma de
depsito, en tanto que la transcobalamina II es la protena transportadora de B 12 fisiolgica. La
concentracin plasmtica normal de vitamina B12 oscila entre 200 y 750 pg/ l (150-550pmol/l),
lo que slo representa alrededor del 0,1% del contenido total del organismo, la mayora del cual
se localiza en el hgado. La excrecin es principalmente biliar y, en menor grado, renal. La
prdida diaria total es de 2-5mg; se produce cierta reutilizacin enteroheptica.

Debido a la lenta tasa de utilizacin y a los considerables depsitos de vitamina B 12, su


deficiencia (depsitos tisulares <0,1 mg y valor srico <150 pg/ l [110 pmol/l]) tarda en
aparecer entre varios meses y aos. Los depsitos hepticos de B12 suelen bastar para
satisfacer las necesidades fisiolgicas durante 3-5 aos en ausencia de factor intrnseco y de
meses a un ao en ausencia de capacidad de reabsorcin enteroheptica. No obstante,
cuando los depsitos hepticos son limitados y la demanda por el crecimiento es elevada, las
alteraciones hematolgicas y neurolgicas pueden aparecer con mayor rapidez (p. ej., nios
lactantes de madres vegetarianas).

Etiologa y fisiopatologa

La disminucin de la absorcin de vitamina B12 es el principal mecanismo fisiopatolgico y


puede deberse a varios factores (v. tabla 127-5 y cap. 30). La anemia causada por deficiencia
de vitamina B12 tambin suele denominarse anemia perniciosa. Clsicamente, el trmino
anemia perniciosa expresa la deficiencia de B12 producida por prdida de la secrecin de
factor intrnseco (v. Gastritis, cap. 23). La competencia por la vitamina B12 disponible y la
escisin del factor intrnseco pueden ocurrir en el sndrome del asa ciega (debido al empleo
bacteriano de B12) o en las infestaciones por cestodos. Las reas de absorcin ileal pueden
faltar de forma congnita o destruirse por enteritis regional inflamatoria o reseccin quirrgica.
Causas menos frecuentes de disminucin de la absorcin de B 12 incluyen la pancreatitis
crnica, los sndromes de malabsorcin, la administracin de ciertos frmacos (p. ej., quelantes
orales del calcio, cido aminosaliclico, biguanidas), la ingestin inadecuada de B 12
(generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el aumento del metabolismo de la
B12 en el hipertiroidismo de larga duracin. Una causa muy habitual de deficiencia de B 12 en la
poblacin anciana es la absorcin inadecuada de B 12 unida a alimentos en ausencia de
cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B 12 pura se absorbe, pero la liberacin y
la absorcin de la B12 unida a alimentos son defectuosas.

La enfermedad sistmica combinada hace referencia a los cambios degenerativos que se


producen en el sistema nervioso. Los cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y
en los nervios perifricos afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina y suelen
preceder a las alteraciones de las columnas posteriores y los tractos corticoespinales. Las
neuronas corticales tambin pueden degenerar, aunque las alteraciones neuronales son
menores en comparacin con las que se observan en los tractos mielinizados. En ocasiones se
afectan los nervios pticos.

Sntomas y signos

La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se


agotan los depsitos hepticos de B12. A menudo, es ms intensa de lo que cabra esperar por
los sntomas, porque su lenta evolucin permite una adaptacin fisiolgica. En ocasiones se
palpan esplenomegalia y hepatomegalia. Pueden estar presentes diversas manifestaciones GI,
como anorexia, estreimiento y diarrea intermitentes y dolor abdominal mal localizado. La
glositis, descrita generalmente como una quemazn sobre la lengua, puede ser un sntoma
temprano. Es frecuente una prdida de peso considerable. Un signo raro es la FOD que
responde con rapidez al tratamiento con B12.

Puede haber afectacin neurolgica incluso en ausencia de anemia. Este hecho se comprueba
sobre todo en pacientes mayores de 60 aos. Los nervios perifricos son los que se afectan
con mayor frecuencia, seguidos de la mdula espinal. Los sntomas neurolgicos preceden
algunas veces a las alteraciones hematolgicas (e incluso ocurren en su ausencia, en especial
si se ha administrado cido flico).

En las fases iniciales se detecta una prdida perifrica de la sensibilidad posicional y vibratoria
en las extremidades, junto con debilidad leve o moderada y prdida de reflejos. En fases
posteriores aparecen espasticidad, signo de Babinski, mayor prdida de la sensibilidad
propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad tctil, algsica
y trmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades superiores se afectan ms tarde
y con menos regularidad que las inferiores. Algunos pacientes tambin muestran irritabilidad y
depresin moderada. Puede desarrollarse ceguera para los colores azul y amarillo. En los
casos avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblstica), delirio, confusin, ataxia
espstica y, en ocasiones, hipotensin postural.

Diagnstico y datos de laboratorio

La enfermedad sistmica combinada debe diferenciarse de las lesiones medulares


compresivas y de la esclerosis mltiple. El diagnstico precoz es fundamental, ya que los
defectos neurolgicos se vuelven irreversibles cuando persisten durante meses o aos.

La anemia es macroctica, con un VCM >100fl. En la extensin se aprecia macroovalocitosis,


anisocitosis y poiquilocitosis. Como es de esperar, la ADE es elevada. Es frecuente la aparicin
de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del ncleo). A menos que el paciente haya
sido tratado, existe reticulocitopenia. La hipersegmentacin de los granulocitos es uno de los
primeros hallazgos; la neutropenia se desarrolla con posterioridad. Se observa trombocitopenia
en aproximadamente la mitad de los casos graves, y las plaquetas a menudo tienen formas
extraas y tamaos desiguales. En la mdula sea se aprecian hiperplasia eritroide y cambios
megaloblsticos. La bilirrubina indirecta srica puede estar elevada como consecuencia de la
eritropoyesis ineficaz y la supervivencia reducida de los hemates defectuosos. La LDH srica
suele estar muy aumentada, lo que refleja la hematopoyesis ineficaz y el incremento de la
hemlisis. La ferritina srica est generalmente elevada (>300 ng/ l), lo cual concuerda con la
existencia de hemlisis.

El mtodo empleado con mayor frecuencia para establecer el dficit de B 12 como causa de la
megaloblastosis es la determinacin de la vitamina B12 srica. Si bien pueden surgir valores
falsos negativos, en general, niveles inferiores a 150pg/ l (<110 pmol/l) indican, con fiabilidad,
la existencia de dficit de B12. Habitualmente, la anemia o las alteraciones neurolgicas son
evidentes con niveles de B12 menores de 120 pg/ l (<90 pmol/l). En circunstancias limtrofes
(150-250 pg/ l [110-180 pmol/l) y cuando la sospecha clnica sugiere la existencia de una
deficiencia de B12, el anlisis de B12 debe complementarse con otras pruebas. La deficiencia
tisular de B12 ocasiona aciduria metilmalnica (y propinica); en consecuencia, la medicin del
cido metilmalnico en suero es una prueba muy sensible para detectar el dficit de B 12. Este
anlisis se ha convertido en la prueba de eleccin para el diagnstico en caso de sospechar
posibles valores falsos negativos, sobre todo en los ancianos, de los que el 5-10% tienen
valores sricos de B12 normales a pesar de los indicios de deficiencia tisular. Un anlisis menos
habitual consiste en la determinacin del contenido de transcobalamina II-B 12, que identifica un
equilibrio negativo de B12 cuando la transcobalamina II-B12 es menor de 40pg/ l (<30 pmol/l).

Una vez confirmada la deficiencia de B12, debe identificarse el mecanismo fisiopatolgico


responsable. Pueden detectarse autoanticuerpos contra las clulas parietales gstricas en el
80-90% de los pacientes con anemia perniciosa. Ms importantes para el diagnstico son los
anticuerpos contra el factor intrnseco, que pueden hallarse en el suero de la mayora de los
pacientes. La determinacin de anticuerpos antifactor intrnseco puede realizarse si el paciente
no ha tomado B12 en los cinco das precedentes. La mayora de los pacientes con anemia
perniciosa presentan aclorhidria. Los anlisis gstricos demuestran un pequeo volumen de
secreciones gstricas (aquilia gstrica) con un pH >6,5; la aclorhidria se confirma si el pH se
eleva a 6,8-7,2 tras la administracin de histamina. El origen de la anemia perniciosa tpica es
la ausencia de secrecin de factor intrnseco; ste debe determinarse en la secrecin gstrica
independientemente del pH, dado que puede existir una secrecin discordante de cido y de
factor intrnseco.

La prueba de Schilling mide la absorcin de vitamina B12 radiactiva con factor intrnseco y sin
l. Es muy til para establecer el diagnstico en pacientes que han sido tratados y estn en
remisin clnica, pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnstico. La prueba
se realiza mediante la administracin v.o. de vitamina B 12 marcada radiactivamente, seguida al
cabo de 1-6 h de una dosis de refuerzo parenteral (1.000 mg) de B 12 para evitar el depsito
heptico de la B12 radiactiva; a continuacin se determina el porcentaje de material radiactivo
en la orina de 24 h (valor normal >9% de la dosis administrada). Una excrecin urinaria
reducida (<5% si la funcin renal es normal) indica una disminucin de la absorcin de vitamina
B12. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II) empleando cobalto radiactivo unido a
factor intrnseco de origen porcino. La correccin de una excrecin previamente reducida
sugiere que la ausencia de factor intrnseco es el mecanismo fisiopatolgico responsable de los
valores bajos de vitamina B12. Finalmente, la incapacidad para corregir la excrecin indica un
mecanismo de malabsorcin GI (p.ej., esprue). Puede practicarse una prueba de Schilling III
tras la administracin de un antibitico oral durante 2 sem. Como la prueba produce replecin
de vitamina B12, debe practicarse tras finalizar todos los estudios y ensayos teraputicos. La
prueba de Schilling no mide la absorcin de B12 unida a los alimentos, por lo que no detecta los
defectos de liberacin de esta fraccin de la vitamina en los pacientes ancianos.

Debido al aumento de la incidencia de cncer gstrico en los pacientes con anemia perniciosa,
es aconsejable practicar radiografas GI en el momento del diagnstico. stas tambin pueden
descartar otras causas de anemia megaloblstica (p. ej., divertculos o asas ciegas intestinales
o los patrones caractersticos del intestino delgado que aparecen en el esprue). Debe realizarse
una vigilancia posterior cuando los hallazgos clnicos (p.ej., sntomas, prueba de sangre oculta
en heces positiva) sugieren un cambio en el estado del estmago; el papel de la endoscopia o
las radiografas peridicas no est completamente definido.

Tratamiento

La cantidad de vitamina B12 retenida por el organismo es proporcional a la cantidad


administrada. El clculo de la cantidad de B12 teraputica que se requiere es difcil, dado que la
replecin debe incluir la reposicin de los depsitos hepticos (normalmente de 3.000-10.000
mg), durante la cual disminuye la retencin de B12. En general, se administran 1.000 mg i.m. de
vitamina B12 2-4veces por semana hasta que se corrigen las alteraciones hematolgicas y,
seguidamente, una vez al mes. Como alternativa (menos frecuente) se puede administrar
vitamina B12 v.o. a dosis muy elevadas (0,5 a 2 mg/d). Aunque la correccin hematolgica suele
producirse en 6 sem, la mejora neural puede demorarse hasta 18 meses. La administracin de
cido flico, en vez de vitamina B12, a cualquier individuo en estado de privacin de sta, est
contraindicada, ya que puede provocar un dficit neurolgico fulminante. Antes del tratamiento
con B12 debe administrarse Fe oral si se comprueba un estado de ferropenia, detectado por la
ausencia de Fe medular tingible o por otros parmetros (p. ej., ferritina srica <200 ng/ l). El
tratamiento con B12 debe mantenerse durante toda la vida, a menos que se corrija el
mecanismo fisiopatolgico responsable de la deficiencia.

Dependencia de la vitamina B12

Se han descrito diversos trastornos congnitos especficos del metabolismo dependiente de la


vitamina B12, que originan anemia megaloblstica. En todos existe un defecto en la captacin
celular del precursor de la vitamina, de la conversin de la vitamina en la forma coenzima o de
la interaccin coenzima-apoenzima. El metabolismo del cido metilmalnico suele afectarse, de
manera que se excretan grandes cantidades por la orina y los pacientes (en general, lactantes)
debutan con una acidosis metablica grave inexplicable. Estos trastornos suelen responder a la
administracin de dosis masivas de B12 (1.000 mg/da i.m.).

Anemia por dficit de cido flico

Numerosos tejidos vegetales y animales contienen cido flico (cido pteroilglutmico, folacina)
como metil o formil poliglutamatos reducidos (v. tablas 1-2 y 1-3 para conocer su origen y
requerimientos diarios). En la forma tetrahidrato, los folatos actan como coenzimas en
procesos en los que existe transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la biosntesis de
nucletidos purnicos y pirimidnicos), en conversiones de aminocidos (p. ej., de histidina a
cido glutmico a travs del cido formiminoglutmico) y en la sntesis y utilizacin de formatos.
La absorcin se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las clulas epiteliales, los
poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a
protenas y se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores sricos oscilan entre 4 y 21
ng/ l (9-48 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestin diettica. El folato eritrocitario (valores
normales, 225-640 ng/ l de sangre total [510-1.450nmol/l], corregido a un Hto del 45%)
constituye un indicador ms adecuado del estado tisular de folato. El folato total del organismo
se aproxima a 70 mg, localizndose la tercera parte en el hgado. Alrededor del 20% del folato
ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90 mg/d no reabsorbidos por la bilis.

Etiologa y fisiopatologa

Las causas de privacin de folato se enumeran en la tabla 127-6.

La coccin prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como
vegetales de hoja verde, levaduras, hgado y setas. En ausencia de ingestin, los depsitos
hepticos slo proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestin diettica
limitada de cido flico. El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorcin
intestinal y circulacin enteroheptica. Por esta razn, las personas que siguen una dieta
carencial (p. ej., t y tostadas, alcohlicos crnicos) son propensas a desarrollar una anemia
macroctica por dficit de folato, al igual que aquellos que padecen una hepatopata crnica.
Dado que el feto obtiene el cido flico por suministro materno, las mujeres gestantes son
susceptibles de desarrollar una anemia megaloblstica.

La malabsorcin intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato (v. cap. 30). En el
esprue tropical, la malabsorcin es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de
la carencia de cido flico, por lo que incluso dosis mnimas suelen corregir la anemia y la
esteatorrea. El dficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con
anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante perodos prolongados debido a la
disminucin de la absorcin, as como en individuos en tratamiento con antimetabolitos
(metotrexato) y frmacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el
metabolismo del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la
gestacin y la lactancia, en las anemias hemolticas crnicas (sobre todo congnitas), en la
psoriasis y en la dilisis crnica.
Diagnstico

Las manifestaciones clnicas principales son las propias de la anemia. La deficiencia de folato
es indistinguible de la de vitamina B12 por los hallazgos en sangre perifrica y en mdula sea,
pero no se observan las lesiones neurolgicas propias del dficit de B 12. El folato es
fundamental en la formacin del sistema nervioso durante los perodos fetal y neonatal. Cuando
no se ingiere folato durante el embarazo pueden surgir defectos del tubo neural con
alteraciones neurolgicas graves. Otros sntomas neurolgicos poco frecuentes (sndrome de
piernas inquietas del embarazo) tambin se han relacionado con la deficiencia de folato. La
principal prueba de laboratorio para diferenciar esta deficiencia de otras formas clnicas de
anemia megaloblstica consiste en medir la deplecin de folato. Concentraciones sricas de
cido flico <4 ng/ l (<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de folato
eritrocitario (valores normales, 225-600ng/ l [510-1.360 nmol/l]) confirma el dficit tisular. (El
intervalo de normalidad depende del mtodo de laboratorio empleado.) Ambas determinaciones
presentan resultados falsos positivos y falsos negativos. Como consecuencia, la medicin de
homocistena srica proporciona el mejor dato sugestivo de deficiencia tisular. No obstante,
dado que la B12 utiliza la misma va, deben determinarse el cido metilmalnico y la
homocistena. Un valor normal de cido metilmalnico con una cifra elevada de homocistena
confirma el diagnstico de dficit de folato.

Tratamiento

Para conseguir la replecin de los tejidos se administra 1 mg/d de cido flico v.o. Las
necesidades normales son de 50 mg/d de folato; las embarazadas y los nios requieren el
doble o el triple de esta dosis. (Atencin: en la anemia megaloblstica es importante descartar
la presencia de una deficiencia de vitamina B12 antes de comenzar el tratamiento con cido
flico, que mejorara la anemia pero permitira la evolucin de las lesiones neurolgicas
asociadas.) En las mujeres gestantes, sobre todo en las que han tenido hijos con defectos en el
tubo neural en embarazos previos, se recomienda una dosis de 5 mg/d.

Anemia por deficiencia de vitamina C

La deficiencia de vitamina C (cido ascrbico) (v. cap. 3) suele asociarse a anemia


hipocrmica, pero sta puede ser normoctica o microctica (con prdida crnica de sangre). En
ocasiones, la anemia macroctica por deficiencia de vitamina C se asocia a dficit de cido
flico y su correccin requiere vitamina C (500 mg/d) y cido flico (dosis mencionadas
anteriormente).

ANEMIAS HEMOLTICAS

Al final de su vida media normal (alrededor de 120 d), los hemates se eliminan por los
componentes del sistema mononuclear fagoctico, sobre todo en el bazo, donde tiene lugar el
catabolismo de la Hb. El rasgo caracterstico de la hemlisis es el acortamiento de la vida
media de los hemates. La anemia hemoltica aparece cuando la produccin de hemates en la
mdula sea es incapaz de compensar esta supervivencia acortada.

Patogenia

La mayora de los procesos de hemlisis son extravasculares, es decir, se producen en las


clulas fagocticas del bazo, el hgado y la mdula sea. La hemlisis tiene su origen 1) en
anomalas intrnsecas del contenido de los hemates (Hb o enzimas) o de su membrana
(permeabilidad, estructura o contenido lipdico), o bien 2) en problemas extrnsecos a los
hemates (anticuerpos sricos, traumatismos en la circulacin o microorganismos infecciosos).
El bazo suele intervenir, de manera que reduce la supervivencia de los hemates al destruir los
que son ligeramente anmalos o estn cubiertos con anticuerpos calientes. En caso de existir
esplenomegalia, puede haber atrapamiento (secuestro) incluso de hemates normales. Los
hemates muy alterados o los recubiertos de anticuerpos fros o complemento (C3) se
destruyen en la circulacin o en el hgado, rgano capaz de eliminar con eficacia las clulas
lesionadas gracias a su elevado flujo sanguneo.

La hemlisis intravascular es infrecuente y cursa con hemoglobinuria cuando la Hb liberada en


el plasma supera la capacidad fijadora de Hb de las protenas fijadoras del plasma (p. ej.,
haptoglobina). La Hb se reabsorbe en las clulas de los tbulos renales, donde el Fe se
transforma en hemosiderina, una parte de la cual se asimila para reutilizarse y otra parte llega a
la orina cuando se desprenden las clulas a la luz tubular. La identificacin de hemosiderinuria
en una muestra de orina reciente demuestra la existencia de un proceso hemoltico
intravascular.

Sntomas y signos

Las manifestaciones sistmicas son parecidas a las que se observan en otros tipos de anemia.
La hemlisis puede ser aguda, crnica o episdica. Las crisis hemolticas (hemlisis aguda
grave) son infrecuentes y pueden acompaarse de fiebre, escalofros, dorsalgia, dolor
abdominal, postracin y shock. En los casos graves, aumenta la hemlisis (ictericia,
esplenomegalia y, en ciertos tipos de hemlisis, hemoglobinuria y hemosiderinuria) y la
eritropoyesis (reticulocitosis e hiperactividad de la mdula sea). En los estados hemolticos
crnicos, la anemia puede empeorar por la aparicin de crisis aplsicas (fracaso temporal de la
eritropoyesis), que suelen relacionarse con infecciones, a menudo por parvovirus.

Datos de laboratorio

La ictericia aparece cuando la conversin de Hb en bilirrubina supera la capacidad heptica de


formacin de glucurnido de bilirrubina y de excretarla a la bilis (v. cap. 38). Por esta razn, se
acumula bilirrubina no conjugada (indirecta). El hipercatabolismo de este pigmento tambin se
manifiesta por un aumento de la eliminacin de estercobilina en las heces y de urobilingeno
en la orina. Los clculos biliares de bilirrubina complican muchas veces los estados de
hemlisis crnica.

Aunque por lo general puede identificarse la hemlisis mediante los sencillos criterios descritos,
el criterio definitivo consiste en la medicin de la supervivencia eritrocitaria, preferiblemente con
un marcador no reutilizable, como el cromo radiactivo ( 51Cr). La determinacin de la
supervivencia de los hemates radiomarcados no slo establece la presencia del estado
hemoltico, sino que incluso identifica, por medio de un recuento de superficie, los sitios donde
hay secuestro de hemates, con las consiguientes consecuencias diagnsticas y teraputicas.
En trminos generales, una semivida (para hemates marcados con 51Cr) 18 d (valor normal,
28-32 d) indica una hemlisis leve suficiente para mantener, mediante una respuesta normal de
la mdula sea, cifras normales de hemates. El trmino anemia hemoltica compensada
hace referencia a una mdula sea que responde de forma apropiada y produce una cantidad
de hemates casi normal. Cuando las tasas de recuento de superficie muestran una proporcin
bazo:hgado >3:1 (valor normal, 1:1), cabe pensar en un secuestro esplnico selectivo de
hemates, recuperable tras esplenectoma.

Otras pruebas (p. ej., hiperbilirrubinemia indirecta, aumento del urobilingeno fecal o de la
produccin de monxido de carbono) y datos sugestivos de reparacin celular (reticulocitosis)
sugieren, aunque no demuestran, la probabilidad de un estado hemoltico. En presencia de
hemlisis se observa, por lo general, un incremento de la LDH.

El examen morfolgico de la sangre perifrica puede revelar indicios de hemlisis (p. ej.,
fragmentacin, esferocitos) o de eritrofagocitosis; estos hallazgos contribuyen a establecer el
diagnstico y el mecanismo (p. ej., hemlisis intravascular). Otras pruebas tiles para
determinar la causa de la hemlisis son la electroforesis de la Hb, los anlisis enzimticos en
hemates, la fragilidad osmtica, la prueba de la antiglobulina directa (Coombs), las aglutininas
fras y las pruebas de hemlisis cida o de lisis con sacarosa.

Diagnstico
En ocasiones resulta difcil aplicar clnicamente la clasificacin habitual de las anemias
hemolticas en intrnsecas y extrnsecas, ya que es frecuente el solapamiento. Una
aproximacin secuencial al diagnstico diferencial consiste en estudiar la poblacin de riesgo
(p. ej., distribucin geogrfica, gentica, enfermedades subyacentes) y luego proseguir con los
mecanismos etiolgicos ms probables: 1) secuestro de hemates causado por anomalas del
complejo vascular (es decir, hiperesplenismo o alguna forma de circuito extracorpreo, como la
dilisis renal), 2) lesiones inmunolgicas (mediadas por anticuerpos fros o calientes), 3)
lesiones mecnicas de la membrana eritrocitaria (fragmentacin de los hemates), 4)
alteraciones en la estructura de los hemates (membranas anmalas), 5) alteraciones
metablicas (enzimopatas) o 6) Hb anmala.

Los signos morfolgicos son importantes en el diagnstico de la mayora de las anemias, pero
su valor es limitado en las anemias hemolticas. La existencia de esferocitos representa el
mejor dato sugestivo de hemlisis activa, dado que son esferoidales porque han perdido su
masa membranosa. Los esferocitos son habituales en la anemia hemoltica producida por
anticuerpos calientes y en la sangre transfundida y, con menor frecuencia, en la esferocitocis
congnita. La presencia de esferocitosis puede sospecharse por la existencia de una CHCM
elevada. En la anemia hemoltica producida por anticuerpos fros tambin se observan una
CHCM (y un VCM) alta, la cual se normaliza cuando se calienta la sangre (al sujetar el tubo,
incluso brevemente, inmediatamente antes del recuento automatizado).

Tratamiento

El tratamiento debe individualizarse segn el mecanismo especfico de la hemlisis. La


hemoglobinuria y la hemosiderinuria pueden requerir tratamiento suplementario con Fe. La
esplenectoma puede resultar beneficiosa cuando el defecto de los hemates se asocia a un
secuestro esplnico selectivo.

ANEMIAS HEMOLTICAS POR DEFECTOS EXTRNSECOS A LOS HEMATES

En la hemlisis causada por defectos extrnsecos a los hemates no puede identificarse ni


implicarse ninguna anomala de los hemates; su destruccin se debe a circunstancias ajenas a
los propios hemates. Las clulas de donantes se destruyen a la misma velocidad que las
clulas autlogas.

Anemia por hiperactividad del sistema mononuclear fagoctico

Hiperesplenismo: esplenomegalia congestiva

El hiperesplenismo (v. cap. 141) se caracteriza por un mecanismo que produce


esplenomegalia, con un aumento asociado de la filtracin de hemates y de la funcin
fagoctica. A menudo, la anemia coexiste con otras citopenias (leucopenia, trombocitopenia), lo
que simplifica el diagnstico. Si bien el mecanismo fundamental es una accin mecnica de
cedazo que condiciona el secuestro de hemates, la intensidad de la anemia tambin depende
de un componente dilucional resultante de la expansin del volumen plasmtico asociada a la
esplenomegalia. Adems, en algunas situaciones mediadas inmunolgicamente, el bazo puede
secuestrar hemates y sintetizar anticuerpos, lo que aade un mecanismo inmunitario a la
congestin.

Etiologa y patogenia

Las enfermedades asociadas a hiperplasia del sistema mononuclear fagoctico producen, con
mayor probabilidad, hiperesplenismo, que tambin puede ser consecuencia de cualquier
enfermedad que curse con esplenomegalia. El trmino hiperesplenismo expresa la presencia
de citopenia perifrica con hiperplasia medular de los elementos reducidos en la circulacin
secundaria a la hiperfuncin esplnica y, por consiguiente, susceptible de correccin mediante
esplenectoma.
Sntomas, signos, diagnstico y tratamiento

La esplenomegalia es la caracterstica fundamental del hiperesplenismo y el tamao del bazo


se correlaciona directamente con el grado de anemia. Puede esperarse un aumento del bazo
de unos 2 cm por debajo del reborde costal por cada gramo de disminucin de la Hb. En los
pacientes con esplenomegalia congestiva, los hallazgos clnicos suelen relacionarse con la
enfermedad subyacente. A menos que coexistan otros mecanismos que compliquen su
gravedad, la anemia y las otras citopenias son moderadas y asintomticas.

El diagnstico puede sospecharse por la presencia de otras citopenias (recuentos plaquetarios


entre 50.000 y 100.000/ l; recuentos leucocitarios entre 2.500 y 4.000/ l con frmula
leucocitaria normal). Dado que la anemia se produce por secuestro esplnico, no existen
cambios morfolgicos particulares en los hemates. Los estudios de supervivencia de los
hemates marcados con 51Cr muestran una hemlisis acelerada y un secuestro esplnico
selectivo. Es habitual la existencia de un aumento mensurable del volumen plasmtico.

El tratamiento est dirigido a la enfermedad subyacente. Como la anemia es leve, raras veces
est indicada la esplenectoma.

Anemia por trastornos inmunolgicos

(V. tambin anemia hemoltica isoinmunitaria [isoaglutininas] en Reacciones hemolticas, cap.


129.)

Anemia hemoltica autoinmune

La anemia hemoltica autoinmune (AHAI) se identifica por la presencia de autoanticuerpos que


reaccionan con los hemates. Estos anticuerpos se detectan mediante la prueba de la
antiglobulina (Coombs) directa. En ella, se aade suero antiglobulina a hemates lavados
procedentes del paciente; la aglutinacin indica la existencia de inmunoglobulinas o
componentes del complemento unidos a los hemates. Por otra parte, la mezcla del plasma del
paciente con hemates normales detecta la presencia de tales anticuerpos (libres) en el plasma
(prueba de la antiglobulina [Coombs] indirecta). En general, la intensidad de la prueba de la
antiglobulina directa se correlaciona con el nmero de molculas de IgG o C3 unidas a los
hemates y, aunque no con una relacin exacta, con la tasa de hemlisis. Una prueba de
antiglobulina indirecta positiva (p. ej., presencia de anticuerpos libres antihemates) en ausencia
de una prueba directa positiva no indica la existencia de una hemlisis de origen inmunitario,
sino que suele definir un aloanticuerpo producido por embarazo, transfusiones anteriores o
reactividad cruzada con lectinas. La identificacin de anticuerpos calientes tampoco define la
hemlisis, ya que 1/10.000 donantes de sangre normales tienen resultados positivos en esta
prueba.

La anemia hemoltica por anticuerpos calientes es la forma ms comn de AHAI y es ms


frecuente en mujeres que en hombres. Los sntomas iniciales son los de la anemia, dado que la
aparicin suele ser brusca. Es habitual la existencia de esplenomegalia moderada. La anemia
es, generalmente, grave y puede ser mortal; la extensin de sangre perifrica se caracteriza
por esferocitosis y policromatofilia con CHCM elevada. La caracterstica fundamental de la
AHAI es un resultado positivo en la prueba de la antiglobulina directa reactiva a anticuerpos
calientes; en consecuencia, en la superficie del hemate se encuentran IgG o C3 a 37 C. Estos
anticuerpos pueden surgir de manera espontnea, asociados a determinadas enfermedades
(LES, linfomas, leucemia linftica crnica) o tras estimulacin por un frmaco (p. ej., a-
metildopa, levodopa). Tambin se observan como parte de un mecanismo de hapteno
transitorio con medicamentos como cefalosporinas o penicilina a altas dosis, en que el
anticuerpo se dirige contra el complejo antibitico-membrana eritrocitaria; el cese de la
administracin del frmaco anula la destruccin acelerada de los hemates.

Se han descrito tres patrones de reaccin de antiglobulina directa: 1) la antiglobulina directa es


positiva con anti-IgG y negativa con anti-C3. No existe fijacin de C3. Este patrn se observa
en la AHAI idioptica y en los casos inducidos por a-metildopa y penicilina. 2) La antiglobulina
directa es positiva con anti-IgG y con anti-C3. Se fijan tanto C3 como anticuerpos. ste es el
dato de laboratorio en los casos que cursan con LES y en la AHAI idioptica, pero no aparece
en los casos asociados a frmacos. 3) La antiglobulina directa es positiva con anti-C3 y
negativa con anti-IgG. Se observa en la AHAI idioptica cuando el anticuerpo IgG tiene baja
afinidad, en ciertos casos asociados a medicamentos y en las formas criopticas (enfermedad
por aglutininas fras y hemoglobinuria paroxstica a frigore).

En la AHAI mediada por anticuerpos calientes, la hemlisis ocurre principalmente en el bazo; la


hemoglobinuria y la hemosiderinuria son muy raras. Si bien los anticuerpos pueden tener cierta
especificidad, en virtud de que se dirigen contra un antgeno del sistema Rh, casi todos son
panaglutininas, lo que dificulta la comparacin cruzada. En algunos casos clnicos tpicos, la
antiglobulina directa es negativa debido a que el nmero de molculas por superficie del
hemate es demasiado pequeo o bien a que la inmunoglobulina localizada en la superficie es
de tipo IgA o IgM.

El tratamiento de las anemias hemolticas inducidas por frmacos consiste en su retirada, lo


que reduce la tasa de hemlisis. En el caso de a-metildopa y frmacos relacionados, la
hemlisis suele cesar a las 3 sem; no obstante, la prueba de Coombs puede persistir positiva
durante ms de un ao. A veces se emplean corticoides en los casos de hemlisis muy grave.
Con penicilina y derivados, la hemlisis cesa cuando se elimina el frmaco del plasma.

Los corticoides son el tratamiento de eleccin de la AHAI idioptica; la mayora de los pacientes
presentan una respuesta excelente que, en alrededor de un tercio de los casos, persiste tras la
retirada de los corticoides. A los pacientes que recidivan tras la supresin de los corticoides o a
quienes no responden en absoluto a dicho tratamiento, se les practica una esplenectoma
(preferiblemente 2 sem despus de la vacunacin antineumoccica y frente a Haemophilus
influenzae). Entre un tercio y la mitad de estos pacientes muestran una respuesta mantenida
tras la esplenectoma. En los casos de hemlisis fulminante se ha mostrado eficaz el recambio
plasmtico. En hemlisis menos graves, aunque no controladas, se ha obtenido un control
transitorio mediante la perfusin de inmunoglobulinas. El tratamiento crnico con
inmunodepresores (incluyendo ciclosporina) se ha mostrado eficaz en casos en que han
fracasado los corticoides y la esplenectoma.

La presencia de anticuerpos panaglutinantes dificulta la validacin de las pruebas cruzadas


realizadas en la sangre del donante. Adems, las transfusiones sobreaaden a menudo un
aloanticuerpo al autoanticuerpo, acelerando de esta manera la hemlisis. Las transfusiones
deben evitarse. Cuando se requieren para mantener la estabilidad cardiopulmonar, slo deben
administrarse en fracciones pequeas (100-200 ml a pasar en 1-2h, vigilando la aparicin de
hemlisis).

La enfermedad por anticuerpos fros (enfermedad por aglutininas fras) es una anemia
hemoltica producida por autoanticuerpos que reaccionan a temperaturas inferiores a 37 C
(generalmente <30 C). Esta enfermedad se asocia a infecciones (en especial, neumonas por
Mycoplasma y mononucleosis infecciosa) y a sndromes linfoproliferativos; alrededor de la
mitad de los casos son idiopticos, que es la forma ms frecuente en el anciano. Se presenta
clnicamente como una anemia hemoltica aguda (por lo general asociada a infecciones vricas
o bacterianas) o crnica (ms comn en formas idiopticas). Pueden presentarse otros
sntomas o signos criopticos (p. ej., acrocianosis, fenmeno de Raynaud, alteraciones
oclusivas relacionadas con el fro).

Las caractersticas de laboratorio son las de una hemlisis extravascular; raras veces los
casos son fulminantes y graves y se asocian a hemoglobinemia y hemosiderinuria. Entre las
caractersticas especiales se incluye la aglutinacin de los hemates en la extensin de sangre
perifrica. La autoaglutinacin se refleja a menudo por el registro en los instrumentos
automticos de recuento celular de un aumento del VCM y de un falso descenso de la Hb; el
calentamiento manual del tubo y un nuevo recuento registran unos valores significativamente
ms cercanos a los normales. La anemia suele ser leve; la Hb, por lo general, es mayor de 7,5
g/dl. Los anticuerpos fros suelen ser IgM que reaccionan contra las glucoprotenas de la
membrana eritrocitaria, a las que se ha denominado i, para indicar las caractersticas
eritrocitarias de las clulas fetales, o I, para sealar el patrn de membrana de las clulas
adultas. Las aglutininas fras anti-i se observan con mayor frecuencia en la mononucleosis
infecciosa y en los linfomas malignos de clulas grandes. Las aglutininas anti-I aparecen en las
formas idiopticas y tras la neumona por Mycoplasma. En cualquier caso, la IgM activa y fija el
C3 y el grado de hemlisis guarda relacin con la potencia de esta accin y con la temperatura
a la que se observa el efecto. Cuanto mayor sea la temperatura (es decir, ms proxima a la
temperatura corporal normal) a la que reacciona el anticuerpo con el hemate, mayor es la
hemlisis. Dado que la IgM se desprende con facilidad de las clulas, la prueba de la
antiglobulina (Coombs) directa slo suele identificar el C3 fijado a las clulas. Como es
previsible, la hemlisis se produce fundamentalmente en el sistema mononuclear fagoctico del
hgado.

El tratamiento es, en gran medida, de soporte en los casos agudos, que generalmente son
secundarios a infecciones, dado que la anemia es autolimitada. En los casos crnicos, la
anemia suele ser leve. El tratamiento de la enfermedad subyacente controla la anemia. En los
casos idiopticos crnicos, la anemia tambin es, por lo general, leve (Hb de 9-10 g/dl), pero
puede persistir durante toda la vida. Evitar la exposicin al fro resulta til. La esplenectoma
carece de valor. Los frmacos inmunodepresores slo tienen una eficacia moderada. Las
transfusiones deben administrarse con precaucin, calentando la sangre con un calentador on-
line. La supervivencia de las clulas autlogas puede ser mejor que la de las clulas
transfundidas, ya que la sangre administrada queda recubierta por los anticuerpos; las clulas
autlogas ya han sobrevivido al efecto de los anticuerpos sobre los hemates y los fragmentos
de C3 consumidos (C3d) sobre su superficie no afectan la supervivencia de los hemates.

La hemoglobinuria paroxstica a frigore (HPF, sndrome de Donath-Landsteiner) es un tipo


raro de enfermedad por aglutininas fras. La hemlisis se produce minutos u horas despus de
la exposicin al fro, que incluso puede ser localizada (p. ej., beber o lavarse las manos con
agua fra). La hemlisis intravascular est causada por una autohemolisina que se une a los
hemates a bajas temperaturas y slo los lisa al calentarse. La hemolisina fra es una IgG 7S.
La HPF debida a esta autohemolisina que se activa con el fro aparece en algunos pacientes
con sfilis congnita o adquirida, de manera que el tratamiento antisifiltico puede curarla. Sin
embargo, la mayora de los casos surgen tras una enfermedad vrica inespecfica o en
pacientes previamente sanos.

Los sntomas incluyen dolor intenso en la espalda y las piernas, cefalea, vmitos, diarrea y
emisin de orina de color pardo oscuro. Los datos de laboratorio incluyen hemoglobinuria,
anemia leve y reticulocitosis moderada. La gravedad y la velocidad de desarrollo de la anemia
varan considerablemente. En algunos casos puede ser fulminante y representar una autntica
urgencia. Puede existir hepatosplenomegalia. Despus de la crisis puede aparecer
hiperbilirrubinemia ligera. La prueba de la antiglobulina directa es positiva durante las crisis y
negativa entre ellas. La prueba de Donath-Landsteiner identifica el autoanticuerpo del mismo
nombre, que tiene especificidad por el antgeno P de los hemates.

El tratamiento consiste en evitar de forma estricta la exposicin al fro. La esplenectoma carece


de valor. El tratamiento inmunodepresor ha sido eficaz, pero debe restringirse a casos
progresivos o idiopticos.

Anemia por hipersensibIlidad al complemento

La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN, sndrome de Marchiafava-Micheli) es un raro


trastorno que se caracteriza por episodios de hemlisis y hemoglobinuria, siendo sta ms
acentuada durante el sueo. La HPN es ms frecuente en varones alrededor de los 20 aos,
pero puede presentarse en ambos sexos a cualquier edad.

La HPN se debe a un defecto adquirido de la membrana que ocasiona una sensibilidad


anmala al C3 plasmtico normal. Este defecto es el resultado de la prdida de protenas de
membrana secundaria a una alteracin en el ancla de glicosil-fosfatidil-inositol, originada
principalmente por un trastorno en su biosntesis; el gen responsable se localiza en el
cromosoma X y se denomina PIG-A. El defecto de la membrana es consecuencia de un nico
golpe en el gen; las manifestaciones clnicas se producen por la carencia de protenas que
dependen del ancla de glicosil-fosfatidil-inositol para expresarse en la superficie celular.

La crisis puede desencadenarse por infecciones, administracin de Fe, vacunas o la


menstruacin. Puede haber dolor abdominal y lumbar, junto con esplenomegalia,
hemoglobinemia, hemoglobinuria y sntomas de anemia normoctica grave. La prdida urinaria
prolongada de Hb puede provocar un dficit de Fe, si bien algunos rganos, especialmente los
riones, pueden estar saturados de hemosiderina. Son frecuentes la leucopenia y la
trombocitopenia. Tambin es habitual la hemoglobinuria macroscpica durante las crisis y la
orina puede contener hemosiderina. Los pacientes muestran una fuerte predisposicin a
presentar episodios de trombosis arterial y venosa, que constituyen una causa frecuente de
muerte. El sndrome de Budd-Chiari es una complicacin vascular habitual.

Las pruebas diagnsticas incluyen la prueba de hemlisis cida (prueba de Ham). La hemlisis
se produce generalmente si se acidifica la sangre con HCl, se incuba durante una hora y se
centrifuga. Tambin es til la prueba de la sacarosa en agua, que se basa en el aumento de la
hemlisis dependiente de C3 en presencia de soluciones isotnicas de escasa fuerza inica.
Aunque es sencilla de realizar, tambin es inespecfica y debe confirmarse el diagnstico
mediante la prueba de hemlisis cida. Puede existir hipoplasia de la mdula sea. El anlisis
por citometra de flujo es muy especfico y sensible; la existencia de defectos en los CD55 y
CD59 establece el diagnstico de HPN y define su fisiopatologa.

El tratamiento es sintomtico. El empleo emprico de corticoides (prednisona, 20-40 mg/d)


controla los sntomas y estabiliza las cifras de hemates en ms de la mitad de los pacientes.
Deben evitarse las transfusiones que contengan plasma (C3). Ya no es necesario lavar los
hemates con suero salino antes de la transfusin. Por lo general, las transfusiones se reservan
para las crisis. La heparina puede acelerar la hemlisis, por lo que debe utilizarse con
precaucin, aunque puede requerirse su uso en caso de aparecer episodios trombticos. Los
suplementos orales de Fe son tiles. La mayora de los pacientes pueden tratarse mediante
estas medidas de soporte durante aos o dcadas. El trasplante alognico de mdula sea ha
resultado eficaz en un reducido nmero de casos. Algunos pacientes progresan hacia la aplasia
de la mdula sea.

Anemias por traumatismos mecnicos

Anemia hemoltica traumtica

(Anemia hemoltica microangioptica)

Cuando los hemates se exponen a una friccin o a una turbulencia excesiva en la circulacin,
aparecen fragmentos eritrocitarios de formas extraas (p. ej., formas en tringulo o casco) en la
sangre perifrica que permiten efectuar el diagnstico. Debido a estos fragmentos, el VCM
puede ser bajo y la ADE, que refleja la anisocitosis, elevada. El traumatismo puede originarse
1) en el exterior del vaso, como en la hemoglobinuria de la marcha,
del karate o de los msicos de bongos; 2) en el interior del corazn, como en la estenosis
artica calcificada y en prtesis valvulares articas defectuosas; 3) en arteriolas, como en la
hipertensin grave (sobre todo maligna), en algunos tumores malignos y en la poliarteritis
nudosa, o 4) en arteriolas terminales, como en la prpura trombocitopnica trombtica y en la
coagulacin intravascular diseminada. En este ltimo caso aparecen deficiencias en los
factores de la coagulacin (v. cap. 131).

El tratamiento se dirige al proceso subyacente. En ocasiones se sobreaade una anemia


ferropnica a la hemlisis como consecuencia de una hemosiderinuria crnica, la cual puede
responder al tratamiento con Fe.

Anemia hemoltica debida a agentes infecciosos


Los agentes infecciosos pueden producir anemia hemoltica por la accin directa de toxinas
(p.ej., Clostridium perfringens, estreptococos hemolticos a o b o meningococos) o por la
invasin y destruccin de los hemates por el propio microorganismo (p. ej., Plasmodium y
Bartonella sp).

ANEMIAS HEMOLTICASPOR DEFECTOS INTRNSECOSDE LOS HEMATES

Anemias por alteraciones de la membrana eritrocitaria

El anlisis del citoesqueleto de la membrana eritrocitaria revela que la mayora de las


alteraciones estructurales hereditarias o adquiridas se deben a modificaciones en las protenas
de membrana. Los estudios realizados sobre estas protenas citoesquelticas (a-espectrina, b-
espectrina, protena 4.1, F-actina, anquirina) han demostrado la existencia de anomalas
cuantitativas y funcionales en estas anemias hemolticas. A menudo se observa un patrn
familiar en los casos congnitos. No obstante, se desconoce el mecanismo por el que estas
alteraciones de las protenas estructurales provocan hemlisis.

Trastornos congnitos de la membrana eritrocitaria

(V. tambin Porfiria eritropoytica congnita, cap. 14.)

La esferocitosis hereditaria (ictericia crnica familiar, ictericia hemoltica congnita, ictericia


acolrica crnica, esferocitosis familiar, anemia esferoctica) es una enfermedad crnica que se
hereda como rasgo dominante y que se caracteriza por hemlisis de hemates esferoidales,
anemia, ictericia y esplenomegalia. Aunque en general uno o ms miembros de la familia
presentan ictericia, anemia o esplenomegalia, una o ms generaciones pueden estar libres
debido a las variaciones en el grado de penetrancia del gen.

La eliptocitosis hereditaria (ovalocitosis) es un raro trastorno de herencia autosmica


dominante en el que los hemates son ovalados o elpticos. Generalmente no existe hemlisis o
es escasa, con anemia leve o ausente y, a menudo, esplenomegalia. La anomala eritrocitaria
parece deberse a una alteracin en las protenas de la membrana.

Etiologa y patogenia

En la esferocitosis hereditaria, la superficie de la membrana celular est reducida de forma


desproporcionada al contenido intracelular. Diversas anomalas proteicas de la membrana
eritrocitaria provocan cambios esferocticos. La disminucin de la superficie de las clulas
impide la flexibilidad necesaria para atravesar la microcirculacin esplnica. Como
consecuencia, la hemlisis tiene lugar en el bazo.

Sntomas y signos

Los sntomas y signos de la esferocitosis hereditaria suelen ser leves y la anemia puede
estar tan bien compensada que no se reconozca hasta que una enfermedad intercurrente
suprima la eritropoyesis. En casos graves puede haber ictericia moderada y sntomas de
anemia. Pueden presentarse crisis aplsicas debidas a infecciones intercurrentes que, en
ocasiones, exacerban la anemia. La esplenomegalia es casi invariable, pero raras veces causa
molestias abdominales. Puede existir hepatomegalia y es frecuente la colelitiasis (clculos
pigmentarios), que puede ser el sntoma cardinal de presentacin. Ocasionalmente se
observan alteraciones esquelticas congnitas (p.ej., turricefalia y polidactilia).

Las caractersticas clnicas de la eliptocitosis hereditaria son similares a las que se observan
en la esferocitosis hereditaria, pero tienden a ser ms leves.

Datos de laboratorio
La anemia es de intensidad muy variable. El recuento eritrocitario (generalmente entre 3 y
4millones/ l) puede descender durante las crisis aplsicas a menos de 1 milln/ l y la cifra de
Hb disminuye en forma proporcional. Como los hemates son esferoidales y el VCM normal, el
dimetro corpuscular medio es inferior al normal y los hemates parecen microsferocitos. La
CHCM est elevada. Es habitual la presencia de reticulocitosis del 15-30% y leucocitosis.

De manera caracterstica, la fragilidad osmtica de los hemates est aumentada, si bien en los
casos leves puede ser normal, a menos que la sangre desfibrinizada estril se incube primero a
37C durante 24 h. La prueba de la antiglobulina (Coombs) directa es negativa. La
autohemlisis eritrocitaria est aumentada y puede corregirse mediante la adicin de glucosa.

Pronstico y tratamiento

La esplenectoma es el nico tratamiento especfico tanto para la esferocitosis hereditaria como


para la eliptocitosis hereditaria. Est indicada en pacientes menores de 45 aos con anemia
persistente significativa (Hb <10 g/dl), ictericia, clicos biliares o crisis aplsicas
(eritroblastopenia). Antes de la esplenectoma, el paciente debe vacunarse frente a neumococo
y Haemophilus influenzae. Durante la intervencin debe extirparse la vescula biliar con
clculos o con datos sugestivos de enfermedad. Tras la esplenectoma, los sntomas suelen
remitir, los recuentos eritrocitarios ascienden y el recuento reticulocitario vuelve a la normalidad.
Dado que la esferocitosis persiste, la fragilidad osmtica de la sangre contina aumentada,
pero el paciente mejora debido a la ausencia de filtro (bazo) de las clulas anmalas, de
manera que estas clulas sobreviven durante ms tiempo en la circulacin.

Trastornos adquiridos de la membrana eritrocitaria

La estomatocitosis es un trastorno de los hemates en los que un patrn en forma de boca o


hendidura sustituye la zona de palidez central normal. Estas clulas aparecen en anemias
hemolticas congnitas y adquiridas. Los sntomas se relacionan directamente con el grado de
anemia.

La rara forma congnita, que se hereda de forma autosmica, es la mejor caracterizada. La


membrana eritrocitaria es hiperpermeable a los cationes monovalentes, mientras que el
movimiento de los cationes divalentes y de los aniones es normal. Los hemates circulantes son
estomatocticos (20-30%); la fragilidad eritrocitaria est elevada, al igual que la autohemlisis,
que se corrige de forma inconstante con glucosa. La esplenectoma produce, en algunos casos,
la mejora de la anemia.

La estomatocitosis adquirida con anemia hemoltica aparece principalmente en los abusos


recientes de alcohol. Los estomatocitos de la sangre perifrica y la hemlisis acelerada
desaparecen a las 2 sem de la retirada del alcohol.

Anemia debida a hipofosfatemia. La deformabilidad de los hemates depende de las


concentraciones intracelulares de ATP, Ca y Mg. Como el contenido eritrocitario de ATP se
relaciona con la concentracin srica de P, la hipofosfatemia (valores sricos <0,5 mg/dl [<0,16
mol/l]) provoca una deplecin eritrocitaria de ATP; las complejas secuelas metablicas de la
hipofosfatemia tambin incluyen deplecin de 2,3-difosfoglicerato, desviacin a la izquierda de
la curva de disociacin del O2, disminucin de la utilizacin de glucosa y produccin de lactato.
Los hemates resultantes son rgidos, no flexibles y susceptibles de lesionarse en el lecho
circulatorio capilar, lo que origina una anemia hemoltica con alteracin de la membrana y
microsferocitosis.

Puede producirse una hipofosfatemia grave en el sndrome de abstinencia alcohlica, la


diabetes mellitus, la fase de recuperacin (diurtica) tras quemaduras graves, la
hiperalimentacin, la alcalosis respiratoria grave o en pacientes urmicos sometidos a dilisis y
tratados con anticidos. Dado que estos cambios pueden prevenirse o corregirse si se
mantiene el ATP celular con suplementos de fosfato, el tratamiento debe consistir en la
proteccin contra la hipofosfatemia cuando se prevea dicha situacin y en la administracin de
fosfato cuando se advierta deplecin.

Anemias por trastornos del metabolismo eritrocitario

(Deficiencias enzimticas hereditarias)

La fuente energtica principal del hemate es la glucosa. Una vez que se introduce en el
hemate, la glucosa se convierte en lactato a travs de la gluclisis anaerobia (va de Embden-
Meyerhof) o del ciclo de la hexosa-monofosfato. Por tanto, pueden surgir anemias hemolticas
como consecuencia de deficiencias hereditarias en los sistemas enzimticos implicados en
estas vas metablicas.

Defectos en la va de embden-meyerhof

Los defectos en la va de Embden-Meyerhof son relativamente raros y comparten las siguientes


caractersticas: la herencia es autosmica recesiva y la anemia hemoltica slo aparece en
homocigotos; no existen esferocitos, pero puede haber algunos hemates esferocticos de
bordes festoneados y la hemlisis y la anemia persisten tras la esplenectoma, aunque puede
producirse cierta mejora. La forma ms frecuente es el dficit de piruvatocinasa, debido a una
deficiencia cuantitativa o cualitativa de la enzima. El dficit de prcticamente cualquier enzima
se asocia a anemia hemoltica congnita. El mecanismo exacto de la hemlisis se desconoce.
En general, las determinaciones de ATP y difosfoglicerato contribuyen a identificar cualquier
defecto metablico y a localizar la regin de la va implicada para una posterior caracterizacin
bioqumica. No existe tratamiento especfico para estas anemias hemolticas congnitas. En
algunas ocasiones, la esplenectoma reduce ligeramente el grado de destruccin eritrocitaria en
pacientes con deficiencia de piruvatocinasa.

Defectos en el ciclo de la hexosa-monofosfato

El nico defecto importante en esta va est causado por el dficit de glucosa-6-fosfato


deshidrogenasa (G6PD). Se han identificado ms de 100 formas mutantes de la enzima.
Clnicamente, la variedad ms comn es la que presenta hipersensibilidad a frmacos (v. cap.
301). Este trastorno ligado al cromosoma X se expresa plenamente en varones y en mujeres
homocigotas y de manera variable en mujeres heterocigotas. El defecto enzimtico se observa
aproximadamente en el 10% de los hombres negros norteamericanos y en un porcentaje menor
de mujeres negras y, con menor frecuencia, en personas de origen mediterrneo (p.ej.,
italianos, griegos, rabes y judos sefarditas).

En los individuos de raza negra y en la mayora de los blancos afectados, la hemlisis se


identifica en la poblacin de hemates ms viejos tras la exposicin a frmacos o a otras
sustancias que producen perxido y oxidan la Hb y las membranas eritrocitarias. Entre ellos
destacan la primaquina, los salicilatos, las sulfamidas, las nitrofurantonas, la fenacetina, el
naftaleno, algunos derivados de la vitamina K y, en algunos pacientes de raza blanca, las
habas. No obstante, la fiebre, las infecciones vricas y bacterianas agudas, as como la acidosis
diabtica son factores desencadenantes ms frecuentes que los frmacos. El cuadro cursa con
anemia, ictericia y reticulocitosis. Pueden observarse cuerpos de Heinz en fases precoces del
episodio hemoltico, pero no persisten en los pacientes con bazo intacto, dado que ste los
elimina. A menudo, la mejor clave diagnstica consiste en la presencia en sangre perifrica de
hemates que parecen tener una o ms mordeduras (de 1 mm de tamao) en la periferia
celular (clulas mordidas), posiblemente como resultado de la eliminacin de los cuerpos de
Heinz por el bazo. Como las clulas ms envejecidas se destruyen de manera selectiva, la
hemlisis es autolimitada en la mayor parte de los episodios, afectando a menos del 25% de la
masa de hemates en los pacientes de raza negra; en los blancos, el dficit es ms grave, y
una hemlisis intensa puede desencadenar hemoglobinuria e insuficiencia renal aguda. El
hecho de que el paciente desarrolle un estado hemoltico compensado o una hemlisis mortal
si contina administrndose el frmaco depende del grado de deficiencia de G6PD y del
potencial oxidante del medicamento. En algunos pacientes de raza blanca se produce una
hemlisis congnita crnica (en ausencia de frmacos).
Se dispone de muchas pruebas de cribado. Sin embargo, durante e inmediatamente despus
de un episodio hemoltico, pueden obtenerse resultados falsos negativos como consecuencia
de la destruccin de los hemates ms viejos y ms deficientes y de la presencia de
reticulocitos ricos en G6PD. Las determinaciones enzimticas especficas son las mejores
pruebas diagnsticas. Se debe aconsejar a los pacientes afectados que eviten los frmacos o
las sustancias que desencadenan las crisis hemolticas.

Anemias por sntesis defectuosa de hemoglobina

(Hemoglobinopatas)

Alteraciones genticas de la molcula de Hb que se demuestran por cambios en las


caractersticas qumicas, en la movilidad electrofortica o en otras propiedades fsicas.

La molcula de Hb normal en el adulto (Hb A) consta de dos pares de cadenas polipeptdicas


denominadas a y b. La Hb fetal (Hb F, en la que las cadenas g sustituyen a las cadenas b)
disminuye gradualmente en los primeros meses de vida hasta que representa menos del 2% de
la Hb total del adulto. (Las hemoglobinopatas durante el embarazo se estudian en el cap. 251.)
En ciertos trastornos de la sntesis de Hb y en los estados aplsicos y mieloproliferativos, la Hb
F puede estar aumentada. La sangre normal tambin contiene, como mximo, un 2,5% de Hb
A2 (compuesta de cadenas a y d).

Los tipos de cadenas y la estructura qumica de sus polipptidos estn controlados


genticamente. Pueden aparecer defectos en las molculas de Hb, con propiedades fsicas o
qumicas anmalas; algunos provocan anemias que son graves en los individuos homocigotos,
pero leves en los portadores heterocigotos. Algunas personas pueden ser heterocigotas para
dos de estas anomalas y presentar una anemia con caracterticas de ambos rasgos.

Las Hb anmalas, diferenciadas por su movilidad electrofortica, se designan alfabticamente


en orden de descubrimiento (p. ej., A, B, C), si bien la primera de ellas, la Hb de las clulas
falciformes, se denomin Hb S. Las Hb estructuralmente diferentes con la misma movilidad
electrofortica tambin se denominan segn la ciudad donde se descubrieron (p. ej., Hb S
Memphis, Hb C Harlem). En Estados Unidos, las hemoglobinopatas importantes se deben a la
sntesis defectuosa de Hb S y Hb C y a las talasemias; la inmigracin de personas procedentes
del sudeste asitico ha conducido al reconocimiento frecuente de la Hb E en la prctica clnica.
Por tradicin de laboratorio, la Hb electrofortica de concentracin superior se nombra en
primer lugar (p. ej., AS en el rasgo de clulas falciformes, mientras que en SA [anemia de
clulas falciformes asociada a talasemia ] la concentracin de Hb A est reducida por la
presencia de la talasemia y la Hb S).

ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES

(Enfermedad de la hemoglobina S, anemia drepanoctica, meniscocitosis)

Anemia hemoltica crnica que se presenta casi exclusivamente en individuos de raza negra,
caracterizada por hemates falciformes, debido a la herencia homocigota de Hb S.

Etiologa, incidencia y patogenia

Los homocigotos presentan anemia de clulas falciformes (aproximadamente el 0,3% de los


individuos de raza negra de Estados Unidos); los heterocigotos (8-13% de los negros) no son
anmicos, pero puede demostrarse el rasgo falciforme (falcemia) in vitro.

En la Hb S, la valina se sustituye por cido glutmico en el sexto aminocido de la cadena b.


Este cambio reduce su carga elctrica y determina que se mueva con ms lentitud que la Hb A
hacia el nodo en el anlisis electrofortico. La desoxi-Hb S es mucho menos soluble que la
desoxi-Hb A; forma un gel semislido (polimerizacin) de tactoides con forma de bastoncillo, lo
que ocasiona que los hemates adopten una forma de hoz en las zonas con PO 2 baja. Los
hemates deformados y rgidos se adhieren al endotelio vascular y taponan las pequeas
arteriolas y capilares, lo que conlleva oclusin e infarto. Como los hemates falciformes son
demasiado frgiles para resistir el traumatismo mecnico de la circulacin, se produce su
hemlisis cuando se introducen en el torrente circulatorio.

Sntomas y signos

En homocigotos, las manifestaciones clnicas se deben tanto a la anemia como a los


episodios vasooclusivos que ocasionan isquemia tisular e infarto. El crecimiento y el desarrollo
estn alterados y se incrementa la susceptibilidad a las infecciones. La anemia, en general
grave, es muy variable de un paciente a otro; la mayora presenta ictericia leve (nivel de
bilirrubina de 2-4 mg/dl [34-68 mol/l]). La anemia puede exacerbarse en los nios por
secuestro agudo de clulas falciformes en el bazo.

Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente y suelen tener un tronco relativamente
corto con extremidades largas y un crneo en torre. La hiperactividad crnica de la mdula
produce unas alteraciones seas tpicas, detectables en las radiografas: son caractersticos el
ensanchamiento del dploe de los huesos del crneo y el aspecto en rayos de sol de las
trabeculaciones diploicas. Los huesos largos muestran a menudo engrosamiento cortical,
densidades irregulares y neoformacin sea en el interior del canal medular. En nios es
frecuente la hepatosplenomegalia, pero como resultado de los infartos repetidos y la
consiguiente fibrosis, el bazo suele ser muy pequeo en los adultos debido a esta
autoesplenectoma. Por esta razn, un bazo palpable en estos pacientes sugiere que la Hb
es de tipo S-C o S-A. La cardiomegalia es habitual, con un cono pulmonar prominente. Los
ruidos cardacos pueden simular una cardiopata reumtica o congnita. Es frecuente la
colelitiasis.

Las crisis aplsicas ocurren cuando la eritropoyesis medular disminuye durante infecciones
agudas (especialmente vricas). Los infartos seos provocan crisis dolorosas, el complejo
sintomtico ms comn en los estados de Hb S-S, S-A y S-C. El dolor en huesos largos (p. ej.,
pretibial) es la queja ms frecuente; en los nios es habitual y tpico un dolor intenso en manos
y pies (p. ej., sndrome de manos y pies). Pueden aparecer artralgias con fiebre y es frecuente
la necrosis avascular de la cabeza femoral. Tambin suelen observarse lceras sobreelevadas
crnicas en la regin de los tobillos. Los episodios de dolor abdominal intenso con vmitos
pueden simular trastornos abdominales graves; estas crisis dolorosas se asocian generalmente
a dolor de espalda y articular. La hemipleja, la parlisis de los pares craneales y otras
alteraciones neurolgicas pueden deberse a oclusin de los principales vasos intracraneales.
Las infecciones, en particular las neumoccicas, son frecuentes, sobre todo en los primeros
aos de la infancia, y conllevan una elevada tasa de mortalidad.

El sndrome torcico agudo es la principal causa de fallecimiento en los pacientes mayores de


5 aos. Se observa en todos los grupos de edad, pero su frecuencia disminuye en la edad
adulta y se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre, dolor torcico, leucocitosis e infiltrados
en el parnquima pulmonar en la radiografa de trax. Los infiltrados comienzan en los lbulos
inferiores, son bilaterales en la tercera parte de los casos y pueden asociarse a derrame
pleural. Este sndrome remeda una neumona bacteriana y puede surgir tras dicha infeccin.
Las lesiones se deben a una oclusin microvascular, de manera que puede aparecer una
hipoxemia rpida. Es fundamental el apoyo ventilatorio y la consideracin de la
exanguinotransfusin (para PO2 <70 mm Hg con oxigenoterapia). En pacientes ancianos
pueden verse alteraciones progresivas de las funciones pulmonar y renal. El priapismo, una
complicacin grave con riesgo de desarrollar impotencia, es ms habitual en adultos jvenes.

Los individuos heterocigotos (Hb AS) son normales y no experimentan hemlisis, crisis
dolorosas ni complicaciones trombticas. La incidencia de rabdomilisis y muerte sbita puede
aumentar en pacientes con rasgo AS que practican ejercicio constante y agotador. Es comn la
hipostenuria. A veces se produce una hematuria unilateral (de mecanismo desconocido y, por lo
general, procedente del rin izquierdo), que es autolimitada; el reconocimiento del estado
falciforme heterocigoto debe explicar la hemorragia unilateral, evitando en consecuencia una
nefrectoma innecesaria. La necrosis papilar renal tpica tambin es ms frecuente en la
anemia de clulas falciformes.

Datos de laboratorio y diagnstico

Los hemates son normocticos y su recuento oscila generalmente entre 2 y 3 millones/ l, con
una reduccin proporcional de la Hb. Un VCM bajo sugiere la presencia de una talasemia
concomitante. Las extensiones teidas en seco pueden mostrar escasos hemates falciformes
(en forma de luna creciente, a menudo con extremos alargados o puntiagudos). El hallazgo
patognomnico es la transformacin de hemates normales en falciformes (falciformacin) en
una gota de sangre no teida, cuya desecacin se ha evitado o que se ha tratado con un
agente reductor (p.ej.,metabisulfito de sodio). Tambin puede producirse por una PO 2 reducida.
El sellado de una gota de sangre bajo un cubreobjetos con vaselina proporciona una atmsfera
de este tipo, que puede visualizarse al microscopio. Como prueba de cribado se utiliza
ampliamente una prueba rpida en tubo que depende de la diferente solubilidad de la Hb S.

A menudo se observan hemates nucleados en la sangre perifrica y es habitual una


reticulocitosis mnima del 10-20%. La leucocitosis puede elevarse hasta 35.000/ l, con
desviacin a la izquierda durante las crisis o en el curso de infecciones bacterianas. Las
plaquetas estn generalmente aumentadas. La mdula sea es hiperplsica, con predominio
de normoblastos, pero puede convertirse en aplsica durante las crisis falciformes o en
infecciones graves. La bilirrubina srica suele estar elevada y los valores de urobilingeno fecal
y urinario son altos. La VSG es baja.

El diagnstico del estado homocigoto se realiza mediante la demostracin slo de Hb S, con


una cantidad variable de Hb F, en la electroforesis. El heterocigoto se reconoce por la
existencia de ms Hb A que de Hb S. La Hb S debe diferenciarse de otras Hb que migran de
forma similar en la electroforesis. Para ello debe identificarse el fenmeno de la falciformacin,
que es negativo en otras Hb de movilidad electrofortica similar. Esta diferenciacin es
importante desde el punto de vista del consejo gentico. La disponibilidad de la reaccin en
cadena de la polimerasa ha mejorado notablemente la sensibilidad del diagnstico prenatal.

Pronstico y tratamiento

La vida media de los pacientes homocigotos ha aumentado progresivamente hasta superar los
50aos. Las causas ms frecuentes de muerte son las infecciones intercurrentes, las embolias
pulmonares mltiples, la oclusin de un vaso que nutre un rea vital y la insuficiencia renal.

El tratamiento es sintomtico dado que no existen frmacos antifalciformacin eficaces in vivo.


La esplenectoma y los hematnicos carecen de valor. Slo deben administrarse transfusiones
en anemias muy intensas (p. ej., durante las crisis aplsicas que acompaan a infecciones
graves) y resultan de poca utilidad en el tratamiento de las crisis dolorosas. Por lo general, las
crisis deben tratarse con hidratacin enrgica oral o por va i.v. y con analgsicos, incluidos los
opiceos (administrados con regularidad, no segn necesidades, y a menudo en dosis
elevadas), para controlar el dolor. Las crisis pueden persistir durante 5 das. Las indicaciones
aceptadas de las transfusiones incluyen la presencia de sntomas (especialmente cuando la Hb
es <5 g/dl) o signos cardiopulmonares (p. ej., insuficiencia cardaca de alto gasto o hipoxemia
con PO2 <65 mm Hg) y la existencia de otras situaciones de riesgo vital que puedan
beneficiarse de la mejora del transporte de O2 (p. ej., sepsis, infecciones graves, accidentes
cerebrovasculares, insuficiencia orgnica). Se recomiendan las transfusiones y los recambios
eritrocitarios antes de la anestesia general y de las intervenciones quirrgicas. El objetivo
teraputico consiste en manener el contenido de Hb A por encima del 50%; sin embargo, no se
ha demostrado el valor de esta medida. Finalmente, las transfusiones crnicas limitan las
recurrencias de los episodios de hemorragia cerebrovascular, recomendndose en pacientes
menores de 18 aos con antecedentes de ictus. El tratamiento se mantiene, al menos, durante
3 aos, y las transfusiones se administran segn sea necesario (generalmente cada 3 o 4 sem)
para mantener un nivel de Hb A superior al 50% (50-70%) de la Hb total. Tambin se
recomienda en pacientes con lceras rebeldes en las piernas y, probablemente, durante el
embarazo.

Como el objetivo debe ser alcanzar concentraciones de clulas falciformes inferiores al 30%
con un Hto que no supere el 46%, las exanguinotransfusiones parciales suelen constituir el
mejor mtodo. Una exanguinotransfusin o una hipertransfusin pueden interrumpir un ciclo de
crisis dolorosas poco espaciadas. La exanguinotransfusin parcial se lleva a cabo en un
separador de clulas extracorpreo que retira de manera selectiva los hemates de la sangre
del paciente. Los hemates normales (con Hb A) se perfunden continuamente con el fin de
lograr la concentracin deseada de Hb A (>50%), que se mide mediante electroforesis. Debe
tenerse precaucin para mantener el Hto por debajo del 46% para que la hiperviscosidad no
complique todava ms el flujo sanguneo. La hipertransfusin consiste en la administracin de
concentrados de hemates normales utilizando unos objetivos similares. Esta estrategia se
aplica a los pacientes cuyo Hto es inferior al 22-24%. Las clulas normales suprimen la
produccin endgena de hemates (clulas falciformes); dado que los hemates normales
presentan una supervivencia mayor, el porcentaje de clulas S se reduce a medida que
aumenta el
de clulas normales.

La profilaxis con antibiticos, la vacuna antineumoccica (v. Infecciones neumoccicas,


cap.157), la identificacin y el tratamiento precoz de las infecciones bacterianas graves y la
penicilina profilctica en terapia continua oral (comenzando a los 4 meses de edad) han
reducido la mortalidad, especialmente durante la infancia.

Los pacientes con sndromes de clulas falciformes que tienen una Hb fetal elevada parecen
estar protegidos frente a algunas secuelas adversas, por lo que se ha estudiado la utilidad de la
hidroxiurea (un inhibidor de la ribtido reductasa) por su capacidad para incrementar los niveles
de Hb fetal. La hidroxiurea reduce las crisis dolorosas (en un 50%) y disminuye el nmero de
episodios de sndrome torcico agudo, as como los requerimientos transfusionales.

Adems, el trasplante de mdula sea ha tenido xito en un pequeo nmero de pacientes, si


bien la incidencia de secuelas neurolgicas parece estar aumentada. En la actualidad, la
terapia gnica supone la mejor esperanza de alcanzar la curacin.

HEMOGLOBINOPATA C

El grado de anemia es variable, pero puede ser moderadamente grave. El 2-3% de los
individuos de raza negra en Estados Unidos presentan el rasgo. Los sntomas en los
homocigotos se deben a la anemia. Las artralgias son habituales. Puede haber dolor
abdominal, pero no se producen las crisis abdominales de la anemia falciforme. Los pacientes
pueden estar moderadamente ictricos. El bazo suele estar agrandado. Pueden producirse
episodios de secuestro esplnico con dolor en el cuadrante superior izquierdo y descensos
sbitos del recuento de hemates; los casos graves pueden requerir esplenectoma.

En los homocigotos, la anemia es normoctica, con un 30-100% de clulas en diana, esferocitos


asociados y, raras veces, hemates con cristales en su interior, observables en la extensin.
Los pacientes con microcitosis que no son ferropnicos padecen una talasemia
concomitante. El nmero de reticulocitos est ligeramente aumentado y pueden observarse
hemates nucleados. Los hemates no son falciformes. La electroforesis demuestra que toda la
Hb es del tipo C. La bilirrubina srica est discretamente elevada y el urobilingeno est
aumentado en heces y en orina. No existe tratamiento especfico. La anemia raramente es tan
grave como para requerir transfusin sangunea.

Los heterocigotos no suelen tener anemia y el nico hallazgo es la presencia de hemates con
diana central.

HEMOGLOBINOPATA S-C
Dado que el 10% de los individuos de raza negra son portadores del rasgo Hb S, la incidencia
de la combinacin S-C heterocigota es mucho mayor que la de la hemoglobinopata C en
homocigosis. Muchos casos de anemia en pacientes con falcemia pueden representar
ejemplos no detectados de hemoglobinopata S-C. La anemia de la hemoglobinopata S-C es
similar a la de la hemoglobinopata C, pero ms leve; algunos pacientes tienen incluso niveles
normales de Hb. La mayora de los sntomas corresponden a los de la anemia de clulas
falciformes, pero generalmente son menos frecuentes y menos graves. No obstante, a menudo
hay hematuria macroscpica, hemorragias retinianas y necrosis asptica de la cabeza femoral.
Las extensiones de sangre teidas muestran clulas en diana y clulas falciformes extraas.
Todas las clulas presentan falciformacin en preparaciones adecuadas para ello.

HEMOGLOBINOPATA E

La Hb E ( 2 2266glulis) es la tercera Hb ms prevalente en el mundo (despus de la A y la S),


principalmente en el sudeste asitico (>15%) y en poblaciones negras, pero es rara en los
chinos.

En los heterocigotos (Hb AE) no se encuentran alteraciones en la sangre perifrica. La


electroforesis de la Hb revela aproximadamente un 30% de Hb E (hallada cerca del origen
donde se encuentran la A2, la C y la OArab) y un 70% de Hb A. En la electroforesis en gel de
agar a pH cido, la Hb E migra junto con la A, separndola as de la C y la OArab. El porcentaje
relativo de Hb E disminuye en asociacin con talasemia o en presencia de ferropenia. La
hemoglobinopata E homocigota se asocia a una anemia microctica leve con clulas en diana
evidentes. Los heterocigotos dobles para la Hb E y la talasemia presentan una enfermedad
hemoltica ms grave que la hemoglobinopata S-talasemia.

TALASEMIAS

(Anemia mediterrnea, leptocitosis hereditaria, talasemias mayor y menor)

Grupo de anemias microcticas, crnicas y hereditarias que se caracterizan por la sntesis


defectuosa de Hb y por eritropoyesis ineficaz; son especialmente frecuentes en personas de
origen mediterrneo, africano y del sudeste asitico.

Etiologa y patogenia

La talasemia se encuentra entre los trastornos hemolticos hereditarios ms frecuentes. Es el


resultado de la sntesis desequilibrada de Hb, debida a una disminucin en la produccin de, al
menos, una cadena polipeptdica globnica (b, a, g, d).

La talasemia se debe a la reduccin de la sntesis de cadenas polipeptdicas b. La


enfermedad es de herencia autosmica dominante: los heterocigotos son portadores y
presentan una anemia microctica asintomtica de intesidad leve a moderada (talasemia
menor); los sntomas tpicos aparecen en homocigotos (talasemia mayor). La talasemia ,
resultante de la disminucin de la produccin de cadenas a, tiene un patrn hereditario ms
complejo, ya que el control gentico de la sntesis de las cadenas a afecta a dos pares de
genes estructurales. Los heterocigotos para un defecto gentico nico (talasemia 2 [silente])
generalmente no presentan trastornos clnicos. Los heterocigotos para un defecto gentico
doble o los homocigotos para un defecto gentico nico (talasemia 1 [rasgo]) tienden a
manifestar un cuadro clnico similar al de los heterocigotos para la talasemia . La herencia,
tanto de un defecto gentico nico como de un defecto gentico doble, tiene como resultado
una alteracin ms grave de la sntesis de cadenas a. El dficit de cadenas a determina la
formacin de tetrmeros con un exceso de cadenas b (Hb H) o, en la infancia, de cadenas g
(Hb de Bart). El estado homocigoto para el defecto gentico doble es mortal, ya que la Hb que
carece de cadenas a no transporta O2. En la raza negra, la frecuencia gentica de talasemia
se aproxima al 25%, observndose la expresin fenotpica (clnica) en el 10% de los casos.
Sntomas y signos

Las caractersticas clnicas de todas las talasemias son similares, pero su gravedad es variable.
La talasemia minor es clnicamente asintomtica. La talasemia mayor (anemia de
Cooley) debuta con sntomas de anemia grave, con un espacio medular notablemente
expandido y con sobrecarga transfusional y absortiva de Fe. Los pacientes tienen ictericia,
lceras en las piernas y colelitiasis como en la anemia de clulas falciformes. Es frecuente la
esplenomegalia y el bazo puede ser de gran tamao. Si existe secuestro esplnico, se acorta el
tiempo de supervivencia de los hemates normales transfundidos. La hiperactividad de la
mdula sea provoca engrosamiento de los huesos craneales y de las eminencias malares. La
afectacin de los huesos largos es responsable de las frecuentes fracturas patolgicas. El
crecimiento est alterado y la pubertad puede retrasarse significativamente o no producirse.
Los depsitos de Fe en el msculo cardaco pueden originar disfuncin e insuficiencia cardaca.
Otra caracterstica es la siderosis heptica, que conduce a deterioro funcional y cirrosis. La
talasemia 1 (rasgo) tiene una presentacin similar a la de la talasemia minor. Los pacientes
con hemoglobinopata H suelen tener anemia hemoltica sintomtica y esplenomegalia.

Datos de laboratorio

La tabla 127-7 expone las caractersticas de las talasemias. Los niveles sricos de bilirrubina,
Fe y ferritina estn aumentados. La mdula sea muestra una intensa hiperplasia eritroide. En
la talasemia ( o ) menor, el hallazgo habitual es una anemia microctica leve o moderada.
Las determinaciones sricas de Fe y ferritina contribuyen a descartar la existencia de
ferropenia.

En la talasemia mayor, la anemia es grave, a menudo con Hb 6 g/dl. El recuento


eritrocitario est elevado. La extensin sangunea es prcticamente diagnstica, con gran
cantidad de eritroblastos nucleados, clulas en diana, hemates plidos y pequeos y punteado
basfilo difuso.

Diagnstico

Para el diagnstico clnico de rutina se emplean estudios cuantitativos de la Hb. La elevacin


de la Hb A2 es la prueba diagnstica para la talasemia menor. En la talasemia mayor, la
Hb F suele estar aumentada, en ocasiones hasta el 90%, y la Hb A2 tambin suele estar
elevada ms del 3%. En general, los porcentajes de Hb A2 y Hb F son normales en las
talasemias y a menudo el diagnstico se establece al excluir otras causas de anemia
microctica. La hemoglobinopataH se diagnostica mediante electroforesis de Hb, al demostrar
las fracciones de Hb H o de Bart, de migracin rpida. El defecto molecular especfico puede
caracterizarse, aunque no altera la conducta clnica. Las tcnicas de mapeo gentico mediante
ADN recombinante (particularmente las que utilizan la reaccin en cadena de la polimerasa) se
han convertido en las pruebas estndar para el diagnstico prenatal y el consejo gentico.

En la talasemia mayor, las radiografas demuestran hallazgos caractersticos de


hiperactividad medular crnica. Las corticales del crneo y de los huesos largos se encuentran
adelgazadas y el espacio medular ensanchado. Los espacios diploicos del crneo pueden estar
aumentados y las trabculas presentar un aspecto en rayos de sol. En los huesos largos
pueden aparecer reas de osteoporosis. Los cuerpos vertebrales y el crneo pueden tener un
aspecto granular o en vidrio esmerilado. Las falanges pueden perder su forma normal y
aparecer rectangulares o biconvexas.

Pronstico y tratamiento

El pronstico es variable. La esperanza de vida es normal en las personas con talasemia


menor. Algunos pacientes con talasemia mayor viven hasta la pubertad o incluso ms.

La talasemia ( y ) menor no precisa tratamiento.

Los nios con talasemia mayor deben recibir el menor nmero de transfusiones posible,
debido a la sobrecarga de Fe que producen. No obstante, la supresin de la hematopoyesis
anmala mediante hipertransfusin crnica de hemates puede ser eficaz en pacientes con
afectacin grave; para prevenir o retrasar la hemocromatosis, debe eliminarse el exceso de Fe
(transfusional) (p. ej., mediante tratamiento crnico con quelantes del Fe). La transfusin de
fracciones relativamente ms jvenes de hemates parece tener mayores ventajas en la
reduccin de la sobrecarga de Fe. La esplenectoma puede ayudar a reducir las necesidades
transfusionales en pacientes con esplenomegalia cuando se produce una hemlisis
sobreaadida en el bazo. El trasplante alognico de mdula sea ha resultado til en el
pequeo nmero de pacientes que lo han recibido.

ENFERMEDAD DE LA HEMOGLOBINA S-talasemia

Debido a la mayor incidencia de los genes de la Hb S y la talasemia en grupos de poblacin


similares, es relativamente comn la herencia de ambos defectos. Clnicamente cursa con
sntomas de anemia moderada y signos propios de la anemia de clulas falciformes, que
suelen ser menos habituales y menos graves. Los datos de laboratorio consisten en una
anemia microctica leve o moderada, algunos hemates falciformes en las extensiones teidas y
reticulocitosis. La Hb A2 es mayor del 3%. La Hb S predomina en la electroforesis y la Hb A est
disminuida o ausente. El aumento de la Hb F es variable. El tratamiento es el mismo que el de
la anemia de clulas falciformes, aunque, en general, el curso clnico es ms leve en la mayora
de los pacientes.