Guia Practica Clinica SCA PDF

Gua de prctica clnica
para el Sndrome Coronario

Agudo
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Para profesionales de la salud GPC-2013-17
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

y Tecnologas en Salud CINETS
Ministerio de Salud y Proteccin Social Colciencias
Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario Agudo SGSS GPC-2013-17
ISBN: 978-958-8838-16-8
Bogot, Colombia
Nota legal: En todos los casos en los que esta GPC-SCA sea utilizada para la gestin de
las organizaciones del sector salud en Colombia, deber hacerse mencin tanto de la
propiedad sobre los derechos de autor de la que dispone el Ministerio, como de la coautora
de la Universidad de Antioquia representada por el Grupo Desarrollador de la GPC-SCA.
No est autorizada la reproduccin parcial o total de la GPC-SCA, sin la correspondiente
autorizacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Este documento debe citarse: Colombia. Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colciencias,
Universidad de Antioquia. Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario
Agudo. GPC-SCA. Bogot, 2013. GPC-2013-17
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL
Alejandro Gaviria Uribe

Ministro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz Gmez
Viceministro de Salud y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz Muoz
Viceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
Jos Luis Ortiz Hoyos
Jefe de la Oficina de Calidad
COLCIENCIAS
Carlos Fonseca Zrate

Director General
Paula Marcela Arias Pulgarn
Subdirectora General
Arleys Cuesta Simanca
Secretario General
Alicia Rios Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Carlos Caicedo Escobar
Director de Fomento a la Investigacin
Vianney Motavita Garca
Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
INSTITUTO DE EVALUACIN TECNOLGICA EN SALUD
Hctor Eduardo Castro Jaramillo

Director Ejecutivo
Aurelio Meja Meja
Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Ivn Daro Flrez Gmez
Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
Diana Esperanza Rivera Rodrguez
Subdirectora de Participacin y Deliberacin
Raquel Sofa Amaya Arias
Subdireccin de Difusin y Comunicacin
Grupo Desarrollador de la Gua
Lder GAI Sndrome Coronario Implementacin de la GAI

JUAN MANUEL SNIOR SNCHEZ MARA DEL PILAR PASTOR
Mdico, especialista en medicina interna, Enfermera, magister en salud pblica, doctora
especialista en cardiologa clnica en ciencias de la salud pblica
Universidad de Antioquia
Revisor Internacional
Coordinadora GAI U de A AGUSTIN CIAPPONI
LUZ HELENA LUGO AGUDELO Coordinador del Centro Cochrane Argentino
Mdica, fisiatra, magster en epidemiologa Secretario cientfico de la Asociacin de
clnica Argentina de Medicina Familiar
Grupo Econmico
Equipo Desarrollador AURELIO ENRIQUE MEJA MEJA
NATALIA ACOSTA BAENA SARA ATEHORTA BECERRA
Mdica, magster en ciencias clnicas MATEO CEBALLOS GONZLEZ
Universidad de Antioquia MARA ELENA MEJA PASCUALES
JORGE LUIS ACOSTA REYES CAROLINA RAMREZ ZULUAGA
Mdico, magster en ciencias clnicas
Universidad de Antioquia Gua de Pacientes
JAMES DAZ BETANCUR MARA STELLA MORENO VLEZ
Mdico, especialista en medicina interna, Licenciada en nutricin y diettica
magster en ciencias clnicas Universidad de Antioquia
Universidad de Antioquia CLAUDIA MARCELA VLEZ
OSCAR HORACIO OSO URIBE Mdica, especialista en gestin de salud pblica
Mdico, especialista en medicina interna, y seguridad social, magister en ciencias clnicas
magster en epidemiologa clnica Universidad de Antioquia
JESS ALBERTO PLATA CONTRERAS Grupo de apoyo
Mdico, especialista en medicina fsica y PAULA ANDREA CASTRO GARCA
rehabilitacin, magster en ciencias clnicas GILMA HERNNDEZ HERRERA
Universidad de Antioquia NGELA MARA OROZCO GIRALDO
CLARA INS SALDARRIAGA GIRALDO JESENIA AVENDAO RAMREZ
Mdica, especialista en medicina interna, PAOLA ANDREA RAMREZ PREZ
especialista en cardiologa
Universidad de Antioquia Comit editorial
ERIK JAVIER TRESPALACIOS ALIES JUAN MANUEL SENIOR SNCHEZ
Mdico, especialista en medicina interna, espe- LUZ HELENA LUGO AGUDELO
cialista en cardiologa NATALIA ACOSTA BAENA
Universidad de Antioquia PAOLA ANDREA RAMREZ PREZ
JUAN MANUEL TORO ESCOBAR
Mdico, especialista en medicina interna, magis- Diseo e Ilustraciones
ter en epidemiologa MAURICIO RODRIGUEZ SOTO
Expertos temticos externos y representantes de sociedades cientficas
WILSON RICARDO BOHRQUEZ RODRGUEZ

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa
Pontificia Universidad Javeriana
FERNN DEL CRISTO MENDOZA

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en medicina crtica y
cuidado intensivo, especialista en biotica, especialista en epidemiologa clnica
Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
EDUARDO RAMREZ VALLEJO

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa
Asociacin Colombiana de Medicina Interna
MANUEL URINA TRIANA

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en hemodinamia y
cardiologa intervencionista, magister en epidemiologa clnica
Pontificia Universidad Javeriana
JUAN JOS VLEZ CADAVID

Mdico, especialista en medicina de urgencias, especialista en medicina crtica y cuidado Intensivo
SEBASTIN VLEZ PELEZ

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en ecocardiografa
Asociacin Colombiana de Medicina Interna
Entidades Participantes
Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI)
Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Antioquia
(GRAEPIC)
Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud (GRS)
Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014
Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares
Grupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia
(GES)
Alianza CINETS
Contenido
7 Introduccin
11 Atencin inicial y tratamiento pre-hospitalario

1. Tratamiento farmacolgico pre-hospitalario 12
2. Fibrinolisis pre-hospitalaria 12
13 Atencin de urgencias y hospitalizacin

3. Clasificacin del Riesgo 13
4. Mtodos diagnsticos con electrocardiograma no 14
diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica
negativos
5. Terapia farmacolgica en el Sndrome Coronario 14
Agudo con y sin elevacin del segmento ST
6. Terapia de Revascularizacin en SCA sin elevacin del 30
ST
7. Terapia de Revascularizacin SCA con elevacin del ST 33
8. Enfermedad de tres vasos o de tronco principal 38
izquierdo
39 Prevencion secundaria
9. Terapia farmacolgica en prevencin secundaria 39
10. Control de factores de riesgo cardiovasculares 41
11. Programa nutricional 42
12. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar 42
13. Rehabilitacin cardaca 42
6 Universidad de Antioquia
Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario Agudo
Introduccin
En Colombia, la enfermedad isqumica cardaca en la ltima dcada ha sido
la principal causa de muerte en personas mayores de 55 aos, por encima del
cncer y la agresin. Entendiendo esta prioridad en nuestro pas, en el marco
de la convocatoria 500 del ao 2009, se estableci la necesidad de desarrollar la
primera Gua de Prctica Clnica (GPC) para pacientes con sndrome coronario
agudo (SCA) en Colombia.
A pesar de los efectos causados por la enfermedad aterosclertica y en especial

de su manifestacin en SCA, existe evidencia suficiente para demostrar que una
intervencin adecuada y respaldada en una GPC, permite modificar la progresin
de la enfermedad y minimizar el dao, con la consecuente disminucin en la
mortalidad y la mejora en la calidad de vida.
El desarrollo de esta GPC estuvo a cargo de la Universidad de Antioquia, en

conjunto con la Alianza CINETS, conformada por otras dos universidades,
Pontificia Universidad Javeriana y Universidad Nacional de Colombia. Otras
entidades participantes fueron la Asociacin Colombiana de Medicina Interna
y la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Asociacin
Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin, el Grupo de Investigacin
en Rehabilitacin en Salud, Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la
Universidad de Antioquia (GRAEPIC), Grupo de Investigacin en Rehabilitacin
en Salud, Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares y Grupo
de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia.
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 7

Introduccin
La Gua de Atencin Integral (GAI) de pacientes con diagnstico de sndrome

coronario agudo (SCA), tiene como propsito estandarizar el tratamiento
integral con el mayor consenso clnico posible a partir de la evidencia cientfica
actual disponible, el conocimiento y la experiencia del Grupo desarrollador;
teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes.
El desarrollo de la GPC para SCA fue una investigacin integradora realizada

para construir recomendaciones basadas en evidencia o pruebas de estudios
cientficos publicados, con evaluacin explcita de la efectividad, dao y costo
beneficio. Cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica
encaminada a reducir la brecha existente en el manejo de un evento coronario
agudo. Las preguntas se plantearon en cada uno de los aspectos del proceso de
atencin en salud en el que los usuarios de la gua y los pacientes, tienen que
tomar decisiones con respecto a intervenciones especficas. Para la respuesta a
cada pregunta se llev a cabo una revisin sistemtica de la literatura cientfica
de previas guas de prctica clnica, de revisiones sistemticas, y de estudios
primarios publicados en todo el mundo.
El proceso incluy bsqueda, seleccin, extraccin de informacin, apreciacin

crtica de la calidad, elaboracin de tablas de evidencia y consenso en la
formulacin de las recomendaciones. Segn las especificidades de algunas
preguntas, fue necesario tambin llevar a cabo RSL para estudios econmicos y
evaluaciones econmicas.
Las recomendaciones fueron clasificadas de acuerdo a la metodologa descrita

por GRADE Working Group. Este sistema, involucra dos conceptos: La calidad
de la evidencia y la fuerza con la que se dan las recomendaciones. Ver tabla 1.
Sistema de clasificacin GRADE
La calidad puede ser alta, moderada, baja o muy baja con base en las
caractersticas metodolgicas y el riesgo de sesgo de la evidencia disponible,
calificando cada desenlace. Mientras la calidad de la evidencia en algunos
desenlaces puede ser baja o moderada, la calidad de la evidencia total es basada
en el resumen de todos los desenlaces importantes para el escenario clnico.
Las recomendaciones se califican en fuertes o dbiles; cada una puede ser

a favor o en contra una intervencin. Las implicaciones de una recomendacin
fuerte o dbil se describen en la tabla 1.
Poblacin considerada para esta gua: Adultos hombres y mujeres mayores

de 18 aos con diagnstico de sndrome coronario agudo con y sin elevacin del
segmento ST.
Grupos que no se consideraron:

Angina estable crnica
Angina variante o de Prinzmetal
Dolor torcico de origen no coronario
Usuarios: Las recomendaciones de esta GAI estn dirigidas al personal de

atencin pre-hospitalaria, mdicos generales, enfermeras, especialistas en:
urgencias, medicina interna, cardiologa, hemodinamia, ciruga cardiovascular,
cuidado crtico, medicina fsica y rehabilitacin, medicina del deporte,
rehabilitadores cardacos y cuidadores.
Objetivos
Objetivos Generales
D
esarrollar de manera sistemtica una Gua de Prctica Clnica Basada
en la Evidencia para disminuir la mortalidad, morbilidad y mejorar la
funcionalidad y calidad de vida de las personas con un Sndrome Coronario
Agudo, por medio de un equipo interdisciplinario y con la participacin de
pacientes y actores involucrados en la atencin de esta situacin.
Objetivos Especficos
H acer recomendaciones basadas en la evidencia para la atencin pre-
hospitalaria, hospitalaria y ambulatoria de las personas con SCA con ST y
SCA sin ST para mejorar la efectividad y la seguridad de las intervenciones.
Desarrollar recomendaciones efectivas y seguras, basadas en la evidencia
para la prevencin secundaria de las personas que han tenido un SCA.
Realizar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnstico,
intervenciones farmacolgicas, intervencionistas y de rehabilitacin que
mejoren la mortalidad, la morbilidad, la funcionalidad y la calidad de vida de
las personas con SCA.
Hacer evaluaciones econmicas de alternativas de tratamiento objeto de
algunas recomendaciones de la Gua cuando esto sea adecuado y de acuerdo
con criterios estrictos de priorizacin.
Proponer estrategias e indicadores de seguimiento para la implementacin y
adherencia a la gua por parte de los diferentes usuarios.
Involucrar en el desarrollo de la Gua a los pacientes y usuarios por medio de
estrategias de difusin y socializacin en cada una de las fases de la Gua.
Aspectos clnicos cubiertos por la Gua:

1. Atencin Pre-hospitalaria
2. Manejo en Urgencias
3. Atencin Hospitalaria e Intervencionismo
4. Prevencin Secundaria

Introduccin
Aspectos clnicos no cubiertos por la Gua:

1. Prevencin Primaria
2. Dolor torcico inespecfico
3. Tcnica de revascularizacin percutnea
4. Tcnicas de revascularizacin quirrgica
5. Complicaciones mecnicas de los sndromes coronarios agudos
6. Complicaciones del ritmo en el curso del sndrome coronario agudo
Tabla 1. Sistema de clasificacin GRADE
Calidad de la Evidencia
Confianza alta: Es muy poco probable que nuevos estudios
Alta
cambien la confianza en el efecto estimado.
A
Confianza Moderada: Es probable que nuevos estudios
Moderada tengan un impacto importante en la confianza del efecto B
estimado y pueden cambiar los resultados.
Confianza en la estimacin del efecto limitada: Es muy proba-
ble que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
Baja
confianza del efecto estimado y probablemente cambien los
C
resultados.
Confianza muy poca en la estimacin del efecto: Cualquier
Muy Baja
estimacin del efecto es incierta.
D
Fuerza de las Recomendaciones
La mayora de las personas bien informadas estaran de

Fuerte a acuerdo con la accin recomendada, slo una pequea pro-
favor
1
porcin no lo estara.
Las recomendaciones pueden ser aceptadas como una polti-

Fuerte en ca de salud en la mayora de los casos.
contra
1
La mayora de las personas bien informadas estaran de
acuerdo con la accin recomendada pero un nmero impor-
Dbil a favor
tante no.
? 2
Los valores y preferencias pueden variar ampliamente.

Dbil en
contra La decisin como poltica de salud amerita un debate impor- ? 2
tante y una discusin con todos los grupos de inters.
Atencin inicial y
tratamiento pre-hospitalario
Grfica 1. diagnstico inicial en SCA probable
Angina Tpica Angina en reposo

mayor de 20-30 min
Angina nueva grado III;
SCA probable segn CCS
Angina In Crescendo
EKG diagnstico EKG No diagnstico
Enzimas -
Elevacin ST No Elevacin ST
Observar 12 horas
Control EKG no diagnstico

Control enzimtico negativo
Enzimas Troponinas Troponinas
positivas negativas positivas
SPECT con estrs positiva
SCA Angina SCA Otra prueba no invasiva po-
con ST inestable sin ST sitiva
CCS = Canadian Cardiovascular Society, clasificacin de la angina grado III, con

sntomas en actividades de la vida cotidiana.
En el primer contacto mdico de un paciente que consulte con dolor precordial y

angina tpica, es necesario determinar el diagnstico de sndrome coronario agudo
y clasificarlo en SCA con o sin ST, mediante la realizacin de un electrocardiograma
y las enzimas cardacas.
Pacientes con sntomas atpicos y sospecha de SCA, que se presenten al servicio de urgencias y cuyos estudios
iniciales son negativos, podran beneficiarse de la realizacin de otras pruebas: angiografa tomogrfica, imagen
de perfusin miocrdica o ecocardiografa de estrs.
De igual manera, el seguimiento clnico, electrocardiogrfico y enzimtico en periodos cortos (6-8 horas) en
unidades de dolor de pecho, aportan datos importantes para establecer el diagnstico.

Atencin inicial y tratamiento pre-hospitalario
1. Tratamiento farmacolgico Pre-hospitalario

En pacientes mayores de 18 aos con SCA, la administracin de ASA, clopidogrel,
morfina, nitratos, inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa, por personal de
atencin pre-hospitalaria (APH) comparada con la no utilizacin, disminuye
revascularizacin miocrdica urgente, falla cardiaca, choque cardiognico,
muerte global, muerte cardiovascular, re-infarto y sangrado mayor, a 30 das?
Recomendaciones
Se recomienda la utilizacin de ASA por personal de atencin pre-hospi-
talaria en pacientes con SCA sin ST.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada en pacien-
tes.con SCA sin ST.
Se recomienda la utilizacin de ASA por personal de atencin pre-hospi-
talaria en pacientes con SCA con ST.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta en pacientes con
SCA con ST.
Se sugiere la utilizacin de nitratos por personal de atencin pre-hospi- ?
talaria en pacientes con SCA.
Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja.
No se recomienda la utilizacin de clopidogrel por personal de atencin

pre-hospitalaria en pacientes con SCA.
Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.
No se recomienda la utilizacin de inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa

por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA.
No se recomienda la utilizacin de morfina por personal de atencin

pre-hospitalaria en pacientes con SCA.
2. Fibrinolisis Pre-hospitalaria
En pacientes mayores de 18 aos con SCA con ST, de menos de 12 horas de
evolucin, la utilizacin de fibrinolisis pre-hospitalaria comparada con no
aplicarla, disminuye el riesgo de revascularizacin miocrdica urgente, falla
cardiaca, choque cardiognico, muerte global y sangrado mayor a 30 das?
Recomendaciones
Se recomienda utilizar fibrinolisis pre-hospitalaria en pacientes mayores
de 18 aos con SCA con ST con menos de 12 horas de evolucin, cuando
el paciente no pueda ser trasladado a un centro con disponibilidad de
intervencionismo antes de 90 minutos.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.
Se recomienda utilizar fibrinolisis pre-hospitalaria siempre y cuando el
personal de atencin pre-hospitalaria est entrenado y capacitado en
la aplicacin de los fibrinolticos y sea coordinado por un centro espe-
cializado.
Atencin de urgencias
y hospitalizacin
En pacientes mayores de 18 aos con SCA, la escala GRACE (Global Registry

of Acute Coronary Events) comparada con la escala TIMI (Thrombolysis In
Myocardial Infarction) clasiica mejor el riesgo de mortalidad y de re-infarto no
fatal en los primeros 30 das?
Recomendacin

riesgo de muerte intrahospitalaria y re-infarto no fatal. En caso de no
disponer de la escala GRACE, se sugiere utilizar la escala de riesgo TIMI.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.
SCA con y sin ST
Escala GRACE
Muerte intrahospitalaria o Re-infarto
Alto Intermedio Bajo
Es importante determinar el riesgo para elegir el mejor tratamiento. Esta escala se puede descargar directamente
del siguiente link: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

Atencin de urgencias y hospitalizacin
4. Mtodos diagnsticos con electrocardiograma no diagnstico y

biomarcadores de necrosis miocrdica negativos
4.1. Ecocardiografa basal comparada con Angiografa coronaria
En pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA con electrocardiograma

no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos, cul es la
precisin diagnstica de la ecocardiografa basal comparada con la angiografa
coronaria en trminos de cociente de probabilidad (likelihood ratio, LR) positivo
y negativo, sensibilidad y especificidad?
Recomendacin
No se recomienda el uso de ecocardiografa para el diagnstico de
SCA en pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA, con
electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis
miocrdica negativos.
4.2. SPECT vs angiografa coronaria
En pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA, con electrocardiograma

no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos, cul es
la precisin diagnstica de la perfusin miocrdica por SPECT con estrs,
comparada con la angiografa coronaria?
Recomendacin
Se recomienda el uso de perfusin miocrdica por SPECT con estrs en
pacientes con sospecha de SCA con electrocardiograma no diagnstico
y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.
5. Terapia farmacolgica en el Sndrome Coronario Agudo con y sin

elevacin del segmento ST
5.1. Terapia anti-agregante
a. Aspirina
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias

con SCA, la administracin de ASA a dosis altas de mantenimiento (>150 mg/
da) comparada con dosis bajas (<150 mg/da) reduce la incidencia de muerte,
evento cerebro-vascular, re-infarto no fatal y sangrado mayor a 30 das?
Recomendacin
Se recomienda utilizar una dosis de mantenimiento de ASA entre 75 mg y
100 mg diarios despus de la dosis de carga de 300 mg en SCA.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.
b. Clopidogrel
Dosis de carga de clopidogrel
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con

SCA, la administracin de una dosis de carga de 300 mg vs 600 mg de clopidogrel,
reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular,
sangrado mayor a 30 das?
Recomendacin
Se recomienda administrar en el servicio de urgencias, una dosis de carga
de 300 mg de clopidogrel en todos los pacientes con SCA. Adicionar
300 mg ms si el paciente va a ser llevado a intervencin coronaria
percutnea (ICP).
Dosis de mantenimiento de clopidogrel
En pacientes adultos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, la

administracin de una dosis de mantenimiento de 75 mg/da vs 150 mg/da de
clopidogrel, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-
vascular, sangrado mayor a 30 das?
Recomendacin
No se recomienda la administracin de una dosis de mantenimiento de
150 mg/da de clopidogrel en pacientes con SCA.
Se recomienda la administracin de una dosis de 75 mg/da de
clopidogrel como dosis de mantenimiento en pacientes con SCA.

c. Terapia dual anti-plaquetaria

Grfica 3. Terapia dual
SCA
con y sin ST
ASA
Dosis de carga 300 mg
Mantenimiento 100mg/da
Adicionar
Inhibidor del receptor P2Y12
por 12 meses
Ticagrelor Prasugrel Clopidogrel
Grfica 4. Indicaciones de los anti-agregantes
Ticagrelor Prasugrel Clopidogrel
1. Pacientes bajo riesgo

Riesgo Alto o Intermedio 2. Contraindicacin para otro inhibi-
dor P2Y12
3. Requerimiento de articoagula-
cin oral
4. Fibrinlisis
5. No disponibilidad de otro inhibi-
dor P2Y12
SCA
Riesgo Alto o Intermedio
Clopidogrel Revascularizacin Intervencin

Previo no Planeada
Ticagrelor ICP Fibrinlisis Ticagrelor
Anatoma Clopidogrel
conocida
ICP: Intervencin Coronaria Percutnea

* Prasugrel: Diabetes, sin historia de CCV/ICT, >
Si No
60 Kg, < 75 aos
*Prasugrel Ticagrelor
ASA + clopidogrel comparado con ASA nicamente

SCA, el inicio temprano de ASA + clopidogrel comparado con ASA nicamente,
reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular,
sangrado mayor a un ao?
Recomendaciones
Se recomienda el inicio temprano de la terapia dual antiplaquetaria con
ASA ms clopidogrel en los pacientes con SCA sin ST.
Se recomienda el inicio temprano de la terapia dual antiplaquetaria con
ASA ms clopidogrel en los pacientes con SCA con ST independiente de
la estrategia de reperfusin (fibrinolisis o angioplastia primaria).
Terapia anti-agregante dual en la sala de urgencias
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, el inicio de la

terapia anti-agregante dual en la sala de urgencias comparado con el inicio en
sala de hemodinamia, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado
a 30 das?
Recomendacin
Se recomienda administrar la dosis de carga de clopidogrel desde la sala
de urgencias a todos los pacientes con SCA con ST y a los pacientes con
SCA sin ST de riesgo moderado y alto.
ASA + clopidogrel vs ASA + ticagrelor

con SCA, el inicio temprano de ASA + clopidogrel vs ASA + ticagrelor reduce la
incidencia de infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular y sangrado mayor
a un ao?
Recomendaciones
Se recomienda el uso de ticagrelor ms ASA, en pacientes con SCA
sin ST de riesgo intermedio o alto, independiente de la estrategia de
tratamiento inicial, incluyendo aquellos que recibieron previamente
clopidogrel, el cual debe suspenderse una vez se inicie ticagrelor.

Se recomienda el uso de ticagrelor ms ASA, en pacientes con SCA con

ST que no hayan recibido terapia fibrinoltica en las 24 horas previas y se
planee intervencin coronaria percutnea primaria.
ASA + clopidogrel vs ASA + prasugrel

con SCA, el inicio temprano de ASA + clopidogrel vs ASA + prasugrel, reduce la
incidencia de infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular, sangrado mayor
a un ao?
Recomendacin
Se recomienda el uso de prasugrel ms aspirina en pacientes con
anatoma coronaria conocida, con indicacin de revascularizacin
percutnea, que no han recibido clopidogrel, en ausencia de predictores
de alto riesgo de sangrado: evento cerebrovascular previo o isquemia
cerebral transitoria, peso menor a 60 kilos o edad mayor a 75 aos.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia alta.
Inhibidores de bomba de protones

con SCA y reciben doble antiagregacin plaquetaria (ASA ms clopidogrel),
la administracin de inhibidores de bomba de protones comparado con no
administrarlos, reduce la incidencia de sangrado digestivo, evento cerebro-
vascular, re-infarto no fatal o muerte?
Recomendacin
Se recomienda administrar inhibidores de bomba de protones a

pacientes con alto riesgo de sangrado que estn siendo tratados con

antiagregacin dual con ASA y clopidogrel.
5.2. Terapia Anticoagulante

Grfica 5. Indicaciones de los anticoagulantes en SCA sin ST
SCA sin ST
Anticoagulacin
FONDAPARINUX ENOXAPARINA HNF *BIVALURIDINA
Si no est Si no est
Eleccin En intervencin
disponible disponible
perctanea y
fondaparinux fondaparinux
Riesgo de sangrado alto
ni enoxaparina
SCA sin ST
Anticoagulacin
Fondaparinux
Si No
ICP
ALTO BAJO
Riesgo sangrado Fondaparinux
Intrahospitalario
*Bivaluridina HNF o Bivaluridina sola

con o sin Inh. GP IIb/IIIA
*Bivaluridina: no disponible comercialmente en Colombia

ICP: Intervencin Coronaria Percutnea
HNF: Heparina no Fraccionada
Inh. GP IIb/IIIa: Inhibidor de Glicoproteina IIb/IIIa
a. Heparina no fraccionada vs Heparinas de bajo peso molecular
En pacientes adultos que se presentan con SCA, iniciar la anticoagulacin

con heparina no fraccionada comparada con heparinas de bajo peso molecular
(enoxaparina, dalteparina, fraxiparina, reviparina) reduce la incidencia de
infarto no fatal, muerte, sangrado mayor a 30 das?

Recomendaciones
Se recomienda el uso de anticoagulacin con enoxaparina en lugar
de heparina no fraccionada, en pacientes con SCA sin ST. En caso de
no estar disponible la enoxaparina se puede administrar heparina no
fraccionada.
Se recomienda el uso de enoxaparina en pacientes con SCA con STen
lugar de heparina no fraccionada, independiente de la estrategia de
reperfusin (angioplastia primaria o fibrinolisis). En caso de no estar
disponible la enoxaparina se puede administrar heparina no fraccionada.
b. Fondaparinux vs Enoxaparina vs Heparina no fraccionada
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar

fondaparinux comparado con enoxaparina o heparina no fraccionada, reduce la
incidencia de infarto no fatal, isquemia refractaria, muerte, sangrado mayor a
30 das?
Recomendaciones
Se recomienda el uso de fondaparinux en pacientes con SCA sin ST
en lugar de enoxaparina. Se debe administrar una dosis adicional de
heparina no fraccionada durante la intervencin percutnea para evitar
la trombosis del catter.
Recomendacin fuerte a favor, con calidad de la evidencia alta.
Se recomienda el uso de fondaparinux en pacientes con SCA con ST
en tratamiento mdico o reperfundidos con medicamentos no fibrino-
especficos, como alternativa a la heparina no fraccionada.
c. Bivalirudina

SCA, iniciar la bivalirudina comparada con enoxaparina reduce la incidencia de
infarto no fatal, sangrado mayor, evento cerebro-vascular, muerte a 30 das?
Recomendacin
Se recomienda el uso de bivalirudina en pacientes con SCA a quienes
se va a realizar intervencin percutnea y tienen un riesgo de sangrado
alto.
5.3. Beta-bloqueadores
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, el uso de beta-

bloqueadores orales e intravenosos en sala de urgencias comparado con no
usarlos, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, paro cardaco, falla
cardiaca, re-hospitalizacin, choque cardiognico a 30 das y a un ao?
Recomendacin
Se recomienda administrar beta-bloqueadores por va oral en pacientes
con SCA sin contraindicaciones para su uso.
No se recomienda la administracin de beta-bloqueadores en pacientes
con SCA en riesgo de choque cardiognico hasta que su condicin
clnica sea estable.
Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada.
5.4. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y

antagonistas de los receptores de angiotensina II
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar IECAs/

ARA II en sala de urgencias comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de
muerte, re-infarto no fatal, falla cardiaca a 30 das?
Recomendaciones
Se recomienda iniciar la administracin de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina en las primeras 36 horas de la
hospitalizacin en pacientes con SCA con fraccin de eyeccin menor
al 40%, en ausencia de hipotensin (presin sistlica menor a 100 mm
de hg).
Recomendacin fuerte a favor, con calidad de evidencia alta.
Se recomienda iniciar la administracin de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina en las primeras 36 horas de la
hospitalizacin en pacientes con SCA con fraccin de eyeccin mayor ?
al 40% en ausencia de hipotensin (presin sistlica menor a 100 mm
de hg).
Recomendacin dbil a favor, con calidad de evidencia baja.
Se recomienda la utilizacin de antagonistas del receptor de
angiotensina II en los pacientes que no toleren el Inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina.
Recomendacin fuerte a favor, con calidad de evidencia baja.

5.5. Inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, iniciar los

inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa comparado con no hacerlo, reduce la
incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado mayor, isquemia refractaria y
re-hospitalizacin a 30 das?
Recomendaciones
Se recomienda el uso de inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa en el
laboratorio de hemodinamia en pacientes con SCA sin ST de riesgo
isqumico alto y riesgo de sangrado bajo, cuando se va a realizar
intervencin coronaria percutnea de riesgo alto.
Se sugiere el uso de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa nicamente en
el laboratorio de hemodinamia a criterio del cardilogo hemodinamista,
en pacientes con SCA con ST con riesgo de sangrado bajo, a quienes ?
se le va a realizar angioplastia primaria y en quienes existe una carga
trombtica alta.
Recomendacin dbil a favor, calidad de evidencia moderada.
No se recomienda iniciar el uso rutinario de inhibidores de la glicoprotena
IIb/IIIa en el servicio de urgencias en los pacientes con SCA.
Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia alta.
5.6. Eplerenona
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, iniciar en
sala de urgencias eplerenona comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de
muerte, y hospitalizacin a 30 das?
Recomendacin
Se recomienda la administracin de eplerenona en los pacientes con
SCA con ST con fraccin de eyeccin menor al 40% y al menos una de las
siguientes condiciones: sntomas de falla cardaca o diabetes mellitus.
5.7. Estatinas desde la sala de urgencias

SCA, iniciar estatinas ms tratamiento estndar comparado con tratamiento
estndar nicamente, reduce la incidencia de re-infarto no fatal y muerte a 30
das?
Recomendacin
Se recomienda administrar estatinas despus de un SCA en el servicio
de urgencias.
5.8. Calcio-antagonistas
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar

calcio-antagonistas en la sala de urgencias comparado con no hacerlo, reduce la
incidencia de re-infarto no fatal y muerte a 30 das?
Recomendacin
Se sugiere el uso de calcio-antagonistas de tipo no dihidropiridnicos para
el control de los sntomas de isquemia continua o recurrente en pacientes
con SCA con contraindicacin para el uso de beta-bloqueadores y que no
tengan disfuncin sistlica.
?

Se sugiere el uso de calcio-antagonistas de tipo dihidropiridnicos de
accin prolongada con el mismo fin en pacientes con SCA, que estn
recibiendo beta-bloqueadores y nitratos en dosis plenas.
Tabla 2. Tratamiento farmacolgico SCA con elevacin y sin elevacin del segmento ST.
Resumen tratamiento farmacolgico SCA

Medica- Tratamiento Durante Despus de
Indicacin Al alta
mento mdico inicial PCI PCI
Anti-plaquetario
Dosis de carga
Continuar Continuar 75-100mg/
300 mg
A todos los pacientes con dosis dosis de da en
Aspirina Mantenimien-
con SCA de mante- manteni- forma
to 75-100 mg/
nimiento miento indefinida
da
Nitratos
5 mg sublin-
Dinitrato gual, cada 5
No indi- No indi-
de iso- minutos hasta No indicado
cado cado
sorbide 3 dosis.
Manejo del dolor y la

isquemia.
Titulado Disminuir
Nitrogli- 10 mcg/min No indi-
hasta 200 dosis hasta
cerina infusin cado
mcg/min suspender

Anti-agregantes (Inhibidores P2Y12)
En pacientes bajo
riesgo.
Cuando hay 75 mg cada
contraindicacin para da
otro inhibidor P2Y12. 75 mg cada
300 mg
Cuando no hay 12 horas en 75 mg/da
Clopido- 300 mg carga adicional
disponibilidad de otro alto riesgo por 12
grel si ICP
inhibidor P2Y12. de trom- meses
Cuando se requiera bosis del
anticoagulacin oral. stent
En pacientes con SCA
con ST que recibirn
fibrinlisis.
180 mg dosis Continuar Continuar 90 mg cada
Ticagre- En riesgo alto o de carga, con dosis con dosis 12 horas
lor intermedio 90 mg cada 12 de mante- de manteni- por 12
horas nimiento miento meses
En riesgo alto o
intermedio. 60 mg
En pacientes con Dosis de
diabetes, sin historia carga en 10 mg/
Prasu- No indicado 10 mg cada
de sala de da por 12
grel da
ECV/ICT, > 60 Kg, < hemodina- meses
75 aos mia
Con anatoma
coronaria conocida.
Anticoagulantes
De eleccin en SCA
sin ST.
En pacientes con
Fondapa- 2.5 mg SC /da Adicionar Hasta el No ambula-
SCA con ST no
rinux HNF alta torio
reperfundidos o
reperfundidos con
estreptoquinasa.
Ajustar
dosis en
procedi-
1 mg/Kg/
miento:
SC/12 h
Eleccin en SCA con Ultima
ST. dosis > 16
En >75 aos:
Si no hay h o no la
Enoxapa- 0.75 mg/Kg/ Hasta el No ambula-
disponibilidad de recibi:
rina SC/12 h alta torio
Fondaparinux en SCA 0.75 mg/Kg
sin ST. Ultima
Depuracin
dosis entre
< 30 ml/min:
8-16 horas:
1mg/Kg/SC/da
0.3 mg/Kg.
No adicio-
nar HNF
Sin inhibidor
GP IIb/IIIa:
85 UI/Kg/IV
bolo
Heparina Si no hay
12 UI/Kg/hora
no frac- disponibilidad de Continuar Hasta el No ambula-
infusin
cionada Fondaparinux ni dosis inicial alta torio
(HNF) enoxaparina
Con inhibidor
GP IIb/IIIa:
60 UI/Kg/ IV
bolo
Continuar
hasta 4
horas
despus de
ICP, segn
el criterio
del mdico
tratante.
Despus
de 4 horas,
Inicial Pre-ICP:
una infu-
0.75mg/
De eleccin en sin IV de
Bivaliru- 0.1 mg/Kg/IV Kg/IV bolo No ambula-
pacientes con alto bivalirudina
dina bolo 1.75mg/ torio
riesgo de sangrado. adicional
0.25 mg/Kg/ Kg/hora
puede ser
hora infusin infusin
iniciada a
una velo-
cidad de
0,2 o 0,25
mg / kg / h
durante un
mximo de
20 horas, si
es necesa-
rio.

Beta-bloqueadores:Sin actividad simpaticomimtica intrnseca
Continuar
dosis
Meto- 12.5-25 mg
mxima
prolol cada da oral
- - tolerada o
succi- Titular hasta
hasta 200
nato dosis mxima.
mg cada
da
Continuar
3.125 mg cada dosis mxi-
Carve- 12 horas oral. ma tolera-
- -
dilol Titular hasta da o hasta
dosis mxima. 25 mg cada
12 horas
En todos los pacientes

sin contraindicacio-
nes y sin factores de
riesgo para choque
cardiognico
Continuar
Nebivo- da oral. Titu- ma tolera-
- -
lol lar hasta dosis da o hasta
mxima. 10 mg cada
da
Continuar
dosis mxi-
1.25 mg cada
ma tolera-
Bisopro- da oral .Titu-
- - da o hasta
lol lar hasta dosis
10 mg cada
mxima.
da
IECAs
Continuar
8 horas. Titu- ma tolera-
Captopril - -
lar hasta dosis da o hasta
mxima. 50 mg cada
8 horas
Continuar
dosis
2.5 mg cada 12
mxima
horas.Titular
Enalapril - - tolerada o
hasta dosis
hasta 10-20
mxima.
mg cada 12
horas
Continuar
2.5-5 mg cada dosis mxi-
En todos los pacientes da. Titular ma tolera-
Lisinopril - -
con SCA hasta dosis da o hasta
mxima. 20-35 mg
cada da
Continuar
2.5 mg cada dosis
da. Titular mxima
Ramipril - -
hasta dosis tolerada o
mxima. hasta 5 mg
cada da
Continuar
0.5 mg cada dosis
Trando- da. Titular mxima
- -
lapril hasta dosis tolerada o
mxima. hasta 4 mg
cada da

ARA II
Continuar
4-8 mg cada dosis mxi-
Can- da. Titular ma tolera-
- -
desartan hasta dosis da o hasta
mxima. 32 mg cada
da
Continuar
dosis
40 mg cada 12
mxima
Paciente con intole- horas. Titular
Valsartan - - tolerada o
rancia al IECA hasta dosis
hasta 160
mxima.
mg cada 12
horas
Continuar
dosis
50 mg cada
mxima
da. Titular
Losartan - - tolerada o
hasta dosis
hasta 150
mxima.
mg cada
da
Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa
25 mcg/ 50% del
Kg bolo IV bolo y la
o IC infusin si
Infusin depuracin No indi-
Tirofibn No indicado
0.15 mcg/ < 30mL/ cado
Kg/minuto minuto
por 18-24
horas
Contraindi-
cado en de-
180 mcg/
puracin <
Kg/minuto
30mL/min;
Pacientes con alta bolo
infusin
Eptifiba- carga de trombo o no Infusin No indi-
No indicado 1mcg/Kg/
tide reflujo en la sala de 2 mcg/kg/ cado
minuto si
hemodinamia minuto
depuracin
por 18-24
< 50mL/
horas
minuto
0.25 mg/Kg
bolo IV
Infusin No cambio
Abxici- No indi-
No indicado 0.125 mcg/ en falla
mab cado
Kg/minuto renal.
por 12
horas
Anti-aldosternicos
Continuar
25 mg cada dosis mxi-
Eplere- da. Titular Dosis ma tolera-
Sin cambios
nona hasta dosis titulada da o hasta
En pacientes con mxima. 50 mg cada
FE<40% y sntomas de da
falla cardaca.
En pacientes con-
diabetes mellitus sin
disfuncin renal Continuar
25 mg cada dosis mxi-
Espiro-
da. Titular Dosis ma tolera-
nolacto- Sin cambios
hasta dosis titulada da o hasta
na
mxima. 25-50 mg
cada da
Estatinas
Atorvas- 40-80 mg cada 40 mg cada
tatina da da
Simvas- 40 mg cada 40 mg cada
tatina da da
Rosuvas- En todos los pacientes 20 mg cada 20 mg cada
Sin cam-
tatina para alcanzar da Sin cambios da
bios
LDL< 100 mg/dL
40 mg cada
da
Lovasta- 40 mg cada
tina da
Calcio antagonistas
Continuar
No dihidropiridinico
dosis
para control de isque-
Diltiazem mxima
mia en paciente con 30-60 mg cada
larga - - tolerada o
contraindicacin para da
accin hasta 240
beta-bloqueador con
mg cada
FE > 40%
da
Continuar
Nifedi- Dihidropiridinico para dosis mxi-
pino de control de isquemia 20-30 mg cada ma tolera-
- -
larga en paciente beta-blo- da da o hasta
accin queado con FE > 40% 60 mg cada
da

6. Terapia de Revascularizacin en SCA sin elevacin del ST
Grfica 6. Tipos de terapia de revascularizacin en SCA sin ST
SCA sin ST
Estrategia Invasiva
Temprana Selectiva
1. Cateterismo cardiaco de rutina a todos los 1. Si no hubo respuesta al tra-

pacientes tamiento mdico estndar
2. Revascularizacin segn los hallazgos 2. Isquemia recurrente
3. Dentro de las primeras 72 horas del ingreso 3. Prueba de esfuerzo positiva
Urgente Inmediata Diferida
<2 horas <24 horas 24 - 72 horas

del ingreso del ingreso del ingreso
6.1. Estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva

selectiva
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA sin ST, la estrategia
invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva selectiva reduce la
incidencia de angina refractaria, re-hospitalizacin, re-infarto no fatal, evento
cerebro-vascular, muerte a 30 das?
Recomendacin
Se recomienda iniciar la estrategia invasiva temprana (<72 horas del
ingreso) en lugar de la selectiva, en pacientes con SCA sin ST de riesgo
intermedio y alto.
6.2. Estrategia invasiva temprana en riesgo intermedio y alto
En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con puntaje TIMI o GRACE de
riesgo intermedio y alto, la realizacin de la estrategia invasiva temprana (<72
horas) comparada con el tratamiento mdico estndar, reduce la incidencia de
muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular y sangrado?
Recomendacin
Se recomienda iniciar la estrategia invasiva temprana (<72 horas del
ingreso) en lugar del tratamiento mdico estndar, en pacientes con
SCA sin ST de riesgo intermedio y alto.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia baja.
6.3. Intervencin coronaria percutnea temprana con marcadores de alto

riesgo vs tratamiento mdico estndar
En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con marcadores de alto

riesgo segn la clasificacin AHCPR o con biomarcadores de riesgo elevados
(troponinas, pptido natriurtico cerebral y protena C reactiva ultrasensible),
la realizacin de ICP temprana comparada con el tratamiento mdico estndar,
reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular y sangrado?
Recomendaciones
Se recomienda utilizar la estrategia invasiva temprana (<72 horas) en
pacientes con SCA sin ST con riesgo alto segn la clasificacin AHCPR
(Agency for Health Care Policy and Research) (mayores de 75 aos,
presencia de soplo de insuficiencia mitral, fraccin de eyeccin menor
del 40%, edema pulmonar, angina prolongada >20 minutos en reposo,
cambios dinmicos del segmento ST > 0.05 mV, o bloqueo de rama
presumiblemente nuevo).
Se recomienda utilizar la estrategia invasiva temprana (antes de 72
horas), en pacientes con SCA sin ST, con biomarcadores positivos
(Troponinas-CPK MB elevadas).
Se sugiere utilizar la estrategia invasiva temprana en pacientes con
SCA sin ST con pptido natriurtico cerebral y protena C reactiva ?
ultrasensible elevados.
6.4. Estrategia invasiva temprana inmediata vs diferida
En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST la estrategia invasiva temprana

inmediata(<24 horas) comparada con la diferida (24-72 horas), reduce la
incidencia de isquemia refractaria, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular,
muerte a 30 das?
Recomendacin
Se sugiere utilizar la estrategia invasiva temprana inmediata (<24 horas),
?
en pacientes con SCA sin ST, especialmente en pacientes de riesgo alto

por puntaje GRACE (>140) o TIMI (>4).

Grfica 7. Eleccin de la terapia de revascularizacin en SCA sin ST
SCA sin ST
* Inestabilidad
hemodinmica o Estratificacin del Riesgo
elctrica
* Isquemia recu-
rrente
* Falla cardiaca
Muy Alto Alto Intermedio Bajo
EIT EIT EIT Estrategia Invasia

Urgente Inmediata Diferida Selectiva
EIT: Estrategia Invasiva Temprana.
6.5. Estrategia invasiva urgente vs tratamiento mdico estndar
En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con inestabilidad hemodinmica

o elctrica, isquemia recurrente o falla cardaca, la estrategia invasiva urgente
(primeras 2 horas) comparada con el tratamiento mdico estndar, reduce la
incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular, choque cardiognico
y sangrado?
Recomendacin
Se recomienda utilizar la estrategia invasiva urgente (primeras 2 horas del
ingreso) en pacientes con SCA sin ST, con inestabilidad hemodinmica o
elctrica, isquemia recurrente o falla cardaca.
6.6. Intervencin coronaria con prueba de estrs positiva previa al alta
En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con tratamiento mdico inicial
(sin estrategia invasiva) con una prueba de estrs positiva, previa al alta, realizar
intervencin coronaria (cateterismo y revascularizacin segn hallazgos)
comparado al manejo medico estndar, reduce la incidencia de muerte, re-
infarto, evento cerebro-vascular y sangrado?
Recomendacin
Se recomienda realizar intervencin coronaria en pacientes con SCA sin
ST que recibieron tratamiento mdico inicial (sin estrategia invasiva) y
presentaron una prueba de estrs positiva, previa al alta.
6.7 Estatinas previo a estrategia invasiva temprana
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA sin ST con

indicacin de estrategia invasiva temprana, la administracin de dosis altas
de estatinas previo al procedimiento, reduce la incidencia de muerte, infarto o
revascularizacin del vaso culpable a 30 das?
Recomendacin
Se recomienda administrar una dosis de carga alta de atorvastatina,
simvastatina o rosuvastatina antes de la ICP (intervencin coronaria
percutnea) a pacientes con SCA sin ST que no tengan contraindicaciones
para su uso.
7. Terapia de Revascularizacin SCA con elevacin del ST
Grfica 8. Estrategias de reperfusin en SCA con ST
SCA con ST
Sntomas
< 12 horas 12-72 horas > 72 horas
Disponibilidad ICP < Manejo mdico Manejo mdico

90 MIN *ICP *ICP
SI NO * ICP: til en situaciones

especiales
** Tiempo puerta-aguja < 30
+ ICP Primaria ** Fibronolisis minutos
+ Tratamiento de eleccin.
Tiempo puerta-baln < 90
minutos
Fallida Exitosa
++ Si esta disponible
ICP rescate ++ICP < 24 horas
Escenarios de la ICP
ICP Primaria (ICPP): ICP realizada las primeras 12 horas de inicio de los sntomas como estrategia de reperfusin del vaso
culpable, sin haber recibido terapia fibrinoltica previamente.
ICP de rescate: Despus de trombolisis fallida.
Trombolisis fallida: hallazgos electrocardiogrficos a los 90 minutos despus de finalizada la terapia tromboltica con
menos del 50% de resolucin de la elevacin del segmento ST.
ICP despus de trombolisis exitosa: ICP rutinaria a todo paciente despus de trombolisis exitosa (primeras 24 horas).
ICP facilitada: ICP inmediata despus de la administracin de alguno de los siguientes frmacos: Altas dosis de heparina,
inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa, trombolticos (dosis reducida), o la combinacin de inhibidores de glicoprotena
plaquetaria IIb/IIIa, ms una dosis reducida de tromboltico.
Terapia frmaco-invasiva: ICP realizada en las primeras horas (primeras 6-12 horas) luego de recibir fibrinolisis dosis
completa, como estrategia combinada establecida desde el inicio de la reperfusin.

7.1. Intervencin coronaria percutnea primaria vs fibrinolisis
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con menos
de 12 horas de evolucin, la reperfusin primaria mecnica con angioplastia y
stent, comparacin con la administracin de fibrinolisis, reduce la incidencia de
muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardaca?
Recomendacin
Se recomienda la intervencin coronaria percutnea primaria con
angioplastia y stent en los pacientes con SCA con ST con menos de 12
horas de evolucin.
Se requiere para la implementacin de esta recomendacin que el
paciente sea llevado a la sala de hemodinamia en los primeros 90
minutos del primer contacto mdico.
7.2. Terapia de reperfusin fibrinoltica primeras 12 horas
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, la

administracin de terapia de reperfusin fibrinoltica en las primeras 12 horas
del inicio de los sntomas comparada con administrarla pasadas las primeras
12 horas, reduce la incidencia de re-infarto no fatal, muerte, evento cerebro-
vascular, disfuncin ventricular, sangrado a 30 das?
Recomendacin
Se recomienda la administracin de terapia fibrinoltica en pacientes
con SCA con ST durante las primeras 12 horas del inicio de los sntomas,
idealmente en los primeros 30 minutos del primer contacto mdico.
Tabla 3. Contraindicaciones para terapia fibrinoltica
Contraindicaciones para terapia fi brinoltica

(Adaptado de Braunwald Heart Disease)
Historia de Hemorragia intracraneal
Lesin vascular cerebral estructural conocida (ej. Malformacin arteriovenosa)
Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastsica)
Absolutas ACV isqumico en ltimos 3 meses, excepto si ocurri en ltimas 3 horas
Sospecha de diseccin artica
Sangrado activo o ditesis hemorrgica (excepto menstruacin)
Trauma de crneo o facial severo en ltimos 3 meses
Hipertensin arterial crnica pobremente controlada

Hipertensin arterial sistmica no controlada al momento de la presentacin (PAS
180 mmHg, PAD 110 mmHg.
Historia de ACV isqumico de ms de 3 meses de evolucin, demencia o cualquier otra
patologa intracraneal no contemplada en las contraindicaciones absolutas
Relativas
Reanimacin cardiopulmonar traumtica o prolongada (10 min) y/o ciruga mayor en
ltimos 3 semanas
Sangrado interno reciente (2 a 4 semanas)
Puncin vascular no compresible
Previa exposicin a estreptoquinasa o ASPAC (> 5 das) o reaccin alrgica a estas.
7.3. No fibrino-especficos vs fibrino-especficos
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST e indicacin

para reperfusin farmacolgica, el uso de medicamentos no fibrino-especficos
(estreptoquinasa) comparado con el uso de fibrino-especficos (tecnecteplase,
alteplase y reteplase), mejora la eficacia y seguridad de la reperfusin
farmacolgica?
Recomendacin
Se recomienda el uso de medicamentos fibrino-especficos en pacientes
con SCA con ST con indicacin de fibrinolisis.
Tabla 4. Dosis medicamentos para fibrinolisis
Des-
Medica- Tratamiento mdico Duran-
Indicacin pus Al alta
mento inicial te ICP
de ICP
Estreptoqui- No No No
1.500.000 U en 30 minutos
nasa indicado indicado indicado
15 mg bolo IV
Activador 0.75 mg/Kg (50mg) en 30
Reperfusin No No No
tisular del minutos
primaria en indicado indicado indicado
plasmingeno 0.5 mg/Kg (35 mg) en 60
caso de no minutos
disponer de
angioplastia
en < 90 mi- Un solo bolo IV
nutos 30 mg si peso < 60 Kg
35 mg peso 60 a <70 Kg No No No
Tecnecteplase
40 mg peso 70 a <80 Kg indicado indicado indicado
45 mg 80 a <90 Kg
50 mg > 90 Kg

7.4. Intervencin coronaria percutnea despus fibrinolisis exitosa
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST a quienes se

les realiz fibrinolisis exitosa, la realizacin rutinaria de Intervencin Coronaria
Percutnea con angioplastia y stent, en comparacin con la guiada por induccin
de isquemia, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, isquemia
recurrente, sangrado?
Recomendacin
Se recomienda utilizar la intervencin coronaria percutnea rutinaria
temprana en lugar de la intervencin coronaria percutnea guiada por
induccin de isquemia, en los pacientes con SCA con ST que recibieron
fibrinolisis exitosa.
7.5. Intervencin coronaria percutnea de rescate
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con

fibrinolisis fallida, la realizacin de intervencin coronaria percutnea de
rescate comparada con la continuacin de tratamiento mdico o nueva dosis
de fibrinolisis, reduce la incidencia muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-
vascular, falla cardiaca?
Recomendacin
Se recomienda utilizar la intervencin coronaria percutnea de rescate
en lugar de trombolisis repetida o continuacin del tratamiento mdico,
en los pacientes con SCA con ST despus de fibrinolisis fallida.
7.6. Intervencin coronaria percutnea facilitada
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, realizar
la ICP facilitada comparada con la intervencin coronaria percutnea primaria,
reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla
cardiaca?
Recomendacin
No se recomienda realizar la intervencin coronaria percutnea
facilitada en los pacientes con SCA con ST que requieran intervencin
coronaria percutnea.
Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia alta.
7.7. Intervencin coronaria percutnea despus de 12 horas de evolucin
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con 12 a

72 horas de evolucin, la realizacin de intervencin coronaria percutnea
con angioplastia y stent, en comparacin con la continuacin de tratamiento
mdico reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-
vascular, falla cardiaca?
Recomendacin
Se sugiere no realizar la intervencin coronaria percutnea de rutina
?
para el vaso culpable en los pacientes con SCA con ST con 12 a 72 horas

de evolucin.
Recomendacin dbil en contra, calidad de la evidencia baja.
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con ms de

72 horas de evolucin, la realizacin de intervencin coronaria percutnea con
angioplastia y stent, comparada con la continuacin de manejo medico reduce la
incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardiaca?
Recomendacin
No se recomienda la intervencin coronaria percutnea rutinaria para
el vaso culpable, en los pacientes con SCA con ST con ms de 72 horas
de evolucin.
Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada.
7.8. Terapia frmaco-invasiva
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, en los que no
es posible hacer intervencin coronaria percutnea primaria, la terapia frmaco-
invasiva (angiografa y intervencin coronaria percutnea rutinaria despus de la
fibrinolisis) comparada con el tratamiento estndar (angiografa y intervencin
coronaria percutnea a necesidad despus de la fibrinolisis) reduce la incidencia
de re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, muerte, sangrado a 30 das?
Recomendacin
Se recomienda la terapia frmaco-invasiva sobre el tratamiento
estndar en los pacientes con SCA con ST sometidos a fibrinolisis con
reteplase, tenecteplase o activador tisular del plasmingeno.

7.9. Stent medicado comparado con stent convencional
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, la implantacin

de un stent medicado comparado con stent convencional, reduce la tasa de re-
infarto, necesidad de revascularizacin del vaso y muerte a un ao?
Recomendacin
Se recomienda utilizar stent medicado nicamente para disminuir la tasa
de revascularizacin repetida, especialmente en pacientes con vasos
pequeos (<3mm de dimetro) y en lesiones largas (>15mm de longitud).
No hay diferencias entre el stent convencional y el medicado en tasa
mortalidad, re-infarto o trombosis del stent.
8. Enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo
En pacientes mayores 18 aos que se presentan con SCA y enfermedad de tres

vasos o de tronco principal izquierdo, el tratamiento percutneo comparado con
ciruga de puentes, mejora la calidad de vida y reduce la incidencia de infarto no
fatal, revascularizacin repetida, evento cerebro-vascular, muerte a un ao?
Recomendaciones
Se recomienda la ciruga de puentes en pacientes con SCA y enfermedad
de tres vasos o de tronco principal izquierdo, con puntaje SYNTAX alto,
con o sin diabetes mellitus.
Se recomienda individualizar la estrategia de intervencin en pacientes
con SCA con enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo
con puntaje SYNTAX intermedio o bajo, basado en el criterio mdico y la
preferencia de los pacientes.
Prevencion secundaria
9. Terapia farmacolgica en prevencin secundaria
9.1. Beta-bloqueadores
En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo,

dar tratamiento con beta-bloqueadores comparado con no administrarlo, reduce
la probabilidad de un nuevo evento coronario, la tasa de re-hospitalizaciones,
falla cardiaca y mortalidad a un ao?
Recomendacin
Se recomienda continuar el tratamiento a largo trmino con beta-
bloqueadores despus de un SCA.
9.2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECAs
En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario

agudo, dar tratamiento con IECAs comparado con no administrarlo, reduce la
probabilidad de un nuevo evento coronario, la tasa de re-hospitalizaciones, falla
cardiaca y mortalidad a un ao?
Recomendacin
Se recomienda el tratamiento a largo trmino con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina despus de un SCA.

Prevencin secundaria
9.3. Antagonistas de los receptores de angiotensina II, ARA II

agudo, dar tratamiento con ARA II comparado con no administrarlo, reduce la
probabilidad de un nuevo evento coronario, la tasa de re-hospitalizaciones, falla
cardiaca y mortalidad a un ao?
Recomendacin
Se recomienda utilizar antagonistas de los receptores de la angiotensina
II despus de un SCA slo cuando se presenta intolerancia a los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
9.4. Estatinas
a. Consumo de estatinas independientemente de sus niveles de colesterol
En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo,

el consumo de estatinas (independientemente de sus niveles de colesterol)
comparado con el no consumo, reduce la posibilidad de tener un nuevo evento
coronario?
Recomendacin
Se recomienda el uso de estatinas para alcanzar un LDL < 100 mg/dl
(idealmente en pacientes de riesgo alto menor de 70 mg/dl) o alcanzar
al menos una disminucin de un 30% del LDL (Low - Density Lipoprotein
Cholesterol), en pacientes con antecedente de SCA siempre y cuando no
tengan contraindicaciones o efectos adversos documentados.
b. Combinacin de estatinas con cido nicotnico y/o fibratos
En pacientes mayores de 18 aos con SCA y dislipidemia que a pesar de alcanzar

la meta de LDL con estatinas continan con HDL bajo y triglicridos elevados,
la combinacin de estatinas con cido nicotnico y/o fibratos comparado
con estatinas nicamente, reduce la probabilidad de tener un nuevo evento
coronario?
Recomendacin
Se sugiere no administrar cido nicotnico ni fibratos en pacientes con
SCA y dislipidemia que a pesar de alcanzar la meta de LDL (Low - Density ?
Lipoprotein Cholesterol) con estatinas, continan con HDL (High - Density
Lipoprotein Cholesterol) bajo y triglicridos elevados.
Recomendacin dbil en contra con calidad de la evidencia moderada.
Se sugiere administrar fibratos como alternativa a las estatinas en

pacientes con antecedente de SCA y dislipidemia, pero presenten ?
intolerancia a las estatinas.
Recomendacin dbil a favor con calidad de la evidencia moderada.
9.5. Anti-agregacin dual con stent medicado
En pacientes mayores de 18 aos con SCA, existe diferencia entre el tiempo de

anti-agregacin dual de quienes tienen stent medicado comparado con quienes
tienen stent convencional para reducir el riesgo de trombosis tarda y/o muerte?
Recomendaciones
Se recomienda dar antiagregacin dual por mnimo 12 meses en
pacientes con antecedente de SCA a quienes se les implant un stent,
independiente de si es medicado o convencional.
Se recomienda dar 6 meses de antiagregacin dual en pacientes que

recibieron un stent medicado, si existe alto riesgo de sangrado y/o se
requiere ciruga que no puede ser aplazada.
Se recomienda dar 3 meses de antiagregacin dual en pacientes que

recibieron un stent convencional, si existe alto riesgo de sangrado y/o se
requiere ciruga que no puede ser aplazada.
10. Control de factores de riesgo cardiovasculares

agudo, el control de los factores de riesgo cardiovasculares basado en metas
(presin arterial, LDL HDL, triglicridos, hemoglobina glicosilada en pacientes
diabticos y tabaquismo) comparado con el no control, reduce la probabilidad
de tener un nuevo evento coronario?
Recomendacin
Se recomienda controlar los factores de riesgo basados en metas en
pacientes con SCA:presin arterial <140/90, LDL <100 mg/dl (idealmente
menor de 70mg/dl en pacientes de muy alto riesgo), colesterol no HDL
(colesterol total menos colesterol HDL ) <130mg/dl, triglicridos <150mg/
dl, hemoglobina glicosilada en pacientes diabticos <7% y control del
tabaquismo.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia muy baja.

Prevencin secundaria
11. Programa nutricional

Pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo
que asisten a un programa de nutricin, comparados con quienes reciben
nicamente las recomendaciones dadas por el mdico al momento del alta,
adquieren ms rpidamente las metas para el control de riesgo cardiovascular y
disminuyen la probabilidad de un nuevo evento coronario?
Recomendacin
Se recomienda disminuir y controlar la ingesta de grasas y aumentar el
consumo de frutas y verduras en pacientes con SCA.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia baja.
12. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
En pacientes mayores de 18 aos con SCA, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar

con determinacin directa del consumo de O2, comparada con la prueba
convencional, es ms precisa para evaluar el consumo de oxgeno, la capacidad
funcional y tiene un menor riesgo de infarto y muerte?
Recomendacin
Se sugiere no utilizar una prueba de esfuerzo cardiopulmonar de rutina
con determinacin directa del consumo de O2, en lugar de la prueba
de esfuerzo convencional en pacientes con antecedente de un evento
coronario agudo.
Recomendacin dbil en contra, calidad de la evidencia muy baja.
13. Rehabilitacin cardaca
13.1. Monitoreo electrocardiogrfico durante el ejercicio
En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de SCA, que realizan

un programa dirigido de rehabilitacin cardiaca, realizar monitoreo
electrocardiogrfico durante el ejercicio comparado con no hacerlo, mejora la
seguridad del paciente durante la intervencin evitando re-infarto, tasa de re-
hospitalizacin, y/o muerte?
Recomendacin
Se sugiere utilizar monitoreo electrocardiogrfico durante el ejercicio en
pacientes con antecedente de SCA de riesgo moderado y alto.
13.2. Programa de rehabilitacin cardaca
En pacientes mayores de 18 aos con SCA, un programa de rehabilitacin

cardaca integral, dirigido y presencial (ejercicio teraputico, indicaciones
ergonmicas y soporte psicolgico) comparado con un programa en casa o con
no realizar ejercicio; es ms efectivo para mejorar el nivel de entrenamiento
fsico, la calidad de vida relacionada con la salud, la adherencia al ejercicio, la
disminucin de la tasa de re- hospitalizacin y la muerte en el primer ao post-
evento?
Recomendacin
Se recomienda realizar un programa de rehabilitacin cardaca integral y
dirigido en los pacientes con SCA.
Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia moderada.

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Gua de prctica clnica

para el Sndrome Coronario

Para profesionales de la salud GPC-2013-17

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

Alejandro Gaviria Uribe

Carlos Fonseca Zrate

INSTITUTO DE EVALUACIN TECNOLGICA EN SALUD

Hctor Eduardo Castro Jaramillo

Lder GAI Sndrome Coronario Implementacin de la GAI

WILSON RICARDO BOHRQUEZ RODRGUEZ

FERNN DEL CRISTO MENDOZA

EDUARDO RAMREZ VALLEJO

MANUEL URINA TRIANA

JUAN JOS VLEZ CADAVID

SEBASTIN VLEZ PELEZ

11 Atencin inicial y tratamiento pre-hospitalario

13 Atencin de urgencias y hospitalizacin

A pesar de los efectos causados por la enfermedad aterosclertica y en especial

El desarrollo de esta GPC estuvo a cargo de la Universidad de Antioquia, en

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 7

La Gua de Atencin Integral (GAI) de pacientes con diagnstico de sndrome

El desarrollo de la GPC para SCA fue una investigacin integradora realizada

El proceso incluy bsqueda, seleccin, extraccin de informacin, apreciacin

Las recomendaciones fueron clasificadas de acuerdo a la metodologa descrita

Las recomendaciones se califican en fuertes o dbiles; cada una puede ser

Poblacin considerada para esta gua: Adultos hombres y mujeres mayores

Grupos que no se consideraron:

Usuarios: Las recomendaciones de esta GAI estn dirigidas al personal de

Aspectos clnicos cubiertos por la Gua:

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 9

Aspectos clnicos no cubiertos por la Gua:

Tabla 1. Sistema de clasificacin GRADE

La mayora de las personas bien informadas estaran de

Las recomendaciones pueden ser aceptadas como una polti-

Los valores y preferencias pueden variar ampliamente.

Grfica 1. diagnstico inicial en SCA probable

Angina Tpica Angina en reposo

EKG diagnstico EKG No diagnstico

Control EKG no diagnstico

CCS = Canadian Cardiovascular Society, clasificacin de la angina grado III, con

En el primer contacto mdico de un paciente que consulte con dolor precordial y

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 11

1. Tratamiento farmacolgico Pre-hospitalario

No se recomienda la utilizacin de clopidogrel por personal de atencin

No se recomienda la utilizacin de inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa

No se recomienda la utilizacin de morfina por personal de atencin

En pacientes mayores de 18 aos con SCA, la escala GRACE (Global Registry

SCA con y sin ST

Muerte intrahospitalaria o Re-infarto

Alto Intermedio Bajo

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4. Mtodos diagnsticos con electrocardiograma no diagnstico y

4.1. Ecocardiografa basal comparada con Angiografa coronaria

En pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA con electrocardiograma

4.2. SPECT vs angiografa coronaria

En pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA, con electrocardiograma

5. Terapia farmacolgica en el Sndrome Coronario Agudo con y sin

5.1. Terapia anti-agregante

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias

Dosis de carga de clopidogrel

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con

Dosis de mantenimiento de clopidogrel