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tema central Cncer de prstata

Cncer de prstata
V. Albert Cuata y E. Maestro Castelblanqueb
aEquipo de Atencin Primaria (EAP) Guadalajara Perifrico. bEAP Yunquera de Henares.

INTRODUCCIN
El inters creciente hacia el cncer de prstata (CP) deriva El cncer de prstata es el tumor ms frecuente del
de estos hechos: aparato genital masculino y el segundo ms frecuente
de entre todos los tumores masculinos. El 95% se
Mayor longevidad de la poblacin. diagnostican entre los 45 y 90 aos.
Aumento de la incidencia de esta neoplasia.
Mejora de las tcnicas quirrgicas para el tratamien-
to. media de 72 aos. El proceso es ms virulento cuanto ms
Introduccin y desarrollo de nuevos marcadores tu- joven es el paciente2. La prevalencia excede con mucho a
morales con especial relevancia del antgeno prosttico es- la incidencia. En EE.UU. en el ao 1993 se diagnosticaron
pecfico (PSA). 165.000 casos nuevos, cifra que se elev a 200.000 en el
ao 20013. Pero existen muchos ms varones con CP de
Se produce un aumento en el nmero de casos diag- los que mueren por l, en proporcin de 240/1. La inci-
nosticados, con una mayor proporcin de casos en estadio dencia vara en relacin con la edad, siendo de 4,8 casos
localizado. Ello redunda en un aumento del nmero de por 100.000 varones en el grupo de 45-49 aos y superior
pacientes sometidos a tratamientos agresivos incluyendo la a 500 por 100.000 varones en el grupo de 70-75 aos. Ca-
prostatectoma y radioterapia radicales. be destacar la alta prevalencia de CP oculto: hasta el 30%
Sin embargo, no existe consenso acerca de cundo cu- de todas las prstatas albergan CP oculto4.
ramos realmente, ni siquiera de si hay que curar a toda
costa. Se producen situaciones extremas: a menudo llega- Mortalidad
mos tarde al diagnstico, por tratarse de pacientes en esta- A nivel estatal la tasa bruta de mortalidad por 100.000 ha-
dio avanzado, y otras veces detectamos carcinoma latente bitantes es de 22,6, slo superada por el cncer de pulmn
poco agresivo, donde el hallazgo no hubiese sido necesa- con una tasa de 66,25. Datos procedentes de un estudio
rio por no ser letal para el paciente. El CP difiere de otros efectuado en Catalua6 revelan que la tasa de mortalidad
cnceres, fundamentalmente en que es un proceso crni- ajustada para el CP es de 13,53 por 1.000. Durante los 15
co1. Sealaremos adems que en el momento actual per- aos que abarca el estudio no se ha modificado la tenden-
siste la controversia sobre a quines es preciso efectuar cri- cia y se seala, ratificando los datos anteriormente citados,
bado de CP, en qu momento efectuarlo y qu debemos al CP como la segunda causa de mortalidad por tumores
hacer si se descubre el cncer. en varones. Tambin se ratifica como la segunda causa de
muerte por cncer en varones (tras el cncer de pulmn)
siendo responsable del 11% de las muertes relacionadas
DATOS EPIDEMIOLGICOS con cncer en los varones7 tanto en EE.UU. como en el
conjunto de todos los pases del mundo occidental8.
Incidencia y prevalencia
El CP es el tumor ms frecuente del aparato genitourina- Factores de riesgo para padecer CP
rio masculino y el segundo ms frecuente de entre todos Edad. Se reconoce que menos del 1% de los CP apare-
los tumores masculinos. El 95% se diagnostican en varo- cen en varones menores de 50 aos. El 83% aparecen en
nes con edades comprendidas entre 45-89 aos, con una varones mayores de 64 aos9. Sin embargo, la incidencia
de CP en varones jvenes es cada vez mayor, derivado de
unas mejores tcnicas diagnsticas. El CP intraepitelial es
sorprendentemente comn en varones jvenes, tanto
Correspondencia: Dr. V. Albert Cuat. blancos como afroamericanos10.
Boixareu Rivera, 66. 1-4. Historia familiar y aspectos genticos. El riesgo relati-
19002 Guadalajara.
vo para padecer CP es 2,6 para las personas que tienen un
Agradecimiento: A D. Flix Andradas Sez por su colaboracin en la hermano diagnosticado de CP11. Parece ser el nico grado
bsqueda bibliogrfica.

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La mortalidad por cncer de prstata ha permanecido Se sealan como factores de riesgo para padecer
estable durante los ltimos aos. cncer de prstata: la edad superior a 65 aos, los
antecedentes familiares y la raza negra.

de parentesco que dio positivo, contrariamente a lo suce-


dido en otras investigaciones. Estudios ms antiguos ya se- ta el momento, la capacidad de los niveles sricos de hor-
alaban que el CP era dos veces ms frecuente en pacien- monas para correlacionarse con la estimulacin androg-
tes que tienen un pariente de primer grado con la enfer- nica del tejido prosttico, no ha sido probada. Sern nece-
medad12. Se seala que entre el 5% y el 10% de los CP son sarios estudios adicionales para evaluar la relacin entre el
familiares, habindose asociado con CP numerosos loci estmulo andrognico y el desarrollo, tanto de CP como de
cromosmicos13. Recientemente se ha postulado una po- hipertrofia benigna de prstata (HBP)22.
sible funcin supresora del gen BRCA1 en el CP14.
Factores raciales. Se ha documentado desde hace Situaciones precancerosas
aos un exceso de incidencia del 50% en negros afroame- En funcin de datos anatomomorfolgicos no se ha po-
ricanos con respecto a caucasianos15, si bien estas diferen- dido establecer una relacin entre hiperplasia benigna de
cias son probablemente multifactoriales16. Los nativos ja- prstata (HBP) y CP, pero existen observaciones muy inte-
poneses tienen las menores tasas de CP a nivel mundial. resantes que sugieren una probable ligazn entre ambos.
Sin embargo sus niveles circulantes de testosterona no Clnicamente no es infrecuente observar de modo simul-
muestran diferencias significativas con los de los negros tneo enfermedad prosttica benigna y maligna y esta co-
americanos, que tienen los mayores ndices de CP. La ex- nexin aumenta conforme aumenta la edad del paciente23.
plicacin probablemente haya que buscarla en una menor De un modo claro se han identificado dos lesiones prema-
actividad de 5 reductasa en aqullos, lo que conlleva lignas:
menores niveles de otros andrgenos en la sangre. (El fi- La hiperplasia adenomatosa atpica.
nasteride, que es un frmaco que disminuye la estimula- La neoplasia prosttica intraepitelial, incriminndose
cin andrognica sobre la prstata a travs de la inhibicin esta ltima como precursor de carcinoma invasivo de
enzimtica, podra prevenir el CP17). Pero no cabe desde- prstata24. En este ltimo caso, datos de autopsias revelan
ar la posible influencia de factores ambientales, toda vez que se asocia con neoplasias malignas entre el 63% y el
que las tasas se igualan en emigrantes japoneses que viven 95% y con procesos benignos entre el 25% y el 43%25 de-
en EE.UU.18. mostrndose por tanto su valor como marcador histopato-
Esterilizacin masculina (vasectoma). La odds ratio de lgico de situaciones precancerosas26. Se ha sealado as
CP en varones sometidos a vasectoma, con respecto a otros mismo, que la mayora de los microcarcinomas prostticos
controles es de 1,719. Pero algunos autores piensan que pro- aparecen a partir de displasia. Solamente el 3% de estos
bablemente existe un sesgo de vigilancia: los individuos a los cnceres primitivos muestran reas de alto grado histol-
que se ha practicado vasectoma pueden tener una mayor gico. En la autopsia y series clnicas parece ser que las reas
probabilidad de ser examinados mdicamente, por lo que pobremente diferenciadas evolucionan, con el tiempo y el
puede diagnosticarse un cncer localizado que no lo hubie- aumento de volumen, hasta cncer de bajo grado. La pro-
se sido de otro modo. Se avanza la hiptesis de un probable babilidad de metstasis est en funcin del volumen y gra-
aumento de la testosterona srica tras la vasectoma. do27.
Carcingenos ambientales-laborales (cadmio). Este
metal es ampliamente utilizado en la industria. Experi- Teora bioenergtica
mentalmente la exposicin al cadmio puede inducir CP en Tanto la prstata normal como la HBP se caracterizan por
ratas y se postula que ello solamente tiene lugar cuando es- la presencia de cantidades extraordinariamente altas de ci-
t preservada la funcin testicular20. trato, al contrario que el CP. Las clulas epiteliales de la
Otros factores. No est determinada la asociacin del prstata sufren aparentemente una transformacin desde
CP y prcticas sexuales, as como con la ingesta de alcohol la citratoproduccin hasta la citratooxidacin. Como con-
y el consumo de tabaco. Es probable la asociacin con die- secuencia de la produccin de citrato en las clulas nor-
tas ricas en grasas, con menor riesgo en aquellas personas males y en la HBP, hay un dficit e insuficiente produccin
que consumen dietas ricas en selenio y vitamina E17. Se de adenosina trifosfato (ATP). Se propone que el proceso
postula un papel protector de la vitamina D, a travs de la de malignizacin necesita una produccin de energa que
regulacin de los receptores de andrgenos21. no puede ser satisfecha a travs de la produccin de citra-
to celular. Esta teora proporciona nuevas aproximaciones
para el diagnstico y tratamiento del CP28.
ETIOPATOGENIA. SITUACIONES
PRECANCEROSAS Otros
Ha sido evaluada la concentracin de diferentes iones en
Factores hormonales el tejido prosttico. El CP muestra concentraciones de zinc
Tradicionalmente se ha sugerido la importancia de factores y magnesio tisular sensiblemente inferiores que en el caso
hormonales en la etiopatogenia del CP. Sin embargo, has- de HBP, prostatitis y tejido normal. En el tejido prosttico

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Se consideran situaciones precancerosas la a los que hubo despus de prostatectoma radical o radio-
hiperplasia adenomatosa atpica y la neoplasia terapia36. La extensin del CP se hace por invasin capsu-
prosttica intraepitelial. lar a travs del espacio perineural, hasta alcanzar la pene-
tracin de la cpsula. Posteriormente pueden verse afecta-
das locorregionalmente las vesculas seminales, el recto y
eutrfico, la concentracin tisular de magnesio es mayor la vejiga. Las metstasis a distancia se sitan en cadenas
que en el tejido hiperplsico y que en la prostatitis, mien- linfticas ilioobturatrices, hueso, pulmn e hgado. Re-
tras que las concentraciones de cobre y de hierro son me- cientemente se postula el papel de la interleucina-6 en la
nores29. Se han implicado as mismo mutaciones genti- progresin del CP, por lo que su control podra redundar
cas, delecciones cromosmicas, factores de crecimiento, en beneficios para estos enfermos37.
etc.30. Sealaremos finalmente, que el actual concepto de CP
como enfermedad con cambios previos, se apoya en el he-
cho de que las anormalidades en la ploida del ADN tam-
HISTOPATOLOGA bin ocurren en el tejido prosttico adyacente benigno,
El CP se desarrolla predominantemente a partir de grupos tanto como en el CP38.
glandulares perifricos de la porcin caudal. Por ello es
posible que aparezca CP tras adenectoma31. Desde un
punto de vista histolgico los CP se pueden clasificar de DIAGNSTICO DEL CNCER DE PRSTATA
este modo32:
Tumores epiteliales: adenocarcinoma (acinar peque- Diagnstico clnico
o, acinar grande, cribiforme y trabecular), carcinoma de El CP puede ser totalmente asintomtico si se localiza en
clulas transicionales, carcinoma escamoso, que es muy el lbulo posterior y no hay hipertrofia glandular. Sin em-
raro, con alta agresividad y mala respuesta al tratamien- bargo, lo ms frecuente es que se presente con el tpico
to33, carcinoma indiferenciado. cuadro que define el sndrome prosttico, aunque con una
Tumores no epiteliales: rabdomiosarcoma, leiomio- evolucin ms rpida39.
sarcoma, fibrosarcoma, histiocitoma. Sntomas de tipo irritativo donde incluimos urgencia
Miscelnea: tumor carcinoide, linfoma, melanoma miccional, disuria, nicturia, polaquiuria.
maligno, etc. El ms comn (90%) es el adenocarcinoma Sntomas de tipo obstructivo entre los que citamos
de clulas bien diferenciadas. descenso de la fuerza y calibre del chorro miccional, goteo
Pueden evolucionar de dos modos: postmiccional, aumento del tiempo de vaciado vesical, re-
Con desarrollo local, provocando obstruccin local. tencin e incontinencia por rebosamiento, dificultad en el
De modo secundario produce infiltracin vesical y perito- inicio de la miccin.
neal. Hematuria, que se presenta en menos del 5% de los
Metstasis. Las ms frecuentes son a nivel seo34, es- casos.
pecialmente pelvis y raquis.
Exmenes diagnsticos
Tacto rectal (TR). Existen ciertas semejanzas tctiles entre
HISTORIA NATURAL la prstata y partes de la cara, que permiten recordar ms
La supervivencia a los 5 aos del diagnstico de adeno- fcilmente el diagnstico diferencial: la prstata normal
carcinoma de prstata, libre de progresin, se estima en el tiene la misma consistencia que la punta de la nariz o el
72%. La progresin local es ms frecuente en los tumores cuello uterino normal; la HBP tiene la misma que el men-
localizados no palpables cuando se les compara con los de tn; el epitelioma la misma que la frente; la prostatitis, la
mayor tamao. El ndice de progresin, as como el de fa- misma que la mejilla; el absceso de la prstata la misma
llecimientos es superior en los pacientes con tumores mal que la mejilla hinchada. El TR como mtodo de cribado
diferenciados, al compararlos con neoplasias altamente di- del CP se puede establecer con un alto grado de aceptabi-
ferenciadas35. En otro estudio en el que se incluan pa- lidad por parte de la poblacin general (78% y 70% res-
cientes con edad igual o menor a 70 aos, se evalu la su- pectivamente el primer y segundo examen)40, aunque el
pervivencia en los estadios T1-2 Nx M0 con grado de dife- impacto sobre la mortalidad por esta neoplasia permanece
renciacin citolgica bueno o moderado. La probabilidad incierto. Contrariamente a la opinin bastante extendida,
de progresin local de la enfermedad en estadio T3 a los 5 segn la cual el examen digital prosttico por va rectal es
y 10 aos fue del 49% y 72% respectivamente. La proba- altamente subjetivo, existe algn estudio41 que muestra
bilidad de metstasis desarrollada despus de 5 y 10 aos una buena correspondencia entre las observaciones de los
fue de 8% y 23%. La probabilidad de fallecer por CP fue mdicos examinadores cuando exploran la prstata por
del 2% y 8% respectivamente. medio de un procedimiento sistematizado. Comparando
El CP moderadamente diferenciado progresa de forma el TR con la ecografa transrectal (ETR), la efectividad es
local de modo significativamente similar al bien diferen- equiparable, con la ventaja de un coste mucho menor42.
ciado. El nmero de pacientes que tenan metstasis o fa- Sin embargo nunca se ha efectuado un estudio aleatorio
llecieron sin intervencin teraputica fueron comparables que evale la cuestin de si el TR en varones asintomti-

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Histolgicamente los cnceres de prstata pueden Cualquier manipulacin de la prstata, de cualquier


clasificarse como epiteliales, no epiteliales y otros. tipo (TR, cateterismo, ecografa transrectal, biopsia) puede
Pueden evolucionar de dos modos: con desarrollo dar una falsa elevacin de los niveles de PSA, con regreso
local y con metstasis. a la normalidad en tres semanas.
Cualquier enfermedad de las clulas del epitelio pros-
ttico (prostatitis, infarto prosttico, retencin) puede ele-
cos es un mtodo efectivo de screening del CP. La evalua- var los niveles de PSA.
cin y tratamiento de los ndulos prostticos encontrados Determinados frmacos: finasteride, antiandrgenos,
por medio del TR en varones asintomticos en Atencin antigonadotrficos, en un intento de mejorar el rendi-
Primaria no conlleva un aumento significativo de la ex- miento diagnstico del PSA y la especificidad de ste, con
pectativa de vida ni una reduccin de los efectos adversos el objetivo de disminuir el nmero de biopsias de prsta-
sobre la calidad de vida. Por ello, el TR no debera ser ta innecesarias, se han introducido nuevos aspectos mas
practicado por los mdicos de Atencin Primaria como refinados en la evaluacin del PSA55, incluyendo relacin
una prueba de cribado de CP en poblacin asintomtica43. entre PSA total y PSA libre, densidad de PSA, densidad de
Pruebas de laboratorio-marcadores. De modo preferen- PSA en la zona transicional, velocidad de cambio de PSA
te se utilizan el PSA, fosfatasa cida, fosfatasa alcalina y los ya comentados rangos de PSA segn edad. Sealare-
prosttica. El PSA es el mejor marcador de cuantos se ci- mos que marcadores, cuyo uso queda restringido a nivel
tan en la literatura44,45. Se trata de una glucoprotena con experimental son: la actividad procoagulante que se consi-
actividad proteoltica semejante a la tripsina y quimotrip- dera un marcador de fenotipo maligno en el CP56; el au-
sina, incluible en el grupo de las kalikrenas humanas46. mento numrico de los cromosomas 7 y 8, que se consi-
Su sustrato fisiolgico es una protena del cogulo semi- dera marcador potencial del comportamiento tumoral y
nal. De su actividad resulta la licuefaccin del semen. S- pronstico del paciente57; la glucoprotena 72, de expre-
lo se sintetiza a nivel prosttico. Sus niveles tienen una sin frecuente en el adenocarcinoma de prstata58.
distribucin por edades similar a la testosterona, lo que Tcnicas de imagen. Por el momento no existe una
hace pensar que tenga cierta dependencia andrognica47. tcnica de imagen estndar para el diagnstico o estadia-
El PSA tiene valor especfico de tejido, no de patologa. je del CP59. La ultrasonografa transrectal estndar, reso-
Debemos sealar que el uso del PSA para la deteccin pre- nancia magntica nuclear (RMN), tomografa axial com-
coz del CP ha aumentado de un modo notable la inciden- putarizada (TAC), rastreos seos y radiologa convencio-
cia de esta neoplasia, pero el beneficio de este marcador nal no son suficientemente capaces cuando se utilizan
no est claro y existe controversia al respecto en el mo- solos. Como tcnicas prometedoras de cara a un futuro
mento actual48. La especificidad del PSA srico en el cri- cercano se estn desarrollando la ultrasonografa doppler
bado poblacional es relativamente baja debido a su inca- en color, ultrasonografa con contraste60, imgenes ultra-
pacidad para discriminar causas benignas de cnceres snicas intermitentes y armnicas, RMN con contraste61
ocultos49. Con valores de PSA menores a 4 ng/ml el 75% y otras. Por el momento la tcnica que goza de mayor pre-
de los casos corresponden a HBP. Con valores superiores dicamento es la ETR. Pero la especificidad de este proce-
a 10 ng/ml el 75% de los casos corresponden a carcinoma dimiento es baja cuando se utiliza de un modo aislado62.
intraglandular. Con valores comprendidos entre 4 y 10 Su poder discriminativo es mayor para tumores cuyo vo-
ng/ml el 25% corresponden a HBP y el 37% corresponden lumen es superior a 0,2 cc, as como en aqullos localiza-
a carcinoma intraglandular. En aquellos pacientes con va- dos en la zona perifrica y menor en los que se localizan
lores superiores a 20 ng/ml prcticamente el 100% desa- en la zona de transicin63. Su utilidad como mtodo de
rrollan metstasis seas50, de manera que la monitoriza- cribado tambin es cuestionable, ya que el porcentaje de
cin de PSA podra sustituir en un futuro a la gammagra- biopsias positivas a partir de lesiones hipoecoicas es muy
fa sea en el estadiaje y seguimiento del CP. La bajo. Aunque en la enfermedad en estadio clnico B o C,
concentracin del PSA srico se correlaciona claramente la ecografa identifica el 90% de los CP64. Se ha informa-
con la edad del paciente y con el volumen prosttico, que do que la ETR sera innecesaria en el 80% de los pacien-
a su vez se relaciona de modo directo con la edad. Los l- tes con tacto rectal y PSA normales, y ello sin afectar a las
mites de referencia recomendados son51: 40-49 aos, 0,0 tasas de deteccin del CP65. En los casos en que se prac-
a 2,5 ng/ml; 50-59 aos, 0,0 a 3,5; 60-69 aos, 0,0 a 4,5; tica biopsia al mismo tiempo que la ecografa, se dan ta-
70-79 aos, 0,0 a 6,5 ng/ml. Considerando los lmites de sas de infeccin del 4,1% y hasta el 92% manifiestan al-
PSA segn grupos de edad se consigue que este parme- gn grado de disconfort menos, lo cual no afecta a la
tro sea mas discriminador como marcador tumoral, sobre aceptabilidad general del mtodo66. No obstante es muy
todo para detectar cnceres clnicamente significativos en probable que esta tcnica permita disminuir el porcenta-
varones de edad ms avanzada (especificidad creciente) y je de cnceres no diagnosticados, as como el nmero de
para hallar un nmero mayor de cnceres potencialmente biopsias innecesarias67.
curables en varones jvenes (sensibilidad creciente). Es Otros procedimientos. Incluimos biopsia con aguja
necesario, no obstante, ser cautos en la interpretacin de guiada con ultrasonidos de gran valor en la deteccin68,
los valores de PSA, ya que existen numerosos factores que cistoscopia, tcnicas radiolgicas, e inmunorradiolgicas
pueden modificarlo52-54: como el capromab pentidina69.

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Clnicamente se pueden manifestar con El tacto rectal no tiene utilidad como prueba de
sintomatologa de tipo obstructivo, de tipo irritativo o cribado. Los niveles de PSA en sangre estn sujetos a
hematuria. numerosas variaciones.

Las caractersticas diferenciales entre cncer clnico y la desproporcin entre los varones con CP y los que mue-
cncer latente70 quedan resumidas en la tabla 1. ren por l. Mueren ms varones con CP que por CP78.
Llegados a este punto cabe cuestionarse si tiene alguna
ventaja clnica la deteccin precoz universal del CP. Pare-
ESTADIAJE ce demostrado que no siempre es necesario hacer un tra-
Permite definir grupos de riesgo, as como posibilidades tamiento intervencionista en el CP localizado. Pero tam-
de evolucin diferentes: bin es cierto que existe una relacin inversa entre el gra-
Segn su extensin: T, N, M. do de extensin de la enfermedad y la supervivencia a
Estadio clnico71. A1, A2, B1, B2, C, D1,D2, D3. Per- largo plazo. Slo el 30% de los pacientes a los que se diag-
mite relacionar el estadio existente en el momento del nostica CP de modo clnico tienen enfermedad localizada
diagnstico y el pronstico clnico. A: descubrimiento oca- en el momento diagnstico. Por ello, la mayora estn en
sional de carcinoma in situ. Aproximadamente el 8% desa- situacin de incurables79. Las caractersticas biolgicas de
rrollan metstasis a distancia y el 2% fallecen a los 5-10 esta enfermedad hacen que a priori se preste bien a un
aos; B: carcinoma palpable limitado a la prstata. El 30% programa de cribado. Pero probablemente la cuestin
desarrollan metstasis a los 5 aos y el 20% fallecen; C: ex- ms difcil de abordar sea la actitud a tomar cuando se de-
tensin con invasin de la cpsula prosttica o afectacin tecta la enfermedad. Qu criterios tenemos para diferen-
de las vesculas seminales. El 20% presentan metstasis a ciar los tumores agresivos de aquellos que no se manifies-
los 5 aos y el 75% han fallecido; D: el 85% de los pa- tan clnicamente? Por el momento no existe ninguna
cientes con afectacin ganglionar regional (estadio D1) de- prueba nica fiable que se pueda utilizar para la deteccin
sarrollan metstasis a distancia a los 5 aos y la mayora fa- precoz del CP en varones asintomticos. Se cuestiona que
llecen a los 3 aos. el PSA sea una opcin de confianza para la deteccin pre-
Segn el grado de diferenciacin (Gleason). Distin- coz del CP80, ya que pierde entre 18% y 25% de los CP y
gue desde el grado I (bien diferenciado), hasta el grado V da falsos positivos en cerca del 60%81. Con los actuales
(anaplsico). La gradacin de Gleason tiene valor prons- mtodos la tasa de deteccin es del 1%-3%. Teniendo en
tico. cuenta que el 6% de toda la poblacin de riesgo es porta-
Ha sido demostrada repetidamente la exactitud del es- dora de un CP potencialmente letal, es necesario aumen-
tadiaje utilizando una combinacin de mtodos72,73. tar la eficacia diagnstica de los mtodos disponibles82.
Adems, para que un mtodo de rastreo sea vlido, debe
ser capaz de detectar a los pacientes que cumplan estas
DIAGNSTICO PRECOZ. CRIBADO condiciones:
Interesa que diferenciemos de modo claro ambos concep-
tos74. La aplicacin de programas diseados para detectar Neoplasia localizada en el interior glandular; extirpa-
CP utilizando una combinacin de modalidades diagns- ble en su totalidad; el tumor dejado a su libre evolucin,
ticas que incluyen el ETR y PSA ha permitido aumentar la es fatal. Por ello la deteccin temprana no es vlida si el tu-
incidencia de CP previamente sospechado por mtodos mor detectado es tan pequeo que no necesita tratamien-
clnicos75. A su vez este aumento de la incidencia ha lle- to o el tumor es tan grande que cualquier tratamiento ins-
vado a recomendar el cribado rutinario en varones de 50 taurado no es curativo83. Nos encontramos con la parado-
o ms aos76. Sin embargo los actuales mtodos de criba- ja de que el cribado del CP parece ser tcnicamente
do del CP no han demostrado una reduccin de la mor- factible y generalmente aceptado84 y sin embargo los pro-
talidad por esta neoplasia77. Uno de los puntos de discu- cedimientos actualmente disponibles no han conseguido
sin con respecto a los programas de deteccin precoz es demostrar un descenso de mortalidad, lo que condiciona
adems la imposibilidad de hacer clculos sobre coste-
efectividad85. As pues, no existen argumentos ticos que
Tabla 1. Caractersticas diferenciales entre el cncer clnico y justifiquen el cribado del CP a nivel poblacional86. La uti-
cncer de prstata latente lizacin de PSA, ETR, TR en varones asintomticos no se
Caractersticas Cncer clnico Cncer latente aconseja. No se han obtenido resultados positivos, ni si-
Volumen Grande Pequeo
quiera al aplicarse a grupos de poblacin con elevada inci-
Diferenciacin Moderado-medio Bien diferenciado dencia de CP87. Probablemente slo podra justificarse el
Gleason 3,4,5 Gleason 1,2 diagnstico de CP en fases iniciales, mediante TR y PSA en
Patrn de crecimiento Invasivo-proliferativo No invasivo aquellos varones sintomticos que acuden a consulta por
Ploida No diploide Diploide prostatismo, siempre que tengan una edad menor de 70
PSA srico > 10 ng/ml Normal
Zona de origen Perifrica Transicin
aos, o bien que su expectativa de vida sea superior a 10
aos, ya que con ello seran candidatos a ciruga radical en

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Albert Cuat V, et al. Cncer de prstata

Varn con clnica El estadiaje se puede efectuar segn la extensin,


sugerente y/o segn el estado clnico y segn el grado de
factores de riesgo
diferenciacin (Gleason) lo cual permite definir grupos
de riesgo, as como posibilidades de evolucin
Tacto rectal diferentes.

Normal Anormal
TRATAMIENTO
Los procedimientos teraputicos para el CP actualmente
PSA disponibles son:

Remitir al Hormonales90
<4 4 - 10 > 10 nivel El objetivo principal es suprimir los estmulos sobre la
secundario
prstata por medio de supresin de la liberacin de la hor-
Repetir Densidad mona luteinizante hipofisaria. Para ello se pueden utilizar
al ao de PSA estrgenos como el dietilbestrol91 (aunque su uso queda
limitado de momento debido a su modesta duracin en la
accin, que no excede de 5-8 meses y a las posibles com-
< 0,15 > 0,15 plicaciones cardiovasculares), progestgenos como la me-
droxiprogesterona y antagonistas de la LH-RH como el
Repetir TR y
leuprolide, buserelina, goserelina, triptorelina (estos lti-
PSA al ao mos bien sea solos o en combinacin con otros procedi-
mientos92) y que estaran indicados en el CP andrgeno-
dependiente avanzado, con metstasis. Ablacin de las
Figura 1. Recomendaciones desde la Atencin Primaria. En todo momento fuentes endocrinas, por medio de orquidectoma bilate-
debemos proporcionar informacin objetiva sobre cada uno de los ral93, suprarrenalectoma bilateral o hipofisectoma; inhi-
procedimientos diagnsticos, as como del significado de los resultados;
PSA: antgeno prosttico especfico; TR: tacto rectal.
bicin de la accin andrognica en los tejidos efectores (in-
hibicin intracelular), para lo cual se pueden utilizar an-
tiandrgenos esteroideos como el acetato de ciproterona y
antiandrgenos no esteroideos como la flutamida, y ms
caso de demostrarse CP incipiente88. Despus de lo ex- recientemente la bicalutamida que es una alternativa de
puesto pensamos que nuestra actitud desde la Atencin monoterapia bien tolerada con mejor calidad de vida94.
Primaria debe ser la de individualizar en cada caso segn Debemos tener en cuenta los efectos de la deprivacin an-
los factores de riesgo y clnica del paciente (fig. 1), tal co- drognica en los enfermos incluyendo los que afectan a la
mo expresamos ms adelanrte. calidad de vida con menor energa vital, peor funcin se-
xual y urinaria95 y aumento en la incidencia de fracturas
osteoporticas96; nuevos objetivos en el tratamiento de de-
FACTORES PRONSTICOS privacin andrognica. Se seala la utilidad de los antago-
Se clasifican de acuerdo a estas categoras89: nistas de la GnRH97, as como de los factores de creci-
miento y sus receptores98 y se investiga la utilidad futura
Categora I. Factores que han probado ser de utilidad de otros agentes con accin antiandrognica como micro-
en el manejo clnico de los pacientes. Aqu consideramos nutrientes antioxidantes como el selenio, antiinflamatorios
nivel preoperatorio de PSA srico, estadiaje TNM, grado no esteroideos (AINE) inhibidores de la ciclooxigenasa99,
histolgico y grado de Gleason, as como margen quirr- y el ketoconazol en combinacin con la vitamina D, a par-
gico. tir de la inhibicin del citocromo P-450. Sealaremos fi-
Categora II. Factores que han sido estudiados de nalmente que el bloqueo andrognico completo en el CP
modo exhaustivo desde el punto de vista clnico y biolgi- diseminado no se justifica, ya que no aumenta los benefi-
co pero cuya importancia debe ser validada mediante es- cios e incrementa de modo notable los efectos txicos100.
tudios estadsticos robustos. Incluimos el volumen tumo-
ral, tipo histolgico, ploida ADN. Procedimientos quirrgicos a nivel prosttico:
Categora III. Todos aquellos factores que no han si- prostatectoma
do suficientemente estudiados para demostrar su valor La prostatectoma radical desempea su papel en los en-
pronstico. Incluimos invasin perineural, diferenciacin fermos con proceso confinado a la prstata101. Se puede
neuroendocrina, densidad microvascular, redondez del practicar por va perineal o retropbica. Incluye la extir-
ncleo, textura de la cromatina nuclear, otros factores ca- pacin de prstata, vesculas seminales y deferentes dista-
riomtricos, marcadores de proliferacin, oncogenes, ge- les. Precisa anastomosis vesicouretral posterior. De modo
nes supresores tumorales, genes de apoptosis, etc. previo se debe efectuar linfadenectoma pelviana. Como

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Albert Cuat V, et al. Cncer de prstata

Los procedimientos teraputicos actualmente No est justificado el cribado poblacional en personas


disponibles son: hormonales, quirrgicos, radioterapia asintomticas
y quimioterapia.

Otros procedimientos en el tratamiento del CP


complicaciones debemos sealar: impotencia por lesin Cabe sealar procedimientos de tipo fsico como la hi-
del plexo nervioso plvico hasta en el 95% de los casos, pertermia local o como la crioablacin; uso de agentes fi-
incontinencia urinaria hasta en el 50%, estenosis vesicou- toterpicos, con resultados poco concluyentes hasta el
retral hasta en el 25%, lesin rectal en el 7%. La mortali- momento110. Como procedimientos de futuro, y en fase
dad quirrgica es del 5%. Reseccin transuretral (RTU) v- experimental, cabe sealar los procedimientos con funda-
lida solamente para la eliminacin de la obstruccin infe- mentos en la gentica111 y en las intervenciones inmunita-
rior. rias112.

Radioterapia
Se puede utilizar en estadios precoces del CP, en el con- BIBLIOGRAFA
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