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MANUAL DE

TOXICOLOGA BSICA
MANUAL
DE
TOXICOLOGA BSICA
Emilio Mencas Rodrguez
Luis Manuel Mayero Franco
(Editores)
Emilio Mencas Rodrguez y Luis Manuel Mayero Franco, 2000

Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni


su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o
por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia,
por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de
los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A. Juan


Bravo, 3-A. 28006 MADRID Espaa
http://www.diazdesantos.es e-mail:
ediciones@diazdesantos.es

ISBN: 978-84-7978-436-2
Depsito legal: M. 15.181-2000

Diseo de cubierta:
Fotocomposicin: Fer, S. A.
Impresin: Edigrados, S. A.
Encuademacin: Rstica-Hilo, S. L.
Autores
Arriola Garrido, Andoni Garca Borda, Francisco Javier
Jefe de Servicio. Direccin de Atencin Mdico Adjunto. Ciruga del Aparato
de Emergencias. Departamento de Digestivo. Hospital 12 de Octubre.
Interior. Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz. Madrid.
Ballesteros Jernimo, Salom Hernndez Cordero, Emilia
Mdico. Tcnico Facultativo. Servicio de Mdico Forense. Laboratorio de
Informacin Toxicolgica (SIT). Instituto Toxicologa. Instituto Anatmico
Nacional de Toxicologa. Madrid. Forense. Madrid.
Bravo Serrano, Begoa Lallana Dupl, Teresa
Farmacutica. Laboratorio de Mdico Forense. Servicio de Informacin
Toxicologa. Instituto Anatmico Toxicolgica (SIT). Instituto Nacional de
Forense. Madrid. Toxicologa. Madrid.
Buss, Derek Lpez Gutirrez, Juan Carlos
Chief Lab. Scientific Officer. Honorary Mdico Adjunto Departamento de
Clinical Scientist. Welsh National Poisons Ciruga Peditrica. Hospital Infantil
Unit. Llandough Hospital. Penarth La paz Madrid
(Cardiff). United Kingdom.
Cano Sanz, Antonio Jos Mariscal de Gante y Ruzaf Carmen
Mdico Forense. Servicio de Informacin Mdico Forense. Instituto Anatmico
Toxicolgica (SIT). Instituto Nacional de Forense. Madrid
Toxicolgica. Madrid.

Martnez Arrieta, Rosa


Davies Rhiannon Farmacutica. Tcnico Facultativo.
Poisons lnformation Specialist. Welsh Servicio de Informacin Toxicolgica
National Poisons Unit. Llandough (SIT).Instituto Nacional de Toxicologa.
Hospital. Penarth (Cardiff). United Madrid.
Kinsdom Mayero Franco, Luis Manuel
Della Puppa, Tiziana Mdico Forense. Servicio de Informacin
Aiuto Medico. Centro Antiveleni. Toxicolgica (SIT). Instituto Nacional de
Ospedale Niguarda Ca'Granda. Milano. Toxicologa. Madrid.
Mencas Rodrguez, Emilio
Gallo, Cirino Mdico. Tcnico Facultativo. Servicio
Aiuto Medico. Servizio Medicina Interna. de Informacin Toxicolgica (SIT).
Ospedale Niguarda Ca'Granda, Milano. Instituto Nacional de Toxicologa.
Italia. Madrid.

VII
VIII AUTORES

Moreno Zaldbar, Elena de Informacin Toxicolgica (SIT).


Qumica. Responsable de Intervencin Instituto Nacional de Toxicologa.
Activa. Direccin de Atencin de Sevilla.
Emergencias. Departamento de Interior.
Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz. Routledge, Philip
Director of Welsh National Poisons Unit.
Ramn Rosa, Ftima Llandough Hospital. Penarth (Cardiff).
Mdico Forense. Servicio de Informacin United Kingdom.
Toxicolgica (SIT). Instituto Nacional de
Toxicologa. Madrid. Sanchez Prez, Jos Domingo
Mdico Forense. Servicio de Informacin
Repetto Kuhn, Guillermo Toxicolgica (SIT). Instituto Nacional de
Mdico. Tcnico Facultativo. Seccin de Toxicologa. Madrid.
Biologa. Instituto Nacional de
Toxicologa. Sevilla Torrecilla Jimnez Jos Manuel
Mdico Forense. Jefe del Servicio de
Repetto Kuhn, Rosario Informacin Toxicolgica (SIT). Instituto
Mdico. Tcnico Facultativo. Servicio Nacional de Toxicologa. Madrid.
ndice

Autores ................................................................................................ VII


ndice .................................................................................................... IX
Prlogo ............................................................................................... XI
Presentacin ........................................................................................ XIII
1. Aspectos mdico-legales de las intoxicaciones. El Servicio de In-
formacin Toxicolgica ............................................................... 1
2. Toxicocintica............................................................................... 25
3. Clnica y tratamiento general del intoxicado ................................ 45
4. Intoxicaciones medicamentosas (primera parte) .......................... 87
Intoxicaciones medicamentosas (segunda parte)........................... 140
5. Intoxicaciones por productos alimentarios ................................. 183
6. Intoxicaciones por setas ............................................................... 231
7. Animales ponzoosos de la fauna espaola ............................. 259
8. Fitotoxicologa: bayas y drupas txicas ........................................ 285
9. Cosmticos .................................................................................. 309
10. Alcoholes, cetonas y glicoles ...................................................... 335
11. Sustancias de abuso ................................................................... 387
12. Productos de limpieza domsticos................................................ 435
13. Blanqueantes ................................................................................ 491
14. Custicos....................................................................................... 501
15. Valoracin y tratamiento quirrgico de la ingesta de custicos . . . . 537
16. Plaguicidas .................................................................................... 545
17. Algunas sustancias qumicas industriales importantes .................. 593
18. Metales ....................................................................................... 619
19. Accidentes con materias peligrosas: normas de actuacin ........... 649
20. Guerra qumica ............................................................................ 675
21. Farmacologa toxicolgica ........................................................... 695
Fichas de consulta rpida ..................................................................... 767

IX
Prlogo

Dosis sola facit venenum


PARACELSO

Es notorio el incremento de inters que en los ltimos tiempos se viene dan-


do por la Toxicologa. Son ya historia, y adems lejana, los hallazgos periciales
que, relacionados e impulsados por procesos judiciales de gran notoriedad,
marcaron autnticos hitos en el desarrollo de esta Ciencia. Ciencia que naci y
creci como Toxicologa Forense, es decir como una rama subsidiaria, pero
principal, de la Medicina Legal. Los nombres ilustres de Orfila, Marsh, Frese-
nius, Von Babo, Stas, Roussin, Tardieu, Selmi y Berthelot, entre otros, perso-
nalizan esos lejanos y fundamentales momentos de gloria en su desarrollo.
Hemos tenido la fortuna de ser testigos, en la segunda mitad de nuestro si-
glo, de la emancipacin y desarrollo vertiginoso de esta Ciencia que ha venido
a dar mltiples frutos en su seno y a constituirse en rea de conocimiento plu-
ridisciplinar, con unas orientaciones y unos objetivos que, pese a su variedad,
tienen en comn un marcado carcter social, constituyendo la prevencin de
las intoxicaciones el ncleo y razn de ser de la Toxicologa.
El creciente inters por los problemas toxicolgicos se traduce en abundan-
tsima legislacin, mejora e independizacin de la enseanza, su extensin a di-
versas Licenciaturas y proliferacin de tratados, trabajos cientficos e investi-
gacin, as como de noticias en los medios de informacin. Todo ello deriva
precisamente de la toma de conciencia, no slo de los gobernantes y cientficos
sino tambin de la poblacin en general, de los graves riesgos txicos a que el
desarrollo ha conducido a nuestra civilizacin y a la necesidad de evitarlos.
La prevencin primaria y secundaria es el objetivo fundamental que com-
parten todos los Centros Antitxicos distribuidos por el mundo. En Espaa, es-
tos objetivos recaen sobre el Servicio de Informacin Toxicolgica que est en
funcionamiento desde 1971 y forma parte importantsima del Instituto Nacio-
nal de Toxicologa.
Resulta para m, como responsable de este Organismo, una gran satisfac-
cin el poder presentar este Manual de Toxicologa Bsica, en cuya elabora-
XI
XII PRLOGO

cin se ha logrado la participacin de un amplio nmero de autores con amplia


experiencia laboral en Centros Antitxicos, nacionales y extranjeros, a los que
se han sumado expertos clnicos, docentes y responsables de salud. Todos
ellos, movidos por el entusiasmo contagiante de los doctores Mencas y Maye-
ro, han hecho realidad esta obra que, pese a su denominacin de bsica, est
realizada con un alto rigor cientfico. Como principales virtudes acredita, ade-
ms de la visin pluridisciplinar necesaria a la Toxicologa, las de estar actuali-
zada y contemplar aquellos temas de mayor importancia en nuestros das.
Por todo ello, le auguro un importante xito, no slo entre los que preten-
den iniciarse en esta Ciencia, sino que tambin ser de gran utilidad para el es-
tudioso que desee tener una visin de conjunto y puesta al da de algunos de los
problemas toxicolgicos de mayor auge.

M. Sancho Ruiz
Director INT
Presentacin

Publicar un libro no es tarea fcil. Partiendo de un tema concreto, se requie-


re cumplir una serie de premisas: un porqu, una motivacin, un objetivo y uso
concretos, una necesidad de transmitir algo novedoso y actualizar conceptos...,
entre otras cosas.
Por qu un/otro libro de Toxicologa? La respuesta fue que no encontr-
bamos un nico texto que reuniera y resolviera la mayora de las consultas to-
xicolgicas que se plantean durante una jornada normal de trabajo en el Servi-
cio de Informacin Toxicolgica.
El Servicio de Informacin Toxicolgica funciona como nico Centro Anti-
txico nacional desde 1971, prestando informacin toxicolgica (24 horas/
da) amplia y avanzada en las materias de su competencia. Al mismo tiempo se
cuenta con la posibilidad de realizar pruebas biolgicas y analtica qumico-to-
xicolgica compleja y puntera al estar adscrito al Instituto Nacional de To-
xicologa. A diferencia de otros centros antitxicos europeos, adolece de la po-
sibilidad de hospitalizacin y seguimiento directo del intoxicado por depender
del Ministerio de Justicia.
La motivacin para llevar adelante la tarea de publicar un libro de Toxico-
loga fue promocionada por el fallecido Profesor Matthew Ellenhorn, Chairman
de mi primera comunicacin cientfica oral en el transcurso de una reunin de
la Asociacin Europea de Toxicologa, que supo alentar la quimera de dar cuerpo
a una hiptesis que surgi durante una cena de trabajo celebrada en el Jardn
Botnico de Birminghan.
Acompaado por Luis Mayero en el empeo de concretar un texto de con-
sulta bsico, y bajo la tutela del Instituto Nacional de Toxicologa donde nos
hemos formado, nos decidimos a plasmar una serie de recomendaciones o
guas de prctica clnico-toxicolgica, que no pretendemos protocolizar, con
objeto de mejorar la calidad asistencial del paciente intoxicado. Conviene re-
cordar que cuando se est tratando una intoxicacin, nuestro paciente ya est
intoxicado; hay que tratar antes al paciente que al txico.
Para llevar a cabo la edicin de nuestro Manual de Toxicologa Bsica de-
cidimos contar con la colaboracin de diferentes expertos en el campo toxico-
lgico. Para ello, abrimos el ndice de autores a compaeros y amigos disemi-
nados no slo por la geografa espaola, sino tambin por algunos pases
XIII
XIV PRESENTACIN

europeos. As, contamos con la participacin de tcnicos facultativos y mdicos


forenses del Instituto Nacional de Toxicologa y del Instituto Anatmico Forense
de Madrid (dependientes del Ministerio de Justicia), tcnicos de Proteccin
Civil del Gobierno Vasco, especialistas en toxicologa de Gales (Reino Unido) y
Miln (Italia), y mdicos de los hospitales La Paz (Madrid), 12 de Octubre (Ma-
drid) y Niguarda Ca'Granda (Miln). A todos ellos queremos manifestar nuestro
agradecimiento pblico por su trabajo desinteresado para llevar a las puertas
del siglo XXI este trabajo.
Conseguir la colaboracin constante de todos los autores no ha sido fcil y
prueba de ello es que el camino recorrido ha estado salpicado de bajas que se
han ido cubriendo in itinere, para llegar a conseguir un resultado que conside-
ramos digno. Digno por el esfuerzo y entusiasmo vertidos y que se traducen en
un texto sencillo que recoge la mayora de los casos de intoxicacin a los que
puede enfrentarse el mdico en la prctica diaria. Con este objetivo, pretende-
mos poner en manos del lector una herramienta de consulta rpida que permita
resolver un porcentaje elevado de intoxicaciones o, al menos, disponer de la in-
formacin bsica necesaria para evitar un dao mayor, siguiendo la mxima del
primum non nocere.
El uso que puede tener este libro se centra sobre mdicos hospitalarios y ex-
trahospitalarios hagan o no urgencias de Atencin Primaria y rurales,
emergencilogos, mdicos forenses, especialistas en medicina del trabajo y me-
dicina legal, diplomados en enfermera, personal de Proteccin Civil y encar-
gados del transporte sanitario, veterinarios, farmacuticos, estudiantes de las
ramas sanitarias y estudiosos interesados en el campo de la toxicologa.
Aunque la bibliografa consultada y revisada ha sido mayoritariamente an-
glosajona, hemos incorporado afortunadamente en los ltimos tiempos
a nuestra biblioteca importantes y completos libros de Toxicologa de autores
espaoles.
El Manual de Toxicologa Bsica se estructura partiendo de conceptos que
se consideran fundamentales para conocer el comportamiento (cmo se mue-
ve) de un xenobitico (toxicocintica), y que en relacin con la dosis recibida
son factores determinantes de la intensidad de los efectos txicos que cabe es-
perar o se van a producir. Posteriormente se pasa a desarrollarde forma ms
o menos extensa grupos de sustancias txicas que se encuadran en captulos
especficos. En los diferentes captulos se respeta, generalmente, la siguiente
estructura: toxicocintica, toxicodinmica, efectos secundarios y clnica de la
intoxicacin, diagnstico, dosis txicas y tratamiento.
Existen puntos controvertidos en cuanto a la puesta en marcha o no de
diferentes tcnicas de descontaminacin gastrointestinal que se preconizan, y
tiempo para llevarlas a cabo. Igualmente controvertidas pueden ser las indica-
ciones del tratamiento a seguir en cierto tipo de intoxicaciones, como pueden
PRESENTACIN XV

ser la exposicin a fluoruro sdico, anticoagulantes o productos custicos, la in-


gesta de hidrocarburos o las mordeduras de vboras, entre otros. Con el nivel
actual de conocimientos de la ciencia, y contrastando la informacin y expe-
riencia de diversos autores, consideramos que las indicaciones de tratamiento
que se dan son las ms acertadas, y as se recogen en este Manual. No obstante,
se presentan otras alternativas que permiten tomar en consideracin otras po-
sibilidades de tratamiento. Aunque lo fundamental es que las decisiones que se
adopten estn basadas en la mejor evidencia cientfica posible, en el campo de
la toxicologa clnica esto no siempre es posible.
El planteamiento del captulo Intoxicaciones medicamentosas resulta no-
vedoso al tocar aspectos poco conocidos de los antibiticos y de los antirretro-
virales. Por otro lado, se hace una revisin de los medicamentos que son motivo
de mayor toxicofilia.
En Intoxicaciones por productos alimentarios se hace un recorrido atpico
por las alteraciones de los componentes de los alimentos y contaminantes o to-
xinas que pueden contener (plaguicidas, metales, frmacos de uso veterinario,
agentes microbianos o parasitarios, micotoxinas, aflatoxinas, ocratoxinas y tri-
cotecenos; anisakiasis, toxinas marinas, enfermedad de las vacas locas, etc.),
aditivos, colorantes, acidulantes, edulcorantes y conservantes alimentarios.
En lugar de hacer un estudio exhaustivo de las intoxicaciones por plantas,
se ha preferido limitarlo a las plantas que tienen bayas y drupas txicas, diferen-
ciadas por su color para facilitar su clasificacin, y que son motivo de mayor ac-
cidentabilidad en nios.
En Intoxicaciones por cosmticos y Productos de limpieza domsticos se
ha compilado la informacin relativa a las diferentes formulaciones bsicas (a
nivel cualitativo y cuantitativo), con objeto de establecer unas fichas tipo con las
que poder orientar la posible toxicidad, independientemente de su marca co-
mercial.
El peligro que representa el transporte de mercancas peligrosas nos ha
obligado a introducir un tema que sirve para tomar conciencia de las medidas
que deben adoptarse cuando puede verse afectado un colectivo importante de
personas y/o sufrir el medio ambiente los efectos de una contaminacin pro-
longada que vuelve a afectar al hombre o a los animales.
La exposicin a agentes qumicos durante la guerra del Golfo y el atentado
terrorista con gas Sarn en 1995 contra el metro de Tokio nos ha hecho
revisar las armas utilizadas en la guerra qumica, al considerar que es una situa-
cin que puede producirse de forma intencional o accidental en un escenario
determinado, que no tiene por qu ser blico.
Aunque no se entra a discutir la idoneidad de la dotacin de antdotos que
debe estar accesible en los diferentes escalones asistenciales, dada la compleji-
dad del sistema sanitario espaol, se hace un estudio esquemtico de las sustan-
XVI PRESENTACIN

cias antidticas o con acciones prximas a stas cuando se utilizan en una in-
toxicacin en un paciente con un pronstico comprometido.
La diversidad de captulos posibilita disponer de informacin toxicolgica
actualizada y condensada de forma muy bsica en un libro de pequeo formato
y bsqueda fcil. En caso de ser necesario y precisar informacin complemen-
taria para valorar y tratar un caso de intoxicacin aguda, el lector siempre
cuenta con la posibilidad de obtener informacin puntual a travs del Servicio
Mdico de Informacin Toxicolgica 24 horas al da, durante los 365 das del
ao en el telfono 91 562 04 20.
En nuestro afn de mejorar y, por qu no, actualizar con una futura reedicin
este Manual de Toxicologa Bsica, estamos abiertos a los comentarios y sugeren-
cias de los lectores y estudiosos de la Toxicologa que pueden hacernos llegar a
travs del correo electrnico: sit@mad.inaltox.es; por fax: 91 563 69 24 o, bien,
por escrito a la siguiente direccin:
Instituto Nacional de Toxicologa
C/ Luis Cabrera, 9 28002
Madrid (Espaa)
Finalmente, queremos agradecer a Antonio Vila y a Joaqun Vioque, como
responsables de la Editorial Daz de Santos, las facilidades que nos han dado
para finalizar esta obra, permitindonos ampliar y volver a actualizar el conte-
nido de los captulos en unas terceras galeradas consideradas como definitivas
y que obligaron a realizar una cuarta y ltima que se acab de revisar el 6 de no-
viembre de 1999.

Emilio MENCAS
Luis MAYERO
1 Aspectos mdico-legales
de las intoxicaciones. El Servicio
de Informacin Toxicolgica
TORRECILLA JM, MENCAS E

La toxicologa tradicionalmente ha estado ligada a la Medicina Forense,


hasta el punto de que, hasta hace poco tiempo y en nuestro medio, el mdico
forense era el nico mdico que trabajaba sobre temas toxicolgicos. El campo
de accin estaba limitado por trabajar nicamente con cadveres, lo que haca
dar ms importancia a la etiologa, anatoma patolgica y medios analticos, en
detrimento de los aspectos clnicos y de tratamiento. Exista nicamente la To-
xicologa Forense, a raz de la cual se desarrollaron diferentes aspectos de la to-
xicologa, fundamentalmente los analticos.
Hoy en da, la toxicologa es una ciencia amplia y con diversos campos, en-
tre los que destacan el ambiental, alimenticio, laboral, medicamentoso, veteri-
nario, etc. Cada da cobra ms importancia debido a la multitud de compuestos
qumicos con los que entra en contacto el hombre actual, ya sea en su vida pro-
fesional, como en su contacto con el medio ambiente en general (ciudades, ver-
tidos a ros, etc.) o particular (viviendas en las que existen mltiples productos de
limpieza, botiquines, etc.). Por ello, la Toxicologa Clnica es una ciencia en
auge que, en el futuro, constituir una especialidad ms dentro del campo de la
sanidad.
El profesional sanitario debe tener en cuenta una serie de aspectos e impli-
caciones legales ante una sospecha de intoxicacin.
En un primer tiempo tiene que establecerse la etiologa mdico-legal de la
intoxicacin, que puede ser:
Accidental.
Suicida.
Homicida.
2 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

ACCIDENTAL

Es la eventualidad ms frecuente y habitualmente no ser preciso dar parte


judicial. Las intoxicaciones de tipo accidental ms frecuentes se producen en ni-
os, en el medio domstico y por productos de limpieza o medicamentos. Su
trascendencia mdico-legal es nula.
Sin embargo, existe un caso en el que las intoxicaciones accidentales pue-
den tener trascendencia legal; es el caso de las intoxicaciones profesionales. En
ellas puede existir responsabilidad de un tercero, por lo que debe emitirse un
parte de lesiones para la autoridad judicial. No hay que olvidar que la intoxica-
cin, jurdicamente, se considera como una lesin, y por tanto, susceptible de
constituir falta o delito si en su produccin ha mediado dolo o imprudencia
(artculos 147 a 156 del Cdigo Penal).
Asimismo, otras intoxicaciones en las que pueda mediar imprudencia de
terceros pueden ser punibles. Es el caso, p. ej., de la ingesta accidental por ni-
os de sustancias de abuso u otras sustancias txicas por negligencia grave de
los padres o cuidadores.

SUICIDA

Es relativamente frecuente el empleo de txicos con fines suicidas, espe-


cialmente en individuos jvenes y, con mayor frecuencia, mujeres. Los txicos
preferentemente escogidos son los psicofrmacos. A este respecto, podemos
comentar que sobre un total de 5.127 intoxicaciones agudas por frmacos, la
distribucin fue la siguiente:
Hipnticos y otros psicofrmacos ............................................ 4.818
Analgsicos ............................................................................... 238
Opiceos ................................................................................... 71
No hay que olvidar, sin embargo, que en el medio rural los txicos preferi-
dos para la autolisis son los agroqumicos, especialmente los insecticidas orga-
nofosforados y los herbicidas tipo paraquat.
Es preceptivo emitir un parte de lesiones para la autoridad judicial en todos
los casos de intento de autolisis, y ello, por dos motivos:
Toda persona que ha efectuado un intento de autolisis precisa asistencia
psiquitrica que, si no es demandada de forma voluntaria, puede ser or-
denada por el Juez o, si el caso es lo suficientemente grave, decretar su
internamiento en establecimiento psiquitrico cerrado (esto tambin
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 3

puede ser efectuado por cualquier mdico en caso de urgencia, dando


cuenta al Juzgado de Guardia en las primeras 24 horas).
El intento de autolisis puede esconder en su gnesis otros hechos delic-
tivos (amenazas, agresiones, maltrato familiar, abusos sexuales, induc-
cin al suicidio, etc.).
En la prctica diaria se producen una serie de situaciones asistenciales que
pueden considerarse conflictivas o ser motivo de dudas, como:
1. Paciente intoxicado que, en su domicilio, se niega a recibir tratamiento
o a ser trasladado a un centro asistencial tras recibirse una llamada de
un familiar, allegado o del propio paciente.
2 Paciente que estando en un servicio de urgencias se niega a recibir tra-
tamiento.
A primera vista, estas situaciones no ofrecen ninguna duda en su interpre-
tacin y puesta en marcha de una accin tica salvadora. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que no se puede coaccionar la libertad de un individuo ni forzar
la realizacin de un tratamiento no querido por el propio paciente. En estos ca-
sos, lo procedente es comunicar, va telefnica, fax o telegrama, al Juzgado de
Guardia la problemtica vital planteada, para que sea, en ltima instancia, la au-
toridad judicial quien decida sobre si se debe intervenir o no y en qu trminos.
Hay que tener en cuenta que esta respuesta no suele ser inmediata, ni tan
siquiera rpida, y que el estado clnico del paciente puede agravarse de forma
notable y progresiva, e incluso llegar a un punto toxicocintico de irreversibili-
dad. En este momento, nuevamente, se repite la tesitura de actuar o mantener
una conducta expectante, nunca mejor dicho. La decisin adoptada puede es-
tar exenta o conllevar una cierta responsabilidad civil, profesional y/o penal,
pero siempre teniendo en cuenta que, Constitucionalmente, est amparado el
derecho a la vida.
Normalmente, el Juez autoriza verbalmente la decisin de actuar, proce-
dindose incluso a la reduccin fsica del paciente por las fuerzas policiales y a
la actuacin mdica oportuna. Estas situaciones no deberan judicializarse, bas-
tando el criterio del facultativo responsable para ordenar la actuacin policial
cuando se considere que existe riesgo vital para el paciente.
A nivel de urgencias hospitalarias o extrahospitalarias, la actitud del pacien-
te puede conducir a:
Emisin de informe de alta por fuga.
Emisin de informe de alta voluntaria (indicando que el paciente no
quiere ser tratado); debe informarse a la familia o acompaante de las
consecuencias del alta.
4 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Reduccin fsica y/o farmacolgica del sujeto, no considerndole apto


para decidir. En el plazo de 24 h debe comunicarse al Juzgado de Guar-
dia el ingreso de estos pacientes.

HOMICIDA

La obligacin de dar parte se expresa en el artculo 262 de la Ley de En-


juiciamiento Criminal. El delito de homicidio se trata en los artculos 138 a
143 del Cdigo Penal. Es preceptiva la realizacin de autopsia judicial.
Aun cuando en determinados periodos histricos el homicidio mediante ve-
neno ha tenido una gran importancia, hoy en da es un mecanismo homicida
raro, debido a la dificultad en la obtencin de txicos que cumplan las condicio-
nes requeridas para su efectividad, a saber:
Caractersticas organolpticas que lo hagan pasar desapercibido para la
vctima.
Facilidad de adquisicin.
Dosis letal pequea.

Los txicos muy eficaces son de uso restringido y controlado (cianuros, ar-
snico, etc.) o, bien, presentan olor y sabor repelentes (organofosforados, pa-
raquat).
Otros aspectos referentes a disposiciones para casos en que puedan estar
incluidas intoxicaciones, p. ej., de tipo ambiental, en vertidos a ros o atmsfe-
ras, estn expresados en los artculos 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331 y
336 del Cdigo Penal.

CONDUCTA ANTE UN CADVER SOSPECHOSO DE MUERTE


POR INTOXICACIN

Debe emitirse siempre un parte para la autoridad judicial, pero sin extender
certificado de defuncin aun cuando el paciente sea conocido y haya sido tra-
tado durante algn periodo de tiempo. Debe realizarse en todos los casos la
preceptiva autopsia judicial.
Existen determinados datos que, recogidos por el mdico, pueden constituir
informacin de importancia para establecer la presuncin de muerte por into-
xicacin. A este respecto, y con las debidas reservas, podemos citar.-
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 5

Coloracin de la piel:
Rosa cido cianhdrico
Barbitricos
Rojo cereza Monxido de carbono
Marrn o gris azulado Metahemoglobinizantes
Amarillo Fsforo
Arsnico
Setas
Palidez intensa Cocana
Prpuras Barbitricos
Morfina

Olor del cadver:


Almendras amargas cido cianhdrico
Alcohlico Alcoholes, glicoles
Frutal Cloroformo
Aliceo Organofosforados
Fsforo blanco o amarillo

La Orden del Ministerio de Justicia de 30 de junio de 1987 aprob las ins-


trucciones para la preparacin y remisin de las muestras objeto de anlisis por
el Instituto Nacional de Toxicologa. Los avances operados en la tcnica desde
su publicacin, as como la aparicin de nuevas sustancias y productos, han he-
cho necesaria su revisin y as la OM de 8 de noviembre de 1996 aprueba las
nuevas normas para la preparacin y remisin de muestras objeto de anlisis
por el Instituto de Toxicologa.
Tanto en cadveres como en sujetos vivos deben seguirse una serie de ob-
servaciones o recomendaciones que permitan obtener los mejores resultados y
que pueden concretarse en las siguientes:

Normas de preparacin y remisin de muestras para investigacin


qumico-toxicolgica
1. Txicos desconocidos
En los casos en que se desconoce totalmente la naturaleza del txico a in-
vestigar en un cadver, es preciso remitir al Instituto las muestras que a conti-
nuacin se detallan:
Un recipiente con estmago y su contenido, y adems vmitos y los lavados
gstricos que en el tratamiento de urgencia se hicieran con agua sola. Un fras-
co con sangre en cantidad de unos 50 ml. Un frasco de orina; toda cuanta sea
posible extraer.
6 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Un recipiente con, aproximadamente, 100 g de cerebro.


Un recipiente con hgado (aproximadamente 100 g) y vescula biliar.
Un recipiente con una cua renal de, aproximadamente, 100 g.
Un recipiente con, aproximadamente, 100 g de pulmn.
Cuando se sospechen intoxicaciones crnicas por arsnico, talio, cadmio y
drogas debern remitirse muestras de cabellos.
Nota: A la muestra de sangre se aadir un agente conservante (fluoruro s-
dico, slido) en todos los casos, excepto cuando haya de determinarse flor o
sodio. A las restantes muestras no se les adicionar ningn conservante.
Nunca se conservarn en formol muestras destinadas al anlisis qumico-to-
xicolgico, reservndose este exclusivamente para las muestras en que interese
estudio histopatolgico.

2. Alcohol etlico

2.1 En sujetos vivos:


Instrumental: La extraccin de la sangre venosa se realizar con jeringa de
un solo uso.
Desinfeccin de la piel: Se efectuar con solucin acuosa de cloruro mer-
crico o mercuro-cromo, agua con jabn o agua destilada; nunca se emplear
alcohol, tintura de yodo u otros disolventes con fracciones voltiles.
Cantidad de sangre a extraer: 5 ml (mnimo). Es conveniente el envo de dos
tubos con 5 ml de sangre cada uno, para que exista la posibilidad de un contra-
anlisis.
Frasco para remitir la muestra: Debe utilizarse un vial de 5 ml de capacidad
de forma que quede completamente lleno, sin cmara de aire, adicionado de 50
ml de oxalato potsico como anticoagulante y de 50 ml de fluoruro sdico
como conservante. Mezclar bien despus de tapar. Pueden emplearse los tubos
de plstico de uso en anlisis clnicos.
Se procurar evitar que la muestra reciba calor, mantenindola en frigorfi-
co siempre que sea posible. Para su envo introducir el vial protegido en otro
envase.

2.2 En cadveres.
Debe solicitarse esta determinacin, junto con la de drogas, en todos los
conductores de vehculos muertos en accidentes de trfico, as como en los fa-
llecidos por atropello de vehculos de motor.
La sangre venosa o procedente de cavidades cardiacas se acondicionar del
modo antes descrito.
Adems de la sangre o en su lugar, puede remitirse el humor vtreo.
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 7

3. Drogas de abuso

3.1 Muertes por drogas.


Adems de sangre, acondicionada de igual forma que para las determina-
ciones de alcohol etlico, orina y muestras de vsceras, no debe omitirse en estos
casos, el envi de:
Papelinas llenas o vacas, existentes junto al cadver.
Recipientes o instrumentos (cucharas, navajas, ...). Je-
ringuillas.
3.2 Muertes en accidentes de trfico.
Del mismo modo que lo dispuesto en el apartado 2.2 respecto al alcohol et-
lico, en todos los conductores de vehculos muertos en accidentes de trfico, as
como en los fallecidos por atropello de vehculo de motor, debe solicitarse la de-
terminacin de drogas de abuso, para lo cual ser suficiente la remisin de
muestras de sangre, acondicionada de igual forma que para las determinacio-
nes del alcohol etlico.
3.3. Consumo crnico de drogas.
Se cortar de la zona occipital, muy prximo al cuero cabelludo, un mechn
de cabellos del grueso de un lpiz, que se fijar sobre una cuartilla con una cinta
cruzada de papel adhesivo, indicando cual de los dos extremos es el libre y cual
el prximo a la raz.

4. Monxido de carbono
Cinco mililitros de sangre, preferentemente obtenida de cavidades cardia-
cas o del sistema venoso, en un tubo o frasquito totalmente lleno, sin cmara de
aire. Evtese la aireacin de la muestra (trasvase) que pueda dar lugar a despla-
zamiento del monxido de carbono por el oxgeno del aire.
No es necesario la adicin de agentes conservadores, ya que el propio mo-
nxido acta como tal. Si existe duda sobre su existencia o se desea la investi-
gacin de otros txicos, la sangre se acondicionar del modo anteriormente
descrito.
5. Incendios
Muestras a remitir:
Muestra de material afectado en el incendio. Muestra del mismo material no
afectado en el incendio. Si hubiese, muestra de material no afectado y que se
sospecha tenga restos de la posible sustancia combustible utilizada en el in-
cendio.
8 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Muestras de lquidos, botellas, etc., encontradas en el lugar del siniestro y


que pudieron estar relacionadas con la causa del incendio.

Recipiente:
Las muestras deben ser recogidas en frascos o tubos de vidrio, dependiendo
de la cantidad recogida, sin cmara de aire y hermticamente cerrados.

Normas de preparacin y remisin de muestras para experimenta-


cin toxicolgica
1. Investigacin de toxinas botulnicas
Suero sanguneo (8 ml).
Heces.
Alimentos.
Todas las muestras debern recogerse en condiciones estriles y se remiti-
rn lo antes posible y refrigeradas al Instituto.
En caso de que exista algn alimento sospechoso de producir la intoxica-
cin, se enviar manipulndolo lo menos posible, y si es factible, en su recipien-
te original. Si se trata de conservas, sera conveniente analizar alguna unidad
del mismo lote y que permanezca sin abrir.
En el caso de conservas caseras, enviar los restos de comida y otros botes
que hayan sido elaborados de igual manera.
Es de gran inters que se adjunte un informe sobre el cuadro clnico que pre-
senta el enfermo y tratamiento al que ha sido sometido, principalmente si se le
ha administrado suero antibotulnico y tiempo transcurrido entre la administra-
cin y la toma de muestras.
2. Estudios de toxicidad
La remisin de muestras para un estudio experimental de toxicidad depen-
der del tipo de producto que se quiera estudiar, as como de la va de adminis-
tracin y duracin del experimento.
Por ello, debern ponerse en contacto con el Instituto (Seccin de Experi-
mentacin Toxicolgica) y enviar todos los datos de tipo fsico-qumico que se
conozcan de la sustancia, as como el empleo para el que ha sido concebida, o
la va por la que se prev puede entrar en contacto con el hombre.
Con estos datos y conforme a las normativas vigentes, se elaborar un pro-
tocolo de toxicidad para los distintos estudios:
Toxicidad aguda por va oral, cutnea o inhalatoria.
Toxicidad subcrnica por va oral, drmica o inhalatoria.
Irritacin drmica primaria.
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 9

Irritacin ocular.
Toxicocintica.
Mecanismo de accin de las sustancias txicas.
3. Muestras medioambientales
Muestras de aguas:
Agua de mar. Aguas
continentales.
Aguas superficiales: ros, lagos y embalses, canalizaciones.
Muestras de suelos.
Muestras de residuos.
Toma de muestras: Cuando se trate de determinar el potencial txico de un
determinado vertido sobre alguno de los medios receptores anteriormente ex-
puestos, se tomarn muestras de agua arriba del vertido, en el punto del vertido
y aguas abajo del mismo, donde la mezcla sea homognea.
La toma de muestras en ros debe efectuarse cerca de la corriente principal
y a una profundidad media, evitando la proximidad de la orilla.
En lagos y embalses se deben evitar reas de turbulencia por la posible pr-
dida de los componentes voltiles. En general, se muestrear desde la superfi-
cie, descendiendo progresivamente en profundidad. Para evitar la mezcla de las
capas de agua se tendr la precaucin de no remover el fondo, a fin de no re-
coger las partculas sedimentadas.
Remisin de muestras: Para un muestreo convencional se utilizarn enva-
ses de plstico (polietileno o politetrafluoroetileno) de boca ancha y con tapn
de rosca de fcil cierre y apertura. Ser suficiente un volumen de dos litros en
un nico envase. Los envases se deben llenar en su totalidad, evitando cmaras
de aire. Enjuagar 2 3 veces con el agua que se va a recoger.
En el caso de muestras de suelo o de residuos slidos, ser suficiente reco-
ger 1.000 g de cada una de ellas. Se procurar que la muestra sea representa-
tiva del conjunto.
Si se requiere un estudio microbiolgico, los envases deben ser estriles,
tipo Anaclin, de venta en farmacias. Es aconsejable remitir las muestras lo an-
tes posible, refrigeradas y al abrigo de la luz. Todos los envases deben llegar
precintados y etiquetados. En la etiqueta se harn constar al menos los siguien-
tes datos:
Identificacin de la muestra.
Localizacin del sitio de muestreo.
Detalles del punto de muestreo.
Fecha de la toma. Hora de la toma.
10 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Nombre de quien recoge la muestra.


Condiciones atmosfricas.
Naturaleza del pretratamiento.
Si se ha aadido algn estabilizador o conservante.
Datos recogidos en el lugar de la toma: anlisis realizados in situ (tempe-
ratura, pH, conductividad, slidos en suspensin...).
Se considera de gran inters toda informacin que pueda ser remitida en rela-
cin a la actividad industrial o posible foco contaminante, as como datos rela-
tivos al entorno (poblacin cercana, acuferos, cultivos, fauna, reservas natura-
les...).

Normas de preparacin y remisin de muestras para investigaciones


biolgicas
1. Intoxicaciones alimentarias
1.1 Anlisis microbiolgico: Se har constar siempre la fecha y hora del
envasado. No se aadirn agentes conservantes y se indicar si ha existido al-
gn tratamiento medicamentoso, especialmente por antibiticos:
Alimentos: Se enviarn preferiblemente en el envase original. Si ste estu-
viera abierto, introducir el conjunto en un recipiente de mayor tamao, estril
(tipo Anaclin, de venta en farmacias). Si esto no es posible, se introducirn los
alimentos en recipientes estriles y perfectamente cerrados. Esta manipulacin
deber hacerse, as mismo, con guantes estriles. Envo refrigerado.
Aguas: Se enviarn 1.000 ml de agua en un recipiente estril, no debiendo
transcurrir ms de 24 horas desde su recogida hasta la llegada al laboratorio.
Si se sospecha que el agua est clorada, el recipiente debe ser tratado pre-
viamente con 0,8 ml de una solucin acuosa al 3% de tiosulfato sdico y des-
pus esterilizado.
La toma de muestras en ros o pozos conviene hacerla a profundidad me-
dia.
En aguas de grifo:
1. Limpiar el grifo con agua o alcohol.
2. Flamear el grifo cerrado.
3. Dejar fluir el agua un rato y tomar la muestra, sin dejar que grifo y re-
cipiente se toquen.
Heces: Deben recogerse recin eliminadas, en frasco estril o un hisopado
rectal fresco. Envo inmediato.
Si el transporte se prev que dure ms de 2-3 horas es necesario colocarlas
en un medio de transporte (ejemplo: agua de peptona).
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 11

Contenido intestinal y contenido gstrico: Estas muestras se utilizarn para


el estudio microbiolgico de intoxicaciones alimentarias, slo en ausencia de
heces:
a) Contenido intestinal: Se debe realizar una aspiracin a travs de la pa-
red intestinal (intestino delgado o grueso) con jeringa y aguja estriles y el con-
tenido se introduce en un vial de anaerobios, que se trasportar inmediatamente
al laboratorio a temperatura ambiente. Si se carece de estos viales, se puede
emplear un recipiente estril. Si resulta necesario realizar cultivos de virus, se
deber enviar un vial estril y refrigerado en bolsas con congelantes o con hielo
seco.
b) Contenido gstrico: Se deposita en frasco estril y se enva a la mayor
brevedad posible al laboratorio.
1.2 Setas: Se enviarn preferiblemente ejemplares que estn enteros o
en su defecto restos del guiso presuntamente responsable de la intoxicacin, en
un frasco hermtico cada muestra (evitar bolsas de plstico), refrigerados y sin
conservantes (adjuntar informacin sobre lugar de recogida, sintomatologa e
informe de autopsia).
1.2.1 Toxinas: Para investigar la presencia de amanitinas (toxina que puede
causar la muerte a partir, aproximadamente, del cuarto da de la ingesta), remi-
tir orina en un frasco estril. Indicar la fecha de la toma de la muestra.
1.3 Plantas superiores: Para su clasificacin botnica, la muestra debe ser
un espcimen completo, remitindose entre las hojas de un peridico y prote-
gidas con un cartn; los frutos y semillas se enviarn en un frasco aparte (adjun-
tar informacin sobre lugar de recogida, sintomatologa o informe de autopsia).
2. Determinaciones bioqumicas
2.1. Relacionadas con el diagnstico de intoxicaciones:
2.1.1 Acetilcolinesterasas y/o pseudocolinesterasas (intoxicaciones por
organofosf orados o carbamatos). Se enviar 1 ml de sangre con anticoagulante
EDTA Na slido (1 mg/ml de sangre), o heparina.
2.1.2 Protoporfirina IX (intoxicacin por plomo): 1 ml de sangre extrada
con heparina (10 u.i./ml sangre).
Muestreo recomendado segn el tipo de investigacin solicitada
1. Intoxicaciones
Se tendr en cuenta el rgano diana, as como los rganos asociados a la ci-
ntica del txico.
12 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Drogas de abuso: Pulmn, hgado, corazn, encfalo, rin, bazo y piel de la


zona de las punturas.
Gases: Pulmn, vas areas superiores y encfalo.
Custicos: Esfago y estmago.
Herbicidas (Paraquat): Pulmn, rin, hgado, esfago y estmago.

Tabla 1.1. Muestras de mayor inters para la investigacin de los grupos txicos
que se especifican
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 13
14 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 15
16 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

EL TXICO COMO MODIFICADOR DE LA RESPONSABILIDAD CRIMINAL

Los txicos son capaces de producir alteraciones psquicas pasajeras o per-


manentes (psicosis exgenas txicas), fundamentalmente el alcohol y los psi-
cofrmacos, aunque pueden intervenir todos los txicos que afecten al SNC, lo
que puede disminuir o incluso anular la imputabilidad, constituyndose en ate-
nuantes o eximentes.
Constituye una circunstancia eximente de responsabilidad criminal el esta-
do de intoxicacin plena por el consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas,
estupefacientes, sustancias psicotrpicas u otras que produzcan efectos anlo-
gos, siempre que no haya sido buscado con el propsito de cometer la infrac-
cin penal o no se hubiese previsto o debido prever su comisin, y tambin en
el caso de que el sujeto se halle bajo la influencia de un sndrome de abstinen-
cia, por dependencia a las sustancias antes mencionadas, que le impida com-
prender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin (Cdigo Pe-
nal, Captulo II, artculo 20).
Asimismo, constituyen circunstancia atenuante las causas antes citadas
cuando no concurran todos los requisitos necesarios para eximir de responsa-
bilidad en sus respectivos casos, o cuando el culpable acte a causa de su grave
adiccin a las sustancias mencionadas (Cdigo Penal, Libro I, Ttulo I, Captulo
III, artculo 21).

LA INTOXICACIN COMO DELITO

El artculo 379 del Cdigo Penal castiga la conduccin de vehculos de mo-


tor bajo la influencia de bebidas alcohlicas y drogas txicas, estupefacientes o
sustancias psicotrpicas. Desde el punto de vista de la responsabilidad penal se
requiere que el sujeto no solamente presente una alcoholemia en sangre ma-
yor a la tasa legal permitida (0,8 g/l hasta abril de 1999 y 0,5 g/l a partir de
mayo de 1999; tasa que baja hasta 0,3 g/l para profesionales del volante), sino
adems otros datos, fundamentalmente clnicos, que evidencien que el sujeto se
halla bajo la influencia del txico (afectacin psquica y fsica), y ello deber ser
recogido por el mdico que atienda al sujeto o que efecte u ordene la extrac-
cin de sangre, a fin de ser aportado cuando sea llamado a declarar como pe-
rito.
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 17

EL PACIENTE TOXICMANO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Existen determinadas circunstancias en las que es preciso tener claras las


normas de actuacin ante este tipo de pacientes, de trato muchas veces difcil.
En cuanto al manejo de la intoxicacin aguda que puede constituir una ur-
gencia vital, nos remitimos al captulo correspondiente a Sustancias de abuso,
en el que se describe la pauta teraputica para cada sustancia en concreto. Exis-
ten, sin embargo, otras situaciones que pueden plantear al facultativo algunas
dudas.

Sndrome de abstinencia

El sndrome de abstinencia a opiceos, que es el ms frecuente en las salas


de urgencias, no constituye por s slo una urgencia vital, no estando descritos
casos letales debidos nicamente a dicho sndrome. Asimismo, para su trata-
miento no requiere necesariamente la administracin de frmacos opioides
sustitutivos de la sustancia de adiccin. El cuadro puede presentar diferentes
sntomas, segn su intensidad, entre los que se cuentan: estado de ansiedad,
mialgias generalizadas, aumento de secreciones, alteraciones gastrointestinales
y, en los casos ms graves, hipertermia, hipertensin y taquicardia.
Otros sndromes de abstinencia, como son los correspondientes a la adic-
cin a benzodiacepinas, barbitricos y alcohol, presentan cuadros patolgicos
de mucha mayor gravedad, habindose descrito casos letales correspondientes
a estos estados que, por tanto, s pueden constituir una urgencia vital.

Toxicmano detenido con sndrome de abstinencia (SA)

Es frecuente que se nos presente una pareja de la Polica o la Guardia Civil


con un detenido que va a ser puesto a disposicin judicial y que presenta un SA.
Esta situacin plantea la disyuntiva de qu hacer; someterse al chantaje y pre-
sin que la situacin puede producir, prescribir o facilitar un frmaco/droga o
no dar ningn tipo de preparado. La premisa es que debe prestarse la mxima
colaboracin a la autoridad judicial, as como a los miembros de las fuerzas de
seguridad del Estado. En la mayora de las poblaciones existe un mdico forense
que valorar estas situaciones en su justa medida. No obstante, en determi-
nadas circunstancias ser el mdico de urgencias o de asistencia primaria el que
deba solventar el problema a peticin de la autoridad.
En este sentido hay que matizar que no debe prescribirse un opiceo o de-
rivado, limitndose en todo caso a recetar y supervisar la toma de una benzo-
diacepina. La vida media del medicamento y las caractersticas psico-fsicas del
18 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

sndrome que presenta el individuo pueden hacer que, horas ms tarde, se ten-
ga que volver a valorar al mismo paciente con una situacin parecida.

Paciente toxicmano que transporta paquetes de droga en el aparato


digestivo

Se trata de una eventualidad potencialmente muy grave. La rotura de uno o


varios paquetes de sustancia, especialmente si se trata de opioides o cocana,
puede suponer la muerte del sujeto.
Cuando sea posible debe procederse a la extraccin inmediata de dichos
paquetes mediante endoscopia (?), lavado intestinal, enemas o laxantes, segn
el tramo del tracto gastrointestinal donde se encuentren situados, plantendonos
el uso de la ciruga abdominal en aquellos casos en los que sospechemos que el
envoltorio es frgil, la cantidad excesiva o cualquier otra circunstancia que su-
giera que se puede producir una rotura inminente. Est contraindicada la induc-
cin del vmito y el lavado gstrico.

Mecanismos de muerte en el paciente toxicmano

Como hemos sealado, el sndrome de abstinencia no constituye una causa


de fallecimiento en el paciente toxicmano dependiente de opiceos. Sin em-
bargo, existen otras eventualidades en las cuales s pueden producirse episodios
fatales:
Sobredosificacin: menos frecuente de lo que generalmente se cree, ya
que la totalidad de fallecimientos debidos a sustancias de adiccin se sue-
len englobar en este trmino. Estos casos se deben a cambios acciden-
tales de dosis, no conocidos por el consumidor, o a suicidios encubiertos.
Adulteracin de a sustancia-, es poco frecuente, ya que las sustancias
utilizadas para cortar el principio activo no suelen ser txicas, utilizan-
dose a estos efectos lactosa, glucosa, sacarosa, cafena, piracetam y
otras sustancias, por lo general, de baja toxicidad.
Reacciones adversas a sustancias de adiccin: bajo este trmino po-
demos incluir la mayora de los fallecimientos debidos a sustancias de
adiccin, especialmente los casos de anafilaxia a sustancias adulterantes
o contaminantes, as como aquellos casos en los que el organismo del to-
xicmano reacciona de forma patolgica ante una dosis previamente
bien tolerada y, tal vez, debido al agotamiento de los mecanismos de de-
toxicacin heptica.
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 19

EL SERVICIO DE INFORMACIN TOXICOLGICA (SIT)

El Servicio de Informacin Toxicoigica del Instituto Nacional de Toxi-


cologa fue creado en 1971, funcionando desde entonces como nico Centro
Antitxico en Espaa, durante todos los das del ao, en horario de 24 horas.
El nmero de telfono 91 562 04 20 permite el acceso a la poblacin ge-
neral para consultar, durante las 24 h del da, cualquier caso de intoxicacin.
Desde noviembre de 1998 se cuenta con una lnea de telfono especfica para
hospitales y Centros de Salud que permite un acceso ms rpido a los profesio-
nales sanitarios al haberse producido una sobresaturacin durante los ltimos
aos que condicionaba una respuesta y resolucin del caso tarda, con agrava-
miento del riesgo txico.
El SIT cumple una doble funcin: por un lado constituye un rgano asesor
de la Administracin de Justicia, realizando informes solicitados por mdicos
forenses y autoridades judiciales sobre materias de su competencia y, por otro,
realiza una labor sanitaria respondiendo a la demanda de informacin toxico-
lgica de carcter urgente (va telefnica) o no urgente (va fax, postal o e-mail).
Asimismo, y dentro de la funcin sanitaria, asesora y colabora con el Minis-
terio de Sanidad y Consumo en diversos campos (plaguicidas, cosmticos, far-
macovigilancia, toxicovigilancia, consumo, etc.).
Con Proteccin Civil se han firmado (1995) una serie de acuerdos, de cara
a prestar apoyo tcnico inmediato sobre las caractersticas toxicolgicas y otros
parmetros indicativos de la peligrosidad de las sustancias txicas involucradas
en accidentes con riesgo qumico. Con ello se pretende orientar a los equipos
de intervencin en las situaciones de emergencia, a travs de la Sala Nacional
de Emergencias de Proteccin Civil, con objeto de optimizar su capacidad de
respuesta.
Realiza tambin actividades docentes, divulgativas, cientficas e investiga-
cin toxicoigica avanzada conjuntamente con otras Secciones del Instituto
Nacional de Toxicologa (INT).
En los Departamentos del INT de Sevilla y Barcelona existen representacio-
nes del Servicio de Informacin Toxicoigica, que cubren un horario de 08:00
a 15:00 horas de lunes a viernes, estando conectados va modem con los sis-
temas informticos del Departamento de Madrid, por lo que la informacin que
se ofrece es homognea.
Durante el ao 1995 se recibieron en el SIT 51.248 consultas toxicolgi-
cas, aumentando este nmero a 68.529 consultas durante 1996 y a 78.622
durante 1997. En las tablas siguientes se especifican los grupos y tipos de pro-
ductos responsables de las llamadas que generaron una consulta toxicolgica.
20 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Distribucin segn el tipo de producto

Porcentaje
Productos de limpieza 43,64
Medicamentos 21,90
Agroqumicos 9,10
Cosmticos 7,43
Productos del hogar 7,20
Productos industriales 7,02
Otros (no especificados) 1,02
Plantas 0,96
Animales 0,90
Alimentos 0,45
Drogas de abuso 0,22
Setas 0,16
Total 100

Productos que causan mayor nmero de intoxicaciones


(en orden de mayor a menor nmero de casos)

Blanqueantes
Lavavajillasa mano
Medicamentos del sistema nervioso
Limpiahogar
Detergente de ropa
Medicamentos del aparato digestivo
Limpiacristales
Medicamentos del aparato respiratorio
Terapia dermatolgica
Cosmticos: jabn, gel de bao y champes

En cuanto a la circunstancia o etiologa mdico-legal de la intoxicacin, la


mayora de los casos resultan ser accidentales, especialmente en el mbito do-
mstico. El tipo de solicitante de la consulta realizada fue en su mayor parte un
particular, frente al personal sanitario. Ambos aspectos se muestran en las ta-
blas siguientes:

Distribucin segn la circunstancia de la intoxicacin

Porcentaje

Accidente domstico 84,51


Accidente fortuito 7,85
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 21

Distribucin segn la circunstancia de la intoxicacin (cont.)

Porcentaje

Suicidio 3,60
Accidente laboral 1,57
Homicida 0,2
Dependencia 0,12
Laboral crnica 0,06
Otros 2,27
Total 100

Tipo de solicitante de la consulta

Porcentaje

Particular 61,4
Mdicos 34,0
Otro personal sanitario 1,7
Desconocido 2,9
Total 100

Comparando nuestros datos estadsticos con los casos aportados por 41 de


los 63 Centros Antitxicos, con caractersticas similares al SIT, existentes en la
Unin Europea en 1993 (12 pases miembros), encontramos los siguientes
puntos de inters:
Se recibieron aproximadamente 800.000 llamadas telefnicas, que re-
presentan aproximadamente 209 llamadas por 100.000 habitantes.
En relacin con los aos 1991 y 1992 se produjo un incremento de lla-
madas del 7%.
Las llamadas o consultas toxicolgicas son ms frecuentes en verano.
No existe una diferencia significativa entre sexos sobre el total de llama-
das, aunque s la hay en relacin con la edad: los nios y adolescentes va-
rones, as como las mujeres jvenes, presentan una mayor toxicofilia.
Los jvenes presentan un riesgo total diez veces mayor que los adultos,
pero el riesgo relativo en relacin con la edad depende en gran medida
de los agentes etiolgicos considerados.
Con diferencias entre los 12 pases miembros, son los frmacos los que
conllevan una mayor accidentabilidad toxicolgica (50%), o, por lo me-
nos, mayor nmero de llamadas y consultas toxicolgicas, seguido a dis-
tancia por los productos del hogar (17%). Las benzodiacepinas, parace-
tamol y cido acetilsaliclico son las sustancias ms frecuentemente
22 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

implicadas; los detergentes y blanqueantes son los productos del hogar


ms importantes.
La estadstica que presenta el SIT invierte estas cifras ya que si las into-
xicaciones por medicamentos suponen el 21,9% de los casos, los pro-
ductos de limpieza representan el 43,6% de los mismos.
Las intoxicaciones se producen generalmente en el hogar (91%), siendo
la etiologa accidental (78%) y la va de entrada oral (80%). Afortunada-
mente, la mayora de los casos no se corresponden con una intoxicacin
aguda; casi todas las llamadas con repercusin sobre nios se producen
con sintomatologa escasa o ausente, pero todo lo contrario sucede en
adultos.
En casos de intoxicacin comprobada el tratamiento utilizado con ma-
yor frecuencia consiste en la eliminacin de la sustancia txica; en el 5%
de los casos se utilizan antdotos especficos.

SERVICIO DE INFORMACIN TOXICOLGICA: TELFONOS Y


DIRECCIONES

Servicio de Informacin Toxicolgica. Departamento de Madrid.


C/ Luis Cabrera, 9
28002 Madrid
Horario: 24 horas
Telf. 91 562 04 02; 91 411 26 76 (slo mdicos). Fax: 91 563 69 24.
E-mail: sit@mad.inaltox.es
Servicio de Informacin Toxicolgica. Departamento de Barcelona.
C/ La Merced, 1
08002 Barcelona
Horario: 08:00-15:00 h (lunes a viernes)
Telf. 93 317 44 00. Fax: 93 318 25 30
Servicio de Informacin Toxicolgica. Departamento de Sevilla.
Ctra. de San Jernimo, km 0,4
41080 Sevilla
Horario: 08:00-15:00 h (lunes a viernes)
Telf. 95 437 12 33. Fax: 95 437 02 62

BIBLIOGRAFA
Cdigo Penal (Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal).
Ley de Enjuiciamiento Criminal.
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES 23

Memoria del SIT. 1995.


Memoria del SIT. 1996.
Memoria del SIT. 1997.
Memoria General del Instituto Nacional de Toxicologa, 1991-1995.
Romero Polanco JL. Implicaciones mdico-legales de las intoxicaciones por psicofr-
macos. Phronesis 1992; 11(3): 121-130.
O.M. de 8 de noviembre de 1996 por la que se aprueban las normas para la preparacin
y remisin de muestras objeto de anlisis por el Instituto Nacional de Toxicologa.
SIT. Base de datos interna. 1990-1997.
Torrecilla JM, Mencas E. Relaciones del mdico con la Administracin de Justicia. Med
Integral 1993; 22(8):310-314.
2 Toxicocintica
MENCAS E, MAYERO LM, TORRECILLA JM

Previo al desarrollo de este captulo, conviene recordar una serie de con-


ceptos para captar la esencia de los pasos que sigue todo xenobitico (frmaco-
droga-txico) al contactar, por cualquier va de entrada, con el organismo.

Farmacocintica
Estudia los cambios que sufre un frmaco en el organismo, en relacin con
su liberacin, absorcin, distribucin, metabolizacin (biotransformacin) y eli-
minacin (excrecin).

Farmacodinmica
Deriva de la interaccin de un frmaco con los receptores biolgicos y sus
mecanismos de accin. Es la base de los efectos teraputicos o txicos que se
producen.

Toxicocintica
Conceptualizacin matemtica de la farmacologa clnica que se produce en
un paciente con un exceso de dosis. Los procesos cinticos (el movimiento del
txico en relacin con el organismo ser prcticamente constante) se suceden
desde la puesta en contacto del txico con el organismo hasta su ulterior elimi-
nacin.
Debe tenerse en cuenta que los datos farmacocinticos relacionados con
una sustancia, en dosis nica o repetida, no tienen por qu ser extrapolables
exactamente en casos de intoxicacin. Los datos cinticos cambian con fre-
cuencia con dosis altas o txicas. As, p. ej., frmacos con va de eliminacin
principal por hgado pueden ver saturadas las enzimas de metabolizacin he-
ptica, dando lugar a un aumento en las concentraciones plasmticas del fr-
maco.

Aclaramiento
El aclaramiento o depuracin metablica de una sustancia es una medida de
la capacidad de eliminar un xenobitico del organismo. Es una estimacin del

25
26 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

volumen de distribucin de sustancia que es aclarado por unidad de tiempo, ex-


presado en ml/minuto o 1/hora. As, si el aclaramiento de un xenobitico es de
100 ml/min, quiere decir que en un minuto puede eliminarse todo el xenobi-
tico presente en 100 mi de suero.

Biodisponibilidad
Eficacia de la absorcin por va oral en comparacin con la va iv. Debido al
efecto primer paso heptico (biotransformacin heptica durante el paso inicial
a travs de la circulacin portal tras la administracin oral), un porcentaje ms
o menos elevado de la sustancia no alcanza la circulacin sistmica en su forma
original. Si un frmaco tiene una biodisponibilidad del 50% quiere decir que se
necesitar una dosis oral doble de la intravenosa para poder alcanzar la misma
concentracin del frmaco en el organismo.

Concentracin hemtica
Se correlaciona con las manifestaciones clnicas. Se calcula segn la ecua-
cin: C = dosis /Vd.

Dosis letal (DL)


Dosis cuya administracin causa la muerte.

Dosis letal 50 (DL50)


Dosis que causa la muerte al 50% de los individuos que la reciben.

Dosis letal baja o mnima (DLm)


Dosis ms baja, distinta de la DL50, que se sepa haya producido la muerte,
administrada en una o ms porciones.

Dosis teraputica en sangre


Concentracin, de cualquier frmaco, a la que la mayora de la poblacin
tratada obtiene beneficio.

Dosis txica en sangre


Aquella que produce algn efecto pernicioso sobre el cuerpo (alteracin de
cualquier equilibrio fisiolgico), reversible o irreversible.
TOXICOCINTICA 27

Factor tiempo
Tiempo letal y tiempo letal medio (TL): promedio de tiempo transcurrido en
los diferentes individuos desde la aplicacin del txico hasta su muerte; TL50,
referido al 50% de los individuos experimentados.
La consideracin del factor tiempo es fundamental en el estudio de la into-
xicacin crnica (tiempo de absorcin de la dosis) y en la evolucin del intoxi-
cado, as como en intoxicaciones agudas para valorar el tratamiento a seguir.

Mxima concentracin admisible (MAC)


Concentracin mxima que no debe ser sobrepasada en ningn momento.

pKa
pH en el que una sustancia se encuentra ionizada al 50%, y en forma no io-
nizada en el 50% restante. El pKa proporciona datos sobre las sustancias que,
por modificacin del pH urinario, aumentan su excrecin al facilitar el atrapa-
miento de iones.

STEL
Exposicin media ponderada en un tiempo de 15 minutos que no debe so-
brepasarse en ningn momento de la jornada laboral, aun cuando la media
ponderada en el tiempo que corresponda a las ocho horas de trabajo sea infe-
rior al TLV. Las exposiciones superiores al TLV-TWA, hasta el STEL, no de-
ben tener una duracin superior a 15 minutos ni repetirse ms de cuatro veces
al da. Exposiciones sucesivas de este tipo requieren un perodo de blanqueo
mnimo de 60 minutos.

TLV (Threshold Limit Valu) (valores lmite umbral)


Se refiere a concentraciones de sustancias en suspensin en el aire. Presu-
pone la estimacin de unas condiciones por debajo de las cuales se podran ex-
poner la mayora de los trabajadores sin sufrir efectos adversos, salvo la idiosin-
crasia particular.

TLV-STEL (Threshold Limit Value-Short Term Exposure) (valores


lmite umbral-lmite de exposicin de corta duracin)
Concentracin a la que pueden exponerse la mayora de los trabajadores de
forma continua durante un corto espacio de tiempo. Esta exposicin no va a
dar lugar a irritacin, lesiones crnicas o irreversibles en los tejidos, o narcosis
de intensidad suficiente como para aumentar la accidentabilidad, deteriorar sus
28 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

posibilidades recuperadoras o reducir sustancialmente la eficacia en el trabajo,


debiendo mantenerse la exposicin en niveles inferiores al TLV-TWA diario.

TLV-TWA (Threshold Limit Value-Time Weighted Average) (valores


lmite umbral-media ponderada en el tiempo)
Concentracin media ponderada en el tiempo, estimando una jornada la-
boral de 8 horas y exposicin de 40 horas semanales, a la que pueden estar ex-
puestos la mayora de los trabajadores repetidamente da tras da, sin presentar
efectos adversos.

Valores lmites biolgicos (BLV)


Parmetros utilizados para poner de manifiesto la absorcin de un xenobi-
tico por un ser vivo; pueden servir como criterios para valorar el grado de afec-
tacin. Hay varios tipos de BLV:
Concentraciones del txico o sus metabolitos en fluidos o tejidos biol-
gicos.
Modificacin de parmetros biolgicos o bioqumicos fisiolgicos (clulas
sanguneas, iones, glucosa, glucgeno, actividad enzimtica, etc.).
Alteraciones objetivables de funciones fisiolgicas (capacidad respirato-
ria, volumen-minuto circulatorio, conductividad nerviosa, reflejos, reac-
cin muscular, diuresis, etc.).

Vida media (t )
Tiempo que se precisa para reducir a la mitad la concentracin hemtica al-
canzada por una sustancia.
La mayora de los frmacos/txicos siguen una cintica de primer orden,
pudiendo calcular la t por la ecuacin:
t = 0,693/Ke
donde Ke es el porcentaje de la cantidad total de xenobitico en el organismo
que se extrae por unidad de tiempo, en funcin del aclaramiento y volumen de
distribucin. Tanto t como Ke se expresan en unidades de tiempo (minutos,
horas, das).
La t tambin puede valorarse determinando la concentracin, en relacin
con el tiempo, obtenida en tres o ms intervalos de tiempo y presentndola en
un papel grfico semilogartmico.
Para sustancias que siguen una cintica de orden cero (los valores de los
procesos de absorcin, distribucin y eliminacin permanecen constantes y
son independientes de la concentracin o cantidad de xenobitico presente en
TOXICOCINTICA 29

el cuerpo) la t aumenta con la dosis. El etanol sigue una cintica de elimina-


cin de orden cero.

TOXICOCINTICA

La membrana celular es una estructura caracterizada por su composicin li-


poproteica. Existen mltiples modelos que definen su estructura espacial o, di-
cho de otra manera, la distribucin especial de sus componentes. Se acepta,
generalmente, que se trata de una doble capa proteica entre la cual se dispone,
ms o menos ordenamente, una doble capa fosfolipdica. En dicha membrana
existen toda una serie de subestructuras que permitirn el paso de las distintas
sustancias que necesita la clula o que la clula excreta o desecha. Estas subes-
tructuras son poros (espacios), protenas transportadoras (lipoprotenas que
forman parte de la estructura de la membrana, haciendo de sta algo dinmico)
y bombas dependientes de energa (otras protenas diseadas especficamente
para el transporte recproco, que consumen energa y cuyo ejemplo clsico se-
ra la bomba de sodio-potasio).
Dada la configuracin de la membrana, estructura lipfila y, por tanto, hi-
drfoba, permitir con facilidad el paso de sustancias liposolubles pero no de
aquellas hidrosolubles. Del mismo modo, permite el paso de sustancias no car-
gadas, mientras que es prcticamente impenetrable a las formas ionizadas.
La membrana permite la transferencia de sustancias a travs de su espesor
mediante cuatro mecanismos principales:
1. Difusin pasiva. Es el principal mecanismo en la absorcin de txicos
(especialmente a nivel de las vas digestiva y respiratoria).
La velocidad de difusin pasiva de un txico a travs de la membrana de-
pende de:
a) Gradiente o diferencia de concentraciones entre el exterior y el interior
de la clula, pasando la sustancia del lugar ms concentrado al de menos con-
centracin, hasta llegar al punto de equilibrio.
b) Superficie de absorcin. Destacan, por ser zonas de contacto de mxi-
ma absorcin, la amplia superficie pulmonar (equivalente a la superficie de dos
campos de tenis) y los repliegues de las vellosidades intestinales.
c) La constante de difusin, en la que intervienen:
Forma de la molcula.
Tamao y peso molecular.
Grado de ionizacin.
Grado de liposolubilidad.
d) Grosor de la membrana. La velocidad de absorcin es inversamente
proporcional a este factor.
30 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

2. Filtracin. Se realiza a travs de los poros acuosos o canales de pequeo


tamao que presenta la membrana. Estos poros permiten el paso de sustancias
hidrfilas, iones y electrlitos, variando el tamao entre 4-40 y, por tanto,
permitiendo el paso de sustancias entre 200 y 60.000 daltons de peso mole-
cular.
3. Transporte activo. Este transporte necesita de una protena transpor-
tadora o carrier, y puede realizarse contra gradiente; eso s, en tal caso con con-
sumo de energa (ATP). Pocos txicos utilizan este sistema que, sin embargo,
muchos iones emplean; es el caso de la bomba de sodio-potasio. Ciertas sus
tancias, por afinidad estructural a otras que se absorben por esta va, son ca-
paces de ser transportadas de este modo. Por el contrario, hay sustancias como
el CN- capaces de inhibir estas protenas transportadoras.
4. Pinocitosis. Mtodo que consiste en una invaginacin de la membrana
que atrapa y rodea al txico, llevndolo as hasta el citoplasma celular. Este m-
todo es frecuente con partculas slidas de pequeo tamao, como polvos.

Absorcin de los txicos

Pasando del nivel celular al sistmico, varias son las vas de entrada que tie-
ne un txico para penetrar en el organismo.
Absorcin: proceso por el que una sustancia cualquiera pasa del exterior del
individuo a la sangre, para lo cual dicha sustancia ha de atravesar una serie de
barreras.
Las vas de entrada de los txicos se clasifican en tres grandes grupos:
Enteral.
Parenteral.
Inhalatoria.
Dependiendo de la va de entrada se modifica el tiempo de respuesta en el
organismo, as como la intensidad y duracin del efecto txico. Igualmente se
puede inferir el grado de toxicidad y el rgano o sistema que puede verse afec-
tado de forma ms rpida. As, la inyeccin iv de un xenobitico da lugar a una
respuesta ms rpida, junto con un potencial toxicolgico multiorgnico mayor
que cuando se administra por otras vas, que en orden decreciente de toxicidad
seran: inhalacin > intraperitoneal > subcutnea > intramuscular > intradr-
mica > oral > tpica.
La va enteral incluye aquellas que se producen en el tracto gastrointestinal,
es decir, la sublingual, gstrica, intestinal y rectal.
La va parenteral recoge todas aquellas vas que no necesitan al sistema res-
piratorio o digestivo para su absorcin, es decir, la percutnea (ya sea por la
TOXICOCINTICA 31

epidermis o drmica), la mucosa (ocular, nasal, bucal, vaginal), la subcutnea


(por implantacin bajo la piel del xenobitico), intramuscular, intravenosa, in-
traarterial, intraperitoneal, intratecal, etc.
Las superficies mucosas juegan un importante papel al favorecer la absor-
cin de ciertas sustancias como la lidocana. El comienzo de accin de la lido-
cana es casi inmediato a nivel de mucosas y de heridas abiertas, habiendo dado
lugar a convulsiones en lactantes a los que se aplic de forma tpica para el tra-
tamiento del dolor en la erupcin dental.
La absorcin va rectal se considera como errtica e impredecible. Las sus-
tancias que se absorben por la mucosa oral no pasan por el hgado hasta no ha-
ber ingresado en la circulacin sistmica.
La absorcin por va intramuscular tambin es impredecible y variable de un
paciente a otro. La fenitona, p. ej., se absorbe lentamente por esta va y pre-
cipita en forma de cristales en el lugar de inyeccin. Una perfusin deficitaria
durante el cuadro de shock mantiene la sustancia inyectada en el punto de ad-
ministracin, para ser absorbida al restablecerse la circulacin.
La va intravenosa es la ms eficaz para proporcionar una respuesta clnica
rpida y ajustada. Sin embargo, existen situaciones en que, por no ser accesible
o practicable (situaciones de urgencia), se puede recurrir a la va endotraqueal
para usar, p. ej., adrenalina, atropina, naloxona o lidocana. Debe administrar-
se una dosis doble de la recomendada por va iv, diluyndola en 10 mi de suero
salino.
Una segunda va de emergencia sera la administracin de frmacos, fluidos
o sangre por infusin intrasea. Los frmacos y soluciones instilados en mdula
sea se absorben tan rpido como cuando se perfunden por va iv. Se utiliza es-
pecialmente en pacientes peditricos, puncionando sobre la tibia (2 cm por de-
bajo de la tuberosidad tibial), instilando dosis iguales e incluso mayores (en par-
ticular adrenalina) que por va iv. En adultos se utilizan huesos planos como el
esternn. En comparacin con las venas perifricas, las venas intramedulares
no se colapsan durante la fase de shock.
Una caracterstica digna de tenerse en cuenta es que aquellas sustancias que
utilicen la va enteral sufrirn, por regla general, un previo paso por el hgado
antes de distribuirse conforme a su particular cintica, y en ese paso pueden su-
frir una metabolizacin que cambie por completo su naturaleza. Esto no sucede
con las otras dos vas (aunque en determinadas ocasiones pueda ocurrir), cuya
distribucin se har sin ese paso previo por el hgado.
La absorcin por va digestiva es la ms frecuente cuando hablamos de in-
toxicaciones accidentales, suicidas y homicidas. La va respiratoria o la cutnea
son frecuentes en toxicologa laboral.
La absorcin por va digestiva presenta una serie de particularidades dignas
de tenerse en cuenta. En primer lugar nos encontramos con el estmago, con
32 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

un pH fuertemente cido, que va a favorecer la absorcin de cidos dbiles, es


decir, aquellos poco ionizados, como es el caso del cido barbitrico o del cido
acetilsaliclico. Por el contrario, las bases dbiles no se absorben nada o en muy
escasa cuanta. Las formas no ionizadas son ms liposolubles y, por tanto, atra-
viesan con ms facilidad las barreras. Un cido dbil en un medio cido se en-
cuentra poco disociado, predominando su forma no ionizada; de ah su mayor
absorcin gstrica.
En el intestino delgado, al menos en sus primeras porciones, el panorama
cambia espectacularmente. Dado que en su luz el pH se hace ms bsico, las
bases dbiles, poco ionizadas en tal medio, se absorben con facilidad, mientras
que los cidos apenas lo hacen.
Tanto los cidos como las bases fuertes se absorben con mucha dificultad
debido, como es lgico, a su gran ionizacin, que los hace muy poco liposolu-
bles.
En la absorcin digestiva intervienen una serie de factores fundamentales
como: concentracin de la sustancia, superficie de absorcin, liposolubilidad
del txico, tamao molecular del mismo y su forma de presentacin. Existen
otros factores que modifican la absorcin; entre ellos, destacamos los siguien-
tes:
Estado de replecin gstrica. A mayor cantidad de alimentos en est-
mago, ms lenta y errtica ser su absorcin por un simple mecanismo
competitivo con la superficie de absorcin. Comidas ricas en protenas o
grasas retrasan la absorcin. Las bebidas carbonatadas favorecen la ab-
sorcin intestinal al disminuir el tiempo de vaciamiento gstrico debido a
la liberacin de CO2 en el estmago.
Grado de pH gstrico. En personas aqulicas, sin secrecin de ClH gs-
trico, la absorcin gstrica de cidos dbiles se ver muy afectada.
Recubrimiento de la superficie de absorcin por alguna sustancia (es el
caso del aceite de parafina y de algunos geles medicamentosos).
Grado de vascularizacin. Cuanto mayor sea la vascularizacin, mayor
ser la absorcin del txico y mayor tambin su rapidez.
Velocidad del trnsito intestinal. A mayor velocidad de trnsito, menor
tiempo estarn en contacto el txico y la superficie de absorcin. El es-
tado comatoso disminuye la motilidad y retrasa la absorcin.
Formacin de compuestos de gran tamao. Ciertos iones forman hidra-
tos de tal tamao que su absorcin se dificulta notablemente.
Formacin de compuestos con los mucopolisacridos que recubren el
epitelio gastrointestinal.
Transformacin del txico por accin de los jugos gstricos, fermentos
pancreticos o del ClH o pepsina gstricos, con formacin de compues-
TOXICOCIN TICA 33

tos diferentes que pueden tener distintas cualidades que interfieran en su


absorcin.
Factores propios del individuo (patologa previa concomitante, falta de
enzimas, idiosincrasia frente a determinadas sustancias, etc.).
Interacciones entre diversas sustancias exgenas (el Co disminuye la ab-
sorcin del Zn; el EDTA y otros quelantes lo hacen con metales pesados,
etc.).
Grado de dilucin de !a sustancia. A mayor dilucin menor ser la con-
centracin de la misma y, por tanto, su absorcin.
Tipo de frmaco/txico. Los anticolinrgicos, al disminuir el peristaltis-
mo, estn ms tiempo en contacto con la mucosa, al igual que los blo-
queantes ganglionares, analgsicos narcticos, cido acetilsaliclico, hie-
rro, barbitricos, alcohol, opiceos o isoniazida; la metoclopramida,
reserpina o anticolinestersicos actan justo al contrario.
Formulaciones de liberacin sostenida de ciertos frmacos, como teofi-
lina, cido acetilsaliclico y litio, causan un marcado retraso en la absor-
cin y toxicidad.
Sustancias como cido acetilsaliclico, glutetimida, hierro y etclorovinol
pueden llegar a formar conglomerados (bezoars) que retrasan la absor-
cin.
Por va digestiva tambin pueden absorberse txicos por medio del trans-
porte activo, aunque este mecanismo apenas tenga importancia. Destacar que
hierro y plomo se absorben por este mtodo; el primero unido a la
transferrina y el segundo al calcio en presencia de vitamina D.
La va inhalatoria hace referencia a todas aquellas que tienen lugar en el
aparato respiratorio (bronquial o traqueobronquial y alveolar). La absorcin
por va respiratoria es tpica de los polvos, gases, vapores y, en parte, de
muchos lquidos con bajo punto de ebullicin que ingresaron en el organismo
por va digestiva.
Los gases irritantes pueden clasificarse, segn su grado de solubilidad en
agua, como:
a) Gases solubles en agua, como amoniaco y cloro; producen sntomas de
forma inmediata, irritando inicialmente el tracto respiratorio superior.
b) Gases menos solubles en agua, como dixido de nitrgeno y fosgeno;
producen una irritacin menor del tracto respiratorio superior, desarrollando
la sintomatologa tras un periodo de latencia. Van a afectar primero al tracto
res piratorio inferior y al parnquima pulmonar.
Los vapores son lquidos que pasan al estado gaseoso por vaporizacin a
temperatura ordinaria o de ebullicin. Cuanto ms rpido se produzca esta
transicin tanto ms peligroso ser el vapor.
34 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Los polvos son partculas slidas en suspensin. Dependiendo de su tama-


o los clasificaremos en polvos, propiamente dichos (partculas de 100-400 ),
nieblas (50-100 ) y aerosoles (< 50 ). Los polvos, por su tamao, terminan
por precipitar en un plazo ms o menos breve de tiempo.
Slo una parte de las sustancias inhaladas llega al alveolo pulmonar. Las fo-
sas nasales van a retener el 50% de las partculas de ms de 8 , mientras que
si la inhalacin es por boca dicha cantidad ser de un 20%.
Aunque el espacio localizado entre la fosa nasal y el alveolo es fisiolgica-
mente pasivo, ya que en l no se produce intercambio gaseoso, desde el punto
de vista toxicolgico es un espacio activo donde pueden absorberse distintas
sustancias y otras pueden inactivarse o ser expulsadas por los mecanismos de
defensa. Estos mecanismos de defensa son el moco segregado por las clulas
caliciformes y los cilios de las clulas epiteliales. La presencia de macrfagos en
el alveolo tiene como fin destruir las partculas que pudieran llegar al mismo.
La absorcin respiratoria se produce fundamentalmente por difusin pasi-
va. En este caso, hablaremos de presiones parciales del gas o vapor en el alveo-
lo y la sangre, pasando desde el lugar de mayor al de menor presin parcial.
Otro factor que interfiere con la absorcin a nivel alveolar es la temperatu-
ra, de modo que a mayor temperatura mayor ser la solubilidad del gas en san-
gre.
La absorcin de otras sustancias (aerosoles fundamentalmente) se har por
fagocitosis; tras ser fagocitados por un macrfago alveolar pueden pasar al to-
rrente circulatorio junto con ste.
La absorcin por va respiratoria presenta una serie de particularidades, en-
tre las que destacan las siguientes: se trata de una va relativamente rpida, no
existe paso previo por el hgado (no sufriendo, por tanto, metabolizacin antes
de distribuirse), el txico se distribuye rpidamente y, debido al trabajo pulmo-
nar constante, la inhalacin de nuevo txico es contempornea con la absor-
cin del anterior mientras el sujeto siga en el ambiente contaminado.
La va cutnea es importante en el medio laboral. La absorcin cutnea se
realiza a travs de la epidermis. Se trata de sustancias capaces de difundir en la
misma o a travs de las soluciones de continuidad que presenta (folculos pilo-
sos, glndulas sudorparas y sebceas).
Las sustancias liposolubles difunden bien a travs de este estrato, y, por tan-
to, su absorcin ser buena. Las sustancias polares la atraviesan mal, pero, sin
embargo, son capaces de unirse a terminaciones proteicas y as absorberse.
Todo lo que suponga una solucin de continuidad en la epidermis favore-
cer la absorcin al ponerse en contacto el txico con la dermis, ricamente vas-
cularizada. Heridas, quemaduras o la propia accin custica de algunos txicos
pueden favorecer la absorcin.
TOXICOCINTICA 35

La inflamacin, rubeosis y otras causas que aumentan el flujo drmico pue-


den incrementar la absorcin del txico; por el contrario, la aplicacin de hielo
o torniquetes retrasan su absorcin.

Distribucin de los txicos

Una vez absorbido el txico, es decir, una vez que llega a la sangre, tiene lu-
gar su distribucin. Este proceso conlleva toda una serie de mecanismos, entre
los que caben destacar el transporte, paso del txico al fluido extravascular (tanto
intracelular como extracelular) o tejidos y acumulo de depsitos. Dependiendo
de su liposolubilidad, cantidades ms o menos importantes del txico pueden
abandonar la circulacin y entrar en otros tejidos, p. ej., en cerebro, hgado y
grasa subcutnea. Tras un periodo de tiempo se producir un estado de equi-
librio en el que la concentracin del txico en sangre se equilibrar con las con-
centraciones existentes en otros tejidos. En este momento, conociendo la can-
tidad de txico absorbida y su concentracin en sangre, ser posible calcular el
volumen terico en que el txico est distribuido, basado en su concentracin
en plasma.
El volumen de distribucin (Vd) de una sustancia es el hipottico (matem-
tico) volumen de fluido corporal que sera necesario si la cantidad total del xe-
nobitico se distribuyera a la misma concentracin que en plasma. El Vd no re-
presenta un espacio fisiolgico. El Vd se obtiene dividiendo la cantidad total de
xenobitico presente en el organismo, en cualquier instante, por su concentra-
cin en sangre en ese mismo momento.
Puede calcularse por la ecuacin: Vd = dosis/C.
El Vd se expresa en l/kg o ml/kg; dosis = miligramos o gramos de la sus-
tancia que entran en contacto con el organismo; C = concentracin en plasma,
expresada en mg/l, g/l o g/ml.
Sustancias con un Vd elevado pueden persistir en el organismo durante lar-
gos periodos de tiempo, aunque tengan un aclaramiento importante.
El volumen aparente de distribucin indica la distribucin de la sustancia en-
tre los diversos compartimentos corporales, y puede exceder, en mucho, el
peso aparente de una persona.
Un Vd = 5-7 l/kg indica que el xenobitico se distribuye nicamente por
plasma, valores de 70 l/kg indican una distribucin por todo el agua corporal,
mientras que valores superiores a 70 l/kg indican acumulacin del mismo en al-
gn tejido con una concentracin plasmtica pequea.
El txico en la sangre puede transportarse de manera libre, es decir, disuel-
to en el propio fluido, ligado a protenas transportadoras o incorporado a c-
lulas o elementos celulares (plaquetas).
36 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Slo el txico libre puede cruzar la estructura lipoproteica de las membra-


nas y ejercer sus efectos caractersticos. El txico en sangre tambin puede ve-
hicularse unido a protenas (proteinopexia), situacin en la que no puede pasar
la membrana celular, resultando as inactivo. Esta unin se realiza fundamen-
talmente con la albmina (sustancias acidas), alfa-1-glicoprotena (sustancias
bsicas), aunque tambin pueden, ciertos txicos, unirse a otras protenas
(beta-lipoprotenas, transferrina, ceruloplasmina, etc.). Esta unin a protenas
impide tambin, por regla general, su paso al compartimento extravascular.
Sustancias con unin a protenas plasmticas muy elevada tienen un Vd pe-
queo.
Existen una serie de factores que pueden modificar esta unin a protenas
o, al menos, el porcentaje de txico que se halle unido. En primer lugar, la pro-
pia cantidad de protenas existente; en segundo lugar, que la protena se halle
libre, es decir, no ocupada por otra sustancia con mayor afinidad, y, en tercer
lugar, la afinidad del txico hacia la protena que puede hacer que sea una unin
muy inestable y transitoria si dicha afinidad es baja. Sobre el primer punto pue-
den intervenir varios factores que, como el estrs, la inflamacin y ciertos pro-
cesos sanguneos aumentan la cantidad de protenas en sangre, mientras que
las hepatopatas, el sndrome nefrtico o la malnutricin la disminuyen.
En el paso al compartimento extravascular intervienen casi los mismos fac-
tores que en la absorcin, por lo que habr que tener en cuenta los mismos pa-
rmetros, sealando que este tejido vascular posee poros de hasta 30 que
suelen ser utilizados para el paso de sustancias hidrosolubles o polares.
Tambin hay que tener en cuenta que algunos txicos requieren hasta tres
pasos sucesivos para llegar al interior de la organela donde ejercern su accin,
y que el distinto pH de los diversos fluidos que atravesarn puede condicionar su
concentracin en tal organela.
La cantidad de txico, y su velocidad, que puede entrar en los tejidos est
condicionada por los siguientes factores:
Afinidad del txico a protenas (a mayor afinidad tendr ms dificultad
para abandonar el torrente circulatorio).
Grado de vascularizacin del tejido (a mayor irrigacin mayor ser la
cantidad de txico que pueda acceder al mismo).
Caractersticas propias del txico (en funcin de su concentracin, lipo-
solubilidad, etc.).
Presin hidrosttica arteriolar (esta fuerza arrastra el txico hacia el
compartimento extravascular).
Las sustancias muy liposolubles se van a almacenar y fijar en distintos luga-
res de la economa humana. Estos tejidos son preferentemente el tejido nervio-
so y el adiposo. Estos depsitos se comportan, en parte, como espacio biol-
TOXICOCINTICA 37

gicamente inactivo, aunque hay que tener en cuenta que siempre existe un
equilibrio entre los mismos y el resto del organismo, y que la sustancia txica
puede ejercer su accin en ese mismo tejido.
Las sustancias coloidales se localizarn preferentemente en el tejido reticu-
loendotelial. Las hidrosolubles lo harn dependiendo de la cantidad de agua del
tejido, pero no llegarn a acumularse ya que su eliminacin urinaria es relati-
vamente rpida al tener este vehculo de excrecin una gran riqueza en agua.
Por otra parte, existen ciertos txicos que se fijan selectivamente y por afi-
nidad qumica a ciertos tejidos. Tal puede ser el caso del plomo, flor, arsnico
o monxido de carbono (los dos primeros lo harn en hueso, el tercero en pelos
y uas y el cuarto en la hemoglobina eritrocitaria).
Hay que distinguir bien el concepto de acumulacin con el de rgano dia-
na. Los digitlicos no se acumulan en miocardio, pero su efecto se realiza pre-
ferentemente en dicho tejido. La acumulacin est en relacin directa con la
cantidad de txico existente en un determinado tejido. El efecto se halla en re-
lacin con el concepto de rgano diana. Se define el rgano diana como aquel
tejido con una mayor susceptibilidad hacia el txico que el resto del organismo.
El miocardio es el rgano diana de la digital, no su lugar de acumulacin. Puede
darse el caso de que el txico se acumule en su rgano diana; eso ocurre, p. ej.,
con el paraquat. El paraquat se acumula en pulmn por varios mecanismos,
uno de ellos es un transporte activo dependiente de energa, y es en el pulmn
donde ejercer su accin txica ms importante, produciendo una fibrosis irre-
versible del mismo que conducir a la muerte del sujeto.
Para muchos xenobiticos, la intoxicacin crnica secundaria a una distri-
bucin alterada se asocia con una mayor gravedad de manifestaciones txicas
a pesar de poder presentar unos niveles sricos relativamente bajos. Conco-
mitantemente, la induccin metablica de algunas sustancias permite una eli-
minacin ms rpida de las mismas en intoxicaciones crnicas.

Biotransformacin de los txicos

El metabolismo de una sustancia es su transformacin bioqumica. Trans-


formacin que tiende a que las sustancias extraas se conviertan en otras ms
ionizadas, ms polares, ms hidrosolubles, menos difusibles y ms fcilmente
eliminables.
El organismo reacciona frente a la entrada de sustancias extraas intentan-
do eliminarlas. Dado que el principal sistema de eliminacin lo suponen los ri-
ones y la formacin de orina, el organismo tender a eliminar las sustancias
extraas por esta va. Si se trata de sustancias hidrosolubles o muy disociadas
no hay problema, ya que se eliminan con facilidad. Pero las sustancias liposo-
38 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

lubles no se eliminan por la orina; para ello requieren una previa metaboliza-
cin tendente a transformarlas en hidrosolubles. Adems, las sustancias lipo-
solubles pueden reabsorberse tras su filtracin glomerular, de ah la necesidad
imperiosa de su metabolizacin.
La metabolizacin de estas sustancias tendr como objetivo introducir en la
molcula del txico diversas modificaciones qumicas que permitan su elimina-
cin por un sistema hidrosoluble. Al mismo tiempo, la modificacin de la mo-
lcula tiene un segundo objetivo: crear una sustancia atxica o, al menos, con
una toxicidad menor, cosa que no siempre se consigue.
Si enfocamos la biotransformacin de los txicos desde este ltimo punto
de vista, podemos comprobar que el organismo no siempre acierta en sus de-
cisiones. As, la metabolizacin de un txico puede conducir a la aparicin de
una sustancia:
Atxica.
Menos txica que la primitiva.
Ms txica (caso tpico del paratin al transformarse en paraoxn; co-
dena, isopropanol, imipramina, benceno, anilina, metanol).
De toxicidad diferente (tal como ocurre con el aldehido frmico, produc-
to de la metabolizacin del metanol).
Existen una serie de factores que influyen en el metabolismo de una sustan-
cia por parte del organismo que la ha absorbido. Entre ellos podemos citar los
siguientes:
1. Edad:
1a) Ancianos: Los ancianos desarrollan toxicofilia secundaria a la altera-
cin de sus factores farmacocinticos, al policonsumo de medicamentos debido
a alteraciones-enfermedades crnicas, unido a un elevado potencial de interac-
cin medicamentosa. Las enzimas metabolizadoras disminuyen con la edad.
Cambios fisiolgicos, como un aumento en el pH gstrico, contribuyen a
retardar el vaciamiento gstrico. La concentracin de protenas plasmticas
disminuye, especialmente la albmina srica, lo que propicia un mayor nivel de
frmaco (txico) libre. El filtrado glomerular disminuye un 50% entre los 40-80
aos de edad.
1b) Nios: En lactantes, durante las primeras semanas de vida, la aclorhi-
dria, las alteraciones del vaciamiento gstrico y la motilidad intestinal irregular
van a dar lugar a una disminucin en la absorcin de algunas sustancias, como
frmacos cidos (penicilina, sulfonamida, barbitricos, acetaminofn).
La filtracin glomerular incompleta en el recin nacido (10 ml/min/m2) al-
canza valores del 35-50% en comparacin con nios mayores y adultos.
TOXICOCINTICA 39

El pH urinario del recin nacido es cido, lo cual permite la reabsorcin de


frmacos dbilmente cidos, como penicilina, furosemida, fenobarbital, feni-
tona, etc.
2. Sexo. Sustancialmente, el hombre difiere de la mujer en que pesa ms,
es ms alto y tiene una mayor superficie corporal. El agua corporal total es un
40% mayor en el hombre que en la mujer no gestante; sin embargo, durante el
embarazo el agua corporal total aumenta un 29-33%. El volumen de agua extra
e intracelular es menor en mujeres no gestantes, aumenta con la gravidez, pero
se mantiene inferior al volumen que tiene el hombre.
La biodisponibilidad del etanol es mayor en mujeres que en hombres debi-
do, entre otras razones, a una menor actividad de la alcohol-deshidrogenasa
gstrica, lo que implica una disminucin de la oxidacin del etanol y, por tanto,
mayor predisposicin a las complicaciones agudas o crnicas derivadas de la in-
gesta etlica.
En relacin con las sustancias absorbidas por va im, tanto los niveles he-
mticos como tisulares ms bajos se van a presentar en sujetos con mayor masa
muscular (generalmente hombres que, adems, tienen un mayor volumen san-
guneo).
3. Efectos farmacogenticos o toxicogenticos (idiosincrasia del sujeto):
acetiladores rpidos, p. ej., mediados por la N-acetiltransferasa.
4. Peso corporal. Sustancias lipfilas se comportan de forma ms txica
en sujetos con una mayor proporcin de grasa corporal en relacin con su
peso.
5. Embarazo. El aumento de progesterona inhibe in vitro las enzimas glu-
curoniltransferasa y sulfoquinasa, as como los procesos de hidroxilacin aro-
mtica y N-dealquilacin. Los anticonceptivos orales, por este mecanismo, au-
mentan la sensibilidad a los xenobiticos.
La funcin pulmonar de la embarazada presenta un mayor volumen minu-
to, intercambiando en ocho horas un mayor volumen de aire, factor de gran im-
portancia a la hora de valorar una serie de parmetros para proteger a las tra-
bajadoras de riesgos potenciales en su medio laboral.
6. Estado de nutricin. Algunos alimentos pueden antagonizar el efecto de
ciertos frmacos/txicos. Alimentos ricos en piridoxina disminuyen la accin
de la levodopa. Grasas, protenas y calcio favorecen la absorcin de plomo.
Dietas hipoproteicas mantenidas favorecen la toxicofilia al disminuir los niveles
de albmina y, al mismo tiempo, dan lugar a disminucin de las enzimas micro-
somales hepticas que se traducen por disminucin de la capacidad metaboli-
zadora.
7. Estado de salud. Los hipertensos responden con ms intensidad a los
simpaticomimticos. Enfermedades hepticas o renales afectan de forma im-
portante la farmacocintica, especialmente lo referente a la eliminacin de un
40 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

txico. La acidosis metablica potencia la accin de tubocurarina, pero dismi-


nuye la actividad de la insulina.
8. Interacciones con otras sustancias (medicamentos o no).
9. Nivel o dosis de sustancia administrada-recibida.
Los procesos de biotransformacin pueden, simplificndolos, resumirse en
dos grandes fases:
La primera fase fase transformadora se caracteriza por la cataboliza-
cin de la sustancia txica por medio de varios procesos transformadores, entre
los que destacan: oxidacin, reduccin e hidrlisis. Estos procesos intentan
romper la molcula, abrir los anillos o introducir radicales que modifiquen las
caractersticas fsico-qumicas de la sustancia txica.
La segunda fase -fase conjugadora o de sntesis- intentar introducir en la
molcula distintos grupos que hagan ms hidrosoluble la molcula, o bien la ha-
gan ms polar, de modo que su eliminacin urinaria sea ms sencilla. Para ello
se le unen diversos grupos, tales como cido glucurnico, mercaptopurina, gru-
pos SH-, grupos metlicos, cido actico, etc.
Algunas sustancias estimulan a las enzimas que metabolizarn a otras sus-
tancias o a ellas mismas; a estas sustancias se les llama inductores enzimticos
(barbitricos, meprobamato, etanol, clorpromazina, rifampicina o haloperidol).
Por el contrario, existen otras sustancias que inhiben la funcin de estas enzi-
mas (metilfenidato, cloranfenicol, alopurinol, disulfirn o cimetidina). La induc-
cin enzimtica requiere la administracin repetida del agente inductor durante
varios das o semanas y, una vez iniciada, se mantiene durante 2-3 semanas.
El metabolismo de algunas sustancias puede verse afectado por la cantidad
de la misma existente en sangre. En efecto, las enzimas tienen una velocidad
mxima, superada la cual no son capaces de metabolizar ms sustancia (se
mide en mg/hora). Otras sustancias cambian por ello su vida media de manera
radical ya que el hgado no es capaz de metabolizar el total del producto exis-
tente en sangre y sus enzimas se ven desbordadas.

Eliminacin de los txicos

Tras haber sido metabolizada una sustancia liposoluble, o sin necesidad de


ello las hidrosolubles, y casi desde el mismo momento de su entrada en el or-
ganismo, comenzar su eliminacin. El organismo se vale de varios mecanis-
mos, destacando uno sobre todos ellos: la eliminacin urinaria. Al ser el prin-
cipal mtodo de excrecin, la biotransformacin tender en todos los casos a
facilitar la excrecin de las sustancias txicas por esta va, hacindolas ms so-
lubles en agua.
TOXICOCINTICA 41

El organismo se vale tambin de otras vas de eliminacin, adems de la ori-


na, como son el aire espirado, bilis, secrecin gastrointestinal, leche, sudor, sa-
liva, e incluso las lgrimas.
La eliminacin urinaria se realiza fundamentalmente a travs de la filtracin
en el glomrulo. ste permite el paso de sustancias de hasta un peso molecular
de 70.000 daltons. Aunque principalmente se filtran sustancias hidrosolubles,
tambin lo hacen las liposolubles; no obstante, stas se reabsorbern en su ma-
yor parte. Las sustancias unidas a protenas se eliminan muy poco o nada, ya
que el tamao del compuesto puede superar los 70.000 daltons de peso mo-
lecular. Aquellas sustancias cuya unin no es estable se eliminarn mejor, pero
no en la cuanta de sustancias que, en sus mismas condiciones, no se unan en
forma alguna a protenas plasmticas.
A nivel de los tbulos y asa de Henle de la nefrona los txicos se comportan
de una manera similar a la del resto de los componentes de la orina. As, algu-
nos txicos sern de nuevo reabsorbidos o excretados a tales niveles. Existe un
transporte tubular pasivo, ya que se trata de una membrana, que permitir el
paso de sustancias polares o hidrosolubles. Tambin existe transporte tubular
activo, dependiente de energa, que permitir el paso de sustancias que no lo hi-
cieron de otra manera; puede actuar contra gradiente y no dependen del pH de
la orina ni de la sangre. El resto del epitelio urinario es prcticamente imper-
meable al paso de sustancias, por lo que, tras la salida del rion, la orina no su-
frir variaciones notables en su composicin, aunque s en su concentracin.
El pH urinario juega un importante papel a la hora de reabsorber-excretar
diferentes sustancias. As, los cidos dbiles (cido acetilsaliclico, fenobarbital)
se reabsorben mejor en un medio cido y ven aumentada su eliminacin cuan-
do se alcaliniza la orina. Las bases dbiles (fenciclidina, anfetamina), por el con-
trario, se reabsorben mejor en un medio alcalino y consiguen aumentar su eli-
minacin en un medio cido. Sin embargo, la acidificacin de la orina no debe
mantenerse durante largos periodos de tiempo ya que conduce a la precipita-
cin de mioglobina en los tbulos renales de pacientes con rabdomilisis. Se
trata, por tanto, de una tcnica que debe evitarse en la medida de lo posible y su
indicacin debe ser muy precisa.
Por va respiratoria o, dicho de otro modo, por el aire espirado se elimina-
rn fundamentalmente gases y lquidos muy voltiles.
Por bilis, generalmente tras una metabolizacin previa, se eliminarn sus-
tancias hidrosolubles (polares) por medio de un mecanismo activo o liposolu-
bles, en cuyo caso sufrirn un proceso de circulacin enteroheptica.
Por la leche se eliminarn sustancias muy liposolubles, gracias a la riqueza
en grasas de este fluido. Por el contrario, por la saliva, lgrimas y sudor se eli-
minarn sustancias hidrosolubles, aunque por la saliva lo hagan tambin ciertos
metales (Pb, Hg).
42 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Por las secreciones gstricas pueden eliminarse distintas bases dbiles,


mientras que las secreciones bsicas del intestino motivarn la excrecin de ci-
dos dbiles.

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3 Clnica y tratamiento general
del intoxicado
MAYERO LM, BALLESTEROS S, MENCAS E

Histricamente se ha venido planteando que el tratamiento de un cuadro


txico est ntimamente relacionado con su diagnstico. No obstante, en oca-
siones se deben instaurar medidas desconociendo la etiologa del mismo. De
hecho, en las intoxicaciones hay que tratar al paciente y no al txico; las medi-
das de descontaminacin digestiva (a excepcin de la aspiracin gstrica dentro
de la primera hora de la ingesta) no forman parte del protocolo escandinavo,
basado en un tratamiento de soporte intensivo.
Dado el aumento progresivo del nmero de sustancias txicas en la socie-
dad actual, el diagnstico etiolgico de la intoxicacin suele ser difcil. A esto se
aade la variedad de sntomas con los que se puede manifestar, as como la idio-
sincrasia del intoxicado (edad, patologa previa, predisposicin individual, etc.).
No obstante, intentaremos bosquejar una serie de puntos clave:
El primer problema ante un paciente que se presenta en un servicio de ur-
gencias con un cuadro agudo plurisintomtico es saber si corresponde a una
etiologa txica.
Pedro Mata consideraba poco til intentar explicar el diagnstico de la in-
toxicacin de forma global. Incluso, criticaba a Orfila cuando haca sus descrip-
ciones enumerando las listas de sntomas posibles, lo que complicaba tanto la
comprensin terica como la aplicacin prctica. Tardieu, en su momento,
quiso trazar una secuencia artificial para diagnosticar un cuadro txico; descri-
ba la aparicin inicial de sintomatologa digestiva (tras la ingestin de la sustan-
cia) que se segua por la afectacin, ms o menos profunda, de la respiracin y
del aparato circulatorio y, por ltimo, sintomatologa neurolgica. Es evidente
que pueden existir otras vas de entrada y ser otros los rganos diana del txico
o, simplemente, los mismos pero en distinto orden cronolgico.
Coincidimos con Mata en que hay que sospechar una intoxicacin cuando
un sujeto, estando sano o en estado conocido de salud, se ve de repente y sin
causa aparente invadido de malestar, dolores abdominales, movimientos con-
vulsivos, vrtigos, delirio, deterioro del estado general, etc., agravndose rpi-
damente. Evidentemente, toda esta descripcin est referida a las intoxicacio-

45
46 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

nes agudas y sigue siendo vlida como esqueleto al que se aadirn una serie de
matizaciones.
Sospecharemos una intoxicacin:
Siempre, en caso de coma, convulsiones, fracaso heptico o renal agu-
do, aplasia medular, patologa aguda gastrointestinal o insuficiencia res-
piratoria de aparicin brusca.
Siempre que no haya causa evidente de alteracin neurolgica o psi-
quitrica de cualquier tipo, fiebre, hemorragias, hipotensin, dolor ab-
dominal, erupcin cutnea o edema pulmonar.
Una vez orientado el diagnstico, el siguiente paso ser la identificacin del
txico. Ello requerir una anamnesis al paciente o, si no es posible, a los fami-
liares o acompaantes, insistiendo en los siguientes puntos: tratamientos que
sigue, ocupacin laboral, circunstancia de la intoxicacin (suicida, accidental,
etc.), ingesta reciente (alimentos, bebidas, etc.), contactos con insecticidas, hu-
mos, gases, productos de limpieza, etc. El permetro o perimundo en que se en-
cuentra el intoxicado puede aportar datos de gran inters. Los primeros txicos
a descartar son los que tienen un mecanismo de accin ms rpido.
A continuacin debemos realizar una completa exploracin fsica a dos ni-
veles:
A) Signos vitales: respiracin, pulso, presin sangunea, temperatura.
B) Por rganos ms frecuentemente incriminados en un cuadro txico (Ta-
bla 3.1):
a) Piel. Temperatura, color (ictericia, cianosis, eritema), sequedad, diafo-
resis, prpura, prurito, piloereccin, cada del vello, quemaduras, ves-
culas, edema, rash, fotosensibilidad, descamacin, etc.
b) Cabeza y cuello.
Pelo. Alopecia.
Ojos. Ptosis, conjuntivitis, lagrimeo, fotofobia, midriasis, miosis, nis-
tagmus, hemorragia retiniana, papiledema, etc.
Odos. Tinnitus, alteraciones del equilibrio, hiperacusia, sordera, etc.
Olfato. Disosmia, perforacin del septo, fetor, etc.
Boca. Salivacin, sequedad, alteraciones dentales y gingivales, alte-
raciones del gusto, olor del aliento, etc.
Cuello. Rigidez, movimientos anormales, etc.
c) Aparato respiratorio. Coriza, broncoespasmo, laringoespasmo, estri-
dor, disnea, taquipnea, hiperpnea, depresin respiratoria, respiracin
de Kussmaul, dolor torcico, etc.
d) Sistema cardiovascular. Dolor anginoso, palpitaciones, arritmias, alte-
raciones tensionales, etc.
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 47

Tabla 3.1. Orientacin diagnstica del txico por la clnica.

Paciente Txico probable


Nios. Aspirina, fluoruro sdico, paracetamol, productos
de limpieza.
Alcohlicos. Etanol, glicoles, limpiacristales, metanol.
tpilpticos. Anticonvulsivantes.
Intento suicida en la ciudad. Benzodiacepinas, paracetamol.
Intento suicida en el campo. Herbicidas, insecticidas, raticidas.
Trabajadores de la limpieza Disolventes derivados del petrleo, hidrocarburos
o pintores. clorados.
Agricultores. Inhibidores de la colinesterasa, insecticidas
clorados, herbicidas.

Olor del aliento


Alcohol. Alcoholes, fenoles, hidrato de doral.
Almendras amargas. Cianuro.
Acetona. Alcohol, laca, quitaesmaltes.

Piel
Seca. Atropina.
Sudoracin profusa. cido acetilsaliclico, Amonita muscaria,
organofosforados.
Hipertermia. Alcohol, cianuro, dinitrofenol, sndrome
neurolptico maligno.
Hipotermia. Barbitricos, benzodiacepinas, etanol,
fenotiazinas, nitratos.
Color rojo cereza. Monxido de carbono.
Cianosis Anilinas, nitratos, nitrobenceno.
(sin depresin respiratoria).
Ictericia. Amonita phalloides, fenotiazinas, paracetamol,
tetracloruro de carbono.

Pupilas
Midriasis arreactiva. Atropina.
Midriasis reactiva. IMAO, monxido de carbono,
simpaticomi metios.
Midriasis tarda. Botulismo, metanol.
Miosis. Clonidina, fenciclidina, fenotiazinas, nicotina,
opiceos, organofosforados.
Nistagmus. Anticonvulsivantes, etanol, fenciclidina,
opioides.
48 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 3.1. Orientacin diagnstica del txico por la clnica (cont.).

Tensin arterial
Elevada con taquicardia. Anticolinrgicos, IMAO, simpaticomimticos.
Elevada con bradicardia. Hipertensin intracraneal (corticoides, cido
nalidxico).
Baja con taquicardia. Antihipertensivos, arsnico, cianuro, nitratos,
opioides, organofosforados.
Baja con bradicardia. -bloqueantes, clonidina.

Apralo respiratorio
Taquipnea. Estimulantes del SNC (anfetaminas), gases
irritantes o asfixiantes, neumonitis por aspiracin.
Respiracin tipo Kussmaul. Salicilatos.
Respiracin lenta. Depresores del SNC (barbitricos,
benzodiacepinas, etanol, opiceos).
Broncoespasmo. Sustancias colinrgicas, irritantes,
hipersensibilidad.
Edema pulmonar Antiarrfmicos, antidepresivos,
cardiognico.
Edema pulmonar no Cocana, humos, irritantes, keroseno, morfina,
cardiognico. insecticidas organofosforados.

Sistema nervioso
Coma. Cianuro, depresores del SNC (alcoholes, glicoles,
psicotropos, opioides), metales pesados,
salicilatos, sustancias hipoxemiantes.
Convulsiones. Estricnina, isoniazida.
Rigidez de nuca. Cocana, estricnina.

Aparato digestivo
Ausencia de peristaltismo Anticolinrgicos, perforacin por custicos,
intestinal.

e) Aparato gastrointestinal. Alteraciones esofgicas (disfagia y odinofa-


gia), nuseas, vmitos, hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea,
constipacin, ictericia, etc.
f) Aparato genitourinario. Insuficiencia renal, hematuria, retencin uri-
naria, alteraciones sexuales, etc.
g) Sistema nervioso. Nivel de conciencia (criterios de Glasgow), reflejos,
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 49

cefalea, ataxia, fasciculaciones, alteraciones de la conducta (agresividad,


agitacin, delirio, desorientacin, hiperexcitabilidad, paranoia, etc.), pa-
rlisis muscular, mialgias, tremor, anestesia, parestesia, etc.
En un tercer escaln se estudiarn las caractersticas del agente nosolgico:
grado de toxicidad, clnica, pronstico, tratamiento, posibilidad de secue-
las, etc. En esta ltima fase la labor de un servicio de toxicologa o la consulta al
Servicio de Informacin Toxicolgica resulta bsica.
Rasgos clnicos en la intoxicacin por algunos productos comunes:
Anfetaminas. Psicosis txica, hipertermia, midriasis, hipertensin, agi-
tacin, ansiedad, arritmias.
Antidepresivos tricclicos. Midriasis arreactiva, leo, taquiarritmias,
convulsiones, agitacin o depresin neurolgica.
Digitlicos. ECG tpico (cazoleta digitlica), alteraciones visuales, nu-
seas, vmitos, delirio.
Etilengcol. Hipocalcemia, cristales de oxalato calcico en orina, acido-
sis metablica, insuficiencia renal.
Monxido de carbono. Cefalea, nuseas, vmitos, convulsiones, coma,
posible afectacin de varias personas.
Organofosforados/carbmicos. Sintomatologa muscarnica y nicotni-
ca dependiendo de la cantidad absorbida: miosis, fasciculaciones mus-
culares, sialorrea, broncorrea, lagrimeo.
Salicilatos. Fiebre, sudoracin, tinnitus, hiperventilacin, hipogluce-
mia, vmitos, agitacin, hemorragia, alcalosis respiratoria y acidosis
metablica.
Como exmenes complementarios es interesante determinar: niveles
sanguneos de glucosa, BUN, creatinina, iones (Ca+ + , Mg+ + , Na+, Cl-, K+),
osmolaridad srica; gasometra arterial, cetonas, anin GAP, actividad de
protrombina, metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia, pseudocoli-
nesterasa y colinesterasa (Tabla 3.2).
La determinacin del txico en sangre nicamente es posible en determi-
nados centros. A esto hay que aadir que las tcnicas analticas estn montadas
slo para ciertas sustancias y suelen ser lentas, lo que las hace menos eficaces
de cara a enfocar el tratamiento. Para ciertas sustancias es necesario contar
con un anlisis cuantitativo, incluso a nivel de hospital comarcal: antiarrtmicos,
antiepilpticos, antidepresivos, barbitricos, digoxina, etanol, etilenglicol, litio,
metales pesados, neurolpticos, paracetamol, salicilatos y teofilina.
Respecto al protocolo de seguimiento del intoxicado, se realizar el ingre-
so hospitalario del paciente si presenta:
50 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 3.2. Orientacin diagnstica del txico mediante diferentes tcnicas


auxiliares.

ECG
Taquicardia supraventricular Antidepresivos tricclicos.
con QRS ancho.
QRS estrecho. Etilenglicol.
QT largo. Fenotiazinas, quinidina.
Arritmias. Anfetaminas, anticolinrgicos, litio, nicotina, teofi-
lina.
Torsades de pointes. Amantadina, antiarrtmicos, arsnico, fenotiazi-
nas, flor, organofosforados, talio.

Radiografa simple
Sustancias radiopacas. Bismuto, carbonato calcico, cloruro potsi-
co,comprimidos entricos (algunos), solventes con
cloro, sulfato ferroso y otros metales pesados,
yodo.

Laboratorio
Acidosis metablica con au- Etilenglicol, hierro, isoniazida, metanol, salicila-
mento del anin GAP. tos.
Acidosis metablica con dis- Bromo, calcio, litio,
minucin del anin GAP.
No anin GAP. Acidosis tubular renal (metales pesados, tolueno),
cloruro amnico.
Acetonemia. Acetona, isopropanol.
Hipomagnesemia. Etanol.
Hipolcalcemia. Etilenglicol, flor.
Hiperkaliemia. -bloqueantes, digital.
Hipokaliemia. Corticoides, diurticos, salicilatos, teofilina.
Hiperglucemia. Fenitoina, glucagn, hierro, organofosforados, sa-
licilatos.
Hipoglucemia. (-bloqueantes, etanol, salicilatos.
Aumento CPK. Anfetaminas, cocana, etanol, fenciclidina.

Coma.
Hipotensin arterial (tensin sistlica 80 mm Hg).
Hipertensin arterial.
Depresin respiratoria (PCO2 > 45 mmHg o intubado).
Ritmo cardiaco no sinusal (incluyendo bloqueo aurculo-ventricular de
segundo o tercer grado).
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 51

Alteraciones trmicas.
Agitacin intensa.
Alucinaciones.
Convulsiones.
Alteraciones metablicas.
Requerimiento de antdotos o terapia para forzar la eliminacin.
Exposicin a sustancias custicas o corrosivas, sustancias que produzcan
sintomatologa diferida o intentos autolticos.

TRATAMIENTO

Medidas generales

Mantenimiento de la respiracin

Buena ventilacin y vas areas libres. Valorar, si es preciso, la nece-


sidad de intubacin profilctica o teraputica y oxigenoterapia. Oxigeno
hiperbrico: intoxicacin por monxido de carbono con trastornos neu-
rolgicos importantes; se ha ensayado tambin en intoxicaciones por
Amonita phalloides, cianuro, ergotamina, etanol, quinina, cido sulf-
hdrico, tetracloruro de carbono.
En la depresin respiratoria secundaria a una intoxicacin se contrain-
dican los analpticos (estimulantes respiratorios centrales tipo anfeta-
minas, cafena, picrotoxina) ya que, adems de ser ineficaces, se asocian
a un aumento de la morbi-mortalidad.
La hiperventilacin no suele precisar tratamiento al compensarse por
la acidosis metablica.
Para prevenir la broncoaspiracin se coloca al paciente en decbito la-
teral izquierdo. No parecen tiles los corticoides, mientras que podra re-
comendarse el uso de antibiticos.
En pacientes con hipersecrecin bronquial resulta eficaz la atropina.
En broncoespasmos: prednisona y/o broncodilatadores.
Prevenir el edema agudo de pulmn evitando la sobrecarga hdrica y vi-
gilando la diuresis.
Si existe metahemoglobinemia: azul de metileno y oxigenoterapia al
100%. La intoxicacin por cianuro requerir EDTA dicobltico-hidro-
xicobalamina (lo nico que revierte el bloqueo de la respiracin celular).
52 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Mantenimiento de la circulacin

Coger una va venosa.


Evaluacin de ECG (monitorizacin continua en caso de coma y sobre-
dosis por fenotiazinas o antidepresivos tricclicos) y presin venosa cen-
tral.
La hipotensin suele ser transitoria y se debe a prdida del tono vascular
perifrico. Se tratar con solucin salina o Ringer-lactato, 250-500 ml
en adultos o 15-20 ml/kg en nios durante 30 min, evitando una sobre-
carga hdrica que conllevara edema pulmonar yatrognico.
En caso de no obtener respuesta se usan agentes inotrpicos positi-
vos tipo noradrenalina (0,1-1 (g/kg/min), de eleccin en la intoxica-
cin por -bloqueantes (como fentolamina o antidepresivos tricclicos), o
dopamina (10-20 (g/kg/min), ya que muchos txicos actan al deple-
cionar los depsitos de catecolaminas, bloquear sus receptores u origi-
nar depresin miocrdica de forma directa. No excederse en las dosis re-
comendadas para evitar la necrosis tubular renal yatrognica por
vasoconstriccin de arteriolas renales.
En casos de hipertensin manifiesta o sintomtica, debido a que los -
bloqueantes pueden producir estimulacin con aumento paradjico de
la presin arterial, se emplear un simpaticoltico no selectivo como la-
betalol, o bien un -bloqueante ms un vasodilatador: propranolol y ni-
troprusiato sdico (0,3-2 g/kg/min).
1) Si se acompaa de bradicardia refleja o pulso normal: administrar
slo el vasodilatador o un -bloqueante selectivo (fentolamina).
2) La fisostigmina, rara vez necesaria, se usa en caso de hipertensin
grave por agentes anticolinrgicos.
3) Si la hipertensin es secundaria a un aumento de presin intracra-
neal se emplearn diurticos y manitol.
Shock cardiognico con QRS ancho: solucin bicarbonatada y dobu-
tamina.
Shock uasopljico con gasto cardiaco alto: -adrenrgico puro, como
epinefrina (no administrar dopamina).
Taquicardia sinusal. Si es leve y debida a agentes simpaticomimticos:
observar o aplicar una sedacin inespecfica. Si coexisten sntomas de is-
quemia miocrdica: -bloqueantes con o sin un vasodilatador (en fun-
cin de que exista o no hipertensin), o un bloqueante del calcio. Si la ta-
quicardia es producida por sustancias anticolinrgicas: fisostigmina;
cuando es secundaria a hipotensin: fluidoterapia.
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 53

Taquiarritmias ventriculares. Corregir los trastornos electrolticos. En


general, sern tiles lidocana (1-3 mg/kg iv) y fenitona (5-15 mg/
kg iv).
1) Si han sido causadas por antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos
(riesgo con absorcin > 1,5-2 g o concentraciones plasmticas
> 1 mg/ml) u otros agentes que actan sobre la membrana: bicar-
bonato sdico (1-2 mEq/kg en 3 h), lactato sdico o solucin salina
hipertnica endovenosa. Se contraindica la fisostigmina, ya que la
arritmia no es de origen anticolinrgico y podra, adems, precipitar
una asistolia.
2) Para pacientes con torsades de poin tes o alargamiento del intervalo
QT: sulfato magnsico (2 g iv de forma lenta, en solucin al 20% y a
pasar en un minuto, seguido de una infusin de 1 mg/min), isopro-
terenol (1-10 g/min iv) o marcapasos.
Para 1) y 2): contraindicados los antiarrtmicos clase la (quinidina,
procainamida, disopiramida) ya que empeoraran el trastorno y oca-
sionaran anomalas de la conduccin al prolongar la duracin del po-
tencial de accin y, por tanto, el periodo refractario efectivo.
3) Si la arritmia es causada por digitlicos: anticuerpos especficos (frag-
mentos Fab) y magnesio.
4) Si se debe a simpaticomimticos: (-bloqueantes.
5) Si la arritmia es producida por (-bloqueantes: glucagn.
6) Si est causada por bloqueantes del calcio: sales de calcio.
Bradicardia con compromiso hemodinmico: atropina (0,01-
0,03 mg/kg iv), isoproterenol (1-10 g/min iv) o marcapasos. Si esta
mos ante una intoxicacin por antagonistas del calcio o (-bloqueantes:
sales de calcio y glucagn.

Manifestaciones del sistema nervioso central

Depresin del nivel de conciencia. Antes de conocer los resultados de


la glucemia se instaurar tratamiento inmediato con dextrosa o glucosa
(nios: al 25%, 2 ml/kg; adultos: al 50%, 1 ml/kg iv). Si el paciente pa-
rece malnutrido o alcohlico crnico se administrar previamente tia-
mina (100 mg). Si no hay respuesta a la glucosa se pautar naloxona
(0,01 mg/kg iv, repetible cuantas veces sean necesarias hasta 10 mg)
y/o flumazenil (0,1-0,4 mg/h) como procedimientos diagnsticos y te-
raputicos. En pacientes comatosos no se emplearn analpticos respi-
ratorios.
54 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Excitacin neurolgica. Se preferirn las benzodiacepinas a los neuro-


lpticos, ya que no producen hipotensin ni disminuyen el umbral con-
vulsivante.
1) nicamente en la intoxicacin por fenciclidina ser til el haloperidol
por ser un antagonista central dopaminrgico.
2) En intoxicaciones por alucingenos: clopromazina.
3) En intoxicaciones por sustancias anticolinrgicas: fisostigmina.
Psicosis txica. Tratar la causa especfica (hipoglucemia, hipoxia, etc.).
El tratamiento sintomtico consiste en administrar haloperidol (0,1-
0,2 mg/kg iven 5 min) o diazepam (0,1-0,2 mg/kg iv en 5 min).
Convulsiones. Diazepam: 0,3 mg/kg iv lenta o 5-10 mg en adultos. Se
asociar a fenitona (20 mg/kg iv lento durante 20 min, hasta un total
de 1 g) en intoxicaciones por agentes desestabilizantes de membrana
(evidenciable en el ECG porque prolongan el QRS o el QT). Tambin es
til la fenitona ya que la accin anticonvulsivante del diazepam tarda en
producirse 30-60 min. Si no remite la sintomatologa: fenobarbital.
1) Las convulsiones por cianuro requieren antdotos especficos.
2) En la intoxicacin por isoniazida se emplear piridoxina (tanta can-
tidad como dosis ingerida o hasta un mximo de 5 g iv en 30 min si
aqulla se desconoce) junto con benzodiacepinas.
3) En convulsiones incontrolables que provocan acidosis, rabdomilisis
e hipertermia: agentes curarizantes tipo pancuronium, controlando
el EEG; se prefiere este frmaco a la succinilcolina, peligrosa en caso
de existir rabdomilisis.
Edema cerebral originado por anoxia o por toxicidad directa, como en
el caso del monxido de carbono: facilitar hiperventilacin, agentes hi-
perosmolares (manitol al 20%: 0,25-1 g/kg en 30-60 min) y diurticos
(furosemida: 1 mg/kg, hasta 80 mg, con la primera dosis del manitol
para evitar el efecto rebote inicial de ste). Los esteroides podran ser ti-
les para prevenir el efecto rebote, aunque su eficacia primaria es contro-
vertida. Restringir los lquidos. Evitar la hiperglucemia.

Trastornos hidroelectrolticos
Acidosis metabca (pH srico < 7,25): bicarbonato sdico lentamen-
te.
Hiperkaliemia: alcalinizar la orina con bicarbonato sdico (20 mEq),
hasta que el pH sea > 6,5. Adems: glucosa e insulina.
Para la rabdomilisis ha de mantenerse la volemia con diuresis elevada
(empleando incluso manitol o furosemida) y alcalina (pH urinario > 7).
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 55

Trastornos de la temperatura
Hipertermia. Se emplearn medidas fsicas de enfriamiento, evitando
las farmacolgicas que son ineficaces y peligrosas si la intoxicacin se
debi a un agente antipirtico. Pueden precisarse frmacos anticonvul-
sivantes, sedantes o paralizantes tipo benzodiacepinas, evitando las fe-
notiazinas y butirofenonas que interfieren con la disipacin del calor y
disminuyen el umbral convulsivante.
Hipotermia. Contribuye al shock, acidosis metablica e hipoxemia. Se
emplearn medidas fsicas de calentamiento. Con frecuencia se asocia a
hipoglucemia, que precisara administracin de glucosa; monitorizar
funcin cardiaca.

Medidas especficas
Didcticamente se pueden dividir en dos grupos:

A) Medidas para que el txico salga del organismo

A. 1. EVACUACIN DEL TXICO NO ABSORBIDO

A. 1.1. Ingestin
Estadsticamente, la va de entrada ms frecuente es la digestiva (Tabla 3.3).
Antes de evacuar la sustancia txica hemos de tener en cuenta: sus carac-
tersticas fsico-qumicas (causticidad, capacidad espumgena, viscosidad, etc.),

Tabla 3.3. Distribucin de las intoxicaciones segn la va de entrada.

Porcentaje de casos (%)


VA
Ao 1995 Ao 1996

Oral 76,1 76,19


Respiratoria 7,31 8,15
Ocular 6,34 5,79
Cutnea 1,9 1,85
Rectal 0,09 0,08
Otras mucosas (bucal, tica, etc.) 5,68 5,36
Parenteral 1,1 1,22
Desconocido 0,19 0,25
Varias vas 1,28 1,1

Fuente: Servicio de Informacin Toxicolgica (INT).


56 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

cantidad ingerida y tiempo transcurrido desde la ingesta. Se averiguar si el in-


toxicado tom alimentos, que dificultan la absorcin, si lo ingerido es en forma
de lquidos (de absorcin ms rpida), tabletas, preparados entricos o formu-
laciones de absorcin retardada.
Prescindiremos de estas medidas, nicamente, ante un paciente asintom-
tico, con identidad del txico conocida, exposicin a una cantidad inferior a la
dosis txica y transcurrido un intervalo libre de sntomas mayor que el ms largo
descrito entre la exposicin y el pico de toxicidad mxima.
En un estudio reciente se analizaron el tipo de medidas especficas de ur-
gencia instauradas. As, se determina que, por orden decreciente de frecuencia,
fueron: dilucin (45,3%), lavado/irrigacin (25,4%), carbn activado (9%), pur-
gante salino (7,4%), jarabe de ipecacuana (6,6%) y lavado gstrico (4,1%).
Otras tcnicas que aumentan la eliminacin (forzar diuresis, hemodilisis, etc.)
se aplicaron nicamente en el 0,6%, y los antdotos en el 0,3% de las intoxi-
caciones. Observamos que tcnicas tiles y de escasos efectos secundarios,
como el carbn activado y el jarabe de ipecacuana, se emplearon en escasas
ocasiones, mientras que sorprende la amplia aplicacin de la dilucin, que est
en muchos casos contraindicada.

EMESIS
El vmito, si bien no siempre beneficioso, podra ser una medida til y pre-
paratoria al lavado gstrico.

Tcnicas
Administracin de agua salada templada (una cucharada de sal en un li-
tro de agua). La cantidad no debe superar los 5 ml/kg de peso. Hay que
tener en cuenta que dosis de cloruro sdico mayores de 2 g/kg en el
adulto y de 1 g/kg en nio son txicas, causando hipernatremia, con-
vulsiones y lesin intestinal. Por tanto, es un procedimiento que no re-
comendamos a pesar de estar disponible fcilmente en el hogar.
Titilacin del dorso de la lengua y/o faringe. Resulta eficaz nicamente
en el 10% de los casos y puede ser peligroso.
Jarabe de ipecacuana. El preparado contiene los alcaloides cefalina y
emetina que estimulan el quimiorreceptor medular y, a la vez, producen
irritacin gstrica directa.
Dosis, segn edad:
> 6 aos: 30 ml
> 1-6 aos: 15 ml
> 9 meses-1 ao: 10 ml
> 6-9 meses: 5 ml
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 57

< 6 meses: no indicado


Posteriormente se ingerir entre medio y dos vasos de agua, en funcin de
la edad, para favorecer la cantidad del vmito. Si con una dosis no se consigue
el vmito, se puede repetir a los 15-30 min, que es el tiempo que tarda la ipe-
cacuana en producir efecto.
La emesis se desencadena en el 80-98% de los casos, aunque no tan fre-
cuentemente elimina la sustancia txica ya que en el 38% de los pacientes que-
dan residuos slidos en estmago. La ipecacuana es ms eficaz cuanto ms pre-
cozmente se administre: disminuye un 67% la absorcin de paracetamol
cuando se da a los 5 min de la ingesta, y un 21% si es a la hora. En general, re-
cupera el 30% del txico-frmaco ingerido.
Sera recomendable que todos los domicilios con nios dispusieran en el
botiqun de jarabe de ipecacuana.
La ipecacuana no es til cuando se ingieren sustancias antiemticas. No se
indica la administracin de leche, porque inactiva los alcaloides del jarabe, ni
bebidas carbonatadas que favorecen la distensin gstrica.
Efectos secundarios: diarreas, somnolencia o irritabilidad, diaforesis, fiebre,
eritema, hemorragias, aspiracin.
Intoxicacin: la dosis txica del jarabe de ipecacuana es de 105 mi en los ni-
os. Se producen discretos cambios en el ECG, tremor, edema, convulsiones,
ligera taquicardia, hipotensin, disnea y dolor precordial. Los casos de rotura
esofgica, rotura gstrica o herniacin gstrica son raros y se han visto incluso
a dosis teraputicas. Por intoxicacin crnica, en pacientes con trastornos de la
alimentacin, se han descrito arritmias ventriculares, cardiomiopata reversible
(a dosis de 300 ml/semana durante 6 meses), insuficiencia cardiaca congestiva
y miopata perifrica.
Administracin de apomorfina. 0,07-0,1 mg/kg, va subcutnea, en
dosis nica para evitar el efecto depresor acumulativo. Su accin es ms
rpida que la ipecacuana (en 5 min se suele producir el vmito), ms efi-
caz (95%), pero ms potente (vmitos persistentes) y peligrosa (riesgo
por su accin depresora opioide central, que se controlara con naloxo-
na; la accin de la apomorfina dura ms tiempo que la naloxona, y sta
no contrarresta el efecto emtico prolongado). Slo se indicar en pa-
cientes adultos no colaboradores, en los que se deba actuar con rapidez.
En general, se emplea poco.

Indicaciones
Ingestas recientes de sustancias slidas e insolubles o poco solubles en
agua.
Partculas o sustancias que no pasen por la sonda gstrica.
58 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Dificultad para realizar lavado gstrico (domicilio particular, medio labo-


ral, etc.).
Adultos, a nivel hospitalario, con intoxicaciones por grandes dosis de
sustancias frente a las cuales el carbn activado no es eficaz o que pre-
sentan toxicidad diferida.

Contraindicaciones
Relativas a la situacin del paciente:
Depresin neurolgica, del reflejo farngeo o larngeo, por la posibili-
dad de que ocurra una aspiracin.
Convulsiones: por el riesgo de aspiracin y porque el vmito puede
agravar las convulsiones.
Ausencia de peristaltismo intestinal: se preferir el lavado gstrico.
Menores de 6 meses: tienen poco desarrollado el reflejo de deglucin,
por lo que se podra originar una aspiracin. Se recomienda el lavado
gstrico.
Presencia de enfermedad cardiovascular grave, aneurismas, enfisema
y otras patologas en las que exista riesgo de hemorragia por rotura
vascular (contraindicacin relativa).
Embarazo: valorar riesgo/beneficio; el jarabe de ipecacuana est in-
cluido en la categora C de la FDA.
Relativas a la naturaleza de la sustancia:
Ingesta de sustancias que produzcan coma de forma rpida: antide-
presivos tricclicos, barbitricos de accin rpida, etanol, hipnticos
no barbitricos.
Intoxicacin por txicos que produzcan convulsiones: alcanfor, anti-
depresivos tricclicos, (3-bloqueantes, antagonistas del calcio, cloro-
quina, codena, estricnina, fenciclidina, isoniazida, cido mefenmi-
co, nicotina, organofosforados, propoxifeno. Valorar si la toxicidad
de estas sustancias es superior al riesgo de las convulsiones.
Ingesta de custicos o corrosivos; el retorno del material agravara las
lesiones.
Ingesta de derivados del petrleo y disolventes; comporta grave riesgo
aspirativo al poseer una viscosidad y tensin superficial bajas.
Ingesta de tensoactivos espumgenos; el paso de espuma a vas a-
reas puede provocar un sndrome asfctico.
Ingesta de sustancias en las que un retraso en la eliminacin causara
toxicidad importante: antidepresivos tricclicos, cianuro, cocana, es-
tricnina, isoniazida, opioides (dosis altas).
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 59

Presencia de cuerpos extraos; adems de ser ineficaz, la emesis po-


dra ocasionar una obstruccin o aspiracin.

LAVADO GSTRICO
Muy til al eliminar parte del txico, con lo que disminuye la cantidad ab-
sorbida. No obstante, slo elimina cantidades significativas en un pequeo por-
centaje de pacientes (p. ej., en el 18% de las intoxicaciones por etanol). En en-
doscopias posteriores al lavado gstrico se observa que quedan residuos slidos
en el estmago del 55% de los intoxicados. En general recupera un 30% de sus-
tancia; la eficacia mejora si se precede y sigue de una dosis suficiente de carbn
activado.
El intervalo para realizar el lavado gstrico no debe sobrepasar las 4 h desde
la ingesta: la absorcin del txico disminuye un 52% cuando el lavado se realiza
a los 5 min de la ingesta y un 16% si se realiza al cabo de una hora. Se debe pro-
ceder con mayor rapidez si el estmago estaba previamente vaco. En cambio,
se dispone de ms margen de accin si se han ingerido sustancias slidas, poco
solubles, comidas copiosas o en casos de shock, hipotensin y/o coma (Ta-
bla 3.4).
Como norma, es mejor realizar un lavado gstrico intil que correr el riesgo
de dejar en el estmago una sustancia txica. Nunca debe realizarse con nimo
de castigo.

Instrumental y tcnica
Material necesario:
Sonda nasogstrica (dimetro externo 0,5 cm en adultos, salvo la utili-
zada para material slido). Los comprimidos, tabletas, cpsulas o gra-
geas normalmente estn diseadas para que se desintegren rpidamen-
te en el estmago, por lo que el tamao de la sonda ser irrelevante.
Lubricante.
Gotas nasales con vasoconstrictor.
Jeringa de 50 ml (nios) o 100 ml (adultos).
Recipiente graduado: 1-21.
Lquido de lavado: agua, solucin fisiolgica (nios), solucin de bicar-
bonato sdico (1 ,5-2%) o solucin especfica para el txico (azul de Pru-
sia, permanganato potsico, etc.) a temperatura de 25-30 C. Cantidad:
5-10 l en nios; 10-20 l (en total) en adolescentes y adultos.
Aditivos neutralizantes: carbn activado, albmina, leche, aceite vegetal,
aceite de vaselina.
Tela blanca.
60 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 3.4. Intoxicaciones en las que el factor tiempo es fundamental


para su valoracin y tratamiento.

Factor Sustancias

1. AUMENTO DEL INTERVALO


PARA REALIZAR LAVADO GSTRICO
a) Frmacos que se encuentran en es- Antidepresivos tricclicos.
tmago despus de 10-12 horas: Quinina.
Salicilatos.
b) Frmacos que provocan piloroes- Morfina,
pasmo: Talio.
c) Frmacos que deprimen la motili- Anticolinrgicos (antidepresivos tricclicos,
dad intestinal: antihistamnicos, atropina, difenoxilato,
fenotiazinas).
Barbitricos.
Espasmolticos.
d) Frmacos que forman concrecio- Barbitricos.
nes: Bromuros.
Fenotiazinas.
Glutetimida.
Hierro.
Meprobamato.
Salicilatos.
Teofilina.

2. ABSORCIN RPIDA Formulados rapidis y de absorcin sub-


lingual.
Furosemida.
Isoniazida.

3. TIL LAS DOSIS MLTIPLES


DE CARBN ACTIVADO
a) Frmacos que actan en sistema Amiodarona.
cardiovascular: Digitoxina y digoxina*.
Diltiazem.
Disopiramida.
Nadolol. Sotalol.
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 61

Tabla 3.4. Intoxicaciones en las que el factor tiempo es fundamental


para su valoracin y tratamiento (cont.).

Factor Sustancias

3. TIL LAS DOSIS MLTIPLES DE


CARBN ACTIVADO [cont.)
b) Antimicrobianos: Cloroquina.
Dapsona.
Gentamicina.
Isoniazida.
Metrotexate*.
Quinina.
Quinidina.
Vancomicina.
c) Frmacos que actan sobre sistema Amitriptilina.
nervioso: Benzodiacepinas (diazepam).
Carbamazepina.
Clorpropamida.
Dextropropoxifeno/Propoxifeno.
Doxepina. Fenciclidina.
Fenitona/dilantina.
Fenobarbital*. Glutetimida.
Imipramina. Meprobamato.
Nortriptilina. Paroxetina.
Valproico.
d) Antiinflamatorios: Fenilbutazona.
Paracetamol.
Piroxicam.
Salicilatos*.
e) Otros: Atrazina.
Ciclosporina.
Colchicina.
Compuestos orgnicos conteniendo meta-
les.
Dioxina.
Isotretinoina.
Pesticidas organoclorados (clordecona).
Teofilina*.
62 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 3.4. Intoxicaciones en las que el factor tiempo es fundamental


para su valoracin y tratamiento (cont.).

Factor Sustancias

4. DISTRIBUCIN LENTA
(SE INDICA LAVADO INTESTINAL)
Hierro.
Litio.
Salicilatos. Sulfato
de zinc.

5. TOXICIDAD DIFERIDA
a) Porque se activan metablicamen- Cloranfenicol.
te: Etilenglicol.
Hidrocarburos clorados.
Metanol.
Paracetamol.
Paraquat.
Sustancias metahemoglobinizantes.
b) Porque actan inhibiendo la sntesis Amonita phalloides y otras setas hepatot-
de cidos nucleicos: xicas.
Determinados antivricos, antitumorales e
inmunosupresores.
Podofilina.
c) Porque inhiben ciertos pasos meta- Antitiroideos,
blicos: Disulfiram.
IMAO.
Salicilatos.

* Sustancias para las cuales el carbn activado es eficaz incluso si fueron administradas endovenosamente.

Recipientes con cierre hermtico para enviar el material al laboratorio


toxicolgico. A estos efectos, puede seguirse la normativa de la OM de 8
de noviembre de 1996 por la que se aprueban las normas para la pre-
paracin y remisin de muestras objeto de anlisis por el Instituto de To-
xicologa.
Aspirador elctrico con sondas para aspiracin laringotraqueal.
Laringoscopio.
Frmacos: diazepam, succinilcolina, xilocana al 1-2%, catrticos.
El paciente estar en decbito lateral izquierdo y en posicin de Trendelen-
burg, que retardara la absorcin del txico. La posicin de Trendelenburg se
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 63

contraindica tras la ingesta de ciertas sustancias, p. ej.: custicos, destilados de


petrleo, aceites esenciales. Es preferible que la sonda se introduzca por va
orogstrica en ciertos casos. Se aspira el contenido gstrico para, posterior-
mente, instilar y aspirar repetidamente el lquido de lavado hasta que salga cla-
ro; el hallazgo de fragmentos de comprimidos no da idea de la cantidad elimi-
nada, ya que la mayora de lo que se ve son los excipientes insolubles; por otra
parte, la salida de un lquido claro no garantiza que no queden concreciones o
bezoares de determinados frmacos (Tabla 3.4). Parece til la aplicacin de un
masaje a nivel epigstrico para facilitar la salida de todo el contenido del est-
mago. Se mantendr una aspiracin continua en ingesta de sustancias con cir-
culacin enteroheptica.
El lavado gstrico se debe realizar con intubacin en caso de insuficiencia
respiratoria, disminucin del nivel de conciencia con riesgo de aspiracin y sus-
tancias que puedan provocar un deterioro clnico rpido (antidepresivos triccli-
cos, antagonistas del calcio, clonidina). Asimismo, la aspiracin se dificulta em-
pleando una sonda estrecha.

Contraindicaciones
Contraindicacin absoluta. Ingesta de sustancias corrosivas o custi-
cas. Sin embargo, algunos autores lo realizan en casos de ingestas im-
portantes de cidos custicos en la primera hora.
Ingesta de sustancias cuya aspiracin pueda provocar bronconeu-
mona qumica, como derivados del petrleo, disolventes y aceites
esenciales. sta es una contraindicacin relativa, dependiente de la do-
sis; en caso de ingestas inferiores a 1 ml/kg no sera necesario realizar
lavado gstrico. Si la dosis es mayor o es una sustancia muy txica (al-
canfor, hidrocarburos aromticos, halogenados o que contengan meta-
les pesados o pesticidas) se debe realizar el lavado gstrico con intuba-
cin y manguito endotraqueal ajustado.
Ingesta de sustancias espumgenas. Generalmente son sustancias
poco txicas y en el caso raro de que sea necesario el lavado, se admi-
nistrar previamente un antiespumante y se tomarn las medidas de pre-
vencin de la aspiracin comentadas.
Insuficiencia cerebral y sndromes convulsivos. Si la evacuacin gs-
trica es necesaria se preferir el lavado gstrico a la emesis, realizado
con intubacin endotraqueal y proteccin de vas areas.

Complicaciones
Aspiracin pulmonar (25% con los antidepresivos tricclicos), introduccin
del tubo en trquea con neumotorax y neumona, empiema por el carbn acti-
vado, neumoperitoneo, espasmo larngeo, hipoxia, hemorragia digestiva (ero-
64 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

siones esfago-gstricas cuando se emplea una sonda de gran dimetro), im-


pactacin del tubo en esfago, perforacin esofgica o gstrica, aceleracin del
vaciamiento gstrico hacia intestino, descenso de la temperatura corporal por
infusin de una solucin del lavado muy rpida y fra, cambios del ECG y arrit-
mias (precisan control antes de iniciar el lavado gstrico, ya que la insercin de
la sonda puede desencadenar una respuesta vagal que ocasione una arritmia
grave o parada cardiaca).

CARBN ACTIVADO
El carbn activado es una preparacin de carbn animal o vegetal activado
por pirlisis con posterior aplicacin de gas o vapor a alta temperatura, con lo
que se consigue una fina red de poros y canales que permiten una mayor su-
perficie de adsorcin. Se considera que adsorbe bien una sustancia cuando la
unin es superior a 300-500 mg/g. Un preparado de carbn activado es de
buena calidad cuando llega a tener una superficie total de 2.000 m2/g.
La adsorcin del xenobitico al carbn activado in uitro es muy rpida,
unindose al 90% en un minuto.
Su administracin disminuye la morbi-mortalidad, as como el tiempo de es-
tancia en UCI de los pacientes intoxicados y el esfuerzo teraputico que supone
su tratamiento.
En la primera hora postingesta reduce la absorcin del txico en un 90%,
aunque sigue siendo muy eficaz hasta 24 h despus en la ingesta de frmacos
con liberacin sostenida (Tabla 3.4). Si bien la adsorcin del carbn con el fr-
maco es reversible, la cantidad que se desune es pequea. El gradiente del pH
en el tracto gastrointestinal favorece la desorcin de los frmacos cidos, mien-
tras que aumenta la unin de las sustancias bsicas. As, el cido acetilsaliclico
puede adsorberse despus de su desorcin por el aumento de ionizacin cuan-
do pasa al medio alcalino del intestino delgado.

Posologa
El carbn activado se toma por va oral o a travs de la sonda nasogstrica
u orogstrica, especialmente si existen nuseas o vmitos. Se administrar pre-
ferentemente en forma de polvo o comprimidos, para evitar la prdida de tiem-
po que supone desintegrar las cpsulas, aunque stas son tambin razonable-
mente eficaces. La capacidad adsorbente del carbn disminuye ligeramente
con el consumo de etanol, leche o helados. La accin se dificulta con la comida,
aunque sta retrasa el vaciamiento gstrico de la sustancia, lo que permite un
mayor margen de actuacin.
Se recomienda una dosis de carga de 1-2 g/kg de peso o la mxima tole-
rada (25-50 g en nios, 50-100 g en adultos). Cuando se conoce la cantidad de
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 65

txico ingerida, un cociente carbn: sustancia de 10:1 adsorbe ms del 90% de


la mayora de los productos qumicos.
Debido a su poder astringente, el carbn activado debe seguirse de la ad-
ministracin de un catrtico que potencia su efecto inhibidor de la absorcin del
txico. Hay que tener en cuenta que el carbn activado adsorbe a la mayora de
los laxantes (p. ej., sensidos), impidiendo su accin.

Indicaciones
Ingestin de una dosis txica de cualquier sustancia sobre la que sea efi-
caz, con algunas advertencias:
Se une mejor si el txico est disperso en solucin que si se presenta
en forma slida.
Ms til con sustancias no ionizadas, de tamao molecular grande
(hasta el lmite del tamao de poro del preparado concreto de carbn)
y ms liposolubles.
En la intoxicacin por paracetamol se indica administrar carbn acti-
vado si no se conoce la dosis ingerida. En caso de que los niveles s-
ricos a las 4 h o posteriores estn en un rango txico, se extraer por
sonda nasogstrica antes de administrar N-acetilcistena oralmente (si
se utiliza la va intravenosa esta medida es innecesaria).
Aparentemente til para malatin y tolbutamina in vivo, aunque no lo
sea in vitro. En la intoxicacin por cianuro, cuya unin al carbn es
tan slo de 35 mg/g, al presentar una dosis txica muy baja podra ser
eficaz a condicin de que se administre rpidamente.

No utilidad
Ingestas de productos corrosivos, sean cidos o lcalis; adems de ser
ineficaz como adsorbente, puede inducir el vmito o una perforacin y
dificultar la visibilidad durante la endoscopia.
Intoxicaciones por cido brico, bromo, DDT, etilenglicol, fluoruro, li-
tio, metanol, metasilicato de sodio, N-metil carbamato, plomo, potasio,
sulfato ferroso, tobramicina, yodo.
Se une poco a los cationes, excepto si estn en forma de sales no diso-
ciadas como el cloruro mercurioso o unidos a quelantes.
No es til en sobredosificaciones de purgantes salinos ni de sustancias in-
solubles en agua.
Parece intil in vivo en intoxicaciones por etanol e ipecacuana, aunque
in vitro s se adsorbe a estas sustancias.
66 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Contraindicaciones
leo adinmico, signos de obstruccin intestinal, perforacin o peritoni-
tis.
Pacientes comatosos (peligro de broncoaspiracin).
Dificulta la accin de otros frmacos necesarios para el tratamiento del
intoxicado.

Complicaciones
Nuseas, vmitos repetidos (especialmente si se ingiere agua despus y so-
bre todo en los nios), diarreas o constipacin, aspiracin a pulmn con infla-
macin o fibrosis mnima (se recomienda utilizar formas estriles). Obstruccin
o pseudo-obstruccin intestinal e incluso infarto intestinal en pacientes con mo-
tilidad disminuida que recibieron dosis mltiples.
Por contacto ocular: abrasiones corneales.

CATRTICOS

Su objetivo es acelerar el trnsito digestivo reduciendo, as, el tiempo de


permanencia del txico y evitando la posibilidad de absorcin de la sustancia no
extrada por la emesis o el lavado. Este tratamiento est indicado sobre todo
para sustancias slidas y de absorcin lenta, en particular las que bloquean la
peristalsis o causan piloroespasmo (Tabla 3.4), en asociacin con el carbn ac-
tivado. La administracin de forma aislada no aporta beneficios significativos.

Posologa
Purgantes salinos: Sulfato sdico o magnsico. Dosis: adulto, 15-20 g
en 150-200 mi de agua; en nios, 250 mg/kg. Actan a las 0,5-3 h de
la administracin, tanto a nivel de intestino delgado como grueso.
Purgantes hiperosmolares (son los ms recomendados en estudios re-
cientes): 1 ml/kg de manitol al 20% o sorbitol: adultos, al 70%, 2,8-
4,3 ml/kg (mximo de 214 ml), nios, al 35%, 1,4-2,1 ml/kg (mximo
143 mi) en dosis nica. Actan a los 30 min de la administracin a nivel
de colon y apenas se absorben. El manitol se recomienda en ingestas de
sustancias con presencia prolongada en tracto digestivo (metales pesa-
dos, talio).
Otros purgantes: aceite de castor para el fenol; aceite mineral para las
vitaminas liposolubles: dosis de 2-3 ml/kg; pueden asociarse a los ante
riores.
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 67

Contraindicaciones
Diarrea importante.
Obstruccin intestinal, leo adinmico.
Perforacin, peritonitis, hemorragia gastrointestinal.
Del sulfato magnsico: insuficiencia renal. Del sulfato sdico: insuficien-
cia cardiaca. De las formas con fosfatos: ingestas de etilenglicol. Del sor-
bitol: menores de 1 ao; precaucin en menores de 3 aos.
Ingesta de sustancias fuertemente irritantes o corrosivas por aumentar el
riesgo de lesin o perforacin.
Intoxicacin por sustancias que alteran el equilibrio hidroelectroltico
(diurticos, etc.).

Efectos secundarios
Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea excesiva. El magnesio y el fs-
foro pueden absorberse incrementando sus respectivos niveles hemticos y dis-
minuyendo la calcemia. Atencin a las dosis mltiples que podran originar una
deshidratacin hipernatrmica.

LAVADO INTESTINAL
Se basa en la administracin de grandes volmenes de una solucin electro-
ltica de polietilenglicol para acelerar el vaciado intestinal. El polietilenglicol es
un agente osmtico no absorbible, con escasa degradacin y absorcin intesti-
nal y rpida eliminacin urinaria.
Disminuye un 30-67% la biodisponibilidad de frmacos con formulaciones
de liberacin sostenida o cubiertas entricas cuando se administra a las 1-4 h de
la ingesta.
Al igual que el carbn activado, es capaz de aumentar la eliminacin de las
sustancias ya absorbidas.

Tcnica
Se administra metoclopramida (2-10 mg) va oral o iv 30 min antes de la
administracin de una solucin electroltica de polietilenglicol (solucin de
Bohm), por va oral o bien a travs de sonda nasogstrica o nasoduodenal. La
mayor eficacia se obtiene posicionando la sonda en duodeno. El ritmo de ad-
ministracin es de 1,5 1/h en el adulto o 20 ml/kg/hora (0,5 1/h) en nios, has-
ta que el efluente rectal sea claro (4-6 h). En ocasiones debe disminuirse la ve-
locidad de administracin del lquido. Como trazador puede darse previamente
carbn activado (0,10-0,25 g/kg), lo que permite seguir el ritmo de la evacua-
cin intestinal. Sin embargo, no debe contarse con la eficacia aadida del car-
bn, ya que la solucin desplaza a la sustancia adsorbida por l.
68 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Indicaciones
Productos qumicos o farmacuticos con liberacin sostenida o retarda
da, sustancias con cubierta entrica.
Sustancias que no se adsorben al carbn activado (hierro, litio, plomo u
otros metales pesados).
Body packers con envolturas ntegras (cocana o herona).
Bezoares o concreciones de frmacos.
Pilas de botn.
Ingestas cuantiosas de txicos en las que el tratamiento se inicia tarda
mente.
Plantas y setas txicas.

Contraindicaciones
Obstruccin o perforacin gastrointestinal, leo, megacolon, hemorragias
digestivas.

Efectos secundarios
Calambres abdominales, regurgitacin o aspiracin, distensin abdominal,
vmitos, diarrea, irritacin anal, hipercloremia.

OTRAS MEDIDAS EVACUANTES


ENDOSCOPIA GSTRICA

Indicaciones
Eliminacin de cuerpos extraos txicos, como las pilas de botn que se
abren o no atraviesan el ploro.
Extraccin de concreciones de comprimidos.
Evacuacin de grandes cantidades de metales pesados en estmago, vi-
sualizados mediante radiografa, en intoxicaciones graves o potencial-
mente letales.

Contraindicacin relativa
Extraccin de paquetes de drogas de abuso (puede ocasionar su ruptura ac-
cidental).

CIRUGA

Se realizar gastrostoma, enterotoma o la tcnica quirrgica que corres-


ponda.
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 69

Indicaciones
Sntomas de toxicidad tras la ingesta y apertura de paquetes de cocana
o herona.
Situaciones en las que la endoscopia no tiene xito o no se localiza la sus-
tancia txica.

Para finalizar la exposicin de las distintas tcnicas de evacuacin gastro-


intestinal, resumiremos algunas comparaciones de tipo prctico.
El jarabe de ipecacuana tiene un papel inmediato:
En el hogar, en intoxicaciones asintomticas, con ingestas accidenta-
les y de toxicidad potencial leve.
En nios que tomaron sustancias slidas o semislidas (por la dificul-
tad de introducir una sonda grande).
En ingestas de sustancias no adsorbibles por el carbn (excepto cidos o
lcalis custicos), comprimidos entricos o de liberacin lenta y en
aquellos casos en los que el material txico no entra por la sonda (tro-
zos de plantas o de setas).
El carbn activado presenta una eficacia superior al jarabe de ipecacua-
na y al lavado gstrico. Se ha comprobado que tanto el lavado como la
induccin de la emesis pueden forzar el vaciado gstrico en intestino.
Por ello, estas tcnicas seran aplicables con prioridad, nicamente, en
caso de sustancias no adsorbibles por el carbn. En la primera hora, la
eficacia del carbn es superior a la de la ipecacuana y algo inferior a la
del lavado; pasada esta primera hora, la eficacia del carbn activado su-
pera a la del lavado gstrico.
El lavado gstrico se indicar en el paciente comatoso o consciente que
se deteriora tras una dosis de carbn activado. Presenta como ventaja
sobre la emesis el que no interfiere con los adsorbentes o con antdotos
empleados por va oral. En los adultos, el lavado gstrico con carbn ac-
tivado es ms eficaz que el carbn solo, especialmente en comatosos que
se presentan en la primera hora postingesta.

A. 1.2. Inhalacin
La gravedad de un cuadro txico por va respiratoria depende del txico en
s, as como de la concentracin, temperatura y tiempo de exposicin.
Lo inmediato es retirar al sujeto de la fuente de intoxicacin, conducirlo a
respirar aire puro y aplicarle oxigenoterapia si precisara. La respiracin boca a
70 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

boca sin proteccin puede ocasionar la intoxicacin del auxiliar, por lo que se
debe evitar.
El tratamiento se instaurar antes de obtener los resultados de los mtodos
diagnsticos: radiografa de trax, gases arteriales, tcnicas analticas especfi-
cas (carboxihemoglobina, metahemoglobina, cianuro, etc.).
Si fuera necesario se adoptarn las medidas teraputicas generales de un
cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. Una forma de eliminar el txico son
las propias vas areas, por lo que resulta doblemente efectivo que exista una
buena funcin respiratoria.
En los cuadros graves con hipoxia importante y subsiguiente afectacin del
SNC u otros parnquimas, se instaurar el tratamiento correspondiente (ver
epgrafe de Medidas generales).
Los gases o vapores pueden provocar trastornos irritativos locales en todo
el aparato respiratorio que se tratarn sintomticamente. Hay que tener en
cuenta que cuando el agente es soluble en lquidos orgnicos se absorbe y pue-
de acumularse en el organismo, originando clnica sistmica tras un periodo de
latencia.
Cuando la intoxicacin haya sido producida por sustancias que disminuyen
el umbral arritmognico se evitar el uso de broncodilatadores como epinefri-
na.

A. 1.3. Exposicin cutnea u ocular


Tras la exposicin cutnea u ocular se pueden provocar dos tipos de efec-
tos:
Lesin directa por accin irritante, custica o corrosiva.
Efectos sistmicos tras la absorcin.

CONTAMINACIN CUTNEA
La va percutnea es importante para las sustancias liposolubles; grave en
caso de txicos de gran potencia (cianuro, anilina, organofosforados, etc.). La
absorcin se facilita por la secrecin grasa y aumenta si la piel est escoriada,
desepitelizada o inflamada. En estas situaciones, sustancias de otro modo ino-
cuas pueden comportarse como txicas (sulfuro de selenio, compuestos mer-
curiales y compuestos orgnicos).

Metodologa
Como primera medida, lavar la zona contaminada con agua durante 10-
15 min. Si son sustancias insolubles en agua y vehiculables en solventes
oleosos o derivados del petrleo, se emplear agua con jabn repetida-
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 71

mente. Algunos autores recomiendan alcohol isoproplico en un triple


lavado: agua con jabn/alcohol/agua con jabn.
Si la piel est irritada o quedan residuos insolubles adheridos se pasar
por la zona un algodn empapado con sustancias emulsionantes o acei-
tes cosmticos (leche, detergente, aceites infantiles, etc.), adems de
realizar el lavado.
Sustancias que reaccionan violentamente con el agua, como cido cloro-
sulfnico, xido de calcio, tetraclorurode titanio, etc., se eliminarn me-
diante cepillado suave.
Ciertos txicos pueden adsorberse al carbn activado, por lo que debe
valorarse la conveniencia de realizar su lavado cutneo por arrastre con
una suspensin de carbn activado.
Tratamiento especfico: gluconato calcico o sulfato magnsico para el
contacto con cido fluorhdrico; gluconato calcico para el cido oxlico,
aceite mineral para el fenol y sulfato de cobre para el fsforo blanco (es
insoluble en agua).

Precauciones
Prevenir la intoxicacin cruzada usando guantes si el txico es un pesti-
cida o un custico.
Deshacerse de las ropas contaminadas, especialmente si lo estn con in-
secticidas organofosforados, carbmicos u organoclorados o gases de
guerra (introducir en bolsas de plstico y cerrar hermticamente).

Contraindicacin
No emplear antdotos qumicos ya que pueden producirse nuevas agresio-
nes locales; p. ej., por reaccin exotrmica.

CONTAMINACIN OCULAR
Metodologa
Lavado prolongado con agua o con solucin fisiolgica estril, con un
chorro continuo a baja presin y con los prpados abiertos, durante al
menos 10 min si es un cido custico o un hidrocarburo, y 20 min si es
un lcali custico o sustancia de naturaleza desconocida. Los lcalis cus-
ticos precisan un relavado peridico horas despus del contacto lesivo.
En el intervalo hasta la consulta mdica es conveniente proteger la mu-
cosa daada con un apsito estril, siempre y cuando se haya lavado
previamente el ojo.
Si aparece blefaroespasmo despus de la irritacin ocular, instilar 1-2
gotas de solucin diluida de anestsico local (lidocana al 0,5%).
72 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Se puede medir el pH en la lgrima (fondo de saco palpebral) tras el la-


vado y confirmar que oscila entre 5 y 8; en caso contrario debe conti-
nuarse con el lavado ocular.
La lesin conjuntival y corneal se pone en evidencia instilando 1-2 gotas
de fluorescena; sera indicacin de consulta oftalmolgica.

Contraindicacin
Evitar del modo ms absoluto los antdotos qumicos.

A. 1.4. Intoxicacin por vi a rectal


La causa ms frecuente de intoxicacin por esta va es el error cualitativo o
cuantitativo en el uso de supositorios, sobre todo en nios. La actitud inmediata
es provocar su expulsin de la ampolla rectal, bien introduciendo un supositorio
de glicerina, una canuleta de Micralax o un enema evacuante de 50-100 mi
de agua; eventualmente se puede aadir un catrtico salino.
Tambin puede existir un error accidental o posolgico en la administra-
cin de enemas. En este caso el tratamiento depender del agente causal: si se
trata de una solucin que provoca gases (agua oxigenada) es necesario colocar
una sonda rectal alta; en cambio, si son soluciones irritantes se han de diluir a
baja presin con agua o con una solucin neutralizante.
Evidentemente, si se produce una absorcin del txico habr que tratar los
trastornos sistmicos que aparezcan.

A. 1.5. Intoxicacin por va parenteral o transcutnea


Habitualmente se produce en los nios por error en la dosis. En los adultos
no son raros los accidentes por esta va con frmacos de uso veterinario o mo-
tivados por un cambio de medicacin. Otra causa es la equivocacin en la va de
administracin (un aerosol en va intramuscular o intravenosa, p. ej.).
El caso ms frecuente de inoculacin transcutnea es el de la picadura o
mordedura de animales. Para su tratamiento ver captulo Animales ponzoo-
sos de la fauna espaola de este Manual.

A.2. ELIMINACIN DEL TXICO YA ABSORBIDO


A.2.1. Va renal
Una vez absorbido el txico puede potenciarse su eliminacin por va renal
mediante tcnicas que extraigan una fraccin significativa, de ms del 25% de
la dosis, a una velocidad un 25% superior a la detoxificacin fisiolgica del or-
ganismo.
Los mtodos empleados son:
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 73

FORZAR DIURESIS NEUTRA

Tericamente til para sustancias que se eliminan primariamente por


rin, con reabsorcin tubular importante y con bajos volmenes de
distribucin y de unin a protenas plasmticas.
En general, la eficacia es mnima y no exenta de riesgo. Se aplicara para el
mismo tipo de sustancias que la hemodilisis pero, al ser menos eficaz que sta,
no debe sustituirla nunca en las intoxicaciones graves.
Metodologa
Se tratar de mantener un flujo urinario de 3-6 ml/kg/h, vigilando la pre-
sin venosa central para evitar una sobrecarga hdrica. La pauta a seguir es:
suero salino al 0,9%, 1 l a pasar en 3 h, ms 40 mg iv de furosemida.
Indicaciones principales
Intoxicacin por fenobarbital con:
coma y concentracin hemtica > 750 mg/l
concentracin hemtica > 500 mg/l y acidosis metablica.
Para algunos autores su aplicacin real, nicamente, sera la intoxica
cin por bromo o litio, este ltimo bastante controvertido.
Otros: alcoholes, carbamatos, fenotiazinas, flor, isoniazida, meproba-
mato.
Contraindicaciones
Shock, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial grave, edema pul-
monar.
Alteraciones del equilibrio hdrico o electroltico (hipokaliemia).
Edema cerebral, sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
Insuficiencia renal orgnica previa o secundaria al cuadro de intoxica-
cin (A phalloides, paraquat).
Intoxicaciones con peligro de desarrollar rabdomilisis (anfetaminas, an-
fetaminoides, fenciclidina).

ALCALINIZACIN URINARIA
Es posible aumentar la excrecin a nivel del tbulo renal o bloquear a ese ni-
vel la reabsorcin. Se trata de inhibir la reabsorcin tubular pasiva modificando
el pH urinario. Esto hara a las molculas ms polares, con lo que se impide que
atraviesen las membranas, reabsorbindose. Son tcnicas que aceleran la eli-
minacin urinaria, pero no varan la eliminacin total.
En el caso de la alcalinizacin urinaria, la idea es mantener un pH urinario
entre 7,5 y 9.
74 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Metodologa
En bolus: 1-2 mEq/kg de peso de bicarbonato sdico mezclado en dex-
trosa al 5% (15 ml/kg), a pasar en 3-4 h. Puede darse otro bolus de
0,5 mEq/kg.
De forma continua: 44-88 mEq de bicarbonato sdico en 1 l de solucin
salina al 0,45%, a pasar a una velocidad de 250-500 ml/h.

Indicaciones
Intoxicaciones por cidos dbiles: barbitricos y salicilatos.
Intoxicacin por ciertos herbicidas, como el 2,4-diclorofenoxiactico.
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos: la alcalinizacin del suero dis-
minuye los efectos cardiotxicos.
No obstante, en los casos graves ser ms eficaz la hemodilisis; as, se evita
el peligro de desencadenar un edema pulmonar y/o cerebral.

ACIDIFICACIN URINARIA
Se basa en mantener un pH urinario de 4,5-5,5. Esto se consigue con
0,2 g/4 h de cido ascrbico, iv u oral; tambin se puede utilizar cloruro am-
nico.

Indicaciones tericas
Intoxicacin por bases dbiles: anfetaminas, fenciclidina.

Contraindicaciones
Rabdomilisis (incrementa la nefrotoxicidad).
Mioglobinuria.
Insuficiencia heptica, en el caso del cloruro amnico.
Actualmente, es una tcnica en desuso; no se recomienda en ninguna oca-
sin.

A.2.2. Va rectal
La eliminacin del txico ya absorbido se consigue con dosis repetidas de
carbn activado suministrado por va oral. As, se disminuye la disponibilidad de
frmacos administrados tanto por va endovenosa (en un 30% cuando tienen
circulacin enteroheptica o enteroentrica), como por va intraperitoneal u
oral.
El carbn activado administrado de esta forma acta como una dilisis pe-
ritoneal al atraer y fijar los frmacos libres circulantes en plasma. La eficacia de-
pende de la cantidad del txico que pasa a la luz gastrointestinal, la importancia
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 75

del aclaramiento intestinal respecto al total, la capacidad absortiva del carbn,


la dosis y la pauta.
Es muy eficaz cuando se trata de sustancias con bajo volumen de distribu-
cin y de unin a protenas plasmticas y larga vida media de eliminacin.

Metodologa
El carbn activado se administra a dosis de 0,25-0,5 g/kg de peso a las
2, 4, 8 y 12 h postingesta.
No todas las tomas de carbn se seguirn de un catrtico, sino nica-
mente la primera dosis o cada 12-24 h para evitar el peligro de deshi-
dratacin, hipernatremia o distensin abdominal.
Es ms segura la administracin del carbn activado de forma continua,
mediante sonda, que en bolos grandes.

Indicaciones
Sustancias que presentan circulacin enteroheptica (vase Tabla 3.4,
punto 3).
Para algunos autores, la eficacia en las intoxicaciones por fenitona, fe-
nobarbital y teofilina no est probada. El tratamiento de soporte en los
dos primeros casos y la hemoperfusin en el tercero seran las pautas de
eleccin.

A. 2.3. Medidas extrarrenales


Aparte de las indicaciones especficas de cada tcnica, este tipo de medidas
deben considerarse cuando la dosis del txico sea muy elevada y/o en las eda-
des extremas de la vida para reducir el riesgo de complicaciones. En cambio, no
se aplicarn si existe un antdoto eficaz (p. ej., opiceos), toxicidad potencial es-
casa, irreversible o inmediata, o cuando se trata de citotxicos de accin rpida
(p. ej., cianuro).

HEMODIUSIS

Para que la hemodilisis sea til, la sustancia txica debe caracterizarse por
tener un bajo peso molecular (< 600 daltons), escasa unin a protenas plas-
mticas (< 50%), baja liposolubilidad (alta hidrosolubilidad), escaso volumen de
distribucin (< 1l/kg) y posibilidad de atravesar la membrana dializadora.
Es una tcnica ms rpida y eficaz que la dilisis peritoneal, aunque ms di-
fcil de realizar y requiere personal ms especializado.
76 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

No recomendada
Cuadro txico provocado por anfetaminas, antidepresivos tricclicos,
benzodiacepinas, cocana, cianuro, digoxina, glutetimida, fenotiazinas,
procana, quinina.
Controvertido: etclorovinol e hidrato de doral.

Contraindicaciones
Shock (por la inestabilidad hemodinmica).
Coagulopatas.

Complicaciones
Infeccin, trombosis venosa, leucopenia, hipoxemia, hipotensin, des-
equilibrio electroltico, embolia gaseosa y hemorragia.

HEMOPERFUSIN
Es potencialmente superior a la hemodilisis debido a que su efectividad no
se limita tanto por la permeabilidad del txico, su liposolubilidad, peso mole-
cular o unin a protenas plasmticas. En cambio, s queda limitada por el vo-
lumen de distribucin. La eficacia de la hemoperfusin depender, asimismo,
de la afinidad de la sustancia por el adsorbente.

Metodologa
La sangre se filtra a alta velocidad desde un catter arterial, a travs de car-
bn activado microencapsulado (depura sustancias con peso molecular de has-
ta 5.000 daltons) o de resinas intercambiadoras de iones, y retorna por un ca-
tter venoso. Actualmente, las resinas son no amnicas; el tipo Amberlite
XAD-4 posee mayor superficie y menor dimetro de poros, gran atraccin por
las sustancias liposolubles y depura sustancias con peso molecular de hasta
2.000 daltons.

Contraindicaciones
Similares a la hemodilisis:
Coagulopatas.
Contraindicaciones para la heparinizacin.
Shock cardiognico.

Complicaciones
Trombocitopenia, hemorragias, hemolisis, infeccin, hipotensin, hipoglu-
cemia, hipocalcemia.
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 77

Indicaciones de la hemodilisis y hemoperfusin


Relativas al paciente:
Intoxicaciones graves con signos vitales anormales, especialmente: depre-
sin neurolgica con hipoventilacin, hipotermia y/o hipotensin.
Intoxicaciones con insuficiencia renal, inestabilidad cardiopulmonar o tr-
mica.
Insuficiencia heptica si la sustancia se metaboliza en el hgado.
Deterioro clnico progresivo a pesar de un tratamiento de soporte intenso.
Coma prolongado complicado por neumona por aspiracin, neuropata
perifrica o enfermedad de base importante.
Relativas a la sustancia:
Indicacin clnica: Amonita phalloides, digitoxina, disopiramida, quinidi-
na, L-tiroxina.
Niveles sanguneos o ingestas potencialmente letales.
Intoxicacin por sustancias con toxicidad retardada como paraquat o pa-
racetamol.
Sustancias que no se adsorben al carbn activado o que se metabolizan a un
compuesto ms txico, como metanol (niveles > 500 mg/l) o etilenglicol
(> 500 mg/l).
Intoxicacin por metales pesados tratados con quelantes, en presencia de
insuficiencia renal.
En general, se recomienda para intoxicaciones que provoquen complica
ciones que requieran un importante y no totalmente eficaz tratamiento de
soporte:
cido brico.
Fenobarbital: niveles plasmticos > 100 mg/l.
Teofilina: niveles > 60 g/ml a las 4 h postingesta; o 30-60 g/ml
cuando existan criterios clnicos de gravedad.
Intoxicaciones en las que se prefiere la hemoperfusin: colchicina, diaze-
pam, digital, etclorovinol (niveles > 150 mg/l), fenitona, glutetimida
(40 mg/l), hidrato de cloral, imipramina, meprobamato (100 mg/l), meta-
cualona (40 mg/l), nortriptilina, organofosforados, intoxicacin paraltica
por moluscos, tetracloruro de carbono, tricloroetanol (50 mg/l).
La hemodilisis es preferible en intoxicacin por: bromuros (12 mEq/l),
etanol (4 g/l), alcohol isoproplico (0,4 g/l), procainamida (0,02 g/1), sali-
cilatos (0,9 g/l), talio (0,5 mg/l) (Tabla 3.5).
78 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 3.5. Eleccin entre hemodilisis o hemoperfusin en


determinadas intoxicaciones.

Hemodilisis Hemoperfusin

Bromo Antidepresivos ?
Etanol Barbitricos
Etilenglicol Etclorovinol
Litio Fenitona
Metanol Glucsidos digitlicos ?
Salicilatos Glutetimida
Hipnticos no barbitricos
Meprobamato
Metacualona
Paraquat
Teofilina
Tricloroetanol

Tomado de Haddad LM, Winchester JF, 1990.

DILISIS PERITONEAL

Indicaciones
Presenta las mismas indicaciones que la hemodilisis, pero es un 80-
90% menos eficaz que las dos tcnicas descritas anteriormente.
Se prefiere en:
Nios pequeos.
Shock.
Ditesis hemorrgica.
Si no se dispone del material y personal para realizar la hemodilisis.

Contraindicaciones
Ciruga abdominal reciente.
Peritonitis local o adherencias extensas.
Complicaciones
Infeccin, lesin de rganos intra-abdominales, peritonitis, hipoventila-
cin, hipotermia, hiperglucemia, prdida de protenas.

EXANGUINO TRANSFUSIN

Consiste en extraer un volumen de sangre y reemplazar el plasma por una


solucin proteica. Es menos eficaz que la hemodilisis o la hemoperfusin.
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 79

Indicaciones
Lesin heptica grave (Amanita phalloides, fsforo o hierro).
Presencia de gran destruccin globular:
Hemolisis aguda txica importante (arsenamina, plomo).
Metahemoglobinemia > 40% que no responde al azul de metileno
(anilina, bromatos, nitratos, nitritos, nitrobenceno, sulfanilamida, etc.)
o por cloratos.
Nios: intoxicaciones por difenhidramina a concentraciones masivas o
sustancias no dializables.
Eficaz en intoxicaciones por benceno, cianhdrico y cianuros, fsforo.
Intoxicaciones por teofilina en neonatos: disminuye rpidamente los ni
veles hemticos, aunque en escasa cuanta. En estos casos, no se indica
el carbn activado puesto que podra ocasionar una enterocolitis necro-
tizante, aunque se ha empleado sin problemas bajo control estricto del
peristaltismo intestinal. La exanguinotransfusin debe hacerse de forma
repetida para que sea eficaz.

Complicaciones
Reacciones debidas a la transfusin, hipotermia y trauma por la canulacin
del vaso sanguneo.

PLASMAFRESIS

La plasmafresis se basa en extraer la sangre y reemplazar el plasma con


cristaloides. Es til para sustancias con alta unin a protenas plasmticas, pero
su eficacia se condiciona por el volumen de distribucin y el recambio intercom-
partimental.

Indicaciones
Hemolisis txica masiva; elimina la hemoglobina libre, la sustancia txi-
ca y los catabolitos. No obstante, aclara volmenes plasmticos meno-
res.
Sustancias que no pueden eliminarse por va renal o dilisis, como en el
caso de la intoxicacin por digitoxina, aunque slo extrae el 10% de la
misma.
Intoxicaciones por aluminio, Amanita phalloides, clorato de sodio, pa-
raquat, paratin, L-tiroxina.
80 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Complicaciones
Infeccin, reaccin alrgica, hipotermia, hemorragias, hepatitis, neumoto-
rax, sndrome de distrs respiratorio del adulto, arritmias, convulsiones, hipo-
calcemia y alteraciones de la volemia.

DILISIS LIPDICA
Se realiza empleando aceite de soja en el lado del dializado. Se emplea para
extraer sustancias liposolubles como el alcanfor o la glutetimida.

B) Inhabilitacin de la accin txica

B.1. NEUTRALIZANTES
La neutralizacin del txico se puede realizar cuando ste se encuentra en
el tracto digestivo, fundamentalmente en estmago, sobre superficies cutneas
o sobre mucosas. Esta actitud teraputica tiene carcter preventivo de la into-
xicacin. No obstante, est condicionada por el conocimiento de la naturaleza
del txico, ya que las sustancias a utilizar deben ser especficas para el mismo.
No existe un neutralizante universal. La frmula con carbn activado, magnesia
calcinada y tanino no sera recomendable ni siquiera en casos de urgencia. El ta-
nino es txico e interfiere con el carbn activado. El xido de magnesio neutra-
liza los cidos con extrema rapidez, pudiendo originar dao trmico.

DILUCIN
Es una variante de la neutralizacin que disminuye la accin local del txico.
Metodologa
La administracin de lquidos no debe ser excesiva: nunca ms de 5 ml/kg
(30 ml) en nios o de 250 ml en los adultos, ya que se favorecera la evacuacin
del contenido del estmago. Se puede conseguir con agua o soluciones amil-
ceas o albuminosas.
Indicaciones
Ingesta de txicos irritantes digestivos.
Favorecer la eliminacin de otras sustancias mediante emesis o lavado
gstrico posterior.
Contraindicaciones
Resto de intoxicaciones, ya que aumenta el vaciado gstrico y la superficie
de absorcin. Asimismo, facilita la disolucin de las formas medicamentosas in-
crementando su absorcin.
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 81

Se ha comprobado que disminuye la DL50 de pentobarbital, cianuro pot-


sico y fluoruro sdico en animales de experimentacin.

NEUTRALIZACIN QUMICA

El ejemplo ms demostrativo es la accin de los cidos anulando el efecto


custico de los lcalis y viceversa. Su empleo es totalmente discutible por la
reaccin exotrmica que producen y que agravara las lesiones, por lo que se
contraindica formalmente.

DESCOMPOSICIN OXIDATIVA

Ciertos txicos se descomponen y pierden sus propiedades txicas por oxi-


dacin. Como oxidante se emplea el permanganato potsico al 1/5.000. Es
til en intoxicaciones por cianuro y estricnina.

PRECIPITACIN

Mediante este mecanismo actan gran nmero de neutralizantes que dan


lugar a la insolubilizacin del txico, impidiendo su absorcin. Como ejemplo
prctico figuran: hexacianoferrato frrico potsico o azul de Prusia con el talio
y cobre; sulfato magnsico al 5% con el bario; gluconato calcico con el flor y
los oxalatos; bicarbonato sdico al 1% con el hierro; almidn al 10% con el
yodo.

ADSORCIN

Adsorcin fsica del txico en la superficie del neutralizante.


El ms usado es el carbn activado, ya descrito. En los casos de intoxicacio-
nes por paraquat y diquat se puede sustituir por tierra de Fuller o de diato-
meas, siempre que se administren de forma precoz tras la ingesta (ver captulo
de Plaguicidas).
Las arcillas intercambiadoras de cationes se unen slo a las molculas en
forma de catin, con las que compiten, evitando su accin lesiva. Entre ellas fi-
gura el sulfonato de poliestireno sdico, til para las hiperkaliemias y la intoxi-
cacin por litio. Existen resinas intercambiadoras amnicas, algunas de las
cuales, como la colestiramina y el colestipol, se unen tambin a las formas neu-
tras. Disminuyen la absorcin de digitoxina, digoxina y derivados y se unen,
adems, a amiodarona, cloroquina, cido flufenmico, glipizida, hidroclorotia-
zida, hidrocortisona, cido mefenmico, paracetamol, piroxicam, propranolol
y warfarina. La colestiramina se une a varios hidrocarburos, pero nicamente si
se administran a la vez.
82 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

RETRASO DE LA ABSORCIN
La parafina lquida es efectiva en la intoxicacin por hidrocarburos y agua-
rrs; acta como emoliente y suaviza la irritacin gstrica. Al mezclarse con el
txico aumentan su viscosidad, con lo que disminuye la absorcin. Por su accin
catrtica leve favorece, asimismo, la eliminacin fecal de la sustancia.

B.2. ANTDOTOS

Los antdotos tienen como objeto contrarrestar la accin del txico ya ab-
sorbido, tanto en el torrente sanguneo como en los tejidos. De acuerdo con su
mecanismo de accin, se clasifican en:

Qumicos
La combinacin con el txico da lugar a un compuesto atxico. P. ej., azul
de metileno y nitritos con la metahemoglobina.

Quelantes
Compuestos que se unen a los metales y metaloides formando complejos
solubles, no inicos y, en general, de toxicidad disminuida o nula (ver captulo
Farmacologa Toxicolgica).
BAL: til en intoxicaciones por antimonio, arsnico, bismuto, cromo,
mercurio, nquel, oro y plomo.
Deferroxamina: se une al hierro, con lo que evita que ste penetre en los
tejidos.
EDTA calcico disdico: en sangre intercambia su calcio por iones me-
tlicos para formar un compuesto ms estable, virtualmente no inico y
soluble en agua que se elimina fcilmente por orina. Est indicado en in-
toxicaciones por metales pesados como plomo, zinc, cromo y sustancias
radiactivas.
EDTA dicobalto: forma complejos con los cianuros.
N-acetil-d-penicilamina: til en intoxicaciones por hierro y mercurio.
Penicilamina: en intoxicaciones por cobre y plomo. Su eliminacin re-
quiere control exhaustivo ya que puede provocar un sndrome nefrtico.

Sustitutivos
Por intermedio de reacciones diversas, estos antdotos, corrigen los trastor-
nos metablicos producidos por el txico. P. ej., cido folnico para los antif-
licos; alcohol etlico para metanol y etilenglicol; glucosa para la insulina; vita-
CLNICA Y TRATAMIENTO GENERAL DEL INTOXICADO 83

mina K para los anticoagulantes tipo dicumarol; sulfato de protamina para la


heparina, etc.

Biolgicos
Algunas toxinas tienen carcter antignico (toxina botulnica, toxinas de
serpiente, principios activos de hongos, etc.), por lo que se puede obtener un
antisuero especfico para neutralizar biolgicamente sus efectos. Accin similar
tienen los anticuerpos antidigital y anticolchicina.

Fisiolgicos
Estos antdotos se denominan antagonistas ya que, sin destruir el txico,
anulan sus efectos nocivos. Ejemplos de antdoto-txico especfico: atropina-in-
hibidores de la colinesterasa; fisostigmina-anticolinrgicos; flumazenil-benzo-
diacepinas; isoproterenol--bloqueantes; naloxona-opiceos (ver captulo de
Farmacologa Toxicolgica).

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4 Intoxicaciones medicamentosas
(primera parte)
MAYERO LM, SNCHEZ JD, BALLESTEROS S

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Bloquean los canales de calcio voltaje-dependientes del subtipo L, especial-


mente de aquellos L que regulan la contractilidad de corazn y vasos (los cana-
les L se encuentran tambin en neuronas, en msculo esqueltico, en glndulas
endocrinas y en msculo liso no vascular).

Farmacocintica

La absorcin oral y biodisponibilidad es variable. Son metabolizados casi to-


talmente. La unin a protenas plasmticas es alta. Son productos lipoflicos,
con un volumen de distribucin elevado. Muy poco frmaco es excretado por la
orina sin modificar; se eliminan casi exclusivamente por el hgado. Vida media:
diltiazem, 3,5-6 h; nicardipina, 2-4 h; nifedipina, 2-5 h; nimodipina, 1-2 h; ve-
rapamilo, 3-7 h.

Clnica

Generalmente, los sntomas comienzan a las 1-5 h postingesta, ms tarda-


mente en las preparaciones retard, y pueden ser sbitos e intensos, as como
con recadas pese al tratamiento. Los sntomas son: bradiarritmias, bloqueo
AV, depresin miocrdica y vasodilatacin perifrica con hipotensin hasta
shock cardiognico. Otras manifestaciones: nuseas y vmitos; letargia, coma
y convulsiones; acidosis metablica, hipokaliemia e hiperglucemia; edema pul-
monar; leo paraltico; oliguria.

87
88 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Dosis txica

Diltiazem. Dosis txica probable: 420-480 mg. Muerte con 0,7-2,88 g,


aunque se ha descrito supervivencia tras la ingesta de 12 g.
Nicardpina. Supervivencia tras la ingesta de 600 mg y de 2.160 mg del
producto retard. Un nio que tom 15 mg permaneci asintomtico.
Nifedipina. Adultos: supervivencias postingesta de 900 mg, muertes tras
ingesta de 200-300 mg, dosis txica probable 50 mg. Nios: asintomticos
tras 10 mg (2 y 2,5 aos), muertes tras la misma dosis (lactante de 14 meses),
supervivencia con secuelas cerebrales tras 70 mg/kg.
Verapamilo. Adultos: supervivencias tras ingesta de 16 g de producto nor-
mal y 9,6 g del producto retard, muertes tras 7,2-9,6 g del producto retard, y
tras ingerir 1,4 g en tres das por parte de un paciente con enfermedad heptica
preexistente. Nios: asintomticos tras ingesta de 80-120 mg (de 10 meses a 4
aos), supervivencia postingesta de 400 mg (11 meses), muerte tras ingesta de
1,4 g de producto retard (25 meses).

Tratamiento

La emesis est contraindicada ya que puede empeorar las arritmias. Lavado


gstrico, carbn activado (dosis sucesivas) y laxante salino. En ingestas de pre-
paraciones retard se puede emplear la tcnica del lavado intestinal. Si hay con-
vulsiones diazepam o fenitona.
Arritmias. Bradicardia sinusal o nodal: si es asintomtica, tomar las medi-
das habituales de soporte; si es sintomtica, atropina, isoproterenol, marcapa-
sos. En caso de ritmo idioventricular se utilizar isoproterenol y/o marcapasos.
Hipotensin. Tratar la bradiarritmia con cloruro de calcio, 1 g, o gluconato
de calcio, 2-3 g, iv en 5 min. Fluidoterapia: 200 ml cada 10 min, hasta 1.000-
2.000 ml o indicios de edema pulmonar. Si no se remonta la hipotensin: con-
trol de las presiones por cateterismo; si hay baja resistencia vascular perifrica,
dopamina o noradrenalina; si hay un gasto cardiaco bajo, amrinona, isoprote-
renol, dobutamina.

ANTICONCEPTIVOS

Estrgenos y progestgenos de sntesis.


INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 89

Clnica

Con ocasin de ingestas prolongadas se puede observar rinitis alrgicas, ic-


tericia mixta, hipercoagulabilidad, hipertensin arterial, candidiasis vaginales,
feminizacin del nio alimentado al pecho, virilizacin del feto intratero. Tam-
bin, trastornos en la glucorregulacin e hiperlipidemia.
La ingesta nica aguda en nios puede provocar trastornos gastrointesti-
nales; en nias, adems, una pequea secrecin vaginal sin importancia.

Dosis txica

La peligrosidad de estos frmacos es muy baja y generalmente no se con-


sideran nocivos en el caso de ingestas infantiles.

Tratamiento

Emesis o carbn activado en el caso de ingestas muy elevadas. Observacin


y tratamiento sintomtico.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

Son sustancias muy utilizadas en el tratamiento de los estados depresivos,


habiendo relegado a otros antidepresivos, como IMAO, trazodona, zimeldina,
nomifensina, etc.
Su ncleo qumico base es un triple anillo bencnico, parecido al de las fe-
notiazinas. El compuesto ms antiguo (1958) y mejor estudiado es la imipra-
mina. Por modificaciones en el ncleo qumico base surgen varios compuestos
pertenecientes a este grupo de frmacos que tienen una accin teraputica si-
milar.
Actan bloqueando el transporte de noradrenalina, dopamina y serotonina.

Farmacocintica

Se absorben bien por va oral. Por su efecto anticolinrgico pueden dismi-


nuir el tiempo de vaciado gstrico, lo cual motiva una absorcin ms lenta. Las
concentraciones plasmticas se alcanzan a las 2-8 h despus de su ingesta,
aunque pueden llegar a ms de 12 h. Sus propiedades farmacocinticas son se-
mejantes a las de las fenotiazinas: difunden rpidamente, unidas a protenas
90 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

plasmticas en un 80-90% y tienen un amplio volumen de distribucin (10-


50 l/kg). Se metabolizan en el hgado y son excretados por la bilis en forma de
metabolitos activos que van a tener una recirculacin enteroheptica; estos me-
tabolitos pueden acumularse en concentraciones cercanas e incluso superiores
a las de las sustancias precursoras. Su inactivacin y eliminacin dura varios
das, oscilando desde 16 h para amitriptilina y 80 h para protriptilina (en ge-
neral, metabolizan con mayor lentitud los pacientes de mayor edad). En una
proporcin inferior al 5% se excretan por la orina en forma inactiva.
Los niveles teraputicos y txicos en plasma de varios antidepresivos se pre-
sentan en la Tabla 4.1. Estas cifras son tiles, pero no siempre se correlacionan
los niveles tisulares de frmacos con la cantidad ingerida.

Clnica

La sobredosificacin tiene como rganos diana el SNC y el cardiovascular.


Las manifestaciones clnicas neurolgicas incluyen confusin, alucinaciones y
alteracin de conciencia tras una fase de agitacin e inquietud, con posible pre-
sentacin de mioclonias y crisis convulsivas; tambin puede evidenciarse depre-
sin respiratoria y alteracin de la termorregulacin (hipotermia).
La asociacin a otras sustancias como alcohol o hipnosedantes potencia su
accin sobre el SNC. No son hepato ni nefrotxicos.
Los antidepresivos tricclicos tienen importantes efectos sobre el aparato
cardiovascular, dando lugar a hipotensin, trastornos de la repolarizacin y de
la conduccin intracardiaca, insuficiencia cardiaca, shock y asistolia refractaria
por accin depresora directa sobre el miocardio. Tambin pueden producirse
arritmias, como extrasistolia, taquicardia y fibrilacin ventriculares. Se ha rela-
cionado un ensanchamiento del QRS con niveles superiores a 1.000 ng/ml,
hallazgo que puede ser til en caso de no disponer de determinaciones analti-
cas.
Los efectos anticolinrgicos de estos frmacos se traducen por la presencia
de midriasis, boca seca, taquicardia, leo paraltico y retencin urinaria.

Tabla 4.1.

Nivel teraputico Nivel txico

Amitriptilina 180 g/l 1.000 g/l


Nortriptilina 150 g/l 1.000 g/l
Imipramina 0,15g/l 0,7 g/l
Desipramina l,4g/l
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 91

Tratamiento

Como en todos los intoxicados, se aplicarn medidas de soporte general,


con especial atencin a las arritmias y al estado hemodinmico.
Para disminuir la absorcin pueden utilizarse emticos si el paciente est
consciente; en caso contrario, y previa proteccin de la va area, se realizar
un lavado gstrico prolongado hasta 12 h postingesta, dada la parlisis del tubo
digestivo producida por el efecto anticolinrgico de estos frmacos. Tras una
dosis inicial de 1 g/kg de peso, deber administrarse carbn activado durante
las primeras 24 h (0,25 g/kg/4 h) para facilitar la eliminacin del frmaco no
absorbido y, tambin, para interrumpir la circulacin enteroheptica; se com-
plementar esta medida con la administracin de catrticos salinos.
La diuresis forzada y los mtodos de depuracin extrarrenal no son eficaces
para eliminar los antidepresivos a causa de su amplio volumen de distribucin y
unin a protenas plasmticas.
Diferentes autores han reseado buenos resultados con la hemoperfusin
utilizando columnas de carbn activado, pero no se ha demostrado su eficacia
en el aclaramiento plasmtico con este procedimiento; por tanto, su uso es dis-
cutible.
Dados los efectos anticolinrgicos de este grupo de medicamentos puede
ser utilizada como antdoto la fisostigmina. Este inhibidor de la colinesterasa se
administra por va endovenosa a dosis de 1-2 mg. Se metaboliza con rapidez y
sus efectos no duran ms de 30 min, por lo que pueden ser necesarios bolus re-
petidos. Revierte la sintomatologa neurolgica y puede ser eficaz en el trata-
miento de las arritmias. Hay que tener en cuenta que no est exenta de efectos
secundarios, ya que puede ocasionar convulsiones, bradiarritmias, hipotensin
y aumento de secreciones bronquiales, por lo que no se recomienda su uso de
manera sistemtica.
Las arritmias y la toxicidad cardiaca pueden combatirse con la administra-
cin de bicarbonato sdico iv, manteniendo el pH plasmtico por encima de
7,45. El uso de agentes antiarrtmicos no slo no es eficaz, sino que puede po-
tenciar el efecto depresor miocrdico; en cualquier caso, pueden utilizarse (3-
bloqueantes (propranolol) para contrarrestar los efectos simpaticomimticos,
aunque pueden dar lugar a hipotensin e insuficiencia cardiaca congestiva.
Puede ser necesario colocar un electrocatter ante bradicardias que no respon-
dan al tratamiento mdico.

ANTIHISTAMNICOS

Antagonistas de los receptores H1 de la histamina.


92 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Farmacocintica

En general, se absorben fcilmente por va oral. Se metabolizan en hgado,


convirtindose en metabolitos menos activos o inactivos que se excretan por
orina. La duracin de la accin vara entre 4-6 h.

Clnica

Su toxicidad es baja en adultos, mayor en nios.


Adultos. Depresin del SNC que, a veces, se sigue de hiperexcitabilidad
neurolgica central. Las convulsiones son raras y pueden preceder a una de-
presin respiratoria.
Nios. Estimulacin del SNC: excitacin primero, luego alucinaciones,
temblores, ansiedad, insomnio, psicosis txica y convulsiones (muy mal pro-
nstico). Hipertermia maligna.
Ambos. Molestias gastrointestinales. En fase terminal, grave depresin del
SNC, con insuficiencia respiratoria o shock.
El astemizol puede producir arritmias tipo torsades de pointes, prolonga-
cin del intervalo QT y bloqueo Mobitz tipo II.

Dosis txica

Para nios pequeos uno o dos comprimidos pueden ser peligrosos. Se


han descrito fallecimientos tras la ingestin de dos a cinco comprimidos.
Para adultos, salvo en edad avanzada o con enfermedad heptica o renal, la
toxicidad es baja.

Astemizol:
Adultos: 200 mg.
Ciproheptadina:
Nios: 1 mg/kg.
Adultos: 30 mg.
Dosis letal: 25-250 mg/kg.
Difenhidramina:
Nios: 150 mg. Muerte con 500 mg.
Adultos: muerte con 25 mg/kg.
Dimenhidrinato:
Adultos: 500 mg/kg.
Nios: 5 mg/kg.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 93

Doxilamina:
Nios: 1,8 mg/kg.

Tratamiento

Ingestas masivas en adultos y todas las intoxicaciones en nios requieren:


Lavado gstrico, carbn activado y laxante salino.
No intentar emesis si han transcurrido ms de 30 min; la mayora pre-
sentan propiedades antiemticas.
Control ECG. Hay que tener en cuenta que las arritmias ventriculares
pueden presentarse de forma tarda (hasta 7 h despus de la ingesta).
En pacientes hemodinmicamente inestables puede ser necesario reali-
zar cardioversin elctrica y colocar marcapasos.
Monitorizar alteraciones electrolticas, con especial atencin al calcio,
magnesio y potasio que se encontrarn disminuidos.
Cuidado con el tratamiento anticonvulsivante: puede aumentar la depre-
sin respiratoria postconvulsional. Se recomienda diazepam o fenitona.
Evitar adrenalina: paradjicamente, aumenta la hipotensin.
Hipertermia: preferibles las medidas fsicas.
La hemodilisis no parece til, salvo rabdomilisis y fallo renal.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Incluyen una serie de grupos ampliamente utilizados como medicamentos


antirreumticos por sus propiedades antiinflamatorias y analgsicas. Aunque
tienen algunas caractersticas especficas, presentan cuadros txicos afines, por
lo que se tratarn conjuntamente.
Se distinguen los siguientes grupos:
Pirazolonas y pirazolidindionas. Dipirona, aminopirina, propifenazo-
na, fenilbutazona, oxifenbutazona y sulfinpirazona.
Derivados del cido fenilalcanoico y fenilactico. Ibuprofen, napro-
xen, fenoprofen, ketoprofen, flurbiprofen, benoxaprofen, butibufen,
aclofenac, diclofenac y bufexamac.
Derivados indlicos. Indometacina, sulindac, tolmetn y bencidamida.
Derivados del cido antranico. cido mefenmico, cido flufenmico,
cido niflmico y glafenina.
Grupo de los oxicams. Piroxicam (inhibe selectivamente la COX-1), dro-
xicam, meloxicam (inhibe selectivamente la COX-2).
94 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

La colchicina se considera aparte de estos grupos por las caractersticas


de su cuadro txico.

Farmacocinrica

En general, tienen una buena absorcin digestiva, presentando un pico


plasmtico a las 1-2 h. Circulan unidos a protenas plasmticas en un 90-99%,
con un volumen de distribucin tisular que oscila, segn los productos, entre
0,1 y 1,6 l/kg. El grado de metabolizacin heptica es variable y en general
alto. En algunos casos los metabolitos son activos.
La eliminacin se produce por va renal, pudindose excretar metabolitos
junto a una cierta proporcin del producto sin metabolizar. La vida media est
comprendida entre 2 h y cinco das (t de eliminacin de piroxicam: 53 h; 65-
70 h para tenoxicam).

Toxicodinmica

Algunos de sus efectos txicos parecen estar relacionados con su actividad


como inhibidores de las prostaglandinas que, en exceso, pueden dar lugar a le-
sin de la mucosa digestiva y a disminucin de la perfusin renal. No obstante,
su mecanismo de accin txica es poco conocido.

Clnica

Las dosis txicas son muy variables, segn el producto; se han descrito exi-
tus en intoxicacin aguda con 5-40 g. Con excepcin de fenilbutazona y cido
mefenmico, no suelen producir cuadros graves.
Aparecen inicialmente sntomas digestivos (nuseas, vmitos, dolor abdo-
minal y hemorragia gastrointestinal), acompaados de alteraciones neurosen-
soriales, entre las que destacan cefaleas, nistagmus, tinnitus y diplopia, que
pueden preceder a una alteracin del nivel de conciencia con somnolencia, ata-
xia y coma.
Se han descrito alteraciones renales y hepticas que no son graves, salvo en
casos concretos; la intoxicacin por glafenina puede producir nefropata tbulo-
intersticial y fenilbutazona dar lugar a necrosis tubular aguda.
Puede objetivarse hipotensin o hipertensin arterial, tendencia a la hiper-
ventilacin y parada respiratoria. Se han referido arritmias y shock cardiog-
nico en sobredosis graves por pirazolonas. En el 10-20% de los pacientes in-
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 95

toxicados con cido mefenmico y pirazolonas se producen mioclonias y


convulsiones.
Los sntomas ms relevantes por sobredosis son: hipotensin e insuficien-
cia renal, convulsiones, irritacin gastrointestinal, ulceracin hemorrgica, hi-
poprotombinemia, depresin respiratoria y alteracin del equilibrio cido-base
y electroltico.
Ms estudiados son sus efectos secundarios a dosis teraputicas, entre los
que destacan cuadros alrgicos, hepatitis citoltica, nefropata, hipertensin ar-
terial y alteraciones hematolgicas.

Tratamiento

Basado en medidas de tipo evacuante y sintomtico. El lavado gstrico est


indicado, en las primeras 4 h, tras la ingestin de una dosis superior a diez veces
la teraputica en adultos y a cinco veces en nios, seguido por la administracin
de carbn activado y purgante salino. Las lesiones digestivas se tratan con pro-
tectores de mucosa gstrica y antagonistas de los receptores H2 o inhibidores
de la bomba de protones. No existen medidas antidticas y son ineficaces los in-
tentos de forzar su eliminacin por va renal o extrarrenal. La administracin de
dosis mltiples de colestiramina acelera la eliminacin.

BARBITRICOS

Sustancias, qumicamente, derivadas del cido barbitrico. Los cambios


que se introducen en la molcula, y que aumentan su liposolubilidad, provocan
una disminucin en la duracin de su accin, un rpido inicio de su actividad,
aceleracin de la degradacin metablica e incremento de la potencia hipnti-
ca. Estos cambios permiten su clasificacin en barbitricos de accin corta
(pentobarbital, secobarbital), accin intermedia (amobarbital, butobarbital, bu-
talbital, secobarbital) y accin prolongada (barbital, fenobarbital). Los de accin
corta se emplean fundamentalmente como anestsicos, mientras que los de-
ms se utilizan como hipnticos y sedantes. Su mecanismo de accin se ejerce
fundamentalmente sobre el SNC. Como hipnticos se suelen administrar por
va oral; los alimentos en el estmago disminuyen la velocidad de absorcin. La
va endovenosa se utiliza para tratar crisis convulsivas o en anestesia, y la va
rectal en lactantes.
96 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Farmacocintica

Los barbitricos se fijan en grado variable a las protenas segn su liposo-


lubilidad, desde un 80% los de accin corta hasta un 5% los de accin prolon-
gada. La concentracin del frmaco en LCR es igual a la del barbitrico libre en
plasma. Atraviesan la barrera placentaria.
Todos se metabolizan en el hgado. Los metabolitos inactivos son conjuga-
dos con cido glucurnico y excretados por orina en diferente proporcin, aun-
que un 25-50% del fenobarbital es eliminado sin cambios por va renal.
Sus efectos se potencian con la ingesta simultnea de etanol u otros depre-
sores del SNC. Los consumidores habituales de barbitricos pueden presentar
pocos sntomas a pesar de tener concentraciones plasmticas elevadas.
En la Tabla 4.2 se indican algunas propiedades farmacocinticas de inters
de distintos grupos de barbitricos.

Clnica

Los sntomas derivados de la afectacin del SNC son los ms llamativos,


presentando alteracin de la conciencia con depresin respiratoria e hipoter-
mia; debe descartarse la presencia de otros txicos que pueden potenciar la cl-
nica neurolgica.
Se pueden evidenciar lesiones vesiculares en piel, similares a las que se pre-
sentan en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos. La depresin de la con-
tractilidad cardiaca puede determinar taquicardia, hipotensin y shock. La rab-

Tabla 4.2.

Frmaco Vida Inicio Duracin Unin Volumen Pico


(duracin media de efectos de accin a protenas distribucin plasmtico
de accin) plasmticas (l/kg)

Accin prolongada
Fenobarbital 53-118 h 2-3 h >6 h 40-51% 0,880,33 10-12 h
Barbital 48 h >1 h 6-12 h 25% 0,4-0,6 10-12 h
Accin media
Amobarbital 16-40 h 45-60 min 3-6 h 40-60% 0,9-1,4 6-8 h
Secobarbital 15-40 h 30-60 min 3-6 h 46-70% 1,6-1,9 6-8 h
Accin corta
Pentobarbital 15-50 h 10-15 min 30 min 65% 0,5-1 h 3-4 h
Tiopental 1-2 h 3h 73% 1,1 h
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 97

domilisis puede evidenciarse en diferentes tipos de intoxicacin que


mantienen al intoxicado en coma durante un tiempo prolongado, pudiendo
conducir a insuficiencia renal aguda.
La diferente vida media de los barbitricos determina la duracin del coma,
as como la mortalidad, que es superior para los de accin corta. Pueden existir
complicaciones pulmonares derivadas de la alteracin prolongada del estado de
conciencia (broncoaspiracin, atelectasia).
Las concentraciones reflejadas en la Tabla 4.3 dan una idea de la gravedad
potencial de la intoxicacin; se consideran letales ingestas a partir de 5 g (ac-
cin prolongada) y de 3 g (accin corta).
Tras la ingesta de barbitricos se pueden poner de manifiesto tres situacio-
nes clnicas:

1. Efectos secundarios

SNC. Somnolencia, letarga, cefalea, depresin; en algunos casos: con-


fusin, trastornos psiquitricos.
Cardiorrespiratorios. Depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia.
Gastrointestinales. Nuseas, vmitos, diarreas.
Inmunolgicos. Rash cutneo, urticaria, asma.
Hematolgicos. Anemia megaloblstica; ms raro, discrasias.
Endocrinolgicos. Osteomalacia, impotencia, disminucin de la libido.
Teratognicos.

2. Reacciones paradjicas

Irritabilidad, trastornos del sueo, hiperactividad (sobre todo en nios).

3. Toxicidad crnica

Tolerancia, dependencia fsica y psquica con aparicin de sndrome de abs-


tinencia ms o menos grave.

Tabla 4.3.

Niveles teraputicos Niveles txicos

Accin prolongada 15-30 mg/l 100 mg/l


Accin intermedia 1-5 mg/l 10 mg/l
Accin corta 3 mg/l 10 mg/l
98 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tratamiento

No existe dosis letal de barbitrico si se mantienen las constantes vitales y se


evita el fracaso de los grandes sistemas orgnicos; hay que tener en cuenta que
la situacin clnica del paciente tiene ms importancia que los niveles hemticos
del barbitrico.
Las medidas de soporte general, cardiocirculatorio y respiratorio permiten
restablecer favorablemente la inmensa mayora de los casos.
Para intentar disminuir la absorcin del txico se efectuar lavado gstrico
o se provocar el vmito, protegiendo adecuadamente la va area. Esta medi-
da debe complementarse con la administracin de carbn activado (dosis re-
petidas), que adsorber el frmaco que persista en el tubo digestivo, y de catr-
ticos. Las dosis repetidas de carbn activado permiten disminuir la vida media
de eliminacin de los barbitricos de accin prolongada; as, el fenobarbital ve
disminuida su vida media de 110 a 20 horas y la duracin del coma se ve acor-
tada cuando se compara con casos en que slo se utilizan medidas de soporte.
En caso de ingesta de fenobarbital debe intentarse una gastroscopia eva-
cuadora o realizar el lavado gstrico con apoyo de la visin endoscpica, debido
a la formacin de masas aglomeradas o bezoar.
La diuresis forzada alcalina es intil en el caso de intoxicaciones por barbi-
tricos de accin ultracorta. Debe mantenerse una diuresis eficaz para asegurar
la eliminacin del txico y para prevenir el dao renal secundario al shock. La
diuresis alcalina est especialmente indicada en intoxicaciones por fenobarbi-
tal.
La dilisis peritoneal slo consigue aclaramientos de 10 ml/minuto. La he-
modilisis o hemoperfusin slo se indican en caso de intoxicaciones sobrea-
gudas, anuria, shock, barbitricos de larga duracin o pacientes con niveles
sanguneos prximos a los letales; pacientes con alteraciones sobreaadidas,
como pueden ser edema pulmonar, neumonitis por broncoaspiracin, sndro-
me de distrs respiratorio del adulto, insuficiencia heptica o renal.
Conviene recordar que en esta intoxicacin no es sinnimo electroencefa-
lograma plano de muerte cerebral, por lo que deben utilizarse todas las medidas
de tratamiento que sean necesarias.
Los problemas que pueden presentarse por administracin parenteral de
barbitricos (dolor, arterioespasmo) se tratarn mediante la administracin de
5-10 ml de procana al 1%, junto a hialuronidasa. El espasmo arterial isquemi-
zante, por error de tcnica en la administracin intra-arterial, que cursa con do-
lor agudo, palidez del brazo afectado y desaparicin del pulso, se trata con alfa-
bloqueantes y bloqueo regional de los nervios simpticos (plexo braquial o gan-
glio estrellado). La heparina puede inhibir la tromboflebitis.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 99

El tratamiento en los casos de intoxicacin crnica consiste en la disminu-


cin cautelosa y gradual de la dosis ingerida habitualmente.

BENZODIACEPINAS

Grupo amplio pero homogneo; son los psicofrmacos ms usados. Tie-


nen un triple efecto farmacolgico: ansiolticos, hipntico-sedantes y anticon-
vulsivantes, cumpliendo algunos las tres funciones a la vez; adems, algunos
pueden actuar como miorrelajantes e inductores anestsicos.
Constituyen el primer grupo de psicofrmacos en cuanto a uso clnico, de-
bido a su variedad de acciones farmacolgicas, escasa frecuencia de reacciones
adversas y relativa baja toxicidad.

Farmacocintica

Tienen todas un ncleo qumico comn: el anillo benzodiacepnico. Me-


diante la introduccin de diversas modificaciones en su estructura qumica se
han obtenido nuevas sustancias que condicionan un distinto espectro farma-
colgico, diferente potencia para ejercer algunos efectos y cambios frmaco-
cinticos que influyen en la distribucin del producto y en la duracin de su ac-
cin.
En general, se considera que poseen un amplio margen de seguridad que,
unido a la eficacia de sus acciones farmacolgicas, justifica que hayan sustituido
a los barbitricos en muchas de sus indicaciones.
Todas se absorben bien por va oral; el etanol aumenta notablemente su ab-
sorcin. Despus de su ingesta, la concentracin en plasma se alcanza entre
30 min y 8 h segn las distintas benzodiacepinas; cloracepato, diazepam y flu-
razepam son los que se absorben con mayor rapidez. Por va intramuscular tie-
nen una absorcin irregular. Se fijan a protenas plasmticas de forma impor-
tante; el grado de fijacin oscila desde un 70% para alprazolam hasta un 90%
para diazepam. La concentracin en lquido cefalorraqudeo es la misma que en
el plasma.
Atraviesan la barrera placentaria y se segregan por la leche materna. Se
metabolizan en el hgado, generndose metabolitos activos que se eliminan a
diferente velocidad, lo que condiciona la duracin de accin de las distintas ben-
zodiacepinas. En consecuencia, los pacientes portadores de hepatopata sern
ms sensibles a su accin, lo que sucede tambin en personas de mayor edad,
ya que los sistemas enzimticos son menos activos y la proporcin de tejido gra-
100 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 4.4.

Volumen distribucin Nivel Nivel txico


(l/kg) teraputico

Diazepam 0,7-2,6 1 mg/l 5 mg/l


Nitrazepam 2,1 0,2 mg/l 2 mg/l
Clordiazepam 0,3-0,5 1 mg/l 5 mg/l
Clonazepam 3,2 5-70 ng/ml 70 ng/ml

so aumenta con la edad, con el incremento consiguiente del volumen de distri-


bucin de frmacos liposolubles como las benzodiacepinas.

Clnica

Las manifestaciones ms frecuentes en caso de sobredosis son consecuen-


cia de la afectacin del SNC: sedacin, somnolencia, disartria, ataxia y altera-
cin de la conciencia; estas manifestaciones estarn en relacin con la dosis in-
gerida y la existencia de otros txicos asociados, como alcohol, barbitricos o
antidepresivos tricclicos. Tambin pueden producir depresin respiratoria, hi-
potensin e hipertermia.
En ocasiones se evidencian lesiones cutneas vesiculosas con nitrazepam y
rash cutneo con alprazolam. El diazepam puede ser responsable de conjunti-
vitis alrgica.
En general, son causantes de intoxicaciones poco graves que evolucionan
favorablemente dentro de las primeras 24 h, excepto si se presentan compli-
caciones propias de los pacientes con alteraciones de conciencia (broncoaspi-
racin, atelectasias).
Dos tipos de reacciones que pueden ocurrir tras la ingesta de benzodiace-
pinas son las reacciones adversas y las paradjicas:

Reacciones adversas
SNC. Somnolencia, incoordinacin motora, ataxia; otras menos fre-
cuentes: depresin, fatiga, astenia, cefalea, confusin, vrtigo, nistag-
mus, amnesia antergrada, etc.
Digestivas. Sequedad de boca, sialorrea, nuseas, vmitos, etc.
Genitourinarias. Disminucin de la libido, retencin urinaria, etc.
Cardiovasculares. Hipotensin, bradicardia, palpitaciones, etc.
Piel y faneras. Rash cutneo, reacciones urticariformes, etc.
Sangre. Leucopenia, agranulocitosis, anemia, etc.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 101

Otras. Ginecomastia, diplopia, insuficiencia respiratoria, fiebre, etc.

Reacciones paradjicas

Sobre todo en pacientes psiquitricos: irritabilidad, locuacidad, euforia, an-


siedad, hiperreflexia.

Hay que tener en cuenta el concepto de toxicidad crnica, en cuanto al abu-


so crnico de estas sustancias, y el sndrome de abstinencia.

Tratamiento

Se debe dirigir a proporcionar las medidas de apoyo necesarias ante todo


paciente con alteracin de la conciencia.
Se efectuar induccin del vmito o lavado gstrico, con proteccin de vas
areas si procede, para intentar reducir al mximo la absorcin; esta medida
debe complementarse con la administracin de carbn activado y catrticos es-
timulantes.
Dada su metabolizacin heptica, su amplio volumen de distribucin y su
unin a protenas plasmticas, el valor de la diuresis forzada y la hemodilisis
para aumentar su eliminacin es muy limitado, por no decir que casi nulo.
Tratamiento antidtico. Se cuenta con un antagonista especfico de las
benzodiacepinas: flumazenil (Anxate). Se comporta como un potente anta-
gonista competitivo de los receptores benzodiacepnicos del SNC; su accin es
selectiva y carece de este efecto frente a otros frmacos como los barbitricos o
el meprobamato.
Con la administracin de flumazenil revierten con rapidez los estados de
coma inducidos por cualquier benzodiacepina. Puede ser til, tambin, para de-
terminar la participacin de este grupo de frmacos en una intoxicacin y
orientar el diagnstico diferencial del coma.
La duracin del efecto antagonista es muy breve. Se administra por va in-
travenosa en dosis de 0,3 mg; si a los 60 segundos no se ha obtenido una bue-
na respuesta clnica, pueden repetirse nuevas dosis de 0,1 mg, pero sin sobre-
pasar un total de 1 mg (incluso un mximo de 3 mg). Tambin es posible
administrarlo en perfusin continua de 0,1-0,4 mg/hora.
El tratamiento de los casos que implican toxicidad crnica se basa en: re-
duccin paulatina y progresivamente decreciente de la benzodiacepina, susti-
tucin por otro ansioltico con distinto mecanismo de accin. Si se usaban ben-
zodiacepinas de vida media corta pasar a las de accin prolongada, y empleo de
sustancias psicotropas no adictivas a dosis bajas, p. ej., propranolol.
102 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

El tratamiento de las reacciones paradjicas precisa hacer una buena tera-


pia profilctico-preventiva. Las crisis de hiperactividad se tratan con neurolp-
ticos sedantes e incluso barbitricos de vida corta; asimismo queda abierta la
posibilidad de usar flumazenil en estos casos.

BETABLOQUEANTES

Antiarrtmicos clase II. Antihipertensivos.

Farmacocintica

La absorcin oral es rpida, con una biodisponibilidad variable entre 30-


90%. La mayora, salvo atenolol, tienen volmenes de distribucin mayores de
1 l/kg. El propranolol es muy lipoflico y presenta una alta unin a protenas,
mientras que en el caso de atenolol, metoprolol y timolol la unin es baja. Los
betabloqueantes hidroflicos (atenolol, nadolol, practolol) se excretan por rion;
los lipoflicos (alprenolol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, penbutolol, propra-
nolol) se metabolizan en hgado. Su vida media oscila entre 2-24 h, con varia-
ciones individuales y con una prolongacin significativa en el caso de sobredosis
(p. ej., propranolol pasa de una vida media de 3,5-6 ha 16 h).

Clnica

Las manifestaciones principales de la sobredosis son cardiovasculares y


neurolgicas.
Cardiovasculares. Principalmente bradicardiae hipotensin; tambin, blo-
queo AV grado I. En sobredosis masivas: ensanchamiento del QRS, bloqueo
AV refractario, arritmias ventriculares y asistolia. Shock cardiognico.
En las sobredosis por pindolol y otros agonistas parciales aparecen hiper-
tensin y taquicardia.
La intoxicacin por sotalol se asocia a prolongacin del QT y taquicardia
ventricular (torsades de pointes). El riesgo de fibrilacin y taquicardia ventri-
cular es mayor 4-20 h postingesta.
Neurolgicas. Son ms frecuentes con los compuestos lipoflicos. Sobre-
dosis leves o moderadas: letargia. Sobredosis masivas: delirium, coma, convul-
siones. El coma debido a betabloqueantes siempre es precedido por signos car-
diovasculares. Puede aparecer sin previo aviso un cuadro de depresin
respiratoria y apnea, junto con compromiso hemodinmico.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 103

Otros:
Broncoespasmo (generalmente, en pacientes con enfermedad pulmo-
nar previa).
Edema pulmonar (generalmente, enfermedad cardiovascular previa).
Hiperkaliemia.
Hipoglucemia (sobre todo en nios).
Espasmo esofgico que obstruye la insercin o retirada del tubo de la-
vado.

Dosis txica

Acebutolol. Muerte con 8,8 g. Supervivencia con 7,6 y 9,6 g.


Alprenolol. Muerte con 12,8 g.
Atenolol. Adultos: 1-1,2 g: pocos efectos clnicos, salvo leve bradicardia e
hipotensin.
Metoprolol. Muerte con 7,5 g. Supervivencia con 50 g.
Oxprenolol. Supervivencias con 3 y 6 g; 4,48 g produjeron la muerte, as
como ingestas de 300 mg con un alto consumo de alcohol.
Pindolol. Ingestin de 250 mg: coma sin hipotensin. 500 mg: hiperten-
sin sin otros sntomas.
Practolol. Ingestin de 5 g: taquicardia sinusal y bloqueo de rama izquier-
da. 9 g: supervivencia.
Propranolol. Variable en adultos. 1 g coma y retrasos en la conduccin.
Casos de intoxicacin con 2 g: sin sntomas. Supervivencias en adultos tras la
ingesta de 5 y 8 g.
Sotalol. Muerte de un adulto con 3,2 g. Supervivencias con 2,4 y 8 g.

Tratamiento

General
Mantener funcin respiratoria.
Emesis o lavado gstrico (este ltimo, obligado en intoxicaciones masivas
por el riesgo de apnea o convulsiones secundarias a las maniobras de emesis),
carbn activado, laxante salino.
Control de la glucemia, especialmente en nios.
Corregir hiperkaliemia.
Tratar las convulsiones con diazepam; adultos: 5-10 mg, nios: 0,1-
0,3 mg/kg iv. Si es necesario, aadir fenobarbital o fenitona.
104 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Arritmias
Bradicardia sinusal. Si el paciente est hemodinmicamente estable,
no hacer nada. Si presenta hipotensin: 1) Atropina: 0,5 mg iv; si no
hay respuesta adecuada, repetir cada 3 min hasta un total de 2-3 mg.
2) Isoproterenol: comenzar con 4 fxg/min; pueden ser necesarias dosis
totales muy elevadas, limitadas por la vasodilatacin perifrica y el em-
peoramiento de la hipotensin. 3) Glucagn: 5-10 mg iv en un minuto,
luego 1-5 mg/h en infusin. 4) Si no responde: marcapasos.
Bloqueo aurculo-ventricular con bradicardia nodal o ventricular.
Marcapasos. Atropina, isoproterenol y glucagn (5-10 mg iv en un mi-
nuto, luego 1-5 mg/h en infusin).
Extrasstoles ventriculares prematuros o taquicardia ventricular. Si
estn relacionados con bradiarritmias (esto es, ritmos de escape): trata-
miento con marcapasos, atropina, isoproterenol y glucagn. Lidocana
(con precaucin), fenitona, bretilio. Potasio (si hay hipokaliemia), parti-
cularmente en la intoxicacin con sotalol. Electroestimulacin cardiaca.
Evitar antiarrtmicos de la clase Ia y Ic.

Hipotensin
Solucin salina normal: 200 ml cada 10 min hasta 1-2 1 o evidencia de ede-
ma agudo de pulmn. Si no responde: aadir dopamina o noradrenalina. Si
aun as no hay respuesta: glucagn (5-10 mg iv en un minuto, luego 1-5 mg/
hora en infusin). Si fracasan estas medidas: monitorizacin hemodinmica y
medicin de la presin venosa central. Si sta es normal: isoproterenol o do-
butamina. Si PVC es baja: adrenalina, dopamina, noradrenalina. A menudo es
necesario combinar isoproterenol, para aumentar frecuencia y contractilidad
cardiacas, y dopamina o noradrenalina para mantener la resistencia vascular.
Si hay shock cardiognico intratable: baln de contrapulsacin intra-artico
y by pass cardiovascular.

Eliminacin extracorprea
Considerar la posibilidad de hemodilisis o hemoperfusin para acebutolol,
atenolol, nadolol o sotalol, particularmente si hay evidencia de insuficiencia re-
nal.

BROMOCRIPTINA (bromoergocriptina)

Potente agonista dopamingico D2 derivado del cornezuelo de centeno.


Antiparkinsoniano. Inhibidor de la secrecin de prolactina.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 105

Farmacocintica

Tan slo el 28-30% de la dosis administrada se absorbe. Presenta una


unin a protenas plasmticas del 90-96%. Tras una dosis oral de 3 mg se
obtienen concentraciones pico plasmticas en 1,4 h. Tiene una vida media de
6-8 h, siendo la vida media de eliminacin de 50 h. Sufre amplia metaboliza-
cin heptica. La eliminacin principal es por heces: 85% en 120 h; por orina
se elimina el 2-5,5%.

Clnica

Nuseas y vmitos secundarios a la estimulacin del centro del vmito y a


un efecto local sobre el aparato gastrointestinal. Somnolencia, cefalea, conges-
tin nasal, sequedad de boca, diaforesis, vrtigos, alucinaciones, taquicardia,
midriasis (efecto simpaticomimtico), taquipnea e hipotensin (por estimula-
cin de receptores dopaminrgicos perifricos).

Dosis txica

Dosis de 32,5 mg en nios causaron vmitos y somnolencia.


En adultos parkinsonianos se han llegado a administrar 300 mg/da sin al-
teraciones.

Tratamiento

El lavado gstrico parece innecesario debido a los efectos emetizantes de la


bromocriptina, excepto en caso de ingestas elevadas y siempre y cuando no ha-
yan transcurrido ms de 2 h. Puede ser conveniente administrar un antiemtico
(no por va oral) y una vez controlados los vmitos administrar una dosis de car-
bn activo. La hipotensin se trata con medidas posturales y fluidoterapia.

CAFENA

Metilteobromina. Alcaloide obtenido de Camellia sinensis o preparado


sintticamente.
106 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Farmacocintica

Se absorbe rpidamente por va oral. El pico plasmtico se obtiene en


45 min-2 h. Volumen de distribucin: 1 l/kg. Vida media: 3-7,5 h. Pasa a le-
che materna. Se metaboliza en el hgado y se excreta por orina slo un 1% sin
modificar.

Clnica

Nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, hematemesis en ocasiones.


Agitacin psicomotriz, irritabilidad, delirium, hiper o hipotonicidad muscular,
fasciculaciones; en casos graves, convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Taquicardia sinusal. Hipokaliemia. Hiperglucemia. Acidosis metablica.

Dosis txica

Nios. 10-15 mg/kg. Sntomas graves con 80-100 mg/kg.


Adultos. Los sntomas se inician con 0,5-1 g (10 tazas de caf). La dosis le-
tal es de 5-10 g por cualquier va; puede haber supervivencias con dosis ma-
yores.

Tratamiento

Se contraindica provocar el vmito por la posibilidad de desencadenar con-


vulsiones, por lo que debe realizarse lavado gstrico dentro de las 4 h de la in-
gesta, seguido por carbn activado y laxante salino. Administrar protectores de
mucosa gstrica. Control hidroelectroltico, especialmente del potasio. La hi-
perglucemia no suele ser grave.
Los betabloqueantes pueden resultar tiles en el manejo de la taquiarritmia,
pero pueden desenmascarar una hipertensin mediada por alfa-receptores.
En caso de ingesta elevada puede precisarse monitorizacin ECG. Diaze-
pam o fenobarbital si hay convulsiones.
La hemoperfusin y la exanguinotransfusin consiguen aumentar la elimi-
nacin de cafena.

CARBAMAZEPINA

Anticonvulsivante.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 107

Farmacocintica

Absorcin oral lenta y errtica. El pico srico se produce a las 4-8 h, pero
puede retrasarse hasta 24 h; en sobredosis, puede aparecer a las 72 h, debido
al retraso del vaciamiento gstrico que la misma sustancia produce y a la for-
macin de conglomerados gstricos del producto. Volumen de distribucin:
0,79-1,0 l/kg. La vida media tras una dosis nica es mucho mayor (18-54 h),
que en la terapia continua (10-20 h); en los nios tiene una vida media menor.
Sufre circulacin enteroheptica. Se metaboliza en hgado a un metabolito ac-
tivo. Tras otras transformaciones se eliminan los metabolitos inactivos por ori-
na; el 24% se elimina por heces.

Clnica

La intoxicacin produce resultados imprevisibles. El paciente puede estar


excitado y agresivo, aunque lo normal es la obnubilacin con depresin respi-
ratoria en grado variable y midriasis con reaccin lenta a la luz. Otros sntomas:
vrtigo, nistagmo, estrabismo divergente, midriasis arreactiva.
Cardiovascular. Bradicardia, hipotensin o hipertensin, bloqueo AV gra-
do I, ensanchamiento del QRS, aplanamiento de la onda P, extrasstoles ven-
triculares. No es infrecuente encontrar al sujeto asintomtico.
Respiratorio. Depresin respiratoria, respiracin irregular, apnea dentro
de las primeras 24 h.
Neurolgico. Desorientacin, confusin, inquietud, agitacin, agresividad;
ataxia, postura distnica, movimientos atetoides. Somnolencia y estupor que
pueden llegar al coma que, a su vez, puede ser cclico y tardo. Otros signos: re-
flejos anormales, tremor, encefalopata.
Gastrointestinal. Nuseas, vmitos, disminucin de la motilidad intestinal.
Otros. Hipotermia, reacciones de hipersensibilidad cutnea, normalmente
sin cambios hematolgicos. Opacidades lenticulares en el cristalino.
Muerte. Debida a alteraciones cardiovasculares, neumonitis aspirativa, he-
patitis o anemia aplsica.

Dosis txica

Se han producido exitus con 20 g.


Dosis txica en nios: 20 mg/kg en dosis nica.
108 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Laboratorio

Normalmente, los niveles plasmticos txicos son superiores a 20 /ml y


la depresin respiratoria ocurre con niveles superiores a 35 /ml, pero no
son buenos indicadores pronsticos de la intoxicacin.

Tratamiento

Estabilizar al enfermo. Los pacientes que han ingerido varios gramos o que
tienen niveles ascendentes en plasma deben ser controlados intensivamente.
Puede resultar necesaria la intubacin y la respiracin artificial.
Inducir el vmito si est consciente; en caso contrario, realizar un lavado
gstrico, que puede no ser eficaz por la formacin de una masa aglomerada de
producto. Valorar la conveniencia de realizar gastroscopia. Dar carbn activado
cada 2 h, junto con laxante salino. Puede ser til la metoclopramida para au-
mentar la motilidad intestinal.
La hipotensin se tratar con fluidos, posicin de Trendelenburg, dopami-
na o noradrenalina.
No tiene utilidad forzar la diuresis. La hemodilisis y dilisis peritoneal no
son tiles. La hemoperfusin podra resultar eficaz.
La fisostigmina slo es til en el tratamiento de las posturas distnicas.
Control de constantes al menos durante 24 h: analtica completa, ECG,
tensin arterial, etc.

CLORHEXIDINA

Antisptico.

Farmacocintica

Se absorbe poco por va oral. Tras ingerir 300 mg el pico plasmtico se al-
canza a los 30 min. Se elimina completamente en 12 h. La excrecin es pri-
mordialmente fecal.

Clnica

Hipersensibilidad cutnea. Efectos secundarios del uso de enjuagues orales:


descamacin lingual, manchas en lengua, dientes o restauraciones dentales,
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 109

parotiditis. A altas concentraciones es irritante de la conjuntiva y otras muco-


sas.
En caso de sobredosis oral produce irritacin gastrointestinal. Se ha descri-
to un caso de ingesta masiva (30 g) de una solucin concentrada (al 20%) que
produjo necrosis esofgica y alteraciones hepticas reversibles.
El contacto ocular prolongado puede dar lugar a lesin corneal si no se rea-
liza un lavado descontaminante adecuado.

Dosis txica

Adultos: Hepatotoxicidad con 400 mg/kg.


Nios: Formulaciones que contienen alcohol: 30-60 ml.
DL50 oral rata: 2 g/kg.

Tratamiento

En pequeas ingestas dar lquidos.


Lavado gstrico en caso de ingesta elevada. Valorar el contenido en etanol.
Endoscopia si la concentracin del producto es alta. Tratamiento sintomtico.

COLCHICINA

Tratamiento restringido a la artritis gotosa; intoxicaciones agudas poco fre-


cuentes pero graves.

Farmacocintica

Absorcin oral rpida, con pico plasmtico a las 0,5-2 h, unin a protenas
plasmticas: 30%; Vd: 21 l/kg. Se metaboliza por oxidacin con produccin
de metabolitos activos y se elimina en su mayor parte con las heces, pasando a
orina un 10-20%. Sufre circulacin enteroheptica.

Toxicodinmica

Se une a protenas microtubulares provocando detencin de las mitosis en


metafase, patente sobre todo en las clulas de reproduccin rpida. Igualmen-
te, altera la motilidad celular, especialmente manifiesta en clulas migratorias
como los granulocitos.
110 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Clnica

Dosis superiores a 40 mg pueden ser letales. La clnica comienza pocas ho-


ras despus de la ingesta con sntomas digestivos graves: nuseas, vmitos, dia-
rrea que puede ser coleriforme, gastralgia y reduccin de la motilidad intestinal
asociada a deshidratacin que conduce a hipovolemia acentuada y alteraciones
hidroelectrolticas. Posteriormente se producen arritmias y sndrome de distrs
respiratorio del adulto. Este cuadro puede complicarse con la aparicin de CID
por consumo de factores de la coagulacin. Pueden llegar a producirse convul-
siones y coma.
Con dosis superiores a 0,8 mg/kg puede aparecer un cuadro de aplasia
medular entre el tercer y cuarto da. Asimismo, puede aparecer insuficiencia
heptica y/o renal. Como secuela tarda puede producirse una polineuropata
perifrica.

Tratamiento

Se iniciar el tratamiento administrando emticos, con posterior realizacin


de lavado gstrico con carbn activado para asegurar la eliminacin del produc-
to. Carbn activado cada 2-6 h durante los prximos das en funcin de la cl-
nica que presente el paciente (puede tardar en eliminarse el txico hasta 10
das), asociado a un laxante salino segn ritmo intestinal y clnica inicial.
Tratar las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y la posible aparicin
de shock cardiognico; corregir la acidosis metablica. La hipotensin se trata
con fluidoterapia y posicin de Trendelenburg; en caso de ser la respuesta in-
suficiente se administrar dopamina.
Existe un tratamiento antidtico basado en la administracin de anticuerpos
especficos anticolchicina (no disponible en la actualidad).
Control del dolor, pudiendo ser necesario el uso de opiceos.
Forzar diuresis tiene utilidad, nicamente, en fases iniciales. Las medidas de
eliminacin extrarrenal no son tiles por presentar la colchicina un volumen de
distribucin de 21 l/kg.

DESINFECTANTES YODADOS

Tintura de iodo. Solucin alcohlica de iodo al 2% y yoduro potsico al


2,5%.
Povidona yodada (iodforo). Complejo polivinil pirrolidona-iodo. Se em-
plea al 10% (1% de iodo disponible).
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 111

Farmacocintica

La comida presente en el tracto gastrointestinal inactiva rpidamente el


iodo y lo convierte en yoduro; muy poco txico.

Clnica

La toxicidad del iodo liberado se debe a una accin directa sobre las clulas,
al precipitar las protenas; los efectos son similares a los de los cidos custicos.
La ingestin produce irritacin digestiva, vmitos (de color azulado si hay
fculas en estmago) y necrosis a varios niveles. Quemaduras en boca y esfa-
go. Pueden producirse edema de glotis, aspiracin o edema agudo de pulmn.
Necrosis glomerular y tubular. Nefritis hemorrgica en 1-3 das. Signos de
shock tras ingesta de grandes dosis.
En ingestas cuantiosas de povidona yodada puede aparecer un aumento en
el volumen de las heces, flatulencia e impactacin fecal por la polivinil pirroli-
dona.

Dosis txica

Tintura de iodo. Dosis


letal: 30-150 ml.
Povidona yodada.
Dosis txica, va drmica: 3.400 mg/kg/24 h.
Dosis txica oral. Nios: 15 ml. Adultos: 80 ml.
DL50 oral rata: > 8 g/kg.
DL50 subcutnea rata: 3.450 mg/kg.
DL50 intravenosa rata: 640 mg/kg.

Tratamiento

La ingestin de cantidades pequeas se trata convirtiendo el iodo en yoduro


mediante una suspensin de fcula, almidn o harina al 1-5%, o bien con leche.
Tambin puede usarse tiosulfato sdico al 1-2%. El lavado gstrico o la emesis
estn contraindicados ante la sospecha de lesin esofgica. Si tras dar la sus-
pensin de harina se hiciera lavado gstrico o indujera la emesis, el color azul
confirmara la intoxicacin.
La ingesta de grandes dosis puede cursar con shock por corrosin del tracto
digestivo. Es prioritario en estos casos mantener la ventilacin pulmonar y el
112 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

equilibrio hemodinmico. Es necesaria la endoscopia para valorar la lesin


custica.

DISOPIRAMIDA

Antiarrtmico tipo la. Posee accin anticolinrgica y anestsica local.

Farmacocintica

Absorcin oral: 80-90%. El pico plasmtico se produce en 1-1,5 h postin-


gesta, aunque puede retrasarse por la accin anticolinrgica hasta las 2-2,5 h
de la ingesta. Las formulaciones con liberacin prolongada dan lugar a un pico
plasmtico a las 4,7-5,5 h. Cruza placenta y accede a la leche materna. La frac-
cin unida a protenas plasmticas depende de la concentracin (5-65%). Vo-
lumen de distribucin: 0,5-1,3 l/kg. La eliminacin es renal (40-60%); el resto
se metaboliza en hgado. Vida media: 6-10 h en sujetos sanos; hasta 20 o ms
horas en insuficiencia renal.

Clnica

La ingestin por adultos sanos de menos de 2,5 g, nicamente, cursa con


cambios menores en la conduccin cardiaca (ensanchamiento del QRS y pro-
longacin del intervalo QT). Pueden aparecer efectos secundarios anticolinr-
gicos, de escasa entidad: retencin urinaria, visin borrosa, sequedad bucal.
Las ingestas masivas pueden dar lugar a un cuadro de insuficiencia cardiaca
y apnea en cuestin de horas; tericamente, el retraso en la absorcin puede
retrasar la aparicin de los sntomas. Asimismo pueden aparecer bloqueos en la
conduccin y trastornos del ritmo ventriculares y supraventriculares. La fibrila-
cin ventricular es un cuadro terminal.
Se han descrito varios casos caracterizados por una resucitacin inicial tras
fallo cardiaco, seguido por deterioro progresivo en 6-12 h y exitus.

Dosis txica

La toxicidad, normalmente, se presenta con niveles plasmticos mayores de


5-9 /ml. Adultos: 1,5 g.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 113

Tratamiento

Las medidas generales (lavado gstrico, carbn activado, laxante salino) son
tiles en las primeras 4 h; posiblemente pueden serlo durante ms tiempo.
Debe mantenerse un control cardiorrespiratorio intensivo por la posibilidad
de apnea e insuficiencia cardiaca.
No existe suficiente experiencia clnica sobre el uso de hemodilisis y he-
moperfusin. Considerar su uso si el tratamiento de sostn es insuficiente.
Utilizar antiarrtmicos clase Ib para el tratamiento de las arritmias ventricu-
lares. Evitar frmacos antiarrtmicos de la clase la y la mayora de la clase III.

DONEPEZILO

Inhibidor reversible y selectivo de la enzima acetilcolinesterasa localizada a


nivel cerebral, con pequea accin sobre la existente en intestino delgado.

Farmacocintica

La absorcin es independiente de la presencia de alimentos en estmago,


siendo la biodisponibilidad del 100%. Su unin a protenas plasmticas es del
96%. El pico plasmtico se produce en 3,0 1,4 h. Vd: 800-1000 1. La vida
media es de 70 h en jvenes, 104 h en ancianos. Tiene un metabolito activo:
6-0-desmetildonepezilo (11%). Tanto el frmaco original como su metabolito
activo pueden persistir durante 10 das en el organismo. No hay evidencias de
que tenga circulacin enteroheptica. La eliminacin renal es del 57%, como
frmaco intacto; por heces se elimina un 10%.

En animales de experimentacin (rata, coneja) dosis 50-80 veces mayores


que la dosis teraputica utilizada en humanos no demostraron potencial tera-
tognico. Sin embargo, se observaron mayor nmero de fetos nacidos muertos
y descenso en la supervivencia de las cras en el cuarto da del postparto. Se
contraindica su uso en mujeres embarazadas.

Clnica

Tras la ingesta de grandes cantidades cabe esperar la aparicin de sinto-


matologa de estimulacin colinrgica que puede llegar a una crisis colinrgica
(dosis-dependiente): lagrimeo, rinorrea, sialorrea, nuseas, vmitos, diarrea,
114 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

bradicardia, hipotensin, miosis, fasciculaciones musculares, convulsiones cl-


nicas, hipotermia, insuficiencia respiratoria.

Dosis txica

Dosis letal oral: ratn: 45 mg/kg; rata: 32 mg/kg.

Tratamiento

Evitar inducir la emesis por el potencial riesgo de depresin del SNC y con-
vulsiones. Carbn activado y purgante salino. Carbn activado y lavado gstri-
co con posterior administracin de carbn activado y laxante.
Monitorizar niveles de colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa) y eri-
trocitaria.
En caso de grandes ingestas debe controlarse el ritmo y frecuencia cardiaca.
Antdoto: atropina (dosis: segn respuesta, hasta controlar la clnica mus-
carnica).
Las medidas de dilisis no son de utilidad.

FENACETINA

El primer producto de la familia comercializado con fines analgsicos fue la


fenacetina, progresivamente abandonada debido a sus efectos nefrotxicos. En
la actualidad puede formar parte de frmulas magistrales, pero ha sido sustitui-
da en la mayor parte de los preparados comerciales por su principal metabolito,
el paracetamol.

Farmacocintica

Tiene una buena absorcin digestiva que da lugar a un pico plasmtico a las
1-2 h. Unin a protenas plasmticas del 30%. El 75-80% se metaboliza a pa-
racetamol. Por N-desacetilacin e hidroxilacin da lugar a metabolitos meta-
hemoglobinizantes y hemolizantes; en individuos con dficit gentico para la
metabolizacin a paracetamol existe un aumento en la produccin de metabo-
litos txicos. Se produce la eliminacin renal de metabolitos en su mayor parte,
ya que slo se excreta un 0,2% del producto sin metabolizar.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 115

Clnica

El cuadro clnico es totalmente distinto al del paracetamol, sin que exista


riesgo de hepatopata y siendo aqu protagonistas otro tipo de metabolitos, de
naturaleza oxidante, causantes de metahemoglobinemia y hemolisis, especial-
mente graves en sujetos con dficit gentico de glucosa 6-fosfato deshidroge-
nasa; tambin puede producirse necrosis tubular renal.
Las manifestaciones clnicas ms importantes consisten en cianosis, con
prdida de conciencia por hipoxia tisular, junto a signos biolgicos de hemolisis
e insuficiencia renal. Tras la ingesta de grandes cantidades pueden aparecer
convulsiones y coma. La muerte puede presentarse por depresin respiratoria
y parada cardiaca.

Tratamiento

Para valorar el tratamiento a instaurar hay que tener en cuenta que los ni-
veles plasmticos de fenacetina no tienen utilidad clnica.
Debe evitarse el vmito y realizar lavado gstrico con carbn activado, se-
guido por la administracin de carbn activado (1 g/kg de peso) y un purgante
salino.
Hay que prevenir y tratar las convulsiones que pueden presentarse.
Por ser un producto metahemoglobinizante deben monitorizarse los niveles
de metahemoglobina, especialmente en pacientes disnicos o cianticos; igual-
mente hay que valorar las pruebas de funcin heptica y renal. En metahemo-
globinemias importantes (ms del 40%) o hemolisis (hematcrito inferior al
25%) puede realizarse exanguinotransfusin. La metahemoglobinemia leve o
moderada se trata con azul de metileno en dosis de 0,2 ml/kg de una solucin
al 1%, o 1-2 mg/kg, administrado por va venosa de forma lenta (a pasar en cin-
co minutos). En caso de persistir la hipoxia puede administrarse una nueva do-
sis a la hora.
Si aparece insuficiencia renal puede utilizarse manitol para mantener la diu-
resis; si fracasa, est indicada la realizacin de depuracin extrarrenal.

FLUORURO SDICO

Se utiliza en la prevencin de las caries dentales. Incorpora iones fluoruro a


los dientes, donde transforma parte de la hidroxiapatita en fluoroapatita. Faci-
lita la remineralizacin del esmalte dental al potenciar el depsito de fosfato y
calcio.
116 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

El preparado que presenta una mayor incidencia toxicolgica (por volumen


de ventas) es Flor Kin, con una formulacin de 0,55 mg de fluoruro sdico
por comprimido, equivalente a 0,25 mg de ion flor, aunque tambin puede
presentarse en forma de comprimidos de 1 mg de ion flor, formulados con
2,2 mg de fluoruro sdico, hecho que requiere una identificacin exacta del
producto; envases de 100 comprimidos en ambos casos.

Farmacocintica

El flor se absorbe rpida y casi completamente por va oral. El pico plasm-


tico se produce a los 30-60 min. Vida media: 2-9 h. La eliminacin es renal.

Clnica

Es un irritante del tubo digestivo por liberacin del ion flor. Es, adems, un
quelante del calcio, disminuyendo el calcio inico. Tambin interfiere en nu-
merosos procesos enzimticos.
Tras la ingesta se produce un sndrome gastroentrico con nuseas, vmi-
tos precoces, dolor abdominal y diarreas, a veces con sangre; prdida de agua
y electrlitos. A las 3 h de la ingesta aparece un sndrome neuromuscular de
tipo tetaniforme: astenia, temblores, parestesias, paresias, mialgias, convulsio-
nes, espasmos.
A dosis muy elevadas: alteraciones respiratorias con disnea, cianosis, hi-
persecrecin bronquial y salivar; acidosis; alteraciones cardiovasculares con hi-
perkaliemia y trastornos del ritmo, hipotensin y shock.

Dosis txica

Las dosis letales en la literatura consultada son muy variables, de 30 a


140 mg/kg de ion flor; ha habido casos de muerte con 5 mg/kg.
Se considera que pueden presentarse efectos txicos graves a partir de
2 mg/kg de ion flor (8 comprimidos de 0,25 mg por cada kg de peso).

Laboratorio

Los niveles de flor en sangre slo son tiles en la primera hora, lo mismo
que los niveles en orina; estos ltimos pueden permanecer elevados durante
das.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 117

La concentracin plasmtica normal es de 10-370 ng/ml; en eritrocitos es


de 450 ng/ml, y en orina 0,2-0,9 mg/l.
La toxicidad se asocia a niveles sricos de flor mayores de 2 (g/ml.

Tratamiento

Conviene recordar que cuatro comprimidos de Flor Kin 0,25 equivalen


a 1 mg de ion flor.
Ingestas < 2 mg/kg ion flor. Diluir el contenido gstrico con calcio so-
luble: leche, soluciones de ascorbato y pantotenato de calcio (Calcio-20
Fuerte), soluciones de gluconato o lactato calcico (Calcium-Sandoz).
Ingestas de 2-5 mg/kg ion flor. Emesis, calcio oral soluble y laxante sa-
lino. Observacin y tratamiento sintomtico.
Ingestas de 5-15 mg/kg ion flor. Inducir emesis o realizar lavado gs-
trico, dar carbn activado y un laxante salino. Calcio oral soluble. Ob-
servacin mdica directa durante 4-6 h en un servicio de Urgencias.
Ingestas >15 mg/kg ion flor. Tratamiento hospitalario. Emesis o la-
vado gstrico, carbn activado, laxante salino. Calcio oral soluble. Mo-
nitorizacin cardiaca (atencin a las ondas T picudas y a los intervalos
QT prolongados). Administracin iv lenta de 10 ml de gluconato calcico
al 10%. Pueden administrarse dosis adicionales en caso de tetania o in-
tervalo QT prolongado. Monitorizar calcio y potasio sricos. Corregir la
acidosis metablica con suero bicarbonatado. Lidocana para tratar las
arritmias. Control de constantes y sintomtico.

HIERRO

Farmacocintica

La toxicidad se debe al hierro elemental ingerido. Los porcentajes de hierro


en las distintas sales se indican en la Tabla 4.5.
Se absorbe en estado ferroso (Fe++). Posteriormente se oxida (Fe+++) y se
une a la ferritina. Se transporta por la globulina transferrina. La eliminacin es
muy pequea: 2 mg al da en adultos.
118 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 4.5.

Sal de hierro Forma Concentracin (%)

Sulfato ferroso Anhidro 36,8


Cristalino 20,1
Cloruro ferroso Anhidro 44,1
Cristalino 28,1
Gluconato ferroso Anhidro 12,5
Dihidratado 1 1,6
Fumarato ferroso 33,0
Cloruro frrico Anhidro 34,3
Hexahidratado 20,7
Citrato amnico frrico 14-18

Clnica

Las manifestaciones clnicas se desarrollan en cuatro fases:


Primera. De 30 min a 2 h postingesta, mximo seis horas, aparecen sn-
tomas gastrointestinales por el efecto irritante-corrosivo: nuseas, vmitos, dia-
rreas (a veces sanguinolentas), dolor abdominal. En casos graves existe altera-
cin del SNC (letargo y coma) y cardiovascular (palidez, taquicardia,
hipotensin), fiebre, leucocitosis, hipoglucemia y disnea. Los pacientes con in-
toxicacin leve o moderada presentan nicamente sntomas gastrointestinales
y no progresan ms all.
Segunda. 6-24 h postingesta (la duracin es menor en intoxicaciones gra-
ves): el paciente mejora, aunque puede haber periodos de letarga.
Tercera. A las 12-24 h postingesta aparece un cuadro sistmico grave:
recurrencia de los sntomas gastrointestinales;
letarga, coma, convulsiones;
shock, cianosis, edema pulmonar;
necrosis heptica, fallo renal;
hipoglucemia, acidosis metablica grave.
Cuarta. A las 2-6 semanas: cicatrizacin gstrica, estenosis pilrica, fibro-
sis heptica.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 119

Dosis txica

Tratar los sntomas antes que la historia clnica, valorando la gravedad se-
gn la dosis ingerida.
No txico: < 10-20 mg/kg de hierro elemental.
Dosis txica: > 20 mg/kg de hierro elemental: evacuacin del txico obli-
gada. Hospitalizacin a partir de 60 mg/kg.
Dosis letal: 180-300 mg/kg de hierro elemental.

Laboratorio

Slo son tiles los niveles tomados 2-4 h despus de la ingesta. Pueden su-
bestimar la intoxicacin los valores tomados cuando han transcurrido ms de
6 h. Deben determinarse niveles sricos con ingestas mayores de 40 mg/kg
(Tabla 4.6).
Test de provocacin con deferroxamina: para pacientes con posible in-
gesta de hierro y sin posibilidad de determinar los niveles plasmticos. Adminis-
trar deferroxamina: 40 mg/kg im profunda. El complejo hierro-deferroxamina
tie la orina de color rojo vivo. Mantener el pH urinario a 7-8.

Tratamiento

Jarabe de ipecacuana o lavado gstrico si el paciente est inconsciente. Se


administrarn 100 ml de una solucin de bicarbonato sdico al 1% antes o des-
pus de la evacuacin gstrica para formar carbonato ferroso insoluble.
El carbn activado adsorbe mnimamente el hierro o sus sales por lo que no
tiene aplicacin directa en este tipo de intoxicacin. Sin embargo, la adminis-
tracin de una suspensin de carbn activado y deferroxamina, en una mezcla

Tabla 4.6.

Nivel hemtico Grado de toxicidad


0-100 g/l 00 ml Rango normal
100-350 g/l 00 ml Intoxicacin, sntomas variables
350-500 g/100 ml Intoxicacin potencialmente grave
500-1.000 g/l 00 ml Intoxicacin grave
> 1.000 /100 ml Potencialmente letal
120 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

3:1 (peso/peso), parece reducir la absorcin gastrointestinal de sales de hierro


(sulfato ferroso).
Radiografa de abdomen en las primeras 2 h postingesta para valorar la for-
macin de conglomerados de tabletas; es til realizar diferentes controles radio-
lgicos con este fin.
Dependiendo del tiempo de presentacin del paciente intoxicado es til
realizar un lavado intestinal con solucin electroltica de polietilenglicol cuando
la asistencia al sujeto se ve demorada y especialmente cuando se trata de pro-
ductos con liberacin galnica prolongada o absorcin prolongada.
Observar si hay hemorragias. Tratar agresivamente la hipovolemia. Con-
trol de constantes hepticas y urinarias.
Antdoto. Administrar mesilato de deferroxamina (Desferin): 80 mg/
kg im cada 6-12 h a los pacientes con pico plasmtico de hierro superior a
500 g/100 ml o que presenten sntomas. En presencia de sintomatologa
grave (hipotensin, coma, hemorragias) dar deferroxamina iv, en solucin glu-
cosada al 5% a una velocidad que no supere los 15 mg/kg/hora. Reducir la ve-
locidad de infusin si cae la tensin arterial. La cantidad mxima al da en adul-
tos y nios mayores de tres aos es de 6 g. Continuar el tratamiento hasta que
el ndice de saturacin de la transferrina sea normal o bien transcurridas 24 h
con orinas de coloracin normal.
Ingresar a los pacientes que requieran quelantes, a los que presenten un test
de deferroxamina positivo y a los que tengan sntomas en las 6 h postingesta.
La supervivencia est en relacin inversa a la rapidez de la instauracin del
shock y del coma.

MERCUROCROMO

Merbromina. Utilizado como antisptico al 2%.

Farmacocintica

Absorcin oral escasa.

Clnica

Por va cutnea puede causar dermatitis de contacto, as como sintomato-


loga sistmica: delirio, vmitos, enantema, poliuria, hipertermia. El uso de
mercurocromo en el onfalocele de neonatos puede producir intoxicacin mer-
curial.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 121

Por va oral puede causar sntomas gastrointestinales. A grandes dosis: ne-


crosis de mucosas digestivas, trastornos renales que pueden conducir a insufi-
ciencia renal aguda, trastornos neurolgicos graves y colapso cardiovascular.

Dosis txica

Nios: 5-10 ml.


Adultos: 100 ml: agitacin y confusin; 150 ml: gastritis, oliguria, obnu-
bilacin durante 24 h.

Tratamiento

Emesis mediante jarabe de ipecacuana o lavado gstrico con lquidos albu-


minosos, seguido de carbn activado y un laxante salino. Control renal. Trata-
miento sintomtico.
En ingestas importantes se deben monitorizar electrlitos, balance hdrico y
funcin renal; obtener niveles de mercurio en sangre y orina. El quelante de
eleccin es la N-acetil-D-L-penicilamina (penicilamina) por va oral (100 mg/
kg/da, hasta 1 g/da, dividido en cuatro tomas, durante 5 das) en caso de in-
toxicacin leve. El dimercaprol (BAL) se utiliza en intoxicaciones graves, por va
im, a dosis de 3-5 mg/kg/4 h durante 48 h, seguido de 2,5 mg/kg/6 h duran-
te otras 48 h y luego la misma dosis durante otros 7 das ms.

MONTELUKAST SDICO

Se trata de un producto indicado en la profilaxis del asma al actuar blo-


queando los leucotrineos cisteinlicos (LTC4, LTD4 y LTE4) mediadores
proasmticos que son potentes eicosanoides inflamatorios liberados por mas-
tocitos y eosinfilos al unirse a su receptor (CysLT).

Farmacocintica

Con una biodisponibilidad oral del 64-73% (no afectada por la presencia de
alimentos) sus efectos mximos aparecen en 2-3 h. Unin a protenas plasm-
ticas: 99%. Vd: 8-11 l. Sufre amplia metabolizacin heptica. Aclaramiento
plasmtico: 45 ml/min. Eliminacin: biliar (casi exclusivamente).
En animales de experimentacin no es teratgeno; cruza la barrera placen-
taria y se encuentra en leche materna. Se desconoce si aparece en leche ma-
terna humana.
122 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Clnica

Fiebre, nuseas, diarrea, dolor abdominal, cefalea.

Dosis txica

Dosis de 5.000 mg/kg en ratones y ratas no produjeron la muerte (dosis


equivalente a 25.000 veces la dosis teraputica diaria en adultos).
Dosis de 200 y 900 mg/da no produjeron efectos adversos de importancia
en asmticos crnicos (la dosis teraputica en nios es de 5 mg/da; en adultos:
10 mg/da).

Tratamiento

Inducir emesis (dentro de los primeros 30 min postingesta) y/o administrar


carbn activado.
Se desconoce si es dializable por dilisis peritoneal o hemodilisis; aunque
por su farmacocintica se consideran tcnicas de eliminacin poco o nada ade-
cuadas.

NEUROLPTICOS. FENOTIAZINAS

Ellenhorn (1988) clasifica los neurolpticos en los siguientes grupos:


Fenotiazinas. Series piperidnica, piperaznica y aliftica.
Tioxantenos. Clorprotixeno, flupentixol, tiotixeno.
Butirofenonas. Haloperidol.
Dibenzoxacepinas. Loxapina.
Las fenotiazinas son un grupo de frmacos que se emplean principalmente
en el tratamiento de las psicosis; todas ellas derivan del mismo ncleo qumico,
un anillo tricclico en el cual dos anillos de benceno estn ligados por un tomo
de nitrgeno y uno de azufre. A partir de este ncleo base se han sintetizado
ms de 30 fenotiazinas con diferentes acciones farmacolgicas. La primera es-
tudiada e introducida en teraputica fue la clorpromazina (Largactil). Entre sus
indicaciones figuran estados de ansiedad, agitacin y psicosis; adems pueden
tener efectos antihistamnicos y antiemticos, potenciando en su accin a anal-
gsicos, sedantes y anestsicos.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 123

Farmacocintica

Su absorcin por va digestiva es muy irregular, modificndose de forma im-


previsible con la ingesta de alimentos y probablemente se reduce con los anti-
cidos. Se une en un 80% a la albmina. Las concentraciones plasmticas m-
ximas se alcanzan a las 2-4 h postingesta, y por va intramuscular en 15-
30 min. Tienen un volumen de distribucin de 20 l/kg.
La tioridazina (Meleril) tiene una farmacocintica similar a la clorproma-
zina, pero con una intensa accin anticolinrgica sobre el intestino, lo cual pue-
de influir en su absorcin. La vida media plasmtica es de 20-40 h. Se meta-
bolizan en el hgado mediante procesos oxidativos y conjugacin con cido
glucurnico; los metabolitos se excretan lentamente por la orina y en parte por
bilis, tanto en forma inactiva como activa. Tanto el feto como el recin nacido
y el anciano lo metabolizan con mayor lentitud.

Clnica

La intoxicacin aguda por fenotiazinas causa depresin del SNC con alte-
racin de la conciencia, convulsiones, sndrome parkinsoniano y reacciones
distnicas como crisis oculogiras, tortcolis y discinesias orolinguales.
Igualmente, se puede constatar afectacin del sistema cardiovascular en
forma de hipotensin, taquicardia sinusal, alteraciones de la repolarizacin y
del ST, alargamiento del QT, trastornos de la conduccin aurculo-ventricular y
taquicardia ventricular. En general, existe una relacin directa entre dosis
ingerida y gravedad de las alteraciones electrocardiogrficas, aunque no
siempre ocurre esto.
Adems de los casos de intoxicacin aguda pueden ocurrir reacciones de hi-
persensibilidad o efectos secundarios, entre los que se encuentran: ictericia, dis-
crasias sanguneas (leucocitosis, leucopenia, eosinofilia), reacciones cutneas
(urticaria, dermatitis por contacto, fotosensibilidad), alteracin de la funcin se-
xual (disminucin de la libido, priapismo), retinopata pigmentaria y efectos me-
tablicos (hipercolesterolemia).

Tratamiento

1. En principio medidas de control general; estn contraindicados los sim-


paticomimticos.
2. El uso de emticos es ineficaz por la propia accin de las fenotiazinas.
Adems estn contraindicados por la posibilidad de inducir una reaccin dist-
nica de cuello y cabeza, con el peligro de aspiracin del producto vomitado.
124 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

3. Para disminuir la absorcin debe recurrirse al lavado gstrico prolonga-


do (hasta 12 h), administrando carbn activado de forma repetida y un purgan-
te salino. Algunas fenotiazinas son radiopacas, por lo que pueden visualizarse
en una radiografa simple de abdomen, lo que ayuda a decidir la pauta inicial de
tratamiento a seguir.
4. Lavado intestinal con solucin electroltica de polietilenglicol.
5. No se puede acelerar la eliminacin del frmaco por va renal o extra-
rrenal debido a su amplio volumen de distribucin y unin a protenas plasm-
ticas.
6. Monitorizacin cardiaca durante no menos de 5 das en caso de hallar
alteraciones ECG.
7. Las arritmias se tratan con bicarbonato sdico iv, manteniendo un pH
plasmtico > 7,45. El uso de agentes antiarrtmicos no slo no es eficaz, sino
que puede potenciar el efecto depresor miocrdico; se recomiendan -blo-
queantes (propranolol), as como lidocana o fenitona (9-11 mg/kg, va iv).
Puede ser necesario colocar un electrocatter ante bradicardias que no res-
pondan al tratamiento mdico.
8. Digitalizar en caso de insuficiencia cardiaca.
9. Puede ser til la administracin de fisostigmina para la sintomatologa
neurolgica que no ceda con terapia convencional.
10. El diazepam es de eleccin en caso de convulsiones.
11. Las reacciones toxoalrgicas se tratan con prednisona por va paren-
teral.

PARACETAMOL

Farmacocintica

El paracetamol tiene una buena absorcin digestiva que permite alcanzar


un pico plasmtico a los 30-60 min de la toma. La absorcin puede estar algo
retardada en dosis txicas, por lo que es recomendable determinar la concen-
tracin plasmtica una vez que han transcurrido 4 h desde la ingesta; niveles
ms precoces no tienen utilidad.
Se distribuye con rapidez a los tejidos. Volumen de distribucin: 0,85 l/kg.
Unin a protenas variable; a dosis txicas oscila entre el 20-50%.
Se han descrito dos vas metablicas mayores que dan lugar a la formacin
de un derivado conjugado glucurnico, por mediacin de la beta-glucuronil
transerasa, y un sulfoconjugado, mediado por el sistema sulfotransferasa. Tie-
ne una va metablica menor que utiliza la funcin oxidasa del citocromo P450
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 125

formando una benzoquinona-imina, producto intermedio, eliminable por con-


jugacin con cistena o glutatin y descomposicin mercaptrica. Parece que
las dos primeras vas siguen una cintica lineal saturable, mientras que la bio-
transformacin oxidativa y la excrecin de la sustancia no metabolizada son
procesos de primer orden. El anlisis del proceso de eliminacin, globalmente
considerado, demuestra que las dosis pequeas producen una fase de elimina-
cin lineal, mientras que las dosis grandes presentan un comportamiento cin-
tico no lineal. En consecuencia, las vidas medias estimables varan con la dosis:
3 h para ingestas de 1 g, 6,5 h para 10 g y 15 h para 100 g.
El paracetamol es un cido dbil con un pKa de 9,5. Se produce la excre-
cin urinaria del 4-14% de paracetamol no metabolizado, siendo el resto excre-
tado en forma de metabolitos, de los que la mayora son derivados conjugados
y slo un 2-6% proceden de la va oxidativa.

Toxicodinmica

El metabolito intermedio de la va oxidativa se comporta como un reactivo


electroltico que reacciona, de forma covalente, con las macromolculas org-
nicas en una reaccin de adiccin nucleoflica que conduce a la muerte celular.
Esta cadena de acontecimientos se pone en marcha cuando la cantidad de N-
acetil-paraquinoneimina formada desborda la capacidad de conjugacin con la
cistena y el glutatin por agotamiento de ambos. Puesto que el lugar de meta-
bolizacin preferente es el citoplasma hepatocitario, es aqu donde se produce
preferentemente la citolisis.

Clnica

En adultos se considera txica la ingesta superior a 10 g y potencialmente


letal por encima de 15 g. En nios se produce una hepatoxicidad marcada con
dosis de 4 g.
Se puede considerar un valor lmite de hepatotoxicidad con dosis de
250 mg/kg de peso; dosis inferiores a 125 mg/kg no conllevan lesin heptica
manifiesta. La lesin esencial que determina el pronstico, la hepatocitolisis,
mantiene una buena correlacin con la dosis ingerida, aunque este dato sea di-
fcil de establecer. En la Tabla 4.7 se presenta el posible efecto citoltico en fun-
cin de la cantidad de paracetamol ingerida.
Las manifestaciones clnicas pueden comenzar, tras un periodo de latencia
de 12-24 h, con sntomas digestivos y generales inespecficos, malestar, nu-
seas, vmitos y diaforesis, que regresan espontneamente, sin alcanzar gran in-
tensidad. A partir de las 48 h de la ingesta comienzan a detectarse signos bio-
126 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 4.7.

Dosis de paracetamol Citolisis

<125mg/kg No
<175mg/kg Rara
>250 mg/kg Constante
>350 mg/kg Severa

lgicos de afectacin hepatocitaria: aumento de transaminasas, bilirrubina y


tiempo de protrombina. Entre las 72 y 96 h se desarrolla el pico mximo de he-
patotoxicidad. La evolucin es hacia la recuperacin total en 8 das o la muerte
en coma por insuficiencia heptica fulminante.
Pueden aparecer fenmenos intercurrentes, como necrosis tubular renal,
hipoglucemia y trombocitopenia, con mnima produccin de metahemoglobi-
nemia.
En la Tabla 4.8 se muestra la relacin entre las concentraciones plasmti-
cas de paracetamol que constituyen riesgo de citolisis en funcin del tiempo
transcurrido desde la ingesta. Esta correlacin es utilizada para sentar la indi-
cacin de la teraputica con N-acetilcistena. No obstante, debe considerarse el
caso de pacientes que han estado en contacto previo con inductores enzimti-
cos que estimulan la va del citocromo P450, aumentando la produccin del me-
tabolito reactivo (es el caso de alcohlicos en que se suma, adems, la malnu-
tricin, con disminucin del glutatin disponible, y de epilpticos en
tratamiento con fenobarbital). El tratamiento antidtico se puede iniciar cuando
la concentracin plasmtica alcanza la mitad del valor umbral descrito en suje-
tos sin factores de riesgo.
Los nios parecen ser, sin causa clara, ms resistentes al efecto hepatot-
xico del paracetamol.

Tratamiento

1. Se recomienda la evacuacin gstrica por emesis precoz o aspiracin-


lavado gstrico hasta 6 h despus de la ingesta, cuando se sospecha una ingesta
superior a 100 mg/kg. La administracin de carbn activado y catrticos sali-
nos puede ser til, evitando la absorcin del producto contenido en intestino
delgado. Sin embargo, hay que valorar la capacidad de neutralizacin del car-
bn activado sobre la N-acetilcistena en caso de plantearse este tratamiento
antidtico por va oral.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 127

Tabla 4.8.

Tiempo Riesgo de citolisis a partir de:

4 horas 150 g/ml


6 horas 100 g/ml
8 horas 70 g/ml
10 horas 55 g/ml
12 horas 40 g/ml
14 horas 30 g/ml
16 horas 20 g/ml
20 horas 10 g/ml
24 horas 3,5 g/ml

2. La diuresis forzada es ineficaz y las tcnicas de depuracin extrarrenal,


poco tiles, han sido sustituidas dada la gran efectividad de la terapia antidtica.
3. Tratamiento antidtico: N-acetilcistena. Se recomienda su administra-
cin en las 16 primeras horas de la intoxicacin, sin esperar el resultado anal-
tico, para el que debe tomarse la muestra a partir de las 4 h de la ingesta. Este
tratamiento se contina o interrumpe, una vez conocida la concentracin plas-
mtica, en funcin de la situacin objetivada en el nomograma pronstico ex-
presado en la Tabla 4.8.
Va oral (Fluimucil):
Dosis inicial. 140 mg/kg, que es conveniente diluir en zumo de frutas o re-
fresco no bicarbonatado.
Dosis de mantenimiento. 70 mg/kg cada 4 h si la concentracin es su-
perior a las cifras de riesgo heptico, durante 72 h (un total de 17 dosis ms) o
mientras haya paracetamol circulante.
En caso de vmitos debe repetirse la dosis despus de una hora. Si se va a
emplear N-acetilcistena por va oral NO debe intentarse la neutralizacin con
carbn activado por la interaccin negativa que se produce.
Va intravenosa (Fluimucil antdoto 20%, viales de 10 ml con 2 g):
Se prefiere en caso de vmitos incoercibles, por ser ms cmoda su admi-
nistracin y reducir el tiempo de hospitalizacin, entre otros considerandos.
Dosis inicial de carga. 150 mg/kg (equivalente a 0,75 ml/kg) en 200 ml
de solucin glucosada al 5% a pasar en 15 min.
Dosis de mantenimiento. 50 mg/kg (equivalente a 0,25 ml/kg) en
500 ml de glucosado al 5% administrado de forma lenta en 4 h y seguir con
100 mg/kg en 1.000 ml de la misma solucin a pasar durante las siguientes
16 h.
128 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

En nios el volumen de solucin glucosada debe aportarse en funcin de la


edad y peso para evitar el peligro de una hiperhidratacin.

Observaciones

La dosis analgsica ptima de paracetamol en adultos es de 1 g/6-8 h por


va oral; en nios es de 30 mg/kg va oral o 40 mg/kg por va rectal en mayores
de tres meses. Esta posologa debe tenerse en cuenta cuando se administra en
tratamientos prolongados o de forma crnica por el potencial peligro de he-
patotoxicidad que comportan. El propacetamol, administracin intravenosa de
paracetamol, se pauta a una dosis ptima de 1 g, con un mximo de 4 g/da.

PROCAINAMIDA

Antiarrtmico tipo Ia.

Farmacocintica

Absorcin oral rpida. La biodisponibilidad es del 85%. El pico plasmtico


se alcanza en una hora. La sobredosis puede retrasar la absorcin y disminuir el
volumen de distribucin. En casos de insuficiencia renal o cardiaca la vida media
se prolonga de 3-4 h a 8 o ms horas y la eliminacin principal pasa de renal a
heptica, con formacin de metabolitos activos (N-acetilprocainamida, NAPA).

Clnica

Letarga, confusin, hipotensin, alteraciones ECG (ensanchamiento del


QRS y del QT) y arritmias ventriculares. Si los niveles de procainamida en san-
gre son altos puede resultar intil el desfibrilador.

Laboratorio

La toxicidad leve puede aparecer con niveles de 12-16 g/ml; hay que re-
cordar que, en ocasiones, es necesario el seguimiento analtico en la terapia ha-
bitual. Las alteraciones de la conduccin aparecen a concentraciones superio-
res a 42 g/ml y la hipotensin severa y la letarga a partir de 60 g/ml.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 129

Dosis txica

No se ha establecido. Se ha comprobado toxicidad en adultos con 7 y 19 g,


sin fallecimientos.

Tratamiento

En casos graves: oxgeno, monitorizacin ECG y coger va venosa. Medidas


generales (lavado gstrico, carbn activado, laxante salino) en las primeras 4 h,
aunque puede hacerse en plazos mayores. La hemodilisis puede resultar efec-
tiva. Considerar la implantacin de marcapasos si hay signos de bloqueo AV
progresivo. Evitar los antiarrtmicos Ia.

SALICILATOS

Son cidos y sales orgnicas del cido benzoico, de bajo peso molecular.
La mayor parte de los salicilatos tienen accin sistmica analgsica y anti-
inflamatoria (cido acetilsaliclico, salicilamida, acetilsalicilato de lisina); otros
son empleados de forma tpica sobre la superficie cutnea (salicilato sdico,
cido saliclico, salicilato de metilo).
El cido acetilsaliclico es el medicamento de mayor uso entre la poblacin
general, habindose dispensado en 1996 ms de veinticinco millones de en-
vases en nuestro pas.

Farmacocintica

La absorcin es buena y rpida en el estmago debido a su pKa de 3,5. Por


el mismo motivo, en el intestino delgado es lenta pero completa, dada su am-
plia superficie de absorcin. La vida media de absorcin es de 30 min, alcan-
zndose el pico plasmtico a las 2 h a dosis bajas y medias. Hay que tener en
cuenta, sin embargo, que se produce un enlentecimiento de la absorcin gs-
trica ante dosis txicas y que tendr importancia a la hora de plantear el trata-
miento evacuante.
Tienen un volumen de distribucin de 0,15-0,2 l/kg. Circulan en la sangre
unidos a protenas plasmticas en una proporcin del 50-90%; la fraccin libre
aumenta en las intoxicaciones.
Todos ellos son, rpida y casi totalmente, hidrolizados a cido saliclico, que
es conjugado en mucosa digestiva, hgado y sangre, producindose cido sali-
130 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

cilrico, ter o fenol glucurnido y ter o acil glucurnido. La va oxidativa, me-


nos utilizada, da lugar a cido gentsico y cido gentisrico.
La cintica de eliminacin es compleja, presentando dos vas mayores sa-
turables y tres vas menores no saturables. Esto explica las amplias diferencias
que se encuentran en la vida media de eliminacin: 2,9 h con dosis inferiores a
250 mg y 22 h con dosis txicas.
La eliminacin es fundamentalmente renal. A dosis teraputicas se excreta
el 10% del producto original y el 90% en forma de metabolitos, mientras que a
dosis txicas llega a excretarse un 95% del producto original por saturacin de
las vas metablicas. La eliminacin renal est muy influida por el pH, deter-
minando el grado de ionizacin del txico en la orina presente en el tbulo re-
nal; cuanto ms alcalino es el pH tanto mayor es el grado de disociacin del
producto y tanto menor la reabsorcin tubular.

Toxicodinmica

Los salicilatos tienen un efecto directo sobre el SNC que da lugar a hiperp-
nea por estimulacin bulbar, vmitos centrales y alteraciones neurosensoriales.
Producen adems una alteracin metablica fundamental, el desdoblamiento
de la fosforilacin oxidativa, debido a la cual hay una disminucin de la produc-
cin de ATP y un aumento del consumo de O2 y de la produccin de CO2 con
generacin de cidos orgnicos. La consecuencia ms importante de todo ello
es la aparicin de alteraciones respiratorias y del equilibrio cido-base, pertur-
baciones inicas, deshidratacin e hipertermia.

Clnica

Se presentan sntomas txicos a partir de la ingesta de 10 g de cido ace-


tilsaliclico en el adulto y de 0,15 g/kg en el nio. La dosis letal (adultos) est si-
tuada entre 20 y 30 g, aunque se han descrito supervivencias tras la ingestin
de 130 g.
Tras un periodo de latencia de 30 min se presentan sntomas digestivos
(nuseas y vmitos), acompaados de manifestaciones neurosensoriales: vrti-
go, tinnitus, cefalea, delirio y coma. Aparece, adems, hiperventilacin, hiper-
termia, diaforesis y rubefaccin. Existen signos de deshidratacin y alteraciones
del equilibrio cido-base que, comenzando por la alcalosis respiratoria en la que
se estabilizan los casos leves, progresa hacia acidosis metablica, presente so-
bre todo en nios y en los casos graves. Tambin es posible la aparicin de al-
calosis metablica, debida a los vmitos y, finalmente, acidosis respiratoria en
situaciones terminales.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 131

Las alteraciones neurolgicas importantes son el mejor indicador clnico de


la gravedad de la intoxicacin. Aparecen, sobre todo, en presencia de acidosis
debida a una reduccin de la ionizacin del cido saliclico que facilita el paso a
travs de la barrera hematoenceflica.
En la Tabla 4.9 se establece una correlacin entre la concentracin plas-
mtica de cido saliclico y la gravedad del cuadro clnico.

Diagnstico

Suele ser sencillo en adultos que refieran lo que han tomado, aunque siem-
pre debe confirmarse analticamente. Un problema ms difcil se presenta en
los nios, sobre todo en aquellos en que la sobredosificacin se produce en el
contexto de una incorrecta utilizacin del producto en el tratamiento de enfer-
medades febriles, cuyos sntomas pueden coincidir con los de la intoxicacin
(hipertermia, diaforesis, rubefaccin, etc.), retrasndose el diagnstico hasta la
aparicin de signos de afectacin neurolgica.

Tratamiento

1. No existe tratamiento antidtico.


2. En nios puede realizarse la evacuacin gstrica mediante la administra
cin de jarabe de ipecacuana. En adultos y/o ante dosis altas se realiza aspira
cin-lavado gstrico, en un intervalo postingesta que ha sido muy discutido y
que algunos autores prolongan hasta 24 h, atendiendo a la prolongacin del
tiempo de absorcin en sobredosis; sin embargo, en la mayor parte de los casos
el lmite estara entre 4 y 6 h. La evacuacin gstrica debe complementarse con
la administracin de carbn activado y un purgante salino.
3. Los salicilatos que se presentan en forma de comprimidos de liberacin
sostenida o retardada dan lugar a picos plasmticos retardados que pueden ha-

Tabla 4.9.

Salicilemia Cuadro clnico

<300 mg/l Concentracin teraputica


300-500 mg/l Intoxicacin mnima
500-800 mg/l Intoxicacin leve
800-1.000 mg/l Intoxicacin moderada
1.000-1.600 mg/l Intoxicacin grave, coma
> 1.600 mg/l Intoxicacin mortal
132 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

cer viable la administracin pautada de carbn activado y/o realizar un lavado


intestinal con solucin de polietilenglicol.
4. Debe administrarse bicarbonato sdico para corregir la acidosis meta-
blica. Monitorizar niveles de glucemia y potasio que suelen encontrarse dis-
minuidos, as como los de calcio.
5. Tratamiento eliminador. Diuresis forzada alcalina; se consigue aumen-
tar la excrecin urinaria llevando el pH tubular a la cifra ptima de 8-8,5 con la
administracin de bicarbonato sdico.
La diuresis alcalina slo es efectiva para eliminar salicilatos mientras los ni-
veles de potasio se encuentren en sus valores normales.
6. En situaciones clnicas graves, con sntomas neurolgicos, insuficiencia
renal, edema pulmonar o cerebral, o ante salicilemias superiores a 800 mg/l,
debe realizarse hemodilisis como tcnica de depuracin extrarrenal o bien he-
moperfusin con columnas de carbn activado.
7. Se administrarn protectores de mucosa gstrica y anti-H2.
8. El resto del tratamiento ser sintomtico, teniendo en cuenta que la hi-
pertermia se tratar con medidas fsicas, el diazepam controlar las convulsio-
nes y que las alteraciones observadas en los factores de coagulacin pueden ha-
cer necesario el uso de vitamina K.

SIMPATICOMIMTICOS ORALES

Farmacocintica

En general, la absorcin oral es buena y rpida. Unos productos son meta-


bolizados en mayor o menor grado (fenilefrina, isoproterenol, salbutamol, ter-
butalina), mientras que otros se eliminan en su mayor parte sin cambios por la
orina (efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina).
Vida media: efedrina, 2,7-7,5 h; fenilefrina, 2-3 h; fenilpropanolamina,
2,7-5,6 h (depende del pH urinario); isoproterenol, 2,5 h; metaproterenol,
6 h; pseudoefedrina, 1,9-21 h (depende del pH urinario); salbutamol, 2,7-5 h.

Clnica

Depende de su accin agonista alfa o beta. Los principales efectos se pro-


ducen a nivel cardiovascular y neurolgico. Cardiovascular: arritmias, taqui-
cardia o bradicardia, posibilidad de hipertensin arterial; dolor precordial, po-
sibilidad de isquemia miocrdica. Neurolgico: ansiedad, intranquilidad,
insomnio, tremor, convulsiones, hemorragia cerebral. Otros efectos: nuseas
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 133

y vmitos, hipokaliemia, rabdomilisis e insuficiencia renal (especialmente con


fenilpropanolamina).

Dosis txica

Efedrina. Hipertensin arterial con el doble o ms de la dosis teraputica.


Atencin a las combinaciones con teofilina ya que pueden aumentar la toxici-
dad de sta.
Fenilpropanolamina. Dos a tres veces la dosis teraputica. 8-10 mg/kg
cuando se asocia a cafena. 17,5 mg/kg cuando se ingiere sola. Los nios son
ms sensibles: 10-25 mg en combinacin con cafena, 50 mg sola.
Pseudoefedrina. Cuatro a cinco veces la dosis teraputica.
Salbutamol. La dosis total diaria no debe superar los 32 mg en adultos y ni-
os mayores de 12 aos, 24 mg en nios de 6-12 aos y 12 mg en nios de 2-
6 aos.

Tratamiento

El vmito est contraindicado, a no ser que sea inmediato tras la ingesta,


por la posibilidad de empeorar la hipertensin y provocar convulsiones. Lavado
gstrico (tras controlar convulsiones), carbn activado y laxante salino. Contro-
lar frecuencia cardiaca, tensin arterial, electrlitos sricos y flujo urinario; mo-
nitorizacin ECG. Si hay convulsiones, diazepam. Si hay taquiarritmias, beta-
bloqueantes; pero en el paciente asmtico pueden causar broncoespasmo.
Slo tratar los cuadros graves de hipertensin con nitroprusiato, nifedipina o
hidralazina. El resto del tratamiento es sintomtico.
La efedrina, fenilpropanolamina y pseudoefedrina se eliminan mejor si la
orina no es alcalina, pero la acidificacin urinaria es un mtodo de eliminacin
que no debe utilizarse y, adems, en presencia de mioglobinuria puede desen-
cadenar insuficiencia renal.

TEOFILINA

Farmacocintica

Absorcin oral completa. Pico srico en 1-2 h; en preparaciones retard, el


pico de teofilinemia puede aparecer 12-24 h tras la ingesta, y adems hay que
tener en cuenta que dichas preparaciones pueden formar bezares.
134 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

La vida media en el adulto es de 4,5 h; puede oscilar entre 3-13 h. La vida


media es mayor en lactantes y an mayor en prematuros. El hgado biotrans-
forma el 40-50% de la teofilina. La sobredosis produce un patrn bifsico, con
una eliminacin lenta. Por rin se elimina un 5-10% sin modificar.

Clnica

Sntomas gastrointestinales, no siempre presentes: nuseas, vmitos, dolor


abdominal y diarrea; hematemesis y vmitos en posos de caf en casos gra-
ves. Manifestaciones cardiovasculares: desde taquicardia sinusal a fibrilacin
ventricular y paro cardiaco; hipotensin en intoxicaciones graves. Sntomas
neurolgicos: cefalea, insomnio, vrtigos, agitacin, delirio; convulsiones que,
si son persistentes, pueden provocar rabdomilisis. Otras manifestaciones: hi-
perventilacin; alcalosis respiratoria o acidosis metablica; hipokaliemia, hiper-
glucemia, hipercalcemia e hipofosfatemia.
En caso de ingerir preparaciones retard la clnica puede retrasarse y ser ms
prolongada; las convulsiones pueden ser refractarias a la terapia habitual.

Laboratorio

Los niveles sricos txicos estn por encima de 20 g/ml. Dichos niveles
se correlacionan mejor con el cuadro txico en sobredosis aguda nica que en
los casos yatrognicos crnicos. Con variaciones individuales, en las intoxica-
ciones agudas, con niveles de 20-40 g/ml hay signos/sntomas leves, mode-
rados con 40-100 g/ml y graves por encima de 100 g/ml; en los casos cr-
nicos, la sintomatologa aparece a concentraciones inferiores (40-70 g/ml).

Dosis txica

La administracin de 1 mg/kg de teofilina (no retard) supone una concen-


tracin srica en adultos y nios de 2 g/ml. Por tanto, ingestas superio-
res a 10 g/kg son potencialmente txicas.
Las combinaciones con efedrina reducen el umbral txico.

Tratamiento

La emesis o el lavado gstrico son efectivos hasta 6 h postingesta, 12 h si


son preparaciones retard. Igualmente, la tcnica del lavado intestinal con solu-
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 135

cin de polietilenglicol tiene una indicacin clara, especialmente para prepa-


raciones retard. Tanto las ingestas como las sobredosis parenterales deben tra-
tarse con carbn activado; dosis inicial de 1-2 g/kg, junto con un laxante salino,
y dosis siguientes (sin laxante) de 0,5 g/kg cada 3-6 h. Dar un antiemtico (dro-
peridol, metoclopramida) si el paciente no retiene el carbn activado.
Las convulsiones se tratan con diazepam; si no responde, fenobarbital o fe-
nitona. Monitorizacin ECG e hidroelectrolitica. Control analtico general: glu-
cosa, urea, creatinina, hemograma, gases arteriales.
Determinar con frecuencia los niveles sricos de teofilina. Si dichos niveles
superan los 40-60 g/ml en las intoxicaciones crnicas y 80-100 g/ml en las
agudas, o bien hay sntomas graves (convulsiones, hipotensin o arritmias re-
fractarias al tratamiento), se debe considerar el uso de la hemoperfusin; la he-
modilisis es menos efectiva, pero puede ser una alternativa si la primera es im-
posible.
Las arritmias se tratan con la terapia antiarrtmica estndar; se han descrito
buenos resultados con esmolol. Los betabloqueantes estn contraindicados en
asmticos, por lo que en estos pacientes se dar verapamilo. La hipotensin se
trata primero con fluidoterapia y medidas fsicas; si no responde, dopamina y
noradrenalina.

VITAMINA A

Retinol.

Farmacocintica

Se absorbe en el intestino. El pico srico se produce tras una dosis nica a


las 4 h. El 90% se almacena en el hgado, de donde se moviliza como alcohol
libre (retinol); el 95% lo hace unido a una protena transportadora. La vitamina
A libre es la responsable de la toxicidad.

Clnica

Intoxicacin aguda. Adultos: cefalea, nuseas, vmitos, irritabilidad. Ni-


os: vmitos, irritabilidad, fontanelas abombadas. Hipertensin intracraneal a
las 8-12 h. Descamacin cutnea transcurridos unos das. Visin borrosa y pa-
piledema.
Intoxicacin crnica. Adultos: cefalea, diplopia, papiledema. Pseudotu-
mor cerebri, astenia, dolor en huesos y articulaciones, descamacin cutnea,
136 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

prurito, cada del cabello, poliuria. Hipercalcemia; hiperstosis cortical (huesos


largos). Cierre prematuro de las epfisis. Tiempos de coagulacin anormales.
Hipoprotrombinemia. Aumento de transaminasas. La vitamina A es teratog-
nica.
Nios: hepatoesplenomegalia; anemia hipoplsica, leucopenia; pelo ralo y
spero; dedos en palillo de tambor; maduracin esqueltica adelantada: cierre
prematuro de las epfisis, dismetra de los miembros.

Dosis txica

Aguda. Adultos: 1.000.000 UI. Nios: 300.000 UI.


Crnica. Adultos: 25.000-100.000 UI diarias. Nios: 18.000-80.000 UI
diarias.

Tratamiento

Intoxicacin aguda. Lavado gstrico, carbn activado, laxante salino. Tra-


tar la hipertensin intracraneal con manitol o esferoides; rara vez son necesa-
rias las punciones lumbares repetidas.
Intoxicacin crnica. Interrumpir la administracin; normalmente los sn-
tomas regresan espontneamente en unas semanas. Tratar la hipercalcemia,
segn intensidad, con: dieta baja en calcio, prednisona, calcitonina, hidratacin
y diurticos. Pueden quedar secuelas: hepatopata, deformidades esquelticas.

VITAMINA B3

Niacina, cido nicotnico, nicotinamida.

Clnica

La niacina libera histamina y causa eritema, prurito y alteraciones gastroin-


testinales. Puede agravar el asma, activar una lcera pptica, empeorar la to-
lerancia a la glucosa, originar hiperuricemia y toxicidad heptica, incluyendo ic-
tericia colestsica. Potencia el efecto de los bloqueantes ganglionares y puede
causar, en hipertensos, hipotensin ortosttica.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 137

Dosis txica

Hiperuricemia. 3 g/da durante meses.


Toxicidad heptica. 750 mg/da durante tres meses.

Tratamiento

Interrumpir la administracin. Tratamiento sintomtico.

VITAMINA B6

Piridoxina.

Clnica

Crnica. Neuropata sensorial perifrica: insensibilidad perioral, pareste-


sias, arreflexia, ataxia, prdida de la sensibilidad profunda. Disminucin del
efecto teraputico de la levodopa. Encefalopata en nios. La recuperacin
neurolgica suele ser completa.

Dosis txica

Dosis atxica para la mayora de los individuos: 20 mg diarios.


Dosis a partir de la cual se han referido efectos txicos: 50 mg diarios.

Tratamiento

Interrumpir la administracin. Exploracin neurolgica. Sintomtico.

VITAMINA C

cido ascrbico, ascorbato calcico, ascorbato sdico.

Clnica

Diarreas. Clculos renales de oxalato en individuos predispuestos. Induce


hemolisis en individuos con dficit de G6PDH. Disminuye el aclaramiento del
138 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

cido rico. Aumenta la absorcin de hierro. Lesin esofgica en casos de in-


gesta de comprimidos de vitamina C con mnimas o nulas cantidades de agua y
posterior encavamiento.

Dosis txica

10 g/da o ms pueden causar diarreas.


4,8 g/da pueden causar disminucin en la excrecin de cido rico.

Tratamiento

Interrumpir su administracin. Sintomtico.


Dado que la ingesta de lquidos va a ser mnima en una ingestin accidental
y posterior enclavamiento, debe aumentarse la toma de lquidos con objeto de
disolver la tableta.

VITAMINA D

Ergocalciferol (vitamina D2). Colecalciferol (vitamina D3).

Clnica

El pico plasmtico mximo de colecalciferol aparece a las 12 h de la inges-


ta; su vida media es de 2 X 2 semanas.
Los sntomas pueden aparecer a los 2-8 das de la intoxicacin aguda o,
bien, tras semanas o meses de dosis excesivas. Aparece: hipercalcemia (niveles
de calcio >11 mg/dl), hipercalciuria, debilidad muscular, apata, cefalea, ano-
rexia, nuseas y vmitos, dolor seo, calcificaciones ectpicas, protenuria, hi-
pertensin y arritmias cardiacas. Polineuropata. La hipercalcemia crnica
puede producir calcificacin vascular generalizada, nefrocalcinosis y rpido de-
terioro de la funcin renal.

Dosis txica

> 1.600 UI/da causan toxicidad (dosis teraputica aceptable = 400 UI/
da).
Aguda: 40.000 UI al menos.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 139

Crnica. Nios: 2.000 UI/da. Adultos: 7.500 UI/da.

Tratamiento

Lavado gstrico, carbn activado y laxante salino en las intoxicaciones agu-


das. Interrumpir la administracin en las crnicas. Control de constantes. Si la
hipercalcemia persiste: prednisona y dieta baja en calcio, calcitonina, hidrata-
cin y diurticos. Monitorizar funcin renal. Sintomtico.
140 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Intoxicaciones medicamentosas
(segunda parte)

Como complemento de este captulo se incluye una valoracin de la toxi-


cidad general de los antimicrobianos. Si bien tradicionalmente este captulo so-
la ser breve y poco significativo en los Manuales de Toxicologa, la aparicin de
nuevos compuestos frente a la infeccin por VIH justificara ampliarlo. Por otra
parte, los antibiticos en general son productos poco txicos, pero se carece de
recopilaciones de los principales datos de inters toxcolgico.
En las Tablas 4.10a4.15se resumen los valores relativos a la farmacoci-
ntica, tiles de cara a enfocar la teraputica y el seguimiento de una intoxica-
cin; hacen referencia al paciente con funcin renal normal. Se aportan datos
de la eficacia de las medidas de depuracin extrarrenal en condiciones de insu-
ficiencia renal; excepcionalmente se menciona la utilidad de tales mtodos en
las sobredosificaciones (Tablas 4.16 a 4.18).
Para finalizar, se hace una somera revisin de las caractersticas frmaco-
toxicolgicas de los anestsicos locales que pueden verse involucrados per se
como agentes responsables de una intoxicacin o, bien, al formar parte de sus-
tancias que los pueden contener, como puede ser el caso de ciertos cosmticos.

a) ANTIBITICOS

Los efectos ms comunes de la mayora de los antimicrobianos se producen


a nivel del tracto gastrointestinal y suelen ser leves. La forma ms grave es la co-
litis pseudomembranosa debida a la toxina de Clostridium difficile. Se origina
con todos los compuestos con mayor o menor frecuencia, si bien se observa
principalmente tras la administracin de clindamicina (0,01-10%), ampicilina y
cefalosporinas, y con menos frecuencia de metronidazol, vancomicina y ami-
noglucsidos. El cuadro clnico se manifiesta con diarrea acuosa, en ocasiones
con sangre. Es comn la presencia de dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. El
tratamiento consiste en administrar vancomicina iv o metronidazol oral durante 7-
10 das. En los casos leves puede emplearse la resina de colestiramina (4 g/6 h,
va oral).
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 141
142 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 143
144 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 145
146 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 147

Tabla 4.16. Utilidad de las tcnicas de eliminacin extrarrenal.

Frmaco Hemodilisis Dilisis peritoneal

Carbapenem S No
Aztreonam 25-50% en 4 h 10 % en 6 h
cido clavulnico S No se sabe
Sulbactam S No
Tetraciclinas nicamente: clortetraciclina No*
Rifampicina No No
Eritromina No No
Clindamicina No No
Polimiximas No Poco
Quinolonas 20%: ciprofloxacina No
y ofloxacina
Metronidazol S (eficacia limitada Parcial
por elevado Vd)
Nitrofurantona S
Cotrimoxazol S No
y sulfametoxazol
Sulfisoxazol S S
Trimetoprim Moderadamente eficaz No
Isoniazida S S**
Etambutol Posible Posible
Clofazimina S S
* Ningn mtodo: doxiciclina, minociclina y tetraciclina.
* * La hemoperfusin podra ser til para disminuir la vida media srica. La exanguinotransfusin se
ha empleado con xito en nios.

PENICILINAS

Toxicidad

Hipersensibilidad
Es la principal reaccin adversa de las penicilinas. Las reacciones inmedia-
tas (en las primeras 72 h), mediadas por IgE, aparecen en un 0,01% de los pa-
cientes, con una tasa de mortalidad del 0,001%. Las reacciones anafilcticas
son raras (0,2/10.000 tratamientos; letalidad 0,001/100.000). Los pacientes
con dermatitis atpica o rinitis alrgica no presentan un riesgo superior de de-
sarrollar hipersensibilidad.
Dentro de las formas tardas (a partir del tercer da) incluiramos la enfer-
medad del suero, infrecuente y probablemente mediada por IgG, y las erupcio-
nes morbiliformes, debidas aparentemente a IgM y que a menudo desaparecen,
148 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 4.17. Eficacia de algunas medidas teraputicas en intoxicaciones por


los principales antivirales.

Dilisis peritoneal/
Frmaco Hemodilisis otras tcnicas

Famciclovir 75%
Aciclovir 60% en 6 h Menos eficaz. Al eliminarse
por va renal quiz sea til
forzar diuresis.
Exanguinotransfusin: intil.
Ganciclovir 50% en 4 h / til la hidratacin.
Foscarnet Aclaramiento: 80 ml/min -/Monitorizar hipocalcemia
y funcin renal.
Vidarabina 50% en 6 h
Amantadina 4% Poca
Rimanladina Cantidad pequea
Ribavirina Mnima
Zidovudina No suficiente. Elimina el No suficiente.
metabolito conjugado.
Zaltabina No datos
Didanosina 20% en 4 h No datos
Estavudina No datos No datos
Lamivudina Podra emplearse
de forma continua,
aunque no se ha estudiado.

incluso si se contina el tratamiento, aunque existe el riesgo de que se desarrolle


una descamacin generalizada. Es francamente rara la aparicin de vasculitis
alrgica, tanto visceral como cutnea. El tratamiento se basa en la administra-
cin de adrenalina intramuscular ya que los antihistamnicos y corticoides no
han resultado tiles.

Hematolgica
No frecuente. Neutropenia reversible (en tratamientos prolongados y a do-
sis elevadas); anemia hemoltica Coombs-positiva y alteraciones de la agrega-
cin plaquetaria con dosis altas de carboxipenicilinas.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 149

Tabla 4.18. Eficacia de las medidas de eliminacin extrarrenal en intoxicaciones por


los principales antifngicos.

Frmaco Hemodilisis Dilisis


peritoneal

Anfotericina 8 Escasa o nula, salvo plasma lipmico


(podra perderse frmaco por adherencia
a la membrana de dilisis).
Ketoconazol No No
Fluconazol 49% en 3 h
Itraconazol No
Flucitosina til til

Renal

Desde angetis alrgica hasta nefritis intersticial que revierte con la suspen-
sin del tratamiento. Se ha descrito insuficiencia renal aguda en un nio de
3 aos tras la ingesta de 574 mg/kg de amoxicilina.

SNC

Convulsiones mioclnicas con dosis masivas de penicilina G (10 millones


de unidades o 6 g iv o intratecal), ampicilina o carbenicilina, sobre todo si existe
insuficiencia renal, con lo que el antibitico se acumula. Tambin se han obser-
vado convulsiones al administrar una preparacin de penicilina-procana de uso
intramuscular por va endovenosa, en cuyo caso puede aparecer, adems, an-
siedad, psicosis o alucinaciones.

Gastrointestinal

Especialmente con ampicilina y en general con todos los preparados orales.


La administracin de amoxicilina a dosis de 250 mg/kg no ocasion sntomas
en el 80% de los menores de 6 aos; algunos presentaron diarrea en las pri-
meras 72 h. Alteraciones reversibles en los test de funcin heptica con la ad-
ministracin de oxacilina (uso prolongado) y carbenicilina.

Otros efectos

Tromboflebitis o dolor en el punto de inyeccin. Hipokaliemia, secundaria


a prdidas urinarias, con dosis altas de carbenicilina y ticarcilina principalmen-
te.
150 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Peculiaridades teraputicas
La dilisis peritoneal disminuye la vida media de carbenicilina y ticarcilina.
La hemodilisis disminuye las concentraciones de penicilina G y V, bacampici-
lina, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina, mezlocilina y piperacili-
na, pero no de cloxacilina.

CEFALOSPORINAS

Toxicidad

Gastrointestinal
Adems de la tromboflebitis, de aparicin potencial con todas las cefalos-
porinas administradas por va endovenosa, los efectos adversos ms comunes
son los gastrointestinales (3%). Se dan, sobre todo, con las cefalosporinas ora-
les, aunque tambin con las que se emplean por va parenteral. La diarrea es
ms frecuente con cefoperazona.
Hipersensibilidad

Es el siguiente efecto en importancia y frecuencia (2%). Suele presentarse


como un rash maculopapular varios das despus del tratamiento. Las reaccio-
nes son ms comunes en pacientes con alergia a la penicilina (5-16%), lo que
no se debe tanto a una reactividad cruzada como a una cierta predisposicin. Si
el test a las penicilinas es positivo pero no hay historia de anafilaxia pueden em-
plearse las cefalosporinas con precaucin y nicamente si no se dispone de un
tratamiento alternativo. En cambio, se proscribe su administracin si existe his-
toria reciente de reaccin grave a penicilinas mediada por IgE.

Renal
Cefaloridina ha sido responsable de necrosis tubular renal con dosis mayo-
res de 4 g/da, igual que cefalotina a dosis de 8-12 g/da en pacientes con en-
fermedad renal preexistente. Tambin se ha descrito nefritis intersticial, sobre
todo en pacientes ancianos.

Hematolgica
Alteraciones de la coagulacin (20-60%), hemorragias por hipoprotrombi-
nemia (cefalosporinas con grupo metil-tiotetrazol: moxalactam, cefoperazona,
cefamandol), alteraciones de la agregacin plaquetaria (moxalactam) y trom-
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 151

bopenia. La neutropenia se asocia a cefalotina, cefotaxima, cefrodina y cefo-


nicid. Ocasionalmente: trombocitosis transitoria y eosinofilia.

SNC
Coma, convulsiones (cefalotina, 2 g/da o moxalactam, 1 g), alucinaciones
y delirio con grandes dosis, especialmente si se asocia a insuficiencia renal o ad-
ministracin intratecal (cefaloridina).

Otros efectos

Reaccin tipo disulfiram con cefamandol, cefmetazol, cefoperazona, mo-


xalactam y cefotetan. Ceftriaxona ha causado barro biliar de forma infrecuente
y reversible.

Peculiaridades teraputicas
Segn los datos farmacocinticos de las cefalosporinas, la hemodilisis y
dilisis peritoneal podran ser tiles. Distintos autores lo confirman para cefa-
clor, cefalexina, ceftizoxima y ceftazidima. Cnicamente la hemodilisis ha re-
sultado eficaz en el caso de cefalotina, cefamandol, cefapirina, cefazolina, ce-
fotaxima, cefoxitina, cefradina, moxalactam y cefuroxima. En cambio, no se
recomienda ninguna tcnica de eliminacin extrarrenal para: cefixima, cefme-
tazol y ceftriaxona.

OTROS ANTIBITICOS BETA-LACTMICOS

Carbapenemes: imipenem y meropenem

Causan flebitis leves (2%) y reacciones de hipersensibilidad (evitar su uso en


pacientes alrgicos a las penicilinas). En infusin rpida: nuseas, vmitos, dia-
rreas (2%), aumento de transaminasas (2-4%) y leucopenia. En pacientes con
insuficiencia renal, afectacin del SNC o a dosis altas se objetivan convulsiones,
menos frecuentes con meropenem (0,05%) que con imipenem (hasta el 5%).

Azrreonam

Puede ocasionar rash cutneo y elevacin de las transaminasas (2-4%). No


presenta sensibilidad cruzada con penicilinas o cefalosporinas, as como tam-
poco ototoxicidad o nefrotoxicidad.
152 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Inhibidores de las beta-lactamasas: cido clavulnico


y sulbactam

La incidencia de reacciones cutneas adversas con el cido clavulnico son


similares a las ocasionadas por la penicilina sola. Se observan diarreas y vmi-
tos, en relacin con la dosis, hasta en un 20% de las administraciones orales.
El sulbactam es parecido a la penicilina en su farmacocintica y en el tipo de
reacciones cutneas que ocasiona. No se ha comprobado que cause diarreas
importantes tras su uso parenteral. En ocasiones: elevacin de las transami-
nasas.

Aminoglucsidos y espectinomicina

Dosis mximas descritas en la literatura que no cursaron con toxicidad: ami-


kacina, 18 g en adultos; kanamicina, 0,2 g en recin nacido.

Toxicidad

Parlisis neuromuscular
Efecto raro pero importante. Se debe al bloqueo del receptor postsinptico
de la acetilcolina y a la inhibicin de su liberacin presinptica. Aparece cuando
se administran los aminoglucsidos a altas concentraciones de forma rpida
por va endovenosa, pleural o peritoneal, o bien por va oral en caso de insufi-
ciencia renal grave o lesiones entricas que facilitan la absorcin. Factores de
riesgo: miastenia gravis, hipocalcemia, botulismo o asociacin a frmacos cu-
rarizantes. Tratamiento: gluconato calcico endovenoso.

Otica
Toxicidad acumulativa, dosis dependiente e irreversible. Este grupo de anti-
biticos destruye las clulas vellosas externas del rgano de Corti, con degene-
racin retrgrada del nervio ptico y posterior afectacin de las clulas inter-
nas. Se observa rara vez si el diagnstico es nicamente clnico (prdida auditiva
bilateral), pero es ms frecuente si se estudia con audiometra: frecuencia del 3-
5% con gentamicina, tobramicina o amikacina y menos comn con netilmici-
na. La neomicina ha ocasionado sordera con 2 g por va oral en un lactante o
de forma tpica en el recin nacido; en el adulto se ha descrito con 84 g va oral
o 6 g va endovenosa. La alteracin vestibular es detectable clnicamente en el
0,4% de los enfermos tratados con gentamicina, tobramicina o amikacina,
pero hasta en un 6% si se analiza mediante electronistagmografa. Factores de
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 153

riesgo: duracin del tratamiento, bacteriemia, fiebre, alteracin heptica o re-


nal, hipovolemia, uso concomitante de cido etacrnico. Puede producirse sin
que exista acumulacin srica detectable.

Renal

Toxicidad leve, reversible y no oligrica. Se describe reduccin de la filtra-


cin glomerular hasta en el 5-25% de los pacientes, con aumento de la creati-
nina srica. Aparece transcurridos unos das desde el inicio del tratamiento y la
gravedad aumenta con el tiempo. Factores de riesgo: edad, sexo femenino, do-
sis total y valle elevados, lesin heptica, hipotensin, administracin conco-
mitante de cefalotina u otros frmacos nefrotxicos. El frmaco ms txico es
gentamicina; dosis de 150 mg por va parenteral han dado lugar a insuficiencia
renal aguda reversible en el recin nacido.

Otros efectos txicos


Hipersensibilidad: aparicin de rash, urticaria o eosinofilia. La hipersensi-
bilidad es cruzada entre los distintos aminoglucsidos.
La espectinomicina no es ototxica ni nefrotxica. Puede ocasionar: urti-
caria, fiebre, mareos, nuseas e insomnio.

Peculiaridades teraputicas
La hemodilisis es eficaz para amikacina (aunque no fue til en cinco casos
de intoxicacin accidental), kanamicina, netilmicina, tobramicina y gentamici-
na. En cambio, no son tiles la dilisis peritoneal ni la hemoperfusin, salvo
para gentamicina. En general, la nica indicacin para estas tcnicas sera la
instauracin de insuficiencia renal.

TETRACICLINAS

Toxicidad

Tromboflebitis
Frecuente por administracin endovenosa.

Hipersensibilidad
No comn; cruzada entre los distintos compuestos. La fotosensibilidad pa-
rece ser ms bien un fenmento txico.
154 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Aparato digestivo

Por va oral son irritantes gastrointestinales de forma dosis dependiente. Se


han descrito, incluso, lceras esofgicas si se toman con poco lquido. Rara vez:
pancreatitis. La hepatotoxicidad no se presenta con menos de 2 g/da, excepto
en caso de embarazo o insuficiencia renal.

Otros efectos txicos

Decoloracin permanente de los dientes y disminucin del crecimiento es-


queltico en prematuros. Demeclociclina ha ocasionado diabetes inspida ne-
frognica. Las preparaciones caducadas han dado lugar a sndrome de Fanconi
reversible; actualmente, con las formulaciones modificadas, es raro que esto su-
ceda. La minociclina causa vrtigo y se han descrito casos de hipertensin in-
tracraneal benigna.

CLORANFENICOL

Toxicidad

Hematolgica

La depresin de mdula sea es el efecto ms importante, reversible y co-


mn, estando relacionado con la dosis: ms de 4 g/da o niveles superiores a
25 (g/ml. Se debe a inhibicin de la sntesis proteica y se manifiesta principal-
mente con anemia y reticulopenia.
Existe una forma idiosincrtica de anemia aplsica, no relacionada con la
dosis, irreversible y de mal pronstico, que aparece a las semanas o meses de
finalizar el tratamiento.

Sndrome gris del recin nacido

Se inicia con un cuadro gastrointestinal seguido por hipotermia, hipoten-


sin, cianosis, depresin respiratoria, arritmias y muerte. Se objetiva en nios
menores de tres meses que reciben ms de 15-50 mg/kg durante ms de tres
das o que presentan niveles superiores a 30 g/ml. Tambin se ha descrito en
nios mayores y adultos por sobredosis.
En sobredosificacin aguda, a las 5-12 h, aparecen nuseas, vmitos, aci-
dosis metablica (fenmeno ms comn en la intoxicacin crnica), hipoten-
sin, hipotermia, distensin abdominal, colapso cardiovascular y coma.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 155

Otros

Neuritis ptica reversible; hipersensibilidad; disminucin de la sntesis de vi-


tamina K con hemorragias tras la administracin prolongada.

Peculiaridades teraputicas

La dilisis peritoneal y la hemodilisis, dada la corta vida media srica del


cloranfenicol, no son tcnicas de aplicacin suficientemente rpida. El proce-
dimiento de eleccin parece ser la hemoperfusin con columnas de carbn ac-
tivado que mejora, si no existe dao heptico, el shock cardiocirculatorio. Si no
est disponible, la exanguinotransfusin disminuye la vida media plasmtica,
aunque no est claro que produzca mejores resultados que la simple terapia de
soporte.

RIFAMICINAS

Se han descrito, al menos, tres casos letales por sobredosificacin con rifa-
micinas asociadas a la ingesta de alcohol. Por ello, todo paciente que ingiera
ms de 5 g de una rifamicina si es adulto, o ms de 1 g si es un nio, especial-
mente si lo hace con alcohol, presenta insuficiencia heptica o un tratamiento
previo con rifampicina, debera ser ingresado para observacin.

Toxicidad

En el 20-25% de los nios de 1-4 aos con sobredosis de 100 mg/kg, as


como en los pacientes que recibieron profilcticamente estos antibiticos, apa-
recen a las 0,5-4 h: mareos, cefalea, prurito y rash con sntomas gastrointesti-
nales que duraron 72 h aproximadamente.
Hasta un 20% desarrollan un cuadro pseudogripal. Algunos: eosinofilia,
shock o sndrome cerebral orgnico. Las siguientes manifestaciones podran
ser de origen inmunolgico: pancreatitis, nefritis intersticial, necrosis tubular
aguda, trombocitopenia y anemia hemoltica.
La administracin intermitente o a dosis mayores de 1,2 g se asocian con
aumento de la incidencia de efectos secundarios.
Sobredosis de ms de 10-12 g dan lugar al sndrome del hombre rojo, ca-
racterizado por edema facial, enrojecimiento cutneo y de secreciones corpo-
rales, con prurito y vmitos. Puede aparecer letarga. Dos intentos autolticos
de adultos con dosis de 14 g cursaron con arritmias y convulsiones, finalizando
en exitus.
156 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Peculiaridades teraputicas
El carbn activado a dosis repetidas es probablemente til ya que las rifa-
micinas presentan circulacin enteroheptica. No obstante, no existen datos
contrastados al respecto.

MACRLIDOS

Originan irritacin gastrointestinal en relacin con la dosis. La tolerancia es


peor para eritromicina: sntomas frecuentes con ms de 2 g; a las 3 h de la in-
gesta de 6,6 g se presentaron sntomas digestivos.
Tromboflebitis por administracin endovenosa.
Reacciones alrgicas.
Raro. Hepatitis colestsica a los diez das del tratamiento por un mecanis-
mo de hipersensibilidad (?). Prdida transitoria de la audicin con dosis impor-
tantes en ancianos o en presencia de insuficiencia renal. An menos frecuente:
estenosis hipertrfica de ploro e leo adinmico. Alteraciones del ECG tipo tor-
sades de pointes y prolongacin del QT en administracin endovenosa de eri-
tromicina, incluso 4 h tras el cese del tratamiento. Hipotensin arterial (va oral
o endovenosa).

CUNDAMICINA Y LINCOMICINA

Se han descrito alergia, diarreas (hasta en el 20%), hepatotoxicidad (anal-


tica o, ms raramente, clnica) y depresin de mdula sea.
La lincomicina se ha asociado a hipotensin, cambios del ECG e insuficien-
cia cardiopulmonar a dosis alta (12 g) o administracin endovenosa rpida.

GLICOPPTIDOS: VANCOMICINA Y TEICOPLANINA

Si bien no se conoce la dosis txica, se considera que se presentan reaccio-


nes adversas con niveles por encima de 80-100 mg/l.

Toxicidad

Lo ms comn: fiebre, flebitis local. Rash, probablemente alrgico (4-5%).


Por administracin a velocidad rpida (30-60 min) o en dosis de 1 g: sndrome
del hombre rojo (rash, hipotensin), por liberacin de histamina, reacciones
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 157

anafilactoides e insuficiencia cardiaca que se previenen administrando, previa-


mente, antihistamnicos o corticoides.
Leucopenia o eosinofilia reversible. Neurotoxicidad permanente, sobre
todo a nivel del nervio auditivo, con niveles muy altos y especialmente si co-
existe insuficiencia renal. Nefrotoxicidad transitoria (rara con las nuevas pre-
paraciones), insuficiencia renal aguda en sobredosis (p. ej, 1 g/4 h durante 10
das).
Los efectos graves son raros (2%) con teicoplanina. No ocasiona el sndro-
me del hombre rojo; en cambio, s es ototxica y presenta hipersensibilidad cru-
zada con vancomicina.

Peculiaridades teraputicas

El carbn activado a dosis repetidas disminuye la vida media de vancomici-


na administrada tanto oral como por va endovenosa. La hemofiltracin y la he-
moperfusin con resina Amberlite XAD-4 podran ser tiles en la intoxicacin
por vancomicina. El resto de tcnicas de eliminacin extrarrenal no tiene efecto
sobre los niveles plasmticos.

POLIMIXINAS

La dosis txica de colistina (polimixina E) depende de la funcin renal,


peso, edad y estados cardiovascular, respiratorio y neuromuscular del paciente,
adems de los niveles que alcanza en el organismo.
La toxicidad ms importante es la neurolgica. A altas concentraciones
pueden causar apnea (tratamiento: cloruro calcico endovenoso) y bloqueo neu-
romuscular.
Nefrotoxicidad dosis-dependiente (20%: analtica; 1-2%: necrosis tubular
aguda).
Reacciones alrgicas raras.

QUINOLONAS

cido nalidxico y oxolnico pueden producir efectos gastrointestinales, der-


matolgicos y oftalmolgicos, as como sntomas a nivel del SNC. A dosis te-
raputicas o de 50 mg/kg en nios y de 28 g en adultos: convulsiones, hiper-
glucemia y glucosuria sin alteracin de los niveles de cetona. El cido oxolnico
a dosis altas ha causado alucinaciones reversibles.
158 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Los efectos ms frecuentes de las fluoroquinolonas se producen a nivel gas-


trointestinal (1-6%) y del SNC (1-2%). En este ltimo caso, podran deberse a
inhibicin de la unin del neurotransmisor GABA a su receptor. Tanto los efec-
tos leves cefalea, mareo, insomnio, fatiga como graves (< 0,5%) aluci-
naciones, depresiones, reacciones psicticas o convulsiones son reversibles.
En sobredosis por ciprofloxacino se han descrito insuficiencia renal aguda, cris-
taluriay artralgias.
Las reacciones alrgicas y cutneas ocurren en un 1-2%.

METRONIDAZOL

Los sntomas ms graves y menos comunes son neurolgicos. Con dosis a -


tas y/o tratamiento prolongado: convulsiones, encefalopata, disfuncin cere-
belar (ataxia) y neuropata perifrica que tarda tiempo en resolverse.
Metronidazol inhibe a la alcohol deshidrogenasa, pudiendo ocasionar una
reaccin tipo disulfiram al interaccionar con el alcohol.
Menos grave: alteraciones gastrointestinales (con ingestas de 15 g, que se
asociaron a ataxia), neutropenia reversible, urticaria, rash, sensacin de que-
mazn vaginal. Se ha descrito la aparicin de pancreatitis.

NITROFURANTONA

DL ratn: 100 mg/kg.


La toxicidad ms frecuente es de tipo gastrointestinal, de hipersensibilidad
(cutnea, pulmonar neumonitis aguda, subaguda o crnica), hematolgica
y hepatotxica. Uno de los efectos importantes es la neuritis perifrica.
Esta sustancia es dializable.

METENAMINA

Bien tolerada, salvo por las manifestaciones gastrointestinales. Puede irritar


la vejiga y precipitar cristales de cido rico en orina.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 159

SULFAMIDAS

Farmacocintica
Las sulfamidas suelen administrarse por va oral; nicamente sulfadiazina y
sulfisoxazol estn disponibles para uso parenteral. La unin a protenas plas-
mticas vara del 45% para sulfadiazina (vida media: 17 h) a 90% para sulfaso-
xina (vida media-. 100-230 h). No obstante, la vida media de las sulfamidas de-
pende ms bien de su liposolubilidad. En el caso del trimetoprim, el pico srico
ocurre a las 1-4 h, siendo su vida media de eliminacin de 11 h. La pirimeta-
mina tiene un pico srico a las 2,5-6 h, vida media de 4-6 das y Vd de 3 l/kg.
Las sulfamidas se eliminan por rin, con reabsorcin y secrecin tubular. La
alcalinizacin de la orina aumenta la excrecin, excepto en el caso del trime-
toprim que aumenta con la acidificacin de la orina. Sulfametoxazol se excreta
primordialmente por el hgado.

Toxicidad
Alteraciones gastrointestinales, fiebre, cefalea, toxicidad heptica y un sn-
drome similar a la enfermedad del suero.
Con las formulaciones modernas no suele producirse cristaluria. Se ha des-
crito un cuadro de insuficiencia renal en un anciano tras ingerir 8 g de sulfa-
metoxazol y 1,6 g de trimetoprim.
Lo ms grave: anemia hemoltica o aplsica, agranulocitosis, trombopenia
y leucopenia.
Las reacciones de hipersensibilidad son ms graves con las sulfamidas de
larga duracin y se observan tambin con las formas tpicas.
Se han comunicado casos de convulsiones por sobredosis de pirimetamina
(> 300 mg) y cotrimoxazol (7 dosis de 20 mg/kg administradas cada 6 h).
La toxicidad del trimetoprim es similar a las sulfamidas (exantema e inter-
ferencia con el metabolismo del cido flico a nivel de mdula sea), con efec-
tos que se previenen con cido folnico. Con 1 g o ms se han producido nu-
seas, vmitos, cefalea, confusin y depresin de mdula sea. En una ingesta
de 8 g se observaron sntomas leves que se resolvieron en 38 h.
Los enfermos con SIDA tienen una alta incidencia de reacciones adversas al
cotrimoxazol; el 65% desarrollan sntomas graves que obligan a interrumpir el
tratamiento en el 50% de los casos.
160 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

ANTIMICROBIANOS EMPLEADOS FRENTE A MICOBACTERIAS

Isoniazida

Puede ocasionar toxicidad en el adulto a dosis de 1,5-3 g ingeridos de una


sola vez. Se han producido convulsiones con ms de 35 mg/kg. Sntomas gra-
ves e incluso la muerte con dosis de 6-10 g. Se consideran letales cantidades de
10-15 g.

Toxicidad
Lo ms grave, aunque raro, es la hepatitis que aparece a las 4-8 semanas
del tratamiento; es ms comn en ancianos o sujetos con lesiones hepticas
preexistentes. Necrosis celular heptica en el 10-15%, en general subclnica.
A nivel neurolgico: neuropata perifrica (17% de los pacientes con enfer-
medad de base), neuritis ptica y prdida de memoria.
A menudo se forman anticuerpos antinucleares y puede observarse un sn-
drome reversible similar al lupus. Otros efectos secundarios: contractura de Du-
puytren, sndrome hombro-mano y anemia por dficit de piridoxina.
Por sobredosificacin aguda: molestias gastrointestinales, acidosis me-
tablica, insuficiencia respiratoria y renal, fiebre, taquicardia, hipotensin,
shock, cianosis, midriasis, psicosis txica, convulsiones (aparecen a los 30 min-
5 h de la ingesta).

Peculiaridades teraputicas
Las alteraciones del SNC se tratan con piridoxina, utilizndose dosis equi-
valentes a la cantidad mxima de isoniazida ingerida. En casos graves se admi-
nistrarn 5 g de piridoxina diluidos con 50 ml de suero fisiolgico por va iv;
esta dosis puede repetirse cada 5-20 min en caso de coma o convulsiones. No
mezclar con bicarbonato sdico en el frasco de la solucin. Se han tolerado bien
hasta 52 g de piridoxina por va iv.

Etambutol

La toxicidad principal del etambutol es la neuropata perifrica, sobre todo


la neuritis retrobulbar, que suele ser reversible. Se presenta en un 2% de los pa-
cientes que reciben dosis de 25 mg/kg/da; es ms comn en ancianos, con
dosis inferiores a las mencionadas.
Sobredosificacin aguda: nuseas, dolor abdominal, confusin, alucinacio-
nes y neuritis ptica (cantidades superiores a 10 g).
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 161

Pirazinamida

Hepatotoxicidad (15%), retencin de cido rico y fotosensibilidad (56%).

cido paraaminosaliclico

Puede ocasionar intolerancia gastrointestinal, cuadros similares al lupus o a


la mononucleosis infecciosa y reacciones alrgicas (5-10%).

Clofazimina

Administracin oral. Vida media: 70 das. Eliminacin: biliar.


Puede ocasionar intolerancia gastrointestinal y pigmentacin cutnea.

Dapsona y acedapsona

Se han descrito muertes a los 4-6 das de la ingesta de 1,45-5 g de dapso-


na, a pesar de las medidas de soporte y del tratamiento con azul de metileno.
Dosis de 100 mg causaron metahemoglobinemia en un lactante.
La acedapsona es una formulacin con accin retardada.

Toxicidad

Frecuente. Hemolisis, metahemoglobinemia (aunque parte de la cianosis


presente en las sobredosis por dapsona se debe a sulfahemoglobinemia) y al-
teraciones gastrointestinales.
Otros efectos comunes. Agitacin que, a menudo, progresa a letarga, ata-
xia, discinesia y convulsiones tnico-clnicas. Se ha descrito un sndrome simi-
lar a la mononucleosis infecciosa como una forma de toxicidad crnica.

Peculiaridades teraputicas
La dapsona presenta circulacin enteroheptica; por ello, el carbn acti-
vado, repetido cada 6 h durante 3 das, disminuye su vida media plasmtica.
Por las caractersticas farmacocinticas de estos frmacos, los mtodos de
eliminacin extrarrenal no seran de inters, y, de hecho, el carbn activado es
igual de eficaz que la hemodilisis. La hemoperfusin con carbn activado ha
dado buenos resultados. El recambio plasmtico se recomienda si la metahe-
moglobinemia no cede con otras medidas.
162 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

b) ANTIVIRALES

La etiologa de la intoxicacin por frmacos antivirales en los pacientes con


anticuerpos VIH es, a menudo, de tipo autoltica. Dado que las sobredosis se
presentan con mayor frecuencia cuando son informados de su condicin de in-
fectados, es el momento en que se deben tomar mayores precauciones, mxi-
me si presentan trastornos de la conducta.
Bajo el epgrafe antivirales se incluyen frmacos antiherpticos, antigripa-
les y antirretrovirales.

ANTIHERPTICOS

Tromantadina

Las reacciones adversas descritas con ms frecuencia son de etiologa alr-


gica.

Idoxuridina

Por va endovenosa es un txico heptico y de mdula sea. Empleado en


forma de espuma tpica se comporta como un irritante. No obstante, la toxi-
cidad principal se debe al excipiente (sulfxido de dimetilo), que puede ocasio-
nar sensacin de quemazn, cefalea, sedacin, mareos, nuseas y dermatitis
(local o generalizada).

Yododesoxiuridina

Por va parenteral se metaboliza la mayor parte a los 30 min; se excreta por


orina. La toxicidad tras la administracin tpica es escasa, pudiendo desenca-
denar reacciones alrgicas e irritacin cutnea con eritema. Por va sistmica
ocasiona importantes efectos secundarios, por lo que no se emplea.

Trifluridina

Se usa en forma de colirio ocular. Efectos secundarios: edema palpebral y


sensacin de quemazn; rara vez queratopata y manifestaciones alrgicas.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 163

Famciclovir

Profrmaco que se metaboliza a 6-deoxi penciclovir y, posteriormente, a


penciclovir en el hgado. Eliminacin renal.
DL 50 en animales de experimentacin: 5.000 mg/kg por va oral;
500 mg/kg por va iv. No hay datos de intoxicaciones humanas.
Efectos secundarios: nuseas, diarreas, dolor abdominal y cefalea. Aumen-
to leve de enzimas hepticas, un caso de pancreatitis necrtica hemorrgica.
Los seropositivos para VIH tienen ms riesgo de desarrollar neutropenia.

Valaciclovir y aciclovir

El valaciclovir es un profrmaco del aciclovir que presenta mayor biodispo-


nibilidad oral que ste. Se metaboliza (99%) rpidamente, dando lugar a aciclo-
vir y valina (aminocido atxico).
La administracin oral de 2,4 g de aciclovir en dosis nica o hasta 10 veces
la dosis teraputica no ha dado lugar a efectos adversos. Con cantidades ma-
yores se absorbe proporcionalmente menos, por lo que es poco probable que
la ingestin de todos los comprimidos de un envase produzca efectos graves.
DL50 en animales de experimentacin: 450 mg/kg por va iv o 10 g/kg
por va oral.

Toxicidad
Nefropata obstructiva por precipitacin en tbulos renales (en animales de
experimentacin) o insuficiencia renal con niveles plasmticos elevados.
Tambin se han descrito cefaleas (cambios encefalopticos) y neurotoxici-
dad cuando el paciente presenta insuficiencia renal (lo que conduce a niveles s-
ricos altos). Trastornos gastrointestinales cuando se administra por va oral.
La extravasacin del lquido cuando se administra por va iv origina lesiones
locales importantes al ser muy alcalino.

Ganciclovir

Dosis superiores a 6 mg/kg o una infusin demasiado rpida aumentan su


toxicidad: leucopenia (neutropenia) y trombopenia. Con menos frecuencia:
anemia, fiebre, rash, aumento de enzimas hepticas, creatinina y urea; eosi-
nofilia y afectacin del SNC (cefalea, cambios del comportamiento, psicosis,
convulsiones y coma).
164 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Foscarnet o fosfonoformato

Se han comunicado 10 casos de intoxicacin, todos con efectos adversos.


La dosis ms elevada fue de ocho veces la teraputica. La clnica principal se de-
bi a hipocalcemia (parestesias, crisis epilpticas ocasionales) y a la afectacin
del funcionamiento renal. Otros sntomas se relacionaron menos claramente
con la sobredosificacin: cefalea, nuseas, vmitos, ansiedad y alucinaciones.
Tras la infusin del frmaco sin diluir: tromboflebitis y ulceraciones.

Vidarabina

Por va endovenosa: Nuseas, vmitos y diarreas (dosis dependiente).


A dosis teraputicas mximas (20 mg/kg): Sntomas a nivel del SNC (irri-
tabilidad, temblor y, en casos raros, psicosis y confusin pasajeras). La toxici-
dad es mayor si se asocia a insuficiencia renal.
Otros cuadros: SIADH, ataxia, anemia, leucopenia, trombopenia (a dosis
altas: cambios megaloblsticos), alteraciones corneales y reacciones de sensi-
bilizacin.

Inferieron alfa 2a

Es comn la aparicin de un cuadro pseudogripal con la primera dosis que


cede posteriormente. Durante todo el tratamiento: sintomatologa inespecfica
(astenia, anorexia, prdida del cabello) dosis dependiente. Produce depresin
medular, normalmente leve, elevacin de triglicridos y variaciones de la glu-
cemia.
Efectos ms importantes: disfuncin tiroidea de tipo autoinmune; hipoten-
sin o hipertensin arterial, arritmias, nuseas, vmitos y diarreas leves, mial-
gias, artralgias, cefalea, somnolencia, confusin, ataxia, parestesias, ansiedad
o depresin.

ANTIGRIPALES

Amantadina

A concentraciones plasmticas de 1 -5 mg/ml (3-17 veces las concentracio-


nes teraputicas) o en ingestas de 2,8 g (10-15 veces la teraputica) la aman-
tadina es neurotxica: confusin, alucinaciones, convulsiones y coma. Ocasio-
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 165

na, tambin, sntomas anticolinrgicos: retencin urinaria, midriasis y


arritmias. Se ha descrito, al menos, un caso de arritmia ventricular maligna por
sobredosis.
DL50 ratn: 700 mg/kg.
DL 50 rata: 1.275 mg/kg.

Rimantadina

Anlogo estructural de la amantina que sufre, al contrario que esta, intensa


metabolizacin. Dosis 5-20 veces superiores a la teraputica cursan, en ani-
males de experimentacin, con efectos gastrointestinales (ms frecuentemente
que con amantadina) y neurolgicos (menos comunes que con amantadina)
tipo temblor o convulsiones.

Ribavirina

De manera prolongada y por va oral la ribavirina produce anemia macro-


ctica dosis-dependiente. Por va parenteral da lugar a anemia dosis-dependien-
te, debida a hemolisis extravascular y, con cantidades mayores, es responsable
de la supresin de los elementos eritrocticos en mdula sea.
Es frecuente observar elevacin de bilirrubina, hierro y cido rico (25%).
De forma crnica, se asocia con efectos gastrointestinales y del SNC leves.
La ribavirina en aerosol es bien tolerada, aunque produce irritacin conjun-
tival leve, rash, estornudos y ligera alteracin de la funcin pulmonar.

ANTIRRETROVIRALES

Inhibidores de la retrotranscriptasa
Zidovudina o AZT

No se han descrito cuadros de toxicidad importante aunque se detecten ni-


veles de hasta 339 mol/l (niveles teraputicos: 3-4 mol/l) de zidovudina.
De los pacientes que recibieron dosis altas (1.250 mg/4 h, oral, durante
4 semanas) tan slo uno experiment anemia y neutropenia. En otros estudios
de sobredosis (6-50 g), la zidovudina caus depresin (letarga con 10-20 g) o
excitacin neurolgica (convulsiones con 3 g) y depresin de mdula sea (10-
20 g). Tras la ingesta de 22,5 g y evacuacin gstrica a las 2,5 h se describe el
caso de un paciente que evolucion sin sntomas ni secuelas.
166 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Puede producir miopata y otros efectos menores (nuseas y vmitos inten-


sos, cefalea, pigmentacin ungueal), ataxia, nistagmo y disminucin transitoria
de la hemoglobina. Es hepatotxica.

Zalcitabina, dideoxicitidina o ddC

Efectos secundarios: Neuropata perifrica (20%) sensitivo-motora, dolo-


rosa y con afectacin especial de los miembros inferiores, junto con otras alte-
raciones neurolgicas que se resuelven en pocas semanas; pancreatitis (< 5%),
manifestaciones digestivas, exantema, fiebre, ototoxicidad, artralgias y mial-
gias.

Nevirapina

Manifestacin txica principal: exantema grave (16%), incluyendo sndro-


me de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica. Suele aparecer dentro
de las seis primeras semanas de iniciar tratamiento y obliga a suspenderlo.
Otros efectos secundarios: fiebre, formacin de vesculas, lesiones orales,
conjuntivitis, hinchazn, dolores musculares o articulares, malestar general, he-
patitis.
Un paciente que ingiri 800 mg en un solo da no present manifestaciones
txicas agudas ni secuelas.

Didanosina, ddL o dideoxinosina

La presencia de alimentos en estmago, la motilidad intestinal acelerada y


el sndrome de sobrecrecimiento bacteriano reducen la absorcin; tambin es
menor la absorcin de didanosina en nios.
Se desconoce la dosis letal mnima. Las concentraciones inhibidoras (1-
10 M) son 10-20 veces inferiores a las txicas para las clulas de mam-
feros.
El efecto ms grave, en ocasiones mortal, ha sido la pancreatitis (7%) con
dosis de 500 mg/da. Factores de riesgo: SIDA avanzado, ms de 10 sema-
nas de tratamiento, historia previa de pancreatitis, uso concomitante de
otros frmacos txicos para pncreas o insuficiencia renal. Puede observarse
un aumento asintomtico de la amilasemia.
Parece que afecta la DNA-polimerasa mitocondrial, lo que explicara su
neurotoxicidad: neuropata sensitiva perifrica, dolorosa y reversible.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 167

Otros efectos: insuficiencia heptica aguda, atrofia muscular (12% de ni-


os) o retiniana. Hipersensibilidad (un caso de Stevens-Johnson), asma, in-
suficiencia cardiaca, arritmias, tromboflebitis.
A nivel hematolgico es menos txico que zidovudina, pero puede pro-
ducir leucopenia, trombopenia y anemia.
Menos grave, pero frecuente: vmitos, diarreas, exantema, cefalea, hi-
perpigmentacin retiniana, fiebre, astenia, confusin, insomnio, convulsio-
nes, neumona. Aumento de transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina,
cido rico y triglicridos; alteraciones del metabolismo de la glucosa.

Estavudina

Pacientes adultos tratados con 24 veces la dosis recomendada no presen-


taron toxicidad alguna.
Otros-, neuropata perifrica dosis-dependiente, elevacin de transamina-
sas, pancreatitis (2-3%). En ms del 5%: cefaleas, fiebre, alteraciones gastroin-
testinales, neumona, diversas algias y manifestaciones neurolgicas menores
(depresin, insomnio).

Lamivudina

Nuseas, cefalea, neuropata perifrica.

Inhibidores de las proteasas


Ritonavir

Los casos de intoxicacin son escasos. Un paciente que ingiri 1,5 g/da,
durante dos das, present parestesias que se resolvieron al reducir la dosis. En
animales de experimentacin se observan: ataxia, disnea y temblores.
Efectos secundarios: nuseas, diarreas, parestesias periorales, cefaleas y
elevacin de transaminasas, colesterol y triglicridos.
Dadas sus caractersticas farmacocinticas es poco probable que sea diali-
zable. Por el contrario, por su solubilidad y posibilidad de eliminacin intestinal
se ha propuesto, adems del lavado gstrico, la utilizacin del carbn activado.

Saquinavir

Una paciente que ingiri 8 g no sufri secuelas tras inducirle el vmito. Do-
sis orales de 3,6 g/da, durante 16 semanas, no han aumentado la gravedad de
los efectos txicos.
168 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Efectos secundarios: astenia, nuseas, diarrea, cefalea, neuropata perif-


rica y neutropenia.

Nelfinavir

Dosis txica:
Ratones: 500 mg/kg/da.
Ratas: 1.000 mg/kg/da: aumento de peso de hgado e hipertrofia tiroidea
folculocelular relacionada con la dosis.
Monos: 800 mg/kg/da: prdida de peso; desmejora fsica general y toxi-
cidad gastrointestinal.
Efectos secundarios: diarrea leve o moderada (25,9%), nuseas (4,5%),
rash (3%), flatulencia(2,5%), astenia, vmitos, cefalea. Disminucin de neutr-
filos (4,5%) y aumento de creatinquinasa (3,9%). Aumento de transaminasas
(2%) con signos/sntomas clnicos de hepatitis aguda.

Indinavir

La ingesta de indinavir con el estmago lleno disminuye su absorcin ms


del 70%.
Efectos secundarios: nefrolitiasis (3-6%), hiperbilirrubinemia indirecta tran-
sitoria.

c) ANTIFNGICOS

GRISEOFULVINA

Efectos secundarios infrecuentes. Lo ms comn es la cefalea precoz. Pue-


den producirse reacciones alrgicas y hepatotoxicidad en pacientes con porfiria
aguda intermitente.

ANFOTERICINA B

La anfotericina B presenta toxicidad importante. Al inicio del tratamiento


se observa hipoxemia, hipotensin o hipertensin arterial. Es comn la azoe-
mia, seguida de una reduccin permanente de la filtracin glomerular que se co-
rrelaciona con la dosis total aplicada. Durante el tratamiento: aumento de la
creatinina srica, cilindruria y disminucin del hematcrito, acidosis tubular re-
nal, cefalea, flebitis.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 169

Raro: Trombopenia, leucopenia, anafilaxia y sensacin de quemazn en


los pies que desaparecen en los tres primeros meses del tratamiento.
No se conocen los mecanismos exactos de toxicidad, aunque parece que la
anfotericina B induce permeabilidad celular con prdida de potasio y dao di-
recto de las clulas tubulares o, bien, vasoconstriccin vascular renal.
La forma liposomal es menos nefrotxica; lo ms comn es la presentacin
de hipokaliemia y aumento de creatinina. En administracin durante 11 meses,
con dosis acumuladas de hasta 56,5 g, no fue significativamente txica. No se
han observado efectos hepticos ni hematolgicos.

KETOCONAZOL

Nuseas, vmitos, anorexia (15%) y rash alrgico muy pruriginoso (10%)


son los principales efectos secundarios de Ketoconazol.
Disminuye la testosterona srica y la respuesta del cortisol a la ACTH, de
forma dosis-dependiente, con lo que se produce hipertensin en la sobredosis.
En tratamientos prolongados: ginecomastia, impotencia, oligospermia y dis-
minucin de la libido.
Lo ms grave, aunque raro (1/15.000), es la hepatitis, que comienza con
anorexia, nuseas, vmitos e ictericia con alteraciones de la analtica heptica.

FLUCONAZOL

Los datos de sobredosificacin de fluconazol son escasos y responden a la


extensin del perfil de efectos secundarios. Se desconoce la dosis letal.
La ingesta de grandes cantidades produce sntomas gastrointestinales (lo
ms comn), vrtigo, convulsiones (raramente), hepatotoxicidad (aumento
transitorio de enzimas hepticas), amenorrea, hipokaliemia, trombopenia o
rash cutneo (ms frecuente en SIDA). Se han comunicado casos de sndrome
de Stevens-Johnson.

ITRACONAZOL

Efectos adversos: Nuseas, dolor abdominal, vmitos, diarrea, anorexia,


cefalea, exantema, prurito, fiebre, fatiga. Alteracin reversible de las pruebas
de funcin heptica.
170 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

FLUCITOSINA

La ingesta de grandes cantidades puede producir sntomas gastrointestina-


les, disfuncin heptica transitoria y alteraciones hemticas. En el 5%: anemia,
leucopenia y trombopenia, sobre todo en caso de insuficiencia renal y pacien-
tes tratados con anfotericina B. Puede haber reacciones de hipersensibilidad.
Baja incidencia de rash.
La toxicidad es ms frecuente en caso de SIDA o azoemia, cuando el nivel
txico srico es de 100 mg/l.

d) ANTIPARASITARIOS

EMETINA Y DEHIDROEMETIN A

Se administran por va im, siendo su eliminacin renal lenta, lo que permite


encontrarlos en sangre hasta 1-2 meses despus del tratamiento.
Produce toxicidad gastrointestinal y debilidad muscular, aunque lo ms gra-
ve son los cambios a nivel del ECG que revierten, tras cesar el tratamiento, en
1-2 semanas. La dehidroemetina produce menos y ms leves efectos secun-
darios.

QUIMACROMA

Buena absorcin oral. Se encuentra en orina a los dos meses de finalizar el


tratamiento.
Presenta toxicidad gastrointestinal y produce cefalea. Lo ms grave, aun-
que en menos del 1,5% de los pacientes: psicosis txica.

FURAZOLIDONA

Se absorbe poco por va oral. Presenta metabolismo intestinal y elimina-


cin renal del 5%.
Produce sntomas digestivos y fiebre. Puede producir una reaccin disulfi-
ram-like.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 171

CLOROQUINA

La dosis teraputica del adulto es letal para los nios. La ingestin de ms


de 600 mg de cloroquina (1 g de cloroquina fosfato) por un nio o ms de 1,5 g
por un adulto es una urgencia toxicolgica.
Las dosis letales son: 0,75 g (30-50 mg/kg) o 2-3 g de cloroquina base en
nios y adultos, respectivamente.

Toxicidad
En las sobredosis se presenta deterioro clnico rpido, que se inicia con ce-
falea, alteraciones de la visin, disfagia y vmitos. A menudo se han descrito
convulsiones y, finalmente, hipotensin, depresin respiratoria y colapso car-
diocirculatorio. Se han producido arritmias con dosis de 600 mg de cloroquina
base.

Peculiaridades teraputicas
En diversas series, el 91% de los pacientes que tomaron ms de 5 g murie-
ron, mientras que sobrevivieron todos los que ingirieron menos de 5 g. No obs-
tante, con terapia agresiva (intubacin, lavado gstrico, diazepam y epinefrina)
se ha aumentado el ndice de supervivencia de las ingestas masivas.
Forzar una diuresis acida puede aumentar la excreccin del frmaco inalte-
rado pero, dada la experiencia acumulada, no es una medida recomendada. La
hemoperfusin podra ser eficaz, aunque no est clara su indicacin. Otras tc-
nicas de eliminacin extrarrenal son poco tiles, debido al elevado volumen de
distribucin de la cloroquina.

PRIMAQUINA

Se absorbe por va oral, dando un pico plasmtico mximo a las 6 h.


La toxicidad ms grave es la hemolisis que aparece en sujetos con dficit de
G6PDH. A dosis altas produce anemia leve, cianosis y leucocitosis. Rara vez
cursa con hipertensin, granulopenia y arritmias.

QUININA

La repercusin txica ms importante y relacionada directamente con la


dosis es el cinconismo (tinnitus, sordera, vrtigo, trastornos visuales, cefalea,
172 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

nuseas y vmitos). Se trata de un cuadro reversible que cursa, adems con hi-
poglucemia y hemolisis, siendo su accin similar al curare.
En sobredosis (dosis letal: 900 mg en nios pequeos y 1,8-8 g en adultos;
efectos graves con 1,2 g en una embarazada): convulsiones, coma, delirio, de-
presin cardiorrespiratoria y muerte. Se han descrito parestesias, bloqueo au-
riculoventricular y arritmias a las 8-25 h de la ingesta. Las alteraciones del ECG
reflejan los niveles tisulares del frmaco.
Los datos sobre tcnicas de eliminacin no son concluyentes, pero parecen
indicar que no tienen efecto. Lo ms prometedor sera la hemoperfusin con
Amberlite (XAD-4).

MEFLOQUINA

A dosis altas: Nuseas, mareos, bradicardia sinusal.

PENTAMIDINA

Se administra por va im o iv, de forma lenta. Presenta un gran volumen de


distribucin. Excrecin lenta.
Toxicidad: Taquicardia, nuseas, vmitos, rash e hipotensin (50%). Hi-
poglucemia por lesin directa e irreversible de clulas pancreticas (9%). In-
suficiencia renal reversible (25%). En aerosol puede producir broncoespasmo.

MEBENDAZOL

Puede causar dolor abdominal o diarrea. A altas dosis ocasiona alopecia, al-
teraciones de las enzimas hepticas y supresin transitoria de mdula sea.

ALBENDAZOL

Origina, nicamente, toxicidad heptica.

OTROS

Otros antiparasitarios como tiabendazol, pamoato de pirantel y de pirvi-


nium, piperazina, praziquantel y niclosamida producen sntomas gastrointesti-
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 173

nales. La piperazina, a dosis letales, da lugar a convulsiones y depresin respi-


ratoria.

e) ANESTSICOS LOCALES

Los anestsicos locales se suelen emplear tpicamente, por infiltracin en


las ramificaciones perifricas del nervio o de forma regional o troncular. Desde
el punto de vista qumico, existen tres grupos de anestsicos dependiendo que
el enlace entre los grupos amino y aromtico sea ster, amida u otro tipo de
molculas, y esto tiene implicaciones en la clnica que pueden desencadenar
(Tabla 4.19).

Farmacocintica

Se absorben por mucosas, especialmente si existen lesiones abiertas, por


va parenteral y por tracto gastrointestinal (biodisponibilidad del 30-35%) con
un pico plasmtico que se alcanza en este caso a los 30-60 min. La velocidad
de absorcin no se incrementa con la dosis y se ve disminuida por los vaso-
constrictores que se aaden. Los anestsicos ms liposolubles alcanzan meno-
res concentraciones plasmticas. Los esteres tienen una unin a protenas plas-
mticas inferior a las amidas. Amplio volumen de distribucin. Todos ellos
atraviesan la barrera placentaria y hematoenceflica y se encuentran en la leche
materna.
Los anestsicos del grupo ster se metabolizan por las pseudocolinesterasas
plasmticas y en menor medida en el hgado. Como resultado del metabolismo
se origina el cido paraaminobenzoico, que parece ser el compuesto respon-

Tabla 4.19. Grupos de anestsicos locales

Grupo ster Grupo amida Otros


Amilocana Bupivacana Diperidona
Benzocana EHdocana Diclonina
Butocana Lidocana Pramoxina
Cocana Mepivacana
Meprilocana Prilocana
Novocana
Procana
Propoxicana
Tetracana
174 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 4.20. Correlacin entre niveles de anestsicos y clnica

Niveles de
lidocana
2,4 (g/ml Parestesias en labio y lengua. Vasodilatacin perifrica
leve, con ligero aumento de la frecuencia cardiaca y
tensin arterial.
4-6 g/ml Cefalea, vrtigos, alucinaciones, bradicardia e hipotensin.
14 g/ml Convulsiones, coma, arritmias cardiacas.
20-26 g/ml Letal

sable de las reacciones de hipersensibilidad. Las pseudocolinesterasas dismi-


nuyen en determinadas situaciones, como enfermedad heptica, renal o inma-
durez, con lo que se enlentece la eliminacin del anestsico. Los compuestos
del grupo amida sufren metabolizacin fundamentalmente heptica con enzi-
mas relacionadas con la citocromo P450.
La eliminacin de los anestsicos locales se produce, como metabolitos,
mayoritariamente por va renal. Algunos que se degradan totalmente se elimi-
nan por pulmn como dixido de carbono. La mepivacana se excreta por bilis
y sufre circulacin enteroheptica.

Farmacodinmica
Los anestsicos locales actan sobre todo tipo de nervios, pero fundamen-
talmente sobre los de pequeo dimetro para el dolor y la temperatura (fibras
AS) y autnomo (fibras B y C). Previenen la generacin y la conduccin del im-
pulso nervioso al interaccionar en los canales de sodio, aumentando transitoria-
mente la permeabilidad al sodio y potasio.
A ms liposolubles, los compuestos son ms potentes y con un periodo de
accin superior por mayor unin a protenas plasmticas. Segn su duracin de
accin se encuentran: procana > prilocana > mepivacana > lidocana > eti-
docana > bupivacana.
Si bien a dosis bajas se comportan como anticonvulsivantes, a niveles mo-
derados deprimen las estructuras inhibidoras cerebrales. Dosis altas deprimen
las zonas facilitadoras corticales y subcorticales causando coma y depresin res-
piratoria.
Sobre el sistema nervioso autnomo se comportan como curarizantes al
impedir la liberacin de acetilcolina en el ganglio y placa motora.
En el sistema cardiovascular causan disminucin de la excitabilidad, conduc-
tilidad y contractilidad cardiaca. Son vasodilatadores arteriolares. La lidocana
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 175

es antiarrtmica, deprime la despolarizacin espontnea (fase 4) y acorta el po-


tencial de accin y periodo refractario del msculo cardiaco y clulas de Purkin-
je. Los ms cardiotxicos son los ms potentes, liposolubles y con mayor unin
a protenas plasmticas (bupivacana y etidocana). El bloqueo simptico en la
anestesia espinal y epidural disminuye el gasto cardiaco y produce vasodilata-
cin; de mayor a menor potencia: bupivacana, etidocana, lidocana, mepiva-
cana y prilocana.
Son estimulantes respiratorios por accin central, lo que se sigue de una
fase depresiva. De forma tpica en boca o garganta pueden alterar el reflejo de
deglucin, aumentando el riesgo de aspiracin pulmonar.

Dosis txica

La dosis txica vara con la concentracin, edad, peso, lugar de la inyec-


cin, presencia de vasoconstrictores y enfermedad heptica concomitante.
Hay que tener en cuenta que la toxicidad aumenta en proporcin geomtrica
con la concentracin; es decir, una solucin al 2% es dieciseis veces ms txica
que una al 0,5%. Los vasoconstrictores disminuyen la toxicidad sistmica.
En nios han aparecido convulsiones, por va oral, con 10-30 ml de lido-
cana al 2-4% y, en general, con dosis superiores a 5-10 mg/kg. La ingesta de
38,7 mg/kg de lidocana produjo, en un adulto, delirio y taquicardia sinusal sin
signos neurolgicos o cardiovasculares graves. Un bolus de 1 g iv origin ap-
nea, convulsiones y asistolia que respondi a medidas de reanimacin, mien-
tras que otro de 2 g condujo a exitus a pesar del tratamiento.

Clnica

Los accidentes toxicolgicos durante las intervenciones se producen con


una frecuencia del 1-3/10.000. Suelen ser debidos a una dosis alta o concen-
trada, a la administracin accidental intravascular (2-3% de infiltraciones; ms
comn en tejidos inflamados) o a una lentitud en la biodegradacin por el pa-
ciente, bien por disfuncin hepatorrenal, bien por insuficiencia cardiaca o res-
piratoria crnica. Tambin pueden producirse accidentes por ingestin o por
va tpica (p. ej., ocular); los casos de toxicidad en este ltimo caso son infre-
cuentes. El feto se intoxica tras el bloqueo de los nervios regionales o espinales
por intoxicacin materna o debido a la inyeccin accidental intracraneal duran-
te el parto.
Las manifestaciones que se presentan por la sobredosis son neurolgicas
(desde signos menores como parestesias, hasta somnolencia y coma, aunque lo
ms frecuente son las convulsiones), cardiovasculares y hematolgicas. La li-
docana origina clnica de somnolencia y sedacin, mientras que otros anest-
176 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

sicos causan excitacin nerviosa. La toxicidad en SNC se correlaciona con la


potencia anestsica, mayor en bupivacana que procana.
La sintomatologa neurolgica se manifesta por una fase inicial con tinnitus,
confusin, mareos y aumento de la respiracin. Posteriormente, hay una fase
de excitacin con convulsiones tnico-clnicas, seguida de depresin generali-
zada del SNC, coma y depresin respiratoria.
La toxicidad cardiovascular es posterior a la accin sobre SNC, excepto en
caso de inyeccin endovenosa masiva. Tras una fase inicial de hipertensin y
taquicardia, por vasoconstriccin y liberacin de catecolaminas y coincidente
con la fase de excitacin del SNC, aparece depresin miocrdica, disminucin
del gasto cardiaco e hipotensin de leve a moderada. En casos severos apare-
cen disritmias cardiacas (bradicardia sinusal, defectos de conduccin, arritmias
ventriculares), hipotensin importante y shock. La bupivacana puede desen-
cadenar arritmias graves al disminuir la excitabilidad miocrdica y el periodo re-
fractario de la fibra cardiaca, lo que es raro con la etidocana. Adems tiene
efecto anticolinrgico a dosis altas. La prilocana (frecuentemente), lidocana
(raro) y propilocana pueden producir metahemoglobinemia.
Los anestsicos locales del grupo amida han causado hipertermia maligna.
La pramoxina parece tener menor toxicidad sistmica (aunque no hay datos
publicados) y no causa sensibilizacin.
Actualmente, las alergias son raras y se deben, en algunos casos, al metil-
paraben, un conservante de estructura parecida al paraaminobenceno. Esta
sustancia, adems, es causa de dermatitis de contacto por uso tpico y de bron-
coespasmo y urticaria tras la inyeccin endovenosa. El paraaminobenceno,
metabolito de los anestsicos tipo ster, es el responsable principal de las reac-
ciones de hipersensibilidad. Estas se presentan con un cuadro de colapso cir-
culatorio, similar a una sobredosis, con edema de Quincke, subdrmico, de
aparicin rpida en labios, prpados y cara que puede progresar y ocasionar
tos, afona y distrs respiratorio. Puede producirse urticaria (precoz, rpida y
paroxstica), crisis de asma y shock anafilctico. Este ltimo cuadro, con un pe-
riodo de latencia de uno a varios minutos, se presenta con prdida de conoci-
miento, hipotensin, sudoracin, hipotermia, nuseas, vmitos, diarreas y do-
lor abdominal. Para la prevencin de las reacciones alrgicas se recomienda
indagar la existencia de accidentes previos, asma, coriza, etc., y, en estos casos,
emplear anestsicos de tipo amida sin conservantes que no van a dar lugar a la
formacin de anticuerpos.
En enfermos pusilnimes o con una premedicacin insuficiente se observan
signos vagales, como bradicardia o hipotensin. En estos casos el paciente
debe ser colocado en decbito supino, elevndole las piernas; incluso puede ser
necesaria la administracin de atropina.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 177

Tratamiento
En casos de sobredosificacin oral est contraindicada la emesis por el po-
sible desencadenamiento de convulsiones. El lavado gstrico es til si se hace
rpido; posteriormente se administrar carbn activado.
Si se ha producido exposicin endovenosa o local excesiva se utilizar un
torniquete neumtico a presin superior a la sistlica, para disminuir la distri-
bucin sistmica.
Aparte de las medidas de sostn (liberar vas areas, mantener una ventila-
cin eficaz) se debe incluir un tratamiento sintomtico. Para las convulsiones:
diazepam (10 mg) o tiopental (100-250 mg) va endovenosa. Si existe hipoten-
sin: fluidoterapia y vasopresores. Si aparece depresin respiratoria: ventila-
cin artificial con O2. Para la bradicardia o bradiarritmias: atropina. Para los
cuadros de anafilaxia: adrenalina.
En caso de alergia a anestsicos de tipo amida puede inyectarse un antihis-
tamnico, como difenhidramina, en la herida para conseguir un plano de anes-
tesia de 30 min de duracin (mecanismo de accin desconocido).

Toxicidad de los vasoconstrictores


Respecto a la toxicidad de los vasoconstrictores, sealar que son ms fre-
cuentes las reacciones adversas que la intoxicacin aguda grave: alteracin del
ritmo cardiaco, hiperglucemia (sobre todo por la adrenalina), hipertiroidismo,
hipertensin arterial, palpitaciones, taquicardia y cefaleas.

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5 Intoxicaciones por productos
alimentarios
BALLESTEROS S, RAMN F

Las intoxicaciones producidas a causa de los alimentos constituyen un as-


pecto de la toxicologa humana de importancia, probablemente, infravalorada.
El incremento de la poblacin urbana que se ve obligada a tomar los alimentos
fuera de casa; la disminucin del tiempo para cocinar, con lo que se utilizan pro-
ductos total o parcialmente preparados; el aumento del turismo; los avances
tecnolgicos con profusin de sustancias qumicas y la contaminacin ambien-
tal, son factores que contribuyen, entre otros muchos, al aumento en la fre-
cuencia o a la aparicin de nuevas formas de intoxicacin alimentaria.
Asimismo, tras la aparicin del sndrome por aceite txico en 1981, la po-
blacin espaola est ms sensibilizada y denuncia un mayor nmero de pro-
cesos clnicos asociados a los alimentos.
Las sustancias implicadas pueden englobarse en los siguientes grupos:
componentes alterados de los alimentos, contaminantes propiamente dicho o
no intencionales, y aditivos.

ALTERACIONES RELATIVAS A LOS COMPONENTES DE LOS AUMENTOS

Los alimentos pueden presentar cambios en sus propiedades organolpti-


cas debido a los mecanismos autolticos de transformacin de los tejidos o a las
influencias atmosfricas. Por todo ello, hemos considerado interesante resumir
estos aspectos que constituyen incumplimientos en la legislacin vigente y que
son motivo comn de consulta al Servicio de Informacin Toxicolgica (Ta-
bla 5.1). En la mayora de los casos no se origina patologa alguna o nicamente
cuadros gastroenterticos leves.
Los componentes que con mayor frecuencia se alteran durante el proceso
de almacenamiento, transporte o manipulacin de los alimentos son las grasas.
La oxidacin por el aire, el calor, la luz o los metales afecta especialmente a las
grasas insaturadas, formndose epxidos, perxidos e hidroperxidos conju-
gados. Estas sustancias, adems de conferir al alimento un aspecto repulsivo,

183
184 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 5.1. Alteraciones organolpticas que pueden presentarse en los alimentos y


su origen ms comn

LECHE Y DERIVADOS
Burbujas Presencia de anaerobios.
Enranciamiento Lipasas bacterianas.
Filamentacin Presencia de bacterias saprofitas [Micrococus, lcali-
genes, Aerobacter, E. coli, Streptococcus), exceso
de crema, coagulacin de lactoalbmina, presen-
cia de leucocitos o fibrina. Los sedimentos se deben
a la centrifugacin de la leche o a su precipitacin
parcial por el calor.
Olor y sabor desagradable Presencia de medicamentos, alcanfor, microorganis-
mos (mohos, levaduras, bacterias mesfilas) o sus-
tancias alimenticias. Leche caducada ms de 4 das
(est acidificada, cortada o agriada). El sabor a co-
cido y el color marrn se debe a un tratamiento tr-
mico excesivo.
Pigmentacin Hemorragia o desarrollo de saprofitos [Pseudomonas,
Serratia, Chromobacterium, Flavobacterium).
Putrefaccin Microorganismos no patgenos (estreptococos, coliba-
cilos, mohos y levaduras).

CARNES Y PESCADOS
Puntos blanquecinos en Cristales de tirosina o quistes calcificados.
el jamn
Olores extraos Cambios en las grasas, absorcin de olores del am-
biente o crecimiento de actinomicetos o mohos. Las
salmueras envejecidas presentan un olor amonia-
cal/ptrido, con velos superficiales debido al desa-
rrollo de saprofitos.
Pigmentacin Presencia de microorganismos no patgenos, en gene-
ral.
Nodulos blancos (0,5-1 mm) Larvas de Aniskidos.
en pescados
Putrefaccin Causa amicrobiana (enranciamiento autooxidativo o li-
polisis) o microbiana (comnmente sin patogenici-
dad para el hombre).

HUEVOS
Coloraciones de la clara Presencia de Pseudomonas fluorescens, Serratia, coli-
formes, Proteus melanovogenes.
Olor ptrido Microorganismos que producen sulfhdrico.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 185

Tabla 5.1. Alteraciones organolpticas que pueden presentarse en los alimentos


y su origen ms comn (cont.)

LATAS DE CONSERVAS

Abombamiento
de origen biolgico Microorganismos que producen gas: anaerobios obli-
gados (sobre todo Clostridium thermosaccharolyti-
cum) y Bacillus, debido al desprendimiento de nitr-
geno. Clostridium botulinum origina un olor ptrido
y gas *. Clostridium butyrcum en el zumo de toma-
te forma gas y altera su olor y sabor.
de origen qumico Por H2 (al interaccionar los componentes cidos del ali-
mento, como las frutas, con los bsicos de la cubier-
ta interna del envase): no es peligroso para el hom-
bre. Gas de olor no desagradable. El alimento
prximo a la pared aparece con manchas negruz-
cas, pero el resto es normal.
de origen fsico Por llenado excesivo al congelar los alimentos lquidos
o por expansin del alimento con el calor.
de origen mecnico Por golpes (se recomienda el consumo inmediato), por-
que las hojalatas sean delgadas o por problemas
tecnolgicos de las mquinas cerradoras.
Ennegrecimiento de las sales Por Clostridium nigrificans, que produce sulfhdrico
metlicas sin gas (olor ptrido). Los aminocidos azufrados presentes
en la carne de crustceos, hgado, ajo o cebollas
reaccionan con el hierro y producen sulfuro de hie-
rro; El herrumbrado es la aparicin de xido de hie-
rro, por la humedad. No es perjudicial para la sa-
lud.
Lquidos anormales Alteraciones microbianas que fluidifican la gelatina.
Presencia de cristales de estru- Sal contaminada con cloruro magnsico. No es txico.
vita
Sabor cido sin gas ni abom- No es por bacterias anaerobias estrictas sino por Baci-
bamiento llus, levaduras y mohos, ya que el enlatado actual
no permite la presencia de oxgeno residual. Por re-
duccin de los nitratos se pueden desarrollar mi-
croorganismos anaerobios facultativos en alimentos
escasamente cidos.

* C. botulinum, especialmente las cepas productoras de toxinas A y B pero no E, puede producir enzi-
mas proteolticas que no siempre provocan cambios organolpticos visibles. A menudo la alteracin es muy
discreta e inapreciable, sobre todo en las conservas de pescado donde el crecimiento es moderado.
186 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

presentan propiedades carcingenas y pueden ocasionar un cuadro entrico


con diarrea.
En la putrefaccin proteica inicial del pescado y de la carne, cuando las ca-
ractersticas organolpticas an no estn muy alteradas, las aminas bigenas
(ptomanas, leucomanas, histamina, triptamina, cadaverina, tiamina, putres-
cina y espermidina) provocaran un cuadro de intoxicacin inespecfica. Estas
sustancias (vasoactivas y psicoactivas) son peligrosas si se ingieren en cantida-
des importantes o existen trastornos metablicos para su inactivacin (altera-
cin gentica de la monoaminooxidasa (MAO), empleo concomitante de anti-
depresivos IMAO, trastornos asociados a la edad avanzada o efecto sinergstico
con el alcohol).
Los carbohidratos pueden descomponerse por reaccin enzimtica (p. ej.,
en la superficie de las frutas) en diaminorreductonas que son capaces de origi-
nar excitabilidad, enteritis y hepatosis en estudios experimentales a concentra-
ciones superiores a 300 ppm. La flora banal acidfila (Lactobacillus) afecta a
las bebidas por fermentacin alcohlica.

CONTAMINANTES O TOXINAS TRANSPORTADAS


EN LOS AUMENTOS

Los alimentos, directa o indirectamente a travs de la cadena alimentaria,


pueden ser vehculo de contaminantes externos capaces de causar intoxicacio-
nes. El origen de estas sustancias es tecnolgico (durante la manipulacin del
alimento), qumico-industrial o natural.

Productos que se originan en la tecnologa


de los alimentos

Durante la pirlisis de los hidratos de carbono, grasas y protenas (creatini-


na), al calentar o ahumar los alimentos con llamas abiertas o al quemar tapones
de goma, se producen hidrocarburos policclicos (fenantrenos y benzopirenos)
a bajas concentraciones y nitrosaminas. A estas sustancias se les considera mu-
tagnicas y carcinognicasde forma experimental cuando se emplean puras en
dosis elevadas, y en anlisis de correlaciones entre dieta y cncer. Aunque los
lmites legales permitidos son bajos, hay que considerar que los alimentos son
muy complejos, conteniendo tambin sustancias antimutagnicas y anticance-
rgenas.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 187

Contaminantes qumicos o de origen industrial

Plaguicidas
La peligrosidad de los residuos de los plaguicidas en los alimentos depende
de su tipo o de los productos que se derivan de ellos. Basndose en estudios to-
xicolgicos, se establecen niveles aceptables de ingesta diaria, si bien no existen
lmites de residuos mximos en todos los pases. La mayora de las intoxicacio-
nes por plaguicidas han ocurrido por derrame en la comida durante su alma-
cenamiento o transporte, al comer grano o tubrculos tratados no destinados al
consumo humano o por empleo inapropiado, o por fallo al controlar los plazos
de seguridad.
Los plaguicidas involucrados han sido aquellos con DL50 baja, como endrn,
lindano (contaminando brcolis caus un cuadro de convulsiones e insuficiencia
renal), paratin y aldicarb (se han producido intoxicaciones al contaminar hojas
de menta, sandas y pepinos), o raticidas como el talio (hoy en desuso) y el fluo-
ruro sdico. El triortocresilfosfato, compuesto organofosforado, fue responsa-
ble de alteraciones motoras y sensitivas al contaminar un extracto de jengibre
en Jamaica y aceite en Marruecos. Hay que tener en cuenta que algunos pes-
ticidas, cada vez ms en desuso, contienen mercurio o arsnico, lo que ha sido
causa de intoxicacin a partir de granos tratados con los mismos, originando el
primero de ellos una epidemia en Iraq.

Metales
Los metales ms txicos que pueden encontrarse en los alimentos son el
cadmio, peligroso incluso a concentraciones muy bajas, el plomo y el mercurio.
Otros menos comunes son arsnico, selenio, antimonio y estao. El origen de
la contaminacin suele ser las aguas residuales, especialmente en reas indus-
triales y urbanas.
El cadmio, al igual que el plomo y el mercurio, tiene regulada su concentra-
cin en la comida y en el agua de bebida a travs de una legislacin apropiada.
Los pases que han estado implicados con ms frecuencia en intoxicaciones por
este metal han sido Japn y Australia. As, en Japn se describi el sndrome de
itai-itai por ingesta de cadmio a partir del arroz regado con agua contaminada
de una mina; el cuadro se caracteriz por proteinuria, glucosuria, hipercalciuria
y dolores osteo-articulares con fracturas.
La presencia de plomo en la cadena trfica contina siendo el problema de
salud ms extendido en el mundo. La ingesta diaria puede verse incrementada
por la polucin ambiental y por la contaminacin de los alimentos a partir de los
combustibles (incluidos los derivados del carbn), la industria y la aleacin de las
latas de conservas y los revestimientos cermicos.
188 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

El mercurio es uno de los metales ms txicos presente en la alimentacin


humana. Produjo episodios de intoxicacin en Minamata y Niigata por acu-
mulacin en el pescado secundaria a la contaminacin industrial.
El selenio, txico por va oral, se encuentra en algunos animales marinos
por la contaminacin de las aguas. Su presencia en la cadena alimentaria hu-
mana est especialmente asociada a la agricultura. La ingesta elevada puede
ocasionar dermatitis, prdida de cabello, uas quebradizas, vrtigo, alteracio-
nes gstricas y un olor caracterstico del aliento.
Se ha atribuido al antimonio la contaminacin de alimentos a travs de
contenedores para cocinar o almacenar comestibles barnizados con enamel. La
toxicidad es aparentemente baja, pero se acumula en hgado, rones y piel,
dando sntomas de dolor clico, nuseas, debilidad y colapso con hipotermia.
La exposicin prolongada ocasiona dermatitis, conjuntivitis y ulceracin del
septum nasal.
El aluminio es utilizado como aditivo (estabilizante, acidificante, emulsio-
nante, espesante, blanqueante) en polvos para panadera y procesado de que-
sos, carnes y otros productos. La contaminacin puede ocurrir por el uso de
utensilios y envases en la industria alimentaria. Tambin se usa en la industria
farmacutica y cosmtica. A niveles altos se ha asociado con prdida de me-
moria, demencia, parkinsonismo, alteracin de la neurona motora, esclerosis
lateral amiotrfica y enfermedad de Alzheimer.
Algunas plantas acumulan metales txicos, como Camellia sinensis que
absorbe aluminio y manganeso concentrndolos en las hojas que se usan para
hacer t. Algunas especies de Micromycetes acumulan cobre o nquel en can-
tidades del 0,3-1,5% de peso del micelio seco.

Contaminantes del empaquetado


Los componentes admitidos para el plstico de empaquetados que va a estar en
contacto con comestibles estn perfectamente legislados. Los contaminantes
tendran dos orgenes principales:
Residuos de polimerizacin como monmeros, oligmeros, catalizado-
res (sales metlicas o perxidos orgnicos), solventes, emulsionantes,
agentes humectantes, impurezas del material crudo e inhibidores de la
descomposicin.
Aditivos coadyuvantes del procesado: antioxidantes, agentes antiestti-
cos, estabilizadores de la luz y el calor, plastificantes, pigmentos, lubri-
cantes, agentes activadores, fungicidas, etc.
Generalmente, estos compuestos no suelen encontrarse en cantidades su-
ficientes como para producir toxicidad. Sin embargo, s lo estn para afectar las
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 189

cualidades del sabor y olor del alimento empaquetado y originar interacciones


complejas, como la transesterificacin e hidrlisis que producen productos vo-
ltiles y transferibles.

Otros contaminantes qumicos


No se conocen bien los efectos sobre el organismo a largo plazo de otros
productos qumicos, tales como los fertilizantes con nitrgeno, hormonas para
plantas (giberelinas, etileno, somatotropina) o los agentes para curar productos
crnicos, tipo carbonilos.
Los difenilos policlorados, junto con las policloroparadibenzodioxinas,
han causado patologa por consumo de aceites de arroz contaminado en Yuso
(Japn) y Taiwan. La intoxicacin curs con polineuropata perifrica y afec-
tacin ocular y cutnea, siendo ms sensibles los recin nacidos de madres in-
toxicadas. Los difenilos polibromados originan alteraciones cutneas y neu-
romusculares, as como neoplasias.
Mencionaremos ms extensamente el cuadro debido al consumo de aceite
de colza desnaturalizado por resultar ejemplificador de las implicaciones epi-
demiolgicas de una contaminacin a nivel industrial, as como de la compleji-
dad de las sustancias qumicas y sus interacciones con los alimentos.

Sndrome del aceite txico

El sndrome txico por aceite de colza desnaturalizado, que comenz en


Torrejn (Madrid) en mayo de 1981, ha afectado aproximadamente a unas
25.000 personas, con una mortalidad estimada de 800 pacientes.
Etiopatogenia. A pesar de que el txico an no ha sido identificado, la hi-
ptesis ms coherente apuntaba a una desnaturalizacin o contaminacin del
aceite con oleoanilida, producto de reaccin de la acetanilida con los cidos
grasos. Actualmente, todos los estudios parecen confirmar la implicacin de
otros compuestos esteres mono-oleil y di-oleil del 3-fenilamino-l,2 propa-
nodiol que se originaron durante el proceso de refinado al calentar la anilida
(utilizada para desnaturalizar el aceite y poder importarlo), no habindose de-
tectado en otros aceites desnaturalizados no asociados a la enfermedad.
Las oleoanilidas alteran la produccin de eicosanoides y son capaces de in-
terferir en la produccin de perxidos y de quimioatrayentes para las clulas
competentes, as como de daar la membrana celular. De hecho, afectan al sis-
tema hematopoytico en las fases precoces de la enfermedad e inducen alte-
raciones inmunolgicas que se corresponden con las manifestaciones clnicas
observadas.
190 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

La posible activacin de las clulas T, con liberacin de citoquinas, y la pre-


sencia de anticuerpos antiganglisidos en la fase aguda y de anticuerpos anti-
nucleares y antinucleolares en la fase tarda, apoyan an ms la teora de que
estn involucrados fenmenos de inmunorregulacin y autoinmunidad en la
patogenia del cuadro.
Clnica. Se desarroll en tres periodos.
En la fase aguda (que dur 2 meses aproximadamente) se present un cua-
dro de bronconeumona, evidencindose en la radiologa de trax un infiltrado
intersticial o alveolar, con o sin derrame pleural. Un pequeo porcentaje de los
casos presentaron alteraciones neurolgicas (confusin, hipersomnia e incluso
encefalopata difusa), afectacin heptica de distinta gravedad y trombosis vas-
cular. En esta primera fase, los hallazgos de laboratorio ms caractersticos fue-
ron eosinofilia e IgE elevada.
A los 2-4 meses del inicio se describieron, entre otras anomalas: mialgias,
prdida de peso, hepatopata, debilidad muscular, disfagia y sndrome seco.
Otras manifestaciones en este periodo fueron: alteraciones psiquitricas, icte-
ricia obstructiva (sobre todo en mujeres en la cuarta dcada de la vida), episo-
dios tromboemblicos, coagulacin intravascular diseminada, hipertensin pul-
monar y, ms rara vez, edema perifrico simtrico y glomerulonefritis. En la
analtica se evidenci trombocitopenia, hiperglucemia e hipercolesterolemia.
En la fase crnica (a los 4-6 meses) el 23% de los pacientes desarrollaron un
sndrome neuromuscular con mialgias y artralgias intensas, dficit motor, atro-
fia muscular, fatiga y neuropata sensitivo-motora perifrica. Histolgicamente
se objetiv neuropata inflamatoria con perineuritis linfoctica que evolucion a
fibrosis perineural con degeneracin axonal secundaria. El msculo present
miopata intersticial inflamatoria.
Los fallecidos tardamente mostraron un sndrome de Sjgren y un cuadro
esclerodermiforme. Las lesiones, tanto en piel como en glndulas salivares y
pncreas, consistieron en fibroesclerosis con arteriolitis. Junto a las anomalas
cardiolgicas, el cuadro clnico guardaba bastantes similitudes con el sndrome
de eosinofilia-mialgia que apareci, con proporciones epidmicas, en EE UU
en 1989, habindose diagnosticado tambin en Europa. Este trastorno se aso-
ci a la ingesta de algunos lotes de L-triptfano conteniendo trazas de 1, 1'-eti-
lideno-bis triptfano y 3-fenilamino alanina, qumicamente similar al 3-fenila-
mino-1,2-propanodiol encontrado en el aceite txico.
Evolucin. Aproximadamente el 50% de los pacientes se recuper de la
fase aguda sin secuelas aparentes. En el 10% se mantuvo una moderada hipo-
xemia con radiologa normal; la biopsia transbronquial mostr lesiones endo-
teliales graves y a veces se encontraron signos clnicos de hipertensin pulmo-
nar moderada. La mortalidad inicial se produjo por causas cardiorrespiratorias.
La mayora evolucionaron favorablemente con dosis altas de corticosteroides
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 191

en la fase aguda e intermedia (fundamentalmente de la eosinofilia y edema pul-


monar), aunque no evitaron su progresin a la fase crnica. Lo nico realmente
eficaz fue la fisioterapia, no siendo tiles los vasodilatadores, superxido dis-
mutasa, etc.
La sintomatologa neurolgica posterior progres a atrofia muscular neu-
rognica grave e hipoventilacin alveolar. Un ao despus, se objetivaba res-
triccin pulmonar y, en ocasiones, neuromiopata residual y lesiones cutneas
importantes. La muerte en la fase crnica se debi a complicaciones infeccio-
sas e insuficiencia respiratoria.
No se han objetivado ms abortos, malformaciones neonatales, tumores o
vasculopatas entre la poblacin afectada.
Actualmente, el 18% de los afectados presenta cambios esclerodermifor-
mes moderados, un 2,9% atrofia cutnea y el 4,5% se mantiene sin alteracio-
nes cutneas; en el 18% se aprecia una polineuropata evidente y contracturas
articulares en el 14,6%.

Frmacos de uso veterinario

Determinadas sustancias como hormonas, antibiticos, sulfonamidas, ni-


trofuranos y derivados arsenicales se utilizan como aditivos en los alimentos de
origen animal con distintos fines.
Con los antibiticos, al igual que con otros frmacos de uso veterinario
como los promotores del crecimiento (nitrovn, carbadox, olaquindox), se pre-
cisa un perodo de lavado o suspensin antes del sacrificio y consumo del ani-
mal.
Para prevenir el estrs del transporte se administran a los animales atar-
xicos o tranquilizantes (diazepam, meprobamato, bromuro potsico o reser-
pina), pero nunca antes de su sacrificio. De este modo, cuando se consume la
carne todo el frmaco debe estar ya metabolizado.
Los residuos deberan evitarse en la alimentacin humana porque: pueden
causar reacciones de hipersensibilidad; los antimicrobianos son indicativos de
infecciones graves del animal de donde proviene el alimento y, adems, son ca-
paces de seleccionar resistencias en los microorganismos transferibles al hom-
bre.
Tanto los finalizadores crnicos (sustancias antitiroideas, tales como tio-
cianatos, tioureas y tionamidas) como los compuestos hormonales, utilizados
para incrementar la eficacia de la produccin ganadera, estn prohibidos, ex-
cepto con fines teraputicos, por su relacin con el cncer humano. ste ha
sido el caso de los estrgenos naturales y sintticos tipo dietilestilbestrol, andr-
genos como la testosterona y progestgenos.
192 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Especial inters tiene extenderse en la intoxicacin por clenbuterol, debido


a los dos brotes epidmicos detectados en Espaa en 1990 y 1994.
Adems de un brote reciente y de casos espordicos a lo largo de esta d-
cada, el clenbuterol fue responsable en Espaa de un cuadro txico que afect
en 1990 a 135 personas al ingerir hgado de animales tratados con el producto.
Esta amina simpaticomimtica no est aprobada en ningn pas para la alimen-
tacin del ganado a travs de ganaderos o veterinarios; sin embargo, ha sido
empleada de forma ilcita para incrementar la masa muscular del ganado vacu-
no, ovino y porcino al aumentar la capacidad glucoltica de la musculatura es-
queltica e inducir su hipertrofia.
Este agonista 2 tiene una vida media de 27 horas; el organismo puede que-
dar sin restos del producto en menos de cinco das. El clenbuterol estimula el de-
psito de protenas en el msculo estriado en un 20% y, gracias a sus propie-
dades termognicas, reduce el glucgeno muscular y el depsito de grasas en
otro 20%. En ocasiones induce hipokaliemia.
Clnica. En las personas que consumieron los productos crnicos afectados
(especialmente el hgado, rgano de mxima acumulacin) se observaron los
efectos adversos tpicos de la hiperactividad simpaticomimtica. Los sntomas
se iniciaron bruscamente (a los 15 min-6 h) con taquicardia, temblores muscu-
lares, cefaleas, vrtigos, nuseas, fiebre, sudoracin, mialgias y escalofros que
duraron de 90 minutos a 6 horas. No se registr ningn caso letal.
Tratamiento. En ingestas recientes se recomend inducir el vmito o bien
realizar un lavado gstrico, seguido de la administracin de carbn activado y
un catrtico salino. Se administr propranolol a dosis bajas y lentamente por
va intravenosa, o atenolol. La taquicardia ventricular responda a la lidocana
intravenosa. En los casos graves la hipertensin arterial se trat con nitropru-
siato, nifedipina o hidralacina. El resto del tratamiento fue sintomtico.

Contaminacin de tipo natural


Agentes microbianos y parasitarios
Las intoxicaciones de origen infeccioso constituyen la forma ms comn de
patologa producida a travs de los alimentos (Tabla 5.2). En las antropozoo-
nosis, los agentes patgenos (Mycobacterium bovis, Brucella, histeria mo-
nocytogenes, Pasteurella tularensis, Bacillus anthracis, Coxiella burnetti,
etc.) proceden del animal. Cuando la contaminacin es exgena, estaramos
ante una toxiinfeccin propiamente dicha o intoxicacin de tipo microbiolgi-
co.
Analizando los brotes de toxiinfecciones ocasionados en Espaa ltima-
mente, los microorganismos implicados, por orden de frecuencia, fueron: Sal-
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 193
194 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 195

momita sp, especialmente Salmonella enteritidis, Staphylococcus aureus (en


frecuencia decreciente desde 1982), Clostridium botulinum (cuya fre-
cuencia descendi del 3% en 1982 al 0,8% en 1990) y Shigella sonnei. En el
incremento de la incidencia de Salmonella ha contribuido la proliferacin de
los alimentos de moda, con poca sal y aditivos, que se someten a un procesado
leve para perpetuar sus caractersticas organolpticas, y ms an si se almace-
nan con mtodos inadecuados. En la lista clsica de patgenos habra que aa-
dir Escherichia coli 0157:H7 y Listeria monocytogenes dada su virulencia y
capacidad de crecer a bajas temperaturas.
Los virus (rotavirus, virus de Norwalk) constituyen la causa ms frecuente de
gastroenteritis en la infancia, perodo en que Campylobacter y Giardia lam-
blia originan tambin un nmero importante de casos.
Los cuadros clnicos bacterianos inespecficos por consumo de pescado inclu-
yen la intoxicacin histamnica por Proteus, toxiinfecciones por S. aureus ela-
borador de enterotoxina, Bacillus cereus, Clostridium perfringens o E. coli.
Rara vez se producen toxiinfecciones a travs de los zumos y bebidas gaseo-
sas ya que su bajo pH dificulta la multiplicacin de los microorganismos pat-
genos. En cambio, s crecen bien las levaduras y los mohos dado que no nece-
sitan vitamina B y toleran tasas elevadas de CO2 y azcar.
En general, los saprofitos del ambiente al sobrecrecer confieren al alimento
un aspecto desagradable (Tabla 5.1), pudiendo sintetizar metabolitos secunda-
rios peligrosos, pero no son causa de toxiinfecciones de importancia.
Las caractersticas patognicas, clnicas y teraputicas de los principales
agentes hallados en los alimentos se resumen en la Tabla 5.2.
Destacamos a continuacin tres cuadros clnicos dada su especial gravedad
o actualidad. Se mencionarn algunos de los aspectos ms significativos desde
el punto de vista toxicolgico ya que una revisin ms amplia excede los obje-
tivos de este Manual.

Botulismo

Aspectos microbiolgicos. El desarrollo y multiplicacin de C. botulinum


en los alimentos se favorece por una serie de condiciones: pH superior a 4,5,
asociacin a microorganismos que modifiquen el pH, lacado de la superficie in-
terna del envase, tamao del inoculo y caractersticas toxignicas de la cepa.
Factores inhibidores seran la presencia de cloruro sdico o nitritos y la concen-
tracin elevada de azcar.
Las esporas sobreviven a 100 C durante varias horas y se destruyen a
120 C durante 30 minutos. La toxina no resiste ms de 10 minutos a tempe-
raturas de 100 C a 80 C durante 30 minutos.
196 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Aspectos clnicos. El botulismo alimentario est causado por tres tipos de


C. botulinunr: tipo A, presente en los preparados crnicos; tipo B, en los ve-
getales, y tipo E, en pescados y mamferos marinos. La forma ms comn en
Europa se debe al tipo B, aunque los casos ms graves estn originados por el
A. Las toxinas preformadas se absorben en estmago y parte superior de intes-
tino delgado.
En el botulismo infantil (nios de 1 a 6 meses) se coloniza el intestino tras
ingerir las esporas de los tipos A y B, liberndose las toxinas que posteriormen-
te son absorbidas. Por eso, stas pueden detectarse en heces en contraposicin
con el botulismo alimentario en el que se detectarn sobre todo en sangre.
Existe una tercera variedad de botulismo, causado por contaminacin bac-
teriana de las heridas y que se produce fundamentalmente en los adictos a dro-
gas por va parenteral. El cuadro no se presenta con sntomas gastrointestinales
y el periodo de incubacin vara entre 10-14 das.
Tratamiento. Algunos estudios consideran intil el tratamiento evacuador
para el botulismo alimentario ya que no eliminara por completo la toxina y an
una pequea cantidad de sta puede causar la enfermedad. Otros, en cambio,
s recomiendan provocar el vmito y administrar carbn activado y un purgante
salino (evitando los magnesiados) en las primeras 24 horas. Una medida no
bien contrastada sera la limpieza intestinal con una solucin electroltica de po-
lietilenglicol. En caso de leo debe realizarse aspiracin nasogstrica continua.
No son recomendables antibiticos como la penicilina o los aminoglucsi-
dos porque rompen la espora liberando la toxina. Adems, los aminoglucsidos
y la polimixina aumentan el bloqueo neuromuscular, que se ve potenciado por
los purgantes salinos con magnesio.
La antitoxina trivalente ABE (vial de 20 mi, disponible en los Servicios de
Urgencias de diferentes hospitales de referencia a nivel Comunitario) es sobre
todo eficaz para Clostridium tipo E. Neutraliza la toxina en sangre y previene
la progresin de la enfermedad. Se administra en las primeras 24 h, cuando
existen sntomas gastrointestinales, neurolgicos o de pares craneales. Las do-
sis son de 0,5-1 ml/kg por va im o iv de forma lenta, diluida al 1:10 en suero
fisiolgico, hasta que los sntomas no progresen o deje de detectarse la toxina
en suero. La antitoxina no revierte el dficit neurolgico en las fases avanzadas,
pero puede administrarse para neutralizar la toxina que se sigue liberando en in-
testino. El preparado para los tipos A y B no es til en el botulismo infantil, aun-
que algunos autores recomiendan aplicar la antitoxina de forma oral.
A nivel experimental, la guanidina a dosis de 15-40 mg/kg/da per os, re-
partidas en 4-5 tomas, parece aumentar la liberacin de acetilcolina en la unin
neuromuscular revirtiendo el bloqueo. Acta sobre los pares craneales, pero no
en la parlisis respiratoria; no disminuye la mortalidad. Por otra parte, tiene nu-
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 197

merosos efectos secundarios: nuseas, diarrea, temblores, parestesias, rash, hi-


poglucemia, reacciones idiosincrsicas (arritmias) y discrasias sanguneas.

Anisakiasis

Anisakis simplex es un nematodo que se puede encontrar en la muscula-


tura de los peces y se ingiere con el pescado crudo, deficientemente cocinado,
adobado o ahumado en fro (Tabla 5.3).
La prevencin de la infestacin implica que el ahumado debe alcanzar los
60 C durante al menos 10 min. Las larvas resisten 50 das a 2 C y 2 meses en
vinagre. Sin embargo, slo sobreviven 2 horas a 20 C y 2 minutos a tem-
peraturas superiores a 60 C. No obstante, hay que tener en cuenta que, aun-
que muera el parsito, sus protenas alergizantes se mantienen en el pescado.
La evisceracin precoz del pescado evita el paso de las larvas al msculo. En
Holanda, a partir de la obligatoriedad de congelar durante 48 horas todo pes-
cado que deba consumirse crudo ha disminuido drsticamente el nmero de ca-
sos.
Existen individuos alrgicos a la protena de este parsito que adems de los
sntomas alrgicos clsicos prurito, asma, angioedema pueden presentar
pirosis, gastralgias, vmitos y diarreas episdicas.
El tratamiento de la infestacin se basa en la administracin de frmacos
antihelmnticos. En caso de obstruccin mecnica, se debe proceder a la ex-
traccin de las larvas mediante endoscopia en el caso de anisakiasis gstrica o
por mtodos quirrgicos en las formas intestinales.

Encefalopata espongiforme bovina

La encefalopata espongiforme bovina (BSE) se identific en Gran Bretaa en


1986 como un cuadro de demenciacin, prdida de coordinacin y alteracin de
las funciones superiores de las vacas (Fig. 5.1). La enfermedad, clasificada como
una encefalopata espongiforme transmisible, es similar al scrapie de las ovejas y
al sndrome de Creutzfeldt-Jacob en los humanos.
ltimamente se ha detectado un incremento sospechoso del nmero de pa-
cientes con sndrome de Creutzfeldt-Jacob en Inglaterra y Francia. Adems,
apareci un acumulo de 14 casos con un periodo de incubacin que coincida
con el de la enfermedad de las vacas locas, sin existencia de antecedentes ge-
nticos y con una edad media inferior al cuadro tpico. La clnica consista en
degeneracin extrapiramidal y piramidal, acompaada de demencia progresiva
y, ocasionalmente, temblor, atetosis y disartria espstica. Esta nueva variante
se ha identificado por los distintos patrones de dao cerebral y las caractersti-
cas del prion eran similares a las de los ratones y monos infectados por BSE y
198 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 5.3. Resumen de alimentos en los que suelen aislarse los distintos microorganismos
patgenos (incluidos datos del Laboratorio Municipal de Madrid)

S. aureus Comida rica en protenas, a temperatura ambiente: carnes, ave,


pescado y mariscos; salsas, turrn, ensaladas de patata o
huevos, leche y derivados (crema, helados, tartas, pasteles,
natillas, queso). El cocinado no elimina la toxina. Raro en con-
servas, salvo que los alimentos estuvieran muy contaminados
antes de la esterilizacin.
B. cereus Cereales (arroz frito y hervido), derivados lcteos (natillas), sal-
sas, sopas, verduras, carne, pollo, manzanas, pasta.
C. perfringens Carne cocinada dejada a temperatura ambiente o no refrigera-
da rpidamente, aves, derivados lcteos (origen exgeno), fruta
y verdura.
E. coli Queso, sustitutos del caf, salmn, mariscos y hortalizas rega-
das con aguas fecales.
C. jejuni Agua, leche cruda, aves y visceras.
Salmonella sp Ahumados, aves, carne, coco, dulces de chocolate, especias,
huevos (contaminacin exgena en la cascara o endgena por
infeccin en el ave, sobre todo en la yema de los huevos de
pata), leche en polvo y pescados. Frutas y hortalizas por el abono
y las aguas residuales. Sobrevive muy bien en la miel.
Shigella Aves, judas, patatas, atn, mariscos, agua congelada, leche, si-
dra.
V. parahemolyticus Moluscos o pescados que se consumen crudos.
Vibrio vulnificus Marisco crudo.
Y. enterocolitica Carnes (cerdo contaminado), moluscos, chocolate, helados, le-
che cruda.
L. monocytogenes Aves, carne (perritos calientes poco cocinados), huevos, leche
(contaminacin despus de la pasteurizacin o sin pasteurizar) y
derivados, queso blando (corteza), verduras crudas (por
contaminacin de vertidos de plantas tratadoras de agua),
pescado congelado o en latas, ahumados.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 199

Tabla 5.3. Resumen de alimentos en los que suelen aislarse los distintos microorganismos
patgenos (incluidos datos del Laboratorio Municipal de Madrid) (cont.)

C. botulinum Latas de alimentos con pH bajo (aceitunas, atn, championes,


esprragos, espinacas, judas verdes, maz, pimientos). Ja-
mones curados caseros, embutidos en general (morcilla o sal-
chichas), carnes no cocidas adecuadamente o dejadas a tem-
peratura ambiente sin recalentar, ya que la toxina es
termolbil. Pescado ahumado, crudo, seco y en conserva, sa-
lazones, caviar. En general, productos sometidos a madura-
cin o en bolsas impermeables con poco vaco.
Aeromonas Agua sin tratar.
Pleisiomonas Marisco crudo (viaje a Mxico).
Virus entricos Verduras, leche y derivados, moluscos filtrantes (ostras, mejillo-
nes y almejas).
Anisakis simplex Pescado crudo o poco cocinado, seco o en vinagre, ahumado,
semiconservas, salazn, ceviches y variedades de comida ja-
ponesa como el sushi o el sashimi. Las especies de pescado
parasitadas en nuestro pas son: arenque, bonito, caballa, ca-
lamar, jurel, salmn, sardina. Es de destacar la pescadilla de
lomo negro del banco mauritano, merluza, bacalao, anchoas
y lubina. Tambin pueden ser portadores del parsito diferen-
tes especies de crustceos y cefalpodos.
G. lamblia Agua contaminada (no se destruye con la cloracin).

distinta a la de otros seres humanos afectados por la enfermedad. Se ha detec-


tado una protena (Prp) caracterstica en los cerebros de los fallecidos que tam-
bin se encuentra en las amgdalas farngeas. Todos los ratones que ingirieron
material de cerebro afectado mostraron sntomas neurolgicos, aunque en me-
nos del 55% se detect PrPres (proteasa resistente a la protena prinica).
La investigacin en otro tipo de encefalopatas transmisibles indica que el
agente causal es ms pequeo que un virus y resistente a proteasas, nucleasas
y otros tratamientos activos para virus convencionales. Actualmente hay tres
hiptesis que tratan de explicar la enfermedad: un virus no detectable por tc-
nicas convencionales, un compuesto de un cido nucleico extrao junto con
componentes del husped o un prion.
Los priones (proteinaceous infectious particles) son patgenos que con-
tienen una protena resistente a los mecanismos que modifican o hidrolizan los
cidos nucleicos; no se sabe si stos estn presentes en el prion. En general,
atacan al SNC y ocasionan unos cuadros de periodo de incubacin largo, pro-
200 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Figura 5.1. Casos de encefalopata espongiforme bovina en Europa: Francia (barras ne-
gras), Portugal (barras rayadas izquierda), Irlanda (barras punteadas), Suiza (barras ra-
lladas derecha). La lnea en negro corresponde al Reino Unido (eje Y2).

gresivos y fatales. La anatoma patolgica evidencia astrocitosis sin reaccin in-


flamatoria en SNC, con vacuolas pequeas (cambio espongiforme) y grandes
cavidades (estado esponjoso) en el neuropilo.
Respecto a su relacin con el sndrome de Creutzfeldt-Jacob, se ha visto
que el antisuero antiPrp (protena del prion procedente de cerebro de hmster
infectado de scrapie) tie las placas amiloideas del cerebro humano afectado de
este sndrome y de Kuru. Las fibrillas que se asocian a scrapie en membranas de
cerebros de ratn infectados se han descrito tambin en el tejido cerebral de los
pacientes afectados, as como unas estructuras que tienen forma de bastones.
En el scrapie de las ovejas (cuadro caracterizado por prurito, debilidad e in-
coordinacin muscular, de curso fatal) s se ha aislado un prion o polipptido
que al inocularlo a hamsters reproduce la enfermedad.
Las vacas afectadas por la encefalopata espongiforme fueron alimentadas
con piensos que llevaban adicionados protenas de despojos de las ovejas infec-
tadas. A principios de los ochenta se produjo un cambio en el procesado de los
residuos crnicos de oveja a la hora de extraer la grasa para la produccin de
harina de carne y hueso; se pas de extraerlas mediante disolventes orgnicos,
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 201

que parece que descienden el poder infectante del agente, a hacerlo exclusiva-
mente por calor.
En 1988 se tom la decisin de prohibir el uso de cerebro, mdula espinal,
ganglios, timo, intestino y estructuras linfoides para la alimentacin animal o
humana. Aunque parece altamente improbable que la leche y derivados o los
productos cosmticos jueguen algn papel en la transmisin de la enfermedad,
est prohibido el uso de estos elementos si provienen de vacas sospechosas.

Micotoxinas
Las micotoxicosis son enfermedades producidas por las toxinas de los hon-
gos, en contraposicin a las infecciones micticas o a la intoxicacin por ingesta
de setas venenosas.
Algunos hongos producen toxinas sobre cualquier sustrato, como Asper-
gillus flavus o Clauiceps purpurea, o bien, nicamente, en determinadas
circunstancias por perturbar el sustrato donde crecen, como los gneros Fusa-
rium, Cerotocistus y Helminthosporium (solanina e ipomeanina). Aspergi-
llus y Penicillium producen las micotoxinas durante el secado o almacenaje de
los alimentos, mientras que el gnero Fusarium slo lo hace antes o inmedia-
tamente despus de la cosecha del grano.
Para evitar el crecimiento de mohos y as prevenir la formacin de las mi-
cotoxinas en los alimentos, se aplican antimicticos (cido srbico, cido pro-
pinico, cido actico, BHA), flora competitiva o temperaturas bajas.
Las vas de intoxicacin principales son la digestiva e inhalatoria. Algunas
micotoxinas tienen especificidad por un rgano, siendo los ms frecuentemente
involucrados hgado y rin, aunque la capacidad patognica de muchas de
ellas no est demostrada en los seres humanos (Tabla 5.4).
Algunas enfermedades relacionadas con las micotoxinas son las siguientes:
Enfermedad de Kashin-Beck. Osteoartritis bilateral crnica que se cree
causada por una sustancia producida por Fusarium sporotrichilla.
Onyalai. Forma comn de prpura trombocitopnica en frica; podra
estar relacionada con una micotoxina de Phoma sorghina.
Beriberi cardiaco. Podra deberse a la citreoviridina producida por Pe-
nicillium citreonigrum o Penicillium ochrosalmoneum. Actualmente
se han visto brotes coincidiendo con el consumo de arroces contamina-
dos por especies de Fusarium toxignicas.
Aspergillus oryzae. Empleado para la preparacin del sake y del koji
(arroz fermentado); ha originado toxicosis en Japn por ingestin de
maltas fermentadas.
Fusarium tricinctus. Crece en el grano almacenado y ha sido causa de
algunas muertes en Rusia.
202 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 5.4. Micotoxinascuya implicacin en intoxicaciones humanas an no est comple-


tamente probada
Hongo Alimento
Toxina productor rgano diana implicado

Butenolida Sclerotinia Piel (dermatitis Apio


(furocumarina) sclerotnorium hullosa) (cosechadores)
Citrinina Penicillium Rin Leche, huevos y
citrinum carne
Diacetoxis- Fusarium equiseti Mdula sea
cirpenol (leucemia)
Esterigmato- Aspergillus Hgado
cistina versicolor, (carcingena)
Aspergillus
nidulans,
Aspergillus
rugosus,
Aspergillus
flavus
Fumonisina B1 Fusarium Esfago
moniliforme (carcingena)
Luteoskyrina Penicillium Hgado y rin Arroz
(derivado islandicus (cirrosis y
antracnico) carcingena)
Patulina Aspergillus, Sistema Zumos de frutas en
(piranona) Penicillium neurolgico. putrefaccin
Carcingena y
fetotxica al
inhibirla RNA
polimerasa
Rubratoxina B Penicillium Hgado, rin y
rubrum SNC
Zearalenona Fusarium roseum Hiperestroge- Cerdo
nismo

Fusarium nivali. Contaminante del arroz y de otros granos en Japn; es


responsable de una enfermedad llamada akakabi-bye.
Describimos a continuacin las micotoxinas ms estudiadas en toxicologa
humana.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 203

Aflatoxinas

Las aflatoxinas estn producidas por Aspergillus flavus, pero tambin por
Aspergillus niger, Aspergillus parasiticus, Aspergillus ruber, Aspergillus
nomius y ciertas especies de Penicillium.
Los hongos se desarrollan en zonas clidas con humedad, aunque la toxina
se produce a temperaturas inferiores, a un tiempo ptimo de incubacin en la
oscuridad de 5-12 das. La intoxicacin sobreviene al ingerir, principalmente,
cacahuetes o su aceite, as como otros frutos secos (pistachos, almendras), de-
rivados animales (carne y leche) o granos (maz, avena, cebada). Los mohos no
siempre son visibles. En un estudio realizado en Alemania, el 62% de los cos-
mticos analizados contenan aflatoxinas a concentraciones del orden de 0,4-
78,5 g/kg; no obstante, su toxicidad por va cutnea no est completamente
demostrada.
Estas micotoxinas son molculas de bajo peso molecular, ncleo aromtico
y resistentes a los tratamientos higienizantes. nicamente los tipos Bl y Gl
son cancergenos y el tipo M es hepatotxico. Las aflatoxinas Bl y B2 ingeridas
por las vacas se excretan en la leche en forma hidroxilada (aflatoxinas MI y
M2), menos txicas pero con repercusin significativa en los nios.
Las toxinas se metabolizan a aflatoxicol mediante una deshidrogenasa
NADH dependiente. El proceso es sensible a las hormonas sexuales, lo que ex-
plica la diferente susceptibilidad individual, superior en nios y varones. Tam-
bin se ve incrementada en personas con deficiencias proteicas y malnutricin
asociada a SIDA en los pases empobrecidos. Parece ser que un prerrequisito
para la induccin de carcinoma heptico es la exposicin previa o simultnea al
virus de la hepatitis B.
La forma aguda de la intoxicacin cursa con vmitos, convulsiones, desnu-
tricin, coma y muerte. En intentos de suicidio en que se ingirieron 1,5 mg/kg
de aflatoxinas durante dos semanas, apareci un cuadro de cefaleas, nuseas y
rash no pruriginoso, sin alteraciones hepticas. Tras una ingesta masiva (2-6
mg/da) se observ hepatitis aguda y muerte sbita secundaria a hemorragia
gastrointestinal. Esa misma dosis, durante un mes, produjo una epidemia de he-
patitis en la India.
La ingesta de aflatoxinas se ha asociado a sndrome de Reye, carcinoma he-
patocelular y, por inhalacin en trabajadores (partculas menores de 7 ), a
adenomatosis pulmonar y carcinoma de colon.

Tricotecenos

Los tricotecenos son un grupo de compuestos sesquiterpenos que se han


aislado de una gran variedad de hongos, principalmente del gnero Fusarium,
204 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

aunque tambin de Cephalosporium, Giberella, Myrothecium, Trichothe-


cium y Trichoderma. En los productos agrcolas se han encontrado cuatro ti-
pos de tricotecenos: toxina T2, vomitoxina, anguidina (utilizada en ensayos de
quimioterapia por su capacidad de inhibir la sntesis proteica) y nivalenol.
Se aisl la micotoxina T2, producida por Fusarium sporotrichoides, en el
curso de un brote sospechoso de aleukia alimentaria txica en humanos. Se es-
pecula que pudo ser responsable de las muertes producidas en Rusia, entre
1931 y 1947, por el consumo de cereales que permanecieron sin recolectar en
el invierno y con los que se elabor pan. La clnica fue similar a la causada por
la radiactividad: fiebre, nuseas, vmitos, diarrea e inflamaciones cutneas,
todo ello seguido, tras un periodo de latencia, de leucopenia, linfadenopatas,
hemorragias mltiples y sepsis. La mortalidad fue superior al 10%. Despus de
este suceso no se han vuelto a describir casos en seres humanos, aunque se ha
querido implicar a los tricotecenos en la guerra qumica, al aislarse de distintos
rganos en pacientes con clnica diversa.
La estaquibotriotoxicosis, causada por un tipo de tricotecenos, es una en-
fermedad hemorrgica que ha afectado tanto al hombre como a los animales en
la antigua Unin Sovitica y en otros pases de Europa del Este. La toxina est
producida por Stachybotrys, que crece en la paja, granos, restos vegetales y
papel.

Ocratoxinas

Las ocratoxinas se producen por determinadas cepas de Aspergillus


ochraceus y otras especies de Aspergillus y Penicillium, siendo el tipo A el
ms txico y carcingeno. Se han relacionado con la nefropata endmica de
los Balcanes a travs de datos epidemiolgicos de mortalidad, en pocas duran-
te las cuales est favorecido el crecimiento de los hongos. Asimismo, se aislaron
con frecuencia especies de Penicillium en las comidas de las reas endmicas.
Si bien no existen datos definitivos, es cierto que dan lugar a una nefropata in-
tersticial crnica en los animales de experimentacin.

Ergotismo

Antiguamente el ergotismo se produca, en forma de epidemias, a travs


del consumo de centeno y otros cereales contaminados por C. purpurea. Se
debe a un alcaloide con dos clases de efectos txicos: la produccin de gangre-
na con intenso dolor en extremidades, conocido como fuego de San Antonio,
y la aparicin de convulsiones. Hoy en da, la mayora de los casos de ergotismo
se deben al consumo excesivo y crnico de preparados teraputicos que contie-
nen tartrato de ergotamina o metisergida, entre otras sustancias.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 205

Otros txicos de origen vegetal


En los productos alimentarios de origen vegetal existen componentes in-
trnsecos que, aunque mayoritariamente se inactivan por el calor, a altas dosis
podran causar intoxicaciones agudas. Entre ellos, merece la pena destacar:
Inhibidores de las proteasas: se encuentran en legumbres y cereales.
Lectinas o fitohemaglutininas: sustancias proteicas que estn contenidas
en la soja y alubias. Originan hemaglutinacin con anemia.
Glucsidos bocigenos (tioglucsidos): se encuentran en las coles, na-
bos, soja y mostaza. Al descomponerse forman alilisocianato y 5-vinilo-
xazolidina-2-tiona que interfieren en el metabolismo del yodo produ-
ciendo bocio.
Glucsidos cianognicos (linamarina o faseolutina): pueden descompo-
nerse y formar cido cianhdrico en el organismo, inhibiendo la accin
de la citocromooxidasa en el ciclo respiratorio. Los niveles ms altos se
han detectado en la mandioca o tapioca, as como en los frutos secos,
sorgo, almendras amargas y semillas de melocotn y albaricoque. La ta-
pioca preparada inadecuadamente ha sido asociada a ambliopa y neu-
ropata atxica en Nigeria.
Diversas sustancias carcinognicas: aparecen en extractos de setas con-
geladas.
Oxalatos (cido oxlico y oxalato potsico): presentes en espinacas, al-
mendras y t. Normalmente existe suficiente calcio en otros alimentos
para inmovilizarlos, pero se han dado casos de intoxicacin por consu-
mo excesivo.
Alcaloides pirrolizidnicos.
Inhibidores de la tripsina: materias proteicas presentes en la lima y la
soja que interfieren el proceso de la digestin humana.
La adulteracin del pan con almortas o harina de almortas produce un cua-
dro clnico conocido como latirismo, debido al cido -N-oxalil- -(-diamino-
propinico. Se trata de una mielosis funicular con degeneracin de la va pira-
midal y parlisis espstica sin alteraciones sensitivas. No hay tratamiento eficaz,
aunque se recomienda el empleo de corticoides y vitaminas del complejo B y E.
La solanina (derivado de la solanidina) y la chaconina son alcaloides de las
patatas inmaduras. Estn localizadas, sobre todo, en su piel, aumentando con
la exposicin a la luz solar (la patata se torna verde), cuando tiene lugar el brote,
por traumas o por condiciones de almacenamiento adversas. Originan sinto-
matologa gastrointestinal que se acompaa de cefaleas, vrtigos, postracin,
alteraciones renales y crisis hemolticas.
El fabismo est producido por la inhalacin del polen o la ingestin de ha-
bas o brotes de Vicia fava. El agente causante es un nucletido denominado vi-
206 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

cia. El cuadro es exclusivo de ciertas razas mediterrneas con dficit de glu-


cosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Cursa, precozmente, con trastornos
gastroentricos, fiebre y sncope sobre los que se instaura un cuadro de anemia
hemoltica con ictericia y esplenomegalia. Evoluciona bien con el empleo de
corticoides, transfusiones y tratamiento sintomtico.
Entre los compuestos carcingenos hay que destacar el safrole, sustitutivo
del fenol, que se presenta en las patatas y algunas especias. Por otra parte, las
plantas cicadceas contienen un glucsido denominado cicasina, susceptible
de descomposicin bacteriana a metilazoximetanol que es carcingeno.
Se han comunicado casos de individuos que comieron pjaros alimentados
con cicuta (Conium maculatum) y presentaron un cuadro de mialgias, artral-
gias, mioglobinuria y aumento de la CPK. Un brote de similares caractersticas
sucedi en 1988 en nuestro pas, con casos espordicos en 1996 (datos del
SIT, no publicados) por la ingesta de codornices. En esta ocasin, la intoxica-
cin se relacion con Galeopsis ladanum, planta a la que no se atribuyen pro-
piedades txicas pero que parece ser el nico agente implicado por los estudios
epidemiolgicos y experimentales.
Cuando las abejas liban de las plantas de Rhododendron ponticum (azalea)
o Pieres japnica se encuentra en el nctar andrometodoxina, que pasa a la
miel. Tras un periodo asintomtico de 4-6 h, el paciente que ingiere esta miel
presenta sialorrea, vmitos, diarreas, debilidad muscular, cefalea, alteraciones
visuales, convulsiones y coma. En Espaa se ha comprobado la existencia de
mieles txicas con nctar de cicuta, belladona y acnito.

Toxinas marinas

En todos los casos de intoxicacin alimentaria debida a peces o mariscos, el


cuadro se debe a la ingesta de tejidos con toxinas termorresistentes y cuya pre-
sencia no se detecta por los caracteres organolpticos.
Excepto en la intoxicacin escombroide, de distribucin mundial, existe un
componente geogrfico (el cuadro diarreico por mariscos implicara a nuestro
pas) y una asociacin a especies determinadas. Las toxinas se acumulan a tra-
vs de la cadena alimentaria, siendo ya txicos los animales en el momento de
su captura. Por el contrario, la intoxicacin escombroide est causada por cam-
bios qumicos inducidos por las bacterias durante la manipulacin del pescado,
lo cual hace ms fcil su control.
El tratamiento de este tipo de intoxicaciones es de soporte y sintomtico.
Se recomienda el lavado gstrico, carbn activado y catarsis. Se puede intentar
la hemodilisis, y se han demostrado resultados favorables mediante hemoper-
fusin con carbn activado en estudios animales. La hipotensin puede corre-
girse mediante el reemplazamiento de fluidos y la administracin de inotropos.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 207

En ocasiones, se requiere monitorizacin electrocardiogrfica; las arritmias se


tratan con medidas convencionales. El mantenimiento de las vas aeras per-
meables est asociado a una importante reduccin del ndice de mortalidad. El
pronstico es bueno si el sujeto se restablece en las primeras doce horas.

Intoxicacin por ciguatera

Etiopatogenia. La afectacin por ciguatoxina es una de las formas ms co-


munes de intoxicacin ictiosarcoide. Los peces pequeos ingieren Gambier-
discus toxicus, dinoflagelado de origen caribeo que, probablemente, produce
la toxina. sta es concentrada en la cadena alimentaria por un considerable n-
mero de depredadores.
La intoxicacin se debe a la ingestin de pescado proveniente de los arre-
cifes tropicales endmicos: mero, barbero, bonito, barracuda, pmpanos, es-
combridos, pez mariposa, pagro, rbalo, perca, labro, morena, tiburn, espe-
cies exticas de arenques, sardinas y anchoas. Todos ellos acumulan la
ciguatoxina, especialmente en hgado, gnadas e intestino, siendo su concen-
tracin menor en el msculo. Tambin se ha asociado a la ingestin de algas
azules como Schizotrix caldcla. El pescado puede contener pequeas canti-
dades de otras toxinas maitotoxina (hidrosoluble) y saxitoxina y gran can-
tidad de politeres que contribuyen de forma menos importante al cuadro cl-
nico.
La toxina es estable al calor y al cido, soluble en lpidos y de escaso sabor
y olor, por lo que no se puede identificar el pescado contaminado previo a su
consumo. Parece afectar a los canales de sodio en la membrana neuronal, mus-
cular y miocrdica. Las parestesias se generan por una despolarizacin nerviosa
exagerada e intensa en las fibras pequeas A- mielnicas y, en particular, en las
fibras nociceptivas c-polimodales de la piel y estructuras profundas. La in-
tensidad de la sensacin depende de la intensidad de la descarga en las fibras.
La ciguatoxina causa la apertura persistente de los canales de sodio en la mem-
brana y como resultado se producen oscilaciones de los potenciales y descargas
espontneas. Tambin presenta actividad colinrgica y anticolinestersica,
pero no parece ser ste un factor que explique su toxicidad. Dosis txica hu-
mana: 8 ng/kg.
Clnica. Los sntomas de la intoxicacin aguda tardan en aparecer entre 30
min y 6 h, aunque el periodo puede variar desde 10 min hasta 30 h, cursando
con adormecimiento y parestesias en cara y labios que se van extendiendo a
manos y pies. Esto se sigue de nuseas, vmitos, diarrea acuosa, calambres y
dolor abdominal. Tambin se pueden asociar sialorrea, alteraciones visuales (di-
plopia, fotofobia, visin borrosa), odontalgia, disfagia, temblores, atetosis y ata-
xia.
208 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Otros sntomas incluyen debilidad muscular, mialgias, prurito, artralgias,


vrtigo y rash cutneo descamativo y eritematoso. Es raro el desarrollo de hi-
potensin, bradicardia y cambios reversibles de la onda T en el ECG (en pacien-
tes previamente expuestos a la toxina). La muerte (10% de casos) sera debida
a depresin respiratoria tras una crisis convulsiva.
Los sntomas abdominales suelen resolverse en 1-3 das. En cambio, el pru-
rito, vrtigos, debilidad muscular y parestesias pueden persistir durante meses o
recurrir durante periodos de estrs.
La sensacin de escalofro o inversin paradjica de la percepcin trmica
(de calor al estimular con fro) es considerada como patognomnica. Se descri-
be como quemazn, hormigueo o sensaciones elctricas vivas o de seco pa-
recido al hielo. Se produce, tanto a nivel cutneo como oral, en el 33% de los
casos, a los 3-5 das del inicio del cuadro.
Diagnstico. Se basa en la presentacin abrupta de la sintomatologa gas-
trointestinal y neurolgica despus de la ingestin de pescado contaminado.
Hay mtodos de bioensayo y radioinmunoensayo desarrollados para detectar la
toxina en el pescado, pero raramente se utilizan en la prctica clnica.
La ciguatoxina no produce inmunidad; una ingesta en los siguientes 6 me-
ses cursa con un cuadro clnico muy distinto al de la primera intoxicacin.
Tratamiento. Es bsicamente de soporte. Pueden administrarse emticos,
carbn activado y catrticos salinos (evitando los magnesiados) dentro de las
primeras cuatro horas de la ingesta.
Aunque se discute la implicacin de la accin anticolinestersica de la cigua-
toxina en la clnica, podra tener cierta efectividad la administracin de atropina
(1-2 mg, va se) en caso de bradicardia e hipotensin. El prurito se trata con hi-
droxizina (Atarx), 25 mg/6 h per os, o con cremas que contengan anest-
sicos (EMLA, asociacin de lidocana y prilocana). Se debe hospitalizar a
todo paciente con hipovolemia importante o sintomatologa significativa des-
pus del tratamiento inicial. El diazepam controla las convulsiones y el insom-
nio. Las disestesias persistentes y el prurito responden a la amitriptilina. Se in-
dica la administracin de fluoxetina y carbamazepina en caso de persistir la
polineuropata sensitiva y/o fatiga. Los esteroides son ineficaces. El gluconato
calcico (para los sntomas neurolgicos y cardacos), las vitaminas B y C, junto
con una dieta rica en protenas, parecen dar buenos resultados. Deben evitarse
las bebidas alcohlicas, ya que agravan la clnica.
La prevencin se dirigir a las personas que viajan por pases con aguas en-
dmicas, recomendndoles la ingestin de pescado con peso inferior a 2,3 kg.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 209

Intoxicacin por anguila-morena

La anguila-morena puede contener una neurotoxina similar a la ciguatoxina


de origen dinoflagelado. En contraste con la intoxicacin por ciguatera, estn
ausentes los signos cutneos. El tratamiento es similar.

Intoxicacin escombroide

La intoxicacin escombroide presenta una frecuencia similar a la ciguatera,


pero est ms extendida geogrficamente. Ciertas bacterias entricas (Morga-
nella morganii, Klebsiella pneumoniae) parecen ser responsables de la decar-
boxilacin de la histidina a histamina o saurina (sustancia similar); son inodoras,
sin sabor (o picante) y estables a temperaturas extremas. La afectacin se pro-
duce por la ingestin de pescado mal manipulado. Se ha asociado a la caballa,
atn y bonito, as como a otras especies de pescado azul. Se previene enfriando
rpidamente las capturas realizadas a menos de 10 C y mantenindolas as
hasta su cocinado y consumo.
Clnica. Se presenta, rpidamente, a los pocos minutos o varias horas pos-
tingesta. Los sntomas son de naturaleza histamnica: rubeosis facial, cefalea,
disfagia, eritema difuso y afectacin gastrointestinal. Con menor frecuencia
aparece prurito, urticaria, edema angioneurtico y broncoespasmo, pudin-
dose confundir con una reaccin alrgica aguda. Los efectos txicos sobre el
miocardio dan lugar a taquicardia y arritmias.
Tratamiento. La eficacia de la descontaminacin con jarabe de ipecacua-
na, carbn activado y catrticos es desconocida; en teora tendra valor en las
primeras horas de la ingestin. El resto de la teraputica es meramente de so-
porte. Los antihistamnicos tipo cimetidina (300 mg durante 5-10 min por va
iv) pueden ser tiles.

Intoxicaciones paralticas por mariscos

Etiopatogenia. Los organismos que producen saxitoxina son Cyanophyta,


Aphanizomenon y Alexandrium (algas verdeazuladas) y especies neurotxi-
cas de los dinoflagelados del gnero Gonyaulax (marea roja), Pyrodirimm,
Exea vialle y Pyrrophyta. stos crecen entre los meses de mayo y octubre (en
aguas espaolas) y se hacen visibles cuando la concentracin supera los
20.000/ml, apareciendo en casi todos los ocanos del mundo (entre latitud 30
Sur/Norte). La toxicidad en humanos aparece con 200/ml. Los moluscos bi-
valvos, como mejillones y almejas, concentran la neurotoxina durante los perio-
dos de marea roja. Los camarones, cangrejos y orejas marinas no se alimentan
de este plancton, lo que hace que su consumo sea seguro.
210 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

La saxitoxina es incolora, inodora y termoestable. Presenta accin curari-


zante como resultado del bloqueo de la conduccin de sodio (canales tipo II).
Clnica. Los signos y sntomas se presentan en los 30 primeros minutos
(5 min-4 h) tras la ingesta del molusco, con alteraciones gastrointestinales (sia-
lorrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea) y parestesias faciales. Los
casos graves presentan, adems, disfagia, debilidad o parlisis muscular y ata-
xia. Otros sntomas, debidos a la saxitoxina, incluyen cefalea, sed, mialgias, vr-
tigos y taquicardia. La muerte, rara, se produce a las 1-12 h de la ingestin de-
bido a parlisis respiratoria.
Se han registrado intoxicaciones con ingestas tan bajas como 124 g. La
dosis letal aproximada es de 0,5 mg (0,3-1 mg), pero existen pacientes que han
sobrevivido al consumo de alimentos contaminados con 43 mg/100 g. Un solo
mejilln contaminado puede contener ms de 50 dosis letales.
Tratamiento y prevencin. Debe abarcar la evacuacin gstrica y adminis-
tracin de carbn activado y catrticos, asociados a vigilancia de los signos de
depresin respiratoria y observacin de los pacientes sintomticos durante 24
horas. Los estudios experimentales han demostrado la efectividad de los anti-
cuerpos antisaxitoxina para la intoxicacin paraltica.
Como medida preventiva se aconseja la cuarentena de los moluscos bival-
vos.

Intoxicaciones neurotxicas breves por mariscos

Etiopatogenia. Gvmnodinium breve produce dos toxinas termoestables,


conocidas como brevetoxinas A y B, que difieren de la saxitoxina en la estruc-
tura qumica y en los efectos clnicos que producen. La inhalacin de Gymno-
dinium breve (son las nicas toxinas que pueden producir sintomatologa por
esta va) se produce cuando ste se destruye en la lnea costera por accin de las
olas al no poseer pared o base polisacrida protectora, permitiendo que las to-
xinas se liberen y transporten hacia la playa.
La brevetoxina A es ms potente y acta por estimulacin de los canales de
sodio en el sistema parasimptico, manteniendo abiertos los canales h. Cuan-
do se inhalan provocan broncoespasmo por liberacin de acetilcolina en las ter-
minaciones parasimpticas postganglionares. Las toxinas inhiben la transmi-
sin en el msculo esqueltico, aunque en el ser humano esta accin no se
manifiesta con parlisis.
Clnica. La ingestin de mariscos contaminados con brevetoxinas ocasiona
una intoxicacin leve dentro de las primeras tres horas. Cursa con sntomas
gastrointestinales (nuseas, dolor abdominal y diarrea), asociados a parestesias,
ataxia, vrtigo y, excepcionalmente, convulsiones. Adems, pueden aparecer
cefaleas, bradicardia y midriasis.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 211

La clnica ocasionada cuando se inhala Gymnodirimm breve incluye un


cuadro catarral (rinorrea, estornudos), disnea, broncoespasmo, irritacin cut-
nea y ocular.

Intoxicaciones por tetrodotoxina

Etiopatogenia. La tetrodotoxina neurotoxina no proteica y termoesta-


ble se concentra en las gnadas, rones e intestino de los peces que habitan
en las aguas poco profundas de las zonas tropicales y sus niveles varan a lo lar-
go de los aos. Entre las especies txicas se incluyen: el pez inflado, de la clase
Tetraodontidae, esencialmente los diodntidos o peces erizo y tetraodntidos
o peces globo. Otras familias de esta clase tambin contienen especies txicas,
como el pez sol y el pez cabeza. Otras especies incluyen a Gobius criniger o
Hapaochlaena maculosa y salamandras de la especie Ambystoma puncta-
tum.
La toxina posee propiedades anestsicas locales al bloquear los canales r-
pidos de sodio durante la despolarizacin celular, de forma similar a como lo
hace la saxitoxina, causando un bloqueo competitivo reversible en la termina-
cin de la placa motora. La inversin experimental del bloqueo se produce con
anticolinestersicos, que inducen un incremento en la liberacin de acetilcolina
en la unin neuromuscular. La tetrodotoxina es menos neuroactiva que la sa-
xitoxina, pero sus efectos son ms prolongados y causa mayor hipotensin y
vmitos.
Clnica. Las parestesias comienzan a los 10-45 min de la ingestin, acom-
paadas de vmitos. Tambin, de forma precoz, aparecen delirios, paresias y
sensacin de muerte inminente. Se puede asociar sialorrea, diaforesis, dolor
pleurtico, disfagia, disartria, temblor muscular y convulsiones. En las intoxica-
ciones graves aparece hipotensin arterial, bradicardia, disminucin de los re-
flejos corneales y midriasis. Se ha descrito algn caso de flacidez completa,
mantenindose completamente el nivel de consciencia.
A las 6-24 horas de la ingesta se desarrolla parlisis ascendente con depre-
sin respiratoria preterminal. Asimismo, se han observado arritmias cardiacas,
disminucin de la conduccin auriculoventricular y asistolia.
La intoxicacin presenta una mortalidad aproximada del 60%. Si bien la
dosis txica de tetrodotoxina no est establecida, se han dado cuadros graves
con 10 g/kg.
Tratamiento. Es fundamentalmente de soporte. Si es factible, es muy im-
portante la extraccin endoscpica de la carne del pescado. De forma ms sim-
ple, se podra conseguir el mismo resultado con una limpieza gastrointestinal
utilizando una solucin electroltica de polietilenglicol. En las intoxicaciones le-
ves, la bradicardia e hipotensin responden a la atropina y a la administracin
212 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

de fluidos intravenosos. Se debe mantener una buena ventilacin y aplicar ox-


geno en caso necesario. La utilizacin de edrofonio en dosis de 10 mg iv, o
neostigmina, 0,5 mg im, permite la restauracin de la fuerza motora.

Intoxicaciones por mariscos que cursan con gastroenteritis

Etiopatogenia. Las intoxicaciones diarreicas por mariscos son causadas


por un grupo de toxinas liposolubles que incluyen a derivados del cido okadai-
co y dinofisostoxina-1. Estn relacionadas con los dinoflagelados del gnero D-
nophysis como Dinophysis fortii, Dinophysis acuminata, Dinophysis mitra,
Dinophysis acuta, Dinophysis norvegica, Dinophysis rotundata y posible-
mente tambin con Prorocentrum. Su mecanismo de accin es a travs de la
inhibicin de dos importantes fosfatasas: PP1 y PP2A. Se han implicado en ca-
sos de intoxicacin por moluscos bivalvos en Galicia.
Clnica. Se inicia a los 30-120 minutos; raramente, despus de transcurri-
das ms de 12 horas. Los sujetos afectos se suelen recuperar despus de 2-3
das. Los sntomas que aparecen incluyen: diarrea, nuseas, vmitos y calam-
bres abdominales. No se han descrito casos fatales.

Intoxicaciones por mariscos que cursan con amnesia

Etiopatogenia. Las intoxicaciones que cursan con amnesia estn origina-


das por el cido domoico producido por la diatomea Nitzschia pungens, pu-
diendo estar implicadas tambin Nitzschia pseudodelicatissima y Nitzschia
pseudoseriata.
El cido domoico es distinto de las toxinas policclicas producidas por los di-
noflagelados: tiene una estructura similar al cido glutmico y puede funcionar
como neurotransmisor. Causa un estado de hiperexcitacin neuronal que se si-
gue de necrosis celular a nivel de hipocampo, ncleo amigdalino y ncleo dor-
somedial del tlamo. Adems, el cido domoico es un potente despolarizador
de las races de los cordones espinales anteriores.
Clnica. La sintomatologa aparece a las 5-6 horas, aunque puede variar
entre 15 minutos y 38 horas tras la ingestin. Cursa con afectacin gastroin-
testinal (nuseas, vmitos, diarrea y calambres abdominales), cefalea, prdida
de memoria (ms intensa en los ancianos) y confusin mental. En los casos gra-
ves se observa mutismo e hipomimia, pudiendo llegar a desencadenarse con-
vulsiones y coma. A nivel cardiovascular se aprecian labilidad de la tensin ar-
terial y arritmias. Aunque la clnica suele revertir con el tratamiento de soporte,
pueden quedar secuelas en forma de dficit de la memoria de fijacin (15% de
los afectados).
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 213

El cido kinurnico, a nivel experimental, parece ser efectivo en este tipo de


intoxicacin.

ADITIVOS ALIMENTARIOS

Los aditivos alimentarios son sustancias o mezcla de sustancias no nutritivas


aadidas a los alimentos, generalmente en pequeas cantidades, en el momen-
to de su produccin, procesamiento, almacenamiento, empaquetado o prepa-
racin para el consumo, con objeto de modificar las propiedades de los mismos
(apariencia, sabor, textura o conservacin) [vase Tabla 5.5].
Por lo que respeta a la legislacin, existen unas listas de aditivos permitidos;
son abiertas y agrupan a las sustancias en funcin de su accin, por el nombre
genrico o qumico y por el nmero de identificacin (con una H si estn per-
mitidos en Espaa, sin H si estn permitidos slo en la UE, y con una E si lo
estn en ambas). Tambin se hace constar los alimentos a los que se aaden y
las concentraciones mximas utilizadas. Para incluir un aditivo en las listas, su
empleo debe responder a necesidades manifiestas y mejorar la actividad de otra
sustancia conocida; asimismo, estar exento de peligro, en condiciones ade-
cuadas de pureza y ser fcilmente detectable por tcnicas analticas sencillas
(BOE 28-12-83). La concentracin de los aditivos debe figurar en los etiqueta-
dos, lo que est regulado por el Cdigo Alimentario Espaol y la Norma Ge-
neral de Etiquetado. El ltimo listado, que incluye acidulantes, antioxidantes,
emulgentes, espesantes, estabilizantes, gasificantes, gelificantes y potenciado-
res del sabor (no considera aditivos a la casena y cloruro amnico, entre otros),
est recogido en el RD 145/1997 (BOE, 22-3-97). La mayora de estas sus-
tancias, de origen natural o sinttico, no son txicas en las cantidades emplea-
das y nicamente lo seran algunas como el flor o la vitamina D, a dosis muy
altas.
Ciertos aditivos tienen un efecto carcingeno o cocarcingeno, pero la car-
cinognesis de todos ellos es comparativamente pequea frente a los compo-
nentes naturales de la dieta, el humo del cigarrillo o el alcohol. Dos de las sus-
tancias ms notorias, abandonadas en la actualidad por su relacin con el
cncer, son los ciclamatos y el safrole.
El mecanismo causal de la intolerancia a los aditivos es desconocida. La ato-
pia suele ser menos frecuente en los nios. Los productos involucrados con
ms frecuencia son salicilatos, tartracina, benzoatos y sulfitos, as como la
goma arbiga, tanto por va oral como respiratoria.
Aproximadamente seis de cada mil personas son sensibles a la tartracina.
Existe intolerancia cruzada entre este colorante y la aspirina. El 10-40% de los
214 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

sujetos sensibles a la aspirina responden a la tartracina con urticaria, rinitis e in-


cluso anafilaxia.
Entre los aditivos asociados con urticaria figuran: butilhidroxianisol (BHA) y
butilhidroxitolueno (BHT), nitrito sdico, mentol, quinina, papana, tetraciclina
y penicilina.
Aunque la ingestin de alimentos con sulfitos o derivados puede dar lugar
a reacciones de hipersensibilidad inmediata tipo I en sujetos sanos (previa ex-
posicin anterior), las reacciones suelen producirse por un mecanismo no me-
diado por IgE en los asmticos. El comienzo es brusco, con enrojecimiento ge-
neralizado, sibilancias, disnea, cianosis, taquicardia, frialdad cutnea e incluso
urticaria y angioedema. En algunos casos se han objetivado crisis asmticas y
distrs respiratorio de curso ocasionalmente fatal. El tratamiento es de soporte,
evitando el uso de epinefrina. Hay que tener en cuenta que pueden producirse
reacciones paradjicas de broncoconstriccin al administrar broncodilatadores
orales que contengan bisulfito.
Los pacientes con hipersensibilidad a los colorantes deben ser prevenidos
contra el uso de cualquier medicacin o producto sin la aprobacin mdica,
p. ej., barras de labios, esmaltes de uas, bebidas sin alcohol o en polvo, golo-
sinas, helados y otros postres, enjuagues bucales, pastas o polvos dentfricos y
duchas vaginales.

Tabla 5.5. Enumeracin, no exhaustiva, de los aditivos que pueden encontrarse en


algunos alimentos

CONSERVANTES
cido benzoico. Yogurt de frutas, ensalada de pepinillos, esencia de caf, zumos
de uvas.
Benzoatos. Caviar, gambas, caramelos, salsas para barbacoa.
Hexamina. Arenques, caballa en escabeche, queso provolone.
Esteres del cido para-hidroxibenzoico. Guarniciones de espuma, frutas, pescado
en escabeche, rabes de sabores, mermelada, pepinillos envasados.
Nitrosaminas. Alimentos de origen crnico conservados con salazn y nitritos,
ciertos quesos, bebidas alcohlicas.
Sulfitos. Bebidas, alimentos (aceites y grasas) y medicamentos (corficoides o fr-
macos cardiovasculares de uso parenteral, antibiticos, infusiones intravenosas,
soluciones para dilisis peritoneal, anestsicos locales y medios de radiocontras-
te).
Dixido de azufre. Sopas, yema de huevo en conserva, nebulizacin de algunos
broncodilatadores: isoproterenol, sulfato de metaproterenol y adrenalina.
Metabisulfito de sodio. Zumos de naranja, cebollas en vinagre, pur de patatas en
conserva.
Los alimentos con menor probabilidad de contener sulfitos son las carnes, el pollo,
los huevos y el queso.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 215

Tabla 5.5. Enumeracin, no exhaustiva, de los aditivos que pueden encontrarse en


algunos alimentos [cont.)

Dimetily dietil dicarbonatos. Bebidas alcohlicas (cerveza), zumos de frutas.


xido de etileno. Frutos secos, harinas, huevos deshidratados, goma, gelatinas,
cereales.
Perxido de hidrgeno. Leche, huevos deshidratados, jarabe de maz, almidn, t
instantneo, tripas animales, suero, vino, vinagre, materiales empaquetados.

ANTIOXIDANTES
Esteres del cido glico. Alimentos cidos, grasas.
BHT. Galletas, pasas, mantequilla.

COLORANTES
Tartracina. Colorante en polvo para arroces, alimentos envasados, corteza de
queso, salsa para aderezos, bebidas gaseosas, caramelos.

MODIFICANTES DE TEXTURA
Carragenos. Helados, postres, queso.
Traganato. Requesn con salmn, pepinos.
Sorbitol. Chocolates, pasteles, mermeladas dietticas.
Manitol. Caramelos, helados.
Glicerol. Licores, productos de confitera.
Estearato de polioxietileno. Panadera.
Goma arbiga. Mezclas o polvos para hacer pasteles.
EDTA clcico-disdico. Aderezo para ensaladas, bebidas alcohlicas.

AROMATIZANTES Y POTENCIADORES DEL SABOR


Glutamato monosdico. Quesos aejos y productos naturales concentrados como
la pasta de tomate; alimentacin china (sopa y otros alimentos) y japonesa.

ACIDULANTES
cido actico. Pepinillos, salsas, condimentos, queso, compotas.
cido ctrico. Galletas, hortalizas en lata, helados, queso para untar, conservas de
mermelada.
Citrato potsico. Confitera, vinos, bebidas gaseosas, patatas fritas.
cido lctico. Margarina blanda, bebidas carbnicas.
Sal sdica del cido lctico. Confitera, quesos.
cido nicotnico. Pan, harina, cereales para desayunos.
cido propinico y propionato sdico. Productos lcteos, panadera (pizzas) y
pastelera.
cido tartrico. Confitera, mermeladas, gelatina, bebidas gaseosas.
Tartrato potsico o sdico. Carnes, quesos.
216 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Conservantes

Conservantes en general
Los nicos efectos adversos que resultan de la administracin prolongada
en el tiempo y a altas dosis del cido benzoico son la irritacin gstrica y el po-
sible desequilibrio cido-base. Diversos estudios han demostrado los efectos de
los esteres del cido parahidroxibenzoico sobre el crecimiento.
El cido brico y los boratos, conservantes del pescado, estn prohibidos
dada su toxicidad al acumularse en cerebro, hgado, rin y grasa.
El cido frmico es muy custico en la piel y causante de trastornos uteri-
nos tras su absorcin.
La utilizacin prolongada de hexametilentretamina ocasiona, a veces,
trastornos gastrointestinales a consecuencia de la produccin de formaldehdo.
Adems pueden aparecer trastornos urinarios y, con menor frecuencia, erup-
ciones cutneas.
La toxicidad aguda del cido srbico y de sus sales es rara. El consumo de
altas dosis puede originar hipertrofia hepatorrenal con anomalas histolgicas
en los animales de experimentacin. Los ensayos a largo plazo han permitido
establecer que dosis de 750 mg/kg/da no causan efectos, si bien dependera
del metabolismo en el organismo y del impacto sobre la flora intestinal. En el
medio intestinal alcalino el efecto debe ser poco marcado dado que su actividad
antisptica nicamente se manifiesta en medio cido. Su potencial carcingeno
no se ha detectado in vivo. El sorbato sdico puede ser genotxico por su r-
pida descomposicin a perxidos. Su poder patognico puede potenciarse con
la presencia simultnea de nitritos o sulfitos.
Nitratos, nitritos y nitrosaminas se utilizan como conservantes de la car-
ne. El nitrito sdico es particularmente eficaz para evitar la proliferacin de
C. botulinum. Los fenmenos txicos a causa de los nitritos se han debido a
sobredosis a travs de las conservas de carne, por beber agua con nitrito sdico
(como inhibidor de la corrosin) o por confusin accidental con la sal. Otros or-
genes fueron la ingestin de espinacas y zanahorias o la sobredosis medica-
mentosa, como en el caso del nitrato potsico o del subnitrato de bismuto. Es-
tos conservantes son vasodilatadores y dan lugar a un cuadro caracterizado por
cefalea, hipotensin y sncope. En los nios, por menor actividad de la me-
tahemoglobina-reductasa, aparece metahemoglobinemia. La sintomatologa
est dominada por la cianosis, perceptible cuando la metahemoglobina es del
10%; si llega al 20% aparecen cefaleas, vrtigos, polipnea, taquicardia y as-
tenia general; al 60% ocasiona alteraciones de la conciencia y trastornos neu-
rolgicos, y al 70% la intoxicacin llega a ser mortal (para tratamiento, ver
captulo de Farmacologa toxiclogica). Los nitritos tienen efectos
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 217

antivitamnicos y alergnicos. A dosis elevadas pueden ser antitiroideos, muta-


gnicos y tener efectos sobre el comportamiento y la reproduccin. Las nitro-
saminas ms frecuentemente empleadas son dimetilnitrosamina, N-nitrosopi-
rrolidina y N-nitrosopiperidina. Se discute si la cantidad aportada por la dieta y
formada a partir de los precursores es carcingena o si se precisara de los efec-
tos acumulados de varios carcingenos diferentes.

Conservantes de la sal y el azcar


Entre este tipo de conservantes se encuentran los fosfatos, cuyas concen-
traciones estn limitadas (70 mg/kg/da) debido a la posible produccin de ne-
frocalcinosis.
Las ferrocianidas causan hipertrofia renal y dao tubular a concentracio-
nes del 0,5%.
Otros, como el xido y el carbonato de magnesio, ciertos silicatos y la ce-
lulosa cristalina, no presentan toxicidad por va oral. El dimetilpolisiloxano
es atxico a concentraciones del 0,1%.

Conservantes con accin antimicrobiana


Los dimetil y dietildicarbonatos se utilizan como inhibidores de la fermen-
tacin en vinos, a concentraciones que no exceden del 0,02%. As, se evita la
hidrlisis y descomposicin del alcohol en metanol y etilcarbonato. Se reco-
mienda que la cantidad ingerida diariamente no sobrepase los 10 g. Cuando
estn concentrados son irritantes mucocutneos.
El xido de etileno puede penetrar en muchas materias orgnicas, lo que
le hace til en la esterilizacin de sustancias sensibles al calor. Es efectivo contra
levaduras, mohos e insectos y, menos, frente a bacterias. Su toxicidad se pre-
senta por todas las vas de entrada. Por inhalacin da lugar a nuseas, vmitos,
convulsiones y cambios olfatorios. Tambin es irritante mucocutneo y a altas
concentraciones produce edema pulmonar. En los alimentos puede formar t-
xicos no voltiles, como el etilenglicol y la etilenclorhidrina.
Otros epxidos, como el xido de propileno, son menos activos y pene-
trantes, siendo necesaria mayor cantidad para obtener los mismos efectos. Uno
de sus productos de degradacin, el propilenglicol, es ms inocuo y est apro-
bado como aditivo.
El perxido de hidrgeno se puede utilizar como antimicrobiano, blan-
queante, oxidante y conservante. Asimismo, como agente modificador de las
fculas, para el tratamiento de la leche, manufacturado de quesos, adicin a
huevos blancos para la pasteurizacin a bajas temperaturas y para el tratamien-
to de los cartones o contenedores de los alimentos procesados aspticamente.
Su empleo en la leche fresca (a concentraciones del 30%) no est permitido en
218 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Espaa, aunque se sigue utilizando a tenor de los casos de intoxicacin que se


registran en el Servicio de Informacin Toxicolgica. El compuesto se des-
compone rpidamente en los alimentos o es inactivado por el calor o por la adi-
cin de catalasa.
Algunos productos del metabolismo de los microorganismos poseen activi-
dad antimicrobiana, tales como antibiticos, bacteriocinas, cido lctico y pe-
rxido de hidrgeno.
El nico polipptido aprobado para su uso en ciertos quesos es la nisina,
derivado de Lactococcus lactis, a un nivel mximo del 0,025% . Cuando se ca-
lienta, se descompone y emite vapores irritantes.
La nitamicina o pimaracina es un antibitico que todava se utiliza en los
quesos como inhibidor de mohos (en algunos pases). La utilizacin de otros
agentes se ha suspendido para evitar la seleccin de microorganismos resisten-
tes.
El etil alcohol, derivado de ciertos microorganismos, se emplea en pastas
para pizzas, sin sobrepasar el 2%. Su actividad antimicrobiana se debe a la ca-
pacidad para desnaturalizar las protenas protoplsmicas y a su actividad reduc-
tora.

Agentes qumicos sanitarios

No est permitido el uso directo de agentes qumicos sanitarios en la in-


dustria alimentaria. Sin embargo, pueden estar presentes de forma indirecta ya
que se emplean para desinfectar las superficies de los utensilios de trabajo y ca-
nales de los animales. Estos compuestos incluyen halgenos (clorina e iodfo-
ros) y agentes surfactantes. La clorina es un desinfectante del agua de bebida
que al reaccionar con la sustancia orgnica forma trihalometanos (compuestos
carcinognicos). El uso de agentes sanitarios iodforos se permite a niveles que
no comprometan la salud humana. Los antispticos, aminas terciarias y cua-
ternarias, utilizados para conservar el pescado, son txicos sobre la mucosa in-
testinal.

Antioxidantes

La inocuidad de los fenoles no est completamente admitida, sobre todo la


del BHT, cuyo metabolito (butilhidroxitolueno-quinona) podra ser lesivo sobre
pulmn; adems, es teratgeno en ratas.
Los esteres del cido glico pueden causar dermatitis de contacto. Los ga-
latos (con excepcin del propilgalato), a niveles superiores al 0,1%, provocan
un dficit en el aprovechamiento de la leche materna en los neonatos.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 219

Las exposiciones repetidas al BHT en la dieta dan lugar a induccin micro-


somal heptica y hepatomegalia. La dosis mxima diaria recomendada es de
0,125 mg/kg. Si bien diversos estudios muestran la carcinognesis de BHA y
BHT, no se ha observado ningn componente genotxico. Cantidades de
BHA del orden del 1-2% en la dieta de los animales de experimentacin pro-
vocan la formacin de carcinomas gstricos, precedidos de una hiperplasia, re-
versible si se trata a tiempo. Sin embargo, dosis bajas de BHT y/o BHA inhiben
la carcinognesis. Los mismos resultados se han obtenido con el a-tocoferol,
utilizado de manera aislada o en combinacin con aqullos.

Colorantes

Algunas sustancias inorgnicas se pueden emplear como colorantes: di-


xido de titanio, azul ultramar, xido de hierro e hidrxido de hierro, carbonato
de calcio, plata, oro y aluminio. Debido a su baja cantidad en el alimento son
prcticamente atxicos. (Vase Tabla 5.6.)
La irritabilidad en los nios se achaca a un excesivo consumo de colorantes.
Adems de las reacciones alrgicas ya comentadas, ciertos tipos de colorantes
utilizados en alimentos, medicamentos y cosmticos son sospechosos de causar
cncer en animales de laboratorio. As, estn en estudio los siguientes: FD & C
red nm. 3, D & C red nm. 8, D & C red nm. 9, 19 y 37 y orange nm. 17.

Edulcorantes

Los alcoholes polihtdricos son edulcorantes higroscpicos de absorcin


reducida. Por ese motivo, tras su ingestin pueden originar alteraciones ent-
ricas variables segn la susceptibilidad individual. No obstante, no se ha visto
ninguna manifestacin con consumos inferiores a 20 g/da.
No parece que el aspartamo, ster metlico de la fenilalanina y el cido as-
prtico, cause efectos adversos.
Se ha desaconsejado el uso de cido ciclmico y sus sales porque un me-
tabolito, la ciclohexamina, provoca carcinomas vesicales y atrofia testicular.
Esto no ha podido demostrarse en el ser humano; la capacidad para formar la
amina es muy variable y poco probable por las escasas cantidades que se en-
cuentran en la dieta. De todas formas, su consumo est restringido en el Reino
Unido y prohibido en EE UU.
La sacarina sdica se comporta como carcingeno vesical en ratas macho
cuando se administra precozmente en la vida del animal y se contina hasta su
edad media. La relacin dosis-respuesta sugiere un lmite mximo en la dieta
del 1%. La sacarina potsica y sacarina calcica, as como los cidos libres, no se
220 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 5.6. Dosis diarias permitidas (mg/kg) de algunos colorantes en la alimentacin

_ , Dosis diaria
Colorante .,,
permhda
Curcumina 0,1
Lactoflavina 0,5
Amaranto 0,75
Negro brillante 0,75
Azorubina 2,0
Eritrosina 2,5
Amarillo-naranja 2,5
Azul plateado 2,5
Indigotina 5,0
Carotenoides 5,0
Verde cido brillante 5,0

asocian a estos efectos. La cantidad diaria admitida para todas las formas de sa-
carina es de 2,5 mg/kg.

Modificantes de la textura

Dentro de este grupo existen sustancias minerales como las sales del cido
ortofosfrico, difosfatos, trifosfatos y polifosfatos que, a concentraciones del
0,5%, originan depsitos renales de calcio. La dosis mxima aceptada es de
450 mg/da.
Otras sustancias se discuten de forma amplia a continuacin.

Agentes emulsionantes
El alginato de propilenglicol, tambin utilizado como antiespumante, no
produce efectos adversos en estudios experimentales a largo plazo, incluso con
niveles superiores al 5%.
Los carragenos (musgo irlands), extractos naturales de algas, son agentes
emulsionantes, espesantes, suspensores y gelificantes. En especial Carraghen
(Chrondrus crispus) puede causar colitis . Pueden ser carcingenos cuando se
degradan.
El traganato, goma dragn o goma tragacanto (rezuma del tronco y ramas
de Astragalus gummifer y otras especies del mismo gnero) raras veces pro-
duce reacciones adversas; por contacto cutneo puede ocasionar dermatitis.
El sorbitol es un alcohol que se produce de forma natural en algunas frutas
y se sintetiza qumicamente a partir de la glucosa. Se utiliza como agente edul-
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 221

corante y sustitutivo del glicerol. En cantidades excesivas puede originar flatu-


lencia y diarrea.
El manitol o azcar de man, fabricado a partir del exudado de Fraximus
ornus, desencadena reacciones de hipersensibilidad, as como nuseas, vmi-
tos y diarreas en algunas ocasiones.
La forma comercial del glicerol se obtiene de aceites y grasas como subpro-
ductos de la fabricacin de jabones. La ingestin de altas dosis de glicerol puede
producir cefalea, sed, nuseas e hiperglucemia.
Algunos sujetos presentan reacciones alrgicas cutneas frente al estearato
de polioxietileno; tambin puede dar lugar a efectos gastrointestinales y faci-
litar la formacin de litiasis renal.

Agentes espesantes-gelifcantes
Los agentes espesantes-gelificantes son de origen natural o bioqumico.
Slo los componentes nativos, es decir los no hidrolizados, se autorizan como
aditivos alimentarios. Entre ellos figuran los siguientes: agar-agar y alginatos
(extractos de algas), goma guar y camba (extractos de granos), goma arbiga
(Acacia senegal y otros rboles), adraganto, karoya y goma xantano (exuda-
dos de plantas), pectinas (extractos de subproductos vegetales), metilcelulosa
y carboximetilcelulosa (derivado de la celulosa).
nicamente a niveles muy elevados (> 10% en agua de bebida o en la dieta)
ocasionan alteraciones del crecimiento o de los parmetros hematolgicos. Por
el contrario, a dosis del 1% favorecen el aumento del bolo fecal al incrementar
su hidratacin.
Las sustancias de origen natural a dosis suficientemente altas pueden alterar
la actividad de las enzimas proteolticas. A dosis del 1% tienen efecto ulcer-
geno en colon.

Agentes estabilizantes
Entre los agentes estabilizantes destacamos el EDTA clcico-disdico que,
en cantidades superiores a las utilizadas como aditivos, causa vmitos, diarreas
y dolores adbominales.

Aromatizantes y potenciaciones del sabor

Los 5' nucletidos, como la inosina monofosfato y la guanosina monofos-


fato, se utilizan como activadores del sabor y se encuentran como tales en for-
ma natural. Tienen baja toxicidad sistmica, lo cual se traduce por una elevada
DL50 en ratas y ratones. Dosis cercanas a las letales producen signos de depre-
222 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

sin, convulsiones clnicas y disnea, pero a los niveles empleados como aditi-
vos no existen riesgos a corto ni a largo plazo. Las diferentes sales utilizadas
para condimentar pueden causar hiperkaliemia, hipernatremia y alteraciones
del equilibrio hidroelectroltico con las subsiguientes alteraciones cardiovascu-
lares y renales si se ingieren a dosis altas.
Entre los aromatizantes ms importantes en toxicologa podemos mencio-
nar el alil isotiocianato que, a altas concentraciones, ocasiona hiperplasia epi-
telial y lceras gstricas, hepatitis y aumento de la actividad mittica en anima-
les. En el hombre puede predisponer al bocio.
El contacto con el aceite de laurel o la inhalacin de sus vapores produce
irritacin cutnea, cefaleas e inconsciencia.
La ingestin de capsaicina a dosis importantes ocasiona retraso del creci-
miento, atrofia testicular y hepatopata en el perro. En ratas es una sustancia
hepatotxica (hepatomegalia, proliferacin de conductos biliares y fibrosis).
La cumarina, en el hombre, se convierte en 7-hidroxicumarina (inactiva) y
trazas de cido o-hidroxifenilactico. Este ltimo es un potente inhibidor de la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de los microsomas hepticos. Un anlogo, la
6-metilcumarina, es capaz de producir reacciones fotoalrgicas y dermatitis de
contacto.
La umbellona tiene efectos atropnicos en las fibras neuromuscularesy blo-
quea la circulacin pulmonar.
El antranilato de cinamilo causa carcinomas hepticos en ratn, y de pn-
creas en ratas.
La ingestin de aceite de calamus est relacionada con deprivacin del cre-
cimiento, alteraciones cardiacas y hepticas y carcinomas intestinales en la
rata.
La protena vegetal hidrolizada contiene elevadas cantidades de glutama-
to monosdico, lisino-alanina y diquetopiperacinas. Estas ltimas se relacionan
con la formacin de plipos en el animal de experimentacin.
Se han registrado casos de fibrilacin cardiaca despus de un consumo ele-
vado y prolongado de mentol, as como psicosis txica derivada de los cigarri-
llos mentolados. La sintomatologa desaparece al suspender la sustancia.
El regaliz, derivado de las races de Glycyrrhiza glabra, se usa como de-
mulcente, expectorante y aromatizante en medicamentos de sabor desagrada-
ble. La raz contiene un 5-10% de glucsidos. La ingesta de glicirrina a dosis al-
tas provoca el glicirrismo, cuadro similar al hiperaldosterismo. La clnica se
caracteriza por hipertensin arterial, retencin sdica y cardiomegalia. La gli-
cirrina, por su naturaleza esferoide, puede tener actividad desoxicorticoster-
nica.
El D-limoneno se ha asociado a cncer a nivel experimental.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 223

La miristicina, derivada del aceite de nueces gigantes, inhibe la MAO de


forma brusca. Tiene propiedades narcticas y psicomimticas. A dosis altas la
clnica es comparable a la intoxicacin etlica, cursando con cefaleas, nuseas,
dolor abdominal, delirium, hipotensin arterial, estupor e incluso dao hepti-
co y muerte.
En la levadura y sus extractos se hallan cidos nucleicos, asociados al au-
mento de cido rico en sangre. El dficit de uratooxidasa junto con la eleva-
cin del cido rico desencadena cuadros de gota. Por otra parte, la levadura
activa la tiramina, lo que tiene importancia en los pacientes en tratamiento con
IMAO.
El tujn tiene actividad colertica; tambin es capaz de dar lugar a convul-
siones por lesin del crtex cerebral.

A continuacin se desarrolla con ms detalle un sndrome debido a la inges-


ta de glutamato monosdico, que est perfectamente definido y es conocido
como sndrome del restaurante chino.
El glutamato monosdico se encuentra de forma natural en determinados
alimentos al reaccionar el cido glutmico, producido por hidrlisis proteica,
con el cloruro sdico. La sustancia sinttica es un estimulante del sabor en car-
nes y pescados.
El sndrome del restaurante chino o enfermedad de Kwok est producido
por la ingesta de la forma sinttica del glutamato monosdico en ciertos indivi-
duos.
Clnica. Despus de una comida con este aditivo, estando el estmago va-
co, aparece sensacin de tirantez y presin sobre las reas malares, ocasional-
mente extendida hacia la regin zigomtica y retroorbitaria. Asimismo, se refie-
ren manifestaciones similares a nivel precordial o en el rea subestemal,
irradiadas hacia axila o cuello, que se describe como presin torcica y se si-
guen de sensacin de calor durante pocos segundos. Cuando se administran in-
fusiones de 500 mg de glutamato monosdico no se objetiva alteracin del
ECG pese al dolor torcico. A veces, se presentan mareos, nuseas y vmitos.
La cefalea intensa y las nuseas no suelen aparecer hasta pasadas seis horas de
la ingestin, pero pueden continuar durante dos das. En ocasiones, se ha ob-
servado remisin espontnea de los sntomas en 30 minutos.
La dosis txica oral es de al menos 1 g de glutamato, aunque se ha comu-
nicado un caso con ingesta de 25 g sin clnica. La DL50 por va digestiva es ms
alta que por va parenteral. Cantidades de 200 ml de sopa incriminada fueron
suficientes para provocar un ataque.
Tratamiento. No suelen requerirse tcnicas de descontaminacin o eva-
cuacin, ni existen antdotos. Se deben realizar medidas de soporte, as como
control ECG y evaluacin cardiaca si el dolor torcico persiste.
224 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Acidulantes

Adems de los acidulantes que mencionaremos ms extensamente, este


grupo de aditivos comprende los cidos clorhdrico, sulfrico, succnico y deri-
vados; adpico, benzoico y srbico, as como sus sales; caprlico, butrico, glu-
cono--lactona, cido y anhdrido mlico y los aminocidos valina, leucina, iso-
leucina, triptfano y cistena.
El cido actico se obtiene mediante destilacin destructiva de la madera y
por accin de Acetobacter en el alcohol de la cerveza, sidra o vino para la ob-
tencin de los distintos tipos de vinagres. El cido actico al 5% es bactericida y
se emplea como diluyente de algunas sustancias colorantes. No se conocen
efectos txicos.
El acetato potsico tiene escasa toxicidad al eliminarse el potasio rpida-
mente por orina; no obstante, no deberan tomarlo pacientes con nefropata.
Una cantidad elevada de acetato sdico en lactantes y nios podra resultar pe-
ligroso al aumentar las concentraciones de sodio intercelular e intracelular.
El cido ctrico, sinrgico de los antioxidantes, es estabilizante de la acidez,
secuestrante y saborizante. Se fabrica artificialmente mediante la fermentacin
de melazas con A. niger. La ingestin de grandes cantidades puede causar ero-
sin dental e irritacin local.
El cido fumrico y sus sales se han asociado con atrofia testicular y mor-
talidad elevada en ratas con concentraciones del 1,5% en la dieta. La dosis dia-
ria permitida es de 6 mg/kg.
El cido lctico y su sal sdica causan problemas nicamente en los lactan-
tes o prematuros que tienen dificultades para metabolizarlo.
El cido nicotnico (niacina o nicotinamida) es un vasodilatador. Adminis-
trado a dosis teraputicas puede producir rubeosis facial, sensacin de calor y
cefalea.
Del cido propinico no se conocen efectos txicos, siendo su lmite de
concentracin 300 mg/kg, calculado sobre el peso de la harina. El propionato
sdico puede originar intensas migraas.
No se han comunicado casos de toxicidad asociados al cido tartrico,
aunque si se ingiere de forma concentrada podra ser irritante y provocar gas-
troenteritis.
La presencia de citrato potsico en los alimentos no ocasiona efectos ad-
versos. Sin embargo, incluso cantidades teraputicas pueden causar sensibili-
zacin cutnea y lceras bucales.
El tartrato potsico-sdico (sal de Rochelle) es atxico, pero hay que con-
siderar que los tartratos de los metales alcalinos se absorben con menor facili-
dad que los curatos. La cantidad diaria admitida es de 30 mg/kg, absorbin-
dose slo el 20% de lo ingerido.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS ALIMENTARIOS 225

INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS

Las intolerancias alimentarias producidas por la reaccin a algn compo-


nente del alimento podran ofrecer dificultades de diagnstico diferencial con
las intoxicaciones alimentarias propiamente dichas. Bsicamente, se clasifican
en cuatro tipos: alergias, aversiones alimentarias, reacciones idiosincrticas e
intolerancias propiamente dichas (no alrgicas).
El trastorno se define como alergia o hipersensibilidad cuando est media-
do inmunolgicamente. Se requiere una exposicin anterior al alrgeno o a
otro producto con reactividad cruzada para que se desencadenen los sntomas.
Suele existir una historia de atopia e ingestin de alrgenos conocidos (p. ej.,
cacahuetes, huevos, pescado, nueces). El test cutneo o de radioalergoabsor-
cin a los alimentos es positivo. El 10-15% de la poblacin general tiene riesgo
de padecer reacciones anafilcticas, habindose registrado casos fatales.
Algunos ejemplos de hipersensibilidad seran los ocasionados por las pro-
tenas de la leche de vaca, as como por los antgenos termorresistentesde Ani-
sakis lumbricoides y Toxocara canis. En el caso de Anisakis, la clnica se ma-
nifiesta por un cuadro gastrointestinal (a los 15 min-3 h de la ingesta del
pescado), urticaria/angioedema o anafilaxia. El congelado o calentamiento
previo del alimento no previenen el cuadro clnico.
Existen reacciones de sensibilizacin por exposicin laboral, tras contacto o
inhalacin, con Allium cepa, variedad Brunswick (cebolla roja), perteneciente
a la familia de las Liliceas, que incluye tambin al esprrago, puerro y ajo. Se
puede producir un cuadro asmtico ocupacional con resultados positivos a los
test cutneos y de provocacin. Los ensayos in vitro han demostrado la pre-
sencia de IgE especfica.
Tambin puede ser causa de asma ocupacional y rinoconjuntivitis la inha-
lacin de harina de soja en los panaderos, ms frecuente en pacientes atpicos.
La aversin alimentaria incluye la intolerancia psicolgica, en la cual la co-
mida disfrazada no causa reaccin. La manipulacin de la dieta, eliminando
diferentes alimentos (incluso haciendo escoger a ciegas), la historia clnica, los
test cutneos y el test radioalergoabsorbente ayudan a distinguirla de la sensi-
bilizacin a los alimentos; no obstante, el diagnstico es difcil y complejo.
La reaccin idiosincrtica consiste en una reaccin anormal al alimento no
mediada inmunolgicamente. La ingesta de vino tinto puede dar lugar a este
tipo de fenmeno; se debe a una disminucin en la degradacin de la histamina
presente en esta bebida. Clnicamente se manifiesta con eritema, cefalea, dia-
rrea, rinorrea y prurito.
Las intolerancias no inmunolgicas se desencadenan por alimentos con
alto contenido en histamina, aminas vasoactivas o sustancias liberadoras de s-
tas (clara de huevo, moluscos, fresas, chocolate, alcohol).
226 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Una forma curiosa es la inducida por el ejercicio fsico tras el consumo de


apio, mariscos o melocotones. Parece ser causada por una respuesta alterada
de los mastocitos a los estmulos fsicos y/o disminucin del metabolismo de la
histamina, similar a la ocasionada con el vino tinto. La reaccin farmacolgica
a la comida se debe a un producto qumico natural o adicionado que produce
una reaccin similar a un frmaco, como la tiramina en los sujetos que toman
IMAO o las sustancias fermentadas (con alcohol) en los tratados con antabs.
Otros tipos de intolerancias estn asociadas a alteraciones gastrointestina-
les, errores metablicos (intolerancia a la lactosa o disminucin en la actividad
de la aldolasa heptica B, que se manifiesta cuando se consumen alimentos con
fructosa) o enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad celaca, enfer-
medad de Crohn, colitis ulcerosa).

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6 Intoxicaciones por setas
BALLESTEROS S, MARISCAL DE GANTE C

El consumo accidental de setas txicas es un hecho relativamente frecuente


que data de la antigedad: Sebastin de Covarrubias, en el primer diccionario
de la Lengua Castellana (siglo XVII) cita a Plinio el Viejo, quien consideraba las
setas como manjares exquisitos pero peligrosos y alertaba sobre su riesgo.
En la pennsula ibrica estn catalogadas mas de 1.500 especies de hongos
superiores, de los que aproximadamente cien contienen sustancias txicas ms
o menos potentes. La intoxicacin por setas o micetismo es un fenmeno re-
petido en determinados periodos o condiciones climticas que favorecen su
crecimiento, posterior recoleccin y consumo. As pues, se trata de una into-
xicacin estacional, aunque se pueden encontrar especmenes durante todas
las pocas del ao.
En el Servicio de Informacin Toxicolgica, durante los ltimos cinco aos
(1991-1995), se recibieron 152 consultas sobre intoxicaciones por setas lo que
supuso una media de 30,4 casos por ao. Las especies ms frecuentemente in-
volucradas fueron Psilocybe, Amanita pantherina, Amonita cothurnata, Pa-
xillus involutus y Gyromifra. Las consultas provinieron de aquellas Comuni-
dades donde, tanto por sus condiciones climticas como por su tradicin
gastronmica, disponen de estos ejemplares. No obstante, haciendo un estudio
comparativo con los aos anteriores, es curioso observar cmo se va incremen-
tando el nmero de llamadas desde otras Comunidades, como Castilla-La Man-
cha y Madrid, debido probablemente a la creciente aficin por la recoleccin de
setas.

IDENTIFICACIN DE LA SETA

La seta o carpforo es la parte superior y ms apreciada del hongo por su


estructura carnosa y sabor.
La inspeccin de la seta, desde el punto de vista toxicolgico, persigue dos
fines: establecer la especie botnica para determinar si es o no comestible y va-
lorar sus condiciones higinicas. Para ello, se deben tomar una serie de precau-
ciones al recogerla: no destrozar estructuras significativas para la identificacin;
anotar el color inicial y los cambios; conservar el espcimen en papel encerado,
no en material plstico y mantenerlo refrigerado.

231
232 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Con objeto de identificar la especie se ha de observar cmo son sus distintas


partes (Fig. 6.1), adems de otras caractersticas como la localizacin geogr-
fica, el momento del ao, la vegetacin cercana y el sustrato donde crece.

Parles de la seta

Sombrerillo

Sombrero propiamente dicho:


Forma: semiesferica, en embudo, plano, globoso, con depresiones cen-
trales, etc.
Color: si es uniforme o en gradacin.
Cutcula o piel que lo recubre: lisa, con espculas, seca, viscosa, etc.
Placas o restos del velo universal en la parte superior del sombrerillo.
Carne: consistencia (densa, blanda, fibrosa), sabor, color (a veces cambia
por traumatismos o al envejecer), olor, etc.

Himenio (en la cara inferior del sombrerillo):

Figura 6.1. Esquema simplificado de las partes de una seta. (Ilustrado por Carmen
Corrales).
INTOXICACIONES POR SETAS 233

Laminillas: si existen o no, cmo son (radiales, bifurcadas, desiguales) y


forma de insertarse en el talo (libres, adherentes, escotadas).
Arista.

Tubos (en Boletus): longitud, insercin, color, etc.

Poros: dimetro, forma, color, etc.

Pie
Longitud, dimetro (uniforme o no), coloracin, superficie (presencia de es-
triaciones).
Accidentes del pie: volva, cortina, anillo.

Esporas
Para obtener la huella de las esporas se debe quitar el pie de la seta y poner
el sombrerillo boca abajo en un papel blanco; transcurridas 2-4 horas, se ob-
servar el color y el patrn que forman.
Las muestras en las que se van a buscar las esporas, ya sean vmitos o l-
quido proveniente del lavado gstrico, se han de conservar refrigeradas. Deben
emulsificarse en agua y, posteriormente, centrifugarse a 7000 g durante 10
minutos. El sedimento se deposita bajo el objetivo de inmersin. De la espora
anotaremos, entre otras caractersticas, la apariencia general, forma, color,
grosor de pared, ornamentacin y presencia de poros. Si fueran hialinas o blan-
cas se montar la muestra en reactivo de Melzer, observndose la reaccin.

TIPOS DE INTOXICACIN

Las manifestaciones clnicas por setas pueden ser debidas a varios mecanis-
mos:
a) Ingestin o inhalacin de determinadas setas que contienen toxinas.
Contrariamente a la opinin general, la manipulacin de los ejemplares
txicos no da lugar a la absorcin cutnea de las toxinas.
b) Ingestin de setas que originan intolerancia al etanol.
c) Sntomas vegetativos que se ponen en marcha cuando el paciente se da
cuenta de que las setas ingeridas podran ser txicas.
d) Ingesta de grandes cantidades de setas difciles de digerir.
e) Reacciones inmunolgicas a los antgenos del hongo. As, ciertas espe-
cies de Paxillus y Suillus desencadenan anemia hemoltica mediada por
IgG.
234 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

f) Algunas especies (Mycromycetes) acumulan cobre o nquel, de un 0,3 a


1,5% del peso del micelio seco, lo que podra causar intoxicacin por es-
tos metales.
h) Empleo de setas tipo A. muscaria y A. pantherina con objeto de bus-
car sus propiedades enteognicas, por ingestin o fumando los som-
brerillos una vez desecado el espcimen, dado su alto contenido en
muscimol. La A. muscarda por sus efectos muscarnicos es menos
apreciada.

Clasificacin de las intoxicaciones por setas

Para la identificacin botnica de la especie causante de la intoxicacin


se precisa la colaboracin del paciente y de un miclogo experto. En mlti-
ples ocasiones y como eso no siempre es viable, el mdico suele guiarse por
criterios clnicos. Siguiendo a la mayora de los autores, clasificaremos los mi-
cetismos en funcin del perodo de latencia y de la clnica predominante
(Vase Tabla 6.1).

Sndromes de corto perodo de incubacin


En general, son intoxicaciones leves con un intervalo asintomtico inferior
a las 6 h, pudiendo variar entre los 30 min y las 3-4 h.

Sndromes de largo periodo de incubacin

Suelen ser sndromes graves en los que el intervalo desde la ingestin de la


seta a la aparicin de los primeros sntomas es superior a las 6 h, oscilando en-
tre las 8-15 h, aunque se han comunicado casos con perodos de incubacin de
hasta 10-15 das. Las especies causantes de este tipo de intoxicacin son las
que contienen amanitinas (Amonita, Lepiota, Galerina), Gyromira y algunas
especies de Cortinarius.
Hay que considerar varias circunstancias que pueden enmascarar el inter-
valo libre de sntomas. Cuando se produce una ingesta repetida de setas, es fcil
que slo se refiera al mdico la ltima ocasin precediendo a la clnica, con lo
que ste pensar, errneamente, que est ante un cuadro de periodo de incu-
bacin corto. Existe, adems, la posibilidad de aparicin de sndromes mixtos
porque se hayan consumido, a la vez, diferentes especies de setas en la misma
comida, o que el micetismo coincida con alguna toxiinfeccin alimentaria, cua-
dro de alergia o contaminacin del ejemplar con pesticidas.
INTOXICACIONES POR SETAS 235

Tabla 6.1. Toxinas, mecanismo de accin y duracin del periodo de latencia de los dis-
tintos grupos de setas

Organos Mecanismo Periodo de


Grupo Toxina diana de accin incubacin
de seta principal
Grupo I Ciclopptidos: Hgado Inhibicin RNA 6-12 h
amanitinas y polimerasa II
faloidinas
Grupo IA Orellaninay orellina Rin Inhibicin fosfatasa 36 h-11 d
alcalina y RNA
polimerasa II
Grupo II Giromitrinay MMH SNC, Sobre receptores 6-12 h
hgado y GABA
hemates en SNC
Grupo III Coprina SN Inhibicin aldehido 20 min-2 h
autnomo deshidrogenasa
Grupo IV Muscarina SN Estimulacin 30 min-2 h
autnomo parasimptica
Grupo V Acido ibotnico y SNC 30 min-3 h
Sobre receptores
muscimol
GABA
y del glutmico.
Cuadro atropnico
Grupo VI Psilocinay psilocibina SNC Estimulacin de SNC 30 min-1 h
Grupo VIl Irritantes Tubo Irritacin 30 min-2 h
gastrointestinales digestivo gastrointestinal

INTOXICACIONES POR SETAS DE PERIODO


DE INCUBACIN CORTO

Los micetismos de corto perodo de latericia constituyen un amplio grupo


de sndromes, generalmente de escasa gravedad, que suelen iniciarse con un
cuadro gastroentrico.

Sndrome gastrointestinal

Este sndrome es la forma de intoxicacin por setas ms frecuente, supo-


niendo ms del 50% de los casos, y est originado por un gran nmero de g-
neros: Lactaus, Russula, Tricholoma, Entoloma (Fig. 6.2), Omphahtus,
236 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Figura 6.2. Entoloma. Tamao grande. Sombrero grueso con bordes enrollados
con finas fibrillas. Pie robusto e hinchado en la base. Fuerte olor a harina. Entoloma
rhodopollum (arriba izquierda), Entoloma vernum (abajo izquierda), Entoloma livi-
dum (derecha). (Cortesa del Dr. M. Garca Rollan).

Clitocybe, Psalliota, Boletus, Scleroderma, Hebeloma, Inocybe, Agaricus y


Paxillus involutus (Fig. 6.3), entre otros. La ingestin de especies no txicas
insuficientemente cocinadas, parasitadas, en estado de putrefaccin o en ex-
ceso, puede producir un cuadro de intolerancia gastrointestinal poco intenso.
Las toxinas causantes de la irritacin gastrointestinal se desconocen en su
mayora, a excepcin de un sesquiterpeno de Lactarius y una hemaglutinina de
Laceara. Las especies Entoloma lividum y Trycholoma tigrium, frecuentes
en nuestro pas, son responsables de elevaciones de las transaminasas, por lo
que se ha especulado que pudieran contener ciclopptidos similares a las a-
amanitinas. Los gneros Boletus, Russula y algunas especies de Lactarius y
Clavaria contienen cuerpos cetnicos o antraquinonas que se destruyen por
ebullicin y slo producen trastornos graves en personas dbiles o en nios.
El sndrome gastrointestinal aparece entre 30 minutos-3 horas despus
de consumir la seta. Existe susceptibilidad individual e incluso en la misma per-
sona la clnica puede presentarse o no en diferentes ingestas. Los sntomas con-
INTOXICACIONES POR SETAS 237

Figura 6.3. Paxillus involutus. (Cortesa del Dr. R. Phillips, Londres).

sisten en nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal, con una evolucin es-
pontnea hacia la curacin en el transcurso de 2-3 das.
Ante un cuadro gastrointestinal debe excluirse siempre la posibilidad de que
se haya ingerido, conjuntamente o por error, otro tipo de setas que originen al
principio una clnica similar.
El tratamiento de soporte ha de garantizar una buena hidratacin sin que
sea preciso el lavado gstrico, debido a la naturaleza de los sntomas.

Sndrome muscarnico, colinrgico o sudoroso

El sndrome muscarnico es poco comn y est originado por la muscarina,


presente en especies de Inocybe, Clitocybe y Boletus. Este alcaloide, inacti-
vado con la coccin, se encuentra en Amonita muscaria en una concentracin
tan pequea (3 mg/kg de seta fresca) que no va a originar la sintomatologa t-
pica.
El cuadro clnico se inicia precozmente, a los 30-60 min de la ingesta, con
diarreas de escasa intensidad. Dado que la toxina no penetra a travs de la ba-
rrera hematoenceflica, los efectos colinrgicos van a ser de tipo perifrico: hi-
persecrecin generalizada (lagrimeo, sialorrea, aumento de la secrecin bron-
238 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

quial y diaforesis), miosis, hipotensin, bradicardia y dolor abdominal; duran 24


horas aproximadamente. La sialorrea y el lagrimeo son signos que no se pre-
sentan en ninguna otra forma de micetismo. A diferencia de la intoxicacin por
insecticidas organofosforados el pronstico es leve, quiz debido a la escasa ab-
sorcin gastrointestinal de la muscarina. Los casos graves se caracterizan por
hipotensin, disnea y edema pulmonar, ya que algunos componentes musca-
rnicos poseen efecto histamnico. La mortalidad en nios ha llegado a ser del
4%, aunque en los ltimos veinte aos no se han registrado casos letales.
La pauta teraputica consiste, prioritariamente, en el control de la deshi-
dratacin causada por la intensa sudoracin y la diarrea. La atropina se admi-
nistra ante una bradicardia intensa, despus de haber tratado el broncoespas-
mo y la insuficiencia respiratoria, a dosis de 1-2 mg por va subcutnea en
adultos y 0,01 mg/kg en nios, pudindose repetir cada 10-15 min segn la
evolucin clnica. Se interrumpe cuando cesa la hipersecrecin bronquial; no es
aconsejable guiarse por la midriasis, para evitar una atropinizacin yatrognica.
Est contraindicado el empleo de morfina, aminofilina y teofilina.

Sndrome delirante, micoatropnico, panternico


o borrachera por setas

Las especies causantes del sndrome delirante son Amonita muscaria


(Fig. 6.4), Amonita pantherina (Fig. 6.5), Amonita cothurnata y Genmata.
Su toxicidad depende de la regin donde se desarrollan, la poca del ao, el es-
tado de preparacin de la seta, as como de la resistencia individual. Como
ejemplo, mencionar que la variedad americana de Amanita muscaria es, sobre
todo, un irritante gastrointestinal, mientras que la europea ocasiona mayor ac-
tividad psicotropa.
Las toxinas son derivados isoxazlicos como el cido ibotnico, muscimol
y muscazona, presentes sobre todo en Amanita muscaria. El muscimol, el ms
potente, acta sobre los receptores GABA y el cido ibotnico afecta a los re-
ceptores del glutmico. Tambin se han identificado derivados oxidados de la
L-Dopa: los cidos stizolbico y stizolobnico que originan un cuadro atropni-
co. Se detectan en orina durante 1 hora.
Clnica: A los 20-180 min de la ingestin, adems de los trastornos diges-
tivos que pueden estar ausentes, aparece un cuadro similar a la intoxicacin et-
lica. Este se manifiesta con vrtigos, mareos, incoordinacin, ataxia e incluso
convulsiones en los nios; euforia, disfasia, alteraciones de la conducta (histeria
intermitente, comportamiento hiperquintico o agitacin psicomotriz), altera-
ciones visuales y alucinaciones. La somnolencia posterior, cuando se presenta,
no suele durar ms de 8 h. Por la sintomatologa anticolinrgica o atropnica
INTOXICACIONES POR SETAS 239

Figura 6.4. Amonita muscaria. Sombrero naranja o rojo brillante cubierto de restos
del velo. Laminillas blancas, anchas, desiguales y harinosas. (Cortesa del Dr. M.
Garca Rollan).

(taquicardia, midriasis, sequedad de piel y mucosas) a esta intoxicacin se le ha


denominado tambin micoatropnica.
Tratamiento: Ir encaminado a evitar la absorcin mediante el lavado gs-
trico con carbn activado y a incrementar la excrecin forzando diuresis. Como
medicacin especfica para la agitacin puede utilizarse diazepam, por va en-
dovenosa, en dosis de 5-10 mg como dosis inicial en adultos y 0,1 mg/kg en
nios. Rara vez ser necesario el empleo de fisostigmina y, dados sus importan-
tes efectos secundarios (broncoespasmo, convulsiones, bradicardia o asistolia),
su uso se restringe para los efectos anticolinrgicos marcados. Se administra la
mnima cantidad necesaria por va endovenosa; dosis: 0,5-2 mg a pasar en 10
min, hasta un mximo de 1 mg/min en adultos y 0,02 mgAg hasta un mximo
de 0,5 mg/min en nios. Debido a su rpida eliminacin pueden requerirse do-
sis adicionales cada 30-60 min. No se aconseja la atropina ya que exacerbara
el cuadro. La excepcin sera la aparicin, infrecuente, de sntomas colinrgi-
cos por una alta concentracin de muscarina en la seta o para revertir los efec-
tos adversos de la fisostigmina.
240 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Figura 6.5. Amonita pantherina. Color pardo grisceo, verrugitas pequeas blan-
cas en crculos ms o menos concntricos. Anillo alto y volva. Crece en bosques de
coniferas. (Cortesa del Dr. Francisco de Diego, Jardn Botnico, Madrid).

La evolucin del sndrome delirante suele ser buena, remitiendo la sinto-


matologa en 6-24 h. La mortalidad asociada a Amanita muscaria es del 2% y
a Amanita pantherina del 10%.

Sndrome alucinatorio

Este sndrome apenas se observa en nuestro medio y s en EE. UU. y otros


pases de Amrica y Europa, donde las especies de Psilocibe se consumen con
fines alucinatorios. En Europa la intoxicacin es debida al gnero Panaeolus y,
en ocasiones, a Psilocybe semilanceata (Fig. 6.6) y Stropharia. Estas setas
contienen derivados indlicos: psilocibina, psilocina y baeocistina, causantes
del cuadro clnico. Fueron descubiertos por Albert Hofmann que calcul su ac-
tividad como cien veces inferior a la del LSD.
De una a cuatro setas contienen 5-15 mg de psilocibina, aunque hay poca
correlacin entre la dosis y la clnica. Las toxinas se detectan con la reaccin de
Ehrlich para ndoles, utilizando p-dimetilaminobenzaldehdo, muy sensible. La
INTOXICACIONES POR SETAS 241

Figura 6.6. Psilocybe semilanceata. Las zonas daadas de la seta son azul verdo-
sas. Esporas rojas. Suele crecer en montones en cspedes abonados en primavera.
(Cortesa del Dr. R. Phillips, Londres).

psilocibina no se detecta con los mtodos de screening toxicolgicos habitua-


les, sino que se precisa de la espectrofotometra de masas.
El cuadro clnico aparece a la media hora de la ingesta con desorientacin,
confusin, midriasis, alucinaciones (sobre todo visuales), percepciones distor-
sionadas, hiperquinesia, crisis de pnico o ansiedad, taquicardia e hipertensin.
En el 20% de los casos aparecen nuseas y vmitos. Las crisis comiciales y la
hipertermia ocurren especialmente en los nios. La sintomatologa dura hasta
6 horas, remitiendo posteriormente con la aparicin de debilidad muscular y
somnolencia.
El tratamiento es evacuador en los nios que han hecho ingestas importan-
tes. Deben instaurarse medidas de soporte y sintomticas, con diazepam para
la agitacin (5-10 mg oral o 2-5 mg endovenoso en los adultos y 0,2-0,5 mg/
kg en los nios) y para las convulsiones (bolus endovenoso de 5-10 mg cada 15
min, hasta un mximo de 30 mg en los adultos y 0,25-0,4 mg/kg hasta un m-
ximo de 10 mg en nios mayores de 5 aos), manteniendo al enfermo en una
habitacin tranquila con poca luz. Para el cuadro psictico se aconseja la clor-
promazina por va intramuscular (50-100 mg/4-6 h en adultos y 0,5 mg/kg/6-
242 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

8 h en los nios), no recomendndose las fenotiazinas u otros tranquilizantes


mayores. En caso de presentarse hiperpirexia se instaurarn medidas fsicas; si
stas fracasan es til el acetaminofn.

Sndrome coprnico, nitritoide o reaccin antabuslke; intoxicacin


cardiovascular por setas

Algunas especies de hongos como Copnus atramentarius (Fig. 6.7), Bo-


letus lividus y Clitocybe clavipes contienen una toxina denominada coprina,
con propiedades afines al disulfiram. La toxina interfiere en el metabolismo oxi-
dativo del etanol al inhibir a la aldehido deshidrogenasa, con lo que se inactiva
la oxidacin del acetaldehdo.
La intoxicacin slo se va a originar si se asocia la ingestin de las setas al
consumo de bebidas alcohlicas, de forma inmediata o incluso transcurridos 3
das.
El cuadro clnico es similar al efecto antabs. A los 20 min o 2 h de ingerir
alcohol aparecen eretismo cardiovascular o flushing (vasodilatacin en cabeza

Figura 6.7. Coprinus atramentarius. Los especmenes maduros tienen laminillas que
al licuarse desprenden un fluido negro, similar a la tinta. Sombrero con largos sur-
cos. (Cortesa del Dr. M. Garca Rollan).
INTOXICACIONES POR SETAS 243

y cuello con sensacin de calor y palpitaciones), parestesias, sabor metlico, hi-


potensin, taquicardia y alteraciones del ritmo cardiaco (extrasstoles supraven-
triculares, fibrilacin auricular transitoria). Manifestaciones tardas son las nu-
seas, vmitos (en ocasiones tan intensos que llegan a producir la ruptura
esofgica) y sudoracin. El pronstico es bueno, resolvindose la sntoma tolo-
ga en 1-3 das, aunque puede reaparecer si se ingiere alcohol de nuevo.
Se debe instaurar un tratamiento de soporte y sintomtico con oxgeno, l-
quidos y propranolol o amiodarona para restablecer el ritmo sinusal. Para la hi-
potensin se emplea fluidoterapia y, si fallara, dopamina o norepinefrina. La vi-
tamina C parece tener un efecto favorable a dosis altas por va endovenosa.
El 4-metil-pirazol parece un anttodo eficaz. Es un frmaco experimental
que no se encuentra comercializado en Espaa; tan slo en Francia se dispone
de la frmula magistral para uso oral y endovenoso. Acta al inhibir la alcohol-
deshidrogenasa, reducindose as la formacin del acetaldehdo. Se administra
a dosis de 5 mg/kg en solucin salina durante 2-3 min.

Sndrome hemoltico

Al igual que el sndrome anterior, tambin sera una intoxicacin condicio-


nada ya que la ingestin de las setas responsables nicamente dar lugar al
cuadro clnico si se consumen crudas o poco cocinadas o, bien, si se ingiere el
agua de su coccin.
Las especies que contienen hemolisinas termolbiles pertenecen a los g-
neros Helvella, Sarcosphaera, Morchella, Mitrophora, Peziza y Amanita ru-
bescens. Aunque no es frecuente, puede producirse una hemolisis de mecanis-
mo inmunolgico por sensibilizacin a los antgenos de Paxillus involutus.
A la clnica gastroinestinal inicial, siguen manifestaciones de hemolisis, con
orinas colricas durante 2-3 das e ictericia. Los casos graves con shock e in-
suficiencia renal son excepcionales.
Durante el tratamiento, de soporte y sintomtico, se prestar especial
atencin a la funcin renal, procurando forzar la diuresis para evitar el dao por
la hemolisis.
244 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

INTOXICACIONES POR SETAS DE PERIODO


DE INCUBACIN LARGO

Sndrome gromitriano o hidracnico

Algunas especies del gnero Gyromitra, como Gyromitra esculenta


(Fig. 6.8) y, segn recientes estudios, otros Ascomycetes, contienen al menos
nueve tipos de hidracinas distintas. Entre ellas la giromitrina o metil-etil-hidra-
cina (MEH) que, por hidrlisis durante la coccin moderada, se transforma en
N-monometilhidracina (MMH). Esta molcula inhibe los procesos metablicos
mediados por el fosfato de piridoxina, lo que origina una alteracin multisist-
mica e inhibicin de la formacin del GABA. El metabolito posee capacidad
mutgena y cancergena en animales, hemoltica en enfermos con dficit de
glucosa-6 fosfato deshidrogenasa y, adems, es irritante gastrointestinal. La do-
sis letal es de 10-50 mg/kg. Algunos estudios apuntan a que la N-metil-N-for-
milhidracina (MFH), que se forma de la hidrlisis de la MEH y posteriormente se
convierte en MMH, tambin contribuye a la instauracin del cuadro clnico.

Figura 6.8. Gyromitra esculenta. Sombrerillo amarillento o marrn oscuro con cir-
cunvoluciones. No tiene laminillas. Pie corto y blanco. (Cortesa del Dr. Franciso de
Diego, Jardn Botnico, Madrid).
INTOXICACIONES POR SETAS 245

La intoxicacin se origina por la ingesta o inhalacin de humos con MMH


de Gyromitra y depende de tres condiciones:
a) Forma de preparacin del espcimen: la ebullicin o la desecacin dis-
minuyen el contenido en toxinas. Al desecarse los hongos, la cantidad va dis-
minuyendo con el tiempo de secado pero se estabiliza al cabo de uno o dos me-
ses, de tal manera que siempre queda algo. Por esto, aunque se trate de hongos
desecados o cocidos parece que el riesgo persiste.
b) Predisposicin o sensibilidad individual.
c) Exposicin repetida: es acumulativa y puede desarrollar induccin en-
zimtica.
El cuadro clnico aparece tras un intervalo libre de sntomas de 6-24 h des-
pus de la ingesta o 2-8 h postinhalacin, con epigastralgias, nuseas, vmitos
y diarrea importante. Adems, hay cefalea intensa y malestar general. Los ca-
sos menos graves se limitan al cuadro digestivo y remiten en 3-6 das. En los
cuadros ms graves pueden observarse alteraciones de la consciencia, convul-
siones, coma, trastornos del ritmo cardaco (taquicardia), hemolisis, insuficien-
cia heptica y renal complicadas por la hipovolemia. Adems, la MMH es for-
madora de metahemoglobina.
El tratamiento, a parte del general de las intoxicaciones, incluye la vitamina
B6 (piridoxina) para la sintomatologa neurolgica: 25 mg/kg por va endove-
nosa durante 15-30 min, pudindose repetir sin sobrepasar los 15 g al da ya
que a dosis elevadas produce neuropata perifrica. Slo se aconseja repetir la
pauta si las convulsiones fueran recidivantes. En caso de aparicin de hemolisis
estara indicado un aporte abundante de lquidos para evitar el dao renal. El es-
quema teraputico de la intoxicacin faloidea es aplicable si se presentara ne-
crosis heptica.

Sndrome orellnico, cortinarnico o intoxicacin por setas nefrotxicas

Las setas causantes del sndrome orellnico pertenecen al gnero Corti-


narius: Cortinarius orellanus (Fig. 6.9), Cortinarius splendens, Cortinarius
speciosissimus, Cortinarius gentilis y Cortinarius limonius, entre otras.
Afortunadamente, las especies se encuentran rara vez en nuestro medio y tan
solo se han descrito casos en pases de Europa central y septentrional (Suiza,
Finlandia, Noruega, Polonia).
Estas setas contienen dos tipos de toxinas: las orellaninas y la cortinarina.
Las primeras, detectables mediante cromatografa de capa fina, son derivados
dixidos del tetrahidroxibipiridilo, de estructura similar pero mecanismo de ac-
cin diferente a los herbicidas bipiridlicos. La cortinarina posee una estructura
246 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Figura 6.9. Cortinarius orellanus. Sombrerillo rojo anaranjado al igual que las la-
minillas que son desiguales y gruesas. Pie fibroso y rallado. (Cortesa de M.a Jess
lturralde,INT).

qumica ciclopeptdica de tres tipos (A, B y C), de naturaleza qumica similar a


las amatoxinas y probablemente con mecanismo de accin parecido, inhibien-
do a la ARN polimerasa II. Tambin inhiben a la fosfatasa alcalina, con lo que
interrumpen la produccin de ATP. Ambas toxinas poseen un marcado trofis-
mo renal.
El cuadro clnico se produce tras un largo periodo de latencia, superior a
los 2-3 das y a veces a 15-17 das, lo que permite que se repita el consumo y
no se relacione la clnica con la ingesta.
La sintomatologa es similar a la intoxicacin por Amanita phalloides,
pero con predominio renal y con una fase digestiva prcticamente ausente. Es
frecuente la aparicin de sed, poliuria y malestar general inespecfico, que evo-
luciona a insuficiencia renal por nefritis tubulointersticial, parestesias, somno-
lencia y convulsiones. Algunas especies de Cortinarius producen una intoxi-
cacin similar al paraquat. En ocasiones se presenta una hepatitis leve.
Tratamiento: La plasmafresis o la hemoperfusin con resinas, utilizadas
precozmente (en la primera semana), pueden ser tiles. No obstante, lo ms
frecuente es que se establezca una insuficiencia renal que requiera hemodilisis
INTOXICACIONES POR SETAS 247

y, en ocasiones, trasplante renal por la irreversibilidad del cuadro. Es prioritario


vigilar la funcin renal, pero no debe forzarse la diuresis para no incrementar el
dao.

Sndrome ciclopeptdico o faloidiano; intoxicacin por setas


hepatotxicas

Alrededor del 90% de las muertes por intoxicacin con setas se deben a las
amanitinas o amatoxinas producidas por diferentes especies de Amanita:
Amanita phalloides (Fig. 6.10), prototipo de seta hepatotxica, Amanita vi-
rosa, Amanita alba, Amanita prxima, Amanita gemmata y algunas espe-
cies de los gneros Galerina y Lepiota (Fig. 6.11). Otras setas comestibles,
p. ej., el champin de cultivo o el rebozuelo, tambin contienen amatoxinas a
una concentracin 10.000-25.000 veces inferior a las especies de Amanita
txicas.

Toxinas

Las amanitinas son octapptidos con configuracin bicclica, de las cua-


les la -amanitina y la p-amanitina se hallan en mayor proporcin y respon-
den de la toxicidad. Las restantes (proamanulina, amanulina, cido amanul-
nico, -amanitina, -amanitina y amanina) son prcticamente atxicas. Se
concentran sobre todo en las lminas y mnimamente en la base del pie, ha-
bindose observado que la cantidad aumenta con la edad de la seta. La con-
centracin de amatoxinas en Amanita phallloides oscila entre 5-10 mg/g
de la seta seca, que corresponderan a 20-45 mg/100 g del espcimen fres-
co. La dosis letal en humanos es de 0,1 mg/kg, lo que equivale a un ejemplar
de 30 g.
Las toxinas se detectan mediante el test de Meixner, basado en la reaccin
de catalizacin acida de la amatoxina con lignina. Es una prueba muy sensible,
aunque si resulta negativa no excluye la intoxicacin. El radioinmunoensayo y
la cromatografa en capa fina dan resultados positivos hasta el cuarto da en ori-
na.
En el gnero Amanita y no en Galerina, se han aislado unos heptapp-
tidos (falotoxinas) en baja proporcin; son hepatotxicos, pero no parece
que contribuyan a la patogenia de la intoxicacin. De hecho, apenas se ab-
sorben por va oral, aunque podran ser responsables del cuadro gastroente-
rtico inicial. Las virotoxinas y la falolisina (protena hemoltica termolbil y
sensible a los enzimas digestivos) juegan un escaso o nulo papel en la intoxi-
cacin humana.
248 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Figura 6.10. Amanita phalloides. Sombrero verdoso que puede volverse blanco. L-
minas libres y blancas. Pie floculoso con anillo. (Cortesa del Dr. M. Garca Rollan).

Toxicocintica de las amatoxinas


Las amatoxinas se absorben a nivel intestinal y alcanzan el hgado y la
circulacin general por va portal. Se eliminan por bilis, reabsorbindose
nuevamente a nivel intestinal, con lo que se establece una circulacin
enteroheptica. La absorcin a nivel heptico es directamente proporcional
a la concentracin en el medio; se ha demostrado que la toxina se localiza
en las reas periportales y junto a las ramas venosas portales.
Las amatoxinas circulan en sangre de forma libre, sin unirse a protenas.
Se eliminan por va renal rpidamente, en un 80-90% desde las primeras ho-
ras de la ingesta, pudindose encontrar en orina incluso antes del inicio de
la sintomatologa. Los niveles van disminuyendo progresivamente y son
detec-tables hasta las 72-96 horas. Se excretan por leche materna y
atraviesan la barrera placentaria con el subsiguiente desarrollo de hepatitis
txica en el feto.
INTOXICACIONES POR SETAS 249

Figura 6.11. Lepiota ignivolvata. Sombrero blanco convexo con una umbilicacin
marrn. Olor desagradable. (Cortesa del Dr. R. Phillips, Londres).

Mecanismo de accin de las amatoxinas


Las amatoxinas, a concentraciones muy bajas aproximadamente de
10 ng/ml, compiten con la enzima ARN polimerasa II, unindose a su sub-
unidad SB3. De esta forma, se bloquea el ARN mensajero con la subsiguiente
inhibicin de la transcripcin del ADN a ARN y cese de la sntesis proteica.
Por este mecanismo de accin se explica el que todas las clulas nucleadas
del organismo sean sensibles a las amanitinas. Ahora bien, la toxicidad se ma-
nifiesta especialmente sobre determinados tipos celulares, como el hepatocito
(se acumulan sobre todo en su ncleo), el enterocito y las clulas epiteliales de
los tbulos proximales renales, por la posibilidad de penetracin de las toxinas
en su interior y en su ritmo metablico. Adems, si aparecen alteraciones hi-
droelectrolticas, como hipovolemia y deshidratacin, es frecuente que se de-
sarrolle un sndrome de insuficiencia hepatorrenal por mecanismo indirecto.
Las clulas endoteliales y los macrfagos apenas se afectan.
250 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Clnica

El sndrome faloidiano va a transcurrir en cuatro periodos:

1. Perodo de latericia. Suele oscilar entre 8-15 h, pero clsicamente se


acepta que es superior a las 6 h. Los intervalos ms largos corresponden a los
casos ms leves. Esta fase se debe a la existencia de reservas proteicas en las
clulas, que suplen el bloqueo enzimtico de la amatoxina durante un tiempo.
2. Fase coleriforme. En este periodo el intoxicado acude al servicio de ur-
gencias. Dura unas 48 horas (promedio 1-5 das) y se caracteriza por un cuadro
de gastroenteritis grave con diarrea, nuseas, vmitos y dolor abdominal; des-
hidratacin, acidosis metablica, oliguria e hipoglucemia. Si no se procede a
una rpida rehidratacin puede desencadenarse insuficiencia renal prerrenal
por la hipovolemia. Las pruebas de funcionamiento heptico son normales.
3. Aproximadamente a las 48 h de la ingestin y en parte por el tratamien-
to sintomtico y la reposicin de lquidos, se produce una mejora transitoria.
4. Fase de agresin visceral. Al cuarto da, tras un periodo preictrico con
aumento de las transaminasas, el paciente empeora y aparece una hepatitis t-
xica con afectacin del estado general, subictericia, hepatomegalia blanda y do-
lorosa y, en ocasiones, coagulopata de consumo. Tardamente puede presen-
tarse insuficiencia renal por tubulopata txica. En la analitica se aprecian datos
de afectacin heptica: hiperbilirrubinemia, elevacin de las transaminasas,
acidosis, hipoglucemia, hiponatremia, hipokaliemia y alargamiento del tiempo
de Quick. A veces: aumento de insulina, pptido C y calcitonina, con hipocal-
cemia y disminucin de la tiroxina.
El restablecimiento de la funcin heptica (das 5 o 6) se indica por la recu-
peracin de la actividad protrombnica. En las formas ms graves se presenta
encefalopata heptica que puede llegar al coma, ascitis, fracaso renal, sndro-
me de distrs respiratorio y muerte entre el da 6 y 9 despus de la ingesta. En
algunos casos pueden encontrarse signos menngeos, anisocoria y miosis, pre-
cediendo a las convulsiones y al coma.

Tratamiento

1. Establecer una rehidratacin para mantener el equilibrio hidroelectro-


ltico. Se deben reponer lquidos por va endovenosa con soluciones salinas y
glucosadas, a la vez que se monitorizan los electrolitos, corrigiendo la hipokalie-
mia y la acidosis metablica. Control de constantes vitales (ritmo cardiaco y res-
piratorio), presin venosa y diuresis.
2. Desintoxicacin del organismo, evitando la absorcin de las toxinas e
incrementando la eliminacin de las ya absorbidas.
INTOXICACIONES POR SETAS 251

Con objeto de evitar la absorcin de las amanitinas, debe colocarse una


sonda nasogstrica o nasoduodenal con aspiracin continua y administracin
peridica de carbn activado (50 g/4-6 h) y un purgante salino (sulfato sdico).
Es til la descontaminacin hasta 4 h postingesta. Las diarreas que se presen-
ten no deben ser abolidas.
Para incrementar la eliminacin, y a la vez evitar el dao renal, debe forzar-
se una diuresis neutra (3-4 ml/kg/h de orina durante el primer da) que se man-
tendr hasta el cuarto da.
En los casos graves se han de asociar mtodos de depuracin extrarrenal
como la hemoperfusin con carbn activado. Esta tcnica slo es eficaz en las
primeras 24-48 h de la intoxicacin ya que las toxinas permanecen poco tiem-
po en el suero. Est especialmente indicada en pacientes que no toleran gran-
des sobrecargas hdricas y que han ingerido dosis letales.
3. Tratamiento sintomtico. En caso de insuficiencia heptica se requiere
esterilizacin intestinal (neomicina 1 g/6 h oral) y una dieta pobre en protenas.
Las alteraciones de la coagulacin, hipoprotrombinemia e hipofibrinogenemia,
se corregirn con vitamina K (50-100 mg/da por va endovenosa) y plasma
fresco. Asimismo, se aplicar el tratamiento de la afectacin renal o respiratoria
correspondiente.
La principal indicacin para el trasplante heptico ortotpico es el descen-
so de la actividad de protrombina (niveles inferiores al 10 %) slo en parte co-
rregible. Otras posibles indicaciones seran: acidosis metablica, hipoglucemia,
hipofibrinogenemia, aumento del amonio srico, seguido de una elevacin
marcada de las transaminasas, encefalopata heptica, ictericia importante, he-
morragia gastrointestinal e insuficiencia renal inicial. A diferencia de otras en-
fermedades hepticas, como la hepatitis viral fulminante, los niveles de bilirru-
bina o azoemia no han constituido indicaciones vlidas para el trasplante para
la mayora de autores. Por los estudios cinticos, el hgado trasplantado no ten-
dra riesgo de toxicidad por las amanitinas una vez transcurridos cuatro das de
la ingesta. La supervivencia es alta, siendo el principal problema el rechazo del
rgano.
4. Tratamientos en experimentacin. Aunque su eficacia no ha sido co-
rroborada completamente, existen una serie de frmacos que se han empleado
con distinto xito en la intoxicacin ciclopeptdica.
Para impedir la entrada de amanitinas al hepatocito se puede emplear pe-
nicilina G sdica, 300.000-1.000.000 U/kg/da, por va endovenosa, en ad-
ministraciones fraccionadas cada 6 h. Aparentemente, tambin incrementa la
excrecin renal de las toxinas al desplazarlas en su unin a protenas plasmti-
cas.
La silibinina (silibina, silimarina o veratrina) interrumpe la circulacin en-
teroheptica e inhibe el sistema de transporte de las toxinas en la membrana
252 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

del hepatocito. Se presenta en ampollas de 5 ml con 75 mg de principio ac-


tivo (Legaln Sil, suministrado por el departamento de Medicamentos Ex-
tranjeros del Ministerio de Sanidad y Consumo). Se administra disuelto en
250 ml de suero glucosado en perfusin de 2 h, 20-50 mg/kg/da en cuatro
administraciones o 750 mg/6 h, va endovenosa. Se puede administrar por
va oral 1,4-4,2 g/da durante 4 das, pero no es til si el paciente tiene
vmitos o est recibiendo, como es preceptivo, carbn activado. Puede oca-
sionar hipertermia.
El cido tictico (Thioctacid, ampollas de 40 mg o cpsulas de 50 mg)
parece til una vez finalizada la depuracin extrarrenal, aunque no se ha de-
mostrado su eficacia. Se administra por va endovenosa, disuelto en suero glu-
cosado, a dosis de 50-150 mg/6 h durante 5 das o ms. Si aumentaran las
transaminasas o apareciese encefalopata se aumentar la dosis a 300-
500 mg/da.
En pacientes muy graves se ha visto que la mejora con el empleo de pautas
de inhibicin competitiva, especialmente si van asociadas a mtodos de elimi-
nacin extrarrenal, es superior al uso aislado de la plasmafresis.
El kutkin es una mezcla de glucsidos y de kutksido extrados de las races
de la planta india Picrorhiza kurroa y que presentan propiedades hepatopro-
tectoras. Se ha utilizado en las intoxicaciones por tetracloruro de carbono y ga-
lactosamina. Su eficacia fue similar a la silibina en ratones que ingirieron Ama-
nita phalloides.
La aucubina se extrae de las hojas de Aucuba japnica; es un glucsido iri-
doide eficaz a nivel experimental.
La cimetidina, inhibidor de la citocromo P450, podra ser una alternativa,
aunque faltan pruebas concluyentes en seres humanos.
La N-acetilcistena administrada de forma nica no fue eficaz como protec-
tora heptica en ratones.
Recientes estudios apuntan a un futuro uso de la inumoterapia con anti-
cuerpos antiamanitina.

Pronstico
La mortalidad por sndrome ciclopeptdico es alta (5-20 %) en la actualidad.
Los casos ms benignos, sin afectacin heptica, evolucionan sin secuelas; el
5% de los casos graves que sobreviven desarrollan hepatitis crnica activa me-
diada por inmunocomplejos, cirrosis biliar o polineuropata mixta.
Los datos que ofrecen una orientacin pronostica al ingreso son:
Especie de las setas ingeridas (el gnero ms txico es Lepiota y el me-
nos Galerina) y cantidad de las mismas en relacin al peso corporal.
Edad. En los nios es ms grave.
INTOXICACIONES POR SETAS 253

Periodo de incubacin. Es ms largo, superior a las 15 horas, en los ca-


sos ms leves, aunque no todos los autores coinciden en la trascendencia
de este parmetro.
Presencia de ictericia, .hipoglucemia y coma.
Insuficiencia renal inicial. Empeora el pronstico.
Disminucin de la actividad protrombnica. La precocidad y la celeridad
de este descenso es el parmetro ms valioso. Los niveles de amino-
transferasas no parecen ser un indicador pronstico til.
Concentracin urinaria de amanitinas al ingreso. Valores entre 120-
700 ng/ml el primer da se asocian a intoxicaciones graves.
Otros datos: hemorragia gastrointestinal, factor V <10%, acidosis lc-
tica, hipoglucemia, bilirrubinemia >25 mg/dl.
En caso de presentarse signos de fracaso hepatocelular severo, el parme-
tro ms til para predecir la necesidad del trasplante heptico es la determina-
cin de la tasa de antitrombina III: su descenso acusado y precoz se aprecia en
las formas ms graves, siendo su significado similar al descenso de la tasa de
Quick.
Merece la pena recordar que, ante el diagnstico de sospecha de una into-
xicacin por amanitinas (presentacin de un cuadro gastrointestinal a las 6-24
horas de la ingesta), es prioritario y obligado el ingreso para tratamiento inme-
diato con rehidratacin, diuresis forzada y aspiracin digestiva, adems de va-
lorar a las otras personas que ingirieron las setas, aunque, an, no tengan sn-
tomas.

PREVENCIN DE LAS INTOXICACIONES POR SETAS

Algunas de las recomendaciones generales que se suelen dar para prevenir


las intoxicaciones por setas son:
1. Conocer bien las setas venenosas sin fiarse nicamente de la prctica,
porque algunas pueden parecerse a las comestibles y slo diferenciarse
en las esporas. A pesar de ser tiles los cursillos y manuales de divulga-
cin, la micologa es muy amplia y compleja, por lo que es importante
aprender a diferenciar al menos las ms venenosas: Amanita phalloi-
des, Amanita verna, Amanita virosa, Galerina marginata, Lepiota,
Cortinarius, Gyromitra esculenta, Paxillus involutus y Entoloma li-
uidum.
2. No coger setas alteradas por la edad, parsitos, heladas o lluvias, como
tampoco las que crecen en vertederos, cercanas de fbricas o lugares
con trfico.
254 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

3. Evitar consumir Agaricus (championes silvestres) y los tubos himenia-


les desarrollados de las setas.
4. No dejar especmenes txicos cerca de los comestibles.
5. No permitir que los nios manipulen las setas.
6. Revisar todos los ejemplares y tirar los trozos sueltos difciles de identi-
ficar.
7. No comer especies mezcladas, ni setas crudas o poco cocinadas.
8. No ingerir ms de 250 g de setas a la semana. Dejar algn ejemplar en
el frigorfico por si fuera necesario estudiarlo.
9. No comer setas no identificadas perfectamente.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIN POR SETAS

Ante un cuadro gastrointestinal agudo o neurolgico e ingesta reciente de


setas, los primeros pasos a llevar a cabo son:
1. Tratamiento de soporte.
2. Vigilar el equilibrio hidroelectroltico y cido-base.
3. Hidratacin parenteral si hay hipovolemia moderada o severa.
4. No administrar espasmolticos para los sntomas gastrointestinales.
5. Tratamiento del cuadro neurolgico.
6. Obtener las setas para su identificacin.
7. No dar el alta para seguimiento domiciliario hasta que no se haya ex-
cluido la posibilidad de intoxicacin potencialmente letal.
De acuerdo con el perodo de incubacin:
a) Corto (minutos-2 horas).
1. Emesis/lavado gstrico + carbn activado + purgante salino (si el
paciente no presenta diarreas).
2. Atropina si hay sntomas colinrgicos pronunciados.
3. Sedacin si presenta alucinaciones.
4. Tratamiento de la hipotensin.
5. Identificacin de la seta.
6. Tratamiento de apoyo.
Recuperacin en 2-24 h.
b) Largo (> 2-3 h).
1. Aspiracin gastroduodenal intermitente, carbn activado (por son-
da, cada 4 horas cuando la ingesta fue en las 24 horas previas) y pur-
INTOXICACIONES POR SETAS 255

gante salino con la primera toma del carbn activado si no tiene dia-
rrea.
2. Hidratacin con solucin salina y glucosada.
3. Estudio frecuente de la funcin hepatorrenal, equilibrio cido-base,
electrlitos, glucosa y factores de coagulacin (fibringeno, protrom-
bina).
4. Obtener cido tictico.
5. Dar penicilina G sdica (250 mg/kg/da, por va endovenosa conti-
nua), complejo de vitamina B y vitamina K (40 mg/da, intramuscu-
lar); piridoxina (25 mg/kg, endovenosa) para los sntomas neurol-
gicos.
6. Considerar la administracin de esteroides (dexametasona: 20-
40 mg/da, endovenoso).
7. Identificacin de la seta:
a) Seta productora de amatoxinas:
Acido tictico (75 mg/6 h, endovenoso).
Dejar de administrar piridoxina.
Considerar la posibilidad de exanguinotransfusin o hemoper-
fusin con carbn activado.
Hemodilisis para la insuficiencia renal.
Tratamiento de soporte en UCI hasta que se normalice la fun-
cin hepatorrenal. Corregir las alteraciones de la coagulacin y
de la glucemia.
b) Seta productora de giromitrinas-.
Seguir con piridoxina, hasta 15-20 g/da en casos graves.
Dejar de administrar penicilina y esteroides.
Tratamiento de apoyo hasta la recuperacin.

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7 Animales ponzoosos
de la fauna espaola
CANO A, MENCAS E

En el Servicio de Informacin Toxicolgica (SIT) se registran al ao una me-


dia de 1,83% de casos significativos debidos a picaduras y mordeduras de ani-
males. Tomando como referencia 1991, son los escorpiones los que dan lugar
a ms llamadas, el 39,57%, seguidos por los reptiles (27,8%) y por los animales
marinos (9,63%); el resto de las consultas registradas por este concepto en ese
ao, un 23%, correspondieron a diversos tipos de artrpodos.
Dichas consultas fueron realizadas en el 83,24% de los casos por personal
sanitario, bien desde un Centro de Salud (34,59%) o desde un hospital
(43,24%).
Estos datos no recogen la realidad de este tipo de intoxicaciones, ya que
slo comprenden aquellos casos que precisan algn cuidado especial, bien sea
por las caractersticas del veneno animal, bien por las caractersticas particula-
res del individuo (alrgico, inmunodeprimido, lactante, etc.).
Podemos clasificar a los animales venenosos en varios grupos, y lo haremos
conforme a los gneros a que pertenezcan, agrupndolos en los siguientes
apartados:

1. Reptiles. 3. Anfibios.

2. Artrpodos: 4. Animales marinos:


2a) Insectos. 4a) Invertebrados.
2b) Arcnidos. Celentreos.
Escorpiones. Equinoideos.
Araas y tarntulas. 4b) Vertebrados (peces).
Garrapatas. Araas de mar.
2c) Miripodos. Rayas.

Slo haremos hincapi en los animales que, con ms frecuencia, producen


picaduras y mordeduras en nuestro pas, destacando los que ms consultas han
motivado en el SIT y descartando muchos otros que no existen en nuestras la-
titudes.

259
260 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

REPTILES

Existen ms de 2.700 especies de serpientes en el mundo, de las cuales slo


hay 27 en Europa y no todas ellas son venenosas; en Espaa contamos con cin-
co de estas ltimas, y de estas cinco, tres corresponden a la familia Viperidae y
dos a la Culebridae.
Las especies de Viperidae son: Vpera aspis o vbora spid, Vpera berus,
vbora comn europea o vbora pliade, y Vpera latastei o vbora hocicuda,
con la subvariedad de V. latastei gaditana. Estas vboras 1 son animales tmi-
dos, de hbitos crepusculares, que slo atacan al hombre cuando se encuentran
acorraladas, sin salida o son pisadas accidentalmente. Para morder disparan su
cabeza y cuello a gran velocidad; las huellas del mordisco suelen ser dos incisiones
paralelas de 2 mm de longitud y separadas ms de 6 mm. Suelen habitar en zonas
relativamente secas, con hojarasca, rocosas y no demasiado soleadas. Ante la pre-
sencia del hombre suelen recurrir a la huida y rara vez le hacen frente.
En la familia Culebridae contamos con Macroprotodon cucullatus o cu-
lebra de cogulla, que se localiza en toda la Pennsula e islas Baleares, y Malpo-
lort monspessulanus, culebra de Montpellier o culebra bastarda 2, presente en
toda Espaa, a excepcin de La Corua, Asturias, Cantabria y Pas Vasco. s-
tas son ms agresivas, concretamente Malpolon monspessulanus que antes
de atacar produce fuertes silbidos intimidatorios; sin embargo, cuando muerde,
la inyeccin del veneno se ve dificultada por la posicin de sus colmillos, situa-
dos en la parte posterior de la arcada dentaria superior. Las huellas del mordisco
son puntiformes y distanciadas entre 1 y 1,8 cm. Es la serpiente ms grande de
Europa; puede medir entre uno y dos metros, a veces, incluso, tres. El habitat
de las culebras es ms amplio que el de las vboras, ya que viven tambin en
ambientes hmedos. Existe tambin en Espaa una subespecie de Natrix na-
trix o culebra acutica de collar, la Streptophora, que es relativamente vene-
nosa; ante la presencia humana tiende a huir, pero en ocasiones hace frente al
hombre, incluso se han dado casos de ataque a nios pequeos.
La inyeccin del veneno se produce por la mordedura que se origina al in-
tentar coger estos reptiles, pero tambin se puede dar de manera imprevista,
accidental. Slo es probable que se produzca en los meses de verano, ya que hi-
bernan. Por lo general, este tipo de mordeduras son frecuentes y graves en al-
1
La vbora spid (denominada escurro en cataln y suge en euskera) tiene su habitat en las
regiones pirenaicas; la vbora comn europea (llamada en Euskadi suge-gorri) en la cornisa cant
brica (Galicia, Asturias, Cantabria y Pas Vasco), y la vbora hocicuda en el resto de Espaa (conocida
en Catalua tambin como escurc, al igual que la spid), faltando donde moran las otras. En la
cornisa cntabra existe la vbora de Seoane (Vpera seoanei), que ha sido considerada, hasta hace
poco, una subespecie de la vbora europea.
2
Tambin es conocida como serp verda en Catalua, suge en Euskadi y cobra en Galicia.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 261

gunas zonas geogrficas, pero afortunadamente la mortalidad es escasa, estan-


do por debajo del 1%. La gravedad de la mordedura est en relacin con la
potencia del veneno y cantidad del mismo, y con el peso, patologa previa, lo-
calizacin de la mordedura y reaccin psicolgica de la persona afectada. Sien-
do, lgicamente, ms grave en nios y an ms en lactantes; puede ser peligro-
sa en ancianos y personas inmunodeprimidas. Tambin depender del tipo de
mordedura, esto es, si la intencin es la de cazar inyecta una gran cantidad de
veneno, y si slo es de defensa o aviso inyecta poco o ningn veneno (mor-
dedura seca) y el objeto de la misma es la intimidacin con el fin de huir; este se-
gundo tipo es el que suelen emplear las serpientes cuando muerden al hombre.
Esta posibilidad se debe a la accin que ejerce el msculo temporal al oprimir las
glndulas venenosas, por lo que probablemente menos del 50% de las morde-
duras se asocian a la inyeccin, propiamente dicha, del veneno.
Tras la mordedura sueltan rpidamente a la vctima. La va de exposicin es
intra o subcutnea; raramente es intramuscular. El veneno no puede penetrar a
travs de la piel intacta.
El veneno inyectado es una mezcla de protenas enzimgenas y txicas,
como enzimas proteolticas, hialuronidasa, fosfolipasa A2, peptidohidrolasas,
fosforodiesterasas y L-amino cido oxidasas. Tambin contiene carbohidratos,
aminocidos, polipptidos txicos y metaloprotenas. La hialuronidasa facilita
la difusin local del veneno. Las enzimas proteolticas lesionan las estructuras ti-
sulares subcutneas, incluyendo el endotelio capilar con fuga de plasma y eri-
trocitos. La liberacin de histamina, serotonina, bradicinina y prostaglandinas
da lugar a efectos sistmicos. La presencia de hialuronidasa, junto a fosfolipa-
sas y otras sustancias alerggenas, ha sido responsable de la alergenicidad que
se ha detectado en algunos sujetos que han sido mordidos ms de una vez por
un mismo tipo de reptil, habindose detectado IgE especfica al veneno de Vi-
pera aspis.
La presencia de fosfolipasas y hialuronidasa en el veneno de las serpientes
son la causa, junto a otras sustancias, de produccin de alergenicidad en las per-
sonas alrgicas al veneno de las avispas y abejas.
Cuando inyectan veneno, la cantidad introducida suele ser de 4-5 mg por
mordedura de V. aspis y de 3 mg por mordedura de V. berus, siendo este ltimo
menos activo, al igual que el de V. latastei. Esta ltima adopta hbitos arborcolas
al final del verano y puede morder entonces la cabeza y el cuello. Tambin hay que
tener en cuenta que las cras de V. aspis nacen en el mes de julio y las de V. berus
entre agosto y septiembre, con un tamao inferior a 20 cm, teniendo capacidad
para inyectar veneno en caso de mordedura.
262 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

CLNICA
a) Sntomas locales. La huella de la mordedura se traduce por una lesin
donde pueden observarse dos pinchazos, separados entre s 6/10 mm. Dolor
inmediato y de intensidad variable en el lugar de la mordedura. A los 15-30 min
aparece una zona equimtica y al cabo de una hora surge un gran edema cen-
trpeto que, progresando en las 48-72 h posteriores, se extiende hasta la raz
del miembro afectado. El dolor secundario al desarrollo del edema es, con fre-
cuencia, intenso y provocado por los movimientos y el contacto. La tumefac-
cin puede ser extensa y afectar no slo al miembro, sino tambin las partes ad-
yacentes al tronco. Secundariamente puede producirse necrosis, casi siempre
superficial, en la zona mordida. La regresin de la inflamacin es lenta y puede
durar varias semanas. En los casos ms graves pueden existir tromboflebitis y
linfangitis.
b) Sntomas generales. Se producen manifestaciones digestivas con sia-
lorrea, vmitos (a partir de los 5 min de la mordedura, que persisten hasta las
48 h), dolor abdominal (a veces imitando un abdomen agudo quirrgico) y dia-
rrea, a veces con incontinencia; mareos, cefaleas y tendencia al shock, cuyos
signos incluyen debilidad, piel fra y sudorosa, sed intensa, confusin, disminu-
cin o prdida de conciencia, cianosis, pulso dbil o imperceptible e hipoten-
sin, que pueden aparecer a los 10 min de la mordedura o desarrollarse dentro
de las primeras 16 h del accidente.
El shock puede ser debido a:
1. Vasodilatacin causada por la liberacin de agentes vasoactivos end-
genos (histamina, bradicinina).
2. Hipovolemia por plasmosis y diapdesis eritrocitaria a travs del endo-
telio capilar daado.
3. Prdida de lquidos por vmitos, diarrea y sudoracin.
4. Efecto especfico sobre la regulacin de la presin arterial a nivel cen-
tral.
Las formas ms graves no son frecuentes, pero se pueden producir en nios de
corta edad, tras la mordedura con inyeccin intravascular de veneno o mordedura a
nivel de cabeza o cuello. Estas formas presentan inflamacin grave y extensa con
situacin de shock y aparicin de hemorragias. En ocasiones puede producirse
depresin neurolgica, aunque es raro el coma. Tambin pueden aparecer arritmias
cardiacas, cefaleas, trastornos respiratorios y otra sintomatologa de gravedad. Este
cuadro suele durar 36 h en su evolucin y con frecuencia desemboca en casos
mortales.
Como sntomas respiratorios precoces puede presentarse broncoespasmo,
inducido por liberacin de histamina, o tumefaccin de membranas mucosas
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 263

en faringe o tracto respiratorio superior. Edema de cara, labios, mejillas y len-


gua.
Como complicacin puede producirse edema pulmonar tardo, especial-
mente en nios pequeos, cuando comienza a reabsorberse (a los 3-5 das) el
fluido extra vascular. Se produce, as, una fase transitoria de sobrehidratacin y
los vasos pulmonares, vulnerables por el envenenamiento sistmico, no son ca-
paces de resistirlo.
La asociacin de los sntomas locales y generales determina tres grados:
Grado I: poca reaccin local (+), ausencia de manifestaciones generales.
Grado II: notable reaccin local (+ + +), nuseas, vmitos, alteraciones de
la hemostasia, proteinuria y oliguria.
Grado III: reaccin local muy extensa (+ + + +), vmitos, rabdomilisis,
CID, insuficiencia renal aguda, neurotoxicidad e insuficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO
Es fundamental contar siempre con la identificacin exacta del reptil, con
objeto de saber si es venenoso o no. El tratamiento se realiza sobre el cuadro cl-
nico que presenta el paciente y no sobre la posible letalidad del txico inyecta-
do.

En el lugar de la mordedura:
a) Constatar la realidad de la mordedura observando las incisiones de los
colmillos.
b) Situar en posicin de reposo a la vctima, tranquilizarle e inmovilizar la
parte afectada en una postura cmoda. Quitar anillos, pulseras, reloj o toda
prenda que pueda comprimir sobre el miembro. Sera aconsejable matar al ani-
mal (evitando ser mordido, y teniendo en cuenta que pueden morder hasta 30-
60 min despus de muertas, de forma refleja, incluso tras decapitacin) para
poderle transportar junto con el accidentado, con la finalidad de determinar el
tipo de ofidio de que se trate, as como su peligrosidad. En la medida de lo po-
sible no se debe aplastar la cabeza del mismo, pues ah residen gran parte de las
caractersticas morfolgicas que le identifican.
c) Desinfeccin de la herida, utilizando antispticos locales que no pigmen-
ten la herida.
d) Colocacin de una ligadura que comprima ligeramente el miembro afec-
tado por la mordedura por encima del lugar de inyeccin del veneno. Esta tc-
nica es efectiva en los 30 min posteriores a la mordedura, con objeto de retrasar
la absorcin del veneno. Dicho torniquete se podr mantener como mximo
dos horas, aflojndolo 30 segundos cada 10 min. En caso de mordedura en
264 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

cara, cabeza o cuello, se realizar una presin firme y uniforme sobre la


herida para retardar la absorcin del veneno. Las ligaduras deben realizarse
con una banda elstica de 5-10 cm de ancho que imposibilite la circulacin
superficial pero no la profunda. Verificar, siempre, que haya pulso por deba-
jo de la banda y quitarla si el miembro se torna azulado o se hincha en exce-
so. La ligadura debe quitarse lentamente para evitar una diseminacin brusca
y masiva del veneno y/o de los productos de digestin tisular que podran dar
lugar a shock cardiovascular.
e) La incisin de la zona mordida, que era aconsejada hasta hace poco,
hoy es rechazada por la mayora de los autores por intil y peligrosa, ya que
aumenta la superficie de difusin del veneno, los riesgos de infeccin y de
necrosis. La succin sobre la herida se considera, hoy, tambin ineficaz ya
que extrae poca cantidad de veneno y es peligrosa si se realiza con la boca,
puesto que podra absorberse por lesiones existentes en la cavidad bucal.
f) La aplicacin de fro sobre la zona es aconsejable ya que disminuye la
difusin del veneno y la actividad de las enzimas responsables de la respues-
ta inflamatoria local; se aplicar mediante una bolsa de hielo o de hidroco-
loide, protegiendo la piel del contacto directo. Se deben colocar toallas
hmedas entre la bolsa criognica y la piel para facilitar la transmisin del
fro. La crioterapia va a dar lugar a una serie de sensaciones fsicas, que se
producen en 5-15 min, y deben advertirse al paciente: sensacin desagrada-
ble de fro, seguida de sensacin de quemazn o dolor, para finalizar en una
sensacin de entumecimiento o analgesia local.
En la actualidad est contraindicada la aplicacin subcutnea de vaso-
constrictores, dado que aumentan la posibilidad de necrosis local y las com-
plicaciones sobre la parte afectada.
g) Se trasladar inmediatamente al paciente a un centro hospitalario, en
condiciones de absoluto reposo (el ejercicio muscular del miembro afectado
aumenta el riego sanguneo de dicha zona y puede producir una rpida distri-
bucin del veneno por todo el organismo), para valoracin y tratamiento
especializado, donde permanecer en observacin un mnimo de 24 h.

Tratamiento a seguir en el centro sanitario:


a) Limpieza de la herida, aplicacin de antispticos locales, profilaxis
con antibiticos de amplio espectro (la infeccin generalmente es causada
por anaerobios) y vacunacin y profilaxis antitetnica (si el paciente no est
inmunizado previamente).
b) Reposo funcional del miembro afectado y general del enfermo, fro
moderado, analgsicos (no saliclicos) o sedantes.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 265

Los cuadros hipotensivos se controlan con soluciones cristaloides y coloides


endovenosas, y en caso necesario con adrenalina. La dopamina es til para
mantener una infusin continua (efectos alfa-adrenrgicos perifricos e inotr-
picos).
c) Medir la circunferencia del miembro mordido cada hora (a nivel de la
zona mordida y 10-20 cm por encima y debajo de esa zona, marcando con tin-
ta los puntos sobre los que deben realizarse las mediciones). En caso de decidir
la administracin de suero antiofidio, estas medidas se tomarn cada 15 min
durante su perfusin. El edema puede ir in crescendo hasta alcanzar su punto
mximo a las 48-72 h de la mordedura.
Todo paciente mordido o con sospecha de mordedura debe quedar en ob-
servacin hospitalaria un mnimo de 24 h. Todos los nios deben recibir aten-
cin a nivel hospitalario. El paciente debe ser hospitalizado si hay reaccin local
prominente o progresiva y/o si hay cualquier signo de envenenamiento sist-
mico.
d) Los antihistamnicos y corticoides han sido utilizados profusamente en
casos de mordeduras por ofidios, a pesar de que no existen pruebas claras y evi-
dentes de que sus efectos sean beneficiosos. En caso de que no se disponga de
otras medidas teraputicas es recomendable su utilizacin. Por el contrario, los
corticoides estn plenamente indicados para los accidentes alrgicos produci-
dos frente al suero antiofidio.
e) Las reacciones de pnico o alarma catecolaminrgica que experimenta
el paciente mordido pueden dificultar tanto la exploracin como el tratamiento
y evolucin del mismo, motivo que puede requerir la administracin de un pla-
cebo inyectable o teraputica sugestiva para mitigar dicha sintomatologa.
f) El desbridamiento o fasciotoma est justificado en presencia de edema
compresivo del miembro afectado. Sin embargo, no es frecuente que se pre-
sente este tipo de edema en las mordeduras producidas por las vboras existen-
tes en nuestra rea geogrfica (el edema local suele ser hemorrgico).
g) El uso de heparina podra estar justificado ante la aparicin de graves al-
teraciones de la coagulacin sangunea (CID o tromboflebitis), con controles
muy cuidadosos, aunque no se ha demostrado realmente su utilidad. Se puede
considerar la administracin profilctica de heparina a bajas dosis en adultos
que presentan tumefaccin extensa, aunque la trombosis venosa profunda es
infrecuente tras la mordedura de vboras.
h) El suero antiofidio 3 es el antdoto especfico y constituye la teraputica
ms eficaz ante las mordeduras por vboras. Sin embargo, en Espaa prctica-
3
El suero antiofidio (Ipser Europe Pasteur) proviene de caballos hiperinmunizados con vene-
nos de las vboras spid, comn europea y amodites (Serum Antiuenimeux spid, Berus y Am-
modytes), por lo que puede dar lugar a reacciones alrgicas graves (tipo I y tardas como la enfer-
266 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

mente no se usa debido a la baja toxicidad del veneno de nuestras serpientes,


llevando, adems, aparejada la posibilidad de inducir una reaccin alrgica agu-
da o, bien, enfermedad del suero.
La reaccin alrgica aguda est mediada por IgE y puede ocurrir con la pri-
mera inyeccin. La enfermedad del suero est mediada por inmunocomplejos,
variando su aparicin entre unas horas e incluso das tras la administracin del
preparado, siendo dosis-dependiente.
Como indicaciones para la administracin del suero antiofidio figuran:
Shock circulatorio que responde pobremente al tratamiento o es recu-
rrente.
Empeoramiento o recurrencia de los sntomas gastrointestinales.
Progreso evidente de la reaccin local con afectacin del tronco.
Alteraciones circulatorias menos severas, asociadas a uno o ms de los
siguientes signos:
Leucocitosis (>20x 109 cl/l).
Acidosis metablica.
Aumento de CPK.
Hemolisis.
Cambios ECG.
Coagulopata.
Sntomas neurolgicos, como depresin del SNC, paresias, etc.
Antes de proceder a su aplicacin se realizarn pruebas para despistar una
posible reaccin alrgica y se tendr el pleno convencimiento clnico de que la
mordedura se ha acompaado de la inyeccin de veneno. El suero nicamente
debe utilizarse en medio hospitalario (debe ser conservado entre 4 y 10 C)
y bajo estrecho control mdico en las mordeduras de grado III y en las de grado
II cuando se compruebe que existen alteraciones hemostticas.
El pretratamiento con corticoides y adrenalina, especialmente en pacientes
alrgicos, no debe realizarse de forma rutinaria, siendo preferible disponer de
forma inmediata de estos frmacos durante la infusin del antiveneno.
Las dosis de suero antiofidio a usar estn en funcin de los signos, sntomas
y hallazgos de laboratorio (ver prospecto del frmaco). Hay que tener en cuenta
que las dosis de suero a utilizar en pacientes peditricos sern iguales, o mayo-
res an, a las utilizadas en adultos.
El suero antiofidio debe administrarse por va iv, diluido y en infusin. El rit-
mo inicial de infusin debe ser lento, para aumentarse hasta el punto de per-

medad del suero). Aunque no contiene antgenos contra el veneno de la vbora latastei, ste es muy
parecido a los de las dems vboras, por lo que su aplicacin puede ser tambin de utilidad en estos
casos.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 267

mitir que toda la dosis pase en 30-60 min. La dosis siempre es la misma, inde-
pendientemente de la edad y peso del paciente. En caso de que la respuesta
clnica sea insuficiente o recurran los sntomas se administrar de forma repe-
tida el suero. El tratamiento tardo con el antiveneno tiene especial inters en
caso de alteraciones de la coagulacin.
Nunca inyectar el suero en un pie o en dedos. En caso de tener que recurrir
a la administracin im, por ser impracticable la va venosa, debe inyectarse en
el glteo.
i) El tratamiento del resto de las manifestaciones ser sintomtico. Debe
hacerse control de constantes, funcin renal y coagulacin durante 12 h.
j) La hemodilisis no tiene utilidad para extraer veneno, quedando su em-
pleo limitado a los casos de fracaso renal.
Observaciones. En toxicologa veterinaria se deben considerar similares los
aspectos clnico-teraputicos a los expresados con anterioridad.

ARTRPODOS

Insectos

Existe un gran nmero de insectos que inyectan veneno; otro nmero, an


mayor, pican pero no inyectan veneno. Por ltimo, insectos como mosquitos,
chinches, piojos y otros, pueden transmitir diversas enfermedades infecciosas
por virus y bacterias.
En nuestro pas, los insectos venenosos ms frecuentes son la abeja doms-
tica (Apis mellifica), la avispa roja (Vespula rufa), la avispa comn (Vespa vul-
garis), Vespula germnica, el avispn {Vespa crabo), el abejorro (Bombus hor-
torum) y ciertos tipos de hormigas como la hormiga roja chica (Myrmica rubra
laevinoides) o la falsa hormiga u hormiga de terciopelo (Mutilla europaea)
dentro de los himenpteros; la procesionaria del roble (Thaumetopaea proces-
sionaea) y la procesionaria del pino (Thaumetopaea pityocampa) dentro de
los lepidpteros; los mosquitos (Theobaldia annulata y Culex pipiens, princi-
palmente) y el tbano de la lluvia (Haematopoda pluvialis) dentro de los dp-
teros; la carraleja o aceitera (Melo L.) y la cantrida, abadejo o mosca de Es-
paa (Lytta vesicatoria) entre los colepteros.
La procesionaria se caracteriza por poseer unas glndulas urticariantes si-
tuadas en un mechn de pelos (urticantes) en la parte media de cada uroterguito
y cuya secrecin provoca irritaciones cutneas peligrosas; particularmente se
ven afectadas las mucosas.
268 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

CLNICA
Leve, limitndose slo a afectacin local con dolor, hinchazn y enrojeci-
miento de la zona de la picadura, no siempre acompaada de prurito. Slo exis-
tira peligro cuando alguien fuese picado de manera mltiple, es decir, por va-
rios insectos a la vez (p. ej., un enjambre de abejas) o bien cuando la picadura se
produjera prxima a la glotis o en la misma (esto puede ocurrir al dormir con la
boca abierta) produciendo edema de la misma con el consiguiente riesgo de as-
fixia. Los dpteros producen slo una reaccin habonosa pruriginosa.
El veneno de abeja contiene, entre otras sustancias, histamina, fosfolipasa
A2, hialuronidasa, pptido MCD, tertiapina, apamina (neurotoxina) y melitina
(veneno de membrana), siendo esta ltima la responsable de la mayora de los
efectos txicos. La picadura produce dolor e inflamacin locales, hemolisis y
aumento de la permeabilidad capilar, teniendo tambin una accin paralizante
sobre las terminaciones nerviosas por inhibicin de las colinesterasas y por sa-
lida del potasio intramuscular.
Existen personas alrgicas al veneno de estas picaduras en las que puede
desarrollarse un cuadro clnico que puede ser de extrema gravedad. Ante cual-
quier sntoma sospechoso se precisa asistencia mdica urgente; una sola pica-
dura puede resultar fatal.

TRATAMIENTO
a) Limpieza y desinfeccin de la zona de la picadura.
b) Extraccin del aguijn cuando ste se haya introducido en la piel y per-
manezca en la misma (sobre todo en las picaduras de las abejas). Se har con
sumo cuidado, para no comprimir el aguijn provocando una mayor inyeccin
del veneno, con unas pinzas finas, previamente desinfectadas, o con una hoja
de afeitar por raspado.
Los pelos urticariantes de las orugas se pueden desprender con la ayuda de
un esparadrapo o cinta adhesiva, a los que se fijan al situarlos sobre la zona de
contacto.
c) Aplicacin de fro y antiinflamatorios locales.
d) Mantener en reposo la zona de la picadura y el miembro afectado.
e) No aplicar remedios caseros tales como barro, saliva, amoniaco y otros
productos difundidos entre el vulgo. No son tiles, o lo son en menor medida
que una buena crema antiinflamatoria que contenga antihistamnicos, y pueden
ser, en ocasiones, ms perjudiciales que beneficiosos.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 269

Arcnidos

Dentro de este grupo de animales, caracterizados entre otros aspectos por


poseer ocho patas, en vez de las seis que tienen los insectos, hemos de destacar
tres por su especial toxicidad: el escorpin, las araas y la tarntula, si bien es-
tos dos ltimos los agruparemos por su relativa semejanza.

Escorpiones
Los escorpiones forman parte de uno de los grupos de animales vivos ms
antiguos de los que subsisten hoy en la biosfera, ya que aparecieron hace ms
de 400 millones de aos. Existen aproximadamente 650 especies, pero en Es-
paa slo existen dos tipos de escorpiones peligrosos 4: el escorpin amarillo o
comn, tambin denominado alacrn (Buthus occitanus) o escorpin campes-
tre, de color claro y tono amarillento, y el escorpin de cola amarilla, con agui-
jn terminal de color negro (Euscorpius flavicaudius); ms pequeo, de color
pardo o marrn oscuro, pero con la tonalidad ms clara y viva. El primero de
ellos puede llegar, en la edad adulta, a medir hasta 10 cm como mximo, aun-
que lo normal es que oscile entre los 4 y 6 cm. Los escorpiones del norte de
frica son ms venenosos (Androctonus australis y especies relacionadas,
Buthus occitanus y Buthacus arencola).
El escorpin posee un largo abdomen, llamado cola, levantado hacia ade-
lante y sobre el cfalo-trax, con una ua al final del mismo, por donde inyecta
el veneno neurotxico. Las picaduras son relativamente frecuentes en nuestro
pas aunque, dada la pequea cantidad de veneno inyectado en cada picadura,
rara vez producen sintomatologa de gravedad. No todos los escorpiones segre-
gan veneno de igual toxicidad, e incluso puede darse el caso de que haya pica-
duras sin inyeccin del veneno. Los principios activos de este veneno son se-
rotonina, hialuronidasa, fosfolipasa A 2 , acetilcolinesterasa, histamina,
fosfomonoesterasas, bradicininas y una toxina albuminosa que bloquea el cierre
de los canales rpidos del sodio.

CLNICA
Fuerte reaccin local con dolor agudo en la zona de la picadura, inflamacin
y edema regional del miembro afectado, asociado a linfangitis, y eritema local
que suele ceder a las 48 h. De forma excepcional puede provocar la aparicin
de trastornos neurolgicos, que suelen manifestarse con agitacin, inquietud,
desorientacin, midriasis, hipotensin, obnubilacin y convulsiones. Todava
4
Otros escorpiones que habitan en Espaa son Euscorpius carpathicus, que se encuentra en
Baleares, y Centruroides nigrescens que, procedente de Amrica, se ha aclimatado en Canarias.
270 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

son ms raras las manifestaciones ms graves, que, en todo caso, se daran en


nios muy pequeos (lactantes), ancianos o adultos inmunodeprimidos y que
consistiran en una grave depresin del SNC, con coma e incluso parada res-
piratoria.
Con frecuencia, la picadura provoca en el miembro afectado un gran ede-
ma, de carcter centrpeto y, en ocasiones, calambres musculares, temblores y
parestesias, que se pueden acompaar de reacciones sistmicas con nuseas,
vmitos, sntomas colinrgicos, hipotensin, fiebre, sudoracin profusa, dis-
nea y ansiedad. No hay que descartar que se puedan producir reacciones ana-
filcticas.
Los escorpiones de zonas tropicales son ms txicos que los de nuestro
medio y son capaces de provocar espasmo larngeo, fibrilaciones musculares,
convulsiones, hipertensin, insuficiencia renal, arritmias cardiacas y edema
pulmonar que puede ser causa de grave insuficiencia respiratoria que acabe
con la vida del paciente. Los dos tipos de escorpiones que existen en Espaa
no producen esta sintomatologa, aunque pueden provocar graves reacciones
alrgicas que complicarn el cuadro clnico y que requieren un tratamiento en
medio hospitalario, incluso con suero especfico 5.

TRATAMIENTO

En el lugar del accidente:


a) Inmovilizar al individuo, en especial la zona de la picadura.
b) Aplicar fro sobre el lugar de la picadura (a ser posible una bolsa de hie-
lo); la vasoconstriccin que produce retardar la absorcin del veneno.
c) Aplicar una banda constrictora que comprima tan slo la circulacin ve
nosa superficial, sin influir en la circulacin profunda del miembro afectado.
En ningn caso es til la aplicacin de esta banda 30 min despus de la inyec-
cin del veneno. Si la banda est correctamente aplicada, no debera suprimir-
se hasta la instauracin de un tratamiento especfico por personal sanitario,
pero cuando se trate de personal no adiestrado se recomienda mantenerla 15
min y despus cambiarla de lugar, dejando un corto periodo de tiempo el
miembro sin la misma.
d) No se recomienda la incisin en el lugar de la picadura porque conlleva
ms riesgo.
5
En Espaa se dispone del Antiscorpion venom serum de los laboratorios Pasteur Vaccins,
que contiene inmunoglobulinasheterlogas especficas contra las picaduras de escorpin del medio,
este y norte de frica (especies Leirus, Androctonus y Buthus), comercializado por Sanofi Pharma
y distribuido a travs de Medicamentos Extranjeros (C/ Sinesio Delgado, 8, 28029 Madrid), del
Ministerio de Sanidad y Consumo. Tambin se pueden encontrar sueros especficos en algunos hos-
pitales militares, as como en los principales zoolgicos de nuestro pas.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 271

e) Sera recomendable empezar a instaurar tratamiento sintomtico lo an-


tes posible, sobre todo si el lugar donde se ha producido el accidente se encuen-
tra a distancia considerable de cualquier centro sanitario o del mdico ms pr-
ximo. Para ello recomendamos la siguiente pauta:
Frmacos antihistamnicos: administrados por va oral en forma de com-
primidos o tabletas.
Corticosteroides: administracin tambin por va oral (aunque lo ideal
sera su administracin intramuscular). Puede administrarse algn corti-
coide de accin rpida, p. ej., Urbasn, a dosis de 2 mg/kg de peso.
Analgsicos-antiinflamatorios (p. ej., cido acetilsaliclico) a dosis habi-
tuales.

Tratamiento mdico ms especfico en un centro asistencial:


Suelen requerirse las siguientes medidas:
a) Desinfeccin local.
b) Control de las convulsiones con diazepam.
c) Administracin de gluconato calcico al 10% (5-10 ml) por va iv lenta,
para aliviar los calambres musculares.
d) Administracin de anestsicos locales o regionales para aliviar el dolor.
Deben evitarse los derivados morfnicos, ya que pueden interaccionar con el t-
xico animal. Tambin es til el uso de compresas fras para combatir el dolor.
e) Puede ser necesaria la descompresin quirrgica en caso de que el ede-
ma producido comprometa la circulacin del miembro.

Araas y tarntulas
La mayora de las 25.000 especies de araas son consideradas venenosas,
pero no existen en Espaa araas o tarntulas realmente peligrosas, tratndose
en la mayor parte de las ocasiones de la araa de las bodegas (Segestria sexo-
culata), la araa marrn o araa de los rincones (Loxosceles rufescens), la ar-
gironeta o araa buzo (Argyroneta aquatica), la araa de jardn o epeira (Epei-
ra diadematus) o la araa domstica (Tegenaria domstica), del gnero
Loxoceles, que se encuentra en las habitaciones. La viuda negra (Latrodectus
tredecimguttatus) se da en los campos de cultivo mediterrneos, en lugares h-
medos y oscuros como garajes y bodegas y, a veces, en los lavabos. La tarntula
(Lycosa tarentulla y Lycosa radiata), a la que se atribuy la produccin del ta-
rantismo 6 con su mordedura, se encuentra en toda Espaa, predominando en
la costa mediterrnea.
_________
6
Con este nombre se conoca una enfermedad de carcter nervioso que se manifestaba con
272 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Suelen vivir en zonas no muy iluminadas y frescas, aunque no excesiva-


mente fras. No acostumbran picar a seres humanos, excepto en casos extre-
mos o cuando se ven amenazadas; las araas raramente muerden ms de una
vez.

CLNICA

La mordedura es poco peligrosa en general; en ocasiones, muerden sin sol-


tar veneno. Un atento y minucioso examen del punto de la mordedura puede
revelar dos pequeas marcas, separadas entre s de 1 a 10 mm.
El dolor suele aparecer pocos momentos despus de la misma, acompa-
ndose de una reaccin inflamatoria local alrededor de una zona ciantica.
Rara vez provocan ms sntomas, como hinchazn del miembro afectado, do-
lor de cabeza, nuseas o dolores articulares.
La tularemia puede ser vehiculada por las araas.
La tarntula, adems de dar lugar a las manifestaciones histricas del taran-
tismo, suele ocasionar edema localizado, levemente doloroso, aunque, a veces,
puede dar lugar a eritema pruriginoso que evoluciona a escara necrtica, acom-
pandose raramente de sintomatologa general (nuseas, vmitos, cefa-
leas, fiebre, etc.). Otra picadura de araa que puede producir escaras necr-
ticas tras una ppula pruriginosa y dolorosa es la debida a la araa de los
rincones.
La accin necrtica se debe a los diversos componentes del veneno como
la fosfolipasa A, que acta a nivel del endotelio, la esfingomielasa D y enzimas
hemolticas colaboradoras con la anterior.
La mordedura de la viuda negra produce intensa reaccin local, con edema
urticariforme y dolor que se puede acompaar de adenopatas regionales, y sin-
tomatologa general con sndrome muscarnico, calambres y contracturas mus-
culares, disnea, hipertensin, angustia y, ms raramente, conjuntivitis. La lin-
fangitis es infrecuente.

TRATAMIENTO

Aplicacin de fro en la zona de la mordedura tras su limpieza y desinfec-


cin, corticoides y antihistamnicos de forma tpica, segn la edad y evolucin
del paciente, y analgsicos contra el dolor de forma tpica, por infiltracin o va
general. Dependiendo del tipo de araa incriminada en la mordedura habra
que considerar una cobertura antitetnica.

movimientos convulsivos frenticos a modo de corea histrica; la sudoracin que provocaban dichos
movimientos se supona que eliminaba las toxinas capaces de producir la muerte.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 273

No suelen revestir serio peligro y rara vez requieren un tratamiento mdico


ms extenso, aunque en el caso de que apareciese un aracnoidismo necrtico
estara indicado el tratamiento quirrgico para limpiar la zona necrtica. Estas
mordeduras necrotizantes conllevan un tratamiento controvertido con antibi-
ticos, corticoides, antihistamnicos, fasciotoma, dextrano de bajo peso mole-
cular, dapsona, fentolamina y heparina. Precisan reposo funcional con el
miembro elevado y requieren un periodo de observacin de 24-72 h, tiempo en
el que podra presentarse sintomatologa debida a trombocitopenia, anemia he-
moltica, hemorragia GI, coagulacin intravascular diseminada o insuficiencia
renal. Los defectos tisulares persistentes estn abocados a tratamiento repara-
dor quirrgico en 3-6 meses, aunque el tratamiento mdico instaurado sea el
correcto.
Los pelos que cubren las patas de las tarntulas son urticariantes, reaccin
que se trata con antihistamnicos y corticoides tpicos. No est de ms des-
prender sus restos por raspado. En algunos casos se requiere mantener corti-
coterapia sistmica durante 1-2 semanas.
Existe un antiveneno especfico contra la mordedura de la viuda negra
que se reserva para aquellos casos, inusuales, que no consiguen revertir la
sintomatologa con calcio, relajantes musculares o analgsicos, y en cuadros
hipertensivos refractarios al tratamiento convencional. Previo despistaje
ante la sensibilidad (suero de caballo) del antdoto, va conjuntival o drmica,
se administra un vial, va im, en la cara anterolateral del muslo. En casos gra-
ves (shock, hipertensin, ancianos, menores de 12 aos) se recurre a la ad-
ministracin iv, vehiculando un vial en 10-50 ml de suero salino, a pasar en
15 min.

Garrapatas

Aunque las garrapatas no son consideradas como acridos venenosos, sino


que son temidas por ser agentes vectores en la transmisin de enfermedades,
hay que tener en cuenta que los gneros Dermacentor, Amblyomna e Ixodes
tienen una toxina en la saliva que da lugar a parlisis motoras ascendentes con
reflejos disminuidos o nulos, fiebre ligera o normotermia y lquido cefalorraqu-
deo normal. Para que dicha neurotoxina produzca clnica la garrapata debe es-
tar prendida, como mnimo, cinco o seis das, cediendo el cuadro cuando sta
es desprendida y el cuadro no haya evolucionado demasiado.
La garrapata comn (Ixodes ricinus), transmisora de la fiebre botonosa del
Mediterrneo y de la meningoencefalitis de comienzos de verano, puede pro-
ducir por su fijacin a la piel un edema eritematoso de 3-4 das de duracin, que
puede evolucionar a escara necrtica, aunque tambin se han descrito neuro-
274 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

patas perifricas por la accin de la toxina. Ixodes dammini transmite la en-


fermedad de Lyme.

TRATAMIENTO

Desprender la garrapata lo antes posible, pero sin emplear la traccin ya


que podramos dejar la cabeza del animal dentro y estimular la secrecin de
neurotoxina que puede producir, incluso, un shock anafilctico.
Para desprender la garrapata podemos aplicar una gruesa capa de aceite,
grasa o crema, dejndola actuar el tiempo suficiente (entonces el animal caer
por s solo o se podr desprender con ligeros movimientos de rotacin). A veces
es suficiente agua caliente (ducha o bao); tambin se puede desprender insti-
lando ter sobre ella y traccionando perpendicularmente a la piel con una pinza
o, bien, aturdindola con un algodn embebido en gasolina, petrleo o alcohol
concentrado. Tambin tiene xito la aplicacin de pegamento no hidrosoluble,
goma arbiga o laca de uas que obstruye sus poros respiratorios y la sofoca.
Tras soltar la garrapata hay que realizar desinfeccin local de la zona de la pi-
cadura e instaurar el tratamiento mdico correspondiente si se hubiese trans-
mitido alguna enfermedad (fiebre botonosa, meningoencefalitis, enfermedad
de Lyme, etc.).

Miripodos

Existe un nico animal de verdadero inters desde el punto de vista toxico-


lgico: la escolopendra (Scolopendra cingulata y Scolopendra morsitans).
Otros miripodos, que por sus escasas dimensiones apenas inyectan veneno,
son el ciempis domstico (Scutigera coleoptrata), muy frecuente en Galicia y
Asturias, y el gnero litobio (Lithobius), siendo el Lithobius forficatus, de un
tamao entre 2 y 4 centmetros, habitual de los huertos y jardines.
La escolopendra es un animal plano, alargado (puede llegar a los 15-20
centmetros) y dotado de mltiples patas (entre 21 y 23 pares de pies); es co-
nocido, vulgarmente, con el nombre inapropiado de ciempis. En su extremo
caudal posee dos uas o pinzas, llamadas forcpulas o maxilpedos, con las que
inyecta el veneno.
En Espaa abundan en lugares oscuros, abrigados y pedregosos. Puede te-
ner gran actividad nocturna, descansando durante el da debajo de alguna pie-
dra, en huecos rocosos o en zonas oscuras.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 275

CLNICA
Se aprecian dos punciones hemorrgicas que cursan con gran dolor, enro-
jecimiento y edema en la zona de inyeccin del veneno. En ocasiones puede
provocar la aparicin de pequeas vesculas cutneas. Excepcionalmente pro-
vocara sntomas generales que, en todo caso, seran parecidos a los que pro-
ducira un pequeo escorpin.

TRATAMIENTO
Inmovilizar la zona afectada y aplicar compresas fras sobre la misma tras su
limpieza y desinfeccin. Puede utilizarse una pomada que contenga corticoides
y antihistamnicos, as como analgsicos para calmar el dolor, tanto por va t-
pica como oral. En caso de persistir los sntomas se requiere tratamiento por va
general. A veces, el edema producido hace necesaria la descompresin quirr-
gica.

ANFIBIOS

Las lesiones que producen algunas variedades de este grupo son secunda-
rias a la irritacin que produce su contacto, fundamentalmente a nivel de mu-
cosas.
Dentro de este grupo vamos a citar la salamandra comn 7 (Salamandra
salamandra), con una secrecin cutnea que contiene varios alcaloides (sa-
mandarina, samandarona y samandaridina); el sapo verde 8 (Bufo viridis), que
contiene como txicos bufotenidina y bufoviridina; el sapo comn 9 (Bufo
buf), cuyas secreciones contienen bufotoxina, bufotalina y bufotenina, que lle-
gan a tener un efecto custico; y la ranita de San Antonio 10 (Hyla arbrea),
que contiene pptidos hemolticos todava no identificados.

TRATAMIENTO
Lavado con abundante agua tras estar en contacto con estos animales, pro-
curando no tocarse los ojos ni las mucosas. Habr que tener un cuidado parti-
cular si se lleva el animal a la boca, ya que se ha registrado algn caso mortal en
nios pequeos que han chupado, inconscientemente, el sapo comn.
7
Conocida en Catalua como salamndria, en Euskadi como arrubi y en Galicia como
pinchorra y pecoa.
8
Conocido en Catalua como gripau verd y en Baleares como calpet.
9
Llamado en Catalua gripau y en Euskera apo.
10
Denominada en cataln reineta, en euskera igel y en gallego r das figueiras.
276 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

ANIMALES MARINOS

Invertebrados

Celentreos

Dentro de este grupo nos encontramos, entre otros, por un lado a los cni-
darios y, por otro, a los actiniarios como responsables de accidentes txicos en
nuestras costas.
Al primer grupo pertenecen las medusas, siendo la ms frecuentemente im-
plicada en las picaduras la perteneciente al gneno Physaha, que contiene en
su ectodermo unas clulas urticariantes (cnidoblastos), las cuales estn alojadas,
en reposo, en el interior de un conjunto de pequeas cpsulas piriformes (lla-
madas nematocistos), donde contienen un lquido txico. Otras medusas muy
corrientes en nuestras costas son la medusa luminiscente (Pelagia nocticula) y
el acalefo radiado o medusa de compases (Chrysaora hysoscelh), ambas muy
urticariantes; las medusas de cabellera (Cyanea) y la medusa azul {Rhizostoma
pulmo) lo son en menor medida.
Al segundo grupo pertenecen las actinias, ortigas de mar o anmonas de
mar, as denominadas por sus colores brillantes, siendo las ms frecuentes en
nuestras costas Actinio equina o tomate de mar y Anemonia sulculata o an-
mona de mar propiamente dicha.

CLNICA

Intenso dolor urente y prurito, seguido de enrojecimiento e hinchazn. Pos-


teriormente, pueden aparecer vesculas similares a las producidas por una que-
madura. La distribucin del veneno por todo el organismo puede conducir a
sensacin de opresin torcica, calambres musculares e incluso dificultad res-
piratoria. Aparece con cierta frecuencia un cuadro con angustia, agitacin,
anorexia, vmitos, conjuntivitis y, en ocasiones, cefalea.
De manera ms rara y en personas especialmente sensibles a estas pica-
duras, como lactantes, ancianos o pacientes con graves enfermedades genera-
les, la sintomatologa pudiera ser de mayor gravedad y cursar con depresin im-
portante del SNC, convulsiones y algn otro sntoma de importancia.
Hay que tener en cuenta que el veneno de la carabela portuguesa o gue-
rrero portugus (Physalia physalia), visitante ocasional de nuestras costas y de
las islas Canarias, puede producir en un primer contacto sintomatologa leve,
mientras que en un segundo o tercer contacto se pueden advertir trastornos
ms graves, que pueden producir incluso la muerte, ya que el organismo reac-
ciona al txico produciendo una sustancia sensibilizante.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 277

TRATAMIENTO

Inmovilizar la zona afectada y aplicar compresas calientes, pero antes de


esto se deben retirar los restos cutneos del aparato inyector por medio de
una gasa empapada en alcohol o amoniaco diluido (tambin se puede realizar
el lavado de la zona con cido actico vinagre al 5% durante media
hora), ya que estas sustancias neutralizan el veneno. Se administrar una po-
mada antiinflamatoria que contenga corticoides y antihistamnicos. Pueden
ser tiles los analgsicos para mitigar el dolor, aunque no mejoran el cuadro
clnico. Puede necesitarse la administracin de gluconato calcico para aliviar
los calambres musculares y la utilizacin de soporte cardiorrespiratorio en
caso de sintomatologa sistmica.

Equinoideos

Dentro del grupo de los equinodermos, al que pertenecen los erizos de mar
(Equinodermos equinoideos), slo estos tienen cierto inters desde un punto
de vista mdico en nuestro pas, pero no toxicolgico, ya que en nuestras costas
no existe ninguna de las, aproximadamente, 80 especies venenosas que hay en
el mundo.
Su inters radica en la fragilidad de sus pas que, una vez incrustadas, se
parten fcilmente, requiriendo para su extraccin la utilizacin de unas pinzas
de punta fina y el posterior tratamiento igual que el de cualquier otra herida.

Vertebrados

Araas de mar

Las araas de mar o dragones marinos son peces conocidos como txicos
desde la antigedad. Hay varias especies, pero, quizs, las ms importantes de
la familia sean la gran araa o Tranchinus draco 11 y la pequea araa o
Echiichthys vpera 12. Poseen glndulas cutneas venenosas cuyas secreciones
son transmitidas por espinas de 1 a 3 cm de longitud, situadas en las aletas
dorsales y operculares.
11
Tambin es conocida como araa blanca y peje araa. En Catalua es conocida como aran-
ya blanca y drag, mientras que en Euskadi se la denomina rabiroi y rabiron.
12
Es ms conocido como pez escorpin o salvariego; tambin se le denomina aranya capruda
o aranyo en Catalua, xabiroy en Euskadi y escurpin, faneca brava y ariego en Galicia.
278 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

CLNICA

Cuadro local con dolor fortsimo, prurito y necrosis local de la piel en la


zona de la picadura por la vasoconstriccin y el edema. Existe siempre el grave
peligro de una sobreinfeccin de la herida que complique el cuadro clnico por-
que, adems de la necrosis local, las picaduras pueden ser algo anfractuosas y
relativamente profundas, pudiendo desembocar en gangrena. Los sntomas ge-
nerales se caracterizan por cefalea, nuseas, vmitos, hipotensin, cierta sen-
sacin de opresin o dificultad respiratoria y cianosis. Rara vez pueden apare-
cer trastornos del ritmo cardiaco (arritmias y bradicardias), vrtigos o depresin
del SNC, as como midriasis, visin borrosa y paresia en la extremidad afecta.

TRATAMIENTO

Inmovilizacin del miembro afectado y aplicacin de compresas de agua ca-


liente sobre la zona de la picadura; tambin es eficaz sumergir el miembro en
agua caliente (tanto como pueda resistirse): la toxina puede destruirse por la ac-
cin del calor. Se aplicar asimismo un antisptico tpico tras la limpieza y ex-
traccin de los posibles cuerpos extraos. Se recomienda la administracin de
profilaxis antitetnica y antibitica, analgsicos para calmar el dolor y antiinfla-
matorios.
Otros Trachinidos corrientes en nuestras costas son el T. araneus (pez ara-
a) y el T. radiatus (pez vbora o araa de cabeza negra).

Raya

Las rayas pertenecen al orden de los plagistomos (familia ryidos), exis-


tiendo en nuestras costas nicamente el gnero Raja (Raa). Son animales pla-
nos y con una larga cola que posee un aguijn por el cual inyecta el veneno.

CLNICA

Intenso dolor local, inflamacin, decoloracin de los tejidos circundantes y,


en ocasiones, edema hemorrgico en la zona de la picadura. En determinadas
circunstancias puede seguirse de la formacin de una escara que, al despren-
derse, produce prdida de los tejidos afectados; tambin pueden observarse lin-
fangitis y adenopatas prximas a la zona de la picadura. La sintomatologa ge-
neral suele consistir en nuseas, vmitos, dolor abdominal, vrtigo, cefalea,
debilidad, calambres musculares, sudoracin y cada de la tensin arterial. Suele
ser frecuente la infeccin de la herida.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 279

TRATAMIENTO

Limpiar cuidadosamente la herida utilizando un antisptico local y retirando


la pa si es que sta qued clavada. Sumergir la zona de la picadura en agua ca-
liente durante 30-60 min. Tratamiento con analgsicos, antiinflamatorios y
profilaxis antitetnica. Suele ser de gran utilidad la aplicacin de antibiticos t-
picos sobre la zona de la picadura. En ocasiones requiere desbridamiento qui-
rrgico de la herida.
Otra familia de peces cuyas espinas suelen contener sustancias txicas es la
de los Escorpnidos, entre los que citaremos Helicolenus dactylopterus (ga-
llineta), Scorpaena scrofa (cabracho), Scorpaena porcus (rascacio) y Scorpae-
na notata (escorpora). Los pinchazos con sus espinas son extraordinariamente
dolorosos, siendo inactivada la sustancia txica por accin del calor.

ADDENDA

Para terminar con el presente captulo vamos a comentar algunas compli-


caciones mdicas que pueden ocasionar ciertos mamferos en nuestro pas. La
mordedura de la mayora de los mamferos que pueblan nuestra fauna no re-
presenta problemas especiales, salvo los tpicos de heridas spticas, pero exis-
ten dos casos concretos que consideramos que se deben resear por las dudas
que surgen sobre cmo deben ser tratados, siendo estos casos el de la rabia y la
enfermedad por araazo de gato, teniendo en comn las dos que dichos acci-
dentes sirven para la inoculacin de grmenes nocivos para el hombre.

Rabia o hidrofobia

La rabia es una enfermedad transmisible, de declaracin obligatoria, cau-


sada por un virus de la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus y que est
compuesto de RNA.
Los mecanismos de transmisin no son slo las mordeduras de diversos ani-
males domsticos rabia urbana (perros y gatos, bsicamente, y bvidos y
quidos, ms raramente) o animales salvajes rabia silvestre (perros vaga-
vundos, lobos, zorros, zorrillos, murcilagos y roedores), sino que tambin los
lamidos de animales infectados pueden tansmitirla a travs de pequeas heridas
de piel o mucosas (ocular o genital) sin erosiones aparentes. Por va area o por
areosoles tambin se han comunicado casos (inhalacin de excrementos de
murcilagos, tanto por animales como por el hombre). Otras vas posibles, aun-
280 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

que raras, son los trasplantes (se ha dado algn caso en trasplantes de crnea)
y la laboral, que se produce en la manipulacin del virus en los laboratorios.
En Espaa la situacin es de expectativa vigilante ya que, aunque el ltimo
caso de rabia humana fue declarado en 1978 en Mlaga, existen dos vas de en-
trada posible, una por la cornisa pirenaica y otra por el sur (Ceuta y Melilla). En
1995 se detectaron seis casos de rabia en animales domsticos en Melilla (5 pe-
rros y 1 gato). En 1994 se detectaron casos de rabia en animales salvajes en
Granada y el Levante (murcilagos).
La vacunacin antirrbica es obligatoria en todas las Comunidades, excep-
to en Andaluca, Cantabria, Catalua, Galicia y Pas Vasco.
La sintomatologa aparece en el hombre tras un periodo de incubacin que
vara entre 3 y 8 semanas. El virus se replica, inicialmente, en las clulas estria-
das del msculo en el lugar de la inoculacin, infectndose el sistema nervioso
perifrico a nivel de los husos neuromusculares o neurotendinosos y diseminn-
dose centrpetamente hacia el SNC, alcanzando el mismo a travs de esta va
(banda de Schwann y fibroblastos perinerviosos); otra va de menor importan-
cia, consiste en la reabsorcin linftica y sangunea. El periodo de incubacin
depende de la carga viral inoculada, la cantidad de tejido infectado, el sistema
defensivo del husped y la distancia desde el lugar de la inoculacin hasta el
SNC. Una vez que el virus ha infectado el SNC se replica casi exclusivamente
en la sustancia gris, formando dos tipos de cuerpos de inclusin: los corpscu-
los de Volpino (o elementales) y los corpsculos de Negri (o de inclusin), siendo
considerados estos ltimos como patognomnicos de la rabia, aunque no exis-
ten en un 20% de los casos, por lo que su ausencia no descarta la enfermedad.
Tras su multiplicacin en el SNC se difunde de forma centrfuga por los nervios
del SNA para llegar a otros tejidos (glndulas salivares, mdula suprarrenal, pul-
mn, hgado, musculatura esqueltica, piel, etc.).
Las manifestaciones clnicas se dividen en varias fases:
1. fase prodrtnica: dura entre uno y cuatro das, caracterizndose por
fiebre, cefalea, insomnio, mialgias, aumento del tono muscular, fatiga, anore-
xia, nuseas y vmitos, disfagia, etc. Slo como datos sugestivos de una posible
rabia pueden aparecer parestesias y fasciculaciones en el lugar de la inocula
cin; pueden presentarse trastornos psquicos (desde depresin hasta alucina
ciones).
2. fase de excitacin o de encefalitis: se inicia con periodos de actividad
motora extrema, irritabilidad general de los centros nerviosos con hiperexcita-
bilidad de los msculos farngeos, larngeos y esofgicos (de ah proviene el
nombre de hidrofobia 13), espasmos musculares, meningismo, opisttonos,
13
La hidrofobia aparece slo en el 50% de los pacientes, originndose por la contraccin do-
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 281

convulsiones y parlisis focales, asociados a trastornos psquicos (estados con-


fusionales, alucinaciones, agresividad y pensamiento aberrante). Otros datos
que se encuentran en esta fase con la exploracin clnica son hipertermia (hasta
40,6 C), midriasis, epfora, sialorrea, hipotensin postural, hiperestesia sen-
sorial, etc.
3. fase paraltica o de disfuncin del tallo cerebral: se aprecian diplopia,
parlisis facial, neuritis ptica, aumento en la dificultad para deglutir, as como
priapismo y eyaculacin espontnea por afectacin del ncleo amigdalino. El
enfermo cae en coma y muere de forma rpida, por apnea, al lesionarse el cen-
tro respiratorio, siendo rarsimos los casos de recuperacin.
Las pautas teraputicas a seguir las resumimos en los siguientes puntos:
A. Tratamiento local de la herida (bien sea mordedura directa o por lame
dura de una herida) lavndola con una solucin jabonosa al 20%, siendo tam-
bin tiles los amonios cuaternarios (cloruro de benzalconio o bromuro de ce-
trimonio). Profilaxis antitetnica y antibioticoterapia de amplio espectro.
B. Averiguar los mximos datos posibles sobre el accidente (sospecha de
animales rabiosos en la zona, circunstancias exactas de la mordedura o contac-
to, as como posible captura para el control del animal, etc.), ya que no hay que
retrasar el tratamiento del sujeto mordido si existen evidencias de rabia en la
zona (slo se esperar el resultado de los anlisis si en los dos ltimos aos no
se ha presentado ningn caso de rabia animal o humana en la zona).
C. Si se cuenta con datos suficientes (animales rabiosos en la zona y ste se
ha escapado) se comenzar con la inmunizacin activa con vacuna antirr-
bica, que variar en cantidad y nmero de dosis segn el tipo de vacuna. Al mis-
mo tiempo se iniciar inmunizacin activa con suero antirrbico, ponindose
en una extremidad distinta a la de la vacuna para no inhibir la formacin de anti-
cuerpos que produce sta. La misma pauta se adoptar en caso de que el estu-
dio con anticuerpos fluorescentes diese positivo en el caso de animales salvajes
capturados, ya que deben ser sacrificados aunque no tengan sntomas de enfer-
medad.
D. Si el animal es un perro o gato sano y de comportamiento normal, de-
ber estar bajo observacin durante al menos 10 das. No es necesaria la pro-
filaxis antirrbica si en ese periodo no existen signos de enfermedad. En caso de
que aparezca cualquier enfermedad o comportamiento anmalo deber ser sa-
crificado para examinar su cerebro.
E. Si el animal tiene presuntos sntomas de rabia, se iniciarn las medidas
profilcticas, suspendiendo la vacunacin en caso de que el animal siga sano

lorosa, violenta e involuntaria de la musculatura diafragmtica, msculos accesorios de la respira-


cin, farngeos y larngeos al intentar deglutir lquidos.
282 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

tras la observacin o cuando, tras el estudio anatomopatolgico y con anticuer-


pos fluorescentes, se descarte la enfermedad del animal.
F. El tratamiento de la enfermedad instaurada es de muy mal pronstico,
ya que la evolucin del proceso suele terminar, en muy poco tiempo, con la vida
del paciente, pero, a pesar de ello, hay que poner en marcha todas las medidas
especficas y sintomticas oportunas, porque se han descrito algunos casos de
curacin.

Enfermedad por araazo de gato 14

Esta enfermedad se caracteriza por la aparicin de una linfadenitis regional


indolora, algunas veces con supuracin, que se produce por el araazo de un
gato o por un contacto muy estrecho con este animal, siendo ms comn en el
otoo y el invierno, y dndose particularmente en los nios.
La bacteria causante de la infeccin se pens que tena cierta semejanza
con Chlamydia. Hoy se piensa que puede estar relacionada con el gnero Rat-
hia de bacterias que se tien con la coloracin argntica de Warthin y Starry,
sobre todo en los ganglios infectados.
Las manifestaciones clnicas aparecen tras un periodo de incubacin que
vara entre tres das y varias semanas, aunque en general se ponen de manifiesto
en los diez primeros das. En los casos tpicos, aparecen una o varias ppulas
elevadas, eritematosas, discretamente dolorosas y no pruriginosas, que progre-
san hasta formar una pequea vescula o escara en dos o tres das. La linfade-
nopata regional aparece a los pocos das (a veces tarda hasta seis semanas) tras
la infeccin. La adenopata se limita a una sola regin, siendo unilateral y asi-
mtrica, afectndose, en la mayora de los casos, slo un ganglio que se vuelve
edematoso y doloroso, frecuentemente con enrojecimiento de la piel que lo cu-
bre y llegando, a veces, a supurar y drenarse espontneamente. El dolor dis-
minuye poco a poco y los ganglios, no dolorosos y duros, persisten durante se-
manas e incluso meses. Los sntomas generales pueden ser leves y consisten en
cefaleas, fiebre y malestar general.
Otras formas de manifestarse la enfermedad, aunque ms raras, son:
a) Encefalitis que cursa con fiebre, convulsiones, alteraciones de la conciencia,
etc. b) Sndrome oculoglandular de Parinaud o conjuntivitis granulomatosa con
adenopata preauricular. c) Linfadenitis mesentrica. d) Lesiones osteolticas
que cesan espontneamente, e) Prpura trombocitopnica o no trombocito-
pnica.
14
No hay que confundir esta enfermedad con la infeccin por Pasteurelta multocida que tam-
bin est relacionada con heridas producidas por los araazos o la mordedura de gatos (forma ms
comn), perros, ratas, ganado, etc.
ANIMALES PONZOOSOS DE LA FAUNA ESPAOLA 283

La enfermedad es benigna, cura espontneamente y los sntomas se re-


suelven en uno o dos meses, careciendo de utilidad tanto los antibiticos como
los esteroides. Su importancia clnica radica en que hay que establecer un diag-
nstico diferencial con otras enfermedades ms graves del sistema linftico, in-
cluida la tularemia que, ocasionalmente, puede ser transmitida por los gatos.

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8 Fitotoxicologa: bayas
y drupas txicas
CANO, A

Se dice que una planta es venenosa cuando toda ella o alguna de sus partes
contiene sustancias que pueden provocar trastornos de distinta importancia, e
incluso la muerte, bien sea en el hombre o en los animales.
Dentro de esta definicin se pueden englobar, prcticamente, la mayora de
las plantas conocidas y utilizadas por el hombre ya que un excesivo consumo de
las mismas (puerros, cebollas, etc.), su utilizacin para la alimentacin en algu-
na fase de su desarrollo (patatas, habas, etc.), mal o insuficientemente cocina-
das (garbanzos, lentejas, etc.) o, bien, la ingestin accidental de algunas de sus
partes (semillas de manzana o pera, huesos de melocotn, albaricoque, ciruela,
cerezas, etc.) pueden dar un cuadro claramente txico.
Otras plantas usadas por el hombre con un fin ornamental, por su colorido
o vistosidad, tambin pueden ser txicas (vase Tabla 8.1).
Los principios activos de las plantas varan en funcin de diversos factores,
como puede ser una distribucin desigual en las mismas, el habitat, la hidrata-
cin y tipo de subsuelo, as como la poca del ao.
Los principales grupos de sustancias txicas que podemos mencionar se
encuentran dentro de los siguientes grupos:
1. Alcaloides. Compuestos orgnicos cristalinos, con pH alcalino, que
contienen nitrgeno y ozono en su molcula, habindose descrito ms de
5.000 tipos diferentes; tienen una accin enrgica sobre el organismo de los
animales y del hombre (aconitina, atropina, colchicina, gelsemina, hielsamina,
hiosciamina, mandragorina, nicotina, papaverina, solanina, taxina, etc.).
2. Glucsidos. Son sustancias qumicas que se descomponen durante la
fermentacin o al ser tratadas qumicamente, dando lugar a un azcar y ciertos
compuestos txicos. stos los podemos dividir a su vez en:
Glucsidos cardiacos: ejercen su accin fundamentalmente sobre el co-
razn (digitalina, digoxina, convalamarina, eleborina, neriosido, olean-
drina, etc.).
Glucsidos cianognicos: llamados as porque forman una espuma ja-
bonosa al ser mezclados con agua (amigdalina, esculina, etc.). La amig-

285
286 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 8.1. Plantas ornamentales txicas.

Allomando cathartica
Anthurum scherzeranium
Browallia speciosa
Clivia mimiata
Codiaem (toda la familia)
Cyclamen (toda la familia)
Dieffenbachia (toda la familia)
Euphorbia (toda la familia)
Evonyrnus Gloriosa superba
Granla offinalis
Heder (toda la familia)
Hoya (toda la familia)
Laburnum anagyroides
Lantana cmara
Narcissus pseudonarcissus
Nerum oleander
Philodendron (toda la familia)
Prmula obconica
Rhododendron (toda la familia)
Senecio cruentas
Sinningia (toda la familia)
Tulipa

dalina, y otros glucsidos cianogenticos similares, libera cido cianh-


drico al descomponerse por la accin de los jugos gstricos.
3. Fitotoxinas (toxoalbminas). Son molculas proteicas que no son des-
compuestas en el proceso digestivo; para ello necesitan un calentamiento pro-
longado. Las plantas que las contienen se consideran como las ms txicas
(p. ej., ricino).
4. Oxalatos. Constituidos por finos cristales de oxalato calcico que pro-
ducen un efecto irritante local en caso de contacto y graves alteraciones renales
si son absorbidos a nivel intestinal.
5. Resinoides (resinas). Sustancias complejas que una vez extradas son
semislidas a temperatura ambiente, pudindose quemar o fundir fcilmente.
Algunas de estas sustancias txicas son tan potentes que han producido in-
toxicaciones graves por simple contacto o utilizacin inadecuada, como la ma-
dera de Coriaria myrtifolia (emborrachacabras) al hacer flautas con sus tallos,
o al hacer collares o rosarios con las semillas de Abrus precatorius (rbol del
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 287

Rosario). Otras veces el contacto no es tan directo, y as se han descrito intoxi-


caciones por la ingesta de animales que haban comido semillas venenosas,
como codornices que haban picoteado cicuta o caracoles que haban comido
hojas de la emborrachacabras.
Tambin podemos encontrar plantas que, pudiendo ser comidas, resultan
txicas por contaminacin ambiental, ya sea fruto de los productos fitosanita-
rios (herbicidas, plaguicidas, etc.), o por agentes naturales (hongos fundamen-
talmente).
Durante 1994 se registraron en el Servicio de Informacin Toxicolgica,
sobre el total de llamadas recibidas, un 0,98% de consultas relacionadas con la
exposicin a plantas (cualquier parte de stas). En 1996 se recibieron un
0,82% y en 1997 un 0,85%.
Como podemos apreciar tras lo expuesto, necesitaramos un tratado para
hablar de todas las plantas txicas, por lo cual slo vamos a considerar un cam-
po muy delimitado que corresponde a las bayas y drupas txicas que pueden
encontrarse en Espaa. El por qu de esta eleccin es la atraccin que repre-
sentan para los nios y su posible confusin con otros frutos comestibles. Para
facilitar su identificacin se han clasificado por colores y se ha incluido una am-
plia lista de sinnimos.
Las bayas son los frutos de ciertas plantas, carnosos y jugosos, que contie-
nen semillas rodeadas de pulpa, como la uva, tomate, grosella o belladona. Las
drupas son los frutos de mesocarpio carnoso y con una sola semilla (p. ej., me-
locotn, endrino). Muchas de estas bayas y drupas son txicas, por lo que sue-
len dar lugar a intoxicaciones accidentales con relativa frecuencia, ya que pue-
den ser confundidas con otras que s son comestibles o, bien, son consideradas
como inocuas.
En la mayora de las intoxicaciones por plantas el tratamiento es inespec-
fico. A la hora de valorar las medidas evacuadoras, consideramos que es ms
eficaz inducir el vmito que realizar un lavado gstrico cuando se sospeche que,
por las caractersticas de la planta sugerida, puede obstruirse la luz de la sonda;
esta posibilidad obliga a utilizar sondas del mximo calibre posible por va oro-
gstrica. En algunos casos es preferible realizar un lavado gstrico por el peligro
de que se desencadenen convulsiones.
El carbn activado adsorbe la mayora de los alcaloides y se recomienda en
todas las intoxicaciones previsiblemente graves. El purgante salino se adminis-
trar siempre, excepto en los casos que cursen con diarreas, las cuales no de-
ben ser abolidas. Al existir gran nmero de fitotxicos liposolubles debe evitarse
la ingesta de grasas animales o vegetales, incluidos los lcteos y derivados.
La tcnica del lavado intestinal con solucin de polietilenglicol puede utili-
zarse cuando se sospecha una ingestin elevada de bayas o drupas, habindose
sobrepasado el tiempo recomendado para realizar un lavado gstrico efectivo o
288 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

cuando no se consiguen extraer cantidades significativas de restos de la planta


por obstruirse la luz de la sonda o por utilizar un calibre de sonda incompatible
con el dimetro de las partes de la planta ingerida. Los mtodos de eliminacin
extracorprea (hemodilisis) slo son tiles si se presenta insuficiencia renal.

FRUTOS TXICOS

Bayas y drupas txicas de color rojo y pardas

Actaea rubrea.Barba de cabra roja. Variedad de la actaea spicata (ver


esta planta).
Arutn maculatum.Aro, aro manchado, Sarriassa clapada (cataln).
Planta de la familia de las arceas, rara en Espaa, donde predomina Arum ita-
licum (hierba de Aarn, flor de primavera, yaro, jaro, jarro, humillo, sumillo,
zumillo, candiles, pie de becerro; xairo, velas del diao (en Asturias); herba das
aades (portugus y gallego); senia, cugat, orella d'ase, peu de bou, punta de
relta, en cataln; suge-artaburu, errebedarr, illarandoko, iaztarr y yaroa (en
euskera) que produce la misma clnica en caso de intoxicacin, ya que contiene
los mismos principios activos (arona, saponina, almidn, oxalato calcico y glu-
csidos cianogenticos).
Las bayas son extremadamente txicas, al igual que sus hojas y races.
Su habitat son los bosques, setos, matorrales y lugares similares, a la som-
bra; en Espaa se dan en el norte, centro y este del pas, incluido Baleares.
Los sntomas de la intoxicacin principian con un efecto irritativo mecni-
co que causa edema de labios, lengua, paladar, faringe y cuerdas vocales, ma-
nifestndose por gingivorragia, afona (24-48 h de duracin), disfagia y obs-
truccin respiratoria que progresa en las seis primeras horas. Igualmente, se
producen gastroenteritis aguda, desvanecimientos y colapso, ms raramente la
muerte. La linfa de esta planta puede dar lugar a dermatitis de contacto con
sensacin quemante que dura hasta 12-24 h y exantemas. El contacto ocular se
traduce por conjuntivitis e incluso abrasin corneal y depsitos de oxalato cal-
cico en epitelio corneal.
El tratamiento es sintomtico, realizando lo antes posible las medidas ge-
nerales para cualquier intoxicacin (lavado gstrico, carbn activado 1, purgan-
1
El carbn activado se administra en una proporcin diez veces mayor a la cantidad de txico
ingerida, admitindose como dosis inicial la de 50 gramos de carbn activado disueltos en 300 ml
de agua en el adulto y de 30 g en los nios, pudindose dar una segunda dosis a las dos horas de la
primera.
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 289

te salino 2 y sintomtico 3 en caso de ingestin, y lavado con abundante


agua de las superficies de contacto con ulterior tratamiento sintomtico).
Bryonia dioica.Nueza, anorza, carbasina, congoira, brionia, alfesera,
tuca, tucar, ceidero, esprrago de cruz, revientaelbuey (Zamora); caio, noc-
ca-branca, nabo-do-diabo, ervacobra, nebo da nouza, nabo deu, saltasebes,
herbas dos lamparons, herba papeira, cabeceira de raposa, en portugus y ga-
llego; carbassina, napcoent, en cataln; asta matz e indarrgoi, en euskera. Plan-
ta de la familia de las cucurbitceas, cuyos principios activos son la briorresina,
glucsidos purgantes (brionidina o brionina), un aceite esencial y briocinina.
Su habitat es casi toda la pennsula, crindose en los setos, en lugares de
suelo profundo y fresco y en la cercana de ros y arroyos. La planta femenina
es la que produce las bayas rojas (verdes antes de madurar y del tamao de un
guisante), que junto con la raz son las partes ms txicas, pudiendo llegar a ser
un puado de ellas mortales para un nio. Para un adulto pueden ser letales 40-
50 bayas.
Los sntomas de la intoxicacin consisten en dolores abdominales, vmitos
violentos, diarrea coleriforme, deshidratacin, hipotermia, palidez, calambres,
cuadros de tetania e incluso la muerte; el jugo o ltex lechoso de esta planta es
irritante, produciendo su contacto vesculas y ulceraciones.
El tratamiento es sintomtico, instaurando lo antes posible las medidas ge-
nerales para cualquier intoxicacin (lavado gstrico, carbn activado, purgante
salino y sintomtico en caso de ingestin, y lavado con abundante agua de las
superficies de contacto, con ulterior tratamiento tpico sintomtico).
Convallara majalis.Convalaria, lirio convalio, lirio de los valles, mu-
guete, lirio de Salomn, lgrimas de la virgen; muguet, convallaria, Uiri de
maig, en cataln; mugetatze y larlirijua, en euskera.
Planta de la familia de las liliceas que contiene, como principios activos,
glucsidos cardiacos (convalarina, convalamarina y convalotoxina), saponina,
resinas, asparagina, cido quelidnico y otros cidos orgnicos, y aceite esen-
cial con farnesol. Se usa en medicina natural y en homeopata en diversas afec-
ciones cardiacas, siendo muy peligrosa su utilizacin si no se realiza bajo estricta
supervisin mdica. Tambin se usa como planta ornamental.
Su habitat son los bosques planifolios, claros y setos, sobre suelos calcreos
y secos, en el norte de Espaa (Asturias y Aragn, principalmente).
2
Como purgante salino se utilizar sulfato sdico o sulfato magnsico.
3
Al referirnos a un tratamiento sintomtico estamos indicando la no existencia de una pauta te
raputica establecida, debiendo reponer los electrlitos perdidos por las diarreas y vmitos, hidra-
tacin, espasmolticos, antiemticos, corticoides, analgsicos, etc., segn el cuadro que presente el
paciente.
290 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

La ingestin de unas pocas bayas puede tener consecuencias fatales. Los


sntomas, si la ingestin es escasa aunque tambin pueden aparecer con slo
masticar sus hojas o bayas, consisten en dolores abdominales, vmitos, dia-
rrea y bradicardia; a dosis mayores cursa, adems, con vrtigos, espasmos mus-
culares, arritmias ventriculares, hipotensin arterial, shock, alucinaciones, con-
vulsiones, coma e incluso puede producir la muerte por fallo cardiaco.
El tratamiento es, de entrada, el mismo que en el caso anterior. Debe va-
lorarse la necesidad o conveniencia de realizar un lavado intestinal con solucin
de polietilenglicol. Posteriormente se actuar como en el caso de la intoxica-
cin por Digitalis purpurea que exponemos a continuacin.
Establecer una va area y mantener la respiracin.
Determinar niveles de potasio y magnesio sricos cada hora, corrigien-
do su alteracin. Con niveles de potasio superiores a 6 mEq/l se admi-
nistran 0,2 UI/kg de peso de insulina regular con 200-400 mg de dex-
trosa al 50%.
Monitorizar ECG.
No administrar adrenalina u otros estimulantes ya que pueden desenca-
denar fibrilacin ventricular.
Administrar colestiramina por va oral para disminuir la vida media de los
glucsidos cardiacos y evitar su reabsorcin intestinal.
Atropina en caso de observar aumento del espacio PR en el ECG; inclu-
so marcapasos en caso de bloqueo AV que no responde al tratamiento
con atropina y/o fenitona. Dosis de atropina inferiores a 0,5 mg pue-
den causar bradicardia paradjica en nios.
Lidocana: 1 mg/kg en cinco minutos, manteniendo una perfusin de 1-
4 mg/min en caso de taquiarritmias ventriculares. La lidocana no me-
jora la conduccin a travs del nodo AV. Si no se obtiene respuesta, ad-
ministrar fenitona. Hasta que no se presenten arritmias no deben utili-
zarse los antiarrtmicos.
Forzar diuresis puede resultar eficaz, segn algunos autores.
La hemodilisis no es efectiva. La hemoperfusin elimina cantidades in-
feriores al 1%.
En casos graves se administrarn fragmentos Fab, antidigoxina, que neu-
tralizan tanto los glucsidos localizados a nivel miocrdico como los cir-
culantes en suero.
Coriaria myrtifolia.Emborrachacabras, garapalo, hierba zapatera,
roldn, redor; rold, raudor, roldor, raola, emboratxacabres, en cataln.
Planta de la familia de las coriariceas cuyos principios txicos son un glu-
csido (coriamirtina o myrtifolina) excitante del sistema nervioso, el alca-
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 291

loide coriarina, la miricetina, quercetina, etc., afectando todos ellos, de forma


desigual, a las distintas especies animales.
Su habitat son los ribazos, los torrentes y laderas de los bosques, naciendo
en las tierras bajas (hasta los 900 metros) y suelos calcreos de la cuenca me-
diterrnea espaola, desde Catalua y Aragn hasta Andaluca, junto a los zar-
zales, llegando a confundirse sus bayas con las de las zarzamoras.
Los sntomas, que no suelen durar ms de 24 h, van evolucionando desde
embriaguez acompaada de cefaleas, vrtigos, sequedad de boca, midriasis y
agitacin psicomotriz, hasta un estado de coma (excepcional), apareciendo, en
el periodo de estado previo, crisis epilpticas con prdida de conocimiento y
convulsiones tnico-clnicas; en intoxicaciones leves suelen presentarse nu-
seas y vmitos con un estado de ebriedad y contracturas tnicas de favorable y
rpida evolucin.
El tratamiento es sintomtico y consistir en tomar las medidas generales;
algunos autores recomiendan forzar diuresis osmtica.

Cotoneaster horizontalis.Planta de la familia de las rosceas, intro-


ducida en Europa procedente de China.
Su habitat son las laderas abiertas, soleadas y pedregosas. Se utilizan como
plantas muy decorativas para rocallas, parques y jardines.
Las bayas contienen glucsidos ciangenos (20 mg HCN/100 g =
200 ppm = 0,02% del fruto fresco), hacindolas potencialmente peligrosas, ya
que la concentracin de dicho glucsido vara segn la especie (C. hybridus =
185 ppm; C. integerrimus = 15 ppm; C. congestus = 1.350 ppm; C. prae-
cox = 1.772 ppm, etc.). Existe una cotoneaster de fruto negro (Cotoneaster
melanocarpus) cuyas bayas son de color negro-azulado.
Los sntomas y el tratamiento se corresponden con la intoxicacin por
cianhdrico. La clnica cursa con vrtigo, taquipnea, cefalea, somnolencia, hi-
potensin arterial, pulso rpido, convulsiones, coma e incluso muerte. El tra-
tamiento se basa en la administracin de oxgeno y antdotos especficos ex-
puestos en otra parte de este Manual.

Daphne gnidium.Bufalaga, matapollos, torvisco; astruc, matapoll,


tell y tintorell, en cataln; baladre, en Menorca; trovisco y torvisco-fmea, en
portugus y gallego; torbiskao, en euskera. Planta de caractersticas similares a
Daphre mecereum, cuyos frutos son de color rojo anaranjado (los de D. me-
zereum son rojo brillante).
Su habitat son las arenas, pedregales, roquedos, margas, valles y ramblas
de ambas Castillas, Aragn, Andaluca, etc. Se ha utilizado esta planta para en-
venenar la pesca o charcos donde beben pjaros, y as facilitar su captura.
292 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

El tratamiento consiste en inducir el vmito precoz, realizar lavado gstrico


e intestinal, administrar carbn activado y purgante salino, con posterior ad-
ministracin de demulcentes y protectores de la mucosa gstrica.
Daphne mezereum.Mecreo, mezeren, leo gentil, laureola hem-
bra; herba deis fias, olivella, tintorell divella, en cataln; ario, erenoski, aver-
nuntztxo, surrburu, saradomi, en euskera). Planta de la familia de las timele-
ceas cuyos principios activos son un glucsido de la cumarina, mezerena,
dafnina (alcaloide alucingeno), resina y un aceite graso.
Su habitat son los bosques planifolios, mixtos y de montaa, matorrales y
roquedales; se cra en el centro y norte de Espaa (ambas Castillas), en los bos-
ques elevados del Pirineo (Aragn, Catalua, etc.), generalmente en los haye-
dos y abetales, entre los 1.000 y 2.000 metros de altura, siendo frecuente su
utilizacin como arbusto ornamental.
Los principios activos son dafnina (glucsido que contiene dihidrocumari-
na), mezerena (resina presente en las hojas y corteza), sustancias irritantes y ru-
befacientes (dafnetoxina) que producen ampollas en la piel cuando se prolonga
su uso (es utilizada como revulsivo ligero en el tratamiento de los reumatismos y
contra la leucemia, emplendose para ello su corteza).
La intoxicacin por las drupas puede resultar mortal para los nios, cursan-
do con los siguientes sntomas: ardor o escozor en boca y garganta, nuseas,
vmitos, diarreas (pueden ser sanguinolentas), dolor de estmago y abdominal,
irritacin de vas urinarias (nefritis con hematuria y proteinuria), hemorragias y
calambres. En los casos graves se observa hipertermia, cefalea, convulsiones y
depresin cardio-respiratoria. La muerte ocurre tras la ingestin de ms de 10-
12 drupas en adultos. Algunas personas sufren cefaleas, irritacin nasal e incluso
epistaxis al oler sus flores.
El tratamiento consistir en la evacuacin urgente del contenido gstrico e
intestinal (inducir el vmito, lavado gstrico e intestinal) y administracin de car-
bn activado y demulcentes. Proceder al traslado del intoxicado a un centro
hospitalario, ya que requerir cuidados especializados (exitus en el 30% de es-
tas intoxicaciones) con especial atencin a la funcin cardiocirculatoria.
En caso de contacto cutneo con cualquier parte de la planta (especialmente
el ltex) se producen lesiones irritativas y ampollosas que requieren un triple
lavado prolongado y la aplicacin de compresas con agua tibia.
Daphne oleaide.Aunque su fruto (drupas de color rojizo y cubiertas de
pelo corto) se considera comestible, hay que tener cuidado ya que su ingestin
produce nuseas y vmitos. El tratamiento ser sintomtico.
Ephedra distachya.Belcho, uva de mar; trompera, en cataln. Planta
de la familia de las efedrceas.
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 293

Su habitat son, junto a efedra fina (Ephedra nebrodensis o major), las tie-
rras ridas, los peascos calcreos, los collados pedregosos, las garrigas y la-
deras rocosas de Castilla, Aragn y Valencia, principalmente.
Sus principios activos son 1-efedrina, d-pseudoefedrina, l-N-metilefedrina, 1-
norefedrina, d-N-metilpseudoefedrina y d-nor-pseudoefedrina, variando su
concentracin en alcaloides segn la poca del ao.
Aunque algunos autores consideran sus frutos comestibles, a dosis elevadas
produce sntomas de excitacin nerviosa, cefalea, vrtigo, palpitaciones, su-
dores, nuseas y vmitos e incluso, en ocasiones, dolores precordiales.
El tratamiento ser sintomtico, adoptando las medidas generales.
Euonymus (Evonimus) europaeus.Bonetero, aliso negro, arra-
cln, evnimo, bonetillo, husera, falso boje (Burgos), matapiojos (lava), palo
de cuatro carreras (Guadalajara); barrete de padre, fuseira, bonete de crego, bo-
nete de preste, rbore-de-serpe, rbore-da-rabia, pauguirgorio en portugs y
gallego; evnim, bonets, barretets de capell, barretets vermells, en cataln; r-
bol mada-rikatu, basaerramu, zapatari-egur, ollakabar, en euskera. Planta de la
familia de las celastrceas.
Su habitat son los lugares aclarados de los encinares y robledales, los ba-
rrancos, las cercanas de las corrientes, con chopos y alisos, y, en el norte, los
setos y ribazos, con rboles residuales, prefiriendo los suelos limosos hmedos;
se extiende por todo el Pirineo y montes cantbricos, de extremo a extremo de
la pennsula, as como por las montaas de la mitad septentrional.
Contiene un glucsido denominado evonimina, as como aceite formado
por los cidos oleico, palmtico, esterico y actico, adems de cido benzoico
libre, vitamina C y una materia colorante amarilla.
Las bayas son txicas ingeridas en grandes cantidades, produciendo snto-
mas, pasadas 10-12 h, que cursan con vmitos, diarreas y estimulacin cardia-
ca; puede aparecer un estado de inconsciencia muchas horas despus de la in-
toxicacin. En casos graves aparecen vmitos persistentes, alucinaciones,
prdida de conciencia, convulsiones y sintomatologa similar a la meningitis,
pudiendo culminar en diarreas sanguinolentas, convulsiones intensas y exitus.
Su tratamiento consiste en la aplicacin de las medidas generales (lavado
gstrico, carbn activado, purgante salino, lavado intestinal, demulcentes) y
atencin sintomtica en un centro hospitalario, siendo similar al de la intoxica-
cin por Digitalis purpurea.
Ilex aquifolium.Acebo, agrifolio, cardonera, cebro, crebol, xardn,
cardn; aquifolio, acibo, acevinho, teio vidriciero, picarato, pica-folha, espin-
ha-sempre-verde, cibro, xando y xardn en portugus y gallego; grvol, gre-
voler, greu, greuler, boix grevol, grevol de vise, arbre de vise (Mallorca); coscoll
del vesc, casc mari, arbre de mal fruit y agrifoli en cataln; gorosti, korosti,
294 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

koosti, khorostu, garratz y garratx en euskera. Planta de la familia de las aqui-


foliceas.
Su habitat son los bosques planifolios, mixtos y aciculifolios, brezales, setos
y matorrales; generalmente crece sobre suelo seco, encontrndose en las mon-
taas del centro, norte y este de Espaa (incluida Mallorca), aunque frecuente-
mente se cultiva como adorno en otras partes.
El fruto es una drupa escarlata y txica, algo ms grande que un guisante.
Tiene como principios activos: tanino y principios amargos, ilexantina, ili-
ceno, ileicina, teobromina, cidos cafetnico, urslico e ilxico.
Los sntomas de intoxicacin son somnolencia, vmitos y diarreas que pue-
den ser coleriformes, acompaados de intensa deshidratacin y estado de
shock que pueden causar la muerte a un nio tras la ingestin de 20-30 drupas.
El tratamiento consistir en tomar las medidas generales y tratar el caso de
forma sintomtica en un centro especializado, prestando especial atencin a la
funcin cardiocirculatoria y neurolgica. En algunos casos es til la administra-
cin de gluconato calcico al 10% por va iv.
Lonicera caprifolium.Madreselva comn, madreselva perfoliada o
madreselva de jardn; lligabosc de jard, dolgamel y mareselva en cataln. Planta
de la familia de las caprifoliceas.
Su habitat son los setos y bosques de la Alcarria, la Rioja y El Escorial; tam-
bin es plantada, a menudo, como arbusto ornamental.
Los sntomas de intoxicacin son eritema facial, midriasis, fotofobia, sed
intensa, contracciones musculares, parestesias en los miembros, sudoracin y
coma. El tratamiento es sintomtico especializado.
Lonicera periclymenum.Madreselva, mariselva; bigordo, chucha-
mel, herba salgueira, en gallego; lligabosc atlntic, en cataln; basoetako-atxa-
parra, bermigarcia, ezkerra-ayena, en euskera. Planta de la familia de las capri-
foliceas.
Su habitat son los linderos de los bosques, bosques mixtos y de ribera, la-
deras con matorrales y setos.
Las bayas son ligeramente txicas, con accin emetizante.
El tratamiento consistir en aplicar medidas generales y sintomtico.
Lonicera xylosteum.Cerecillo de Europa, sanguea (lava); xuclamel
xilosti, en cataln. Planta de la familia de las caprifoliceas.
Su habitat son los bosques planifolios y mixtos, linderos de los bosques, ma-
torrales y setos, prefiriendo los suelos ms bien secos, calcreos y ricos en hu-
mus, hasta los 1.500 metros de altitud.
Los sntomas son de irritacin gastrointestinal (vmitos y diarreas violen-
tas), pudiendo haber, si son ingeridas en gran cantidad, eritema facial, alteracio-
nes del ritmo cardiaco, convulsiones, coma e incluso exitus.
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 295

El tratamiento se basa en medidas generales y es sintomtico.


Melia azedarach.Lila de Persia, cinamono, agriaz, acederaque, aze-
derach y rosariera. rbol de la familia de las meliceas.
Su habitat son las zonas cultivadas, plantndose mucho en los jardines del
siglo xix, aunque en el clima del litoral mediterrneo espaol es totalmente rs-
tica, creciendo bien y rpidamente; es oriunda del Himalaya y China.
Su fruto es de color lila plido, a veces amarillo; en su corteza se encuentra
un alcaloide denominado margasina.
Su ingestin provoca sntomas digestivos que cursan con sed intensa, nu-
seas, vmitos y diarreas; excitacin, confusin, somnolencia, convulsiones, dis-
nea y parlisis.
El tratamiento ser evacuante y sintomtico y consistir en aplicar las me-
didas generales.
Ruscus aculeatus.Rusco, pequeo acebo, arrayn salvaje, arrayn
morisco, capio, brusco, gilbarbera, jusbarba, orusco; gilbarbeira, xilbarbeira, en
gallego; brusc, cirerer de Betlem, galzern, en cataln; arkasahatsa, basarra-
yana, erratza, en euskera. Planta de la familia de las liliceas.
Su habitat son los lugares umbros, en matorrales poco densos, en la zona
mediterrnea, El Escorial, la Alcarria, Aragn, Catalua, la Rioja, etc.
La ingestin de las bayas por nios puede producir vmitos, diarreas y con-
vulsiones.
El tratamiento es evacuante y sintomtico.
Sambucus racemosa.Saco rojo, sauquera; sac racemos, en cata-
ln. Planta de la familia de las caprifoliceas que contiene vitaminas C y B, acei-
tes, azcar, pectinas, pigmentos orgnicos (carotenos), cidos e indicios de glu-
csidos. Son sudorficos y febrfugos.
Su habitat son los bosques abiertos en zonas de montaa, linderos de los
bosques, claros; se cra sobre suelos ricos, poco calcreos y hasta los 2.000 me-
tros de altitud en el norte y este de Espaa. Se usa ocasionalmente como ar-
busto ornamental de parques y jardines.
Las bayas, de color rojo coral, pueden provocar diarreas o vmitos.
El tratamiento es sintomtico.
Smilax aspera.Zarzaparrilla, zarza morisca, zarzaparrilla de Espaa;
artjol, hedra del diable, matavelles, sarsaparrelle, en cataln; endalaharra, en
euskera. Planta de la familia de las esmilacceas que contiene saponinas este-
roidales (esmilagenina y sarsasapogenina) y un glucsido (sarsaponina o sarsa-
saponsido).
Su habitat es, como planta trepadora de matorrales, muros y bosques, la
regin mediterrnea (Catalua y Baleares), Cantabria, Andaluca, etc. Son con-
296 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

sideradas muy poco txicas, habindoselas dado, antiguamente, a los bebs,


machacadas y maceradas, para protegerlos contra envenenamientos. Algunos
autores consideran que, comidas crudas, son venenosas. El tratamiento sera
sintomtico.
Solanum dulcamara.Dulcamara, uvas del diablo, dulce amarga, pa-
rriza, matagallinas; escornacabra, mexacn, doce-amarga, uva-de-co, en por-
tugus y gallego; dolcamara, en cataln; azerimahatsa, azari-mats, en euskera.
Planta de la familia de las solanceas que contiene saponinas, glucsidos neu-
tros, glucoalcaloides (dulcina), solanena, solasonina y tanino. Los frutos ma-
duros son menos txicos que los verdes.
Su habitat son los bosques de ribera, orillas, matorrales y setos hmedos y
playas, creciendo en suelos ricos en nitrgeno.
Los sntomas de intoxicacin por ingestin de sus frutos, tras un periodo de
latencia de 2-24 h, son irritacin bucofarngea, nuseas, vmitos, diarreas, do-
lor abdominal, tenesmo rectal, calambres, mareos, anorexia, enrojecimiento
de la piel; cansancio, midriasis, parlisis y coma hiporreflexico precedido de
convulsiones violentas si se ingieren ms de seis bayas. La muerte se produce
por parlisis respiratoria
El tratamiento es sintomtico, debiendo realizar las medidas evacuatorias
en las cuatro primeras horas, y de mantenimiento. Las solanceas por su con-
tenido en alcaloides tropnicos (efectos anticolinrgicos) tienen un antdoto es-
pecfico: fisostigmina.
Sorbus aucuparia.Serbal, serbal silvestre, serbal de cazadores, cer-
velln, aliso (en Aragn), serbellon, azarollera borde, capurrio, caputre, capu-
trio; traurazeira, cornogodinho, cornabais, caucereixo, sorba, en portugus y
gallego; seridalor, moixerade guilla, besurt, en cataln; udalatx, ostalizarra, us-
tain (lava), en euksera.
Planta de la familia de las rosceas cuyos principios activos son cido mli-
co, cido parasrbico, cido ctrico y succnico, sorbitol, vitamina C, azcares,
pectina y tanino. Se emplea como laxante suave, diurtico y reconstituyente
general; sus bayas se han utilizado contra el escorbuto por tener abundantes vi-
taminas, sobre todo C, aunque su alto contenido en taninos hace que stas, cru-
das, sean prcticamente incomestibles, por lo que hay que prepararlas antes de
consumirlas. Por otro lado, las semillas contienen glucsidos cianognicos, que
liberan cido cianhdrico al ser masticadas y entrar en contacto con los jugos del
estmago.
Su habitat es la mitad septentrional de la pennsula, en los bosques plani-
folios y aciculifolios poco densos de los Pirineos y montaas prximas, la cor-
dillera cantbrica hasta Galicia y Portugal, Moncayo, Sierra de la Demanda,
Guadarrama, Gredos, etc.; tambin es, frecuentemente, plantado en jardines y
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 297

calles. Contiene cidos orgnicos (mlico, ctrico y succnico), azcares, pecti-


nas y abundantes vitaminas.
Los sntomas y el tratamiento son idnticos a las intoxicaciones por cian-
hdrico en caso de haber masticado las semillas; si no, se tomarn las medidas
generales y el tratamiento ser sintomtico.

Symphoricarpos orbicuatus.Planta de la familia de las caprifoli-


ceas. Su habitat son las zonas de cultivo; es originario de norteamrica. El tra-
tamiento, en caso de ingestin, consistir en aplicar las medidas generales y
ser sintomtico.

Tamus communis.Nueza negra, brionia negra, vid negra, sello de la


Virgen; uvas d'o can, norca-preta, en portugus y gallego; gatmaim, en cata-
ln, maim (Menorca), corrila de cavall (Mallorca); asta-mats, apomahatsa, en
euskera. Planta de la familia de las dioscoreceas que posee como principios
activos: glucsidos, trazas de un alcaloide, una sustancia parecida a la histami-
na, muclago y oxalato potsico.
Su habitat son los setos, montes bajos, lmites de los bosques, a lo largo de
valles y sobre suelo calcreo en la Alcarria, Aragn, Catalua y Andaluca.
Toda la planta es txica, en especial las bayas, que pueden provocar heri-
das y quemaduras en la boca, acompandose su ingestin de otros sntomas
como vmitos, diarreas, dolores abdominales e incluso la muerte; la savia de la
planta tambin produce escozor e incluso lesiones ampollosas y heridas en piel
y mucosas.
El tratamiento consistir en suministrar grandes cantidades de leche o de-
mulcentes y proceder a la hospitalizacin inmediata para realizar las medidas
evacuantes y un tratamiento sintomtico.

Taxus baccata.Tejo, tejn, taxo, texo; teixo, teixeiro, teixeira, en por-


tugus y gallego; teix, teixera, en cataln; agin, agina, hagina, hagintze, en eus-
kera. Planta de la familia de las taxceas cuyos principios activos son taxina (al-
caloide muy txico, que no se encuentra en las falsas bayas, pero s en las
semillas que portan, que contienen efedrina), otro alcaloide como milosina y un
glucsido, taxicantina, aparte de colorantes y otras sustancias.
Su habitat en estado silvestre slo es frecuente, actualmente, en algunas
zonas, aunque quedan rastros toponmicos en los lugares donde creca; se en-
cuentra en las llanuras y en las montaas (entre los 500 y 1.800 metros), pre-
feriblemente en suelos calcreos y laderas sombras, en los bosques caducifolios
y de coniferas, siendo frecuente como planta ornamental en jardines, parques
y cementerios.
298 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Las intoxicaciones no suelen ser por la ingestin de las falsas bayas, sino
por masticar las semillas que portan o por mordisquear las agujas y ramas del
tejo. Los extractos de tejo tienen una marcada cardiomiotoxicidad.
Los sntomas de intoxicacin principian una o dos horas tras la ingestin,
apareciendo un periodo de excitacin con nuseas, vmitos, palpitaciones, mi-
driasis, ptosis, polipnea, dolores gstricos, diarrea, manchas purpricas, debi-
lidad muscular, estupor, somnolencia y prdida de conciencia. La accin car-
diaca de la taxina da lugar a trastornos de la conduccin (tras la excitacin y
pulso rpido, se pasa a un pulso lento e irregular, debilidad circulatoria e hipo-
tensin). Tambin hay depresin respiratoria, pudindose producir el exitus
por parlisis respiratoria o parada cardiaca y siendo posible la existencia de
convulsiones previas. En ocasiones, tras una recuperacin aparente, se aprecia
una hepato-nefropata txica que requiere vigilancia continuada a posteriori.
Los alcaloides son absorbidos rpidamente por el intestino.
El tratamiento consiste en aplicar las medidas generales: lavado gstrico
precoz o emesis, carbn activado y purgante salino; forzar la diuresis sin alcali-
nizar la orina y monitorizacin cardiaca. Puede objetivarse hiperkaliemia que
puede ser responsable, tambin, del efecto cardiotxico; requiere ser contro-
lada cuando sus niveles son superiores a 6 mEq/l. En caso de bradicardia o
arritmias ventriculares, si no se controlan con atropina, puede ser necesario im-
plantar un marcapasos.

Viburnum lantana.Lantana, barbadejo, morrionera, viburno, barba-


tijo (lava); tortellatge, en cataln; marmaratila, en euskera. Planta de la familia
de las caprifoliceas.
Su habitat son los bosques claros, laderas rocosas, matorrales y linderos de
los bosques, prefiriendo los suelos calcreos y ricos y lugares clidos hasta los
1.500 metros de altitud. Sus bayas son rojas y negras dentro del mismo racimo,
predominando unas u otras.
Los sntomas de intoxicacin son nuseas, vmitos, diarreas y dolores gas-
trointestinales y hematuria en los nios.
El tratamiento es sintomtico.

Viburnum opulus.Bola de nieve, mundillo, rodela, rosa de Gueldres,


saco rodel, sauquillo; lamagueiro, en gallego; aliguer, boles de neu, en cataln;
andora, gaukarra, en euskera. Planta de la familia de las caprifoliceas, cuyos
principios activos son viburnina, cido baldrinico, resina, pectina y azcar.
Su habitat es casi toda la pennsula ibrica, aunque de forma principal se
puede encontrar en el centro y en el noroeste (Castilla y Aragn), en setos, ma-
torrales y bosques.
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 299

Las drupas son ligeramente txicas, provocando sntomas de irritacin


gastrointestinal que cursa con vmitos y diarreas, pero si son ingeridas en gran
cantidad se llega a producir colapso que resulta mortal.
El tratamiento consistir en adoptar las medidas generales y ser sinto-
mtico.

Bayas y drupas azules y negras

Actaea spicata.Hierba de San Cristbal, barba de cabra. Planta de la


familia de las ranunculceas (antiguamente, acteceas).
Su habitat son los bosques de montaa umbros. Las bayas son de color
verde al principio, para pasar luego a un color negro brillante.
La intoxicacin cursa con sntomas gastroentricos graves (nuseas, v-
mitos y diarreas) y delirios, habindose descrito casos mortales; su savia puede
causar dermatitis con vesiculacin dolorosa sobre la piel.
El tratamiento es sintomtico, requiriendo, a veces, la asistencia hospita-
laria.
Atropa belladonna.Belladona, belladama, solano furioso; tabac
bord, en cataln; belaiki, beladar, en euskera. Planta de la familia de las sola-
nceas que contiene alcaloides derivados del tropano (hiosciamina y atropina),
cido atrpico, escopolamina, glucsidos de la flavona, tanino y, en menor me-
dida tropina, escopina, N-metil-pirrolina, cuscohigrina, nicotina y belladonina.
Todas las partes de la planta son txicas. Los alcaloides se concentran en ma-
yor cantidad en bayas y races y menos en las hojas.
Su habitat son los bosques planifolios y mixtos, crindose en Espaa en el
Pirineo y en las montaas prepirenaicas, hasta la serrana de Cuenca y la sierra
del Segura, entre ruinas, setos y campos no cultivados.
Las bayas, del tamao de una cereza y que pueden ser confundidas con las
del arndano, son tan txicas que tres o cuatro pueden provocar la muerte en
nios. La baya es carnosa, de color cambiante del verde al rojo y finalmente, se-
gn madura, al negro brillante.Tambin puede producirse la intoxicacin tras la
ingesta de conejos que hubiesen comido esta planta, ya que stos poseen una
enzima atropinesterasa que les protege de sus efectos txicos, pero no evi-
ta que se acumulen las toxinas en sus carnes.
Los sntomas de intoxicacin son enrojecimiento de la piel, boca seca, mi-
driasis, visin borrosa, hipertermia, taquicardia, agitacin psicomotriz, delirio y
temblores, que son seguidos de abatimiento, coma y parlisis respiratoria que
puede conducir a la muerte por asfixia.
300 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

El tratamiento tiene que realizarse en un servicio especializado, utilizando


como antdoto fisostigmina por va im o iv lenta, previa aplicacin de las medi-
das generales y de soporte. En la intoxicacin por atropa belladonna hay que
tener en cuenta que el enlentecimiento de la motilidad intestinal pobilita inducir
la emesis o realizar lavado gstrico con resultados satisfactorios incluso cuando
el tiempo postingesta es alto. Igualmente, el lavado intestinal es til, aunque ha-
yan transcurrido 12-24 h desde la ingesta, por producirse efectos anticolinr-
gicos que condicionan una peristalsis intestinal disminuida.
Bryonia alba.Nuez blanca, brionia blanca. Planta de la familia de las
cucurbitceas que contiene, como principios activos, glucsidos (brionina y
brionidina), tanino, fitoesteroles, alcohol cerlico y resinas (briostesinas). Segn
el Dioscorides no se da en Espaa ni en Portugal.
La savia de la planta provoca reaccin urticarial acompaada de una for-
macin ampollosa dolorosa. La ingestin de 15 bayas se considera como dosis
mortal para un nio. Los sntomas se caracterizan por vmitos, diarreas, dolor
abdominal, calambres, cuadro tetaniforme y muerte en algunos casos.
El tratamiento, inicindose precozmente (lavado gstrico, carbn activado,
purgante salino), es sintomtico. Es conveniente valorar la posibilidad de reali-
zar un lavado intestinal con solucin de polietilenglicol. El contacto cutneo o
con membranas mucosas precisa lavado prolongado con agua, no siendo tiles
corticoides ni antihistamnicos.
Cornus sangunea.Cornejo, cornejo hembra, sanguino, rbol fro;
zuhandor gorria, en euskera. Planta de la familia de las cornceas.
Su habitat son los bosques planifolios y mixtos, matorrales, linderos de los
bosques y setos, creciendo preferentemente en los suelos limosos y calcreos.
Los sntomas de intoxicacin consisten en un cuadro de irritacin gastroin-
testinal, y el tratamiento consiste en aplicar medidas evacuantes, siendo por lo
dems sintomtico.
Daphne laureola.Adelfilla, laurel hembra, laureola, martn polo (Al-
bacete), torvisco macho y salamunda y saldeja en Jan; lloreret, en cataln; ga-
ratxo-belarra y saradona en euskera. Planta de la familia de las timeleceas, cu-
yos principios activos son hidroxicumarina, dihidroxicumarina, dafnina,
dafnitina (procede de la hidrlisis de la anterior), umbeliferona, mecerina (es
una resina) y dafnetoxina (sustancia custica).
Su habitat son los robledales, abetales, hayedos y matorrales de montaa
en la Alcarria, Aragn, Catalua, Burgos, etc.
Las intoxicaciones por su fruto suelen ser leves, ya que el sabor de los mis-
mos hace que se consuman en pequea cantidad, cursando con sntomas de
sensacin de ardor en la boca, nuseas, vmitos, dolores abdominales y dia-
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 301

rreas relativamente leves; si la ingestin fuese considerable se observara debi-


lidad y palidez muy intensas, midriasis, vmitos violentos, intensa irritacin y ul-
ceraciones en el tracto digestivo, convulsiones y somnolencia persistente.
El tratamiento, que ser sintomtico, consistir en la evacuacin gstrica
y/o intestinal lo antes posible y administracin de demulcentes. Mantener el
equilibrio hidroelectroltico.
Heder helix.Hiedra comn, hiedra trepadora, hiedra, yedra, yedra
arbrea; heura, en cataln; huntza, untz, xira, en euskera. Planta de la familia
de las araliceas, cuyos principios activos son hederahelixina, helixina, hede-
ragina, hederina ( y ), pectina, taninos, saponinas, cidos orgnicos (frmico
y mlico), colesterina, yodo y sustancias grasas.
Su habitat son los bosques, trepando los rboles, rocas, muros y ruinas de
casi toda Europa. En pequeas dosis es vasodilatador, a grandes resulta vaso-
constrictor, disminuyendo el ritmo cardiaco.
Los sntomas que aparecen tras la ingestin de sus bayas, que actan como
un drstico purgante, son de irritacin gastrointestinal, pudiendo producir, oca-
sionalmente, deshidratacin e incluso un estado de coma; tambin han sido
descritas convulsiones epileptiformes. El contacto cutneo-mucoso con el ltex
es responsable de lesiones irritativas que pueden llegar a la formacin de lce-
ras.
El tratamiento ser sintomtico, debiendo tener cuidado al realizar el lava-
do gstrico ya que puede obstruirse el lumen de la sonda empleada, por lo que
ser ms efectivo inducir el vmito con jarabe de ipecacuana, administrando
posteriormente 1 g/kg de peso de carbn activado, seguido por un catrtico
salino. En caso necesario se valorar la conveniencia de realizar un lavado in-
testinal.
Laurus nobilis.Laurel, laurel comn, laurel noble, laurel de Apolo,
choriu (en Asturias), lloreo; loureiro, en gallego; llorer, en cataln; erramo y
erreotza, en euskera. Planta de la familia de las laurceas, cuyos principios ac-
tivos son aceites esenciales con cineol, terpenos, geraniol, aceites grasos, sus-
tancias amargas, almidn y azcar. Se usa frecuentemente como arbusto or-
namental. El fruto es una drupa parecida a una aceituna pequea que pasa de
verde a negruzca al madurar, siendo considerada no comestible.
Su habitat son los matorrales, setos y laderas, crindose con frecuencia so-
bre suelos hmedos.
Tratamiento sintomtico en caso de ser ingeridas.
Ligustrum vulgare.Albea, alfea, alhea, aligustre, ligustro, olivillo,
comapuz, malmadurillo; olivereta, en cataln; arbustu-arrunta, belchalea, bi-
302 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

norria y sosakusia, en euskera. Planta de la familia de las oleceas, cuyo prin-


cipio activo es un glucsido denominado ligustrina.
Su habitat son los bosques planifolios y mixtos claros, linderos de los bos-
ques, matorrales, laderas soleadas y bosques de ribera; se da en la provincia de
Madrid y otras, siendo tambin cultivado en los jardines.
Las bayas son rojas negruzcas, provocando su ingestin sntomas de una
enteritis, con vmitos, diarreas y calambres; en casos muy graves puede ocurrir
el exitus.
El tratamiento es sintomtico tras la instauracin de las medidas generales.
Lonicera coeruela.Planta de la familia de las caprifoliceas. Su habi-
tat son los bosques de montaa, en montaas hasta los 1.600 m de altitud,
bosques mixtos y matorrales, prefiriendo los suelos hmedos y poco calcreos.
Las bayas negras con pruina azulada suelen provocar intensos vmitos y
diarreas. El tratamiento es sintomtico.
Lonicera nigra.Xuclamel negre, en cataln. Planta de la familia de las
caprifoliceas. Su habitat son los bosques de montaa hmedos, turbosos, bos-
ques de coniferas, matorrales y pastos, necesitando suelos cidos y hmedos.
Los frutos son bayas con pruna azulada (sospechosas de toxicidad).
El tratamiento ser sintomtico.
Paris quadrifolia.Uva de raposa, uva de zorra, uva de oso, hierba de
Pars; ram de guineu, herba de la creu, en cataln; azarimats, en euskera. Plan-
ta de la familia de las liliceas que contiene, como principios activos, paridina y
paristifnina.
Su habitat son los bosques planifolios, mixtos y de ribera, prefiriendo los
suelos hmedos, ricos en sustancias nutricias y arcillosos en el este y centro de
Espaa (el Paular, el Moncayo, Libana, Pirineos, etc.). Sus frutos son cpsulas
carnosas y con aspecto de bayas globosas de color azulado oscuro o pardo ne-
gruzco.
Como sin tomas destacan nuseas, diarrea, dolor abdominal tipo clico, te-
nesmo, cefaleas, vrtigos y miosis intensa, pudiendo aparecer colapso circula-
torio y exitus por parada respiratoria.
El tratamiento suele ser sintomtico, requiriendo en algunas ocasiones una
terapia especializada, tras la realizacin de las primeras medidas generales.
Parthenocissus quinquefolio o Ampelopsis quinquefolio .Vid de
Canad. Planta de la familia de las vitceas. Sntomas de tipo gastrointestinal
que van a requerir instaurar tratamiento mdico sintomtico, requiriendo a
veces cuidados especializados.
Polygonatum multiflorum.Sello de Salomn, suelda blanca. Planta
de la familia de las liliceas.
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 303

Su habitat son los bosques planifolios y mixtos umbros, dndose a menudo


en hayedos o robledales, sobre suelos limosos, ricos en humus, y calcreos del
norte y noreste de Espaa.
Los sntomas y tratamiento son idnticos al sealado para Polyqonatum
odoratum.
Polygonatum odoratum.Poliganato, lgrimas de David. Planta de la
familia de las liliceas.
Su habitat son los bosques planifolios y mixtos claros, aunque a veces tam-
bin se da en bosques aciculifolios, laderas pedregosas y matorrales.
Los sntomas son de irritacin gastrointestinal, acompaados, si se ingiere
a grandes dosis, de trastornos visuales, alteraciones en la conduccin y contrac-
tilidad cardiaca.
El tratamiento es igual al de la intoxicacin por Digitalis purpurea si la in-
gestin ha sido importante.
Prunus laurocerasus.Lauroceraso, laurel cerezo, laurel real; llorer-
cirer, en cataln; gerezierremu y gerezu-erramua, en euskera. Planta de la fa-
milia de las rosceas. Se suele utilizar como planta ornamental.
Su habitat son los matorrales de la regin mediterrnea, siendo originaria
de Asia menor. Las drupas, que primero son rojas y despus negras, contienen
semillas con un glicsido txico del cido prsico y glucsidos cianogenticos.
La intoxicacin, que tambin la pueden producir sus hojas, tiene como
principales sin tomas convulsiones y colapso respiratorio que puede preceder a
la muerte; la pulpa cuando est muy madura es comestible eliminando el epi-
carpo y el endocarpo. Su tratamiento tiene que realizarse en medio especiali-
zado.
Rhamnus catharticus.Espino cerval, cambrn, cerviespina; espina
cervina, cambr, en cataln; esilar, esilarra, goillaran y hesilaharra, en euskera.
Planta de la familia de las ramnceas que contiene, como principios activos, vi-
tamina C, flavonas, pectina y derivados de la antraquinona, ramnoemodina,
ramnocatardina y sesterina.
Su habitat son los bosques claros y soleados, linderos de los bosques, ma-
torrales y laderas, prefiriendo los suelos calcreos de las colinas y montaas del
centro, norte y este de Espaa (ambas Castillas, Aragn, Valencia, etc.).
Se utiliza como purgante, pero puede provocar hemorragias por irritacin
de las mucosas; tambin es emtica. Los sntomas principales por ingestin de
sus bayas son sed insaciable, vmitos y diarreas violentas; tambin se ha des-
crito una accin nefrotxica. El tratamiento es sintomtico, junto a la aplica-
cin de las medidas evacuantes, requiriendo hospitalizacin en los casos graves.
304 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Rhamnus frngula o Frngula alnus. Arracln, avellanillo, frn-


gula, chopera, hediondo, pudio; frngula y vern negre, en cataln; oilakaran y
zumalakarra, en euskera. Planta de la familia de las ramnceas, cuyos princi-
pios activos son glucofrangulinas (que formarn tras su conversin la franguli-
na), fisiciona, crisofanol, cido crisognico, alcaloides y taninos.
Su habitat son los bosques planifolios y mixtos claros, linderos de los bos-
ques, tambin bosques de ribera y turberas, bosques de alisos, prefiriendo los
suelos arcillosos o limosos hmedos, incluso encharcados. Se da en toda Es-
paa menos en la regin mediterrnea (salvo Valencia).
Sus drupas, ligeramente txicas, son rojas al principio, para pasar poste-
riormente a un color azul oscuro o violeta negruzco. Los sntomas de la into-
xicacin cursan con vmitos, dolores abdominales y diarrea violenta. El trata-
miento es sintomtico.
Sambucus ebulus.Yezgo, sauquillo, bulo, biezgo, mielgo, enzo, jam-
b, saco menor, matapulgas, chavos; engo, sabugurinho, erva-de-sao-cris-
tvao, en portugus y gallego; bul, sac pudent, geulos, llampdol, pudamans,
vol, cmen y metac, en cataln; andura, anyura, zauca-ziri, basandura, gan-
dura, maus, mausa, intxusa, lintsusa, osilla-pikoa, ziurre y urrutxizta, en euske-
ra. Planta de la familia de las caprifoliceas cuyas bayas contienen, como prin-
cipios activos, aceites esenciales, taninos, sambucianina (que es un pigmento),
los cidos mlico, tartrico y valerinico, y vitamina C. Las hojas contienen un
glucsido cianognico (idntico al del saco) denominado sambunigrina.
Su habitat son los claros y linderos de los bosques y matorrales, prefiriendo
los suelos hmedos y pedregosos de tipo calcreo o arcilloso, en gran parte de
la pennsula e islas Baleares y Pitiusas, siendo rara en Galicia.
Los sntomas son de irritacin gastrointestinal, acompaada en algunas
ocasiones de midriasis, cianosis e incluso coma.
El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento, tras la realizacin de las
medidas generales.
Sambucus nigra.Saco, sabugo, sauquero, saco mayor, saco ne-
gro, cailero; sab y binteiro, en Asturias; bieiteiro, sabugueiro, en gallego;
sac, en cataln; inchusa, intsusa, linsusa, sabikoa, sabuka, en euskera. Planta
de la familia de las caprifoliceas, de similar composicin qumica a Sambucus
ebulus: sambunigrina, rutina, tanino y antocianina.
Su habitat son los bosques de ribera, arroyos, setos, matorrales y huertos;
tambin es cultivado en los jardines.
Su fruto, que comido crudo provoca nuseas y vmitos, pierde parte de su
toxicidad al ser cocido o puesto en vino (fermentado); en contacto con la piel, al
igual que las hojas frescas, puede producir dermatitis.
El tratamiento es sintomtico.
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 305

Solanum nigrum.Hierba mora, tomatillos del diablo, solano negro;


morella, tomaquera del dimoni, en cataln; Mairu-belar, belarri makala y mo-
renobelar, en euskera. Planta de la familia de las solanceas, cuyos principios
activos son la solanina (alcaloide tropnico) y otros glucoalcaloides. Sus bayas
maduras son, generalmente, negras, aunque a veces son de color verde amari-
llento.
Su habitat son los taludes y huertos, naciendo a menudo en suelos limosos
ricos en nitrgeno y en lugares clidos hasta los mil metros de altitud.
Los sntomas de intoxicacin por ingestin de sus frutos son nuseas, v-
mitos, diarrea, dolor abdominal, calambres, cefalea, mareos, anorexia, cansan-
cio, midriasis, parlisis y coma, precedido de convulsiones violentas si son in-
geridas ms de seis bayas.
El tratamiento es sintomtico, debiendo realizar las medidas evacuatorias
en las cuatro primeras horas, y de mantenimiento. El antdoto, en caso de ser
necesario, es la fisostigmina.

Bayas y drupas blancas

Symphoricarpo rivuloris (albus).Bola de nieve; alezuri, en euske-


ra. Planta de la familia de las caprifoliceas.
Su habitat son los bosques de ribera, matorrales y lugares pedregosos; tam-
bin lo podemos encontrar a menudo en los jardines y como setos.
La ingestin de sus bayas produce sntomas de irritacin gastrointestinal
que puede llegar a ser grave; tambin produce dermatitis por contacto.
El tratamiento consistir en adoptar las medidas generales y ser sinto-
mtico.
Viscutn lbum.Murdago, almurdago, visco, visco blanco, visco
cuercino, visque, quizque, liga, liria, tina; arfuello, en Asturias; vise, vesc, herba
del vesc, visquera y visquerc, en cataln; mihura, migura, bigura, pigura, mi-
dura, miru, mihula, puhura, utzuri, auki, usta, biska y lizca, en euskera. Planta
de la familia de las lorantceas, cuyos principios activos son la viscotoxina (una
glucoprotena), aminocidos aromticos, colina, arginina, almidn, acetilcoli-
na, cido -aminobutrico y oleanlico, azcares y un aceite graso. La viscoto-
xina es un irritante local y despolarizante de la membrana cardiaca, probable-
mente al actuar sobre los canales del calcio.
Su habitat depende de la subespecie, pero suele darse sobre rboles plani-
folios, como sauces y lamos, manzanos y perales, y tambin sobre coniferas
en el sudoeste de Espaa.
Tiene accin hipotensiva y cardiotnica. La ingestin de dos o tres drupas
es suficiente para que puedan aparecer sntomas leves, como vmitos, sed y
306 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

diarreas que iran progresando con tenesmo, melenas, hipotensin, convulsio-


nes, alucinaciones, colapso, parlisis y muerte por asfixia o parada cardiaca al
ir aumentando el nmero de drupas ingeridas.
El tratamiento ser similar al del resto de los apartados vistos, excepto en
el caso de que apareciese insuficiencia circulatoria que puede revertirse con la
administracin de gluconato clcico endovenoso (al menos ha resultado efecti-
vo a nivel experimental).

OBSERVACIONES

La gran variedad de la flora espaola hace imposible hacer un resumen de


la misma, pero s se pueden dar una serie de consejos que consideramos tiles
para solventar este tipo de intoxicaciones.

1. Es conveniente disponer de un listado con los nombres cientficos y po-


pulares de las plantas autctonas de la regin, as como de las importa-
das con fines ornamentales. Para obtener estos datos se puede consul-
tar con el servicio de ICONA y con la seccin de jardinera de los
ayuntamientos. Tambin conviene tener identificadas las plantas case-
ras.
2. No considerar que porque un fruto sea comestible en determinada po-
ca del ao no pueda desencadenar un cuadro txico en otra, o que sus
semillas desprovistas del pericarpio no puedan resultar, incluso, morta-
les.
3. La gravedad de los cuadros es mayor en los nios ms pequeos y en los
ancianos, ya que los sntomas gastrointestinales que suelen provocar
pueden llevar rpidamente a una deshidratacin.
4. La induccin del vmito o el lavado gstrico, la administracin de car-
bn activado y un purgante salino suele ser suficiente en la mayora de
este tipo de intoxicaciones.
5. Cuando la planta es irritante es mejor dar demulcentes antes de optar
por otras medidas.

Para conseguir mayor informacin sobre el peligro que representan este


tipo de intoxicaciones, se puede recurrir a las Ctedras de Botnica de las Fa-
cultades de Farmacia y, en su defecto, a los Jardines Botnicos; tambin se pue-
de recurrir a los Servicios de Informacin Toxicolgica (SIT) de Madrid, Barce-
lona y Sevilla.
FITOTOXICOLOGA: BAYAS Y DRUPAS TXICAS 307

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9 Cosmticos
RAMN MF, BALLESTEROS S, TORRECILLA JM

Entendemos como producto cosmtico toda sustancia o preparado des-


tinado a ser puesto en contacto con las diversas partes superficiales del cuer-
po humano (epidermis, sistema piloso y capilar, uas, labios y rganos ge-
nitales externos) o con los dientes y las mucosas bucales, con el fin, exclusivo
o principal, de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto, corregir los
olores corporales, protegerlos o mantenerlos en buen estado (definicin
contenida en la Reglamentacin de Cosmticos del Ministerio de Sanidad y
Consumo).
La normativa que afecta a los productos cosmticos as definidos es la si-
guiente:
Real Decreto 349/1988, de 15 de abril (BOE de 20 de abril).
Real Decreto 475/1991, de 5 de abril (BOE de 10 de abril).
Real Decreto 1415/1995, de 4 de agosto (BOE de 14 de septiembre).
Directiva 76/768/CEE.
Directiva 93/35/CEE.
Directiva 95/17/CEE.
Asimismo, hay que mencionar que la Ley del Medicamento (Ley 25/
1990, de 20 de diciembre) establece que el Gobierno podr determinar, entre
otros, los productos cosmticos cuya investigacin clnica y uso, hayan de ser
autorizados, homologados o certificados por el Estado, en razn a su especial
riesgo o trascendencia para la salud.
A pesar de la escasa toxicidad de la mayora de los productos cosmticos, es
importante conocer este amplio grupo dado que existen algunas sustancias ac-
tivas, empleadas en alguno de estos productos, que s presentan especial toxi-
cidad. Por otra parte, los contactos potencialmente txicos con productos
cosmticos constituyen una eventualidad relativamente frecuente (7-10% del
total de intoxicaciones registradas por el Instituto Nacional de Toxicologa en
los ltimos cinco aos), tratndose fundamentalmente de intoxicaciones in-
fantiles.
A continuacin se estudian grupos de cosmticos con importancia desde el
punto de vista toxicolgico (Tabla 9.1).

309
310 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 9.1. Toxicidad de diferentes componentes y productos de uso en cosmetologa


(adaptado de Mencas et al.)
COSMTICOS 31 1

PRODUCTOS PARA EL CABELLO

Tintes

Los tintes para cabello se pueden clasificar en tres tipos en funcin de su


composicin y duracin del color: tintes permanentes, semipermanentes y
temporales.
Los tintes permanentes actan por la interaccin de un oxidante con los
intermediarios de la tincin para producir molculas coloreadas. La solucin
oxidante ms empleada es el perxido de hidrgeno, aunque tambin se usan
persulfatos o perboratos. Se presenta, junto con detergentes no inicos, en
cantidades superiores al 20%. Los intermediarios del color incluyen compues-
tos aminados (derivados de la anilina) como la parafenilendiamina, a concentra-
ciones del 0,2-4%, dependiendo del color que se quiera obtener, aminofenoles
y ortofenilendiaminas o, bien, amonaco o resorcinol. Existen tintes metlicos
que incluyen pequeas cantidades de acetato de plomo, azufre precipitado, tio-
sulfato sdico, cobalto, nquel, cobre y nitrato de plata; esto tiene implicaciones
en el tratamiento cuando se ingiere en cantidades importantes. Los tintes se-
mipermanentes, empleados para cubrir el color de los cabellos grises, no sue-
len llevar perxido de hidrgeno. Los tintes temporales, algunos de los cuales
son vegetales, no contienen en su composicin glicoles ni isopropanol y, por
tanto, presentan escasa toxicidad.

Clnica y tratamiento
Los tintes de tipo permanentes pueden ser responsables de reacciones de
hipersensibilidad, comnmente inmediata, en personas susceptibles. Con el
uso de tintes capilares en pestaas o cejas se han producido blefaroconjuntivi-
tis, queratitis, necrosis corneal, uvetis y neuritis ptica, dermatitis de contacto
y anafilaxia. Los ms expuestos son los profesionales de la peluquera, en los
que la aparicin de reacciones est condicionada, tambin, por otros factores
como el tiempo de exposicin, lesiones previas, exposiciones repetidas u otros
alergnicos concomitantes. Por ello, en sujetos hipersensibles, es conveniente
realizar una prueba del parche de 24 horas previo al uso del producto.
La toxicidad de los tintes permanentes es debida, fundamentalmente, a la
parafenilendiamina, que es un compuesto irritante y sensibilizante cutneo.
Incluso tras la absorcin cutnea, se han descrito manifestaciones sistmicas
como asma, vrtigos, hipertensin arterial, metahemoglobinemia, convulsio-
nes y coma. Por ingestin, los sntomas varan desde vmitos recidivantes hasta
edema angioneurtico con disnea y cianosis, lo que representa la causa ms co-
mn de muerte. En ocasiones se ha presentado hipotensin, necrosis tubular
312 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

aguda, dao heptico, rabdomilisis y hemolisis intravascular. Los hallazgos de


laboratorio que pueden acompaar a la intoxicacin son: acidosis metablica,
hiperkaliemia, hipocalcemia, metahemoglobinemia y, de forma puntual, ane-
mia aplsica.
El porcentaje de perxido de hidrgeno en la solucin oxidante vara del 6
al 12%. Por ello, no llegan a comportarse como irritantes, y slo las formulacio-
nes ms concentradas, en las que el perxido est en un recipiente separado,
pueden comportar mayor toxicidad que los propios colorantes. El perxido de
hidrgeno, por liberacin de oxigeno, produce distensin gstrica. Debido al
amonaco, que es muy emetizante, es improbable que se absorba una cantidad
elevada de estos productos.
Respecto a la pauta teraputica, en el caso de intoxicacin por va oral se
recomienda dar un antiespumante (aceite vegetal o dimeticona) y leche para ali-
viar la irritacin oral y gstrica. Si la ingesta ha sido importante el tratamiento
es evacuador, preferiblemente mediante lavado gstrico para prevenir el riesgo
de aspiracin pulmonar en el curso de los trastornos inflamatorios farngeos. Se
completar con medidas sintomticas de las manifestaciones sistmicas causa-
das por la parafenilendiamina (incluyendo azul de metileno si se precisara).
En caso de contacto ocular, despus del lavado durante varios minutos, los
tintes permanentes no suelen producir secuelas. Remitir a un especialista si el
preparado contiene perxido de hidrgeno en cantidades mayores al 12%.
Las sales de cadmio de los tintes metlicos pueden ocasionar, por va oral,
trastornos gastrointestinales, cefaleas, calambres e incluso lesiones hepatorre-
nales y alteraciones circulatorias. El tratamiento, adems de evacuador y sinto-
mtico, debe incluir el uso de quelantes como el EDTA. Las sales de cobalto
causan un cuadro similar, pero el quelante a emplear es el BAL. El cloruro de
cobre es una de las sales ms txicas de este metal que, adems de trastornos
gastrointestinales (nuseas, vmitos de color azul-verdoso, ardor epigstrico),
produce afectacin renal y hematolgica. En caso de que no se haya producido
el vmito, debe realizarse lavado gstrico con suero fisiolgico o ferrocianuro
potsico al 0,1%. El EDTA clcico, el BAL y la D-penicilamina son los quelan-
tes de eleccin.

Decolorantes capilares

Los decolorantes capilares son productos moderadamente txicos. Las


formulaciones en forma de polvos contienen perxido de hidrgeno (al 12%
como mximo), con persulfato amnico, potsico o sdico (al 50% como m-
ximo) y un pequeo porcentaje de silicatos, metasilicatos, detergentes y secues-
trantes. Raramente, y cada vez ms en desuso, puede encontrarse perxido de
COSMTICOS 313

urea en sustitucin del perxido de hidrgeno. La presentacin lquida lleva so-


luciones jabonosas de amonaco con estabilizantes, emulsionantes y dispersan-
tes, con un pH entre 9,5 y 11,5. Otros posibles componentes son el alcohol et-
lico o isoproplico a una concentracin mxima del 20%.

Clnica y tratamiento

Los sntomas que se presentan por la ingestin de estos productos se deben


al perxido de hidrgeno (irritacin gastrointestinal con meteorismo y disten-
sin abdominal). El tratamiento consiste en la administracin de agua o leche al-
buminosa y un protector de mucosa gstrica en forma de gel. Remontar con l-
quidos azucarados o glucosados una posible hipoglucemia, especialmente en
nios. Hay que considerar que la forma slida, fuertemente alcalina e irritante,
es muy emetizante.

Productos rizadores y alisadores del cabello

Los productos rizadores contienen dos clases de soluciones, una alcalina


para ablandar la queratina del cabello, y otra neutralizante de la primera que en-
durece el pelo. Entre los componentes de la solucin alcalina se encuentran el
cido tiogliclico y, en mnima proporcin, monoetanolaminas, perfumes y co-
lorantes. Las lociones para permanentes contienen, asimismo, sales de amo-
nio. Los neutralizantes llevan sustancias oxidantes como el bromato de sodio al
10-25%, bromato de potasio, perxido de hidrgeno (en la forma lquida), per-
borato sdico o percarbonato sdico (en la forma slida). Los productos alisa-
dores son similares, pero con una mayor proporcin de componentes activos
y una alcalinidad superior.
Tioglicolatos. Las permanentes fras contienen tioglicolatos, que son irri-
tantes y pueden comportarse como custicos al estar presentes en productos
alcalinos per se. Por el empleo inadecuado o en exceso son causa de reaccio-
nes cutneas y oculares, llegando a ocasionar irritacin y quemadura alcalina,
aunque no efectos sistmicos. En trabajadores de salones de belleza se han visto
dermatitis primaria y alrgica, e incluso casos de sndrome de Goodpasture, lo
que no es comn tras el uso eventual en el hogar. Datos experimentales han
evidenciado la aparicin de hipoglucemia a dosis elevadas, por lo que se reco-
mienda monitorizar este parmetro en caso de intoxicacin humana. Adems,
en los animales se presentaron convulsiones y depresin del SNC.
Como medida teraputica es aconsejable diluir el producto, prestando aten-
cin a las posibles quemaduras orales o esofgicas.
314 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Bromato potsico. El agente ms txico en algunos preparados neutrali-


zantes en polvo es el bromato potsico, causa de intoxicaciones graves en ni-
os tras ingerir 1-2 g del mismo.
Este producto produce irritacin gastrointestinal y se descompone por los
cidos gstricos en bromuro de hidrgeno, que es un cido irritante. La into-
xicacin se manifiesta con vmitos, diarrea e hipotensin a los 90-120 min de
la ingesta, fallo renal a los 2-3 das, depresin respiratoria y sordera. Estas ma-
nifestaciones son reversibles, a excepcin de la sordera y la insuficiencia renal.
Adems, el bromato potsico ocasiona edema generalizado y sntomas neuro-
lgicos, con letarga, convulsiones y coma.
Los niveles bajos de bromuro en sangre no tienen relacin con la toxicidad;
sin embargo, si aumentan puede indicar una transformacin activa del bromato
a bromuro, lo que apoyara la decisin del empleo teraputico de tiosulfato s-
dico. La determinacin de niveles de bromato en sangre no suele estar dispo-
nible, aunque, en realidad, tampoco tienen valor despus del uso del tiosulfato
sdico.
Respecto al tratamiento, se debe neutralizar el txico rpidamente en el es-
tmago con bicarbonato sdico para evitar la formacin del ion bromuro, junto
con la realizacin de lavado gstrico y administracin de carbn activado. La
eficacia del tiosulfato sdico para inactivar el bromuro no est suficientemente
comprobada; no obstante es una aproximacin teraputica racional en casos
de alta morbimortalidad. No debe administrarse por va oral ya que se reduce a
sulfuro que es irritante, sino por va endovenosa: 100-500 ml al 1% o 10-50 ml
al 10% durante un periodo de 30-60 min. La hemodilisis no aumenta la eli-
minacin del bromato potsico, pero puede ser til en caso de insuficiencia re-
nal.
Perborato sdico. Otro componente de los neutralizantes es el perborato
sdico (contenido equivalente a 40% de cido brico), que se descompone en
perxido y borato sdico en el estmago. La dosis letal media es de 5 g para los
nios y 20 g para los adultos.
En ingestas de pequeas cantidades es de esperar, nicamente, un cuadro
de irritacin gastrointestinal con nuseas, vmitos y diarrea, incluso, hemorr-
gica. Sin embargo, ingestas elevadas de estos productos pueden producir lesio-
nes en la mucosa, y el oxgeno liberado por el perxido agravara la situacin
del paciente por la distensin gstrica. Tras la absorcin sistmica aparece ano-
rexia, hipotensin y alteraciones del equilibrio hidroelectroltico con acidosis
metablica. Los efectos a nivel del SNC se caracterizan por cefalea, agitacin,
delirio, convulsiones, apnea y coma. En intoxicaciones graves se presenta ne-
crosis tubular aguda e insuficiencia renal. La muerte sobreviene por shock o de-
presin del SNC.
COSMTICOS 315

Las manifestaciones cutneas se caracterizan por necrolisis epidrmica t-


xica con rash descamativo en palmas, plantas y escroto.
Cuando la ingesta es pequea se recurre, como tratamiento, al aceite ve-
getal y dilucin con agua o leche albuminosa; se puede administrar carbn ac-
tivado seguido de un purgante salino. Si la ingesta ha sido elevada hay que eva-
luar la posibilidad de realizar un lavado gstrico con hiposulfito sdico al 1% o
bicarbonato sdico al 2-5% y emolientes, administrando, a continuacin,
carbn activado y un purgante salino. En el caso de ingestas letales o suble-
tales, con niveles hemticos de boratos superiores a 100 g/ml, es necesa-
rio vigilar la funcin renal. Adems de forzar diuresis alcalina, se debe instau-
rar dilisis peritoneal o hemodilisis si los niveles de boratos son superiores a
200 g/ml.

Brillantinas y fijadores. Tnicos capilares

Las brillantinas y fijadores, en relacin a su potencial txico, contienen al-


cohol etlico hasta un 20-30%. Cuando se presentan en forma de espuma lle-
van, adems, aceites minerales, vaselina, lanolina, perfumes, siliconas, poligli-
colteres y resinas catinicas.
La composicin de las lociones y tnicos capilares incluye etanol, hasta un
50%, poliglicolteres, protenas hidroxiladas, resinas, perfumes y sustancias de
teido. Son sensibilizantes menores e irritantes moderados de mucosas.
Hay que tener en cuenta que algunos tnicos contienen sustancias vasodi-
latadoras, bien de origen vegetal (esencia de lavanda, pino o rnica), bien com-
puestos aromticos a concentraciones siempre inferiores al 5% (alcanfor, fe-
nol), cido nicotnico, sales de quinina, pilocarpina, nitrato de potasio o
minoxidil. Otros tnicos llevan antiandrgenos (progesterona, esteroides, can-
renona y flutamida), vitaminas B5, B6, A, H y F, aminocidos azufrados y sus-
tancias antiseborricas, queratolticas y queratoplsticas (cido saliclico), acei-
tes minerales, cloruro de benzalconio, mentol o resorcinol. La toxicidad de
estas sustancias se estudia en otros captulos del Manual.
Las lacas en aerosol presentan resinas de polivinilpirrolidona, copolmeros
de acetato de vinilo, copolmeros de anhdrido maleico o de cido crotnico
hasta un mximo del 4%, resinas plsticas o alcohol polivinlico y, como disol-
vente, alcohol (mximo del 70-95%).

Clnica y tratamiento
En el caso raro de desarrollarse una verdadera hipersensibilidad de tipo alr-
gico a lociones y tnicos capilares, se deben adoptar las medidas teraputicas
convencionales, requirindose un lavado abundante para tratar de eliminar la
316 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

sustancia del cuero cabelludo. La inhalacin de lacas puede producir granulo-


matosis pulmonar.
La ingesta de estos cosmticos requiere la administracin de leche y/o l-
quidos azucarados para diluirlos y, posteriormente, un purgante salino.
Por el contenido alcohlico puede producirse una conjuntivitis de contacto
en caso de exposicin ocular; requiere lavado abundante durante 10-15 minu-
tos.
La concentracin e inhalacin intencionada de los propelentes, butano,
isobutano y propano, en bolsas de plstico puede ser peligroso e incluso letal
debido a la toxicidad cardiaca.

Champes

En general, los champes de uso comn llevan en su composicin surfac-


tantes aninicos, catinicos y no inicos que se emplean como detergentes.
No existe diferencia en cuanto a la toxicidad de los champes para cabellos
secos, normales o grasos, variando nicamente la proporcin de tensoactivos
aninicos y el pH, ligeramente ms cido en los de uso para cabellos secos y
normales (5-5,5) que para los cabellos grasos (6-6,5).
Entre los componentes antiseborrea se incluyen los derivados de azufre
(bioazufre, aminocidos azufrados como metionina y N-acetilcistena, tricopp-
tidos), thioxolone y extractos vegetales con contenido en taninos. En los pro-
ductos anticaspa se hallan el sulfuro de selenio, derivados de azufre y alquitrn
de hulla, breas (compuestos de hidrocarburos aromticos y fenoles), piridinetio-
na, piritiona de zinc, magnesio o sodio; antispticos (cloruro de benzalconio,
gluconato de clorhexidina, timol) y antimicticos como el ketoconazol. Otros ti-
pos de champes llevan sustancias queratolticas (cido saliclico, cido lctico,
urea y azufre) o queratoplsticas (breas, cido saliclico y alantona), adems de
sustancias fortalecedoras y reparadoras (vitaminas B6, F y E, pantenol, hidroli-
zado de protenas, colgeno, progesterona, extractos de placenta o lquido am-
nitico, ginseng, etc.).
Los champes de selenio contienen 10-25 mg/ml de este elemento,
mientras que los de uso en seco pueden contener tetracloruro de carbono, me-
tanol o isopropanol, lo que les confiere unas caractersticas de toxicidad pecu-
liares, as como a los champes antiparasitarios, que contienen insecticidas
(p. ej., lindano) y que son estudiados en otros captulos.

Clnica y tratamiento
Es poco frecuente la aparicin de alergias debidas a estos cosmticos, aun-
que no tanto la irritacin cutnea. Los acondicionadores de cabello pueden
COSMTICOS 317

provocar vmitos, con el consiguiente peligro de ocasionar una neumona por


aspiracin, y diarrea tarda. Los champes no producen efectos significativos,
salvo irritacin gstrica, como consecuencia de su ingestin.
En caso de intoxicacin por va oral el tratamiento incluye un antiespuman-
te (aceite vegetal o dimeticona), seguido de dilucin con lquidos. El contacto
ocular puede originar una conjuntivitis leve, por lo que debe procederse a un la-
vado abundante durante 15 min; si persiste la irritacin, dolor ocular o fotofo-
bia, se requerir observacin por el oftalmlogo.
La piritiona de zinc es citotxica y causante de efectos neurolgicos, aun-
que tras una ingesta nica esta situacin es poco probable.
Los champes de selenio presentan poca toxicidad. El sulfuro de setenio
es insoluble y menos txico que los selenitos, selenatos y compuestos de selenio
orgnicos. No se han descrito intoxicaciones y no existe una dosis txica es-
pecfica. Algunos de estos champes contienen dosis muy bajas de bentonita,
glicerol y cido ctrico. No son custicos, aunque s irritantes leves de piel y mu-
cosas, sin llegar a ocasionar daos permanentes y debindose evitar el contacto
prolongado. La mayora de los sntomas por intoxicacin oral son debidos a los
detergentes y a las sales de selenio, de tipo gastrointestinal, pudiendo ocasionar
sensacin quemante en la boca, con sabor y olor aliceo. Por su efecto irritativo
suelen vomitarse y, por lo tanto, no dan lugar a clnica neurolgica, para lo que
se requeriran dosis masivas. La eficacia del empleo teraputico de cido ascr-
bico, bromobenceno o EDTA no est suficientemente confirmada.

PRODUCTOS PARA EL CUIDADO DE LA PIEL

Jabones de tocador y preparados de bao

Los jabones de tocador o de pastilla, ya sean de origen natural o sinttico,


suelen estar compuestos de sales de cidos grasos, glicerina, perfume, dixido
de titanio, conservantes, antioxidantes, colorantes y sales.
Los preparados de bao pueden presentarse en forma de sales, aceites y
espumas.
Las sales de bao contienen bicarbonato sdico, clorato de sodio, fosfato
trisdico, hexametafosfato de sodio, colorantes y perfumes. Los aceites de
bao, por su parte, llevan aceite de ricino, palmitato u otros aceites minerales
o vegetales, junto a colorantes o esencias, alcohol y lanolina. Las espumas de
bao, ya sea en forma de detergentes o jabones lquidos, o en forma de geles
semilquidos o consistentes, son semejantes a los champes y contienen prin-
cipalmente tensoactivos aninicos y no inicos, humectantes (glicerina, propi-
lenglicol o sorbitol) y otros ingredientes, como emolientes, perfume, conser-
318 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

vantes y agentes antibacterianos. Tambin pueden aadirse las vitaminas E y F


y compuestos como piritiona de zinc.

Clnica y tratamiento
La ingestin de jabn lquido puede dar lugar a irritacin gastrointestinal
con vmitos (posibilidad de neumonitis por aspiracin de la espuma) y diarrea.
El aceite de ricino provoca una accin laxante intensa; el fosfato trisdico y el
hexametafosfato de sodio, por la accin alcalina e irritante de mucosas, son
causa de dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea, y existe la posibilidad
(poco comn) de secuelas, como estenosis esofgica cicatricial.
Si se ingiere jabn lquido, como primera medida, ha de administrarse un
antiespumante como el aceite vegetal de cocina (oliva, girasol, etc.). En los ni-
os menores de 5 aos, en los que son muy frecuentes las pequeas ingestiones
de este tipo de preparados, seran suficientes dos cucharaditas de aceite. Pos-
teriormente es conveniente dar lquidos (leche, zumos o agua).
Es aconsejable realizar un control radiolgico de trax si se han producido
vmitos antes de la administracin del antiespumante. Tambin es necesaria la
valoracin mdica en caso de presentarse trastornos gastrointestinales impor-
tantes y que requieren un tratamiento sintomtico.
Ante la ingestin de fosfato trisdico y hexametafosfato de sodio se deben
administrar lquidos, demulcentes, analgsicos e incluso corticoides.
Al contacto ocular, los jabones y preparados de bao producen una accin
irritante con escozor y lagrimeo, debindose proceder al lavado abundante con
agua.

Cremas para la piel

Existe en el mercado una amplia gama de cremas destinadas al cuidado del


cuerpo, cutis y manos. Podemos distinguir cremas limpiadoras, hidratantes,
clarificantes y nutrientes; existen tambin otras ms especficas, como las cre-
mas antiarrugas, anticelulticas o antiestras.
Las leches y cremas limpiadoras estn compuestas de cera, grasas, acei-
tes, humectantes, surfactantes, conservantes, perfume y colorantes.
Las cremas hidratantes incluyen, adems, sorbitol y trioleato de sorbitol, y
las cremas clarificantes pueden llevar en su composicin cloruro de mercurio,
cloruro mercurioso, xido de mercurio, hidroquinona y cido oxlico.
Los compuestos antiarrugas, frecuentemente, portan sustancias fumge-
nas, unas formadoras de hidrogeles (metilcelulosa, carboximetilcelulosa sdica,
hidroxipropilcelulosa, etc.) y otras que son macromolculas del tejido conjunti-
vo (colgeno, cido hialurnico, proteoglicanos); adems, contienen metales,
COSMTICOS 319

extractos vegetales, alfa-hidroxicidos y retinoides como el cido retinoico, sus-


tancias que aumentan la sntesis de colgeno (cido gliclico o centella asitica),
componentes hidratantes o nutritivos.
Los componentes ms empleados para la fabricacin de productos anti-
celulticos son: tnicos venosos, extractos hidrogliclicos de ruscus, castao de
indias y hammamelis; extracto hidrogliclico de hiedra (posee un glucsido con
accin vasoconstrictora); diversas enzimas, como la hialuronidasa; sustancias li-
polticas (metilxantinas, cafena); sustancias rubefacientes (mentol o alcanfor) y
sustancias yodadas.
En relacin con las frmulas antiestras se remite a la composicin ex-
puesta para las cremas hidratantes.
Por ltimo, hacer referencia a la locin para bebs, incluida en este epgra-
fe debido a su semejanza qumica con otras cremas para la piel. Est compues-
ta, esencialmente, por aceites y ceras (incluyendo lanolina y derivados), humec-
tantes, emulgentes, perfume, conservantes y colorante.

Clnica y tratamiento
No cabe esperar la aparicin de sintomatologa importante por la ingesta
de estos cosmticos. En caso de requerirse tratamiento, ste se basar en la di-
lucin y medidas sintomticas.
La hidroquinona puede causar un cuadro de irritacin digestiva con sen-
sacin de ardor, diarrea sanguinolenta y, en los casos graves, hemorragias gs-
tricas, hipotensin y colapso circulatorio. Si el paciente sobrevive a esta fase
inicial, pueden presentarse manifestaciones neurolgicas y renales, aunque se
han ingerido diariamente cantidades de 300 a 500 mg durante 3-5 meses sin
efectos clnicos patolgicos. A concentraciones elevadas o aplicada indiscrimi-
nadamente, puede producir despigmentacin de la piel sobre la que se aplica.
Las cremas clarificantes con un 1-5% de cloruro de mercurio o subli-
mado corrosivo son consideradas como irritantes de la piel y mucosas; su ab-
sorcin cutnea puede producir alteraciones sistmicas. Las que aaden en su
composicin xido de mercurio o cloruro mercurioso (calomelano) son, tam-
bin, responsables de alteraciones sistmicas por el mismo mecanismo. La al-
teracin principal es la insuficiencia renal, en ocasiones mortal. La teraputica
debe realizarse con BAL a dosis de 2,5-4 mg/kg/4-6 h; posteriormente se re-
duce la cantidad y se incrementa el intervalo de tiempo entre cada administra-
cin. En caso de verse incriminado el cido oxlico, fuertemente irritante, se
puede observar desde irritacin gastrointestinal moderada a verdaderas lesio-
nes custicas. Estas lesiones dependen de su concentracin en el producto co-
mercial que, en general, es baja; por tanto, el tratamiento est destinado a la
proteccin de la mucosa digestiva con leche albuminosa. En aquellos casos de
320 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

ingestas masivas de producto o concentracin muy alta de cido oxlico se


debe realizar una endoscopia y actuar en funcin de las lesiones custicas que
se pudieran encontrar.
La intoxicacin por cremas anticelulticas, antiarrugas y antiestras es
muy poco frecuente debido al pequeo tamao de los envases. En lactantes se
recomienda especial cuidado en caso de ingestas de cido retinoico, ya que
puede causar manifestaciones neurolgicas con cantidades 20-100 veces su-
periores a los requerimientos diarios, o de tnicos venosos que pueden dar lu-
gar a clnica cardiocirculatoria. El tratamiento precisa evacuar el contenido gs-
trico, administrar diurticos osmticos, dexametasona e iniciar tratamiento
sintomtico y de sostn.
La ingesta de locin para bebs se manifiesta con irritacin gastrointestinal
(diarrea moderada y autolimitada), aunque lo habitual es que curse de manera
asintomtica. Los aceites minerales por su viscosidad, en caso de emesis natu-
ral o provocada, son capaces de inducir aspiracin pulmonar. En ingestas pe-
queas no se necesita tratamiento especfico debido a su falta de absorcin; se
debe diluir el producto, administrar un laxante salino (los purgantes oleosos, al
aumentar la viscosidad, facilitaran el desarrollo de una neumona lipoidea) y
mantener el equilibrio hidroelectroltico. Si ha habido contacto ocular debe rea-
lizarse un lavado abundante con agua.

Cremas antisolares, bronceadores y fotoprotectores

Los preparados antisolares son aquellos productos destinados a proteger


la piel, impidiendo el paso de las radiaciones. En general, son mezclas de acei-
tes, estearatos, alcohol etlico, emolientes y colorantes.
Los bronceadores se presentan en forma de crema y locin, en cuyo caso
llevan en su composicin ceras, grasas, aceites, filtro solar, emulsificantes, hu-
mectantes, perfume, colorante y conservante, y en forma de aceite, formulados
en este caso con aceite mineral y/o vegetal, agente pantalla solar como filtro,
perfume, colorante y conservante.
Los filtros solares qumicos contienen, en general, paraaminobenzoato y
derivados, salicilatos, cinamatos y benzofenonas.
Los simuladores del bronceado producen el oscurecimiento de la piel en
ausencia de la intervencin solar. Estn compuestos, en su mayora, por alco-
hol etlico, sulfato de brucina, deshidroxiacetona y otros disolventes orgnicos.
Los preparados fotoprotectores son sustancias que se adicionan a los cos-
mticos para conferirles mayor estabilidad fotoqumica.
Las pildoras bronceaduras, empleadas para el tratamiento del vitligo por-
que aumentan la produccin o retencin de melanina, contienen psoraleno.
COSMTICOS 321

Clnica
La intoxicacin por preparados antisolares y fotoprotectores se trata
como la debida al etanol. A veces puede ocurrir un cuadro de irritacin gastroin-
testinal, con diarrea moderada y autolimitada. Los aceites minerales, podran
dar lugar a aspiracin broncopulmonar en caso de emesis. Los bronceadores
no suelen ocasionar sintomatologa.
En las ingestas pequeas no se necesita un tratamiento especfico; en todo
caso, se debe diluir el producto y mantener el equilibrio hidroelectroltico.
Cuando se produce contacto ocular se procede al lavado abundante durante
10-15 minutos.
Debido a la baja concentracin de los componentes de los filtros solares,
se consideran como productos inocuos. Sin embargo, en algunas ocasiones, el
uso indiscriminado de lociones o cremas puede desencadenar sensibilizaciones
alrgicas e irritaciones cutneas.
El psora/eno puede provocar, al ser ingerido en dosis excesivas, nuseas,
vmitos, vrtigos, excitacin, dermatitis ampollosas y alteraciones hepticas.
Se proceder a la evacuacin gstrica del txico; como medida preventiva el
paciente permanecer en una estancia oscura por espacio de 12 horas, sin ol-
vidar llevar a cabo un tratamiento sintomtico.

Desodorantes y antitranspirantes

Los desodorantes en forma lquida contienen alcohol, colorantes y agentes


desodorizantes (0-5%). Algunas formas lquidas se presentan en forma de ae-
rosol. Ceras, jabones y agentes humectantes pueden hallarse, en menor pro-
porcin, en las presentaciones en barra. Los tipos en roll-on y en crema son si-
milares en su composicin, con agentes emulsionantes y espesantes. Algunos
desodorantes de base agua no llevan alcohol, pero contienen mayor propor-
cin de siliconas voltiles.
Los antitranspirantes tienen bases muy similares a los desodorantes pero
contienen, adems, antitranspirantes qumicos (sales).

Clnica y tratamiento
Estas preparaciones son consideradas, por ingestin, prcticamente atxi-
cas. La boca debe ser enjuagada, administrando posteriormente lquidos azu-
carados. En las ingestas masivas, muy infrecuentes, puede ser preciso un tra-
tamiento evacuante (emesis o lavado gstrico) y control hospitalario de la
glucemia y electrolitos.
322 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Los desodorantes y antitranspirantes pueden ser causa de irritacin ocular,


por lo que debe realizarse lavado abundante durante varios minutos en caso de
contacto.
Como factor de riesgo asociado hay que tener en cuenta que la concentra-
cin (p. ej., en bolsas de plstico) e inhalacin deliberada del propelente puede
ser peligrosa por la toxicidad cardiaca.

Cosmticos faciales

Los cosmticos faciales pueden presentarse en forma lquida, slida o se-


mislida, y estar compuestos por ceras, aceites, lpidos y pequeas concentra-
ciones de humectantes, espesantes, colorantes, fragancias y conservantes.
Las preparaciones cosmticas para el cutis se diferencian, en funcin de
su utilizacin, en: jabones y leches de limpieza facial, cremas desmaquillantes,
mscaras limpiadoras con semillas de lino o aceites; cremas de descamacin o
peelings, las cuales contienen, adems de la composicin bsica, salvado o fer-
mentos proteolticos (pepsina o tripsina), cremas para la noche o nutritivas de
base grasa, cremas con accin revitalizante y regenerativa con extractos de te-
jidos (extractos embrionarios, de clulas o de placenta), hormonas estrgenas o
de origen vegetal fitohormonas, vitaminas (A, D, E, K y F), jalea real, clo-
rofila y azuleno. Finalmente, las lociones o tnicos faciales pueden llevar o no
alcohol, hasta un mximo del 35%, con adicin de diferentes extractos de hier-
bas.
Los polvos corporales, faciales, de bebs y para despus del afeitado
contienen, normalmente, ms de 50% de talco. Este mineral es de composi-
cin variable, principalmente silicato magnsico hidratado; en su empleo en
cosmetologa, libre de asbestos. Otros componentes comunes de los polvos in-
fantiles incluyen sales de calcio y de zinc, caoln, borato fenilmercrico, petro-
lato y perfume. El almidn de maz es el componente principal en las formula-
ciones exentas de talco.

Clnica
El talco no es irritante cutneo, salvo que se deposite en tejidos, y no pro-
duce sensibilizacin. La inyeccin intravenosa causa granulomas en la pared
vascular y micrombolos con la subsiguiente hemorragia retiniana leve, hiper-
tensin arterial pulmonar angiotrombtica y cor pulmonale. Se han apreciado
infiltrados pulmonares (en adictos a drogas por va parenteral) y granulomatosis
sistmica.
La toxicidad de los polvos de talco se presenta especialmente tras la inha-
lacin, puesto que las partculas de 1 son filtrables hasta el alveolo, pero no
COSMTICOS 323

se absorben en el tracto gastrointestinal. Aunque incialmente el cuadro puede


cursar de forma asintomtica, los sntomas precoces se manifiestan en forma
de tos, estornudos, disnea y vmitos. En cantidad suficiente puede producir
obstruccin de la va area, causando un distrs respiratorio importante. La ra-
diografa de trax evidencia infiltrados hiliares y perihiliares. El diagnstico se
establece mediante la biopsia transbronquial o el lavado bronquioalveolar, iden-
tificando las partculas con electromicroscopa y difraccin de rayos X. El indi-
cador ms temprano de dao pulmonar, precediendo a los signos clnicos o ra-
diolgicos, es la disminucin de la capacidad de difusin del monxido de
carbono.

Tratamiento
Toda inhalacin de talco requiere un seguimiento, ya que se han evidencia-
do casos de inflamacin pulmonar progresiva o talcosis, con fibrosis intersticial
y granulomas. Para la neumonitis ha de instaurarse una ventilacin adecuada
en funcin de la gravedad; puede, incluso, precisarse intubacin endotraqueal,
ventilacin asistida y presin tele-espiratoria positiva. Los corticoides reducen
el fallo respiratorio tardo en algunos casos; se administran a dosis de 3-5 mg/
kg/da durante 3-5 das. El valor de los broncodilatadores es limitado y no se
han demostrado los posibles efectos beneficiosos de la antibioticoterapia de
amplio espectro. El lavado bronquial se ha realizado con resultados favorables
dado que, aunque su valor est condicionado por la insolubilidad del polvo, s
ayuda a eliminar las secreciones abundantes y a establecer el diagnstico dife-
rencial con otros trastornos.
Actualmente, debido tanto a un diagnstico ms preciso, como a la mejora
de las tcnicas de ventilacin asistida, la supervivencia es alta.
En realidad, no es necesario aplicar polvos de talco a los nios ya que su ca-
pacidad de absorcin es despreciable frente al poder absorbente de un paal; su
fragancia y efectos reductores de la friccin son pasajeros; son menos efectivos
como vehculo para medicamentos que cualquier crema o locin, y los padres
no son conscientes del peligro que comporta su aspiracin. Adems, los datos
epidemiolgicos muestran que el cncer epitelial de ovario es dos veces ms co-
mn en mujeres que usaron talco en perineo o en las compresas.

Perfumes, extractos, aguas perfumadas,


lociones y colonias

Estos productos son, esencialmente, soluciones hidroalcohlicas con can-


tidades muy pequeas de fragancia (aceites perfumantes), colorantes y propi-
lenglicol o similares. Los niveles de alcohol oscilan del 50 al 95% o ms.
324 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Los perfumes (y agua de colonia) contienen en su composicin alcohol


etlico, perfume, desnaturalizante, colorante y propelente si el producto es en
forma de aerosol. Adems pueden llevar hasta un 0,2% de filtro UV.
La locin para despus del afeitado se compone de alcohol etlico, emo-
lientes, humectantes, perfume, colorante, otros aditivos (p. ej., mentol) y ab-
sorbentes UV.

Clnica y tratamiento

La ingestin de este tipo de cosmticos ocasiona desde irritacin gastroin-


testinal hasta un posible coma hipoglucmico inducido por el alcohol, especial-
mente en los nios muy pequeos y a dosis tan bajas como 1 ml/kg peso. La
ingesta de cantidades significativas directamente de los envases es difcil por la
pequea cantidad que permite salir la angostura de su orificio.
En las ingestas pequeas conviene administrar lquidos glucosados y man-
tener al intoxicado en observacin. Si en los 30-45 minutos siguientes apare-
ciera algn tipo de sintomatologa (somnolencia, incoordinacin motora, etc.),
se proceder a su traslado a un centro sanitario, al igual que ante la ingestin
deliberada de grandes cantidades. No conviene provocar el vmito por el riesgo
de aspiracin. Es preciso administrar una solucin glucosada y controlar las al-
teraciones respiratorias y del SNC. Puede ser necesario practicar hemodilisis
si la cifra de etanol en sangre es mayor de 5 mg/ml.
Por el contenido alcohlico, y por los gases propelentes, se produce con-
juntivitis en caso de contacto ocular. Los ojos deben lavarse cuidadosa e inme-
diatamente con agua durante 10-15 minutos. La instilacin de unas gotas de un
colirio anestsico puede ser til para facilitar el lavado.
La concentracin e inhalacin intencionada de los propelentes en bolsas de
plstico puede ser letal debido a la afectacin cardiaca, por lo que se recomien-
da realizar monitorizacin electrocardiogrfica.

Cremas y lociones depilatorias

Los productos depilatorios contienen sustancias alcalinas (hidrxido sdico


o calcico, al 1-10%) y sales del cido tiogliclico (hasta el 10%), amonio, calcio
o estroncio, emulsionantes, humectantes y ceras.

Clnica y tratamiento

Los depilatorios son moderadamente txicos por ingestin, produciendo


nuseas, vmitos y diarrea. La terapia inicial consiste en la dilucin con leche;
COSMTICOS 325

si la cantidad ingerida es alta puede ser necesario el lavado gstrico, si bien se


aconseja precisar previamente la causticidad del producto.
Debido a su alcalinidad pueden ser irritantes cutneos y de membranas mu-
cosas, en particular de la mucosa ocular; en este caso debe ser lavada abundan-
temente durante 15 min, con posterior valoracin oftalmolgica.

COSMTICOS DE USO EN OJOS Y LABIOS

Los cosmticos de uso en ojos y labios estn compuestos por resinas acr-
licas, aceites, alcohol etlico, sustancias epitelizantes (alantona, xido de zinc,
vitaminas y dixido de titanio) y otros aditivos no txicos. En forma slida el es-
pesante es el talco. Las sombras de ojos contienen polvo, hasta un 70%, colo-
rantes inorgnicos, estearato de zinc o magnesio y aceites fijadores. Hay for-
mulaciones en crema que llevan bsicamente los mismos ingredientes, con
extractos minerales hasta un 70%. En algunos lpices labiales se utiliza como
espesante y antiexfolante el aceite de ricino al 2%.

Clnica y tratamiento
El pequeo tamao de los envases garantiza su escasa toxicidad. En caso de
ingesta debe diluirse con liquidos, agua o leche, de forma liberal. Las reacciones
alrgicas por los colorantes son altamente infrecuentes, y se tratan mediante los
procedimientos convencionales, retirndose la sustancia aplicada de la zona de
contacto con lavado abundante.

PRODUCTOS PARA LAS UAS

Quitaesmaltes

Estos productos contienen en su composicin disolventes, emolientes (la-


nolina, aceites minerales y propilenglicol) y, a veces, diversas proporciones de
fragancias. Entre los disolventes se encuentran la acetona (50-95%), metil-ace-
tona, etil-acetato, alcohol etlico, alcohol metlico o butil-acetato que son los
responsables de la toxicidad, de ligera a moderada, de los quitaesmaltes.

Clnica y tratamiento
La absorcin de la acetona se produce tanto por va oral como respiratoria
o percutnea. El cuadro sistmico cursa con depresin del SNC (sedacin, ata-
326 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

xia y coma). Puede originar hiperglucemia y cetonemia con acidosis. Los pa-
cientes sintomticos pueden requerir vigilancia mdica durante ms de 30 horas,
debido a la larga vida media de eliminacin de la acetona. Por contacto muco-
cutneo aparecer eritema, sequedad e incluso quemaduras; las uas pueden
tornarse quebradizas despus de reiteradas aplicaciones del producto. Es
tambin un irritante ocular.
El tratamiento se basa, en los casos de ingestin de pequeas cantidades del
producto, en la administracin de aceite de vaselina, lquidos glucosados y pro-
tectores de la mucosa gstrica. No deben utilizarse grasas vegetales o animales
con objeto de intentar disminuir la absorcin. Si la ingesta es elevada, el sujeto
afectado debe ser trasladado a un centro hospitalario para controlar la evacua-
cin del quitaesmalte bajo proteccin de la va area y control del equilibrio ci-
do-base y de las funciones heptica y renal.
Cuando se produzca contacto ocular debe procederse a un lavado con agua
durante 10-15 min.

Esmalte de uas

El esmalte, laca o brillo de uas est compuesto fundamentalmente por


disolventes, entre los que destacan los hidrocarburos aromticos (xileno, tolue-
no), acetona, acetato (etil, butil o amil), etanol, alcohol isoproplico o metanol,
as como plastificantes (dibutil-ftalato o goma alcanfor), acetato de celulosa o ni-
trocelulosa, resinas, agentes perlificantes, colorantes y espesantes.
Dentro de este apartado hay que hacer mencin de las bases fijadoras, uti-
lizadas para una mayor proteccin y adherencia del esmalte a la ua. En reali-
dad son esmaltes, pero con un contenido superior en resinas. Los fijadores, en
aerosol o solucin, se destinan a proteger el esmalte recin aplicado.

Clnica

Los esmaltes de uas y los quitaesmaltes poseen una toxicidad similar, de-
terminada por los disolventes que contienen. Dado el volumen tan pequeo que
ocupa el envase del esmalte (generalmente 30 ml) el riesgo de toxicidad es bajo.
Si se ingiere una dosis txica la sintomatologa se refleja por nuseas, v-
mitos, posible depresin del SNC y narcosis con dosis subletales. Existe la po-
sibilidad de aparicin de coma hipoglucmico inducido por el alcohol, especial-
mente en los lactantes. La aspiracin de hidrocarburos aromticos puede dar
lugar a neumonitis qumica, edema pulmonar y hemorragia respiratoria.
La pauta de tratamiento a seguir es la reseada en el apartado anterior para
los quitaesmaltes.
COSMTICOS 327

Quitacutculas

Los quitacutculas se utilizan con objeto de disminuir la dureza de la cutcula


ablandando la sustancia crnea.
Estos productos estn compuestos, esencialmente, por glicerol, hidrxido
sdico, hidrxido potsico, fosfato trisdico anhidro o cido lctico, as como
perfume, opacificantes y colorantes.

Clnica y tratamiento
Los quitacutculas tienen un pH de 9-11. El sujeto expuesto puede presen-
tar lesiones de la mucosa esofgica y gastrointestinal.
En aquellos casos en que haya existido una pequea ingestin del producto
(lo ms frecuente, dado el pequeo tamao de los envases), el tratamiento con-
sistir en la dilucin y neutralizacin con leche albuminosa. En los casos de in-
gestas intencionadas, en las que la cantidad ingerida puede ser importante, se
recomienda realizar esofagoscopia y observacin hospitalaria.

Endurecedores de uas

La base de los endurecedores de uas es el formaldehdo al 1-5%, si bien en


los ltimos tiempos ha declinado su uso en favor de la acetilcistena y de los ami-
nocidos azufrados. Otros componentes frecuentes son alcohol etlico (desna-
turalizado), surfactantes y colorantes.
Los endurecedores de uas presentan una toxicidad que oscila entre ligera
y moderada, aunque el riesgo es bajo debido al pequeo tamao del envase.

Clnica y tratamiento
El alcohol puede producir coma hipoglucmico, especialmente en los ni-
os pequeos. La presencia de formaldehdo debe indicarse en la etiqueta de
forma obligatoria. Por contacto cutneo este compuesto es responsable de la
aparicin de irritaciones, reacciones alrgicas, onicolisis y paroniquias. La pro-
yeccin sobre ojos produce queratoconjuntivitis. Por va enteral ocasionan irri-
tacin gastrointestinal intensa, con dolor epigstrico, vmitos y diarreas, en
caso de ingestas elevadas; pueden causar, adems, trastornos renales y neuro-
lgicos.
El manejo de la intoxicacin por ingesta masiva de endurecedores debe co-
menzar con la administracin de cualquier sustancia orgnica; neutralizacin
con agua o leche albuminosa, lquidos azucarados, protectores de la mucosa
gstrica y control del equilibrio cido-base.
328 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

En caso de contacto ocular se proceder al lavado a chorro con agua, du-


rante 10-15 minutos al menos, con posterior examen oftalmolgico.

Otros cosmticos ungueales

Existen otros cosmticos destinados al embellecimiento de las uas, como


las uas artificiales que se forman a partir de una pasta de metilmetacrilato.
Tambin pueden contener acetona y acetonitrilo; este ltimo puede descom-
ponerse en cianuro.
Por ltimo, citar aquellos preparados repulsivos utilizados en sujetos afec-
tos de onicofagia, cuya composicin es similar a la de los endurecedores pero
enriquecida con extractos vegetales que imprimen al producto un sabor desa-
gradable, pudiendo figurar en su composicin tambin el tolueno.

Clnica y tratamiento
El metilmetacrilato puede ocasionar dermatitis de contacto, dermatitis
alrgicas e incluso onicolisis. Su ingestin da lugar a vmitos que suelen prece-
der al cuadro agudo, con acidosis lctica y colapso cardiovascular dentro de las
24-48 h postingesta. Se debe realizar una valoracin inmediata, tanto de la
evolucin clnica como de los datos de laboratorio, ya que se han registrado ni-
veles de cianuro en sangre de 6 g/ml a las 12 h de la exposicin en nios pe-
queos.
En cuanto al tratamiento, adems de procurar el mantenimiento de las fun-
ciones vitales, en los casos graves ha de realizarse evacuacin gstrica y, pos-
teriormente, administrar nitrito de amilo como antdoto. Algunos autores han
tenido xito con el tiosulfato sdico en solucin al 25% (cada 4 h en 5 dosis);
adultos: 12,5 g, nios: 1,65 ml/kg.
La pauta teraputica en los casos de ingestin de preparados repulsivos es
semejante a la estudiada para los endurecedores de uas, evitando la ingesta de
grasas.

PRODUCTOS PARA EL CUIDADO DE LA BOCA

Dentfricos

Las preparaciones para la limpieza de los dientes pueden presentarse en


forma de polvos, pastas, geles o lquidos. Los polvos contienen fosfato calcico,
almina, slice y silicatos, carbonato calcico, aromatizantes y surfactantes ani-
COSMTICOS 329

nicos. Los geles se presentan con slice y silicatos, humectantes, surfactantes


aninicos, aromatizantes y colorantes.
Las formas lquidas y en pasta llevan sorbitol, glicerina, polietilenglicol,
agentes gelificantes, tensoactivos aninicos, aromatizantes, dixido de titanio,
sacarina, esteres de hidroxibenzoato, glicerofosfato calcico y colorantes; pue-
den aadirse, en alguna de estas preparaciones, dihidrato fosfodiclcico, al-
mina, carbonato calcico o slice y silicatos. En los dentfricos especiales pue-
den coexistir fluoruros (principalmente flor, para la prevencin de la caries
dental) o citrato de zinc como agente antiplaca.

Clnica y tratamiento

Los dentfricos no suelen causar intoxicaciones debido a las escasas concen-


traciones de sus componentes. No obstante, la ingestin de altas cantidades
ocasiona un cuadro de irritacin gastrointestinal, de tal manera que se deben
administrar lquidos para diluir, y sales de calcio en funcin de la cantidad de
flor. El aldehido cinmico, utilizado como aromatizante, causa en ocasiones
dermatitis perioral por hipersensibilidad. El hexaclorofeno origina efectos t-
xicos si la ingestin es masiva.

Enjuagues y elixires bucales

Generalmente, estos productos contienen alcohol etlico en concentracio-


nes del 5-10%, aromatizantes, edulcorantes, conservantes, colorantes y astrin-
gentes. Asimismo, pueden acompaar a dicha mezcla sustancias antispticas,
antiinflamatorias o perfumes que son responsables, en algunas ocasiones, de
reacciones alrgicas tipo queilitis.
Existen dos presentaciones habituales: una forma previamente preparada
para su consumo y la otra concentrada para su posterior dilucin en agua. Los
primeros son prcticamente inocuos, al contrario de lo que ocurre con la forma
concentrada en la que existe una proporcin ms elevada de etanol.

Clnica y tratamiento
La sintomatologa se manifiesta por irritacin gastrointestinal, adems de la
clnica causada por el alcohol.
Se aconseja la administracin de lquidos azucarados y el tratamiento de la
intoxicacin etlica.
En caso de contacto ocular algunos de estos preparados pueden ocasionar
irritacin de la mucosa ocular; precisa irrigar los ojos profusamente y de forma
inmediata.
330 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Limpiadores dentales

Los limpiadores dentales de tipo no blanqueante (utilizados usualmente


con cepillo) contienen surfactantes anfotricos y aninicos, agentes esmaltan-
tes, alcohol, fragancias y colorantes. Existe una forma lquida de limpiador de
dentaduras que contiene hasta un 10% de etanol y un 10% de cido clorhdrico
diluido.
Los productos blanqueantes (slidos) estn compuestos por agentes oxi-
dantes (p. ej., perborato sdico, percarbonato sdico, monopersulfato potsi-
co), agentes alcalinos (p. ej., carbonato sdico, fosfato sdico), cidos o sales de
cidos (p. ej., cido ctrico), precursores de hipoclorito y secuestrantes.

Clnica y tratamiento
Los limpiadores lquidos no suelen ser txicos por va oral. Los limpiadores
tipo blanqueante y no blanqueantes lquidos son moderadamente irritantes por
ingestin. Pueden llegar a producir, a altas dosis, sensacin de quemazn en
boca y garganta, dolor epigstrico y vmitos, con posibilidad de ocasionar lesio-
nes corrosivas si las tabletas se enclavan en el esfago.
La ingestin se trata mediante dilucin inmediata con agua o leche albumi-
nosa, protectores de mucosa gstrica y observacin. Si existe sintomatologa
gastroesofgica se valorar la necesidad o conveniencia de realizar una endos-
copia.

Otros cosmticos bucales

En el mercado hay otros productos destinados a la cosmetologa bucal,


como los adhesivos para las prtesis dentales en forma del polvo que pueden
contener plsticos de alto peso molecular, propilparaben (antioxidante), xido
de magnesio, aceite de menta (u otros agentes aromatizantes), derivados de la
celulosa y xido de polietileno.
Los adhesivos para prtesis que se presentan en forma de pomada suelen
contener benzocana, vaselina base e hidroxiquinolina.

Clnica y tratamiento
La toxicidad de los adhesivos en polvo es baja, no previndose manifestacin
clnica alguna; por tanto, no suelen requerir tratamiento.
Las preparaciones en forma de pomada muestran baja o moderada toxici-
dad, provocando irritacin gastrointestinal debido a la benzocana. Cuando la
ingestin es de pequeas cantidades basta con la dilucin a base de agua o le-
COSMTICOS 331

che. Ahora bien, si la cantidad ingerida es mayor, y especialmente en nios, se


observarn nuseas, vmitos, nerviosismo, depresin del SNC y metahemoglo-
binemia. Por consiguiente, se precisa un tratamiento semejante al de la intoxi-
cacin por anestsicos locales.

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10 Alcoholes, cetonas y glicoles
HERNNDEZ E, BRAVO B, MENCAS E

ALCOHOL ETLICO

El abuso del alcohol constituye, en Occidente, uno de los mayores proble-


mas sanitarios. El consumo de bebidas alcohlicas forma parte de las costum-
bres sociales de nuestro medio, con la que cualquier persona est familiarizada
y, a diferencia de otras drogas de abuso, se permite y promociona su consumo.
El consumo de bebidas alcohlicas, por s mismo, constituye un problema
de salud, pero adems se convierte en un gran problema social por las impor-
tantes repercusiones que tiene en muchos aspectos de la vida diaria: en el m-
bito laboral, familiar y social.
Desde el punto de vista mdico-legal se trata de un problema de gran fre-
cuencia, ya que el alcohol suele estar involucrado en multitud de cuestiones re-
lacionadas con el mbito judicial: accidentes de trfico, accidentes laborales, ri-
as y peleas, homicidios y suicidios. Por tanto, probablemente, se trata de una
de las pruebas analticas ms solicitadas en el mbito mdico-legal.

Caractersticas del alcohol etlico y bebidas alcohlicas

El etanol es un alcohol aliftico (C2H5OH), lquido, incoloro, con un peso


molecular de 46 daltons y una densidad de 0,8 g/ml (0,791). Es un disolvente
polar que atraviesa con facilidad las membranas celulares. Hay muchos produc-
tos comerciales que contienen etanol, incluyendo las consabidas bebidas alco-
hlicas, productos de perfumera (perfumes, colonias), preparados farmacol-
gicos (linimentos, enjuagues bucales) y limpiacristales, entre otros.
Por definicin, cualquier lquido bebible que contenga entre 0,5 y 95% de
alcohol etlico es una bebida alcohlica. El contenido de etanol en las distintas
bebidas alcohlicas vara dependiendo del tipo de bebida (Tabla 10.1).
No obstante, aunque el alcohol etlico es el componente mayoritario de las
bebidas alcohlicas, en todas ellas se encuentran otros componentes que, si
bien se hallan en una pequea proporcin, desempean un importante papel
en el uso y abuso de estas bebidas. Entre estos componentes se pueden citar
otros alcoholes (adems del etanol), cidos, aldehidos, cetonas y esteres. Ade-

335
336 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tabla 10.1.

Bebida Contenido de etanol


(porcenta|e)

Cerveza 4-8
Vinos de mesa 8-14
Vinos aromatizados 15-20
Coac 40-45
Whisky 40-60
Vodka y ginebra 40-50
Ron 40-80
Tequila 45-50

ms se encuentran otros componentes, como taninos, fenoles, metales, agen-


tes colorantes, histamina y otras sustancias farmacolgicamente activas.
En realidad, todos estos otros componentes son los responsables del sa-
bor, aroma y color de las distintas bebidas. Su procedencia es variable. As, pue-
den derivarse de las materias primas, del proceso de fermentacin o elabora-
cin o, incluso, del contacto con algunos tipos de contenedores.
Entre los alcoholes, adems del alcohol etlico, se han llegado a identificar
ms de 45 tipos distintos de alcoholes en las bebidas alcohlicas, tales como al-
cohol isobutlico, n-propil-alcohol, alcohol butlico, alcohol metlico o alcohol
isopentlico.
En definitiva, al consumir bebidas alcohlicas, no slo se consume alcohol
etlico, sino que adems se ingieren otros alcoholes, aldehidos y esteres. En l-
neas generales, todos estos productos pueden producir irritacin gstrica y, en
concentraciones ms elevadas, cefaleas, nuseas y vmitos. Debido a que todas
estas sustancias tienen un peso molecular ms elevado que el etanol, su absor-
cin es ms lenta, por lo que sus efectos suelen aparecer ms tarde que los del
alcohol etlico.

Toxicologa del alcohol etlico

El alcohol etlico, a concentraciones elevadas, puede llegar a causar efectos


en todos los rganos:
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 337

Piel

La ingesta de alcohol produce vasodilatacin que da lugar a rubor y enro-


jecimiento de la piel. Si la concentracin es muy elevada (3-4 g/l) el efecto es el
contrario, producindose palidez.

Tracto gastrointestinal

Los efectos a este nivel estn influidos por mltiples factores, como la pre-
sencia o ausencia de alimentos, el tipo de alimentos, grado de tolerancia al al-
cohol o la presencia o ausencia de enfermedades gastrointestinales. Al igual
que en todas las mucosas, cuando se encuentra a altas concentraciones, el al-
cohol etlico acta como un irritante, produciendo hiperemia, gastritis y ero-
sin.
La presencia de alimentos en el estmago tiende a diluir el alcohol, de for-
ma que atena estos efectos, y tiende a retrasar la absorcin. No obstante, la
accin del etanol est directamente relacionada con la cantidad total ingerida y
con el grado de impregnacin del SNC (concentracin en sangre).
Aunque de forma indirecta, en los individuos con intolerancia, el alcohol in-
duce la produccin de nuseas y vmitos, efecto que se produce por accin di-
recta sobre el sistema nervioso central (SNC).
El consumo crnico de etanol produce un amplio espectro de efectos dele-
treos sobre el tracto gastrointestinal y el hgado: cirrosis heptica, varices eso-
fgicas, lcera gstrica, pancreatitis aguda y crnica.

Sistema cardiovascular

Dosis moderadas de alcohol pueden producir un incremento de la frecuen-


cia cardiaca y de la presin arterial.
Adems, induce un incremento de las lipoprotenas plasmticas de alta
densidad (HDL) que puede llegar a producir ateromatosis coronaria. No obs-
tante, recientes estudios epidemiolgicos (en ratas) apuntan que el consumo
moderado de bebidas alcohlicas puede ser beneficioso para la funcin
cardiaca, pues se observa un descenso en la produccin de infartos de mio-
cardio.
El consumo mantenido de altas dosis de alcohol etlico (alcoholismo cr-
nico) da lugar a lesiones en las clulas miocrdicas, produciendo cardiomio-
pata alcohlica, originada por efecto directo del etanol en la fibra miocr-
dica.
338 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Hgado

El dao heptico producido por el alcohol etlico est ampliamente demos-


trado, considerando que un 8-20% de los alcohlicos crnicos desarrollan ci-
rrosis heptica. Esta patologa tiene su comienzo en la infiltracin grasa del h-
gado (esteatosis), producida por el depsito de cidos grasos no metabolizados,
debido a los efectos del etanol sobre el metabolismo heptico; en esta fase el
dao heptico es reversible. Posteriormente se produce el depsito de colge-
no, con lo que se instaura la irreversible cirrosis. En esta situacin puede llegarse
a insuficiencia heptica total, con coma heptico y muerte.

Rin

El principal efecto del alcohol en rin se produce sobre la diuresis. Este


efecto es directo, debido a un descenso en la reabsorcin tubular de agua. El al-
cohol produce incremento de la diuresis por inhibicin de la hormona antidiu-
rtica. No se han descrito otros efectos del alcohol etlico sobre el rin.

Sistema endocrino

La intoxicacin etlica aguda produce un efecto de estrs en la corteza su-


prarrenal. As, los niveles plasmticos de cortisol y otros corticosteroides se ven
incrementados con el consumo de alcohol.
Adems, el alcohol produce un incremento de la excrecin de adrenalina y
noradrenalina. Este hecho da lugar, en los primeros estadios de la intoxicacin
aguda, a hiperglucemia transitoria, dilatacin pupilar y a un discreto incremento
de la presin arterial. Se produce tambin un descenso en los niveles plas-
mticos de testosterona e inhibicin de la sntesis testicular.

Sistema nervioso central

El SNC es, sin duda, el ms afectado por el alcohol, y ya que de l depende


la conducta y el comportamiento, resulta el efecto ms importante desde el
punto de vista mdico-legal.
En primer lugar se afecta el sistema reticular activador, dando lugar a alte-
raciones motricas y del proceso del pensamiento. El etanol deprime el SNC en
orden descendente desde el crtex, a partir de 50 mg/dl, a mdula (con canti-
dades superiores a 500 mg/dl).
La intensidad de los efectos en el SNC es directamente proporcional a la
concentracin sangunea de alcohol. As, segn la concentracin sangunea y
siguiendo a Ellenhom, se distinguen diferentes estadios clnicos:
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 339

Periodo subclnico: 0,1-0,5 g/l


No indica, necesariamente, que el sujeto haya consumido bebidas alco-
hlicas cuando se habla de concentraciones inferiores a 0,3.
Conducta cercana a la normalidad. Slo se pueden observar pequeos
cambios con tests especiales.
Se corresponde con unos niveles de alcohol en orina de 0,1-0,7 g/l.

Periodo de euforia: 0,3-1,2 g/l


Euforia moderada, sociabilidad, verborrea, aumento de la confianza en s
mismo, prdida de las inhibiciones.
Disminucin de la atencin, el juicio y el control.
Comienzo de incoordinaciones sensitivomotoras.
Lentitud en la comprensin.

Periodo de excitacin: 0,9-2,5 g/l


Inestabilidad emocional, prdida de la capacidad de juicio y crtica.
Prdida de la percepcin, memoria y comprensin.
Descenso en la respuesta sensitiva (incremento en el tiempo de reac-
cin).
Reduccin de la agudeza visual, visin perifrica y recuperacin ante el
deslumbramiento.
Incoordinacin sensitivo-motora.
Somnolencia.
Una alcoholemia superior a 2 g/l confirma la realidad de la embriaguez,
aun en ausencia de cualquier signo/sntoma clnico.

Periodo de confusin: 1,8-3,0 g/l


Desorientacin, confusin mental, vrtigo.
Estados emocionales exagerados (miedo, tristeza).
Alteraciones en la visin (diplopia), en la percepcin del color, forma y ta-
mao.
Incremento de la incoordinacin muscular (dificultad para la deambula-
cin y bipedestacin), disartria.
Apata, letarga.

Periodo de estupor: 2,5-4,0 g/l


Descenso muy marcado de la respuesta a estmulos.
Incoordinacin muscular extrema: imposibilidad para caminar o mante-
nerse de pie.
340 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Vmitos, incontinencia de orina y heces.


Estado de consciencia oscilante y desigual: sueo o estupor.

Periodo de coma: 3,5-5,0 g/l


Inconsciencia completa con estado de coma y anestesia.
Depresin o abolicin de reflejos.
Temperatura anormal.
Incontinencia de orina y heces.
Alteraciones cardiocirculatorias y respiratorias.
Posible muerte.
Algunos alcohlicos crnicos pueden tolerar niveles de 4-5 g/l sin
presentar depresin profunda del SNC o signos vitales anormales;
puede considerarse un rango de supervivencia en estos sujetos de 6,5-
15 g/l.

Muerte: > 4,5 g/l (a partir de este nivel es prcticamente segura la muerte)
Hay que sealar que los efectos del alcohol sobre el SNC son mucho ms
pronunciados cuando el nivel sanguneo se est incrementando que cuando co-
mienza a descender.
Por otra parte, hay que considerar las interacciones entre el alcohol y una
considerable cantidad de frmacos, de tal forma que los efectos depresores del
alcohol se ven incrementados cuando se combina con frmacos que tienen la
misma accin (sedantes, hipnticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, tran-
quilizantes, algunos analgsicos, opiceos). En este sentido, es muy importante
sealar que cuando un individuo est sometido a un tratamiento de este tipo,
sea advertido por su mdico de los peligros del consumo de bebidas alcohlicas.
Los efectos de este tipo de intoxicacin pueden producirse con niveles sangu-
neos de alcohol bajos.
Adems, el alcohol puede tener efecto sobre la distribucin sistmica de al-
gunos frmacos, de tal forma que la vida media de stos puede verse reducida
en presencia de alcohol (meprobamato). Y, por otro lado, otros frmacos pue-
den verse afectados por el consumo de alcohol (antidiabticos, insulina), as
como algunos alimentos (setas). Estas interacciones pueden causar, en algunos
casos, efectos txicos graves.

Toxicocintica

Absorcin
La absorcin del etanol se produce, fundamentalmente, a travs del tracto
gastrointestinal. No obstante, tambin puede producirse su absorcin a travs
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 341

de la va respiratoria e, incluso, de la piel. Se han descrito casos por administra-


cin accidental de enemas de alcohol.
Puede ser absorbido por cualquiera de las mucosas que tapizan el tracto
gastrointestinal; absorcin que se produce por simple difusin y a favor de gra-
diente. Sin embargo, debido al escaso tiempo que el etanol permanece en con-
tacto con la mucosa bucal y esofgica, la absorcin a estos niveles es desprecia-
ble. La mayor parte del alcohol ingerido es absorbido en el intestino delgado
(75-80%), especialmente en el yeyuno; en el estmago se absorbe un 20-25%.
El intestino grueso tambin es capaz de absorber etanol pero, debido a la gran
eficacia del intestino delgado en esta funcin, las cantidades que llegan al colon
son mnimas, siendo la absorcin despreciable.
Con el estmago vaco, el nivel mximo de alcohol en sangre se produce a
los 30-60 minutos de la ingesta (Fig. 10.1). El menor metabolismo heptico de
primer paso y una menor actividad de la alcohol deshidrogenasa en la mucosa
gstrica de las mujeres van a producir picos plasmticos ms elevados que en el
hombre.
Poco despus de la ingesta de etanol se mantiene, durante una hora, una
concentracin en sangre arterial mayor (hasta un 40-60%) que la existente en
sangre venosa perifrica. Concluida la fase de absorcin, la concentracin de
alcohol en sangre venosa es ligeramente superior a la arterial.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que en el organismo humano se de-
tecta una produccin endgena de alcohol etlico, estimada en 1-2 g diarios, lo
que se traduce en una concentracin sangunea de hasta 0,1 g/l. Esta pequea
concentracin est por debajo de los lmites de deteccin de la mayora de las
tcnicas analticas.
Ahora bien, hay una serie de factores importantes que pueden modificar la
absorcin del alcohol, como son:

La presencia de alimentos

Ya que en el estmago se absorbe una cantidad pequea del alcohol inge-


rido, cualquier factor que retrase el vaciado del estmago retrasa la absorcin
del etanol y, consecuentemente, la velocidad de absorcin va a depender del
tipo de bebida, su concentracin alcohlica, la presencia o no de alimentos en
el estmago y el tipo de stos (Fig. 10.1). Con el estmago vaco la absorcin
es mucho ms rpida, se produce el efecto de sorpresa pilrica con paso r-
pido del estmago al duodeno y de ah a la sangre.
As, la cerveza tiene una absorcin lenta por su bajo contenido en alcohol;
las comidas con alto contenido en protenas o las comidas de gran volumen dis-
minuyen la absorcin del alcohol, que puede tardar en completarse hasta 6 ho-
ras.
342 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Figura 10.1. Curva de alcoholemia segn absorcin, producida con estmago lleno o
vacio, tras ingesta de 200 ml de alcohol de 20.

Estado fisiopatolgico

Cualquier modificacin en la motilidad gastrointestinal o en su morfologa,


bien sean inducidos por factores externos o internos, puede producir importan-
tes modificaciones en el ritmo de absorcin:

LA ABSORCIN SE INCREMENTA:

Cuando aumenta la motilidad gastrointestinal: gastritis o ulcus, frmacos


colinrgicos (pilocarpina, fisostigmina).
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 343

Cuando aumenta la capacidad de absorcin gstrica: gastritis crnica,


ingestin de alimentos o bebidas calientes, estrs, estados de ansiedad o
fiebre.
Cuando se acelera el vaciado gstrico: ingestin de bebidas carbonata
das, alcoholismo crnico, gastrectomas.

LA ABSORCIN SE REDUCE:

Cuando disminuye la motilidad gstrica: nuseas, shock, frmacos anti-


colinrgicos (atropina).
Cuando disminuye la capacidad gstrica de absorcin: estados de pan-
co, agentes simpaticomimticos (anfetaminas, fenfluramina), con el ejer-
cicio.
Cuando se retrasa el vaciamiento gstrico: alteraciones emocionales,
carcinomatosis gstrica.

Concentracin y dosis de alcohol

El alcohol se absorbe de forma ms rpida cuando la concentracin de la


solucin ingerida es del 20-30%. Las concentraciones ms bajas producen un
gradiente muy bajo a travs de la membrana, lo que, unido al gran volumen de
lquido, produce un retraso en el vaciamiento gstrico. Concentraciones ms
elevadas producen irritacin de la mucosa gstrica y del esfnter pilrico, cau-
sando secrecin mucosa y retrasando el vaciado del estmago.

Distribucin
El etanol es muy hidrosoluble, por lo que se puede encontrar en cualquiera
de los tejidos o fluidos corporales. Mayor concentracin cuanto mayor conte-
nido en agua tenga el tejido o fluido.
Se puede calcular la concentracin del alcohol etlico plasmtico cuando se
conoce el peso corporal y la cantidad ingerida, mediante la siguiente frmula
farmacocintica:

donde:
A = Alcoholemia
Vd es el volumen de distribucin, que se estima en:
344 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

0,6 l/kg para adultos


0,7 l/kg para nios.

Ejemplo:
Un individuo adulto, de 75 kg de peso, toma 2 copas de coac. Qu con-
centracin plasmtica de etanol alcanzar?
Como se ha indicado con anterioridad, estimamos que el contenido de al-
cohol etlico en el coac es del 45%, y que cada copa de coac tiene un volu-
men de 40 ml. Aplicando la frmula expresada anteriormente:

donde:
En el numerador, se consideran las 2 copas expresadas en litros
(2 X 0,04), el contenido de alcohol etlico (45% = 0,45) y la densidad
de alcohol etlico (80 g/l).
En el denominador, el volumen de distribucin correspondiente a un
adulto, y su peso corporal.
En lneas generales, puede decirse que una vez que ha cesado el consumo
de alcohol etlico y la absorcin ha finalizado, se alcanza el equilibrio en la con-
centracin sangunea; es decir, la concentracin de etanol en todo el sistema
vascular es similar.
Sin embargo, existe una gran diferencia entre la sangre arterial y la venosa.
As, en sujetos vivos se encuentran, en ocasiones, grandes diferencias entre la
concentracin en el aire espirado (que refleja la concentracin arterial) y las
muestras recogidas de la vena cubital.
Sobre este aspecto, encontramos an mayores diferencias cuando se trata
de cadveres. Por ello, hay que hacer mencin del concepto de toxicocintica
postmortem, que desde el punto de vista mdico-legal adquiere gran importan-
cia. La toxicocintica postmortem se debe a diversos factores, entre los que po-
demos citar los propios fenmenos autolticos, generacin de alcohol postmor-
tem, fenmenos de difusin pasiva entre membranas biolgicas, presencia de
microorganismos (candida albicans) que pueden aumentar la produccin de al-
cohol o la influencia de factores exgenos (temperatura, humedad). Este hecho
determina que, en cadveres, la mayora de autores considere la vena femoral
como lugar idneo para la toma de muestras de sangre.
El aire espirado se utiliza desde hace mucho tiempo como muestra para de-
terminacin de la alcoholemia. La correlacin es muy sencilla: la concentracin
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 345

de alcohol etlico en 2 1 de aire es equivalente a la existente en 1 ml de sangre


(aunque un factor ms prximo a lo real sera de 2,1-2,3 l). Sin embargo, hay
que tener en cuenta algunos factores que modifican esta correlacin, como las
enfermedades pulmonares obstructivas.
En el mbito mdico-legal, en los ltimos aos, se ha incrementado consi-
derablemente el uso del humor vtreo como muestra para el anlisis de alcohol
etlico. Se trata de un fluido de fcil obtencin y relativamente estable en el pe-
riodo postmortem. Se admite una correlacin entre la concentracin de etanol
en humor vtreo y en sangre de 1,1.
Tambin se ha utilizado el lquido cefalorraqudeo con el mismo fin, habin-
dose obtenido correlaciones con la sangre muy similares a las del humor vtreo
(0,9-1,1). Sin embargo, este elemento ha sido menos estudiado.

Metabolismo
La mayor parte del alcohol ingerido sufre el proceso de biotransformacin
heptica, secuencindose en tres fases como muestra la Figura 10.2. El alcohol
es oxidado a nivel heptico dando lugar a acetaldehdo, despus a ion acetato
con formacin de acetilcoenzima A que se incorpora al ciclo de cidos carbo-
xlicos para, finalmente, producir dixido de carbono.
El paso de alcohol a acetaldehdo puede traducirse por accin de tres siste-
mas enzimticos intrahepticos: alcohol deshidrogenasa (ADH), catalasas y en-
zimas microsomales oxidantes del alcohol (MEOS); de todos ellos, la ADH es la
ms importante.
La ADH es responsable de la metabolizacin del 80% del alcohol, especial-
mente cuando se ingieren dosis bajas; la actividad es mxima con niveles de al-
cohol de 0,72 g/l. Este proceso metabolizador requiere el uso, como cofactor,
de NAD (nicotinamida adenina dinucletido) y la acumulacin de su forma re-
ducida (NADH2), lo que supone la disminucin heptica del cociente NAD/
NADH2, con la subsiguiente repercusin sobre el metabolismo. Los aminoci-
dos que entran en la va glicoltica y el ciclo de los cidos tricarboxlicos se des-
van hacia otras vas metablicas. Disminuyen el piruvato y el oxalacetato y se
acumulan el glicerol y el lactato, dando lugar a la acumulacin de grasas en h-
gado.
A travs de la va de las catalasas contenidas en los peroxisomas se produce
tambin la degradacin del alcohol, actuando como enzimas alcohol deshidro-
genasas inespecficas.
En caso de exposiciones repetidas y actuando sobre un sustrato elevado se
pone en marcha la metabolizacin a travs del sistema microsomal de oxida-
cin del alcohol (MEOS). Esta va utiliza, tambin, como cofactor NADP y exis-
te participacin del citocromo P450.
346 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Figura 10.2. Metabolismo del alcohol etlico.

En una segunda fase el acetaldehdo puede metabolizarse por dos vas:


Oxidacin a acetato por acetaldehdo deshidrogenasas y oxidasas. El
acetato formado se incorpora al ciclo de Krebs, dando lugar a dixido de
carbono.
Por accin de las liasas puede llegar a condensarse con otros productos,
como p. ej. gliceraldehdo, cuyo producto se incorpora en el ciclo de las
pentosas dando lugar a cidos nucleicos, o con aminocidos y se incor-
pora a otras rutas metablicas.
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 347

Excrecin
Las concentraciones sricas de etanol disminuyen por metabolizacin, se-
gn una cintica de orden cero, a un ritmo de 0,15-0,30 g/l/h; en bebedores
habituales el metabolismo est aumentado por induccin enzimtica.
Se considera que, al menos, un 5% del etanol ingerido se elimina sin
metabolizar por orina, sudor o intercambios respiratorios, si bien esta cifra pue-
de elevarse hasta el 10% en periodos de diuresis aumentada, sudoracin pro-
fusa o hiperventilacin. El etanol induce diuresis a los 60-120 min despus de
beber.
El alcohol se elimina por el aire espirado (2-3%), orina, heces, sudor, leche
materna y saliva.
La absorcin del alcohol etlico transcurre segn una curva que posee dos
fases fundamentales (Figura 10.1): una primera ascendente y una segunda des-
cendente. La primera parte de dicha curva corresponde al periodo de absor-
cin, que finaliza en un punto mximo que se correspondera con el nivel de al-
coholemia ms elevado. La segunda fase, fase descendente, correspondera a
la eliminacin y excrecin del etanol, prolongndose hasta una alcoholemia de
0,20 g/l que se corresponde con el punto de equilibrio de la alcoholemia en-
dgena.
sta es, en lneas generales, la interpretacin de la conocida curva de
absorcin. No obstante, hay que tener en cuenta diversos factores que al-
teran dicha curva y que, por tanto, modifican su morfologa e interpreta-
cin:
Factores ya mencionados, como la presencia de alimentos en el est-
mago o la concentracin del alcohol en la bebida ingerida, modifican la
velocidad de absorcin y, por tanto, pueden determinar que la primera
fase de la curva tenga mayor o menor duracin y, asimismo, mayor o
menor pendiente.
De la misma forma, la velocidad de eliminacin se puede ver modificada
por numerosos factores, como pueden ser el estado de la funcin he-
ptica y renal o la cantidad total de lquidos ingeridos.
Adems, el modo de ingestin del alcohol tambin tendr repercusiones
en la morfologa de la curva; esto es, no tendr el mismo aspecto si se in-
giere etanol en una sola toma que si se hace en distintas tomas espacia-
das en el tiempo.
Cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre el momento de la extrac-
cin de la sangre y el momento en que interesa conocer el grado de afec-
tacin alcohlica, mayor es el error.
Finalmente, tambin hay que tener en cuenta el caso del alcoholismo
crnico, en el que la absorcin se ve muy acelerada.
348 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Como se deduce fcilmente de todos estos hechos, la curva toxicocintica


del etanol puede variar en funcin de las circunstancias de cada caso.
Sin embargo, y a pesar de todas estas consideraciones, se han propuesto al-
gunas frmulas basadas en dicha curva para realizar clculos sobre alcohole-
mias retrospectivas, de gran inters y aplicacin en la valoracin mdico foren-
se. As, utilizando el denominado coeficiente de etiloxidacin puede calcularse
la alcoholemia en un momento anterior al instante de la toma:

Co=Ct+t

donde:

Co: Concentracin de alcohol en el momento de los hechos.


Ct: Concentracin de alcohol en sangre en el momento de la extraccin.
t: tiempo (en horas) transcurrido entre Co y Ct.
: Coeficiente de etilixidacin. Expresa la cantidad de alcohol oxidado
por kg de peso y minuto; desde 0,1 a 0,3 g/l/h. ste ltimo valor se
refiere a bebedores crnicos; a los efectos prcticos y como valor de
referencia se toma 0,15g/l/h.

La aplicacin de esta frmula slo ser vlida siempre que Co y Ct se en-


cuentren en el periodo postabsortivo, es decir, en la segunda fase de la curva
(tiempo en que se produce el equilibrio entre la sangre y los tejidos). Es en esta
segunda fase de eliminacin cuando el nivel de alcoholemia es progresivamente
descendente por su oxidacin (3 h despus de la ltima toma de alcohol, estan-
do el estmago lleno, o bien a los 60 min en caso de estar vaco). La validez de
la frmula se aplica siempre y cuando no hayan transcurrido ms de 5 h desde
el momento que se quiere investigar.
Se puede obtener una mayor precisin a la hora de determinar la concen-
tracin en un momento dado; para ello se toman dos muestras de sangre a los
30 y 60 min. De esta manera se puede cuantificar el ritmo de eliminacin apa-
rente del alcohol y saber en qu fase de la curva est el individuo; si la segunda
determinacin es menor indica que est en fase de eliminacin y es entonces
cuando puede hacerse el clculo retrgrado.
El coeficiente de etiloxidacin puede acelerarse por tratamientos con insu-
lina, fructosa y aminocidos. As, la fructosa consumida de forma intencio-
nada (en forma de comprimidos) para tratar de escapar a la ley se metaboliza
hasta aldehido glicrico, que se reduce a glicerol por accin de la ADH, dando
lugar a NAD+, necesario para el metabolismo del etanol. Este proceder, como
se puede apreciar, no est exento de riesgos.
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 349

Investigaciones recientes, sin embargo, cuestionan el modelo toxicocinti-


co de la curva, propugnando que la eliminacin del alcohol etlico no sera lineal
(cintica de orden cero), sino que, por el contrario, seguira un modelo bicom-
partimental abierto (cintica de primer orden).
En definitiva, la utilizacin de estas frmulas y su interpretacin ha de ser
muy prudente, asegurndose siempre de que la fase de absorcin ha finalizado,
y para ello no basta con que el individuo haya dejado de consumir bebidas al-
cohlicas, pues si en el estmago queda alcohol etlico, ste seguir absorbin-
dose.
La valoracin de la alcoholemia puede verse alterada en sus resultados por
diversos factores, como:
Paso de etanol a acetaldehdo: disminuye la tasa de alcoholemia.
Sntesis endgena de etanol (0,1 g/l).
Diabetes: puede aportar hasta 0,35 g/l de alcoholemia.
Interferencias, segn la tcnica empleada, con otras sustancias reducto-
ras.
Presencia de aminas de putrefaccin.
Presencia de microorganismos como candida albicans que, en su me-
tabolismo, produce alcohol.

Intoxicacin aguda

El etanol es un depresor del SNC que da lugar a un cuadro clnico caracte-


rstico, con euforia, alteraciones de la conducta, verborrea, prdida de las inhi-
biciones, ataxia, somnolencia y, finalmente, estupor y coma. Se producen, ade-
ms, otros sntomas como rubor facial, dilatacin pupilar, sudoracin profusa y
alteraciones gastrointestinales.
La muerte puede llegar a producirse por depresin respiratoria cuando los
niveles de alcoholemia alcanzan valores de 5 g/l. Sin embargo, tambin se han
registrado muertes con cifras de 3 g/l y supervivencias con 15 g/l en casos de
alcoholismo crnico.

Intoxicacin crnica

El abuso crnico de alcohol etlico se traduce por una constelacin de sn-


tomas y signos que incluyen:
Deficiencias nutricionales, especialmente en relacin con el complejo vi-
tamnico B (B1), que conlleva, entre otros, la aparicin de la encefalo-
pata de Wemicke.
350 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Sistema nervioso: neuropatas perifricas, sndrome de Wernicke-Kor-


sakoff.
Aparato digestivo: varices esofgicas, sndrome de Mallory-Weiss, gas
tritis, lceras, malabsorcin intestinal, pancreatitis, esteatosis heptica,
hepatitis, cirrosis, fracaso heptico con encefalopata.
Sistema endocrino: incremento de la secrecin de cortisol, aldosterona
e insulina.
Miocardiopata alcohlica.
Adems hay que considerar las repercusiones sociales que el consumo de
alcohol produce, especialmente sobre los accidentes de trfico y en todo tipo de
accidentes (domsticos, laborales), en el mbito laboral y en las relaciones so-
ciales en general.
Asimismo, tambin hay que destacar que, en multitud de ocasiones, el abu-
so de alcohol lleva asociado el consumo de otro tipo de drogas.

Intoxicacin patolgica

Tras la ingestin de pequeas cantidades de alcohol etlico el individuo pre-


senta un cuadro de agresividad y alteraciones en la conducta, pudiendo llegar a
constituir un peligro para s mismo o los que le rodean. Caracterstica de este
sndrome es que el sujeto presenta amnesia del episodio sufrido.

Cetoacidosis alcohlica

La cetoacidosis alcohlica se presenta como consecuencia de alteraciones


metablicas, hormonales (disminucin de insulina, aumento de glucagn y hor-
mona del crecimiento) y nutricionales (deplecin de los depsitos de glucgeno
heptico por disminucin de la ingesta), junto a disminucin del volumen intra-
vascular (secundario a los vmitos). Las concentraciones de alcohol son bajas o
nulas. Puede existir alcalosis metablica en caso de que la prdida de hidroge-
niones por aparato digestivo sea importante. El aumento de cuerpos cetnicos
se debe a una mayor liberacin de cidos grasos libres desde el tejido adiposo
por una lipolisis activa, secundaria a disminucin de insulina y aumento de cor-
tisol.
A la exploracin encontramos un sujeto con vmitos, halitosis caractersti-
ca de la acetona, respiracin de Kussmaul, sequedad de piel y mucosas, taqui-
cardia e hipotensin postural.
Se encuentran niveles elevados de lactato, piruvato, beta-hidroxibutirato,
acetona y acetoacetato. Glucemia normal o baja. Hiponatremia e hipokalie-
mia. Aumento de GOT, bilirrubina y amilasa.
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 351

Proctocolitis qumica por enema de alcohol

La administracin equivocada de enemas de alcohol etlico conduce a una


proctitis y colitis qumica aguda, con mucosa edematizada y friable, donde la
histologa muestra distorsin glandular, infiltrado inflamatorio y hemorragia de
la lmina propia.
La clnica cursa con intenso dolor perianal y tenesmo inmediatos, con eva-
cuacin rectal, antes de las dos horas, de un material mucoide y hemorrgico,
incrementndose paulatinamente la gravedad del cuadro, aun evacuando el al-
cohol con enemas neutralizantes. En adultos no suele haber repercusin a nivel
central.

Rabdomilisis alcohlica aguda

La rabdomilisis aparece en todo proceso donde los requerimientos ener-


gticos de ATP sean superiores a su produccin o en casos de afectarse la pro-
duccin o uso de ATP por la musculatura estriada. La rabdomilisis alcohlica
aguda se produce en casos de ingestas elevadas de alcohol y prolongadas en el
tiempo, aunque tambin sobrevienen tras ingestas nicas sobreagudas y, en
ocasiones, durante la fase del sndrome de abstinencia. De forma secundaria a
la rabdomilisis se produce insuficiencia renal.
La tumefaccin muscular es debida a lesin de la membrana muscular que
permite la fuga de lactato deshidrogenasa, creatinquinasa, aldolasa y mioglo-
bina, entre otros. La mioglobina es responsable de la insuficiencia renal por
precipitacin del pigmento en los tbulos renales, que al eliminarse por orina la
colorea en una tonalidad naranja o marrn.
Los niveles de mioglobinemia no se utilizan como marcadores al no corre-
lacionarse con la mioglobinuria, prefirindose para ello valorar la creatinqui-
nasa; niveles superiores a 45.000 mU/ml se identifican con mioglobinemia e
insuficiencia renal. Durante la fase de mioglobinuria, que dura 2-3 das, se li-
bera de forma continuada mioglobina.
La clnica se caracteriza por dolor y tumefaccin muscular, asociada a ca-
lambres musculares de breve duracin (1 min) que se superponen al dolor mus-
cular, incrementndolo y mantenindolo durante horas; este cuadro se instaura
en minutos u horas. En el msculo se acumulan grandes cantidades de lquido;
la edematizacin a nivel de extremidades y cara es brutal, aunque se mantiene
el intercambio o difusin de oxgeno y CO2.
Como complicacin grave puede desarrollarse un sndrome compartimen-
tal por la tumefaccin muscular. Existe riesgo de isquemia y necrosis posterior
cuando se compromete el aporte de sangre a un grupo miofascial.
352 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Sndrome de abstinencia

El cese brusco del consumo de alcohol en un individuo dependiente puede


provocar un sndrome de abstinencia, causado por un sndrome hiperadrenr-
gico, que vara desde un estado de ansiedad a la alucinosis y cuadros convulsi-
vos. La gravedad del sndrome depende ms de la intensidad que de la duracin
del mismo.
Sin duda, el cuadro ms grave y caracterstico es el delirium tremens. Apa-
rece a los 3-5 das de la abstinencia, con un sndrome que incluye confusin
profunda, alucinaciones, agitacin, desorientacin, fiebre, sudoracin, midria-
sis, hipertensin y piloereccin; el comienzo suele ser explosivo y en horario
nocturno. Se trata de un cuadro sumamente grave que requiere atencin m-
dica inmediata. La mortalidad, debida a hipertermia, fallo cardiovascular o in-
feccin, es del 5-15%.

Tcnicas analticas

El aire espirado constituye un medio adecuado para determinar el alcohol


etlico en un individuo. La concentracin de etanol presente en 2 litros de aire
pulmonar equivale a la existente en 1 ml de sangre (a partir de los 15 min de ha-
ber ingerido una bebida alcohlica). Se trata de una prueba sencilla, incruenta y
rpida. No obstante, algunos autores recomiendan no asimilar esta correlacin
entre alcohol en aire espirado-alcohol en sangre, por estimar que es muy varia-
ble. Sin embargo, la medicin de alcohol en el aire espirado es una tcnica ana-
ltica muy utilizada y fundamental en los delitos relacionados con la conduccin
de vehculos. La prueba para determinar los niveles de alcohol etlico en situa-
ciones relacionadas con el trfico rodado est regulada en la Ley de Enjuicia-
miento Criminal (arts. 490.2 y 492.1), en el Cdigo Penal (arts. 379 y 280),
as como en el Reglamento General de Circulacin y en la Ley de Seguridad
Vial. Los instrumentos (etilmetros) utilizados actualmente en Espaa para la
determinacin de etanol en el aire espirado, sealan una lectura en el visor que
se corresponde con 1 litro de aire, por lo que para calcular la cifra real de etanol
hay que multiplicar sta por 2.
Los etilmetros basados en reacciones de xido-reduccin no son especfi-
cos ya que responden positivamente a otras sustancias reductoras voltiles, dis-
tintas del alcohol etlico y que pueden existir en el aire espirado. Los etilmetros
especficos y de precisin tienen un margen de error estimado en 5% en las
mediciones prximas a 0,8 g/l.
La muestra ms indicada para valorar el grado de impregnacin alcohlica
es la sangre venosa. Deben respetarse una serie de normas (recogidas en la Or-
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 353

den Ministerial de 8 de noviembre de 1996 por la que se aprueban las normas


para la preparacin y remisin de muestras objeto de anlisis por el Instituto de
Toxicologa) para obtener una muestra que sea vlida:

1. En caso de ser necesario desinfectar algn tipo de material a usar en la


toma de la muestra, se realizar con agua en ebullicin; nunca con al-
cohol ni desinfectantes.
2 Desinfeccin de la piel: se efectuar con una solucin acuosa de cloru-
ro mercrico o mercuro-cromo, agua con jabn o agua destilada; nun-
ca se emplear alcohol, tintura de yodo u otros disolventes con fraccio-
nes voltiles. Despus de la extraccin se realizar la desinfeccin
adecuada.
3. Cantidad de sangre a extraer: 5 ml de sangre (mnimo) permiten veri-
ficar varias determinaciones paralelas (microtcnica). Es conveniente el
envo de dos tubos con 5 ml de sangre cada uno, para que exista la po-
sibilidad de un contra-anlisis.
4. Frasco para remitir la muestra: frasco o tubo con cierre convencional;
llenar totalmente, sin dejar cmara de aire. Nunca se emplear un tubo
de ensayo tapado con algodn. Pueden emplearse los tubos de plstico
de uso en anlisis clnicos.
5. Aditivos conservadores: en tubos secos, se recomienda adicionar
50 mg de fluoruro sdico por cada 5 ml de muestra. Como aditivo anti-
coagulante se aaden 50 mg de oxalato potsico. Mezclar bien des-
pus de tapar. Mantener refrigerado a 4 C.

En cadveres debe solicitarse esta determinacin, junto con la de drogas, en


todos los conductores de vehculos muertos en accidentes de trfico, as como
en los fallecidos por atropello de vehculos de motor. La sangre venosa o de ca-
vidades cardiacas se acondicionar del modo arriba descrito. Adems de la san-
gre, o en su lugar, puede remitirse el humor vtreo.
En el cadver el lugar idneo para la recogida de muestras de sangre es la
vena femoral. La sangre recogida de cavidades cardiacas puede contener cifras
anormalmente elevadas de etanol; esto es debido, entre otras razones, a la di-
fusin a travs de membranas desde el estmago. La utilizacin del humor v-
treo puede ayudar a determinar la formacin de alcohol endgeno, ya que los
fenmenos de la putrefaccin llegan mucho ms tarde al vtreo. El humor vtreo
contiene un 12% ms de etanol que la sangre estando en fase postabsortiva. La
determinacin de etanol en bilis permite obtener una estimacin vlida de la
concentracin de alcohol en sangre cuando sta es mayor de 1 g/l. No obstan-
te, hay que tener en cuenta que en este lquido biolgico puede estar falseado el
resultado por la formacin de alcohol endgeno; adems es una muestra poco
354 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

grata para trabajar ya que por su contenido en glucosa se descompone de for-


ma rpida y puede falsear los resultados. Hay casos en bilis (+) y en sangre y
humor vtreo ().
La tcnica de eleccin para la determinacin de la concentracin de alcohol
etlico es la cromatografa de gases con analizador de espacio en cabeza. Otras
tcnicas, como las inmunoenzimticas, presentan interferencias cuando se ha-
llan presentes otras sustancias, como metanol o isopropanol. La adicin de
anticoagulantes a la sangre no falsea los resultados obtenidos por estas tcni-
cas; adems de recomendables son necesarios junto con un conservante (fluo-
ruro sdico) para inhibir el crecimiento de microorganismos. Por tanto, la nica
tcnica fiable es la cromatografa de gases.

Tratamiento
1. Aunque en la mayora de los casos el tratamiento es sintomtico y de
mantenimiento hasta que se metabolice el alcohol ingerido, en otros se pre-
cisa seguir una pauta ms especfica. Inducir el vmito o realizar lavado gs-
trico en caso de ingestas copiosas, siempre y cuando se realice dentro de las
dos primeras horas postingesta como mximo. La sonda nasogstrica nos
permite aspirar el contenido gstrico y descartar la presencia de sangrado di-
gestivo. En esta intoxicacin no tiene ninguna utilidad la administracin de
carbn activado ni purgante salino, salvo en caso de sospechar la coingesta
de otro tipo de txicos. Valorar la administracin de protectores de mucosa
gstrica.
Vigilar y establecer la permeabilidad de la va respiratoria. Monitorizacin y
control de la hipotermia que suele ser discreta, salvo en casos de exposicin
prolongada en un ambiente fro. Reposicin de fluidos, electrlitos y nutrientes
(hipokaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia; vitaminas del grupo B (tiamina
[B1, piridoxina [B6]), K y C. La administracin por va intravenosa de 100 mg
de tiamina, seguidos por 25-50 g de glucosa, adems de considerarse necesa-
rios, ayuda a prevenir la posible aparicin de un sndrome de Wernicke-Korsa-
koff.
La hemodilisis se indicara en casos con niveles sricos de etanol de
500 mg/dl.
Cuando se analizan muestras de sangre coagulada y se determina alcohol
en el suero separado, la cifra de etanol es ligeramente superior (12%) a la que
habra en sangre.
Aunque existen trabajos donde se refieren algunos resultados positivos con
la utilizacin de Naloxona para revertir el coma inducido por el alcohol, sus
efectos no son ciertos, por lo que no tiene sentido utilizarla.
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 355

Se contraindica el uso de estimulantes ya que podran ser responsables de


convulsiones, arritmias y/o hipertensin.
En ocasiones es necesario descartar, radiolgicamente, posibles lesiones
traumticas craneoenceflicas.
2. La cetoacidosis alcohlica se trata segn la pauta descrita con anterio-
ridad, junto a reposicin de volemia, glucosa y tiamina. Mantener una diuresis
adecuada y niveles de potasio, fsforo y magnesio.
3. Vigilar la posible aparicin del sndrome de abstinencia, que se tratara
con benzodiacepinas. Se recomienda la utilizacin de clordiacepxido a dosis
de 50-100 mg, repitiendo la dosis a las 3 h si es necesario. En caso de aluci-
nosis y alteraciones graves de la conducta puede administrarse haloperidol (2-
5 mg va intramuscular o 5-10 mg va oral).
4. En el delirium tremens la conducta a seguir incluye: monitorizacin y
vigilancia de constantes vitales, correccin del balance hidroelectroltico y tra-
tamiento de posible hipoglucemia, cetoacidosis, pancreatitis, hemorragias di-
gestivas, etc. Cualquier indicio sugerente de focalidad neurolgica obliga a rea-
lizar TAC craneal y puncin lumbar. Rx de trax para descartar la afectacin
pulmonar, especialmente neumonas. Diazepam iv a dosis de 10 mg, seguido
por 5 mg cada 10 min, hasta conseguir la sedacin. Vigilar la posible encefa-
lopata heptica. Administracin de tiamina.
5. Los casos de proctocolitis qumica secundaria a la administracin de
enemas de alcohol se tratan mediante la evacuacin precoz con enemas, para
tratar de disminuir la absorcin y lesin por contacto del alcohol, siguindose
por tratamiento sintomtico con analgsicos, corticoides locales, control del
equilibrio hidroelectroltico y de las funciones vitales.
6. El tratamiento de la rabdomilisis alcohlica aguda se basa en forzar una
diuresis neutra, teniendo en cuenta que la recuperacin de la funcin de la
membrana muscular es lenta. El msculo absorbe lquidos del espacio intravas-
cular, siendo la edematizacin progresiva; sin embargo, debe mantenerse
como tratamiento la administracin de lquidos (hasta 4 l/da). La hemodilisis
no es efectiva; no previene la insuficiencia renal, estando slo indicada en caso
de anuria. La plasmafresis protege al rin al disminuir los niveles de mioglo-
bina. Monitorizar y tratar la hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperkaliemia, te-
niendo en cuenta que la hipocalcemia puede seguirse por hipercalcemia tran-
sitoria. El sndrome compartimental tiene como nico tratamiento realizar una
fasciotoma descompresiva que corrige la neuropata compresiva, especial-
mente en el compartimento anterior de la pierna.
356 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

ALCOHOL METLICO

El metanol, alcohol metlico, nafta de madera o alcohol de madera se obtie-


ne de la destilacin de la madera. Se utiliza en la fabricacin de pinturas, bar-
nices, disolventes, anticongelantes, soluciones de formaldehdo y como desna-
turalizante del alcohol etlico, as como en quemadores de fondue.
Su frmula estructural es CH3OH, y su peso molecular es de 32 daltons. Es
soluble en agua, etanol y ter; incoloro, voltil y con un olor caracterstico que
puede verse enmascarado por la adicin de sustancias durante el proceso de
obtencin.

Toxicocintica

Absorcin
El metanol se absorbe bien en todo el tracto gastrointestinal, alcanzndose
picos plasmticos a los 30-90 min. t: 12 h; en lactantes se prolonga hasta
28 h debido a la inmadurez de su sistema enzimtico.
En el caso del metanol, a diferencia del alcohol etlico, son ms frecuentes
los casos de intoxicacin por va respiratoria o cutnea debido a la utilizacin de
esta sustancia en el mbito domstico y laboral.

Distribucin
La distribucin del metanol es similar a la del alcohol etlico (Vd: 0,6-0,7 l/
kg), presentando especial predileccin por humor vtreo y nervio ptico. Las
mayores concentraciones se encuentran en hgado, rin y tracto gastrointes-
tinal, mientras que en cerebro, msculo y tejido adiposo se detectan los niveles
ms bajos.

Metabolizacin-eliminacin
El metabolismo del metanol se produce de forma lenta, aunque mayoritaria,
en el hgado (90-95%). Por orina se elimina un 12% y por pulmones el 3-5%.
Por accin de la alcohol deshidrogenasa se produce una oxidacin, dando
lugar a formaldehdo que, rpidamente (t: 1-2 min), es transformado en cido
frmico por la aldehido deshidrogenasa. En la reaccin anterior el glutatin
reducido se combina con formaldehdo, dando lugar a formilglutatin que, por
accin de una glutatin tiolasa, se convierte en cido frmico y glutatin. La
vida media del cido frmico es de 20 h aproximadamente. Finalmente, el ci-
do frmico es oxidado por una va folato dependiente, dando lugar a dixido de
carbono y agua.
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 357

El ritmo de oxidacin es 7-10 veces menor que el del etanol, lo que hace
que se prolongue su vida media. Adems, sobre el etanol tiene 10-20 veces
ms afinidad la alcohol deshidrogenasa que por el metanol, de forma que en
presencia de ambos es metabolizado ms rpidamente el etanol. Slo un 2-5%
se elimina sin metabolizar (va renal y pulmonar).
En adultos la cantidad de metanol metabolizada es lenta y muy variable; con
hemodilisis o terapia con etanol se reduce la vida media hasta 2,5 h. Jacobsen
indica que la eliminacin de metanol sigue una cintica de orden 0, con una
constante de eliminacin de 0,085 g/l/h cuando se instaura terapia con etanol.

Toxicodinmica

La toxicidad del alcohol metlico viene determinada por la acumulacin de


sus dos metabolitos: formaldehdo y cido frmico. El formaldehdo es muy t-
xico, pero su vida media es muy reducida, por lo que su toxicidad intrnseca no
es importante. El cido frmico es un inhibidor de la citocromo-oxidasa mito-
condrial; a dosis elevadas produce hipoxia histotxica y es responsable de la
acidosis metablica y toxicidad ocular.
El efecto depresor del metanol sobre el SNC es similar al del etanol.

Clnica

La dosis txica de metanol es de 10-30 ml, siendo letal la ingesta de 60-


240 ml.
Los efectos clnicos tras la ingestin pueden aparecer en el curso de 40 min
y hasta 72 h, aunque el periodo de latencia habitual se sita entre 12-24 h. La
cantidad ingerida y el nivel de folatos que presente el sujeto son factores que
condicionan el tiempo de aparicin de los sntomas. La coingesta de alcohol et-
lico, p. ej., retrasa la aparicin de los sntomas.
Los sntomas originados por la intoxicacin aguda se sitan fundamental-
mente en el SNC, ojos y tracto gastrointestinal:

Sistema nervioso central


En los casos leves y/o moderados la sintomatologa se caracteriza por la
aparicin de cefalea, vrtigo, letarga y confusin, siendo los efectos euforizan-
tes del metanol menores que los producidos por el etanol. En las intoxicaciones
graves aparecen cuadros convulsivos y coma. Se han presentado casos simila-
res a una hemorragia subaracnoidea, con vmitos, cefalea intensa, hiperten-
sin y bradicardia, seguidos por prdida de conciencia.
358 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

En el diagnstico y tratamiento de la intoxicacin metlica se han utilizado


TAC y RMN que revelan la existencia de necrosis del putamen y hemorragias
en sustancia blanca subcortical.

Sntomas oculares
Disminucin de la agudeza visual, visin borrosa, fotofobia, dolor ocular y
una sensacin visual caracterstica, denominada paisaje nevado (feeling of
being in a snowfield), son los sntomas oculares habituales.
Adems, son comunes otros signos como la reduccin del campo visual,
midriasis y edema retiniano. La papilitis ptica y edema retiniano con ceguera
subsiguiente se deben a la formacin, a nivel de la retina, de formaldehdo.
La instauracin rpida de un tratamiento adecuado es fundamental para la
regresin de los sntomas, si bien en un 25% de los casos graves persiste la sin-
tomatologa a pesar de aplicar un tratamiento correcto.
La aparicin de midriasis arreactiva conlleva mal pronstico, pudiendo ser
debida a lesin del nervio ptico o a edema cerebral.

Tracto gastrointestinal
El alcohol metlico acta como irritante mucoso, dando lugar a nuseas, v-
mitos y dolor abdominal en el 50% de los casos. En estudios recientes se ha re-
gistrado la aparicin de pancreatitis en dos tercios de los casos estudiados.

Otros signos/sntomas
Adems, puede aparecer acidosis metablica intensa, con disnea, bradicar-
dia, shock y anuria que ensombrecen el pronstico.
En pacientes con niveles de metanol de 0,4 g/l se desarrolla insuficiencia
renal aguda en asociacin con mioglobinuria. Las muertes producidas en into-
xicaciones epidmicas suelen deberse a parada respiratoria.

Diagnstico

Son varios los parmetros que determinan el diagnstico de la intoxicacin


metlica:
Acidosis metablica. Suele encontrarse acidosis intensa en los casos gra-
ves. La acidosis metablica con hueco aninico y pH inferior a 7 se detecta
cuando los niveles de metanol son mayores de 0,5 g/l y no suele verse antes de
haber transcurrido 6 h desde la ingesta. Los casos mortales suelen estar relacio-
nados con cifras marcadas de acidosis, ms que con cifras altas de metanol en
sangre.
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 359

Alteraciones hematolgicas. En las intoxicaciones graves suele encontrar-


se un aumento del volumen corpuscular medio. Asimismo, otros autores sea-
lan la aparicin de leucocitosis y anemia.
Niveles sanguneos de metanol. La correlacin entre las concentraciones
sanguneas y la gravedad del cuadro clnico es difcil de establecer ya que depen-
de de varios factores, como la ingestin conjunta de alcohol etlico, el momento
de la toma de muestras, la concentracin de metabolitos, as como la variabili-
dad individual.
Otros. Aumento leve y transitorio de enzimas hepticas, insuficiencia renal,
hueco osmolar, hipomagnesemia e hipokaliemia.
En condiciones normales la concentracin de metanol en sangre es menor
de 0,05 mg/dl (produccin endgena).
Los niveles de metanol en sangre, pH arterial y bicarbonato srico son los
mejores indicadores de toxicidad: pH<7,3 o bicarbonato srico <20 mmol/l
se corresponden con metanolemias >0,45 g/l.
La ausencia de acidosis metablica no debe hacer excluir el diagnstico de
intoxicacin por metanol ya que puede aparecer transcurridos dos das, coexis-
tiendo con metanolemias elevadas, especialmente si se ha ingerido alcohol et-
lico conjuntamente. Otros compuestos que compiten con las deshidrogenasas
hepticas son el propilenglicol y la metil-etilcetona.
En lneas generales, puede considerarse que con niveles de metanol de
0,2 g/l aparecen sntomas en SNC y que con 10 g/1 se encuentra patologa
ocular. No obstante, algunos autores consideran dosis letales por encima de
0,4 g/l cuando no se instaura tratamiento.

Tratamiento

a) En caso de exposicin oral se indica inducir el vmito de forma pre-


coz y, dentro de los primeros noventa minutos tras la ingesta, proceder a
realizar lavado gstrico con sonda orogstrica, especialmente si se sospecha
la ingesta simultnea de otros txicos. Debido a la cintica del metanol, esta
tcnica es ineficaz en caso de iniciarla cuando se sobrepasa el tiempo de
absorcin.
b) En este tipo especfico de intoxicacin no se recomienda administrar
carbn activado, ya que su capacidad de fijacin al metanol es deficiente.
c) Tratamiento antidtico:
Hasta no disponer de los datos analticos que cuantifiquen el metanol en
sangre debe administrarse, en caso de sospecha o de ingesta confirmada, al-
cohol etlico a todos los pacientes. Siempre que exista acidosis metablica, au-
mento del hueco osmolar (>10 mOsm/kgH2O) o concentracin hemtica de
cido frmico superior a 10 mg/l se iniciar tratamiento antidtico con etanol,
360 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

aunque no se cuente con la posibilidad de determinar los niveles hemticos de


metanol. Indicacin analtica confirmativa ser objetivar unas cifras de metanol
superiores a 20 mg/dl, a pesar de tener un paciente asintomtico y sin acidosis
metablica.
El alcohol etlico acta como sustrato competitivo antidtico, al ser el sus-
trato de eleccin para la alcohol deshidrogenasa, bloqueando el metabolismo
del metanol. Las dosis a utilizar en nios son las mismas que en el adulto.
Se comienza con una dosis de carga de alcohol absoluto de 0,8 g/kg (equi-
valente a 1 ml/kg), que puede administrarse por va oral o endovenosa.
La dosis de carga puede administrarse por boca o a travs de sonda naso-
gstrica, no sobrepasndose la concentracin del 20% para evitar una gastritis
de contacto que podra cursar con vmitos (debe asociarse un antiemtico pa-
renteral). En otras ocasiones ser de eleccin la va endovenosa, siendo nece-
sario diluir la dosis de alcohol absoluto al 10%, usando suero glucosado al 5%,
para evitar fenmenos de flebitis por hiperosmolaridad de la solucin. Esta do-
sis debe ajustarse en funcin de una posible ingesta concomitante de alcohol
etlico por parte del paciente. Al finalizar la administracin de la dosis de carga
debe determinarse la alcoholemia resultante, ya que el objetivo ser mantener
unos niveles de etanol de 1-1,5 g/l (monitorizar peridicamente).
Como dosis de mantenimiento se administran 66-154 mg/kg/h de etanol
en infusin continua (segn se trate de sujetos no bebedores, bebedores habi-
tuales o alcohlicos). Estas dosis de mantenimiento se inician desde el mismo
momento en que se administra la dosis de carga y se siguen hasta que no se de-
tecte metanol en sangre, prolongando el tratamiento otras 48 h ms para evi-
tar un rebote en la concentracin de cido frmico.
La dosis de mantenimiento de 66 mg/kg/h equivale a:
1,65 ml/kg/h de etanol al 5%, oral o iv.
0,825 ml/kg/h de etanol al 10%, oral o iv.
0,2 ml/kg/h de etanol al 40%, oral y diluido.
Las dosis repetidas de etanol pueden dar lugar a hipoglucemias marcadas,
especialmente en nios, que requieren control y suplementos de glucosa, te-
niendo especial atencin sobre el desarrollo de convulsiones.
Este tratamiento antidtico debe iniciarse y mantenerse incluso en pacien-
tes alcohlicos tratados con aversivos o deshabituantes del alcohol, como
acamprosato, carbimida calcica, disulfiram o tetrabamato, precisndose moni-
torizacin continuada de la tensin arterial y del trazado ECG; una vez estabili-
zadas las funciones vitales se iniciar tratamiento hemodializador.
A nivel experimental se tienen datos de que el 4-metilpirazol (4-MP,
Fomepizole), potente inhibidor de la alcohol deshidrogenasa que bloquea el
metabolismo del metanol, podra modificar en un futuro prximo el tratamiento
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 361

antidtico de base con etanol. Se administra por boca, dos veces al da, y no
produce depresin del SNC.
d) Es imperativo corregir de inmediato la acidosis metablica mediante la
administracin de suero bicarbonatado, especialmente si los niveles sricos de
bicarbonato son menores de 15 mEq/l y el pH plasmtico menor de 7,35. Se
administran 1-2 mEq/kg cada 1-2 h o incluso con mayor frecuencia. Esta co-
rreccin puede implicar alteraciones importantes en el equilibrio cido-base. El
aumento del pH srico permite disminuir la concentracin de la forma no ioni-
zada del cido frmico.
e) Como tratamiento de eleccin en caso de convulsiones se indica el dia-
zepam, al que puede asociarse, como segunda eleccin, el fenobarbital. En
todo caso, debe descartarse la aparicin de edema cerebral, que se tratara con
hiperventilacin y manitol, controlando la presin intracraneal.
/) La hemodilisis se indica en casos con niveles de metanol en sangre su-
periores a 500 mg/l, continundose hasta que los niveles disminuyan a
200 mg/l. La hemodilisis permite un aclaramiento de metanol de 150 ml/
min utilizando un flujo sanguneo de 200-300 ml/min, a travs de una superfi-
cie dializadora de 1 m2 de rea, consiguiendo una rpida cada de los niveles
plasmticos de metanol y de sus metabolitos (formaldehdo y cido frmico).
Esta hemodilisis supone tambin el aclaramiento del etanol (en cantidades
similares a las del metanol), lo que obliga a sustituir el etanol eliminado aumen-
tando, para ello, la infusin de mantenimiento de etanol a 250-350 mg/kg/h
o aadiendo etanol al lquido de dilisis, lo que consigue disminuir un 30% el
aclaramiento del etanol. Debe conseguirse una concentracin de etanol en el l-
quido de dializado de 100 mg/dl.
Durante las sesiones hemdializadoras pueden aumentar los niveles de me-
tanol hasta 20 mg/dl, incluso 36 h tras finalizar la hemodilisis, lo que refleja el
movimiento del metanol desde otros compartimentos hasta plasma.
La acidosis metablica puede requerir aadir, tambin, al lquido del he-
modializado soluciones de bicarbonato sdico.
La hemodilisis tambin elimina cido frmico (bajo peso molecular, Vd =
0,51/kg y aclaramiento = 140-150 ml/min) y formaldehdo.
Tanto la dilisis peritoneal como la hemoperfusin o tratar de forzar la diu-
resis no tienen ninguna utilidad.
g) Como coadyuvante, al favorecer el metabolismo heptico del cido fr-
mico, se administra cido folnico en pacientes sintomticos (1 mg/kg/4 h; to-
tal: seis dosis y 50 mg como mximo por dosis). En pacientes asintomticos se
administrar cido flico (con idntica posologa) ya que se cuenta con un mar-
gen de tiempo suficiente para que se convierta en cido folnico o leucovorina.
362 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

ALCOHOL ISOPROPLICO

Sinnimos: isopropanol o 2-propanol.


A temperatura ambiente es un lquido claro, con olor aromtico y sabor
amargo. Es un alcohol aliftico, voltil, con un punto de ebullicin de 82 C.
Presenta una estructura homologa a la del etanol (CH3CHOCH3). Tiene di-
versos usos: como solvente; en productos de limpieza, desinfectantes, anticon-
gelante y en productos cosmticos. Tanto a nivel industrial como en el hogar, el
isopropanol puede combinarse o usarse como sustituto del etanol, metanol o
etilenglicol.
Las tcnicas analticas empleadas para su identificacin y/o cuantificacin
se basan, como mtodo de eleccin, en la cromatografa de gases, ya que los
mtodos enzimticos suelen inducir a error por las interferencias que se pro-
ducen con el etanol.
Presenta propiedades depresoras del SNC, y puede resultar txico tanto
por va digestiva como respiratoria si se inhala en recintos reducidos y mal ven-
tilados. En ocasiones, puede llegar a ser txico por va drmica si la exposicin
es prolongada y, sobre todo, si se trata de nios.

Toxicocintica

La absorcin por va oral es muy rpida, de forma que el 80% de la dosis


oral es absorbida al cabo de 30 min, completndose la absorcin en 2 h. La
presencia de alimentos en el estmago puede retardar la absorcin, as como la
ingestin de cantidades elevadas.
Presenta un volumen de distribucin de 0,6-0,7 l/kg, siendo mxima la dis-
tribucin a las 2 h.
El metabolismo se produce, principalmente, por la alcohol deshidrogenasa,
si bien el 20-25% de lo absorbido se elimina sin metabolizar. La accin de la al-
cohol deshidrogenasa es muy rpida, detectndose ya a los 30 min la presencia
de acetona, que es el metabolito originado. sta es transformada posteriormente
en cido actico y cido frmico, para producir finalmente dixido de car-
bono. La eliminacin se produce, fundamentalmente, por va renal; a las 3 h
puede detectarse ya en orina el isopropanol y/o sus metabolitos. La excrecin
por va digestiva o pulmonar es despreciable.
Hay que destacar que el isopropanol produce un efecto de potenciacin de
la toxicidad hepatorrenal de los haloalquenos.
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 363

Clnica

Es un depresor del SNC, dos veces ms potente que el etanol, que puede
producir a la vez depresin cardiovascular. Adems, estos efectos pueden verse
prolongados en el tiempo y potenciados por accin de la acetona, su metabo-
lito. A todo ello hay que aadir la acidosis metablica que producen la forma-
cin de cido frmico y actico.
Los sntomas pueden aparecer a los 30-60 min, producindose un cuadro
similar al producido por el metanol, si bien la fase eufrica suele faltar y la ac-
cin suele ser ms prolongada por la formacin de acetona. En la intoxicacin
por isopropanol el olor a acetona del intoxicado es mucho ms llamativo. Me-
tablicamente, adems, se producen alteraciones en la relacin NAD/NADH,
como consecuencia de la accin de la alcohol deshidrogenasa. Este hecho tiene
repercusiones en la gluconeognesis, dando lugar a hipoglucemia.
En la industria se considera como TLV aceptable una concentracin de
400 ppm, donde no se observa irritacin de ojos, nariz y garganta. El umbral de
deteccin olfativa se sita en 40-200 ppm.
La dosis txica estimada para una solucin de isopropanol al 70% es de
1 ml/kg, si bien con dosis inferiores ya se puede encontrar sintomatologa.
La sintomatologa caracterstica se traduce por afectacin a distintos nive-
les:

SNC. Sndrome vertiginoso, cefalea, confusin progresiva con estupor,


coma y prdida de reflejos, miosis y nistagmus. Este cuadro puede per-
sistir despus de 24 h.
Tracto gastrointestinal. Irritacin gstrica, con posible abdomen en ta-
bla y vmitos. En algunos casos puede aparecer hematemesis.
Sistema cardiovascular. Taquicardia o bradicardia, hipotensin, vaso-
dilatacin perifrica (a dosis elevadas).

Otros sntomas tambin frecuentes son: hipotermia, necrosis tubular agu-


da, disfuncin heptica, anemia hemoltica y mioglobinuria. Hiperglucemia
(adultos) e hipoglucemia (nios).
El contacto prolongado con la piel produce lesiones irritativas, pudiendo
igualmente absorberse y dar lugar a sntomas sistmicos: somnolencia, vrtigo,
cefalea.
En la exposicin ocular directa o a vapores de isopropanol se produce irri-
tacin ocular sin dao importante, aunque en contactos prolongados puede dar
lugar a alteraciones reversibles del epitelio corneal. En ocasiones se observa dis-
creta midriasis, lentamente reactiva, y nistagmus.
364 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Diagnstico

En lneas generales, puede considerarse que un determinado nivel de iso-


propanol en sangre es dos veces ms txico que el mismo valor de etanol.
En el diagnstico clnico de la intoxicacin, al interpretar los valores hem-
ticos, hay que tener en cuenta un factor importante: la existencia de tolerancia
al etanol, as como los niveles sanguneos de acetona, de tal manera que estos
hechos pueden potenciar o atenuar los sntomas. As, niveles de isopropanol de
50 mg/dl provocan cuadros de intoxicacin leve en sujetos no tolerantes.
La presencia de cetonas en suero, con acidosis metablica leve suele ser ca-
racterstica de una intoxicacin por isopropanol. A las 3 h ya puede detectarse
acetonuria.

Tratamiento

La rpida absorcin del isopropanol (a los 30 min ya comienzan a aparecer


signos de depresin del SNC) determina la ineficacia del lavado gstrico o de la
emesis una vez superadas las 2 h de la ingesta.
Por otro lado, el carbn activado se muestra poco til debido al escaso po-
der de adsorcin sobre el isopropanol. No obstante, algunos autores, con los
que no coincidimos, recomiendan la administracin de carbn activado junto
con catrticos salinos.
Tanto la depresin respiratoria como la hipotensin indican una ingestin
importante que requiere monitorizacin cuidadosa, tanto a nivel cardiaco como
respiratorio, con vas venosas disponibles. La hipotensin se trata colocando al
paciente en posicin de Trendelenburg y con fluidos intravenosos; en caso de
no obtener respuesta se debe recurrir a vasopresores como dopamina o nora-
drenalina.
Deben controlarse peridicamente los niveles de glucosa y tratar posibles
hipoglucemias.
La hemodilsis est indicada en aquellos casos en que la sintomatologa es
muy florida, o bien cuando se sospecha ingestin de dosis letales o txicas de
isopropanol. La dilisis peritoneal es poco eficaz. Los niveles de isopropanol
pueden disminuir desde 440 mg/dl hasta 100 mg/dl con slo 5 h de hemodi-
lisis. La vida media del isopropanol (8-12 h) disminuye a 2-3 h gracias a la
hemodilisis.
Se debe sospechar que se ha producido coingestin de otros txicos alco-
hlicos cuando el cuadro clnico y la alteracin osmolar no concuerden con los
niveles sanguneos de isopropanol.
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 365

Hay opiniones controvertidas sobre la eficacia de forzar la diuresis. No obs-


tante, y dado que en pacientes comatosos es frecuente observar fenmenos de
rabdomilisis con mioglobinuria e insuficiencia renal, debe considerarse la in-
dicacin de forzar una diuresis osmtica.
Algunos autores recomiendan la administracin de antibiticos como pro-
teccin por la posible aparicin de sobreinfecciones.
Durante la prctica de la autopsia se descubren con frecuencia fenmenos
hemorrgicos y edema pulmonar, hechos que requieren ser valorados en el su-
jeto vivo y que presenten un grado de afectacin importante.

ALCOHOL BENCLICO

Es un alcohol aromtico, usado como bacteriosttico en concentraciones


del 0,9%. Presenta una toxicidad mnima.

Toxicocintica

La eliminacin se produce por va renal, en forma de cido hiprico, tras su-


frir un proceso de oxidacin y posterior conjugacin con glicina. En los recin
nacidos, debido a la inmadurez del hgado, el metabolismo se ver muy limita-
do, producindose cuadros de intoxicacin grave por acumulacin de alcohol
benclico y cido benzoico.

Clnica

El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin progresiva de acidosis me-


tablica. Asimismo, puede aparecer depresin cardiovascular con bradicardia e
hipotensin; depresin respiratoria, hipotona e insuficiencia hepatorrenal.
Es caracterstico el denominado gasping sndrome, trmino que describe
el deterioro neurolgico progresivo que se produce en nios prematuros con
esta intoxicacin.

Diagnstico

Adems de la historia clnica, el diagnstico vendr determinado por la pre-


sencia de benzoato e hipurato en orina, as como cido benzoico en suero.
366 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Tratamiento

Vigilancia y monitorizacin del paciente, prestando especial atencin a la


acidosis metablica. La utilidad de la dilisis en estos casos es controvertida.

CETONAS

Se conoce como cetonas al conjunto de compuestos que se caracterizan


por presentar como frmula qumica: R-CO-R.
Son ampliamente empleadas en la industria, formando parte, p. ej., de la-
cas, resinas, algodn y tintes. Su amplio uso se debe a sus excelentes propie-
dades como solvente, bajo coste y escasa toxicidad (producen irritacin a nivel
de piel y mucosas, aunque en altas concentraciones son depresoras del SNC).
Como excepcin, existe una cetona metil-N-butil cetona a la que se con-
sidera causante de neuropatas perifricas en profesionales sometidos a expo-
siciones con concentraciones de 200 ppm durante 90 min.
El mtodo analtico idneo para su determinacin es, al igual que con la ma-
yora de los solventes, la cromatografa de gases.
Dentro del amplio grupo de cetonas hay que destacar algunas por su mayor
relevancia:

a) Metil N-butil cetona

Sinnimos: MBK, propilacetona o 2-hexanona.


Frmula qumica: CH3CO(CH2)3CH3.

Tocicocintica

La va de entrada puede estar en piel, aparato respiratorio o digestivo. En su


mayor parte se metaboliza, produciendo dixido de carbono y un metabolito
primario, la 2,5-hexanodiona, que es considerado como neurotxico. Slo una
pequea cantidad es eliminada de forma inalterada por los pulmones.

Clnica

La manifestacin clnica ms importante es la polineuropata. sta se pro-


duce tanto a nivel sensitivo como motor, causando un cuadro de parestesias en
extremidades superiores e inferiores, y afectndose la sensibilidad tctil y tr-
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 367

mica en manos y pies. La recuperacin del paciente es sumamente lenta, re-


quirindose en algunos casos aos.
Segn estudios epidemiolgicos llevados a cabo en animales y humanos, se
requiere una exposicin mantenida durante 90 min a 200-600 ppm de metil-
N-butil cetona para producir neuropata perifrica.

Diagnstico

La electromiografa refleja una neuropata perifrica de origen neurgeno,


con un registro de ondas positivas y fibrilacin en los msculos distales; la ve-
locidad de conduccin del impulso nervioso est enlentecida.

b) Metil isobutil cetona

Suele dar lugar a neuropata perifrica tras exposiciones en recintos re-


ducidos y mal ventilados. No obstante, no se considera como un agente
neurotxico, y su efecto se atribuye a que suele emplearse asociado con otros
solventes.

c) Metil etil cetona

Sinnimos: MEK, butanona y 2-butanona.


Ampliamente utilizado como solvente.

Toxicocintica

Se metaboliza dando lugar a metanol, formaldehdo y cido frmico. Se eli-


mina de forma ms lenta que la acetona.

Clnica

Si la va de entrada es respiratoria da lugar a un cuadro de depresin mo-


derada del SNC. Por va cutneo-mucosa puede producir dermatitis de contacto
e irritacin de ojos y mucosas. Se admite que facilita el desarrollo de la neu-
ropata del N-hexano, pero no es causante directo de sta. Estudios realizados
en animales de experimentacin demuestran que las monocetonas alifticas
pueden potenciar la neuropata provocada por hexacarbonos.
368 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

Cuando la dosis ingerida es pequea se producen vmitos, mareos, hiper-


ventilacin, acidosis metablica, taquicardia y coma. Si se ingieren dosis ele-
vadas (suicidas) el cuadro clnico es mucho ms grave, con acidosis severa, he-
molisis y necrosis de la mucosa esofgica y gstrica, pudiendo producirse la
muerte.

d) Metil N-amil cetona

Produce irritacin de mucosas y moderada depresin del SNC; presenta


propiedades similares a otras cetonas pero, aparentemente, no causa neuro-
pata perifrica en animales de experimentacin.

e) Acetona

Sinnimos: 2-propanona, dimetilcetona y cetona-propano.


Frmula qumica: CH3COCH3.
Se presenta en forma lquida a temperatura ambiente, con olor aromtico-
picante y sabor dulce. Es muy voltil e inflamable. Se emplea en quitaesmaltes,
solventes, barnices, pegamentos y colas. Tiene baja toxicidad. La ingestin de
200-400 ml de acetona pura causa depresin del SNC, pero no deja secuelas
posteriores.

Toxicocintica

Las vas de entrada principales son la digestiva y la respiratoria. La absor-


cin por va cutnea es muy baja, excepto en caso de contacto importante por
tiempo, superficie y/o volumen.
Vd:0,8l/kg.
En su eliminacin juega un papel importante la va respiratoria, eliminn-
dose as un 14-18%. No obstante, estos valores dependern del volumen mi-
nuto pulmonar, as como de la concentracin alcanzada en los alveolos. La vida
media alveolar depende de la cantidad inhalada, de modo que, cuando las can-
tidades inhaladas son muy elevadas, el aclaramiento pulmonar se satura y la
vida media se incrementa desde 4 h (valor normal) hasta 25-30 h. Con canti-
dades menores la vida media alveolar es de 4 h.
La va principal de eliminacin, sin embargo, es la renal (30%) cuando se
trata de niveles inferiores a 100 mg/dl.
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 369

Clnica

La intoxicacin aguda se caracteriza por un cuadro que recuerda a la into-


xicacin etlica, aunque las propiedades anestsicas de la acetona son mayores.
En las intoxicaciones leves aparecen nuseas, vmitos, ataxia, lenguaje inco-
herente y cefalea. En intoxicaciones graves (ingestas de 2-3 ml/kg en nios o
adultos) se observa estupor y coma que puede tardar en remontarse 2-3 das.
La ingestin de acetona se asocia con hiperglucemia leve, cetonemia, acidosis,
poliuria y polidipsia.
La acetona tiene efectos irritativos para las mucosas. As, si la exposicin es
prolongada, puede producir faringitis, eritema y erosiones en el paladar. Como
ya se ha sealado, la actividad cutnea es muy baja pero en exposiciones cr-
nicas puede llegar a producir sequedad de piel y dermatitis descamativa.
Un buen indicador de la exposicin a acetona es la presencia de cetonas en
orina y el olor caracterstico del aliento.

Tratamiento

1. Ingestin
No existe ningn antdoto especfico.
La conducta teraputica a seguir depende de la cantidad ingerida y del tiem-
po transcurrido tras la ingestin.
En caso de pequeas cantidades se recomienda la aspiracin gstrica, siem-
pre y cuando se realice dentro de la primera hora postingesta. Otros autores
prefieren administrar carbn activado cuando se trata de ingestiones modera-
das, a dosis de 1 g/kg de peso, asociado a catrticos salinos o sorbitol. Se re-
comienda mantener una dieta sin grasas animales o vegetales.
El lavado gstrico ser de primera eleccin cuando la cantidad ingerida sea
elevada, siendo seguido por la administracin de carbn activado. Sin embar-
go, si han transcurrido ms de 2 h el lavado gstrico carece de eficacia, y en es-
tos casos habra que mantener al paciente en observacin durante 30 h dada la
prolongada vida media de la acetona.
La acidosis metablica debe ser tratada con perfusin de bicarbonato sdi-
co (1-2 mEq/kg).
La hemoperfusin no elimina la acetona.
2. Inhalacin
La primera medida a tomar ser el traslado del paciente a un ambiente con
atmsfera limpia. El mayor peligro en este caso se debe a la aparicin de distrs
respiratorio, por lo que habr que establecer monitorizacin de las vas respi-
370 MANUAL DE TOXICOLOGA BSICA

ratorias. Asimismo, puede aparecer bronquitis o neumonia qumica por irrita-


cin. En estos casos debe establecerse ventilacin asistida con oxgeno humi-
dificadoal 100%.
3. Contacto cutneo
La afectacin de la piel requiere el lavado rpido del rea afectada con agua
y jabn; si los sntomas persisten se requiere control por el dermatlogo.
4. Exposicin ocular
Se recomienda realizar irrigacin con agua tibia a baja presin durante 10-
15 min. Si tras esta prctica persiste la sintomatologa (dolor, irritacin, lagri-
meo o inflamacin) se precisar la valoracin de un especialista.

FORMALDELHDO

A pesar de no tratarse de una cetona, debido a su estructura qumica


(HCHO) anloga, se incluye en este captulo.
Sinnimos: metilaldehdo y xido de metileno.
Es un gas que puede detectarse a partir de 0,5 ppm debido a su olor picante
y efecto irritante. Las formas comerciales suelen llevar metanol (15-50%) para
inhibir la polimerizacin. Suele utilizarse en soluciones acuosas al 35-50% (for-
malina o formol).
Se utiliza como desinfectante, antisptico y desodorante; en la industria se
usa para la fabricacin de colorantes, curtidos, plsticos y derivados y papel.
Los productos que lo contienen en su formulacin pueden producir su libera-
cin por accin del calor o la humedad.

Toxicocintica

Se absorbe y metaboliza rpidamente, dando lugar a cido frmico por la


alcohol deshidrogenasa heptica y, en menor medida, por la existente en eri-
trocitos, cerebro, msculo y rin. Posteriormente el cido frmico entra en
una va mediada por folatos, descomponindose en anhdrido carbnico y
agua.

Clnica

1. Toxicidad por inhalacin


Tiene gran poder irritante, por lo que resulta difcil fijar niveles umbrales. La
sensibilidad individual juega un papel importante en su toxicidad; as, hay suje-
ALCOHOLES, CETONAS Y GLICOLES 371

tos que experimentan sntomas oculares (conjuntivitis) con niveles de 0,01-


0,05 ppm. En la actualidad se fija el lmite en el medio laboral en 2 ppm, si bien
se tiende a fijar el umbral en 1 ppm.
Con nive