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Eduardo Antunes Martins

Fisiologia

Fisiologia
UNIDADE VI
CAPTULO 6

HEMATOPOIESE
E ANEMIAS
Este e o prximo captulo trataro um pouco sobre a fisiologia relacionada ao sistema sanguneo. Parece um
pouco confuso inserir estes dois assuntos no mdulo a respeito do metabolismo, mas esse sistema relaciona-se
intimamente com todo o organismo, alm de ser intrinsecamente ligado com o metabolismo. No final do captulo ser
descrito um pouco sobre as anemias e alteraes no hemograma completo (o que inclui tambm alteraes a nvel
de leucograma), sendo que pode ser utilizado para uma viso geral da clnica. Lembrando que a fisiologia
aprofundada do sistema imunolgico e seus componentes realizada no primeiro mdulo da seo Imunologia.

So objetivos que devem ser alcanados no final do captulo:

Compreender as funes e fisiologia normal das hemcias;


Conhecer os principais fatores que influenciam em seu crescimento e diferenciao;
Conhecer as funes e caractersticas da hemoglobina (Hgb) e ferro (Fe);
Listar as diferentes linhagens formadas na medula ssea.
Citar as principais alteraes no hemograma.
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As hemcias, tambm chamadas de eritrcitos, so as clulas mais abundantes do sangue. Elas apresentam
trs funes bsicas: levar o oxignio dos pulmes ao tecido, retirar o dixido de carbono tecidual e leva-lo aos
pulmes para expirao e serve como o principal tampo cido-base do organismo. Essa ltima funo realizada
mediante a ao da anidrase carbnica dentro de seu citoplasma, fazendo com que as hemcias levem uma
quantidade enorme de CO2 para se expirada a nvel pulmonar.

OS eritrcitos so, normalmente, discos bicncavos com dimetro de ~7,8 micrometros e espessura de 2,5
micrometros, em sua rea mais espessa, e 1 micrometro no centro. Contudo sua forma pode variar muito de acordo
com o local que est atravessando. Isso permitido pelo excesso de membrana celular em relao ao seu
citoplasma, fazendo com que grandes alteraes em sua membrana no reflitam em seu rompimento.

A quantidade mdia de hemcias por mm cbico de 5200000(+/- 300000) para homens, e 4700000 (+/-
300000) para mulheres. Para realizao do transporte de O2 para os tecidos essas clulas apresentam uma
molcula chamada de hemoglobina (ver mais a frente). As hemcias tem a capacidade de concentrar a hemoglobina
no liquido celular por at 34 gr em cada 100 ml de clulas. Geralmente as pessoas apresentam nveis de saturao
prximo do limite, sendo que alteraes nesses nmeros podem gerar certas doenas. Cada grama de Hgb pura
capaz de se combinar com 1,34 mL de oxignio. Isso faz com que o transporte mximo de O2 combinado com Hgb
seja de 20 mL por 100 mL de sangue (para mulheres cerca de 19).

Produo das Hemcias

A produo de hemcias varia de acordo com o perodo evolutivo considerado. Durante as primeiras
semanas seu local de produo o saco vitelneo. Durante o segundo
trimestre de gestao esse local muda para o fgado (principal), bao e
linfonodos (secundrios). Contudo durante o ltimo ms de gestao e
aps o nascimento essa produo realizada na medula ssea
vermelha.

Inicialmente praticamente todos os ossos longos e


membranosos apresentam medula ssea produtora de eritrcitos.
Porm durante o desenvolvimento esses locais ficam cada vez mais
escassos, pois a medula ssea da maioria dos ossos longos se torna
amarela (gordura). Com exceo das pores proximais do mero e
tbia, todos os outros ossos longos no apresentam mais funo
hematopoitica depois dos 20 anos. As regies que sempre so Figura 1 Relao entre a produo de hemcias e
os locais de acordo com a idade do indivduo.
produtoras de hemcias so alguns ossos membranosos, dentre eles
as vrtebras, esterno e o leo.

Todas as clulas sanguneas so provenientes de um progenitor comum localizado estritamente na medula


ssea, chamado de clula-tronco pluripotente hematopoitica (PHSC). Essas clulas apresentam potencial para se
diferenciar em qualquer clula sangunea, desde eritrcitos at linfcitos. Essa diferenciao, pelo menos em parte,
feita dentro da medula e cria as chamadas linhagens (vermelha, mieloide e linfoide). A PHSC pode cursar dois
caminhos: diferenciao em outras clulas tronco especficas das linhagens (chamadas de clulas tronco
comprometidas) ou se multiplicar (capacidade essa que diminui com a progresso da idade). De uma maneira geral a
PHSC gera duas clulas tronco comprometidas (que s podem gerar clulas de sua linhagem) iniciais: Unidade
formadora de colnia-bao (CFU-S) e a Clula-tronco linfoide (LSC). Por sua vez, a CFU-S gera trs outras clulas
tronco ainda mais diferenciadas: Unidade formadora de colnia-blastos (CFU-B, que formar os eritrcitos), Unidade
formadora de colnia-granulcitos e moncitos (CFU-GM, que formar a linhagem mieloide) e a Unidade formadora
de colnia-megarcito (CFU-M, que pertence a linhagem mieloide e formar as plaquetas).

As clulas se multiplicam e se diferenciam mediante a ao, respectivamente, de indutores do crescimento


(como a IL-3, que promove a multiplicao de todas as clulas da medula ssea) e de indutores de diferenciao.
Estes fatores so liberados mediante estmulos externos e pela necessidade do organismo. Por exemplo, em uma
perda acentuada de sangue, ocorrer aumento dos fatores indutores da linhagem vermelha, para multiplicao
dessas clulas e aumento na velocidade de diferenciao em hemcias.

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Figura 2 Formao inicial das clulas sanguneas (representao das clulas-tronco comprometidas,
principalmente).

A primeira clula da srie das hemcias que pode ser identificada o proeritroblasto. Essas clulas so
formadas a partir das CFU-E (unidade formadora de colnia-hemcias), sendo extremamente basfila e,
normalmente, restrita a medula ssea. Ela se diferencia em eritroblasto basfilo, que ainda apresenta caractersticas
de basofilia e inicia a produo da hemoglobina. A partir dessa clula a produo de Hgb fica muito mais acentuada,
com destruio de componentes celulares (como o ncleo e o RE). Quando h a formao do chamado reticulcito
(clula antecessora as hemcias, com muita Hgb e apenas alguns resqucios do complexo de Golgi, mitocndrias e
algumas outras organelas citoplasmticas) ocorre a sada da medula para a circulao por diapedese. O material
basfilo do reticulcito, normalmente, desaparece em 1 a 2 dias, originando a hemcia madura.

Figura 3 Representao da produo das hemcias. Ordem: Proeritroblasto > Eritroblasto basfilo >
Eritroblasto policromatfilo > eritroblasto ortocromtico > reticulcito > eritrcito.

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Regulao da Produo de Eritrcitos

A massa total de hemcias no organismo definida por dois


objetivos: para que o transporte de oxignio para os tecidos seja sempre
satisfatrio e para que o nmero dessas clulas no interfira no fluxo
sanguneo. Visando esses dois preceitos qualquer condio que cause
diminuio na quantidade oxignio transportado faz com que o nmero de
eritrcitos produzidos aumente. Essa condio pode ocorrer, por exemplo,
na perda excessiva de sangue, retirada de parte da medula ssea (a parte
remanescente aumenta em uma resposta adaptativa). Grandes altitudes
tambm realizam situao semelhante.

O principal estmulo para produo de hemcias em baixa


oxigenao o hormnio circulante eritropetina. Na realidade, essa
substncia essencial para o controle do hematcrito (se no existir,
invariavelmente o indivduo fica anmico, mas se estiver em excesso pode
aumentar a produo dessas em clulas em dez vezes ou mais). Essa
substncia uma glicoprotena de peso molecular de 34000, produzida
principalmente pelo rim (90%, o resto pelo fgado), mas que no se sabe
Figura 4 Ao dos fatores que influenciam na muito bem por qual clula renal. Contudo ela responde muito bem hipxia
produo de eritrcitos, principalmente a ao
da eritropoetina. renal e tecidual (mecanismo de controle ainda permanece incerto).

Na situao de hipxia h um aumento dos nveis teciduais do fator induzvel por hipxia-1 (HIF-1), que se
liga ao elemento de resposta a hipxia residente no gene da eritropoetina, induzindo a transcrio de mRNA e, por
ltimo, aumentando a produo dessa glicoprotena. Seu efeito principal consiste na estimulao da produo de
proeritroblastos a partir das clulas-tronco hematopoiticas da medula. Alm disso, ela acelera a diferenciao
necessria para criao das hemcias.

As hemcias so umas das clulas que apresentam maior velocidade de diferenciao e crescimento. Com
isso elas necessitam de substratos bsicos para uma correta multiplicao. Existem duas substncias essenciais
para esse fato: vitamina B12 e cido flico. Ambos so essenciais sntese de DNA, visto que eles so necessrios
para produo de trifosfato de timidina, uma das unidades essenciais na formao do DNA. Consequentemente a
falta desses componentes resulta em diminuio do DNA e na falha da maturao nuclear e diviso celular. Sendo
assim, alm das hemcias no conseguirem se diferenciar e multiplicar na velocidade adequada h a formao de
hemcias maiores, com membrana muito frgil, irregular, grande e ovalada, chamadas de macrcitos. Essas clulas
so ainda capazes de transportar oxignio, s que so muito mais frgeis.

A vitamina B12 proveniente da absoro gastrointestinal mediante o fator intrnseco produzido pelas clulas
parietais das glndulas gstricas. Esse fator se liga vitamina e forma um complexo que no degradado a nvel
gstrico e segue para o intestino delgado. Nessa regio, o fator intrnseco se liga a locais receptores especficos nas
membranas das bordas em escova das clulas da mucosa intestinal. Aps isso esse complexo absorvido via
pinocitose e transportado para o sangue nas prximas horas. Uma vez absorvido, grande parte dessa vitamina
armazenada no fgado como reserva e a outra utilizada, principalmente, na maturao dos eritrcitos (essa reserva
heptica pode durar de 3 a 4 anos).

O cido flico o constituinte natural de vegetais verdes, algumas frutas e carnes (principalmente fgado).
Contudo ele inativado pelo cozimento. Alm disso, quando se tem um problema de absoro GI, como o espru, h
grave deficincia nessa substncia.

Hemoglobina (Hgb)

A hemoglobina contm quatro cadeias polipeptdicas e quatro grupos prostticos heme, no qual os tomos de
ferro esto no estado ferroso. A poro protica chamada globina consiste de duas cadeias a (cada uma com 141
resduos de aminocidos) e duas cadeias b (cada uma com 146 resduos). A molcula da hemoglobina
grosseiramente esfrica, comum dimetro de aproximadamente 5,5 nm. As quatro cadeias polipeptdicas na
hemoglobina unem-se em um arranjo aproximadamente tetradrico. Um grupo heme est ligado a cada uma das
cadeias polipeptdicas da hemoglobina.

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As mudanas conformacionais da hemoglobina alteram a sua capacidade de ligao com o oxignio.Quando


a primeira subunidade heme-polipeptdica liga-se molcula de O2 ela comunica esta informao s subunidades
restantes atravs de interaes que ocorrem nas interfaces entre elas. As subunidades respondem aumentando
muito sua afinidade pelo oxignio. Esta resposta envolve uma mudana na conformao da hemoglobina que ocorre
quando o oxignio liga-se a ela. Esta comunicao entre as quatro subunidades heme-polipeptdicas da hemoglobina
o resultado da cooperao interativa entre as subunidades. Como uma molcula de O2 ligada aumenta a
probabilidade de outras molculas de O2 serem tambm ligadas pelas subunidades restantes, a hemoglobina dita
possuir cooperatividade positiva.

Formao da Hgb

A sntese de hemoglobina comea nos proeritroblastos e continua at alguns dias depois de as clulas
sarem da medula ssea e passarem corrente sangunea. Uma etapa importante a formao do heme, que
contm um tomo de ferro. Em seguida, cada molcula de heme combina-se a uma cadeia polipeptdica muito longa
denominada globina, formando a cadeia hemoglobnica. Quatro cadeias hemoglobnicas, por sua vez, ligam-se
frouxamente entre s para formar a molcula total da hemoglobina.

Figura 5 Formao da Hgb.

H quatro tomos de ferro em cada molcula de hemoglobina; cada um deles


pode ligar-se a uma molcula de oxignio, perfazendo o total de quatro molculas ou
oito tomos de oxignio que cada molcula de hemoglobina pode transportar. A
caracterstica mais importante da molcula de hemoglobina sua capacidade de
combinar-se frouxa e reversivelmente com o oxignio.

Depois de passarem da medula ssea para o sistema circulatrio, as hemcias


normalmente circulam por 120 dias, em mdia, antes de serem destrudas. Essa
destruio pode ocorrer no bao ou atravs do rompimento das membranas plasmticas
enfraquecidas ao passar por regies estreitas na circulao. A hemoglobina liberada
pelas clulas que se rompem fagocitada quase que imediatamente por macrfagos
em todo o corpo, particularmente por aqueles localizados no fgado (clulas de Kupffer).
Durante o perodo que se segue, os macrfagos liberam o ferro da hemoglobina de
volta para o sangue para a produo de novas hemcias. Uma parte da molcula de
hemoglobina degradada convertida no pigmento biliar bilirrubina.

Metabolismo do Ferro

O ferro um on inorgnico essencial para a maioria dos organismos vivos.


Figura 6 Estrutura molecular
Participa de mltiplos processos vitais variando desde mecanismos celulares oxidativo
bsica da Hgb.
at transporte de oxignio nos tecidos. Este elemento trata-se de um componente
fundamental de molculas como hemoglobina, mioglobina, citocromos, e inmeras
enzimas, alm das protenas prprias de seu metabolismo. Apresenta duas caractersticas particulares:

Sua absoro no intestino regulada pelas necessidades do organismo, no havendo mecanismo de


excreo;
Perda de ferro ocorre por descamao da pele e mucosas, pelo suor e por hemorragia. Na mulher, a
perda de ferro em mdia maior que nos homens devido perda de sangue menstrual.

A carncia de ferro acarreta conseqncias para todo o organismo, sendo a anemia a manifestao mais
grave. Ao contrrio, o excesso de ferro no benfico devido a complicaes txicas desencadeadas pelo seu

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acmulo. Por isso, necessrio que haja uma homeostase no metabolismo do ferro, e esta ir possibilitar a
manuteno das funes celulares essncias e ao mesmo tempo evitar possveis danos teciduais.

Fontes de Ferro

O organismo humano possui duas principais fontes de ferro: a dieta e a reciclagem de hemcias
senescentes. Uma dieta normal contm de 13 a 18 mg de ferro, dos quais somente 1 a 2 mg sero absorvidos na
forma inorgnica ou forma heme pelo epitlio duodenal. A maior parte de ferro inorgnico fornecida pelos vegetais
e cereais e est presente na forma Fe3+. A solicitao da absoro de ferro pelo organismo promove uma maior
expresso de protenas envolvidas neste processo, como a protena transportadora de metal divalente (DMT-1) e a
ferroportina (FPT). Responsveis pelo transporte deste importante elemento, ambas necessitam que o ferro esteja na
forma Fe2+, o que mediado pela redutase citocromo b duodenal ou Dcytb. Uma protena presente na membrana
apical das clulas do duodeno, foi descrita recentemente, e denominada de Protena transportadora do heme 1
(HCP-1). Esta protena responsvel pela internalizao do ferro heme da dieta. Por este mecanismo o ferro liga-se
a membrana da borda em escova dos entercitos duodenais e a HCP-1 importa-o para o meio intracelular. Em um
primeiro momento este ferro heme permanece ligado s membranas de vesculas no citoplasma da clula. Em
seguida o ferro liberado da protoporfirina pela heme oxigenase. Liberado, este ferro se juntar com os ferros no
hemes que poderam ser armazenados na forma de ferritina ou iro para o sangue.

Dois teros ou mais do ferro total do corpo esto na forma de hemoglobina. Por este motivo a fagocitose e
degradao de hemcias senescentes representam uma fonte importante de ferro. A quantidade de ferro reciclada
o suficiente para manter a eritropoiese. As hemcias circulam pelo sistema circulatrio por 120 dias, em mdia, antes
de serem destrudas. Embora estas clulas sejam privadas de ncleos, mitocndrias ou retculo endoplasmtico, elas
contm enzimas citoplasmticas capazes de metabolizar glicose e formar pequenas quantidades de adenosina
trifosfato (ATP). Essas enzimas tambm mantm a flexibilidade de sua membrana celular, o transporte de ons, o
ferro das hemoglobinas na forma ferrosa, em vez da forma frrica, alm de impedirem a oxidao das protenas
presentes no seu interior. Mesmo assim, o sistema metablico das hemcias velhas fica, progressivamente, menos
ativo, e as clulas tornam-se cada vez mais frgeis podendo se romper ao passar por pontos estreitos da circulao
ou ainda devido aos desgastes de seus processos vitais resulta em alterao na membrana que so detectadas
pelas clulas de Kupffer (macrfagos hepticos) que retiram estas hemcias da circulao atravs da fagocitose.

Transporte de Fe

O ferro exportado ser oxidado pela ceruloplasmina, presente no fgado. Assim, o Fe3+ transportado pela
transferrina at os locais onde este ser reutilizado. A transferrina (Tf) trata-se de uma glicoprotena sintetizada e
excretada pelo fgado, que possui dois stios homlogos de alta afinidade pelo ferro oxidado. A transferrina capaz
de transportar at 12 mg de ferro, mas esta capacidade raramente utilizada, uma vez que em geral, apenas 3 mg
de ferro ligada pela transferrina, ou seja, 30% da transferrina est saturada com o ferro. Quando a capacidade de
ligao da transferrina est totalmente saturada, o ferro pode circular livremente pelo soro, na forma no ligada a
transferrina. Deste modo, ele pode ser facilmente internalizado pelas clulas, provocando danos celulares. Quando o
ferro encontra-se complexado a transferrina, a internalizao deste iniciada pela ligao do complexo com um
receptor especfico (TfR) presente na superfcie da maioria das clulas. A interao entre a transferrina complexada e
o receptor facilitada pela pH extracelular de 7,4 e a partir desta ligao que inicia a captao do ferro pela clula.
Dentro do citosol encontra-se uma protena produzida pelo gene da hemocromatose, a HFE, j discutida. Esta liga-se
ao TfR. Este complexo formado internalizado por endocitose e dentro deste endossoma, a bomba de prtons
dependente de ATP reduz o pH, facilitando a liberao do ferro, que permanece ligado ao seu receptor e o complexo
apo Tf-TfR-HFE reciclado de volta superfcie celular, quando ento a apo-Tf liberada do TfR. O ferro do
endossoma atravessa a membrana da vescula e alcana o citoplasma. O efluxo de ferro do endossoma para o
citoplasma auxiliado pela DMT-1. Como o ferro encontra-se na forma de Fe3+ e a DMT-1 tem afinidade apenas
pelo Fe2+ uma ferriredutase recentemente descoberta e nomeada de Steap 3 promove a reduo do ferro. Deste
modo, o ferro transferido para o citosol pela DMT-1. A incorporao do ferro no anel de protoporfirina ir formar o
heme, que unido com as cadeias globinicas ir formar a hemoglobina.

O ferro fica estocado nas clulas reticuloendoteliais do fgado, bao e medula ssea na forma de ferritina e
hemossiderina. A ferritina uma apoferritina contendo um ncleo frrico, sendo esta a forma solvel de
armazenamento. Deste modo, a ferritina contm e mantm os tomos de ferro que poderiam formar agregados de
precipitados txicos. A hemossiderina corresponde forma degradada da ferritina, sendo esta a forma insolvel de
armazenamento. Isto ocorre, quando a quantidade total de ferro no organismo superior a que pode ser acomodada
no reservatrio de depsito de ferritina. A hemossiderina forma aglomerados nas clulas, possibilitando sua

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observao ao microscpico. Por outro lado, as partculas de ferritina so to pequenas e dispersas que apenas a
microscopia eletrnica capaz de visualizar esta forma de armazenamento.

Figura 7 Transporte e metabolismo do Fe.

Leuccitos (Glbulos Brancos)

As clulas do sistema imune so denominadas leuccitos (leukos=branco), pois so clulas brancas do


sangue. O nmero de leuccitos por milmetro de sangue no adulto normal de 5.000 a 10.000. Ao nascimento, o
sangue da criana contm 20.000 leuccitos/mm de sangue e vai decrescendo com a vida e aos 12 anos atinge a
faixa do adulto. Isso ocorre porque a criana ainda no tem as barreiras naturais do organismo completamente
desenvolvidas, tendo mais facilidades de contrair infeces de diversas naturezas. Por essa razo necessrio que
haja uma populao de leuccitos maior para a proteo da criana.

Denomina-se leucocitose o fenmeno em que o nmero destas clulas sobe acima de 10.000/mm de
sangue e leucopenia quando desce abaixo de 2.000/mm de sangue. Na leucemia (cncer de leuccitos)
encontramos mais de 100 mil leuccitos/mm de sangue.

As clulas derivadas exclusivamente da medula so nomeadas de acordo com a sua colorao pelo corante
universal hematoxilina-eosina. So eles os leuccitos granulcitos: neutrfilos; eosinfilos e basfilos. A hematoxilina
um corante bsico e a eosina um corante cido. Os leuccitos eosinfilos tem afinidade pela eosina ,ou seja, tem
afinidade por corante cido (tambm chamado de leuccito acidfilo) e o basfilo tem afinidade pela hematoxilina,
que um corante bsico, ento chamado basfilo. As clulas acidfilas se coram em vermelho e as basfilas em azul
escuro. J os neutrfilos ou polimorfonucleares so corados por corante neutros, ou seja, de pH=7.

Os linfcitos so agranulcitos (quer dizer, sem grnulos no citoplasma), que so indentificveis pela
microscopia ptica pelo sua imensa massa nuclear que toma quase todo o citoplasma. So clulas indiferenciadas
entre si pela microscopia ptica, entretanto podem ser diferenciadas pelas tcnicas imunocitoqumicas que detectam
o CD (cluster differenciation) possvel saber que tipo de linfcito est se observando. Os linfcitos so divididos em
linfcitos T, linfcitos B e linfcitos NK, sendo o LT responsvel principalmente pelo auxlio ao sistema imune e
resposta imune celular, o linfcito B responsvel pela resposta imune humoral (com detalhes do captulo 5) e os
linfcitos NK pela resposta imune inespecfica. Os LT e os LB produzem resposta imune especfica, pois ambos so
estimulados a partir de eptopos de antgeno especfico. Neste caso formaro populaes monoclonais especficas
para atacar o antgeno em questo.

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Figura 8 Gense dos leuccitos. Cada nmero desse ser referido mais a frente ao caracterizar cada uma das
clulas.

Temos ainda as clulas do sistema monoctico fagocitrio (SMF) antigamente conhecido por sistema retculo-
endotelial). Estas clulas so especialistas em fagocitose e apresentao de antgeno ao exrcito do sistema imune.
So elas : macrfagos alveolares, micrglia, clulas de Kuppfer, clulas dendrticas, clulas de Langehans e
macrfagos em geral. Naturalmente, as clulas pertencentes a diviso natural esto localizadas em todas as regies
do organismo. J os linfcitos, salvo em situaes de infeces, esto confinados nos tecidos linfoides.

Figura 9 Linhagem granuloctica.

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Figura 10 Linhagem monocitomacrofgica.

Figura 11 Linhagem dos megarcitos e plaquetas.

Figura 12 Linhagem linfoctica.

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Tabela 1 Exames complementares no
diagnstico de anemias. Hemopoiese e Anemias Cap. 6

Anemias

As anemias so mais frequentemente diagnosticadas com base


em resultados de exames complementares do que com o prprio exame
clnico do paciente. Contudo necessrio obrigatoriamente uma
anamnese clnica e um exame fsico minucioso. Convm avaliar a
histria nutricional, relao de uso de frmacos e/ou drogas, consumo
de lcool ou presena de anemia na famlia. Alguns sinais e sintomas
que podem estar relacionados com as anemias so o sangramento,
fadiga, mal-estar, febre, perda ponderal, sudorese noturna e outros
sintomas sistmicos. Os indcios relativos aos mecanismos podem ser
obtidos no exame fsico, como achados indicativos de infeco, sangue
nas fezes, linfadenopatia, esplenomegalia ou petquias. No paciente
anmico pode ocorrer batimento cardaco vigoroso, pulsos perifricos
fortes e sopro sistlico de fluxo. A pele e mucosas podem estar plidas
se o nvel de Hgb for >80 a 100 g/l (8 a 10 g/dl).

Hemograma

Avaliao quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue.


Alteraes fisiolgicas podem ocorrer, por exerccios fsicos e refeies gordurosas. Pode ser subdividido em 3
partes conforme o enfoque na srie vermelha, branca e plaquetria. Eritrograma estuda as alteraes nos eritrcitos,
na hemoglobina, no hematcrito, nos ndices globulares e na morfologia eritrocitria. Leucograma estuda a contagem
total de leuccitos (leucometria) assim como as frmulas percentual e absoluta e o estudo da morfologia.
Plaquetograma faz uma estimativa do nmero de plaquetas e estuda sua morfologia.

A avaliao inicial de um paciente deve ser pelo Hemograma. O acompanhamento poder ser feito
utilizando-se o eritrograma (exemplo Insuficincia Renal Crnica) ou leucograma (abdomen agudo).

AVALIAO QUANTITATIVA: poder ser feita pela contagem em cmara. A de eritrcitos est abandonada,
pelo elevado coeficiente de variao (C.V.), mas a de leuccitos aceitvel. Contadores eletrnicos de clulas (por
exemplo por condutividade) de terceira gerao fazem plaquetas e leuccitos com controle de qualidade (CQ
interno). Os de quarta gerao possuem diluidor e fazem eritrcitos, leuccitos, linfcitos, plaquetas, hemoglobina,
hematcrito, ndices globulares e controle de qualidade.

AVALIAO CLNICA: considerado o exame fsico do sangue, todo pedido de hemograma dever ser
avaliado luz de dados clnicos, como nos exemplos abaixo:

1) Leve anemia (Hb = 10 g/dl) ? ver se h exame anterior ? reviso de lmina ? reticulcitos ? ver se h
resultados de bilirrubina indireta e creatinina ? contactar o mdico.

2) Hematcrito com plasma ictrico ? dosar Bilirrubinas.

3) Plaquetopenia ? conferir se h cogulos ? ver exames anteriores ? colher nova amostra.

4) Blastos, pancitopenia ? sugerir mielograma.

5) Anomalias genticas ? emitir nota explicativa.

6) Resultados incompatveis ? repetir na mesma amostra ? nova amostra.

Eritrograma

As seguintes informaes so bsicas:

1) Anemia significa contrao da massa eritrocitria e policitemia a expanso desta.

2) Contagem de eritrcitos : ao analisar os valores lembrar que o CV de 5% (isto , em contagem de 5


milhes, 95% dos casos estaro entre 4,5 e 5,5). Eritrocitose significa aumento da contagem de eritrcitos.

3) Hemoglobina: os valores exatos dependem da sensibilidade dos hemoglobinmetros.

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4) Hematcrito (Ht): o microhematcrito retm plasma (1 a 4%), o que interfere nos ndices; nos contadores
calculado pelo nmero x volume, sendo sempre 1 ou 2 pontos abaixo da medida por centrifugao. Excesso
de EDTA desidrata os eritrcitos, o que reduz o Ht (assim como a m limpeza das cubetas). Na faixa normal
h correlao entre os 3 parmetros. A dosagem do Ht/Hb da amostra reflete os valores da massa de
eritrcitos e de hemoglobina total, exceto nas condies em que h alteraes do volume plasmtico ou
volemia total.

Normalmente h correlao entre a massa de eritrcitos da amostra e a total. O aumento do volume


plasmtico (pseudoanemia) pode ser encontrado na gravidez, insuficncia renal, bao grande, uso excessivo de
lquidos endovenosos. A diminuio do volume plasmtico (pseudoeritrocitose) no uso de diurticos, na desidratao,
na obesidade, no estresse e em queimaduras. Diminuio harmnica da volemia ocorre em hemorragia no incio e
prematuridade. Aumento harmnico da volemia ocorre na transfuso de sangue total.

Tabela 2 Valores de referncia indicados para adultos.

ndices Hematimtricos
Tabela 3 ndices eritrocitrios (valores internacionais).
VCM - (Volume corpuscular mdio) 80-98 fl (femtolitros)

1) determinao direta nos contadores caracteriza tipo de


anemia (macroctica > 98 fl, microctica < 80 fl e normoctica 80-98
fl).

2) a determinao usual (Ht x 10/eritrcitos) no tm valor:


microhematcrito e contagem de eritrcitos tm erro elevado.

HCM - (hemoglobina corpuscular mdia) 27 a 32 pg (picogramas).

Determinao usual: Hb x 10/eritrcitos. Na determinao eletrnica equivale ao VCM, na usual valem as


restries anteriores. HCM elevado encontrado em casos de macrocitose e reduzido em casos de hipocromia.

CHCM - (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia, em peso/volume - pg/fl ou %).

Determinao usual: Hb/Ht, 31 a 35%. Valores acima de 36% no podem ocorrer, exceto na esferocitose, por
perda de pores de membrana e desidratao do eritrcito. Rejeitar valor elevado do CHCM, causado por erro do Ht
para menos e da Hb para mais. Com a tecnologia usual o melhor ndice de hipocromia, pois no depende da
contagem de eritrcitos.

Coloraes

1) O esfregao deve ser de sangue sem contato com anticoagulante (puno digital ou da agulha).

2) O pH da gua fundamental para a oteno de bons resultados, atravs da mistura de fosfato


monobsico (KH2PO4) e dibsico (Na2HPO4), o primeiro para a acidez e o segundo para alcalinidade.

3) Ao corar mdula ssea, aumentar o tempo da segunda fase.

4) Pode-se recuperar esfregaos lavando em metanol e recorando 2 fase.

5) O metanol (diluente) absorve gua rapidamente: conservar o frasco do corante bem fechado.

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Hemopoiese e Anemias Cap. 6

Alteraes Morfolgicas

Deve-se analisar as lminas com os valores dos ndices, idade, sexo e dados clnicos. Observe um esfregao
sanguneo normal (colorao de Wright) abaixo, e depois analise as principais alteraes:

Figura 13 Esfregao sanguneo normal, com eritrcitos normais, um neutrfilo e algumas plaquetas.

1) Macrocitose: facilmente notada se o VCM > 110; alcoolismo causa comum; ateno especial na gravidez
e idosos; procurar por hipersegmentao de neutrfilos (dficit de ac. Flico ou vitamina B12) causada por
hiperregenerao da medula, ou sntese alterada do DNA.

Figura 14 Macrocitose (geralmente os macrcitos tem forma ovalada, chamados de macro-ovalcitos).

2) Microcitose e hipocromia: deficincia na sntese de hemoglobina (deficincia de ferro, Talassemias). A


hipocromia poder ser mais aparente do que real.

3) Anisocitose: presena de macro e microcitose ao mesmo tempo, sem predominncia; seu significado
incerto.

Figura 15 Anemia ferropriva grave, com alteraes de tamanho (anisocitose) e forma (pecilocitose).

4) Populao Dupla: presena concomitante de eritrcitos normais e anormais, por ex., anemias
hipocrmicas tratadas por transfuso, ou nas primeiras semanas de tratamento com ferro.

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5) Policromasia e Reticulocitose: eritrcitos jovens com DNA citoplasmtico coram-se azulados na colorao
usual (eritrcitos policromticos); os ribosomas sero visveis em colorao supra-vital ("Reticulcitos" - Rt).
Permanecem 20 - 30 horas na circulao, e depois amadurecem (cerca de 1% ao dia para vida mdia eritrocitria de
120 dias). Reticulocitose significa aumento da eritropoiese, como resposta normal anemia e hipoxemia; comea no
4 dia, mximo aos 8-15 dias e depois diminui. So necessrias duas correes (ndice reticulcito) para compensar
a eritrocitopenia e a liberao precoce da medula ssea, estimulada pela eritropoietina.

Tabela 4 Clculo do ndice de produo dos reticulcitos (com devidas correes).

1 correo : Rt (%) x Ht paciente/Ht normal. Considerar Ht 47 homens e 42 mulheres.

2 correo : o valor obtido acima dividido pelo nmero de dias de durao de retculo, pela tabela a seguir:

Tabela 5 Correo da contagem de reticulcitos (2 correo).

Na segunda correo, devemos encontrar no esfregao reticulcitos imaturos que amadurecem em 40-70
horas, sob forma de macrcitos policromticos ("shift-cells"). Se obtivermos um IR (ndice reitulocitrio) de 2, a
resposta medular considerada adequada; IR de 3 a 6 aparece nas grandes hemorragias; IR < 2 resposta subtima
da medula ssea (causa?).

Figura 16 Reticulcitos.

6 - Poiquilocitose: alteraes da forma. Em caso de anemia grave, o excesso de plasma causa de formaes
ao se fazer o esfregao; refaz-lo reajustando o Ht em 40-50% por retirada do plasma sobrenadante em tubo
centrifugado, aps as dosagens hematimtricas.

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Hemopoiese e Anemias Cap. 6

6.1 - Esfercitos: defeito de membrana por alterao gentica da espectrina (Esferocitose


Hereditria) ou agresso por anticorpos (anemia hemoltica imune, aps transfuses).

6.2 Eliptcitos ou Ovalcitos : defeito hereditrio da membrana (Eliptocitose Hereditria), ou adquirido


(anemias hipocrnicas, megaloblsticas e sndromes mieloproliferativas).

6.3 Estomacitose: geralmente artefato; raramente tem significado clnico (uso de asparaginase,
doenas hepticas, recem nascido, hereditria, Rhnull).

6.4 Drepancitos: geralmente homozigoto da HbS; confirmar pelo teste de falcizao e eletroforese
de hemoglobina. Sua contagem carece de valor clnico.

6.5 Equincitos: so hemcias crenadas, artefato produzido por substncias alcalinas nas lminas,
afetando principalmente eritrcitos de RN; raramente so diagnsticos na uremia ("burrcells"), nas
hepatopatias, uso de heparina venosa e no hipotiroidismo (ovalo-equincitos).

Figura 17 Uremia. As espculas podem aparecer, mas so igualmente espaados e regulares, ao contrrio do
que ocorre nas clulas espiculadas (spur-cells).

6.6 Acantcitos: abetalipoproteinemia, deficincia de tocoferol no RN, hepatopatias ("spurrcells") e


esplenectomizados.

Figura 18 Clulas espiculadas (Spur-cells).

6.7 Leptcitos : eritrcitos delgados e hipocrmicos, podem adquirir forma de sino (codcitos) ou
alvos ("target-cells"). Presentes na hemoglobinopatia C, Talassemias e ictercias obstrutivas.

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Figura 19 Clulas em alvo.

6.8 Dacricitos : forma de lgrimas ("tear-drop cells"); so produzidos no bao na mielofibrose e


anemias megaloblsticas.

Figura 20 Modificaes nos eritrcitos na mielofibrose.

6.9 Hemcias Fragmentadas: leso por coliso em reas de fluxo violento (vlvulas cardacas,
prteses arteriais), fibrina intra-vascular (CIVD), leso trmica (queimaduras) ou qumica (drogas
oxidantes). Queratcitos so clulas "mordidas ("bite-cells"), ou em forma de capacete
("helmetcells"), presentes nas anemias hemolticas por hemoglobina instvel, defeito enzimtico,
remdios (sulfas, acetominofen). Esquizcitos so clulas em forma de meia-lua, triangulares ou de
esfrulas.

Figura 21 Fragmentao de eritrcitos.

7. - Eritroblastos: eritrcitos nucleados. Aparece nas grandes regeneraes eritrides (acompanha


policromasia), na metaplasia mielide do figado e bao, na invaso da medula (junto com clulas jovens

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granulocticas, chama-se reao leucoeritroblstica). So contados como leuccitos qualquer que seja o mtodo
usado, e acima de 5% convm descont-los da leucometria pela frmula:

Leucometria Real = 100 x leucometria obtida / 100 + eritroblastos

8. - Incluses: colorao supra-vital (azul de cresil brilhante) identifica os CORPOS DE HEINZ (Hb
desnaturada nas hemoglobinopatias e defeitos enzimticos) e CORPOS DE HEMOGLOBINA H ("bola-de-golfe") na ?
-Talassemia. Na colorao usual poderemos encontrar os CORPOS DE HOWELL-JOLLY (cromossomas aberrantes
de mitoses anormais em esplenectomizados ou asplenia); PONTILHADO BASFILO, RNA ribossmico encontrado
nas Talassemias, nos defeitos enzimticos e intoxicao pelo chumbo (desaparece em sangue anticoagulado com
EDTA); ANIS DE CABOT, restos de fuso mittico raramente vistos nas anemias megaloblsticas e mielodisplasias.

Figura 22 Corpsculos de Howell-Jolly.

Leucograma

1) Leucometria: na contagem eletrnica o CV < 5%. Em cmara o CV satisfatrio. Usamos Ac.Actico 1%


na diluio 1/20 (20 ul de sangue para 0,4 ml); multiplicar a soma dos 4 campos x 20 (diluio) x 10 (profundidade);
dividir por 4 (ou multiplicar a soma por 50). Nas grandes leucocitoses convm fazer diluio maior, e menor nas
leucopenias. Nas leucemias, as clulas so frgeis e podem arrebentar subestimando a contagem eletrnica. A
margem de erro na cmara de 15%. Os eritroblastos no so hemolisados e deve-se corrigir a leucometria (ver
acima). Cuidado com a evaporao causando falsas leucocitoses.

2) Valores de referncia: Leucometria total = mdia 2 s = 3.800 - 10.600 (3 s = 3.200-12.600). s = desvio


padro. A raa negra tem valores menores que a branca. As pessoas normais tem valores constantes e individuais. A
contagem da manh 5 - 10% menor que tarde. As refeies gordurosas diminuem a contagem , mas s vezes
aumentam; o exerccio fsico aumenta; a melhor hora para a coleta e a mais reprodutvel no fim da manh. Fumo e
obesidade aumentam a contagem (fumo, mdia de 1000 acima; fumante obeso 2000 acima) assim como caf em
excesso. O lcool em excesso causa leucopenia. A menstruao no afeta a leucometria.

Tabela 6 Valores de referncia para leuccitos.

3) Frmula Leucocitria: contar de preferncia 200 ou mais clulas, condio obrigatria se houver
leucocitose ou nmero excessivo de um tipo celular de baixa porcentagem (basofilia, plasmocitose). Contando 100 ou
menos clulas, o Valor Relativo (%) mais elevado. Somente grandes variaes numricas do leucograma so
consideradas fidedignas. Leucocitose ou leucopenia reacionais, fazem-se s expensas de um determinado tipo
celular. A frmula relativa normal (2/3 neutrfilos, 1/3 linfcitos, demais clulas em pequeno nmero) muito parecida

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em todos os adultos. Na infncia, at 6-8 anos, h predominncia de linfcitos, depois equivalncia at a puberdade.
Nos 2 primeiros anos de vida as contagens de leucocitos e linfocitos so extremamente variveis.

4) Alteraes qualitativas:

4.1.Granulaes txicas: estimulados pela inflamao, granulcitos chegam a circulao com


granulao primria, rica em enzimas; no so sinais de mau prognstico.

4.2. Corpos de Dhle: liquefao de retculo endoplasmtico; sinal de infeco grave ou sistmica
(pneumonia lombar, erisipela).

4.3. Desvio esquerda: mielcitos e meta, na infeco, gravidez, corticides; "reao leucemide
mieloide" (leucocitose acima de 50.000 pode ser causada por hipoxemia, choque prolongado,
tumores disseminados) - no confundir com Leucemia Mieloctica Crnica - LMC.

4.4. Hipersegmentao: ou Pleocaricitos. Acima de 5 lbulos nucleares, significa defeito gentico,


Insuficincia Renal Crnica, uso de corticide, anemia megaloblstica, quimioterapia, sndromes
mielodisplsicas (SMD) ou mieloproliferativas (SMP).

4.5. Anomalias Nucleares: a anomalia de Pelger-Het causa confuso com desvio esquerda.
Aparece 1 caso a cada 3.000/ 5000 pessoas, autosnico dominante. Emitir laudo esclaredor.
Pseudo-Pelger poder ser encontrado nas SMD e SMP.

4.6. Anomalias Citoplasmticas: Alder presente no Gargolismo - rarssima. Linfcitos Ativados,


Atpicos ou Vircitos: clulas grandes, de cromatina frouxa e citoplasma amplo e basfilo; podem ser
encontrados em pessoas normais principalmente crianas em pequeno nmero, assim como alguns
plasmcitos provenientes de estimulao de linfcitos B. Em grande nmero sugerem infeco por
vrus e Mononucleose Infecciosa.

Plaquetograma

Deve-se contar as plaquetas em relao aos leuccitos e calcular o nmero por regra de trs (ou o nmero
de plaquetas em 10 campos de imerso x 2000). Em caso de plaquetopenia < 50.000 est alterada a retrao do
cogulo. O valor de referncia de 140.000 - 500.000 /ul.

Plaquetose: aumento do nmero de plaquetas, encontrado na inflamao, anemias (ferropriva na infncia,


ps-hemorragica), Artrite Reumatide, ps-operatrio, ps-esplenectomia, Trombocitemia (contagens acima de 1
milho, plaquetas gigantes e dismrficas).

Plaquetopenia: exige confirmao por nova coleta (verificar se h cogulos no frasco; se o esfregao foi feito
dali). Abaixo de 80.000 /ul o doente apresenta manifestaes hemorrgicas. Causas: prpura auto-imune, grandes
hemorragias tratadas com transfuso, viroses na infncia, esplenomegalia, CIVD (causas obsttricas, septicemia),
leucemias, aplasias, quimio e radioterapia, remdios, LES, AIDS. Plaquetas gigantes significam produo acelerada
por consumo excessivo (PTI, Tromboses). Plaquetas dismrficas (bizarras) e restos de megacaricitos so
encontrados no Sndrome de Bernard-Soulier, SMD e SMP.

Classificao das Anemias

Uma anlise correta, simples e inicial para ter-se uma noo da causa da anemia consiste em analisar o
ndice de produo de reticulcitos (por meio do clculo j exemplificado). Se este ndice for abaixo de 2,5,
provavelmente a anemia por hipoproliferao ou por distrbios da maturao (varia de acordo com a morfologia
observada no esfregao). J se estiver maior ou igual a 2,5 ela pode ser decorrente de hemlise ou hemorragia. Veja
Figura 23 para maiores detalhes.

Outra maneira de diviso por meio das modificaes no hemograma, com diversas subdivises, descritas
de maneira geral a seguir.

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Hemopoiese e Anemias Cap. 6

Figura 23 Fluxograma de indicao para anlise inicial de anemias.

1 - Anemia ps-Hemorrgicas: o hemograma normal, sendo representativo da perda somente 24 a 48


horas; aps 7 dias h sinais de regenerao (policromasia, reticulocitose).

2 - Anemias por sntese deficiente da Hemoglobina.

2.1 Ferropriva : a reduo da Hb maior do que os outros parmetros; o VCM e o HCM esto
bastante reduzidos (microcitose e hipocromia). Procurar analisar o hemograma completo: eosinofilia
sugere verminose. Causas mais frequentes na infncia: dieta carente; em adultos, perda hemorrgica
crnica. No tratamento com ferro h reticulocitose entre 8 a 14 dias e da em diante elevao da Hb
em torno de 1% ao dia, at a normalizao. Repetir o hemograma em 40-60 dias; a normalizao das
reservas (ferritina) ocorre aps 3 meses.

2.2 Talassemia:. Na forma ? a anemia semelhante ferropriva: microcitose intensa, eritrocitose


apesar da anemia, leptocitos, pontilhado basfilo, policromasia e poiquilocitose podem ocorrer. A Hb
varia na faixa de 9 a 11 g/dl, CHCM normal. Na forma ? com defeito em 2 gens manifesta-se leve
anemia microctica A doena de Hb H (3 gens) mais severa, com policromasia, reticulocitose e
corpos de Hb H (evidenciados na mesma preparao para Reticulcitos).

2.3 Anemia Sideroblstica: mielodisplasia somente diagnosticada pela colorao do ferro (Perls) na
medula ssea, encontrando-se sideroblastos anelados.

2.4 Anemia das doenas crnicas (ADC): acompanha infeces, colagenoses, dermatites, cncer,
convalescena de cirurgias e traumas extensos e doenas inflamatrias. H "sequestro" de ferro no
sistema monocito-macrfago (SRE), caindo o ferro srico, a ferritina est normal ou elevada;
causada pela ao da Interleucina - 1 (IL-1), secretada pelos moncitos-macrfagos e que tambm
causa febre, sntese de protenas de fase aguda (fibrinognio, protena C reativa, complemento),
queda da Albumina e da Transferrina. Poder haver anemia microcticahiprocrmica (VCM 75-85;
CHCM 28-31) ou normoctica-normocrnica sem alteraes morfolgicas dos eritrcitos. Nas
infeces agudas pode aparecer ADC de 2 a 3 semanas aps o incio da doena. Um teste simples
que ajuda a caracterizar a inflamao a VHS (velocidade de hemosedimentao), que costuma
estar aumentada nas doenas que causam ADC, e reduzida na Talassemia e An. Ferropriva. Os
mesmos fatores que aumentam o VHS causam o empilhamento dos eritrcitos ("ROULEAUX") por
alterarem a carga eltrica da superfcie. A eletroforese das protenas mostra gama policlonal nos
estados inflamatrios. Grandes aumentos de VHS e rouleaux intenso sugere gamopatia monoclonal

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(mieloma); a eletroforese tpica. As vezes difcil separar ADC de ferropriva: ambas tm


microcitose-hipocromia e baixa do ferro srico. A capacidade de ligao frrica do soro alta na
ferropriva e baixa na ADC, porm a Ferritina atualmente o melhor mtodo (< 15 mg/ml = ferropenia;
normal ou elevada na ADC; alta na Talassemia e muito alta na sideroblstica; ferritina muito baixa em
doena crnica sugere carncia concomitante de ferro).

3 - Anemias por produo deficiente de eritropoietina.

3.1 - Insuficincia Renal Crnica (IRC): h certo paralelismo entre o grau de anemia e o valor da
creatinina; normoctica-normocrmica sem alteraes morfolgicas a no equinocitose ("burr-cells")
que confundida com artefatos; leucograma e plaquetas normais; deve-se analisar a creatinina, os
exames anteriores do paciente, contar reticulcitos e levantar os dados clnicos (nictria, sede,
edema, nuseas). A dilise no melhora a anemia, somente o uso de eritropoietina (EPO) e o
transplante renal.

3.2 - Hipotireoidismo: os dados clnicos so edema periorbitrio e maleolar, queda de cabelos,


hipersensibilidade ao frio e mudana da voz; dosar TSH e T4; a anemia normocticanormocrmica,
Hb 9 - 12 g/dl, presena de ovalo-equinocitos; o tratamento hormonal causa melhora lenta da
anemia.

4 - Anemias por sntese defeituosa de nucleoprotenas: reduz-se a sntese do DNA, sem afetar o
RNA e outras protenas - as clulas em proliferao sofrem crecimento assincrnico
ncleo/citoplasma, que vai piorando em cada mitose, at inviabiliz-las, causando eritropoiese
ineficaz, leuco plaquetopenia em menor grau, macro ovalocitose e poiquilocitose; aumento do
VCM/HCM, CHCM normal, no h policromasia; presena de neutrfilos gigantes e
hipersegmentados; sugerir mielograma para confirmao. A maioria dos casos por carncia de
cido Flico (dieta carente, alcoolismo, crescimento rpido, gravidez, uso de anticonvulsivantes,
secundariamente nas anemias hemolticas crnicas por consumo excessivo, doenas intestinais,
etc.); a intensa anorexia que a acompanha piora ainda mais a anemia. O dficit de vitamina B12 traz
sintomas neurolgicos concomitantes (parestesias, ataxia) e anemia. A falta de fator intrnseco por
gastrite atrfica em pessoas de meia-idade ou idosas, a gastrectomia e m-absoro intestinal
alteram a absoro da B12. O teste teraputico com 10 ug de Vit. B12 IM leva a regenerao
hematolgica no 8 dia, e a retomada de eritropoiese normal.

5 - Anemia por falta de precursores: pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia). Ex: Anemia
Aplstica, invaso da medula ssea por clulas neoplsicas, granulomas; necrose. Mais raramente poder haver
aplasias seletivas; clinicamente a pancitopenia grave leva a sintomas de anemia + hemorragias de pele e mucosas -
petquias, equimoses, e febre por infeco. Causas de aplasia secundria: remdios (cloranfenicol, pirazolonas, sais
de ouro, antitireoideanos), benzeno, radioterapia, hepatite a vrus, parvovrus. Est indicado mielograma ou bipsia
de medula ssea conforme o caso. A invaso tumoral da medula e a mielofibrose causam a reao leuco
eritroblstica.

6 - Anemias hemolticas: hemlise a reduo da vida-mdia do eritrcito (normal 120 dias); hemlise
compensada: a medula consegue manter valores hematolgicos normais; anemia hemoltica: sobrevida do eritrcito
menor que 15-20 dias. Clnica : anemia + ictercia + esplenomegalia; hemoglobinria na hemlise intra-vascular.
Laboratrio: o microhematcrito mostra ictercia plasmtica (este dado perdido nos contadores eletrnicos). O
Indice Reticuloctico est entre 3 e 6; exame da medula ssea mostrar apenas hiperplasia eritroblstica; a ictercia
por aumento da bilirrubina indireta, que a longo prazo leva litase biliar; aumenta o urobilinognio fecal e urinrio;
nas hereditrias a expanso medular causa deformidades sseas; a infeco por parvovirus causa "crises
aplsicas"(seletiva da srie eritride); o esgotamento das reservas de Ac. Flico leva a megaloblastose, ocorrendo
piora considervel da anemia. Podemos subdividir as anemias hemolticas em:

6.1. Defeitos intracorpusculares.

6.1.1 - Esferocitose: defeito autosmico dominante da Espectrina, principal protena na membrana do


eritrcito. Hb entre 7-12 g/dl, Bilirrubina Indireta (BI) de 1 a 4 mg%, Reticulcitos (Rt): 5 a 25 % Na
dvida, corar a lmina de reticulcitos, observar ictercia no microhematcrito e fazer teste
simplificado de resistncia osmtica (NaCl 0,5 g/dl - esfercitos hemolisam, disccitos normais no).

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6.1.2 - Ovalo ou Eliptocitose: autosmico dominante, no causa anemia, somente hemlise


compensada.

6.1.3 - Hemoglobinria Noturna Paroxistica (HNP): defeito adquirido, levando a susceptibilidade


aumentada ao Complemento em pH cido. Defeito clonal de clula-me causando anemia +
leucoplaquetopenia. A hemlise intra vascular levando a hemoglobinria (ateno no exame de
urina: a fita acusa hemoglobina sem a presena de eritrcitos no sedimento). Confirmar pelo Teste de
HAM ou teste da sacarose.

6.1.4 . Anemia Falciforme: presena homozigota da Hb S causa Hb de 5-8 g/dl, BI 2 -6 mg%, Rt >
15%, hipocromia e leptocitose; drepancitos (inconstantes!); sinais regenerativos, eritroblastos,
leucocitose, plaquetas normais ou aumentadas; corpos de HOWELL-JOLLY por asplenia.
Confirmao: teste de falcizao, eletroforese de hemoglobina. Clnica: infeces por germes
encapsulados e Salmonela devido asplenia (autoesplenectomia) caudada por microinfartos
repetidos; dores sseas repetidas por microinfartos sseos. Os heterozigotos tem 50% de Hb A e S
(ateno: anemia microctica-hipocrmica nestes pacientes ferropriva). frequente a associao
S/Talassemia.

6.1.5. Outras hemoglobinopatias: Hb C - heterozigotos (AC) so assintomticos; homozigotos (CC)


anemia moderada 9-12 g/dl, leptocitose, hipocromia, policromasia 1+ a 2+; duplos heterozigotos: SC.
Hb D - na eletroforese em pH alcalino migra com a S; anemia, hipocromia, esferocitose, policromasia
(ateno: clnica leve, eletroforese de Hb S e falcizao negativa sugere Hb D). Doena por Hb H -
alfa-Talassemia de 3 gens: anemia, hipocromia, policromasia, corpos de HbH nos reticulcitos. Hb
instveis - anemia hemoltica crnica, crises hemolticas aps infeco ou uso de drogas oxidantes;
diagnstico pelo teste de desnaturao pelo calor e teste de isopropanol. Corpos de Heinz podem
estar presentes nos esplenectomizados.

6.1.6. Enzimopatias: o eritrcito retira a energia necessria manuteno do gradiente inico em


relao ao plasma da gliclise anaerbica e a proteo contra agentes oxidantes da via das pentoses
pela sntese do glutatio reduzido; um defeito enzimtico no primeiro caso leva a esgotamento
energtico prematuro e hemlise, e no segundo caso hemlise sob ao de agentes oxidantes.
Deficincia de PIRUVATOQUINASE (PK): pacientes provavelmente so heterozigotos duplos -
anemia hemoltica varivel, congnita, no-esferoctica. Deficincia de PIRIMIDINO-5'-
NUCLEOTIDASE: caracterstico o pontilhado basfilo fino (acmulo de ribosomos por defeito do
metabolismo do RNA); a intoxicao pelo chumbo (saturnismo) inibe esta enzima, mas causa
p.basfilo grosseiro. Deficincia de GLICOSE -6-FOSFATODESIDROGENASE (G6PD): ligado ao
sexo, presentes nos homens e rara nas mulheres homozigotas, no aparece nas heterozigotas; as
crises hemolticas mostram anemia hemoltica sbita, hemoglobinria, histria de uso de agentes
oxidantes (naftalina, anilina, anti-malricos, sulfas, acetominofen, AAS ou vitamina K), reticulocitose,
corpos de HEINZ, presena de "bitecells".

6.2. Defeitos extracorpusculares

6.2.1. Malria. Clnica: febre, calafrios, prostrao extrema. Anemia hemoltica (pode haver
hemoglobinria), policromasia, aumento da BI; neutrfilos normais, ou neutropenia com desvio
esquerda, monocitose e eosinofilia na convalescena. P.Falciparum grande maioria dos casos que
vm nossa regio: eu prefiro a colorao de MGG em esfregaos. Procurar por esquizontes
anelados de anel pequeno; achado de mais de um por eritrcito caracterstico do Falciparum, assim
como os gametcitos "em Banana". Acho importante dar rapidamente um diagnstico de Falciparum,
devido gravidade dos casos (insufucincia renal, malria cerebral).

6.2.2. Imunolgicas. Podem ser por Crioaglutininas, anticorpos IgM, agindo na faixa de 5 a 25C -
nota-se no laboratrio em dias frios, e no sangue conservado em geladeira. A aglutinao vista ao
microscpio, diferente do rouleaux; pode ocorrer em pessoas idosas sadias, em portadores de
colagenoses, neoplasias, infeces crnicas, pneumonias por mycoplasma (paciente jovem com
febre e tosse) e Mononucleose Infecciosa. Na anemia hemoltica auto-imune Coombs-positiva, os
anticorpos IgG ligam-se aos eritrcitos e causam sequestrao no Sistema Moncito-Macrfago; h
macrocitose com elevao de VCM, esfercitos, aumento de BI, esplenomegalia, Coombs Direto
positivo. Causas: remdios (alfametildopa), Linfoma no-Hodgkin (LNH), Lupus Eritematoso
Sistmico (LES), AIDS e idioptica.

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6.2.3. Fragmentao eritrocitria. Prteses valvulares: as hemceas fragmentadas de 1 a 10% - em


casos muito graves podem estar ausentes (fragmentao total), com hemoglobinria. Prpura
trombocitopnica trombtica (PTT): mulheres jovens no ltimo trimestre ou aps a gravidez; h
agregao plaquetria na microcirculao causando plaquetopenia e fragmentao dos eritrcitos.
Sintomas neurolgicos, febre e insuficincia renal; causa ignorada. Sndrome hemoltico-urmico:
igual anterior, mas em crianas at 2 anos de idade - insuf. renal e anemia por fragmentao. Estas
duas ltimas causas, assim como as causadas por carcinomas disseminados e vasculite por
hipertenso maligna, so chamadas coletivamente de "anemias hemolticas microangiopticas".

7. Anemias mistas: alcoolismo (megaloblstica por dficit de Ac. flico - no ocorre em bebedores de cerveja
! - ferropriva por perda de sangue em gastrite). A macrocitose (VCM eletrnico) um marcador importante e
duradouro; a ?GT mais sensvel; grandes doses de lcool causam vacuolizao dos eritroblastos e sideroblastose
na medula ssea; h neutroplaquetopenia facilitando infeces (broncopneumonia) e sangramentos. Hepatopatias: a
obstruo biliar e leso do hepatcito provocam excesso de colesterol no plasma e na membrana dos eritrcitos,
originando leptocitos ou codcitos, alterao reversvel que no provoca anemia hemoltica: na fase terminal com
encefalopatia, ascite e esplenomegalia h anemia hemoltica por presena de Acantocitos ("spurr-cells") e
esferocitose; na esteatose heptica com hipertrigliceridemia e hipertenso portal aguda pode aparecer anemia
hemoltica (Sndrome de ZIEVE); pode haver anemia ferropriva por sangramento de varizes esofagianas; cirrose com
esplenomegalia leva a aumento de gamaglobulinas causando rouleaux (na eletroforese aparece plat beta/gama),
leptocitose, ictercia, hiperesplenismo (pancitopenia e anemia por diluio).

7.3. Gravidez: ocorre hemodiluio a partir do 3 ms at o 7 ms e aumento da massa eritrocitria


(manifestando-se por policromasia), mas de maneira desproporcional favorvel primeira, causando
reduo do Ht/Hb. O limite inferior do valor normal da hemoglobina da gestante portanto 11 g/dl. O
balano de ferro negativo e a ferropenia comum, assim como anemia na gravidez; raramente
poder haver componente megaloblstico por dficit de folatos em gestantes pobres ou com anorexia
acentuada.

Eritrocitoses

Aumento das cifras do eritrograma por aumento da


massa eritroctica, ou diminuio do volume plasmtico
(pseudoeritrocitose). Dados clnicos: desidratao, uso de
diurticos. Deve-se repetir os testes. Eritrocitoses acentuadas
(Ht > 60% homens e > 55% mulheres) costumam ser reais -
as moderadas exigem diagnstico diferencial, a saber : 1)
Moradores de grandes altitudes. 2) Fumo > 20 cigarros/dia. 3)
Obesidade e estresse (pseudoeritrocitose): Sndrome de
PICKWICK. 4) Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC):
a eritrocitose benfica por permitir maior transporte de
oxignio, porem com Ht > 55% a viscosidade sangunea
aumenta e prejudicial. 5) Sndrome da Apnia Noturna. 6)
Tumores secretantes de eritropoietina: o mais comun o
hipernefroma (rim) - inicio com eritrocitose + emagrecimento,
depois aparece tumor no abdmen. 7) Cardiopatias
congnitas na infncia, Ht > 70% com sinais de pletora,
cianose, hipocratismo digital. 8) Hemoglobinopatias de alta
afinidade pelo 02, herana familiar, tipo dominante; a
eletroforese de hemoglobina poder levar ao diagnstico. A
presena de eritrocitose + cianose sugere a presena de
metahemoglobina (Hb M), molcula defeituosa causando
oxidao do ferro; herana dominante; diagnstico pela
Figura 24 Abordagem diagnstica do paciente com suspeita eletroforese de Hb. Dficit de Metahemoglobinaredutase:
de policitemia. recessivo, melhora com uso de Ac. Ascrbico. Em ambos os
casos a cor do sangue marrom-achocolatado. 9) Policitemia
Vera: doena mieloproliferativa crnica, clonal, acometendo tambm a granulo -plaquetopoiese. Idade 60-65 anos,
esplenomegalia, tromboses cerebrais e de veias supra-hepticas, lcera pptica hemorrgica. Hemograma com
eritrocitose, leucocitose e plaquetose; microcitose e hipocromia na evoluo, devido ao tratamento com sangrias;
eritroblastos, mielcitos, basofilia, plaquetas anormais.

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Hemopoiese e Anemias Cap. 6

Neutrofilia

O aumento acima do limite superior do valor de referncia (VR), vai de 1.600 - 7.000/? l. So clulas
maduras, ps-mitticas, vida-mdia 10 a 11 horas, por diapedese vo a tecidos e cavidades do organismo. A reserva
medular de 10 a 15 vezes circulante, sendo a proporo Bt/Seg = 3/2. Distribuem-se no sangue perifrico em dois
componentes: marginal e circulante (50% cada um).

A leucometria avalia o circulante. O marginal mobilizado por descargas adrenrgicas (exerccio leve:
neutrofilia fugaz; prolongado: neutrofilia duradoura); o repouso estimula a marginao. O choro e pnico das crianas
ao colher sangue tem o mesmo efeito do exerccio. Os corticides inibem a marginao e levam a neutrofilia; os
anestsicos estimulam a marginao (reduzem a contagem). Estmulos patolgicos: inflamao, trauma ou necrose
libera interleucina-1 (IL-1) que mobiliza a reserva medular de bastonetes, causando "desvio esquerda"; se o
estmulo for duradouro haver hiperregenerao com presena de clulas mais jovens. Exausto poder ocorrer em
idosos ou se a reserva estiver comprometida por rdio ou quimioterapia. Nas intoxicaes exgenas (picadas de
insetos, ofdios) e no Infarto Agudo do Miocrdio, a neutrofilia proporcional gravidade do quadro clnico.

Intoxicaes endgenas (acidose diabtica, hipoxemia prolongada, choque): neutrofilia persistente evoluindo
para "reao leucemide". Doenas infecciosas: varia com a capacidade de liberao da medula ssea, com a
extenso do processo infeccioso, com o agente etiolgico, com a faixa etria e as condies prvias do paciente. A
neutrofilia pode faltar em RN, lactentes desnutridos, idosos, debilitados, pacientes terminais, alcoolatras, receptores
de radio e quimioterapia. Abdmen agudo cirrgico: neutrofilia/desvio antecedendo os sintomas clnicos, eosino-
linfopenia, leucometria 12.000 - 18.000; a VHS acelera-se tardiamente. A diarreia infecciosa causa desvio com
neutropenia ou sem neutrofilia. Os hemogramas so inexpressivos na fase inicial de apendicite e da infeco urinria;
na clica renal h neutrofilia sem desvio, o qual poder no entanto aparecer sendo a clica muito prolongada.
Pneumonias: pneumococo - neutrofilia/desvio acentuados e precoces; granulaes txicas e corpos de DHLE; em
pacientes sem bao podero ser vistos germes em fagosomas de neutrfilos; a exausto rara, porm fatal
ocorrendo em alcolatras, idosos e debilitados. Hemfilos: em crianas - neutrofilia, desvio + anemia de doena
crnica (ADC). Estfilo: grande neutrofilia com desvio considervel.

Mycoplasma: leucocitose at 12.000, linfcitos atpicos, crioaglutinao. Meningites: grande


neutrofilia/desvio/eosino-linfopenia - o hemfilo causa ADC precoce em crianas. Endocardites: monocitose presente
numa minoria dos casos - aumento da VHS e ADC. Faringo-amigdalites: estrepto - 10.000 - 15.000 /?l; difteria >
15.000/?l; escarlatina - eosinofilia e "rash"cutneo com neutrofilia; Mononucleose - ver linfocitose. Infeces
intestinais: febre tifide e para tifoide - neutropenia com desvio, eosinopenia, granulaes txicas e ADC; a presena
de neutrofilia sugere perfurao intestinal. A diarria comum no altera o hemograma. Disenteria por Shiguela -
neutrofilia e grande desvio. Coli, Campilobacter, Yersinia, Salmonela - neutropenia/desvio. Adenite mesentrica
(Yersnia) - neutrofilia/desvio 12.000 - 14.000/? l, os eosinfilos esto presentes e a melhora da criana rpida.
Doenas Comuns na Infncia: Sarampo e Varicela - neutropenia e depois neutrofilia; Eritema Infeccioso (parvovirus) -
hemograma normal, aplasia eritrocitria no chega a ser notada. Viroses respiratrias altas: Resfriado Comun - leve
desvio; Gripe - neutropenia/desvio/eosinopenia, sem gran. txicas - no 4 ou 5 dias, neutrofilia: pneumonia -
neutrofilia/desvio.

Neutropenias

< 1.600/? l em brancos, < 1.200/? l em negros. Confirmar com hemogramas repetidos, colhidos no fim da
manh. Problemas hematolgicos geralmente levam a neutropenia < 1.000/? l. 1) Sndrome da "LEUCOPENIA-
ASTENIA"; mulheres astnicas, com irritabilidade emocional e depresso. 2) Neutropenia Crnica Benigna:
autossmica dominante, 100 - 1.000/?l. A medula ssea mostra poucos segmentados, maioria de bastonetes com
discretas alteraes morfolgicas (neutropoiese ineficaz) - excessiva simetria dos lbulos nucleares. A medula
responde aos estmulos infecciosos. 3) Neutropenia Cclica: a cada 3 a 4 semanas, com infeces orais/ farngeas
nos perodos neutropnicos. 4) Outras causas: aplasia, invaso medular, hiperesplenismo. 5) Agranulocitose:
diminuio grave dos neutrfilos. Pode ser idioptica ou iatrognica (drogas), por exemplo quimioterpicos,
antitireoidianos, benzeno, etc. A clnica de febre + lceras orofaringe.

Linfocitose

O valor relativo no fornece informaes. Nos dois primeiros anos de vida difcil interpretar o leucograma.
Do 3 ao 8 anos, o limite superior absoluto de 7.000 - 8.000 /? l; aps 15-16 anos, valores do adulto (1.000 -

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Fisiologia Unidade VI

4.500/? l). "Leucograma Infantil ", ou seja, equivalncia percentual entre linfcitos e neutrfilos comum em
mulheres, na raa negra e psesplenectomia.

Causas patolgicas: 1) Coqueluche: 80% de linfcitos sem atipias - 15.000 a 35.000/?l. O hemograma
muito til ao diagnstico! 2) Linfocitose Infecciosa: 50.000 - 90.000/?l, benigna e fugaz. 3) Sndrome Mononuclesica:
o vrus de Epstein-Barr o mais comum (jovem com faringite, febre e aumento da TGP) causando nos primeiros dias
neutropenia/desvio e depois linfocitose e atipia 4+. Exatamente o mesmo aspecto pode ser encontrado nos seguintes
agentes: Citomegalovrus: atipia 2+; Toxoplasmose: 1+; Hepatite a vrus: atipia 1+, plasmcitos 1 a 3+; Rubola:
atipia 1+, plasmcitos 4+, neutropenia e desvio; HIV: linfocitose 2+, atipia 2+, plasmocitose 1+ (a sorologia positiva-se
aps 40 dias). Em adultos, encontrando linfocitose > 4.500/? l sem atipias, convm examinar nova lmina, refazendo
a frmula leucocitria com 200 - 300 clulas, procurar escrupulosamente atipias. Se confirmada, paciente menor de
40 anos tem provavelmente virose, com normalizao em 2 a 3 semanas; havendo plasmocitose tambm, a hiptese
sfilis. Pacientes acima de 40 anos, pensar em Leucemia Linftica Crnica (LLC).

Linfopenia

< 1.000/? l. Estresse de qualquer origem ativa o eixo hipfise/adrenal (eosinopenia tambm ocorre). Causas:
radioterapia extensa, quimioterapia, doena de Hodgkin tipo "depleo linfocitria", LES (tardiamente), AIDS
(tardiamente, com inverso CD4/CD8), idosos e uso de corticide.

Eosinofilia

> 700/? l. 1) Parasitoses: constantes e proporcional infestao, por ancilostoma, estrongilides, scaris,
filria, esquistosoma e toxocara, podendo chegar at 30.000 ou 70.000/? l. 2) Doenas alrgicas e da pele: asma
(800 - 2.000/? l), rinite alrgica, eczema, urticria, edema alrgico, remdios, etc. 3) Radioterapia: > 2.000/? l. 4)
Colagenoses: poliarterite nodosa, dermatomiosite. 5) Sind. LEFFLER: eosinofilia + infiltrados pulmonares
intersticiais. 6) Leucemia Mielide Crnica (LMC). 7) Leucemia Linfide Aguda (LLA), com eosinofilia. 8) Leucemia
Eosinoflica: adultos 30-60 anos, com esplenomegalia, tosse e infiltrados pulmonares intersticiais; 2.000 a 50.000/? l,
hipogranulados, presena de mielcitos, anemia e plaquetopenia.

Eosinopenia

Ativao do eixo hipfise/adrenal - estresse: abdomen agudo, doenas infecciosas, uso de corticide ou
ACTH (Teste de Thorn). No encontrando eosinfilos, estender a contagem por mais 100 leuccitos.

Basofilia

Encontrando acima de 3% estender a frmula leucocitria at 200-300 clulas. Idosos podem ter 2 a 4%.
Encontrado no uso de heparina EV e na LMC (> 4.000/?l causam prurido cutneo) alm de outras sndromes
mieloproliferativas.

Monocitose

> 1.000 /? l. Acompanha a neutrofilia em processos inflamatrios, porm mais tardia e persiste na
convalescena. Doenas: Endocardite Bacteriana Sub Aguda (EBSA), Tuberculose, Brucelose, Malria,
Leishmaniose, ps-aplasia, Leucemias Monocticas agudas e crnicas, e Leucemia Mielomonoctica crnica
(LMMoC), nas granulopenias crnica e cclica.

Monocitopenia

< 200/? l. Na Anemia Aplstica, Agranulocitose e Tricoleucemia. No controle da quimioterapia a "contagem


de fagcitos"(neutrfilos + moncitos) est sendo utilizada como indicador para reduo ou adiantamento das doses.

Referncias

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Hemopoiese e Anemias Cap. 6

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