Licenciatura de Medicina (Plan de Estudios 2002) curso 2 Asignatura.

Fisiologa Mdica 2008-09

PRCTICA N 9 EXPLORACIN DE SENSIBILIDAD SOMTICA Y REFLEJOS

I. EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD SOMTICA

La evaluacin de la sensibilidad es la parte menos fiable del examen neurolgico, porque es

subjetiva y difcil de cuantificar, especialmente en pacientes que no colaboran o no entienden la
explicacin del procedimiento. Sin embargo, puede ser extremadamente til para localizar el lugar de
una lesin en pacientes colaboradores y con un buen nivel de comprensin.
El examen debe estar enfocado hacia el rea corporal donde se sospecha que existe un
deterioro sensorial. Los signos y sntomas sensoriales pueden ser el resultado de una lesin en
casi cualquier nivel del sistema nervioso (cortex parietal, tlamo, tronco cerebral, mdula, raz dorsal,
nervio perifrico o receptor sensorial). El mejor procedimiento para localizar su origen es examinar las
modalidades principales por separado y registrar la naturaleza del dficit (cualidad, severidad), su
distribucin (extensin, configuracin, simetra) y los lmites entre el rea normal y anormal.
Se exploran 5 modalidades sensoriales primarias. Es esencial realizar el examen
siguiendo un orden corporal sistemtico (cabeza, cuello, tronco y extremidades) y en zonas
simtricas para evitar errores y omisiones.
Tacto leve. Se explora utilizando un algodn para estimular cada rea de la piel con toques suaves.
Dolor. Para su exploracin se utiliza una aguja con un extremo afilado y otro romo y de modo similar
al anterior se alterna un toque suave y un pinchazo. Se establece el criterio respecto a la sinceridad
de la respuesta del paciente que detecta o no, el pinchazo.
Temperatura. La sensibilidad trmica aunque aporta escasa informacin adicional se explora usando
un objeto metlico que se ha introducido en agua fra y caliente o 2 tubos de ensayo llenos de agua
fra y caliente.
Vibracin. Se examina colocando un diapasn que vibra (128 Hz), sobre las prominencias seas
(falanges distales de los dedos, nudillos, tobillo, etc), preguntando al paciente que indique si lo nota y
cuando cesa. Es til en la deteccin precoz de enfermedades desmielinizantes y de la neuropata
perifrica.
Propiocepcin. Para explorar el sentido de la posicin, el examinador moviliza pasivamente los
dedos de manos y pies (dedo gordo) con los ojos del paciente cerrados. Normalmente se perciben
pequeos desplazamientos de pocos milmetros. La maniobra de Romberg es otro test de
propiocepcin, que consiste en pedir al paciente que se mantenga de pie con los pies tan juntos
como pueda sin perder el equilibrio. La respuesta anormal es la perdida de equilibrio con ojos
cerrados, indicando una alteracin en las vas de conduccin de informacin aferente propioceptiva.
Funcin cortical discriminativa
La exploracin de modalidades dependientes de la corteza tiene sentido cuando estn
intactas las primarias; de lo contrario tambin sern anmalas. Est mediada por el cortex parietal y
representa una integracin de las modalidades sensoriales primarias. Para valorar la funcin cortical
(paciente con ojos cerrados) se usan normalmente las siguientes pruebas:
Discriminacin entre 2 puntos.
Estereognosia. Reconocimiento de la forma, tamao y textura de objetos por palpacin.
Grafestesia. Identificacin de nmeros, letras, crculos, etc., escritos sobre la piel.
Localizacin del tacto. Identificacin del lugar donde se realiza una presin ligera instantnea.
Estimulacin bilateral simultnea. Identificacin del lugar donde el examinador realiza una
presin ligera en sitios anlogos del dorso de ambas manos. Un paciente con lesin del lbulo
parietal puede ser incapaz de detectar el estmulo en el lado contralateral cuando se tocan ambas
manos.

En pacientes con anomalas de estos tests sensoriales y sensacin primaria normal, la lesin
estar localizada en, por encima del tronco cerebral (proyecciones tlamo-corticales). Siempre
debe hacerse la comparacin en zonas anlogas de ambos lados del cuerpo, ya que es probable que
la lesin sea unilateral.

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II. EXPLORACIN DE REFLEJOS

Gran parte de la informacin sensorial no se hace consciente y desencadena respuestas

motoras elementales, de carcter automtico e involuntario que reciben el nombre de actividad
refleja. sta interviene en procesos tales como, el mantenimiento de la postura, la coordinacin de
movimientos, la regulacin de la presin arterial, etc. La actividad refleja en el SNC posee niveles de
integracin de complejidad creciente, desde el simple reflejo miottico de integracin espinal, hasta
los complejos reflejos de equilibrio que exigen la participacin de varias estructuras centrales.

Un acto reflejo consiste en una respuesta motora estereotipada y especfica a un estmulo

adecuado. En todos los reflejos participan 4 elementos que en conjunto se denominan Arco Reflejo.

1. Un receptor sensorial.
2. Una neurona sensorial que trasmite informacin desde el receptor hasta la mdula espinal
el troncoencfalo y conecta con una motoneurona somtica visceral. Frecuentemente la
propia neurona sensorial acta de receptor.
3. Una neurona motora que conduce los impulsos originados en la mdula el troncoencfalo
hasta el efector. En algunos reflejos se sita una varias interneuronas entre la neurona
sensitiva y la motora.
4. Un rgano efector. Este puede ser el msculo esqueltico, cardiaco o liso, o una glndula de
secrecin.

Los reflejos espinales somticos (a diferencia de los viscerales) se inician por un estmulo
adecuado en receptores musculares cutneos y evocan respuestas motoras reflejas simples que se
observan en sujetos normales. Se denominan segmentarios s implican neuronas de 1 pocos
segmentos medulares El reflejo ms elemental est mediado por 2 neuronas, una aferente y otra
eferente y se denomina monosinptico (e.g. reflejo de estiramiento muscular, como el rotuliano).
Cuando se intercalan 1 varias interneuronas entre la neurona aferente y eferente, el reflejo se
denomina polisinptico (e.g. reflejo flexor o de retirada). La neurona sensorial conecta tambin con
las motoneuronas de msculos antagonistas a travs de 1 varias interneuronas (e.g. interneurona
inhibitoria Ia en el reflejo miottico). As mismo, la neurona sensorial enva informacin a centros
superiores, de modo que el reflejo se puede hacer consciente.
Los reflejos estn modulados por la actividad de las vas motoras centrales descendentes.
Esto significa que diversas estructuras supraespinales influyen sobre los circuitos de la mdula
espinal, facilitando inhibiendo la va final comn (-motoneurona=motoneurona inferior) y en
consecuencia la expresin del reflejo. Las pequeas -motoneuronas que inervan el huso muscular
modulan su nivel de excitabilidad. Por tanto el sistema -eferente (cuya actividad es controlada por
vas descendentes de control motor), regula la expresin del reflejo de estiramiento muscular. Los
reflejos se clasifican por razones prcticas en:

1. Reflejos de Estiramiento Muscular (denominados tambin reflejos miotticos, de

distensin, profundos o tendinosos). Se obtienen por estimulacin de sus husos
musculares, al alargar el msculo.
2. Reflejos Superficiales (denominados tambin reflejos cutneo-mucosos). Se
desencadenan por estimulacin de la piel, mucosas y crnea con un leve contacto,
rascado, golpe o pinchazo.
3. Reflejos Patolgicos. Se evocan igualmente por estiramiento muscular estmulos
superficiales, pero NO APARECEN en individuos normales y son reflejos segmentarios
complejos. Su presentacin se asocia con lesiones especficas del SNC que alteran el
equilibrio de impulsos descendentes facilitadores e inhibidores sobre la motoneurona
inferior (e.g. signo de Babinski).

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IMPORTANCIA CLNICA
En la evaluacin funcional del Sistema Nervioso es imprescindible la exploracin de los
reflejos, ya que brinda informacin objetiva sobre la integridad de los sistemas sensorial y motor y
contribuye a precisar la topografa de una lesin. La existencia de un reflejo normal o fisiolgico
indica integridad de los componentes del Arco Reflejo, as como de las estructuras superiores que
modulan la actividad del mismo.
La alteracin cuantitativa o cualitativa de los reflejos puede aparecer antes que otros
signos de disfuncin neurolgica y sirve de orientacin clnica acerca de la localizacin central o
perifrica del trastorno. Los reflejos normales pueden estar abolidos (arreflexia), disminuidos
(hiporreflexia), exaltados (hiperreflexia), aparecer como patolgicos (por liberacin-desinhibicin
de los circuitos medulares) tras la lesin de estructuras supraespinales.

1. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

La estimulacin del huso muscular, provocada por estiramiento repentino del msculo, se
transmite por la neurona aferente Ia, a la -motoneurona del asta anterior. El estmulo origina la
contraccin rpida del msculo homnimo. ste es un reflejo monosinptico y monosegmentario.
Tcnica de provocacin
En el hombre presenta ciertas limitaciones, ya que el reflejo se modifica considerablemente
por la actividad de centros superiores. Con el fin de conseguir resultados fidedignos, el paciente debe
recibir rdenes concretas y claras, debe estar relajado y con la atencin alejada de la exploracin que
se le practica. Cuando los reflejos resultan difciles de provocar, pueden utilizarse maniobras de
refuerzo que los intensifican, indicando al paciente que apriete los dientes o intente separar las
manos entrelazadas, maniobra de Jendrassik (ver Fig. 9.3). El examen debe ser ordenado y
sistemtico empezando por las extremidades superiores y continuando por las inferiores.
La distensin sbita del msculo se produce por percusin en el tendn del msculo con el
martillo de reflejos. Se debe colocar la extremidad pasivamente, de modo que el grado de tensin
muscular sea el adecuado (longitud muscular intermedia). El estmulo debe aplicarse golpeando con
intensidad suficiente para estirar el msculo. Es importante determinar el menor estmulo requerido
para evocar el reflejo. La exploracin de cada reflejo debe realizarse de manera secuencial y
simtrica en msculos de ambos lados del cuerpo. Los reflejos se valoran de acuerdo a la siguiente
escala:
0=ausente 1=presente, disminuido 2=normoactivo 3=exagerado 4=clonus
En la prctica clnica se examinan solo los reflejos de estiramiento de algunos grupos
musculares, para determinar la funcin refleja de segmentos espinales clave.

Reflejo bicipital. Races C5-C6 (nervio musculocutneo). Palpar el tendn del msculo bceps con el
pulgar y golpear con el martillo, manteniendo el antebrazo del paciente en semiflexin. Observar s se
produce flexin del antebrazo sobre el brazo y/o s se palpa la contraccin del bceps.
Reflejo tricipital. Races C6-C7-C8 (nervio radial). Percutir sobre el tendn del msculo trceps, unos
centmetros por encima del olcranon con el brazo en semiflexin. Observar la extensin de codo,
antebrazo y la contraccin del trceps.

Fig. 9.1. Examen del reflejo bicipital (izda.) y tricipital (dcha.)

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Reflejo rotuliano. Races L2-L3-L4 (nervio crural). Golpear el tendn del msculo cuadriceps, entre
la rtula y la tibia. Observar la respuesta de extensin de la pierna.
Reflejo aquleo. Races S1-S2 (nervio tibial posterior). Golpear el tendn de Aquiles del paciente,
manteniendo el pie libre y no apoyado. La respuesta es la extensin del pie.

Fig. 9.2. Examen del reflejo rotuliano (izda.) y aquleo (dcha.).

El examen de otros reflejos como el R. mentoniano, el del supinador largo (C5-6, n. radial) etc.
puede aadirse para ver la integridad del V par craneal, localizar mejor el patrn segmentario de
una lesin en una extremidad.

La alteracin de los reflejos suele ir asociada a una alteracin del tono muscular paralela
del mismo signo, por lo que se debe incluir en la exploracin clnica. Los msculos tienen una cierta
resistencia al estiramiento, incluso cuando estn relajados y en reposo. El tono muscular se define
como el nivel de tensin en un msculo relajado y depende de la descarga tnica de las -
motoneuronas. La contribucin principal a este nivel tnico de descarga es la actividad de las
aferencias Ia del huso. El sistema -eferente (por su accin sobre las fibras intrafusales) regula el
nivel de actividad en reposo de las aferencias Ia, y establece el nivel basal de actividad de las -
motoneuronas en ausencia de estiramiento muscular. En otras palabras, el circuito del reflejo
miottico es responsable en ltima instancia del tono muscular.
El tono muscular se evala midiendo la resistencia al movimiento pasivo de una articulacin,
mientras el paciente mantiene el miembro relajado, lo que se facilita usando maniobras de
distraccin. El tono detectado es la resultante de todas las influencias (facilitadotas e inhibidoras)
sobre la motoneurona inferior (-MT). La hipotona se manifiesta en la enfermedad de la
motoneurona inferior del nervio perifrico y en trastornos del cerebelo. La hipertona siempre
expresa enfermedad de la motoneurona superior (e.g. tracto corticospinal), una vez recuperadas la
hipotona y la arreflexia caractersticas de la 1 fase del shock medular.
La hipertona puede manifestarse como espasticidad rigidez. La primera se evidencia por
una resistencia condicionada por el ngulo y la velocidad del movimiento, y se asocia a 2 signos
caractersticos, la respuesta en navaja y el clonus (contracciones y relajaciones oscilatorias, 3-7/s, de
un msculo en respuesta al estiramiento). Adems se asocia con reflejos de estiramiento
hiperactivos. Por su parte, la rigidez se manifiesta como una resistencia similar en todos los ngulos
de movimiento y se asocia a trastornos en los circuitos de ganglios basales. En el parkinsonismo se
puede observar rigidez en tubo de plomo y/o en rueda dentada (sta ltima se caracteriza por
interrupciones bruscas en la resistencia, debido al temblor asociado).

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2. REFLEJOS SUPERFICIALES
Son de carcter polisinptico y ms complejos que los de estiramiento. El ms representativo
es el reflejo flexor o de retirada. Se provocan por estimulacin de receptores situados a nivel de la
piel, mucosas, o crnea y evocan la contraccin refleja de la musculatura. Los ms importantes en el
examen neurolgico son los siguientes:
Reflejo cutneo plantar. Raz S1. Se provoca rascando enrgicamente con un depresor lingual el
borde externo de la planta del pie, desde taln a dedos. El reflejo normal consiste en la flexin plantar
de los dedos del pie.
Tras lesiones de vas motoras descendentes por encima del nivel espinal S1, el estmulo
provoca una respuesta plantar extensora en la que se observa la extensin paradjica del dedo gordo
asociada con extensin y separacin en abanico de los dems dedos. Se denomina signo de
Babinski y es un reflejo patolgico. Se considera un signo patognomnico de lesin del haz
corticoespinal (motoneurona superior). Sin embargo, este signo es normal en nios antes de la
maduracin de la va corticoespinal, aproximadamente hasta los 18 meses de vida.

Reflejos abdominales. Races T7-T12. Se provocan rascando suavemente con un objeto puntiagudo
la superficie abdominal. Se explora cada cuadrante sucesivamente desde los flancos hacia el ombligo
y se observa la contraccin de la musculatura abdominal y el movimiento de ombligo hacia el
cuadrante estimulado. Considerar que estos reflejos pueden estar ausentes despus de
intervenciones quirrgicas y en pacientes obesos (R. Abdominal Sup. (T6-T9), Medio (T9-T11) e
Inferior (T11-L1).

Fig. 9.3. Examen de los reflejos abdominales (izda.). Respuesta plantar normal (centro) y signo de
Babinski (dcha.).

Es importante examinar tambin:

El reflejo corneal, porque es el indicador ms sensible de lesin del V par craneal (n.
trigmino).
El Reflejo cremastrico (Races L1-L2. Elevacin ipsilateral del testculo tras estimular la
superficie interna del muslo) y el Reflejo anal (Races S2, S3, S4. Contraccin del esfnter tras
estimular la piel perianal), cuando se sospecha una lesin espinal de races lumbosacras.

BIBLIOGRAFIA
1. DeMyer W. Tcnica del examen neurolgico. 3 ed. Buenos Aires: Panamericana, 1987.
2. Lindsay KW, Bone I, Callander R. Neurologa y neurociruga ilustrada. Madrid: Alambra
Longman, 1993.
3. Wiebers, DO, et al. Clnica Mayo. Exploracin clnica en neurologa. 7 ed. Barcelona:
Editorial Mdica Jims, 1999.

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