Está en la página 1de 18

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF MASEKTOMI PADA

PASIEN CA. MAMMAE DI IBS RSD. DR SOEBANDI


KABUPATEN JEMBER

oleh:
Cholil Albarizi, S.Kep (122311101068)
Firtamaafiyah Diniyatur R, S.Kep (122311101046)
Cindy Amalia Putri, S.Kep (142311101156)

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Cholil Albarizi, S.Kep, Firtamaafiyah Diniyatur R.,


S.Kep dan Cindy Amalia Putri, S.Kep
Kelompok : Lima (5)
Tempat Pengkajian : Instalasi Bedah Sentral
Tanggal : 15 November 2016

I. Identitas Klien
Nama : Ny. K No. RM : 142749
Umur : 68 th Pekerjaan : Petani
Jenis : Perempuan Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 14 November 2016
Pendidikan : Sd Tanggal : 15 November 2016
Pengkajian
Alamat : Balung, Jember Sumber : Pasien dan RM
Informasi

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik: Ca Mammae std III

2. Keluhan Utama: Nyeri daerah mammae sebelah kanan.

3. Riwayat penyakit sekarang:


Pasien mengatakan MRS tanggal 14 November 2016 di ruang IGD dengan
keluhan nyeri daerah mammae sebelah kanan sejak 5 bulan yang lalu,
pasien terpasang infus sebelah kanan, kemudian pasien dibawa ke ruang
Edelwis. Pada tanggal 15 November 2016 pasien dijadwalkan operasi di
IBS pasien mengeluhkan nyeri daerah mammae sebelah kanan. Tingkat
kesadaran pasien compos mentis, EVM: 456.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami: Tidak ada
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada
c.Imunisasi:
Keluarga tidak mengetahui riwayat imunisasi imunisasi.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan sewaktu sehat dirinya bekerja sebagai petani. Pasien
suka makan makanan pedas. Pasien jarang berolahraga.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan jika sakit pasien sering membeli obat di warung.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Genogram:

Keterangan:

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pada awalnya mereka tidak tahu akan
masalah kesehatan yang terjadi. Klien jarang periksa ke pelayanan
kesehatan kecuali jika sakit parah.
Interpretasi :
persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien dan keluarga pasien akan
kesehatan masih sangat kurang.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di


rumah sakit)
- Antropometeri
Keluarga mengatakan BB sebelum sakit 53kg dan BB saat
sakit MRS 53kg, TB: 150 cm. IMT: 53/1,52m=23,5
Interpretasi : Berdasarkan hasil yang didapat pasien berat
badan dalam rentang normal.
- Biomedical sign :
Berdasarkan hasil laboratorium :
-
Interpretasi :
-
- Clinical Sign :
Wajah tampak segar, mukosa bibir kering , Sklera putih,
konjungtiva merah muda
Interpretasi : pasien dalam keadaan baik.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pasien Mengatakan tidak memiliki alergi. Selama MRS pasien
makan 3x sehari, habis 1 porsi. Pasien diet TKTP
Interpretasi : pasien tidak memiliki alergi makanan. Selama MRS
nafsu makan pasien baik.

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : sebelum sakit 6x 24 jam, saat sakit 3 x 24 jam
- Jumlah : 6xKgBBX24 jam=7632 ml/24 jam, saat sakit 3816ml/24
jam
- Warna : Saat sakit kuning pekat
- Bau : khas urin
- Karakter : tidak ada darah
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : dibantu
- Lain : -.

BAB
- Frekuensi : Sebelum sakit setiap pagi, saat sakit tidak BAB
- Jumlah : sebelum sakit normal
- Konsistensi : sebelum sakit biasa
- Warna : sebelum sakit khas feses
- Bau : sebelum sakit khas feses
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : dibantu
- Lain :-
Interpretasi : Kebutuhan toileting pasien butuh bantuan.

4. Pola aktivitas & latihan


Sejak MRS pasien bedrest ditempat tidur.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Pada pemeriksaan TTV didapatkan data bahwa RR
yaitu 20x/menit.
Fungsi kardiovaskuler : Pada pemeriksaan TTV didapatkan data bahwa
TD 140/80 mmHg dan nadi 88x/menit teraba kuat reguler. Pada auskultasi
bunyi jantung juga didapatkan S1 dan S2 terdengar cepat dan keras.
Interpretasi : Tekanan darah pasien tinggi.

5. Pola tidur & istirahat


Durasi : 8 jam/hari
Gangguan tidur : pasien jarang tidur siang hari , pasien mengatakan tadi
malam tidur nyenyak.
Keadaan bangun tidur : segar
Lain-lain : -
Interpretasi : pasien tidak mengalami gangguan pola tidur.

6. Pola kognitif & perceptual


Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien tidak mengerti terkait prosedur operasi yang akan dilakukannya.
Fungsi dan keadaan indera :
Secara umum fungsi indra pasien masih baik.
Interpretasi :
Pasien kurang terpapar informasi terkait prosedur operasi.

7. Pola persepsi diri


Gambaran diri : rambut pasien hitam tidak mudah rontok, wajah tampak
segar, kondisi pasien baik.
Identitas diri :
Identitas pasien secara umum mengalami tidak gangguan dalam hal peran,
tugas, spiritual dan kebutuhan seksual
Harga diri :
pasien beresiko memiliki harga diri rendah karena ketidakmampuan dan
penyakit yang dialami.
Ideal Diri :
Ideal diri pasien agak sedikit terganggu. Pasien sering cemas dengan
operasi yang akan dijalankannya.
Peran Diri :
Peran dan tugas klien sebagai ibu rumah tangga menjadi terganggu.
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada persepsi diri akibat penyakit yang
dialaminya saat ini.

8. Pola seksualitas & reproduksi


Pola seksualitas
Selama sakit pasien tidak berhubungan badan dengan suaminya.
Fungsi reproduksi
Pasien memiliki 2 orang anak.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan seksualitas.

9. Pola peran & hubungan


Pasien semenjak sakit sudah tidak lagi bekerja. Hubungan dan interaksi
dengan orang lain masih dapat berlangsung dengan baik, akan tetapi hanya
sebatas keluarga, kerabat dan tenaga kesehatan yang berinteraksi di rumah
sakit.
Interpretasi :
Pola peran klien terganggu sebagai ibu rumah tangga. Pengaruh
hospitalisasi juga mempengaruhi pola interaksi dengan orang lain.

10. Pola manajemen koping-stress


Pasien masih kurang dapat mengendalikan stress yang dialami karena
sakitnya.
Interpretasi :
Stress yang dialami pasien dapat menyebabkan tekanan darahnya menjadi
naik.

11. System nilai & keyakinan


Pasien berserah diri kepada allah dengan penyakit yang dialaminya, jadi
pasien hanya bisa menerima dan berusaha untuk sembuh.
Interpretasi :
Pasien memiliki spiritual yang baik.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Pasien tampak lemas.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 140/80 mm/Hg
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36 0C

Interpretasi :
Tekanan darah pasien sedikit tinggi.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1. Kepala
I : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, sebagian sudah memutih,
distibusi rambut merata, warna rambut hitam, rambut tidak rontok,
kulit kepala bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak ada jejas.
P : Tidak ada nyeri tekan pada kepala.
P :-
A :-
2. Mata
I : Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, sklera berwarna putih,
konjungtiva merah muda, dan pasien dapat melihat perawat dengan
jelas (visus normal)
P : Tidak ada nyeri tekan pada mata
P :-
A :-
3. Telinga
I : Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada benjolan
telingan terlihat kotor
P : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
P :-
A :-
4. Hidung
I : Hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung
P : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
P :-
A :-

5. Mulut
I : Mulut bersih, mukosa bibir agak kering, tidak ada jejas, tidak ada
Benjolan, tidak ada karies gigi, warna gigi kekuning-kuningan
P : Tidak ada nyeri tekan pada mulut
P :-
A :-
6. Leher
I : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas
P : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak terdapat benjolan pada leher,
kelenjar tiroid teraba, dan reflek menelan teraba
P :
A :-
7. Dada
I : Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, pergerakan
nafas kanan kiri simetris, ictus cordis tidak terlihat, ada retraksi otot
pernafasan, payudara kanan membesar sebelah kanan dari mid
klavikula
P : tidak terdapat nyeri tekan, teraba tonjolan dengan diameter 5 cm.
P :-
A :-
- Jantung
I : tidak terlihat adanya ictus cordis
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
P : Pekak
A : S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan
- Paru-paru
I : ekspansi paru simetris
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada, dan tidak ada krepitasi
P : Sonor
A : Bunyi pernafasan vesikuler
8. Abdomen
I : Abdomen bersih, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada asites
A : Didapatkan bising usus 8 kali/menit.
P : tidak ada nyeri tekan pada epigastric, perut terasa keras
P : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
9. Urogenital : tidak terkaji
10.Ekstremitas
I : Ekstrimitas atas
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, pergerakan
ekstrimitas terbatas.
: Ekstrimitas bawah

Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, pergerakan


terbatas.
555 555
555 555
Keterangan:
0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.
1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat
( gravitasi ).
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan
yang diberikan.
5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).
P : Ekstrimitas atas
Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan
: Ekstrimitas bawah
Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada kaki.

P:-
A: -
11.Kulit dan kuku
I : Kulit warna sawo matang, kotor, tidak ada jejas, tidak ada benjolan,
P : Tidak ada nyeri tekan di kulit, turgor kulit kurang elastis, CRT < 2
detik.
P :-
A: -

Keadaan lokal
Keadaan umum pasien baik.

V. Terapi
Tanggal 15 November 2016

No. jenis terapi Farmako Dosis dan Indikasi dan Efek implikasi
dinamik dan rute Kontra Indikasi samping keperawatan
farmako pemberian
kinetik
1. Infus RL 14 tpm

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)


N Jenis Nilai normal Hasil
o pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satua Hasil Tanggal
n
1. hematologi:
Hemoglobin 12-16 gr/dl 11,6
Lekosit 4,5-11 109/L 8,1
Hematokrit 36-46 % 24,7
trombosit 150-450
109/L 285

2 SGOT 9-36 U/L 21


SGPT 10-31 U/L 16
3. kreatinin 0,5-1,1 mg/dl 1,2
BUN 6-20 18

4. glukosa sewaktu <200 mg/dl 133

Selasa, 15
November2016
Pengambil Data,

(Kelompok 5)

lampiran 10
ANALISA DATA PREOPERASI
N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS: Pasien mengatakan Informasi terkait Kurang
pengetahuan
tidak mengerti terkait operasi dan penyakit
prosedur operasi yang akan
dilakukannya dan penyakit Kurang terpapar
yang diderita. informasi

DO: pasien tampak bingung. Kurang


pengetahuan

ANALISA DATA INTRAOPERASI


N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS: klien mengatakan tidak akan dilakukan resiko perdarahan
memiliki riwayat hipertensi anastesi
DO: TD pre induksi
212/102 mmHg (08.30), rencana masektomi
nadi 90 kali permenit. RR dekstratotal, tekanan
17 kali permenit, darah tinggi

resiko perdarahan

ANALISA DATA POSTOPERASI


N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS: - dilakukan anastesi resiko Cedera
DO: skor aldrette 4,
penurunan kesadaran post Resiko cedera
anastesi umum,

2. DS: pasien mengatakan, luka operasi nyeri akut


sedikit berteriak nyeri pada masektomi total
luka operasi di dadanya, dekstra
panas, nyeri sangat
DO: tekanan darah =
142/81mmHg, 94 kali nyeri akut
permenit. RR 24 kali
permenit
3. DS: pasien mengatakan post operasi, suhu hipotermi
kedinginan lingkungan 18o c
DO: pasien menggigil
suhu: 35 o c penurunan suhu
tubuh oleh sistem
syaraf pusat

hipotermi
4. DS: - postoperasi anastesi resiko aspirasi
DO: faktor resiko: umum
postoperasi anastesi umum
resiko aspirasi
Lampiran 11

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):


N Diagnosa Tanggal Tanggal Keterang
o perumusan pencapaia an
n
1. Kurang pengetahuan 15 November 2016 preoperasi
2. resiko perdarahan 15 November 2016 intraoperasi
4. nyeri 15 November 2016 postoperasi
5. hipotermi 15 November 2016 postoperasi
4. resiko cedera 15 November 2016 postoperasi
5. resiko aspirasi 15 November 2016 postoperasi

lampiran 12

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
O KRITERIA HASIL
1. Kurang Setelah diberikan 1. Pemeriksaan 1. Untuk
Pengetahu asuhan keperawatan TTV mengobservasi TTV
an diharapkan
berhubung pengetahuan klien 2. Kaji tingkat 2. Untuk mengetahui
an dengan pengetahuan seberapa pengetahuan
prosedur tentang operasi dan pasien pasien terkait penyakit
operasi dan penyakit dapat
penyakit. meningkat dengan 3. Pendidikan 3. untuk meningkatkan
kriteria hasil: kesehatan terkait pengetahuan terkait
a. Pasien penyakit dan penyakit
mengetahui operasi
terkait
penyakit dan
operasi
2. resiko Setelah diberikan Fluid
perdarahan Management 1. agar pasien rileks
asuhan keperawatan
diharapkan 1. anjurkan
pengetahuan klien pasien untuk
tenang 2. TD yang tinggi
tentang operasi dan meningkatkan resiko
penyakit dapat 3. Hidrasi
2. Monitor tanda
meningkat dengan vital mempertahankan
kriteria hasil: 3. monitor hidrasi tekanan darah
a. faktor resiko operasi via IV line 4. Jumlah perdarahan
hipertensi terkontrol
terkontrol Bleeding
b. perdarahan Reduction
terkontrol 4.monitor jumlah
perdarahan
selama operasi
kolaborasi
3. nyeri setelah dilakukan menejemen nyeri 1. mengetahui tingkat nyeri
tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri, skala,
dan intervensi yang tepat
pain level dengan durasi karakter 2. memberikan efek
kriteria hasil: 2. Berikan backrub
a. Melaporkan nyeri relaksasi
3. Kolaborasi
3. agen antinyeri
berkurang
berikan analgetik
b. Ekspresi rileks
c. Peningkatan
istirahat tidur

4. hipotermi setelah dilakukan regulasi 1 dan 2 untuk


tindakan keperawatan temperature : memjaga suhu tubuh
termoregulasi dengan perioperatif tetap hangat
kriteria hasil: 1. Berikan 3. mengetahui
a. Kenaikan suhu irigasi tingkat suhu
hangat tubuh pasien
tubuh
2. Berikan 4. menghangatkan
b. Tidak cairan iv tubuh pasien
menggigil hangat
3. monitor
temperatur
e tubuh
4. berikan
alat
penghanga
t
5. resiko cedera setelah dilakukan pencegaha
tindakan keperawatan n jatuh
1. Kaji faktor
1. menangani faktor resiko
terjadinya jatuh 2. melindungi pasien di
dengan kriteria hasil: resiko
2. Pasang tempat tidur
a. Pasien tidak
siderail
jatuh dari
tempat tidur

6. resiko aspirasi setelah dilakukan aspiration


tindakan keperawatan precautions
1. Monitor 1.
prevensi aspirasi
tingkat tingkat kesadaran
dengan kriteria hasil: adalah faktor resiko
a. Oral hyegiene kesadaan
reflek aspirasi
terjaga 2.
batuk, dan
menelan mempertahankan
2. Posisikan kepatenan jalan
kepala napas
elevasi jika 3.
tidak ada menghilangkan cairan
kontraindik di faring, laring
asi mencegah aspirasi
3. Sediakan
alat
suction

LAMPIRAN 13

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:kurang pengetahuan
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa, 1. Melakukan pemeriksaan TTV jam 08.35
15 Interpretasi: TD: 140/80 mmHg, S: Pasien
Novemb RR: 20 x/menit, N: 88 x/menit S: sedikit
er 2016 370C mengerti
07.30 terkait
2. Mengkaji tingkat pengetahuan penyakitnya
terkait penyakit dan operasi
Interpretasi: Pasien tidak mengerti O: Pasien
terkait penyakit dan operasi menjawab
pertanyaan
3. Melakukan pendidikan yang
kesehatan diberikan
Interpretasi: Pasien sedikit
mengerti terkait penyakitnya. A: Masalah
teratasi

P: Hentikan
intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:resiko perdarahan
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa, 1. mengajurkan pasien untuk jam 10.50
15 tenang S:-
Novemb 2. Memonitor tanda vital O: TD 136/84
er 2016 a. 8.30 td= 212/102 mmHg,
08.30 mmHg, perdarahan
b. 8.40 td=197/99 mmHg 100 cc
c. 9.10 td=104/67 mmhg A: resiko
perdarahan
09.10 3. kolaborasi memberian teratasi/terkon
relaksan 5 cc via IV line trol
10.45 preinsisi P: lanjutkan
4. memonitor hidrasi operasi observasi
10.45 via IV line cairan RL 1500 cc perdaran pada
5. memonitor dan mencatat post op
jumlah perdarahan selama
operasi

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:nyeri akut
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
11.20 1. mengkaji nyeri klien jam 12.30
2. menganjurkan klien tarik napas S:klien masih
dalam dan beristigfar merasakan
nyeri sangat,
panas pada
luka insisi
O: tampak
meringis,
perdarahan
100 cc
A: nyeri akut
tidak teratasi
P: kolaborasi
pemberian
analgetik
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:hipotermia
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
11.30, 1. memonitor temperature jam 12.15
12.10 tubuh 35o c S: klien
mengatakan
masih sedikit
11.30, 2. memberikan alat dingin
penghangat, menyelimuti O: klien sudah
pasien tidak
menggigil,
suhu 36 oC
A: masalah
hipotermia
teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi 3
dan 4

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:resiko cedera
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
10.55 1. mengkaji faktor resiko yaitu jam 12.20
penurunan kesadaran post S: klien
anastesi GCS E1V1M2 mampu
2. memasang siderail dan menjawab
restrain ekstrimitas atas dan nama,
bawah mengeluh
sakit
O: GCS
E4V5M6,
siderail
brangkar
tetap
terpasang,
restrain
dilepas
A:resiko jatuh
masih teratasi
sebagian,
lanjutkan
kontrol resiko
P: lanjutkan
intervensi 1
dan 2

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:resiko aspirasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
10.55 1. mengkaji tingkat kesadaran GCS jam 12.30
E1V1M2 S: klien
2. menyediakan alat hisap mengatakan
11.10 (suction) tidak ingin
dan muntah
11.25 3. melakukan suction O: GCS
E4V5M6,
refleks batuk
dan menelan
baik
A:resiko
aspirasi
teratasi/terkon
trol
p: