Clnica y Salud 1 (2015) 17-22

Vol. 26, No. 1, Marzo 2015

Vol. 26, No. 1, Marzo 2015

ISSN: 1130-5274

Clnica y Salud

Clnica y Salud
Investigacin Emprica en Psicologa

Director/Editor
Hctor Gonzalez Ordi

Directores Asociados/Associate Editors

M Isabel Casado Morales
M Xess Frojn Parga
M Eugenia Olivares Crespo
Miguel ngel Prez Nieto

CLNICA Y SALUD
Viente Prieto Cabras
M Fe Rodrguez Muoz
Pablo Santamara Fernndez
Albert Ses Abad

www.elsevier.es/clysa Clinical and Health

Journal of Empirical Research in Psychology

Funcin y limitaciones del pronstico en la evaluacin diagnstica en el mbito de

la psicologa clnica
Carmelo Ibez y Enrique Echebura
Universidad del Pas Vasco (UPV/EHU), San Sebastin, Espaa

informacin artculo resumen

Manuscrito recibido: 20/05/2014 El pronstico, junto con el diagnstico/evaluacin psicolgica y el tratamiento, es uno de los pilares de la
Revisin recibida: 11/07/2014 psicologa clnica. Entre los primeros temas que se plantean cuando se le diagnostica a una persona un
Aceptado: 08/10/2014 trastorno mental es si el trastorno puede tratarse con xito, el curso probable y las posibilidades de recupe-
racin. En este artculo se plantea la necesidad y utilidad clnica de hacer predicciones sobre el pronstico,
Palabras clave:
as como el soporte emprico de los juicios pronsticos. El objetivo del estudio es describir las variables re-
Diagnstico
levantes para la precisin del pronstico en la prctica cotidiana de la psicologa clnica y sealar los pasos
Pronstico
Tratamiento a dar para su formulacin. Por ltimo, se analizan los sesgos cognitivos ms habituales de los clnicos a la
Factores de riesgo hora de hacer pronsticos con el objetivo de minimizarlos en la medida de lo posible. Se desarrollan algu-
Juicios clnicos y toma de decisiones nas sugerencias para la investigacin futura.
2014 Colegio Oficial de Psicologos de Madrid. Producido por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Role and limitations of prognosis in clinical diagnosis in the field of clinical

psychology
abstract

Keywords:
Diagnosis The prognosis, along with diagnosis and treatment, is one of the strongest pillars of clinical psychology.
Prognosis Among the first questions often asked when a person is diagnosed with a mental disorder is whether this
Treatment disorder can be treated successfully, the likely course, and the chances of recovery. This paper poses the
Risk factors need and clinical utility of making predictions about prognosis, as well as its empirical support. The
Clinical judgment and decision-making purpose of this study was to describe the relevant variables for the accuracy ofprognostic judgmentsin the
day-to-day practice of clinical psychology and to point out the steps to be taken in formulating the
prognosis. Finally, the possible biases of clinical psychologists are considered in order to minimize and,
insofar as possible, to correct them. Suggestions for future research are outlined.
2014 Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. Production by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

La prediccin es, junto con la explicacin, lo que en gran medida
justifica la actividad cientfica. Son muchas las ventajas que se derivan
de poder predecir. Sin embargo, la prediccin es una de las cognicio-
nes que entraa mayor complejidad. Se requieren, por ello, diversas
condiciones. En primer lugar, activar la capacidad de representacin
mental. En segundo lugar, disponer de la suficiente flexibilidad como
para cambiar de opinin en funcin de la nueva informacin recibida.
Y en tercer lugar, disponer de la complejidad cognitiva suficiente para
incorporar mltiples variables, interrelacionarlas e integrarlas, as
como inferir intuitivamente proyecciones tiles para la prediccin de
comportamientos futuros (Ibez y Maganto, 2009).
En las profesiones sanitarias el pronstico, que es una de las acti-
vidades clnicas bsicas, junto con el diagnstico y el tratamiento,
*La correspondencia sobre este artculo debe enviarse a Enrique Echebura.
Universidad del Pas Vasco. Facultad de Psicologa. Avda. de Tolosa, 70. 20080 San
Sebastin. E-mail: enrique.echeburua@ehu.es
permite emitir un juicio referido a los cambios que pueden sobreve-
nir durante el curso de la enfermedad o del trastorno mental, inclu-
yendo su duracin, evolucin, resultados teraputicos y posibles re-
cadas. Esta prognosis se fundamenta en los conocimientos adquiridos
en la evaluacin del problema, referentes a los sntomas, historia
clnica, caractersticas de la personalidad, factores de riesgo y de pro-
teccin y contexto del paciente, que sirven para hacer predicciones
significativas.
El pronstico debe estar estrechamente relacionado con el cuadro
clnico, la evaluacin diagnstica y el tratamiento. El diagnstico permi-
te relacionar las observaciones clnicas con lo que se sabe cientficamen-
te sobre los trastornos mentales. A su vez, la evaluacin clnica conecta
el anlisis completo del problema, as como del paciente y del contexto,
con las tcnicas de tratamiento ms apropiadas a cada caso. Finalmente,
el pronstico relaciona el tratamiento con la evolucin previsible del
estado del paciente, en funcin del conocimiento sobre l, el trastorno y
su curso y las anticipaciones acerca de la eficacia de la terapia.

Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.clysa.2014.10.008
1130-5274/ 2014 Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
18 C. Ibez y E. Echebura / Clnica y Salud 1 (2015) 17-22
El clnico efecta pronsticos de distinto mbito y nivel de proba-
bilidad: sobre la evolucin del trastorno en base al diagnstico, acer-
ca de qu tratamiento ser ms adecuado en cada caso concreto y,
por ltimo, sobre la estimacin de la efectividad o resultado que se
espera tenga el tratamiento aplicado en ese caso concreto.
El objetivo de este artculo es delimitar las variables relevantes
del pronstico en el diagnstico clnico as como sealar sus princi-
pales retos y limitaciones en el mbito de la psicologa clnica.
Necesidad y utilidad clnica del pronstico
En la evaluacin psicolgica clnica se ha descuidado la atencin
que merece el pronstico, lo que no ocurre en el mbito de la medi-
cina. As, por ejemplo, los principales manuales de evaluacin psico-
lgica al uso en Espaa, al plantear las distintas fases del proceso de
evaluacin, lo ignoran o lo minimizan (Caballo, 2006; Fernndez-
Ballesteros, Mrquez, Vizcarro y Zamarrn, 2011), salvo contadas ex-
cepciones que aluden a l colateralmente y con brevedad (Muoz,
2003). Lo mismo ocurre, en general, en los manuales de psicopatolo-
ga (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011) e incluso en los esquemas de
actuacin que se proponen al profesional de la evaluacin clnica
(Fernndez-Ballesteros et al., 2011). De nuevo se cuenta con algunas
excepciones dignas de resear (Prez, Ausn y Muoz, 2006).
En cuanto a las guas clnicas, de gran expansin en la ltima d-
cada, la referencia principal es el National Institute of Clinical Exce-
llence (NICE), que forma parte del NHS (National Health Service bri-
tnico). Su papel es el de proveer a clnicos, pacientes y pblico en
general de las pruebas disponibles en relacin con la eficacia de los
tratamientos, fundamentalmente en forma de guas clnicas (GPC).
Esta influencia del mundo de la salud se ha extendido a los trastornos
mentales en muchos pases, entre ellos el nuestro, y ha dado lugar a
una multiplicidad de GPC (en nuestro pas destacan las del Sistema
Nacional de Salud), cuya calidad se est tratando de garantizar. Pues
bien, ni las GPC disponibles para su utilizacin en diferentes trastor-
nos mentales, ni tampoco los protocolos (ms normativos y rgidos
que las guas) dedican, en general, suficiente atencin al pronstico.
Esta ltima afirmacin no significa que las GPC, del mismo modo
que algunos manuales generales de psicopatologa (Belloch, Sandn y
Ramos, 2008; Vallejo, 2011), no informen a menudo de aspectos de
inters a la hora de formular el pronstico. Lo que se quiere decir es
que entre sus instrucciones, directrices y recomendaciones dirigidas
a apoyar la toma de decisiones clnicas no figura con entidad propia
el papel de la prognosis asociada al diagnstico y al tratamiento.
En la medida en que la psicopatologa se ocupa de la descripcin,
evolucin y etiologa de los trastornos mentales, el segundo de los
objetivos apuntados (la evolucin) da cuenta de la importancia del
pronstico. ste habr de marcar la probabilidad no solo de que el
trastorno evolucione de determinada manera, sino de que se sucedan
hechos que afecten de un modo u otro al paciente (por ejemplo, si
ser efectivo el tratamiento, con qu limitaciones o cul ser su cali-
dad de vida) y a su entorno. El pronstico ha de ser todo lo explcito
y concreto que la validez de los conocimientos disponibles y la capa-
cidad del clnico para predecir lo permitan. El riesgo de despersona-
lizacin, siempre presente en la psicopatologa, invita a no ceirse al
diagnstico de entidades sino a tratar los trastornos como comporta-
mientos de personas afectadas por ellos, lo que implica preguntarse
qu efectos tendr el trastorno en el paciente y su contexto a travs
del pronstico.
En la demanda del paciente o de sus familiares se contiene la ex-
pectativa de conocer, adems de lo que le pasa desde el punto de vista
psicopatolgico y su gravedad, aquello que cabe esperar que le ocurra
en el futuro con o sin tratamiento. De este modo, los juicios pronsti-
cos completan la informacin del diagnstico y hacen de puente con
el tratamiento y con las expectativas racionales de recuperacin. El
pronstico se apoya en un juicio clnico de elaboracin compleja y de
naturaleza predictiva, probabilstica, procesual y dinmica.
La tradicin psicomtrica tpica de la psicologa ha podido influir
negativamente en el papel asignado al pronstico. Si bien el mtodo
clnico carece del halo cientfico predictor que acompaa al estads-
tico/psicomtrico y est sujeto a importantes mejoras todava pen-
dientes, es, en combinacin con el mtodo psicomtrico, el que se
aplica, debe aplicarse y sin duda se aplicar en el futuro inmediato y
el que permite ampliar las potencialidades clnicas del pronstico. Es
decir, la revalorizacin del pronstico servira para asentar la activi-
dad clnica, incrementar su calidad y dar cumplida respuesta a la
demanda teraputica (Correa, 2012).
Los ms prestigiosos manuales de clasificacin en psicopatolo-
ga (DSM-5, CIE-10) no se limitan a aportar los criterios para efec-
tuar de manera sistemtica y fiable los diagnsticos sino que, en
unos casos ms que en otros, aaden informacin que se relaciona
con la tarea del pronstico futuro y de los riesgos de recada (por
ejemplo, en las adicciones) o de recurrencia (por ejemplo, en el
trastorno bipolar). Por otro lado, las estrategias de prevencin estn
basadas en la prediccin asociada al pronstico. As, por ejemplo, la
evolucin y progresin observada en las conductas antisociales,
pre-delictivas, desde la infancia a la adolescencia, favorece que se
puedan establecer medidas de prevencin, apoyadas en predictores
de futuras conductas delictivas (Redondo y Pueyo, 2007). Asimismo
la prediccin del riesgo en la violencia contra la pareja permite ges-
tionarlo adecuadamente con medidas clnicas, sociales y judiciales
(Andrs-Pueyo y Echebura, 2010; Echebura, Amor, Loinaz y Co-
rral, 2010; Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral y Lpez-Goi,
2009).
Soporte de los juicios pronsticos
El clnico no podr elaborar pronsticos vlidos si carece de los
conocimientos especializados de su profesin, si la evaluacin clnica
del paciente es insuficiente, si no ha desarrollado las competencias
necesarias al efecto o si desconoce tanto sus capacidades cognitivas
como sus limitaciones. Al tratarse el pronstico de un fenmeno pro-
babilstico, el terapeuta deber efectuar complejas cogniciones, pero
tambin metacogniciones (Ibez y Maganto, 2009).
El pronstico clnico es una de las formas de predecir ms com-
plejas porque atae a la confrontacin de hechos, causas y efectos,
as como a marcadores biolgicos de pronstico y a predictores o
factores de riesgo psicosociales. Asimismo la prediccin es menos
precisa cuando se trata de hacer un pronstico a largo plazo porque
ah operan variables incontrolables asociadas al desarrollo biogrfico
de una persona.
En la prctica los pronsticos se efectan a partir de modelos de
prediccin mixtos. Hasta donde es posible, y con las limitaciones in-
herentes (nivel de confianza, de validez, etctera), se cuenta con tc-
nicas cuantitativas (psicomtricas), esto es, con procedimientos esta-
dsticos basados, por ejemplo, en el empleo de ecuaciones de
regresin mltiple o en el anlisis de supervivencia. Pero en su ma-
yor parte los juicios pronsticos se apoyan en el mtodo clnico, con-
formado por previsiones (hiptesis) que han de ser debidamente
controladas y contrastadas para reducir su subjetividad. En este tipo
de juicios clnicos se apoyan la mayora de interpretaciones, conclu-
siones y decisiones que adopta el profesional. Desde el punto de vis-
ta del rigor cientfico, el mtodo mixto, que es una combinacin del
psicomtrico y del clnico, es el ms recomendable en la prctica
(tabla 1).
Los conocimientos que maneja el clnico a fin de establecer juicios
pronsticos son de orden general (por ejemplo, el diagnstico, siem-
pre que cuente con una buena validez de contenido) y de orden es-
pecfico, referidos en este caso al paciente concreto de quien se ocu-
pa. Respecto a los primeros, el respaldo mayor para lograr efectuar
las predicciones procede de aquellos conocimientos y procedimien-
tos basados en la evidencia (validez de contenido), que ofrezcan su-
ficientes garantas de validez concurrente y posibilidades bien fun-
 C. Ibez y E. Echebura / Clnica y Salud 1 (2015) 17-22 19

Tabla 1
Tipos de pronstico en psicopatologa

Niveles de prediccin Momentos Criterios de apoyo Actuaciones clnicas

I. Preventivo Biomarcadores Educacin para la salud

Factores de riesgo psicosociales Prevencin primaria (grupos de riesgo)
Guas de salud Casos subclnicos
Guas clnicas Falsos negativos

II. Diagnstico Epidemiologa Pronstico:

Fases de desarrollo del trastorno Sin tratamiento
Curso y evolucin Con tratamiento
Experiencia del clnico Prevencin:
Secundaria
Terciaria/cuaternaria

III. Tratamiento Basados en la evidencia (datos objetivos) Planificacin del tratamiento

Guas clnicas Hacia un tratamiento efectivo y eficiente (pronstico)
Caractersticas del paciente Prevencin:
Experiencia del clnico Secundaria
Terciaria/cuaternaria

IV. Resultados Epidemiologa Seguimiento

Evaluacin pos-tratamiento Prevencin terciaria
Prevencin de recadas

dadas de generalizacin. En cuanto a los conocimientos especficos
recabados del paciente, derivan de la evaluacin clnica completa, no
solo limitada al mero diagnstico (Ibez, 2003, 2005).
La inmensa mayora de datos recogidos por el clnico se apoyan en
diferentes tipos de autoinformes (y muy especialmente de la entre-
vista), que sirven para respaldar la evaluacin intuitiva (OBrien y
Haynes, 1997), no exenta de errores y sesgos, como la sobreestima-
cin (o subestimacin) de la magnitud de las relaciones entre las
variables consideradas o la inferencia de correlaciones ilusorias entre
ellas.
La clave principal del rigor cientfico de los pronsticos radica en
la validez predictiva de los indicios y de las asociaciones entre ellos
en que se apoyen. La validez predictiva garantiza, a un nivel de pro-
babilidad razonable, que lo que se vaticina (variable predicha o con-
tenido del pronstico) suceder y que ser el resultado en el tiempo
de la influencia de las variables predictivas, esto es, de los datos en
los que se apoya el pronstico.
Por consiguiente, la mayor seguridad subjetiva del clnico al es-
tablecer pronsticos depender del grado de validez de las corres-
pondientes variables predictivas (factores de riesgo, marcadores bio-
lgicos, caractersticas del trastorno, etctera). Ello no exime al
clnico de tener que establecer juicios y tomar decisiones bajo incer-
tidumbre por el peso de las variables incontrolables (Kahneman,
2012).
A diferencia del campo de las enfermedades fsicas, en psicopato-
loga no existen los sntomas patognomnicos como recursos rpi-
dos y seguros para el diagnstico. La etiologa de los trastornos men-
tales es desconocida (o parcialmente conocida) en muchos casos, con
una tendencia a las explicaciones unicausales, sin tomar en conside-
racin el carcter multicausal de la mayora de los trastornos, segn
se expone en el modelo biopsicosocial, y sin recurrir al anlisis fun-
cional de la conducta (OBrien y Haynes, 1997), lo que facilitara la
elaboracin ms rigurosa de pronsticos (no basados exclusivamente
en etiquetas diagnsticas).
En resumen, la toma en consideracin de los distintos factores
(multifactorialidad) en interaccin recproca que influyen en el pro-
blema psicopatolgico y que lo mantienen ayuda a que el pronstico
sea ms personalizado, atento a la complejidad de variables que in-
fluyen en su conformacin y, en definitiva, ms eficaz.
Factores significativos para el pronstico
Como sucede con la etiologa, que es compleja y frecuentemente
multifactorial, son muchos y de distinta ndole los factores que el
clnico ha de considerar a fin de elaborar pronsticos certeros:
a) Factores que ataen directamente al trastorno:
Inicio (sbito, gradual o insidioso).
Curso (estable o fluctuante, prolongado, crnico).
Evolucin de los sntomas (remisin, mejora, curacin, em-
peoramiento, recadas).
Duracin media, gravedad, saturacin de sntomas diagns-
ticos.
Presencia de sntomas asociados.
Grado de interferencia negativa en la vida cotidiana.
Riesgo de comorbilidad con respecto a determinados tras-
tornos.
Tratamientos prescritos.
Factores de riesgo predisponentes (biolgicos, psicolgicos o
sociales).
Factores precipitantes (estresores, conflictos o crisis).
b) Factores relacionados con el paciente:
Edad y sexo, estado civil, nivel educativo y socioeconmico.
Salud actual y anterior a la aparicin del problema.
Constitucin fsica y aspecto externo.
Problemas preexistentes (duracin y gravedad)
Hbitos de alimentacin y de sueo.
Rasgos de personalidad.
Redes de apoyo familiar y social.
Intensidad y extensin de la afectacin personal del tras-
torno.
Grado de aceptacin o de rechazo del problema.
Reacciones de los dems ante el paciente.
Grado de sufrimiento y nivel de desadaptacin generados.
Preocupaciones y miedos colaterales.
Motivacin para el tratamiento y adherencia teraputica.
Respuesta al tratamiento inicial y riesgo de recadas.
Posicin que ocupa la familia como factor de riesgo, indife-
rente o de apoyo.
Creencias sobre el trastorno, actitudes (positivas o negativas)
ante l, atribuciones causales, sensacin de control sobre los
sntomas, expectativas de curacin, etctera.
El pronstico es el resultado de la interaccin de los factores des-
critos, que pueden combinarse de una forma diferente en cada pa-
ciente. El pronstico as efectuado contribuye a respaldar la toma de
decisiones, por ejemplo en relacin con la decisin de internamiento
de un paciente, con el alta de un programa de tratamiento o con la
excarcelacin de un preso con un trastorno psicoptico o paraflico.
Factores personales adicionales a considerar en el pronstico son el
ajuste psicosocial del paciente y la calidad de su funcionamiento in-
terpersonal, entre otros (Vzquez y Sanz, 2009).
20 C. Ibez y E. Echebura / Clnica y Salud 1 (2015) 17-22
La identificacin de los factores pronsticos (entre ellos, marca-
dores biolgicos, dimensiones de personalidad o riesgos psicosocia-
les) respalda asimismo la prevencin secundaria y terciaria. A su vez,
los factores de riesgo (y los de proteccin), as como la vulnerabilidad
o la resiliencia del sujeto, son siempre referentes tiles a considerar
en la elaboracin del pronstico (Sarasua, Zubizarreta, Corral y Eche-
bura, 2012).
A veces el clnico dispone de ms soportes para formular el pro-
nstico: entre otros, la posible relacin existente entre determinados
trastornos como precursores de otros (por ejemplo, el trastorno de
ansiedad de separacin en el nio respecto al trastorno de pnico o
la agorafobia en el adulto) (Manicavasagar, Silove y Hadzi-Pavlovic,
1998) o la gravedad especial actual de la sintomatologa presentada
como precursora de una ms difcil recuperacin. As, por ejemplo, si
la patologa presente est asociada a sentimientos negativos intensos
(vaco emocional, culpa, soledad, rechazo, autodestruccin, sufri-
miento psicolgico), la recuperacin puede ser ms compleja (Sir-
vent et al., 2009).
En concreto, la forma en que el paciente vive los sntomas deter-
mina las estrategias que adopta ante sus problemas. As, tras un epi-
sodio psictico o de embriaguez patolgica, unos pacientes tienden
a restar importancia a lo ocurrido, pero otros consideran que convie-
ne analizarlo y replantearse lo sucedido; estos adoptan una forma de
afrontamiento ms constructivo, favorable en principio como predic-
tor de recuperacin (Geekie, 2006).
El pronstico atae tambin a las previsiones, en algunos casos po-
sibles, acerca de la recuperacin. Esto ocurre, por ejemplo, en relacin
a pacientes afectados del sndrome de fatiga crnica (SFC) (OMS,
1992), que se diferencia de la depresin por el nfasis del paciente en
la fatigabilidad y debilidad y su preocupacin por la disminucin del
rendimiento mental y fsico. En estos pacientes son factores asociados
al pronstico favorable de recuperacin una buena respuesta al trata-
miento inicial, pocos sntomas fsicos, bajos niveles de fatiga en la eva-
luacin inicial y ausencia de historia de alteraciones psiquitricas pre-
vias (Bonner, Ron, Chalder, Butler y Wessely, 1993).
Sin embargo, si el paciente vive sus problemas con pasividad, de-
rrotismo y sin apoyo externo, el pronstico ser menos favorable que
en caso contrario, sobre todo en los supuestos en los que la remisin
espontnea no es esperable. Por ejemplo, en los trastornos de ansie-
dad no todos los pacientes responden a los tratamientos, que suelen
ser eficaces en un porcentaje bastante alto de los casos. Las expecta-
tivas desempean un papel muy importante. As, la creencia exten-
dida en algunos pacientes (sesgo pesimista) de que su condicin
patolgica es ms grave que la de los que consiguieron recuperarse
constituye un predictor de curacin negativo que respalda un peor
pronstico. En cambio, el sesgo optimista genera mayor expectativa
de xito y la creencia en la competencia de los profesionales y de los
procedimientos utilizados potencia el efecto placebo. Otros sntomas
de buen pronstico se refieren a la ausencia de embotamiento afec-
tivo del paciente o a la buena actividad socio-laboral premrbida.
El pronstico en el proceso teraputico
Los objetivos del clnico en las diversas fases del proceso terapu-
tico son de tipo descriptivo y clasificatorio (diagnstico), de control
o cambio (tratamiento) y predictivo (pronstico). Este ltimo sirve
para complementar el diagnstico y para orientar la planificacin del
tratamiento a medio y largo plazo (Echebura, Sarasua, Zubizarreta,
Amor y Corral, 2010).
El pronstico clnico consiste en determinadas inferencias predic-
tivas que elabora el profesional respecto al curso del trastorno antes
y despus del tratamiento. Ocurre a veces que el terapeuta, preocu-
pado ante todo de lo que suceda en el presente, esto es, durante el
proceso de aplicacin del tratamiento, tiende a descuidar lo que pue-
da suceder en el futuro, que es el mbito en el que se encuadran las
cogniciones del pronstico.
La ventaja del pronstico para el paciente acerca de su posible
recuperacin (duracin del tratamiento, nivel de mejora esperable,
riesgo de recadas, etctera) es que le permite marcarse unas expec-
tativas razonables y, sobre todo, colaborar mejor con el terapeuta.
El pronstico desempea un papel muy importante en la predic-
cin del desarrollo del cuadro clnico. As, por ejemplo, el pronstico
en la esquizofrenia es peor si su inicio es temprano, insidioso y va
acompaado de aislamiento social del paciente tras el primer episo-
dio (Centeno, Pino y Rojo, 2006), como ocurre en el caso de los TCA
si hay antecedentes familiares de alcoholismo y depresin, si hay una
larga duracin del trastorno y si se manifiesta con gravedad al inicio
del mismo (Snchez-Planell y Prats, 2011). La funcin del pronstico
es tambin importante en la prevencin de las recadas que, por lo
que se refiere a los trastornos adictivos, tienen lugar en los primeros
meses tras el tratamiento y suelen estar relacionadas con factores
intrapersonales (estados emocionales negativos) o interpersonales
(presin social o conflictos de relacin), as como con las respuestas
inadecuadas de afrontamiento y distintos componentes cognitivos
negativos del paciente, tales como la escasa percepcin de control y
un nivel bajo de autoeficacia (Echebura y Corral, 2010; Marlatt y
Gordon, 1985; Robert y Botella, 2009).
Una de las funciones del juicio pronstico atae a la estimacin de
la magnitud de los efectos del tratamiento (Haynes, 1994). En gene-
ral, si el problema se detecta y se diagnostica de forma temprana y el
tratamiento se aplica rpidamente, el pronstico suele ser mejor. En
este sentido los tratamientos deben estar basados en la evidencia y
responder a las caractersticas concretas del trastorno y del paciente.
Asimismo el pronstico mejora si la respuesta inicial del sujeto al
tratamiento es favorable. A su vez, la toma de conciencia del proble-
ma por parte del paciente, por ejemplo cuando hay una prdida de
control respecto a la conducta alimentaria o adictiva, facilita su im-
plicacin activa en el tratamiento y contribuye a la mejora del pro-
nstico. Por el contrario, la falta de seguimiento de las prescripciones
teraputicas por parte del paciente o la comorbilidad con otros tras-
tornos ensombrecen el pronstico (Perpi, 2011).
El papel del pronstico no es meramente esttico (referido al ini-
cio, al curso y a la terminacin del trastorno), sino que es dinmico,
en la medida en que dota al paciente de un conocimiento probabils-
tico que le permite tomar medidas preventivas para interferir en el
pronstico. De este modo el pronstico y la prevencin estn estre-
chamente relacionados.
Un pronstico efectivo debe cumplir una serie de requisitos: a)re-
levante en relacin a los objetivos y a la demanda teraputica, b) til
respecto a la posibilidad de adoptar medidas preventivas, c) riguroso
y sustentado en la metodologa cientfica, aun admitiendo un mar-
gen de incertidumbre, d) prudente, sin ir ms all de lo que se cono-
ce al respecto, e) personalizado, esto es, desplazando el foco princi-
pal del trastorno a las caractersticas particulares del paciente que lo
sufre, y f) social, en lo que toca a la preocupacin de evitar las conse-
cuencias negativas de la patologa del comportamiento sobre los de-
ms o de minimizarla hasta donde sea posible, habida cuenta de que
los trastornos mentales producen fuerte impacto en la familia, en el
mundo laboral o acadmico y en las relaciones sociales (Navarro,
2009).
El papel del pronstico es fundamental para la adopcin de medi-
das integradoras con las personas afectadas por un trastorno mental.
As, por ejemplo, iniciativas recientes como la Gua para la integra-
cin laboral de las personas con trastorno mental (Fundacin La
Caixa, 2013) tratan de facilitar la reinsercin laboral de las personas
afectadas por trastornos mentales, en concreto su adaptacin al
puesto de trabajo y el mantenimiento del mismo. El pronstico, en su
fase final tras el tratamiento, se interesa por reducir la vulnerabilidad
del paciente y por prepararle para su readaptacin a la vida cotidiana
a fin de que mejore su calidad de vida y bienestar, sin descuidar su
rehabilitacin social, que en buena medida se consigue a travs de la
insercin laboral (Hilarin y Koatz, 2013).
 C. Ibez y E. Echebura / Clnica y Salud 1 (2015) 17-22 21
Por ltimo, en el caso de una evolucin negativa del trastorno, en
forma de agravamiento o de comorbilidad, se precisa una reconside-
racin por parte del clnico. En estos supuestos de epicrisis es nece-
sario replantear el pronstico, as como revisar las predicciones pos-
tratamiento. Se efectuar una nueva valoracin general de la
evolucin del trastorno y del paciente que permita modular el pro-
nstico inicial y reorientar la intervencin clnica.
El pronstico como juicio clnico
Aunque la cuantificacin y la consiguiente medicin sean estrate-
gias fundamentales para la ciencia, son los juicios clnicos, basados
en la metodologa hipottico-deductiva, los que permiten explicar y
predecir el comportamiento futuro. En la clnica el profesional traba-
ja prioritariamente con informacin cualitativa, verbal, y accede a los
sntomas mayormente a travs de la observacin y de la entrevista,
adems de otros autoinformes. Objetivar al mximo es el gran reto
del clnico.
La elaboracin del juicio clnico suele entraar complejidad (Go-
doy, 2001; Mrquiz, 2013). No es fcil disponer de criterios o guas
interiores que sirvan para reconocer el significado de los datos (lo
que le importa realmente saber al clnico para entender el caso) y
calibrar su relevancia. De hecho, los juicios pronsticos se sustentan
en asociaciones significativas manejadas con razonamientos deduc-
tivos e inductivo-probabilsticos (Ibez, 2013).
Los juicios clnicos se basan en buena medida en heursticos que
miran para adelante y en intuiciones respaldadas por la experiencia
acumulada por el clnico (Ibez y Maganto, 2009; Tversky y Kahne-
man, 1983). El heurstico es la estrategia contraria al algoritmo, pues
mientras que ste baraja todas las posibilidades del espacio proble-
ma, aquel se concentra solo en las posibilidades que se valoran como
ms relevantes (Faria, Arce y Novo, 2002).
Los datos basados en la experiencia profesional del clnico son de
indudable inters para apoyar el pronstico, pero estn sujetos a ses-
gos. Estos pueden ser de tres clases: 1) sesgos de seleccin, por lo que
esta se vera afectada de manera arbitraria, 2) sesgos de informacin,
que conducen a valorar ms los casos que impresionan y los ms
recientes, y 3) sesgos estadsticos, debido a que la muestra barajada en
general es relativamente reducida, por lo que la influencia del azar al
extraer conclusiones ser mayor. Es, por ello, permanente el riesgo
de efectuar asociaciones arbitrarias y ver interrelaciones o correla-
ciones ilusorias entre variables, algunas de las cuales se sobrevaloran
o infravaloran (lvarez, 1996; Godoy y Gavino, 1999).
Conclusiones
Las limitaciones del pronstico derivan, por un lado, del insuficien-
te conocimiento que hoy en da se tiene de la etiologa y del diagns-
tico psicopatolgico (por ejemplo, de los marcadores biolgicos, de los
factores de riesgo psicosociales o de los factores de proteccin) y, por
otro, de la falta especfica de competencia del clnico en este importan-
te aspecto. El objetivo final para el profesional es que sepa moverse en
el resbaladizo terreno de las predicciones, garantizando al mismo
tiempo la utilidad clnica para el paciente y el rigor cientfico.
El diagnstico precoz y el pronstico estn muy relacionados. As,
se habla de silencio clnico aplicado a las situaciones donde todava,
aunque se est gestando ms o menos insidiosamente el trastorno,
su sintomatologa no se manifiesta con suficiente nitidez como para
ser detectado por el clnico. Esta situacin no solo limita la posibili-
dad de avanzar el diagnstico, sino que impide intervenir de manera
preventiva sobre los sntomas. En cualquier caso, a nivel diagnstico,
si se logra la deteccin precoz, sobre todo de algn sntoma patogno-
mnico (si los hubiera), ese hallazgo informa sobre los prdromos, lo
que facilita la acotacin del trastorno.
La tarea de pronosticar exige del clnico disponer de competen-
cias especficas que garanticen el mayor grado de validez de los jui-
cios emitidos. El profesional se enfrenta ante diversos sesgos en esta
tarea: 1) de representatividad, que le induce a apoyarse en un nmero
insuficiente y no representativo de datos para efectuar generalizacio-
nes, 2) de inmediacin y disponibilidad, que le lleva a considerar ms
probable lo que mejor recuerda, 3) de anclaje y ajuste, cuando las
valoraciones iniciales condicionan demasiado el sentido y funcin de
las informaciones recogidas despus, 4) retrospectivo, que hace que
se sobrevaloren determinados hechos pasados, y 5) de confirmacin,
por el que se tiende a sobrevalorar los argumentos que conforman la
posicin adoptada en un inicio (Tversky y Kahneman, 1983, 1986).
Frente a la rigidez de pensamiento, la insuficiencia reflexiva y la
incapacidad de trabajar las metacogniciones, el pronstico se favore-
ce con la flexibilidad del pensamiento y el insight personal, que le
lleva al clnico a tomar conciencia del problema, as como de su na-
turaleza e implicaciones colaterales. La intuicin del clnico debe es-
tar autorregulada tanto por la bsqueda de la validez como por el
conocimiento de los riesgos de caer en errores y sesgos al conformar
los juicios pronsticos.
Por lo que concierne al pronstico, habr que comparar las predic-
ciones efectuadas (hiptesis) con los resultados, confirmatorios o no,
de las mismas. Conviene que, con el fin de hacer operativas y cuantifi-
cables las valoraciones propuestas, en el futuro se elaboren instru-
mentos de medida con los que pueda compararse lo pronosticado con
los resultados finales. Algunas escalas de evaluacin, suficientemente
sensibles al cambio, podran facilitar la labor de evaluacin del mayor
o menor acierto de los pronsticos. Este proceso acarreara de paso la
ventaja de contribuir a depurar la validez predictiva de los factores
utilizados como apoyo de los pronsticos clnicos.
El factor decisivo de los pronsticos certeros viene marcado por
su validez confirmatoria. Una manera de determinar factores prons-
ticos se basa en el estudio de cohortes, esto es, de pacientes afectados
por un mismo trastorno mental. Los componentes de los estudios
forman parte de la cohorte en el momento (incidencia) en que se
detecte clnicamente la manifestacin del trastorno. Tratndose de
predicciones pronsticas, conviene que los seguimientos se aseguren
con estudios longitudinales. De este modo, se relacionarn estadsti-
camente los factores utilizados como predictores con los resultados
pronosticables (lvarez, 1996).
Tngase en cuenta siempre que pronosticar es una tarea arriesga-
da, cargada de limitaciones. Al igual que sucede con el diagnstico, el
pronstico se realiza por lo general sin las garantas que proporcio-
nara conocer las causas y con la complicacin aadida de que deter-
minados efectos asumen la funcin de causas en un escenario que se
sita en el futuro. Si bien frecuentemente se conocen los factores de
riesgo, pocas veces se sabe su ponderacin y qu factores estn aso-
ciados con ellos para modularlos. La verificacin cientfica de los jui-
cios pronsticos otorga al clnico creciente seguridad al dictaminar-
los y una mayor confianza en cuanto a su utilidad real.
Conflicto de intereses
Los autores de este artculos declaran que no tienen ningn con-
flicto de intereses.
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