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IMPLANTES EN ADULTOS

A continuacin nos vamos a referir especialmente a aquellos sordos que han perdido la
audicin de adultos: por hipoacusia progresiva, por hipoacusia brusca de cualquier
etiologa y a los de edad avanzada o prebiacsicos.
El primer problema que plantea la rehabilitacin del sordo adulto es su propia actitud
ante su enfermedad. Suele rechazarla, intentando no reconocer sus limitaciones
comunicativas y tratando de rehuir la asistencia sanitaria que pueda confirmarle el
diagnstico de hipoacusia, muchas veces por vergenza a sentirse identificados con una
deficiencia, por ello son muchas veces los familiares, cansados de actitudes como
poner alta la TV, tener que repetirles mensajes, hablarles a ms volumen, etc.insisten
en acudir al especialista. Por ello, el sordo adulto suele sufrir habitualmente grandes
repercusiones en su mbito familiar, social y laboral, por la gran inseguridad que les crea
su dficit comunicativo, que puede llevarles a la desconfianza, prdida de autoestima y
al aislamiento.
Una vez que se consigue que el sordo adulto acuda a la consulta del especialista en ORL,
se realizan las oportunas pruebas diagnsticas por los audilogos y se realiza el
diagnstico. Si ste nos muestra una hipoacusia en la que se recomienda la
rehabilitacin protsica se deriva al audioprotesista. Por lo general los objetivos de estos
profesionales sanitarios estn dirigidos a realizar un buen diagnstico y una buena
adaptacin protsica para as obtener los mejores resultados en comunicacin del
paciente con su entorno. Para conseguir estos objetivos es fundamental dar una
correcta y amplia informacin sobre las caractersticas de la patologa diagnosticada,
sobre las posibilidades de rehabilitacin protsica, su forma de uso, los complementos
que pueden mejorar su rendimiento, pero tambin informar sobre las limitaciones que
sta pueda presentar cada caso. Esta informacin debe darse tanto al paciente como a
sus familiares para no crear falsas expectativas y ante la posible frustracin y que vea
justificada la negativa al uso de la prtesis pudiendo acabar guardada en un cajn. Para
la consecucin de estos objetivos y por tanto el buen fluir de la informacin, es necesario
que exista una buena comunicacin entre los distintos elementos del equipo
multidisciplinar, habitualmente integrado por los profesionales sanitarios antes
referidos, pero dentro de este equipo se debera contar con ms frecuencia con la figura
del logopeda, ya que muchas veces esta cadena queda cortada sin que se le ofrezca al
paciente informacin sobre los distintos aspectos que el trabajo logopdico le puede
aportar para mejorar su rendimiento comunicativo. Por tanto para la atencin integral
al sordo adulto se debe contar con un equipo multidisciplinar completo, ORL,
audilogos, audiprotesistas, logopedas y otros profesionales como pueden ser los
psiclogos o los trabajadores sociales, aunque los miembros de este equipo no ocupen
el mismo espacio en el mismo centro o consulta, pero todos deben ofrecer una buena
informacin; para que sta sea buena debe ser fluida entre los integrantes de dicho
equipo.
El trabajo logopdico con el sordo en general utiliza dos vas de estimulacin: la auditiva
y la visual. A travs de la estimulacin de ambas vas se llevar a cabo el trabajo del
entrenamiento auditivo y de la capacidad de escucha, el entrenamiento de la LLF
(Lectura Labio Facial) y del entrenamiento de la observacin de lenguaje no verbal y del
entorno.1 Cuando nos encontramos ante un paciente sordo adulto que ha sido
rehabilitado protsicamente mediante un Implante Coclear, los ORL y audilogos tienen
bien asumido que necesita realizar rehabilitacin logopdica. sta ser llevada a cabo
con rigor mediante ejercicios de estimulacin y entrenamiento auditivo para reaprender
a reconocer los ruidos ambientales y especialmente a re-entender el habla. Este trabajo,
como todos conocemos, est organizado en etapas (deteccin, discriminacin,
identificacin, reconocimiento y comprensin). Aunque dichas etapas parecen estar
estandarizadas, los contenidos de los trabajos a realizar en cada una de ellas debern
ser adaptados a cada individuo en particular y en especial con los adultos, dependiendo
de su edad, nivel cultural, motivacin, etc.
Pero es mucho ms frecuente encontrarnos con pacientes adultos rehabilitados
mediante audfonos. Entre ellos podemos identificar a dos grupos:
Pacientes con buen nivel de adaptacin y de aceptacin en el uso de sus prtesis
y, por tanto, un buen nivel de discriminacin de los sonidos del habla.
Pacientes que no han cubierto sus expectativas con la adaptacin protsica por
bajo nivel de discriminacin del habla.
Es en este ltimo grupo dnde se hace especialmente recomendable el trabajo
logopdico para apoyar y complementar las limitaciones que por mltiples factores
como: el tipo de hipoacusia, las caractersticas de las frecuencias ms afectadas, el
tiempo de evolucin, etc. y a pesar del buen hacer de los otorrinos, audilogos y
especialmente de los audioprotesistas, revisando e intentando adaptar la programacin
del audfono en innumerables ocasiones, estas limitaciones no se pueden superar slo
con el uso de la prtesis auditiva.
El entrenamiento auditivo en estos pacientes se puede realizar mediante:
Trabajo de oposicin fontica: para este tipo de trabajo se utilizan listas de
palabras, frases y logotomas con pares mnimos de diferencia fontica (pisa-
misa, nube/ sube,)... El paciente debe repetir las palabras o frases. Puede
realizarse en el gabinete o puede trabajarlo el paciente en casa con el uso de
grabaciones y las listas escritas, por tanto se puede realizar con voz grabada o
con voz en directo.1
Trabajo de oposicin semntica: utiliza palabras fonticamente similares en
frases de diferentes contenidos semnticos (La mesa est puesta para comer. La
pesa sirve para medir. No pongas la pesa en la mesa, etc.). El paciente debe
repetir las frases odas. El trabajo tambin puede ser realizado con voz directa o
voz grabada.1
Trabajo con ruido de competencia: el objetivo de este trabajo es el
entrenamiento de extraer el sonido de la palabra (figura) del ruido (fondo). Este
trabajo se realiza con la misma metodologa de los anteriores, pero utilizando un
ruido de competencia que puede ser variado (radio, grabacin de ruidos de la
calle, etc.).
Trabajo de entrenamiento auditivo con ruido blanco: este tipo de trabajo se
realiza con un mtodo estructurado y protocolizado que es el Mtodo Knaster.
Se realiza con Ruido blanco de banda ancha y voz a lo largo de 15 sesiones, en
cabina o habitacin insonorizada y con auriculares.3
Por otra parte, el entrenamiento utilizando la estimulacin de la va visual en el sordo
adulto tiene como principal representante al trabajo de aprendizaje o refuerzo de la
lectura labial (LL). Este sistema aumentativo de comunicacin que se basa en aprender
los movimientos y posiciones de los articuladores (labios, lengua, mandbula, etc.) para
producir cada fonema, es un complemento muy til para ayudar a aumentar el
rendimiento comunicativo del paciente tanto cuando tiene la prtesis puesta como
cuando no la tiene. La adquisicin de la LL es ms fcil en aquellos pacientes con
hipoacusia progresiva porque se han ido adaptando casi sin darse cuenta a utilizarla
como apoyo, pero no es un aprendizaje fcil en general y sus dificultades se hacen ms
patentes en pacientes de hipoacusias con instauracin rpida o en pacientes de edad
avanzada. Existen muchas variables que hacen difcil la realizacin de una correcta LL,
por una parte el que slo el 40% de los fonemas son realmente visibles, unos porque
son realizados con la parte posterior de los articuladores como por ejemplo: g, k, j, y
otros porque aun siendo anteriores sus puntos de articulacin y por tanto visibles, stos
son muy similares a otros, como por ejemplo: m/p/b, r/l, t/d, etc. Por otra parte, aaden
dificultad a la lectura labial las caractersticas orofaciales del hablante, por ejemplo:
llevar bigote o realizar una apertura de la boca escasa durante el habla; tambin cuando
el mensaje se realiza a la vez que un gesto facial o mueca o una risa, etc.
A todo paciente sordo adulto, antes de comenzar con el trabajo de la LLF, se le debera
realizar una valoracin de nivel de sta, como podra ser mediante el Test de J.Uthey y
adaptado por ECODA.2 Dicha valoracin servir de referencia para orientar al paciente
sobre la conveniencia de realizar el trabajo logopdico de esta disciplina, pero tambin
ser muy til para valorar la evolucin y establecer las comparativas a lo largo del
entrenamiento. Es importante informar al paciente antes de iniciar el aprendizaje de LL
de que tiene sus dificultades y limitaciones; dejarle bien claro que no debe sentirse
frustrado si no consigue leer en los labios del hablante cada uno de los elementos
fonolgicos del mensaje ya que en la lectura labial es muy importante el papel la
suplencia mental, por ello cuanto ms larga es una palabra ms fcil es reconocerla
aunque no entendamos todos sus componentes y cuanto ms corta ms difcil. Para el
aprendizaje de la LL podemos aplicar tres mtodos:
Analtico: en el que se describe al paciente el movimiento y la posicin de los
articuladores para cada uno de los fonemas ( f / labio-dental, p/ bilabial, etc..)
para despus pasar progresivamente a su uso en slabas, palabra y finalmente en
frases. Este mtodo se usa poco, resulta ms tedioso y artificial.1
Sinttico o global: consiste en aprender palabras, luego aplicarlas a frases
sencillas y progresivamente ms complejas. Aunque ms utilizado, tampoco es
el mtodo ideal por s mismo.1
Mixto o eclctico: basado fundamentalmente en el sinttico, pero utilizando
algunos aspectos del analtico.
Para un buen rendimiento del entrenamiento de la LL es importante el buen hacer del
logopeda, para lo cual debe realizar su trabajo con buena iluminacin del rostro, sin
elevar la voz, ni exagerar la articulacin, sin silabear, ni fragmentar las palabras de una
frase y cuando el paciente no comprenda algo, es preferible repetir la frases completa.
Es importante avisar cuando se cambie de tema. La postura inicial de trabajo debe ser
de frente, pero tambin es conveniente el trabajo de perfil a medida que el paciente
avanza en el aprendizaje. Para complementar el trabajo en el gabinete de la LL, es
recomendable practicar en casa y en la calle con amigos y familiares, tambin con el uso
de grabaciones en video que se pueden realizar en la sesin o que estn preparadas
previamente.
Pueden existir casos en que resulte ms dificultoso el aprendizaje de la LL, en estos casos
puede servirnos de ayuda el uso de la palabra complementada y de la dactilologa. La
palabra complementada suele ser ms usada en los individuos con edades infantiles, ya
que hay que entrenar al hablante en la realizacin de los Kinemas realizados con la mano
(3 posiciones, 3 movimientos y 8 figuras con la mano). Pero quiz para los adultos y su
entorno, es ms til el aprendizaje del alfabeto dactilolgico, especialmente usado para
complementar nombres propios o en el caso de palabras de mayor dificultad o
desconocidas por el paciente.
Otro aspecto importante del entrenamiento del sordo adulto mediante la estimulacin
de la va visual, es el entrenamiento de la observacin tanto del interlocutor como del
entorno. Es un trabajo de atencin que complementa al aprendizaje de la LL, ya que la
comunicacin oral-verbal se complementa con la llamada no verbal, que se realizan por
medio de los gestos faciales, de la actitud corporal y del movimiento de ciertas partes
del cuerpo. Muchas expresiones, gestos faciales y corporales revelan por s mismos ms
informacin de la que se expresa exclusivamente de forma oral. Muchos de nuestros
gestos son simblicos en s mismos porque representan una idea, pero en general, los
gestos suelen ilustrar y enfatizar la informacin del mensaje oral. El trabajo de
entrenamiento de la observacin de gestos se puede realizar usando fotos con distintas
expresiones faciales, videos, juegos mmicos en grupo, etc. Y en cuanto a la
observacin del entorno, que tambin aporta informacin complementaria a la
comunicacin verbal, puede ser susceptible de ser entrenada con pelculas, videojuegos,
historietas grficas, etc.1
El trabajo en gabinete logopdico con el sordo adulto puede ser muy variable en cuanto
al nmero de sesiones semanales y a la duracin del tratamiento, dependiendo del tipo
de rehabilitacin protsica realizada y de la propia evolucin individualizada del
paciente. En el caso de pacientes postlocutivos rehabilitados protsicamente con I.C., es
frecuente que pasen rpidamente las primeras 3 fases (deteccin, discriminacin e
identificacin), y que necesiten cortos periodos de entrenamiento auditivo que puede
oscilar entre 2-12 meses.4 Si el trabajo logopdico adems de la estimulacin auditiva
incluye el entrenamiento de la lectura labial puede ser ms prolongado. En nuestra
experiencia, una media de dos sesiones semanales de entre 30 y 45 minutos, seguidas
de reduccin progresiva de ellas cuando se produce una buena evolucin suele ser una
metodologa de trabajo adecuada.
El trabajo logopdico debe ser personalizado en cada paciente para adaptar el material
a utilizar porque hay que tener en cuenta no slo la prdida auditiva sino tambin las
capacidades e intereses del paciente, ligados a su edad, nivel socio-cultural, motivacin,
etc... Tambin debe ser estructurado de forma progresiva e ir de lo simple a lo complejo.
No debe restringirse al mbito del gabinete, se debe recomendar e instruir al paciente,
familiares y amigos en el trabajo que se puede realizar en casa e incluso en la calle.
Involucrar, formando e informando a los familiares y amigos de los pacientes sordos, es
esencial para adaptar sus comportamientos y actitudes hacia l y para colaborar en su
tratamiento.
Bibliografa
1- Bonet M.(1993). Manual de rehabilitacin del sordo adulto. Barcelona:
Masson.
2- Manrique M. y Huarte A ( 2002). Implantes Cocleares. Barcelona: Masson.
3- Dominguez L.J., Rodriguez C., Valls H., Iparraguirre V., Bolinaga J., Knaster J.
(2001).Entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha: efectos sobre
la discriminacin verbal (II). Acta Otorrinolaringolgica. 52: 178-190.
4- Amat T.(2011).Los mayores y el Implante Coclear. Barcelona: Federacin AICE.