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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS Y SOCIALES

ESCUELA DE SOCIOLOGIA

ANALIS DE LA MISION BARRIO NUEVO COMO POLITICA PUBLICA

EDWIN D. LUGO G.

CI.19.672.076

CARACAS, VENZUELA NOVIEMBRE DE 2016


Contexto de la Misin Barrio Adentro

Despus de haber dado algunas pinceladas del sistema de salud venezolano, y de su contexto
poltico y social, hoy nos adentraremos en conocer la Misin Barrio Adentro (MBA). Aunque
originalmente naci como una parte de un ms amplio proceso de desarrollo comunitario endgeno
de las zonas ms deprimidas del municipio Libertador (de la ciudad de Caracas), acab
convirtindose en un intento de construir una alternativa bolivariana al sistema pblico sanitario a
nivel nacional. Est sustentada en la contratacin de ms de 30.000 profesionales sanitarios
cubanos, que trabajan en ms de 6.500 puntos de consulta en todo el pas, dando cobertura sanitaria
a ms de 16 millones de venezolanos. La MBA trascendi la idea original de centrarse en la
Atencin Primaria de Salud para acabar incluyendo la atencin hospitalaria y el diagnstico
especializado.

Misin Barrio Adentro: proyecto de desarrollo comunitario o proyecto de


atencin mdica?
Como veremos, la Misin Barrio Adentro (MBA) no se inicia como un proyecto de salud, sino
como un proyecto social de desarrollo comunitario, con una fuerte participacin y protagonismo
ciudadano, que surge desde una iniciativa local para responder a unas necesidades geogrficas e
histricas muy concretas de los barrios pobres (los barrios) de la periferia de Caracas, en el que el
acceso a los servicios sanitarios, aunque importante y prioritario, no era el tema nico, pues inclua
vivienda, medio ambiente, nutricin, recreacin, educacin y empleo[1]. Sin embargo, tras su
adopcin por el estado bolivariano y su extensin a nivel nacional, la MBA va transformndose en
el motor del proyecto de construccin de un sistema nacional de asistencia sanitaria alternativo al
existente.

Por ello, a la larga los textos sobre la MBA se centran en el nmero y tipo de mdicos contratados,
en el nmero y tipo de centros sanitarios construidos y en el nmero de consultas y vacunaciones
realizadas. Los aspectos de desarrollo comunitario ajenos al sector sanitario (incluso, los de los
programas de promocin de la salud) quedan en un segundo plano o encuadrados fuera de la
MBA[2].

Aunque desde lo terico, se reconoce el papel secundario de los servicios asistenciales (y de los
profesionales sanitarios) como determinantes de la salud y su peso relativo en la lucha contra las
desigualdades sociales en salud, la MBA se convierte en un programa mdico, quedando la accin
sobre los otros determinantes de la salud, encuadrado en las otras misiones sociales, con una
conexin con la MBA que no he conseguido esclarecer.
Origen de la Misin Barrio Adentro

El origen de la MBA hay que situarla en una iniciativa del Alcalde de Caracas, Freddy Bernal, y su
equipo [3], que, bajo la presin de las comunidades organizadas de las zonas ms empobrecidas,
puso en marcha el llamado Plan Barrio Adentro. Se trataba de un Plan Integral de Desarrollo de
las Comunidades, de un conjunto de polticas transversales que pretendan hacer que la Revolucin
Bolivariana elevara la calidad de vida de los sectores excluidos, promoviendo la organizacin social
y comunitaria. Se inicia formalmente el 22 de Mayo de 2.003[4], con la firma del Acta Convenio
entre la Alcalda del Municipio Libertador y el Colegio de Mdicos del Distrito Metropolitano de
Caracas, para dar cobertura a 171 barrios, con la participacin de 200 Mdicos Cubanos y 30
Mdicos Venezolanos [5] y con una inversin inicial de mil millones de bolvares [6].

Posteriormente (finales del 2003), el Presidente Hugo Chvez la institucionaliz como Misin
Barrio Adentro, decretando su aplicacin en todo el pas. En dicho decreto se establece que La
Comisin Presidencial Misin Barrio Adentro tendr como objetivo la implementacin y
coordinacin institucional del Programa Integral de prestacin de Atencin Primaria de Salud,
estimulacin e implementacin de expresiones de la economa social y transformacin de las
condiciones sociales, econmicas y ambientales de las comunidades bajo un nuevo modelo de
gestin basado en principios de interdependencia, coordinacin, corresponsabilidad, cooperacin y
de participacin activa y protagnica de las comunidades organizadas.

La Misin Barrio Adentro (MBA).

Segn Nohlen (2005), la premisa principal utilizada por el nuevo institucionalismo, desde la
premisa histrico-emprica, seala que aunque las instituciones cuentan, su real importancia y el
desempeo de tal institucionalidad dependen de la contingencia poltica, o sea de estructuras
sociales de la memoria histrica, de la cultura poltica (p. 98). Por lo tanto, al reflexionar sobre las
instituciones es necesario disertar sobre su vnculo con el contexto.

De hecho, el enfoque histrico-emprico exige que a partir de las realidades especficas de cada
caso, se haga un examen crtico del conocimiento terico sistemtico en funcin de una receta
especfica para el caso concreto; esto en contraposicin con la pretensin de la existencia de recetas
universalmente vlidas para todos los casos.
Estas consideraciones son fundamentales para emprender el anlisis institucional de la Misin
Barrio Adentro (MBA), en un contexto de globalizacin que interacta con ciertas y determinadas
caractersticas culturales y sociopolticas propias de Venezuela.

De manera que, la primera debilidad para institucionalizar la Misin Barrio Adentro (MBA) gira en
torno al hecho de haber sido aplicado por una misin mdica cubana que posee valores, creencias y
costumbres que pudieran no coincidir con el contexto social venezolano. En este punto resulta til
tener en cuenta el institucionalismo contextualizado.

Ciertamente Cuba despleg su programa de APS en un contexto caracterizado por un rgimen


poltico de corte socialista, con un partido hegemnico y un liderazgo personalista y autoritario.
Estas caractersticas polticas permitieron conformar un sistema de salud inspirado en el modelo
sovitico, instaurado en 1921 por el Comisario de Salud del pueblo, A. Semashko, que planteaba un
modelo controlado por el gobierno a travs de un sistema de planificacin central, financiado a
travs del presupuesto del Estado, con participacin de la poblacin en la totalidad de las
actividades relacionadas con la proteccin de la salud, en el cual hay una inexistencia formal del
sector privado y se hace nfasis en la medicina preventiva.

Todas las anteriores caractersticas contextuales estn, de entrada, ausentes en Venezuela, en la cual
el sistema de salud se caracteriza entre otras cosas por:

2.1. Desintegracin, fragmentacin y atomizacin de los entes prestadores de


salud.
Es indudable la desintegracin y atomizacin del sistema de salud venezolano, en torno al cual la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) registr ms de 2.400 instituciones que trabajaban
como parte de un mismo sistema.

En tal sentido, el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) es la institucin de la
administracin central responsable del financiamiento y prestacin de servicios de salud. El
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsin y Asistencia Social
del Ministerio de Educacin (IPASME), y el Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas
(IPSFA) son rganos de la administracin descentralizada financiados a travs de aportes
contributivos. Adems, existen innumerables regmenes de servicios de salud para los empleados de
la administracin central y descentralizada, tanto aquellos que son dependientes de los respectivos
ministerios, como los que pertenecen a empresas del estado, universidades pblicas e institutos
autnomos.
En tal sentido, se afirma que la Misin Barrio Adentro (MBA) ha venido a complicar la
fragmentacin existente en el sistema de salud (Gonzalez, 2008).

La fragmentacin institucional viene expresada en la coexistencia de un sistema asistencial, otro de


tipo contributivo, de multiplicidad de regmenes especiales y de Hospitalizacin Ciruga y
Maternidad (HCM) dentro del sector pblico, la medicina privada y, desde 2003, la Misin Barrio
Adentro (MBA). Esto hace que se multipliquen innecesariamente recursos y que se requiera un
enorme esfuerzo de coordinacin para los programas del sector. Adems, los regmenes especiales
fueron creados sobre la base de un fuerte clientelismo poltico destinados a defender intereses
corporativos (de sectores privilegiados), lo cual aumenta la inequidad en salud. Esta situacin est
vigente en la actualidad.

En opinin de Bonvecchio, Becerril-Montekio, Carriedo-Lutzenkirchen y Landaeta-Jimnez (2011),


la fragmentacin ha devenido en que no todos los venezolanos pueden ejercer el derecho a recibir la
atencin a la salud, que consagra el artculo 83 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de
Venezuela (CRBV), pues se han conformado tres grupos principales de beneficiarios:

En primer lugar, la poblacin cubierta por los diferentes institutos de seguridad social (Instituto
Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas
(IPSFA), Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin (IPASME) y
universidades), es decir, los trabajadores asalariados, pensionados y jubilados del sector formal de
la economa y sus familiares; en segundo lugar, los trabajadores del sector informal, la poblacin
desempleada y las personas que estn fuera del mercado de trabajo y sus familiares, que
formalmente reciben atencin del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y que no
cuentan con otro tipo de aseguramiento pblico. Este sector de la poblacin recibe atencin a travs
de la Misin Barrio Adentro (MBA), la red de hospitales y los servicios ambulatorios del
Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y de los estados; finalmente, se encuentran las
personas cuyo empleo o capacidad de pago les permite tener acceso a los seguros privados o hacer
pagos de bolsillo en el momento de recibir la atencin (Bonvecchio, et. al., Ob. cit.).

De manera que, el fraccionamiento estructural representa un actor pernicioso para alcanzar la


universalidad y la equidad del sistema, pues segmenta la poblacin por clientelas, favorece la
concentracin de recursos en los grupos de mayores ingresos por la duplicacin de coberturas y crea
severas limitaciones de accesibilidad, oportunidad y calidad de los servicios para la mayora de la
poblacin (Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud, 2007, p. 85).
De cualquier modo, lo anterior evidencia que no se ha logrado la integracin de la Misin Barrio
Adentro (MBA) con el sistema pblico de atencin en salud, quedando en deuda dicho objetivo
planteado como una de las prioridades para la agenda de cooperacin entre la OPS y Venezuela
contenidas en el documento Estrategia de cooperacin de OPS/OMS con Venezuela 2007-2010
(2006).

Por otra parte, para consolidar la Misin Barrio Adentro (MBA) se conform la Comisin
Presidencial para la Implementacin y Coordinacin Institucional del Programa Integral de
prestaciones de Atencin Primaria de salud Misin Barrio Adentro (MBA), segn decreto
presidencia N 2.745 del 14 de diciembre. Dicha comisin estuvo integrada por 12 miembros: el
ministro de salud y desarrollo social (encargado de presidir la comisin y tener a su cargo la
Secretara Ejecutiva), la ministra del Trabajo, el ministro de Energa y Minas, el presidente de
PDVSA, el Jefe del Estado Mayor Conjunto, el presidente de la Asociacin Civil Barrio Adentro, el
presidente del Fondo nico Social, los alcaldes del municipio Libertador de Caracas y del
municipio Sucre del Estado Miranda y tres miembros del Frente Bolivariano de Luchadores
Sociales Francisco de Miranda.

De manera que, en la gerencia de la misin estaban involucradas una docena de instituciones, que
tenan la tarea de organizar institucionalmente el programa de atencin primaria en salud y
transformar las condiciones de las comunidades en las que funcionaba.

Sin embargo, la estructura de coordinacin nacional no logr instalarse efectivamente ni se inici


la constitucin de los equipos de gestin, debido a su interferencia con el sistema de coordinacin y
organizacin interna del personal cubano (Observatorio Comunitario por el Derecho la Salud,
2007, p. 94).

En la prctica la misin mdica cubana ha tenido autonoma en la implementacin y ejecucin de la


Misin Barrio Adentro (MBA), disponiendo de sus propios coordinadores a nivel nacional, estadal,
municipal y parroquial. Esto ha hecho engorrosa no solamente su integracin al sistema pblico de
salud, sino que dificulta el flujo de informacin y el objetivo de convertir a los consultorios en el
primer nivel de atencin en salud.

De la misma manera, hacia el interior de la Misin Barrio Adentro (MBA) no existe un modelo de
gestin de los consultorios, dentro del cual hallan funciones y responsabilidades sobre la direccin,
organizacin, funcionamiento y administracin de los recursos del consultorio. El papel de
coordinacin de la gestin de los consultorios se ha transferido a los Comits de Salud. Sin
embargo, no existe un esquema claro de responsabilidades entre el Comit y los entes encargados
de la dotacin de los recursos, tampoco entre el Comit y el personal cubano, y mucho menos entre
el Comit y la propia comunidad.

2.2. Multiplicidad de fuentes de financiamiento


Desde su creacin, la Misin Barrio Adentro (MBA) ha contado con mltiples fuentes de
financiamiento, provenientes de diversos entes de la administracin pblica.

As pues, segn PROVEA (2004), la Comisin Presidencial del Plan tiene una Coordinacin
Nacional de Atencin Primaria adscrita al Despacho del Ministro de Salud, con recursos
provenientes de fuentes de financiamiento distintas a las del antiguo Ministerio de Salud y
Desarrollo Social (MSDS), como el Fondo Nacional de Inversin Social (FONVIS), PDVSA, el
Fondo Intergubernamental para la Descentralizacin (FIDES) y la Banca Multilateral.

En general, las limitaciones en la informacin del financiamiento del sector salud, especialmente la
Misin Barrio Adentro (MBA), dificulta contar con las magnitudes y caractersticas de la inversin
en salud, tanto en el nivel nacional como en los estados y municipios (Gonzlez, 2008 p. 2).

Adicionalmente, desde el Gobierno venezolano, los recursos para la salud han sido desplazados
hacia la Misin Barrio Adentro (MBA) y en la prctica fue abandonada la infraestructura
hospitalaria y ambulatoria del pas.

En tal sentido, para 2007 la Asamblea Nacional venezolana como mximo ente legislativo aprob
un crdito adicional por Bs.F.1.35 millardos (unos 314 millones de USA $) para la remodelacin de
62 hospitales, la cual no ha sido concluida. Posteriormente aprob Bs.F.300 millones (unos 70
millones de USA $), autorizados para la culminacin de las obras de remodelacin, pero an
continan inconclusas.

Esta situacin evidencia que la garanta de transparencia sobre la disposicin de los recursos
financieros ha sido precaria, mermando la credibilidad de las polticas de salud ante una potencial
corrupcin administrativa. De manera que, tal y como seala PROVEA (2004), Las
experimentaciones estatales en materia de mecanismos para proporcionar, de manera ms expedita,
servicios a la poblacin, no puede convertirse en una excusa para evadir controles institucionales
que permiten verificar el adecuado desempeo administrativo de los mismos (p. 127).

Lo lamentable es que mientras los hospitales han tenido que cerrar servicios por la falta de recursos,
por la acumulacin del deterioro y la falta de mdicos, el Ministerio del Poder Popular para la Salud
(MPPS) no responde a la demanda de soluciones, ni ha rendido cuentas al pas acerca de los
recursos financieros destinados a una remodelacin de hospitales que no lleg a concretarse.
En tal sentido, es evidente que la Misin Barrio Adentro (MBA), al construirse como una red
paralela al sistema de salud preexistente, ha acentuando el desequilibrio en la distribucin de los
recursos ya que no cuenta con mecanismos claramente establecido para la asignacin de recursos ni
para la rendicin de cuentas ante las autoridades regionales y nacionales y la ciudadana
(Bonvecchio, et. al., Ob. cit., p. 281).

2.3. Tradicin de asistencialismo sanitario con limitada participacin de la


poblacin en las polticas de salud.
Las investigaciones del Observatorio Venezolano de Salud del Centro de Estudios del Desarrollo de
la Universidad Central de Venezuela (CENDES) confirman que entre 60% y 70% de la poblacin de
escasos recursos y sin una pliza prefiere asistir a la red tradicional, en contraste con 17% que visita
la red Barrio Adentro. "Es cultural. Nos acostumbramos a que la salud se dispensa en los
hospitales", indica el coordinador de esta organizacin, Jorge Daz Polanco (Lpez, 9-08-2009, p.
1).

En contraposicin, otras investigaciones sugieren que la Misin Barrio Adentro (MBA) tuvo su
gnesis en la organizacin que las propias comunidades populares caraqueas llevaron a cabo para
dar respuesta al problema de la exclusin en el acceso a los servicios de salud (Briggs y Martini-
Briggs, 2007). De manera que, antes que una poltica desarrollada desde el Estado, la Misin Barrio
Adentro (MBA) se fragu en el seno del Barrio mismo.

Es de destacar que histricamente, desde su creacin en 1936, el antiguo Ministerio de Sanidad y


Asistencia Social (MSAS), marc una tradicin de asistencialismo sanitario que se extendi hasta
1999, con el cambio de visin filosfica implementada por el Ministerio de Salud y Desarrollo
Social (MSDS), que pretenda generar una mayor participacin de la poblacin en los asuntos
sanitarios.

De cualquier modo, se trat slo de un primer paso en el plano formal, que dista mucho una
autntica consolidacin de la participacin colectiva de la poblacin en la salud pblica. Un cambio
social de este tipo implicara estrategias y acciones multisectoriales en el mediano y largo plazo.

Sin embargo, es destacable la creacin de los denominados Comits de Salud, que forman parte de
los Consejos Comunales. stos ltimos son, desde el punto de vista jurdico-formal, instancias
de participacin, articulacin e integracin entre los ciudadanos, ciudadanas y las diversas
organizaciones comunitarias, movimientos sociales y populares, que permiten al pueblo organizado
ejercer el gobierno comunitario y la gestin directa de las polticas pblicas (Ley Orgnica de
los Consejos Comunales, 2009).
Ms si embargo, el hecho de que el propio Presidente de Venezuela reconociera a mediados del
2009 que se contabilizaban 2.000 mdulos de la Misin Barrio Adentro (MBA) abandonados, sin
personal de salud el cual es mayoritariamente proveniente de Cuba, revela que el sistema de
supervisin y control a travs del programa de Vigilantes de la Salud de los Consejos Comunales,
no ejerci satisfactoriamente sus funciones contraloras.

2.4. Amplia presencia del sector privado en el gasto en salud y la cobertura.


En Venezuela, existe una amplia presencia del sector privado, tanto desde el punto de vista del gasto
en salud como de la cobertura.

El aumento del gasto privado en salud, en detrimento del gasto pblico, en buena parte se explica,
segn PROVEA (2009), porque el propio gobierno viene contribuyendo a ese incremento, a travs
del pago de plizas de Hospitalizacin - Hospitalizacin Ciruga y Maternidad (HCM)- a los y las
trabajadores/as del sector pblico (p. 135).

La anterior sera una evidente contradiccin por parte del Gobierno nacional entre el discurso del
socialismo del siglo XXI, que propugna un nuevo sistema de salud socialista, por una parte y, por la
otra, los hechos reales que vienen a reforzar la continuidad de un sistema de salud privado
financiado a travs del Estado. Un sistema que crea desigualdades en el acceso a los bienes y
servicios de salud, pues les confiere prerrogativas de Hospitalizacin Ciruga y Maternidad (HCM)
a los empleados pblicos, en detrimento de un amplio sector de la poblacin excluido que se
encuentra en la economa informal y hurfanos de seguridad social y beneficios laborales.

Por lo tanto, en ocasiones resulta difusa la postura oficial del Gobierno venezolano, pues acciones
como la anterior son incoherentes con la globalizacin desde abajo, colocndose casi del lado del
globalismo, de no ser porque la pretensin del ejecutivo es cubrir a los empleados pblicos a travs
de una aseguradora estatal. De cualquier modo, este tipo de accin contradice el postulado
constitucional de crear un sistema pblico nacional de salud.

Del mismo modo, el indicador gasto total en salud per cpita para el 2006 fue de US$ 332, en tanto
que el gasto pblico en salud per cpita al tipo de cambio promedio (US$) fue de 164, lo cual ubica
al pas por debajo del promedio de la regin de las Amricas, con US$ 2.636 y US$ 1.252,
respectivamente; ms sin embargo, se sita por encima del promedio medio mundial, de US$ 114 y
US$ 211, para dichos indicadores.
Cabe destacar que, segn la CEPAL (2008), los bienes y servicios de salud tienen tres fuentes
principales de financiamiento, que varan de un pas a otro conforme a la estructura de cada sistema
de salud: impuestos generales y especficos, contribuciones a la seguridad social recaudadas
mediante impuestos sobre la nmina, otros impuestos o cotizaciones y desembolsos realizados por
los hogares que comprenden pagos directos y pagos por concepto de primas de seguros privados
(p. 85). En tal sentido, llama la atencin que para 2006 el gasto directo de los hogares como % del
gasto privado en salud haya sido de 88,6%, el cual se considera alto.

Lo anterior pudiera explicarse por el hecho de que mientras el sistema pblico de salud ha perdido
cerca de un 60% de su capacidad operativa, las clnicas privadas pasaron de atender entre 5% y 6%
de la poblacin a un 30% en 2007, debido al deterioro del sector pblico (PROVEA, 2010, p. 161).
Dicha situacin tiene una relacin directa con debilidades en la APS, y particularmente en la gestin
del programa punta de lanza del Gobierno nacional para desplegarla: la Misin Barrio Adentro
(MBA).

Adicionalmente, la Encuesta de hogares sobre consumo de drogas en Venezuela 2005 (EHCD-2005)


indicaba que 68% de la poblacin venezolana y 78% de los estratos ms pobres del pas no contaba
con ninguna forma de seguro de salud, pblico o privado; el Instituto Venezolano de los Seguros
Sociales (IVSS) cubra a 17,5% de la poblacin, los seguros mdicos privados a 11,7% y 2,4% de
la poblacin tena doble cobertura, a travs del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS)
y de seguros privados. Del mismo modo, menos del 30% de la poblacin tiene condiciones
econmicas para acudir a centro mdicos privados (CONACUID, 2006).

3. Funcionamiento y organizacin.
3.1. Funcionamiento.
En cuanto al funcionamiento, el diseo institucional del sistema poltico venezolano, con un
presidencialismo fuerte, favorece el establecimiento de nuevas reformas y legislaciones, en un
escenario que no cuenta con puntos de veto fuertes y efectivos. De hecho, desde el 2005 el partido
de gobierno cont con una amplia mayora en la Asamblea Nacional; aunado a esta situacin estn
las diversas leyes habilitantes que se le otorgaron al ejecutivo para que, de manera excepcional,
legislara en diversas materias. Todo ello despeja, de manera evidente, el camino para la
implementacin de la Misin Barrio Adentro (MBA).

Sin embargo, uno de los obstculos para el funcionamiento gira en torno a que no existe una Ley
que regule las Misiones sociales en Venezuela.
Cabe destacar que, el gobierno venezolano, sin embargo, intent darle rango constitucional a las
Misiones en un proyecto de reforma constitucional mucho ms amplio y ambicioso que las
Misiones mismas, planteando un cambio radical de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de
Venezuela (CRBV).

De cualquier modo, dicha reforma fue rechazada por el electorado venezolano en diciembre de
2007 y, en el caso puntual de la Misin Barrio Adentro (MBA), existe una clara falta de voluntad
poltica para encuadrarla en el marco legal venezolano, luego de 9 aos de implementada en la
prctica.

3.2. Organizacin.

A pesar de haberse planteado la Misin Barrio Adentro (MBA) en 4 instancias, es inexistente la


innovacin organizativa de una red con una creciente complejizacin. Al respecto se plante la
recentralizacin del sector salud.

As pues, con el proceso de descentralizacin que se desarroll en el pas a partir de 1989, algunos
estados, que podan asumir reas tales como la salud, recibieron esas competencias. Sin embargo, la
transferencia de hospitales y centros educativos que hizo el Ejecutivo nacional para restar
competencia a la Gobernacin de Miranda en 2008, son un claro ejemplo de la orientacin
recentralizadora del Gobierno nacional. En este punto existe una postura claramente contrapuesta a
la tendencia global descentralizadora de la administracin pblica.

En tal sentido, es de destacar una vez ms que en la propuesta de reforma constitucional que el
presidente Hugo Chvez present a finales de 2007, se propona modificar los artculos de la carta
magna relacionados con la descentralizacin administrativa con el propsito de recentralizar la
administracin y gestin de servicios pblicos como la salud, pero la misma fue derrotada
electoralmente.

Por otra parte, a partir de 2005, con la puesta en marcha de los CDI, las SRI y los CAT, fueron
reformulados los objetivos iniciales de la Misin Barrio Adentro. Se modific entonces el objetivo
inicial que planteaba la transformacin de la red ambulatoria tradicional en consultorio popular,
aumentando su capacidad resolutiva mediante la implementacin, consolidacin y extensin de la
prevencin y promocin de la salud. El nuevo objetivo, mucho ms ambicioso, se traz la
estructuracin de un sistema de atencin con distintos niveles de complejidad y capacidad de
resolucin, orientado a convertirse en el nuevo sistema de salud pblica para el pas (Patruyo,
2008).

4. Conflicto con diversos grupos de inters.

Desde el punto de vista institucional, la Misin Barrio Adentro (MBA) tuvo como debilidad desde
su incubacin como programa a nivel del Municipio Libertador de Caracas, el hecho de que de que
fue formulada y aplicada sin el consenso de grupos de inters importantes, tal y como lo es la
Federacin Mdica Venezolana (FMV).

La Misin Barrio Adentro (MBA) fue concebida en su esencia como un medio para alcanzar una
meta social colectiva, tal y como lo es la APS. Sin embargo, su implementacin como poltica
pblica present aspectos conflictivos que no fueron resueltos desde un principio.

As, la presencia de personal mdico extranjero en Venezuela fue percibida como una amenaza por
parte de la Federacin Mdica Venezolana (FMV), pues ciertamente se trataba de la introduccin de
un nuevo elemento que podra alterar aspectos claves del orden institucional preexistente, tal y
como lo era la influencia y prerrogativas laborales del gremio mdico venezolano. Hubo al respecto
ausencia de mecanismos ptimos de formacin de consenso entre los actores involucrados.

Eso qued demostrado en virtud del recurso de amparo introducido en abril de 2003 ante la Corte
Primera de lo Contencioso Administrativo por parte del Comit Ejecutivo de la Federacin Mdica
Venezolana, exigiendo la derogacin del convenio suscrito entre el Colegio de Mdicos del Distrito
Metropolitano de Caracas y el Municipio Libertador, por medio del cual se cre el programa Barrio
Adentro, proyecto que para aquel entonces permiti la llegada al pas de unos 300 mdicos cubanos
para que ejercieran labores de control y prevencin sanitaria en zonas humildes de Caracas.

En tal sentido, la Corte orden la sustitucin de los mdicos extranjeros, por mdicos venezolanos o
extranjeros que cumplieran con los requisitos establecidos en el artculo 4 de la Ley del Ejercicio de
la Medicina. El proyecto fue rechazado por el gremio mdico nacional, al argumentar que los
galenos caribeos no son mdicos de profesin, usurpando puestos de trabajos que deberan ser
ocupados por mdicos venezolanos. La sentencia puso en evidencia adems la ilegalidad del
ejercicio de la medicina por presuntos mdicos cubanos ya que para su contratacin se viol el
artculo 3 la Ley del Ejercicio de la Medicina; el artculo 5, porque los mdicos venezolanos no
tienen las mismas prerrogativas para el ejercicio profesional en Cuba; y el artculo 11 porque no se
cumpli con revalidar ttulos ni se obtuvo su reconocimiento.
Sin embargo, la contraparte en conflicto representada por Fernando Bianco, quien funga como
presidente del Colegio de Mdicos de Caracas, aleg que el convenio con los cubanos estaba
sustentado en el artculo 7 de la Ley de Ejercicio de la Medicina, segn el cual el Gobierno puede
traer mdicos extranjeros en determinadas circunstancias.

De cualquier modo, tanto la sentencia como la propia demanda cayeron en el olvido una vez que la
Corte Primera de lo Contencioso Administrativo fue eliminada. Posteriormente, el Tribunal
Supremo de Justicia neg en audiencia pblica el recurso de amparo (Repblica Bolivariana de
Venezuela. TSJ. Sala Poltico Administrativa. Sentencia Aclaratoria del Convenio entre el Colegio
de Mdicos del Distrito Metropolitano de Caracas y la Alcalda Libertador. 032313. Caracas 18 de
julio de 2003) y deleg la materia a la Defensora del Pueblo (Federacin Mdica Venezolana,
2008).

La Defensora del Pueblo intervino en este caso, emitiendo declaraciones en el ao 2004, donde
seal que El marco jurdico del Programa Barrio Adentro est sustentado en la Ley del Ejercicio
de la MedicinaEn el Convenio de Cooperacin Tcnica entre Cuba y Venezuela, la Ley de
Extranjeros (Defensora del Pueblo 2004). En esta misma declaracin, la Defensora del Pueblo
explicaba que la estada del personal mdico cubano tena un carcter temporal; por lo tanto, la
misma institucin tena previsto, visualizar la estrategia de sustitucin paulatina de los recursos
humanos de Barrio Adentro por personal venezolano.

El hecho de que los mdicos cubanos trabajen con los ciudadanos ms pobres en zonas en las que,
por lo general, ningn mdico local se atreve a entrar, aunado al hecho de realizar las visitas
domiciliarias rutinariamente y estar a disposicin de sus pacientes las 24 horas del da los siete das
de la semana, sin costo alguno para el paciente, puede significar un verdadero costo no econmico
para Venezuela como pas beneficiario de asistencia mdica cubana.

En este orden de ideas, segn Feinsilver (Ob. cit.), las acciones anteriores significan un cambio
importante en la naturaleza de la relacin mdico-paciente en los pases anfitriones y una revisin
de los valores de la sociedad, de la estructura y el funcionamiento de los sistemas de salud y de la
profesin mdica (p. 118). Esta sera la causa de las huelgas y otras reacciones de protesta por
parte de las asociaciones mdicas nacionales, que se sienten amenazadas.

En tal sentido, el conflicto de poder entre el Estado y el gremio mdico se extendi en el tiempo, lo
cual podra mermar una ptima posibilidad de xito para la Misin Barrio Adentro (MBA), pues
resulta necesaria la creacin de un arreglo poltico-institucional al respecto. Esto tomando en cuenta
que la poltica es trascendental en la conformacin y reconfiguracin de cualquier sistema de salud
y su respectivo desarrollo institucional.

En este orden de ideas, histricamente, los grupos de presin, los grupos de inters, los
movimientos sociales y los partidos polticos han tenido una gran influencia sobre la formulacin e
implementacin de las polticas de salud por parte del Estado (Alcntara, 2007; 2011b), por lo que
este ltimo debe evitar acciones unilaterales y ser capaz de establecer canales de comunicacin y
discusin con dichos actores polticos.

5. Misin Barrio Adentro Reforma sin cambio?

Suele argumentarse que con el modelo neoliberal aplicado en Amrica Latina durante la dcada de
1980, los principales beneficiarios eran las corporaciones transnacionales, con base en Europa y
Norteamrica, que operan aliadas a las lites locales involucradas en la administracin y la entrega
de los servicios de salud y otros aspectos de la seguridad social a stas (Muntaner et., al., 2008, p.
308). Por lo tanto, era necesario revertir el neoliberalismo sustentado en la falacia del libre mercado
como creador y distribuidor de riquezas y calidad de vida en la poblacin.

Tomando en cuenta esas premisas surgi la Misin Barrio Adentro (MBA), configurndose en
respuesta al globalismo, con el claro matiz de la globalizacin desde abajo. Sin embargo, acaso el
gobierno cubano no se ha beneficiado econmicamente con la implementacin de la Misin Barrio
Adentro (MBA). Ciertamente, "Cuba le vende al gobierno venezolano equipos mdicos que no
fabrica, lo pone de manifiesto en una operacin de triangulacin que les proporciona grandes
ganancias a los cubanos. Cuba, adems, est metida en el negocio de la construccin de la
infraestructura de la red de establecimientos de atencin mdica de Barrio Adentro" (Walter, enero
de 2011).

Hay que sealar al respecto que en abril de 2005, en La Habana, Cuba y Venezuela ratificaron los
convenios de 2000, as como la voluntad de desarrollar el ALBA, mediante la aprobacin de un plan
estratgico.

Entre las acciones de mayor relevancia, el Plan Estratgico acordado contempla las siguientes:

* Inaugurar en 2005 en Venezuela, 600 centros de diagnstico integral; 600 salas de rehabilitacin y
fisioterapia y 35 centros de alta tecnologa que brindarn servicios gratuitos de salud, de elevado
nivel profesional a toda la poblacin venezolana.
* Formacin en Venezuela de 40.000 mdicos y 5.000 especialistas en tecnologa de la salud, dentro
del Programa Barrio Adentro II.

* Formacin en Cuba de 10.000 bachilleres egresados de la Misin Ribas en la carrera de Medicina


y Enfermera, que estarn distribuidos por todos los policlnicos y hospitales del pas, los que
tendrn como residencia hogares de familias cubanas.

* Cuba continuar su contribucin al desarrollo del Plan Barrio Adentro I y II, mediante el cual
hasta 30.000 mdicos cubanos y otros trabajadores de la Salud a lo largo y ancho de la geografa
venezolana, estarn prestando sus servicios a finales del segundo semestre de este ao.

En contraprestacin, Venezuela convino en abastecer con 53.000 barriles de petrleo diarios. El


intercambio se calcul, en claro detrimento de inters nacional venezolano, segn el precio del
petrleo en el mercado internacional de aquel momento, cuando el valor era muy inferior al actual.
Por lo tanto, el subsidio que Venezuela brinda actualmente a Cuba es mucho mayor que lo
originalmente previsto, significando una evidente prdida de ingresos.

De manera que, una alta contraprestacin econmica ha ido a parar a manos del gobierno cubano, lo
que hace pensar en un jugoso negocio, antes que en la noble solidaridad internacionalista de la
Habana.

Tal y como seal Daz-Polanco (7-3-2010), en 2006 los ingresos de Cuba por cooperacin de salud
sumaron un monto que duplic al turismo... Hay mecanismos de intercambio, estn en convenios,
pero hay otros que no son explcitos. Por ejemplo, para la construccin de los mdulos se le dio el
proyecto a dedo a la constructora Alba Bolivariana y en el registro nacional esa compaa tena un
empleado.

De hecho, las ganancias provenientes de los servicios mdicos incluida la exportacin de personal
mdico representaron en 2006 28% de las exportaciones totales, por una suma de 2.300 millones
de dlares (Feinsilver, Ob. cit.). Por lo tanto, la exportacin de servicios mdicos es actualmente el
negocio ms prspero en el horizonte econmico de Cuba.

Sin embargo, la mayor ganancia monetaria vendra directamente del petrleo que es enviado a la
Isla, gracias al Convenio Cuba-Venezuela. Ningn otro pas del mundo puede hacer la Misin
Barrio Adentro (MBA) porque no tiene 57 mil barriles de petrleo para dar a Cuba, lo que convierte
a dicha misin en una poltica muy costosa.
El alto costo hace difcil que la Misin Barrio Adentro (MBA) pueda mantenerse en el tiempo, ya
que el financiamiento depende exclusivamente del petrleo y, por consiguiente, de las fluctuaciones
en el precio del barril de crudo en el mercado mundial.

De acuerdo con estimados que realiz el economista cubano Carmelo Mesa, basado en cifras que
otorga la CEPAL, y en las propias estadsticas de la Isla, el Gobierno venezolano desembols 5,6
millardos de dlares en 2008, para el pago de mdicos, enfermeros y otros profesionales antillanos
que trabajan en Venezuela (El Universal, 5-10-2009).

6. Conclusin.

Para que la Misin Barrio Adentro (MBA) pueda concretarse y lograr un desarrollo institucional
aceptable, es indispensable que se adecue y confeccione conforme a las caractersticas histricas y
sociopolticas de Venezuela. En tal sentido, la Misin Barrio Adentro (MBA) sera una mejor
poltica de salud en la medida que mejor se adapte al contexto venezolano.

A pesar de que la Misin Barrio Adentro (MBA) cuenta con defensores y detractores, hay que tener
en cuenta que para alcanzar un desarrollo institucional satisfactorio de la misma, hay que tener
presente el hecho de que las instituciones son el resultado de procesos de toma de decisin en los
que intervienen valores e intereses antagnicos, por lo que es de suma importancia la negociacin y
el acuerdo entre los diversos actores involucrados, verbigracia, grupos de presin, grupos de poder,
movimientos sociales y partidos polticos, entre otros, para adecuar la Misin Barrio Adentro
(MBA).

Finalmente, la Misin Barrio Adentro (MBA) tiene profundas races que la contraponen al
globalismo, pero que sin embargo, en muchos casos son fruto de la globalizacin, especficamente
la globalizacin desde abajo, la cual en este caso rescata los valores de la APS y la importancia de
tomar en cuenta los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad. Todo esto como anttesis
de la visin predominantemente curativista, defendida por las multinacionales farmacuticas que
propugnan a los frmacos y la tecnologa biomdica de punta para resolver los problemas de salud
del mundo, con un trasfondo ideolgico evidentemente neoliberal.
REFERENCIAS

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Movimientos Sociales de los Pobres y Nuevas Coaliciones en Venezuela. Salud colectiva [online].
2007, vol.3, n.2, pp. 159-176. ISSN 1851-8265. Accesible en:
http://www.scielo.org.ar/pdf/sc/v3n2/v3n2a05.pdf

[2] El modelo de desarrollo comunitario llamado Desarrollo endgeno est actualmente


promovido y encuadrado en el Ministerio del Poder Popular para las Comunas y la Proteccin
Social. Para una definicin del mismo, ver: http://www.fonendogeno.gob.ve/index.php?
option=com_content&task=view&id=29&Itemid=48

No he podido encontrar una web propia del original Instituto de Desarrollo Endgeno (IDEL), de
donde surgi el proyecto Barrio Adentro, desconociendo si todava existe, ha cambiado de nombre o
ha sido absorbido por otro organismo.

[3] Freddy Bernal era alcalde del municipio Libertador, uno de los cinco ncleos que constituyen
Caracas, y que abarca el famoso Barrio 23 de enero, quintaesencia de la exclusin social de
Caracas. En esa epoca el ncleo principal de la capital, Distrito Capital, era fuertemente
antichavista. Bernal form en marzo de 2003 una divisin de casi dos docenas de empleados
(incluidos los profesionales comunitarios, generalmente de origen obrero y del propio barrio, que
han llegado a ser universitarios), que crearon el Instituto de Desarrollo Endgeno (IDEL). Segn el
articulo citado de Briggs, en el diagnstico comunitario inicial, realizado conjuntamente con
activistas del barrio 23 de enero llegan a la conclusin que la salud es el problema mas grave con
el que se enfrenta el barrio.

[4] En realidad, se inicia el 16 de abril del ao 2003 con la llegada a la ciudad de Caracas de los
primeros 53 especialistas cubanos de Medicina General Integral (solo un mes despus de crearse el
IDEL!). En el rea segua habiendo mdicos cubanos, coordinados por un mdico desde la
Embajada cubana, que haban ayudado durante el trgico deslave de 1999 en el vecino estado de
Vargas. Previa a su llegada, los trabajadores comunitarios del IDEL visitaron las comunidades para
preguntarle a la gente si podran albergar a un doctor cubano.

[5] Es interesante resaltar que frente a la pregunta estratgica de porqu no se desarroll la MBA
con mdicos venezolanos, en vez de con mdicos cubanos, se contesta con un hecho relatado por la
Defensora del Pueblo (ver: Defensora del Pueblo. Sntesis del Plan Barrio Adentro, actualizada a
agosto de 2003, accesible en: http://200.44.98.254/detalle.asp?
sec=190702&id=1320&plantilla=8 ), segn la cual al concurso inicial del Municipio Libertador,
respondieron solo 50 mdicos venezolanos, pero 30 se negaron a vivir en los barrios; los 20
restantes se dedicaron a la atencin secundaria.

[6] Freddy Meja Algunas ideas para ayudar a pensar la situacin de la salud en la Repblica
Bolivariana de Venezuela Texto indito. Ponencia presentada en la Mesa de Anlisis de Coyuntura
de Salud del Centro Internacional Miranda. Octubre 2009

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