Caso clnico
Epifisilisis de cadera en nios
y adolescentes. A propsito de 2 casos
Nuria Cobo Valenzuelaa,* y Moiss Natividad Pedreob
aMdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Zona bsica de salud de Mancha Real. Distrito Sanitario de Jan. Jan. Espaa.
bMdico especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Materno-Infantil. Complejo Hospitalario de Jan. Jan. Espaa.
*Correo electrnico: nurya203@hotmail.com
Cuestiones para recordar
La epifisilisis femoral proximal es una patologa
relativamente frecuente en nios mayores e inicio de la
adolescencia.
Su etiologa es desconocida, aunque parecen estar
implicadas causas biomecnicas y endocrinas.
Ante un paciente en este rango de edad que presente dolor
a nivel de rodilla o cadera se debe sospechar esta patologa.
Palabras clave: Dolor referido Epifisilisis femoral proximal l Cojera Adolescencia.
Introduccin
La epifisilisis femoral proximal es un deslizamiento de la
epfisis femoral sobre la metfisis, generalmente progresivo
e ntimamente ligado a una alteracin del cartlago de creci-
miento, que causando una resistencia disminuida ante fuer-
zas biomecnicas originadas en esta regin anatmica pro-
vocar como resultado una coxa vara progresiva que es la
deformidad que la caracteriza1. Su etiloga no se conoce,
aunque parece que en ella influyen de forma importante fac-
tores biomecnicos y bioqumicos (puede verse en pacientes
con problemas endocrinos, insuficiencia renal y tratados con
radioterapia...). Puede ser bilateral en el 50% de los casos
(por lo que se han de observar ambas caderas) y tiene una
incidencia de 8-10 casos por cada 100.000 habitantes2. Suele
ocurrir en adolescentes con sobrepeso.
El sntoma de presentacin suele ser el dolor inguinal, y
en muchas ocasiones a nivel de rodilla, pasando desapercibi-
do. Los pacientes que caminan tambin pueden presentar co-
jera. El paciente tpico es un varn adolescente con sobrepe-
so que aqueja dolor inguinal en el muslo o la rodilla
asociado a cojera. La exploracin fsica de la cadera mostra-
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El diagnstico es clnico y radiogrfico, siendo fundamental
la radiografa axial de cadera.
Tras el diagnstico, es fundamental mantener al paciente
en descarga y derivar a una unidad de ortopedia infantil
para su tratamiento definitivo.
r una disminucin de su arco de movilidad, sobre todo a la
rotacin interna.
El diagnstico se suele confirmar al realizar radiografas,
de manera que la mejor tcnica para el diagnstico es la ra-
diografa axial de cadera, debido a que la epfisis del fmur
se desliza hacia atrs. En ocasiones, en la radiografa antero-
posterior no se observa ninguna alteracin.
En cuanto a su clasificacin, puede considerarse epifisi-
lisis estable cuando el paciente camina e inestable cuando no
puede hacerlo ni siquiera con ayuda de bastones.
El tratamiento es quirrgico3 procedindose a la fijacin
de la epfisis desprendida. Como complicaciones que se han
de destacar de esta patologa, tenemos la artrosis, la condro-
lisis4, la necrosis avascular, el sndrome de pinzamiento (im-
pigement) y la presencia de dismetras.
Caso 1
Paciente varn de 9 aos sin antecedentes personales de in-
ters excepto obesidad con percentil 90 que refiere dolor a
nivel de rodilla derecha de 3 meses de evolucin. Ha acudi-
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do a consultas en al menos 4 ocasiones con dolor a nivel de

rodilla derecha sin traumatismo previo, siendo tratado con
antiinflamatorios no esteroideos sin mejora clnica.
Acude a nuestra consulta con dolor a nivel de rodilla dere-
cha y leve cojera antilgica, deambulacin con ngulo de pro-
gresin del pie de 5 en pie izquierdo y 10 en pie derecho. La
exploracin de ambas rodillas es normal sin limitacin de la
movilidad con signo de aprehensin negativo, sin inestabili-
dad a varo-valgo (0 y 30), pruebas meniscales negativas, La-
chmann negativo y cajones anterior y posterior negativo. A ni-
vel de las caderas observamos limitacin de la abduccin de
cadera derecha con limitacin a la rotacin interna de cadera
derecha y aumento de la rotacin externa. No alteraciones en
ngulo muslo-pie ni en la estructura del pie. Figura 1. Caso 1: radiografa anteroposterior de pelvis en la que
El paciente acude con radiografas previas de ambas rodi- se observa el desplazamiento de la epfisis proximal de la cadera
derecha.
llas sin ningn signo patolgico.
Sospechando un dolor referido desde cadera derecha de
meses de evolucin solicitamos radiografas anteroposterior
de pelvis y axial de ambas caderas (figs. 1 y 2) en las que ob-
servamos una epifisilisis femoral proximal crnica grado I a
nivel de cadera derecha, por lo que se decide su derivacin ur-
gente al servicio de ortopedia y traumatologa infantil.
Tras ser valorado por el ortopeda infantil se confirma el
diagnstico, se solicita preoperatorio, se mantiene en descar-
ga hasta intervencin quirrgica y a la semana se procede a
la misma realizndose una fijacin in situ con 1 tornillo
canulado mediante ciruga mnimamente invasiva y con con-
trol radiogrfico (figs. 3 y 4).
El paciente se mantiene en descarga completa durante
2 meses y parcial con muletas 1 mes ms. A los 3 meses, el
paciente deambula sin muletas y sin dolor. Se permiten ejer-
cicios en piscina. Al ao se permite la reincorporacin a las
Figura 2. Caso 1: radiografa axial de ambas caderas en la que se
actividades fsicas habituales. observa el desplazamiento epifisario grado I (< 30 de desplaza-
La evolucin de este paciente ha sido satisfactoria y al miento) de la cadera derecha.
ao de la ciruga contina asintomtico y se ha reincorpora-
do a sus actividades de la vida diaria.

Caso 2

Paciente varn de 11 aos sin antecedentes personales de in-

ters excepto obesidad con percentil 80 que refiere dolor a
nivel de rodilla derecha de 1 mes de evolucin. Acudi
a consulta de su pediatra de zona en 2 ocasiones con dolor a
nivel de rodilla derecha sin traumatismo previo, siendo trata-
do con antiinflamatorios no esteroideos sin mejora clnica.
Tras la segunda consulta y con radiografas de rodilla nor-
mal, es valorado en nuestra consulta de atencin primaria,
observando la presencia de dolor a nivel de rodilla derecha y
leve cojera antilgica, deambulacin con ngulo de progre-
sin del pie de 5 en pie izquierdo y 15 en pie derecho. La
exploracin de ambas rodillas es totalmente normal. Sospe- Figura 3. Caso 1: control radiogrfico posquirrgico en proyeccin
anteroposterior. Fijacin con tornillo canulado in situ.
chando la posibilidad de epifisilisis de cadera procedemos

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Figura 5. Caso 2: radiografa anteroposterior de pelvis en la que

Figura 4. Caso 1: control radiogrfico posquirrgico en proyeccin
se observa el desplazamiento de la epfisis proximal de la cadera
lateral. Fijacin con tornillo canulado in situ.
derecha.

a la exploracin de ambas caderas, observando limitacin de

la abduccin de cadera derecha con limitacin a la rotacin
interna y aumento de la rotacin externa. No alteraciones en
ngulo muslo-pie ni a nivel de la estructura del pie (borde
externo).
Solicitamos radiografas anteroposterior de pelvis y axial
de ambas caderas (figs. 5 y 6) en las que observamos una
epifisilisis femoral proximal crnica grado I a nivel de ca-
dera derecha, por lo que se decide su derivacin urgente al
servicio de ortopedia y traumatologa infantil.
Tras ser valorado por el ortopeda infantil se confirma el
diagnstico, se solicita preoperatorio, se mantiene en descar-
ga hasta intervencin quirrgica y a los 10 das se procede a
Figura 6. Caso 2: radiografa axial de ambas caderas en la que se
la intervencin realizndose una fijacin in situ con 1 torni- observa el desplazamiento epifisario grado I (< 30 de desplaza-
llo canulado mediante ciruga mnimamente invasiva y con miento) de la cadera derecha.
control radiogrfico (fig. 7).
Se mantiene descarga completa durante 2 meses y parcial
con muletas 1 mes ms. A los 3 meses se permite deambula-
cin sin muletas no presentando dolor ni cojera. Al ao se
permite reincorporacin a las actividades fsicas habituales.
La evolucin ha sido satisfactoria no presentando dolor,
cojera ni limitacin funcional al ao de seguimiento.

Clnica

Vara segn sean estables o inestables. Los casos estables se

caracterizan por la presencia de un dolor o simple molestia
referida a la regin inguinal, rea trocatrica, muslo o rodilla
del lado afecto. A veces, con una historia de claudicacin y
cojera, y en muchos casos, ambas. En ocasiones, las moles-
tias las refiere desde muchos meses antes. El dolor que pre-
sentan es poco intenso, calma o desaparece con el reposo y Figura 7. Caso 2: control radiogrfico posquirrgico en proyeccin
anteroposterior y lateral. Fijacin con tornillo canulado in situ.
se acenta con la bipedestacin prolongada y con la activi-

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dad. El paciente no suele interrumpir sus actividades, inclu-
so las deportivas, puesto que los sntomas cursan con pero-
dos asintomticos. La marcha la realizan con actitud de
rotacin externa del miembro afecto segn el grado de des-
plazamiento posterior que exista. Ms de un 50% de estos
nios tienen sobrepeso, generalmente por encima del per-
centil 90. Con frecuencia, el diagnstico es errneo o tardo.
La exploracin de las caderas pondr de manifiesto una limi-
tacin de la movilidad de la cadera afecta, en especial de la
abduccin y rotacin interna. Tambin presentarn claudica-
cin a la marcha y un signo de Trendelemburg positivo, ms
o menos intensos segn la gravedad del desplazamiento.
Con el paciente en decbito supino, al realizar la flexin de
la cadera afecta, no la podr realizar en el plano neutro, sino
en un grado variable de rotacin externa que ser tanto ma-
yor cuanto ms desplazamiento posterior exista.
Los casos inestables cursan con un dolor agudo y vivo, de
comienzo brusco y que data de una duracin menor a las
3 semanas. El paciente suele acudir de urgencia a un centro
hospitalario, caminando con gran dificultad, con bastones o
presentando una impotencia funcional absoluta sin posibili-
dad de carga. En muchas ocasiones, el inicio es un trauma-
tismo poco violento, como un salto, una rotacin brusca del
tronco con pie fijo, una abduccin forzada, etc. Investigando
antecedentes, es posible descubrir crisis previas de molestias
o dolor con las mismas caractersticas que las descritas para
las estables. La exploracin de la cadera afecta muestra una
movilidad muy dolorosa y limitada en todo su arco, con
una actitud de rotacin externa acentuada y acortamiento del
miembro.
Diagnstico por imagen
Siempre deben realizarse radiografas en proyecciones ante-
roposterior y axial de ambas caderas. El desplazamiento ini-
cial es normalmente posterior y este se realiza de 2 formas.
Una por migracin lenta de la cabeza sobre el cuello y la
otra rpida, de forma episdica, debido a la fractura y sepa-
racin entre epfisis y metfisis (inestables). El hecho de que
tal desplazamiento sea con frecuencia hacia la cara posterior
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hace que sea necesaria la radiografa en proyeccin axial pa-
ra su valoracin.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la epifisilisis femoral proxi-
mal es evitar la progresin del deslizamiento, la aparicin de
deformidades de la extremidad y prevenir la aparicin de ar-
trosis de cadera. El tratamiento se hace de acuerdo con el
grado de estabilidad, la magnitud del desplazamiento metafi-
sario y el tiempo de evolucin del deslizamiento. Se han
usado mltiples mtodos para prevenir la progresin del des-
lizamiento y lograr una fusin entre epfisis y metfisis (ye-
so pelvipdico, tacos de hueso usados como injerto, fijacin
con mltiples agujas...) pero en la actualidad el tratamiento
ms aceptado es la fijacin in situ con 1 tornillo de esponjo-
sa canulado de dimetro variable dependiendo de la edad del
paciente.
Discusin
La presencia de dolor articular referido en rodilla y cadera
es relativamente frecuente, por lo que ante un paciente con
dolor articular sin traumatismo previo siempre se han de ex-
plorar todas las articulaciones (cadera, rodilla y tobillo). En
nuestros casos, los pacientes fueron valorados en varias oca-
siones sin conseguir llegar al diagnstico. Esto es relativa-
mente habitual en esta patologa, debido a la falta de sospe-
cha diagnstica.
Bibliografa
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4. Yarbrough R, Gross R. Chondrolysis. An Update. J Pediatr Orthop.
2005;25:702-4.
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