Calzada General Anaya 371 Col. Del Carmen Coyoacn, Mxico D.F.

Telfono 56586000

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
Ciclo Escolar: 2017 2018
MISIN
La Escuela Fundacin Mier y Pesado imparte educacin humana y cristiana a las y los estudiantes, a travs de
una formacin integral; que parte de los principios y valores propios de la Familia Mier y Pesado con base en el
Modelo Educativo Lasallista.

VISIN
Ser reconocida a nivel nacional como una institucin educativa de excelencia que forma personas ntegras y
competentes para enfrentar los retos que presenta el mundo moderno.

(IMPRIMIR EN HOJA TAMAO CARTA POR AMBOS LADOS Y LLENARLA COMPLETAMENTE CON TINTA NEGRA PARA
ENTREGAR EL DA INDICADO JUNTO CON SU DOCUMENTACIN REQUERIDA).

Seccin: Grado que solicita:

Preescolar Primaria Secundaria Preparatoria

Estimados Padres de Familia:

Requerimos que la informacin sea verdica, ya que al comprobar lo contrario, nos veremos en la
obligacin de invalidar su Solicitud de Inscripcin. FOTO
RECIENTE
ASPIRANTE
I. DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE:

NOMBRE COMPLETO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

DOMICILIO:

Calle y nmero Colonia

C.P. Delegacin o Municipio Telfono(s)

Cmo se transporta el aspirante para llegar a la Escuela?: ( ) vehculo particular ( ) transporte pblico ( ) caminando

Tiempo de traslado de su casa a la Escuela ____________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

Da Mes Ao Aos Meses

LUGAR DE NACIMIENTO SEXO H M

C.U.R.P

TELFONOS ADICIONALES DE LAS PERSONAS EN DONDE SE PUEDA DEJAR INFORMACIN.

Nombre Telfono Horario

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ESCOLARIDAD

Escuela de Procedencia

Direccin Telfono(s)

ESCUELAS EN DNDE REALIZ LOS ESTUDIOS ANTERIORES:

Preescolar

Primaria:

Secundaria:

Ha repetido grados?SI NO Cules?

Causas:

Recibi en la Escuela clases de ingls? SI NO En qu grados?

Ha tomado cursos extraescolares de ingls? SI NO Cuntas horas?

En qu Institucin?

Otros estudios realizados:

Realiza actividades extraescolares SI NO Cules?

Institucin y Horario

Quin acompaa al alumno (a) en la realizacin de tareas por las tardes? _______________________________________

II. DATOS FSICOS Y DE SALUD DEL ASPIRANTE:

Hubo algn problema durante el embarazo? No ( ) S ( ) Especifique Cul?___________________________________

Hubo alguna complicacin durante el parto? No ( ) S ( ) Especifique Cul?___________________________________

Tipo de anestesia_________ Llanto espontneo s( ) no( ) Cesrea s( ) no( ) Uso de frceps s( ) no( )
Sufrimiento fetal s ( ) no ( ) Falto oxgeno s( ) no( ) Ictericia (piel color amarillo) s( ) no( )
Cianosis (piel color morado o negro) s ( ) no( )

APGAR: _______________

Mencione las enfermedades que ha padecido su hijo (a):

Tiene reacciones alrgicas a: Medicamentos SI NO Alimentos SI NO

Especifique:

Tipo de Sangre y RH: Peso: Estatura:

Indique, sealando con una X si el aspirante actualmente padece alguno(s) de los siguientes padecimientos:
Anemia Migraa Ortopdicos Gastrointestinales
Auditivos Hepatitis Cardiacos Visuales
Asma Hipertensin Respiratorios Emocionales
Diabetes Hipotensin Convulsivos Aprendizaje
Lenguaje Motriz Neurolgicos
Especifique:

Otro:

VACUNAS Cartilla Completa Cartilla Incompleta

Vacunas pendientes

En caso de emergencia especifique hospital o clnica que autoriza:

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III. ASPECTO RELIGIOSO.

Qu religin profesan? Si son catlicos, su hijo(a): Fue bautizado(a)? SI NO

Recibi la Primera Comunin?SI NO Est confirmado? SI NO

Se est preparando para recibir algn Sacramento? SI NO Cul?

A qu Parroquia pertenecen?

Consideran importante la formacin religiosa y moral de su(s) hijos(as)? SI NO

Por qu?

IV. DATOS FAMILIARES

Marcar con una X la situacin de los padres:

Matrimonio Matrimonio Unin En proceso Segundas Divorcio Madre Padre VivenViudez

Civil Religioso libre de divorcio nupcias soltera soltero separados
FOTO
Otra situacin
RECIENTE
PADRE
DATOS DEL PADRE O TUTOR
NOMBRE COMPLETO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

DOMICILIO:

Calle y nmero Colonia

C.P. Delegacin o Municipio Telfono fijo Telfono mvil

Correo Electrnico ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

LTIMO GRADO DE ESCOLARIDAD: PROFESIN:

ESPECIFICAR OCUPACIN:

NOMBRE DE LA EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO:

DIRECCIN DE LA EMPRESA:

Calle y nmero Colonia

C.P. Delegacin o Municipio Telfono(s) Correo Electrnico

HORARIO DE TRABAJO:
ANTIGEDAD: FOTO
RECIENTE
DATOS DE LA MADRE O TUTORA MADRE

NOMBRE COMPLETO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

DOMICILIO:

Calle y nmero Colonia

C.P. Delegacin o Municipio Telfono fijo Telfono mvil

Correo Electrnico ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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LTIMO GRADO DE ESCOLARIDAD: PROFESIN:

ESPECIFICAR OCUPACIN:

NOMBRE DE LA EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO:

DIRECCIN DE LA EMPRESA:

Calle y nmero Colonia

C.P. Delegacin o Municipio Telfono(s) Correo Electrnico

HORARIO DE TRABAJO: ANTIGEDAD:

V. SITUACIN ECONMICA FAMILIAR

INGRESOS MENSUALES

Ingresos
Empleo
Nombre Parentesco Empresario Empleado Honorarios Pensionado mensuales
informal
aproximados $

TOTAL DE INGRESOS FAMILIARES MENSUALES

EGRESOS MENSUALES

CONCEPTO IMPORTE $ CONCEPTO IMPORTE $

Renta o pago de crdito casa-habitacin Libros y materiales escolares
Pago de hipoteca Gasolina y transporte
Servicios: Seguros de
agua+electricidad+telfono+celular+cable+otros vida+auto+casa+mdicos+otros
Impuestos (predial+tenencia, etc.) Gastos mdicos
Alimentos y despensa Mantenimiento de la casa
Ropa y calzado Servicio domstico
Crditos comerciales y tarjetas de crdito Diversiones y entretenimiento
Crdito de automvil Vacaciones
Colegiaturas Otros gastos (especifique)

TOTAL DE EGRESOS FAMILIARES MENSUALES

RESULTADO DE INGRESOS MENOS EGRESOS

VI. ANOTAR LOS DATOS DE LOS HIJOS EN ORDEN CRONOLGICO INCLUYENDO AL ASPIRANTE:

DEPENDEN DE LA
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
FAMILIA (SI o NO)

La casa que habitan es: Propia Rentada Otro:

El alumno (a) vive con ambos padres? Slo con el padre Slo con la madre

Cul es la causa?

Si no vive con sus padres, con quin vive?

Cul es la causa?
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Otras personas que dependen de la familia:
NOMBRE PARENTESCO EDAD CAUSA

Tiene hermanos en la Escuela actualmente? SI NO

En caso de haber sido positiva su respuesta anterior, actualmente alguno de sus hijos tiene beca y que porcentaje
obtuvo por parte de la Fundacin y a qu Seccin pertenece?
___________________________________________________________________________________________________

Tiene familiares que estudian o trabajan en la Fundacin Mier y Pesado

OCUPACIN O SECCIN CON
NOMBRE COMPLETO PARENTESCO
GRADO y GRUPO QUE CURSAN

VII. INFORMACIN ADICIONAL

INDIQUE EL MOTIVO DE SU SOLICITUD DE INGRESO A ESTA ESCUELA

POR QU MEDIO SE ENTER DE LA ESCUELA?

OBSERVACIONES:
Favor de seleccionar el turno en el cual preferentemente podr recibir la visita de la trabajadora social para el estudio socio-
econmico, as como las entrevistas que sern programadas de lunes a viernes; tomando en consideracin que deben estar
presentes ambos padres de familia y aspirantes. (Slo elegir uno).

Matutino (08:00 a 13:00 hrs.) Vespertino (14:00 a 17:00 hrs.) Indistinto

Al ser aceptado en la Escuela Mier y Pesado, el aspirante y la familia adquieren el compromiso de cumplir con todos los
lineamientos sealados en Reglamento interno de la Escuela.

ACEPTO SI NO

Declaramos bajo protesta de decir verdad que los datos asentados en esta solicitud, son verdicos, completos y
que los documentos que presentamos son autnticos; de igual manera autorizamos a la Escuela Mier y Pesado
investigue y corrobore la informacin.

Acepto que la presente solicitud no tendr efecto de no presentar todos los documentos requeridos.

Nombre y Firma del Padre o Tutor Nombre y Firma de la Madre o Tutora

Responsable del aspirante Responsable del aspirante

Nombre del aspirante

Fecha: __________________________________

La Escuela y el Patronato de la Fundacin Mier y Pesado se reservan el Derecho de Admisin.

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ESCUELA MIER Y PESADO

AVISO DE PRIVACIDAD
INSCRIPCION|
Secundaria

I. Responsable de la recopilacin y manejo de los Datos Personales.

Fundacin Mier y Pesado I.A.P., (Escuela Mier y Pesado) con domicilio en calle General Anaya No.371 Col.
Del Carmen Delegacin Coyoacn Mxico, D.F. C.P. 04100, es responsable de la recopilacin y el manejo de
datos personales recabados a travs de los formatos Institucionales incluidos en el sobre de Inscripcin, en
trminos de lo que establecen los artculos 3 fraccin XIV, 14, 15, y 16 de la Ley Federal de Proteccin de
Datos Personales en Posesin de los Particulares (LFPDPPP).
II. Finalidades del Tratamiento de sus Datos Personales.
Los datos recabados por la Fundacin Mier y Pesado I.A.P., (Escuela Mier y Pesado) en los formatos y fichas
contenidas en el Sobre de Inscripcin, sern utilizados para que, en caso de que el aspirante sea aceptado,
se puedan realizar los trmites de inscripcin tanto internos, como ante las autoridades educativas locales y
federales.
Esta informacin incluye datos personales que son considerados por la LFPDPPP como patrimoniales,
relativos a los ingresos que perciben los padres del alumno, vivienda propia o renta. Asimismo, le informamos
que, con el fin de contar con informacin que nos permita comunicarnos con un contacto del aspirante en caso
de que ocurra una situacin de emergencia, as como para brindar una primera atencin o brindarle la ayuda
necesaria si ste sufre de algn padecimiento o alguna condicin especial, la escuela requiere que se le
proporcionen una serie de datos personales (ficha mdica) clasificados como sensibles tales como grupo
sanguneo, alergias, estado de salud, enfermedades, antecedentes heredofamiliares y dems informacin
recabada en el examen mdico solicitado por la Institucin.
La Fundacin Mier y Pesado I.A.P., (Escuela Mier y Pesado) se compromete a que sta informacin ser
tratada bajo las ms estrictas medidas de seguridad que garanticen su confidencialidad. Si usted desea ejercer
sus derechos de Acceso, Rectificacin, Cancelacin y Oposicin, o revocar su consentimiento deber enviar su
solicitud a la direccin de correo electrnico: arco@fundacionmierypesado.org.mx
De conformidad con lo que establecen los artculos 8 y 9 de la LFPDPPP, requerimos de su consentimiento
expreso para recabar y manejar dicha informacin, por lo que, como representante legal del menor, en trminos
del artculo 425 del Cdigo Civil Federal, le solicitamos nos indique si acepta o no el tratamiento de dichos
datos, en el entendido que de no hacerlo, no estaremos en posibilidad de considerarlo dentro del proceso de
admisin de la Institucin Educativa.
Consiento y autorizo que mis datos personales sensibles, y patrimoniales, as como los de mi hijo(a) sean
tratados conforme a lo previsto en el presente consentimiento y conforme al aviso de privacidad de la
Fundacin Mier y Pesado I.A.P., (Escuela Mier y Pesado).

Nombre del Alumna (a):

Nombre /Firma del Solicitante:
Fecha: