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Diagnstico y rehabilitacin
en enfermedades ortopdicas
enfermedades
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
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Diagnstico y rehabilitacin
en enfermedades ortopdicas
enfermedades
Ciudad de La Habana
2006
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
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WE168
CO
COAA UT ORES
UTORES
COLABORADORES
Dr. Mario Hierro Fuente
Doctor en Ciencias Mdicas
Profesor de Mrito de la Universidad de La Habana
Dr. Rodrigo lvarez Cambras
Doctor en Ciencias Mdicas
Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatologa
Profesor principal de la asignatura de Ortopedia y Traumatologa
Decano de la Escuela Iberoamericana de Ortopedia y Traumatologa y Direc-
tor General del CCOI Frank Pas
Dra. Osana Vilma Rondn Garca
Especialista de II Grado en Radiologa
Jefa de departamento de Imagenologa del CCOI Frank Pas
Dr. Orlando del Valle Alonso
Especialista de II Grado en Radiologa
Dr. Adalberto Fernndez Abreu
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa
Dra. Mara del Carmen Aguilar Callejas
Especialista de I Grado en Radiologa
Jos Antonio lvarez Barreras
Diseador grfico
Emma de Jess Snchez Perdomo
Tcnica operadora de microcomputadora
Dra. Yamil Lpez Prez
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Instructora ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
Dra. Solangel Hernndez Tpanes
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Instructora ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
Dra. Isis Pedroso Morales
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Instructora ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
Lic. Maritza Ponce Borroto
Licenciada en Tecnologa de la Salud, especializada en Rehabilitacin
Profesora Asistente ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
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NDICE
Prlogo / IX
Captulo 1: Afecciones en el nio / 1
Introduccin / 3
Dra. Tania Bravo Acosta
Pie equinovaro congnito / 4
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Pie plano / 7
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Metatarso aducto / 10
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Deformidades angulares de las rodillas / 12
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Genus Valgus / 15
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) / 16
Dra. Tania Bravo Acosta
Enfermedad De Legg-Calv-Perthes / 24
Dra. Tania Bravo Acosta
Torticolis muscular congnito / 26
Dra. Tania Bravo Acosta
Fractura supracondilea del codo / 32
Dra. Tania Bravo Acosta
Parlisis braquial / 34
Dra. Tania Bravo Acosta
Captulo 2. Epicondilitis / 45
Dra. Tania Bravo Acosta
Captulo 3. Artroplastia total de cadera / 63
Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Ana Mara Crespo Hernndez
Captulo 4. Afecciones de rodilla / 81
Artroplastia total de rodilla / 83
Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Ana Mara Crespo Hernndez
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PRLOGO
Escribir un libro es un placer a la mente, la inteligencia y las
manos, mxime cuando un colectivo de autores se empea en tras-
mitir sus experiencias y sabe asesorarse de profesores de vala
reconocida.
CAPTULO 1
Afecciones en el nio
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INTRODUCCIN
La palabra ortopedia deriva de orthos, derecho y parido, nio, tuvo sus orge-
nes en el ao 460-335 A.N.E donde Hipcrates escribi una obra Sobre las
articulaciones que relata el cuadro clnico de algunas afecciones congnitas,
como el pie equinovaro y la luxacin congnita de cadera, y describi y utiliz el
tornillo para la correccin de contracturas y deformidades, como la cifoescoliosis.
Tratamiento conservador:
- Manipulaciones de reposicin en los primeros das de vida.
- Despus de la reposicin fijacin con vendas elsticas o vendaje de
yeso (cambio de yeso cada 2-4 das).
- Cuando el tratamiento se ha iniciado con retardo, correccin mediante
vendaje de yeso y tratamientos funcionales con frulas.
- Conservacin del tratamiento mediante moldes de yeso o frulas de
metal ajustables, as como plantillas.
- Estiramientos musculares.
- Ejercicios de fortalecimiento de los msculos sin carga, con carga parcial
o total.
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Teoras
Teora mecanicista
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Teora neuromuscular
Teora sea
Clasificacin
- Tipo I. Postural.
- Tipo II-B. Displsico blando.
- Tipo II-D. Displsico duro, resistente o atpico.
- Tipo III. Teratolgico.
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Manifestaciones clnicas
Enfoque rehabilitador
Las movilizaciones pasivas que se le ensean a la madre son para que las
realice al nio varias veces al da, de 15 a 20 repeticiones.
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PIE PLANO
Definicin
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Como resultado, se alteran las estructuras seas, los ligamentos y los mscu-
los, y aparece la tpica deformidad de pie plano o plano valgo.
Valgo: porque entre el antepi y el retropi se forma un ngulo cuyo seno mira
hacia fuera.
Abducto: porque todo el pie est dirigido hacia afuera en relacin con la pierna.
Pronado: porque toda la planta del pie, desde el calcneo hasta los dedos, se
encuentra evertida y en ntimo contacto con el suelo.
Manifestaciones clnicas
Casi siempre la madre del nio se presenta en la consulta, porque este refiere
dolores en los pies y las pantorrillas, sobre todo cada la tarde o al anochecer,
durante las estancias prolongadas de pie y las largas caminatas.
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Se usa la plantigrafa donde una vez pintadas las plantas de los pies con tinta
se pone en posicin bpeda al nio sobre hojas de papel blanco para ver la
huella de las marcas. Otro mtodo es la podografa a travs de un cajn
diseado con espejos que facilita la observacin de las zonas de apoyo. En la
actualidad existe la podografa computarizada.
Estudios de imagenologa
Vista lateral: cuando la lnea que se forma entre el eje de ese hueso con la
horizontal llega cerca de 90 y se ve la luxacin del escafoides se habla de
astrgalo vertical.
Enfoque rehabilitador
El nio al nacer presenta una masa grasa a nivel del borde interno entre el
calcneo y el antepi, casi al mismo nivel donde normalmente se debe formar
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METATARSO ADUCTO
Definicin
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Manifestaciones clnicas
Enfoque rehabilitador
PIE CAVO
En esta deformidad sucede lo contrario al pie plano, es un pie excavado, con
aumento de la bveda plantar, hiperpresin en la cabeza de los metatarsinos y
el calcneo, dedos en garra y varo del taln. Segn estadsticas de 80 a 90 %
est asociado a alteraciones neurolgicas heredodegenerativas, malforma-
ciones lumbosacras y parlisis cerebral.
Diagnstico
Estudios de imagenologa
Tratamiento
- Almohadilla metatarsiana.
- Calzados ortopdicos con las correcciones adecuadas.
- Tratamiento quirrgico.
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Manifestaciones clnicas
Los sntomas fundamentales en el nio son los dolores de poca intensidad y can-
sancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las 3 deformidades.
Enfoque rehabilitador
1. Hay autores que utilizan ortesis largas con tope para impedir la flexin. En
Cuba se utiliza un calzado dinmico que consiste en elevar la puntera del
calzado y llevar a 0 la elevacin del tacn con un rgimen de sta elevacin
dado por la edad del nio. Este tipo de calzado fue creado por el profesor Dr.
Rodrigo lvarez Cambras. Tiene como ventaja provocar una accin activa
durante toda la marcha, ya que la elevacin de la puntera conlleva a que el
nio pierda el equilibrio y lo saque del polgono de sustentacin, lo que a su
vez provoca genusflexm para contrarrestar la prdida del equilibrio,
provocando un fortalecimiento de los msculos isquiotibiales durante la marcha.
2. Cinesiterapia activa para el fortalecimiento de los msculos isquiotibiales y
si el nio coopera, se aplica resistencia progresiva.
3. Estmulos elctricos para los msculos del grupo flexor de rodilla.
4. Mecanoterapia.
Manifestaciones clnicas
Examen fsico: paciente descalzo, con las rodillas extendidas y las rtulas
hacia delante. Debe observarse si existen otras deformidades asociadas.
Existe una fase varoide en nios pequeos de 1 a 2 aos de edad, y una fase
valgoide en nios de 4 a 6 aos de edad que deben corregirse normalmente.
En el caso del genus recurvatum, nunca es fisiolgico. Recordar que en el
adolescente, adulto y en los pacientes de la tercera edad, tanto el varus como
el valgus, tienden a progresar, si la deformidad es de moderada a severa.
Estudios de imagenologa
Enfoque rehabilitador
GENUS VALGUS
Etiologa
Manifestaciones clnicas
Enfoque rehabilitador
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4. Uso de twister, los hay rgidos y elsticos, muy usados pues a esta deformidad
suele acompaarse de rotacin interna de miembros inferiores. Adems
de acompaarse del calzado adecuado a la deformidad.
5. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es
severa, se enviar el paciente al especialista en ortopedia para valorar el
tratamiento quirrgico.
6. Una vez decidido el tratamiento quirrgico: se comienza la fisioterapia
preoperatoria para garantizar la mejor recuperacin posible. Se
condiciona un mtodo de tratamiento en el que se incluir: ejercicios
respiratorios, fortalecimiento del tronco y miembros superiores as como
de los miembros inferiores de forma activa con carga progresiva. En el
postoperatorio se contina el tratamiento adicionando la electroterapia
y la cinesiologa con entrenamiento de la marcha, dirigida a la
recuperacin que la inmovilizacin pudo causar como son: atrofia y
prdida de la fuerza muscular, limitaciones articulares y alteraciones
de la marcha.
Se debe recordar que el varo y el valgo, tienen sus etapas fisiolgicas, por lo
que se debe tener en cuenta que stas solo se observan cuidadosamente de
forma clnica y radiolgicamente, descartando una patologa subyacente si
existiera o si la deformidad progresa o no.
PATOLOGAS DE LA CADERA
Dentro del grupo de patologas de cadera, en este caso se ver la displasia
de cadera y la enfermedad de Perthes. La primera por su frecuencia en las
consultas mdicas, y ambas, por su importancia en el diagnstico temprano y
su tratamiento inmediato.
Definicin
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Clasificacin
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Manifestaciones clnicas
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Estudios de imagenologa
Lo indicado para estos casos hasta los tres meses de edad es la ultrasonografa,
la que se pudiera utilizar posteriormente para valorar interposiciones que
pueden impedir la no solucin del problema luego de un tiempo de tratamiento
(6 meses de tratamiento conservador).
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A partir de los valores de los ngulos alfa y beta existe una clasificacin de
Graff de la DDC en cuatro grupos:
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Diagnstico diferencial
Coxa vara.
Infeccin articular.
Traumas obsttricos.
Condodistrofias.
Parlisis cerebral espstica.
Enfoque rehabilitador
Tanto uno como el otro, se retiran a la hora del bao y en los momentos de la
terapia fsica, es decir se ensea a la madre a realizarles manipulaciones
gentiles de los miembros inferiores 2 veces al da, sin forzar nunca la abduc-
cin, adems de estimulacin a travs del roce, palmoteo, traccin y contrac-
cin de las articulaciones, velando que la cadera tenga un ngulo articular de
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Complicaciones
Enfermedad De Legg-Calv-Perthes
Definicin
Manifestaciones clnicas
- Edad: 5 a 9 aos.
- Ms frecuente sexo masculino 4 a 1 femenino.
- Perfil nio o nia inquietos, muy activos, delgados, baja estatura.
- Claudicacin a la marcha.
- Dolor.
- Atrofia.
- Alteracin en la movilidad de la cadera.
Clasificacin
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Vista lateral. Se aprecia que solo una porcin muy pequea de la parte pos-
terior de la cabeza no se encuentra afectada. El punto de unin del secuestro
y el segmento viable no puede distinguirse debido a que se mezclan en una
zona de esclerosis.
Enfoque rehabilitador
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1. Reposo.
2. Se indica el uso de frulas de descarga de peso. Existen varios tipos, la
ideal es la que evita el apoyo o carga de peso sobre la articulacin afecta
y que permita la movilidad flexoextensora.
3. Fortalecimiento del tronco, abdomen y miembros superiores. Para el uso
de muletas.
4. Combinar los ejercicios respiratorios.
5. Ejercicios fortalecedores de la musculatura del cinturn plvico.
6. No ejercicios en bipedestacin, ni marcha.
7. Es posible utilizar la electroestimulacin.
8. Natacin.
9. Puede realizar ejercicios en bicicleta.
10. Matener las actividades de la vida diaria, as como el rol afectivo social
para la continuidad de su independencia y desarrollo, logrando mejor
calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares.
Definicin
Etiopatogenia
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Voelcler, aport el criterio del factor mecnico exgeno en el perodo fetal por
la presentacin del feto dentro del tero en sentido transversal o de nalgas, y
agreg que cualquier factor que disminuya el volumen uterino tiende a fijar
esa posicin y a hacer rotar en sentido lateral la cabeza, con lo cual se acen-
tan las fuerzas deformantes.
Causas endgenas
Esta teora recoge los criterios de que la cabeza fetal por s sola y espont-
neamente adopta la posicin y aptitud patolgica, porque primariamente se
encuentra malformada.
Otros autores como Mau, que la tortcolis congnita tiene una gnesis similar
a la del pie equinovaro.
Manifestaciones clnicas
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Puede estar asociada a escoliosis dorso lumbar con convexidad dirigida hacia
el lado sano.
Examen fsico
Estudios de imagenologa
Diagnstico diferencial
- Tortcolis sea.
- Procesos agudos: mialgias, miositis traumticas o inflamatorias, discitis,
procesos inflamatorios amigdalinos.
- Sndrome Klippeel-Feil.
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- Impresin basilar.
- Inestabilidad atlas-axis.
- Fusin del atlas con el occipital.
- Anomalas de la apfisis odontoides.
- Deformidad de Sprengel.
- Alteraciones visuales que provocan la inclinacin de la cabeza para
mantener la horizontalidad de la mirada como el estrabismo y el nistagmo.
- Plagiocefalia en la que la forma de la cabeza del nio provoca postura
asimtrica con inclinacin lateral de la cabeza sin contractura del
esternocleidomastoideo.
Tratamiento
Enfoque rehabilitador
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A los padres se les ensear a realizar las movilizaciones pasivas pero con la
precaucin de que en la posicin de decbito que opta el nio, la cabeza de
este, permanezca apoyada en la cama del nio o en la mesa donde se realicen
los mismos para evitar manipulaciones interspectivas; y con una frecuencia
de varias veces al da, de 15 a 20 repeticiones de cada movimiento de cuello.
Ejercicios posturales.
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Agentes fsicos
Otros tratamientos
Por suerte, la gran mayora de los pacientes con esta deformidad evolucionan
favorablemente y muy pocos llegan a enfrentarse al tratamiento quirrgico.
Tratamiento en el hogar
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Clasificacin
Se clasifica en:
Manifestaciones clnicas
Complicaciones
Enfoque rehabilitador
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PARLISIS BRAQUIAL
Parlisis braquial obsttrica
Es una lesin mecnica del plexo braquial que tiene lugar en el momento del
nacimiento; y que su cuadro clnico depender de las races nerviosas lesio-
nadas y de la intensidad y extensin, que a su vez determinan su clasificacin.
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Caractersticas generales
Etiologa
- Traumatismos.
- Tumores.
- Inyecciones de suero.
- Vacunas o drogas.
- Infecciones virales.
- Compresin de estructuras cercanas.
- Efectos tardos de la radioterapia.
Epidemiologa
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Mecanismo de produccin
Factores de riesgo
Clasificacin
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Existe otro tipo llamada tronco radicular medio raro por lesin aislada de
la raz C7.
Si afecta la raz C4 se altera la funcin respiratoria, si se afecta la raz T1
se denomina Claude Bernard-Horner, provocando miosis, ptosis y enoftalma
en el lado de la parlisis, indicando que es una lesin proximal, grave y
extensa.
- Neuropraxia.
- Axonotmesis.
- Neurometsis.
- Lesin preganglionar.
- Lesin postganglionar.
Manifestaciones clnicas
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Reaccin adversa del nio a los movimientos del brazo, sobre todo al roce
en la cara anterior e interna de este.
Si hay lesin del nervio frnico, polipnea, cianosis e infecciones respiratorias.
La mano y los dedos conservan la movilidad normal.
En el nio grande mayor, la deformidad o secuela residual estara en
dependencia al desequilibrio muscular y deformidades seas.
Miembro superior afecto: acortamiento, atrofia muscular, aduccin, rotacin
interna, codo semiflexionado y supinado o pronado, mano dirigida hacia
atrs.
Subluxacin posterior de hombro.
No-disociacin escpulo humeral.
Cbito arqueado.
Luxacin de la cabeza del radio, arreflexia bicipital y radial.
Trastornos sensitivos en regin deltoidea, cara lateral del brazo y antebrazo.
Tronco radicular
Tipo inferior
Tipo total
Parlisis sensitiva motora de todo el miembro afecto por lesin total del plexo
braquial.
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Pronstico reservado.
El tratamiento indicado es el quirrgico.
- Fractura de clavcula.
- Epifisiolisis, fractura de la extremidad superior del hmero o su difisis.
- Fractura de escpula (rara).
- Fractura de apfisis transversa o subluxacin cervical.
- Cfalohematoma.
- Parlisis facial. Hemorragia intracraneal y hematomielia.
- Tortcolis congnito.
- Luxacin de cadera.
Pronstico
Secuelas
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Tipo I: mano normal, pero parece sufrir las consecuencias de una parlisis
transitoria con parlisis de hombro y el codo. Las manos nunca son dominantes.
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Tipo IV: es el ms grave, mano insensible, inerte, con cambios trficos impor-
tantes, hay un problema funcional importante y esttico.
Estudios de imagenologa
Radiografa simple de: columna cervical, hombro, trax y brazo para descar-
tar lesiones asociadas, como fractura de la clavcula, del hmero o luxacin
de hombro, al mismo tiempo se analiza la bveda diafragmtica para descar-
tar una posible lesin del nervio frnico.
Enfoque rehabilitador
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Tratamiento quirrgico
1. Ciruga directa:
a) Neurlisis.
b) Neurorrafia.
c) Injertos nerviosos.
d) Neurotizaciones.
2. Procederes reconstructivos:
a) Transferencias musculares.
b) Tenodesis.
c) Osteotomas.
d) Artrodesis.
Complicaciones
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CAPTULO 2
Epicondilitis
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El trmino epicondilitis fue descrito por primera vez por Runge en 1883, poste-
riormente Bernhart se refiri a una lesin que denomin epicondilagia, epicondilitis
humeral o codo de tenista, desde entonces y hasta ahora la denominacin ms
comn es codo de tensita; que se define como una afeccin extraarticular del
codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los msculos
extensores del antebrazo insertados en el epicndilo. Es considerada una enfer-
medad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un ao.
Etiopatogenia
Han sido numerosas las teoras etiopatognicas descritas por diversos auto-
res; as, Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa
de esta afeccin.
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Epidemiologa
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Manifestaciones clnicas
Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradindose hacia el
borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinacin pasiva corres-
ponde a lesiones del ligamento anular.
Si el dolor se sita en al cara externa del codo de inicio brusco que aumenta
con la presin en la articulacin humero radial y al forzar el valgo del codo en
extensin o pronosupinacin forzada y valgo del codo contrarresistencia son
lesiones del rodete humero radial.
Estudios de imagenologa
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Figura 2.1. Estudio comparativo de ambos codos, donde se aprecia engrosamiento de los
tendones epicondleos derechos, con imagen hipoecognica en esa zona, que parece correspon-
der con presencia de lquido a ese nivel compatible con una epicondilitis agudizada. (Cortesa
de la Dra. Tania Bravo Acosta.)
Tratamiento
- Preventivo.
- Conservador.
- Quirrgico.
Tratamiento preventivo
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Silla
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El teclado
El ratn
El ratn debe colocarse cerca del teclado de forma que se pueda utilizar sin
tener que estirarse o torserse hacia un lado del cuerpo.
El monitor
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Debe ser orientable e inclinarse a voluntad, con facilidad, para adaptarse a las
necesidades del usuario y debe verse dentro del espacio comprendido entre la
lnea de visin horizontal y la trazada a 60o bajo la misma. No obstante, esta
altura tiene menor importancia que el hecho de que la posicin de la pantalla
obligue a mantener fija la cabeza durante muchas horas.
Por tanto:
Tratamiento conservador
Incluye:
Medidas generales.
Tratamiento mdico.
Tratamiento fsico rehabilitador.
Otros tipos de tratamientos.
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Medidas generales:
Tratamiento mdico
Enfoque fsicorehabilitador
Proteger la articulacin
Disminuir la inflamacin.
Disminuir el dolor.
Fortalecer los msculos y tendones.
Medicina fsica
Figura 2.2. Paciente en tratamiento con el equipo Mag 200, de magnetoterapia local en regin
del codo derecho.
Ortesis
Masajes
Cinesiterapia
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Figura 2.5. Ejercicios con pesas para los extensores y flexores de mueca respectivamente.
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Figura 2.6. Ejercicios de flexin y extensin de codo con banda elstica respectivamente.
Otros tratamientos
Inyeccin de sangre autloga: hay autores que presentan la hiptesis que algu-
nos tratamientos, como son la liberacin percutnea y la manipulacin forzada,
han tenido xito porque se asocian a algn grado de sangrado, iniciando as una
cascada inflamatoria que permite la cicatrizacin de los tejidos degenerativos.
Tratamiento quirrgico
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CAPTULO 3
Artroplastia total de cadera
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Definicin
Figura 3.1. Prtesis de cadera total con su componente acetabular (a) y femoral (b) y prtesis
parcial con su componente femoral (c). (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez Abreu.)
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Porosa: este tipo no debe deteriorarse con el tiempo por tanto es ideal para
los pacientes ms jvenes.
Epidemiologa
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Figura 3.2. Prtesis total de ambas caderas en una paciente portadora de artritis reumatoide.
Tractus fibrosos en ambos glteos caractersticos de esta entidad. (Cortesa de la Dra. Vilma
Rondn Garca.)
- Absolutas:
Infeccin reciente o activa de la articulacin de la cadera.
Infeccin sistmica o septicemia.
Neuropata articular.
Tumor maligno que no permite una fijacin correcta de los componentes.
- Relativas:
Infeccin localizada especialmente de la vejiga, piel o locales.
Insuficiencia total o parcial de aductores
Dficit neurolgico progresivo.
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Manifestaciones clnicas
La posicin viciosa que con ms frecuencia adoptan los pacientes es: flexin,
adduccin y rotacin interna, observndose a veces un acortamiento relativo
por la posicin flexin-adduccin.
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Secuelas
Diagnstico
Diagnstico positivo
Estudios de imagenologa
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Diagnstico diferencial
Por la multiplicidad de las etiologas que llevan a este cuadro clnico y con el
fin de llegar a un diagnstico de certeza, es importante que se haga un minu-
cioso diagnstico diferencial.
Pronstico
Existen elementos para el buen pronstico, como son: la realizacin del trata-
miento rehabilitador, preoperatorio y postoperatorio, la no existencia de
comorbilidad asociada, las condiciones ptimas en el acto quirrgico (buena
calidad sea, buen implante, no complicaciones trans o postoperatorias), los
cuidados en su estilo de vida y algo de mucha importancia: que se trate de una
prtesis primaria y que no se trate de personas muy jvenes. La etiologa de
mejor pronstico es la coxartrosis.
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La vida media de las prtesis est entre 10 y 15 aos. Existen casos excep-
cionales con 19 y 20 aos.
Tratamiento
1. Aliviar el dolor.
2. Relajar la musculatura contracturada.
3. Ampliar los arcos articulares dentro de las posibilidades reales.
4. Mejorar el tono y trofismo de la musculatura afecta.
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Magnetoterapia
Puede ser aplicado en los pacientes con equipos locales o cama magntica.
Hidroterapia
Termoterapia
Electroterapia
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Cmo dormir:
- Mantener sus rodillas por encima del nivel de sus caderas con una
almohada.
- Debe usar una cama alta a unos 60 cm del piso.
- Evitar la aduccin de las caderas en decbito supino.
- Para dormir utilice el lado operado, colocando una almohada entre las
piernas y los muslos para evitar la rotacin interna de cadera.
- No retire las sbanas o frazadas con las piernas en extensin.
Cmo acostarse:
Sentarse:
- Utilizar una silla con soporte de brazos colocando una almohada para elevar
la altura al sentarse.
- Pegue su espalda al respaldo hasta que la parte posterior de la rodilla toque
la silla.
- Colocar la muleta del lado sano y debe usarla para el apoyo.
- Evite elevar la rodilla por encima de la cadera.
- No cruce las piernas.
- Evite la flexin ms de 80 (tocarse los pies,estirarse las medias, coger un
objeto del suelo).
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- Debe subir con la pierna sana y ayudarse con las muletas y la mano para
levantar la pierna operada y colocarla al mismo nivel.
- Mantener las muletas mismo nivel que la pierna operada.
- Para bajar escaleras debe colocar las muletas en el escaln inferior luego
apoye primero la pierna operada descargar el peso en las muletas, luego
debe descender la pierna sana y bajar lentamente.
Estar de pie:
Baarse:
- Cuando no hay baera para salir debe apoyarse en las muletas sacando
primero el lado operado.
- Ducha en baadera para entrar inicie con la pierna sana y para salir con la
operada.
- En baadera sentada colocar alfombras para evitar cadas, entrar y salir
lentamente.
Cmo vestirse:
Otras:
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Enfoque rehabilitador
Inmediato
A las 24 horas
Ejercicios isomtricos
77
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Diariamente, practicar los ejercicios de Thomas (Fig. 3.3) para evitar la contractura
en flexin de la cadera, 5 veces en cada tanda y repetirlo 6 veces al da.
A los 3 a 4 das
A los 5 das
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A los 7 das
A los 21 das
Siempre se debe subir con la pierna sana con apoyo de las muletas; para
bajar, apoyar en el escaln ms bajo con las muletas y apoyar primero con la
operada y luego apoyar la sana.
A las 6 semanas
Retirar una muleta, solo se coloca en el lado sano y se retira para lograr la
marcha libre a los 3 meses, si no hay dolor residual, inestabilidad de la cadera
o complicaciones.
Modalidad cementada: el soporte de peso segn tolerancia debe ser con an-
dador durante 6 semanas, utilizando el bastn en la mano contralateral duran-
te 4 a 6 semanas.
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Masajes
Mecanoterapia
Terapia ocupacional
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CAPTULO 4
Afecciones de rodilla
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1. Unicompartimentales.
2. Biocompartimentales (prtesis de Insall y Townley).
3. Tricompartimentales.
En funcin del diseo de los componentes los tipos de prtesis se clasifican en:
Epidemiologa
Los grupos etreos varan de acuerdo con la expectativa de vida, por ejemplo,
en los pases desarrollados donde dicha expectativa aumenta, hay un ascenso
en la cifra de pacientes que reciben dicho tratamiento protsico, como lo es
Galicia (Espaa), probablemente una de las regiones en Europa, donde este
tratamiento alcanza a un elevado nmero de pacientes.
Etiologa
Manifestaciones clnicas
1. Dolor: que puede ser local o irradiado a otras zonas del miembro afecto, el
cual se origina al iniciar la marcha, y cuando ha recorrido distancias medias,
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Sntomas discapacitantes
Los sntomas discapacitantes son: dolor y limitacin funcional para las activi-
dades de la vida diaria, estancias prolongadas de pie, la marcha, subida y
bajada de escaleras, realizacin de labores domsticas y actividad laboral.
Secuelas
Diagnstico
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Estudios de imagenologa
Diagnstico diferencial
Pronstico
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Se debe recordar siempre que una prtesis es una articulacin artificial, por lo
cual nunca se podr darle el uso de una articulacin natural. Siempre tendr
limitaciones.
Rehabilitacin preoperatoria
Rehabilitacin postoperatoria
Los implantes pueden ser con sacrificio, sacrificio y sustitucin o con pre-
servacin del ligamento cruzado posterior, teniendo su preservacin ventajas
y desventajas.
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Normas posturales
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Ejercicios
Informacin al paciente
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Recomendaciones
Complicaciones
Arritmias cardacas.
Infarto del miocardio.
Tromboflebitis.
Tromboembolismo pulmonar y del sistema vascular perifrico.
Anemia.
Atelectasia.
Infeccin urinaria.
Rechazo.
Desgastes, roturas.
Aflojamiento del implante e infeccin de la prtesis.
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94
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Figura 4.1. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Genus Varus. Estrechamiento
del espacio articular interno bilateral, con pinzamiento asociado. (Cortesa de la Dra. Deysi
Santos Daz.)
Figura 4.2. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Estrechamiento articular inter-
no; existe una subluxacin del lado derecho. (Cortesa de la Dra.Vilma Rondn Garca.)
95
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Figura 4.3. Rayos X de rodillas en vista anteroposterior. Genus Valgus. A nivel de la rodilla
derecha existe una prdida del espacio articular externo con impactacin y esclerosis. En el lado
izquierdo solo se observa el estrechamiento del espacio articular interno (Cortesa de la Dra.
Vilma Rondn Garca.)
Epidemiologa
Etiopatogenia
- Idioptica.
- Congnita: condrodisplasia, osteognesis imperfecta, luxacin congnita
de rodilla, incurvacin de tibia o fmur.
- Traumtica: trauma a nivel de la placa epifisaria, trauma a nivel de la
metfisis de la tibia o fmur, consolidacin viciosa, cierre prematuro de una
porcin de la placa de crecimiento, etc.
- Adquirida o secundaria: raquitismo, poliomielitis, infecciones, enfermedad
de Blount, tumoral, degenerativa, compensatoria, neurolgica.
Manifestaciones clnicas
Los nios pequeos, entre 1 y 2 aos, pasan por una etapa de varo fisiolgico
que se corrige espontneamente y pasan a una etapa de genus valgus fisiol-
gico hasta los 7 aos aproximadamente.
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Diagnstico
Pronstico
Tratamiento
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- Tratamiento preventivo.
- Tratamiento en el hogar.
- Tratamiento especializado.
Tratamiento preventivo
Tratamiento en el hogar
- En fase aguda aplicar bolsas de hielo durante 15 min 3/4 veces al da,
cuando se ha mejorado el dolor aplicar bolsas calientes 4 veces al da.
- Realizar ejercicios isomtricos en tandas de 10, varias veces al da.
- Ejercicios con carga de peso.
- Ejercios fortalecedores de cudriceps, isquitibioperoneos para evitar
disbalance muscular con bolsitas de arenas.
Agentes fsicos
- Electeroterapia:
Analgsica aplicando corrientes de baja y media frecuencia.
Iontoforesis con lidocana y vitaminas.
Estimulativa para cudriceps, isquitibiales (selectivo para vasto interno).
- Magnetoterapia, electroimanes, imanes permanentes.
- Termoterapia.
- Ultrasonido.
- Onda corta.
- Ultraalta frecuencia.
- Parafina.
- Parafango.
- Baos de contraste.
- Masaje subacutico.
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Cinesiterapia
Para el genus recurvatum se procede de igual manera que para las deformi-
dades anteriores, aunque se presta atencin fundamentalmente en los ejerci-
cios fortalecedores de los msculos flexores de rodilla en edades tempranas y
as no llegar al tratamiento quirrgico, que solo se realizara si fuese necesario.
100
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CAPTULO 5
Calcaneodinia-talalgia
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De acuerdo con Mark Harris y otros, el sndrome del espoln del calcneo
incluye 3 sndromes diferentes que se presentan de forma progresiva: la fascitis
plantar, la periostitis subcalcnea y el espoln como tal.
FASCITIS PLANTAR
La fascitis plantar es una afeccin frecuente en los pacientes de edad media, de
predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en uno o ambos pies y
como consecuencia del mismo una impotencia funcional para la marcha.
diferencia del espoln por extenderse hacia la planta del pie. Es producido
por la traccin excesiva de la fascia plantar en su insercin en el calcneo,
provocando microtraumatismos repetidos. Generalmente se produce en
pacientes obesos o, por el contrario, en deportistas y siempre favorecido
por una alteracin esttica. Puede formar parte de las manifestaciones de
las espondiloartropatas, que se manifiesta por entesitis. A la exploracin
detectamos una zona dolorosa a la presin que el paciente no puede definir
bien.
Epidemiologa
Etiopatogenia
Gould en 1942 analiz los factores genticos como posible etiologa de esta
enfermedad demostrando un predominio en el sexo masculino.
Entre las causas metablicas estn las neuropatas perifricas en los dia-
bticos, que tambin ocasionan dolor en el taln. Los problemas circulato-
rios, en personas con vrices capaces de comprimir pequeos nervios que
van hacia el taln. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos
comn.
105
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Manifestaciones clnicas
El paciente refiere dolor selectivo en un punto del calcneo que se agrava con el
apoyo, con la carga de peso estando el paciente de pie o deambulando, raramente
se irradia, se alivia con el reposo. Podemos observar tumefaccin discreta.
106
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Estudios de imagenologa
Figura 5.1. Paciente de 58 aos con dolor en calcneo y retromaleolar. Rayos X del pie izquierdo,
vista lateral. Presencia de espoln calcneo. Calcificacin a nivel de la insercin del tendn de
Aquiles con fragmento libre. Posible ruptura del tendn. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
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Pronstico
Tratamiento
Tratamiento conservador
Medidas generales.
Tratamiento mdico.
Tratamiento fsico rehabilitador.
Medidas generales
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Tratamiento mdico
Objetivos:
1. Aliviar el dolor.
2. Descargar la tensin de la fascia plantar.
3. Corregir las anomalas del antepi y retropi.
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Ortesis (soportes del arco): los soportes blandos, con una almohadilla en el
taln son los ms eficaces.
Calzado: los calzados con tacn blando y amplio, y con suela relativamente
rgida proporcionan la mxima comodidad y proteccin. El calzado deportivo
es recomendable.
Cinesiterapia:
110
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Tratamiento quirrgico
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CAPTULO 6
Fijadores externos
113
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Definicin
115
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En Cuba, los pioneros de esta, gracias a las enseanzas del profesor Ilizarov,
fueron el Hospital Frank Pas y los hospitales militares Carlos J. Finlay y
Dr. Luis Daz Soto; hoy se han difundido estas enseanzas a todos los
rincones del pas, gracias a la labor de eminentes profesores y a las posibilida-
des que brinda la Revolucin cubana.
Figura 6.1. Paciente de 35 aos con fractura del 1/3 distal de la tibia y peron por accidente del
trnsito. Rayos X de tibia derecha. Fractura en fase de consolidacin en 1/3 distal de la tibia.
Presencia de fijador externo para estabilizar y dar compresin. (Cortesa de la Dra. Vilma
Rondn Garca.)
Figura 6.2. Paciente con seudoartrosis en la mitad distal del cubito. Presencia de minifijador
para estabilizar y dar compresin. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
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Historia
Desde que en 1840 Juan Francisco Malgaine disea el primer fijador externo
para tratar la fractura de tibia y en 1843 para fractura de rtula, continan
una serie de autores con nuevos aportes a esta tcnica.
1902: Albin Lambotte. Primer fijador lineal simple, unipolar; en 1937 Stader
mejora el anterior, ya que crea uno mvil que permite reducir las fracturas.
En Cuba, los fijadores externos fueron introducidos por el Dr. Alberto Incln en
1940. Se usaron los fijadores de Haynes y de Strader, as como el de Charnley.
118
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1982: se modifica, pudiendo utilizarse como fijador monopolar, que acta como
palanca externa para estabilizar, distraer y comprimir.
Lineales.
En cuadros.
Circulares.
Pueden ser, adems, monopolares o bipolares.
119
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Este fijador, por ejemplo, puede trabajar con diferentes posibilidades espacia-
les: lineal, transverso y oblicuo, con diferentes variantes y numerosos usos.
La sustitucin de aros metlicos por aros plsticos es una inventiva del profe-
sor Ceballos Mesa y el profesor Balmaseda en el CIMEQ (Centro de Inves-
tigaciones Mdicoquirrgicas) de Cuba.
Sinonimia
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Las funciones que deben ejercer los distintos aparatos de fijacin externa
son: compresin, distraccin, estabilizacin y movilidad.
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Etiologa
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Indicaciones generales
a) Indicaciones aceptadas.
b) Indicaciones posibles.
c) Indicaciones ocasionales.
Indicaciones aceptadas
Indicaciones posibles
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Indicaciones ocasionales
Contraindicaciones
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Enfoque rehabilitador
Rehabilitacin preoperatoria
Objetivos:
Rehabilitacin postoperatoria
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Posicin de pie: hombro con adduccin, codo a 90, mueca y mano en posi-
cin funcional, sostenido por cabestrillo. Se alternar con otra posicin en la
cual el miembro superior completo estar colocado a lo largo del cuerpo (se
alternar cada media hora una hora como mximo).
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En posicin de pie: si realiza la marcha sin apoyo, deber alternarse por pero-
dos cortos. La rodilla en extensin y rodilla en semiflexin de unos 15o.
Actividades kinesiolgicas
Actividades de mecanoterapia
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Los equipos utilizados para el entrenamiento del miembro superior, sern: rueda
de hombro, escalera digital, poleoterapia de pared, pronosupinador y mesa uni-
versal de mano. Los ms necesarios son los 3 ltimos, donde se puede trabajar
hombro, codo, mueca y actividades de la mano en general. Se deben adaptar
estos equipos a las necesidades y caractersticas en cada caso en particular.
Actividades de marcha
En los fijadores externos se invoca el apoyo precoz por la estabilidad que esta
metodologa ofrece. Sin embargo, cuando se ha colocado injerto seo, o se ha
realizado alargamientos seos y en la transportacin sea, se debe esperar la
indicacin por parte del cirujano para iniciar el apoyo. Con cierta frecuencia
en la distraccin: elongaciones, transportacin sea, los cirujanos indican ini-
ciar el apoyo parcial de un 25 % del peso corporal en su miembro inferior
operado, con muletas, al 7mo. da, o ms tarde, de acuerdo con el estado de la
herida, el estado del paciente, etc., y manteniendo ese porcentaje todo el
tiempo hasta terminar la distraccin. Despus, contina la progresin del apo-
yo con muletas y no indicar apoyo total hasta lograr callo maduro y formacin
de corticales. En la mayora de los casos no se permite el apoyo parcial hasta
lograr la distraccin deseada.
129
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El dominio de la marcha con fijadores externos debe transitar todas las eta-
pas: dentro y fuera de paralelas, por terrenos regulares y apoyo auxiliar (mu-
letas), terrenos irregulares, subida y bajada de escaleras, rampas, etc., y retiro
paulatino del medio auxiliar.
a) Termoterapia:
- Se puede utilizar la crioterapia (compresas de agua helada o fricciones
con hielo se podrn utilizar en aquellos casos en que exista, un proceso
inflamatorio en su fase aguda: celulitis).
- Calor en sus distintas modalidades.
- Calor superficial: hidromasaje a 37 38 oC o preferentemente el
agua de mar (si, herida cicatrizada y piel sana); la parafina se podr
utilizar siempre que el revestimiento quede a unos 5 cm del Kirsners
Kirschner o Steiman ms prximo o el calor infrarrojo a 90 o 100 cm
de distancia, 10 min.
130
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Complicaciones
132
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Conclusiones
133
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Las articulaciones que tienen limitados sus movimientos o que no tienen mo-
vimientos activos, se inmovilizan en posicin funcional para prevenir
contracturas.
Pronstico
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CAPTULO 7
Osteomielitis
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Definicin
Epidemiologa
Etiologa
Patogenia
Manifestaciones clnicas
En los crnicos los sntomas locales inflamatorios son reemplazados por de-
formidad y supuracin crnia, el dolor disminuye excepto en caso de fractura
patolgica o reactivacin de la infeccin, se hacen evidentes las atrofias y
retardos en el crecimiento por destruccin, alargamiento por estimulacin o
angulaciones en varo o valgo sobre todo en rodilla, hay limitacin de la movi-
lidad, fstula y ulceraciones.
Diagnstico
Estudios de imagenologa
140
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Sin embargo, la gammagrafa tiene sus limitaciones, ya que ocurren con esta
falsos positivos y falsos negativos, debido a obstruccin del flujo sanguneo en
el hueso.
Figura 7.1. Paciente masculino 72 aos con dolor lumbar, fiebre y eritrosedimentacin acelera-
da. Lesin extensa del cuerpo vertebral de L5 correspondiente con una osteomielitis. (Cortesa
del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
141
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Complicacciones
Bacteriemia.
Abceso seo.
Fractura.
Osteomielitis crnica.
Disminucin de la funcin de la extremidad o articulacin prxima al foco
infeccioso.
Trastorno del crecimiento en nios si la infeccin afect la placa de
crecimiento.
Necesidad de amputacin.
142
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Tratamiento
Objetivos:
- Eliminar la infeccin.
- Evitar el desarrollo de la infeccin crnica.
- Reducir al mnimo las complicaciones y secuelas.
este espacio que queda, puede llenarse con injerto seo o se puede rellenar
con material para estimular el crecimiento del tejido seo nuevo. La terapia
con antibiticos se contina por lo menos durante 3 semanas despus de la
ciruga. En la actualidad se dispone de diversos antimicrobianos con potente
accin bactericida y actividad demostrada en el tejido infectado, as como
nuevos procedimientos quirrgicos de gran inters y efectividad; sin embar-
go, desgraciadamente, no siempre se logra el xito clnico, siendo difcil supe-
rar tasas de curacin del 80 % al trmino del tratamiento. Tras un perodo de
seguimiento puede reaparecer la infeccin, con lo que esta cifra se reduce
todava ms. La posibilidad de recidivas al cabo de mucho tiempo, ha llevado
a autores tan prestigiosos como Mader a no aceptar el trmino de curacin
y preferir el de detencin o parada. Si el paciente sufre un traumatismo en
el rea afectada o disminuye la respuesta del husped, los microorganismos
pueden proliferar y desencadenar una reaparicin de la infeccin.
144
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Enfoque rehabilitador
Otros tratamientos
145
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CAPTULO 8
Cervicalgias y
cervicobranquialgias
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Definicin
Epidemiologa
Las races nerviosas C5,C6 y C7 son las comprometidas con mayor frecuencia.
Etiologa
149
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Manifestaciones clnicas
La patologa degenerativa del disco sin protrusin que causa dolor cervi-
cal, puede provocar adems, dolor radicular, pero ste generalmente es
de comienzo gradual y la distribucin del dolor no se localiza tan fcilmen-
te. Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o des-
garramiento que comenzando en el cuello se extiende hacia la extremidad
superior. El paciente puede referir sensacin de hormigueo y debilidad de
la extremidad.
150
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Entre las formas crnicas hay que considerar los cuadros de aparicin tarda
que siguen a un traumatismo cervical.
Sntomas discapacitantes
Diagnstico
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Se puede considerar los siguientes signos de alarma para descartar las cau-
sas ms graves.
Observar la actitud postural del cuello, los hombros y del resto del cuerpo.
Comprobar si sus movimientos son espontneos o si existe algn tipo de
rigidez.
Identificar a la palpacin, las zonas selectivas dolorosas. Se debe palpar
las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y los msculos que all se
insertan.
Detectar contracturas musculares de la regin.
Reconocer limitaciones importantes de la movilidad del cuello. Los procesos
mecnicos tienden a producir limitaciones asimtricas, mientras que
limitaciones difusas y simtricas sugieren procesos inflamatorios o
neoplsicos.
Descartar la afectacin neurolgica. Las lesiones cervicales que comprimen
mdula o las races nerviosas a este nivel, pueden manifestarse con dolor
cervical o sin l, y con manifestaciones neurolgicas en los miembros
superiores y/o inferiores. Se evaluar la fuerza muscular, la sensibilidad y
los reflejos.
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Estudios de imagenologa
153
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Figura 8.2. Cambios artrsicos cervicales acentuados. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle
Alonso.)
Figura 8.3. Paciente con dolor cervical mantenido. Rectificacin de la lordosis cervical
con tendencia a la cifosis. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
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Figura 8.4. Paciente femenina de 73 aos con mareos y dolor cervical. Cambios
osteodegenerativos cervicales. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 8.5. RMI de columna cervical con disco C4 C5. (Cortesa del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)
155
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Se debe tener presente que con frecuencia se encuentra una escasa correla-
cin clnicorradiolgica y que un electromiograma negativo no excluye
radiculopata, por lo que la clnica contina siendo determinante en la conduc-
ta a seguir con el paciente.
Tratamiento
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Tratamiento medicamentoso
Los antidepresivos han sido utilizados en pacientes con dolor crnico, con o
sin componente depresivo.
Las infiltraciones ligamentosas y en puntos gatillos del dolor, han sido utiliza-
das sobre todo en fase aguda y solo cuando fallan otros tratamientos se apli-
can en fase crnica. Se recomienda no repetir si no resultan tiles.
Tratamiento ortsico
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Objetivos:
- Reducir el dolor.
- Eliminar las contracturas musculares.
- Restituir la movilidad y funcin alterada.
Termoterapia
Una vez vencida esta fase se indica una fuente de calor superficial para
aplicacin local, como es el calor infrarrojo a una distancia de 50 a 60 cm
durante 10 min.
Electroterapia
Otras modalidades
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Muchos autores recomiendan la traccin cervical para los pacientes con do-
lor radicular, sin embargo, su eficacia an no ha sido cientficamente compro-
bada. Se deben valorar las ventajas y desventajas de su uso, y considerar las
complicaciones que puede presentar el paciente.
Cinesiterapia
Para poder realizar los ejercicios por el mtodo de Charriere, se debe poner
atencin a los siguientes parmetros:
159
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Figura 8.6.
160
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Figura 8.7.
Figura 8.8.
- Colocar los brazos al lado del cuerpo, elevacin de los hombros y volver a
la posicin inicial (Fig. 8.9).
Figura 8.9.
161
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- Girar la cabeza logrando que la barbilla toque el hombro correspondiente (Fig. 8.10).
Figura 8.10.
Figura 8.11.
Figura 8.12.
162
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- Dirigir al mximo los codos hacia atrs hasta lograr unir los omplatos y
luego volver a la posicin inicial (Fig. 8.13).
Figura 8.13.
Ejercicios isomtricos
Figura 8.14.
163
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Figura 8.15.
Figura 8.16.
Figura 8.17.
164
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Figura 8.18.
Reeducacin postural
Flexibilizaciones
165
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Tratamiento preventivo
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Ejercicios de fortalecimiento
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CAPTULO 9
Afecciones de la columna
dorsolumbar
169
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ESCOLIOSIS
Definicin
Epidemiologa
Etiologa
I. Idioptica:
1. Infantil (0 a 3 aos):
a) Resolucin espontnea.
b) Progresiva.
2. Juvenil (3 a 10 aos).
3. Del adolescente (> de 10 aos).
II. Neuromuscular:
1. Neuroptica:
a) Neurona motora superior:
- Parlisis cerebral.
- Degeneracin espinocerebelosa.
- Enfermedad de Friederich.
- Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
- Enfermedad de Roussy-Levy.
- Siringomelia.
- Tumor de mdula espinal.
- Traumatismo de mdula espinal.
- Otros.
b) Neurona motora inferior:
- Poliomielitis.
- Otras mielitides virales.
- Traumtica.
- Atrofia muscular espinal:
Werdning-Hoffmann.
Kugelberg-Welander.
- Mielomeningocele (paraltico).
c) Disautona (Rilex-Day).
d) Otras.
172
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2. Mioptica:
a) Artrogriposis.
b) Distrofia muscular:
- Duchenne (seudo hipertrfica).
- Extremidad cintura.
- Fascioescpulohumeral.
c) Desproporcin del tipo de fibra.
d) Hipotona congnita.
e) Miotona distrfica.
f) Otras.
III. Congnita:
1. Falla de formacin:
a) Vrtebra cuneiforme.
b) Hemivrtebra.
2. Falla de segmentacin:
a) Unilateral (barra no segmentada).
b) Bilateral.
3. Mixta.
IV. Neurofibromatosis.
V. Trastornos mesenquimticos.
1. Marfam.
2. Ehlers-Danlos.
3. Otros.
VI. Enfermedad reumatoidea.
VII. Trauma:
1. Fractura.
2. Ciruga:
a) Poslaminectoma.
b) Postoracoplastia.
3. Irradiacin.
VIII. Contracturas extraespinales:
1. Postempiema.
2. Postquemaduras.
IX. Osteocondrodistrofias.
1. Enanismo distrfico.
2. Mucopolisacaridosis. Ejemplo: sndrome de Morquio.
3. Displasia espondiloepifisaria.
4. Displasia epifisaria mltiple.
5. Otras.
X. Infeccin del hueso:
1. Aguda.
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2. Crnica.
XI. Trastornos metablicos:
1. Raquitismo.
2. Osteognesis imperfecta.
3. Homocistinuria.
4. Otros.
XII. Relacionados con la articulacin lumbosacra.
1. Espondilolisis-espondilolistesis.
2. Anomalas congnitas de la columna lumbosacra (L-S).
XIII. Tumores:
1. Columna vertebral:
a) Osteoma osteoide.
b) Histocitos x.
c) Otros.
2. Mdula espinal.
I. Escoliosis postural.
II. Escoliosis histrica.
III. Irritacin radicular:
a) Hernia del ncleo pulposo.
b) Tumores.
IV. Inflamatoria: apendicitis.
V. Relacionadas con discrepancias del largo de extremidades inferiores.
VI.Relacionadas con contracturas en regin de la cadera.
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Manifestaciones clnicas
Anamnesis
Como parte de la Historia Clnica que se confeccionar, los padres del pa-
ciente aportarn datos acerca de cundo detectaron la deformidad, si ha pro-
gresado, si hay antecedentes familiares de escoliosis o de enfermedad
neurolgica, etc.
175
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Con estos elementos, al corroborar los hallazgos del examen dorsal como
anterior del trax, se estar en condiciones de valorar el desequilibrio, si exis-
te, plvico y escapular, y la alineacin del tronco a travs de la lnea de des-
carga esternoumbilical.
En decbito supino, sobre una mesa dura, se mide el largo de las extremida-
des con una lnea imaginaria, que va desde la espina iliaca anterosuperior
hasta el maleolo tibial interno, para saber si hay discrepancia. Se examina la
lordosis del paciente y si hay rotacin con respecto al plano de la mesa. Ade-
ms, se compara la alineacin de las cinturas escapular y plvica.
177
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Sntomas discapacitantes
La disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, est muy relacio-
nada con el momento de aparicin de la escoliosis; en los casos de comienzo
muy precoz, puede provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en
peligro la vida del paciente. Cuando aparece antes de los 8 aos, se limita el
nmero y desarrollo de alvolos pulmonares; por lo tanto, se puede reducir
seriamente la capacidad pulmonar.
Secuelas
Estudios de imagenologa
179
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180
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Diagnstico
Figura 9.5. Paciente femenina de 10 aos con antecedentes de retraso mental moderado que
presenta escoliosis dorsolumbar a doble curvatura con rotacin de los cuerpos vertebrales.
Imgenes en reconstruccin 3D. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Pronstico
181
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los 13 aos de edad sea en las nias y a los 14 15 aos en los nios,
y significa que quedan alrededor de 2 aos de maduracin sea.
A igualdad de las curvas, los varones tienen una dcima parte del riesgo
de progresin que las nias.
b) Caractersticas de las curvas:
Las curvas dobles tienen una mayor tendencia a la progresin que las
curvas nicas.
Cuanto mayor es la curva en el momento del diagnstico, mayor riesgo
de progresin durante el crecimiento.
2. Las curvas entre 60 y 90 siempre son de tratamiento quirrgico: traccin
cefaloplvica en cama para tratar de reducir (o ablandar) la curva, a
continuacin: corset enyesado, artrodesis, corset enyesado y ejercicios.
Algunos cirujanos no usan el corset de yeso, ni antes ni despus de la
ciruga.
3. La curvas de 40 y ms, generalmente requieren una ciruga para evitar
que esta aumente, no tanto para corregir la angulacin, aunque en algunos
casos disminuye. Es intil esperar una angulacin mayor de 40 para indicar
una ciruga (segn algunos autores), si hay otros datos que indican que la
escoliosis es maligna (gibosidad importante, desequilibrio de tronco,
inmadurez esqueltica), etc. No obstante, en caso que se decida tratamiento
conservador: corset de yeso, Milwaukee y ejercicios.
4. En el caso de que las curvas estn entre 25 y 30, generalmente el
tratamiento es el uso de corset, para ayudar a disminuir la progresin, y
ejercicios siempre. Si es progresiva, se comienza con corset de yeso y
despus Milwaukee, si no lo son: corset Milwaukee.
5. Las curvas menos de 20 solo requieren observacin y tratamiento
rehabilitador (estos tienen buen pronstico), si no son progresivas. Si son
progresivas y estructurales: corset de Milwaukee y ejercicios.
6. Las curvas antiestticas, progresivas o dolorosas tiene mal pronstico con
tratamiento conservador, por lo tanto el tratamiento de eleccin es el
quirrgico: artrodesis.
7. La escoliosis neuromuscular tiene otro problema ms serio (PCT o distrofia
muscular), por lo cual, los objetivos del tratamiento son distintos. Ejemplo:
que el nio pueda sentarse con mejor postura en la silla de ruedas. Pronstico
desfavorable. La etiologa influye en el pronstico.
8. Las escoliosis idiopticas operadas con buenos resultados pueden llevar a
una vida sana y activa.
9. En las escoliosis, cuando existe rotacin de los cuerpos vertebrales el
pronstico es desfavorable.
10.Los afectados con curvas toracolumbares y lumbares, sobre todo si
presentan desplazamientos laterales (listesis laterales), aquejan dolor lumbar.
182
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11.Solo en las curvas torcicas existe una relacin directa entre la magnitud
de la curva y las repercusiones en la funcin pulmonar. En los de comienzo
muy precoz, pueden provocar insuficiencia respiratoria muy severa, que
pone en peligro la vida del paciente (el sistema de alvolos pulmonares se
forma en los primeros 8 aos de edad) por lo que las deformidades
establecidas en estos aos limitan el nmero y desarrollo de los alvolos, y
por tanto se reduce seriamente la capacidad respiratoria.
Electroterapia
Kinesioterapia
Hay escasos trabajos que presentan series de tratamientos tratados slo con
ejercicios; son aquellos cuya casustica comprende escoliosis leves, sus resul-
tados se superponen a la historia natural de la escoliosis.
184
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Las normas posturales a cumplir por estos pacientes deben ser en el hogar, la
escuela y las actividades extraescolares. Se debe orientar a los familiares el
manejo de los pacientes. Se necesita para el buen resultado, la colaboracin
del paciente, la inteligencia del familiar y una indicacin teraputica acertada.
185
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Deporte
Otros autores slo permiten la prctica deportiva si es con corset, para evitar
las fuerzas de cizallamiento en el aparato de sostn de la columna vertebral, y
creen que los deportes antes mencionados no son de fuerte carga axial.
186
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La finalidad es seleccionar una postura inicial que haga desaparecer las cur-
vas. Una vez logrado esto, el objetivo ser evitar que reaparezca la desvia-
cin, por medio de una reeducacin progresiva de los mecanismos automticos
reflejos, que mantienen la alineacin de la columna vertebral en las activida-
des de la vida diaria.
187
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con una amplitud normal; no hay, en este caso, una adaptacin morfolgica de
la musculatura, ms bien una adaptacin neuromotriz del tono postural.
Ejercicios segmentarios
Tronco paralelo al suelo en: supino, prono, cuadrpeda horizontal. En cada una
de estas posiciones y para cada ejercicio existen 4 pasos: posicin inicial (eje-
cucin n segundos), posicin final reposo fisiolgico (seleccionarla), ejercicios
isotnicos (n: segundos) relajacin y ejercicios isomtricos (respiracin).
188
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Ejemplos de ejercicios
Figura 9.6.
Figura 9.7.
189
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Figura 9.8.
Figura 9.10.
Figura 9.11.
190
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Figura 9.12.
Figura 9.13.
191
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Figura 9.14.
Figura 9.15.
192
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Figura 9.16.
Figura 9.17.
Figura 9.18
193
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Figura 9.19.
Para todos estos ejercicios en prono, se colocar un cojn debajo del abdomen
para corregir la lordosis lumbar.
Figura 9.20.
194
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Figura 9.21.
Figura 9.22.
Figura 9.23.
195
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Figura 9.24.
Figura 9.25.
Figura 9.26.
196
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1. Los que se puede realizar con el tronco paralelo al suelo: natacin, gateo,
marcha en posicin cuadrpeda horizontal.
2. Los que se pueden realizar con el tronco en extensin: caminar de rodillas
con el tronco en extensin y con objetos sobre la cabeza.
Entre los juegos recomendamos: el voleivol, baloncesto (todos los que movili-
zan el tronco en extensin), la equitacin, el patinaje. Se prohben los que
requieren flexionar el tronco o torcerlo, y los asimtricos: el tenis, el tiro, el
golf. El mejor deporte, la natacin.
197
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Ejercicios
Figura 9.27.
Figura 9.28.
199
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Figura 9.29.
Figura 9.30.
200
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Figura 9.31.
Figura 9.32.
Figura 9.33.
201
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Figura 9.34.
7. Ejercicios respiratorios:
a) Ejercicios fortalecedores del diafragma y el transverso:
Decbito dorsal, en apnea inspiratoria mxima, hendir y sacar
fuertemente el abdomen.
Decbito dorsal: tras inspiracin profunda, esfuerzo de espiracin, glotis
cerrada o contra resistencia.
Espiracin dosificada y progresiva en el espirmetro.
b) Ejercicios para expansin torcica: decbito dorsal. El fisioterapeuta
comprime con las manos situadas sobre el trax la base de las ltimas
costillas. Se le pide al paciente que estire los brazos en la prolongacin
del tronco, a ras del cuello, inspirando profundamente (trax en reloj de
arena).
8. Ejercicios de equilibrio:
a) Equilibrio asimtrico:
De pie: elevacin de la rodilla izquierda o abduccin de esta pierna
con estiramiento del brazo derecho hacia arriba (escoliosis dorsolumbar
izquierda).
De pie: elevacin de la rodilla izquierda o abduccin de esta pierna,
con estiramiento del brazo izquierdo hacia arriba (escoliosis dorsal
derecha, lumbar izquierda).
b) Equilibrio simtrico: caminar con un libro en la cabeza o mantenerlo sin
que se caiga, en bipedestacin esttica.
9. Ejercicios dentro del yeso o corset ortopdico. Algunos ejemplos:
202
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Complicaciones
LORDOSIS
Definicin
Etiopatogenia
204
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Poliomielitis.
Fracturas y luxaciones del raquis, etc.
Manifestaciones clnicas
Examen fsico
Se le pide al paciente que se incline hacia delante, hacia los lados, y que se
acueste sobre una mesa en decubito prono con una almohada en la regin
abdominal, donde es posible determinar los siguientes datos al examen
fsico: los hombros se encuentran hacia atrs, el torx por tanto est hacia
delante, hay una disminucin de la capacidad respiratoria, la regin lumbar
est abombada, los glteos prominentes, la cifosis esta plana, hay un despla-
zamiento de la gravedad hacia atrs, con aumento de la inclinacin plvica, el
abdomen est prominente y la pelvis bascula hacia atrs.
Estudios de imagenologa
Se realiza el diagnstico de lordosis por una historia clnica completa del pa-
ciente, examen fsico, y exmenes complementarios, se pregunta si existen
otros miembros de la familia con lordosis.
Radiografa de columna.
Radiografa de la columna lumbosacra.
Otros exmenes para descartar otros posibles trastornos que causan la
condicin.
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Pronstico
Tratamiento
Tabla 9.1
Enfoque rehabilitador
Se indican:
- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios de flexibilizacin general de la columna.
- Ejercicios para aumentar la cifosis dorsal.
- Ejercicios para tonificar los msculos abdominales y extensores de cadera.
- Ejercicios fortalecedores de los msculos paravertebrales.
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CIFOSIS
Definicin
Epidemiologa
Etiopatogenia
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Manifestaciones clnicas
Diagnstico
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Adems de los rayos X simples, se pueden utilizar otras pruebas como son: la
resonancia magntica por imgenes (RMI) y la tomografa axial computarizada
(TAC).
Pronstico
Tratamiento
Enfoque rehabilitador
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Tabla 9.2
Se indican:
- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios correctores frente al espejo.
- Ejercicios fortalecedores de los msculos extensores de tronco y retractores
de la escpula.
- Ejercicios para tonificar los flexores de cadera y paraveretebrales
lumbares.
SACROLUMBALGIA
El dolor ms que cualquier otro sntoma, hace que el hombre sienta la impe-
riosa necesidad de consultar a su mdico; tal es as que alrededor del 70 % de
las consultas que se ofrecen en los hospitales son por esta causa, siendo el
dolor lumbar sin lugar a dudas uno de los ms incapacitantes para el paciente
y el ms problemtico para el mdico en lo que ha etiologa, diagnstico y
tratamiento se refiere.
Definicin
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Epidemiologa
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Etiologa
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- Deformidades estticas de los pies (pie plano, pie cavo, pie varoequino).
b) Desequilibrio anteroposterior:
- Embarazo.
- Vientre pndulo.
- Contractura en flexin de las caderas y rodillas
3. Lumbalgias por procesos degenerativos:
a) Espondiloartrosis.
b) Osteoporosis(senil, pre y postmenopasica).
c) Degeneracin del disco (condrosis discal) predispone a la hernia discal.
4. Lumbalgias por procesos infecciosos:
a) Huesos y articulaciones:
- Artritis sptica.
- Tuberculosis.
- Brucelosis.
- Sfilis.
- Osteomielitis.
- Epifisitis.
- Espondilitis deformante.
b) Partes blandas:
- Discitis.
- Fibrosistis.
- Miosistis.
- Meningitis y encefalitis.
5. Lumbalgias por procesos neoplsicos:
a) Primarios:
- Mieloma mltiple.
- Tumor de clulas gigantes
- Hemangioma.
- Granuloma eosinfilo.
- Sarcoma osteognico.
- Tumor de mdula y cubiertas.
- Osteoma.
b) Secundarios:
- Linfoma Hodgking.
- Mamas.
- Prstata.
- Rin.
- Tiroides.
- Gastrointestinales.
6. Lumbalgias por enfermedades metablicas:
a) Raquitismo.
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b) Enfermedad de Paget.
c) Gota.
d) Esclerosis arterial.
e) Osteomalacia.
f) Hiperparatiroidismo.
g) Obesidad.
h) Acromegalia.
i) Artritis reumatoidea.
7. Lumbalgias por procesos traumticos:
a) Fracturas de cuerpo, apfisis transversa, apfisis espinosa y arco
posterior.
b) Esguinces.
c) Contusin.
d) Fractura luxacin.
e) Espondilitis traumtica de Kummelli.
f) Rupturas musculares.
g) Distensiones musculares.
h) Quemaduras.
i) Heridas por arma blanca y armas de fuego.
j) Lesiones nerviosas por seccin y hemiseccin medular.
8. Lumbalgias por trastornos renales:
a) Hidronefrosis.
b) Clico nefrtico.
c) Pielonefritis.
d) Nefritis intestinal
e) Rin poliqustico.
f) Absceso perirrenal.
9. Lumbalgias por trastornos gastrointestinales:
a) Apendicitis retrocecal.
b) Colitis ulcerativa.
c) Colecistitis.
d) Ulcera gastrointestinal.
e) Pancreatitis.
f) Lesiones viscerales.
g) Afecciones del recto y ano.
h) Absceso del Douglas.
10.Lumbalgias por trastornos ginecolgicos:
a) Inflamacin plvica aguda.
b) Embarazo ectpico.
c) Absceso tuboovario.
d) Salpingitis.
e) Quistes y tumores de ovario.
217
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La edad del paciente puede ser de gran ayuda al orientar el cuadro doloroso
lumbar, porque en algunos casos pueden ser exclusivas de algunos grupos
etreos (Tabla 9.3).
Factores de riesgo
Los factores individuales son referidos a la edad, donde se plantea que co-
mienza entre la primera y segunda dcada de la vida, con mayor incidencia en
mayores de 30 aos. Existen numerosos estudios donde se plantea que la
prevalencia aumenta con la edad; la prevalencia puntual es hasta 40 a 50
aos en hombres y entre 55 y 65 aos en las mujeres, disminuyendo con la
edad. La incorporacin temprana de los jvenes al trabajo y con la frecuen-
cia de accidentes de trabajo, hace que la incidencia sea mayor, pero la grave-
dad, duracin y recurrencia de los sntomas va a aumentar progresivamente
con los aos.
Los datos antropomtricos no son un factor de gran valor, puesto que algunos
estudios abordan que existe mayor riesgo en pacientes obesos o muy altos.
Otras clasificaciones
220
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221
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- Edad.
- Sexo.
- Tipo de dolor e irradiacin.
- Tiempo de evolucin.
- Forma de comienzo.
- Factores agravantes.
- Localizacin en relacin con posturas o movimientos.
- Episodios previos de dolor lumbar.
- Sntomas acompaantes.
- Grado de discapacidad.
- Situacin social y laboral.
- Sntomas de alerta (fiebre, prdida de peso, antecedentes de neoplasias
que puedan haber originado metstasis).
- Antecedentes personales y familiares.
222
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Los procesos infecciosos seos suelen originar un dolor lumbar muy intenso
de caractersticas inflamatorias, sin antecedentes previos de lumbalgia, con
foco infeccioso previo conocido o no, sndrome febril, una clara afectacin
del estado general, con dolor y rigidez en la exploracin fsica.
Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro inicial, con restriccin de
la actividad, se denominan lumbalgias recurrentes.
224
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Exmenes complementarios
Hemograma completo.
Eritrosedimentacin.
Examen general de orina determinacin de calcio, cido rico urinario.
Proteina de Bence Jones.
Qumica sangunea: calcio, fsforo, fosfatasas, acido urico.
Pruebas reumticas.
Protena C reactiva.
Patrn tiroideo.
HLA-B27.
Inmunoelectroforesis de protenas.
Hidroxipolina en orina.
Estudios de imagenologa
Los estudios para el diagnstico por imagen deben incluir siempre, en primer
lugar, radiografas en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas, donde pueden
verse las siguientes alteraciones:
225
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Figura 9.35. Escoliosis dorsolumbar a doble curvatura, con rotacin de los cuerpos vertebrales.
(Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
2. Anomalas estructurales:
a) Espina bfida (Fig. 9.36).
Figura 9.36. Defecto de fusin del arco posterior. Espina bfida. (Cortesa del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)
226
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b) Displasias de crecimiento.
c) Lumbarizacin de S1.
d) Sacralizacin de L5.
e) Espondillisis (congnitas o traumticas). Consiste en una discontinuidad
por falta de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del istmo.
f) Espondilolistesis (desplazamiento de la vrtebra superior sobre
la inferior). Pueden ser congnitas (displsicas), degenerativas
(pseudoespondilolistesis) o traumticas (Fig. 9.37).
Figura 9.37. Espondilolistesis de L5-S1. (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez Abreu.)
227
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Figura 9.38. Osteofito posterior L4-L5. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.39. Paciente femenina de 38 aos, con dolor en ambos miembros inferiores. Imagen
hiperdensa de 72 UH que contacta con la regin ventral y central del saco dural en relacin con
una hernia discal. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
228
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Figura 9.40. Signos de hiperplasia facetaria con cambios osteo degenerativos. (Cortesa del
Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 9.41. Resonancia magntica por imgenes de columna lumbosacra normal. (Cortesa del
Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
229
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Figura 9.42. Imagen hiperdensa en regin ventral y derecha de 66 UH a nivel del espacio L5-S1,
con el aspecto de una hernia discal. Obsrvese que existe un borramiento de la raz derecha del
espacio. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
230
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Otras alteraciones:
Figura 9.43. Cambios osteodegenerativos con osteofitos y estrechamiento del canal. Espacio
L5-S1. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
231
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Figura 9.44. Engrosamiento del ligamento amarillo. (Recordar que no debe tener ms de 3 mm
de grosor). (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.45.Calcificacion del ligamento amarillo izquierdo. (Cortesa del Prof: Fernando Ruz
Santiago.)
Figura 9.46. Tumor seo. Osteocondroma. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
232
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Con frecuencia, muchos pacientes con estudios de TAC simple deben reali-
zarse una resonancia magntica para definir el tratamiento quirrgico.
233
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Pronstico
- Factores demogrficos:
Sexo.
Edad laboral alrededor de los 45 aos.
Bajo nivel cultural.
Bajo nivel socioeconmico.
- Factores laborales:
Ocupacionales mecnicos, como son las vibraciones, torsiones, flexiones
repetidas.
Tipo de trabajo. Como son la monotona, poco calificado, repetitivo.
Baja laboral.
234
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Tratamiento
- Tratamiento individualizado.
- Diagnstico etiolgico.
- Tiempo de evolucin de la enfermedad.
- Enfoque multidisciplinario.
235
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Tiene valor desde el punto de vista diagnstico, porque detecta puntos gatillos
de dolor, en ese lugar se sube la intensidad durante unos segundos hasta que
desaparezca el dolor y luego, con la intensidad inicial, se contina el rastreo
237
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Figura 9.48. Paciente con diagnstico de lumbagia subaguda que recibe tratamiento con equipo
de magnetoterapia regional.
Electroterapia
TENS, Trabert, diadinmicas y las corrientes interferenciales, para calmar el
dolor y relajar la musculatura.
En nuestra experiencia utilizamos campo magntico solo o combinado con
corrientes analgsicas.
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Existen diferentes programas, donde los mtodos utilizados por cada uno son
diferentes, ejemplo de estos son:
241
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Cinesiterapia
242
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Por todo esto, hay que sealar que estas tcnicas no se deben generalizar y
deben aplicarse concretamente en cada patologa. Si el dolor se localiza en la
columna anterior o se sospecha que existe un compromiso discal, se deben
evitar ejercicios en flexin; si por el contrario, se trata de un dolor
espondilognico posterior o en el caso de compromiso radicular para evitar la
estenosis foraminal, se deben evitar ejercicios en extensin.
Los ejercicios de Wiliams son ejercicios indicados en pacientes con dolor del
pilar posterior, concebidos en la dcada de los aos 30 con el objetivo de:
Figura 9.49.
Figura 9.50.
244
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Figura 9.51.
Figura 9.52.
Figura 9.53.
245
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Figura 9.54.
246
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Mtodo de Charriere
247
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Se colocan las caderas y rodillas en flexin, con los pies apoyados en el suelo,
se aplica previamente calor local en la regin lumbar, posteriormente se lleva
la rodilla al pecho y se colocan las manos detrs del muslo por encima de la
rodilla, la otra extremidad se mantiene en la posicin inicial de flexin de
cadera y rodilla; se acerca la rodilla al trax y se levanta la pelvis del suelo,
manteniendo la posicin 5 s; se levanta la cabeza del suelo mantenindola en
esa posicin 5 s, luego se vuelve a la posicin inicial, realizando el movimiento
con la extremidad contraria y luego con ambas piernas.
Fortalecimiento muscular
248
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En todos los ejercicios abdominales, los brazos pueden estar frente al cuerpo
o con las manos detrs de la cabeza y los codos al frente; si coloca las manos
detrs de la cabeza y los codos tambin, aumenta la tensin de los msculos
abdominales.
249
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Se caracterizan por permitir todos los movimientos del tronco, pero de forma
controlada, el principio general es el de aumentar la presin abdominal con un
sistema de ajuste variable.
250
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Tratamiento quirrgico
Tratamiento preventivo-conservador
- Higiene postural.
- Ejercicios.
- No cargar pesos inadecuadamente.
Una buena postura es aquella que adquiere un patrn dinmico, es decir, que
no permanece mucho tiempo en una nica posicin. La frecuencia de estos
cambios est determinada por cada individuo, que debe imprimir su propio
ritmo.
252
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Pesos
De pie o al caminar
Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de
posicin. Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y
trax rectos. Utilizar zapatos cmodos con taln bajo (entre 2 y 5 cm (Fig. 9.55).
Figura 9.55.
Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando
que la espalda est recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco
(Fig. 9.56).
253
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Figura 9.56.
Sentado
Una buena posicin, es la que permite tener la espalda recta y alineada, con el
peso repartido entre las 2 tuberosidades isquiticas, con los talones y parte
anterior de los pies apoyados en el suelo, y rodillas en ngulo recto, pudindo-
se cruzar los pies alternativamente.
Figura 9.57.
Se tienen que evitar sillas blandas o sin espaldera; es incorrecto tambin sen-
tarse en la punta de la silla, ya que se deja la espalda sin apoyo, o sentarse
inclinado desplazando el peso del cuerpo haca un lado.
254
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Conducir
Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y
piernas en extensin y sin apoyar la parte dorsolumbar (Fig. 9.58).
Figura 9.58.
Figura 9.59.
Cambiar la goma del carro: se debe realizar el cambio de la goma con las
rodillas flexionadas y el tronco recto (Fig. 9.60).
Figura 9.60.
255
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Figura 9.61.
Al dormir
Una buena postura es la "posicin fetal", de lado, con las caderas y rodillas
flexionadas, con el cuello y la cabeza alineados con el resto de la columna.
Otra buena postura es en "decbito supino", con las rodillas flexionadas con
un cojn debajo (Fig. 9.62).
Figura 9.62.
256
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Levantarse de la cama
Primero se tienen que flexionar las rodillas y girar para ponerse en decbito
lateral, con ayuda de los brazos incorporarse hasta sentarse, apoyar las ma-
nos para dar impulso y levantarse (Fig. 9.63).
Figura 9.63.
Vestirse
Para acordonar los zapatos, debe agacharse con las rodillas flexionadas o
apoyar el pie en una silla alta.
Para pasar de la posicin de sentado a de pie, se tienen que apoyar las manos
en los apoyabrazos de la silla, muslos o rodillas, desplazndose hacia la parte
257
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anterior del asiento, retardando ligeramente uno de los pies, que sirve de im-
pulso para incorporarse.
Cuidado personal
Se tiene que tener en cuenta la altura del lavabo ya que una flexin excesiva
hacia delante para lavarse la cara, los dientes o las manos, puede provocar
molestias en la regin lumbar.
Figura 9.64.
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Figura 9.65.
Barrer: el largo del mango de la escoba tiene que ser suficiente para no tener
que inclinar la columna, cogindolo a una altura entre la cadera y el pecho,
manteniendo la escoba lo ms cerca posible del cuerpo; realizar los movi-
mientos con las manos y muecas, no con la cintura.
Lavar los platos: colocar el fregadero a la altura de las caderas, que permita
mantener el tronco recto; apoyar en un banquito, alternativamente, los miem-
bros inferiores (Fig. 9.66).
Figura 9.66.
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Figura 9.67.
Si se tiene que limpiar a una altura superior a la cabeza, no se tiene que hacer
extensin de la columna, sino utilizar una silla; y si la altura es baja, debe
ponerse de "cuclillas".
Ejercicios
El ejercicio teraputico constituye una poderosa fuerza para obtener una bue-
na salud, representando un papel nico en el tratamiento del dolor de espalda,
por eso se debe:
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HERNIA DISCAL
En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontr una hernia traumtica
del ncleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo.
Cotugno describi en 1864, el dolor lumbocitico como entidad clnica, pero no
es hasta 1911 que Goldwaith-Middleton describi la hernia discal como ente
nosolgico. En 1922, Adson y Ott, publicaron los primeros resultados del trata-
miento quirrgico de la hernia discal; y fue de manera determinante la evidencia
de la importancia clnicoquirrgica, los resultados publicados por Mixter y Barr
en 1934, donde llegaron a la conclusin de que la mayora de los casos no eran
condromas como se pens hasta el momento, sino que representaban una her-
nia del ncleo pulposo del disco intervertebral, siendo reconocida como la causa
ms comn de lumbalgia y ciatalgia, encontrndose con mayor frecuencia
entre los 20 y 40 aos, fundamentalmente en el sexo masculino.
Definicin
Clasificacin
Epidemiologa
Etiopatogenia
263
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Existen muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presen-
tan cialtalgia sin que exista compresin de la raz nerviosa, siendo su meca-
nismo de produccin no conocido.
Tabla 9
Ruptura Raz Alteraciones de Trastorno motor Reflejos
del disco comprimida Dolor la sensibilidad
266
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Estudios de imagenologa
Figura 9.68. Rectificacin de la lordosis lumbar. Estrechamiento del espacio L4-L5. (Cortesa
del Prof: Mario Hierro Fuente.).
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Figura 9.69. Signo del bostezo en vistas anteroposterior y lateral. (Cortesa del Prof. Mario
Hierro Fuentes.)
Figura 9.70. Mielografa Lumbar. Deformidad en forma de anillo circular a nivel del espacio L4-L5
con muesca de la columna de contraste, por hernia discal. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 9.71. Mielografa lumbar. Defecto de lleno de la columna de contraste en el espacio L4-
L5 con el aspecto de hernia discal. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
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Figura 9.72. Mielografa lumbo sacra. Grueso defecto de lleno izquierdo con amputacin de las
races a nivel del espacio L5-S1 por grueso disco. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 9.73. Variantes de hernia discal. Obsrvese una imagen hiperdensa en regin ventral y
-derecha a nivel del espacio L5-S1, en relacin con una hernia discal. Signos de hiperplasia
facetaria asociados. (Cortesa del Dr: Orlando Del Valle.)
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Figura 9.74. Disco lateral L4-L5 izquierdo. Obsrvese una imagen hiperdensa que borra la raz
y ocupa el agujero de emergencia, contactando con el saco dural y borra la grasa adyacente.
(Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.75. Resonancia magntica por imgenes con prolapso posterior del disco L5-S1.
(Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.76. RMI con tcnica de mielografa en vista lateral de la columna lumbosacra. Imagen
hipointensa L5-S1, hernia discal. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
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Figura 9.77. RMI con tcnica de mielografa. Vista lateral de CLS. (Cortesa del Dr: Orlando del
Valle Alonso.)
Figura 9.78. RMI de CLS con tcnica de mielografa. Imagen hipointensa a nivel del espacio L4-
L5. Hernia discal. (Cortesa del Dr: Orlando Del Valle Alonso.)
Pronstico
Tratamiento
- Medidas generales.
- Tratamiento mdico.
- Tratamiento fsico rehabilitador.
- Tratamiento quirrgico.
Medidas generales
Tratamiento mdico
- Reposo.
- Analgsicos.
- AINES.
- Esteroides: si el dolor persiste indicarlo durante 7 a 10 das.
- Relajantes musculares: si contractura muscular.
272
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- Analgsico.
- Antinflamatorio.
- Relajante muscular.
- Reeducacin paravertebral.
- Molestias lumbosacras.
- Dolor residual.
- Complicaciones postoperatorias.
- Contracturas musculares.
- Lesin del citico poplteo externo.
- Disminuir el edema.
- Mejorar el trofismo.
- Mejorar la cicatrizacin
- Disminuir la fibrosis.
- Reeducar la columna lumbosacra.
- Orientar sobre las AVD.
- Solucionar las complicaciones.
postural, por eso los ejercicios pueden indicarse solos o previo calor infrarrojo
u onda corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados por
el mdico rehabilitador en sus diferentes etapas.
Tratamiento quirrgico
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El tratamiento con ozono es una nueva forma de terapia de las hernias discales.
Es una tcnica ampliamente utilizada en Italia donde se inici en el ao 1996,
habiendo sido tratados ms de 6 000 pacientes. Los resultados hasta la fecha
son similares a los obtenidos mediante ciruga (y/o microciruga), ofreciendo
la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio realizado con anestesia local. La
infiltracin no es agresiva, se puede aplicar en cualquier paciente, en distintos
tipos de hernia, cervicales, dorsales y lumbares discales protuidas grado I y II,
y secuestradas; esta tcnica no est indicada en los casos de hernia extruida,
compresin de cola de caballo o en citicas paralizantes. Los enfermos slo
refieren cefalea que remite en un breve perodo de tiempo.
Complicaciones postquirrgicas
Complicaciones casuales:
ESPONDILOLISIS
Definicin
Epidemiologa
Etiopatogenia
Hay quienes afirman que es una ruptura stmica que crea una seudoartrosis
inestable.
Los nios rara vez presentan sndrome radicular si bien la espondilolisis sintomtica
a veces es descrita junto al dolor lumbar localizado con irradiacin gltea e
incluso a las extremidades inferiores, lo que sugiere una patologa adicional.
Estudios de imagenologa
Figura. 9.79. Espondilolisis con espondilolistesis de L5-S1. Angulacin de 25o (Cortesa del Dr.
Adalberto Fernndez Abreu.)
283
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La radiografa por s sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las
nuevas tcnicas de imagen que se han desarrollado, se han identificado casos
de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografas. Con la aparicin
de nuevas tcnicas de imagen, se viene usando adems la tomografa
computarizada y/o la resonancia magntica. La tomografa computarizada es
til para valorar si la lesin es unilateral o bilateral.
Tratamiento
1. Tratamiento conservador:
- Medidas generales.
- Tratamiento rehabilitador.
- Tratamiento preventivo.
2. Tratamiento quirrgico.
Tratamiento conservador
Medidas generales:
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Enfoque rehabilitador
Tratamiento preventivo
ESPONDILOLISTESIS
El trmino espondilolistesis surge a partir del griego espondylo que significa
vrtebra y olisthesis que significa desplazamiento. Herbinaux, obstetra belga,
describi por primera vez la espondilolistesis como una prominencia a nivel
sacro que impeda la evolucin normal del parto. Kilian sugiri, que la patolo-
ga se deba a un desplazamiento lento de una vrtebra sobre la inmediata-
mente inferior y por esto acu el trmino de espondilolistesis. Posteriormente,
Robert demostr que el arco neural debe estar alterado para que se produzca
el desplazamiento y Hartmann estableci que aunque el cuerpo de la vrtebra
se desplazaba, el proceso espinoso permanece en su sitio.
Definicin
Es el deslizamiento de una vrtebra sobre la que le sigue; puede ser solo del
cuerpo o de toda la vrtebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de
la pars articularis que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y
el arco posterior se queda atrs. Frecuentemente, se localiza a nivel de la
columna lumbosacra.
Clasificacin
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Tipo A: por lisis stmica en nios entre 5 y 7 aos, considerada como una
fractura de fatiga; es bilateral en 85 % de los casos, predomina en L5 y
es la ms frecuente.
Tipo B: por estiramiento stmico; curacin de fracturas de fatigas repetidas.
Tipo C: por fractura traumtica aguda del istmo, es la ms rara.
Etiopatogenia
Los factores traumticos pueden ser agudos o crnicos. Los agudos se pro-
ducen con menor frecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por
accidentes del trnsito, movimientos incoordinados violentos en atletas de salto
alto, salto largo, judo, krate o lucha grecorromana. Los traumatismos crni-
cos se deben a microtraumas repetidos de causa laboral, o deportivo y por
movimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, L5 ocupa una
posicin oblicua intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4 est
situada casi verticalmente. Las fuerzas compresivas de la columna vertebral,
que en las reas superiores se trasmiten a travs de los cuerpos vertebrales y
discos, ejercern mayor fuerza a nivel de L5 a travs del arco neural; cuando
este arco neural est poco desarrollado, el istmo puede ejercer compresin
entre las apfisis, la presin puede fracturar el istmo y los defectos pueden
quedar ocupados por tejidos fibrosos. Las fuerzas de presin que actan
sobre el istmo pueden ser las ordinarias presiones de carga de la vida diaria
por lo que el defecto del arco neural es ms probable con la progresin de la
edad. El traumatismo superpuesto, bien se trate de lesin por hiperextensin
aguda o por traumatismos crnicos de levantamiento repetidos puede produ-
cir rotura temprana del arco neural.
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Los factores patolgicos son la ruptura del pedculo, los tumores y enferme-
dades seas localizadas o generalizadas.
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Podemos encontrar:
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Porcentaje de deslizamiento.
Deformacin trapezoidal de L5.
Cara superior del sacro.
Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro.
Es importante tambin el ngulo de deslizamiento.
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Diagnstico
Estudios de imagenologa
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En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de L4-L5 o L5-S1 con
crecimiento exoftico de las articulares y del cuerpo vertebral.
- Listesis.
- Pellizcamiento lateral del disco.
Figura. 9.80. Vistas oblicuas de CLS. Perrito de Lachapelle. (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez
Abreu.)
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otras medidas y sera el mejor dato pronstico antes y despus del tratamien-
to. Cuanto mayor es el ngulo, mayor es el riesgo del desplazamiento.
Es importante sealar que cuando a los pacientes se les colocan lminas para
la fijacin y la osteosntesis se provocan alteraciones en la TAC que distorsionan
la imagen, adems est contraindicado realizarles una RMI.
Pronstico
Las listesis con poca sintomatologa pueden evolucionar bien con ejercicios y
fisioterapia mantenida, pero en las listesis progresivas con cuadro clnico flo-
rido el pronstico, es desfavorable a menos que la conducta sea quirrgica.
Tratamiento
Tratamiento conservador
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Tratamiento quirrgico
Nios y adolescentes:
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Adultos:
1. Persiste la sacrolumbalgia.
2. Cuadro neurolgico no mejora.
3. Adolescentes y jvenes que debutan con cuadros dolorosos.
COCCIGODINIA
Simpson en 1859 introdujo el trmino de coccigodinia; probablemente no ima-
gin la polmica que este sndrome llegara a suscitar. El hecho de ser consi-
derado un diagnstico ms que un sntoma, dificulta un anlisis profundo en la
etiologa y tratamiento.
Definicin
Etiopatogenia
Cameron apunta que puede producirse por lesiones cartilaginosas que solo
se pueden observar al examen histolgico.
Las fracturas, luxaciones del cccix, contusiones severas del cccix por
microtraumas a repeticin como montar caballo, sentarse sobre un plano
duro, el esguince de los ligamentos sacro coccgeos por puntapis, cadas
sobre las nalgas, trauma obsttrico, artritis de la articulacin sacrococcgea,
pueden ser otro grupo de causas
Hay autores que describen dolor en la punta del cccix sin que haya rigidez,
comprobndose un ndulo sensible y doloroso en la extremidad distal del cc-
cix en el lugar de insercin del ligamento anococcgeo.
El examen fsico al realizar el tacto rectal puede ser doloroso, pudiendo palpar
deformidades.
Diagnstico
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Radiologa convencional
Figura 9.82. Paciente femenina de 60 aos de edad que sufre cada sentada, presentando fractura
y subluxacin del cccix. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
Figura 9.83. Paciente femenina de 32 aos. Sufre cada de una altura de 1 m. Fractura con
subluxacin del cccix. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
Pronstico
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Tratamiento
Tratamiento mdico:
a) Analgsicos.
b) Antinflamatorios no esteroideos (AINE).
c) Supositorios.
Medicina fsica:
Sinonimia
Epidemiologa
Etiopatogenia
Manifestaciones clnicas
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Estudios de imagenologa
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Figura 9.84. Rayos X de columna cervical en vista lateral. Marcados cambios osteodegenerativos
con gruesos puentes interseos anteriores desde C4 a C7. Estrechamiento de los espacios
articulares entre C4-C5 y entre C6-C7. (Cortesa Dra.Vilma Rondn Garca.)
Figura 9.85. Rayos X de columna lumbosacra en vista lateral. Cambios artrsicos con gruesos
osteofitos y puentes interseos ms acentuados desde L1 a L3. (Cortesa Dra.Vilma Rondn
Garca.)
303
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Pronstico
Tratamiento
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CAPTULO 10
Terapia manual en el tratamiento
de las algias vertebrales
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INTRODUCCIN
En rehabilitacin, como en la mayora de las disciplinas mdicas, el elemento
capital y determinante en la evaluacin del paciente es la presencia y las
caractersticas del dolor. Se sabe que es la causa ms frecuente de consulta
mdica despus del resfriado comn. Alrededor de 30 a 45 %, de los casos de
consultas de rehabilitacin, lo constituyen los dolores de espalda. Para Carey
y cols., el dolor paravertebral crnico es una condicin debilitante con un gran
costo mdico y social, elemento corroborado por otros autores.
Cuba no queda fuera de este contexto internacional, por lo que en las consul-
tas de rehabilitacin ocurre una situacin similar. Son numerosos los pacien-
tes aquejados de algias vertebrales, tanto lumbares como dorsales y cervicales.
Presentan sntomas en diferentes estadios evolutivos, que requieren una in-
tervencin mdica.
Otro aspecto interesante es que por aos la indicacin para el manejo del
dolor vertebral ha sido el reposo y analgsicos, sin embargo, esto ha demos-
trado ser insuficiente y totalmente inefectivo para su control. La inmovilidad
ocasiona trastornos, a diferentes niveles: articular, muscular, propioceptivo,
cardiovascular, seo, y naturalmente tambin tiene una repercusin emocio-
nal. De manera opuesta, tampoco se resuelve definitivamente con el trata-
miento quirrgico de un segmento, cuando hay implicacin funcional de otros.
307
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Por lo tanto, el trabajo integrador del elemento pasivo como del activo, y
ambos bajo control de un tercer nivel, el elemento neural, ser el indicado
para el correcto manejo del paciente con dolor vertebral crnico. De esta
manera, el alivio del dolor como objetivo final de tratamiento pasa a un segun-
do plano a favor de la mejora funcional. Bajo la premisa de que el movimiento
influencia fuertemente los sistemas de control inhibitorio central, parece lgi-
co que la terapia dirigida a recuperar la funcin, restaurar el influjo neuronal,
normalizando el procesamiento central y, por lo tanto, la funcin del paciente,
permitiendo de esta manera la verdadera rehabilitacin; vale decir: restable-
cer la funcin, reducir la conducta de enfermedad, y conducta dolorosa, y
promover un rpido retorno al trabajo.
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Figura 10.1. Andrew Taylor Still. Este mdico norteamericano, descontento con las tendencias
de la medicina de entonces, e impotente ante la posibilidad de aliviar a los enfermos, desarrolla
un conjunto de tcnicas de manipulacin a las cuales llam Osteopata; que constituyen la
base de todas las maniobras utilizadas actualmente.
Sin duda, en la segunda mitad del siglo XX, se han producido avances im-
portantes en tratamiento mdicoquirrgico de las lesiones vertebrales; des-
tacan as, la tcnica de fijacin por va anterior, la tcnica de la quimopapena
(hoy en proceso de revisin), resurgimiento de la ciruga para escoliosis,
etc. No obstante y basado en la significativa produccin de problemas y
complicaciones de la ciruga de columna, ha existido tambin, un creciente
inters por el desarrollo de mtodos conservadores de manejo del dolor del
raquis.
311
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Son muchas las tareas de la vida diaria que constituyen agresiones directas
para la columna. La tensin muscular, las malas posturas de pie y sentado, las
malas posturas durante el uso de las computadoras, el sobreesfuerzo, la so-
brecarga de peso, el sedentarismo y las cargas emocionales, se fijan en la
espalda desajustando el alineamiento vertebral y produciendo molestias de
muy diversa graduacin, que pueden ir desde los ligeros pero persistentes
dolores de espalda, hasta la inmovilizacin tpica de una lumbalgia o una dolo-
rosa tortcolis, sin contar con una gran cantidad de patologas que no se rela-
cionan con el desajuste vertebral y que, en realidad, tienen su origen en este.
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Examen fsico
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Examen radiolgico
Por un lado, existen una serie de parmetros que se evalan como signos
indirectos de desarreglo intervertebral menor, y por otro, todos estos estudios
tienen valor a la hora de establecer un diagnstico diferencial. En este senti-
do, dan una orientacin al tratamiento, pues, por ejemplo, la presencia de una
hernia discal lumbar no descarta la existencia de fenmenos biomecnicos a
otros niveles, como causa o como compensacin.
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Otro concepto nuevo que se introduce y que marca o determina una actitud
teraputica, sobre todo para los que nos iniciamos en la prctica de esta me-
dicina, es el hecho de que siempre el objetivo del tratamiento lo constituyen
pequeas estructuras, muchas veces superficiales, pequeos desplazamien-
tos articulares, retracciones o acortamientos de estructuras conjuntivas, de
modo que no se justifica ningn movimiento brusco, amplio, que incremente la
molestia del paciente; por el contrario se requiere un meticuloso examen, una
identificacin de los problemas fundamentales dentro del examen, la ubica-
cin precisa de la estructura y la correcta fijacin de manos, y solo en ese
momento, realizar la movilizacin, la cual siempre tiene una direccin y una
velocidad prevista.
La accin manual sobre los tejidos se realiza dentro de los lmites de mo-
vilidad fisiolgica. Este conjunto de mtodos y actos podrn desencade-
nar asmismo respuestas vegetativas y estimular la circulacin linftica y/
o sangunea. Se acta sobre restricciones de movilidad de cualquier ele-
mento conjuntivo en el marco de desarreglos mecnicos o bloqueos fun-
cionales.
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Contraindicaciones relativas:
- Hipertensin.
- Taquicardias.
- Reaccin de intolerancia.
- Enfermedades tumorales.
- Neoplasias.
- Tuberculosis.
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Figura 10.2. El fisioterapeuta realiza maniobras inespecficas de relajacin desde una posicin
de mximo confort del paciente.
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Figura 10.3. Se realizan maniobras especficas para la movilizacin de las carillas articulares de
los segmentos C3-C4, de manera progresiva y en planos de movimientos libres de dolor.
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Bibliografa
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