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BACILO GRAM NEGATIVO

SI E. coli2, Klebsiella, Enterobacter3, 4


Citrobacter5, Serratia4, Proteus6, Providencia4,
Aerobio1 Oxidasa () Morganella4, Salmonella, Shigella, Yersinia,
Fermentador NO Acinetobacter, Stenotrophomonas
de la lactosa?
Oxidasa (+) Pseudomonas, Aeromonas, Achromobacter,
Burkholderia, Vibrio7
Anaerobio Bacteroides, Prevotella , Fusobacterium, Porphyromonas
Capnocytophaga, Haemophilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella,
Exigente Legionella, Pasteurella, Campylobacter7, Helicobacter7
COCO GRAM NEGATIVO
Aerobio Neisseria, Moraxella
Anaerobio Veillonella
COCO GRAM POSITIVO
Aerobio ,1 Coagulasa (+) S. aureus
agrupado en S. epidermidis, S. haemolyticus,
racimos o ttradas Coagulasa () S. saprophyticus (novobiocina R),
(estafilococos) S. lugdunensis (penicilina S)
Hemlisis
completa () S. pyogenes (grupo A), S. agalactiae (grupo B),
(Ag de Lancefield) S. dysgalactiae (grupo C), S. canis (grupo G)
grupo? Grupo S. anginosus (grupos A, C, G , F )

Aerobio1, Optoquina S S. pneumoniae


agrupado en Estreptococos grupo viridans (S. mitis,
cadenas o parejas S. mutans, S. salivarius)
(estreptococos) Optoquina R
Hemlisis S. bovis (bilis-esculina+, PYR), Gemella
parcial () o no Leuconostoc, Pediococcus (vancomicina R)
hemlisis E. faecalis (ampicilina S, vancomicina S)
Enterococcus E. faecium (ampicilina R, vancomicina S).
(bilis-esculina+, E. gallinarum, E. casseliflavus y
PYR+) E. flavescens (vancomicina R, teicoplanina S)
Anaerobio Peptococcus, Peptostreptococcus
Exigente Abiotrophia, Granulicatella
BACILO GRAM POSITIVO
Bacillus (esporulado), Corynebacterium, Gardnerella (gram variable),
Aerobio
Erysipelotrix, Listeria, Nocardia8, Rhodococcus
Clostridium (esporulado), Actinomyces, Propionibacterium
Anaerobio
Bifidobacterium, Eubacterium
R=resistente. S=sensible. 1Aerobios o anaerobios facultativos. 210-15% fermentadores lentos.
3
Fermentacin de la lactosa variable segn especie. 4Produce betalactamasa crmosmica AmpC induci-
ble. 5Produce betalactamasa crmosmica AmpC inducible (excepto C. koseri). 6Produce betalactamasa
crmosmica AmpC inducible (excepto P. mirabilis). 7Bacilos curvos. 8Bacilos ramificados
GUA DE TERAPUTICA
ANTIMICROBIANA 2014
GUA DE TERAPUTICA
ANTIMICROBIANA 2014

ERRNVPHGLFRVRUJ
JOSEP MENSA PUEYO
Consultor, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona
JOSEP M.a GATELL ARTIGAS
Consultor Senior. Jefe de Servicio, Servicio de Infecciones, Hospital
Clnic. Catedrtico de Medicina, Departamento de Medicina, Univer-
sidad de Barcelona, Barcelona
JOS ELAS GARCA SNCHEZ
Jefe de Servicio. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario de
Salamanca. Catedrtico de Microbiologa, Universidad de Salamanca,
Salamanca

Secretarios de redaccin:
M.a CARME ESCOFET MATA
Mdico Colaborador, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona
LAURA ZAMORA TALL
Mdico Colaborador, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona

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VI

Advertencia. Los autores han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que las indicacio-
nes y las dosis que figuran en el libro son las correctas y las generalmente recomendadas por las auto-
ridades sanitarias y la literatura mdica, en el momento de la publicacin del libro
Sin embargo, queremos advertir a los lectores que deben consultar las recomendaciones y las informacio-
nes que, de forma peridica, proporcionan las autoridades sanitarias y los fabricantes de los produc-
tos, y que no podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cual-
quier error en el texto que haya podido pasar inadvertido
Finalmente, cuando para el manejo o tratamiento de una determinada situacin haya ms de una opcin
admitida, las recomendaciones del libro representan exclusivamente las preferencias de los autores,
sin que ello indique que otras opciones no puedan ser igualmente eficaces o recomendables

Ediciones anuales desde 1991

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra slo
puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a
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COLABORADORES

CAPTULO 1
Coordinacin: JOS ANTONIO MARTNEZ-MARTNEZ, Consultor Senior, Servicio de
Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. ESTHER LPEZ SU, Farmacutica Especialista,
Servicio de Farmacia, Hospital Clnic, Barcelona
Juan Ignacio Als Corts, Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
Madrid. Facultad de Ciencias Biomdicas, Universidad Europea de Madrid, Villaviciosa de Odn,
Madrid. Helena Anglada Martnez, Farmacutico Residente de 4.o ao. Servicio de Farmacia,
Hospital Clnic, Barcelona. David Alonso Prez, Mdico Especialista, Consorci Sanitari de
Terrassa, Terrassa (Barcelona). Jos Ramn Azanza Perea, Director del rea de Enfermedades
Infecciosas, Clnica Universitaria de Navarra. Profesor Agregado de Farmacologa Clnica,
Facultad de Medicina, Universidad de Navarra, Pamplona (Navarra). Quique Bassat Orellana,
Mdico Especialista, Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB), Hospital
Clnic, Barcelona. Jos L. Blanco Arvalo, Mdico Especialista en Infecciones, Servicio de
Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. Esther Carcelero Sanmartn, Residente de Farmacia
Hospitalaria, Servicio de Farmacia, Hospital Clnic, Barcelona. Mireia Mensa Vendrell,
Residente de Farmacia Hospitalaria, Servicio de Farmacia, Hospital Clnic, Barcelona. M.a Jess
Pinazo, Mdico Especialista, Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB),
Hospital Clnic, Barcelona. Meritxell Pujal Herranz, Farmacutica, Servicio de Farmacia
Hospitalaria, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa (Barcelona). Dolores Soy Munn,
Consultor. Especialista Farmacia Hospitalaria, Servicio de Farmacia, Hospital Clnic, Barcelona.
Montserrat Tuset Creus. Farmacutico Consultor 1. Servicio de Farmacia, Hospital Clnic,
Barcelona
CAPTULO 2
Coordinacin: FRANCESC MARCO REVERT, Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital
Clnic, Barcelona. EMILIO LETANG JIMNEZ DE ANTA, Mdico Especialista, Swiss Tropical
and Public Health Institute (Swiss TPH), Basilea, Suiza
Bacterias: Manuel Almela Prades, Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic,
Barcelona. Jordi Bosch Mestres, Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic,
Barcelona. M.a Jos Fresnadillo Martnez, Profesor contratado, Doctor en Microbiologa
Mdica, Universidad de Salamanca, Salamanca. M.a Inmaculada Garca Garca. FEA, Hospital
Universitario de Salamanca, Salamanca. Enrique Garca Snchez, Profesor Titular de
Microbiologa Mdica, Universidad de Salamanca, Salamanca. Juan Carlos Hurtado
Negreiros, Mdico Residente, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic, Barcelona. Andrea
Vergara, Residente, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic, Barcelona. Jordi Vila Estap,
Consultor Senior, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic. Profesor Titular, Departamento de
Microbiologa, Universidad de Barcelona, Barcelona. Yuliya Zboromyrska, Residente, Servicio
de Microbiologa, Hospital Clnic, Barcelona
Micobacterias: Juli Gonzlez Martn, Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic,
Barcelona. Griselda Tud Vilanova, Investigador, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic,
IDIBAPS, Barcelona
Virus: Miguel Julin Martnez Yoldi, Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic,
Barcelona. Montserrat Laguno Centeno, Mdico Colaborador, Servicio de Infecciones,
Hospital Clnic, Barcelona
Hongos: Jorge Puig de la Bellacasa, Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic,
Barcelona

VII
VIII COLABORADORES
Parsitos: Miriam Alvrez, Profesor Asociado, Departamento de Farmacologa, Anatoma
Patolgica y Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona.
Antonia Calvo. Mdico Especialista Medicina Tropical, Hospital Clnic. Barcelona. Alexy
Incarte Portillo, Mdico Residente, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnic. Barcelona.
Jos Muoz, Mdico Especialista, Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRE-
SIB), Hospital Clnic, Barcelona. Mara F. Ramrez Hidalgo, Mdico Residente, Servicio de
Medicina Interna, Hospital de Lleida. Lleida
CAPTULO 3
Coordinacin: ALEJANDRO SORIANO VILADOMIU, Mdico Especialista Senior, Servicio de
Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. FRANCESC VIDAL MARSAL, Jefe de Seccin, Unidad
de Infecciones, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Joan XXIII. Catedrtico Titular,
Departamento de Medicina, Universidad Rovira i Virgili, Tarragona. DANIEL GARCA GIL,
Facultativo Especialista de rea, Unidad de Gestin Clnica de Medicina Interna, Hospital
Universitario Puerta del Mar, Cdiz. MIGUEL MARCOS MARTN, Mdico Adjunto, Servicio de
Medicina Interna II, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca
Ramn Adalia Bartolom, Especialista Senior, Unidad de Cuidados Intensivos de Ciruga,
Hospital Clnic, Barcelona. Jess Aibar, Mdico Especialista, Servicio de Medicina Interna,
Hospital Clnic. Barcelona. Didier Alvarado, Mdico Residente III, Medicina Interna, Hospital
Regional de Occidente. Quetzaltenango (Guatemala). Jos Barbern Lpez, Mdico Adjunto,
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Gmez Ulla. Profesor Asociado, Departamento
de Medicina Interna, Universidad Complutense. Madrid. Rosa M. Bautista Salinas, Mdico
Adjunto, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas
(Gran Canaria). Francisco Javier Candel Gonzlez, Especialista en Microbiologa Clnica.
Mdico Adjunto. Servicio de Urgencias, Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Celia Cardozo
Espnola, Mdico Residente, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnic, Barcelona. Nazaret
Cobos Trigueros. Becaria Fundacin Privada Mximo Soriano Jimnez. Mdico del Servicio de
Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. Cristina de la Calle Cabrera, Mdico, Servicio de
Medicina Interna, Hospital Clnico, Salamanca. Ana del Rio Bueno, Especialista Senior, Servicio
de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clnic, Barcelona. Beln Domnguez Fuentes,
Especialista en Medicina Interna, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Puerto Real, Cdiz.
Csaba Fehr, Mdico Residente, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnic, Barcelona. Mara
Fernndez Lpez, Mdico Residente, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Fuenlabrada.
Madrid. Jos Fernando Garca Goez, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Fundacin Clnica
Valle de Lili, Cali (Colombia). Sebastin Garca Ramiro, Consultor Senior, Servicio de
Traumatologa, Hospital Clnic, Barcelona. Elisa Garca Vzquez, Mdico Adjunto, Servicio de
Medicina Interna, Infecciones. Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. Rosa Garrigosa Tapiol,
Mdico Reumatlogo, ABS Consejo de Ciento, Barcelona. Joaqun Gmez Gmez, Jefe de
Servicio, Servicio de Medicina Interna, Infecciones. Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. Juan
Luis Gmez Sirvent, Jefe de Seccin de Infecciones, Hospital Universitario de Canarias, Santa
Cruz de Tenerife. Tenerife. Jos M.a Grau, Consultor Senior, Servicio de Medicina Interna,
Hospital Clnic, Barcelona. Jos Hernndez Rodriguez, Consultor, Servicio de Enfermedades
Autoinmunes, Hospital Clnic. Barcelona. Maialen Ibarguren Pinilla, Residente Medicina
Interna, Hospital Donostia, San Sebastin. Pedro Llinares Mondejar, Jefe de la Unidad de
Enfermedades Infecciosas, Complejo Hospitalario Universitario A Corua, A Corua. Juan
Emilio Losa Garca, Mdico Especialista, Fundacin Hospital de Alcorcn, rea de Medicina,
Unidad de Medicina Interna, Alcorcn (Madrid). Daniel Marn Dueas. Residente de Medicina
Interna. Hospital de Jerez de la Frontera. Cdiz. Mara Martnez Colubi, Mdico Residente,
Servicio de Medicina Interna IV, Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Jos Csar Milisenda,
Residente Servicio de Medicina Interna, Hospital Clinic, Barcelona. Laura Morata Ruiz, Mdico
Especialista, Servicio de Urgencias, Hospital Clnic, Barcelona. Antonio Moreno Martnez,
Mdico Investigador Asociado, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. Ana Muoz
COLABORADORES IX
Hernndez, Mdico Colaborador, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. Mar
Ortega Romero, Mdico Especialista, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona.
Virginia Prez Vzquez, Mdico, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerto
Real, Cdiz. Silvio Ragozzino, Mdico Especialista, Servicio de Medicina Interna, Hospital
Clnico. Salamanca. Francisca Snchez Martnez, Mdico Especialista, Servicio de
Enfermedades Infecciosas, Hospital del Mar, Barcelona. Efrn Snchez Vidal, Mdico Adjunto,
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Complejo Hospitalario Universitario A Corua, A Corua.
Regino Serrano Heranz, Jefe de Servicio. Servicio de Medicina Interna, Hospital del Henares.
Coslada. Madrid. Holger Sterzik, Mdico, Servicio de Medicina Interna, Hospiten Clnica Roca.
Las Palmas (Gran Canaria). Mercedes Surez Cabrera, Mdico Adjunto, Servicio de Medicina
Interna, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas (Gran Canaria). Mara
Velasco Arribas, Mdico Especialista, Seccin de Infecciones, Medicina Interna, Fundacin
Hospital Alcorcn, Alcorcn (Madrid)
CAPTULO 4
Eva Borrs Lpez, Direccin General de Salud Pblica. Agencia de Salud Pblica de Catalunya.
Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBE-
RESP), Spain. Angela Domnguez Garca, Departamento de Medicina Preventiva. Facultad de
Medicina. Universidad de Barcelona. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP), Spain
CAPTULO 5
Ana Vilella Morat. Consultor, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clnic, Barcelona
CAPTULO 6
Mireia Arnedo Valero, Investigadora Miquel Servet, IDIBAPS. Laboratorio de Retrovirologa e
Inmunopatogenia Viral, Barcelona. Claudia Fortuny Guasch, Mdico Adjunto, Servicio de
Pediatra, Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona. Josep Mallolas Masferrer, Consultor, Servicio
de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. Esteban Martnez Chamorro, Especialista Senior,
Servicio de Infecciones. Hospital Clnic, Barcelona
INTRODUCCIN A LA EDICIN DE 2014

Con la aparicin de esta edicin de la GUA DE TERAPUTICA ANTIMICROBIANA seguimos


cumpliendo nuestro compromiso de actualizarla y renovarla con periodicidad anual desde
el ao 1991. Agradecemos la buena acogida que le han dispensando nuestros colegas, de
quienes hemos valorado concienzudamente todas sus observaciones, sugerencias y crti-
cas. Esta nueva edicin conserva los mismos captulos que las anteriores. Todos han sido
revisados, ampliados y actualizados, y varios han sufrido renovaciones importantes
En el captulo 1 se describen las dosis y caractersticas (espectro, farmacocintica, dosifica-
cin en situaciones especiales y efectos secundarios) de todos los antimicrobianos clasifi-
cados en orden alfabtico. Al principio del captulo se ofrece informacin sobre el meca-
nismo de accin, mecanismo de resistencia, efectos secundarios y espectro (tablas) de las
principales familias de antimicrobianos. Hemos incluido los frmacos comercializados en
el mercado espaol y, adems, algunos no comercializados atendiendo a su utilidad y
posibilidad de obtenerlos a travs del Departamento de Medicamentos Extranjeros del
Ministerio de Sanidad y Consumo. Con frecuencia los datos de la literatura mdica referi-
dos a la actividad intrnseca y a parmetros de farmacocintica son muy divergentes. En
estos casos hemos procurado reflejar los valores medios comunicados en las publica-
ciones que hemos juzgado ms importantes
Al final del captulo se describen, en forma de tablas: la dosificacin de antimicrobianos para
pacientes en hemodilisis, dilisis peritoneal y hemofiltracin arteriovenosa, las dosis que
se deben administrar por va oftlmica tpica, subconjuntival o intravtrea, la administra-
cin de antibiticos por va inhalatoria y la difusin de antimicrobianos al LCR y, por lti-
mo, se comentan las indicaciones de diversos frmacos que se emplean en patologa
infecciosa, pero no tienen actividad antimicrobiana y se revisa la posible inmunodepresin
asociada al empleo de diferentes anticuerpos monoclonales. En la presente edicin se ha
incluido una tabla con informacin sobre los principales inductores, inhibidores y sustra-
tos del citocromo P450 y la glucoprotena-P
En el captulo 2 se describen el tratamiento de eleccin y las posibles alternativas teraputi-
cas de todos los microorganismos que producen enfermedad en el hombre. Cuando no se
menciona la dosis, debe asumirse que es la habitual para el antibitico recomendado (v.
Descripcin de agentes especficos en el cap. 1). Se incluye adems informacin sobre
los mtodos de diagnstico de la infeccin. Con el fin de facilitar la bsqueda, se han cla-
sificado todos los microorganismos por orden alfabtico. Se han incluido nuevos microor-
ganismos, se ha adaptado la taxonoma a los cambios ms recientes y se han adecuado
los tratamientos a la situacin actual de sensibilidad microbiana. Cuando la sensibilidad
del microorganismo es poco predecible o falta experiencia se indica la necesidad de con-
firmar las recomendaciones con la prctica de un antibiograma. En la presente edicin se
ha incluido informacin epidemiolgica de inters, de la mayora de microorganismos
En el captulo 3 se describen la etiologa, las pruebas que pueden emplearse para el diagns-
tico y el tratamiento emprico de un gran nmero de sndromes de causa infecciosa. En
esta edicin varios de los sndromes se han reescrito, se han introducido nuevos sndro-
mes (infeccin de lcera del pie diabtico, infeccin respiratoria en el paciente con fibro-

XI
XII INTRODUCCIN
sis qustica, mediastinitis aguda, pericarditis, proctitis, riesgo de infeccin por microorga-
nismos resistentes) y el resto se han actualizado
El captulo 4 est dedicado a la prevencin de las infecciones. Se exponen, en orden alfabti-
co, las enfermedades que pueden prevenirse con quimioprofilaxis. Se detallan las inter-
venciones quirrgicas en las que existe indicacin de profilaxis con antibiticos, se descri-
ben las vacunas e inmunoglobulinas disponibles, as como sus indicaciones, y, por ltimo,
se mencionan los tipos de aislamientos y sus indicaciones
En el captulo 5 se exponen las recomendaciones que deben seguir los viajeros a pases tro-
picales. En las situaciones en las que se requiere quimioprofilaxis (diarrea del viajero, palu-
dismo) o vacunacin se remite al lector al captulo 4.
El captulo 6 est dedicado al sida. En forma esquemtica se mencionan los criterios para el
diagnstico, el control de los pacientes, la profilaxis de las infecciones oportunistas y el
tratamiento antirretroviral
Por ltimo, en el captulo 7 se detallan los nombres comerciales y las formas de presentacin
de todos los principios activos citados en el texto
Agradecemos a la Fundacin Privada Mximo Soriano Jimnez las facilidades que ha dado a
algunos autores para su colaboracin en la obra y a la Sra. Carmen Mensa su inestimable
labor de secretariado

Barcelona, enero de 2014


LOS AUTORES
PRLOGO

Entre los principios de la prctica mdica, he defendido a ultranza la necesidad de que los pro-
fesionales de Medicina general, comunitaria o familiar adquieran y mantengan la capaci-
dad de reconocer en el paciente la existencia de una o varias enfermedades (diagnstico),
as como de establecer su pronstico, tratamiento y profilaxis.
Si nos circunscribimos al tratamiento, el empleo de medicamentos constituye su captulo fun-
damental. Cuando el clnico prctico recurre al uso de frmacos, atender a una serie de
principios, entre los que destacan los siguientes: a) la teraputica medicamentosa est jus-
tificada cuando los beneficios derivados de ella superen los posibles riesgos que su ins-
tauracin comporta; b) aunque el tratamiento etiolgico (p. ej., antibiticos en un proceso
infeccioso) es esencial, no debe desestimarse la importancia clnica de la terapia sintom-
tica (aliviar la fiebre o tratar el shock sptico, en el ejemplo anterior); c) es prudente rehuir
las asociaciones medicamentosas, a menos que su empleo est plenamente justificado (p.
ej., por la necesidad de conseguir un sinergismo) y sean perfectamente conocidas las
eventuales interacciones adversas; d) procede conocer a fondo los grupos farmacolgicos
ms importantes para la prctica clnica, tales como glucocorticoides, antibiticos, diur-
ticos y cardiotnicos; e) es prudente que el mdico prctico emplee un nmero reducido
de medicamentos al objeto de que le sea ms fcil familiarizarse con ellos y pueda obte-
ner una amplia experiencia personal en su uso, y f) por ltimo, es preciso tener presentes
los principales conceptos de la farmacologa clnica, condicin imprescindible para que la
teraputica medicamentosa constituya una actividad inteligente con las caractersticas de
obtener los mximos beneficios con el menor riesgo posible
Conocer a fondo el captulo de los antibiticos constituye prcticamente una utopa. Recordar
todos los detalles del tratamiento antimicrobiano es una imposibilidad. El descubrimiento
de nuevos agentes etiolgicos responsables de sendas enfermedades infecciosas y el
espectacular progreso farmacolgico de este captulo han desbordado hace tiempo la
capacidad memorstica del mdico. Cual es la reaccin del profesional de la Medicina
prctica ante tal avalancha de conocimientos?. Mi impresin personal al respecto es rela-
tivamente pesimista, pues considero que mayoritariamente existe una renuncia a una con-
ducta teraputica racional, caracterizada por los principios antes sealados
Para aquellos profesionales de la Medicina que siguen luchando por una prctica con la
mayor correccin cientfica posible y, por ende, con la mxima eficacia deseable, puede
ser de gran utilidad en este terreno la presente GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIA-
NA que me complazco en prologar
Los Dres. Mensa, Gatell, Prats y Jimnez de Anta de los Servicios de Enfermedades
Infecciosas y de Microbiologa del Hospital Clnic de Barcelona y del Servicio de
Microbiologa del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, y sus colaboradores
han cumplido con creces su compromiso que enunciaban en la Introduccin a la 1.a edi-
cin de esta GUIA. En aquel momento expresaban con firmeza su intencin de realizar
actualizaciones peridicos de la misma. Las sucesivas ediciones han ido apareciendo con
una periodicidad anual, y cada una de ellas se ha visto sensiblemente perfeccionada res-
pecto a la anterior, As, los dos captulos que constituyen en ncleo fundamental de la
GUIA, es decir, los referentes a los frmacos antibacterianos y a los agentes infecciosos,

XIII
XIV PRLOGO
siguen reflejando el improbo esfuerzo realizado previamente a la hora de recoger tanta
informacin til y sintetizarla adecuadamente, a la vez que han sido adecuadamente actua-
lizados
Considero de gran utilidad el captulo en el que figuran los nombres comerciales y las formas
de presentacin de todos los principios activos que se mencionan en la GUA
En el prlogo a la 1.a edicin mostraba mi convencimiento sobre el xito que iba a tener esta
GUIA entre la clase mdica hispana. Mi pronstico fue acertado, pues la aparicin nuevas
ediciones en tan breve plazo constituye un argumento irrefutable de ello. Y si los autores
siguen cumpliendo su compromiso de actualizaciones futuras de cuya seriedad nos aca-
ban de ofrecer una slida prueba, la GUIA se va a convertir en un clsico de la bibliogra-
fa mdica nacional
Prof. C. Rozman, 1992
PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN

La oportunidad de hacer el prefacio de la GUA DE TERAPUTICA ANTIMICROBIANA consti-


tuye un motivo de especial satisfaccin. El libro rene una serie de caractersticas que lo
configuran como un manual de consulta obligada en Espaa por cuantos se interesan por
la correcta utilizacin de la teraputica antiinfecciosa
Al aparecer la primera edicin, muchos pudieron preguntarse: por qu un nuevo texto sobre
teraputica antimicrobiana?. Pero el nuevo libro difiere fundamentalmente de los grandes
tratados clsicos y tambin de los manuales de bolsillo de amplio uso, de origen nortea-
mericano, que han sido traducidos al castellano
Mensa, Gatell, Prats y Jimnez de Anta y sus colaboradores constituyen un grupo de trabajo
de reconocida trayectoria en el campo de las enfermedades infecciosas y la microbiologa:
joven, dinmico, creativo, interdisciplinar y con una fuerte cohesin interna. Estas carac-
tersticas se reflejan en el libro que, a diferencia de otros textos de muchos autores, tiene
una unidad doctrinal envidiable
Por otra parte, la deliberada intencin de que el texto sea un manual de bolsillo, de uso dia-
rio en la consulta, se beneficia de la experiencia espaola. Si la medicina es universal, no
es menos cierto que las infecciones tienen en nuestro pas algunas caractersticas, etiol-
gicas o de resistencias a antimicrobianos por ejemplo, que no coinciden plenamente con
la experiencia anglosajona. El libro, resultado de la experiencia diaria en el Hospital Clnic
y en Hospital Vall dHebrn de Barcelona, responde as a las necesidades y situaciones que
afrontan los mdicos espaoles, tanto en asistencia primaria como, sobre todo, en el
mbito hospitalario y de las diferentes especialidades. Los autores, por otra parte, no rehu-
yen el compromiso de pronunciarse sobre tratamientos etiolgicos o empricos, eligiendo
en cada caso de forma acorde a su amplia experiencia
Un mrito fundamental y aparentemente oculto de la GUA es la impresionante y exhaustiva
revisin bibliogrfica que hay detrs de las presentaciones y propuestas que se exponen.
La doctrina planteada obtiene su coherencia de la informacin cientfica ms actualizada
El pronstico inicial de actualizacin peridica, aspecto fundamental y necesario de un libro
de estas caractersticas, se cumple al haber ido apareciendo las sucesivas ediciones con
periodicidad anual. La informacin y novedades que se acumulan continuamente en este
campo precisan esta permanente actualizacin, que los autores se han comprometido a
realizar aceptando un serio reto, pero prestando con ello un gran servicio al usuario
Auguramos sin ninguna duda un brillante futuro a la nueva edicin de la GUA DE
TERAPUTICA ANTIMICROBIANA y estamos seguros de que el libro se convertir en un
texto clsico cuyo manejo en la prctica mdica sinceramente aconsejamos
A. Rodrguez Torres, 1991

XV
ABREVIATURAS MS FRECUENTES
AAS = cido acetil saliclico dil = diluir/diluido
ABV = abacavir DIU = dispositivo intrauterino
ABC24h = rea bajo la curva (frmaco total, DMSO = dimetilsulfxido
incluyendo unido a protenas) DP = dilisis peritoneal
ss
ABC24h = rea bajo la curva de concentra- DRV = darunavir
cinplasmtica versus tiempo de 0 a 24 h DTG = dolutegravir
en situacin de equilibrio estacionario ECG = electrocardiograma
(ss), para una persona de 70 kg. Se ECN = estafilococo plasmocoagulasa nega-
asume farmacocintica lineal tiva
Ac = anticuerpo EFG = especialidad farmacutica genrica
ADA = adenosindesaminasa EFV = efavirenz
adm = administrar EI = endocarditis infecciosa
ADN = cido desoxirribonucleico EIA = enzimoinmunoanlisis
Ag = antgeno EIP = enfermedad inflamatoria plvica
AINE = antiinflamatorio no esteroideo ELV = elvitegravir
API = agua estril para inyectables emuls = emulsin
ARN = cido ribonucleico EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva
ARNr = cido ribonucleico ribosmico crnica
ARV = antirretroviral ETR = etravirina
ATO = absceso tuboovrico EUCAST = European Committee on
ATV = atazanavir Antimicrobial Susceptibility Testing
AZT = zidovudina FA = fosfatasa alcalina
BGN = bacilo gramnegativo FC = farmacocintica
BLEE = betalactamasa de espectro extendido FD = farmacodinamia
cps = cpsulas FG = filtrado glomerular
CBM = concentracin bactericida mnima FOS = fosamprenavir
CID = coagulacin intravascular diseminada frig = frigorfico
CIE = contrainmunoelectroforesis FTC = emtricitabina
CIM = concentracin inhibitoria mnima G-CSF = factor estimulador de granulocitos
CIM90 = concentracin inhibitoria mnima GM-CSF = factor estimulador de granuloci-
frente al 90 % de cepas tos y macrfagos
CLSI = Clinical Laboratory Standards G6PD = glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
Institution h = hora/s
Cmx = concentracin mxima (pico srico) HD = hemodilisis
CMV = citomegalovirus HDA = hemorragia digestiva alta
comp = comprimidos HDFVVC = hemodiafiltracin venosa-veno-
comp disper = comprimidos dispersables sa continua
comp rec = comprimidos recubiertos HDVVC = hemodilisis venosa-venosa con-
conc = concentracin tinua
Cp = concentracin plasmtica HPLC = cromatografa lquida de alta preci-
d4T = estavudina sin
ddI = didanosina HVVC = hemofiltracin venosa-venosa con-
DIM = dosis inhibitoria mnima tinua
DI50 = dosis inhibitoria media IECA = inhibidor de la enzima conversora de
XVII
XVIII ABREVIATURAS MS FRECUENTES
la angotensina PL = puncin lumbar
IF = inhibidores de la fusin PM = peso molecular
IFD = inmunofluorescencia directa PMN = leucocitos polimorfonucleares
IFI = inmunofluorescencia indirecta PT = perodo de transmisibilidad
IFN = interfern PVC = presin venosa central
Ig = inmunoglobulina R = reservorio
IGRA = Interferon gamma Release Assay RAL = raltegravir
im = intramuscular RCP = reaccin en cadena de la polimerasa
IMAO = inhibidores de la monoaminooxidasa Rec = reconstituir/reconstituido
IP = inhibidores de la proteasa RLT = raltegravir
IRG = insuficiencia renal grave (FG <10 RM = resonancia magntica nuclear
mL/min) RT = reabsorcin tubular
ITS = Infecciones Transmisin Sexual Rx = radiografa
iv = intravenoso S = sensible
ivd = intravenosa directa SaO2 = saturacin de O2
ivl = intravenosa lenta SARM = Staphylococcus aureus resistente a
LCR = lquido cefalorraqudeo la meticilina
LES = lupus eritematoso sistmico sc = subcutneo
LGV = linfogranuloma venreo SF = suero fisiolgico (cloruro sdico 0,9 %)
Lh = litro de hemofiltrado SMX = sulfametoxazol
LPV = lopinavir SG5% = suero glucosado al 5 %
MAC = Mycobacterium avium complex SGS = suero glucosalino
MALDI-TOF MS = matrix assisted laser SHU = sndrome hemoltico urmico
desorption ionization-time of flight mass SIRI = sndrome inflamatorio de reconstitu-
spectometry cin inmune
mast = masticable SNC = sistema nervioso central
mx = mximo sob = sobres
MBL = Manosa binding lectina SOFA = Sequential Organ Failure Assesment
ME = microscopio electrnico sol = solucin
micobacterias no MT = micobacterias no SPECT = Single-photon emission computed
M. tuberculosis tomography
min = minuto/s SRIS = sndrome de respuesta inflamatoria
MRV = maraviroc sistmica
mU = miles de unidades SQV = saquinavir
MU = millones de unidades ss = estado de equilibrio estacionario
nd = no se dispone de datos SST = sndrome del shock txico
nebul = nebulizar ST = secrecin tubular
NVP = nevirapina susp = suspensin
oftl = oftlmico/a SvcO2 = saturacin venosa central de O2
PAM = presin arterial media 3TC = lamivudina
PBP = protena fijadora de penicilina t1/2 = semivida de eliminacin
PCR = protena C reactiva T-20 = enfuvirtida
pda = pomada ta = temperatura ambiente
PDF = productos de degradacin del fibrin- TAAN = tcnicas de amplificacin de cidos
geno nucleicos
ped = peditrica TARGA = tratamiento antirretroviral de gran
PET = tomografa por emisin de positrones actividad
PI = perodo de incubacin TC = tomografa computarizada
ABREVIATURAS MS FRECUENTES XIX
TCRR = tcnicas continuas de reemplazo Vd = volumen de distribucin
renal VEB = virus de Epstein-Barr
TDF = tenofovir disoproxil fumarato VEMS = volumen espiratorio mximo en el
TI = transcriptasa inversa 1.er segundo
TMP = trimetoprim VHA = virus de la hepatitis A
TPH = trasplante de progenitores hemopo- VHB = virus de la hepatitis B
yticos VHC = virus de la hepatitis C
TPV = tipranavir VHD = virus de la hepatitis D
TR-RCP = transcriptasa reversa-reaccin en VHE = virus de la hepatitis E
cadena de la polimerasa VHH-6 = virus del herpes humano tipo 6
U = unidades internacionales VHS = virus del herpes simple
UCI = unidad de cuidados intensivos VIH = virus de la inmunodeficiencia humana
UFC = unidades formadoras de colonias VRS = virus respiratorio sincitial
UDVP = usuario de drogas por va parenteral VSG = velocidad de sedimentacin globular
vag = vaginal VVZ = virus varicela zster

Todas las unidades estn expresadas:

Peso: 1 gramo (g) = 103 miligramos (mg) = 106 microgramos (g) = 109 nano-
gramos (ng) = 1012 picogramos (pg)
Volumen: 1 litro (L) = 103 mililitros (mL)
Concentracin: mg/L = g/mL
Tiempo: horas (h), minutos (min)
NDICE DE CAPTULOS

1 Caractersticas de los antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Descripcin general de las principales familias de antimicrobianos . . . . . . . . . . .
1
3
Antimicrobianos. Descripcin de agentes especficos en orden alfabtico . . . . . . 53
Dosificacin de antimicrobianos en situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Inmunodepresin y/o infecciones relacionadas con el empleo de anticuerpos
monoclonales (MAB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Antimicrobianos (y otros frmacos) inductores, inhibidores y sustratos del cito-
cromo P450 y de la glucoprotena-P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Frmacos sin actividad antimicrobiana tiles en el tratamiento o prevencin de la
patologa infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

2 Tratamiento de las infecciones producidas por microorganismos espec-


ficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

3 Etiologa, exploraciones y tratamiento emprico de sndromes de causa


infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

4 Prevencin de las infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Quimioprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
647
649
Profilaxis antibitica en ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
Vacunas y gammaglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
Indicaciones y tipos de aislamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699

5 Consejos generales para viajeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

6 Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sida.


Tratamiento y prevencin de las infecciones oportunistas asociadas . 723
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
Clasificacin de la infeccin por el VIH y criterios de sida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Tratamiento de la infeccin por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 730
Profilaxis postexposicin y preexposicin de la infecin por el VIH . . . . . . . . . . . 733
Profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas asociadas al VIH 733

7 Especialidades farmacuticas de los principios activos descritos en la


GUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739

ndice alfabtico de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779

XXI
1
CARACTERSTICAS
DE LOS ANTIMICROBIANOS

Descripcin general de las principa- Tabla 3. Dosificacin de antimicro-


les familias de antimicrobianos. . 3 bianos administrados por va
Antibiticos intraperitoneal (peritonitis en
Aminoglucsidos . . . . . . . . . . . . . . . 3 pacientes en dilisis peritoneal). . 205
Carbapenems . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Tabla 4. Dosificacin de antimicro-
Cefalosporinas . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 bianos administrados por va
Glucopptidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 inhalatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Macrlidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Tabla 5. Dosificacin de antimicro-
Penicilinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 bianos administrados por va
Quinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 intraventricular. . . . . . . . . . . . . . . . 208
Rifamicinas (ansamicinas) . . . . . . . . 23 Tabla 6. Concentracin de antirretro-
Sulfonamidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 virales en el LCR . . . . . . . . . . . . . . 208
Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Tabla 7. Difusin de antimicrobia-
Antifngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 nos al LCR de pacientes con
meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Antivricos
Sin actividad antirretroviral . . . . . . . 29
Inmunodepresin y/o infecciones
Con actividad antirretroviral . . . . . . 30
relacionadas con el empleo de
anticuerpos monoclonales (MAB) 211
Antimicrobianos. Descripcin de
agentes especficos en orden
Antimicrobianos (y otros frma-
alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
cos) inductores, inhibidores y
sustratos del citocromo P450 y
Dosificacin de antimicrobianos en
de la glucoprotena-P. . . . . . . . . . 214
situaciones especiales . . . . . . . . . . 199
Tabla 1. Dosis de antimicrobianos en
Frmacos sin actividad antimicro-
pacientes en hemodilisis (HD),
biana tiles en el tratamiento o
dilisis peritoneal (DP) y tcnicas
prevencin de la patologa
de reemplazo renal contnuo
infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
(TRRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Tabla 2. Dosificacin de antimicro-
bianos administrados por va
oftlmica tpica (subconjuntival o
intravtrea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
ANTIMICROBIANOS 3

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
DESCRIPCIN GENERAL
DE LAS PRINCIPALES FAMILIAS
DE ANTIMICROBIANOS

Aminoglucsidos
CLASIFICACIN
Administracin parenteral Administracin tpica u oral
Amikacina Neomicina
Estreptomicina Paromomicina

SNDROMES
Gentamicina
Tobramicina

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Los aminoglucsidos se unen a las subunidades 30S y 50S del ribosoma y bloquean la lectu-

QUIMIOPROFILAXIS
ra del ARN mensajero en la fase inicial de la sntesis proteica. El mecanismo por el que este
efecto resulta rpidamente bactericida no es del todo conocido, puesto que otros antibi-
ticos que bloquean la actividad del ribosoma en general tienen una actividad bacteriostti-
ca. Probablemente, los aminoglucsidos actan adems a travs de otros mecanismos,
como la desestabilizacin de la pared bacteriana. La estreptomicina se une a un lugar del
ribosoma algo distinto del lugar donde se unen el resto de aminoglucsidos. La actividad
bactericida de los aminoglucsidos es concentracin-dependiente y est poco influida por
el tamao del inculo bacteriano. Tienen un efecto postantibitico (EPA) que oscila entre
0,5 y 7 h en relacin con la concentracin del antibitico y el tiempo de exposicin a ste
Las bacterias que sobreviven al efecto del aminoglucsido son transitoriamente resistentes a VIH Y SIDA
una segunda dosis de ste. Se trata de una resistencia fenotpica reversible, cruzada para
todos los aminoglucsidos, que se conoce como resistencia adaptativa y que persiste
ms all de la duracin del EPA. Probablemente se debe a una alteracin temporal del
mecanismo de difusin del aminoglucsido a travs de la membrana citoplasmtica. La
siguiente dosis de aminoglucsido debe retrasarse hasta que el periodo refractario haya
desaparecido. Los estudios in vitro demuestran una duracin de la resistencia adaptativa
VIAJEROS

en torno a 5 h. Al igual que el efecto bactericida y el EPA, la resistencia adaptativa es un


fenmeno concentracin y pH-dependiente (mayor a pH alcalino)
La actividad de los aminoglucsidos disminuye (aumenta la CIM) en presencia de una concen-
tracin elevada de Ca, Mg u otros cationes bivalentes. El efecto es ms pronunciado frente a
P. aeruginosa, y puede ser relevante en el tratamiento de la ostetis y en la actividad del ami-
noglucsido en la orina. En medio cido, en ambiente hiperosmolar y en condiciones de
anaerobiosis, el potencial elctrico de la membrana bacteriana disminuye y el aminoglucsi-
VADEMECUM

do penetra peor en la bacteria. Una o ms de estas condiciones se observan en la orina, en


la secrecin bronquial y en el seno de un absceso o de un empiema. Por otro lado, en pre-
sencia de pus o moco, parte del aminoglucsido se inactiva al unirse a componentes anini-
cos de restos celulares (ADN, fosfolpidos) o a glucopptidos cidos presentes en la mucina
4 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

La lisis bacteriana provocada por los aminoglucsidos libera poca endotoxina. Se ha especu-
lado sobre la posibilidad de que el aminoglucsido acte como un quelante de sta. En
general, los aminoglucsidos son poco activos frente a microorganismos que crecen for-
mando biopelculas, porque probablemente son retenidos por las cargas negativas del algi-
nato. La eficacia clnica de los aminoglucsidos se correlaciona con la obtencin de un
ABC24h/CIM de 80-100 y una relacin Cmx/CIM 10-12
MECANISMO DE RESISTENCIA
Los mecanismos de resistencia a los aminoglucsidos incluyen: a) la aparicin de enzimas
que modifican la estructura del aminoglucsido; b) la disminucin de la concentracin
intracelular del aminoglucsido por reduccin de la permeabilidad o por efecto de una
bomba de expulsin activa, y c) la modificacin de protenas del ribosoma. De los tres
mecanismos, el primero es el ms importante y el que confiere un mayor grado de resis-
tencia. La que se produce por modificaciones de las protenas del ribosoma slo es tras-
cendente para la estreptomicina. El resto de aminoglucsidos tienen varios puntos de
unin al ribosoma y la mutacin de una sola protena no suele afectar a su afinidad
Las enzimas que inactivan los aminoglucsidos son acetiltransferasas, adeniltransferasas y
fosfotransferasas, que introducen cambios en la estructura del antibitico que, aun siendo
mnimos, son suficientes para evitar la unin al ribosoma. Se cree que las enzimas inacti-
vantes se hallan en el espacio periplsmico o en la misma membrana citoplasmtica. El
grado de resistencia depende de la concentracin de la enzima, de su Vmx, de la Km y de
la tasa de penetracin del aminoglucsido a travs de la pared bacteriana. Las bacterias
pueden contener ms de una enzima. Gentamicina y tobramicina tienen prcticamente el
mismo perfil de enzimas inactivantes (5-6 enzimas y sus variantes). Amikacina es inactiva-
da por 2 enzimas. La mayora de cepas de enterobacterias y de P. aeruginosa que tienen
enzimas inactivantes de gentamicina y tobramicina son sensibles a amikacina. Las enzimas
estn codificadas por material gentico transferible (plsmidos, transposones o integro-
nes) y su produccin es constitutiva. E. faecium posee una enzima cromosmica que inac-
tiva a tobramicina y amikacina, pero no a gentamicina y estreptomicina. Los enterococos
con alto nivel de resistencia a gentamicina (CIM >500 mg/L) suelen contener enzimas inac-
tivantes del resto de aminoglucsidos, excepto de estreptomicina. En las pruebas de sen-
sibilidad in vitro pueden mantenerse aparentemente sensibles a amikacina, sin embargo,
sta no es eficaz in vivo y, por tanto, no debe emplearse para el tratamiento de infecciones
producidas por enterococos con alto nivel de resistencia a la gentamicina
En poblaciones bacterianas superiores a 106 UFC/mL existen mutantes cromosmicas que tienen
alteraciones en la cadena de transporte de electrones y generan un bajo potencial transmem-
brana. Estas bacterias son menos sensibles a los aminoglucsidos y, a menudo, son tambin
menos virulentas. La CIM del aminoglucsido puede llegar a ser hasta 8 veces superior a la
de la bacteria progenitora. Para prevenir la seleccin de estas mutantes durante el tratamien-
to, la concentracin del antibitico, en el foco de la infeccin, debe ser al menos 10 veces
superior a la CIM de la bacteria original, de lo contrario, las mutantes persisten y al retirar el
tratamiento la infeccin recidiva tras revertir nuevamente a la forma virulenta original. Las
mutantes de S. aureus pueden mostrarse en las placas de cultivo como colonias de pequeo
tamao (small colony variants). Estas mutantes son menos sensibles a los antibiticos beta-
lactmicos y quizs ste sea el motivo por el que, ocasionalmente, la asociacin de un amino-
glucsido con un betalactmico no impide la aparicin de resistencias
EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD
Muy raramente se producen reacciones de hipersensibilidad a los aminoglucsidos. La inyec-
ANTIMICROBIANOS 5

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cin im es poco dolorosa y por va iv tienen poca tendencia a originar flebitis
Excepcionalmente pueden causar un bloqueo neuromuscular (interrupcin de la liberacin de
acetilcolina en la regin presinptica por interferencia en la absorcin de los iones de Ca).
La parlisis secundaria puede revertir con la administracin iv de gluconato clcico. El ries-
go de bloqueo neuromuscular es mayor si el paciente tiene hipocalcemia o hipomagnese-
mia, si sufre miastenia o botulismo y si recibe tratamiento con bloqueantes de los canales
del Ca, colimicina, succinilcolina u otro relajante muscular de los empleados en anestesia.
Debe evitarse la administracin rpida por va iv de dosis altas, especialmente en pacien-
tes con insuficiencia renal avanzada
Los aminoglucsidos pueden producir lesiones en la cclea y en el aparato vestibular. Se ha
descrito la existencia de una predisposicin gentica en relacin con la presencia de muta-
ciones en el ARNr 12S. La toxicidad coclear puede ir precedida de la aparicin de tinnitus
o de sensacin de plenitud en el odo. El dao inicial se manifiesta por una prdida de audi-
cin de las frecuencias altas (no se modifica la percepcin de las frecuencias utilizadas en
la audicin del lenguaje). En este estadio, los cambios son generalmente reversibles. Si la
administracin se prolonga o el paciente recibe cursos seriados de tratamiento, acaba afec-

SNDROMES
tndose la audicin del lenguaje hablado. En esta fase, el dficit es permanente o slo par-
cialmente reversible. Neomicina es el aminoglucsido ms txico para la cclea. Las dife-
rencias de ototoxicidad entre los dems aminoglucsidos no son significativas. La toxici-
dad vestibular se caracteriza por la aparicin de nuseas, vmitos, nistagmo y vrtigo. Se
observa con mayor frecuencia al emplear estreptomicina. La administracin concomitante

QUIMIOPROFILAXIS
de cido etacrnico o furosemida aumenta el riesgo de ototoxicidad
La aparicin de nefrotoxicidad se observa entre el 5 y el 10 % de pacientes. Los aminogluc-
sidos se acumulan en los lisosomas del epitelio tubular. Las primeras manifestaciones de
su presencia son la aparicin de enzimas lisosomales, de beta-2-microglobulina y de cilin-
dros en la orina, la fosfolipiduria, la glucosuria y la prdida con la orina de K, Mg y Ca. El
lisosoma acaba rompindose y liberando enzimas que originan la necrosis de la clula y el
estmulo del reflujo tbulo-glomerular (vasoconstriccin local y disminucin del filtrado
glomerular). Clnicamente, el cuadro se caracteriza por el desarrollo de un fracaso renal
agudo con diuresis conservada (hacia el 7.o da de tratamiento). La administracin conco-
mitante de AINE puede agravar el fracaso renal. La progresin de la insuficiencia renal VIH Y SIDA
hacia una forma oligrica o anrica es poco frecuente. La lesin es reversible y habitual-
mente mejora en pocos das, porque, a diferencia de las clulas cocleares, las del tbulo
renal pueden regenerarse. El sistema de captacin de aminoglucsido en el tbulo renal
(protena aninica conocida como megolina) es saturable. La magnitud de la acumulacin
depende ms del tiempo de persistencia del aminoglucsido en la orina que de su concen-
tracin urinaria. Neomicina es el aminoglucsido ms nefrotxico y estreptomicina, el
VIAJEROS

menos. Gentamicina parece ser algo ms nefrotxica que tobramicina y amikacina. Sin
embargo, las diferencias entre estos 3 aminoglucsidos, si existen, son mnimas y slo tie-
nen inters clnico cuando hay factores sobreaadidos que hacen ms probable la apari-
cin de lesin renal. Las siguientes situaciones se han asociado a un mayor riesgo de toxi-
cidad renal: edad avanzada, existencia de una insuficiencia renal previa o de hipovolemia,
hipopotasemia, hiponatremia, acidosis, shock, disfuncin heptica, tratamiento prolonga-
do (>7-10 das) o con dosis altas y empleo de otros frmacos potencialmente nefrotxicos
VADEMECUM

como anfotericina B, cisplatino, ciclosporina, aciclovir, vancomicina y, posiblemente, furo-


semida y contrastes radiolgicos
Probablemente existe una variacin circadiana importante de la tasa de filtracin glomerular y,
por tanto, de la disponibilidad del aminoglucsido en el tbulo proximal. La administracin
6 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

de gentamicina desde las 12 de la noche a las 7 de la maana es ms probable que cause


toxicidad que la administracin de la misma dosis en cualquier otro momento del da (no se
conoce la trascendencia clnica de este hecho)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
Las asociaciones de un aminoglucsido con antibiticos que bloquean la sntesis de la pared
bacteriana (betalactmicos, glucopptidos, fosfomicina) son a menudo sinrgicas, espe-
cialmente cuando el microorganismo es poco sensible al aminoglucsido por problemas
de permeabilidad. Es posible que el betalactmico aumente la difusin intracelular del ami-
noglucsido, especialmente en situaciones de anaerobiosis o de pH cido, y que a su vez
ste aumente la actividad del betalactmico al reducir el inculo bacteriano. Otras asocia-
ciones que pueden ser sinrgicas son las de un aminoglucsido con colimicina o con rifam-
picina. En cambio, la asociacin con cloranfenicol, macrlidos, clindamicina o tetraciclinas
puede ser antagnica. En general, el posible efecto antagnico no tiene trascendencia cl-
nica, porque estos antibiticos suelen actuar sobre microorganismos diferentes. Los estu-
dios sobre la eficacia de la asociacin de un aminoglucsido con un betalactmico en el
tratamiento de infecciones experimentales en animales indican que la sinergia es mxima
(medida por la rapidez del efecto bactericida) cuando se administran por separado, inde-
pendientemente del orden de administracin. El intervalo ptimo entre las dosis de ambos
antibiticos (para maximizar los efectos bactericida y postantibitico) es 2-4 h
La sinergia de una penicilina con gentamicina o estreptomicina frente a cepas de enterococos
se mantiene mientras la CIM del aminoglucsido sea igual o inferior a 500 mg/L (gentami-
cina), 1.000 mg/L (estreptomicina por dilucin en caldo) o 2.000 mg/L (estreptomicina por
dilucin en agar)
Los antibiticos betalactmicos y los aminoglucsidos pueden inactivarse mutuamente si se
mezclan en la misma solucin. La inactivacin es equimolecular y ocurre lentamente. Es
ms frecuente con la asociacin de gentamicina o tobramicina y las penicilinas activas
frente a P. aeruginosa, excepto piperacilina. En general, carece de importancia clnica,
excepto cuando el tiempo de contacto entre ambos antibiticos es muy prolongado, como
puede suceder en el paciente con insuficiencia renal o en caso de que ambos antibiticos
se mezclen en el mismo frasco, o se extraigan muestras de suero para medir la concentra-
cin del aminoglucsido y no se tenga la precaucin de congelar la muestra si se demora
la determinacin. Las consecuencias de la inactivacin suelen ser ms significativas para
el aminoglucsido, puesto que su concentracin srica es menor
Algunos frmacos (por diferentes mecanismos) pueden evitar o disminuir en cierta medida la
nefrotoxicidad del aminoglucsido. Entre ellos se incluyen: a) compuestos polianinicos
como el dextrano; b) antibiticos como piperacilina o fosfomicina; c) bicarbonato sdico
(aumento del pH urinario); d) compuestos como el cido poliasprtico y la daptomicina
(contiene 3 residuos de asprtico) que previenen el secuestro intralisosmico del amino-
glucsido, y e) desferoxamina y otros quelantes del hierro que evitan la produccin de
radicales libres de oxgeno y la subsecuente necrosis tubular. Consultar otras interacciones
farmacolgicas en el apartado anterior referido a la toxicidad
MODIFICACIN DE PRUEBAS DE LABORATORIO
La heparina inhibe a los aminoglucsidos. No deben usarse tubos heparinizados para la reco-
gida de muestras para medir la concentracin srica del aminoglucsido. Este fenmeno
no tiene importancia in vivo
ANTIMICROBIANOS 7

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS AMINOGLUCSIDOS (CIM90 mg/L)1
Gentamicina
Microorganismos Tobramicina Amikacina Estreptomicina
2
Staphylococcus aureus 0,25 1 4
Enterococcus 16 128 128
Streptococcus 8 32 32
Haemophilus influenzae 1 4 2
Enterobacterias 0,5 2 8
Pseudomonas aeruginosa 13-4 4 32
Mycobacterium tuberculosis >64 1 0,5
Comentarios. 1CIM90 en aislados sin mecanismos de resistencia aadidos. 2Cepas sensibles a meticilina.
3
CIM90 de tobramicina

SNDROMES
Carbapenems
CLASIFICACIN
Sin actividad frente a P. aeruginosa Activos frente a P. aeruginosa

QUIMIOPROFILAXIS
Ertapenem Imipenem
Meropenem
Doripenem

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Vase penicilinas pg. 16. La eficacia clnica se correlaciona con el tiempo que la concentra-
cin srica del antibitico libre (no unido a protenas) permanece por encima del valor de
VIH Y SIDA
la CIM (actividad tiempo-dependiente). Para tejidos bien perfundidos y con capilares fenes-
trados se obtiene la mxima eficacia cuando la concentracin del carbapenem es superior
a la CIM al menos durante el 40 % del intervalo entre dos dosis consecutivas
MECANISMO DE RESISTENCIA
El desarrollo de resistencia puede obedecer a: a) disminucin de la permeabilidad en bacte-
rias gramnegativas debido a prdida de la porina de membrana externa OprD, b) sobreex-
presin de bombas que extraen el carbapenem del espacio periplsmico, c) inactivacin
VIAJEROS

por betalactamasas de clase B (metaloenzimas), de clase A mediadas por plsmidos (car-


bapenemasas tipo KPC), o de clase C (sobreexpresin de AmpC) y d) produccin de PBPs
con baja afinidad por el carbapenem. A menudo coexisten varios de estos mecanismos
EFECTOS SECUNDARIOS
Clnicos. Nuseas y vmitos en particular en casos de infusin rpida de imipenem.
Convulsiones en especial con imipenem si se administran dosis altas y/o existen insuficien-
VADEMECUM

cia renal, enfermedad del SNC o se administra conjuntamente con ciclosporina, teofilina o
ganciclovir. Reacciones de hipersensibilidad. Candidiasis oral y vulvovaginal. Se ha descri-
to neumonitis con la administracin de doripenem por va inhalatoria. Incidencia baja de
hipersensibilidad cruzada con penicilina
8 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Alteraciones bioqumicas y hematolgicas. Aumento transitorio de transaminasas y


creatinina, leucopenia y eosinofilia
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
La administracin conjunta con cido valproico disminuye la concentracin srica de ste. El
aumento de la dosis de valproico no suele ser una medida efectiva para revertir la interac-
cin. Probenecid disminuye significativamente la excrecin renal de meropenem y doripe-
nem. La asociacin con un aminoglucsido pueden ser sinrgica. No es recomendable la
asociacin con otros betalactmicos porque el imipenem es un potente inductor de la sn-
tesis de betalactamasas
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Espectro antimicrobiano amplio incluyendo cocos grampositivos (excepto S. aureus resistente a
meticilina y E. faecium), bacilos gramnegativos (excepto S. maltophilia y un porcentaje impor-
tante de otros bacilos gramnegativos no fermentadores) y microorganismos anaerobios
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS CARBAPENEMS (CIM90 mg/dL)1
Microorganismo Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem
Gramnegativos
Acinetobacter spp >8 0,25 1 1
Citrobacter freundii 0,015 1 0,03 0,03
Enterobacter aerogenes 0,06 2 0,06 0,12
Enterobacter cloacae 0,06 2 0,06 0,06
Escherichia coli 0,06 0,5 0,03 0,03
Escherichia coli (BLEE) 0,25 0,5 0,06 0,06
Haemophilus influenzae 0,12 2-4 0,25 0,5
Klebsiella pneumoniae 0,06 1 0,03 0,06
K. pneumoniae (BLEE) 0,5 1 0,12 0,12
Klebsiella oxytoca 0,15 0,5 0,03 0,06
Moraxella catarrhalis 0,008 0,12 0,03 0,03
Morganella morganii 0,03 4 0,12 0,5
Neisseria gonorrhoeae 0,03 0,016 0,03
Proteus mirabilis 0,06 2 0,06 0,12
Proteus vulgaris 0,25 4 0,12 0,5
Pseudomonas aeruginosa >32 32 8-16 4
Salmonella spp 0,06 0,5 0,03 0,06
Serratia marcescens 0,12 2 0,06 0,12
Shigella spp 0,06 0,5 0,03 0,06
Grampositivos
Staphylococcus aureus (SM) 0,25 0,03 0,12 0,06
S. epidermidis 0,25 0,016 0,12 0,06
S. agalactiae 0,06 0,016 0,06 0,016
S. pneumoniae (SP) 0,015 0,008 0,008 0,008
S. pneumoniae (RP) 2 0,25-1 0,5-1 0,25-1
Enterococcus faecalis 16 4 16 8
Listeria monocytogenes 0,5 0,12 0,12
Anaerobios
Bacteroides fragilis 0,5 0,5 0,5 0,5
ANTIMICROBIANOS 9
1
Comentarios. CIM90 en aislados sin mecanismos de resistencia aadidos. BLEE= betalactamasa de

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
espectro extendido. SM= sensible a meticilina. SP= sensible a penicilina. RP= resistente a penicilina

Cefalosporinas
CLASIFICACIN
Gene- Va de
Actividad predominante Agente racin administracin
Cocos grampositivos
a) sensibles a meticilina Cefazolina 1.a im-iv
Cefalexina 1.a oral
Cefadroxilo 1.a oral
b) S. aureus resistentes a meticilina Ceftarolina 5.a iv

SNDROMES
Microorganismos gramnegativos
a) Enterobacterias Cefaclor 2.a oral
Cefpodoxima 3.a oral
Cefuroxima 2.a oral2-im-iv
Cefonicida1 2.a im-iv
Cefditoren pivoxilo 3.a oral

QUIMIOPROFILAXIS
Cefixima1 3.a oral
Ceftibuteno 3.a oral
Cefotaxima 3.a im-iv
Ceftriaxona1 3.a im-iv
b) Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 3.a im-iv
Cefepima 4.a im-iv
c) Bacteroides fragilis Cefoxitina3 2.a im-iv
Cefminox3 2.a
VIH Y SIDA
im-iv
Comentarios. 1Vida media larga. 2Por va oral axetil-cefuroxima. 3Cefamicinas

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Vase penicilinas, pg. 16. La eficacia clnica de las cefalosporinas se correlaciona con la
obtencin de una concentracin de antibitico libre de 4-5 veces superior a la CIM y la per-
sistencia por encima de sta durante el 60-70 % de intervalo entre dosis consecutivas (acti-
vidad tiempo-dependiente)
VIAJEROS

MECANISMO DE RESISTENCIA
Vase penicilinas, pg. 17
EFECTOS SECUNDARIOS
Clnicos. Tromboflebitis (1 %). Dolor en el lugar de la inyeccin im. Nuseas, vmitos, dolor
abdominal (3 %) con los preparados orales. Diarrea inespecfica o por C. difficile. Las
VADEMECUM

cefalosporinas parenterales que se excretan con la bilis (ceftriaxona) causan diarrea en un


2 % de casos, ceftriaxona puede originar la aparicin de barro biliar. Reacciones de
hipersensibilidad (2 %): prurito, exantema, anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero. La
incidencia es inferior a la observada con penicilina. Alrededor de un 10 % de pacientes
10 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

alrgicos a penicilina presentan alergia a cefalosporinas. No se recomienda el empleo de


una cefalosporina si existen antecedentes de anafilaxia a penicilina. No se dispone de
pruebas cutneas que permitan predecir la existencia de alergia a las cefalosporinas. En
dosis altas y en presencia de insuficiencia renal pueden producirse encefalopata y convul-
siones (excepcional). Nefritis intersticial particularmente en pacientes mayores de 60 aos.
Colonizacin y sobreinfecciones por Candida y enterococo (con mayor frecuencia con
cefoxitina). Las cefalosporinas que tienen el radical metiltiotetrazol en posicin 3 (cefa-
mandol, cefoperazona y cefotetan) pueden: a) originar una reaccin de tipo disulfiram,
si el paciente ingiere alcohol, y b) bloquear la sntesis de protrombina y de otros factores
dependientes de la vitamina K, con el consiguiente riesgo de hemorragia. Durante el tra-
tamiento con estas cefalosporinas, especialmente si se administran dosis altas y durante
mucho tiempo a pacientes ancianos, debilitados o que no ingieren alimentos, es necesa-
rio determinar peridicamente el tiempo de protrombina y/o administrar profilcticamen-
te vitamina K
Alteraciones bioqumicas. Eosinofilia, neutropenia y excepcionalmente trombocitopenia.
Probablemente de naturaleza inmunolgica. Revierten al retirar el tratamiento. Prueba de
Coombs directa positiva (excepcionalmente acompaada de hemlisis). Aumentos ligeros
y transitorios de transaminasas y de fosfatasas alcalinas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
Cefoxitina y en menor grado otras cefalosporinas (en especial las de 1.a generacin) pueden
inducir la produccin de betalactamasas cromosmicas (v. Mecanismo de resistencia). La
administracin conjunta con otros betalactmicos puede resultar antagnica. La asociacin
con aminoglucsidos es a menudo sinrgica, pero son incompatibles en la misma solu-
cin. Probenecid reduce el aclaramiento renal de la mayora de cefalosporinas, excepto de
ceftazidima, que se elimina exclusivamente por filtracin glomerular y ceftriaxona, que se
elimina por filtracin glomerular y excrecin biliar
MODIFICACIN DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Prueba de Coombs directa positiva. Puede interferir con las pruebas cruzadas en la investiga-
cin de compatibilidad de la sangre para transfusin. Falsos positivos en la determinacin
de glucosuria mediante pruebas de reduccin del sulfato de cobre (Benedict, Fehling,
Clinitest). La interferencia slo se produce cuando la concentracin urinaria de cefalospo-
rina es superior a 600 mg/L. En general, estos valores slo se alcanzan durante las prime-
ras 4 h despus de la administracin. Las pruebas Dextrostix y Labstix no se alteran
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS CEFALOSPORINAS (CIM90 mg/L)1
Cefotaxima
Microorganismos Cefazolina Ceftriaxona Ceftazidima Cefoxitina Cefepima
Cocos grampositivos
Streptococcus pyogenes 0,25 0,06 0,25 0,5 0,06
Estreptococos grupo
viridans 1 1 8 1
Enterococcus >128 >128 >128 >800 >128
Streptococcus
pneumoniae2 0,12 0,03 0,5 2 0,06
Staphylococcus aureus3 1 2 8 2 2
Staphylococcus
epidermidis 1 8 32 12 16
ANTIMICROBIANOS 11

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS CEFALOSPORINAS (CIM90 mg/L)1 (Cont.)
Cefotaxima
Microorganismos Cefazolina Ceftriaxona Ceftazidima Cefoxitina Cefepima
Bacilos grampositivos
Clostridium perfringens 0,25 4 16 2 8
Listeria monocytogenes >128 >128 >128 >128 >128
Cocos gramnegativos
Neisseria gonorrhoeae 8 0,01 0,12 1 0,01
Neisseria meningitidis 0,01 0,01 0,01 2 0,01
Bacilos gramnegativos
Escherichia coli 4 0,25 0,5 2 0,12
Klebsiella 8 0,25 0,25 2 0,25
Enterobacter >128 2 2 16 2

SNDROMES
Serratia marcescens >128 4 2 16 2
Proteus mirabilis 8 0,1 0,2 2 0,1
Proteus vulgaris >128 1 1 8
Salmonella 8 0,25 0,25 3 0,25
Shigella 8 0,25 0,25 6

QUIMIOPROFILAXIS
Pseudomonas aeruginosa >128 64 8 >128 8
Pseudomonas
(no aeruginosa) >128 >128 >128 >128 >128
Eikenella corrodens 16 1
Pasteurella multocida 4 0,5 1
Acinetobacter >128 16 8 >128 4
Haemophilus influenzae4 32 0,03 0,12 4 0,12
Bacteroides fragilis 64 64 128 16 128

VIH Y SIDA
Comentarios. Las cefalosporinas no son activas frente a Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma y
Mycobacterium. Algunas cepas de Nocardia asteroides son sensibles (especialmente a ceftriaxona).
Cefotaxima y ceftriaxona son activas frente a Treponema pallidum. 1CIM90 en aislados sin mecanismos
de resistencia aadidos. 2CIM frente a cepas sensibles a penicilina. 3Cepas sensibles a meticilina. 4Cepas
productoras de betalactamasa

Glucopptidos (teicoplanina, vancomicina)


VIAJEROS

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Inhiben la sntesis del peptidoglucano actuando en un paso metablico diferente y previo al
de los betalactmicos. Alteran, adems, la permeabilidad de la membrana citoplasmtica
(por ello, son tambin eficaces contra los protoplastos) e inhiben la sntesis de ARN. Efecto
bactericida lento (tiempo-dependiente) sobre poblacin sensible en fase de replicacin
VADEMECUM

activa. Efecto postantibitico moderado. La eficacia clnica se correlaciona con el tiempo de


permanencia por encima de la CIM y especialmente con el valor del ABC24h/CIM
MECANISMO DE RESISTENCIA
La resistencia natural de los microorganismos gramnegativos se debe a la incapacidad de los
12 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

glucopptidos de atravesar la pared bacteriana. Es muy raro que se desarrolle resistencia


durante el tratamiento. Se han descrito cepas tolerantes (CBM/CIM >32). Leuconostoc,
Lactobacillus y Pediococcus son resistentes tanto a teicoplanina como a vancomicina. Se
han descrito 5 tipos de resistencia a los glucopptidos en Enterococcus spp. El fenotipo
VanA confiere alto nivel de resistencia inducible tanto a la vancomicina como a la teicopla-
nina. El VanB se caracteriza por un nivel variable de resistencia inducible slo por la vanco-
micina y el VanD confiere un nivel de resistencia variable a ambos glucopptidos. En estos
3 fenotipos la resistencia se debe a la produccin de precursores del peptidoglucano que
terminan con un lactato en lugar de una alanina. En general, el VanA y el VanB, pero no el
VanD, son transferibles a otros enterococos por conjugacin. El tipo VanC, se caracteriza
por un bajo nivel de resistencia a vancomicina y es especfico de E. gallinarum, E. casseli-
flavus y E. flavescens. El gen VanC origina precursores del peptidoglucano que terminan
con una serina. Por ltimo, el tipo VanE, descrito en E. faecalis es similar al Van C desde el
punto de vista bioqumico y fenotpico. La exposicin prolongada de S. aureus a dosis rela-
tivamente bajas de vancomicina puede originar el engrosamiento de la pared bacteriana
con prdida de sensibilidad (resistencia intermedia a glucopptidos; CIM 4-16 mg/L)
EFECTOS SECUNDARIOS
Clnicos. Muchos de los efectos secundarios probablemente se debieron a las impurezas de
las preparaciones que se utilizaron durante los primeros aos. Local: flebitis (10 %).
Hipersensibilidad: fiebre, escalofros, exantema y eosinofilia (3 %). Durante la perfusin de
vancomicina, sobre todo si se hace de forma rpida, puede aparecer una erupcin prurigi-
nosa que suele empezar en el cuello y parte alta del tronco (red-neck o red-man syndro-
me), a veces acompaada de hipotensin y excepcionalmente de paro cardaco. Este cua-
dro se debe a la degranulacin y liberacin de histamina por los mastocitos y basfilos y
puede evitarse perfundiendo el frmaco lentamente (1 h). Puede tratarse con la adminis-
tracin de difenhidramina junto con SF si se produce hipotensin. El problema es mucho
menos frecuente con teicoplanina. Vancomicina es nefrotxica. Sin embargo, si el valle se
mantiene <10 mg/L la toxicidad renal es muy rara y reversible. Con valles de 15-20 mg/L
(dosis de 3-4 g/da o insuficiencia renal previa) la incidencia de nefrotoxicidad supera el 20
%. Se potencia con la administracin concomitante de aminoglucsidos, anfotericina B,
ciclosporina, cisplatino, furosemida, cido etacrnico, colimicina y paromomicina.
Ototoxicidad muy rara
Alteraciones bioqumicas. Leucopenia, eosinofilia. La leucopenia suele ser dosis-depen-
diente y reversible al retirar el frmaco. Trombocitopenia de etiologa inmune
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
La asociacin con aminoglucsidos, algunos betalactmicos, fosfomicina, cido fusdico o
cotrimoxazol, puede ser sinrgica frente a estafilococos. In vitro la asociacin con rifampi-
cina puede ser antagnica. La asociacin con aminoglucsidos (estreptomicina y sobre
todo gentamicina) tiene especial capacidad bactericida frente a estreptococos y enteroco-
cos excepto sobre cepas con resistencias de alto nivel a los aminoglucsidos (CIM >500-
2.000 mg/L, depende del aminoglucsido y el mtodo de determinacin). La nefrotoxicidad
de vancomicina se potencia con la administracin concomitante de aminoglucsidos, anfo-
tericina B, ciclosporina, cisplatino, furosemida, cido etacrnico, colimicina y paromomici-
na. La colestiramina se une a los glucopptidos y los inactiva. No deben usarse juntos por
va oral. El aclaramiento renal de vancomicina en neonatos se reduce durante el tratamien-
to con indometacina
ANTIMICROBIANOS 13

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE VANCOMICINA (CIM90 mg/L)
Cocos grampositivos Staphylococcus aureus1 1
Streptococcus pyogenes 0,06-0,5 Estafilococos coagulasa negativa 0,03-2
Streptococcus pneumoniae 0,15-1 Bacilos grampositivos
Streptococcus agalactiae 0,03-2 Clostridium 0,25-16
Enterococcus 0,05-4 Listeria 0,25-4
Estreptococos grupo viridans 0,25-2 Bacillus 0,25-4
Peptococcus 0,06-1 Corynebacterium jeikeium 0,20-2
Peptostreptococcus 0,25-64 Propionibacterium 0,25-2
Comentarios. 1La CIM90 medida por E-test es de 2 mg/L

Macrlidos

SNDROMES
CLASIFICACIN1
14 tomos 15 tomos 16 tomos
Claritromicina Azitromicina (azlido) Diacetil-midecamicina
Eritromicina Espiramicina

QUIMIOPROFILAXIS
Roxitromicina Josamicina
Telitromicina (cetlido)
Comentarios. 1En relacin con el nmero de tomos del anillo macrolactnico

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Se unen a la porcin 50S del ribosoma e inhiben la sntesis proteica (los macrlidos de 16 to-
mos actan en una fase del ensamblaje de los aminocidos previa a la que bloquean los de
14 tomos). Pueden comportarse como bacteriostticos o bactericidas tiempo-dependien-
tes segn su concentracin en el medio, el microorganismo, la densidad de poblacin bac- VIH Y SIDA
teriana y la fase de crecimiento. Suelen ser ms activos a pH alcalino. Tienen efecto postan-
tibitico prolongado. Los macrlidos de 14 y 15 tomos reducen la sntesis de exotoxinas
y/o la produccin de alginato por P. aeruginosa (disminuye la formacin o estabilidad de la
biopelcula). La eficacia clnica de los macrlidos se correlaciona con el tiempo de perma-
nencia por encima de la CIM y el valor del ABC24h/CIM
VIAJEROS

MECANISMO DE RESISTENCIA
Se han identificado 3 mecanismos de resistencia adquirida a los macrlidos: la aparicin de
modificaciones estructurales en el lugar de unin del macrlido al ribosoma, la existencia
de bombas de expulsin activa y el desarrollo de enzimas inactivantes (muy raro)
La alteracin del lugar de unin al ribosoma puede deberse a un cambio de las protenas diana
(L22 y L4) o a la metilacin de un residuo especfico de adenina del ARN ribosmico. En el
primer caso se trata de una mutacin cromosmica que confiere alto nivel de resistencia y
VADEMECUM

suele seleccionarse durante el tratamiento. Puede observarse cuando se emplea un macr-


lido en monoterapia para el tratamiento de una infeccin por S. aureus o por H. pylori. La
metilacin del ARN 23S obedece a la presencia de una enzima (metilasa) codificada por
genes erm, que pueden expresarse de forma constitutiva o inducible. La resistencia consti-
14 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

tutiva es cruzada para todos los macrlidos, clindamicina y estreptogramina B (fenotipo de


resistencia MLSB). La resistencia inducible se pone de manifiesto en presencia de macrli-
dos de 14 o 15 tomos, pero no con los de 16 ni con clindamicina. Se aconseja no usar clin-
damicina ni macrlidos de 16 tomos para tratar estas cepas que fenotpicamente aparecen
como sensibles. Las cepas con el gen erm A son sensibles a clindamicina y telitromicina, en
tanto que las cepas con el gen erm B (S. aureus y algunos S. pyogenes) son resistentes a
clindamicina y a menudo a telitromicina
La bomba de expulsin activa es especfica de los macrlidos de 14 y 15 tomos y no afectan
a los de 16 tomos, lincosaminas, telitromicina y estreptograminas (fenotipo de resistencia
M). Est codificada por el gen mef E. Los fenotipos de resistencia MLS y M son transferi-
bles mediante transposones. En general, el fenotipo MLS conlleva un nivel de resistencia
mayor (CIM >16mg/L) que el fenotipo M (CIM 1-16 mg/L)
El porcentaje de cepas resistentes vara ampliamente segn el pas considerado. En Espaa,
alrededor del 25 % de cepas de neumococos, estreptococos betahemolticos del grupo A
(EBHGA) y estreptococos del grupo viridans son resistentes a eritromicina. La mayora
de los neumococos resistentes poseen una metilasa (fenotipo MLS). En cambio, el 93 % de
las cepas de EBHGA poseen una bomba de expulsin activa (fenotipo de resistencia M) y
el 7 % restante son resistentes por presencia de una metilasa, en general de tipo constitu-
tivo. El porcentaje de neumococos resistentes a los macrlidos es significativamente supe-
rior entre las cepas resistentes a penicilina
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios asociados con mayor frecuencia al empleo de eritromicina son las
alteraciones gastrointestinales en forma de dolor abdominal, nuseas y vmitos, debidas a
su actividad procintica (accin agonista de los receptores de la motilina). Se producen con
mayor frecuencia en la poblacin menor de 40 aos, especialmente cuando el antibitico
se administra por va iv en perfusin rpida. La tolerancia digestiva del resto de macrlidos
es superior a la de eritromicina. La administracin de eritromicina a neonatos puede pro-
ducir estenosis hipertrfica del ploro, que revierte al retirar la medicacin. Se han descrito
casos de pancreatitis con el empleo de eritromicina y se ha sugerido una posible relacin
con la produccin de un espasmo del esfnter de Oddi. La roxitromicina ha sido implicada
tambin en algn caso de pancreatitis. Eritromicina administrada por va im es dolorosa y
por va iv puede producir flebitis. Debe perfundirse a travs de una vena de gran calibre,
lentamente (en 1 h) y diluida (250 mL de solucin salina). Una complicacin rara del uso de
eritromicina es la hepatotoxicidad. Se observa en adultos (especialmente en la mujer emba-
razada) y se manifiesta hacia la segunda semana de tratamiento en forma de hepatitis
colostsica con fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos y a veces eosinofilia. El cuadro
cede al retirar el tratamiento. Puede presentarse con el empleo de cualquier formulacin de
eritromicina, aunque parece ms frecuente con el estolato y con telitromicina. Se ha obser-
vado ototoxicidad en forma de sordera y tinnitus con el empleo de dosis altas de eritromi-
cina, especialmente en la poblacin anciana o con insuficiencia renal o heptica o con la
administracin concomitante de otros frmacos potencialmente ototxicos. Se han descri-
to asimismo casos de ototoxicidad con el empleo de dosis altas de claritromicina y de azi-
tromicina. Eritromicina (especialmente cuando se administra por va iv) y claritromicina
pueden ocasionar un alargamiento del intervalo QT. Se han descrito casos excepcionales
de episodios de taquicardia ventricular polimrfica. El efecto puede potenciarse con los
antiarrtmicos de clase I (quinidina, procainamida, disopiramida), amiodarona, terfenadina
y astemizol, y con la hipomagnesemia y la hipopotasemia. Pueden aumentar la concentra-
ANTIMICROBIANOS 15

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cin plasmtica de digoxina, anticoagulantes orales, tacrolimus y ciclosporina. Las reaccio-
nes de hipersensibilidad (exantema, fiebre, eosinofilia) y el desarrollo de candidiasis o de
colitis por C. difficile son complicaciones raras, aunque posibles como con cualquier otro
antibitico
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
Eritromicina forma complejos inactivos con el hierro de la isoforma CYP3A del citocromo
P450. El resultado es el bloqueo de la degradacin de otros frmacos que emplean la
misma va metablica y el correspondiente aumento de su concentracin srica. El efecto
es menor con claritromicina, roxitromicina, josamicina y miocamicina, y no se produce con
azitromicina y espiramicina. Los frmacos cuya concentracin puede aumentar cuando se
administran simultneamente con eritromicina son: alfentanilo, almotriptn, eletriptn,
astemizol, bromocriptina, carbamazepina, ciclosporina, cisaprida, colchicina, corticoides,
disopiramida, eletriptn, ergotamina, fenitona, midazolam, triazolam, metadona, quinidi-
na, terfenadina, teofilina, cafena, cido valproico, tacrolimus, ciclosporina, warfarina y ace-
nocumarol. En la mayora de los casos es necesario reducir la dosis y/o medir peridica-

SNDROMES
mente la concentracin srica. Rifampicina y rifabutina pueden inducir el metabolismo de
eritromicina y claritromicina, y disminuir su concentracin srica. Eritromicina puede dis-
minuir la concentracin srica de zidovudina por un mecanismo desconocido. Ritonavir
puede aumentar la concentracin srica de claritromicina y eritromicina, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal. Los macrlidos pueden aumentar la toxicidad de digoxi-
na, probablemente porque eliminan de la microbiota colnica a Eubacterium lentum, que

QUIMIOPROFILAXIS
interviene en el metabolismo de la digoxina. Pueden disminuir la eficacia de los anticoncep-
tivos orales
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE DIFERENTES MACRLIDOS (CIM90 mg/L)1
Microorganismos Eritromicina Claritromicina Azitromicina
Cocos grampositivos
Neumococo2 0,05 0,03 0,1
Streptococcus pyogenes3
VIH Y SIDA
0,05 0,05 0,1
S. aureus (sensible a meticilina) 0,25 0,1 0,5
Cocos gramnegativos
Neisseria gonorrhoeae 2 0,5 0,1
Neisseria meningitidis 1 0,25
Bacilos grampositivos
Listeria monocytogenes 0,5 0,25 2
VIAJEROS

Corynebacterium diphtheriae 0,1


Bacillus anthracis 0,5
Propionibacterium acnes 0,03
Bacilos gramnegativos
Moraxella catarrhalis 0,5 0,25 0,06
Haemophilus influenzae 8 16 2
Bordetella pertussis 0,03 0,03 0,06
VADEMECUM

Campylobacter jejuni 1 2 0,25


Helicobacter pylori 0,25 0,03 0,25
Haemophilus ducreyi 0,06 0,01 0,003
16 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE DIFERENTES MACRLIDOS (CIM90 mg/L)1 (Cont.)


Microorganismos Eritromicina Claritromicina Azitromicina
Bacilos gramnegativos (Cont.)
Pasteurella multocida 8
Eikenella corrodens 4
Intracelulares
Chlamydia trachomatis 0,25 0,12 0,25
Chlamydophila pneumoniae 0,12 0,03 0,12
Mycoplasma pneumoniae 0,01 0,06 0,01
Legionella pneumophila 0,5 0,25 0,5
Ureaplasma urealyticum 2 0,2 2
Borrelia burgdorferi 0,1 0,01 0,03
Coxiella burnetii 0,5 0,5
Comentarios. 1CIM90 de aislados sin mecanismos de resistencia aadidos. 2En Espaa, alrededor del 30
% de cepas son resistentes porque poseen una metilasa que modifica el ARN ribosmico. 3En Espaa,
alrededor de un 20 % de cepas son resistentes, en su mayora porque poseen una bomba de expulsin
activa frente a macrlidos con anillo de 14 y 15 tomos

Penicilinas
CLASIFICACIN
Actividad Va de
Grupo predominante Agente administracin
I. Penicilinas Cocos grampositivos Penicilina G im-iv
naturales Penicilina V oral
II. Penicilinas S. aureus productor de Meticilina1 im-iv
resistentes a la betalactamasas Oxacilina1 im-iv
penicilinasa Cloxacilina oral-im-iv
III. Aminope- Cocos grampositivos y Ampicilina oral-im-iv
nicilinas microorganismos gram- Amoxicilina oral
negativos adquiridos en Asociaciones2 con oral-im-iv
la comunidad cido clavulnico
o sulbactam
IV. Carboxi y P. aeruginosa y microorga- Piperacilina - im-iv
ureidopeni- nismos gramnegativos ad- tazobactam
cilinas quiridos en el hospital
Comentarios. 1No comercializada en Espaa. 2Asociaciones de amoxicilina con cido clavulnico y de
ampicilina con sulbactam

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Bloquean la actividad transpeptidasa de las protenas fijadoras de penicilina (PBP). La snte-
sis de peptidoglucano disminuye y la bacteria muere, por efecto osmtico o digerida por
enzimas autolticas. Son bactericidas, con actividad tiempo-dependiente. Activos slo en
ANTIMICROBIANOS 17

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
fase de crecimiento bacteriano. Efecto bactericida mximo a concentraciones de antibiti-
co libre 4-5 veces superiores a la CIM. Efecto postantibitico de cerca de 2 h frente a cocos
grampositivos y menor o inexistente frente a bacilos gramnegativos. La eficacia clnica se
correlaciona con la obtencin de un tiempo de persistencia de antibitico libre, por encima
de la CIM, en torno al 50-60 % del intervalo entre dosis consecutivas
MECANISMO DE RESISTENCIA
La resistencia a un antibitico betalactmico puede deberse a: a) Modificaciones de las PBP
(o reemplazo por PBP nuevas) con disminucin de la afinidad por el betalactmico. b)
Inactivacin por betalactamasas excretadas al medio extracelular (bacterias grampositivas)
o contenidas en el espacio periplsmico (bacterias gramnegativas). La sntesis de betalac-
tamasas est mediada por genes cromosmicos o plasmdicos. Las betalactamasas cromo-
smicas pueden sintetizarse de forma constitutiva (betalactamasas de E. coli y Shigella o
inducible, en presencia del betalactmico (betalactamasas de P. aeruginosa, Enterobacter,
Citrobacter, Serratia, Morganella y P. rettgeri). Cefoxitina, imipenem y las cefalosporinas de
1.a generacin son inductores potentes de la sntesis de betalactamasas cromosmicas. c)

SNDROMES
Disminucin de la permeabilidad (bacterias gramnegativas) por reduccin de las porinas
de la pared bacteriana. d) Presencia de bombas de expulsin activa del antibitico desde
el espacio periplsmico
Con el nombre de tolerancia se designa una forma particular de resistencia, caracterizada
por la persistencia de la CIM dentro de los valores habituales junto a un aumento impor-
tante de la CBM, que supera en 32 veces al valor de la CIM. Frente a estos microorganis-

QUIMIOPROFILAXIS
mos tolerantes, el betalactmico se comporta como un antibitico bacteriosttico.
Probablemente se debe a una reduccin en la sntesis de autolisinas. El enterococo es
resistente a las cefalosporinas e intrnsecamente tolerante a las penicilinas
EFECTOS SECUNDARIOS
Clnicos. Tromboflebitis. Dolor en el lugar de la inyeccin im. Reacciones de hipersensibili-
dad inmediata o acelerada (primeras 72 h) en el 0,01 % de pacientes, mediadas por la pre-
sencia de IgE frente a determinantes antignicos (metabolitos) de penicilina. Urticaria, hin-
VIH Y SIDA
chazn local, edema angioneurtico, broncoespasmo, hipotensin. Mortalidad del 0,001 %.
Reacciones de hipersensibilidad tarda (a partir del 3.er da) mediadas por IgM o IgG.
Exantema morbiliforme (especialmente con ampicilina), eritema pigmentario fijo, enferme-
dad del suero, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis, nefritis intersticial (especialmen-
te con meticilina), anemia hemoltica, fiebre, dermatitis por contacto (aplicacin tpica).
Meningitis asptica. Alteraciones gastrointestinales (preparados orales): dolor, nuseas,
vmitos, diarrea inespecfica o por C. difficile. La administracin de dosis altas, en particu-
lar si el paciente sufre insuficiencia renal, puede originar encefalopata, mioclonas, convul-
VIAJEROS

siones y reduccin de la agregacin plaquetaria ocasionalmente con ditesis hemorrgica


(carboxipenicilinas). Reaccin de Jarisch-Herxheimer, en particular cuando se emplean pa-
ra tratamiento de una infeccin por espiroquetas. Colonizacin (intestinal, vaginal) por
Candida
Alteraciones bioqumicas y hematolgicas. Neutropenia (con tratamientos de ms de 10
das y dosis superiores a 150 mg/kg/da), trombocitopenia y eosinofilia, que revierten al
VADEMECUM

retirar el tratamiento. Prueba de Coombs directa positiva (excepcionalmente acompaada


de hemlisis). Aumento ligero y transitorio de transaminasas y fosfatasas alcalinas. La inci-
dencia de efectos secundarios aumenta a partir de la 2. semana de tratamiento. Suele tra-
tarse de reacciones inmunolgicas que no contraindican la posterior utilizacin del mismo
antibitico
18 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS


La aparicin de exantema es frecuente cuando se administra ampicilina o amoxicilina a
pacientes que toman alopurinol. Ampicilina puede disminuir la eficacia de los anticoncep-
tivos orales (excepcional). El efecto se debe a que ampicilina interrumpe la circulacin en-
teroheptica de estrgenos al reducir, en el intestino, la hidrlisis bacteriana de sus conju-
gados. En dosis altas las penicilinas pueden interferir con la secrecin tubular renal de
metotrexato y aumentar su concentracin srica. Probenecid, indometacina, AAS (a dosis
de 3-4 g/da) y sulfinpirazona pueden bloquear la secrecin tubular de las penicilinas y, en
consecuencia, prolongan su vida media y/o aumentan su concentracin srica. Por otro
lado, bloquean el transporte activo en los plexos coroideos, con lo que reducen la extrac-
cin de betalactmicos del LCR. La asociacin de penicilina con una tetraciclina puede
resultar antagnica. La asociacin de una penicilina con un aminoglucsido es a menudo
sinrgica. La mezcla, en el mismo frasco, de una penicilina y un aminoglucsido puede
causar la inactivacin mutua de ambos antibiticos. El grado de inactivacin depende del
tiempo de contacto, del antibitico (es ms frecuente con las carboxipenicilinas y menos
con amikacina) y de su concentracin

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS PENICILINAS (CIM90 mg/L)1


Microorganismos Penicilina G Amoxicilina Cloxacilina Piperacilina
Cocos grampositivos
Streptococcus pyogenes 0,01 0,03 0,1 0,03
Streptococcus agalactiae 0,03 0,06 0,5 0,1
Enterococcus faecalis 2 0,5 >64 4
Enterococcus faecium 32 16 128 128
2
Streptococcus pneumoniae 0,01 0,01 0,25 0,03
Estreptococos grupo viridans 0,01 0,05 1,6 0,12
Staphylococcus aureus (pp) >25 >25 0,5 >25
Staphylococcus saprophyticus 0,25 0,25 <1
Peptostreptococcus 0,1 0,2 8 0,1
Cocos gramnegativos
Neisseria meningitidis 0,06 0,06 0,25 0,03
Neisseria gonorrhoeae (no pp)3 0,06 0,06 12 0,06
3
Moraxella catarrhalis (no pp) 0,03 <0,5 <0,5
Bacilos grampositivos
Corynebacterium diphtheriae 0,1 0,02 0,1 1
Clostridium 0,2 0,05 0,5 0,5
Listeria monocytogenes 0,5 0,5 4 1
Bacillus anthracis 0,04
Erysipelothrix 0,1
Propionibacterium acnes 0,2 1
Bacilos gramnegativos
Escherichia coli (no pp)3 64 8 >500 8
Klebsiella >400 200 >500 16
Enterobacter >500 >500 >500 32
ANTIMICROBIANOS 19

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS PENICILINAS (CIM90 mg/L)1 (Cont.)
Microorganismos Penicilina G Amoxicilina Cloxacilina Piperacilina
Bacilos gramnegativos (Cont.)
Serratia >500 >500 >500 32
Citrobacter >500 100 >500 32
Proteus mirabilis 32 0,5 >500 0,5
Proteus vulgaris >500 >500 >500 4
Providencia 32 64
Morganella morganii 256 32
Salmonella 8 1 >500 4
Shigella 16 4 >500 4
Pseudomonas aeruginosa >500 >500 >500 16
Acinetobacter >500 250 >500 32
Bacteroides fragilis, grupo 64 64 >500 32

SNDROMES
Prevotella melaninogenica 8 8 25 4
Fusobacterium 2 8 >100 0,4
Bordetella pertussis 12 1 0,01
Pasteurella multocida 0,25 0,25 8 0,25
Eikenella corrodens 2 1 128
Yersinia 32 8

QUIMIOPROFILAXIS
Aeromonas 32
Vibrio 32
Otras bacterias
Chlamydia trachomatis 0,5
Leptospira 0,5
Actinomyces 0,1
Comentarios. (pp) cepas productoras de penicilinasa. 1CIM90 de aislados sin mecanismos de resistencia
aadidos. 2 En Espaa, cerca del 40 % de cepas muestra grados variables de resistencia. 3En Espaa, el
90 % de S. aureus, 20 % de N. gonorrhoeae, 80 % de M. catarrhalis, 30 % de H. influenzae y 50 % de E. VIH Y SIDA
coli y >50 % de H. ducreyi producen betalactamasas

Quinolonas
VIAJEROS

CLASIFICACIN
1. generacin 2. generacin 3. generacin 4. generacin
(activas frente a ente- (activas frente a BGN (activas frente a BGN (activas frente a BGN,
robacterias exclu- aerobios) y cocos gramposi- cocos grampositi-
sivamente de loca- tivos aerobios) vos aerobios y
lizacin urinaria) microorganismos
VADEMECUM

anaerobios)
cido pipemdico Norfloxacino Levofloxacino Moxifloxacino
Ciprofloxacino Nadifloxacino
20 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Bloquean la actividad de la ADN-girasa (topoisomerasa II) y de la topoisomerasa IV bacteria-
na. Tienen actividad bactericida rpida y en relacin directa con la concentracin de an-
tibitico en el medio. CIM poco influida por el tamao del inculo si ste es menor de 106
UFC/mL. Activas sobre bacterias en fase de crecimiento estacionario. CBM 2-4 veces supe-
rior a la CIM. La presencia de Mg y el medio cido (pH 6) aumentan la CIM de las quino-
lonas. La actividad de las quinolonas es menor en la orina, en el interior de un absceso y
en el fagolisosoma. Tienen efecto postantibitico de moderado a prolongado. La eficacia
clnica se correlaciona con el valor del ABC24h/CIM. El valor ptimo es 125
MECANISMO DE RESISTENCIA
La aparicin de resistencia puede obedecer a uno o ms de los siguientes mecanismos: a)
mutaciones cromosmicas en los genes que codifican la topoisomerasa II o ADN-girasa (en
BGN) y la topoisomerasa IV (en bacilos grampositivos). La mutacin se produce en la deno-
minada regin que determina la resistencia a quinolonas (RPRQ). La sustitucin de deter-
minados aminocidos en su posicin de la superficie del enzima disminuye la afinidad por
la quinolona. En general se requieren varias mutaciones para alcanzar un grado de resis-
tencia de importancia clnica. La resistencia es cruzada entre todas las quinolonas, pero no
de la misma intensidad. El riesgo de que durante el tratamiento con una quinolona se
seleccione una mutante bacteriana resistente depende del microorganismo y de la concen-
tracin de quinolona en el medio. Pueden seleccionarse mutantes resistentes de P. aerugi-
nosa, S. maltophilia, H. pylori, C. jejuni, Acinetobacter y Staphylococcus con una frecuen-
cia de 10-6 UFC/mL, si la concentracin de quinolona es slo 4 veces superior a la CIM y de
10-9 UFC/mL cuando la concentracin es 10 veces superior a la CIM. Las enterobacterias y
sobre todo H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria y Corynebacterium desarrollan mutan-
tes resistentes con menor frecuencia. b) Sobreexpresin de bombas de extraccin de la
quinolona solas o asociadas a prdida de porinas. c) Produccin de qnr (quinolona resis-
tencia). Se trata de protenas que compiten con la quinolona por su unin con la topoiso-
merasa II. Estn codificadas por plsmidos y son ms prevalentes en bacterias portadoras
de BLEEs. Aumentan la CIM en 4-8 diluciones. d) Presencia de un enzima que acetila e inac-
tiva ciprofloxacino y norfloxacino. Se trata de una variante de enzima modificante de los
aminoglucsidos que adems confiere resistencia a amikacina, kanamicina y tobramicina
EFECTOS SECUNDARIOS
Clnicos. Molestias gastrointestinales (1-5 %): nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal,
diarrea, colitis por C. difficile (especialmente producida por la cepa NAP1 resistente a las
quinolonas). Toxicidad heptica y hepatitis fulminante, idiosincrsica e impredecible.
Trovafloxacino se retir por este motivo. Se han descrito casos excepcionales con levoflo-
xacino, ciprofloxacino y moxifloxacino. Anafilaxia, reaccin de tipo 1 mediada por IgE en
la hora siguiente a la administracin, se observa con menor frecuencia que con los beta-
lactmicos. Alteraciones del SNC (1-2 %): cefalea, vrtigo, temblor, insomnio, nerviosismo,
convulsiones y raramente agitacin o estado confusional. La aparicin de convulsiones
suele observarse en pacientes con antecedentes de epilepsia o traumatismo enceflico. Se
ha sugerido que podra deberse a la similitud estructural que existe entre el GABA y cier-
tos sustituyentes en posicin 7 del ncleo de la quinolona. Levofloxacino y moxifloxacino
tienen menor tendencia a producir convulsiones. La asociacin de ciprofloxacino con algu-
nos AINE como fenbufen o con teofilina puede potenciar la aparicin de convulsiones
(debido, en parte, al bloqueo del metabolismo en el CYP-1A2). Pueden agravar la miaste-
ANTIMICROBIANOS 21

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
nia gravis. Exantema (1-2 %). Las quinolonas pueden bloquear el canal de potasio que
interviene en la repolarizacin del miocardio, originando un alargamiento del intervalo QT.
La existencia de una cardiopata y la administracin concomitante de otros frmacos con
efecto similar (azoles, algunos macrlidos, antidepresivos, antiarrtmicos) y algunas altera-
ciones electrolticas (especialmente hipopotasemia, hipomagnesemia o hipocalcemia)
aumentan sustancialmente el riesgo de taquicardia paroxstica polimrfica o de otra arrit-
mia grave. Esparfloxacino y grepafloxacino se retiraron por su efecto sobre el QT.
Levofloxacino tiene menor efecto sobre el QT que moxifloxacino, pero se han descrito ms
casos de taquicardia paroxstica con levofloxacino que con moxifloxacino, bien porque se
emplea a dosis superiores o por el posible aumento de la concentracin srica que puede
observarse en pacientes ancianos por disminucin del FG. Alteraciones de la homeostasis
de la glucosa. Las quinolonas pueden bloquear los canales de potasio de las clulas beta
del pncreas y originar hipoglucemia por liberacin de insulina. La quinina, estructural-
mente relacionada con las quinolonas, produce hipoglucemia por un mecanismo similar.
La hipoglucemia puede revertir con la administracin de octreotida. Gatifloxacino y clina-
floxacino se han retirado por la importancia de este efecto. Se han descrito caso de hiper-

SNDROMES
glucemia de causa no aclarada. Artropata (<1 %), dolor, rigidez e hinchazn de articulacio-
nes que soportan peso. Probablemente en relacin con la capacidad de quelacin del mag-
nesio que puede alterar la actividad de los condrocitos. Tendinitis y rotura de tendones
especialmente del tendn de Aquiles, aunque se han descrito casos en tendones del hom-
bro y de la mano. En ms del 50 % de casos la afeccin es bilateral. El tratamiento conco-

QUIMIOPROFILAXIS
mitante con dosis altas de corticoides aumenta el riesgo. En caso de dolor en un tendn se
recomienda retirar de inmediato el tratamiento y evitar el ejercicio fsico para prevenir la
rotura, sobre todo en pacientes ancianos y en deportistas. Fototoxicidad. Varias quinolonas
(sitafloxacino, esparfloxacino, clinafloxacino) se han retirado, entre otros inconvenientes,
por su fototoxicidad. Se ha relacionado con la presencia de un tomo de flor o de cloro,
en posicin 8
Reacciones idiosincrsicas de naturaleza inmune como el sndrome hemoltico urmico
observado con temafloxacino, nefritis intersticial y eritema multiforme entre otras.
Alteraciones de la flora intestinal. La eliminacin de Eubacterium lentum disminuye la inac-
tivacin de la digoxina y puede aumentar su concentracin srica VIH Y SIDA
La FDA ha aprobado el empleo de ciprofloxacino en nios, porque los estudios de toxicidad
sobre el cartlago de crecimiento no han mostrado diferencias entre ciprofloxacino y otros
antibiticos
Alteraciones bioqumicas. Leucopenia, anemia, eosinofilia, trombocitosis y aumento de
transaminasas y creatinina. De escasa importancia y reversibles al suprimir la administra-
cin de la quinolona. Cuando se emplean dosis altas de ciprofloxacino o de norfloxacino,
VIAJEROS

la diuresis es baja y el pH de la orina es neutro, puede producirse cristaluria


INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
Los anticidos que contienen Mg o Al, la didanosina (excipiente alcalino) y el sucralfato redu-
cen la absorcin intestinal, incluso cuando se administran 4 h antes que la quinolona. La
asociacin debe evitarse siempre que sea posible. Las sales de Zn, el Fe y el Ca tambin la
reducen aunque en menor medida. En estos casos la quinolona ha de administrarse al
VADEMECUM

menos 2 h antes o 4-6 h despus. Algunas quinolonas (cido pipemdico) interfieren con el
metabolismo de las xantinas (teofilina, cafena) y aumentan significativamente los niveles
sricos de stas. El efecto es menor con ciprofloxacino y norfloxacino y no se produce con
levofloxacino y moxifloxacino. El probenecid bloquea la secrecin tubular y reduce el acla-
22 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ramiento renal. La asociacin con antibiticos betalactmicos es en ocasiones sinrgica,


con aminoglucsidos suele ser indiferente y casi nunca es antagnica. La asociacin con
cloranfenicol, con rifampicina o con nitrofurantona puede resultar antagnica con la
mayora de quinolonas de 1.a y 2.a generacin, excepto ciprofloxacino
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS QUINOLONAS (CIM90 mg/L)1
Ciproflo- Norflo- Levoflo- Moxiflo-
Microorganismos xacino xacino xacino xacino
Cocos grampositivos
Estreptococos del grupo viridans 2 16 2 0,25
Streptococcus pyogenes 1 8 1 0,25
Enterococcus faecalis 2 8 2 2
Streptococcus pneumoniae 2 8 1 0,25
Streptococcus agalactiae 1 8 1 0,25
Staphylococcus aureus 0,5 2 0,5 0,12
Staphylococcus epidermidis 0,5 1 0,5 0,12
Staphylococcus saprophyticus 0,5 4 1 0,25
Cocos gramnegativos
Neisseria meningitidis 0,01 0,12 0,01 0,03
Neisseria gonorrhoeae 0,002 0,03 0,015 0,015
Moraxella catarrhalis 0,06 0,25 0,12 0,06
Bacilos grampositivos
Corynebacterium 1 4 1 0,5
Clostridium2 8 32 8 0,5
Listeria monocytogenes 1 4 2 0,5
Propionibacterium 2 8 2 0,25
Bacillus anthracis 0,06 0,06
Bacilos gramnegativos
Escherichia coli 0,06 0,12 0,06 0,12
Klebsiella 0,03 0,12 0,12 0,12
Enterobacter 0,03 0,12 0,12 0,25
Serratia marcescens 0,25 2 1 2
Proteus mirabilis 0,06 0,25 0,5 0,25
Proteus vulgaris 0,06 0,12 0,25 0,25
Salmonella 0,06 0,12 0,06 0,12
Shigella 0,06 0,12 0,12 0,06
Yersinia enterocolitica 0,06 0,12 0,06 0,06
Pseudomonas aeruginosa 0,5 2 2 4
Acinetobacter 0,5 3 0,25 0,25
Vibrio 0,03 0,06 0,06 0,25
Campylobacter jejuni 0,5 0,5 1 0,5
Bacteroides fragilis 8 32 4 2
Fusobacterium 8 32 4 0,5
Citrobacter 0,12 0,5 0,25 1
Morganella morganii 0,12 0,5 0,5 0,25
Providencia stuartii 2 8 2 0,5
ANTIMICROBIANOS 23

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS QUINOLONAS (CIM90 mg/L)1 (Cont.)
Ciproflo- Norflo- Levoflo- Moxiflo-
Microorganismos xacino xacino xacino xacino
Bacilos gramnegativos (Cont.)
Eikenella corrodens 0,015 0,06 0,03
Haemophilus influenzae 0,06 0,12 0,12 0,06
Haemophilus ducreyi 0,02 0,02 0,02
Bordetella pertussis 0,5 1 0,06
Brucella 1 8 1 0,5
Pasteurella multocida 0,12 0,12 0,12 0,06
Legionella 0,06 0,12 0,06 0,06
Gardnerella vaginalis 2 12 2
Mobiluncus 1 8 2
Otras bacterias

SNDROMES
Chlamydia trachomatis 1 16 1 0,12
Rickettsia conorii 0,5
Mycoplasma pneumoniae 2 12,5 0,5 0,12
Mycoplasma hominis 1 16 2 0,06
Ureaplasma urealyticum 32 32 8 0,25
Mycobacterium tuberculosis 1 4 1 0,25

QUIMIOPROFILAXIS
Mycobacterium avium-intracellulare 8 32 8 2
Mycobacterium kansasii 1 4 1 0,12
Mycobacterium chelonae >8 >8
Mycobacterium xenopi 0,5 4 0,5
Mycobacterium fortuitum 0,5 8 1
Actinomyces 8 32 0,2
Nocardia 8 64 16
Comentarios. 1CIM90 de aislados sin mecanismos de resistencia aadidos. 2No incluye C. difficile. La
cepa de C. difficile actualmente prevalente en EE.UU., Canad y varios pases europeos, es particular- VIH Y SIDA
mente resistente a las quinolonas

Rifamicinas (ansamicinas)
CLASIFICACIN
VIAJEROS

Rifabutina, rifampicina, rifaximina


MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD
Inhiben la ARNpolimerasa ADN-dependiente de la bacteria. Los enzimas de las clulas
humanas se afectan poco. Actividad en general bactericida y concentracin-dependiente
mayor a pH de 5-6
VADEMECUM

MECANISMO DE RESISTENCIA
La resistencia natural se debe a la dificultad de penetracin en la bacteria. La resistencia
adquirida se debe a cambios de la ARN-polimerasa codificados por mutaciones cromos-
24 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

micas que se producen con rapidez si se emplean en monoterapia. Con menor frecuencia
la resistencia obedece a a) la sntesis de protenas que protegen a la ARN polimerasa, b) la
duplicacin de la ARN polimerasa, c) disminucin de permeabilidad, o d) inactivacin de
rifampicina por glucosilacin o fosforilacin
EFECTOS SECUNDARIOS
Alteraciones gastrointestinales (raramente colitis por C. difficile), anafilaxia, reacciones de
hipersensibilidad cutnea, aumento de transaminasas, hepatitis (1 %), especialmente en
pacientes con hepatopata crnica, alcoholismo o administracin simultnea de otra medi-
cacin potencialmente hepatotxica (isoniazida, pirazinamida). Anemia hemoltica, trom-
bocitopenia o insuficiencia renal aguda (por necrosis tubular o nefritis intersticial) debidas
a anticuerpos frente al antgeno I que se expresa en la superficie de hemates, plaquetas y
epitelio tubular renal. Sndrome gripal. Las reacciones autoinmunes y el sndrome gripal se
observan con mayor frecuencia cuando se emplean dosis altas o pautas de administracin
intermitente o cuando se reintroduce la administracin de rifampicina despus de un perio-
do libre. Cuadro similar a un lupus con aparicin de anticuerpos antinucleares.
Disminucin de la inmunidad celular
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
La asociacin de rifampicina con la mayora de antibiticos, excepto daptomicina, puede ser
antagnica in vitro. Sin embargo, in vivo, a menudo se comportan de forma sinrgica.
Rifampicina puede potenciar la actividad antifngica de anfotericina B. Las rifamicinas
(especialmente rifampicina) inducen los enzimas microsomales hepticos y aumentan el
metabolismo de mltiples frmacos que se eliminan a travs de esta va, con la consiguien-
te disminucin de su concentracin srica (ver rifampicina)
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE RIFAMPICINA (CIM90 mg/L)
Cocos grampositivos Bacilos gramnegativos (Cont.)
Streptococcus pyogenes 0,01 Serratia 16
Enterococcus 4 Proteus 4
Streptococcus agalactiae 0,06 Salmonella 8
Streptococcus pneumoniae 0,03 Pseudomonas aeruginosa 32
Staphylococcus aureus 0,01 Bacteroides 0,2
Staphylococcus epidermidis 0,01 Campylobacter >100
Bacilos grampositivos Haemophilus 0,5
Corynebacterium diphtheriae 0,05 Bordetella pertussis 1
Corynebacterium jeikeium 0,25 Moraxella catarrhalis 0,03
Bacillus anthracis 0,2 Brucella melitensis 2,5
Clostridium 1,6 Legionella 0,008
Listeria monocytogenes 0,25 Chryseobacterium <2
Propionibacterium acnes 0,1 Otras bacterias
Cocos gramnegativos Mycoplasma pneumoniae 128
Neisseria meningitidis 0,03 Mycoplasma hominis 8-128
Neisseria gonorrhoeae 0,06 Ureaplasma urealyticum 128
Bacilos gramnegativos Rickettsia 0,008-0,01
Escherichia coli 4 Mycobacterium tuberculosis 0,5
Klebsiella 16 Mycobacterium leprae 0,3
Enterobacter 16 Nocardia >200
ANTIMICROBIANOS 25

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Sulfonamidas
CLASIFICACIN
Sulfonamidas de uso sistmico Sulfonamidas de uso tpico
1
Sulfadiazina Sulfacetamida
Sulfadoxina Sulfadiazina argntica
Sulfametoxazol2
Comentarios. 1Sola o asociada a trimetoprim (cotrimacina). 2Sola o asociado a trimetoprim (cotrimoxazol)

MECANISMO DE ACCIN, ACTIVIDAD Y ESPECTRO ANTIMICROBIANO


Las sulfonamidas son anlogos estructurales del cido paraaminobenzoico (PABA), que utili-
zan las bacterias para sintetizar cido flico. Compiten con el PABA en su unin con la enzi-

SNDROMES
ma encargada de la sntesis de ste. Tienen efecto bacteriosttico. El pus y los restos de
tejido necrtico inhiben la actividad antibacteriana de las sulfonamidas. El efecto se debe
a la presencia de timidina procedente del catabolismo del ADN, que antagoniza el efecto
del cotrimoxazol. Son activas frente a microorganismos grampositivos (incluyendo
muchas cepas de S. pyogenes, pero no de Enterococcus) y gramnegativos (Neisseria, H.
influenzae y enterobacterias), Actinomyces, Nocardia, Chlamydia, Plasmodium y

QUIMIOPROFILAXIS
Toxoplasma. Actualmente un porcentaje elevado de cepas de Neisseria y Shigella sonnei y
cerca del 50 % de E. coli son resistentes
MECANISMO DE RESISTENCIA
La resistencia puede deberse tanto a mutacin cromosmica como a transmisin de plsmi-
dos, que determinan una sobreproduccin de PABA, una disminucin de la permeabilidad
de la bacteria para la sulfonamida y/o, con mayor frecuencia, una alteracin de la enzima
diana (dihidropteroato sintetasa) que muestra menor afinidad para la sulfonamida
EFECTOS SECUNDARIOS VIH Y SIDA
Pueden causar intolerancia digestiva, toxicidad heptica con ictericia. Reacciones de hiper-
sensibilidad que incluyen la aparicin de exantema, anafilaxia, fiebre, eritema nodoso, eri-
tema multiforme, un cuadro semejante al de la enfermedad del suero y vasculitis, que pue-
den ser graves cuando se emplean preparados de vida media larga. Raramente se produ-
ce necrosis tubular o nefritis intersticial. Con dosis altas puede producirse cristaluria, sobre
todo si la diuresis es escasa (inferior a 1 L/da) y el pH de la orina es cido. Es muy rara la
VIAJEROS

aparicin de bocio, hipotiroidismo, artritis y alteraciones psquicas. Leucopenia, trombo-


citopenia, agranulocitosis, aplasia medular o anemia hemoltica (algunas veces relaciona-
da con la existencia de un dficit de G6PD)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
Pueden competir con diversos frmacos por su unin con la albmina. La actividad de anti-
coagulantes e hipoglucemiantes orales, metotrexato, uricosricos, barbitricos, diurticos
VADEMECUM

tiacdicos y fenitona aumenta en presencia de una sulfonamida por incremento de la frac-


cin libre. Indometacina, fenilbutazona, salicilatos, probenecid y sulfinpirazona desplazan
a las sulfonamidas de la albmina. En solucin para administracin iv son incompatibles
con muchos frmacos. Pueden causar falsos positivos en la determinacin de glucosuria
con la prueba de Benedict
26 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Tetraciclinas
CLASIFICACIN
Vida media corta Vida media larga
Tetraciclina Doxiciclina
Clortetraciclina Minociclina
Oxitetraciclina Tigeciclina (glicilciclina)
MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD
En las bacterias gramnegativas las tetraciclinas atraviesan la pared externa por las porinas
OmpF y OmpC. El paso se realiza en forma de catin formado por el complejo tetraciclina-
Mg. Una vez en el espacio periplsmico el complejo se disocia liberando la tetraciclina que
difunde a travs de la membrana celular en un proceso dependiente de energa. Las tetra-
ciclinas se unen a la subunidad 30S del ribosoma e impiden la interaccin de ste con el
ARNt con el correspondiente bloqueo de la sntesis proteica. En general se comportan
como bacteriostticos con actividad tiempo-dependiente y efecto post-antibitico. Son
ms activas en medio cido (pH de 6-7)
MECANISMO DE RESISTENCIA
La resistencia suele ser cruzada para todas las tetraciclinas (excepto tigeciclina). Est media-
da por plsmidos y se debe a la disminucin de la concentracin de antibitico en el inte-
rior de la bacteria (reduccin de la permeabilidad y especialmente bombeo hacia el exte-
rior) por sobre-expresin de bombas pertenecientes a la superfamilia de los facilitadores
mayores MFS). Con menor frecuencia la resistencia se debe a protenas que protegen
el ribosoma
EFECTOS SECUNDARIOS
Reacciones de hipersensibilidad cutnea (urticaria, erupcin fija, edema periorbitario, anafila-
xia), cruzadas para todos los productos de la familia. Fotosensibilidad, hiperpigmentacin
cutnea. Acumulacin en las zonas de crecimiento del hueso y en dientes, produciendo
una pigmentacin caracterstica. Evitarlas en embarazadas y nios menores de 8 aos (si
hay que dar una tetraciclina, usar doxiciclina). No se recomienda la va im, porque es dolo-
rosa. La administracin iv puede producir flebitis. Sntomas gastrointestinales, incluyendo
nuseas, vmitos, diarreas, lceras esofgicas y pancreatitis. Hepatotoxicidad (degenera-
cin grasa) ms frecuente con dosis altas por va iv, en pacientes con insuficiencia renal y
sobre todo en embarazadas. Empeoramiento de la funcin renal en los pacientes con insu-
ficiencia renal (excepto doxiciclina, minociclina y tigeciclina). Hipertensin craneal benigna
y reversible. Bloqueo neuromuscular dbil, pero puede potenciar el producido por otros
frmacos. Anemia hemoltica, eosinofilia, neutropenia, plaquetopenia, hipoprotrombine-
mia. Vaginitis candidisica. Miopa transitoria por hidratacin del cristalino. Pueden causar
conjuntivitis en usuarios de lentes de contacto que utilicen soluciones de limpieza con
timerosal
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
Los anestsicos fluorados pueden ser nefrotxicos cuando se administran con tetraciclinas.
Empeoran la funcin renal si se administran junto con diurticos tiazdicos. Disminuyen la
ANTIMICROBIANOS 27

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
eficacia de los anticonceptivos orales. Aumentan el efecto de los anticoagulantes orales,
digoxina, litio, metotrexato y teofilina. Los preparados que contienen sales de hierro, alu-
minio, calcio o magnesio reducen la absorcin de las tetraciclinas. Inductores enzimticos
como rifampicina y algunos antiepilpticos pueden reducir la concentracin plasmtica de
las tetraciclinas
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE TETRACICLINA (CIM90 mg/L)
Cocos grampositivos Bacilos gramnegativos (Cont.)
Streptococcus pyogenes 0,8 Proteus 64
Enterococcus >32 Serratia 64
Streptococcus pneumoniae1 0,5 Burkholderia pseudomallei 4
Staphylococcus aureus 3 Campylobacter 0,5
Staphylococcus saprophyticus 31 Bacteroides fragilis 4
Estreptococos anaerobios 4 Haemophilus influenzae 1
Streptococcus viridans 3 Pasteurella 0,5

SNDROMES
Bacilos grampositivos Eikenella corrodens 0,5
Corynebacterium 0,5-16 Bordetella pertussis 2
Listeria monocytogenes 0,5 Moraxella catarrhalis 0,5
Clostridium 2 Legionella pneumophila 4
Propionibacterium acnes 0,5-4 Klebsiella pneumoniae 50
Cocos gramnegativos Enterobacter 25

QUIMIOPROFILAXIS
Neisseria meningitidis 1 Shigella 4
Neisseria gonorrhoeae1 0,25-4 Otras bacterias
Bacilos gramnegativos Actinomyces 1
Escherichia coli 12,5 Mycoplasma pneumoniae 1
Salmonella typhi 2 Chlamydia 0,6
Salmonella 4 Ureaplasma urealyticum 4-64
Brucella 0,25 Mycoplasma hominis 1-64
Comentarios. 1Los gonococos y neumococos resistentes a penicilina G suelen serlo tambin a las tetra-
ciclinas. Adems de los microorganismos mencionados en la tabla, las tetraciclinas son activas frente a
la mayora de microorganismos anaerobios (excepto 50 % de Bacteroides fragilis), Brucella, espiroque-
VIH Y SIDA
tas (Treponema, Leptospira y Borrelia), Rickettsia y algunas micobacterias (M. marinum y M. fortuitum).
Entre los protozoos son sensibles Plasmodium, E. histolytica y Balantidium coli
VIAJEROS
VADEMECUM
28 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Antifngicos
CLASIFICACIN Y MECANISMO DE ACCIN
a) Antifngicos que bloquean la sntesis del ergosterol. Actan bloqueando diferentes enzi-
mas implicadas en la sntesis del ergosterol de la membrana citoplasmtica. Entre los de
uso exclusivamente tpico se incluyen: morfolinas (amorolfina) y tiocarbamatos (tolnafta-
to). Entre los de uso tpico y sistmico estn: las alilaminas (terbinafina y naftifina) y los
azoles. Los azoles a su vez se clasifican en funcin del nmero de nitrgenos de su anillo
en imidazoles (bifonazol, eberconazol, econazol, fenticonazol, flutrimazol, ketoconazol,
miconazol, oxiconazol, sertaconazol y tioconazol) y triazoles (fluconazol, itraconazol, vori-
conazol y posaconazol). La actividad de los azoles frente a Candida spp es fungisttica y
frente a Aspergillus spp es fungicida
b) Antifngicos que aumentan la permeabilidad de la membrana citoplasmtica. Los polienos
(anfotericina B en sus diferentes formulaciones farmacolgicas, nistatina y natamicina) son
molculas anfiflicas con actividad fungicida. En soluciones acuosas tienden a agruparse en
nmero de 6-8 molculas formando una estructura cilndrica, con la parte hidroflica de
cada molcula dirigida hacia el centro y la hidrofbica hacia fuera. Esta formacin se inser-
ta en la membrana citoplasmtica del hongo originando poros por los que ste pierde pota-
sio y otros cationes e incorpora iones de H. La unin del polieno a la membrana se realiza
aprovechando las molculas de ergosterol. Si el hongo ha estado expuesto al efecto de ter-
binafina o de un azol, la concentracin de ergosterol en su membrana es menor y la acti-
vidad del polieno puede disminuir. Sin embargo en clnica no se observa antagonismo, en
especial si ambos antifngicos se administran al mismo tiempo o el tratamiento se inicia
con el polieno
c) Antifngicos que bloquean la sntesis de la pared del hongo. Las candinas (anidulafungina,
caspofungina y micafungina) son lipopptidos que bloquean la enzima glucano-sintasa, dis-
minuyendo la formacin de glucano, constituyente de la pared del hongo. La actividad es
fungicida frente a Candida spp y fungisttica frente a Aspergillus spp. La asociacin de una
candina con un azol o con un polieno suele ser sinrgica o aditiva, pero no es antagnica
d) Otros antifngicos. De empleo tpico: ciclopirox olamina (quelante del hierro) disminuye
la disponibilidad del hierro necesario para el crecimiento del hongo. Griseofulvina inhibe
la mitosis. De empleo sistmico: flucitosina, en el citoplasma del hongo se convierte en 5-
fluorouracilo trifosfato, se incorpora al ARN y bloquea la sntesis proteica. Tiene actividad
fungisttica frente a la mayora de Candida y Cryptococcus spp
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios difieren en funcin de la familia de antifngicos (consultar el antifn-
gico especfico)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
La posibilidad de interferencias metablicas es importante con el empleo de los azoles a
causa de su metabolismo en el sistema del citocromo P-450 del hgado. El efecto depende
del citocromo implicado y se detalla en la descripcin de cada frmaco
ESPECTRO ANTIFNGICO
En lneas generales, los antifngicos empleados en infecciones sistmicas son activos fren-
te a levaduras (Candida spp) y frente a los hongos filamentosos hialinos ms frecuentes
ANTIMICROBIANOS 29

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
(Aspergillus spp). Voriconazol y posaconazol tienen cierta actividad frente a hongos filamen-
tosos pigmentados (dematiceos) y anfotericina B y posaconazol son activos frente a hon-
gos filamentosos no septados (Zigomicetos). Consultar el espectro de cada uno de los anti-
fngicos

Antivricos (excluyendo antirretrovirales)


CLASIFICACIN
Aminas tricclicas (adamantanos): amantadina, rimantadina. Anlogos de los nuclesidos y
nucletidos: a) Antiherpesvirus: aciclovir, valaciclovir, arabinsido de adenosina, cidofovir,
telbivudina, famciclovir, ganciclovir, valganciclovir, idoxuridina, penciclovir, triflutimidina,
brivudina. b) antihepatitis B: adefovir, entecavir, telbivudina. c) Amplio espectro: ribavirina.
Anlogos de los pirofosfatos: foscarnet. Interferones (polipptidos): interfern alfa.
Anlogos del cido silico: zanamivir, oseltamivir. Inhibidores de la proteasa del VHC: boce-

SNDROMES
previr, telaprevir
MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD
La mayor parte de los antivirales (anlogos de los nuclesidos y nucletidos y foscarnet)
actan inhibiendo la sntesis del ADN viral (inhibiendo la ADN-polimerasa y/o incorporn-
dose a la cadena de ADN e impidiendo su elongacin). La ribavirina y los interferones act-

QUIMIOPROFILAXIS
an en estadios madurativos ms tardos. La amantadina impide la internalizacin del virus.
Los anlogos de los nuclesidos y nucletidos, para ser activos, tienen que fosforilarse
(incorporar 2-3 molculas de fosfato) en el interior de las clulas infectadas. En el caso de
aciclovir y famciclovir, la incorporacin de la primera molcula de fosfato la efecta una
enzima viral (timidn-cinasa viral codificada por los virus del herpes simple y varicela-zs-
ter), por lo que el frmaco se acumula de forma selectiva en las clulas infectadas por el
virus y ello explica su escasa toxicidad. Para el caso de ganciclovir, la incorporacin de la
primera molcula de fosfato, la cataliza una fosfotransferasa codificada por el CMV. La
VIH Y SIDA
incorporacin de las otras dos la catalizan cinasas celulares. Zanamivir y oseltamivir son
inhibidores selectivos de la neuraminidasa de los virus influenza A y B. Boceprevir y tela-
previr son inhibidores de la proteasa del VHC
MECANISMO DE RESISTENCIA
La adquisicin de resistencias es poco frecuente, salvo en pacientes inmunodeprimidos o con
sida, y suele deberse a la transmisin de mutantes o a la seleccin de mutantes preexisten-
tes con modificaciones enzimticas que dificultan o impiden la accin de los anlogos de los
VIAJEROS

nuclesidos. Los VHS y VVZ resistentes a aciclovir carecen o tienen alterada su timidn-cina-
sa y ms raramente la ADN-polimerasa. Raramente se seleccionan en los huspedes inmu-
nocompetentes, pero puede detectarse incluso en virus latentes. Una alteracin en la ADN-
polimerasa viral es tambin la causa de la resistencia a foscarnet. La resistencia del CMV a
ganciclovir suele deberse a dficit de fosforilacin y, con menor frecuencia, a una alteracin
de la ADN-polimerasa. Los VHS y VVZ resistentes a aciclovir y los CMV resistentes a ganci-
clovir suelen ser sensibles a foscarnet. La resistencia a los adamantanos (mutacin S31N en
VADEMECUM

la regin M2) y posiblemente tambin a los inhibidores de la neuraminidasa (mutaciones


H275Y o N295S en la regin de la neuraminidasa o diversas mutaciones en la regin de la
hemaglutinina) es fcil de adquirir y no parece comprometer ni la viabilidad ni la transmisi-
bilidad de los virus
30 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Actividad y resistencias de los frmacos con actividad antihepatitis B


Potencia Intrnseca Barrera Gentica Tasa de resistencia1
Lamivudina ++ + +++2
Adefovir + ++ ++
Entecavir +++ +++ +3
Telbivudina +++ + ++4
Tenofovir +++ +++ +
Comentarios. 1Tasas de resistencia obtenidas en diferentes ensayos con un seguimiento entre 2-5 aos,
en pacientes naives y en monoterapia. 220 % de resistencia al primer ao y hasta el 70 % a los 5 aos.
3
1-2 % de resistencia en pacientes naives a los 5 aos y 50 % en pacientes resistentes a lamivudina.
4
Resistencia cruzada con lamivudina

Posicin 169 173 180 181 184 194 202 204 236 250
AA I V L A T A S M N M
Lamivudina L M T I/V
Adefovir T/V T
Entecavir T M G G/I V V
Telbivudina I
Emtricitabina I/V
Tenofovir T
Comentarios. AA: aminocido en la cepa de consenso

Mutaciones de resistencia a los nuevos inhibidores de proteasa con actividad antihepatitis C


Posicin 36V 54T 55V 80Q 155R 156A 168D 170V
AA
Telaprevir A/M S/A A K/T/Q S/T/V A*/T*
Boceprevir A/M S/A A K/T/Q S/T*/V* A/T
Simeprevir (TMC435) R/Q K/T/Q V/T/H
Faldaprevir (BI201355) K/T/Q V/T/H
MK-5142 K*/T*/Q* V*/T*/H*
Comentarios. AA: aminocido en la cepa de consenso. *Variantes asociadas a resistencia slo in vitro, no
descritas in vivo
ANTIMICROBIANOS 31

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Antivricos con actividad antirretroviral
CLASIFICACIN
Inhibidores de Inhibidores de
la transcriptasa la proteasa Inhibidores Inhibidores de
inversa (TI) (IP)3 de la entrada la integrasa
Anlogos de Saquinavir a) Fusin: Raltegravir
nuclesidos No nuclesidos Fosamprenavir Enfuvirtida Elvitegravir4
Zidovudina Nevirapina Lopinavir b) Correceptor Dolutegravir
Didanosina Efavirenz Atazanavir CCR5:
Lamivudina2 Etravirina Tipranavir Maraviroc
Estavudina Rilpivirina Darunavir
Abacavir

SNDROMES
Emtricitabina2
Tenofovir1, 2, 5
Comentarios. 1Es un anlogo de los nucletidos. 2Tienen actividad antihepatitis B. 3Siempre se usan
potenciados con dosis bajas de ritonavir con la excepcin del atazanavir que tambin puede usarse sin
ritonavir. Tambin pueden potenciarse con cobicistat, aunque hay menos datos. 4Se potencia con cobi-
cistat o ritonavir (menos datos). 5Se est desarrollando una nueva formulacin: Tenofovir Alafenamide

QUIMIOPROFILAXIS
Fumarate o TAF), prodroga de tenofovir, con mejor penetracin celular lo que permitir administrar
dosis mucho ms bajas

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD


Los inhibidores de la TI anlogos de los nuclesidos o nucletidos precisan incorporar 3 o 2
molculas de fosfato, respectivamente, para ser activos. Esta transformacin metablica
tiene lugar en el interior de las clulas diana y es variable segn el compuesto, el tipo de
clula y el grado de activacin celular. La forma trifosforilada inhibe a la TI y adems se
incorporan a la cadena de ADN impidiendo su posterior elongacin. Los inhibidores de la
TI no nuclesidos no precisan transformarse para ser activos y bloquean la TI del VIH-1, VIH Y SIDA
pero no la del VIH-2 a travs de su unin alostrica al bolsillo no hirofbico de la TI. Los IP
tampoco precisan transformarse para ser activos y bloquean la proteasa del VIH, lo que
impide que la poliprotena sintetizada por el virus (gag) pueda cortarse por los lugares ade-
cuados cosa que finalmente da lugar a viriones no viables. Enfuvirtide es un inhibidor del
proceso de fusin virus-clula y maraviroc es capaz de bloquear la unin de la gp120 del
VIH con el correceptor CCR5. Raltegravir, elvitegravir y dolutegravir inhiben uno de los
VIAJEROS

pasos (strand transfer) del complejo proceso de la integracin del ADN proviral del VIH
en el ADN de la clula husped
MECANISMO DE RESISTENCIA
Se debe fundamentalmente a la seleccin de mutantes preexistentes en los genes que codi-
fican la TI, la proteasa, la integrasa o la regin HR1 y HR2 de la gp41 para el caso del T20
y regiones de gp120 como V3 para los inhibidores de CCR5. Segn el frmaco puede ser
VADEMECUM

suficiente con una mutacin o es necesario acumular varias para que se alcance un nivel
de resistencia fenotpica clnicamente relevante, concepto conocido como barrera genti-
ca. De la misma manera el tiempo en aparecer la mutacin desde el momento del fracaso
depende del frmaco. Debido al elevado grado de replicacin viral y a la tasa de errores
32 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

que comete la TI en la copia del ARN a ADN, las mutaciones espontneas ocurren con fre-
cuencia bajo presin farmacolgica. Una potencia insuficiente unida a una barrera genti-
ca baja sern los factores que determinen una rpida seleccin de mutantes con resisten-
cias. Los viriones con mutaciones que codifican resistencia tienen, en general, una menor
capacidad replicativa (fitness) y, para mejorarla, el virus puede desarrollar mutaciones
compensatorias. La mejor estrategia para evitar la seleccin de resistencias es utilizar una
combinacin de medicamentos capaz de suprimir lo mximo posible la replicacin viral y
que tengan una barrera gentica elevada (que se precise acumular varias mutaciones) para
el desarrollo de resistencias. El fracaso virolgico a esquemas que contienen bloqueantes
del correceptor CCR5 se debe, la mayor parte de las veces, a la seleccin de poblaciones
virales preexistentes con capacidad para utilizar el correceptor alternativo CXCR4 y, en
menor medida, a la seleccin de virus con mutaciones en el gen de la envoltura con capa-
cidad para unirse al correceptor CCR5 a pesar de que contenga el bloqueador
Mutaciones que codifican resistencia. Entre los IP y entre los inhibidores de la TI no
nuclesidos el grado de resistencia cruzada es muy alto. En cuanto a los inhibidores de la
TI anlogos de nuclesidos, existe tambin un alto grado de resistencias cruzadas en el
contexto de la acumulacin de mutaciones para anlogos de la timidina (TAMs)3. Existe un
alto grado de resistencia cruzada entre raltegravir y elvitegravir. Con dolutegravir hay un
menor grado de resistencia cruzada slo mediada por la seleccin de la mutacin 148H/R/K
junto a otras mutaciones secundarias (I138K, 140S, 154I) y parece que su barrera gentica
es superior. Igualmente es probable que tambin haya resistencia cruzada entre maraviroc
y otros inhibidores del correceptor CCR5 que se estn desarrollando

Cambios de aminocidos en la regin codificante de la retrotranscriptasa (TI), de la


proteasa y de la gp41 de la envoltura del VIH-1 implicados en resistencia a
frmacos antirretrovirales

Posicin 413,4 655 673,4 692 703,4 74 115 151 1846 2103,4 2153,4 2193,4
AA1 M K D T K L Y Q2 M L T K
Zidovudina3 L ++7 N INS R +7 M ++ W Y/F Q/E
Didanosina R INS V
Estavudina3 L N INS R ++ W Y/F Q/E
Lamivudina R INS V/I
Abacavir R INS V F V
Tenofovir R INS E ++
Emtricitabina R INS V/I
Comentarios. 1AA: aminocido en la cepa de consenso. 2La mutacin Q151M, que habitualmente se
acompaa de algunas de las siguientes A62V, V75I, F77L y F116Y, condiciona resistencia cruzada a todos
los anlogos de nuclesidos manteniendo nicamente sensibilidad al TDF. Otra va para seleccionar
multirresistencia es la insercin de 3-5 residuos de serina(s) a nivel del codon T69, con que tambin se
acompaa normalmente de algunas mutaciones adicionales, como M41L, A62V, K70R, L210W, T215Y/F
o K219Q/E. Las mutaciones V75I y A62V incrementan la resistencia causada por la mutacin Q151M
cuado va acompaada de F77L y F116Y. 3Las mutaciones de resistencia descritas inicialmente con zido-
vudina tambin pueden seleccionarse en pacientes que fracasan con estavudina (otro anlogo de la
timidina) y nunca haban recibido zidovudina. Condicionan un grado variable de resistencia cruzada a
todos los anlogos de nuclesidos/nucletidos, de forma que el acmulo de ms de 3 de estas mutacio-
nes (en especial la M41L, L210W y T215Y, conocidas como va 1 de las TAMs frente a la va 2 que impli-
ANTIMICROBIANOS 33

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ca a la D67N, K70R, K219Q/E y T215Y/F), se conocen como mutaciones de resistencia a los anlogos de
timidina (TAM: M41L, D67N, K70R, L210W, T215 F/Y, K219E/Q). 4Mutaciones a anlogos de nuclesidos
(NAM: TAM + E44D + V118I). 5Se considera que la mutacin K65R confiere resistencia a todos los an-
logos de nuclesidos, salvo los anlogos de timidina (AZT, d4T). Confiere hipersusceptibilidad a AZT.
6
La mutacin M184V confiere un alto nivel de resistencia a lamivudina y emtricitabina. 7La mutacin
K65R incrementa la susceptibilidad o revierte parcialmente la resistencia a AZT y es antagnica a las
TAMs. La mutacin M184V produce el mismo efectos sobre AZT, d4T y TDF y, en menor medida, la L74V
sobre AZT. Otras mutaciones que podran resensibilizar parcialmente la resistencia a zidocudina seran:
K70 E/6, V751 e Y184V
Mecanismo de accin. Las mutaciones 65K, 74L, 115Y y 184 M impiden la incorporacin de
los inhibidores de la TI anlogos de nuclesidos a la cadena de ADNc (mutaciones discri-
minatorias). Las mutaciones 41M, 210L, 215T y 219K (TAMs) promueven la escisin de los
inhibidores de la TI anlogos de nuclesidos de la cadena de ADNc mediante la pirofosfo-
rilisis mediada por ATP (mutaciones de escisin). Las mutaciones 69T, 70K y 151Q son
mutaciones de multirresistencia

SNDROMES
QUIMIOPROFILAXIS
VIH Y SIDA
VIAJEROS
VADEMECUM
Mutaciones en la regin de la proteasa del genoma del VIH que codifica la proteasa viral
Posicin 10 11 13 16 20 24 32 33 34 35 36 43 46 47 48 50 53 54 58 60 62 63 64 69 71 73 74 76 77 82 83 84 85 88 89 90 93
AA L V I G K L V L E E M K M I G I F I Q D I L I H A G T L V V N I I N L L I
SQV/r I I V V V V S I A V M
R L T F
V T
S
FOS/r F I I V V L S V A V M
I L V F
R M S
V T
LPV/r F M I I F I V V L V P V S V A V M
I R L A L T F
R A T
V M S
T
S
34 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ATV r I E R I I I Q I I V L L L E V L V C A V V S M L
F M F L L Y V M I S T M
V I V V M V T T F
C T T L A I
V A
TPV/r V V M F G I T L V A E K P L D V M
R M T
V
DRV/r I I F V V M P V V V
A L

Comentarios. La presencia de 2 ms de las siguientes mutaciones : D30N, G48V, I50V, V82A/F/T/S, I84V y L90M confiere resistencia cruzada a la mayora de los IPs de prime-
ra y segunda generacin. En negrita, las mutaciones primarias
ANTIMICROBIANOS 35

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Mutaciones en la regin pol del genoma viral que codifican resistencia del VIH a
los inhibidores de la TI viral no anlogos de nuclesidos
Posicin 90 98 100 101 103 106 108 138 179 181 188 190 230
AA V A L K K V V E V Y Y G M
Nevirapina I N A/M I C/I C/L A
Efavirenz I N M I C/I L S/A H
Etravirina1 I G I E/H/P I A/G/K/Q D/F/T C/I/V L S/A L
Rilpivirina2 I I P/E K/A/G/R/Q F/L I/V/C L E L
Comentarios. El VIH-2 tiene resistencia natural a la familia de los no nuclesidos. La respuesta virolgica
es nula ante la presencia de 1 mutacin para los no nuclesidos de 1.a generacin (nevirapina, efavi-
renz). La mutacin V106M es ms frecuente en el subtipo C del VIH-1. Tras el fracaso previo a un no
nuclesido de 1.a generacin (efavirenz, nevirapina) la presencia de poblaciones minoritarias (especial-
mente si el estudio de resistencias no es inmediato al fracaso virolgico) puede concicionar la respues-
ta virolgica a los de 2.a generacin. 1La resistencia a etravirina est condicionada por el acmulo de
mutaciones del score. El nmero de mutaciones es menor cuanto mayor sea el peso de las mismas

SNDROMES
(Y181I/V > K101P, L100I, Y181IC, M2320L > E138A, V106I, G190S, V179F). La presencia de la mutacin
K103N de forma aislada no afecta la respuesta a etravirina y rilpivirina. 2La presencia de la mutacin
M184I incrementa la resistencia a la rilpivirina que inducen la E184K o K101E

Mutaciones en la regin de la envoltura asociadas a resistencia a los inhibidores de


fusin

QUIMIOPROFILAXIS
Posicin AA G36 I37 V38 Q39 Q40 N42 N43 N126 S138
Regin HR1 Regin HR2
Enfuvirtide D/S V A/M/E R H T D K A
Comentarios. La resistencia a enfuvirtide se asocia principalmente a las mutaciones en HR1. Las mutacio-
nes o polimorfismos en otras regiones de la envoltura tambin pueden afectar a la susceptibilidad a
enfuvirtide. El VIH-2 es intrnsicamente resistente a enfuvirtide

Mutaciones en el gen de la integrasa asociadas a resistencia a los inhibidores de la


integrasa
Posicin AA L E T F E G X S Q V S N R VIH Y SIDA
Regin integrasa 66 92 97 121 138 140 143 147 148 151 153 155 263
Raltegravir Q A Y A/K A/S R/C/H G K/R/H A/L H/S
Elvitegravir1 I/A/K Q A Y A/K A/S G H/R/K A/L Y H/S K
Dolutegravir2 K Q A A/K S/A/C H/R/K A/L K
Comentarios. Las tres vas de escape definidas para raltegravir son la N155H E92Q, la Q148K/R/H
VIAJEROS

G140S/A y la Y143R/H/C 97A. Los cambios en negrita se asocian a un incremento >5-10 veces la resis-
tencia. 1Elvitegravir tiene alta resistencia cruzada con raltegravir. Las mutaciones seleccionadas por elvi-
tegravir que no afentan a raltegravir son: T66I/A, E926, T97A y S147G. 2La resistencia a dolutegravir est
condicionada por la presencia de la combinacin de una Q148H/R con T97A, E138K, G140S o M154I. El
fracaso a dolutegravir como primer ini raramente selecciona resistencias, siendo la nica identificada
B263K
VADEMECUM
36 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Mutaciones en la regin V3 de la glicoprotena de la envoltura gp120 asociadas a


resistencia a los inhibidores de CCR5
Cambios en V3: Cambios en posiciones 11 y 26 y mutaciones 4L, 11R y 19S se han asociado
a peor respuesta
Comentarios. Otro mecanismo de resistencia importante es el cambio de correceptor por el virus con la
reemergencia de cepas X4 presentes en poblaciones minoritarias no detectables con el test de tropismo

Abreviaturas utilizadas para los aminocidos: A, alanina; C, cistena; D, cido asprtico; E, cido glutmico;
F, fenilalanina; G, glicina; H, histidina; I, isoleucina; K, lisina; L, leucina; M, metionina; N, asparagina; P,
prolina; Q, glutamina; R, arginina; S, serina; T, treonina; V, valina; W, triptfano; Y, tirosina
ANTIMICROBIANOS 37

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Algoritmos de mutaciones asociados a resistencia fenotpica de los distintos anti-
rretrovirales
TAMs (mutaciones
anlogos timidina)
va 1 M41L, L210W, T215
va 2 D67N, K70R, T215F, K219Q/E
Zidovudina T215Y (las mutaciones K65R, L74V, Y181C/I y M184V revierten parcialmente la
resistencia fenotpica)
2 TAMs va 1 va 2
Patrones de multirresistencia: complejo Q151M y triple insercin de serinas en
posicin 69
Didanosina L74V
K65R
>3 TAM (va 1); >5 TAMs (va 2)
Patrones de multirresistencia: complejo Q151M y triple insercin de serinas en

SNDROMES
posicin 69
Lamivudina M184V/I
Emtricitabina K65R
E44D/AT + V118I + 1 de (M41L, T215Y/F)
Patrones de multirresistencia: complejo Q151M y triple insercin de serinas en
posicin 69

QUIMIOPROFILAXIS
Estavudina V75T/M/A
>3 TAMs (va 1); 4 TAMs (va 2)
Patrones de multirresistencia: complejo Q151M y triple insercin de serinas en
posicin 69
Abacavir K65R
M184 + (K65R L74V Y115F)
1 Mutacin (K65R, L74V, M184V, Y115F) + 3 mutaciones (NAM, V75I)
3 TAMs (va 1) 5 TAMs (va 2)
Patrones de multirresistencia: complejo Q151M y triple insercin de serinas en
posicin 69 VIH Y SIDA
Tenofovir K65R (M184V revierte parcialmente la resistencia fenotpica)
3 TAMs (deben incluir M41L y L210W)
Patrn de multirresistencia de triple insercin de serinas en posicin 69
K70E
Nevirapina K103N o V106A/I o Y181C/I o Y188C/H/L o G190A/S/E/C/Q/T
VIAJEROS

Etravirina Score: 3 puntos 181V; 2,5 puntos 101P, 100I, 181C, 230L; 1,5 puntos 138A, 106I,
190S, 179F; 1 punto 90I, 179D, 101E/H, 98G, 179T, 190A; 138G/K/Q/R (no pun-
tuacin)
Interpretacin: 0-2: sensibles; 2,5-3,5: respuesta intermedia; 4: resistente
Efavirenz L100I o K103N o V106A/I o Y188L o G190A/S/E/C/Q/T
Rilpivirina Mutaciones clave (3 puntos): 101P, 181I/V, 188L, 230L
Mutaciones secundarias (2 puntos): 101E, 138K, 181C
VADEMECUM

Mutaciones menores (1 punto): 90I, 100I, 138/P/G/R/Q, 179F/2, 190E, 221Y


3 puntos=Resistencia; 2 puntos=Sensible
=>
38 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Algoritmos de mutaciones asociados a resistencia fenotpica de los distintos anti-


rretrovirales (Cont.)
TAMs (mutaciones
anlogos timidina)
va 1 M41L, L210W, T215
va 2 D67N, K70R, T215F, K219Q/E
Saquinavir/r1 Mutaciones clave: G48V, I84V, L90M
Mutaciones secundarias: I54L/V, G73S, V82A/F/I/T
Mutaciones Menores: L10F/I/M/R/V, L24I; Y82I, M46L, V77I/M
I84V + 2 mutaciones secundarias o 1 mutacin primaria otro IP
L90M + 2 mutaciones secundarias o 1 mutacin primaria otro IP
G48V, I84V, L90M + 3 polimorfismos
Fosamprenavir/r1 Mutaciones clave: I50V, I84V, V32I + I47V
Mutaciones secundarias: M46I/L, I54M/L/V, L76V, V82R/F/S/T, L90M, V32I, I47V
Mutaciones Menores: L10F/I/R/V, L33F, G73S
I50V + 2 mutaciones secundarias o 1 mutacin primaria otro IP
I84V + 2 mutaciones secundarias o 1 mutacin primaria otro IP
Lopinavir/r1 Mutaciones clave: I47A, V82A/F/T/S, L76V
Mutaciones secundarias: V32I, M46I/L, I47V, I50V, I54V/L/M/T/R, I84V, L90M
Mutaciones Menores: L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, L33F, F53L, L63P, A71V/T
4-5 mutaciones (incluida 1 mutacin primaria)
6 o ms mutaciones (incluida 1 mutacin primaria)
Atazanavir(r)1 Mutaciones clave: I50L, N88S, I84V
Mutaciones secundarias: M46I/L, I84A/C, V82A/F/S/T, L90M
Mutaciones Menores: G48V, F53L, I54L/M/V/A, G73S/T, N88D
I50V + 2 mutaciones secundarias o 1 mutacin primaria otro IP
N88S + 2 mutaciones secundarias o 1 mutacin primaria otro IP
V82A/F/S/T + L90M + 2 mutaciones secundarias
Tipranavir/r Score: 6 puntos I47V, T74P; 5 puntos V82L/T, Q58E; 4 puntos N83D; 3 puntos
I54A/M/V; 2 puntos I84V, M36I, K43T; 1 punto L10V, M46L; -7 puntos I54L; -5 pun-
tos I50L/V; -2 puntos L76V
Interpretacin: 4-10 puntos, parcialmente resistente; >10 puntos, resistente
Darunavir/r Score: 5 puntos I50V; 3-4 puntos I54M/L, L76V, V32I; 2-3 puntos I84V, L33F, I47V,
T74P; 1 punto V11I, L89
Interpretacin: 4-10 puntos, parcialmente resistente; >10 puntos, resistente
Raltegravir Mutaciones clave: Q148H/K/R, N155H o Y143R/H/C (rara)
Mutaciones secundarias: L74M, E138A, E138K, G140S o L74M, E92Q, T97A,
T97Q, Y143H, G163K/R, V151I o D232N
Interpretacin: una de las mutaciones clave ms 1 ms de las secundarias
Elvitegravir Mutaciones clave (3 puntos): 66I, 92Q, 148H/K/R, 155H
Mutaciones secundarias (2 puntos): 140 A/C/S, 121Y, 146P, 155S
Mutaciones menores (1 punto): 74M, 95K, 97A, 114Y, 125K, 128T, 138A/Z,
143C/H/R, 151A/I, 153Y, 157Q, 263K
3 puntos=Resistente; 2 puntos=Sensible
Dolutegravir Mutaciones clave (2 puntos): 148H/RK
Mutaciones menores (1 punto): 66K, 74M, 92Q, 101I, 118R, 124A, 138A/K,
140A/C/S, 153F/Y, 193E, 263K, M154I
>3 puntos=Resistente; <2 puntos=Sensible
=>
ANTIMICROBIANOS 39

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Algoritmos de mutaciones asociados a resistencia fenotpica de los distintos anti-
rretrovirales (Cont.)
TAMs (mutaciones
anlogos timidina)
va 1 M41L, L210W, T215
va 2 D67N, K70R, T215F, K219Q/E
Maraviroc La mayor parte de la resistencias es por seleccin de virus dual o X4 trpico
preexistentes
Se han identificado mutaciones en la regin V3: 4L, 11R y 19S y cambios en posi-
ciones 11 y 26

Comentarios. Estos algoritmos estn basados en estudios in vitro as como estudios in vivo realizados
tanto en pacientes en primer fracaso como en pacientes que han sufrido mltiples fracasos que recib-
an otros frmacos en su esquema teraputico, lo que podra condicionar los resultados mostrados.
1
Resistencia: 2 mutaciones clave otras secundarias o menores; 1 mutacin clave + >3 mutaciones
secundarias o 5 mutaciones menores; 3 mutaciones secundarias + 5 mutaciones menores

SNDROMES
QUIMIOPROFILAXIS
VIH Y SIDA
VIAJEROS
VADEMECUM
40 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Puntos de corte de diversos mtodos fenotpicos expresados como nmero de
veces (fold change) en que se incrementa la CI50. A partir de estos puntos de
corte, el VIH-1 se considera resistente
Tipos de puntos AntivirogramTM (Virco) PhenosenseTM (Monogram)
de corte Bio Cln Bio Cln
Puntos de corte
para ITIAN
Zidovudina 2,5 1,5-11,4 1,9
Lamivudina 2,1 4,6 3,5
Didanosina 2,3 0,9-2,6 1,3-2,2
Estavudina 2,2 1,0-2,3 1,7
Abacavir 2,0 0,9-3,5 4,5-6,5
Tenofovir 2,2 1,0-2,3 1,4-4,0
Emtricitabina 3,1 3,5
Puntos de corte
para ITINN
Nevirapina 6,0 4,5
Efavirenz 3,3 3,0
Etravirina 3,2 3,0-13,0 2,9-10,0
Rilpivirina 3,1 2,0
Puntos de corte
para los IP
Saquinavir/r 1,8 3,1-22,6 2,3-12,0
Fosamprenavir/r 2,2 1,5-19,5 4,0-11,0
Lopinavir/r 1,6 6,1-51,2 9,0-55,0
Atazanavir/r 2,1 2,5-32,5 5,2
Tipranavir/r 1,7 1,5-7,0 2-8-8,0
Darunavir/r 2,0 10-106,9 10-90
Puntos de corte
para otros ARV
Enfuvirtida 7
Maraviroc
Raltegravir 1,5
Elvitegravir nd nd 2,5 nd
Dolutegravir nd nd 2,5 nd
Comentarios. Bio: punto de corte biolgico que se obtiene a partir de los virus aislados de pacientes que
no han recibido tratamiento antirretroviral; Cln: punto de corte clnico basado en la correlacin entre el
fenotipo y la respuesta virolgica al tratamiento antirretroviral; ITIAN: inhibidores de la transcriptasa
inversa de anlogos de nuclesidos; ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nucle-
sidos; Tec: punto de corte tcnico basado en la reproducibilidad de la tcnica
ANTIMICROBIANOS 41
Resistencias a VIH-2

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
El VIH-2 es, en general, menos agresivo y tiene una progresin ms lenta a sida
El tratamiento del VIH-2 debe incluir dos anlogos de nuclesido inhibidores de la TI y
un IP
Los IP ms recomendables son: saquinavir, lopinavir y darunavir. El resto de IP tienen
una menor y ms variable actividad
En general, el VIH-2, selecciona resistencias con ms rapidez que el VIH-1
Los anlogos no nuclesidos y los inhibidores de la fusin tienen resistencia natural al
VIH-2
Los inhibidores de la integrasa y antagonistas de CCR5 han demostrado tener actividad
frente al VIH-2

SNDROMES
Mutaciones asociadas a resistencias a los anlogos de nuclesidos inhibidores de
la TI
AZT y D4T Q151M, 5215A/C/F/L/Y, Y115F, K223R, K70R
3TC/FTC M184V, K65R
ABC, ddI Q151M, K65R, L74V

QUIMIOPROFILAXIS
TDF K65R, L74V, Q151M

Mutaciones asociadas a resistencias a los inhibidores de la proteasa


SQV 648V, 154M + I82F, I84V, L90M, I54L/M
LPV I84V, L90M, I54M, I82F, V47A
VIH Y SIDA
DRV I50V, I84V, I54M
VIAJEROS
VADEMECUM
42 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Test de tropismo viral: fenotpicos y genotpicos
El antagonista de CCR5 Maraviroc, ha demostrado ser activo en pacientes que presentan de
forma exclusiva virus con tropismo R5
La determinacin del tropismo viral puede hacerse mediante:
1. Mtodos fenotpicos: el nuevo mtodo de sensibilidad mejorada de Trofile (ESTA)
(Monogram Biosciences, San Francisco, CA, USA), que utiliza un virus recombinante, es el
test de tropismo ms usado y validado hasta la fecha. Este test tiene una sensibilidad del
100 % para detectar variantes minoritarias de virus CXR4 del 0,3 %
Phenoscript (Eurotius-Viralliance, Kalamazoo, MI, USA) es otro mtodo fenotpico dispo-
nible
2. Mtodos genotpicos: el anlisis de la secuencia de V3 de la glicoportena pg120 a travs
de diferentes mtodos estadsticos (regla 11/24/25; webPSSM; wetcat; Geno2pheno corre-
ceptor) proporciona una opcin vlida y ms sencilla en la determinacin del tropismo
viral. Se recomienda un FPR para el mtodo Geno2pheno = 10 % = 5,57 % (en caso de
que el genotipo de V3 se haga por triplicado). Cambios de polaridad (a arginina o lisina) en
posiciones 11, 24 y 25 de la regin V3 determinarn el tropismo X4. La determinacin de
este mtodo sobre ADN proviral en PBMC podra mejorar la rentabilidad del test y ampliar
su indicacin a pacientes con carga viral indetectable
EFECTOS SECUNDARIOS
Inhibidores de la TI anlogos1 de nuclesidos
Todos los frmacos incluidos en esta categora, aunque con importantes variaciones indivi-
duales, pueden causar toxicidad mitocondrial, acidosis lctica con esteatosis hepti-
ca1,2 y que la lipoatrofia sea consecuencia o est favorecida por la toxicidad mitocondrial
asociada en particular a los anlogos de la timidina (zidovudina y estavudina)
Los efectos secundarios especficos son:
Zidovudina: neutropenia1, anemia1, nuseas, vmitos, cefalea, miopata1, pigmentacin
ungueal
Didanosina: pancreatitis1, neuropata perifrica, diarrea, nuseas, vmitos, hiperamilase-
mia1, sndrome seco1 , hiperuricemia, raramente fibrosis heptica con hiperplasia nodular
regenerativa e hipertensin portal
Estavudina: neuropata perifrica1, pancreatitis, hipertensin portal no cirrtica, parlisis-
neuromuscular
Lamivudina: toxicidad mnima
Abacavir: reacciones de hipersensibilidad2 en HLAB*5701 positivos, puede incrementar
el riesgo cardiovascular, sobre todo en pacientes predispuestos
Tenofovir: toxicidad mnima, nefropata tubular, pudiendo llegar a un sndrome de Fanconi
completo, casos raros de insuficiencia renal aguda, osteopenia. Favorecido por alteracio-
nes genes MRP2, MRP4, hOAT o al asociar con IP/r. Hipertiroidismo secundario
Emtricitabina: toxicidad mnima

Inhibidores de la TI no anlogos1 de nuclesidos


Todos los frmacos incluidos en esta categora pueden producir rash cutneo3 y raramente
un sndrome de Stevens-Johnson. Todos pueden causar elevaciones de las transamina-
sas. Dficit de vitamina D
Los efectos secundarios especficos son:
Nevirapina4: Hepatitis/insuficiencia heptica
ANTIMICROBIANOS 43

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Efavirenz: Disfunciones del SNC5, Teratognico en monos. Dficit de vitamina D. Casos
excepcionales de insuficiencia heptica
Etravirina: Erupcin cutnea
Rilpivirina: Erupcin cutnea. Casos excepcionales de insuficiencia heptica

Inhibidores de la proteasa
Se ha demostrado el desarrollo de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y
de diabetes y sndromes lipodistrficos6 asociados al tratamiento con regmenes que inclu-
yen inhibidores de la proteasa, aunque en proporcin y magnitud diferente dependiendo
del frmaco. Casi siempre se utilizan asociados a una dosis de 100-200 mg/12-24 h de rito-
navir o con 150 mg de cobicistat para mejorar su farmacocintica, ritonavir es el responsa-
ble de buena parte de los efectos secundarios. Es posible que la acumulacin de grasa
(obesidad central) sea un efecto directo de los inhibidores de la proteasa, mientras que la
prdida de grasa subcutnea (lipoatrofia) precisa de la contribucin de los anlogos de los
nuclesidos a travs de la toxicidad mitocondrial, particularmente de los anlogos de la

SNDROMES
timidina (zidovudina y estavudina). Todos los frmacos de esta categora pueden originar
episodios de sangrado en los pacientes hemoflicos. Casos raros de alopecia.
Potencia la toxicidad renal de tenofovir

Los efectos secundarios especficos son:


Lopinavir: intolerancia gastrointestinal

QUIMIOPROFILAXIS
Saquinavir: intolerancia gastrointestinal, cefalea
Fosamprenavir: diarrea, rash cutneo, parestesias
Atazanavir: hiperbilirrubinemia indirecta ms frecuente cuando est alterado el gen
UGT1A1, casos raros de nefrolitiasis
Tipranavir: intolerancia gastrointestinal, hipertransaminasemia
Darunavir: buena tolerancia en general, exantema cutneo sobre todo en alrgicos a las sul-
fonamidas

Inhibidores de la fusin VIH Y SIDA


Con enfuvirtida se han descrito reacciones locales en el lugar de la inyeccin

Inhibidores del correceptor CCR5


Buena tolerancia a corto plazo con maraviroc. A largo plazo se desconocen las consecuencias
potenciales de bloquear un receptor fisiolgico
VIAJEROS

Inhibidores de la integrasa
La tolerancia de raltegravir, elvitegravir y dolutegravir a corto y medio plazo ha sido muy
buena. Tanto cobicistat (que se utiliza como potenciador de elvitegravir o de los inhibido-
res de la proteasa) como dolutegravir interfieren en la secrecin tubular de creatinina lo
que ocasiona un ligero incremento del filtrado glomerular estimado sin que se altere el fil-
trado glomerular real
VADEMECUM

Comentarios. Con el texto en negrita en el texto se han resaltado los efectos secundarios graves o poten-
cialmente mortales y con el texto subrayado se indican los efectos secundarios con frecuencia relativa-
mente elevada. 1Una posible explicacin puede ser la toxicidad mitocondrial. Se han descrito casos de
prdida de grasa subcutnea en los pacientes tratados exclusivamente con inhibidor de la TI anlogo de
nuclesidos. 2 Uno o ms de los siguientes: rash cutneo, fiebre, debilidad marcada, mialgias, nuseas
44 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

o vmitos, diarrea y dolor abdominal. No volver a utilizarlo. Determinar HLAB*5701 antes de utili-
zarlo. 3La mayora de casos son leves o moderados, puede mantenerse el tratamiento y mejorar si se
aaden antihistamnicos o corticoides, pero es aconsejable cambiar la medicacin. No se previene si se
aaden antihistamnicos o corticoides durante las 2 primeras semanas del tratamiento. La aparicin
de un sndrome de Stevens-Johnson es excepcional, salvo con la nevirapina que es algo ms fre-
cuente. 4 No se recomienda iniciar tratamiento con nevirapina en mujeres con CD4 >250 ni en varones
con CD4 >400. No se recomienda como profilaxis postexposicin en individuos sanos. 5Trastornos del
sueo y del humor. Puede incluir uno o ms de los siguientes: vrtigo, somnolencia, insomnio, pesadi-
llas, confusin, agitacin, trastornos de la personalidad o alucinaciones. Puede presentarse en ms del
25 % de los pacientes dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento. Generalmente son transitorios;
menos del 3 % de los pacientes requiere la suspensin del tratamiento. 6Se incluye particularmente la
acumulacin central de grasa, a menudo asociada con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resis-
tencia a la insulina y ocasionalmente hiperglucemia. La incidencia acumulada puede ser del 10-25 %
despus de 1-2 aos de tratamiento y aumenta con la duracin de ste. La incidencia es mayor con rito-
navir. Atazanavir no altera el perfil lipdico salvo que se asocie con ritonavir
Interaccin entre frmacos antirretrovirales. Las recomendaciones hay que considerarlas como preliminares y basadas en pocos datos clnicos.
AZT
ddI V ddI
3TC V V 3TC
FTC V V X FTC
d4T X X V V d4T
ABA V ! V ! ! ABA
TDF V X V V V ! TDF
NVP V V V V V V V NVP
EFV V V V V V V V ! EFV
ETR V V V V V V V X X ETR
RIL V ! V ! V V V ! ! ! RIL
ATV V ! V V V V ! ! ! ! ! ATV
ATV/* V ! V V V V V ! ! ! ! X ATV/*
FOS/* V ! V V V V ! ! ! ! ! ! ! FOS/*
DRV/* V ! V V V V ! V ! V V V V ! DRV/*
LPV/* V ! V V V ! ! ! ! V V ! ! X ! LPV/*
SQV/* V ! V V V V ! ! ! ! ! ! ! ! X ! SQV/*
TPV/* V ! V V V V ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! TPV/*
MRV V V V V V V V ! ! ! V ! ! ! ! ! ! ! MRV
RAL V V V V V V V ! ! ! ! ! ! V V V V V V RAL
ELV V V V V V V V ! ! ! ! ! I V ! ! ! ! ! X ELV
ANTIMICROBIANOS

DTG V V V V V V V ! X X V ! ! ! V V ! ! V V V
X: estos frmacos no deben administrarse juntos. !: potencial interaccin (monitorizar), ajuste de dosis o pauta de administracin. V: sin interacciones clnicas significativas. *Potenciado con
45

ritonavir o cobicistat

VADEMECUM VIAJEROS VIH Y SIDA QUIMIOPROFILAXIS SNDROMES MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS


INTERACCIN CON OTROS FRMACOS (Consultar para ms informacin http://www.interaccioneshiv.com; http://www.hiv-druginteractions.org/)
Combinaciones que no deben ser utilizadas1
Anlogos de Inhibidores
nuclesidos / de la Antagonistas
nucletidos2 No nuclesidos Inhibidores de la proteasa integrasa3 CCR5
Grupo teraputico ddI d4T ETV NEV EFV RPV FOS/r ATV/* LPV/r SQV/r TPV/r DRV/* ELV* DTG MRV
4
AINEs Piroxicam

Analgsicos opiceos Dextropropoxifeno, meperidina4

Antiarrtmicos Amiodarona, disopiramida, encainida, Dofetilide


flecainida propafenona y quinidina4

Antibiticos Claritro- Claritro-


micina micina5

Antiepilpticos Fenitona Oxcarba-


Fenobarb cina
Carbamac Fenitona
Carbamac

Antihistamnicos Terfena- Terfenadina


dina

Antifngicos Ketoconazol Ketoconazol Ketoco-


Itraconazol Itraconazol nazol
Itraco-
nazol

Antimigraosos Derivados de la Derivados de la ergotamina Ergota-


ergotamina mina

Antipsicticos Pimozida Pimozida Pimozida


ANTIMICROBIANOS

Antiulcerosos Omeprazol Omeprazol


46
Antivricos Ribavi-
rina

Benzodiacepinas Midazo- Midazolam6 y triazolam Midazo-


lam lam
Triazo- Triazo-
lam lam

Cisaprida Cisaprida Cisaprida Cisaprida

Disulfiram Disulfiram7

Hipolipemiantes Fluvasta- Simvastatina y lovastatina Lovasta-


tatina tina
Rosuvas-
tatina

Inhibidores de la Boce- Tela- Boce- Boce- Bocepre-


proteasa del VHC previr previr previr previr vir
Tela- Tela- Telapre-
previr previr vir

Productos naturales Equincea8 Hypericum (hierba de San Juan) Hypericum (hierba de


Equincea8 San Juan)

Tuberculostticos Rifabu- Rifampicina9 Rifabu- Rifampicina


tina tina Rifapentina
Rifampi-
cina

Comentarios: *Potenciado con ritonavir o cobicistat. Fenobarb: fenobarbital. Carbamac: carbamacepina. 1Los inhibidores de la entrada (T-20) no se incluyen porque no se han docu-
mentado interacciones entre ellos y los frmacos de los grupos teraputicos referidos en la tabla. 2No se han descrito interacciones con la administracin de AZT, 3TC, ABA, TDF.
3
No se han descrito interacciones con la administracin de RAL. 4Evitar o monitorizar estrechamente. 5Considerar la administracin de azitromicina. 6Midazolam oral contraindica-
do. Podra utilizarse puntualmente bajo estrecha monitorizacin clnica por va iv. 7Evitar disulfiram con las soluciones orales de tipranavir porque contienen etanol y de fosampre-
navir porque contiene polietilenglicol. 8La contraindicacin de equincea tiene un fundamento terico basado en su posible efecto sobre el sistema inmune, sin que existan estu-
dios suficientes al respecto. 9Puede utilizarse en combinacin con saquinavir potenciado con ritonavir

VADEMECUM VIAJEROS VIH Y SIDA QUIMIOPROFILAXIS SNDROMES MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS


Interacciones entre antirretrovirales inhibidores de proteasa y otros frmacos. Interacciones que requieren modificacin de la dosis o
precaucin en su uso
Nombre genrico SQV/r FOS/r LPV/r ATV* TPV/ r1 DRV/*
Antibiticos En presencia de RTV, ajustar la dosis de claritromicina si la funcin renal est alterada2
macrlidos En presencia de ATV y DRV: reducir 50 % la dosis de claritromicina (y considerar tratamientos alterna-
Claritromicina tivos para indicaciones diferentes de MAC)

Antiepilpticos Monitorizar niveles del antiepilptico y del IP. Con LPV/r y fenitona se reducen los niveles plasmticos Contraindicados
Carbamacepina, feni- de LPV y RTV y tambin los de fenitona aproximadamente un 30 %
tona, fenobarbital
Anticoagulantes Posible reduccin del efecto anticoagulante con requerimiento de aumento de dosis de acenocumarol y warfarina. Monitorizar estrictamente el tiempo
orales de protrombina
Antifngicos No sobrepasar 200 No sobrepasar 200 No sobrepasar 200 Monitorizar toxicidad No sobrepasar 200
imidazlicos3 mg/da de ketocona- mg/da de ketocona- mg/da de ketoco- de fluconazol mg/da de keto-
zol e itraconazol zol e itraconazol nazol e itracona- conazol e itraco-
zol nazol
48 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Estatinas Simvastatina y lovastatina estn contraindicadas con todos los IP. Fluvastatina tiene riesgo potencial de interaccin con RTV, el cual se emplea en muchas
combinaciones, por lo que tampoco sera la ms recomendable
Pravastatina es la estatina de eleccin en cuanto a su menor riesgo de interacciones que den lugar a toxicidad (sin embargo, se han descrito reduccio-
nes en los niveles plasmticos de pravastatina del 50 % con SQV/r 400/400 mg/12 h, por lo que algunos pacientes pueden requerir aumento de dosis).
Atorvastatina tambin puede emplearse, siempre con precaucin, aumentando la dosis de forma gradual hasta un mximo de 10-20 mg/da. Debe evi-
tarse su asociacin con dosis altas de RTV y con TPV/r

Inmunosupresores Monitorizar niveles/toxicidad del inmunosupresor. La dosis de ciclosporina inicial debe ser aproximadamente 1/10 de la habitual y puede requerir reduc-
ciones progresivas a lo largo del tiempo. En algunos casos la dosis al cabo de 2 aos es tan slo un 25 % de la inicial (probablemente por aumen-
to de la absorcin intestinal a lo largo del tiempo)
Tacrolimus: se ha descrito una interaccin muy importante con LPV/r (pueden ser necesarios menos de 1 mg de tacrolimus a la semana y puede ser
necesario esperar de 3 a 5 semanas, segn funcin heptica) antes de administrar otra dosis de tacrolimus al iniciar LPV/r. Tambin se ha descrito
interaccin con otros IP
Inhibidores de la
proteasa del VHC
Boceprevir No administrar No requiere ajuste dosis No coadministrar
Telaprevir No administrar No administrar No require ajuste dosis No administrar
Metadona Debido a que la mayora de combinaciones llevan RTV, no se puede descartar que algn paciente requiera aumento de dosis de metadona
Con atazanavir (no asociado a RTV) no se produjo sndrome de abstinencia (datos limitados)
Tuberculostticos
Rifampicina En general, todos los IP estn contraindicados con rifampicina
Rifabutina En general, con las combinaciones de IP potenciados con RTV, se recomienda reducir la dosis de rifabutina a 150 mg 3 veces por semana
Viagra Sildenafilo: se recomienda no sobrepasar 25 mg en un periodo de 48 h (en presencia de cualquier IP)
(sildenafilo) y Vardenafilo: se recomienda no sobrepasar 2,5 mg al da con IP no potenciados o 2,5 mg/72h con IP potenciados con RTV
afines Tadalafilo: iniciar con 5 mg y no exceder 10 mg/72h (en presencia de cualquier IP)
Otros frmacos Anticidos: Por precaucin, se recomienda espaciar 1-2 h de los IP Reducir dosis de diltia- Anticidos: espaciar 1-2 h
Corticoesteroides sintticos (ej. dexametosona, betametasona): Se han des- zem a la mitad
crito casos de sndrome de Cushing yatrognico, incluco cuando los corti- Anticidos3: espaciar
coides se administran por va tpica 1-2 h
Ranitidina3 y afines;
omeprazol3 y afi-
nes: espaciar 1-2 h

Comentarios. *Asociado a ritonavir o cobicistat. Cmn: concentracin mnima. 1Aunque con TPV/r se ha observado in vitro que predomina el efecto inhibidor enzimtico de RTV,
se recomienda mucha precaucin, ya que TPV ha reducido los niveles plasmticos de varios IP an en presencia de RTV (M70 % ABC de SQV, M 45 % el ABC de APV y M 49 %
el ABC de LPV). Podra ocurrir tambin con otros frmacos. 2ClCr 30-60 mL/min: reducir un 50 %, ClCr <30 mL/min: reducir un 75 % (mx. 1 g/da). 3Informacin terica, basa-
da en que atazanavir requiere medio cido para su absorcin: su solubilidad se reduce a medida que aumenta el pH gstrico. 3Monitorizar estrechamente. Voriconazol est con-
traindicado si se usa ritonavir
ANTIMICROBIANOS
49

VADEMECUM VIAJEROS VIH Y SIDA QUIMIOPROFILAXIS SNDROMES MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS


Interacciones entre antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos1 y otros frmacos.
Interacciones que requieren modificacin de la dosis o precaucin en su uso
Nombre genrico Nevirapina Efavirenz Etravirina Rilpivirina
Antibiticos del grupo Azitromicina, claritromicina: no Evitar la asociacin con claritromi- Evitar la asociacin con claritromici-
de los macrlidos requieren ajuste de dosis cina. Azitromicina no requiere na. Azitromicina no requiere ajus-
ajuste de dosis te de dosis
Anticoagulantes orales Monitorizar estrechamente el tiempo de protrombina Evitar clopidogrel
Antifngicos El uso de ketoconazol est con- Fluconazol no requiere ajuste de Fluconazol no requiere ajuste de No requiere ajustes, pero monitori-
traindicado. Con fluconazol pue- dosis dosis zar respuesta antifngico
den duplicarse los niveles plas- No hay datos con itraconazol
mticos de NVP. Elevada inci-
dencia de hepatotoxicidad
grave. Monitorizar estrechamen-
te
Antiepilpticos
50 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Carbamacepina, feni- Precaucin. Monitorizar niveles plasmticos de antiepilptico y antirre-


tona, fenobarbital troviral
Estatinas Con atorvastatina, lovastatina y Se ha descrito reducciones de casi Disminuir la dosis de atorvastatina No requiere ajustes con atorvastati-
simvastatina, monitorizar la efi- aproximadamente la mitad en na
cacia de la estatina. Con fluvas- los niveles plasmticos de algu-
tatina y pravastatina interaccin nas estatinas (simvastatina, ator-
poco probable vastatina y pravastatina).
Algunos pacientes pueden
requerir aumento de dosis, que
debe realizarse de forma gra-
dual. No hay datos para lovasta-
tina y fluvastatina
Posible M Cp ciclosporina, predni- Con ciclosporina una vez ajustada
Inmunosupresores
sona, tacrolimus y sirolimus. la dosis, sta se mantiene ms o
Monitorizar niveles/eficacia del menos constante a lo largo del
inmunosupresor. La dosis de tiempo. Sin embargo, EFV redu-
ciclosporina y tacrolimus, tras su jo de forma importante los nive-
ajuste, se mantiene ms o les de tacrolimus en pacientes
menos constante a lo largo del con trasplante ortotpico de
tiempo hgado. Monitorizar niveles/efi-
cacia del inmunosupresor

Interfern/Ribavirina Se recomienda una monitorizacin ms estrecha de los efectos secun-


darios en el SNC con la combinacin de efavirenz e interfern
Metadona PPosible sndrome abstinencia entre 4 y 10 das tras el inicio de NVP/EFV. No requiere ajuste dosis de meta-
Puede requerir Q dosis de metadona dona
Tuberculostticos
Rifampicina Posible menor eficacia de nevira- Valorar Q dosis de EFV a 800
pina cuando se asocia con rifam- mg/da en funcin del peso y
picina situacin clnica. Rifampicina no
requiere ajuste de dosis
Rifabutina No requiere ajuste de dosis 450-600 mg/da de rifabutina o Si tamin se adminisra un IP con- No administrar
450-600 mg 3 veces/semana siderar alternativa a rifabutina
Inhibidores de la
proteasa del VHC
Boceprevir No se ha estudiado. Monitoriza efi- Evitarlo. M concentracin de boce- No requiere ajustes No requiree ajustes
cacia de boceprevir previr y Q la de etravirina
Telaprevir No se ha estudiado. Nevirapina Posibles interacciones por M con- No requiere ajustes No requiere ajustes
puede M la concentracin de tela- centracin de telaprevir y Q de la
previr de efavirenz
ANTIMICROBIANOS

Comentarios. 1No se han descrito interacciones clnicamente relevantes con etravirina


51

VADEMECUM VIAJEROS VIH Y SIDA QUIMIOPROFILAXIS SNDROMES MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS


Interacciones entre antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos/nucletidos y otros
frmacos. Interacciones que requieren modificacin de la dosis o precaucin en su uso
Nombre genrico Zidovudina Didanosina Estavudina Lamivudina Emtricitabina Abacavir Tenofovir

Inmunodepresores Posible aumento de


la nefrotoxicidad
con la asociacin
de TDF a ciclospo-
rina o tacrolimus
Metadona Puede Q Cp AZT Utilizar ddI en cp- Puede ser necesa- Sin cambios
sulas entricas rio un ligero Q en
la dosis de meta-
dona

Ganciclovir Q riesgo de toxici-


dad hematolgica
52 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Interacciones entre antirretrovirales inhibidores de la fusin y otros frmacos. Interacciones que requieren modificacin
de la dosis o precaucin en su uso
Nombre genrico Enfuvirtida
Interacciones Escaso riesgo de interaccin metablica. Estudios in vitro e in vivo con una amplia variedad de isoenzimas hepticos han mostrado ausencia de efecto inhi-
bitorio de T-20 sobre los mismos. Estudios en pacientes con infeccin por VIH han mostrado ausencia de interaccin de T-20 con rifampicina, RTV y SQV/r
ANTIMICROBIANOS 53

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ANTIMICROBIANOS
DESCRIPCIN DE AGENTES ESPECFICOS
EN ORDEN ALFABTICO
Todos los antimicrobianos (antibiticos, antivricos, antifngicos y antiparasitarios)
se hallan ordenados alfabticamente y se describen de acuerdo al siguiente esquema:

ANTIMICROBIANO
Familia Frmula qumica PM (peso molecular)
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Descripcin breve del mecanismo de accin.

SNDROMES
Para ms detalles consultar el apartado Familias de antimicrobianos al comienzo de
este mismo captulo. Punto de corte: se mencionan los puntos de corte para los dife-
rentes antibiticos establecidos por el European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing (EUCAST). Versin 2.0, Enero 2012. En caso de que el EUCAST
no haya definido el punto de corte se mencionan los puntos recomendados por el
Clinical Laboratory Standards Institution (CLSI) 2011. Slo se menciona el punto de

QUIMIOPROFILAXIS
corte por debajo del cual el microorganismo se considera sensible
Debe tenerse en cuenta que los puntos de corte determinan la potencial sensibilidad o
resistencia del microorganismo a las concentraciones de antibitico que se alcanza en
los tejidos cuando ste se administra por va oral o parenteral, pero pueden no ser vli-
dos cuando se utiliza la va inhalatoria, intralesional o intracavitaria u otra forma de apli-
cacin tpica
DOSIS. Dosis, intervalo, va de administracin y biodisponibilidad de la formulacin oral,
en el Adulto y el Nio. En la contraportada interior se exponen las frmulas para el cl-
culo del peso ideal y el peso ajustado o peso magro VIH Y SIDA
Insuficiencia renal: dosis en funcin del filtrado glomerular (FG). Vase clculo del
FG estimado segn la concentracin de creatinina plasmtica, la edad (aos) y el sexo
en la tabla de la contraportada. Insuficiencia heptica: dosis en funcin de la esca-
la Child-Pugh
Embarazo: las diferentes categoras de riesgo se han definido de acuerdo con la nor-
mativa de la FDA: Categora A. Sin evidencia de riesgo (Puede emplearse).
VIAJEROS

Categora B. Estudios en el animal no han demostrado riesgo fetal, pero faltan estu-
dios en la mujer embarazada o bien se ha demostrado un efecto adverso en el animal,
pero no se ha confirmado en la mujer (Probablemente seguro). Categora C. No se
dispone de estudios o los estudios en el animal han demostrado efectos adversos,
pero no se han realizado estudios en la mujer embarazada (Evitarlo si existe otra alter-
nativa). Categora D. Existe evidencia de riesgo fetal en el hombre, pero el beneficio
potencial de emplear el frmaco puede sobrepasar el riesgo (Evitarlo si existe otra
VADEMECUM

alternativa). Categora X. Existe evidencia de riesgo fetal en el hombre. El riesgo


sobrepasa cualquier posible beneficio del empleo del frmaco (Contraindicado).

=>
54 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Lactancia: el empleo de antibiticos durante la lactancia se ha definido con los tr-


minos Puede emplearse, Evitarlo (si existe otra alternativa) y Contraindicado
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: concentracin srica mxima (pico srico). ABC24h : rea
bajo la curva de concentracin plasmtica (antibitico total) versus tiempo de 0 a 24 h
en situacin de equilibrio estacionario (ss), para una persona de 70 kg. Se asume farma-
cocintica lineal. t1/2: semivida de eliminacin (h) con funcin renal normal, y en caso
de insuficiencia renal grave (IRG). La anotacin sin cambios significa que la modifica-
cin respecto a la funcin renal normal no es significativa. Fijacin proteica: % de fr-
maco unido a protenas. Vd: volumen de distribucin en L/kg. Metabolismo: heptico,
renal o degradacin espontnea. Eliminacin: va, mecanismo, % eliminado y concen-
tracin en orina. FC/FD: farmacocintica/farmacodinamia. Se indica el valor ptimo del
parmetro que mejor se relaciona con la eficacia antimicrobiana. Para la administracin
de un antibitico en infusin continua vase clculo del ritmo de perfusin en la tabla
de la contraportada
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS.
Comentarios.

Los nombre comerciales y las diferentes presentaciones de cada uno de los antimi-
crobianos descritos se detalla en el cap. 7

Al final del captulo se describen:


Dosificacin de los antimicrobianos en:
1) diferentes tcnicas de reemplazo renal (pg. 199),
2) administracin por va oftlmica tpica (subconjuntival o intravtrea) (pg. 204),
3) administracin por va intraperitoneal (pg. 205),
4) administracin por va inhalatoria (pg. 206),
5) administracin por va intraventricular (pg. 208)
Difusin de los antimicrobianos al LCR (pg. 209)
Inmunodepresin y/o infecciones relacionadas con el empleo de anticuerpos monoclo-
nales (MAB) (pg. 211)
Antimicrobianos (y otros frmacos) inductores, inhibidores y sustratos del citocromo
P450 y de la glucoprotena-P (pg. 214)
Frmacos sin actividad antimicrobiana tiles en el tratamiento o prevencin de la pato-
loga infecciosa (pg. 216)
ANTIMICROBIANOS 55

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ABACAVIR
Anlogo carbocclico de los nuclesidos
(guanosina) (C14H18N6O)2 . H2SO4 PM 670,76
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe el VIH-1 (DI50 0,2-2,7 mg/L segn la cepa y
la lnea celular). Es activo frente al VIH-2, pero no frente a otros virus, bacterias, hongos o
protozoos. Es aditivo o sinrgico con la mayora de antirretrovirales. Necesita acumular
varias mutaciones para desarrollar resistencia, que es parcialmente cruzada con otros an-
logos de los nuclesidos (v. pg. 31). Las combinaciones que contienen abacavir pueden
ser menos activas que otras alternativas en pacientes con carga viral >100.000 copias/mL
DOSIS. Adulto: oral 300 mg/12 h o 600 mg/da. Biodisponibilidad del 83 %; la administra-
cin con comida no altera la absorcin. Nio: 3 meses, oral 8 mg/kg/12 h (mximo 300
mg/12 h)
Insuficiencia renal1: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no diali-
za. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evitarlo, si es
imprescindible utilizar la solucin oral (200 mg/12 h)

SNDROMES
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,8-4,7 mg/L con 300-600 mg oral respectivamente2. ABC24h: 6-
11,3 mg x h/L con 300-600 mg oral. t1/2: 1,5 h3 (en la IRG: 2 h). Fijacin proteica: 50 %.
Vd: 0,86 L/kg. Metabolismo: heptico (glucuronidacin y alcohol deshidrogenasa).
Eliminacin: renal en forma de metabolitos y 2 % inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. In vitro se precisan

QUIMIOPROFILAXIS
concentraciones muy altas para inhibir la replicacin celular, incluyendo los progenitores
de las clulas hematopoyticas. Se precisan tambin concentraciones muy altas para inhi-
bir las ADN-polimerasas de las clulas humanas. Reacciones de hipersensibilidad (3 %) que
pueden incluir fiebre, exantema, mialgias, disnea y fallo multiorgnico. Pueden ser graves
si no se retira la medicacin o si tras retirarla se reintroduce. Prcticamente no existen en
los HLA B5701 negativos. El consumo de alcohol aumenta un 41 % la concentracin srica
de abacavir. La exposicin reciente a abacavir se ha asociado a un incremento del riesgo
de enfermedad cardiovascular, sobre todo en pacientes con otros factores de riesgo.
Vanse pgs. 42 a 52 para otras interacciones y toxicidad VIH Y SIDA
Comentarios. 1En caso de FG <50 ajustar dosis si se administra junto con zidovudina y/o lamivudina. 2En
el LCR se alcanzan concentraciones de 0,14 mg/L (aproximadamente el 20 % de la plasmtica, lo que es
similar a la zidovudina). 3La vida media intracelular del trifosfato es de 3,3 h

ACICLOVIR (VALACICLOVIR)
Anlogo de la guanosina
1

C8H10N5NaO3 PM 247
VIAJEROS

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. VHS tipo 1: 0,004-3 mg/L (DI50). VHS tipo 2: 0,09-
0,7 mg/L (DI50). VVZ: 0,37-4,3 mg/L (DI50-DI90, respectivamente). VEB: 0,07-6,1 mg/L
(DI50)2. CMV: 4,1-36 mg/L (DI50)2. Poco eficaz contra el VHH-6. Se consideran resistentes
las cepas con DI50 1-8 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 200-800 mg, 5 dosis/da. Biodisponibilidad del 15-30 %; no se incremen-
ta con dosis superiores a 800 mg. Por va iv 5-10 mg/kg/8 h3. Estabilidad de la dilucin para
la administracin por va iv: 8 h a 25 oC. Valaciclovir: 500 mg/12 h (VHS) y 1 g/8 h (VVZ), bio-
VADEMECUM

disponibilidad del 50-55 %. Nio: oral suspensin, 80 mg/kg/da en 4 dosis; cpsulas, 800-
1.000 mg/da en 4-5 dosis. Por va iv 15-30 mg/kg/da3 en 3 dosis. Neonatos, 20 mg/kg/da
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: oral 200-800 mg/6 h; iv 5-10
mg/kg/12 h. FG 10-30: oral 200-800 mg/8 h; iv 5-10 mg/kg/da. FG <10: oral 400-800 mg/12
56 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

h; iv 2,5-6 mg/kg/da. Hemodilisis: dializa 50 %. Administrar una dosis iv de 2,5 mg/kg al


finalizar la sesin. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,2-0,9 mg/L con 200 mg oral; 1,8 mg/L con 800 mg oral; 9 mg/L
con 5 mg/kg iv. Valaciclovir, 5-8 mg/L con 1 g oral. ABC24h: 2,7-11 mg x h/L con 200-800 mg
oral; 32,1 mg x h/L con 5 mg/kg iv. Valaciclovir, 74 mg x h/L con 1 g oral. t1/2: 2,1-3,8 h (en
la IRG: 20 h). Fijacin proteica: 15 %. Vd: 0,6-0,8 L/kg. pKa: 2,3. Metabolismo: hepti-
co, 10-15 %. Eliminacin: renal, 40-70 % (FG y ST) inmodificado; fecal, 2 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Compite con otros
frmacos en la secrecin tubular. Potencia la accin de metotrexato. Aumenta el efecto de
meperidina. Con zidovudina puede producir somnolencia y letargo intensos. Probenecid
prolonga la semivida de eliminacin de aciclovir. In vitro se ha demostrado toxicidad celu-
lar con concentraciones >70 mg/L. Es irritante si se aplica sobre las mucosas. Es muy alca-
lino, por lo que su extravasacin, si se administra por va iv, produce irritacin local.
Trastornos neurolgicos (obnubilacin, temblor, convulsiones), sobre todo en caso de insu-
ficiencia renal y si se administra junto con interfern o metotrexato. Cristaluria o insuficien-
cia renal reversible. Hipocalemia. Contenido en Na: 4 mmoL/g
Comentarios. 1Valilster de aciclovir. Se hidroliza a aciclovir en minutos. 2La eficacia in vivo es muy esca-
sa. 3Para la administracin por va iv: reconstituir el vial con 10 mL de API o SF, diluir en 50-100 mL (dosis
<500 mg) o en 100-200 mL (dosis >500 mg) de SF o SG5 % y administrar en mnimo 1 h

ADEFOVIR DIPIVOXIL
Anlogo de los nucletidos (adenina) C20H32 N5O8 O PM 501,48
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. A las dosis recomendadas es activo frente al VHB
incluyendo los resistentes a lamivudina. La actividad frente a otros virus precisa dosis muy
superiores que son excesivamente txicas
DOSIS. Adulto: oral 10 mg/da (para el VHB). Biodisponibilidad oral del 59 %; la administra-
cin con comida no altera la absorcin. Nio: evitarlo
Insuficiencia renal: FG >60: sin cambios. FG 20-60: 10 mg/2 das. FG 10-20: 10 mg/3
das. FG <10: 10 mg/7 das. Hemodilisis: administrar la dosis tras la sesin. Dilisis peri-
toneal: nd. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,017 mg/L con 10 mg oral. ABC24h: 0,22 mg x h/L con 10 mg
oral. t1/2: 7 h1 (en la IRG: 15 h). Fijacin proteica: <3 %. Vd: 0,4 L/kg. Metabolismo:
heptico. Eliminacin: renal 45 % inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Est contraindicado
el uso concomitante de tenofovir, frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, anfotericina B,
vancomicina, cidofovir, foscarnet, cisplatino, pentamidina, probenecid y sulfinpirazona) y
frmacos hepatotxicos (esteroides anabolizantes, ketoconazol, itraconazol, isoniazida,
rifampicina, rifabutina y frmacos hipolipemiantes). En asociacin con antirretrovirales
anlogos de los nucletidos, se han descrito casos de acidosis lctica grave con esteatosis
heptica. In vitro se precisan concentraciones de 4-10 veces superiores a las teraputicas
para inhibir la replicacin celular y muy altas para inhibir las ADN-polimerasas de las clu-
las humanas. Trastornos gastrointestinales, elevacin de las transaminasas, bilirrubina y
CPK. Reduccin de la carnitina srica2. Insuficiencia renal y sndrome de Fanconi (proteinu-
ria, glucosuria, hipofosfatemia, acidosis metablica e hipocaliemia) probablemente dosis-
dependiente y reversible. Puede verse hasta en el 30-50 % de los casos a partir de los 6-12
ANTIMICROBIANOS 57

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
meses de tratamiento. Con las dosis recomendadas para la hepatitis B, la tolerancia es
aceptable
Comentarios. 1La vida media intracelular del trifosfato es de 17 h. 2Puede ser aconsejable administrar un
suplemento diario de 500 mg de L-carnitina

ALBENDAZOL
Benzimidazol carbamato C12H15N3O2S PM 265,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la polimerizacin de la tubulina del parsito
alterando la captacin de glucosa. Es activo frente a: nematodos intestinales (ascariasis,
uncinariasis, enterobiasis, estrongiloidiasis1, tricuriasis, capilariasis y tricostrongiliasis);
nematodos tisulares (larva migrans cutnea, cisticercosis, equinococosis, gnathostomiasis,
filariasis linftica, loaiasis, infeccin por Mansonella perstans, toxocariasis y triquinosis),
cestodos (Taenia saginata y Taenia solium, cisticercosis y equinococosis); infecciones por
algunos trematodos (opistorquiasis y clonorquiasis), y por algunos protozoos (giardiasis y
microsporidiasis)

SNDROMES
DOSIS. Adulto: oral 400 mg/12-24 h. Biodisponibilidad <5 %; la absorcin aumenta 5 veces
si se administra con comida rica en grasas. Nio: <1 ao, no se recomienda; 1-2 aos, oral,
200 mg/da
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: (o en caso de obs-
truccin biliar) disminuir la dosis. En tratamientos prolongados, controlar las transamina-

QUIMIOPROFILAXIS
sas y los leucocitos a intervalos de 2 semanas
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: evitarlo. Puede emplearse
segn la OMS
FARMACOCINTICA. Cmx3: 0,42-1,59 mg/L (sulfxido de albendazol) con 400 mg oral.
ABC24h: 17,7 mg x h/L (sulfxido de albendazol) con 400 mg oral. t1/2: 8-9 h (sulfxido de
albendazol). Fijacin proteica: 70 % (sulfxido de albendazol). Metabolismo: heptico,
metabolito activo (sulfxido de albendazol), importante efecto de primer paso.
Eliminacin: biliar, concentracin biliar parecida a la srica; renal, <1 %
VIH Y SIDA
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Praziquantel, dexa-
metasona y cimetidina aumentan la concentracin plasmtica de sulfxido de albendazol
en un 50 %. Los antimalricos tipo aminoquinolenas pueden disminuir su concentracin.
Carbamazepina, fenitona y fenobarbital reducen la concentracin plasmtica de albenda-
zol (considerar el aumento de dosis en caso de infeccin sistmica). En general bien tole-
rado. Dolor abdominal, nuseas y vmitos. Aumento de transaminasas4, cefalea, mareo,
vrtigo, meningismo. Raramente leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia
VIAJEROS

aplsica, oligospermia, alopecia reversible, exantema, sndrome de Stevens Johnson, fie-


bre (en tratamientos prolongados) y fracaso renal agudo
Comentarios.1Menos activo que ivermectina sobre Strongyloides stercoralis. 2Evitar el embarazo duran-
te y hasta un mes despus de finalizado el tratamiento. 3Concentracin en LCR, 43 % de la concentra-
cin srica tras 7 das con 15 mg/kg/da oral. 4Suspender si se produce una elevacin de transaminasas
del doble del lmite normal

AMANTADINA
VADEMECUM

Amina tricclica C10H17N, ClH PM 187


MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la protena M2. Es activa frente a virus de la
gripe tipo A ([DI90] <0,5 mg/L), aunque la tasa de resistencias es alta1. Frente a otros virus,
58 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
gripe tipo B (10-50 mg/L), rubola (25-50 mg/L), virus del sarampin, parotiditis y VRS no
resulta eficaz a la concentracin alcanzada en el suero
DOSIS. Adulto: oral 200 mg/da en 1-2 dosis2. Absorcin del 85-90 %. Aerosol nasal, absor-
cin casi total. Nio: <1 ao, contraindicado; >1 ao, oral 5-8 mg/kg/da (mximo 200
mg/da) en 2 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 100 mg/da. FG 10-30: 100 mg/2 das.
FG <10: 200 mg/semana. Hemodilisis: dializa <10 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %.
Insuficiencia heptica: usar con precaucin
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,5-0,8 mg/L con 200 mg oral. ABC24h: 10,2 mg x h/L con 200
mg oral. t1/2: 12-18 h4 (en la IRG: 500 h). Fijacin proteica: 60 %. Vd: 4-5 L/kg.
Metabolismo: no. Eliminacin: renal 90 % (FG y ST), inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Accin sinrgica con
ribavirina. Debe evitarse la administracin simultnea con frmacos anticolinrgicos, anti-
histamnicos o IMAO. Puede potenciar los efectos indeseables de levodopa. Evitar el
empleo simultneo con bupropin. Los diurticos (tiazidas, triamtereno) potencian su toxi-
cidad. Confusin, delirio, alucinaciones (ms frecuentes en ancianos si no se reduce la
dosis)2. Tiene actividad anticolinrgica (sequedad de boca, retencin urinaria, estreimien-
to, hipotensin ortosttica, visin borrosa contraindicado en pacientes con glaucoma de
ngulo cerrado ) y antiparkinsoniana. Livedo reticular, edema maleolar. Ataxia, disartria.
Leucopenia. Puede producir insuficiencia cardaca congestiva
Comentarios. 1La mutacin en un solo aminocido de la protena M2 origina resistencia. Actualmente la
mayora de aislados H3N2, muchos H1N1 de la gripe estacional y todos los aislados de la gripe porcina
nueva H1N1 son resistentes. 2En el paciente de ms de 60 aos se aconseja administrar la mitad de la
dosis recomendada. 3Sobre todo durante el 1.er trimestre. 4En ancianos la vida media puede doblarse
Rimantadina (no comercializada en Espaa) tiene un espectro superponible al de amantadina. Se utiliza a
dosis de 100-200 mg/da. Su vida media es superior a 24 h. Se metaboliza el 90 % y el resto se elimina
por va renal. Los efectos secundarios son menos frecuentes que los de amantadina. Tiene resistencia
cruzada con amantadina

AMIKACINA
Aminoglucsido C22H43N5O13, 2H2SO4 PM 781,8
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase aminoglucsidos, pg. 3. Microorganismos
sensibles: enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus sensible a meticilina, Mycobacterium tuberculosis, M. avium, M.
fortuitum, M. chelonae y algunas especies de Nocardia. Amikacina es activa frente a la
mayora de cepas de P. aeruginosa que se han hecho resistentes a gentamicina y tobrami-
cina. Sin embargo, la actividad intrnseca de amikacina frente a microorganismos sensibles
es menor (valores de CIM ms elevados) que la de gentamicina y tobramicina.
Microorganismos resistentes: Acinetobacter spp, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas
maltophilia, Neisseria gonorrhoeae, neumococo y microorganismos anaerobios. Las cepas
de S. aureus resistentes a meticilina pueden ser resistentes a amikacina. Punto de corte:
enterobacterias, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp y Staphylococcus spp CIM 8 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 15-20 mg/kg/da en 1-2 dosis1, 2 (clculo realizado sobre el peso ajus-
tado). Nio: im o iv 15-22,5 mg/kg/da en 1, 2 o 3 dosis
Insuficiencia renal3: FG >60: sin cambios. FG 30-60: 15 mg/kg/da. FG 10-30: 10
mg/kg/da. FG <10: 10 mg/kg/2 das. Hemodilisis: dializa 50-100 %. Dilisis peritoneal:
dializa 50-100 %, se puede aadir al lquido de dilisis peritoneal (15-20 mg/L), con lo que
ANTIMICROBIANOS 59

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
se obtiene una concentracin srica en el rango teraputico. En general se administra por
va sistmica la dosis ajustada para la funcin renal y se aade 20-30 mg/L al lquido de
dilisis. Insuficiencia heptica: sin cambios (evitarlo)
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 30 mg/L con 500 mg im o iv. ABC24h : 196 mg x h/L con 1 g/da
im o iv. t1/2: 2-3 h4 (en la IRG: 17-150 h). Fijacin proteica: <10 %. Vd: 0,22-0,29 L/kg.
Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 90 % (FG) inmodificado, concentracin urinaria
(pico) de 800 mg/L; biliar, concentracin inferior a la srica. FC/FD: Cmx 10-12 veces >CIM
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre aminoglucsidos (pg. 4). Puede aumentar y prolongar el efecto de los
bloqueantes neuromusculares. La toxicidad renal oscila entre 1-30 %. La toxicidad sobre el
VIII par oscila entre 3-30 %. Es ms txica sobre la cclea que sobre la funcin vestibular
Comentarios. 1Dosis inical de 20-30 mg/kg en caso de pacientes con sepsis grave, shock sptico, leuce-
mia guda, fibrosis qustica o grandes quemados. Por va tpica no se absorbe, salvo que se administre
sobre una zona inflamada o denudada. Por va oral no se absorbe, salvo en casos de enteropata infla-
matoria. 2Para la administracin por va iv: diluir en 100 mL (dosis 1 g) o 250 mL (dosis >1 g) de SF o

SNDROMES
SG5% y administrar en 30-60 min. 3Es aconsejable medir la concentracin srica en pacientes obesos,
ancianos, pacientes con insuficiencia renal o funcin renal inestable y en caso de tratamiento de ms de
5 das de duracin o de empleo simultneo de otros frmacos potencialmente nefrotxicos. La dosis se
ajusta para que la Cmx sea de 40 mg/L y la Cmn <1 mg/L. 4La vida media se reduce en pacientes con
fibrosis qustica y en grandes quemados

AMODIAQUINA

QUIMIOPROFILAXIS
4-aminoquinolena C20H22ClN3O, 2HCl, 2H2O PM 464,8
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Similar a cloroquina. Esquizonticida hemtico fren-
te a todas las especies de plasmodios humanos. Gametocitocida frente a P. ovale, P. vivax
y P. malariae. Activa frente algunas cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina, aun-
que existe resistencia cruzada
DOSIS1. Adulto: oral 25-35 mg/kg dosis total repartido en 3 das administrando la mitad de
la dosis el primer da. Nio: oral 10 mg/kg, 3 das
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd VIH Y SIDA
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: nd
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,27 mg/L (desetilamodiaquina) con 10 mg/kg oral. t1/2: 1-3
semanas (desetilamodiaquina). Fijacin proteica: nd. Vd: 17-34 L/kg (desetilamodiaqui-
na). Metabolismo2: heptico, metabolito activo (desetilamodiaquina), importante efecto
de primer paso. Eliminacin: renal, escasa; biliar, mayoritaria. Puede detectarse en la
orina hasta meses despus de su administracin
VIAJEROS

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Disminuye el meta-


bolismo de clorpromacina. Efectos adversos similares a los de cloroquina, pero con
mayor incidencia de efectos secundarios graves como agranulocitosis y hepatotoxicidad.
Raros en pautas de tratamiento y ms frecuentes en pautas de profilaxis (agranulocitosis
en 1/1.000 casos y hepatitis txica grave 1/5.000), por lo que no se recomienda en esta
indicacin
Comentarios. Actualmente comercializada nicamente en coformulacin junto a artesunato
VADEMECUM

(Coarsucam). 1Amodiaquina se administra como hidrocloruro de amodiaquina, pero las dosis se expre-
san en forma de amodiaquina base: 260 mg de hidrocloruro de amodiaquina equivalen aproximada-
mente a 200 mg de amodiaquina base. 2Amodiaquina es un profrmaco sin actividad antimalrica
60 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

AMOROLFINA
Morfolina C21H35NO PM 317,5
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Impide la sntesis del ergosterol fngico por inhi-
bicin de la delta14-reductasa y la delta7 y delta8 -isomerasa. Muestra actividad in vitro con-
tra los dermatofitos, especies de Candida (aunque C. albicans, C. glabrata y C. tropicalis
son moderadamente sensibles), M. furfur, C. neoformans, S. brevicaulis, Scytalidium,
Acremonium, agentes de la feohifomicosis, B. dermatitidis, H. capsulatum, S. schenckii y
algunas especies de Fusarium. Comercializada exclusivamente en forma de laca al 5 %
para el tratamiento tpico de las onicomicosis
DOSIS. Adulto: tpica 1 o 2 aplicaciones semanales (absorcin <10 % tras la aplicacin).
Nio: nd. No administrar en <16 aos
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: <0,5 g/L. Eliminacin: renal y fecal. Resto: nd
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. No se han descrito
interacciones. Irritacin local en 3-5 % de los pacientes tratados. Debe evitarse el contacto
con los ojos y mucosas

AMOXICILINA
Aminopenicilina C16H19N3O5S PM 365,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase penicilinas, pg. 16. Microorganismos sen-
sibles: cocos grampositivos: neumococo, estreptococos, Enterococcus faecalis,
Staphylococcus saprophyticus y Peptostreptococcus. Bacilos grampositivos: Clostridium,
Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Listeria, Erysipelothrix y Actinomyces.
Cocos gramnegativos: Neisseria meningitidis. Bacilos gramnegativos: Escherichia coli,
Proteus mirabilis, Salmonella spp, Shigella spp, Haemophilus influenzae, Eikenella corro-
dens, Bordetella pertussis, Pasteurella multocida, Prevotella spp y Fusobacterium spp
(tasas de resistencia crecientes por produccin de betalactamasas, variables segn el rea
geogrfica). Otros microorganismos sensibles: Helicobacter pylori y Leptospira.
Amoxicilina es algo ms activa que ampicilina frente a E. faecalis y Salmonella.
Microorganismos resistentes: S. aureus, E. faecium, el resto de enterobacterias no mencio-
nadas en el apartado anterior, bacilos gramnegativos no fermentadores y la mayora de
cepas de N. gonorrhoeae, M. catarrhalis. Punto de corte: enterobacterias CIM 8 mg/L,
Staphylococcus spp2 y Enterococcus spp CIM 4 mg/L. Estreptococos beta-hemolticos2, S.
pneumoniae, estreptococos del grupo viridans CIM 0,5 mg/L. H. influenzae y M. cata-
rrhalis CIM 2 mg/L. N. meningitidis CIM 0,12 mg/L. Microorganismos anaerobios, gram-
positivos CIM 4 mg/L, gramnegativos 0,5 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 250 mg-1 g/6-8 h (biodisponibilidad del 80 %; la administracin con
comida retrasa la absorcin). Por va iv 100-300 mg/kg (peso ajustado)/da (1-2 g/4-6 h).
Nio: oral 40-90 mg/kg/da en 3 dosis. Por va iv 1 g/da
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 500 mg/12 h. FG <10: 500 mg/da.
Hemodilisis: dializa 20-50 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica:
sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 8-24 mg/L con 0,5-3 g oral respectivamente; 100 mg/L con 2 g
ss
iv; 17 mg/L con 2 g oral de la formulacin de liberacin retardada. ABC24h : 494 mg x h/L
ANTIMICROBIANOS 61
con 6 g/da iv. t1/23: 1 h (en la IRG: 5-20 h). Fijacin proteica: 20 %. Vd: 0,25-0,42 L/kg.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
pKa: 2,4-7,4-9,6. Metabolismo: heptico 10 %. Eliminacin: renal, 70 % (FG y ST) inmo-
dificado, concentracin urinaria (pico) >500 mg/L con 500 mg oral; biliar, <5 %, concentra-
cin superior a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco
libre por encima del valor de la CIM 50-60 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre penicilinas (pg. 17). Erupcin mculopapulosa (frecuencia similar a la
observada con ampicilina). Nuseas, molestias abdominales, diarrea (menos frecuentes
que con ampicilina). Contenido en Na 2,7 mEq/g4
Comentarios. 1Ms del 20 % de H. influenzae, 60 % de E. coli, 20 % de Salmonella y 30 % de Shigella son
resistentes. 2Se consideran sensibles si lo son a penicilina. 3Probenecid bloquea la excrecin tubular de
amoxicilina y alarga significativamente su vida media. La asociacin de amoxicilina 2,5 g con probene-
cid 1 g se ha utilizado en la infeccin por Neisseria gonorrhoeae. 4El preparado trihidrato no contiene Na

AMOXICILINA-CLAVULNICO
Amoxicilina: aminopenicilina C16H19N3O5S PM 365,4

SNDROMES
cido clavulnico: oxapenam C8H9NO5 PM 199,2
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. La asociacin amoxicilina-clavulnico ampla el
espectro de amoxicilina a muchas bacterias que han desarrollado resistencia por produc-
cin de betalactamasas plasmdicas (Staphylococcus1, N. gonorrhoeae, H. influenzae, M.
catarrhalis, E. coli, P. mirabilis, Salmonella y Shigella) y frente algunas bacterias que pro-

QUIMIOPROFILAXIS
ducen betalactamasas cromosmicas (P. vulgaris, Klebsiella, Bacteroides y Prevotella),
excepto las productoras de betalactamasas cromosmicas inducibles como Serratia,
Enterobacter, Citrobacter freundii, Morganella y P. aeruginosa. Acido clavulnico tiene cier-
ta afinidad por la PBP2 de algunos microorganismos, pero la actividad antimicrobiana es
insignificante, excepto frente a L. pneumophila, N. gonorrhoeae y C. jejuni (CIM <2 mg/L).
Punto de corte (amoxicilina-clavulnico): enterobacterias CIM 8 mg/L. Staphylococcus
spp2 y estreptococos beta-hemolticos3. Enterococcus spp CIM 4 mg/L. Estreptococos del
grupo viridans CIM 0,5 mg/L. H. influenzae y M. catarrhalis CIM 2 mg/L. Microorganis-
mos anaerobios CIM 4 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 250-500-875-1.000 mg de amoxicilina con 125 mg de cido clavulni- VIH Y SIDA
co4/6-8 h (biodisponibilidad de cido clavulnico del 75 %, la administracin con comida
retrasa la absorcin). Por va iv 1-2 g de amoxicilina con 200 mg de cido clavulnico/6-8
h5. Nio: oral 40-80 mg/kg/da de amoxicilina con 10 mg/kg/da de cido clavulnico en 3
dosis. Por va iv 100 mg/kg/da en 4 dosis
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: oral 500/125 mg; iv 500/100 mg/12
h. FG <10: oral 500/125 mg/da; iv 500/100 mg/da. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peri-
VIAJEROS

toneal: nd. Insuficiencia heptica: sin cambios


Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA6. Cmx: 4 mg/L con 125 mg oral; 12 mg/L con 200 mg iv. t1/2: 1 h (en la
IRG: 3-4 h). Fijacin proteica: 22 %. Vd: 0,20 L/kg. Metabolismo: heptico, 50 %,
biotransformacin. Eliminacin: renal, 40 % (FG) inmodificado, concentracin urinaria (pi-
co) de 400 mg/L con 125 mg oral; biliar, concentracin del 50 % del valor srico. FC/FD:
tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la
VADEMECUM

CIM 50-60 % del intervalo entre dosis consecutivas


INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre penicilinas (pg. 17). Nuseas, vmitos y dolor abdominal. Pueden redu-
cirse tomndolo con la comida. Diarrea (5 %), especialmente si se administran dosis de 250
62 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

mg de cido clavulnico por va oral. Hepatitis colestsica reversible al retirar el tratamien-


to. Contenido en K 4,2 mEq/g
Comentarios. 1Excepto estafilococos resistentes a meticilina. 2Se consideran sensibles si lo son a cloxa-
cilina. 3Se consideran sensibles si lo son a penicilina. 4La dosis de cido clavulnico varia segn la can-
tidad de amoxicilina (consultar el captulo 7). 5Estabilidad de la dilucin para la administracin por va
iv: 4 h a 25 oC. 6Referido al cido clavulnico. Vanse los parmetros farmacocinticos de amoxicilina
en la entrada correspondiente

AMPICILINA
Aminopenicilina C16H19N3O4S PM 349,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase penicilinas, pg. 16. Microorganismos sen-
sibles. Cocos grampositivos: neumococo, estreptococos, Enterococcus faecalis,
Staphylococcus saprophyticus y Peptostreptococcus. Bacilos grampositivos: Clostridium,
Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Listeria, Erysipelothrix y Actinomyces.
Cocos gramnegativos: Neisseria meningitidis. Bacilos gramnegativos: Escherichia coli,
Proteus mirabilis, Salmonella spp, Shigella spp, Haemophilus influenzae, Eikenella corro-
dens, Bordetella pertussis, Pasteurella multocida, Prevotella spp y Fusobacterium spp
(tasas de resistencia por produccin de betalactamasas, variables segn el rea geogrfi-
ca). Otros microorganismos sensibles: Leptospira. Ampicilina es algo ms activa que amo-
xicilina frente a Shigella y Haemophilus. Microorganismos resistentes: Staphylococcus
aureus, E. faecium, el resto de enterobacterias no mencionadas en el apartado anterior,
bacilos gramnegativos no fermentadores y la mayora de cepas de N. gonorrhoeae, M.
catarrhalis. Punto de corte: enterobacterias CIM 8 mg/L, Staphylococcus spp1 y
Enterococcus spp CIM 4 mg/L. Estreptococos beta-hemolticos1, S. pneumoniae y estrep-
tococos del grupo viridans CIM 0,5 mg/L. H. influenzae y M. catarrhalis CIM 1 mg/L. N.
meningitidis CIM 0,12 mg/L. Microorganismos anaerobios, grampositivos CIM 4 mg/L,
gramnegativos CIM 0,5 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/4-8 h (biodisponibilidad del 40 %; la administracin con comida
disminuye la absorcin administrar en ayunas). Por va iv 100-300 mg/kg (peso ajusta-
do)/da (1-2 g/4-6 h)2. Nio: oral 50 mg/kg/da en 4 dosis. Por va im o iv 100-200 mg/kg/da
en 4 dosis3
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: iv 1-2 g/6 h. FG 10-30: iv 1-2 g/8 h.
FG <10: iv 1 g/12 h. Hemodilisis: dializa 20-50 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 3-10 mg/L con 500 mg oral-im respectivamente; 40-60 mg/L con
ss
1 g iv. ABC24h : 618 mg x h/L con 6 g/da iv. t1/2: 0,8-1 h (en la IRG: 7-20 h). Fijacin pro-
teica: 20 %. Vd: 0,17-0,31 L/kg. pKa: 2,5-7,2. Metabolismo: heptico 10 %. Eliminacin:
renal, 70 % (FG y ST) inmodificado, concentracin urinaria (pico) de 200-700 mg/L con 500
mg oral; biliar <5 %, concentracin superior a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de
la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 50-60 % del intervalo
entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre penicilinas (pg. 17). Incompatible en solucin con aminoglucsidos,
metronidazol, eritromicina, anfotericina B, heparina y cortisol. Puede reducir la absorcin
intestinal de anticonceptivos orales y de atenolol. Erupcin mculopapulosa (ms frecuen-
te que con penicilina G). Se observa especialmente cuando se emplean dosis altas, cuan-
do el paciente est en tratamiento con alopurinol o cuando sufre mononucleosis, infeccin
ANTIMICROBIANOS 63

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
por VIH, insuficiencia renal o leucemia linftica. Nuseas, molestias epigstricas y diarrea
(administracin oral). Colitis por C. difficile. Contenido en Na 2,9 mEq/g
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a penicilina. 2Estabilidad de la dilucin para la adminis-
tracin por va iv: 8 h a 25 oC. 3En meningitis dosis de 200-400 mg/kg/da iv en 4 dosis

AMPICILINA-SULBACTAM
Ampicilina: aminopenicilina
(SULTAMICILINA)
C H NOS
1

16 19 3 4 PM 349,4
Sulbactam: sulfona del cido penicilnico C8H10NNaO5S PM 255,22
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. La asociacin ampicilina-sulbactam ampla el
espectro de ampicilina a muchas bacterias que han desarrollado resistencia por produccin
de betalactamasas plasmdicas2 (Staphylococcus, N. gonorrhoeae, H. influenzae, M. catar-
rhalis, E. coli, P. mirabilis, Salmonella y Shigella) y frente algunas bacterias que producen
betalactamasas cromosmicas (P. vulgaris, Klebsiella, Bacteroides y Prevotella). Es intrn-
secamente activo frente a Acinetobacter (CIM90 3 mg/L). Punto de corte (ampicilina-sul-
bactam): enterobacterias CIM 8 mg/L. Staphylococcus spp3. Enterococcus spp CIM 4

SNDROMES
mg/L. Estreptococos beta-hemolticos4, S. pneumoniae y estreptococos del grupo viri-
dans CIM 0,5 mg/L. H. influenzae y M. catarrhalis CIM 1 mg/L. Microorganismos anae-
robios CIM 4 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 375-750 mg de sultamicilina1/8-12 h (biodisponibilidad del 80 %; la admi-
nistracin con comida aumenta la absorcin). Por va iv 1-2 g de ampicilina con 0,5-1 g de
sulbactam/6 h5 (dosis mxima de sulbactam 4 g/da). Nio: oral 50 mg/kg de ampicilina en

QUIMIOPROFILAXIS
2-3 dosis. Por va iv 150 mg/kg/da de ampicilina en 3-4 dosis
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: oral 750 de sultamicilina/12 h; iv 1-
2 g de ampicilina con 0,5-1 g de sulbactam. FG <10: oral 750 mg de sultamicilina/da; iv 1
g de ampicilina con 500 mg de sulbactam/12 h. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis perito-
neal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA6. Cmx: 10 mg/L con 750 mg oral de sultamicilina. t1/2: 1,1 h (en la IRG:
10-21 h). Fijacin proteica: 30 %. Vd: 0,25-0,50 L/kg. Metabolismo: <25 %. Eliminacin:
VIH Y SIDA
renal, 75 % (FG y ST) inmodificado, concentracin urinaria (pico) de 400 mg/L con 125 mg
oral; biliar, concentracin del 30 % del valor srico. FC/FD: tiempo de permanencia de la
concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 50-60 % del intervalo entre
dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre penicilinas (pg. 17). Diarrea (8 %). Contenido en Na 4,2 mEq por vial de 1
g de ampicilina y 500 mg de sulbactam
VIAJEROS

Comentarios. 1Por va oral se emplea en forma de ster de sulbactam con ampicilina (sultamicilina); las
esterasas intestinales lo hidrolizan y liberan los 2 componentes en proporcin equimolecular. Por va
parenteral se emplea la asociacin ampicilina-sulbactam en la proporcin 2/1. 2Sulbactam es de 2-4
veces menos activo que cido clavulnico, pero la actividad in vivo de ambos es parecida porque la con-
centracin srica de sulbactam es superior a la de cido clavulnico. 3Se consideran sensibles si lo son
a cloxacilina. 4Se consideran sensibles si lo son a penicilina. 5Estabilidad de la dilucin para la adminis-
tracin por va iv: 8 h a 25 oC. 6Referido a sulbactam. Vanse los parmetros farmacocinticos de ampi-
cilina en la entrada correspondiente
VADEMECUM
64 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ANFOTERICINA
Polieno
B
C47H73NO17 PM 924
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Acta formando poros constituidos por comple-
jos polieno-ergosterol, que permeabilizan la membrana citoplasmtica y permiten la salida
de potasio intracelular. Dao celular secundario a la autooxidacin del polieno. Actividad
fungicida concentracin-dependiente. El desarrollo de resistencia en hongos previamente
sensibles es muy raro excepto en C. lusitaniae y se asocia a una mutacin que disminuye
el contenido de ergosterol de la membrana, a incrementos en la actividad de catalasa o a
cambios fenotpicos de naturaleza desconocida. Hongos sensibles: Candida albicans y
otras Candida incluidas C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis y C. krusei1 (C. lusitaniae
puede desarrollar resistencias). Cryptococcus neoformans, Aspergillus (excepto A. terreus
y algunas cepas de A. flavus), mucorales, Trichosporon (60 % de cepas), Malassezia furfur
y Sporothrix schenckii. Agentes de las micosis endmicas: Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis y Paracoccidioides brasiliensis. Agentes de
la feohifomicosis (Curvularia, Bipolaris, Exserohilum y Alternaria). Hongos resistentes:
Pseudallescheria boydii y otros agentes del micetoma (Madurella mycetomatis,
Leptosphaeria y Acremonium) e hialohifomicosis (Paecilomyces lilacinus, Scopulariopsis y
Scedosporium prolificans). Fusarium es moderadamente sensible. Agentes de la cromo-
blastomicosis (Cladosporium carrionii y Phialophora verrucosa). Dermatofitos
(Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton). Otros microorganismos sensibles: Leish-
mania, Plasmodium falciparum, Naegleria fowleri y Prototheca. Pruebas de sensibilidad in
vitro no estandarizadas. Punto de corte: Candida spp, sensibles CIM 1 mg/L, resistentes
CIM >1 mg/L
DOSIS. Vanse las distintas preparaciones farmacuticas
FARMACOCINTICA. Vanse las distintas preparaciones farmacuticas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse las distintas
preparaciones farmacuticas
Comentarios. 1Se ha descrito resistencia en C. haemulonii, C. lypolitica, C. guilliermondii y, con particular
frecuencia, en C. lusitaniae. Una proporcin significativa de cepas de C. glabrata y C. krusei pueden
mostrar una sensibilidad disminuida

ANFOTERICINA B, COMPLEJO LIPDICO 1

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase anfotericina B. A la misma dosis es entre 4


y 6 veces menos activa que anfotericina B desoxicolato
DOSIS. Adulto: iv 5 mg/kg/da2. Nio: igual que en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa
<5 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (A) puede emplearse. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,7 mg/L con 5 mg/kg iv. ABC24h: 14 mg x h/L con 5 mg/kg iv.
t1/2: 19-45 h (en la IRG: sin cambios). Fijacin proteica: 90 %. Vd: 130 L/kg.
Metabolismo: degradacin en los tejidos. Eliminacin: renal, <1 % inmodificado. FC/FD:
nd (actividad concentracin-dependiente)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La administracin
conjunta con flucitosina puede ser sinrgica frente a Candida y Cryptococcus, mientras que
in vitro con azoles (itraconazol sobre todo) y con terbinafina puede ser antagnica (espe-
cialmente cuando stos preceden a la administracin de anfotericina). No se ha observado
antagonismo in vivo con voriconazol. La asociacin con una equinocandina puede ser
ANTIMICROBIANOS 65
sinrgica frente a Aspergillus, Fusarium y especialmente frente a mucorales. Anfotericina

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
puede favorecer la toxicidad de digoxina debido a la hipopotasemia. La asociacin con cor-
ticoides aumenta el riesgo de hipokalemia. Fiebre y escalofros (pueden controlarse con
meperidina, AAS o paracetamol), nuseas y vmitos, generalmente relacionados con la
perfusin (10-20 %), tienden a mejorar con la administracin repetida del frmaco.
Elevacin de la creatinina (20 %) por vasoconstriccin renal (disminucin del flujo glome-
rular y del FG). La administracin simultnea de aminoglucsidos, ciclosporina, tacrolimus,
AINEs, foscarnet, cidofovir, cisplatino y arabinsido de citosina potencia la nefrotoxicidad
de anfotericina. Hipocaliemia, hipomagnesemia, acidosis tubular renal, nefrocalcinosis.
Tromboflebitis. Colestasis (elevacin de FA y bilirrubina) que puede aumentar por la ciclos-
porina. Anemia normoctica-normocrmica a partir de 7-10 das de tratamiento (puede
mejorar con eritropoyetina). Excepcionalmente se producen reacciones alrgicas, disnea,
hipoxemia, hipotermia, shock anafilctico, fibrilacin ventricular
Comentarios. 1Abelcet. Anfotericina B integrada en estructuras lipdicas no liposmicas de 1,6-11m de
dimetro constituidas por dimiristoil-fosfatidilcolina: dimiristoil-fosfatidilglicerol (7:3). 2Para la adminis-
tracin por va iv: diluir dosis en 500 mL de SG5% (concentracin mxima 2 mg/mL). En nios o pacien-

SNDROMES
tes con enfermedad cardiovascular puede diluirse en 250 mL de SG5%). Administrar en >2 h. Estabilidad
de la dilucin 6 h a 25 oC (protegida de la luz). Durante la administracin no es necesario proteger de la
luz. Si la infusin dura mucho ms de 2 h agitar la bolsa cada 2 h. Dosis de 3 mg/kg/da pueden ser apro-
piadas para tratar infecciones invasoras por C. albicans; en caso de localizacin del proceso en el SNC
o estar implicadas Candida spp diferentes de C. albicans u hongos filamentosos es preferible utilizar 5
mg/kg/da

QUIMIOPROFILAXIS
ANFOTERICINA B, LIPOSOMAL 1

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase anfotericina B. A la misma dosis es entre


4 y 8 veces menos activa que anfotericina B desoxicolato
DOSIS. Adulto: iv 1-3 mg/kg/da2, 24 mg inhalados (ver tabla pg. 206). Nio: igual que en
el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa
<5 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
VIH Y SIDA
Embarazo: (B) puede emplearse. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 80 mg/L con 5 mg/kg iv. ABC24h: 555 mg x h/L con 5 mg/kg iv.
t1/2: 24-30 h (en la IRG: sin cambios). Fijacin proteica: 90 %. Vd: 0,15 L/kg.
Metabolismo: degradacin en los tejidos. Eliminacin: renal. FC/FD: frente a Candida
spp concentracin srica/CIM 40 (actividad concentracin-dependiente)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Para interaccin con
otros frmacos, vase anfotericina B complejo lipdico. Cerca del 10 % de los pacientes pre-
VIAJEROS

sentan toxicidad aguda o nefrotoxicidad, que suelen ser leves (a menudo relacionada con
el empleo simultneo de otros frmacos nefrotxicos); el desarrollo de flebitis y anemia es
muy raro. Pueden observarse alteraciones de la funcin heptica, en particular de la FA
(especialmente en receptores de un trasplante heptico), y ms raramente de la bilirrubina
y transaminasas. Hasta un 30 % de los enfermos presentan hipocaliemia y se han descrito
reacciones alrgicas, obnubilacin, disnea, pancreatitis, fibrilacin ventricular y reacciones
anafilcticas atribuibles al vehculo lipdico. Los pacientes que presentan toxicidad aguda
VADEMECUM

con la forma convencional suelen tolerar bien la liposmica. Alrededor de un 20 % de


pacientes presentan una o varias de las siguientes alteraciones en relacin con la infusin
rpida: dolor torcico con disnea e hipoxia, dolor en el flanco, en abdomen o piernas, enro-
jecimiento, urticaria
66 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Comentarios. 1AmBisome. Anfotericina B integrada en liposomas de 80 nm de dimetro constituidos a


base de fosfatidilcolina de soja hidrogenada: colesterol distearoil-fosfatidil-glicerol (10:5:4). 2Para la
administracin por va iv: reconstituir con 12 mL de API (concentracin de 4 mg/mL), diluir en 250-500
mL de SG5% para obtener una concentracin final de 0,2-2 mg/mL y administrar en 1-2 h. Estabilidad
de la dilucin 72 h a 25 oC (protegida de la luz). Durante la administracin no es necesario proteger de
la luz. Dosis por va inhalatoria vase tabla 4, pg. 206. Cada vial del preparado liposmico contiene 900
mg de sacarosa

ANIDULAFUNGINA
Equinocandina C58H73N7O17 PM 1.140,2
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO1. Anlogos a los de caspofungina, de 2 a 4 veces
ms activa in vitro. Punto de corte: C. albicans sensibles CIM 0,03 mg/L, resto de espe-
cies CIM 0,06 mg/L
DOSIS. Adulto: iv 200 mg el primer da perfundidos en 3 h, seguidos de 100 mg/da2. Nio:
iv 3 mg/kg el primer da, posteriormente seguir con 1,5 mg/kg
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 7,2 mg/L con 100 mg iv. ABC24h : 105 mg x h/L con 100 mg/da
iv. t1/2: 26 h. Fijacin proteica: 99 %. Vd: 0,56 L/kg. Metabolismo: degradacin qumica
espontnea. Eliminacin: renal, <1 % en forma de metabolitos inactivos; fecal, >90 % en
forma de metabolitos inactivos. FC/FD: frente a Candida spp se alcanza la actividad mxi-
ma a partir de concentraciones sricas de frmaco libre 4 veces superiores al valor de la
CIM y/o ABC24h de la fraccin libre/CIM 20. Se ha descrito un efecto paradjico (menor acti-
vidad) frente a algunas cepas cuando se emplean dosis altas. Frente a Aspergillus,
Cmx/concentracin efectiva mnima3 10
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La administracin
conjunta con anfotericina B puede ser aditiva o sinrgica contra Candida, Aspergillus,
Zygomycetes y Fusarium. La administracin conjunta con un azol puede ser aditiva contra
Candida, y la combinacin con itraconazol, voriconazol o posaconazol puede ser sinergs-
tica contra Aspergillus y otros hongos filamentosos. La ciclosporina eleva en un 22 % la
concentracin plasmtica de anidulafungina (interaccin clnicamente no significativa)4.
Flebitis en el lugar de la administracin, cefalea, signos relacionados con la liberacin de
histamina (eritema o edema facial, urticaria, broncoespasmo, nuseas, dolor abdominal y
diarrea), hipotensin, toxicodermia, fiebre, elevacin de transaminasas y GGT (habitual-
mente transitoria), hipopotasemia, hipomagnesemia
Comentarios. 1La actividad in vitro frente a hongos dimorfos (Histoplasma capsulatum, Blastomyces der-
matitidis, Coccidioides immitis, Sporothrix schenckii) es variable aunque, en trminos generales, oscila
entre moderada y escasa. 2Reconstituir con 30 mL de API (concentracin de 3,33 mg/mL), diluir con 100
mL de SF o SG5% (concentracin de 0,77 mg/mL) y administrar en 90 min (velocidad mxima 1,1
mg/min o 1,4 mL/min). 3Concentracin menor de equinocandina necesaria para alterar el crecimiento
de la hifa. 4Anidulafungina no inhibe ni induce ninguno de los citocromos P450 y no es un sustrato de
los mismos. No es necesario modificar la dosis en pacientes que reciben voriconazol, anfotericina,
ciclosporina, tacrolimus o rifampicina
ANTIMICROBIANOS 67

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ARTEMTER Y ARTEMTER-LUMEFANTRINA
Artemter (metil-ter de dihidroartemisinina) C H O 16 26 5 PM 298,4
Lumefantrina C30H32Cl3NO PM 528,9
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase artemisininas. La asociacin con lumefantri-
na (benflumetol) es la ms eficaz
DOSIS. Adulto: Artemter: va im dosis inicial de 3,2 mg/kg, seguida de 1,6 mg/kg/12-24 h,
hasta una dosis total de aproximadamente 600 mg (3 a 5 das de tratamiento). Artemter-
lumefantrina: oral 80 mg artemter-480 mg lumefantrina (4 comp)1 cada 12 h, 3 das.
Nio2: Artemter-lumefantrina: oral <5 kg, evitarlo; 5-<15 kg, 20 mg artemter-120 mg
lumefantrina (1 comp); 15-<25 kg, 40 mg artemter-240 mg lumefantrina (2 comp); 25-<35
kg, 60 mg artemter-360 mg lumefantrina (3 comp) cada 12 h, 3 das; 35 kg, igual que en
el adulto. La administracin con comida rica en grasas aumenta la biodisponibilidad
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: usar con precaucin. Insuficiencia
heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: usar con precaucin
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: puede emplearse4

SNDROMES
FARMACOCINTICA. Artemter: Cmx (dihidroartemisinina5): 0,57 mg/L con 2 mg/kg oral;
0,04 mg/L con 2 mg/kg im. ABC24h (dihidroartemisinina): 1,56 mg x h/L con 2 mg/kg oral;
0,53 mg x h/L con 2 mg/kg im. t1/2: 2 h (dihidroartemisinina). Fijacin proteica: 95 % (33
% alfa-1-glicoprotena), 47-76 % (dihidroartemisinina). Vd: 5,4-8,6 L/kg. Metabolismo:
heptico, metabolito activo por desmetilacin (dihidroartemisinina), importante metabolis-

QUIMIOPROFILAXIS
mo de primer paso. Eliminacin: nd. Artemter-Lumefantrina: Cmx (dihidroartemisini-
na-lumefantrina): 0,11-7,9 mg/L con 80 mg artemter-480 mg lumefantrina oral. ABC24h
(dihidroartemisinina-lumefantrina): 0,32-207 mg x h/L con 80 mg artemeter-480 mg lume-
fantrina. t1/2: 3,2 das (lumefantrina). Fijacin proteica: 99,7 % (lumefantrina). Vd: 3,8
L/kg (lumefantrina). Metabolismo: heptico (isoenzima CYP3A4, metabolito activo y glu-
curonoconjugacin (lumefantrina). Eliminacin: nd
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Lumefantrina inhibe
el CYP2D6. Los inhibidores del CYP3A4 aumentan la concentracin plasmtica de artem-
ter y lumefantrina. Es aconsejable controlar el potasio srico y el ECG. Precaucin en
pacientes con hepatopatas o mielosupresin. No se recomienda en trastornos cardiovas- VIH Y SIDA
culares graves y de conduccin (vase artemisininas). Generalmente bien tolerados (vase
artemisininas)
Comentarios. 1Coartem o Riamet, (comp de AL 20/120 mg). 2La seguridad y eficacia de AL no ha sido
establecida en pacientes que pesan menos de 5 kg. Para nios existe una formulacin especficamente
peditrica (Coartem peditrico) soluble, con sabor a cereza. 3Especialmente durante el 1.er trimestre
(vase artemisininas). 4No se recomienda cuando el lactante pesa <5 kg. 5El metabolito activo de arte-
VIAJEROS

mter y de la mayora de los derivados de las artemisininas es la dihidroartemisinina

Lactona
ARTEMISININAS (OTRAS)
sesquiterpeno
1

Artemisinina C15H22O5 PM 282,3


Artemotil (-etil-ter de dihidroartemisina) C17H28O5 PM 312,4
Dihidroartemisinina C15H24O5 PM 284,4
VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. El hierro producto de la degradacin del grupo


heme intraeritrocitario reduce el enlace perxido del artesunato, y genera una cascada de
reacciones que terminan con la produccin de radicales libres de O2 y la muerte del par-
sito. Son activas frente a las diferentes especies y estadios del ciclo vital de los plasmodios.
68 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Son los esquizonticidas hemticos ms potentes y rpidos. Tienen accin gametocitocida


(importante en las reas endmicas para disminuir la transmisin). Activas frente a P. falci-
parum multirresistente y las formas asexuadas de P. vivax resistente a cloroquina. Carecen
de actividad frente a hipnozotos, por lo que es necesario asociarlas a primaquina para pre-
venir las recidivas. Actividad frente a Schistosoma mansoni
DOSIS. Adulto: Artemisinina: oral 25 mg/kg el 1.er da, seguido de 12,5 mg/kg el 2. y 3.er das.
Por va rectal (sup) 40 mg/kg el 1.er da, seguido de 10 mg/kg/da, 6 das. Artemotil: im 3,2
mg/kg el 1.er da, seguidos de 1,6 mg/kg/da, 4 das. Dihidroartemisinina: ver dihidroartemi-
sinina-piperaquina. Nio: nd
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: puede emplearse3
FARMACOCINTICA. Artemisinina: Cmx: 0,17-0,39 mg/L con 500 mg oral. ABC24h: 0,75-
1,78 mg x h/L con 500 mg. t1/2: 2-3 h. Fijacin proteica: 88 %. Metabolismo: heptico
(CYP2B6), autoinducible. Eliminacin: renal (metabolitos), artemisinina en orina <1 %.
Artemotil: Cmx: 0,06 g/L con 3,2 mg/kg im. ABC24h: 2,5 mg x h/L. t1/2: 12-20 h.
Metabolismo: heptico, menor que en artemter, metabolito activo (dihidroartemisinina
<5 %). Dihidroartemisinina: t1/2: 40-95 min. Fijacin proteica: 55 %. Eliminacin: intes-
tinal y va glucoronizacin heptica
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. No se recomienda su
uso en pacientes con prolongamiento del QT (sndrome QT largo, bradicardia con relevan-
cia clnica, enfermedad cardaca grave) o situaciones que predispongan a un QT largo (fr-
macos con este efecto, hipocaliemia o hipomagnesemia). Antagonismo con pirimetamina,
sulfonas, sulfonamidas y proguanil. Generalmente seguras y bien toleradas. Trastornos
gastrointestinales leves, mareo. Anemia, leucopenia y aumento de transaminasas, general-
mente transitorio. Reacciones de hipersensibilidad de tipo I
Comentarios. 1Producto de las hojas de Artemisia annua (Qinghao). El metabolito activo de la mayora de
los derivados de las artemisininas es la dihidroartemisina, que existe como frmaco activo coformula-
do con piperaquina (ver dihidroartemisinina-piperaquina). 2Sobre todo durante el 1.er trimestre. 3No se
recomienda cuando el lactante pesa <5 kg

ARTESUNATO
Lactona sesquiterpeno
Hemisuccinato de dihidroartemisinina C19H28O8 PM 384,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase artemisininas
DOSIS. Adulto: va parenteral1 (iv o im): 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 h, seguido de 1 dosis dia-
ria hasta que sea posible pasar a va oral (en pacientes obesos la dosis se calcula en fun-
cin del peso real, sin dosis lmite). Va oral: 100 mg/12 h, 3 das, o coformulada con piro-
naridina-tetrafosfato (ver Pironaridina tetrafosfato/artesunato). Nio: va parenteral1 (iv o
im) igual que en el adulto. Va oral: 4 mg/kg/da, 3 das y completar el tratamiento con un
segundo antimalrico. Va rectal: 2 mg/kg en dosis nica y completar el tratamiento con un
segundo antimalrico
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: usar con precaucin. Insuficiencia
heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: usar con precaucin
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: puede emplearse3
FARMACOCINTICA. Cmx (dihidroartemisinina4): 2,7 mg/L con 120 mg iv; 0,5 mg/L con 200
mg oral; 1,2 mg/L con 160 mg rectal. ABC24h (dihidroartemisinina): 5,1 mg x h/L con 120 mg
iv; 5,5 mg x h/L con 160 mg rectal. t1/2: 40-95 min (dihidroartemisinina). Fijacin proteica:
41 %. Vd: 0,2-1,5 L/kg. Metabolismo: hidrlisis por colinesterasas plasmticas y tisulares,
ANTIMICROBIANOS 69
metabolito activo (dihidroartemisinina). Eliminacin: renal, glucuronoconjugado

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Generalmente bien
tolerados (vase artemisininas). Los supositorios de artesunato pueden causar tenesmo
rectal. A diferencia de artemter (liposoluble), artesunato (hidrosoluble) no se ha asociado
a neurotoxicidad en modelos animales
Comentarios. 1Se emplea en casos de infeccin grave por P. falciparum u otras especies de Plasmodio.
Para la administracin por va iv. reconstituir con el disolvente y administrar lentamente o reconstituir
y diluir con SF o SG5% y administrar en perfusin. 2Especialmente durante el 1.er trimestre (ver artemi-
sininas). 3No se recomienda cuando el lactante pesa <5 kg. 4El metabolito activo del artesunato y de la
mayora de los derivados de las artemisininas es la dihidroartemisinina

ATAZANAVIR
Azapptido C38H54 N6O11S PM 802,90
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la proteasa del VIH-1 (DI50 = 2-5 nM).
Resistencia cruzada parcial con otros inhibidores de la proteasa (v. pg. 31)
DOSIS. Adulto: oral 300 mg/da junto con 100 mg de ritonavir1 o 150 mg de cobicistat o 400

SNDROMES
mg/da sin ritonavir. Biodisponibilidad del 41-55 %; la administracin con una comida lige-
ra mejora la absorcin. Nio2: >6 aos: 15-19 kg, 150 mg/da; 20-40 kg, 200 mg/da; >40 kg,
300 mg/da atazanavir3
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A: sin cambios (potenciado con ritonavir). Child-
Pugh B: 300 mg/da. Child-Pugh C: no se recomienda utilizar potenciado con ritonavir

QUIMIOPROFILAXIS
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 2,9-5,8 g/L con 400 mg oral. ABC24h: 18,6-33,5 mg x h/L con
400 mg oral. t1/2: 6-8 h. Fijacin proteica: 90 %. Vd: 0,76-1,6 L/kg. Metabolismo: hep-
tico extenso. Eliminacin: renal, 13 % (7 % inmodificado); fecal, 79 % (20 % inmodificado).
FC/FD: se recomienda obtener un valle 0,15 mg/L
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. No asociar con ome-
prazol ni con otros inhibidores de la bomba de protones. Es inhibidor y sustrato del
CYP3A4, por lo que puede disminuir el metabolismo de los frmacos que utilizan esta va.
Sangrado espontneo en hemoflicos. Elevacin reversible de la bilirrubina no conjugada VIH Y SIDA
dosis-dependiente en un 10-20 % de pacientes (ictericia clnica en <3 %). Casos aislados de
prolongacin del intervalo QT y de litiasis renal. Vanse pgs. 42 a 52 para otras interac-
ciones y toxicidad
Comentarios. 150 mg podran ser suficientes. 2En nios menores de 3 meses, riesgo de kernicterus.
3
Junto con 100 mg de ritonavir

ATOVACUONA
VIAJEROS

Y ATOVACUONA-PROGUANIL
Hidroxinaftoquinona C H O Cl 22 19 3 PM 366,8
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Txico selectivo de las mitocondrias parasitarias.
Esquizonticida hemtico activo frente a las 5 especies de Plasmodium, con actividad inclu-
so frente a cepas de P. falciparum multirresistentes. Esquizonticida heptico, pero sin acti-
vidad frente a hipnozotos. Antiprotozoario de amplio espectro, incluyendo Babesia, T. gon-
VADEMECUM

dii y P. jiroveci (tanto formas vegetativas como quistes)


DOSIS1. Adulto: como monoterapia2: oral 750 mg (5 mL)/12 h o 1.500 mg (10 mL)/da, 21
das. Absorcin errtica (biodisponibilidad del 23 % con comp orales y del 47 % con la susp
oral). La ingesta con comida grasa aumenta la absorcin. En combinacin con proguanil3
70 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
(indicado para el tratamiento y la profilaxis de malaria): tratamiento, (>40 kg) atovacuona
1.000 mg-proguanil 400 mg/da (4 comp/da), 3 das. Profilaxis4, (>40 kg): atovacuona 250
mg-proguanil 100 mg/da (1 comp/da). Nio: como monoterapia: nd. En combinacin con
proguanil3 (indicado para el tratamiento y la profilaxis de malaria): tratamiento, <5 kg, no
indicado; 5-8 kg, atovacuona 125 mg-proguanil 50 mg/da, 3 das; 9-10 kg, atovacuona 187,5
mg-proguanil 75 mg/da, 3 das; 11-20 kg, atovacuona 250 mg-proguanil 100 mg/da, 3 das;
21-30 kg, atovacuona 500 mg-proguanil 200 mg/da, 3 das; 31-40 kg, atovacuona 750 mg-
proguanil 300 mg/da, 3 das. Profilaxis4, <10 kg: no indicado; 11-20 kg: atovacuona 62,5
mg-proguanil 25 mg/da; 21-30 kg: atovacuona 125 mg-proguanil 50 mg/da; 31-40 kg: ato-
vacuona 187,5 mg-proguanil 75 mg/da
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: contraindicado. Insuficiencia hep-
tica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx5: 12 mg/L con 750 mg susp oral. ABC24 h5: 324 mg x h/L con 750
mg oral. t1/2: 48-72 h (en la IRG: nd). Fijacin proteica6: >99 %. Vd: 3,5 L/kg.
Metabolismo: heptico escaso. Eliminacin: renal, <1 % inmodificado; fecal, 94 % (inmo-
dificado) a lo largo de ms de 21 das (circulacin entero-heptica: excrecin biliar y reab-
sorcin intestinal)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. In vitro es sinrgica
con pirimetamina y sulfadiazina frente a Toxoplasma, con azitromicina frente a Babesia y
con proguanil y tetraciclinas frente a P. falciparum. Aumenta la concentracin srica de
zidovudina. Metoclopramida reduce la concentracin srica de atovacuona en un 50 %, sin
que ello conlleve aparentemente una reduccin de la eficacia en el tratamiento de la mala-
ria. Rifampicina, rifabutina y tetraciclinas reducen la concentracin srica de atovacuona en
un 40 %. Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales. Puede causar alteraciones diges-
tivas (diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal anorexia), astenia, mareos, cefalea, erup-
cin cutnea, prurito y tos. Aumento moderado de las transaminasas, leucopenia o panci-
topenia en un pequeo porcentaje de pacientes, y muy raras veces eritema multiforme o
anafilaxia
Comentarios. 1En caso de vmitos en la 1.a h post ingesta, repetir la dosis. 2No se recomienda como
monoterapia para el tratamiento de la malaria por la existencia de resistencia en P. falciparum.
3
Atovacuona se comercializa en Espaa en suspensin oral y en asociacin con proguanil en comp:
Malarone (comp de 250 mg atovacuona-100 mg proguanil) y Malarone peditrico (comp de 62,5 mg
atovacuona-25 mg proguanil). 4La profilaxis debe iniciarse como mnimo 24 h antes de la exposicin
hasta 7 das despus de abandonar el rea endmica. 5La administracin con alimentos grasos aumen-
ta en 3-4 veces la Cmx y en 2-3 veces el ABC. La concentracin plasmtica no aumenta de forma pro-
porcional con la dosis. Puede ser menor en el ltimo trimestre del embarazo. 6No desplaza in vitro a
otros frmacos con alto grado de fijacin proteica

AZITROMICINA
Macrlido (anillo de 15 tomos) C38H72N2O12 PM 749
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase macrlidos, pg. 13. Ligeramente menos
activa que eritromicina frente a microorganismos grampositivos, pero ms activa que sta
frente a espiroquetas, M. pneumoniae y la mayora de microorganismos gramnegativos
incluyendo enterobacterias1, Haemophilus, Moraxella, Pasteurella, Eikenella,
Campylobacter, Brucella y Neisseria (v. tabla pg. 15). Activa frente a Legionella (actividad
bactericida), Chlamydophila, Toxoplasma y Plasmodium. Puede tener cierta actividad fren-
te a P. aeruginosa2 a concentraciones subinhibitorias. CIM frente a M. avium de 16 mg/L3.
ANTIMICROBIANOS 71
Punto de corte: Staphylococcus spp CIM 1 mg/L. Estreptococos beta-hemolticos, S.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
pneumoniae y N. gonorrhoeae CIM 0,25 mg/L. M. catarrhalis CIM 0,25 mg/L. H. influen-
zae CIM 0,12 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 500 mg/da, 3 das4 (biodisponibilidad del 40 %; la administracin con
comida o con anticidos que contengan Mg o Al disminuye la absorcin). Por va iv 500
mg/da5. Nio: 10 mg/kg/da oral en 1 dosis, 3 das
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx6: 0,4-3,6 mg/L con 500 mg oral-iv respectivamente. ABC24h : 17
mg x h/L con 500 mg/da iv. t1/2: 40 h7 (en la IRG: nd). Fijacin proteica: 10-50 %8. Vd: 23
L/kg. Metabolismo: heptico escaso. Eliminacin: renal, 6 % inmodificado; biliar, 90 %
(concentracin superior a la srica) y a travs de la mucosa intestinal. FC/FD: ABC24h/CIM >25
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre macrlidos (pg. 14). No interfiere con la actividad metablica del citocro-
mo P-450. La administracin simultnea con anticidos disminuye la concentracin srica

SNDROMES
en cerca del 30 %. Mejor tolerancia digestiva que la de eritromicina. Ototoxicidad si se
emplean dosis altas en tratamientos prolongados (1 g/da durante 30 das)
Comentarios. 1La CIM frente a Eikenella, Shigella y Yersinia es de 4-8 mg/L. Estos microorganismos deben
considerarse resistentes. Sin embargo, in vivo, los microorganismos que crecen en el citoplasma celu-
lar (Salmo- nella y Yersinia) pueden responder al tratamiento. 2Disminuye la sntesis de exotoxinas y/o
de alginato (reduccin de la formacin o estabilidad de la biopelcula). 3In vivo se han obtenido resulta-

QUIMIOPROFILAXIS
dos favorables debido a la elevada concentracin del frmaco en el citoplasma celular. 4Si es necesario
puede prolongarse. Para el tratamiento de la uretritis por C. trachomatis se emplea en dosis nica de 1
g y para el tratamiento de la sfilis primaria en pacientes sin sida en dosis nica de 2 g. Para la profila-
xis de la toxoplasmosis se recomienda 1,2 g/da. 5Para la administracin por va iv: reconstituir con 4,8
mL de API, diluir en 250 mL de SF o SG5% (concentracin de 2 mg/mL) y administrar en 1 h o diluir en
500 mL de SF o SG5% (concentracin 1 mg/mL) y administrar en 3 h. 6La concentracin en el citoplas-
ma de los fagocitos es de 10 a 150 veces superior a la srica. 7La vida media es de 11-14 h si se calcula
tras la primera dosis, pero supera las 40 h a partir del 3.er da (vida media en tejidos). 8Se une a la alfa-
1-glucoprotena cida en porcentaje variable segn la concentracin srica
VIH Y SIDA
AZTREONAM
Monobactmico C13H17N5O8S2 PM 435,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase penicilinas, pg. 16. Se une preferentemen-
te a la PBP3. Activo exclusivamente frente a bacterias gramnegativas aerobias incluyendo
enterobacterias, P. aeruginosa, Yersinia, P. multocida, Capnocytophaga, Plesiomonas,
Aeromonas, H. influenzae y Neisseria. La CIM90 frente a la mayora de enterobacterias es
VIAJEROS

<1 mg/L y frente a P. aeruginosa es de 16 mg/L (ligeramente superior a la de ceftazidima).


B. cepacia y especialmente S. maltophilia, Chryseobacterium, Acinetobacter, Citrobacter
freundii y Alcaligenes suelen ser resistentes. Los microorganismos anaerobios y los gram-
positivos son resistentes. Las BLEEs, las carbapenemasas de clase A, C y D (serin betalac-
tamasas) y la hiperproduccin de betalactamasa AmpC inactivan aztreonam1. En cambio
es resistente a la hidrlisis por metalobetalactamasas. Punto de corte2: enterobacterias
CIM 1 mg/L. Pseudomonas spp CIM 16 mg/L3
VADEMECUM

DOSIS. Adulto: por va im o iv 1-2 g/6-8 h4, 5 . Va inhalatoria6: 75 mg/8 h. Nio: por va im
o iv 100-150 mg/kg/da en 3-4 dosis. Va inhalatoria: igual que en el adulto
Insuficiencia renal7: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 0,5-1 g/8-12 h. FG <10: 500 mg/8-12
h. Hemodilisis: dializa 20-50 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia hepti-
72 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ca7: evitar la administracin de dosis altas durante perodos prolongados


Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 50-100 mg/L con 1 g im-iv8 respectivamente. ABC24h : 525 mg
x h/L con 3 g/da iv. t1/2: 1,7 h9 (en la IRG: 6-8 h). Fijacin proteica: 60 %. Vd: 0,20 L/kg.
Metabolismo: heptico, 7 % y degradacin en los tejidos. El metabolito no es activo.
Eliminacin: renal, 70 % (FG y ST) inmodificado, concentracin urinaria (pico) superior a
700 mg/L con 1 g iv; biliar, concentracin (pico) de 40 mg/L con 1 g iv. FC/FD: tiempo de
permanencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 60-70 %
del intervalo entre dosis consecutivas. ABC24h/CIM 180
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre penicilinas (pg. 17). La asociacin con un aminoglucsido puede ser
sinrgica. La asociacin con cefepima y en menor grado con ceftazidima es sinrgica fren-
te a cepas de P. aeruginosa desreprimidas que hiperproducen AmpC. Aztreonam no es
compatible con metronidazol, vancomicina o nafcilina en la misma solucin. Puede produ-
cirse un aumento ligero de las transaminasas, pero es poco frecuente. La hipersensibilidad
cruzada con penicilinas o cefalosporinas es muy rara. Puede ocurrir colonizacin o sobrein-
feccin por enterococo. Puede prolongar el tiempo de protrombina y el tiempo de trombo-
plastina parcial, pero no interfiere con la funcin plaquetaria. Por va inhalatoria puede ori-
ginar tos, broncoespasmo, dolor farngeo y obstruccin nasal
Comentarios. 1La resistencia a aztreonam puede deberse tambin a la sobreexpresin de MexAB-Opr M
y al dficit de OMp K35. 2Los puntos de corte slo son vlidos para la va iv. No son aplicables a la admi-
nistracin tpica (inhalada). 3Incluye cepas con sensibilidad intermedia. 4En meningitis y otras infeccio-
nes graves por P. aeruginosa pueden administrarse 2 g/6 h iv. 5Estabilidad de la dilucin para la admi-
nistracin por va iv: 48 h a 25 oC. Estabilidad de la solucin para inhalacin: 8 h entre 2 y 5 oC. 6Por va
inhalatoria se emplea la formulacin aztreonam lisina. La formulacin de aztreonam arginina utilizada
para administracin iv o im no debe emplearse por va inhalada porque puede originar inflamacin de
la va area por produccin de xido ntrico. 7No es necesario modificar la dosis cuando se emplea la
va inhalatoria. 8La inhalacin de 75 mg de aztreonam lisina genera una Cmx en secrecin bronquial
de 700 g/g. 9La semivida de eliminacin srica es menor en pacientes con fibrosis qustica

BACITRACINA
Polipptido C66H103O16N17S PM 1.421
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Interfiere con la sntesis de la pared bacteriana y
altera la membrana citoplasmtica (activa contra protoplastos) y la sntesis del ARN. Es
activa contra cocos grampositivos y negativos, con excepcin de Streptococcus agalactiae.
La sensibilidad de C. difficile es variable. Los bacilos gramnegativos son resistentes. La
aparicin de resistencias es muy rara
DOSIS. Adulto: oral1 500 mg/6 h (no se absorbe). Por va tpica2 25.000 U/6 h. Nio: no se
recomienda
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Potencia la accin de
los bloqueantes neuromusculares. Bien tolerado por va tpica. No usarla por va im o iv
(nefrotxica).
Comentarios. 1Tiene sabor amargo y produce nuseas a no ser que se administre en cpsulas. Se emplea
para tratamiento de la colitis seudomembranosa. 20 U equivalen aproximadamente a 1 mg. 2En prepa-
raciones tpicas suele combinarse con polimixina o neomicina
ANTIMICROBIANOS 73

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
BEDAQUILINA
Diarilquinolina C32H31BrN2O2 PM 555,51
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibicin de la subunidad c de la sintasa de ATP.
Activo contra M. tuberculosis, M. bovis, M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. ulce-
rans, M. fortuitum, M. cheloneae y M. leprae. Punto de corte: no definido1
DOSIS. Adulto: 400 mg/da oral (la ingesta con comida aumenta significativamente la biodis-
ponibilidad) durante las dos primeras semanas seguido de 200 mg tres veces por semana
oral durante un total de 24 semanas. Nio: no establecida
Insuficiencia renal sin cambios. Hemodilisis: no hay datos (usar dosis habitual con
precaucin). Dilisis peritoneal: no hay datos (usar dosis habitual con precaucin).
Insuficiencia heptica: sin cambios en pacientes con disfuncin heptica leve o mode-
rada. No hay datos en pacientes con insuficiencia heptica grave (usar misma dosis con
precaucin)
Embarazo: (B) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: es probable que se excrete
por la leche materna. Evaluar individualmente el potencial riesgo-beneficio de no admi-

SNDROMES
nistrar el frmaco o suspender la lactancia
FARMACOCINTICA. Cmx: 5,5 mg/L con 400 mg oral durante 1 semana (1,6 mg/L a la 8.a
semana con la pauta habitual). ABC24h: 64,75 mgh/L con 400 mg oral durante 1 semana.
t1/2: 173 h (en la IRG: no datos, probablemente similar). Fijacin proteica: 99,9 %. Vd:
2,52 L/kg. Metabolismo: heptico (CYP43A). Eliminacin: fecal (<0,001 % de frmaco

QUIMIOPROFILAXIS
activo por va renal)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Ketoconazol2 y lopi-
navir/ritonavir incrementan la exposicin de bedaquilina un 22 %. Rifampicina reduce las
concentraciones de bedaquilina un 52 %3, y efavirenz un 20 %4. Bedaquilina puede aumen-
tar las concentraciones de kanamicina. Nuseas, artralgias, cefalea (>10%), diarrea, erup-
cin cutnea, elevacin de las transaminasas (8-10 %), hiperuricemia, prolongacin del
QT5, muerte6
Comentarios. 1La CIM90 de M. tuberculosis con independencia de su sensibilidad a otros frmacos es de
0,06 mg/L (rango 0,004-0,13). 2Debe tomarse con comida. 2Un efecto similar puede ocurrir con otros
inhibidores del CYP3A4 (itraconazol, voriconazol, posaconazol). 3Un efecto similar puede ocurrir con VIH Y SIDA
otras rifamicinas (rifapentina, rifabutina). Se recomienda no utilizar rifamicinas junto con bedaquilina.
4
Interaccin probablemente no significativa desde el punto de vista clnico. 5Realizar ECG antes de
comenzar el tratamiento y por los menos a las 2, 12 y 24 semanas. Evitar, si es posible, o utilizar con
especial precaucin si se han de administrar otros frmacos que pueden alargar el QT como macrli-
dos, fluorquinolonas o clofazimina. Suspender bedaquilina si QTc >500 ms. 6En un ensayo controlado,
los pacientes asignados a bedaquilina tuvieron una mortalidad ms elevada que los asignados a place-
bo (11,4 % vs 2,5 %) de causa no explicada. Bedaquilina debe utilizarse slo cuando no existan alterna-
VIAJEROS

tivas teraputicas efectivas

BENCILBENZOATO
ster de alcohol bencilo y cido benzoico C14H12O2 PM 212,24
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Mecanismo de accin desconocido. Activo frente a
Sarcoptes scabiei, Pediculus h. capitis, Pediculus h. corporis y Pthirus pubis. De segunda
VADEMECUM

eleccin, activo a dosis altas


DOSIS. Adulto: Escabiosis: una aplicacin tpica de locin al 30 %, durante 24 h. Puede
repetirse a los 5 das, si es necesario, o bien realizar 3 aplicaciones nocturnas en das con-
secutivos durante 12 h cada aplicacin. Pediculosis: aplicarlo tras lavado previo de la zona
74 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
afecta. Mantenerlo durante varias horas. Puede repetirse si es necesario. Nio: igual que
en el adulto, excepto la dilucin en agua al 12,5 %
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa1. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. No se absorbe a travs de la piel en aplicacin tpica
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritante de mucosas
y ojos, eritema, dermatitis de contacto, eritema bulloso, penfigoide bulloso. Reacciones de
hipersensibilidad. Si se ingiere, puede originar convulsiones
Comentarios. 1Sobre todo durante el 1.er trimestre

BENZNIDAZOL
Nitroimidazol C12H12N4O3 PM 260,24
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Actividad citotxica e inmunosupresora. Acta
mediante la formacin de uniones covalentes con metabolitos del ADN, protenas y lpidos
del parsito. Es activo frente a Trypanosoma cruzi especialmente en fase aguda y menos
en la crnica
DOSIS1. Adulto: oral 5 mg/kg/da en 2-3 dosis (mximo 400 mg/da), 60 das.
Biodisponibilidad oral limitada. Nio: <12 aos: oral 7,5-10 mg/kg/da en 2 dosis; >12 aos,
igual que en el adulto
Insuficiencia renal2: evitarlo. Insuficiencia heptica2: evitarlo
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 2,2-2,8 mg/L con 100 mg oral. t1/2: 12 h. Fijacin proteica: 45 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Evitar la ingesta de
etanol (efecto disulfiram). Erupcin cutnea, edema generalizado. Prurito. Depresin de
la mdula sea con posible neutropenia y, con menor frecuencia, pancitopenia.
Polineuropata, parestesia y polineuritis perifrica. Fiebre, adenopatas, mialgias y artral-
gias, nuseas, vmitos, dolor abdominal, sndrome de Stevens Johnson, cefalea. Se han
descrito efectos carcinognicos. Mejor tolerancia al frmaco en nios que en adultos
Comentarios. 1Comercializado en comp de 100 mg. No se dispone de formulacin peditrica (se ha de
realizar una suspensin para su administracin en nios). 2No existen ensayos clnicos que contraindi-
quen la administracin en pacientes con insuficiencia renal o heptica, pero es aconsejable evitarlo si
existe otra alternativa. 3Sobre todo durante el 1.er trimestre

BIFONAZOL
Azol C22H18N2 PM 310
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase mecanismo de accin y de resistencia en flu-
conazol. Dada su formulacin exclusivamente tpica, slo resulta til en el tratamiento de
las infecciones superficiales causadas por Candida, M. furfur y dermatofitos. La sensibili-
dad in vitro de Candida es inferior a la de otros azoles
DOSIS. Adulto: tpica 1 aplicacin/12 h (absorcin insignificante). Nio: igual que en el
adulto
Insuficiencia renal: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa1. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin local (pru-
rito, quemazn) en menos del 5 % de los pacientes
Comentarios. 1Sobre todo durante el 1.er trimestre
ANTIMICROBIANOS 75

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
BOCEPREVIR
Inhibidor de la proteasa C27H45N5O5 PM 519,7
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibidor de la proteasa NS3 del VHC. Virus de la
hepatitis C genotipo 1
DOSIS. Adulto1: oral 800 mg/8 h. Biodisponibilidad del 65 %; debe administrarse con comi-
da. Nio: nd
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,723 mg/L con 800 mg/ 8 h. ABC24h: 5,408 mg x h/L con 800
mg/ 8 h oral. t1/2: 3,4 h. Fijacin proteica: 75 %. Vd: 772 L/kg. Metabolismo: heptico,
por la va del citocromo P450 (CYP3A). Eliminacin: renal 9 % en forma de metabolitos y
3 % inmodificado, 79 % por heces
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La monoterapia con
boceprevir no est indicada por el elevado riesgo de desarrollo de resistencias virales. La

SNDROMES
asociacin slo con peginterfern mostr una tasa de respuestas inferior a la de la terapia
triple. Es un inhibidor potente del CYP3A4/5 por lo que, durante el tratamiento, debe evi-
tarse la administracin de frmacos que se metabolicen por esta va. Reduce la eficacia de
los anticonceptivos orales. Anemia y neutropenia que requieren la interrupcin del trata-
miento. Disgeusia, nuseas, vmitos y diarrea. Tromboembolismo. Alopecia. Xerostoma.

QUIMIOPROFILAXIS
Alteraciones del sueo y del SNC. Puede prolongar el intervalo QT
Comentarios. 1Tras 4 semanas de terapia doble (peginterern+ribavirina) de debe aadir boceprevir hasta
completar 48 semanas de tratamiento. En pacientes no tratados previamente, sin fibrosis avanzada,
puede considerarse disminuir la duracin del tratamiento a 28 semanas si el ARN del VHC es indetecta-
ble en determinaciones de control realizadas las semanas 8 y 12 del tratamiento triple. 2El embarazo
tanto de la mujer en tratamiento como de la mujer cuya pareja est en tratamiento, debe evitarse debi-
do al uso de ribavirina

BRIVUDINA
Anlogo de la timidina C11H13N2O5Br PM 333,14 VIH Y SIDA
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Brivudina es fosforilada en las clulas infectadas
por virus herpticos (por efecto de la timidina-cinasa del virus). El producto resultante (tri-
fosfato de brivudina) se incorpora al ADN viral y detiene la replicacin. Activa frente a virus
ADN, especialmente VHS-1 y VVZ1. No es activa frente al VHS-2
DOSIS. Adulto: oral 125 mg/da (biodisponibilidad del 30 %2; la administracin con comida
retrasa la absorcin). Nio: oral 5 mg/kg/da (15 mg/kg/da en inmunodeprimidos) en 3
VIAJEROS

dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,7 mg/L con 125 mg oral. t1/2: 16 h. Fijacin proteica: >95 %.
Vd: 0,9 L/kg. Metabolismo: importante a travs de la enzima pirimidina fosforilasa.
Eliminacin: renal, 65 % en forma de metabolitos
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Inhibe de forma irre-
VADEMECUM

versible la dihidropirimidina deshidrogenasa, enzima que interviene en el metabolismo del


5-fluoruracilo (incluyendo preparaciones tpicas o profrmacos, tales como floxuridina,
tegafur y capecitabina) y otras 5-fluoropirimidinas (flucitosina). La actividad de la enzima se
recupera a los 18 das de la ltima dosis de brivudina. No deben administrarse frmacos del
76 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
tipo 5-fluoropirimidina dentro de las 4 semanas siguientes al tratamiento con brivudina. La
toxicidad puede ser grave. No interfiere con el citocromo P-450. Nuseas (2 % de los pacien-
tes) y con menor frecuencia: anemia, granulocitopenia, monocitosis, anorexia, insomnio,
cefalea, vrtigo, trastornos gastrointestinales, esteatosis heptica, astenia, prurito, diafore-
sis. Aumento de transaminasas y de fosfatasas alcalinas. Glucosuria, proteinuria
Comentarios. 1Eficaz si el tratamiento se inicia dentro de las 72 h siguientes a la aparicin de las lesiones
cutneas. Frente al VVZ es ms activa que aciclovir y penciclovir. 2Biodisponibilidad baja debido a un
efecto de primer paso importante

CAPREOMICINA
Polipptido C25H44N14O8 PM 668,7
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Bacteriosttico o bactericida (en medio neutro
extracelular). M. tuberculosis, CIM 10-40 mg/L. Eficaz contra cepas resistentes a la mayora
de tuberculostticos, pero tiene resistencia cruzada con aminoglucsidos. M. kansasii y
otras micobacterias pueden ser sensibles1
DOSIS. Adulto: im 15 mg/kg/da (mximo 1 g/da) en 1 dosis. Nio: im 20 mg/kg/da (mxi-
mo 1 g/da) en 1 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 10-50: 7,5 mg/kg/1-2 das. FG <10: 7,5
mg/kg/3 das. Insuficiencia heptica: usar con precaucin
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 30-35 mg/L con 1 g im. t1/2: 2 h (en la IRG: nd). Vd: 0,37-0,42
L/kg. Metabolismo: biotransformacin. Eliminacin: renal, 50-60 % (FG) inmodificado.
Concentracin urinaria (pico) 1,6 g/L con 1 g
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede potenciar el
efecto de los bloqueantes neuromusculares y aumentar la toxicidad de los aminoglucsi-
dos. La administracin con lidocana o fenotiacinas puede provocar depresin respiratoria.
Toxicidad tica y vestibular similar a la de los aminoglucsidos. Toxicidad renal tubular y
glomerular. La toxicidad tubular puede originar alcalosis y prdidas de K y otros iones.
Eosinofilia, leucopenia, dolor local e induracin en el lugar de la inyeccin im
Comentarios. 1Es el nico tuberculosttico que puede ser activo frente a M. fortuitum

CASPOFUNGINA
Equinocandina C52H88N10O15 PM 1.213,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO1. Inhibicin no competitiva de la enzima que cata-
liza la sntesis de beta (1,3)-D-glucano, un componente esencial de la pared de numerosos
hongos. Actividad concentracin-dependiente, fungicida contra Candida y fungisttica con-
tra Aspergillus. Hongos sensibles: Candida albicans y otras especies de Candida, incluidas
C. tropicalis, C. glabrata, C. dublinensis, C. krusei y C. lusitaniae, con independencia de su
sensibilidad a la anfotericina B y azoles (C. parapsilosis, C. famata y C. guilliermondii son
menos sensibles); Aspergillus spp, incluidos A. fumigatus, A. flavus, A. terreus y A. niger;
varios hialohifomicetos como Pseudallescheria boydii, Paecilomyces variotii y
Acremonium spp; hongos dimrficos como Blastomyces y Coccidioides; varios hongos
dematiceos como Alternaria, Curvularia, Exophiala y Fonsecaea (Bipolaris, Phialophora y,
en particular, Cladophialaphora bantiana son menos sensibles); Pneumocystis jiroveci (for-
mas qusticas). Hongos resistentes: Cryptococcus neoformans, Fusarium spp,
Trichosporon spp, Rhodotorula, Mucorales, Scedosporium prolificans y Paecilomyces lila-
cinus. Punto de corte: hongos sensibles CIM 2 mg/L
ANTIMICROBIANOS 77

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
er
DOSIS. Adulto: iv 70 mg el 1. da, seguidos de 50 mg/da (si el paciente pesa ms de 80 kg
seguir con dosis diaria de 70 mg)2. Biodisponibilidad oral <1 %. Nio: iv 50 mg/m2
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A: sin cambios. Child-Pugh B: 70 mg el primer da,
seguidos de 35 mg/da. Child-Pugh C: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 12 mg/L con 50 mg iv. ABC24h : 75 mg x h/L con 50 mg/da iv.
t1/2: 9-11 h. Fijacin proteica: 97 %. Vd: 0,3 L/kg. Metabolismo: heptico y degradacin
qumica espontnea. Eliminacin: renal, 41 % en forma de metabolitos inactivos y 1,4 %
inmodificado; fecal, 35 % en forma de metabolitos inactivos. FC/FD: frente a Candida spp
se alcanza la actividad mxima a partir de concentraciones sricas de frmaco libre 4 veces
superiores al valor de la CIM y/o un ABC24h de la fraccin libre/CIM 20. Se ha descrito un
efecto paradjico (menor actividad) frente a algunas cepas cuando se emplean dosis altas.
Frente a Aspergillus, Cmx/concentracin efectiva mnima3 10
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La administracin

SNDROMES
conjunta con anfotericina B o con un azol puede ser sinrgica (incluso frente a hongos
resistentes como Zygomycetes y Fusarium) o aditiva. Caspofungina reduce en un 20 % la
concentracin plasmtica de tacrolimus. Ciclosporina eleva en un 35 % la concentracin
plasmtica de caspofungina. Se ha observado una reduccin de la concentracin plasm-
tica de caspofungina en pacientes tratados con efavirenz, nevirapina, feni-
tona, rifampicina, dexametasona y carbamazepina4. Prurito o flebitis en el lugar de la

QUIMIOPROFILAXIS
administracin, cefalea, signos relacionados con la liberacin de histamina (eritema o
edema facial, urticaria, broncoespasmo, nuseas, dolor abdominal y diarrea), toxicodermia
(ms frecuente en pacientes que reciben concomitantemente itraconazol), fiebre, elevacin
de transaminasas (habitualmente transitoria)5
Comentarios. 1La actividad in vitro frente a hongos dimorfos (Histoplasma capsulatum, Blastomyces der-
matitidis, Coccidioides immitis, Sporothrix schenckii) es variable y su correlacin con la actividad in vivo
incierta. 2Los pacientes con peso >100 kg probablemente requieren una dosis inicial de carga y dosis de
seguimiento superiores a las recomendadas. Para la administracin por va iv: reconstituir con 10,5 mL

VIH Y SIDA
de SF, diluir en 250 mL de SF (en pacientes con restriccin de lquidos puede diluirse en 100 mL de SF)
y administrar en mnimo 1 h. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC.
3
Concentracin menor de equinocandina necesaria para alterar el crecimiento de la hifa. 4Caspofungina
es un inhibidor dbil del citocromo 3A4, cuando se administra con inductores o inductores/inhibidores
es recomendable elevar la dosis de mantenimiento a 70 mg/da. 5La incidencia global de efectos adver-
sos se sita en torno al 14 %, similar a la observada con fluconazol y significativamente inferior a la aso-
ciada con la administracin de anfotericina B-desoxicolato

CEFACLOR
VIAJEROS

a
Cefalosporina de 2. generacin C15H14ClN3O4S, H2O PM 385
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Similar al de cefazo-
lina (v. tabla pg. 10), algo ms activo frente a microorganismos gramnegativos. Las cepas
de H. influenzae productoras de betalactamasas pueden ser resistentes. Las cepas de neu-
mococo resistentes a penicilina lo son tambin a cefaclor. Punto de corte:
Staphylococcus spp1. Estreptococos beta-hemolticos2. S. pneumoniae CIM 0,03 mg/L. M.
VADEMECUM

catarrhalis CIM 0,12 mg/L


DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/6-8 h. Biodisponibilidad >70 %. Nio: oral 40 mg/kg/da en 2-3
dosis
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: 500 mg/12 h. Hemodilisis: dializa 33
78 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

%. Dilisis peritoneal: dializa 50 %. Insuficiencia heptica: sin cambios


Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 13 mg/L con 500 mg oral. ABC24h: 16-27 mg x h/L con 500 mg
oral. t1/2: 40-60 min (en la IRG: 3 h). Fijacin proteica: 25 %. Vd: 0,24-0,36 L/kg.
Metabolismo: s, hidrlisis espontnea. Eliminacin: renal, 70 % (FG y ST) inmodificado,
concentracin urinaria (pico) de 900 mg/L con 500 mg oral; biliar, 0,05 %, concentracin
inferior a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por
encima del valor de la CIM 60-70 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Reaccin semejante a la enfermedad del suero en
menos del 1 % (fiebre, artralgias, eritema multiforme), especialmente en nios
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 2Se consideran sensibles si lo son a peni-
cilina

CEFADROXILO a
Cefalosporina de 1. generacin C16H17N3O5S, H2O PM 381
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas pg. 9. Similar al de cefazo-
lina (v. tabla pg. 10), pero con CIM frente a la mayora de cocos grampositivos y bacilos
gramnegativos de 2 a 4 veces superior (menos activo). Punto de corte: enterobacterias
(infeccin urinaria no complicada) CIM 16 mg/L. Staphylococcus spp1. Estreptococos
beta-hemolticos2
DOSIS. Adulto: oral 500 mg-1 g/8-12 h. Biodisponibilidad >90 %. La administracin con
comida no altera la absorcin. Nio: oral 30 mg/kg/da en 2 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 500 mg/12 h. FG 10-30: 500 mg/da.
FG <10: 500 mg/36 h. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 16-30 mg/L con 0,5-1 g oral respectivamente. ABC24h: 50,2-
82,94 mg x h/L con 0,5-1 g oral. t1/2: 1,2 h con 500 mg3 (en la IRG: 22 h). Fijacin protei-
ca: 20 %. Vd: 0,31 L/kg. Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 90 % (FG y ST) inmodifi-
cado, concentracin urinaria (pico) de 1,8 g/L con 500 mg oral; biliar, 2 %. FC/FD: tiempo
de permanencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 60-
70 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9)
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 2Se consideran sensibles si lo son a peni-
cilina. 3Farmacocintica dosis-dependiente. La vida media aumenta a 1,6 h con dosis de 1 g oral

CEFALEXINA a
Cefalosporina de 1. generacin C16H17N3O4S, H2O PM 365
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Similar al de cefazo-
lina (v. tabla pg. 10), pero con CIM frente a la mayora de cocos grampositivos y bacilos
gramnegativos de 4 veces superior (menos activa). Punto de corte: enterobacterias
(infeccin urinaria no complicada) CIM 16 mg/L. Staphylococcus spp1. Estreptococos
beta-hemolticos2
DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/6-8 h (biodisponibilidad >90 %). Por va iv 1-2 g/4-6 h. Nio: oral
25-50 mg/kg/da en 4 dosis
ANTIMICROBIANOS 79

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 10-50: 500 mg/8 h. FG <10: 500 mg/12 h.
Hemodilisis: dializa 20-50 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia heptica:
sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 18 mg/L con 500 mg oral; 15-70 mg/L con 1 g im-iv respectiva-
ss
mente. ABC24h : 370 mg x h/L con 4 g/da iv. t1/2: 0,9 h (en la IRG: 16 h). Fijacin protei-
ca: 10 %. Vd: 0,18-0,35 L/kg. pKa: 2,5-7,3. Metabolismo: no. Eliminacin: renal, >98 %
(FG y ST) inmodificado, concentracin urinaria (pico) de 0,5-1 g/L con 500 mg oral; biliar,
0,5 %, concentracin de 15 a 90 mg/L con 500 mg oral. FC/FD: tiempo de permanencia de
la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 60-70 % del intervalo
entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). La administracin concomitante con colestiramina
reduce la absorcin. Puede disminuir la absorcin intestinal de los anticonceptivos orales
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 2Se consideran sensibles si lo son a peni-

SNDROMES
cilina

CEFAZOLINA SDICA
a
Cefalosporina de 1. generacin C14H13N8NaO4S3 PM 476
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Activa frente a cocos
grampositivos (excepto enterococo y S. aureus resistentes a meticilina) con CIM90 <1 mg/L

QUIMIOPROFILAXIS
(v. tabla pg. 10). Activo frente a Clostridium (excepto C. difficile), Neisseria, E. coli,
Klebsiella, P. mirabilis y bacilos gramnegativos anaerobios (Fusobacterium y Bacteroides,
excepto B. fragilis). Punto de corte: Staphylococcus spp1. Estreptococos beta-hemolti-
cos2. Estreptococos del grupo viridans CIM 0,5 mg/L. Enterobacterias CIM 2 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/8 h3. Nio: im o iv 50-100 mg/kg/da en 3 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 10-50: 0,5-1 g/8-12 h. FG <10: 0,5-1 g/da.
Hemodilisis: dializa 20-50 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia heptica:
sin cambios
VIH Y SIDA
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 64-180 mg/L con 1 g im-iv respectivamente. ABC24h : 850 mg x
h/L con 3 g/da iv. t1/2: 1,8 h (en la IRG: 40-70 h). Fijacin proteica: 80 %. Vd: 0,13 L/kg.
pKa: 2,1. Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 75-95 % (FG y ST) inmodificado, concen-
tracin urinaria (pico) superior a 2 g/L con 1 g iv; biliar, 0,2 %, concentracin de 100 mg/L
con 1 g im. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por enci-
ma del valor de la CIM 60-70 % del intervalo entre dosis consecutivas
VIAJEROS

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios


generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Incompatible en la misma solucin con aminoglu-
csidos, eritromicina, cimetidina, teofilina y metilprednisolona entre otros. Contenido en
Na 2 mEq (46 mg)/g
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 2Se consideran sensibles si lo son a peni-
cilina. 3Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC

CEFDITOREN
VADEMECUM

1
PIVOXILO
a
Cefalosporina de 3. generacin C25H28N6O7S3 PM 620,73
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Activo frente a
Streptococcus, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus sensible a meticilina (CIM90 de 0,5-
80 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
1 mg/mL), Neisseria y la mayora de enterobacterias (excepto Shigella, Serratia, Citrobacter
y Enterobacter). La CIM90 frente a S. pneumoniae resistente a penicilina es de 1 mg/L. No
es activo frente a Enterococcus, P. aeruginosa ni Bacteroides. Punto de corte2: microor-
ganismos sensibles CIM 0,5 mg/L, resistentes CIM 2 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 200-400 mg/12 h. Biodisponibilidad <20 %; la administracin con comi-
da (especialmente si es grasa) aumenta la absorcin. Nio: oral <12 aos 3-6 mg/kg/8 h,
>12 aos, igual que en el adulto
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 200 mg/12 h. FG <30: 200 mg/da.
Hemodilisis: dializa 30 %. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-
B: sin cambios. Child-Pugh C: nd
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 2,5-4,5 mg/L con 200-400 mg oral respectivamente. ABC24h: 9-
14 mg x h/L con 200-400 mg oral. t1/2: 1,3-2 h (en la IRG: 2,7-4,7 h). Fijacin proteica: 88
%. Vd: 0,16 L/kg. Metabolismo: parcial, heptico. Eliminacin: renal (ST), 20 % inmodi-
ficado; biliar. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por enci-
ma del valor de la CIM 60-70 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). No debe administrarse a pacientes con dficit pri-
mario de carnitina3 ni a los alrgicos a las protenas de la leche (contiene caseinato sdi-
co). La administracin concomitante con anticidos, anti-H2 o inhibidores de la bomba de
protones disminuye la absorcin. Se han descrito trastornos gastrointestinales (10 % de
diarrea), cefalea, eosinofilia, elevacin de transaminasas, vaginitis por Candida
Comentarios. 1Es un profrmaco que se hidroliza a cefditoren y pivolato por efectos de las esterasas de
la pared intestinal. El pivolato se elimina por va renal en forma de pivolato de carnitina. 2Puntos de
corte tentativos no establecidos por EUCAST ni CLSI. 3Es aconsejable no prolongar el tratamiento ms
de 15 das

CEFEPIMA a
Cefalosporina de 4. generacin C19H24N6O5S2 PM 480,6
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Activa frente a cocos
grampositivos, con mayor actividad que cefazolina frente a S. pyogenes y S. pneumoniae,
pero menor frente a S. aureus (CIM90 4 mg/L). Activa frente a bacilos gramnegativos con
CIM semejante a la de cefotaxima para E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae, e inferior para
el resto de enterobacterias, incluyendo Enterobacter, Citrobacter, Serratia y Morganella, y
para Acinetobacter. En conjunto la CIM90 frente a estos microorganismos es de 2 mg/L. P.
aeruginosa es sensible con CIM90 de 8 mg/L. Los microorganismos productores de BLEE
pueden ser resistentes. Es resistente a la inactivacin por betalactamasas AmpC. No es
activa frente a S. aureus meticiln-resistente, enterococos, Listeria y B. fragilis. Punto de
corte: enterobacterias CIM 1 mg/L. Pseudomonas spp CIM 8 mg/L. Staphylococcus spp1.
Estreptococos beta-hemolticos2. S. pneumoniae CIM 1 mg/L. Estreptococos del grupo
viridans CIM 0,5 mg/L. H. influenzae CIM 0,25 mg/L. M. catarrhalis CIM 4 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/8-12 h3. Nio: 100-150 mg/kg/da en 3 dosis
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 1-2 g/da. FG <10: 0,5-1 g/da.
Hemodilisis: dializa 68 %. Dilisis peritoneal: dializa <68 %. Insuficiencia heptica: sin
cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 60 mg/L con 2 g im o 1 g iv; 130 mg/L con 2 g iv. ABC24h : 560
mg x h/L con 3 g/da iv. t1/2: 2 h (en la IRG: 18 h). Fijacin proteica: <20 %. Vd: 0,22 L/kg.
ANTIMICROBIANOS 81
Metabolismo: 10 %, oxidacin heptica. Eliminacin: renal, 85 % (FG) inmodificado.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor
de la CIM 60-70 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Toxicidad neurolgica (encefalopata, mioclonas,
confusin, convulsiones, estatus epilptico no convulsivo) en pacientes con insuficiencia
renal cuando se emplean dosis altas (2 g/8 h)
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 2Se consideran sensibles si lo son a peni-
cilina. 3Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h entre 20-25 oC

CEFIXIMA a
Cefalosporina de 3. generacin C6H15N5O7S2 PM 453
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Activa frente a la
mayora de enterobacterias, H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria y Streptococcus con
CIM90 <1 mg/L. No es activa frente a S. pneumoniae resistente a penicilina, S. aureus,

SNDROMES
Enterococcus, P. aeruginosa y B. fragilis. Punto de corte: enterobacterias (infeccin uri-
naria no complicada) CIM 1 mg/L. M. catarrhalis CIM 0,5 mg/L. H. influenzae y N. gono-
rrhoeae CIM 0,12 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 200-400 mg/12-24 h. Biodisponibilidad del 50 %. Nio: oral 8 mg/kg/da
en 1-2 dosis
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: 200 mg/da. Hemodilisis: dializa <5

QUIMIOPROFILAXIS
%. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 2,7-4,5 mg/L con 200-400 mg oral respectivamente. ABC24h: 17-
34 mg x h/L con 200-400 mg oral. t1/2: 3-4 h (en la IRG: 12 h). Fijacin proteica: 70 %. Vd:
0,6-1,1 L/kg. Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 20 % inmodificado, concentracin uri-
naria (pico) de 150 mg/L con 400 mg oral; biliar, concentracin varias veces superior a la
srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por encima del
valor de la CIM 60-70 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Molestias gastrointestinales. Diarrea VIH Y SIDA

CEFMINOX a
Cefalosporina de 2. generacin (cefamicina) C H N NaO S16 20 7 7 3 PM 541,6
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Espectro similar al de
cefoxitina (v. tabla pg. 10). Algo ms activo que sta frente a enterobacterias (CIM90 de
VIAJEROS

0,5 mg/L) y Bacteroides del grupo fragilis (CIM90 de 16 mg/L), pero menos activo que cefo-
xitina frente a cocos grampositivos. No es activo frente a la mayora de cepas de
Enterobacter, Citrobacter, Serratia y bacilos gramnegativos no fermentadores
DOSIS. Adulto: iv 2 g/12 h. Nio: nd
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG <50: nd. Insuficiencia heptica: sin
cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
VADEMECUM

ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 115 mg/L con 2 g iv. ABC24h : 600 mg x h/L con 4 g/da iv. t1/2:
2,2 h. Fijacin proteica: 60 %. Vd: 0,3 L/kg. Metabolismo: no. Eliminacin: renal (FG),
85 % a las 12 h. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por
encima del valor de la CIM 60-70 % del intervalo entre dosis consecutivas
82 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios


generales sobre cefalosporinas (pg. 9). La administracin conjunta con aminofilina o piri-
doxal fosfato puede disminuir su potencia. Puede causar reacciones de tipo disulfiram
con la ingesta de alcohol. No existe suficiente experiencia respecto al riesgo de inducir
hipoprotrombinemia

CEFONICIDA a
Cefalosporina de 2. generacin C18H16N6Na2O8S3 PM 586
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Espectro similar al de
cefazolina (v. tabla pg. 10), ms activo que sta frente a H. influenzae productor de beta-
lactamasas, pero menos activo frente a cocos grampositivos. Punto de corte: para
Haemophilus, sensibles CIM 4 mg/L, resistentes CIM 16 mg/L; resto de microorganismos:
sensibles CIM 8 mg/L, resistentes CIM 32 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/12-24 h1. Nio: im o iv 20-50 mg/kg/da en 1 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 1 g/da. FG 10-30: 0,75-1 g/da. FG
<10: 1 g/3-5 das. Hemodilisis: dializa 10 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %.
Insuficiencia heptica: sin cambios. Anciano: la vida media aumenta significativa-
mente, pero no es necesario modificar la dosis
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 100-150 mg/L con 1 g im-iv respectivamente. ABC24h : 850 mg
x h/L con 1 g/da iv. t1/2: 4,5 h2. Fijacin proteica: 98 %. Vd: 0,11 L/kg. Metabolismo: no.
Eliminacin: renal, 95 % (FG) inmodificada, concentracin urinaria (pico) de 1 g/L con 1 g
im; biliar, 1 %, concentracin de 10 mg/L con 1 g im. FC/FD: tiempo de permanencia de la
concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 60-70 % del intervalo entre
dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Contenido en Na 3,7 mEq (85 mg)/g
Comentarios. 1Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 12 h a 25 oC. 2En personas
mayores de 70 aos la vida media es de 9 h

CEFOTAXIMA a
Cefalosporina de 3. generacin C16H16N5NaO7S2 PM 477
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Activa frente a cocos
grampositivos (excepto enterococo y S. aureus resistentes a meticilina) con CIM parecida
a la de cefazolina frente a Staphylococcus y menor que la de ambos frente a Streptococcus
(v. tabla pg. 10). L. monocytogenes y C. jeikeium son resistentes. Activa frente a Neisseria,
Clostridium (excepto C. difficile), enterobacterias, Haemophilus, B. pertussis, Aeromonas,
Moraxella, Pasteurella, Vibrio, B. burgdorferi y Leptospira. Muchas cepas de Actinomyces
y de N. asteroides y la mayora de Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligenes y Chryseo-
bacterium son resistentes. Activa frente a microorganismos anaerobios, Peptococcus,
Fusobacterium y Bacteroides excepto B. fragilis1. Punto de corte: enterobacterias CIM 1
mg/L, Staphylococcus spp2. Estreptococos beta-hemolticos3. S. pneumoniae y estreptoco-
cos del grupo viridans CIM 0,5 mg/L (excepto en caso de meningitis), H. influenzae, N.
gonorrhoeae y N. meningitidis CIM 0,12 mg/L, M. catarrhalis CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/6-8 h4, 5. Nio: im o iv 100-150 mg/kg/da en 3-4 dosis5
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 10-50: 1-2 g/8 h. FG <10: 1 g/12 h.
Hemodilisis: dializa 62 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia heptica: sin
ANTIMICROBIANOS 83

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 25-80 mg/L con 1 g im-iv respectivamente. ABC24h : 247 mg x
h/L con 3 g/da iv. t1/2: 1 h6 (en la IRG: 15 h). Fijacin proteica: 40 %. Vd: 0,25 L/kg. pKa:
3,5. Metabolismo: s, 50 %. El metabolito desacetilcefotaxima es 10 veces menos activo
que cefotaxima frente a la mayora de enterobacterias y 2 veces menos activo frente a B.
fragilis. Eliminacin: renal, 60 % (FG y ST) inmodificado y 20 % como metabolitos, con-
centracin urinaria (pico) superior a 2 g/L con 1 g im; biliar, 1 %. FC/FD: tiempo de perma-
nencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 60-70 % del
intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Incompatible en la misma solucin con aminoglu-
csidos, metronidazol y bicarbonato sdico. Puede interferir con la determinacin de la
teofilinemia por cromatografa. La actividad conjunta de cefotaxima y su metabolito des-
acetil-cefotaxima es sinrgica frente a varios microorganismos (S. aureus y B. fragilis)1.
Contenido en Na 2,2 mEq (51 mg)/g

SNDROMES
Comentarios. 1La asociacin con su metabolito desacetil-cefotaxima es activa frente a un 70 % de cepas
de B. fragilis. 2Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 3Se consideran sensibles si lo son a peni-
cilina. 4En meningitis dosis de 300 mg/kg/da iv en 4-6 dosis. 5Estabilidad de la dilucin para la adminis-
tracin por va iv: 24 h a 25 oC. 6El metabolito desacetil-cefotaxima tiene una vida media de 1,5 h

CEFOXITINA

QUIMIOPROFILAXIS
a
Cefalosporina de 2. generacin (cefamicina) C H N NaO S 16 16 3 7 2 PM 449
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Activa frente a cocos
grampositivos (excepto enterococo y estafilococos resistentes a meticilina) con CIM de 2-
10 veces superior (menor actividad) que la de cefazolina (v. tabla pg. 10). Activa frente a
Clostridium (excepto C. difficile), Neisseria y algunas enterobacterias (E. coli, Klebsiella y
Proteus mirabilis). Activa frente a bacilos gramnegativos anaerobios: Fusobacterium y
Bacteroides incluyendo cerca del 80 % de B. fragilis. Es muy estable frente a las BLEEs,
VIH Y SIDA
pero las cepas productoras de este tipo de betalactamasas fcilmente se hacen resistentes
por prdida de porinas. Punto de corte: enterobacterias CIM 8 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/4-6 h1. Nio: im o iv 80-160 mg/kg/da en 4-6 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 1-2 g/8-12 h. FG 10-30: 1-2 g/12-24
h. FG <10: 0,5-1 g/12-24 h. Hemodilisis: dializa 20-50 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 24-110 mg/L con 1 g im-iv respectivamente. ABC24h : 760 mg x
VIAJEROS

h/L con 6 g/da iv. t1/2: 1 h (en la IRG: 13-23 h). Fijacin proteica: 70 %. Vd: 0,13-0,20 L/kg.
pKa: 2,2. Metabolismo: heptico, <5 % (metabolito inactivo). Eliminacin: renal, 80 %
(FG y ST) inmodificado, concentracin urinaria (pico) de 3 g/L con 1 g im; biliar, <2 %, con-
centracin superior a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de fr-
maco libre por encima del valor de la CIM 60-70 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
VADEMECUM

generales sobre cefalosporinas (pg. 9). La asociacin con otros betalactmicos puede re-
sultar antagnica2. Puede interferir con las pruebas de determinacin de la creatinina (ori-
gina resultados falsamente elevados). La inyeccin im es dolorosa. Puede facilitar la
sobreinfeccin por enterococo. Contenido en Na 2,3 mEq (54 mg)/g
84 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Comentarios. 1Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC. 2Cefoxitina es un
inductor potente de la sntesis de betalactamasas AmpC

CEFPODOXIMA PROXETILO
a
Cefalosporina de 3. generacin
1

C21H27N5O9S2 PM 557,6
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Activa frente a la
mayora de enterobacterias, H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria y Streptococcus con
CIM90 <1 mg/L. Frente a S. aureus CIM90 de 2 mg/L. No es activa frente a Enterococcus, P.
aeruginosa y Bacteroides del grupo fragilis. Punto de corte: enterobacterias (infeccin
urinaria no complicada) CIM 1 mg/L. Staphylococcus spp2. Estreptococos beta-hemolti-
cos3. S. pneumoniae CIM 0,25 mg/L. H. influenzae y M. catarrhalis CIM 0,25 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 200-400 mg/12 h. Biodisponibilidad del 50 %; la absorcin aumenta con
la administracin con comida y se reduce con la alcalinizacin del jugo gstrico. Nio: oral
10 mg/kg/da (mximo 400 mg/da) en 2 dosis
Insuficiencia renal: FG >40: sin cambios. FG 10-40: 200 mg/da. FG <10: 200 mg/2 das.
Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica: sin
cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 2,5-4,5 mg/L con 200-400 mg oral respectivamente. ABC24h: 13-
25 mg x h/L 200-400 mg oral. t1/2: 2,3 h (en la IRG: 26 h). Fijacin proteica: 20-40 %. Vd:
0,3 L/kg. Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 80 % inmodificada, concentracin urina-
ria (pico) de 30 mg/L a las 12 h de administrar 200 mg. FC/FD: tiempo de permanencia de
la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 60-70 % del intervalo
entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Molestias gastrointestinales. Diarrea
Comentarios. 1Se emplea en forma del ster cefpodoxima-proxetilo, 130 mg del ster liberan 100 mg de
cefpodoxima. 2Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 3Se consideran sensibles si lo son a peni-
cilina

CEFTAROLINA FOSAMIL
a
Cefalosporina de 5. generacin
1

C22H20N8O5S4 PM 604,7
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas pg. 9. Actividad bactericida2
frente a microorganismos grampositivos incluyendo: S. aureus (CIM90 1 mg/L) resistente
a meticilina3 o a vancomicina, estafilococos coagulasa-negativa resistentes a meticilina
(CIM90 0,5 mg/L), S. pneumoniae resistente a penicilina y a cefalosporinas de 3.a genera-
cin4, estreptococos (CIM90 0,12 mg/L) y Enterococcus faecalis resistentes a vancomicina
(CIM90 4 mg/L). No es activa frente a E. faecium. Entre los microorganismos gramnegati-
vos son sensibles H. influenzae (CIM90 0,12 mg/L) y las enterobacterias5 (CIM90 0,5 mg/L).
La actividad es menor frente a Proteus, Providencia y Serratia (CIM90 4 mg/L). La mayo-
ra de BGN no fermentadores y los BGN anaerobios son resistentes. La CIM50 frente a P.
aeruginosa es de 16 mg/L. Punto de corte: S. aureus CIM 1 mg/L, S. pneumoniae 0,25
mg/L, enterobacterias 0,5 mg/L
DOSIS. Adulto: iv 600 mg/12 h6. Nio: nd
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 400 mg/12 h. FG 10-30: 300 mg/12
h. FG <10: 200 mg/12 h. Hemodilisis: dializa >20 %. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia
heptica: sin cambios
ANTIMICROBIANOS 85
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: nd

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 20 mg/L con 600 mg iv; 8,5 mg/L con 600 mg im. ABC24h : 56
mg x h/L. t1/2: 2,5 h (en la IRG: 6 h). Fijacin proteica: 20 %. Vd: 0,30 L/kg. Metabolismo:
hidrlisis del anillo betalactmico y formacin de un metabolito inactivo (ceftarolina-M-1)7.
Eliminacin: renal, cerca del 90 % (FG), 64 % como producto activo. FC/FD: tiempo de
permanencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 50-60 %
del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La asociacin con un
aminoglucsido puede ser sinrgica. No influye en la actividad de enzimas del CYP450.
Hipersensibilidad cruzada con otros betalactmicos. Positivizacin de la prueba de Coombs
en cerca del 10 % de pacientes. Anemia, neutropenia, eosinofilia. Diarrea, nuseas, exan-
tema. Cristaluria y posibles cambios de color y olor de la orina
Comentarios. 1Se administra en forma de sal (ceftarolina fosamil). Las fosfatasas plasmticas convierten
el profrmaco en la forma activa (ceftarolina). 2Frente a microorganismo grampositivos tiene efecto pos-
tantibitico de 1 h. El efecto postantibitico de concentraciones subCIM es superior a 3 h. 3Se une a las
PBPs de S. aureus con mxima afinidad por la PBP2a. 4Se une a las 6 PBPs de S. pneumoniae, con espe-

SNDROMES
cial afinidad por la PBP1A, PBP2x y PBP2B. 5No es activa frente a cepas productoras de BLEEs, AmpC
desreprimida y carbapenemasas. 6Reconstituir el vial con 20 mL de API, diluir en 250 mL de SF, SG5%
o lactato de Ringer y administrar en 1 h. Puede conservarse durante 6 h a TA y 24 h refrigerado a 2-8 oC.
La administracin en Y es incompatible con fosfato sdico o potsico, con caspofungina, filgastrim y
diacepam. 7El metabolito tiene una t1/2 de 4,5 h

CEFTAZIDIMA

QUIMIOPROFILAXIS
a
Cefalosporina de 3. generacin C22H22N6O7S25H2O PM 636
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Es la cefalosporina
ms activa frente a P. aeruginosa (CIM90 8 mg/L) y Acinetobacter. Es ms activa que cefota-
xima frente a Acinetobacter, Serratia y P. penneri, pero menos activa que sta frente a la
mayora de enterobacterias, cocos grampositivos, H. influenzae, N. gonorrhoeae,
Clostridium y microorganismos anaerobios (v. tabla pg. 10). Punto de corte: enterobac-
terias CIM 1 mg/L. Pseudomonas aeruginosa CIM 8 mg/L
VIH Y SIDA
DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/8 h. Nio: im o iv 100-150 mg/kg/da en 3 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 1 g/12 h. FG 10-30: 1 g/da. FG <10:
1 g/1-2 das. Hemodilisis: dializa 50-100 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 40-80 mg/L con 1 g im-iv respectivamente. ABC24h : 890 mg x
h/L con 6 g/da iv. t1/2: 1,8 h (en la IRG: 13-25 h). Fijacin proteica: 20 %. Vd: 0,21-0,28
L/kg. Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 85 % (FG) inmodificado, concentracin urina-
VIAJEROS

ria (pico) de 5 g/L con 1 g iv; biliar, <3 %, concentracin de 40 mg/L con 1 g iv. FC/FD: tiem-
po de permanencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM
60-70 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Incompatible en la misma solucin con aminoglu-
csidos y vancomicina. Contenido en Na 2,3 mEq (54 mg)/g
VADEMECUM

Comentarios. 1Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC


86 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

CEFTIBUTENO a
Cefalosporina de 3. generacin C15H14N4O6S2 PM 410,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Activo frente a la
mayora de enterobacterias1 con CIM90 2-4 veces inferior a la de cefpodoxima y 2 veces
inferior a la de cefixima, pero algo menos activa que ambas frente a H. influenzae, M. catar-
rhalis y Neisseria. CIM90 de 4 mg/L frente a S. pneumoniae sensible a penicilina. Las cepas
de S. pneumoniae resistentes a penicilina, S. aureus, Enterococcus, P. aeruginosa y B. fra-
gilis son resistentes. Punto de corte: enterobacterias (infeccin urinaria) CIM 1 mg/L.
Estreptococos beta-hemolticos1. H. influenzae y M. catarrhalis CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 200-400 mg/12-24 h. Biodisponibilidad del 90 %; la administracin con
comida disminuye la absorcin. Nio: oral 9 mg/kg/da en 1 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 200 mg/da. FG <30: 200 mg/2 das.
Hemodilisis: dializa 65 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica: sin
cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 10,9-17 mg/L con 200-400 mg oral respectivamente. ABC24h:
42-79 mg x h/L con 200-400 mg oral. t1/2: 2,3 h (en la IRG: 22 h). Fijacin proteica: 65 %.
Vd: 0,21 L/kg. Metabolismo: s, 10 %. Eliminacin: renal, 70 % inmodificado, concentra-
cin urinaria (pico) de 500 mg/L con 200 mg oral. FC/FD: tiempo de permanencia de la con-
centracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 60-70 % del intervalo entre
dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Molestias gastrointestinales. Diarrea
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a penicilina

CEFTRIAXONA a
Cefalosporina de 3. generacin C18H16N8Na2O7S3 PM 598
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas, pg. 9. Similar al de cefota-
xima (v. tabla pg. 10). Cefotaxima es ms activa frente a Staphylococcus y ceftriaxona
frente a Neisseria y Proteus. Punto de corte: enterobacterias CIM 1 mg/L,
Staphylococcus spp1. Estreptococos beta-hemolticos2. S. pneumoniae y estreptococos del
grupo viridans CIM 0,5 mg/L, H. influenzae, N. gonorrhoeae y N. meningitidis CIM 0,12
mg/L, M. catarrhalis CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/12-24 h3. Nio: im o iv 50-100 mg/kg/da en 1-2 dosis4
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: 1 g/da, es recomendable monitorizar
el nivel srico. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia
heptica: sin cambios, excepto si existe fallo renal concomitante
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 80-150 mg/L con 1 g im-iv respectivamente. ABC24h : 1.350 mg
x h/L con 1 g/da iv. t1/2: 8 h (en la IRG: 12-24 h). Fijacin proteica: 90 %. Vd: 0,12-0,18
L/kg. pKa: 3,2. Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 50 % (FG) inmodificado, concentra-
cin urinaria (pico) de 1 g/L con 1 g iv; biliar, 30 %, concentracin de 800 mg/L con 1 g im.
FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor
de la CIM 60-70 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Incompatible en la misma solucin con vancomi-
ANTIMICROBIANOS 87
cina. Puede aumentar la toxicidad de ciclosporina. En neonatos est contraindicada la

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
administracin5 de ceftriaxona son soluciones que contengan calcio (nutricin parenteral)
por riesgo de precipitacin en la luz vascular de sales de ceftriaxona-calcio. Diarrea.
Pueden aparecer concreciones biliares que en ocasiones cursan con clnica de colecistitis
(muy raro). Revierten al suprimir el tratamiento. Compite con la bilirrubina en la unin con
la albmina. Contenido en Na 3,6 mEq (83 mg)/g
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 2Se consideran sensibles si lo son a peni-
cilina. 3Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 48 h a 25 oC. 4En meningitis dosis de
100 mg/kg/da im o iv en 2 dosis. No se recomienda su empleo en recin nacidos. 5Infusin intravenosa
en Y

CEFUROXIMA Y CEFUROXIMA AXETILO


a
Cefalosporina de 2. generacin C H N NaO S
1

16 15 4 8 PM 446
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase cefalosporinas pg. 9. Espectro semejante al
de cefazolina, pero ms estable que sta frente a betalactamasas plasmdicas. Cefuroxima
axetilo no tiene actividad antibacteriana intrnseca, pero se hidroliza en la mucosa intesti-

SNDROMES
nal y en la sangre liberando cefuroxima. Punto de corte: enterobacterias CIM 8 mg/L,
Staphylococcus spp2, Estreptococos beta-hemolticos3. S. pneumoniae y estreptococos del
grupo viridans CIM 0,5 mg/L (CIM 0,25 mg/L para la va oral). H. influenzae CIM 1
mg/L (CIM 0,12 mg/L para la va oral). M. catarrhalis CIM 4 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 750 mg-1,5 g/8 h4. Por va oral (cefuroxima axetilo) 250-500 mg/8-12

QUIMIOPROFILAXIS
h. Biodisponibilidad del 50 %; la administracin con comida aumenta la absorcin. Nio:
im o iv 100-150 mg/kg/da en 3 dosis. Por va oral (cefuroxima axetilo) 30-40 mg/kg/da en
2-3 dosis
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 750 mg/12 h iv, oral sin cambios. FG
<10: 750 mg/da iv, 500 mg/da oral. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: dializa
<20 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 27 mg/L con 750 mg im; 100 mg/L con 1,5 g iv; 4-7 mg/L con
ss
250-500 mg oral respectivamente. ABC24h : 650 mg x h/L con 4,5 g/da iv. t1/2: 1,4 h (en la
IRG: 17 h). Fijacin proteica: 40 %. Vd: 0,13-0,20 L/kg. pKa: 2,5. Metabolismo: no. VIH Y SIDA
Eliminacin: renal, 90 % (FG y ST) inmodificado, concentracin urinaria (pico) >1,5 g/L con
750 mg iv; biliar, <0,5 %, concentracin de 30 mg/L con 1,5 g iv. FC/FD: tiempo de perma-
nencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 60-70 % del
intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre cefalosporinas (pg. 9). Alteraciones gastrointestinales. Diarrea (<5 %) con
VIAJEROS

cefuroxima axetilo. Contenido en Na 2,4 mEq (55 mg)/g (viales)


Comentarios. 1ster de cefuroxima tambin conocido como cefuroxima-axetil. 2Se consideran sensibles
si lo son a cloxacilina. 3Se consideran sensibles si lo son a penicilina. 4Estabilidad de la dilucin para la
administracin por va iv: 24 h a 25 oC

CICLOPIROX
Hidroxipiridona
OLAMINA
C12H17NO2, C2 H7 NO PM 268
VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Dermatofitos (Epidermophyton, Microsporum y


Trichophyton). Candida y Malassezia furfur
DOSIS. Adulto: tpica cutnea 1 aplicacin/12 h (no se absorbe). Por va tpica intravaginal
50-100 mg/da (no se absorbe). Nio: igual que en el adulto
88 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios


Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Ocasionalmente pro-
duce irritacin y prurito

CICLOSERINA
Isoxazolidona C3H6N2O2 PM 102,1
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana en un paso
previo al de los betalactmicos. Bactericida. Activo frente a M. tuberculosis (CIM 10-20
mg/L), incluyendo cepas resistentes a isoniazida y otros tuberculostticos. Tiene una tasa
de resistencia primaria inferior al 1 %. Tasa de mutacin espontnea, 10-3. M. kansasii y M.
avium-complex, ocasionalmente, son sensibles. La mayora de cepas de Nocardia son sen-
sibles. S. aureus y alguna enterobacteria (E. coli, Enterobacter y, con menor frecuencia,
Klebsiella) son sensibles con CIM >50 mg/L1
DOSIS. Adulto: oral 250-500 mg/12 h. Biodisponibilidad del 70-90 %. Nio: oral 10-20
mg/kg/da (mximo 1 g/da) en 2 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 10-50: 250-500 mg/da. FG <10: 250 mg/da.
Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 25 mg/L con 250 mg oral; biodisponibilidad >95 %. ABC24h: 5,8
mg x h/L con 250 mg oral. t1/2: 10 h (en la IRG: nd). Fijacin proteica: <20 %. Vd: 0,10-0,30
L/kg. Metabolismo: el 35 % se metaboliza. Eliminacin: renal, 60-70 % (FG) inmodificada
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Trastornos psicti-
cos, cuadros confusionales y convulsiones entre el 1 y 10 % de los pacientes (en relacin
con la dosis)2. No administrarla a pacientes con epilepsia. Neuropata perifrica. Isoniazida,
etionamida, etambutol y etanol pueden potenciar la toxicidad sobre el SNC
Comentarios. 1Estos microorganismos slo son sensibles a la concentracin que se alcanza en orina.
2
Cicloserina acta como un agonista parcial del receptor del glutamato NMDA. Algunos autores reco-
miendan aadir 50-100 mg de piridoxina. El alcohol interacciona con el mismo receptor y puede agra-
var la toxicidad neurolgica

CIDOFOVIR
Nucletido. Anlogo de la citosina C9H15N3O6PNa PM 312
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Slo es activo tras incorporar 2 molculas de fos-
fato por efecto de enzimas celulares. Activo frente a virus ADN incluyendo herpesvirus,
adenovirus, poliomavirus, papilomavirus y poxvirus. Frente a CMV es 10 veces ms activo
que ganciclovir y mantiene actividad frente a cepas resistentes de herpesvirus por prdida
de actividad de la timidin-cinasa
DOSIS. Adulto: iv 3-5 mg/kg en dosis nica1 cada 7 das, 2 semanas; seguir con una dosis
cada 2 semanas como mantenimiento. Nio: 1 mg/kg, 3 veces a la semana
Insuficiencia renal: FG >90: sin cambios. FG 50-90: 3 mg/kg/7 das. FG <50: evitarlo.
Insuficiencia heptica: usar con precaucin
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 8-10 mg/L con 3-5 mg/kg iv. ABC24h: 19,96 mg x h/L con 3
mg/kg iv. t1/2: 3 h2 (en la IRG: nd). Fijacin proteica: 5 %. Vd: 0,6 L/kg. Metabolismo:
intracelular. Eliminacin: renal, 90 % (FG y ST)
ANTIMICROBIANOS 89

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Evitar la asociacin
con frmacos potencialmente nefrotxicos. Toxicidad renal (tbulo proximal) reversible,
aumento de creatinina, proteinuria y desarrollo de un sndrome de Fanconi. La toxicidad
renal puede reducirse con una buena hidratacin (administrar 1 L de suero salino 1-2 h
antes de dar cidofovir y, si es posible, infundir otro litro durante o inmediatamente despus
de haberlo dado. Probenecid bloquea la secrecin tubular, aumenta la semivida de elimi-
nacin y la concentracin srica de cidofovir y atena su nefrotoxicidad. Se emplea una
dosis de 2 g, 3 h antes y 1 g, 2 y 8 h despus de infundir la dosis de cidofovir. Probenecid
puede originar nuseas, vmitos y exantema que pueden requerir tratamiento sintomti-
co. Neutropenia. Iritis, uvetis, disminucin de la presin intraocular
Comentarios. 1Para la administracin por va iv: diluir dosis en 100 mL de SF y administrar en mnimo 1
h. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC. 2t1/2 intracelular del compues-
to activo (fosforilado) 17-65 h. Esta caracterstica, junto con la prolongacin de la semivida de elimina-
cin producida por probenecid, permite la dosificacin semanal

CIPROFLOXACINO

SNDROMES
a
Quinolona de 2. generacin C17H18FN3O3 PM 368
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase quinolonas, pg. 20. Microorganismos
gramnegativos: es activo frente a la mayora de enterobacterias1, Aeromonas, Vibrio,
Campylobacter2, Haemophilus, Moraxella, Bordetella, Neisseria3, Eikenella,
Agreggatibacter, Capnocytophaga, Pasteurella, Brucella, Francisella, Bartonella, Legionella.

QUIMIOPROFILAXIS
Chromobacterium, Flavobacterium y Pseudomonas aeruginosa4. Otros bacilos gramnega-
tivos no fermentadores como Acinetobacter baumanii, Burkholderia y Stenotrophomonas
suelen ser resistentes. Microorganismos grampositivos: la mayora de microorganismos
grampositivos son moderadamente sensibles o resistentes (incluyendo cocos grampositi-
vos5, Rhodococcus, Corynebacterium, Listeria y Nocardia). Bacillus anthracis y
Erysipelothrix son sensibles. Los microorganismos anaerobios son generalmente resisten-
tes. Otros microorganismos como M. tuberculosis, M. fortuitum, Mycoplasma y Chlamydia
son moderadamente sensibles. Rickettsia y Ehrlichia sennetsu (pero no E. chaffensis) y
Leptospira (pero no Borrelia, Treponema y Tropheryma) son sensibles. Punto de corte:
enterobacterias, Pseudomonas spp, M. catarrhalis y H. influenzae CIM 0,5 mg/L. VIH Y SIDA
Acinetobacter spp y Staphylococcus spp CIM 1 mg/L. S. pneumoniae CIM 0,12 mg/L.
Salmonella, N. gonorrhoeae y N. meningitidis CIM 0,03 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 250-750 mg/12 h (biodisponibilidad del 75 %). Por va iv 400 mg/8-12 h6,7.
Nio8: oral 20-30 mg/kg/da en 2 dosis. Por va iv 10-15 mg/kg/da en 2 dosis
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG <30: oral 500 mg/da; iv 200 mg/12 h.
Hemodilisis: dializa 20 %. Dilisis peritoneal: dializa 10 %. Insuficiencia heptica: sin
VIAJEROS

cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 2,5 mg/L con 500 mg oral; 3-4 mg/L con 750 mg oral o 200 mg
ss
iv. ABC24h : 26 mg x h/L con 800 mg/da iv. t1/2: 4 h9 (en la IRG: 6-9 h). Fijacin proteica:
30 %. Vd: 2-3 L/kg. pKa: 6,1-8,7. Metabolismo: heptico, 30 %. Eliminacin: renal, 60 %
(FG y ST) inmodificado, (20 % en forma de metabolitos), concentracin urinaria (pico) de
VADEMECUM

400 mg/L con 500 mg oral; biliar 15 %, concentracin de 20 mg/L con 500 mg oral; fecal 15
% (eliminacin por la mucosa intestinal y con la bilis), concentracin en heces de 100-500
g/g con 500 mg oral. FC/FD: ABC24h/CIM 125. Para evitar la seleccin de mutantes resis-
tentes es necesario alcanzar valores de ABC24h/CIM 250
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
90 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

generales sobre quinolonas (pg. 20). Reduce moderadamente el aclaramiento de teofilina


y de ciclosporina. Puede disminuir la concentracin srica de fenitona
Comentarios. 1En Espaa cerca del 25 % de cepas de E. coli son resistentes. La tasa de resistencia en
Salmonella vara segn el pas de procedencia. 2En Espaa ms del 70 % de aislados son resistentes.
3
En Espaa hasta el 30 % de cepas de N. gonorrhoeae son resistentes. 4Porcentajes de resistencia varia-
bles segn el hospital, en general entorno al 30 %. 5Las cepas de S. aureus sensibles a meticilina sue-
len ser sensibles o moderadamente sensibles a ciprofloxacino. Las cepas resistentes a meticilina a
menudo lo son tambin a ciprofloxacino o con facilidad adquieren resistencia a ste durante el trata-
miento. 6En caso de infeccin producida por un microorganismo con CIM >0,5 mg/L es conveniente
reducir los intervalos de administracin a 8 h y/o aumentar la dosis a 400 mg iv, para evitar la seleccin
de cepas resistentes. 7Administrar en 30-60 min. Durante la administracin no es necesario proteger de
la luz. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 14 das a 25 oC (protegida de la luz).
8
Evitar en menores de 18 aos si existe otra alternativa. 9La vida media no se modifica en pacientes con
fibrosis qustica, pero disminuye en los grandes quemados

CLARITROMICINA
Macrlido (anillo de 14 tomos) C38H69O13N1 PM 747,96
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase macrlidos, pg. 13. Espectro similar al de
eritromicina (v. tabla pg. 15). Actividad intrnseca igual o algo superior a la de eritromici-
na frente a cocos grampositivos, M. catarrhalis, P. multocida, H. pylori, B. burgdorferi,
Legionella y Chlamydophila. Algo menos activa frente a M. pneumoniae, H. influenzae1 y
H. parainfluenzae. La CIM90 frente a Mycobacterium avium es de 4 mg/L, frente a M. che-
lonae y M. marinum de 2 mg/L y frente a M. kansasii y M. gordonae de 0,25 mg/L. Es acti-
va frente a M. leprae y Toxoplasma. No es activa frente a M. tuberculosis. Uno de sus meta-
bolitos, la 14-OH-claritromicina, es menos activo que el producto original y que eritromi-
cina frente a la mayora de microorganismos, con excepcin de H. influenzae. La CIM de
14-OH-claritromicina frente a cepas de H. influenzae resistentes a eritromicina es de 4
mg/L1. Puede tener cierta actividad frente a P. aeruginosa2 a concentraciones subinhibito-
rias. Punto de corte: Staphylococcus spp CIM 1 mg/L. Estreptococos beta-hemolticos,
S. pneumoniae y M. catarrhalis CIM 0,25 mg/L. H. influenzae CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 250-500 mg/12 h o 1 g/da de la formulacin de liberacin retardada.
(biodisponibilidad del 60 %; la administracin con comida aumenta la absorcin). Por va
iv 500 mg/12 h3. Nio: 7,5 mg/kg/12 h (mximo 250 mg) oral
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG <30: 500 mg/da. Insuficiencia heptica:
sin cambios4
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx5: 1-1,5 mg/L con 250 mg oral; 2-3 mg/L con 500 mg oral; 5,5
ss 5
mg/L con 500 mg iv. ABC24h : 23 mg x h/L con 1 g/da iv. t1/2: 4-5 h6 (en la IRG: 22 h).
Fijacin proteica: 70 %. Vd: 3,5 L/kg. Metabolismo: heptico7, 80 % (desmetilacin en
el citocromo P-450). Eliminacin: renal, 30 % inmodificado; biliar, concentracin superior
a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por enci-
ma del valor de la CIM 40 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre macrlidos (pg. 14). Puede aumentar la concentracin srica de los fr-
macos que se metabolizan en el citocromo P-450. Reduce el metabolismo de carbamazepi-
na y de rifabutina. A su vez, sta y rifampicina disminuyen la concentracin srica de cla-
ritromicina. La asociacin con inhibidores de la proteasa del VIH aumenta la concentracin
srica de claritromicina. Reduce la absorcin de zidovudina en un 30 %. Aumenta el riesgo
ANTIMICROBIANOS 91

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
de toxicidad grave por colchicina, si se administran simultneamente, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal. Mejor tolerancia digestiva que eritromicina. Se ha des-
crito un caso de hepatitis colestsica. Mucositis. Ototoxicidad si se emplean dosis altas en
tratamientos prolongados
Comentarios. 1La actividad de claritromicina frente a H. influenzae aumenta en presencia de suero. La
asociacin de claritromicina con el metabolito 14-OH-claritromicina tiene un efecto generalmente aditi-
vo frente a H. influenzae. 2Disminuye la sntesis de exotoxinas y/o de alginato (reduccin de la forma-
cin o estabilidad de la biopelcula). 3Para la administracin por va iv: reconstituir con 10 mL de API
(no utilizar SF ni otras soluciones para reconstituir), diluir dosis en 250 mL de SF o SG5% y administrar
en 1 h. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 6 h a 25 oC. 4La produccin de 14-
OH-claritromicina disminuye en caso de insuficiencia heptica. 5Con la administracin de 1 g de la for-
mulacin de liberacin retardada se obtiene un pico srico de 2,5 mg/L. El tiempo en alcanzar el pico
se retrasa de 2-5 h y la concentracin en el valle es inferior a la obtenida con dosis de 500 mg/12 h.
Sin embargo el ABC es similar a la observada con la administracin de la misma dosis repartida en 2
tomas diarias. El pico srico del metabolito 14-OH-claritromicina es de 0,6 mg/L con 250 mg oral y 0,9
mg/L con 500 mg oral. La concentracin de claritromicina en el citoplasma de los fagocitos es superior
a la srica (relacin 9:1). 6t1/2 de 14-OH-claritromicina, 5-7 h. La vida media tanto de claritromicina como

SNDROMES
del metabolito vara en relacin directa con la dosis. 7Formacin de varios metabolitos. La produccin
de 14-OH-claritromicina es saturable y prcticamente no se modifica a partir de dosis de claritromicina
superiores a 800 mg

CLINDAMICINA
Lincosamida C18H34ClN2O8PS (fosfato) PM 505

QUIMIOPROFILAXIS
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. El mecanismo de accin y el desarrollo de resisten-
cias son semejantes a los descritos para los macrlidos (v. pg. 13). Puede bloquear la pro-
duccin de diversas toxinas bacterianas y/o de componentes de la pared celular que con-
fieren virulencia a la bacteria1. Es activa frente a microorganismos grampositivos y anaero-
bios. La CIM50 para cocos grampositivos es <0,5 mg/L. Todos los enterococos son resisten-
tes. Los cocos grampositivos con resistencia a eritromicina inducible (D-test positivo) deben
considerarse resistentes a clindamicina. Los cocos grampositivos resistentes a eritromicina
por un mecanismo de expulsin activa (fenotipo M) son sensibles a clindamicina. Las cepas
de S. aureus resistentes a meticilina suelen ser sensibles a clindamicina2. Chlamydophila, VIH Y SIDA
C. diphtheriae, B. anthracis, Nocardia y Actinomyces son generalmente sensibles. La CIM90
para microorganismos anaerobios es <1-2 mg/L. Un 25 % de Bacteroides del grupo fragilis,
el 10 % de Peptococcus y de Clostridium no perfringens y Fusobacterium varium son resis-
tentes. A la concentracin hstica que se alcanza con la dosificacin habitual, todos los baci-
los gramnegativos aerobios (incluyendo E. corrodens y P. multocida) deben considerarse
resistentes, excepto, C. canimorsus y Gardnerella vaginalis. Tiene actividad marginal fren-
VIAJEROS

te a cepas de Mycoplasma, Coxiella burnetii y Leptospira. Es activa frente a los siguientes


protozoos: Plasmodium falciparum (incluyendo los resistentes a la cloroquina), P. vivax, P.
jiroveci, Toxoplasma gondii y Babesia. Punto de corte: Staphylococcus spp CIM 0,25
mg/L. Estreptococos beta-hemolticos, S. pneumoniae y Streptococcus del grupo viridans
CIM 0,5 mg/L, microorganismos anaerobios CIM 4 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 300-450 mg/6-8 h (biodisponibilidad del 90 %). Por va iv 600 mg/6-8 h o
900 mg/8 h3. Nio: 25-40 mg/kg/da oral o iv en 3-4 dosis
VADEMECUM

Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa
<5 %. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: (o si existe
insuficiencia renal concomitante) disminuir la dosis
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
92 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
FARMACOCINTICA. Cmx4: 4-5 mg/L con 300-600 mg oral respectivamente; 6-9 mg/L con
ss
300-600 mg im respectivamente; 10 mg/L con 600 mg iv. ABC24h : 111 mg x h/L con 1.800
mg/da iv. t1/2: 2,5-3 h5 (en la IRG: 3-5 h). Fijacin proteica: 84 %6. Vd: 0,6-1,2 L/kg. pKa:
7,45. Metabolismo: heptico (algunos de los metabolitos, como la N-demetil-clindamici-
na, son ms activos que el producto original). Eliminacin: renal, 10-15 % inmodificado;
biliar, 85 %. Concentracin urinaria y especialmente biliar superiores a la srica. FC/FD:
tiempo de persistencia de antibitico libre por encima del valor de la CIM. Valor ptimo no
conocido
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Las asociaciones con
cloranfenicol y con macrlidos pueden ser antagnicas. Puede potenciar la accin de fr-
macos neurobloqueantes. Puede disminuir la concentracin srica de ciclosporina. Los via-
les son incompatibles con ampicilina, difenilhidantona, barbitricos, aminofilina, glucona-
to clcico y sulfato de magnesio. La administracin conjunta con colestiramina, pectina o
caoln reduce la absorcin de clindamicina. La asociacin con rifampicina disminuye signi-
ficativamente la concentracin srica de clindamicina probablemente por induccin del
metabolismo heptico. Reacciones de hipersensibilidad. Diarrea en el 10 % de pacientes,
nuseas, vmitos, dolor abdominal. Colitis por C. difficile (<5 %). Hepatotoxicidad, neutro-
penia, agranulocitosis y trombocitopenia (muy raros). Dosis iv 600 mg no diluidas pueden
producir excepcionalmente arritmias y paro cardaco
Comentarios. 1La eficacia en el tratamiento de la fascitis necrosante producida por S. pyogenes, la gan-
grena gaseosa y el sndrome del shock txico se debe, al menos en parte, a esta actividad. 2En Espaa
el 85 % de aislados son sensibles a clindamicina. 3Para la administracin por va iv: diluir dosis en 100-
250 mL de SF o SG5% (concentracin mxima 12 mg/mL) y administrar a un ritmo 30 mg/min (en gene-
ral 600 mg en 20 min, 900 mg en 30 min y 1,2 g en 1 h), mximo 1,2 g en una sola infusin. Estabilidad
de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC. 4En el citoplasma de leucocitos PMN y
macrfagos, la concentracin es superior a la srica (transporte activo). 5La vida media de la sal fosfa-
to de clindamicina empleada por va parenteral es de 4-5 h. 6Fijacin a la alfa-1-glucoprotena

CLOFAZIMINA
Riminofenacina C27H22Cl2N4 PM 473,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Se une al ADN de las micobacterias y se compor-
ta como bactericida dbil para M. leprae. La mayora de cepas de M. tuberculosis se inhi-
ben a concentraciones de 0,06-2 mg/L y M. avium complex a 8-125 mg/L. In vitro tiene acti-
vidad antiestafiloccica
DOSIS. Adulto1: oral 50-100 mg/da en 1 dosis. Biodisponibilidad del 45-70 % (se absorbe de
forma errtica y variable). Se usan pautas de 300 mg/mes en combinacin con otros frma-
cos. Nio: oral 1 mg/kg/da en 1 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cam-
bios. Child-Pugh C: disminuir la dosis
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,7 mg/L con 100 mg oral. t1/2: 70 das2. Metabolismo: hep-
tico, escaso. Eliminacin: renal, <1 % inmodificado; biliar, >50 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede disminuir la
concentracin plasmtica de fenitona. Intolerancia gstrica. Pigmentacin (rojo oscuro)
cutnea, as como del pelo, sudor y lgrimas por acumulacin del frmaco. Degeneracin
retiniana. Prurito. Fotosensibilidad. Sequedad ocular y disminucin del sudor por efecto
anticolinrgico. Dosis 300 mg/da durante varios meses pueden producir dolor abdominal,
diarrea, prdida de peso o sntomas de obstruccin intestinal
ANTIMICROBIANOS 93

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
1 2
Comentarios. Se emplea asociada a otros antileprosos para prevenir la aparicin de resistencias. Se
acumula en la grasa, la piel, los huesos y en la pared del intestino. Con dosis mltiples de 100 mg/da
se pueden llegar a acumular 10 g del frmaco en los tejidos. No atraviesa la barrera hematoenceflica

CLORANFENICOL
Anfenicol C11H12Cl2N2O5 PM 323
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Se une a la subunidad 50S de los ribosomas e inhi-
be la sntesis proteica. La actividad es bacteriosttica (puede tener efecto bactericida fren-
te a H. influenzae y N. meningitidis). Amplio espectro frente a bacterias grampositivas y
negativas, incluyendo microorganismos anaerobios, espiroquetas, Chlamydophila,
Mycoplasma y Rickettsia. Un porcentaje variable de aislados de H. influenzae, S. pneumo-
niae y Salmonella es resistente. Punto de corte: enterobacterias, Staphylococcus spp,
estreptococos beta-hemolticos, S. pneumoniae y microorganismos anaerobios CIM 8
mg/L. M. catarrhalis y H. influenzae CIM 1 mg/L. N. meningitidis CIM 2 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 50-100 mg/kg/da (mximo 4,8 g/da); biodisponibilidad del 75-90 %1. Por

SNDROMES
va iv 50-100 mg/kg/da (mximo 4,8 g/da) en 3-4 dosis2. Nio: oral o iv 50-75 mg/kg/da en
4 dosis3
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <20 %. Dilisis peritoneal: dializa
<5 %. Insuficiencia heptica: en adultos no sobrepasar 2 g/da ni tratamientos de 10-
14 das
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa4. Lactancia: evitarlo

QUIMIOPROFILAXIS
ss
FARMACOCINTICA. Cmx5: 10-20 mg/L con 1 g oral; 5-10 mg/L con 1 g iv. ABC24h : 412 mg
x h/L con 4 g/da iv. t1/2: 3-4 h (en la IRG: 3-7 h). Fijacin proteica: 40 %. Vd: 0,5-2 L/kg.
pKa: 5,5. Metabolismo: heptico (conjugacin con glucurnico). Eliminacin: renal, 10
% (FG) inmodificado y metabolitos (90 %), concentracin urinaria (pico) de 100-200 mg/L;
biliar, concentracin inferior a la srica. FC/FD: nd. Actividad tiempo-dependiente
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Disminuye el meta-
bolismo de antidiabticos y anticoagulantes orales, barbitricos, fenitona, etomidato,
ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus, voriconazol y rifampicina (inhibicin del CYP3A4
VIH Y SIDA
y CYP2C19). Barbitricos y rifampicina a su vez disminuyen la concentracin srica y vida
media del cloranfenicol, mientras que paracetamol y cimetidina aumentan el riesgo de
toxicidad por cloranfenicol. Reduce la absorcin oral de metotrexato. Interfiere en la snte-
sis de vitamina K. Puede disminuir el efecto de los anticonceptivos orales. Depresin
medular dosis-dependiente reversible (probablemente debida a inhibicin de la sntesis
proteica mitocondrial). Es ms frecuente cuando se administran dosis mayores de 4 g/da,
y en pacientes con insuficiencia heptica. Anemia aplsica (efecto idiosincrsico con una
frecuencia de 1 cada 20.000-40.000 tratamientos). Puede manifestarse semanas o meses
VIAJEROS

despus de finalizar el tratamiento. Es ms frecuente cuando se administra por va oral.


Anemia hemoltica en pacientes con la variante mediterrnea de deficiencia de G6PD.
Sndrome gris del recin nacido, caracterizado por dolor abdominal, vmitos, flacidez, cia-
nosis y shock. Puede presentarse en forma de una acidosis metablica. Es ms frecuente
en los prematuros y recin nacidos, sobre todo si se usan dosis >25 mg/kg/da o se alcan-
za una concentracin plasmtica >30 mg/L. Se ha descrito tambin en adultos, por sobre-
VADEMECUM

dosis. Neuritis ptica y perifrica, encefalopata. Estomatitis, proctitis, nuseas, vmitos,


diarrea. Reacciones cutneas por hipersensibilidad. En pacientes con porfiria puede desen-
cadenar una crisis. El succinato sdico contiene 2,2 mEq/g de Na
Comentarios. 1Las formulaciones de palmitato se absorben igualmente bien tras hidrolizarse en el intes-
94 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
tino y evitan el sabor amargo. 2Para la administracin por va iv: diluir en 50-100 mL de SF o SG5% y
administrar en 30-60 min. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC. 3En
meningitis dosis de 100 mg/kg/da iv en 4 dosis. 4Sobre todo durante el 3.er trimestre. 5Las formulacio-
nes parenterales (succinato) se hidrolizan de forma incompleta y alcanzan una concentracin srica infe-
rior a la obtenida cuando la misma cantidad de frmaco se administra por va oral

CLOROQUINA, FOSFATO DE
4-amino-quinolena C18H26ClN3O8P2Cl PM 436,0
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Eleva el pH de las vacuolas digestivas del parsito,
interfiriendo con la degradacin de metabolitos de la hemoglobina. Esquizonticida hem-
tico. Gametocitocida (P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi y gametocitos inmaduros
de P. falciparum)1. No es activa frente a los hipnozotos por lo que debe asociarse con pri-
maquina para la prevencin de recidivas. Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de
las infecciones no graves por P. knowlesi. Activa frente a formas hepticas de E. histolytica
DOSIS. Adulto: tratamiento de la malaria: 25 mg/kg de cloroquina base2 repartida en 3 das.
Se puede dar como hidrocloruro, fosfato o sulfato de cloroquina3. Puede administrarse por
va oral (biodisponibilidad del 90 %; se recomienda administrarla con comida), im (absor-
cin rpida), iv4, rectal o sc. Profilaxis5: 300 mg cloroquina base (2 comp de 250 mg de fos-
fato de cloroquina), semanal (junto con proguanil diario), desde 1 semana antes de la expo-
sicin hasta 4 semanas despus de abandonar el rea endmica. Nio: tratamiento de la
malaria: igual que en el adulto. Profilaxis: 5 mg/kg de cloroquina base 1 vez por semana
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: reducir 50 % dosis y en casos de tra-
tamientos prolongados 50-100 mg/da. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dia-
liza <5 %. Insuficiencia heptica: requiere ajustes segn niveles plasmticos al acumu-
larse en este rgano
Embarazo: (A) puede emplearse. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,07-0,3 mg/L con 300-600 mg oral. ABC24h: 8,9-19,14 mg x h/L
con 300-600 mg oral. t1/2: 7-14 das (en la IRG: 5-50 das). Fijacin proteica: 50-60 %. Vd6:
79-185 L/kg. pKa: 8,4-10,8. Metabolismo: heptico, 30 %, metabolito activo (monodesetil-
cloroquina). Eliminacin: renal, 95 % (40-70 % inmodificado); biliar, 5 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Los frmacos anti-
cidos pueden disminuir la absorcin de la cloroquina. Cimetidina (pero no ranitidina) dis-
minuye el aclaramiento y metabolismo de cloroquina (aumenta en un 50 % su semivida).
Puede disminuir la respuesta de anticuerpos a la vacuna antirrbica, y potenciar la toxici-
dad de penicilamina. Puede aumentar la concentracin de ciclosporina y digoxina y redu-
cir la absorcin de ampicilina. Prometacina puede aumentar la toxicidad de cloroquina. La
asociacin con otros antimalricos puede ser antagnica. Su uso con proguanil puede
aumentar la incidencia de lceras orales. Puede causar distona con metronidazol y cardio-
toxicidad en asociacin con frmacos que prolonguen el QT. La asociacin con mefloquina
aumenta el riesgo de convulsiones. Cefalea, fatiga, sntomas digestivos (dolor epigstrico,
vmitos, nuseas, diarrea), bradicardia sinusal; trastornos dermatolgicos: prurito7, exan-
tema (incluyendo eritema multiforme), pigmentacin negro-azulada de piel y mucosas, alo-
pecia, despigmentacin del cabello y fotosensibilidad; patologa oftalmolgica: visin
borrosa y alteraciones de la acomodacin, queratopata (opacidades corneales) y retinopa-
ta por acumulacin del frmaco en la melanina retiniana cuando se usa durante perodos
prolongados8; trastornos hematolgicos (neutropenia, trombocitopenia, anemia aplsica y
hemlisis en pacientes con dficit de G6PD) y trastornos otolgicos (tinnitus, hipoacusia).
Raramente provoca insomnio, agitacin y episodios psicticos. En dosis altas y/o perodos
ANTIMICROBIANOS 95

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
prolongados puede causar neuropata perifrica y miopata (incluyendo cardiomiopata).
En caso de sobredosificacin o administracin im-iv (debe hacerse siempre en infusin
lenta) puede producirse hipocaliemia, hipotensin, arritmias cardacas, convulsiones y
eventualmente paro cardiorrespiratorio y muerte (posible a dosis tan bajas como 1,5-3 g).
Contraindicada en personas con psoriasis (exacerba las lesiones), lcera gstrica, porfiria
aguda intermitente (puede desencadenar un ataque), y en pacientes con antecedentes de
epilepsia o que reciban tratamiento con sales de oro
Comentarios. 1Resistencia generalizada de P. falciparum en frica, sudeste asitico, Pacfico y amplias
zonas de Sudamrica. Se han descrito cepas resistentes de P. vivax (Indonesia, Papa-Nueva Guinea,
Corea, Brasil). La sensibilidad al frmaco puede reaparecer despus de perodos cortos durante los cua-
les no se haya usado en un rea geogrfica. Sin embargo no se recomienda su uso en monoterapia en
zonas donde previamente haya existido resistencia. 2300 mg de cloroquina base equivalen a 500 mg de
fosfato de cloroquina y a 400 de sulfato de cloroquina; 40 mg de cloroquina base equivalen a 50 mg de
hidrocloruro de cloroquina. 3Puede emplearse la siguiente pauta: dosis inicial 10 mg/kg, seguida a las
6-8 h de 5 mg/kg, y de 5 mg/kg/da los 2 das siguientes. Para un adulto de 60 kg son 600 mg de cloro-
quina base (4 comp de 250 mg de fosfato de cloroquina), seguidos a las 6-8 h de 300 mg (2 comp) y

SNDROMES
luego 300 mg/da (2 comp) al da los 2 das siguientes. 4En caso de infeccin grave o intolerancia oral:
dosis de carga de 10 mg/kg administrados en perfusin iv lenta (al menos 8 h) seguida de 3 dosis de 5
mg/kg en las siguientes 24 h. 5Para pautas profilcticas se combina con proguanil, en coformulacin
(Savarine, 100 mg cloroquina + 200 mg proguanil), o por separado (Resochin 150 mg, 2 comp/sema-
na, y 2 comp/da (200 mg) de proguanil). nicamente puede usarse en zonas donde P. falciparum o P.
vivax sean sensibles a la cloroquina. 6Se acumula en rin, corazn, hgado, bazo y pulmn, la concen-
tracin en estos rganos es del orden de ms de 10 veces superior a la concentracin srica. Se fija a

QUIMIOPROFILAXIS
clulas con melanina (piel y ojos) dnde alcanza concentraciones de 100 a 500 veces la srica. Persiste
en los tejidos durante meses o aos. El Vd se ha calculado con la concentracin del frmaco en sangre
total (la mayor parte del frmaco en sangre est ligado a los elementos celulares). 7Especialmente en
pacientes de raza negra, probablemente en relacin con la afinidad de la cloroquina por la melanina. 8La
queratopata es reversible tras la suspensin del frmaco. La retinopata puede ser grave e irreversible
y progresar tras la suspensin del frmaco. El riesgo es proporcional a la edad y a la dosis total acumu-
lada (>50-100 g de cloroquina base, o una dosis diaria >2,5 mg/kg/da). Se recomiendan exmenes oftal-
molgicos cada 3-6 meses cuando se usa para profilaxis durante largos perodos de tiempo, aunque la
retinopata es excepcional a las dosis habituales
VIH Y SIDA
CLORTETRACICLINA
Tetraciclina C22H23ClN2O8, HCl PM 515
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase tetraciclinas pg. 26. Espectro en tabla pg.
27. Punto de corte: microorganismos sensibles CIM 4 mg/L, resistentes CIM 16 mg/L
DOSIS. Disponible en colirio o pomada oftlmica para aplicacin tpica
FARMACOCINTICA. Slo se utiliza en aplicacin tpica
VIAJEROS

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios


generales sobre tetraciclinas (pg. 26)

CLOTRIMAZOL
Azol C22H17ClN2 PM 344,8
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vanse mecanismos de accin y de resistencia en
VADEMECUM

fluconazol. Dada su formulacin exclusivamente tpica, slo resulta til en el tratamiento


de las infecciones superficiales causadas por Candida, M. furfur y dermatofitos
DOSIS. Adulto: tpica cutnea 1 aplicacin/12 h. Por va intravaginal 5 g de crema o 1
vulo/da. Por va oral 1 comp de 10 mg (biodisponibilidad <10 %), 5 veces al da1. Nio:
igual que en el adulto
96 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Slo se utiliza en aplicacin tpica
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin local (pru-
rito, quemazn) en menos del 5 % de los pacientes. La administracin oral produce nu-
seas y vmitos en el 5 % de los pacientes y elevacin reversible de la GOT en el 15 %
Comentarios. 1Clotrimazol no est indicado en el tratamiento de las micosis sistmicas

CLOXACILINA
Isoxazolil-penicilina C19H17ClN3NaO5S, H2O PM 475
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase penicilinas, pg. 16. Es activa frente a
Staphylococcus aureus1 productor de betalactamasas con CIM90 de 0,5 mg/L (v. tabla pg.
18). Las cepas resistentes a meticilina son resistentes tambin a cloxacilina. Frente al resto
de cocos grampositivos es unas 10 veces menos activa que penicilina. Los enterococos son
resistentes. Es poco activa frente a Neisseria y nada frente a microorganismos anaerobios.
Punto de corte (referido a oxacilina): S. aureus y S. lugdunensis CIM 2 mg/L. Otros esta-
filococos coagulasa negativa CIM 0,25 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/4-6 h (biodisponibilidad del 50-70 %; la administracin con comi-
da disminuye la absorcin administrarla en ayunas). Por va iv 1-2 g/4 h2. Nio: 50-100
mg/kg/da oral o iv en 4 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa
<5 %. Insuficiencia heptica: sin cambios3
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 8-10 mg/L con 500 mg oral; 70-100 mg/L con 1 g iv. ABC24h : 618
mg x h/L con 12 g/da iv. t1/2: 30 min4. Fijacin proteica: 94 %. Vd: 0,15-0,20 L/kg. pKa:
2,7. Metabolismo: heptico, 20 %. Eliminacin: renal, 80 % (FG y ST), concentracin uri-
naria (pico) de 500 mg/L con 500 mg oral. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentra-
cin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 50-60 % del intervalo entre dosis con-
secutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vase comentarios
generales sobre penicilinas (pg. 17). Compite en su unin a protenas con AAS,
fenilbutazona, dicumarnicos, barbitricos, sulfonilureas y bilirrubina. Interfiere con la esti-
macin de 17-oxoesteroides en orina. Alteraciones gastrointestinales (en especial cuando
se administra por va oral). Leucopenia en caso de tratamiento prolongado con dosis altas.
Hepatitis colestsica. Contenido en Na 2,1 mEq/g
Comentarios. 1Algunas cepas pueden ser tolerantes. 2La administracin iv puede producir flebitis, por lo
que debe perfundirse diluida y en un perodo no inferior a 30 min. Estabilidad de la dilucin para la
administracin por va iv: 12 h a 25 oC. Puede administrarse por va im, pero no se emplea porque se
necesitan al menos cuatro dosis diarias. La administracin im es dolorosa. 3Reducir la dosis si coexiste
insuficiencia renal avanzada. 4En pacientes con fibrosis qustica, la vida media de cloxacilina se reduce.
Estos pacientes necesitan dosis superiores a las habituales

COLISTINA
Polimixina E C53H100O13N16 PM 1.160
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Las polimixinas estn constituidas por un anillo
peptdico policatinico1 (8-10 aminocidos) unido a un cido graso. El anillo desplaza a los
iones de Ca y Mg que estabilizan las molculas del lipopolisacrido de la pared de bacte-
rias gramnegativas. A continuacin, el radical graso interacciona con la regin del lpido A
ANTIMICROBIANOS 97
del lipopolisacrido y origina, por un lado, un aumento de la permeabilidad de la membra-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
na citoplasmtica (efecto detergente) y, por otro, la inhibicin de los efectos biolgicos de
la endotoxina. El resultado es un efecto bactericida rpido, concentracin-dependiente,
incluso sobre poblacin bacteriana en fase de reposo. El efecto postantibitico es reduci-
do. Tiene efecto inculo. La actividad es menor en presencia de suero y de iones bivalen-
tes. La aparicin de resistencia durante el tratamiento es rara. Es activa exclusivamente
frente a bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo enterobacterias (excepto Proteus,
Providencia, Edwarsiella y ms del 50 % de Serratia), P. aeruginosa y Acinetobacter spp
(CIM 2 mg/L), B. pertussis, H. influenzae, Vibrio cholerae y ms del 50 % de S. maltophi-
lia. Neisseria, Brucella, B. cepacia y los microorganismos anaerobios son resistentes.
Varias especies de mucorales pueden ser moderadamente sensibles. Punto de corte
(referido a sulfato de colistina): enterobacterias y Acinetobacter spp CIM 2 mg/L.
Pseudomonas spp CIM 4 mg/L2
DOSIS. Adulto: por va iv 2-3 MU/8 h en 30 min3. Puede emplearse una dosis inicial de carga
de 6-9 MU iv en caso de infeccin grave y en pacientes crticos. Por va inhalatoria 2 MU/8
h o 3 MU/12 h4. Por va oral no se absorbe. Nio: iv 50.000 U/kg/da

SNDROMES
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 1-2 MU/12 h. FG 10-30: 1 MU/da. FG
<10: 1 MU/1-2 das. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa5. Lactancia: puede emplearse5
FARMACOCINTICA. Cmx: 10 mg/L de colistimetato y 2 mg de colistina con 2 MU iv6.
ABC24h: 35 mg x h/L (colistina con 2 MU iv. t1/2: 2-3 h colistimetato y 5-6 h colistina.

QUIMIOPROFILAXIS
Fijacin proteica: 50 %. Vd: 0,6 L/kg colistimetato y 1,5 L/kg colistina. Metabolismo: el
colistimetato se hidroliza a colistina. Eliminacin: buena parte del colistimetato se elimi-
na por el rin (FG y ST) sin hidrolizarse, colistina se reabsorbe en el tbulo renal7; biliar
no se detecta. FC/FD: la eficacia se relaciona con ABC24h/CIM, pero se desconoce el valor
ptimo de este cociente
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Aumenta la nefroto-
xicidad de aminoglucsidos y vancomicina, y el potencial bloqueo neuromuscular de ami-
noglucsidos y cumarnicos. La asociacin con rifampicina puede ser sinrgica frente a
Serratia, Acinetobacter, P. aeruginosa y Stenotrophomonas, con cotrimoxazol lo es frente VIH Y SIDA
a muchos bacilos gramnegativos, incluyendo Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas.
Se ha descrito sinergia con ceftazidima frente a cepas de P. aeruginosa resistentes a sta.
Toxicidad neurolgica: parestesias en manos, pies y periorales, vrtigo, ataxia, debilidad y
arreflexia, sobre todo cuando la concentracin srica es >2 mg/L. Bloqueo neuromuscular
(parlisis respiratoria) a dosis altas o en pacientes con insuficiencia renal o miastenia gra-
vis. No revierte con neostigmina. Puede mejorar con gluconato clcico. Toxicidad renal:
VIAJEROS

proteinuria, elevacin de la creatinina y, eventualmente, necrosis tubular aguda. La lesin


renal es dosis-dependiente y reversible, pero puede progresar durante las primeras sema-
nas despus de haber retirado el tratamiento. Reacciones de hipersensibilidad poco fre-
cuentes. Dolor local im
Comentarios. 1Por va im se emplea en forma de sal (metansulfonato de colistina o colistimetato) que al
pH del organismo es un polianin carente de actividad antimicrobiana. 2Las polimixinas difunden mal a
travs del agar. Las pruebas de sensibilidad realizadas con el mtodo de difusin en disco son poco pre-
VADEMECUM

cisas. La resistencia debera confirmarse con un mtodo de dilucin. 3Se administra como colistimeta-
to sdico a dosis de 6-12 mg/kg (correspondientes aproximadamente a 2,5-5 mg/kg de colistina base).
Los viales contienen 1 o 2 MU equivalentes a 80 y 160 mg de colistimetato sdico respectivamente
(12.500 U corresponden a 1 mg de colistimetato). Para la administracin por va iv: reconstituir con 2 mL
de API, diluir en 50-100 mL de SF o SG5% y administrar en 30 min. Estabilidad de la dilucin para la
98 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
administracin por va iv: 8 h a 25 oC. La va im es dolorosa y no se utiliza. 4Concentracin media en
esputo, una hora despus de la inhalacin de 2 MU, de 35 mg/L y a las 12 h de 4 mg/L. 5Administrada
por va oral. No se dispone de datos para la administracin parenteral. 6El anillo peptdico policatinico
de colistina se une a los fosfolpidos con carga negativa de la membrana citoplasmtica. Despus de
varias dosis la concentracin tisular es 4-5 veces superior a la srica y persiste en los tejidos durante
ms de 5-7 das. Sin embargo la concentracin en el lquido alveolar es indetectable (cuando se admi-
nistra por va sistmica). 7La concentracin de colistina en la orina puede ser baja y en el tratamiento de
la infeccin urinaria es menos eficaz que los aminoglucsidos

COTRIMOXAZOL
Asociacin de trimetoprim (TMP) con sulfametoxazol (SMX) en proporcin 1/5
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Produce un bloqueo secuencial en la sntesis de
cido flico. El efecto es a menudo sinrgico1 y bactericida. No tiene efecto postantibiti-
co frente a bacilos gramnegativos. El espectro es algo superior a la suma de sus com-
ponentes (en general la sensibilidad a trimetoprim predice la sensibilidad a la combina-
cin, excepto en Acinetobacter). Es activo frente a S. aureus y estafilococos coagulasa
negativa resistentes a meticilina. Frente a estreptococos del grupo A tiene una actividad
limitada. El 50 % de S. pneumoniae y Shigella, ms del 30 % de E. coli, Proteus y H. influen-
zae, y alrededor de un 5 % de Salmonella son resistentes. Otros microorganismos sen-
sibles: M. catarrhalis, B. cepacia, S. maltophilia, Listeria, Nocardia, P. jiroveci, Plasmodium
y algunas micobacterias no tuberculosas (M. marinum, M. kansasii y M. scrofulaceum). La
CIM de los microorganismos sensibles es inferior a la de trimetoprim. Los mecanismos de
resistencia son parecidos a los descritos para trimetoprim (pg. 193)2. Punto de corte:
enterobacterias, Acinetobacter spp, Staphylococcus spp y N. meningitidis CIM 2 mg/L. S.
maltophilia CIM 4 mg/L. Estreptococos beta-hemolticos y S. pneumoniae CIM 1 mg/L. M.
catarrhalis y H. influenzae CIM 0,5 mg/L
DOSIS. Adulto: oral, im o iv3 160/800 mg/8-12 h. Nio: oral o iv 6-12 mg de TMP/kg/da en 2
dosis
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 160/800 mg/da. FG <10: 80/400
mg/da. Es preferible evitarlo4. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios.
Child-Pugh C: reducir la dosis o evitar su empleo
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa5. Lactancia: puede emplearse6
FARMACOCINTICA. Vase trimetoprim y sulfametoxazol
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Cotrimoxazol puede
aumentar el metabolismo de la ciclosporina A y reducir su concentracin srica. Puede
potenciar la toxicidad de amantadina y disminuir el efecto de anticonceptivos orales, anti-
depresivos tricclicos y mercaptopurina. Vanse comentarios generales sobre sulfonami-
das (pg. 25). Los efectos secundarios son la suma de los descritos para cada uno de los
componentes. La mayora se deben a la sulfonamida. Probablemente son menos frecuen-
tes que cuando sta se emplea sola, porque la dosis de la asociacin es menor. Meningitis
asptica. Los pacientes con sida presentan efectos colaterales a cotrimoxazol (en piel y
mdula sea) con mayor frecuencia que el resto de poblacin7. Pueden tener leucopenia,
trombocitopenia, exantema, y aumento de enzimas hepticas (hepatitis) y de creatinina,
generalmente hacia el 7.o-14.o da de tratamiento. Hiperpotasemia en pacientes con sida y
en ancianos que reciben IECAs
Comentarios. 1La proporcin ptima de TMP/SMX en la que se observa sinergia es de 1/20 (relacin que
se obtiene en el suero). Sin embargo, puede observarse cierto grado de sinergia con proporciones
desde 1/1 (orina, prstata, secrecin respiratoria) hasta 1/40. La sinergia es mxima cuando el microor-
ganismo es sensible a ambos antibiticos. 2En general, la resistencia frente a trimetoprim y cotrimoxa-
ANTIMICROBIANOS 99

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
zol est codificada por el mismo plsmido. A diferencia de lo que ocurre con otras asociaciones de anti-
biticos, la combinacin de trimetoprim con sulfametoxazol no es del todo eficiente para evitar la apa-
ricin de resistencias. 3La dosis puede variar desde 80/400 mg a das alternos, en pautas de profilaxis
de la infeccin urinaria, hasta 20 mg de TMP/kg/da en 3-4 tomas para el tratamiento de la neumona por
P. jiroveci u otra infeccin grave. La semivida de eliminacin de los dos componentes es de unas 10 h.
El estado de equilibrio de la concentracin srica se alcanza hacia el 3.er da de tratamiento. En infeccio-
nes graves cabe considerar la administracin de una dosis inicial de carga. Para la administracin por
va iv: reconstituir con la ampolla que contiene al TMP, diluir en 250 mL de SF o SG5% y administrar en
1 h. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 6 h a 25 oC. 4Puede aumentar la concen-
tracin srica de creatinina, porque compite con su secrecin. 5Sobre todo durante el 1.er y 3.er trimes-
tres. 6No administrar en caso de prematuros, nios con hiperbilirrubinemia ni a madres o nios con dfi-
cit de G6PD. 7La hipersensibilidad a cotrimoxazol en pacientes con sida se observa especialmente en los
que tienen el fenotipo acetilador lento

DAPSONA
Sulfona
(DDS) 1

C12H12N2O2S PM 248,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Interfiere con la sntesis de folatos. Tiene efecto

SNDROMES
bacteriosttico o bactericida dbil. La tasa de resistencias primaria y secundaria1 es clni-
camente valorable. Activa in vivo frente a M. leprae (CIM90 de 0,1-1 mg/L) e in vitro contra
M. tuberculosis y otras micobacterias. Es activa tambin frente a Plasmodium, P. jiroveci y
T. gondii
DOSIS. Adulto: oral 100 mg/da2. Nio: La OMS recomienda administrar el 50 % de la dosis

QUIMIOPROFILAXIS
del adulto en nios con 15-30 kg de peso, el 75 % para los de 30-45 kg y el 100 % si >45 kg
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: evitarlo. Insuficiencia heptica:
Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: disminuir la dosis
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: puede emplearse4
FARMACOCINTICA. Cmx: 2 mg/L con 100 mg oral. ABC24h: 62,15 mg x h/L con 100 mg
oral. t1/2: 20-30 h. Fijacin proteica: 70-90 %. Vd: 1,5-2,5 L/kg. pKa: 1,2. Metabolismo:
heptico, acetilacin. Eliminacin: renal, 20 % inmodificada y 70-85 % en forma de meta-
bolitos
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede potenciar la
toxicidad hematolgica de zidovudina. La asociacin con trimetoprim favorece la toxicidad VIH Y SIDA
de ambos. Los inductores del CYP2C9 y del CYP3A4 reducen la concentracin de dapsona.
Evitar el uso conjunto con didanosina (reduce su absorcin intestinal). Leprorreacciones
en lepra tuberculoide o borderline (fiebre, neuritis e inflamacin de lesiones drmicas exis-
tentes), y eritema nodoso leproso en lepra lepromatosa o multibacilar. Trastornos hema-
tolgicos: hemlisis5 y metahemoglobinemia6 dosis-dependiente, leucopenia7. Trastornos
gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Trastornos hepticos8:
VIAJEROS

hepatitis txica e ictericia colestsica. Trastornos cutneos: eritema txico, dermatitis


exfoliativa, eritema multiforme, necrolisis epidrmica txica, urticaria, fotosensibilidad y
eritema nodoso9. Trastornos neurolgicos: neuropata perifrica de predominio motor10,
cefalea, vrtigo, insomnio y psicosis. Trastornos renales y electrolticos: sndrome nefrti-
co, albuminuria, necrosis papilar e hipercaliemia Otros: sndrome mononucleosis-like,
visin borrosa, tinnitus, fiebre medicamentosa, taquicardia y lupus eritematoso inducido
por frmacos
VADEMECUM

Comentarios. 1Usada en monoterapia prolongada (aos) en el tratamiento de la lepra lepromatosa, se


han observado un 2-10 % de resistencias secundarias. La OMS recomienda un rgimen teraputico poli-
farmacolgico antibacteriano (TPA). Rgimen paucibacilar: dapsona 100 mg/da + rifampicina 600 mg 1
vez al mes, 6 meses. Rgimen multibacilar: dapsona 100 mg/da + clofazimina 50 mg/da y 300 mg 1 vez
100 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
al mes + rifampicina 600 mg 1 vez al mes, al menos 1 ao. 2Se absorbe mejor a pH cido (no debe admi-
nistrarse con alcalinos). Puede administrarse tambin por va im, a razn de 300-400 mg, 2 veces por
semana. La inyeccin es dolorosa y puede originar un absceso. 3Sobre todo en el 3.er trimestre. 4No
administrar a prematuros, madres y nios con dficit de G6PD. 5La anemia hemoltica ocurre en la
mayora de pacientes que reciben dosis diarias >200 mg o con dosis menores si el paciente tiene un dfi-
cit de G6PD. Suele ser asintomtica, y los niveles de hemoglobina raramente descienden ms de 1-2
g/dL. Se aconseja realizar hemogramas de control semanales durante el 1.er mes, mensuales durante los
6 meses siguientes y semestrales posteriormente. Contraindicada en pacientes con anemia grave y dfi-
cit de G6PD (se recomienda medir niveles de la enzima en pacientes VIH antes del tratamiento). 6La
metahemoglobinemia puede ser mal tolerada en pacientes con enfermedades cardiopulmonares graves
y en pacientes VIH positivos con anemia e hipoxemia (p. ej. en el tratamiento de P. jiroveci). 7Se han des-
crito casos de agranulocitosis y anemia aplsica. 8Especialmente cuando se usa en asociacin con tri-
metoprim). 9El exantema ocurre en el 30-40 % de los pacientes VIH que toman dapsona junto con trime-
toprim y, con menor frecuencia, si toman dapsona sola. El exantema no complicado no obliga a la sus-
pensin del frmaco. 10Descrita en pautas con dosis elevadas (200-500 mg/da). La recuperacin com-
pleta puede llevar aos. Suspender el tratamiento si aparecen indicios de debilidad muscular

DAPTOMICINA
Lipopptido cclico C72H101N17O26 PM 1.620
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. La molcula tiene un radical lipoflico que, en pre-
sencia de iones de Ca1, se inserta en la membrana citoplasmtica de los microorganismos
grampositivos (no puede pasar a travs de la pared de los gramnegativos). La unin de
varias molculas forma canales por los que la bacteria pierde K, la membrana se despola-
riza y se bloquea la sntesis de cidos nucleicos y, probablemente, la sntesis proteica. El
resultado es una actividad bactericida rpida2, concentracin-dependiente y con efecto
postantibitico. La actividad, aunque menor, se mantiene sobre poblacin bacteriana en
fase estacionaria. El parmetro farmacocintico que mejor predice la eficacia in vivo es el
ABC24h/CIM. Daptomicina es activa frente a Staphylococcus spp con CIM90 de 0,5 mg/L
(incluyendo cepas resistentes a meticilina), neumococos (incluyendo resistentes a penicili-
na) y estreptococos betahemolticos con CIM90 de 0,25 mg/L, estreptococos del grupo
viridans CIM90 de 1 mg/L y Enterococcus faecalis y E. faecium CIM90 de 2 y 4 mg/L res-
pectivamente (incluyendo cepas resistentes a glucopptidos). Clostridium spp,
Peptostreptococcus, Leuconostoc, Erysipelothrix, Abiotrophia, Granulicatella, Gemella,
Rothia y Corynebacterium jeikeium son asimismo sensibles. Punto de corte:
Staphylococcus spp y estreptococos beta-hemolticos CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: iv 6-10 mg/kg/da3, 4. Nio: nd
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG <30: 4 mg/kg/48 h. Hemodilisis: dializa 15
% en 4 h. Dilisis peritoneal: dializa 11 % en 48 h. Insuficiencia heptica: Child-Pugh
A-B: sin cambios. Child-Pugh C: nd
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx5: 95-140 mg/L con 6-10 mg/kg iv respectivamente. ABC24h :
1.000 mg x h/L con 6 mg/kg/da iv. t1/2: 8-9 h. Fijacin proteica: 92 %. Vd: 0,1 L/kg.
Metabolismo: escaso (no inhibe ni induce el sistema del citocromo P-450). Eliminacin:
renal, 78 % (2/3 inmodificada). FC/FD: ABC24h/CIM 600
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. No se han descrito
interacciones significativas con otros frmacos. No se dispone de informacin sobre el
empleo concomitante de warfarina. In vitro se ha observado sinergia con aminoglucsidos,
rifampicina y algunos betalactmicos. Miopata txica (msculo esqueltico) reversible al
retirar el tratamiento. No afecta al miocardio ni al msculo liso. Con dosis de 6-8 mg/kg/da
ANTIMICROBIANOS 101
se produce aumento de CK en un 7-10 % de pacientes. El aumento se observa hacia la

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
segunda semana de tratamiento especialmente si la concentracin en el valle es 25 mg/L6.
Evitar el empleo simultneo de estatinas y fibratos. El frmaco debe retirarse en caso de
mialgias con aumento de CK superior a 5 veces el valor normal, o en caso de aumento ais-
lado de CK mayor de 10 veces el valor normal. Neumona eosinoflica generalmente a par-
tir de la segunda semana de tratamiento. Leucopenia en tratamientos prolongados
Comentarios. 1Para determinar la actividad in vitro es necesario aadir Ca al medio de cultivo con objeto
de obtener una concentracin similar a la fisiolgica. 2La actividad bactericida disminuye algo en pre-
sencia de albmina y especialmente en presencia de surfactante pulmonar (probablemente por secues-
tro del lipopptido). Daptomicina no est indicada en el tratamiento de la neumona. 3Para el tratamien-
to de infecciones graves se emplean dosis de 8-12 mg/kg/da. El aumento del Vd que habitualmente se
observa en el paciente con sepsis grave junto a la semivida de eliminacin de 8-9 h aconsejan conside-
rar el empleo de una dosis inicial de carga de 8-10 mg/kg. 4En pacientes ancianos (>75 aos) el aclara-
miento renal puede disminuir en cerca del 35 % y en pacientes obesos la Cmx aumenta en un 25 %. En
ambos casos se obtiene un ABC >30 % de la habitual, pero no es necesario modificar la dosis. Para la
administracin por va iv: reconstituir con 7-10 mL de SF (vial de 350-500 mg, respectivamente) y admi-
nistrar en 3-5 min o bien tras reconstituir, diluir con 50 mL de SF y administrar en 30 min. Estabilidad de

SNDROMES
la dilucin para la administracin por va iv: 12 h a 25 oC. 5Concentracin en LCR y lquido alveolar <10
% de la srica. 6Estos datos sugieren la existencia de asociacin entre la concentracin de daptomicina
elevada en el valle y su toxicidad muscular, y obligan a utilizar el frmaco con vigilancia en pacientes
con fallo renal avanzado

DARUNAVIR

QUIMIOPROFILAXIS
Compuesto pptido mimtico C27H37N3O7S C2H5OH PM 593,73
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la proteasa del VIH. Activo frente a VIH-1 y
VIH-2. IC50: 0,0007 a 0,005 mg/L. In vitro no es antagnico con otros inhibidores de la pro-
teasa, anlogos y no anlogos de nuclesidos o inhibidores de la fusin. Puede presentar
resistencia cruzada parcial con los inhibidores de la proteasa
DOSIS. Adulto: oral 600 mg (2 tabletas de 300 mg)/12 h junto con ritonavir 100 mg/12 h o
bien 800 mg/da junto con ritonavir 100 mg/da1 o cobicistat 150 mg/da. La biodisponibili-
dad aumenta del 37 al 82 % cuando se administra junto con ritonavir y en un 30 % cuando
se administra junto con la comida. Nio: 6 aos y 20 kg, darunavir/ritonavir: 20-30 kg, VIH Y SIDA
375/50 mg/12 h; >30-40 kg, 450/60 mg/12 h; >40 kg, igual que en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: usar con precaucin. Child-Pugh C: evitarlo
Embarazo: (C) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 6 mg/L con 600 mg oral. ABC24h: 62,4 mg x h/L. t1/2: 2,5-4 h.
Fijacin proteica: 95 %. Vd: 2 L/kg. Metabolismo: heptico (sistema del citocromo
VIAJEROS

P450). Eliminacin: renal, 20 %; fecal 80 % (40 % inmodificado)


INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Se metaboliza en la
isoenzima CYP3A del citocromo P-450. Ritonavir inhibe CYP3A, por lo que aumenta las con-
centraciones plasmticas de darunavir. Darunavir es una sulfonamida, por lo que se reco-
mienda usarlo con precaucin en pacientes alrgicos a las sulfonamidas. Se ha descrito
casos de exantema cutneo grave, incluyendo sndrome de Stevens Johnson, fiebre y ele-
vacin de las transaminasas. Vanse pgs. 42 a 52 para otras interacciones y toxicidad
VADEMECUM

Comentarios. 150 mg podran ser suficientes


102 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

DIDANOSINA (DDI)
Anlogo de la inosina C10H12N4O3 PM 236,2
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. En el interior de las clulas pasa a trifosfato que es
la forma activa. Efecto protector contra VIH a concentracin (DI50) 0,23-2,3 mg/L
DOSIS. Adulto: oral <60 kg, 250 mg/da; >60 kg, 400 mg/da (de la formulacin con cubierta
entrica). Administrar con el estmago vaco. Biodisponibilidad del 40 %. Nio: solucin
oral neonatos: 100 mg/m2/12 h; <60 kg, 240 mg/m2/da en 1-2 dosis; peso >60 kg, igual que
el adulto
Insuficiencia renal: FG >60: >60 kg, sin cambios; <60 kg, 250 mg/da. FG 30-60: >60 kg,
200 mg/da; <60 kg, 125 mg/da. FG 10-30: 125 mg/da. FG <10: >60 kg, 125 mg/da; <60 kg,
75 mg/da (utilizar la solucin peditrica). Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal:
nd. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: disminuir la
dosis
Embarazo: (B) probablemente seguro1. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 2-2,5 ng/L con 250 mg oral. ABC24h: 2,4 ng x h/L con 250 mg
oral. t1/2: 0,5-1,5 h2 (en la IRG: 4,5 h). Fijacin proteica: 5 %. Vd: 0,7-1 L/kg.
Metabolismo: heptico, 50 %. Eliminacin: renal, 50 % (FG y ST) inmodificada
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Ganciclovir oral, val-
ganciclovir y alopurinol aumentan la absorcin de didanosina. Ganciclovir puede antago-
nizar su efecto antirretroviral in vitro. No asociarla con ribavirina; si se asocia con tenofo-
vir debe reducirse la dosis y en cualquier caso se incrementa la toxicidad. Vanse pgs. 42
a 52 para otras interacciones y toxicidad
Comentarios. 1Cruza la placenta por difusin pasiva y alcanza en el feto una concentracin srica del 50
% de la materna. No administrar asociado a estavudina. 2La vida media intracelular es de 25-40 h

DIETILCARBAMACINA
Derivado piperacnico
(DEC)
C10H21N3O PM 199,29
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Provoca hiperpolarizacin celular con parlisis neu-
romuscular y cambios en la superficie de las microfilarias que facilitan la destruccin inmu-
ne por parte del husped. Accin microfilaricida y ligeramente macrofilaricida. Activa fren-
te a Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Loa loa y Onchocerca volvulus
(slo microfilaricida), Mansonella ozzardi, Mansonella perstans y Toxocara canis. De elec-
cin en la filariasis linftica1, loaiasis, infeccin por Mansonella ozzardi y larva migrans vis-
ceral por Toxocara
DOSIS. Adulto: W. bancrofti, B. malayi, B. timori: 50 mg el da 1, 50 mg/8 h el da 2, 100 mg/8
h el da 3, y 6 mg/kg/da (9 mg/kg/da en loaiasis) dividido en 3 dosis los das 4 a 212.
Toxocara: 6 mg/kg/da en 3 dosis, 21 das. Profilaxis de loiasis3: 300 mg semanal. Nio: 1
mg/kg el da 1, 1 mg/kg/8 h el da 2, 2 mg/kg/8 h el da 3, y 6 mg/kg/da (9 mg/kg/da en loaia-
sis) dividido en 3 dosis los das 4 a 21
Insuficiencia renal: disminuir la dosis. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,08-0,2 mg/L con 50 mg oral; 0,5 mg/L con 150 mg oral.
ABC24h: 5,8 mg x h/L con 150 mg oral. t1/24: 8-10 h. Fijacin proteica: insignificante. Vd:
2,5-5 L/kg. Metabolismo: heptico, 70 %, metabolito inactivo (N-xido-dietilcarbamacina).
Eliminacin: renal >50 %, fecal <5 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La orina alcalina dis-
ANTIMICROBIANOS 103

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
minuye el aclaramiento y puede aumentar la toxicidad. Alteraciones digestivas5 (anorexia,
nuseas vmitos), alrgicas (reaccin de Mazzotti por hipersensibilidad secundaria a la
muerte de las microfilarias), puede cursar con prurito, edema, eritema, linfadenopata, fie-
bre, aumento de la eosinofilia, taquicardia, hipotensin, mialgias, artralgias, cefalea, dao
ocular, esplenomegalia y encefalitis6) En caso de sobredosificacin se producen convulsio-
nes y coma
Comentarios. 1Incluyendo el sndrome de la eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria y Brugia.
Actualmente se recomienda la terapia combinada con albendazol o ivermectina por su mayor eficacia
que la monoterapia con DEC. 2Aumento progresivo de la dosis para reducir la incidencia y gravedad de
las reacciones de hipersensibilidad. La prednisona puede disminuir la eficacia de la DEC. Sin embargo,
algunos autores recomiendan aadirla en pauta descendente (especialmente en la oncocercosis) para
reducir la sintomatologa alrgica. Cuando no se observan microfilarias en sangre perifrica o piel
puede empezarse con la dosis completa. 3Slo recomendado en exposiciones prolongadas. 4La elimi-
nacin renal es pH-dependiente (t1/2 <8 h si el pH de la orina es <5,5 y >8 h en orina alcalina).
5
Administrar preferentemente despus de las comidas. 6Especialmente en la loaiasis

DIHIDROARTEMISININA-PIPERAQUINA

SNDROMES
Dihidroartemisinina C H NO 15 24 4 5 PM 284,4
Piperaquina C29H32Cl2N6 PM 535,5
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Ver artemisininas
DOSIS. Adulto: oral 3 comp1 (80 mg dihidroartemisinina + 640 mg piperaquina)/da en dosis
nica en ayunas (si el paciente pesa >75 kg 4 comp), 3 das. Nio1,2: oral 2,25 mg/kg/da, 3

QUIMIOPROFILAXIS
das
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Dihidroartemisinina: t1/2: 40-95 min. ABC24h: 1,56 mg x h/L con 2
mg/kg oral; 0,53 mg x h/L con 2 mg/kg im. Fijacin proteica: 47-76 %. Vd: 5,4-8,6 L/kg.
Metabolismo: heptico rpido y amplio, metabolito activo por desmetilacin (dihidroar-
temisinina), importante metabolismo de primer paso. Eliminacin: intestinal y va gluco-
ronizacin heptica. Piperaquina: t1/2: 23-28 das. Vd: 716 L/kg
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. No se recomienda el VIH Y SIDA
uso en pacientes con prolongamiento del QT (sndrome QT largo, bradicardia con relevan-
cia clnica, enfermedad cardaca grave) o situaciones que predispongan a un QT largo (fr-
macos con este efecto, hipocaliemia o hipomagnesemia)
Comentarios. La combinacin dihidroartemisinina-piperaquina (Eurartesim), ha sido recientemente
aprobada por la EMA. 1Existen comprimidos peditricos con menor dosis (20 mg dihidroartemisinina +
160 mg piperaquina). 2La seguridad y eficacia no se ha establecido en pacientes que pesan menos de 5
VIAJEROS

kg. 3Especialmente durante el 1.er trimestre (ver artemisininas)

DILOXANIDA, FUROATO DE
Dicloroacetamida
1

C14H11Cl2NO4 PM 328,15
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Mecanismo de accin desconocido. Amebicida
luminal, no es eficaz en la amebiasis tisular. Activo frente a Entamoeba histolytica. Usado
en la erradicacin de amebas residuales en la luz colnica tras el tratamiento con otro ame-
VADEMECUM

bicida de primera eleccin y como tratamiento de portadores asintomticos en zonas no


endmicas
DOSIS. Adulto: 500 mg/8 h,10 das. Nio2: 20 mg/kg/da en tres tomas, durante 10 das
(dosis mxima 1,5 g/da)
104 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Insuficiencia renal: usar con precaucin. Insuficiencia heptica: nd, probablemente


seguro
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: no se recomienda su admi-
nistracin
FARMACOCINTICA. t1/2: 6 h. Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal, 90 % en forma
de glucurnido
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. No se han descrito
interacciones. Efectos secundarios frecuentes: flatulencia; poco frecuentes: nuseas, vmi-
tos, diarrea, constipacin, dolor abdominal, anorexia, cefalea, urticaria y, raros: diplopa,
vrtigo, desorientacin
Comentarios. Se recomienda ingerir despus de la comida para disminuir los posibles trastornos gstri-
cos. 1Ester de diloxanida que se hidroliza en la mucosa intestinal. 2No se recomienda en nios <2 aos
o de <25 kg de peso. 3No se recomienda durante el 1.er trimestre

DOLUTEGRAVIR
Inhibidor de la integrasa C20H19F2N3O5 PM 419,38
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibidor de la cadena de transferencia de la integra-
sa del VIH-1. Resistencia cruzada parcial con los dems inhibidores de la integrasa
DOSIS. Adulto: 50 mg/24 h oral, con o sin comida1. Nio: nd
Insuficiencia renal: no requiere ajuste de dosis. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia
heptica: sin cambios. Child-Pugh C: contraindicado
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: nd
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 3,67-4,15 mg/L con o sin comida. ABC24h : 53-75 mg x h/L. t1/2:
14 h. Fijacin proteica: 99 %. Vd: 17,4 L/kg. Metabolismo: glucuronidazin heptica y
va CYP3A. Eliminacin: renal 31 % inmodificado; fecal 53 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Est contraindicada
la administracin con defotilide. La administracin de dolutegravir y anticidos, laxantes,
hierro o calcio debe separase 2 h. Alteracin del perfil lipdico y de las transaminasas, espe-
cialmente en pacientes con hepatitis B o C
Comentarios. 1Si se administra con inductores de la CYP3A (efavirenz, FOS/r, TPV/r o rifampicina) la dosis
debe ser de 50 mg/12 h

DORIPENEM
Carbapenem C15H24N4O6S2 PM 420
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Activo frente a estafilococos y estreptococos con
CIM90 de 0,5 mg/L, excepto frente a estafilococos resistentes a meticilina. La CIM frente a
E. faecalis es de 8 mg/L. E. faecium es resistente. En general, la actividad frente a microor-
ganismos grampositivos es similar o algo menor que la de imipenem. Frente a enterobac-
terias la CIM90 es de 0,5 mg/L, similar a la de meropenem y ertapenem. Es algo ms activo
(CIM dos diluciones menor) que meropenem frente a P. aeruginosa. Frente a Acinetobacter
la actividad es similar a la de imipenem. Otros BGN no fermentadores como S. maltophilia
y un nmero variable de cepas de Burkholderia son resistentes. Punto de corte: entero-
bacterias, Pseudomonas spp y Acinetobacter spp CIM 1 mg/L, Staphylococcus spp1.
Estreptococos beta-hemolticos2. Estreptococos del grupo viridans, S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis y microorganismos anaerobios CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: iv 0,5-1 g/6-8 h perfundidos en 1-4 h3. Nio: en <18 aos, no se recomienda
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 500 mg/12 h. FG <10: 250 mg/8 h.
ANTIMICROBIANOS 105

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 23 mg/L con 500 mg perfundido en 1 h. ABC24h : 128 mg x h/L
con 1,5 g/da iv. t1/2: 1 h (en la IRG: 6-9 h). Fijacin proteica: 8,1 %. Vd: 0,24 L/kg.
Metabolismo: 15 % inactivacin (abertura del anillo betalactmico) por efecto de la dehi-
dropeptidasa-I. Eliminacin: renal (FG y ST) 70 % inmodificado y 15 % como frmaco
inactivo; fecal <1 %. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre
por encima de la CIM 40-50 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Disminuye la con-
centracin srica de cido valproico. Probenecid aumenta la concentracin srica y vida
media de doripenem al bloquear su secrecin tubular renal. Entre los efectos secundarios
destacan: cefalea, nuseas, reacciones de hipersensibilidad cutnea (exantema, necrolisis
epidrmica txica, sndrome de Stevens Johnson), flebitis en el lugar de la inyeccin, con-
vulsiones, candidiasis vulvovaginal y diarrea por C. difficile. Se ha descrito la aparicin de
neumonitis con la administracin por va inhalatoria

SNDROMES
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 2Se consideran sensibles si lo son a peni-
cilina. 3Para el tratamiento de la infeccin por P. aeruginosa con CIM 4 mg/L es necesario utilizar dosis
de 1 g/6-8 h y periodos de perfusin de al menos 4 h por dosis. pH de la infusin: 4,5-5,5. Estabilidad de
la dilucin para la administracin por va iv: con SF 12 h a 25 oC y con SG 16 h a 25 oC

DOXICICLINA
Tetraciclina C22H24N2O8, H2O PM 513

QUIMIOPROFILAXIS
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase tetraciclinas, pg. 26. Espectro similar al de
tetraciclina (v. tabla pg. 27), pero con actividad intrnseca de 2 a 4 veces superior frente a
la mayora de microorganismos. M. marinum y algunas cepas de M. fortuitum-chelonae
son sensibles. Como antipaldico es esquizonticida hemtico (afecta a la sntesis proteica
del parsito)1. Punto de corte: Staphylococcus spp, estreptococos beta-hemolticos, S.
pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 100 mg/12-24 h (biodisponibilidad del 90-100 %; la administracin con
comida no altera la absorcin2). Por va iv 100 mg/12-24 h3. Nio4: <45 kg, 2-4 mg/kg/da
oral en 1-2 dosis; >45 kg, igual que en el adulto VIH Y SIDA
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG <30: 200 mg/da. Hemodilisis: dializa <5
%. Dilisis peritoneal: dializa 10 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa5. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 3-6 mg/L con 200 mg oral; 4 mg/L con 200 mg iv. ABC24h : 117
mg x h/L con 200 mg/da iv. t1/2: 20 h (en la IRG: sin cambios). Fijacin proteica: 90 %.
Vd: 0,7 L/kg. pKa: 3,4-7,7-9,7. Metabolismo: heptico. Eliminacin6: renal, 40 % (FG)
VIAJEROS

inmodificado, concentracin urinaria (pico) de 100-200 mg/L con 100 mg oral; biliar, 35 %,
concentracin 5 veces mayor que la srica. FC/FD: ABC24h/CIM de 15-25
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre tetraciclinas (pg. 26). Barbitricos, hidantonas, carbamazepina, rifampi-
cina y etanol disminuyen la semivida de eliminacin de doxiciclina (induccin enzimtica).
Puede aumentar la concentracin srica de ciclosporina y el efecto anticoagulante de los
VADEMECUM

dicumarnicos (probablemente compite con la unin a la albmina). La intolerancia gas-


trointestinal (nuseas, vmitos) y la aparicin de diarrea son menos frecuentes que con
otras tetraciclinas, probablemente debido a que la elevada biodisponibilidad reduce el
efecto sobre la flora colnica. Los preparados orales (en especial las cpsulas) pueden ori-
ginar la aparicin de una lcera esofgica, caracterizada por dolor retroesternal y odinofa-
106 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
gia. La frecuencia de esta complicacin puede disminuir si el preparado se ingiere en bipe-
destacin con al menos 100 mL de lquido
Comentarios. 1Se emplea en el tratamiento del paludismo por P. falciparum, como coadyuvante de quini-
na en los casos de resistencia a la cloroquina. 2La administracin con leche o preparados que conten-
gan Mg, Al o Ca disminuye ligeramente la absorcin. El efecto es menor que el observado con el resto
de tetraciclinas. La administracin con preparados que contengan Fe disminuye significativamente la
absorcin.3Para la administracin por va iv: diluir dosis en 100-250 mL de SF o SG5% y administrar en
mnimo 1 h. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 48 h a 25 oC (proteger de la luz
si se administra en infusin continua). 4No se recomienda en menores de 8 aos, excepto en tratamien-
tos de corta duracin (ehrlichiosis y rickettsiosis). 5Puede producir hepatotoxicidad en la madre. 6En
parte se excreta por difusin a travs de la pared del intestino delgado. El fenmeno adquiere impor-
tancia en caso de insuficiencia renal. En la luz intestinal, la quelacin con cationes impide la reabsorcin

EBERCONAZOL
Azol C18H14Cl2N2 PM 329,2
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase mecanismo de accin y resistencia en fluco-
nazol. Activo frente a dermatofitos (tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris), levaduras
DOSIS. Adulto: tpica cutnea 1 aplicacin al 1 %/12 h, 4 semanas. No se absorbe. Nio: nd
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Eritema y prurito en
el lugar de aplicacin

ECONAZOL
Azol C18H15Cl3N2O PM 444,7
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase mecanismo de accin y de resistencia en flu-
conazol. El espectro in vitro es similar al de itraconazol; sin embargo, dada su formulacin
exclusivamente tpica, slo resulta til en el tratamiento de las infecciones superficiales
causadas por Candida, M. furfur y dermatofitos, y en la otomicosis (Aspergillus). Es eficaz
tambin contra Corynebacterium minutissimum
DOSIS. Adulto: tpica 1 aplicacin/12 h. Por va intravaginal 1 vulo/da. Nio: igual que en
el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa1. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin local (pru-
rito, quemazn) en menos del 5 % de los pacientes
Comentarios. 1Sobre todo durante el 1.er trimestre

EFAVIRENZ
Derivado benzoxacnico C14H9ClF3NO2 PM 315,68
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe al VIH-1 a una concentracin (DI95) de 0,001
mg/L. En monoterapia selecciona rpidamente resistencia de alto nivel que es parcial o
totalmente cruzada con la de los otros inhibidores de la TI no anlogos de los nuclesidos
(pg. 31)
DOSIS. Adulto: oral 600 mg/da en 1 dosis (al acostarse y con el estmago vaco).
Biodisponibilidad del 66 % (puede aumentar un 50 % si se administra con comida muy
ANTIMICROBIANOS 107

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
grasa). Nio: >3 aos y 13 kg oral 200-400 mg/da; <3 aos: nd
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evitarlo
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx1: 1,4-3,9 mg/L con 200-600 mg oral. ABC24h: 58,1 mg x h/L con
200-600 mg oral. t1/2: 40-55 h (en la IRG: nd). Fijacin proteica: >99 %. Vd: 4 L/kg. pKa:
10,2. Metabolismo: heptico (glucuronidacin y sistema del citocromo P-450 al que inhi-
be o induce). Eliminacin: renal, 34 % en forma de metabolitos y <1 % inmodificado; fecal,
16-61 %. FC/FD: se recomienda obtener un valle 1 mg/L
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. In vitro es txico
para la replicacin celular a concentraciones muy por encima de las teraputicas. Es induc-
tor de algunas isoenzimas del sistema del citocromo P-450 e inhibidor de otros. Vanse
pgs. 42 a 52 para otras interacciones y toxicidad
Comentarios. Formulacin a dosis fija combinado con tenofovir y emtricitabina. 1Concentracin en el LCR
<1 % de la plasmtica

SNDROMES
EFLORNITINA, HIDROCLORURO DE
Difluorometil-ornitina (DFMO) C6H12F2N2O2, HCl, H2O PM 236,65
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibidor irreversible de la ornitn-descarboxilasa.
Es activo frente a Trypanosoma brucei (T. b.) gambiense en fase hemolinftica y meningo-
enceflica. No es activa frente a T. b. rhodesiense. Tratamiento de segunda lnea en fase

QUIMIOPROFILAXIS
hemolinftica. Alternativa menos txica que melarsoprol en meningoencefalitis. Activo
frente a Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, Eimaria tenella, P. falciparum, P. berghei, P.
jiroveci y Cryptosporidium parvum en pacientes VIH positivos
DOSIS. Adulto: T. b. gambiense: oral 200-400 mg/kg/da en 3-4 dosis. Por va iv1 100 mg/kg/6
h, perfundir en mnimo 45 min, 14 das. Nio2: >3 aos y 10 kg iv1 150 mg/kg/6 h, 14 das
Insuficiencia renal: disminuir dosis. Insuficiencia heptica: usar con precaucin
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo si existe otra alter-
nativa
FARMACOCINTICA. Cmx: 1.200 mg/L con 20 g/da iv; 500 mg/L con 5 g oral. ABC24h: 689- VIH Y SIDA
1.487 mg x h/L con 5 g oral. t1/2: 3-3,5 h. Fijacin proteica: no. Vd: 0,3 L/kg.
Metabolismo: no. Eliminacin: renal lenta, 80-86 % (FG); fecal <1 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Se recomienda evi-
tar la vacunacin concomitante con virus vivos. Efectos secundarios reversibles tras la reti-
rada del frmaco. Alteraciones de la serie roja dosis dependiente: trombocitopenia (14-48
%), anemia (55 %), leucopenia (37 %), eosinofilia (2 %), posible pancitopenia. Dolor abdo-
VIAJEROS

minal, anorexia, vmitos y diarrea. Prdida de peso. Cefalea, convulsiones (8 % de los


pacientes tratados por va iv). Puede disminuir la agudeza auditiva (se recomienda realizar
audiogramas seriados). Eritema, artralgias, alopecia, edema facial
Comentarios. 1Para uso iv, el vial ha de reconstituirse en solucin salina al 10 %, con una parte del vial
diluida en 4 partes de suero. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv 24 h. Conservar
a 4 C. 2Uso peditrico no aprobado por la FDA
VADEMECUM

ELVITEGRAVIR
Inhibidor de la integrasa C23H23ClFNO5 PM 447,88
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibidor de la integrasa del VIH-1 a una IC50 de 0,7
nM y el VIH-2 a una IC50 de 2,8 nM. La administracin una vez al da de elvitegravir posee una
108 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
actividad antivrica comparable a la de raltegravir administrado dos veces al da. La resistencia a
elvitegravir se asocia con las sustituciones primarias T66A/I, E92G/Q, S147G y Q148R
DOSIS. Adulto: 150 mg/da oral. La ingesta con comida aumenta la absorcin. Nio: nd
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: nd (evitar la lactancia)
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,7 g/L. ABC24h: 23 g x h/L. t1/2: 13 h1. Fijacin proteica:
99%. Vd: nd. Metabolismo: heptico por el citocromo CYP3A4 y glucuronidacin.
Eliminacin: fecal 95%
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Se tolera bien.
Aumenta la exposicin a rifabutina por lo que la dosis del tuberculosttico debe reducirse
a 150 mg/48 h. No debe administrarse con lovastatina, simvastatina, pimozida, sildenafilo,
triazolam, midazolam ni hierba de San Juan. Vanse pgs. 42 a 52 para otras interacciones
y toxicidad
Comentarios. 1La vida media se prolonga con la administracin de 100 mg de ritonavir o 150 mg de cobi-
cistat

EMTRICITABINA (FTC)
Anlogo de la citosina C8H10FN3O3S PM 247,24
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. DI50 para VIH-1 2,47 mg/L y para VHB 6,4 mg/L.
Mejor sustrato de la transcriptasa inversa y peor sustrato de la ADN polimerasa gamma
mitocondrial que lamivudina. Resistencia cruzada con lamivudina
DOSIS. Adulto: VIH, oral 200 mg/da. VHB, oral 100-300 mg/da. Biodisponibilidad del 50-75
%; la administracin con comida no altera la absorcin. Nio: >3 meses, 6 mg/kg/da; >33
kg, igual que en el adulto
Insuficiencia renal1: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 200 mg/2 das2 o 12 mL/da3. FG 15-
30: 200 mg/3 das2 o 8 mL/da3. FG <15: 200 mg/4 das2 o 6 mL/da3. Hemodilisis: dializa
30 %. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: probablemente sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,0017 mg/L con 200 mg oral. ABC24h: 0,01 mg x h/L con 200
mg oral. t1/2: 2,5-7 h4. Fijacin proteica: <4 %. Vd: 1,4 L/kg. Metabolismo: heptico.
Eliminacin: renal, 86 % inmodificada; fecal 14 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Se tolera bien.
Escasa toxicidad mitocondrial. Vanse pgs. 42 a 52 para interacciones y toxicidad
Comentarios. Formulacin a dosis fija combinada con tenofovir y con tenofovir y efavirenz y con tenofo-
vir y rilpivirina. 1No utilizar combinaciones de antirretrovirales a dosis fijas. 2Formulacin en cpsulas.
3
Formulacin en solucin. 4t1/2 intracelular 39 h

ENFUVIRTIDA
Pptido sinttico
(T-20)
C204H301N51O64 PM 4.492
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe el VIH-1 (DI50 = 0,004-0,024 mg/L) tanto for-
mador como no de sincitios. No presenta resistencia cruzada con los frmacos antirretro-
virales de las otras familias, pero como todos los antirretrovirales, puede seleccionar cepas
resistentes que contienen mutaciones en el gen de la envoltura (env). Bloquea la glucopro-
tena transmembrana gp41 del VIH-11 impidiendo la fusin del virin con la clula del hus-
ped
DOSIS. Adulto: sc 90 mg (1 mL)/12 h2. Biodisponibilidad del 84 %. Nio: >6 aos, 2 mg/kg/12
ANTIMICROBIANOS 109

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
h (mximo 90 mg/12 h)
Insuficiencia renal: FG >35: sin cambios. FG <35: nd. Posiblemente se deba ajustar la
dosis en caso de insuficiencia heptica concomitante. Hemodilisis: nd. Dilisis perito-
neal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,005 mg/L. ABC24h: 0,0487 mg x h/L con 100 mg oral. t1/2: 3,8
h (en la IRG: nd). Fijacin proteica: 97-98 %. Vd: 0,08 L/kg. Metabolismo: heptico, vas
metablicas intermediarias. Eliminacin: renal, 19 %; fecal, 28 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Acta de forma adi-
tiva con los dems antirretrovirales. Ndulos cutneos en la zona de la inyeccin. En un
porcentaje muy pequeo de pacientes se ha descrito aumento de las transaminasas y de
la amilasa, anemia, leucopenia, trombosis venosa, alteraciones mentales, deshidratacin y
reaccin inmunitaria3, todos ellos autolimitados tras la interrupcin del tratamiento.
Vanse pgs. 42 a 52 para otras interacciones y toxicidad
Comentarios. 1Inhibidor de la fusin. 2Reconstituir con 1,1 mL de API y administrar 1 mL de la solucin.

SNDROMES
3
Puede empeorar la reaccin de hipersensibilidad a abacavir

ENTECAVIR
Anlogo de la guanosina C12H15N5O3H2O PM 295,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Actividad selectiva frente a la polimerasa del VHB
por lo que inhibe la sntesis de ADN del VHB (CI50, 1,18 mg/L). Resistencia cruzada con

QUIMIOPROFILAXIS
lamivudina. En las cepas resistentes a lamivudina (L180M, M204V), la IC50 es de 7,67 mg/L.
Posee actividad frente al VIH al menos suficiente para seleccionar la mutacin de resisten-
cia I84V y por tanto no debe administrarse en monoterapia a pacientes coinfectados por el
VIH
DOSIS. Adulto: pacientes no tratados, oral 0,5 mg/da. Pacientes pretratados con lamivudi-
na, oral 1 mg/da. Debe administrarse con el estmago vaco (2 h antes o 2 h despus de
la ingesta, especialmente si sta es grasa). Nio: en <18 aos: nd
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 0,25-0,50 mg/da. FG 10-30: 0,15-0,30
VIH Y SIDA
mg/da. FG <10: 0,05- 0,10 mg/da. Hemodilisis: dializa. Administrar la dosis tras la dili-
sis. Dilisis peritoneal: dializa. Administrar la dosis tras la dilisis. Insuficiencia hepti-
ca: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 4,2-8,2 ng/L con 0,5-1 mg oral. ABC24h: 28 ng x h/L con 0,5 mg
oral. t1/2: 15-24 h. Fijacin proteica: 13 %. Vd: nd. Metabolismo: no. Eliminacin:
renal, 62-73 % (FG y ST) inmodificado
VIAJEROS

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Hepatotoxicidad


(hepatomegalia, esteatosis e ictericia). Exacerbacin de la hepatitis tras la interrupcin del
tratamiento. Riesgo de acidosis lctica en pacientes con hepatopata. Vanse pgs. 42 a 52
para otras interacciones y toxicidad

ERITROMICINA 1

Macrlido (anillo de 14 tomos) C37H67NO13 PM 734


VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase macrlidos, pg. 13. Es activa frente a: a)


microorganismos grampositivos, exceptuando Enterococcus y la mayora de estafilococos
coagulasa negativa, el 30 % de neumococos, el 20 % de S. pyogenes y alrededor del 20 %
de Clostridium y cocos anaerobios; b) microorganismos gramnegativos2 incluyendo: M.
110 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

catarrhalis, Neisseria, B. pertussis, H. ducreyi, Gardnerella vaginalis, Legionella, Calymma-


tobacterium granulomatis y Campylobacter; cerca del 50 % de cepas de H. influenzae y la
mayora de cepas de P. melaninogenica son sensibles; Fusobacterium, Bacteroides del
grupo fragilis, E. corrodens, P. multocida y M. hominis suelen ser resistentes; c) otros
microorganismos sensibles son espiroquetas, Chlamydophila y Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium kansasii, y algunas cepas del complejo fortuitum-chelonae (v. tabla pg.
15). Punto de corte: Staphylococcus spp CIM 1 mg/L. Estreptococos beta-hemolticos, S.
pneumoniae y M. catarrhalis CIM 0,25 mg/L. H. influenzae CIM 0,5 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 30-50 mg/kg/da en 2-4 dosis (biodisponibilidad del 30 %)3. Por va iv 30-
50 mg/kg/da en 2-4 dosis3. Nio: oral 30-50 mg/kg/da en 3-4 dosis. Por va iv 20-40
mg/kg/da en 4 dosis
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: disminuir dosis a la mitad.
Hemodilisis: dializa 10 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica:
Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evitar el empleo de dosis altas
Embarazo: (B) probablemente seguro4. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx5: 1,5 mg/L con 500 mg oral; 10 mg/L con 500 mg iv (lactobiona-
ss
to). ABC24h : 114 mg x h/L con 2 g/da iv (lactobionato). t1/2: 1,5-2 h (en la IRG: 5-6 h).
Fijacin proteica: 40-90 % (unin a la alfa-1-glucoprotena). Vd: 0,72 L/kg. pKa: 8,8.
Metabolismo: heptico, 80 % (desmetilacin en el citocromo P-450). Eliminacin: renal,
5 % (ST) inmodificado, concentracin urinaria (pico) de 30 mg/L; biliar, concentracin de 50
mg/L con 500 mg oral. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre
por encima del valor de la CIM 40 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre macrlidos (pg. 14). La administracin iv puede ser fsica o qumicamen-
te incompatible con soluciones de vitamina B o C, cloranfenicol, tetraciclina, fenitona,
heparina, metaraminol y soluciones glucosadas. Aumenta la concentracin srica de diver-
sos frmacos que se metabolizan en el citocromo P-450. Puede producir rabdomiolisis en
asociacin con estatinas. Disminuye la eficacia de los anticonceptivos hormonales. Puede
aumentar la biodisponibilidad de digoxina al destruir la flora intestinal que habitualmente
la inactiva. La determinacin de catecolaminas y de transaminasas por mtodos
colorimtricos puede dar resultados falsamente positivos. Tanto los preparados orales
como los parenterales pueden causar intolerancia digestiva por aumento de la motilidad
intestinal. Estenosis hipertrfica de ploro en recin nacidos. El estolato se tolera algo
mejor. Toxicidad heptica en forma de ictericia colestsica, dolor abdominal, fiebre y eosi-
nofilia. Es ms frecuente con el estolato6. En concentraciones sricas altas puede ser oto-
txica. Por va iv puede originar tromboflebitis. Prolongacin del QT, taquicardia ventricu-
lar polimrfica y muerte sbita, especialmente cuando se administra por va iv o con inhi-
bidores del CYP3A4 (azoles antifngicos, diltiazem, verapamil)
Comentarios. 1Eritromicina es una base dbil, insoluble en agua, que se inactiva rpidamente en medio
cido. Para facilitar la absorcin se administra en forma de sales o steres como etilsuccinato, propio-
nato, estearato o estolato de eritromicina (oral) o lactobionato (iv). 2En medio alcalino eritromicina se
encuentra sin disociar, penetra mejor en las bacterias y muchas cepas de E. coli y Klebsiella son sensi-
bles a las concentraciones que se alcanzan en orina. Las formas de Proteus mirabilis desprovistas de
pared (formas L) son tambin sensibles a eritromicina. 3La administracin con comida retrasa la absor-
cin y reduce el pico srico. El efecto es poco importante con el etilsuccinato y no se produce con el
estolato. No se emplea la va im porque es dolorosa y puede originar abscesos estriles. Para la admi-
nistracin por va iv: reconstituir 1 g con 20 mL de API (concentracin de 50 mg/mL), diluir dosis en 100-
250 mL de SF (concentracin de 1-5 mg/mL) y administrar en 60 min. Estabilidad de la dilucin para la
administracin por va iv: 8 h a 25 oC. Deben evitarse las mezclas con otros medicamentos en el frasco
ANTIMICROBIANOS 111

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
de perfusin, porque los cambios de pH pueden inactivarla. En aplicacin tpica se emplea para el tra-
tamiento del acn y en colirio para el tratamiento de la infeccin oftlmica por N. gonorrhoeae. 4El esto-
lato puede producir hepatotoxicidad en la madre. 5Vara segn la sal o ster empleado. Con estolato se
obtienen picos de 4 mg/L. Sin embargo, la concentracin de eritromicina base (activa) oscila alrededor
de 1 mg/L para todas las sales o steres. La concentracin en el citoplasma de los fagocitos es superior
a la srica. 6La toxicidad heptica desaparece al retirar el tratamiento. Es ms frecuente en la mujer
embarazada y no se observa en <12 aos. Suele presentarse entre los das 10 y 15 de tratamiento o de
inmediato en exposiciones posteriores

ERTAPENEM
Carbapenem C22H24N3 NaO7S PM 497,5
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase penicilinas, pg. 16. Activo frente a: a) micro-
organismos grampositivos aerobios incluyendo S. pneumoniae, estreptococos, estafiloco-
cos sensibles a meticilina y Listeria. No es activo frente a Enterococcus spp, estafilococos
resistentes a meticilina, Corynebacterium spp, Lactobacillus ni Bacillus spp. b)
Microorganismos gramnegativos aerobios, incluyendo enterobacterias (CIM inferior a la de

SNDROMES
imipenem), Haemophilus spp y N. gonorrhoeae. Es activo frente a cepas de E. coli y
Klebsiella resistentes a cefalosporina de 3.a generacin por la produccin de betalactama-
sas de espectro ampliado. No es rara la aparicin de resistencia en Klebsiella probablemen-
te por hiperproduccin de AmpC. No es activo frente a bacilos gramnegativos no fermen-
tadores (P. aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas). c) Microorganismos anaero-
bios incluyendo Bacteroides fragilis, pero no Bilophila (actividad similar a la de imipenem).

QUIMIOPROFILAXIS
Punto de corte: Staphylococcus spp1. Estreptococos beta-hemolticos2. Estreptococos
del grupo viridans, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y enterobacterias CIM
0,5 mg/L. Microorganismos anaerobios CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 1 g/12-24 h3. Nio: >13 aos igual que en el adulto; >3 meses-12
aos, 15 mg/kg/12 h (mximo 1 g/da); <3 meses, nd
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG <30: 500 mg/da. Hemodilisis: dializa 30
%. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
VIH Y SIDA
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 150 mg/L con 1 g iv. ABC24h : 550 mg x h/L con 1 g/da iv. t1/2:
4 h (en la IRG: nd). Fijacin proteica: 95 %. Vd: 0,15 L/kg. Metabolismo: hidrlisis, 30
%. Eliminacin: renal, 80 % (FG y ST), 40 % inmodificado; fecal, 10 %. FC/FD: tiempo de
permanencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 40-50 %
del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vase comentarios
generales sobre carbapenems (pg. 7). Puede disminuir la concentracin srica de cido
VIAJEROS

valproico. Probenecid aumenta un 25 % el ABC de ertapenem. Diarrea, nuseas, vmitos,


flebitis (en el lugar de la infusin), reacciones de hipersensibilidad. Aumento de transami-
nasas y del recuento de plaquetas. Contenido en Na 6 mEq (137 mg)/g
Comentarios. 1Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 2Se consideran sensibles si lo son a peni-
cilina.3Para la administracin por va im: reconstituir el vial con 3,2 mL de lidocana al 1 %, administra-
cin profunda. Para la administracin por va iv: reconstituir con 10 mL de API o S (concentracin de 100
mg/mL), diluir dosis en 50 mL de SF y administrar en 30 min. Estabilidad de la dilucin para la adminis-
VADEMECUM

tracin por va iv: 6 h a 25 oC


112 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ESPIRAMICINA (ACETIL-ESPIRAMICINA)
Macrlido (anillo de 16 tomos) C H NO
1

43 74 2 14 PM 843
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase macrlidos, pg. 13. Espectro similar al de
eritromicina, pero con actividad intrnseca unas 8 veces menor. Tiene cierta actividad fren-
te a Toxoplasma2, P. jiroveci y Cryptosporidium
DOSIS. Adulto3: oral 1-2 g/12 h. Nio: oral 50-100 mg/kg/da en 2-3 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cam-
bios. Child-Pugh C: evitar el empleo de dosis altas
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2, 4. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx5: 1-1,5 mg/L con 1 g oral. ABC24h: 10 mg x h/L con 1 g oral. t1/2:
4 h. Fijacin proteica: 10 %. Metabolismo: heptico, 85 % (metabolitos menos activos).
Eliminacin: renal, 10 %; biliar, concentracin superior a la srica. FC/FD: tiempo de per-
manencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 40 % del
intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre macrlidos (pg. 14). A diferencia de eritromicina no interfiere con la acti-
vidad metablica del citocromo P-450. Mejor tolerancia digestiva que la de eritromicina
Comentarios. 1La acetilespiramicina es ms estable en medio cido y posiblemente su biodisponibilidad
sea superior a la espiramicina. 2Se emplea para el tratamiento de la toxoplasmosis en la mujer emba-
razada. 3Se comercializa en comprimidos de 1,5 MU, equivalentes a 470 mg de espiramicina. 4Sobre
todo durante el 1.er trimestre. 5Con dosis mltiples, la concentracin srica tiende a ser ms alta. La con-
centracin en el citoplasma de los fagocitos es varias veces superior a la srica

ESTAVUDINA (D4T)
Anlogo de la timidina C10H12N2O4 PM 224,22
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Espectro y mecanismo de accin anlogos a los de
zidovudina. DI50 para VIH-1 = 0,002-0,9 mg/L
DOSIS. Adulto1, 2: oral <60 kg, 20-30 mg/12 h; >60 kg, 30-40 mg/12 h. Biodisponibilidad del
86 %; la administracin con comida no altera la absorcin. Nio: oral 1 mg/kg/12 h (mxi-
mo 30 mg). Neonato, 0,5 mg/kg/12 h
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG <50: >60 kg, 20 mg/12 h; <60 kg, 15 mg/12
h. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitar si existe otra alternativa2. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,7 mg/L con 0,5 mg/kg oral. ABC24h: 2,4 mg x h/L con 0,5
mg/kg oral. t1/2: 1 h3 (en la IRG: 5,5-8,0 h). Fijacin proteica: <1 %. Vd: 0,6-1,32 L/kg.
Metabolismo: heptico, 50 %. Eliminacin: renal, 50 %, inmodificada
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Es txica para clu-
las no infectadas en concentraciones 100 veces superiores a las teraputicas. La asociacin
con zidovudina es antagnica. Es el antirretroviral anlogo de los nucletidos con mayor
toxicidad mitocondrial y mayor potencial para desarrollar lipoatrofia. La asociacin con
ribavirina aumenta el riesgo de toxicidad mitocondrial. Vanse pgs. 42 a 52 para otras
interacciones y toxicidad
Comentarios. 1Dosis de 20 o 30 mg segn peso menor o mayor de 60 kg podran ser eficaces y menos
txicas. 2Evitar el uso concomitante con didanosina. 3t1/2 intracelular 3,5 h
ANTIMICROBIANOS 113

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ESTIBOGLUCONATO SDICO (PENTOSTAM )
Antimonial pentavalente C H O Sb

12 20 17 2 PM 679,79
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibicin enzimtica, alteracin de los ribosomas
y de la permeabilidad de la membrana de los parsitos. Activo frente a Leishmania tanto
en la leishmaniasis visceral (kala-azar) como en las formas cutnea y mucocutnea (trata-
miento de primera lnea en los tres tipos de leishmaniasis)
DOSIS. Adulto: leishmaniasis cutnea: infiltracin intralesional de 100 mg/mL diluido 1:2 con
lidocana 1 %, a dosis de 2-4 mL 1 vez/semana hasta la remisin de la lesin, con segui-
miento hasta 42 das tras la ltima dosis. Leishmaniasis cutnea, mucocutnea y visceral:
iv1 o im1, 20 mg/kg/da de antimonio en 1-2 dosis, 28 das2. Nio: igual que en el adulto
Insuficiencia renal: disminuir la dosis. Insuficiencia heptica: sin cambios (usar con
precaucin)
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 9-12 mg/L con 10 mg/kg im. ABC24h: 36,6 mg x h/L con 10
mg/kg im. t1/2: 76 h. Vd: 0,22 L/kg. Metabolismo: heptico, <10 %, antimonial trivalente

SNDROMES
inactivo3. Eliminacin: renal, 95 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Interacciona con
dabigatrn. Dolor local en la administracin intralesional e im. Alteraciones del ECG: taqui-
cardia y fibrilacin ventricular (asociado con dosis elevadas), prolongacin del QT, inver-
sin de onda T. Tromboflebitis asociada a la infusin iv. Hipertrigliceridemia. Nuseas,

QUIMIOPROFILAXIS
vmitos, anorexia, dolor abdominal, pancreatitis. Leucopenia, linfopenia, trombocitopenia,
raramente anemia hemoltica. Elevacin reversible de las transaminasas. Disfuncin tubu-
lar renal, proteinuria. Disnea, tos (poco frecuente). Fiebre, artromialgias, cefalea, letargia,
neuropata perifrica. Raramente muerte sbita4
Comentarios. 11 mL de solucin contiene 100 mg de antimonio. Para la administracin por va iv: diluir
en 50 mL de SG5% y administrar en 10 min. 2En casos de recada puede emplearse cada 12 h o prolon-
gar el tratamiento hasta 60 das (sobre todo en infeccin por L. tropica y L. major). 3Es causa de la toxi-
cidad observada en tratamientos largos con dosis altas. 4Cuando se administra por va iv debe suspen-
derse el tratamiento si aparecen dolor retroesternal, tos o vmitos
VIH Y SIDA
ESTREPTOMICINA
Aminoglucsido C21H39N7O12 PM 581,6
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase aminoglucsidos, pg. 3. Es activa frente a
M. tuberculosis (CIM de 0,2-10 mg/L) y M. bovis (CIM de 8 mg/L), F. tularensis, Y. pestis y
otras especies de Yersinia y Brucella. Algunas cepas de M. kansasii y M. marinum son sen-
sibles. El ndice de mutantes resistentes de M. tuberculosis es de 10-3. La asociacin con
VIAJEROS

penicilinas es sinrgica frente a estreptococos y enterococos, con CIM <512 mg/L


DOSIS. Adulto: im1 15 mg/kg/da (mximo 1 g). Nio: im 20-30 mg/kg/da (mximo 1 g) en
2 dosis
Insuficiencia renal2: FG >50: sin cambios. FG 10-50: 1 g/1-3 das. FG <10: 0,5-1 g/3-4
das. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: dializa. Insuficiencia heptica: sin
cambios
VADEMECUM

Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse


ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 20-50 mg/L con 1 g im-iv. ABC24h : 198,4 mg x h/L con 1 g/da
iv. t1/2: 2,5 h (en la IRG: 100 h). Fijacin proteica: 35 %. Vd: 0,26 L/kg. Metabolismo:
escaso. Eliminacin: renal, 40-90 % (FG) inmodificado, concentracin urinaria (pico) de
1.000 mg/L; biliar <1 %, concentracin inferior a la srica. FC/FD: nd. Actividad dependien-
114 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

te de la concentracin
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre aminoglucsidos (pg. 4). Es el ms txico de los aminoglucsidos para el
VIII par, predominando la toxicidad vestibular y el menos nefrotxico. Parestesias peri-
bucales, toxicodermia, dermatitis de contacto. Puede interferir la determinacin de urea en
sangre
Comentarios. 1Para la administracin por va im: reconstituir el vial con 4 mL de API, administracin pro-
funda alternando los puntos de inyeccin. No se recomienda la administracin por va iv, si es impres-
cindible: diluir la dosis prescrita en 100 mL de SF o SG5% y administrar en 30 min (en endocarditis). 2Es
conveniente que la concentracin en el valle no sea superior a 3-5 mg/L

ETAMBUTOL C10H24N2O2, 2HCl PM 277,2


MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Acta impidiendo la incorporacin de los cidos
miclicos a la pared bacteriana. Tambin interfiere con la sntesis de ARN. Bacteriosttico
para bacilos extracelulares en fase de multiplicacin activa y menos para intracelulares.
Activo frente a M. tuberculosis (CIM 1-8 mg/L), similar para M. bovis y M. africanum. Puede
ser activo frente a cepas resistentes a isoniazida y otros tuberculostticos. La resistencia
primaria es baja. Mutantes resistentes en M. tuberculosis, 10-5. El porcentaje de cepas de
M. kansasii, M. avium-complex y otras micobacterias no tuberculosas sensibles a etambu-
tol es muy variable
DOSIS. Adulto: oral o iv1 15-25 mg/kg/da (mximo 2,5 g) en 1 dosis. Biodisponibilidad del
80 %, la administracin con comida no altera la absorcin. Para la administracin por va
iv: diluir en 500 mL de SF o SG5% y administrar en 2 h. Nio2: oral 15-20 mg/kg/da en 1
dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 10-50: 15 mg/kg/da. FG <10: 15 mg/kg/2
das. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: dializa 50 %. Insuficiencia hepti-
ca: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 5 mg/L con 25 mg/kg oral. ABC24h: 28,9 mg x h/L con 25 mg/kg
oral. t1/2: 4 h (en la IRG: 5-15 h). Fijacin proteica: <10 %. Vd: 1,6 L/kg. pKa: 6,9-9,5.
Metabolismo: heptico, 10-30 % del frmaco administrado se degrada a metabolitos inac-
tivos. Eliminacin: renal, 80 % inmodificado y el 20 % restante en forma de metabolitos
inactivos (FG y ST); fecal, se elimina el 10-20 % de la dosis oral administrada no absorbida
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Neuritis retrobulbar
(disminucin de la agudeza visual, escotoma central e incapacidad para distinguir los co-
lores verde y rojo). La frecuencia y gravedad dependen de la dosis y de la duracin del tra-
tamiento. Con dosis de 15 mg/kg/da, 2 meses, es muy rara y con dosis de 25 mg/kg/da es
del 2 %. Hiperuricemia ocasional. Reacciones de hipersensibilidad, neuropata perifrica,
glaucoma, sabor metlico y confusin
Comentarios. 1Se puede administrar 2 veces a la semana, incrementando la dosis a 50 mg/kg. A partir del
2.o mes de tratamiento debe reducirse la dosis a 15 mg/kg/da. 2Evitarlo si existe otra alternativa (dificul-
tad para controlar toxicidad visual en menores de 5-6 aos)

ETIONAMIDA
Derivado del cido isonicotnico C8H1ON2S PM 166,2
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la sntesis de los cidos miclicos de forma
ANTIMICROBIANOS 115
similar a la isoniazida. Bactericida. Activa frente a M. tuberculosis (CIM 8 mg/L). Eficaz con-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
tra bacilos resistentes a otros tuberculostticos, pero presenta resistencia cruzada con la
tiacetazona. Mutantes resistentes, 10-3. Algunas cepas de M. ulcerans son sensibles. M.
leprae suele ser sensible (CIM 0,05 mg/L)
DOSIS. Adulto: oral 250-500 mg/12 h (biodisponibilidad del 90 %). Nio: oral 20 mg/kg/da
(mximo 750 mg) en 3 dosis
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: 250 mg/12 h. Insuficiencia hepti-
ca: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: disminuir la dosis
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 20 mg/L con 1 g oral. ABC24h: 20 mg x h/L con 1 g oral. t1/2: 2
h (en la IRG: nd). Fijacin proteica: 30 %. Vd: 2,8 L/kg. Metabolismo: heptico, se bio-
transforma en sulfxidos de espectro antimicrobiano similar y despus en metabolitos
inactivos. Eliminacin: renal, <1 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Intolerancia digesti-
va (sabor metlico, nuseas, vmitos y dolor abdominal). Hepatitis txica (5-10 %) poten-
ciada por rifampicina. Diversos tipos de neurotoxicidad, algunos de los cuales responden

SNDROMES
a la administracin de nicotinamida o piridoxina. Se han descrito casos de bocio. Neuritis
ptica y perifrica. Alteraciones olfatorias y mentales, temblor y cefalea. Ginecomastia,
impotencia, alopecia, hipoglucemia

ETRAVIRINA
Inhibidor de la transcriptasa C20H15BrN6O PM 435,28

QUIMIOPROFILAXIS
no anlogo de nuclesido. Diarilpirimidina
ESPECTRO. Activo frente al VIH-1 con las mutaciones de resistencia K103N para efavirenz y
Y181C para nevirapina. Su potencia est relacionada con la flexibilidad de la molcula que
le permite unirse a la transcriptasa inversa en diversas conformaciones, lo que le confiere
una interaccin ms robusta, an en presencia de 1-2 mutaciones. EC50 4 ng/mL
DOSIS. Adulto: oral 200 mg/12 h o 400 mg/da, administrar con comida; el tipo de comida no
altera la absorcin. Biodisponibilidad: nd. Nio: no administrar
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.
Insuficiencia heptica: sin cambios VIH Y SIDA
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,296 mg/L con 200 mg oral. ABC24h: 4,45 mg x h/L con 200 mg
oral. t1/2: 41 h. Fijacin proteica: 99,9 %. Vd: nd. Metabolismo: heptico (CYP3A4,
CYP2C9 y CYP2C19). Eliminacin: fecal
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Es inductor de algu-
nas enzimas del citocromo P-450. Se ha descrito un caso aislado de miopata reversible.
VIAJEROS

Vanse pgs. 42 a 52 para otras interacciones y toxicidad

FAMCICLOVIR 1
(DIACETIL-DEOXI-PENCICLOVIR)
Anlogo de la guanosina C H N0 10 15 5 3
2
PM 2532
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Espectro y actividad intrnseca muy similares a las
del aciclovir. VHS tipo 1: DI50, 0,4 mg/L. VHS tipo 2: DI50, 1,5 mg/L. VVZ: DI50, 2-3,1 mg/L.
VADEMECUM

CMV: DI50, 51 mg/L. VHB: DI50, 0,7 mg/L


DOSIS. Adulto: oral 250-750 mg/12 h. Biodisponibilidad del 75 %; la administracin con
comida retrasa la absorcin. Nio: evitarlo
Insuficiencia renal: FG >40: sin cambios. FG 20-40: 125-250 mg/12 h. FG <20: 125-250
116 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
mg/da. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: usar con precaucin. Child-Pugh C: evi-
tarlo
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 3,3-8 mg/L con 0,5-1 g oral. ABC24h: 8,2-18,7 mg x h/L con 0,5-
1 g oral. t1/2: 2 h3 (en la IRG: 10-22 h). Fijacin proteica: 20 %. Vd: 1,6 L/kg. Eliminacin:
renal, 73 % (FG y ST) inmodificado (penciclovir)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Se tolera bien. No
interacciona con alopurinol, cimetidina ni digoxina
Comentarios. 1El famciclovir se desacetila y se oxida a su paso por la mucosa intestinal y el hgado y se
convierte en penciclovir. 2Referido a penciclovir. El PM del famciclovir es de 321,3. 3La vida media intra-
celular es de 9 h (superior a la de aciclovir)

FENTICONAZOL
Azol C24H21Cl2N3O4S PM 518,41
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase mecanismo de accin y espectro en flucona-
zol. Dada su formulacin exclusivamente tpica, slo resulta til en el tratamiento de las
infecciones superficiales causadas por Candida, M. furfur y dermatofitos
DOSIS. Adulto: tpica cutnea (crema al 2 %) 1-2 aplicaciones/da. Por va intravaginal vulo
de 200 mg/da, 3 das o bien 600-1.000 mg en vulo en dosis nica. Absorcin <1 %. Nio:
no se recomienda
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin local (pru-
rito, quemazn, eritema) ocasional en el lugar de la aplicacin

FIDAXOMICINA
Macrlido C52H74Cl2O18 PM 1.058
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la ARN polimerasa bacteriana1 y bloquea la
sntesis del ARN. Actividad bactericida tiempo-dependiente frente a C. difficile2 (CIM90 0,25
mg/L) incluyendo la cepa BI/NAP1/027 y otras especies de Clostridium como C. perfringens
y C. sordelli, excepto C. ramosum. Actividad moderada frente a estafilococos y enteroco-
cos (CIM90 8 mg/L). Estreptococos y bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios, son
resistentes o escasamente sensibles. Frecuencia de mutantes espontneas resistentes3 en
C. difficile <10-9. Punto de corte: no aplicable4
DOSIS. Adulto: oral 200 mg/12 h. Absorcin intestinal mnima, no se modifica con la inges-
ta de comida. Nio: nd
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: sin cambios. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente segura. Lactancia: nd, probablemente segura
FARMACOCINTICA. Cmx: 10 ng/mL5. t1/2: 10 h. ABC24h: 70 ng x h/mL. Metabolismo:
hidrlisis por esterasas6 y formacin del metabolito OP-1118 (con actividad microbiolgi-
ca)7. Eliminacin: fecal. Concentracin de fidaxomicina en heces 1.600 g/g.
Concentracin del metabolito OP-1118, 870 g/g. Concentracin en orina 0,6 % de la dosis
diaria
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Las asociaciones con
rifamicinas y metronidazol son sinrgicas frente a C. difficile. La asociacin con vancomi-
ANTIMICROBIANOS 117
cina es indiferente. Los inhibidores potentes de la glucoprotena P (ciclosporina, eritromi-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cina, claritromicina, verapamilo, amiodarona) pueden aumentar la concentracin srica de
fidaxomicina8 y no deben administrarse juntos. Raramente se producen nuseas, vmitos,
estreimiento o flatulencia
Comentarios. 1El mecanismo de inhibicin de la ARN polimerasa es distinto del de las rifamicinas con las
que no existe resistencia cruzada. 2La actividad no se modifica por variaciones de densidad del inculo
ni por cambios del pH entre valores de 6,2 y 7. La CIM aumenta 8 veces cuando el pH asciende de 7 a
7,9 y aumenta 4-8 veces en presencia de heces. Efecto postantibitico de 6 h frente a C. difficile.
Fidaxomicina y su metabolito OP-1118 inhiben la expresin de genes responsables de la produccin de
toxinas y de la esporulacin de C. difficile. 3Resistencia debida a una o varias mutaciones en el gen rpoB
de la ARN polimerasa. 4El establecimiento de un punto de corte clnico no es relevante porque acta por
va tpica. Desde el punto de vista epidemiolgico, es razonable considerar como punto de corte el valor
de 1 mg/L. 5Valor obtenido en voluntarios sanos. En pacientes con colitis por C. difficile se observan con-
centraciones de 2 a 6 veces superiores. Cmx del metabolito OP-1118: 17 ng/mL (4 a 8 veces superiores
en pacientes con colitis). 6Hidrlisis en el borde en cepillo de los enterocitos, en el plasma y el hgado.
7
Actividad menor que la de fidaxomicina. CIM frente a C. difficile 8 mg/L. 8Fidaxomicina y el metabolito
OP-1118 son sustratos de la glucoprotena P y pueden inhibir ligeramente su actividad

SNDROMES
FLUCITOSINA
Anlogo de nuclesido C4H4FN3O PM 129
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. En el interior del hongo se convierte en 5-fluorura-
cilo e inhibe la sntesis de ARN. La resistencia intrnseca se relaciona con un defecto del

QUIMIOPROFILAXIS
hongo en citosina permeasa o citosina desaminasa; sin embargo, la resistencia adquirida
se basa en un defecto en uracilfosforribosil transferasa1. Candida albicans y otras especies
(excepto C. krusei); Cryptococcus neoformans; Penicillium marneffei; algunos agentes de
la cromoblastomicosis (Fonsecaea, Phialophora); algunas cepas de Aspergillus. Otros
microorganismos sensibles: Acanthamoeba y Leishmania. Punto de corte: hongos sen-
sibles, CIM 4 mg/L
DOSIS. Adulto: oral o iv 25 mg/kg/6 h (biodisponibilidad del 80 %). Por va iv administrar en
20-40 min. Nio: 50-100 mg/kg/da oral en 4 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 25 mg/kg/12 h. FG 10-30: 25
mg/kg/da. FG <10: 25 mg/kg/2 das. Hemodilisis: dializa 50-100 %. Dilisis peritoneal: VIH Y SIDA
dializa 20-50 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 45 mg/L con 2 g oral. ABC24h : 825 mg x h/L con 6 g/da iv. t1/2:
3-5 h (en la IRG: 200 h). Fijacin proteica: <10 %. Vd: 0,6 L/kg. Metabolismo: muy esca-
so. En el tubo digestivo, por la accin de la flora intestinal, una pequea fraccin se con-
vierte en 5-fluorouracilo, que probablemente es responsable de la mielotoxicidad (con un
VIAJEROS

nivel plasmtico de 5-flucitosina >100 mg/L, el nivel de 5-fluorouracilo es >1 mg/L).


Eliminacin: renal, 85-90 % (FG) inmodificada, concentracin urinaria (pico) >1 g/L; fecal,
10 % inmodificada. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre
por encima del valor de la CIM 40 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La administracin
conjunta con anfotericina B o azoles resulta aditiva o sinrgica frente a Cryptococcus y
Candida. Resultado falsamente alto de la determinacin de creatinina medida por el mto-
VADEMECUM

do de Kodack-Ektachem. Mielosupresin, 22 % (anemia, leucopenia, trombocitopenia)2.


Intolerancia digestiva, 18 % (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal). Hepatotoxicidad,
7 % (elevacin de transaminasas, hepatomegalia). Erupcin cutnea, eosinofilia y estoma-
titis, 1 %. Neurotoxicidad muy rara (vrtigo, alucinaciones, confusin, cefalea, neuropata
118 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
perifrica). Cada vial de 2,5 g contiene 37,5 mEq de Na
Comentarios. 1La resistencia a flucitosina antes del tratamiento es mayor entre los aislados de Candida
albicans del serotipo B (>35 % de stos) que en los del serotipo A (<10 %). La resistencia a flucitosina es
>20 % en C. tropicalis y C. parapsilosis, pero <2 % de los aislados de Cryptococcus neoformans son
resistentes. La resistencia a la flucitosina puede desarrollarse durante el tratamiento de infecciones por
Candida o Cryptococcus si se emplea como monoterapia. 2La mielotoxicidad es dosis-dependiente y
suele ocurrir con una concentracin srica >100 mg/L. La flora intestinal convierte la flucitosina en 5-
fluorouracilo que probablemente es el causante de la mielotoxicidad. Es conveniente medir la concen-
tracin srica y ajustar la dosis para mantener un valle >25 mg/L y un pico <100 mg/L

FLUCONAZOL
Azol C13H12F2N6O PM 306
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO1. El principal mecanismo de accin consiste en la
inhibicin de las enzimas fngicas del sistema del citocromo P-450, que catalizan la C-14-
alfa-desmetilacin de lanosterol, paso esencial en la sntesis del ergosterol. Actividad fun-
gisttica. La resistencia se debe a varios mecanismos, como una disminucin de la
permeabilidad de la membrana, disminucin de la sensibilidad de la 14-alfa-desmetilasa,
hiperproduccin de esta enzima o expresin aumentada de mecanismos celulares de bom-
beo para la eliminacin del azol que ha penetrado en la clula. Hongos sensibles: Candida
albicans2 y otras especies de Candida excepto C. krusei, C. norvegensis, C. ciferrii y C.
inconspicua; 50 % de las cepas de C. glabrata, casi un 50 % de las de C. famata y en torno
al 10 % de las de C. tropicalis son parcial o totalmente resistentes. Cryptococcus neofor-
mans; agentes de las micosis endmicas (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermati-
tidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis); dermatofitos (Trichophyton,
Microsporum y Epidermophyton); algunos agentes del micetoma (Madurella mycetoma-
tis); Trichosporon3; Malassezia furfur; algunos agentes de la feohifomicosis (Curvularia).
Hongos resistentes: Aspergillus; Zygomycetes (mucorales); Sporothrix schenckii;
Penicillium marneffei4; agentes de la hialohifomicosis (Pseudallescheria boydii, Fusarium,
Scopulariopsis y Scedosporium prolificans); agentes de la cromoblastomicosis
(Cladosporium carrionii, Phialophora verrucosa y Fonsecaea pedrosoi). Punto de corte:
Candida spp, sensibles CIM 2 mg/L, resistentes CIM 4 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 50-800 mg/da5 (biodisponibilidad >90 %; no se modifica con la comida
ni con los cambios del pH gstrico). Por va iv 50-800 mg/da6. Nio: >1 ao, 3-12
mg/kg/da; neonatos 5 mg/kg/da
Insuficiencia renal7: FG >50: sin cambios. FG 20-50: 400 mg/da. FG <20: 100-200
mg/da. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: sin
cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx8: 6 mg/L con 100 mg oral, 20-30 mg/L con 400 mg oral. ABC24h
: 412 mg x h/L con 400 mg/da iv. t1/2: 30 h, 18 h en nios (en la IRG: nd). Fijacin protei-
ca: 11 %. Vd: 0,6-0,8 L/kg. Metabolismo: heptico, 10 % (CYP3A4). Eliminacin: renal,
70-80 % (FG y RT) inmodificado; biliar, nd; fecal, 5-10 % inmodificado. FC/FD: ABC24h/CIM
25-100 (referido a antifngico libre)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Rifampicina dismi-
nuye la concentracin srica de fluconazol e hidroclorotiacida los eleva. Puede aumentar el
efecto anticoagulante de los cumarnicos y la concentracin srica de ciclosporina, tacroli-
mus, difenilhidantona, barbitricos, amitriptilina, hipoglucemiantes orales, rifabutina, teo-
filina, zidovudina, alfentanilo, metadona, etinil-estradiol, anti-H1 (terbinafina y astemizol)
ANTIMICROBIANOS 119

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
con prolongacin del QT y riesgo de taquicardia ventricular, y cisaprida (mismo efecto que
con los anti-H1). Intolerancia digestiva (anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdomi-
nal); elevacin de transaminasas en cerca del 10 % de casos (aunque se considera menos
hepatotxico que ketoconazol, hasta un 20 % de los nios o pacientes VIH positivos pre-
sentan elevacin de transaminasas y se han descrito varios casos de necrosis heptica).
Prurito, con o sin erupcin cutnea (se han descrito reacciones cutneas graves incluido el
sndrome de Stevens-Johnson en algunos pacientes infectados por el VIH). Cefalea.
Raramente se han descrito alopecia reversible con dosis altas, hipocaliemia en pacientes
con leucemia mieloide aguda y convulsiones. Sobreinfeccin por C. krusei y C. glabrata9.
Cada vial contiene 7,5 mEq de Na por 50 mL
Comentarios. 1Las infecciones causadas por cepas de sensibilidad intermedia pueden responder a dosis
de 400-800 mg/da de fluconazol. 2Puede aparecer resistencia a fluconazol en C. albicans y C. dublinen-
sis hasta en el 15-30 % de los pacientes con infeccin avanzada por el VIH despus de cursos repetidos
de tratamiento o profilaxis prolongada. 3Alrededor del 50 % de las cepas muestran sensibilidad inter-
media, con CIM entre 10 y 20 mg/L. 4La mayora de las cepas muestran una sensibilidad intermedia. 5La
dosis de 50 mg/da slo se recomienda para las candidiasis mucocutneas, la cistitis candidisica y las

SNDROMES
dermatofitosis. 6Comercializado en viales diluidos en SF: administrar a velocidad de 10 mL/min (el vial
de 100 mg en 30 min y los de 200 y 400 mg en 1 h). Estabilidad del vial una vez abierto: 24 h a 25 oC.
7
En pacientes con insuficiencia renal grave es aconsejable monitorizar la concentracin srica para man-
tener concentraciones valle entre 6 y 20 mg/L. 8Se produce acumulacin con dosis repetidas diarias. Una
vez alcanzado el estado estacionario (4-5 das), las concentraciones mximas son del orden de 4-5
mg/L/100 mg de fluconazol administrado. 9Cuando se utiliza en pautas de profilaxis en pacientes some-

QUIMIOPROFILAXIS
tidos a trasplante de mdula sea puede favorecer la colonizacin y posterior infeccin por C. krusei y
C. glabrata

FLUTRIMAZOL
Azol C22H16F2N2 PM 346,38
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase mecanismo de accin y de resistencia en flu-
conazol. Dada su formulacin exclusivamente tpica slo resulta til en el tratamiento de
las infecciones superficiales causadas por Candida, dermatofitos, Malassezia furfur,
Aspergillus y Scopulariopsis brevicaulis
DOSIS. Adulto: tpica 1 aplicacin/da (absorcin insignificante). Nio: >10 aos, igual que VIH Y SIDA
en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa1. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin local (pru-
rito, quemazn) en menos del 5 % de los pacientes
VIAJEROS

Comentarios. 1Sobre todo en el 1.er trimestre

FOSAMPRENAVIR
Compuesto pptido-mimtico C25H35N3O6S PM 505,64
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la proteasa del VIH. IC50 <0,04 g/mL. Tiene
cierto grado de resistencia cruzada con el resto de inhibidores de la proteasa del VIH
VADEMECUM

DOSIS. Adulto: oral 700 mg/12 h junto con 100 mg/12 h de ritonavir o 1.400 mg/da junto con
100-200 mg/da de ritonavir. Evitar la administracin con anticidos y comidas muy grasas.
La biodisponibilidad de la formulacin lquida es un 14 % inferior respecto a las cpsulas1.
Nio: oral 20 mg/kg/12 h (mximo 2,4 g/da). En <4 aos, no usar la solucin oral
120 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: evitar la solucin oral. Hemodilisis:
no dializa. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: 700 mg/12 h
de fosamprenavir o 400 mg/12 h de fosamprenavir junto con 100 mg/da de ritonavir.
Child-Pugh C: 350 mg/12 h de fosamprenavir o 300 mg/12 h de fosamprenavir junto con
100 mg/da de ritonavir
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 5,8 mg/L con 600 mg oral. ABC24h: 14,7 mg x h/L con 600 mg
oral. t1/2: 7-10 h (en la IRG: nd). Fijacin proteica: 90 %. Vd: 7,1 L/kg. Metabolismo:
heptico (sistema del citocromo P-450). Eliminacin: renal, 1 % inmodificado; fecal, resto
en forma de metabolitos. FC/FD: se recomienda obtener un valle 0,40 mg/L
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse tablas de las
pgs. 42 a 52 para ajuste de dosis y frmacos contraindicados. Se metaboliza en el isoen-
zima CYP3A4 del citocromo P-450 y lo inhibe. No usar la solucin oral en casos de insufi-
ciencia renal o heptica o en pacientes tratados con metronidazol o disulfiram. El ampre-
navir es una sulfonamida por lo que se recomienda usarla con precaucin en los pacientes
alrgicos. Se han descrito casos de exantema cutneo grave, incluyendo sndrome de
Stevens-Johnson. Diarrea e intolerancia digestiva
Comentarios. 1Las cpsulas de 150 mg contienen 109 U de vitamina E. La solucin oral contiene 46 U de
vitamina E y propilenglicol

FOSCARNET
Fosfonoformato trisdico CNa3O5P . 6H2O PM 300,1
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase pg. 29. Inhibe la transcriptasa inversa y la
ADN-polimerasa de los virus herpticos sin necesidad de ser previamente fosforilado. Es
activo frente a herpesvirus (incluyendo CMV resistentes a ganciclovir, VEB, VVZ, herpesvi-
rus humano tipos 6 y 8 y virus herpticos resistentes a aciclovir y ganciclovir)1, virus de la
gripe, VIH (a concentraciones >5-6 mg/L DI50 y >40 mg/L DI90) y otros retrovirus animales.
La DI50 media para el CMV es 62 36 mg/L. Se consideran resistentes las cepas con DI50
>100 mg/L
DOSIS. Adulto: iv 90 mg/kg/12 h, 2 semanas seguido de 120 mg/kg/da, al menos durante 2
semanas ms2, 3. Nio: dosis inicial, 60 mg/kg/8 h; dosis de mantenimiento, 90 mg/kg/da
en una dosis
Insuficiencia renal4: FG >80: sin cambios. FG 50-80: 60 mg/kg/12 h. FG 10-50: 60
mg/kg/da. FG <10: no evitarlo. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 150 mg/L con 60 mg/kg iv. ABC24h: 374,4 mg x h/L con 60 mg/kg
iv. t1/2: 3 h (en la IRG: >100 h). Fijacin proteica: 17 %. Vd: 0,3-0,6 L/kg. pKa: 0,4-3,4-7,3.
Metabolismo: 10-30 %. Eliminacin: renal 85 % (FG y ST), 25 % inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La asociacin con
ganciclovir es sinrgica o aditiva frente a CMV y con ribavirina, interfern alfa y zidovudi-
na lo es frente al VIH. La administracin con zidovudina puede aumentar la incidencia de
anemia producida por sta. La administracin junto a pentamidina puede potenciar la apa-
ricin de hipocalcemia. Evitar la asociacin con frmacos que prolonguen el QT. In vitro,
las clulas no infectadas se alteran a concentraciones >200 mg/L. Puede producir insufi-
ciencia renal en 20-50 % de los pacientes (se evita parcialmente con una buena hidratacin,
la incidencia aumenta si se administra junto a otros frmacos nefrotxicos), trastornos
digestivos, anemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocaliemia, altera-
ANTIMICROBIANOS 121

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ciones neurolgicas (cefalea, neuropata, temblor, alucinaciones y convulsiones). Se han
descrito casos de neutropenia, arritmias y diabetes inspida nefrognica. lceras orales y
genitales. Se deposita y acumula en tejido seo. Vanse pgs. 42 a 52 para otras interac-
ciones y toxicidad. Contenido en Na 15 mmoL/g
Comentarios. 1Foscarnet es activo frente a cepas resistentes a aciclovir por ausencia o actividad defi-
ciente de la timidn cinasa. 2Pauta recomendada para el tratamiento de la infeccin por CMV. En pau-
tas de profilaxis de la infeccin por CMV en el TPH pueden emplearse 60 mg/kg/12 h, 7 das, seguidos
de 90 mg/kg/da (hasta el da 100 despus del TPH). Para el tratamiento de la infeccin por VHS resis-
tente a aciclovir se emplean dosis de 40 mg/kg/8-12 h, 2-3 semanas. 3Para la administracin por va iv:
si es a travs de una va central y administrar sin diluir; por va iv perifrica diluir cada mL de la solu-
cin de foscarnet con 1 mL de SF o SG5% y administrar en ambos casos en 1-2 h (si se administra a
travs de una vena perifrica, la concentracin final de la solucin no debe exceder de 12 mg/mL).
4
Dosis recomendadas para la fase de induccin en pacientes con insuficiencia renal. En la fase de man-
tenimiento la dosis recomendada para cada valor de FG se reduce a la mitad doblando el intervalo de
administracin

FOSFOMICINA 1

SNDROMES
Derivado del cido fosfrico C3H7O4P PM 138
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Bloquea la sntesis de los precursores del peptido-
glucano. Ejerce efecto bactericida rpido sobre bacterias en fase de crecimiento. La activi-
dad aumenta en medio cido. Aparecen mutantes resistentes2 con una frecuencia de 10-5.
Es activa frente a S. aureus y S. epidermidis (CIM <8 mg/L), incluyendo cepas productoras

QUIMIOPROFILAXIS
de betalactamasas y cepas meticiln-resistentes. Es menos activa frente a S. saprophyticus
y Streptococcus (CIM90 64 mg/L) y en especial frente a Enterococcus. Listeria monocytoge-
nes es resistente. Entre los microorganismos gramnegativos, E. coli, Salmonella, Shigella,
Yersinia, Vibrio y Aeromonas son sensibles (CIM90 <8 mg/L). Frente a Neisseria y
Haemophilus la CIM90 es de 32 mg/L. Ms del 50 % de cepas de Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Proteus y el 20 % de P. aeruginosa tienen CIM 32-64 mg/L. Acinetobacter bauma-
nii es resistente. Las bacterias anaerobias son sensibles, excepto Bacteroides. La CIM vara
segn el medio de cultivo y el inculo empleados3. Punto de corte (para administracin
VIH Y SIDA
iv): enterobacterias, Pseudomonas spp y Staphylococcus spp sensibles CIM 32 mg/L. Para
cistitis, administracin oral de la sal trometamol: enterobacterias sensibles CIM 32 mg/L
DOSIS. Adulto: oral sal clcica 0,5-1 g/6 h; trometamol4 2-3 g en dosis nica, administrada a
intervalos de 48-72 h (biodisponibilidad del 30-40 %)5. La administracin con comida puede
disminuir la absorcin. Por va iv 100-300 mg/kg/da (mximo 400 mg/kg/da)6 en 3-4 dosis
(clculo realizado sobre el peso ajustado). Nio: sal clcica, oral o iv 100-200 mg/kg/da en
3-4 dosis; trometamol, 2 g en dosis nica
Insuficiencia renal: FG >40: sin cambios. FG 20-40: 4 g/12 h. FG 10-20: 4 g/da. FG <10:
VIAJEROS

2 g/da. Hemodilisis: dializa 80 %. Dilisis peritoneal: dializa 50 %. Insuficiencia hep-


tica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: sal clcica, 3-5-7 mg/L con 0,5-1-2 g oral respectivamente; sal
ss
disdica, 90 mg/L con 2 g iv; trometamol 30 mg/L con 3 g oral. ABC24h : 700 mg x h/L con
12 g/da iv. Fijacin proteica: <5 %. t1/2: 3 h (sal disdica va iv), 5 h (sal clcica) y 6 h (fos-
VADEMECUM

fomicina trometamol)7. Vd: 0,3 L/kg. Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 85 % (FG),
concentracin urinaria (pico) superior a 2.000 mg/L con 2-3 g oral de trometamol8; biliar,
nd; fecal, 15 %. FC/FD: tiempo de permanencia por encima de la CIM del 40-50 % del inter-
valo entre dosis consecutivas
122 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La asociacin con


antibiticos betalactmicos y con daptomicina suele ser sinrgica, especialmente frente a
S. aureus (incluyendo cepas meticiln-resistentes) y Enterococcus y, con menor frecuencia
frente a P. aeruginosa. La asociacin con aminoglucsidos puede ser sinrgica y posible-
mente disminuya la nefrotoxicidad de stos9. Intolerancia gastrointestinal (oral), diarrea.
Vaginitis por Candida. Hipersensibilidad. Eosinofilia, trombocitosis y aumento de enzimas
hepticos (poco frecuente). Contenido en Na de los viales (sal disdica): 330 mg (13,5
mEq)/g (utilizarla con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca o en hemodilisis)
Comentarios. 1Se comercializa en forma de sal disdica para administracin iv y sales clcica y de trome-
tamol para administracin oral. 2La resistencia suele deberse a cambios (mutaciones cromosmicas) en
el mecanismo de transporte al interior de la bacteria. La resistencia cruzada con otros antibiticos es
rara. 3La presencia de G6P y el pH cido aumentan la actividad de fosfomicina, en tanto que la presen-
cia de glucosa o de fosfato la reducen, al interferir con el mecanismo de transporte hacia el interior de
la bacteria. 4La administracin oral slo es til para el tratamiento de cistitis. 1 mg de fosfomicina tro-
metamol equivale a 0,533 mg de fosfomicina. 5Menos del 20 % para la sal clcica y del 40 % para
trometamol, que es ms hidrosoluble. Si se administran dosis mayores de 3 g, la biodisponibilidad dis-
minuye. 6La administracin im es dolorosa y la iv puede originar flebitis. Para la administracin por va
iv: reconstituir 1 g con 10 mL y 4 g con 20 mL de API o SG5%, diluir con 50-200 mL de SG5% respecti-
vamente y administrar en 1 h o en perfusin continua. Estabilidad de la dilucin para la administracin
por va iv: 24 h a 25 oC. 7La mayor vida media de fosfomicina trometamol, en comparacin con la sal
sdica administrada por va iv, se debe probablemente a la lentitud de la absorcin y/o a la existencia
de circulacin enteroheptica. 8Se mantienen concentraciones elevadas durante ms de 36 h, incluso en
pacientes con insuficiencia renal avanzada. 9Probablemente por estabilizacin de la membrana del liso-
soma. Fosfomicina puede disminuir la nefrotoxicidad de cisplatino y de anfotericina B

FUMAGILINA
Diciclohexilamina
1

C26H34O7 PM 458,54
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la sntesis de ARN e interacciona con el
metabolismo de cidos grasos. Activo frente a parsitos del grupo Microsporidia2, Giardia,
Nosema, Trichomonas y amebiasis intestinal. Usado en microsporidiasis intestinal
(Enterocytozoon bieneusi) en pacientes con infeccin por VIH. Tratamiento tpico de la
queratoconjuntivitis por microsporidios (Encephalitozoon hellem) en pacientes con infec-
cin por VIH/sida como segunda alternativa
DOSIS. Adulto: oral 20 mg/8 h, 3 semanas (microsporidiasis intestinal en pacientes con
infeccin por VIH). Por va oftlmica tpica: 1 gota de solucin3/1-3 h la primera semana y
luego reduccin progresiva (dosis de mantenimiento: 1 gota/12 h). Es conveniente mante-
ner el tratamiento durante periodos prolongados para evitar recidivas. Nio: nd
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: nd. Lactancia: nd
FARMACOCINTICA. Nd
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Trombocitopenia
perifrica (efecto txico directo), neutropenia ocasional moderada. Nuseas, vmitos, dia-
rrea, anorexia, dolor abdominal. Mareo y vrtigo. Excepcionalmente produce exantema
(va oral). No se han observado efectos adversos oculares ni sistmicos relacionados con
el uso de la formulacin tpica oftlmica
Comentarios. 1Antiparasitario alicclico y liposoluble producido por algunas cepas de Aspergillus fumiga-
tus, su uso no est aprobado por la FDA como antiparasitario por falta de datos. 2In vitro suprime la
replicacin de Encephalitozoon cuniculi, pero no lo erradica de las clulas de cultivo. 3Solucin estable
durante 14 das conservada en lugar oscuro y refrigerado (4 oC)
ANTIMICROBIANOS 123

FUSDICO, CIDO

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
C31H47NaO6 PM 538
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la sntesis proteica (interfiere con el factor G
de elongacin). Puede comportarse como bacteriosttico o bactericida segn la con-
centracin y el microorganismo. Es activo, con CIM <1 mg/L, frente a S. aureus (incluyen-
do la mayora de meticiln-resistentes), S. epidermidis, Clostridium (incluyendo C. difficile),
Corynebacterium, Bordetella, Neisseria, Legionella pneumophila y M. leprae. Muestra acti-
vidad moderada (CIM 2-8 mg/L) frente a Streptococcus (incluyendo S. pneumoniae y S.
pyogenes), S. saprophyticus, Nocardia, M. tuberculosis y Bacteroides. Algunos protozoos
como Giardia lamblia y P. falciparum son sensibles. Resistencia por mutacin del gen que
codifica el factor de elongacin G (frecuencia de 10-6). Punto de corte: Staphylococcus
spp CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/8-12 h (biodisponibilidad del 90 %). Por va iv 500 mg/8 h1. Nio:
oral 25-50 mg/kg/da en 3 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa

SNDROMES
<5 %. Insuficiencia heptica: reducir la dosis o evitar su empleo
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx3: 30-55 mg/L con 500 mg oral-iv respectivamente. ABC24h : 825
mg x h/L con 2 g/da iv. t1/2: >10 h. Fijacin proteica: 97 %. Vd: 0,5 L/kg. Metabolismo:
heptico (glucuronoconjugacin). Eliminacin: renal, <1 %, concentracin urinaria (pico)
de 0,8 mg/L con 500 mg oral; biliar, 2 %. FC/FD: nd. Actividad dependiente de la concen-

QUIMIOPROFILAXIS
tracin
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Incompatible en la
misma solucin con cortisol. Se asocia a otros antibiticos antiestafiloccicos para evitar
la seleccin de mutantes resistentes. La asociacin con estatinas puede producir rabdomio-
lisis. Dolor abdominal y diarrea (administracin oral) pueden reducirse administrndolo
con la comida. Flebitis, hemlisis (preparado iv). Colestasis (sobre todo con la administra-
cin iv) reversible al retirar el tratamiento. Es preferible no emplearlo en recin nacidos
porque, debido a su elevada fijacin proteica, puede desplazar a la bilirrubina de la alb-
mina. Hipocalcemia con dosis muy elevadas iv. Neutropenia despus de tratamiento pro- VIH Y SIDA
longado. Contenido en Na (forma oral) 1,8 mEq/g
Comentarios. 1Los viales no estn comercializados en Espaa. No se emplea la va im, porque puede cau-
sar necrosis hstica. Puede emplearse en forma tpica (crema, pomada o gotas oftlmicas). 2Sobre todo
en el 3.er trimestre. 3Con dosis mltiples, el pico srico es de 70 mg/L (500 mg/8 h oral) y de 120 mg/L
(500 mg/8 h iv)

GANCICLOVIR
VIAJEROS

1
(VALGANCICLOVIR )
Anlogo de la guanina C9H13N5O4 PM 364
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase pg. 29. VHS tipo 1, DI50 0,05-1 mg/L. VHS
tipo 2, DI50 0,05-4,8 mg/L. VVZ, DI50 0,4-10 mg/L. CMV, DI50 0,3-4 mg/L. VEB, DI50 1-5 mg/L.
VHH-6: sensible. Las cepas resistentes (ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos
con exposicin previa a ganciclovir) conservan su sensibilidad a foscarnet si bien se han
descrito casos de resistencia cruzada. Se consideran resistentes las cepas con DI50 >1 mg/L
VADEMECUM

DOSIS. Adulto: iv 5 mg/kg/12 h. Valganciclovir: oral 450-900 mg/12 h, 21 das; dosis de man-
tenimiento oral 900 mg/da (biodisponibilidad 60 %; la administracin con comida mejora
algo la absorcin). Nio3: igual que en el adulto
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 20-50: 2,5 mg/kg/12 h. FG 10-25: 2,5
124 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

mg/kg/da o 1 g/da oral. FG <10: 1,25 mg/kg/da o 500 mg (3 das/semana) oral.


Hemodilisis: dializa 50 %. Administrar la dosis tras la dilisis. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado4
FARMACOCINTICA. Cmx: 1 mg/L con 1 g oral; 5-7 mg/L con 2,5-5 mg/kg iv respectivamen-
te. ABC24h: 85,7 mg x h/L con 1 g oral; 35,3 mg x h/L con 2,5-5 mg/kg iv. t1/2: 3,6 h5 (en la
IRG: 30 h). Fijacin proteica: 1-2 %. Vd: 0,7 L/kg. Metabolismo: no. Eliminacin: renal,
>90 % inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La administracin
conjunta por va oral de didanosina y ganciclovir aumenta la absorcin de didanosina. Se
ha descrito resistencia cruzada con aciclovir. La asociacin con foscarnet es sinrgica fren-
te a CMV. In vitro es txico para clulas medulares, a concentraciones de 0,6 mg/L. In vitro
se ha descrito antagonismo con zidovudina y didanosina. En animales es teratognico,
altera el sistema reproductivo, produce atrofia testicular y es carcinognico. El 20-40 % de
pacientes desarrollan neutropenia y trombopenia que puede prevenirse o tratarse asocian-
do G-CSF o GM-CSF. Toxicidad neurolgica (trastornos de la conducta, psicosis, convulsio-
nes en el 5-10 %). La administracin prolongada a pacientes con sida puede producir to-
xicidad gonadal. Potencia la mielotoxicidad de la zidovudina y azatioprina y la neurotoxici-
dad de imipenem. Probenecid reduce la eliminacin renal. Contenido en Na 2,8 mmoL/g
Comentarios. 1Valil ster de ganciclovir. Se hidroliza rpidamente a ganciclovir. 2Para la administracin
por va iv (manipulacin en campana de flujo laminar por el Servicio de Farmacia): reconstituir con 10
mL de API (concentracin de 50 mg/mL), diluir dosis en 100 mL de SF o SG5% (concentracin mxima
10 mg/mL) y administrar en 1 h. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC.
3
Evitarlo si existe otra alternativa. 4Reiniciar la lactancia a las 72 h de la ltima dosis. 5t1/2 intracelular 12-
18 h

GENTAMICINA
Aminoglucsido C21-19H39-43N51 PM 463-491
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase aminoglucsidos, pg. 3. Microorganismos
sensibles: enterobacterias (es el aminoglucsido ms activo frente a Serratia marcescens),
Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a
meticilina, Vibrio vulnificus, Yersinia pestis, Francisella tularensis y Brucella. Es el mejor
aminoglucsido para obtener sinergia asociado a un betalactmico o un glucopptido fren-
te a estreptococos, enterococos (siempre que la CIM sea 128 mg/L), estafilococos y
Listeria. Microorganismos resistentes: Acinetobacter spp, Burkholderia cepacia,
Stenotrophomonas maltophilia, Neisseria gonorrhoeae, neumococo y microorganismos
anaerobios. Las cepas de S. aureus resistentes a meticilina pueden ser resistentes a genta-
micina. Punto de corte: enterobacterias CIM 2 mg/L. Pseudomonas spp y Acinetobacter
spp CIM 4 mg/L. Staphylococcus spp CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 5-7 mg/kg/da en 1 dosis2. Nio: im o iv 3-7,5 mg/kg/da en 1-3 dosis
Insuficiencia renal: FG >60: sin cambios. FG 40-60: 5 mg/kg/36 h. FG 20-40: 5 mg/kg/2
das. FG <20: 2 mg/kg/2 das. Hemodilisis: dializa 50-100 %. Dilisis peritoneal: dializa 25
%, se puede aadir al lquido de dilisis peritoneal, con lo que se obtiene una concentra-
cin srica en el rango teraputico. En general se administra el antibitico por va sis-
tmica a la dosis ajustada para la funcin renal y se aaden 5-10 mg/L al lquido de dili-
sis. Insuficiencia heptica: sin cambios (evitarlo)
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 15-20 mg/L con 5-7 mg/kg iv. ABC24h : 80 mg x h/L con 500
ANTIMICROBIANOS 125
mg/da iv. t1/2: 2 h3 (en la IRG: 20-60 h). Fijacin proteica: <10 %. Vd: 0,25 L/kg. pKa: 8,2.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 95 % (FG) inmodificado, concentracin urinaria
(pico) de 100-500 mg/L; biliar, escasa, concentracin del 50 % de la srica. FC/FD: Cmx 10-
12 veces >CIM
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre aminoglucsidos (pg. 4). Incompatible en la misma solucin con eritro-
micina, cloranfenicol, sulfadiazina, furosemida y bicarbonato sdico. Cisplatino disminuye
la eliminacin de gentamicina y aumenta las prdidas renales de Mg. Es ms nefrotxica
que tobramicina y posiblemente tambin que amikacina. La toxicidad sobre el VIII par es
ms vestibulotxica que ototxica
Comentarios. 1El preparado comercial es una mezcla de 3 sales de sulfato de gentamicina (C1, C1a y C2).
2
El clculo de la dosis se realiza tomando el peso corporal ajustado. Dosis inicial de 7-9 mg/kg en el
paciente con sepsis grave, shock sptico, leucemia aguda, fibrosis qustica o grandes quemados. Para
la administracin por va iv: diluir dosis en 100-200 mL de SF o SG5% y administrar en 30 min. Es con-
veniente medir la concentracin srica en pacientes obesos, en ancianos, en pacientes con insuficiencia
renal o funcin renal inestable y en caso de tratamiento de ms de 5 das de duracin o de empleo

SNDROMES
simultneo de otros frmacos potencialmente nefrotxicos. La dosis se ajusta para obtener una Cmx
de 20 mg/L y una Cmn <1 mg/L. Por va tpica no se absorbe, salvo que se administre sobre una zona
inflamada o denudada. Por va oral no se absorbe, salvo en caso de enteropata inflamatoria. 3La vida
media se reduce en pacientes con fiebre alta, fibrosis qustica y grandes quemados

GRISEOFULVINA PM 352,8

QUIMIOPROFILAXIS
C17H17ClO6
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibicin de la mitosis, posiblemente por interac-
cin con los microtbulos. Activo frente a dermatofitos (Microsporum, Trichophyton y
Epidermophyton)
DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/da en 1-2 dosis. La administracin con comida rica en grasas
mejora la absorcin. Nio: oral 10-15 mg/kg/da en 1-2 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,5 mg/L con 500 mg oral. ABC24h: 59,5 mg x h/L con 500 mg
oral. t1/2: 14 h (en la IRG: 20 h). Fijacin proteica: 84 %. Vd: 1,5 L/kg. Metabolismo: VIH Y SIDA
heptico extenso. Eliminacin: renal, <1 % inmodificado; biliar, nd; fecal, 40 % inmodifi-
cado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede disminuir la
accin anticoagulante de los cumarnicos, el efecto de los anticonceptivos orales y la con-
centracin srica de ciclosporina. Aumenta la concentracin srica de etanol. Fenobarbital
disminuye la concentracin srica de griseofulvina. Cefalea, 50 % (a menudo transitoria).
VIAJEROS

Trastornos digestivos, 15 % (nuseas, vmitos, diarrea, estomatitis angular, glosodinia,


sed). Hepatotoxicidad. Erupcin (fotosensibilidad) e intolerancia al alcohol, ambas muy
raras. Leucopenia, neutropenia (excepcional), basofilia y macrocitosis en general reversi-
bles. Puede producir crisis agudas en pacientes afectos de porfiria aguda intermitente y
precipitar o agravar el LES. En nios puede producir signos estrognicos. Se han descrito
casos de hipersensibilidad cruzada con penicilinas en pacientes alrgicos a stas
VADEMECUM

IDOXURIDINA (IDU)
Anlogo de la timidina C9H11IN2O5 PM 354
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Es activa frente a la mayora de herpesvirus, 2-10
126 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

mg/L (DI50) y poxvirus


DOSIS. Adulto: 1 gota en solucin al 0,1 %/4 h ocular y solucin al 2-40 % en DMSO cut-
nea/4 h. Nio: igual que en el adulto
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. En sistemas experi-
mentales es teratgena, mutagnica e inmunosupresora. Es excesivamente txica para la
mdula sea e hgado, para ser administrada por va parenteral. Con su utilizacin se han
descrito conjuntivitis, edema palpebral, fotofobia, dolor, oclusin del conducto lagrimal y
lesiones corneales, en caso de uso prolongado. El efecto irritante aumenta si se aplica
cido brico tpico ocular. Vanse pgs. 42 a 52 para otras interacciones y toxicidad
Comentarios. Protegerla de la luz y el aire

IMIPENEM
Carbapenem
1

C12H17N3O4S, H2O PM 317


MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase penicilinas, pg. 16. Es activo frente a: a)
Microorganismos grampositivos aerobios (CIM90 2 mg/L) incluyendo S. pneumoniae resis-
tentes a penicilina y E. faecalis, pero no E. faecium y estafilococos resistentes a meticilina.
Listeria, Bacillus y Nocardia son sensibles, en tanto que las cepas de Corynebacterium son
resistentes. b) Microorganismos gramnegativos aerobios (CIM90 2 mg/L) incluyendo ente-
robacterias, Neisseria, Campylobacter, Legionella2, Brucella2 y Acinetobacter.
Haemophilus influenzae, P. putida y P. aeruginosa3 son sensibles con una CIM90 de 4 y 16
mg/L respectivamente; Chryseobacterium meningosepticum, Stenotrophomonas y al-
gunas cepas de Aeromonas y de B. cepacia son resistentes. c) Microorganismos anaero-
bios (CIM90 1 mg/L). Tiene un efecto bactericida relativamente rpido, seguido de efecto
postantibitico. La CIM vara poco con cambios de tamao del inculo, pero aumenta sig-
nificativamente en medio cido. La CBM es muy cercana a la CIM. Se une a la PBP24.
Punto de corte: enterobacterias, Acinetobacter spp, estreptococos del grupo viridans,
S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y microorganismos anaerobios CIM 2 mg/L.
Pseudomonas spp y Enterococcus spp CIM 4 mg/L. Staphylococcus spp5. Estreptococos
beta-hemolticos6
DOSIS. Adulto: im 500 mg/8-12 h. Por va iv 0,5-1 g/6-8 h7. Nio: im o iv 40-60 mg/kg/da en
4 dosis. Anciano: 0,5-1 g/8 h
Insuficiencia renal: FG >80: sin cambios. FG 50-80: 0,5 g/6 h. FG 20-50: 0,5 g/8 h. FG <20:
0,5 g/12 h8. Hemodilisis: dializa 70 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia
heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 10-40 mg/L con 500 mg im-iv respectivamente; 70 mg/L con 1
ss
g iv. ABC24h : 206 mg x h/L con 2 g/da iv. t1/2: 1 h9 (en la IRG: 4 h). Fijacin proteica: 10
%. Vd: 0,20 L/kg. pKa: 3,2-9,9. Metabolismo: parcial, en los tejidos. Eliminacin: renal,
en presencia de cilastatina se elimina el 70 % de imipenem (inmodificado) por la orina (FG
y ST), concentracin urinaria (pico) de 100 mg/L con 500 mg iv; biliar, concentracin infe-
rior a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por
encima del valor de la CIM 40-50 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre carbapenems (pg. 7). La asociacin con un aminoglucsido puede ser
ANTIMICROBIANOS 127

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
sinrgica. No es recomendable la combinacin con otros betalactmicos, porque el imipe-
nem es un inductor potente de la sntesis de betalactamasas. Nuseas, vmitos en particu-
lar en casos de perfusin rpida. Aumento de transaminasas, leucopenia, eosinofilia, prue-
ba de Coombs positiva. Convulsiones, en especial si se administran dosis altas y/o existen
insuficiencia renal, enfermedad del SNC o se administra conjuntamente con ciclosporina,
teofilina o ganciclovir. Contenido en Na 3,2 mEq (75 mg)/g
Comentarios. 1Se comercializa asociado a cilastatina en proporcin 1/1. La cilastatina es un inhibidor de
la dihidropeptidasa, enzima presente en el borde en cepillo del tbulo renal que inactiva el imipenem
rompiendo el anillo betalactmico. 2In vivo no es eficaz. 3P. aeruginosa puede hacerse resistente durante
el tratamiento por cambios de permeabilidad de la pared (prdida de la porina D2) y/o produccin de
carbapenemasas. 4El bloqueo de la PBP2 origina la formacin de esferoplastos. La cantidad de endoto-
xina liberada por la lisis bacteriana es inferior a la liberada por otros antibiticos betalactmicos que se
unen a las PBP1 y 3. Ello puede tener implicaciones en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
y/o el shock sptico. 5Se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. 6Se consideran sensibles si lo son
a penicilina. 7Dosis mxima diaria 50 mg/kg. Para la administracin por va iv: reconstituir con 10 mL de
SF o SG5% (concentracin de 5 mg/mL), diluir 500 mg en 100 mL y 1 g en 250 mL de SF o SG5% y admi-

SNDROMES
nistrar 500 mg en 30 min y 1 g en 1 h para evitar la aparicin de nuseas y vmitos.. Estabilidad de la
dilucin para la administracin por va iv: en SF <4 h a 25 oC. 8En caso de insuficiencia renal, la vida me-
dia de cilastatina se alarga ms que la de imipenem (12 h). 9La vida media y el pico srico no se modi-
fican sustancialmente en pacientes con fibrosis qustica. El preparado im tiene una vida media de 2,5 h,
porque es poco hidrosoluble y se absorbe lentamente

INTERFERN ALFA 2A (PEGINTERFERN ALFA 2A)

QUIMIOPROFILAXIS
Pptido C H N O S 860 1353 227 225 9 PM 18.739
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Induce la produccin de protenas inhibitorias de
la replicacin de virus y clulas. Indicado en el tratamiento de la hepatitis aguda y crnica
producida por virus C y la producida por virus B. El proceso qumico de la pegilacin (con
monometoxi-polietilenglicol) del interfern alfa 2A reduce el aclaramiento renal, con el
consiguiente aumento de la semivida de eliminacin. De esta forma es posible disminuir el
nmero de administraciones
DOSIS. Adulto: sc 2,5-5 MU/m2 3 veces por semana; forma pegilada, sc 180 g 1 vez por
semana (abdomen o muslo). Nio: nd VIH Y SIDA
Insuficiencia renal: en casos graves evitarlo. Forma pegilada: FG <50: 135 g.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evitarlo. Forma
pegilada, sin cambios en casos de cirrosis compensada; en el resto de situaciones: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 13,4 ng/L con 3 MU sc (dosis nica); forma pegilada, 8 ng/L con
135 g (dosis nica). ABC24h: 0,13 mg x h/L con 3 MU sc (dosis nica); forma pegilada,
VIAJEROS

0,063 mg x h/L con 135 g (dosis nica). t1/2: 9 h; forma pegilada, 77 h. Fijacin proteica:
nd. Vd: 1,4 L/kg con 3 MU sc; forma pegilada, 0,18 L/kg con 180 g sc. Eliminacin: renal
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede aumentar la
concentracin plasmtica de anticoagulantes, teofilina y zidovudina (por inhibicin de su
metabolismo heptico). Posible interaccin con psicofrmacos. Est contraindicado en
casos de insuficiencia renal, insuficiencia heptica, disfuncin mieloide o insuficiencia car-
daca graves, epilepsia o enfermedad cerebral, hipertiroidismo no controlado, hepatitis
VADEMECUM

asociada a cirrosis heptica avanzada y descompensada, hepatitis crnica (en pacientes


que han recibido o reciben tratamiento con inmunosupresores, excepto tratamientos cor-
tos con corticoides) y hepatitis autoinmune. Debe administrarse con precaucin en pacien-
tes con depresin de la funcin de la mdula sea, cardiopata, enfermedad respiratoria,
128 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
diabetes descompensada, alteraciones de la coagulacin o enfermedades autoinmunes.
Puede producir hipotensin, modificar el ciclo menstrual (por disminucin de hormonas
sexuales) y alteraciones depresivas con tendencias suicidas. Los efectos secundarios son
frecuentes, moderadamente importantes y dosis-dependiente. El 100 % de los pacientes
experimenta algn tipo de efecto adverso. El 3-11 % se ve obligado a suspender el trata-
miento. Sntomas seudogripales (95-100 %), fiebre, cefalea, fatiga, astenia, mialgias, artral-
gias, escalofros, taquicardia, anorexia, sequedad de boca y disgeusia. La anemia y la neu-
tropenia son ms frecuentes con peginterfern. Debe suspenderse el tratamiento en caso
de que el paciente presente infiltrados pulmonares o leucopenia y/o trombopenia. Si se
presentan reacciones adversas moderadas (recuento de neutrfilos <750/mL, plaquetas
<50.000/mL, aumento de ALT progresivo o persistente), debe reducirse la dosis a 135 g.
En algunos casos se puede reducir a 90 o 45 g

INTERFERN
Pptido
ALFA 2B (PEGINTERFERN ALFA 2B)
C H N O S 860 1353 229 225 9 PM 18.767
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Induce la produccin de protenas inhibitorias de
la replicacin de virus y clulas. Aumenta la citotoxicidad de los macrfagos frente a pat-
genos intracelulares. Indicado en el tratamiento de la hepatitis B crnica activa y hepatitis
aguda y crnica C. El proceso qumico de la pegilacin del interfern alfa 2B conduce a una
disminucin del aclaramiento renal, con el consiguiente aumento de la semivida de elimi-
nacin. De esta forma es posible reducir el nmero de administraciones
DOSIS. Adulto: sc 3 MU/m2 3 veces por semana (das alternos); forma pegilada, sc 1,5
g/kg/semana (abdomen o muslo). Nio: nd
Insuficiencia renal: forma pegilada, FG <50: contraindicado. Insuficiencia heptica:
forma pegilada, en casos graves contraindicado
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,0144 mg/L con 3 MU sc; forma pegilada, 0,78 ng/mL con 1,5
g/kg. t1/2: 4,3 h; forma pegilada, 28,2 h. Fijacin proteica: nd. Vd: 1,4 L/kg; forma pegi-
lada, 0,99 L/kg. Eliminacin: forma pegilada, renal 30 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede aumentar la
concentracin plasmtica de fluorouracilo, zidovudina, teofilina y anticoagulantes orales.
Potencial interaccin con psicofrmacos. Contraindicado en casos de insuficiencia renal,
insuficiencia heptica o insuficiencia cardaca graves, epilepsia o enfermedad cerebral,
hipertiroidismo no controlado, pacientes embarazadas o madres lactantes, hepatitis aso-
ciada a cirrosis heptica avanzada y descompensada, hepatitis crnica (en pacientes que
han recibido o reciben tratamiento con inmunosupresores, excepto tratamientos cortos
con corticoides) y hepatitis autoinmune. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con
depresin de la mdula sea, cardiopata, enfermedad respiratoria, diabetes descompen-
sada o alteraciones de la coagulacin. Puede producir hipotensin, modificar el ciclo mens-
trual (por disminucin de hormonas sexuales) y producir alteraciones depresivas con ten-
dencias suicidas. Los efectos secundarios son frecuentes, moderadamente importantes y
dosis-dependiente. El 100 % de los pacientes experimenta algn tipo de efecto adverso. El
10 % se ve obligado a suspender el tratamiento. Sntomas seudogripales (95-100 %), fie-
bre, cefalea, fatiga, astenia, mialgias, artralgias, escalofros, taquicardia, anorexia, seque-
dad de boca y disgeusia. Los efectos adversos son menos frecuentes con el peginterfern
(2-5 %). La anemia y la neutropenia son ms frecuentes con peginterfern. Debe suspen-
derse el tratamiento en caso de que el paciente presente infiltrados pulmonares, leucope-
nia y/o trombopenia
ANTIMICROBIANOS 129

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
INTERFERN
Pptido
GAMMA 1B
C734H1166N204O216S5 PM 16.465
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Potencia la citotoxicidad de los macrfagos frente
a patgenos intracelulares. Tratamiento coadyuvante a la antibioterapia para reducir la fre-
cuencia de infecciones graves en pacientes con granulomatosis crnica
DOSIS. Adulto: sc 50 g (106 U)/m2 (en deltoides o cara anterior del muslo) 3 veces por
semana (preferentemente por la noche). En pacientes con superficie corporal 0,5 m2, sc
1,5 g/kg 3 veces por semana. Nio: >6 aos, igual que en el adulto
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. t1/2: 4,9 h. Resto: nd
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Se recomienda vigi-
lancia clnica estricta en casos de insuficiencia renal, insuficiencia heptica o insuficiencia
cardaca graves, epilepsia o enfermedad cerebral. Evitar su administracin junto con pre-
parados que contengan protenas sricas heterlogas o preparados inmunolgicos. Puede

SNDROMES
producir alteraciones depresivas y tendencias suicidas. Los efectos secundarios son fre-
cuentes, moderadamente importantes y dosis-dependiente. El 100 % de los pacientes expe-
rimenta algn tipo de efecto adverso. El 10 % se ve obligado a suspender el tratamiento.
Sntomas seudogripales (95-100 %), fiebre, cefalea, fatiga, astenia, mialgias, artralgias,
escalofros, taquicardia, anorexia, sequedad de boca y disgeusia. Suspender el tratamien-

QUIMIOPROFILAXIS
to en caso de que el paciente presente infiltrados pulmonares, leucopenia y/o trombopenia

IODOQUINOL
Hidroxiquinolena halogenada C9H5I2NO PM 396,95
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Mecanismo de accin desconocido. Amebicida
intraluminal potente debido a que su escasa absorcin intestinal permite altas concentra-
ciones locales. Activo frente a quistes y trofozotos de Entamoeba histolytica. Activo frente
a Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis, Balantidium coli
VIH Y SIDA
DOSIS. Adulto: amebiasis: oral 650 mg/8 h (biodisponibilidad del 8 %; se recomienda inge-
rir despus de las comidas), 20 das. Nio: amebiasis: 40 mg/kg/da en 3 dosis (mximo
650 mg/dosis y 1.950 mg/da), 20 das
Insuficiencia renal: contraindicado. Insuficiencia heptica: contraindicado
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Eliminacin: fecal; renal <10 % (glucuronoconjugado)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Contraindicado en
pacientes con diarrea crnica (sobre todo nios). Administrar con precaucin en pacientes
VIAJEROS

con hipertiroidismo. Aumenta la absorcin intestinal de zinc. Sensibilidad cruzada con prima-
quina y otras 8-aminoquinolenas. Los efectos secundarios son frecuentes: prurito, urticaria,
decoloracin de piel y cabello, diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre, cefalea,
convulsiones. En tratamientos prolongados o con dosis altas se han descrito neuritis y atro-
fia ptica y neuropata perifrica. Interfiere con las pruebas de funcin tiroidea. Bocio
Comentarios. Insoluble en agua
VADEMECUM

ISONIAZIDA
Hidracida C6H7N3O PM 137,1
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la sntesis de cidos miclico y/o nucleicos.
130 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Tiene efecto bactericida. Es ms eficaz sobre poblacin bacteriana en fase de replicacin


(lesiones abiertas) y a pH neutro o moderadamente alcalino (microorganismos extracelu-
lares). Poco activa frente a microorganismos quiescentes o en medio cido (poblacin
intracelular). M. tuberculosis CIM 0,05-0,2 mg/L1. Resistencia primaria <5 % en nuestro
medio2. Mutantes resistentes 10-6. Activa frente al bacilo de Calmette-Gurin (BCG). Entre
las micobacterias no tuberculosas, M. kansasii y M. xenopi suelen ser sensibles
DOSIS. Adulto: oral o iv 5 mg/kg/da (mximo 300 mg/da) en 1 dosis (biodisponibilidad del
90 %; la administracin con comida o con anticidos disminuye la absorcin administrar
en ayunas)3. Nio: oral 5-10 mg/kg/da (mximo 300 mg/da) en 1 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa 75 %. Dilisis peritoneal: dializa
75 %. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: disminuir la
dosis
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa4. Lactancia: puede emplearse4
FARMACOCINTICA. Cmx: 3-4 mg/L con 300 mg oral. t1/2: acetiladores lentos, 2-4 h y ace-
tiladores rpidos, 0,5-1,5 h (en la IRG: 1-17 h). Fijacin proteica: <10 %. Vd: 0,6 L/kg. pKa:
2-3,8. Metabolismo: heptico (en el sistema enzimtico del citocromo P-450), por acetila-
cin e hidrlisis; 5-10 veces superior en acetiladores rpidos. En Europa, el 50 % de la
poblacin es acetiladora rpida5. Eliminacin: renal, 70-90 % en forma de metabolitos
inactivos, 5-30 % inmodificado (10 veces superior en acetiladores lentos)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Los glucocorticoides
reducen la concentracin srica entre un 20 y 40 %, efecto que es menos manifiesto cuan-
do se asocia con rifampicina. Disminuye el metabolismo heptico de: difenilhidantona,
carbamazepina y primidona, algunos barbitricos, etionamida, haloperidol y cido valproi-
co. Reduce la concentracin srica de ketoconazol y potencia la toxicidad de teofilina y
paracetamol. Al tener estructura parecida a la de los IMAO, algn paciente puede desarro-
llar hipertensin y exantema cutneo, al ingerir queso, vino tinto u otros productos ricos
en tiramina. No debe tomarse simultneamente con anticidos, especialmente hidrxido
de aluminio. Puede potenciar el efecto de dicumarnicos y de algunas benzodiacepinas, as
como aumentar la concentracin srica de flor (riesgo de nefrotoxicidad) cuando se admi-
nistra como anestsico enfluorano. Potencia la neurotoxicidad de la cicloserina y disulfi-
ram. Neuritis perifrica, ms frecuente en acetiladores lentos, en diabticos, urmicos,
alcohlicos y malnutridos. Se debe a un dficit de piridoxina, producido por el aumento de
su excrecin urinaria. Se observa raramente con la dosificacin habitual. La administracin
diaria de 10 g de piridoxina evita la polineuritis sin competir con el efecto antibacteriano.
A dosis teraputicas son raros otros tipos de toxicidad neurolgica sobre el SNC, espe-
cialmente en adultos. Pelagra. Anemia hemoltica, vasculitis y leucopenia (muy raras).
Fiebre y exantema poco frecuentes. Contraccin de Dupuytren, sndrome hombro-mano.
Necrosis celular heptica en el 10-15 % de los pacientes tratados. Generalmente es subcl-
nica6. Un porcentaje relativamente alto de pacientes puede desarrollar anticuerpos antinu-
cleares, pero un seudolupus clnico es excepcional
Comentarios. 1La asociacin con melatonina aumenta la actividad de la isoniazida frente a M. tuberculo-
sis. 2En algunas reas geogrficas puede ser superior. 3En pautas de tratamiento de 3 das por semana
se utilizan dosis de 15 mg/kg (mximo 900 mg). Por va iv administrar en 5-10 min. 4No administrar a
embarazadas, madres o nios con dficit de G6PD. 5A las dosis y pautas recomendadas, la velocidad de
acetilacin no influye en la eficacia del tratamiento. 6El riesgo de hepatitis clnica es muy bajo (<1 %)
antes de los 30 aos y se incrementa progresivamente hasta el 4 % en edades mayores de 65 aos. Es
ms frecuente en los 2 primeros meses de tratamiento, y dado que algunos casos pueden ser muy gra-
ves, se aconseja interrumpir la administracin de isoniazida, si el aumento de las transaminasas es de
ANTIMICROBIANOS 131

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
5 veces el valor normal o aparece sintomatologa franca de hepatitis. La combinacin con rifampicina
aumenta el riesgo. Cuando se produce hepatitis en el curso de un tratamiento que incluya isoniazida y
rifampicina deben retirarse ambos frmacos hasta que la funcin heptica se normalice. Mientras, se
sigue el tratamiento con pirazinamida y etambutol. Posteriormente, si el paciente tiene menos de 20
aos o est infectado por el VIH se reinstaura el tratamiento con isoniazida y si es mayor de 20 aos con
rifampicina

ITRACONAZOL
Azol C35H38Cl2N8O4 PM 705,6
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase mecanismo de accin y de resistencia en flu-
conazol. Espectro anlogo al de fluconazol ms Aspergillus, Sporothrix schenckii,
Penicillium marneffei, agentes de la cromoblastomicosis (Fonsecaea, Cladosporium) y
agentes de la feohifomicosis (Exophiala, Exserohilum, Cladophialophora, Bipolaris,
Alternaria y Curvularia). Alrededor de un tercio de cepas de C. tropicalis pueden ser resis-
tentes in vitro. Otros microorganismos sensibles: Leishmania mexicana, L. tropica y L.
major. Punto de corte: hongos sensibles CIM 0,125 mg/L1

SNDROMES
DOSIS. Adulto: solucin oral2 200 mg/8 h durante 3 das seguido de 200 mg/12 h (biodispo-
nibilidad del 55 %). Por va iv 200 mg/12 h, 2-3 das seguido de 200 mg/da3. No se reco-
mienda la administracin en forma de cpsulas porque la absorcin es escasa y muy irre-
gular. Nio: >5 aos, 2,5 mg/kg/12 h
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios (la formulacin iv no debe emplearse si FG
<30)3. FG<10: 50 % de la dosis oral. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa

QUIMIOPROFILAXIS
<5 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx4: 0,25-1 mg/L con 200 mg oral; 1,9 mg/L con 200 mg iv. ABC24h
: 15 mg x h/L con 200 mg/da iv. t1/2: 20-42 h. Fijacin proteica: 99 %. Vd: 9 L/kg.
Metabolismo: heptico extenso a travs del CYP3A4, metabolito hidroxi-itraconazol (acti-
vidad similar a la de itraconazol). Eliminacin: renal, <1 % inmodificado, 40 % metaboli-
tos; biliar, 55 % metabolitos. FC/FD: ABC24h/CIM de 25-100 (referido a frmaco libre) frente
a Candida spp. Concentracin srica en el valle >0,5 mg/L frente a hongos filamentosos2
VIH Y SIDA
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La asociacin con
terbinafina puede ser aditiva o sinrgica contra Candida, Cryptococcus, Aspergillus y S.
prolificans. Los anticidos (alcalinos, anti-H2, anticolinrgicos, omeprazol, sucralfato), dida-
nosina, rifampicina, rifabutina, fenitona, fenobarbital, carbamazepina e isoniazida dismi-
nuyen la concentracin srica del itraconazol al dificultar su absorcin o aumentar su meta-
bolismo heptico, debe evitarse cualquiera de estas asociaciones. Itraconazol puede incre-
mentar el efecto anticoagulante de los cumarnicos y potenciar la neurotoxicidad de la vin-
VIAJEROS

cristina. Eleva adems la concentracin srica de ciclosporina, tacrolimus, difenilhidanto-


na, barbitricos, hipoglucemiantes orales, digoxina, felodipino y otros calcioantagonistas
dihidropiridnicos, quinidina, varias benzodiacepinas (triazolam, alprazolam, midazolam y
clordiacepxido), los anti-H1, terfenadina y astemizol (prolongacin del QT y riesgo de
taquicardia ventricular polimrfica) evitar la asociacin; cilostazol, cisaprida, corticoides,
buspirona e inhibidores de la proteasa del VIH (saquinavir, ritonavir). Puede disminuir la
eficacia de los anticonceptivos hormonales y debe evitarse su empleo con lovastatina por
VADEMECUM

el posible riesgo de rabdomiolisis. En caso de asociacin con atorvastatina debe reducirse


la dosis de sta. La asociacin con ciclofosfamida y probablemente con busulfn origina la
formacin de metabolitos hepatotxicos. Intolerancia digestiva (anorexia, nuseas, vmi-
tos, diarrea, dolor abdominal) especialmente con la solucin oral por efecto osmtico de la
132 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ciclodextrina; prurito y/o erupcin cutnea; elevacin reversible de las transaminasas en 1-


7 % de casos (puede ocurrir hepatitis colestsica en pacientes mayores de 50 aos tratados
durante ms de 4 semanas); ms raramente se ha descrito trastornos cerebelosos, alucina-
ciones, hipertrigliceridemia, ginecomastia, pustulosis exantemtica y reacciones de tipo
disulfiram con etanol. Neuropata perifrica con tratamientos prolongados. Dosis 600
mg/da pueden causar insuficiencia suprarrenal o sntomas de hiperaldosteronismo (hiper-
tensin, edemas, hipocaliemia). Evitar el empleo en pacientes con insuficiencia cardaca
(tiene efecto inotrpico negativo)
Comentarios. 1Puntos de corte para Candida. Las especies de Candida con resistencia intrnseca o adqui-
rida a fluconazol muestran, en general, una sensibilidad disminuida a itraconazol, aunque al menos el
40 % puede considerarse plenamente susceptible a este ltimo (CIM <0,5 mg/L). 2La solucin oral se
absorbe mejor con el estmago vaco. Biodisponibilidad del 55 %. El aumento del pH gstrico reduce la
absorcin. 3La solucin oral y la formulacin para administracin iv contienen hidroxipropil-beta-ciclo-
dextrina. Por va iv se elimina por FG en un 100 % sin metabolizar. Para la administracin por va iv: lavar
la lnea de infusin con SF antes y despus de cada dosis y utilizarla exclusivamente para la administra-
cin de este frmaco. Utilizar slo los componentes del kit: reconstituir aadiendo el contenido de la
ampolla (25 mL) al SF contenido en la bolsa (250 mL) y administrar slo 60 mL (200 mg de itraconazol).
Mantener la concentracin de 3,33 mg/mL para evitar que precipite y administrar en 1 h (velocidad de 1
mL/min). Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC (proteger de la luz
durante la administracin). En caso de insuficiencia renal, la ciclodextrina se acumula y puede resultar
txica. 4Niveles obtenidos por HPLC. Las concentraciones sricas medidas por mtodos microbiolgi-
cos pueden ser hasta 10 veces superiores (debido a la presencia del metabolito hidroxi-itraconazol que
es activo). En dosis repartidas a intervalos de 12 h se obtienen picos sricos superiores a los que se
alcanzan con la misma dosis administrada en una toma nica diaria. El pico srico es 3-5 veces superior
tras 7-14 das de tratamiento (estado estacionario)

IVERMECTINA
Lactona macrocclica derivada del hongo C47H72O14 PM 861,1
Streptomyces avermitidis
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Provoca la apertura de canales de cloro glutamato
sensibles en la clulas neuromusculares de las microfilarias, produciendo su hiperpolariza-
cin, con parlisis espstica y muerte de las microfilarias1. Accin microfilaricida frente a
oncocerca y filarias linfticas. De eleccin en estrongiloidiasis, oncocercosis y escabiosis
costrosa (sarna noruega). Activo frente a otros nematodos intestinales (Ascaris lumbricoi-
des, Trichuris trichura y Enterobius vermicularis) y tisulares (filarias linfticas: Wuchereria
bancrofti, Brugia malayi) Mansonella ozzardi, Loa loa2, Gnathostoma spp, larva migrans
cutnea (Ancylostoma duodenale y A. caninum) y ectoparsitos como Sarcoptes scabiei
(escabiosis) y Pediculus humanus corporis, Pediculus humanus capitis y Phthirus pubis
(pediculosis)
DOSIS. Adulto: Strongyloides, oral 200 g/kg en dosis nica. Oncocercosis, oral 150 g/kg
en dosis nica, repetible a los 3-12 meses hasta la muerte del parsito adulto (10-15 aos).
Biodisponibilidad del 60 %; no ingerir comida hasta 2 h despus de su administracin.
Nio: >15 kg, igual que en el adulto (evitarlo en nios <5 aos)
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,08 mg/L con 12 mg oral de solucin alcohlica3; 0,05 mg/L
con 12 mg oral en cps o comp. ABC24h: 1,47 mg x h/L con 12 mg oral de solucin alcoh-
lica3; 1,03 mg x h/L con 12 mg oral en cps; 0,89 mg x h/L con 12 mg oral en comp. t1/2: 16-
28 h. Fijacin proteica: 93 %. Vd: 0,6 L/kg. Metabolismo: heptico extenso (isoenzima
ANTIMICROBIANOS 133

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
CYP3A4). Eliminacin: fecal >95 % (inmodificado y metabolitos), se elimina en heces
durante ms de 12 das; renal, <1 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede disminuir la
eficacia de la vacuna antitifoidea cepa Ty21a. Interfiere con el acenocumarol. Reaccin de
Mazzotti secundaria a la muerte de las microfilarias de Onchocerca4 (en general, menos fre-
cuente y menos grave que con dietilcarbamacina). Incluye fiebre, erupcin cutnea, pruri-
to, adenopatas dolorosas, mialgia, artralgia, cefalea, edema, y dao ocular. Manifestacio-
nes cardiovasculares (taquicardia, hipotensin, alteraciones leves ECG), digestivas (nuse-
as, vmitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal), respiratorias (tos, broncoespasmo), der-
matolgicas (necrolisis epidrmica txica y sndrome de Stevens Johnson), oculares
(visin borrosa, irritacin conjuntival leve), neurolgicas (somnolencia, insomnio, mareo,
cefalea, encefalopata2), hematolgicas (eosinofilia, anemia, leucopenia) y aumento de
transaminasas
Comentarios. 1Accin microfilaricida menos aguda, pero ms sostenida que la dietilcarbamacina. Aunque
no se ha demostrado que tenga accin macrofilaricida, es capaz de inhibir el desarrollo intrauterino de

SNDROMES
las microfilarias de Onchocerca volvulus disminuyendo su liberacin del tero grvido de las hembras.
2
A pesar de su accin microfilaricida sobre Loa loa, la ivermectina induce la entrada de las mismas al
LCR, por lo que est contraindicada (riesgo de encefalitis grave) en casos de cargas infectivas elevadas
(>5.000 microfilarias/mL de sangre). Por dicho motivo, en la oncocercosis, se recomienda descartar coin-
feccin con Loa loa antes de iniciar tratamiento con ivermectina. 3La solucin alcohlica de ivermectina
tiene mayor biodisponibilidad que las cpsulas y los comp. 4Especialmente frecuente en formas graves
con oncodermatitis severa o hiperreactiva (Sowda)

QUIMIOPROFILAXIS
JOSAMICINA
Macrlido (anillo de 16 tomos) C42H69NO15 PM 828
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase macrlidos, pg. 13. Espectro similar al de
eritromicina (v. tabla pg. 15). Algo ms activa que sta frente a M. hominis, C. jejuni, R.
conorii y algunos microorganismos anaerobios, pero unas 2-4 veces menos activa frente a
Streptococcus, Staphylococcus, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis y Listeria. Los
cocos grampositivos con resistencia inducible (D-test positivo) deben considerarse resis-
tentes a josamicina y a otros macrlidos de 16 tomos. Los cocos grampositivos resisten- VIH Y SIDA
tes a macrlidos por un mecanismo de expulsin activa (fenotipo M) son sensibles a josa-
micina y a otros macrlidos de 16 tomos
DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/8-12 h. Nio: oral 50 mg/kg/da en 2-4 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cam-
bios. Child-Pugh C: evitar el empleo de dosis altas
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
VIAJEROS

ss
FARMACOCINTICA. Cmx1: 3 mg/L con 1 g oral. ABC24h : 12,4 mg x h/L con 1 g oral. t1/2:
1,5 h. Fijacin proteica: 15 % (unin a la alfa-1-glucoprotena). Vd: 5 L/kg. Metabolismo:
heptico, 85 % (metabolitos menos activos). Eliminacin: renal, 10 %; biliar, concentra-
cin superior a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco
libre por encima del valor de la CIM 40 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre macrlidos (pg. 14). A diferencia de eritromicina no interfiere con la acti-
VADEMECUM

vidad metablica del citocromo P-450. Mejor tolerancia digestiva que la de eritromicina
Comentarios. 1El pico srico se dobla con la administracin de dosis mltiples. La concentracin en el
citoplasma de los fagocitos es varias veces superior a la srica
134 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

KETOCONAZOL
Azol C26H28Cl2N4O4 PM 531
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase mecanismo de accin y de resistencia en flu-
conazol. Espectro anlogo al de fluconazol. Otros microorganismos sensibles: Leishmania
mexicana, L. tropica y L. major, Acanthamoeba
DOSIS. Adulto: por va intravaginal 400 mg/da. Por va tpica cutnea1 1 aplicacin de gel
o crema/12 h. Nio: nd
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Actualmente slo se emplea en aplicacin tpica
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Inhibe la actividad
del citocromo 3A4 y de la glucoprotena P
Comentarios. 1Absorcin por va tpica <10 %. 2Sobre todo durante el 1.er y 3.er trimestres

LAMIVUDINA (3TC)
Anlogo de la citosina C8H11N3O3S PM 229,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Impide la replicacin del VIH 1 y 2. DI50 <0,002-0,3
mg/L y DI90 0,03-0,8 mg/L dependiendo de la lnea celular. Tiene actividad frente al VHB,
pero no frente a otros virus
DOSIS. Adulto: oral >50 kg, 300 mg/da en 1-2 dosis; <50 kg, 2 mg/kg/12 h. VHB: en pacien-
tes no coinfectados por el VIH, 100 mg/da. Biodisponibilidad del 86 %; la administracin
con comida no altera la absorcin. Nio: oral 4 mg/kg/12 h; neonatos: oral 2 mg/kg/12 h
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 150 mg/da. FG 15-301: 100 mg/da.
FG 5-151: 50 mg/da. FG <52: 25 mg/da. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,3 mg/L con 1 mg/kg oral. ABC24h: 6,1 mg x h/L con 1 mg/kg
oral. t1/2: 3-6 h3 (en la IRG: 20 h). Fijacin proteica: 36 %. Vd: 0,9-1,7 L/kg. Metabolismo:
s. Eliminacin: renal, 70 % inmodificada
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Escasa toxicidad
celular in vitro. (v. pgs. 42 a 52 para interacciones y toxicidad). Bien tolerada en general
Comentarios. 1Primera dosis de 150 mg. 2Primera dosis de 50 mg. 3La vida media intracelular es de 12 h

LEVOFLOXACINO a
Quinolona de 3. generacin
1

C18H20FN3O4 PM 361,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase quinolonas, pg. 20. Frente a cocos grampo-
sitivos es algo ms activo que ciprofloxacino (v. tabla pg. 22). CIM90 para S. pneumoniae
y Staphylococcus aureus sensible a meticilina de 1 mg/L. Menos activo que ciprofloxacino
frente a enterobacterias y P. aeruginosa. La CIM para Legionella pneumophila, Pasteurella
multocida y Eikenella corrodens es <0,125 mg/L y para Mycobacterium tuberculosis y M.
leprae de 1 mg/L. Muchas cepas de M. kansasii, M. chelonae y M. gordonae son sensibles.
CIM para Bacteroides fragilis de 2 mg/L. Punto de corte: enterobacterias, Pseudomonas
spp, Acinetobacter spp, Staphylococcus spp, estreptococos beta-hemolticos, M. catarrha-
lis y H. influenzae CIM 1 mg/L. S. pneumoniae CIM 2 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 500-750 mg/da (biodisponibilidad >95 %). Por va iv 500 mg/da2. Nio:
no se recomienda
ANTIMICROBIANOS 135
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 50-20: 250 mg/da. FG <20: 250 mg/2 das.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Hemodilisis: dializa 10-15 %. Dilisis peritoneal: dializa 10-15 %. Insuficiencia hepti-
ca: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 5 mg/L con 500 mg oral. ABC24h : 50 mg x h/L con 500 mg/da
iv. t1/2: 7 h (en la IRG: 76 h). Fijacin proteica: 30 %. Vd: 1,4 L/kg. Metabolismo: hep-
tico 5 %. Eliminacin: renal, 80 % inmodificado. FC/FD: ABC24h/CIM >1253. Para evitar la
seleccin de mutantes resistentes es necesario alcanzar valores de ABC24h/CIM >250
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre quinolonas (pg. 20). No interfiere con el metabolismo de xantinas y war-
farina
Comentarios. 1Es el L-ismero pticamente activo de ofloxacino. 2Comercializado diluido en SF. Por va
iv: administrar en 60 min. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 72 h a 25 oC (pro-
tegido de la luz), durante la administracin no es necesario proteger de la luz. 3Frente a neumococo
algunos autores consideran apropiado un ABC24h/CIM 50

LINDANO

SNDROMES
Hexacloruro de gammabenceno C6H6Cl6 PM 290,83
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Se absorbe a travs del exoesqueleto de quitina del
parsito y bloquea los canales del GABA, originando parlisis neuronal. Activo frente a
Sarcoptes scabiei, Pediculus h. corporis, Pediculus h. capitis y Phthirus pubis. Se ha descri-

QUIMIOPROFILAXIS
to resistencia en Pediculus
DOSIS1. Adulto: aplicacin tpica en diversas preparaciones al 1 %. Absorcin del 10 o 90 %
(solvente hidroflico o lipoflico). Mantener el producto durante 8-12 h y lavar con agua. En
pediculosis pubis, mantener durante 5 min. En general una sola aplicacin es suficiente,
pero si es necesario puede repetirse una segunda aplicacin. Nio: <2 aos, no se reco-
mienda por la elevada incidencia de efectos adversos; >2 aos, igual que en el adulto
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: evitarlo si existe otra alter-
nativa3
FARMACOCINTICA4. Cmx: 0,003 mg/L despus de una aplicacin de champ al 1 %; 0,028 VIH Y SIDA
mg/L despus de una aplicacin de locin al 1 % en todo el cuerpo. t1/2: 18-21 h.
Metabolismo: heptico extenso, autoinduccin metablica. Eliminacin: renal (glucuro-
no y sulfuro-conjugados) y fecal
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Uso contraindicado
en prematuros, pacientes con antecedentes de convulsiones, sarna noruega. Usar con pre-
caucin en nios, personas de edad avanzada y/o peso <50 kg. Evitar el contacto con muco-
VIAJEROS

sas, piel escoriada y el uso concomitante con otros productos tpicos. Dermatitis, eccema,
lesiones papulares, prpura de Schnlein-Henoch, prurito. Anemia aplsica, trombocitope-
nia, neutropenia, monocitosis. Hipertonicidad muscular, neurotoxicidad (sobre todo en
nios y en personas de edad avanzada), convulsiones. Ceguera transitoria y conjuntivitis.
En algn caso se ha comunicado hipotensin
Comentarios. 1No debe aplicarse despus de un bao caliente (aumenta la absorcin transcutnea). No
VADEMECUM

es aconsejable su uso en pacientes con dermatitis extensa. 2Debe evitarse durante todo el embarazo y,
si se usa, no administrar en ms de 2 ocasiones durante todo el embarazo. 3Se aconseja interrumpir la
lactancia durante el tratamiento y las 24 h siguientes. 4Se acumula en el tejido adiposo y en la sustan-
cia blanca del cerebro y persiste en concentraciones bajas durante ms de 14 das
136 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

LINEZOLID
Oxazolidinona C16H20FN3O4 PM 337,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO1. Activo frente a microorganismos grampositivos
(CIM90 4 mg/L), tanto cocos (estafilococos, estreptococos, enterococos y neumococos),
incluyendo cepas resistentes a penicilina, meticilina y vancomicina, como bacilos
(Clostridium, Corynebacterium, Lactobacillus, Rhodococcus equi, Pediococcus, Listeria,
Leuconostoc y Bacillus). Otros microorganismos de importancia clnica frente a los que
muestra actividad son: Legionella (CIM 8 mg/L), Moraxella catarrhalis y Bordetella pertussis
(CIM 4 mg/L), Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium nucleatum, Pasteurella multo-
cida, Chryseobacterium meningosepticum, Nocardia, Mycobacterium tuberculosis y varias
especies de micobacterias no tuberculosas de crecimiento lento. Un porcentaje elevado de
Bacteroides spp son sensibles. La actividad frente a M. avium complex y micobacterias de
crecimiento rpido es escasa. Punto de corte: Staphylococcus spp y Enterococcus spp
CIM 4 mg/L. Estreptococos beta-hemolticos y S. pneumoniae CIM 2 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 600 mg/12 h (biodisponibilidad del 100 %). Por va iv 600 mg/12 h2.
Nio: >3 meses, 10 mg/kg/12 h. Puede requerir una dosificacin ms frecuente en pacien-
tes con fibrosis qustica
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa 38 %. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 13 mg/L3 con 600 mg oral (Cmn de 4 mg/L). ABC24h : 176 mg x
h/L con 1.200 mg/da iv. t1/2: 5 h (en la IRG: 6,1-8,4 h). Fijacin proteica: 30 %. Vd: 0,7
L/kg. Metabolismo: heptico 60 %, oxidacin no enzimtica (no interfiere con la actividad
de las isoenzimas del citocromo P-450). Metabolitos prcticamente inactivos. Eliminacin:
renal, 80 % (30 % inmodificado y 50 % en forma de metabolitos); fecal 10 % en forma de
metabolitos. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de frmaco libre por enci-
ma del valor de la CIM 80 % de intervalo entre dosis consecutivas o ABC24h/CIM 100
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La asociacin con
aminoglucsidos, betalactmicos o glucopptidos es indiferente. Cloranfenicol y clindami-
cina pueden competir por el lugar de unin al ribosoma (evitar la asociacin). Rifampicina
puede disminuir la concentracin srica de linezolid (probablemente por interferencia con
la actividad de la glucoprotena P). Alteraciones gastrointestinales, diarrea, nuseas, vmi-
tos, dolor abdominal. En tratamientos prolongados (>2 semanas) se ha observado trombo-
citopenia y anemia reversibles al retirar el tratamiento (10 % casos). En caso de insuficien-
cia renal (FG <50 mL/min) el riesgo de aparicin de trombocitopenia con tratamientos pro-
longados es mayor. La suspensin oral contiene fenilalanina (contraindicada en pacientes
con fenilcetonuria). Produce una inhibicin dbil y reversible de la monoaminooxidasa
(especialmente de la isoenzima B), por lo que se recomienda evitar la ingesta simultnea
de alimentos ricos en tiramina (algunos quesos, vino tinto, cerveza, soja) y el tratamiento
con adrenrgicos, serotoninrgicos o inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ries-
go de sndrome serotoninrgico). Neuritis ptica y polineuritis con tratamientos prolonga-
dos (parcialmente reversibles al retirar el frmaco). Acidosis lctica4. Candidiasis
Comentarios. 1Se une a la porcin 50S del ribosoma y bloquea el inicio de la sntesis proteica. La activi-
dad es bacteriosttica frente a estafilococos y enterococos y bactericida frente a estreptococos y neu-
mococos. Tiene efecto postantibitico de 1-3 h. El efecto inculo es pequeo entre 104 y 107 UFC/mL.
ndice de mutantes resistentes <109. Incremento medio de resistencia de la mutante 2-4 veces el valor
de la CIM inicial. Los BGN son resistentes porque disponen de mecanismos de expulsin activa del anti-
bitico. 2Para la administracin por va iv: lavar la lnea de infusin, antes y despus de administrar cada
ANTIMICROBIANOS 137

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
dosis, con SF o SG5% si se utiliza para la administracin secuencial de otros medicamentos. Se comer-
cializa ya diluido, administrar en 60-120 min. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv:
4 h a 23 oC. 320 mg/L en estado de equilibrio estacionario. 4Acidosis lctica debida al bloqueo de la sn-
tesis de protenas (enzimas de la cadena respiratoria) en los ribosomas mitocondriales

LOPINAVIR 1

Compuesto pptido mimtico C37H48N4O5 PM 628,8


MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la proteasa del VIH. IC50 <0,04-0,18 g/mL en
presencia de suero humano (representa una potencia intrnseca 10 veces superior a la de rito-
navir). Tiene un grado variable de resistencia cruzada con el resto de inhibidores de la prote-
asa del VIH. La elevada concentracin srica que se alcanza hacen que el frmaco pueda ser
eficaz frente a cepas con resistencia baja o intermedia a otros inhibidores de la proteasa
DOSIS. Adulto: oral 800/200 mg/da en 1-2 dosis (en general 2 comp/12 h o 4 cps/da)1. Se
recomienda administrarlo junto con las comidas. Nio: 2 aos, 400/100 mg/12 h2 (evitar-
lo en <2 aos)
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.

SNDROMES
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A: sin cambios. Child-Pugh B-C: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx3: 0,0114 mg/L con 400 mg oral. ABC24h: 104,4 mg x h/L con 400
mg oral. t1/2: 4-6 h (en la IRG: 12-17 h). Fijacin proteica: 90-98 %. Vd: 70 L/kg.
Metabolismo: oxidacin heptica, sistema del citocromo P-450 (isoenzima CYP3A y
menos CYP2D6)4. Eliminacin: renal, <3 % inmodificado; fecal, 15 % inmodificado.

QUIMIOPROFILAXIS
FC/FD: se recomienda obtener un valle 1 mg/L
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse tablas de las
pgs. 42 a 52. La mayora se deben a la presencia de ritonavir
Comentarios. 1Se comercializa asociado a ritonavir en una formulacin que contiene 200/50 mg de lopi-
navir/ritonavir (2 comp/12 h o 4 comp/da). La presentacin en forma de solucin oral contiene un 42,4
% de alcohol. 2Comp de 100/25 mg para uso peditrico. 3Las concentraciones que se obtienen de rito-
navir son subteraputicas. 4Ritonavir es un inhibidor potente del isoenzima CYP3A y esta es la razn
para asociarlos como una combinacin a dosis fijas
VIH Y SIDA
MALATION
Organosfosforado C10H19O6PS2 PM 330,36
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Produce una inhibicin irreversible de la acetilco-
linesterasa, accin pediculicida y ovicida selectiva. Activo frente a Pediculus h. capitis, P. h.
corporis y Phthirus pubis. Activo frente a Sarcoptes scabiei
DOSIS. Adulto: aplicacin tpica al 0,5 % sobre el cabello seco, mantener durante 10-12 h
VIAJEROS

(realizar una segunda aplicacin al cabo de 1 semana). Prcticamente no se absorbe por


va tpica (<8 %). Nio: <6 aos contraindicado; >6 aos, igual que en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: nd
FARMACOCINTICA. t1/2: 7,6 h. Metabolismo: rpido, activacin por carboxilesterasas
plasmticas (metabolito activo, malaoxon). Eliminacin: renal
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Interacciona con
VADEMECUM

suxametonio. Efectos secundarios frecuentes: hipersensibilidad, sntomas irritativos en


piel y cuero cabelludo, eritema conjuntival si se produce contacto accidental con los ojos
(lavar con abundante agua)
Comentarios. Desprende mal olor y es altamente inflamable
138 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

MARAVIROC
Antagonista del receptor CCR5 C29H41F2N5O PM 514
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Antagonista del receptor CCR5, inhibe la fusin del
VIH con la clula husped, bloqueando la interaccin entre la gp120 y la quimiocina recep-
tora CCR5. Activo frente a VIH-1 con tropismo por CCR5. CI90: 2 nM. Es necesario realizar
test de tropismo viral1 antes de realizar tratamiento con antagonistas del CCR5
DOSIS. Adulto: oral 150 mg/12 h junto con inhibidores de la proteasa potenciados con rito-
navir (IP/r); 300 mg/12 h junto con TPV/r, inhibidores de la transcriptasa inversa, raltegravir
y enfuvirtida; 600 mg/12 h junto con inductores de la CYP3A (nevirapina, efavirenz y rifam-
picina). Biodisponibilidad del 23 %. La administracin con comida no altera la absorcin.
Nio: nd
Insuficiencia renal: sin cambios2. Hemodilisis: no dializa (excepto si se administra
junto con inhibidores de CYP3A4. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: sin
cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,638 mg/L. ABC24h: 2,72 mg x h/mL. t1/2: 13 h. Vd: 194 L/kg
oral; 2,8 L/kg iv. Fijacin proteica:: 76 %. Metabolismo: heptico por CYP450.
Eliminacin: fecal, 76 %; renal, 20 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Administrar con pre-
caucin en pacientes con historia de hipotensin postural y sobre todo en caso de FG <30.
Vanse pgs. 42 a 52 para otra interacciones y toxicidad
Comentarios. 1Trofile de Monogram u otros tests genotpicos. 2Administrar cada 24 h en caso de FG <80
y uso concomitante de ketoconazol, itraconazol, claritromicina, telitromicina o IP (excepto tipranavir/rito-
navir)

MEBENDAZOL
Benzimidazol carbamato C16H13N3O3 PM 295,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Similar a la de otros benzimidazoles (vase
albendazol). Activo en infecciones frente a nematodos intestinales (oxiuriasis, tricuriasis,
ascariasis, uncinariasis y capilariasis) y tisulares. Especialmente til para infecciones por
Trichinella y Mansonella perstans, cestodos1 (cisticercosis) y algunos trematodos
(Clonorchis y Opistorchis). En general menos activo que albendazol
DOSIS. Adulto: oral 100 mg/12 h, 3 das. Biodisponibilidad del 20 %; la administracin con
comida grasa mejora la absorcin. Nio: >2 aos, igual que en el adulto; <2 aos, evitarlo
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh C: evitarlo
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx3: 0,03-0,04 mg/L con 25 mg/kg oral. t1/2: 2,8-9 h. Fijacin pro-
teica: 90-95 %. Vd: 1-2 L/kg. Metabolismo: heptico extenso (decarboxilacin), importan-
te efecto de primer paso. Eliminacin: renal, 2-10 % (inmodificado); fecal, 90-98 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Cimetidina aumenta
la concentracin plasmtica de mebendazol al disminuir su metabolismo. Potencia la
accin hipoglucemiante de la insulina y de los antidiabticos orales. Los antimalricos tipo
aminoquinolenas, fenitona y carbamazepina disminuyen la concentracin plasmtica de
mebendazol. Puede aumentar la toxicidad por metronidazol. Manifestaciones digestivas
(diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos). Otras: fiebre, manifestaciones dermatolgi-
ANTIMICROBIANOS 139

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cas (alopecia, prurito, angioedema, erupcin cutnea), hepticas (aumento de transamina-
sas), neurolgicas (vrtigo, cefalea y convulsiones). Raramente, con tratamiento prolonga-
do, se observa leucopenia, agranulocitosis y oligospermia
Comentarios. 1No es efectivo en la hidatidosis. 2Sobre todo durante el 1.er trimestre. Probablemente segu-
ro durante el 2.o y 3.er trimestres. 3Gran variabilidad interindividual de la concentracin plasmtica

MEFLOQUINA
4-metanolquinolena C17H16F6N2O, HCl PM 378,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. De forma similar a cloroquina y quinina, interfiere
con la capacidad del parsito para metabolizar la hemoglobina eritrocitaria. Espectro simi-
lar al de quinina. Esquizonticida hemtico frente a todas las especies de Plasmodium, pero
sin aparente accin gametocitocida. Indicada en la profilaxis y tratamiento de la malaria no
complicada por P. falciparum y P. vivax resistentes a cloroquina1. Para el tratamiento de P.
vivax es imprescindible asociar un frmaco con accin sobre los hipnozotos, para impedir
ulteriores recadas

SNDROMES
DOSIS. Adulto: tratamiento: oral 1.250 mg (5 comp) en dosis nica. Profilaxis2: oral 250 mg
(1 comp)/semana , desde 1-3 semanas antes de la exposicin hasta 4 semanas despus de
abandonar el rea endmica. Nio3: tratamiento: oral 25 mg/kg (mximo 750 mg) en dos
dosis separadas por 6-8 h. Profilaxis2: oral 5-19 kg, 1/4 comp/semana (comp de 250 mg);
20-30 kg, 1/2 comp/semana; 31-45 kg, 3/4 de comp/semana (aproximadamente 5
mg/kg/semana). No existen formulaciones parenterales ni lquidas para pacientes peditri-

QUIMIOPROFILAXIS
cos. En EE.UU. 1 comp = 228 mg de base; en cualquier otro lugar, 1 comp = 250 mg de base
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa4. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,8 mg/L con 750 mg oral. ABC24h: 461 mg x h/L con 750 mg
oral. t1/25: 15-33 das (en la IRG: nd). Fijacin proteica: 98 %. Vd5 : 13-29 L/kg.
Metabolismo: heptico extenso. Eliminacin: biliar, mayoritaria; renal, <10 % (<1 %
inmodificado)
VIH Y SIDA
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS6. Contraindicada en
personas con antecedentes de epilepsia, trastornos psiquitricos, en tratamiento con anti-
depresivos y/o ansiolticos, o que consumen habitualmente sustancias psicotrpicas.
Alteraciones del ritmo y/o conduccin cardaca en pacientes que toman betabloqueantes,
bloqueadores de los canales del calcio, digitlicos o amiodarona. Los pacientes que han
realizado profilaxis con mefloquina y que precisan tratamiento con quinina, quinidina o
halofantrina no deben recibir la dosis de carga y debe disminuirse la dosis en infusin con-
VIAJEROS

tinua. Puede disminuir la respuesta de anticuerpos a la vacuna antitifoidea oral (completar


la vacunacin 3 das antes de dar mefloquina) y a la vacuna antirrbica de clulas diploi-
des humanas. Puede disminuir la concentracin de carbamazepina, fenitona, fenobarbital
y cido valproico. Primaquina, metoclopramida, tetraciclinas y ampicilina pueden elevar la
concentracin sangunea de mefloquina. Los efectos adversos ms frecuentes son nu-
seas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, mareo, cefalea, alteraciones del equilibrio y tras-
tornos del sueo. Alteraciones neuropsiquitricas7 (ansiedad, inestabilidad emocional,
VADEMECUM

depresin, confusin, ataques de pnico, agitacin, alucinaciones, psicosis aguda, ideacio-


nes suicidas, ataxia, temblor, convulsiones y neuropata sensitivo-motora). Se ha descrito
un sndrome neurolgico grave que cursa con agitacin, delirio, estupor, hiperpirexia,
midriasis y temblor generalizado, y cede rpidamente con fisostigmina, lo que sugiere un
140 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
efecto anticolinrgico central. Otros efectos adversos incluyen prurito, exantema cutneo
(raramente dermatitis exfoliativa y sndrome de Stevens-Johnson), mialgias, debilidad,
cada de cabello, neumonitis, elevaciones transitorias de enzimas hepticos y raramente
leucopenia y trombocitopenia. Los efectos cardiovasculares incluyen bradicardia, hipoten-
sin postural, hipertensin, palpitaciones y alteraciones del ECG (alargamiento ocasional
del QT y PR)
Comentarios. Debe protegerse de la luz. 1Se han descrito cepas multirresistentes de P. falciparum que no
responden a mefloquina, principalmente en reas del sudeste asitico y de la cuenca amaznica. En
estas reas, no se recomienda el uso de mefloquina en monoterapia, y se aconseja combinarla con arte-
sunato. 2Comenzar la profilaxis 2-3 semanas antes de la exposicin permite detectar posibles efectos
adversos antes del viaje (75 % de las reacciones neuropsiquitricas son aparentes en el momento de la
3.a dosis). La profilaxis se puede administrar por perodos de hasta 1 ao. 3En caso de vmito en los pri-
meros 30 min, administrar una nueva dosis. Si el vmito ocurre entre 30 y 60 min post administracin,
dar la mitad de la dosis inicial (6,25 mg/kg), y 6-8 h ms tarde la segunda dosis entera de 12,5 mg/kg.
4
Evitarlo sobre todo durante el 1.er trimestre del embarazo. Puede usarse de forma segura para profila-
xis o tratamiento en el 2. y 3.er trimestres. En mujeres en edad frtil, se recomienda evitar el embarazo
en los 3 meses siguientes a la toma del frmaco. 5En pacientes con malaria semivida de 10-12 das y Vd
de 6 L/kg. 6Debido a su larga semivida de eliminacin, los efectos adversos pueden persistir durante
varias semanas despus de la interrupcin del frmaco. 7La frecuencia de efectos adversos neuropsi-
quitricos parece ser dosis-dependiente, y es mayor en pacientes que toman mefloquina como trata-
miento ms que como profilaxis, y en pacientes con antecedentes de alteraciones neurolgicas o psi-
quitricas

MEGLUMINA, ANTIMONIATO DE (GLUCANTIME )


Antimonial pentavalente C H NOSb 7 18
1

PM 365,98
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibicin selectiva de enzimas de Leishmania spp,
entre ellos fofofructocinasa, con el subsecuente bloqueo de la produccin de adenosina tri-
fosfato. Es activo frente a Leishmania tanto en la leishmaniasis visceral (kala-azar) como en
las formas cutnea y mucocutnea. Menos activa frente a L. aethiopica. Frecuentes recu-
rrencias en pacientes inmunodeprimidos y en ciertas reas geogrficas (Bihar, India, fri-
ca del Este, Italia, Argelia y Per). Escasa eficacia en pacientes inmunodeprimidos, sobre
todo con infeccin por VIH/sida, con formas atpicas de presentacin de leishmaniasis
DOSIS. Adulto: Kala-azar y leishmaniasis cutneo-mucosa: im o iv 20 mg/kg/da1, 2 (mximo
850 mg), 28 das (mnimo 20 das). Leishmaniasis cutnea: infiltracin intralesional 1-3 mL 1
vez por semana, 5 semanas. Nio: <18 meses, evitarlo; >18 meses, igual que en el adulto
Insuficiencia renal: FG >10: disminuir dosis. FG <10: contraindicado. Insuficiencia
heptica: Child-Pugh A-B: usar con precaucin. Child-Pugh C: evitarlo
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 10,6-12 mg/L con 10 mg/kg im. t1/2: 76 h. Fijacin proteica:
nd. Vd: 0,22 L/kg. Metabolismo: heptico, antimonio trivalente inactivo3. Eliminacin:
renal, >90 % (FG)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Contraindicado en
pacientes con cardiopata. Bradicardia, hipotensin, dolor torcico, disnea, palpitaciones,
cambios elctricos en relacin con dosis y duracin del tratamiento (alargamiento del QT,
inversin de la onda T, fibrilacin auricular, arritmias ventriculares, taquicardia ventricular
polimrfica, torsades de pointes), isquemia miocrdica (excepcional). Edema facial, erite-
ma, dermatitis exfoliativa (raro). Nuseas, vmitos, anorexia. Hiperamilasemia con o sin
pancreatitis. Cefalea, neuritis perifrica. Proteinuria e insuficiencia renal. Leucopenia. Dolor
en el sitio de inyeccin. Elevacin de transaminasas, hepatitis txica. Artromialgias. Disnea
ANTIMICROBIANOS 141

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
1
Comentarios. 1 mL de solucin contiene 85 mg de antimonio. 100 mg de antimoniato de meglumina con-
tiene 28 mg antimonio. 2La administracin por va iv no se recomienda, si es imprescindible diluir la
dosis en 250-500 mL de SF o SG5% y administrar en 1 h. 3Causa de la toxicidad observada en tratamien-
tos largos con dosis altas

MELARSOPROL
Derivado arsenical trivalente C12H15AsN6OS2 PM 398,34
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Tripanocida. Inhibe la glucolisis y disminuye la pro-
duccin de ATP mediante su afinidad por grupos sulfhidrilo (sitio activo de la piruvato cina-
sa). Eficaz en el tratamiento de la tripanosomiasis africana (T. b. gambiense y T. b. rhode-
siense)1
DOSIS2. Adulto: iv lenta, 2-3,6 mg/kg/da (dosis mxima 180 mg/da), 3-4 das; repetir 2-3
veces con intervalos de 7-10 das. Nio: iv dosis inicial, 0,36 mg/kg, incrementar gradual-
mente segn el esquema: da 1, 0,36 mg/kg; da 2, 0,72 mg/kg; da 3, 1,1 mg/kg; da 10, 11
y 12, 1,8 mg/kg; da 19, 2,2 mg/kg; da 20, 2,9 mg/kg y, das 21 y 28, 3,6 mg/kg. Total 10 dosis

SNDROMES
en 1 mes = 18-25 mg/kg
Insuficiencia renal: nd. Se aconseja disminuir la dosis. Hemodilisis: nd. Dilisis peri-
toneal: nd. Insuficiencia heptica: nd, usar con precaucin
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 4,7-6,7 mg/L con 3,6 mg/kg iv. t1/2: 30 min. Fijacin proteica:
nd. Vd: 1,66 L/kg. Metabolismo: se metaboliza con rapidez transformndose en metabo-

QUIMIOPROFILAXIS
litos activos. Eliminacin: renal; biliar, escasa
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La inyeccin es irri-
tante y la extravasacin causa dao tisular. Cefalea, temblor, edema cerebral, convulsiones
y otras secuelas neurolgicas, coma y muerte por encefalopata reactiva (3-11 % de los
pacientes tratados). Neuropata perifrica, sndrome de Guillain Barr. Fiebre, vmitos,
dolor abdominal tipo clico, diarrea (en ocasiones sanguinolenta). Hemlisis en caso de
dficit de G6PD, agranulocitosis. Sntomas de intoxicacin arsenical en 5-10 % de los
pacientes (lneas de Mees en uas, pigmentacin palmar, neuropata perifrica, encefalo-
pata)2. Artralgias, hipertensin, dolor torcico, toxicidad renal (albuminuria, insuficiencia
renal), miocrdica (arritmias, insuficiencia cardaca), heptica (ictericia, fallo heptico). VIH Y SIDA
Reaccin de Jarisch-Herxheimer. Eritema, dermatitis exfoliativa, eritema nodoso.
Disosmia. Conjuntivitis
Comentarios. Evitar su empleo durante las epidemias de gripe. Insoluble en agua. 1Aunque es activo en
todas las fases, debido a su toxicidad se emplea para el tratamiento de la fase tarda de la tripanosomia-
sis africana con afeccin del SNC. 2Para reducir la toxicidad y minimizar la incidencia de encefalopata
puede administrarse previamente suramina (3 dosis de 5-10-20 mg/kg/da, 3-5 das o pentamidina (2
VIAJEROS

dosis de 4 mg/kg con objeto de reducir la carga parasitaria; o puede realizarse tratamiento previo con 1
mg/kg/da de prednisolona (mximo 40 mg/da) dos das antes del inicio. 3Es preferible demorar el tra-
tamiento hasta despus del parto

MEPACRINA
Acridina
(HIDROCLORURO DE QUINACRINA)
C H Cl N O , 2HCl, 2H O 23 36 3 3 3 2 PM 508,91
VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Potente inhibidor de fosfolipasa A-2, leucotrienos


y ciclooxigenasa. Inhibidor de la ADN y la ARN-polimerasa. Activa frente a Giardia lamblia
resistente a metronidazol. De segunda eleccin en el tratamiento de algunos cestodos (T.
solium, T. saginata y Diphyllobothrium latum, menos activo frente H. nana). In vitro se une
a la protena de los priones y evita su agregacin (se est estudiando la posible aplicacin
142 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

en el tratamiento de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob)


DOSIS. Adulto: giardiasis: oral 100 mg/8 h, 5-7 das. Cestodos: 200 mg/6 h (dosis total 800
mg), un da de tratamiento. Nio: giardiasis: oral 7 mg/kg/da (mximo 300 mg/da) en 3
dosis, 5 das, administrar despus de las comidas. Cestodos: igual que en el adulto
Insuficiencia renal: excrecin libre renal, disminuir dosis. Insuficiencia heptica: sin
cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa1. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. t1/2: 5 das. Fijacin proteica: 90 %. Vd: 8,8 L/kg. Metabolismo: hep-
tico lento, N-desetilacin (isoenzima CYP3A4). Eliminacin2: renal, 11 % excrecin libre
renal y en pequeas cantidades inmodificado en heces, bilis, sudor, saliva y respiracin
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Incompatible con
aminosalicilato sdico, alginato sdico, penicilina, carboximetilcelulosa sdica y laurilsul-
fato sdico. Aumenta la toxicidad de primaquina. Efecto disulfiram moderado en combi-
nacin con alcohol. Coloracin amarillenta de piel, eccema en 80 %, hipocoloracin (2
semanas a 4 meses despus del inicio), ocronosis, coloracin negro-azulada del paladar,
epitelio conjuntival y lecho ungueal, dermatitis exfoliativa, atrofia cutnea, alopecia, que-
ratodermia, carcinoma escamoso. Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, dolor abdominal,
vmitos. Alteraciones de la coagulacin, anemia aplsica. Hepatitis. Neumonitis. Cefalea,
mareo, convulsiones e irritabilidad. En dosis altas o prolongadas puede provocar psicosis
(utilizarlo con precaucin en pacientes >60 aos o con antecedentes psiquitricos).
Trastornos visuales (por depsitos corneales) en forma de halos, retinopata, edema corne-
al. Puede desencadenar una crisis en pacientes con porfiria o psoriasis
Comentarios. De uso compasivo desde Julio 2009. 1Es preferible demorar el tratamiento hasta despus
del parto. 2Proceso lento debido a la alta fijacin a protenas en tejidos: pncreas, pulmones, mdula
sea, bazo, eritrocitos, msculo esqueltico y especialmente en hgado. Se detecta en orina hasta al
cabo de dos meses

MEROPENEM
Carbapenem C17H25N3O5S PM 383,5
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase carbapenems pg. 7. Espectro semejante al
de imipenem. Algo menos activo frente cocos grampositivos (CIM para E. faecalis 8 mg/L).
Ms activo frente a enterobacterias, B. cepacia y Haemophilus influenzae (CIM90 0,25
mg/L). Actividad ligeramente superior frente a Neisseria y Pseudomonas aeruginosa
(CIM90 8 mg/L). Frente a microorganismos anaerobios la actividad es superponible a la de
imipenem (CIM90 0,5 mg/L). Es algo menos activo que imipenem frente a Acinetobacter.
Los estafilococos resistentes a meticilina, Enterococcus faecium, S. maltophilia y
Chryseobacterium meningosepticum, son resistentes. Es estable frente a la mayora de
betalactamasas incluidas las de espectro extendido. Tiene un efecto bactericida relativa-
mente rpido1, seguido de efecto postantibitico. La CBM es muy cercana a la CIM y vara
poco con cambios del tamao del inculo. A diferencia de imipenem, la actividad no dis-
minuye en medio cido. Punto de corte: enterobacterias, Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp, estreptococos del grupo viridans, M. catarrhalis y microorganismos
anaerobios CIM 2 mg/L. Staphylococcus spp2, estreptococos beta-hemolticos3. S. pneu-
moniae, N. meningitidis, H. influenzae CIM 0,25 mg/L (meningitis), CIM 2 mg/L (otras
muestras)
DOSIS. Adulto: iv 0,5-1 g/6-8 h4. Nio: 6-12 aos, 10-20 mg/kg/6-8 h4; peso >50 kg, dosis
igual que en el adulto
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 25-50: 1 g/8 h. FG 10-25: 1 g/8-12 h. FG <10:
ANTIMICROBIANOS 143

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
1-2 g/da. Hemodilisis: dializa 70 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia
heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx5: 25-55 mg/L con 0,5-1 g iv respectivamente. ABC24h 5: 412 mg
x h/L con 4 g/da iv. t1/2: 1 h6 (en la IRG: 6-8 h). Fijacin proteica: <20 %. Vd: 0,20 L/kg.
Metabolismo: 25 % (metabolito inactivo)7. Eliminacin: renal, 70 % (ST y FG) inmodifi-
cado; biliar, mnima, concentracin de 10 mg/L con 1 g. FC/FD: tiempo de permanencia de
la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 40-50 % del intervalo
entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre carbapenems (pg. 7). La asociacin con un aminoglucsido o un gluco-
pptido puede ser sinrgica. Efectos secundarios semejantes a los producidos por imipe-
nem, pero con menor incidencia de nuseas, vmitos y convulsiones
Comentarios. 1El efecto bactericida es, en cierta medida, concentracin-dependiente. 2Se consideran sen-
sibles si lo son a cloxacilina. 3Se consideran sensibles si lo son a penicilina. 4Para el tratamiento de la

SNDROMES
meningitis y de infecciones graves por P. aeruginosa se emplean dosis de 2 g/8 h (40 mg/kg/8 h en el
nio). Para la administracin por va iv: reconstituir 500 mg con 10 mL y 1 g con 20 mL de API (concen-
tracin de 50 mg/mL) y administrar en 5 min o tras reconstituir diluir dosis en 50-200 mL de SF o SG5%
y administrar en 1-3 h. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: en SF <4 h a 25 oC.
5
Valores obtenidos con una infusin iv durante 30 min. Puede administrarse en bolo (5 min). 6La vida
media disminuye en pacientes con fibrosis qustica y aumenta en recin nacidos. 7A diferencia de imi-
penem no se hidroliza por la dihidropeptidasa del tbulo renal

QUIMIOPROFILAXIS
METENAMINA 1

C6H12N4 PM 140,2
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. En medio cido, la metenamina se hidroliza en for-
maldehdo y amonio2. La actividad antimicrobiana se debe al formaldehdo, que es bacte-
riosttico, con una CIM de 20 mg/L, frente a bacterias grampositivas, gramnegativas y hon-
gos. No resulta eficaz en el tratamiento de infecciones debidas a microorganismos produc-
tores de ureasa, como Proteus, que alcalinizan la orina e impiden la liberacin de formal-
dehdo VIH Y SIDA
DOSIS. Adulto: oral 1 g/6 h (mandelato) o 1 g/12 h (hipurato)3. Nio: oral 50-75 mg/kg/da
(mandelato) en 4 dosis o 25-50 mg/kg/da (hipurato) en 2 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG <50: evitarlo. Hemodilisis: nd. Dilisis
peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: evitarlo
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: no se hidroliza en la sangre. t1/2: 4 h (en la IRG: nd). Vd: nd.
VIAJEROS

Metabolismo: degradacin. Eliminacin: renal, 90 % (FG) inmodificado, concentracin


urinaria de formaldehdo (pico) de 50 mg/L con 1 g oral
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. No debe ad-
ministrarse simultneamente con agentes alcalinizante de la orina (acetazolamida, bicarbo-
nato sdico). Con algunas sulfonamidas puede producirse un antagonismo mutuo. Pueden
aparecer nuseas y vmitos debidos a la liberacin de formaldehdo en el estmago. Se
alivian administrando el frmaco con las comidas. En dosis altas, el formaldehdo puede
VADEMECUM

irritar la mucosa vesical y originar un sndrome cisttico. Puede favorecer la aparicin de


litiasis rica
Comentarios. 1Puede prepararse en la farmacia como frmula magistral en forma de sales (mandelato e
hipurato de metenamina). 2La cantidad de formaldehdo generado depende de la concentracin de
144 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
metenamina en la orina, del tiempo de permanencia en ella y del pH urinario. El tiempo de permanen-
cia a ser de al menos de 1 h y el pH <5,5 para que se forme suficiente cantidad de formaldehdo (20
mg/L para desarrollar actividad bactericida). El cido mandlico y el hiprico tienen efecto bacteriost-
tico y podran contribuir a acidificar la orina, sin embargo, es improbable que desarrollen esta actividad
a la concentracin que alcanzan en ella. 3Tabletas con proteccin entrica para evitar la liberacin de for-
maldehdo en el estmago. Es conveniente reducir la ingesta de lquidos y controlar peridicamente el
pH urinario. La diuresis abundante aumenta el pH, diluye la metenamina y, a consecuencia del aumen-
to del nmero de micciones, reduce el tiempo de permanencia de sta en la orina. Si el pH es >5,5,
puede intentarse acidificar administrando cido ascrbico o cloruro amnico. La metenamina slo es
eficaz en la orina vesical y, por tanto, no resulta til en pacientes con sonda uretral. No se ha descrito la
aparicin de resistencias. Difunde bien a todos los tejidos, pero no tiene actividad porque la cantidad de
formaldehdo producida al pH fisiolgico es insignificante

METRONIDAZOL
Nitroimidazol C6H9N3O3 PM 171
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. En el citoplasma de los microorganismos anaero-
bios, metronidazol se reduce a productos intermedios, que daan el ADN y en poco tiem-
po se descomponen e inactivan. Tiene efecto bactericida rpido, que es independiente del
tamao del inculo y de la fase de crecimiento de la poblacin bacteriana. Es activo frente
a: a) Protozoos anaerobios (Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia
y Balantidium coli); b) bacterias anaerobias: CIM90 <4 mg/L frente a Bacteroides (incluyen-
do B. fragilis), Fusobacterium, Clostridium y cocos grampositivos (un 20 % de cepas son
resistentes). P. acnes y la mayora de Mobiluncus, Actinomyces y Arachnia son resistentes;
c) otras bacterias sensibles: Gardnerella vaginalis1, Helicobacter pylori y, en menor grado,
T. pallidum. En condiciones de anaerobiosis estricta es activo frente a algunas cepas de E.
coli, Proteus y Klebsiella. Punto de corte: microorganismos anaerobios CIM 4 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 250-750 mg/8-12 h (biodisponibilidad >80 %; la administracin con comi-
da retrasa la absorcin y disminuye el pico srico; la colestiramina y los anticidos pueden
disminuir la absorcin). Por va iv 250-750 mg/8-12 h2. Biodisponibilidad por va rectal del
50 %3 y vaginal del 20 %. Nio: oral o iv 15-35 mg/kg/da en 3 dosis
Insuficiencia renal4: FG >10: sin cambios. FG <10: 250 mg/8 h. Hemodilisis: dializa 50-
100 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin
cambios. Child-Pugh C: la dosis debe reducirse a la mitad
Embarazo: (B) probablemente seguro5. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 10-20 mg/L con 500 mg oral-iv respectivamente. ABC24h : 720
mg x h/L con 1.500 mg/da iv. t1/2: 7-8 h (en la IRG: 7-21 h). Fijacin proteica: 20 %. Vd:
0,25-0,85 L/kg. pKa: 2,6. Metabolismo: heptico. Los metabolitos son menos activos1.
Eliminacin: renal, 70 % (FG), 20 % inmodificado y el resto como metabolitos, concentra-
cin urinaria (pico) de 300 mg/L; biliar, concentracin parecida a la srica; fecal, 6-15 %.
FC/FD: actividad dependiente de la concentracin. Parmetro ptimo no establecido
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Incompatible en la
misma solucin con ampicilina. Los barbitricos aumentan el metabolismo heptico de
metronidazol y pueden reducir su concentracin srica. Cimetidina reduce el metabolismo
heptico. Metronidazol inhibe el metabolismo y aumenta el nivel srico de fenitona y de
anticoagulantes orales. Interfiere con el metabolismo del alcohol (efecto disulfiram).
Puede ser causa de toxicidad por litio en pacientes que toman ambos frmacos. Puede
interferir con algunos de los mtodos empleados para la determinacin de las transami-
nasas y LDH. Reduce el nivel srico de colesterol y triglicridos. En cerca del 5 % de casos
se presentan nuseas, vmitos, dolor abdominal y sabor metlico. Pancreatitis.
ANTIMICROBIANOS 145

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Leucopenia. Pigmentacin oscura de la orina por presencia de metabolitos fotosensibles.
El tratamiento prolongado puede originar polineuritis sensitiva. Con dosis altas se han
descrito convulsiones, ataxia cerebelosa y encefalopata. En el animal es carcingeno. Los
productos nitrorreducidos en el citoplasma bacteriano son mutgenos para la bacteria. Es
preferible evitar el empleo de dosis altas durante perodos prolongados si se dispone de
otra alternativa
Comentarios. 1El metabolito hidroximetronidazol es ms activo frente a Gardnerella vaginalis que metro-
nidazol. 2Es recomendable no aadir otros preparados a los frascos que contienen metronidazol para
perfusin iv. Comercializado ya diluido, administrar en 30-60 min (velocidad 5 mL/min). Estabilidad de
la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC. 3La administracin rectal se emplea, en dosis
nica, para pautas de profilaxis de la infeccin quirrgica en la apendicectoma. 4En caso de insuficien-
cia renal, los metabolitos pueden acumularse. Si el paciente est anrico es preferible evitar las dosis
altas. 5Se recomienda evitarlo durante el 1.er trimestre

MICAFUNGINA
Equinocandina C56H71N9NaO23S PM 1.292,26

SNDROMES
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO1. El mecanismo de accin y el espectro son anlo-
gos a los de caspofungina (2-4 veces ms activa in vitro). Punto de corte: hongos sensi-
bles CIM 2 mg/L
DOSIS. Adulto: 100-150 mg/da iv2, 3. Biodisponibilidad oral <1 %. Nio: nd
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: nd
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: nd

QUIMIOPROFILAXIS
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 7 mg/L con 100 mg iv. ABC24h : 103 mg x h/L con 100 mg/da
iv. t1/2: 15 h. Fijacin proteica: 99 %. Vd: 0,30 L/kg. Metabolismo: heptico.
Eliminacin: renal, 10-30 % (<1 % inmodificado); fecal 70 %, principalmente como meta-
bolitos. FC/FD: frente a Candida spp se alcanza la actividad mxima a partir de concentra-
ciones sricas de frmaco libre 4 veces superiores al valor de la CIM y/o un ABC24h de la
fraccin libre/CIM20. Se ha descrito un efecto paradjico (menor actividad) frente a algu-
nas cepas cuando se emplean dosis altas. Frente a Aspergillus, Cmx/concentracin efec-
tiva mnima4 10 VIH Y SIDA
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La administracin
conjunta con anfotericina B o con un azol puede ser aditiva o sinrgica frente a Candida,
Aspergillus, Fusarium y Zygomycetes. Micafungina eleva el ABC de sirolimus en un 21 %
(sin afectar su Cmx) y la Cmx de nifedipina en un 42 %. No se han descrito interacciones
significativas con ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetil, rifampicina, fluconazol o
ritonavir5. Cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, toxicodermia, fiebre, elevacin de transami-
VIAJEROS

nasas, flebitis en el lugar de la inyeccin, sntomas por liberacin de histamina (erupcin


cutnea, prurito, vasodilatacin y edema facial), leucopenia, trombocitopenia. Desarrollo
de tumores hepticos en ratas despus de periodos de tratamiento de 3 o ms meses. Se
han descrito casos aislados de hemlisis y anafilaxia
Comentarios. 1La actividad in vitro frente a hongos dimorfos (H. capsulatum, B. dermatitidis, C. immitis,
P. brasiliensis, P. marneffei y S. schenckii) depende de si la prueba se realiza con la forma filamentosa
(habitualmente sensible) o con la de levadura (habitualmente resistente). 2Para profilaxis en pacientes
VADEMECUM

receptores de trasplante de precursores hematopoyticos se emplean dosis de 50 mg/da, en la candi-


diasis invasiva 100 mg/da y en la esofagitis 150 mg/da. 3Para la administracin por va iv: reconstituir
con 5 mL de SF, diluir dosis en 100 mL de SF o SG5% (concentracin 0,5-2 mg/mL) y administrar 100 mg
en 1 h. Proteger de la luz. 4Concentracin menor de equinocandina necesaria para alterar el crecimien-
to de la hifa. 5Aunque la micafungina es un sustrato y un inhibidor dbil del CYP3A, la hidroxilacin por
146 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
el CYP3A no constituye una va metablica importante in vivo. La micafungina no es un sustrato ni un
inhibidor de la glucoprotena P

MICONAZOL
Azol C18H14Cl4N2O PM 416
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase mecanismo de accin y de resistencia en flu-
conazol. Espectro anlogo al de fluconazol ms Penicillium marneffei. Otros microorganis-
mos sensibles: Acanthamoeba y Naegleria fowleri
DOSIS. Adulto: iv1 200-1.200 mg/8 h. Por va intravaginal 100 mg (5 mL de crema)/da. Por
va oral o tpica cutnea 1 aplicacin de gel o crema/12 h (biodisponibilidad del 27 %).
Nio: 20-40 mg/kg/da iv en 3 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa
<5 %. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 6,26 mg/L con 600 mg iv; 0,5-1 mg/L con 1 g oral (la va oral no
se usa con fines teraputicos sistmicos). ABC24h: 19,13 mg x h/L con 600 mg iv. t1/2: 20-
24 h. Fijacin proteica: 90 %. Vd: 21 L/kg. Metabolismo: heptico importante.
Metabolitos inactivos. Eliminacin: renal, 10-25 % en forma de metabolitos; biliar, slo
metabolitos; fecal, 50 % de una dosis oral, inmodificado. FC/FD: nd
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Debe considerarse
un espectro de posibles interacciones similar al descrito para itraconazol. En particular se
han descrito aumento del efecto de los anticoagulantes cumarnicos3, sulfonilureas, ciclos-
porina y cisaprida. Tpico: irritacin local (prurito, quemazn) en menos del 5 % de los
pacientes. Sistmico (iv): nuseas, vmitos, diarrea (25 %); prurito y/o erupcin cutnea;
flebitis; fiebre; somnolencia; anemia, leucopenia, trombocitosis o trombocitopenia; hiperli-
pidemia, hiponatremia; arritmias cardacas potencialmente graves con la perfusin rpida;
raramente anafilaxia y psicosis
Comentarios. 1Debido a la elevada incidencia de efectos adversos, su empleo por va iv est casi exclusi-
vamente limitado al tratamiento de las infecciones causadas por Pseudallescheria boydii, hongo frente
al cual es particularmente activo. La forma parenteral debe diluirse en 200 mL de suero salino o SG5%
y perfundirse durante 30-60 min. 2La forma tpica intravaginal es probablemente segura. 3Se han des-
crito casos con el empleo del gel oral

MIDECAMICINA-DIACETIL (MIOCAMICINA)
Macrlido (anillo de 16 tomos) C H NO 41 67 15 PM 814
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase macrlidos, pg. 13. Espectro similar al de
eritromicina (v. tabla pg. 15). Algo ms activa que sta frente a M. hominis y U. urealyti-
cum, pero unas 2-4 veces menos activa frente a cocos grampositivos, M. catarrhalis,
Bordetella pertussis y Listeria. La actividad frente a M. pneumoniae, Legionella,
Chlamydophila y microorganismos anaerobios es comparable a la de eritromicina. Los
cocos grampositivos con resistencia inducible (D-test positivo) deben considerarse resis-
tentes a midecamicina y a otros macrlidos de 16 tomos. Los cocos grampositivos resis-
tentes a macrlidos por un mecanismo de expulsin activa (fenotipo M) son sensibles a
midecamicina y a otros macrlidos de 16 tomos
DOSIS. Adulto: oral 600-900 mg/8-12 h. Nio: oral 40 mg/kg/da en 2-4 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evitar el empleo de
dosis altas
ANTIMICROBIANOS 147

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx1: 2 mg/L con 600 mg oral. ABC24h
ss : 2 mg x h/L con 600 mg oral.
t1/2: 1 h (2 h con dosis mltiples). Fijacin proteica: 45 % (unin a la alfa-1-glucoprote-
na). Vd: 5 L/kg. Metabolismo: heptico del 85 % (metabolitos menos activos)2.
Eliminacin: renal, 5 %, concentracin urinaria (pico) de 20 mg/L con 600 mg oral; biliar,
concentracin superior a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de
frmaco libre por encima del valor de la CIM 40 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre macrlidos (pg. 14). A diferencia de eritromicina no interfiere con el
metabolismo de teofilina. Puede aumentar la concentracin de ciclosporina y la vida media
de carbamazepina. Mejor tolerancia digestiva que la de eritromicina
Comentarios. 1La concentracin en el citoplasma de los fagocitos es varias veces superior a la srica. 2Los
metabolitos tienen una vida media de 2 h

MILTEFOSINA 1

SNDROMES
Hexadecil fosfocolina C21H46NO4P PM 407,57
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Fosfolpido de estructura parecida a la de los fos-
folpidos de la membrana celular. Inhibe la sntesis de fosfatidilcolina, fosfatidil-inositol y
activador plaquetario. Tratamiento de la leishmaniasis visceral y cutnea. Activa frente a
otros tripanosmidos. Actividad frente a VHS-1 y antifngica: Candida spp (incluyendo C.
krusei y C. glabrata) y A. fumigatus con 2-4 mg/L. Fusarium solani, Scedosporium prolifi-

QUIMIOPROFILAXIS
cans, S. apiospermun y diversos hongos dematiceos se inhiben con 4 mg/L y C. parapsi-
losis, Cryptococcus neoformans y C. gattii con 8 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 100-150 mg/da, 28 das. Nio: oral <25 kg, 2,5 mg/kg/da, 28 das; >25
kg, igual que en el adulto
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (D) contraindicado2. Lactancia: contraindicada
FARMACOCINTICA. Cmx: 2,7 mg/L con 150 mg oral. t1/2: 7 das. Fijacin proteica: >98
%. Vd: 0,47 L/kg. Metabolismo: heptico. Eliminacin3: muy lenta
VIH Y SIDA
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La asociacin con
voriconazol o posaconazol puede ser sinrgica frente a Fusarium y mucorales. Prurito, eri-
tema e irritacin local, con menor frecuencia dermatitis, ulceracin, atrofia cutnea o
necrosis. Nuseas y vmitos ms frecuentes durante la 1.a semana (mejoran si la dosis se
reparte en 3 tomas inmediatamente despus de las comidas y se administra 30 min antes
de cada una 20 mg de domperidona). Se han descrito diarrea y estreimiento. Leucocitosis,
trombocitosis. Aumento de la creatinina, urea y transaminasas, reversible casi siempre tras
VIAJEROS

suprimir el tratamiento. Se aconsejan controles rutinarios. Lesiones en el epitelio pigmen-


tario de la retina (despus de varias semanas de tratamiento) reversibles. Se aconseja con-
trol oftalmolgico antes y durante el tratamiento
Comentarios. 1Se emplea como tratamiento tpico de las metstasis cutneas de la neoplasia de mama.
2
Debe evitarse la gestacin hasta 2 meses despus del tratamiento. 3Se detectan concentraciones sub-
teraputicas en sangre 5-6 meses despus de la administracin
VADEMECUM
148 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

MINOCICLINA
Tetraciclina C23H27N3O7, HCl PM 494
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase tetraciclinas pg. 26. Espectro similar al de
tetraciclina (v. tabla pg. 27), pero con actividad intrnseca de 2 a 4 veces superior frente a
la mayora de microorganismos y en particular frente a S. aureus. Punto de corte:
Staphylococcus spp, estreptococos beta-hemolticos, S. pneumoniae y N. gonorrhoeae
CIM 0,5 mg/L. M. catarrhalis, H. influenzae y N. meningitidis CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: oral dosis inicial, 200 mg y luego 100 mg/12 h (biodisponibilidad del 95 %; la
administracin con comida no modifica la absorcin). Por va iv dosis inicial, 200 mg y
luego 100 mg/12 h. Nio: oral >8 aos, 4 mg/kg/da en 2 dosis (<8 aos, no se recomien-
da)
Insuficiencia renal: evitarlo. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %.
Insuficiencia heptica: evitarlo
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa1. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx2: 2-4 mg/L con 200 mg oral; 4-6 mg/L con 200 mg iv. ABC24h :
247 mg x h/L con 200 mg/da iv. t1/2: 15-20 h (en la IRG: nd). Fijacin proteica: 75 %. Vd:
1,1 L/kg. pKa: 2,8-5-9,5. Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal, 6-10 % (FG) inmodi-
ficado, concentracin urinaria (pico) 100 mg/L con 200 mg oral; biliar, concentracin 10
veces superior a la srica; fecal 20-35 %. FC/FD: ABC24h/CIM de 75
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre tetraciclinas (pg. 26). La asociacin con colimicina es a menudo sinrgi-
ca frente a Acinetobacter baumanii. Alteraciones gastrointestinales. Toxicidad vestibular
reversible que puede presentarse a los 2-3 das de iniciar la administracin del frmaco.
Puede pigmentar la piel, uas, mucosas y dientes. La pigmentacin puede potenciarse con
amitriptilina. En combinacin con isotretinona aumenta el riesgo de hipertensin craneal
benigna (cefalea, nuseas, vmitos y edema de papila). Hepatitis. Se han descrito reaccio-
nes de autoinmunidad (hepatitis, vasculitis, lupus) cuando se utiliza durante periodos pro-
longados para tratamiento del acn. Sobreinfeccin por Candida
Comentarios. 1Riesgo de hepatotoxicidad en la embarazada. 2Minociclina es liposoluble y alcanza con-
centraciones elevadas en LCR, lgrimas y saliva. Se emplea para erradicar el estado de portador farn-
geo de N. meningitidis

MOXIFLOXACINO a
Quinolona de 4. generacin C21H24FN3O4, HCl PM 436,8
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase quinolonas, pg. 20. Espectro similar al de
ciprofloxacino, pero unas 8 a 16 veces ms activo que ste frente a cocos grampositivos
(v. tabla pg. 22). La CIM90 frente a S. pneumoniae y S. aureus sensible a meticilina es de
0,25 y 0,12 mg/L respectivamente. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila y Legionella
spp son asimismo sensibles (CIM90 0,12 mg/L). Frente a microorganismos anaerobios,
incluyendo B. fragilis, la CIM90 es <2 mg/L. Moxifloxacino es algo menos activo que cipro-
floxacino frente a enterobacterias y, por regla general, los bacilos gramnegativos no fer-
mentadores, incluyendo P. aeruginosa, S. maltophilia y B. cepacia son poco sensibles
(CIM90 4 mg/L), en cambio, muchas cepas de Acinetobacter spp tienen valores de CIM
dentro del rango de la sensibilidad. Mycobacterium tuberculosis, M. kansasii (ambos con
CIM90 0,25) y en menor grado M. avium-intracellulare y M. fortuitum son sensibles.
Punto de corte: enterobacterias, Staphylococcus spp, estreptococos beta-hemolticos,
ANTIMICROBIANOS 149

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
S. pneumoniae, M. catarrhalis y H. influenzae CIM 0,5 mg/L
DOSIS. Adulto: oral o iv 400 mg/da. Biodisponibilidad del 90 %, la administracin con comi-
da retrasa la absorcin. Para la administracin por va iv: se comercializa diluido, adminis-
trar en 1 h. Nio: no se recomienda
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 3,5 mg/L con 400 mg oral (4 mg/L con dosis mltiples). ABC24h
: 38,5 mg x h/L con 400 mg/da iv. t1/2: 12 h (en la IRG: 15-16 h). Fijacin proteica: 40 %.
Vd: 3 L/kg. Metabolismo: heptico 50 % (sulfatacin y glucuronoconjugacin, metaboli-
tos inactivos). Eliminacin: renal (FG), 20 % inmodificado y 20 % en forma de metaboli-
tos; heptica, 15 % inmodificado y 30 % en forma de metabolitos. FC/FD: ABC24h/CIM
>1251. Para evitar la seleccin de mutantes resistentes es necesario alcanzar valores de
ABC24h/CIM >250
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vase comentarios

SNDROMES
generales sobre quinolonas (pg. 20). No se metaboliza a travs del sistema del citocromo
P-450 y no interfiere con la eliminacin de las xantinas (teofilina) ni con la warfarina.
Rifampicina induce los enzimas que intervienen en el metabolismo de moxifloxacino y dis-
minuye tanto su semivida de eliminacin como la Cmx. La exposicin global se reduce en
un 30 %
Comentarios. 1Frente a neumococo algunos autores consideran apropiado un ABC24h/CIM 50

QUIMIOPROFILAXIS
MUPIROCINA
cido pseudomnico C26H44O9 PM 500
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la enzima isoleucil-ARNt-sintetasa y bloquea
la sntesis proteica. Actividad bacteriosttica ms eficaz a pH cido. Activa frente a
Streptococcus, Enterococcus faecium (pero no frente a E. faecalis) y Staphylococcus
(CIM90 <1 mg/L), incluyendo cepas productoras de betalactamasas y cepas resistentes a
meticilina. Activa frente a H. influenzae, Neisseria, M. catarrhalis, B. pertussis y P. multoci-
da. Las enterobacterias y los microorganismo anaerobios son resistentes (no atraviesa la VIH Y SIDA
pared bacteriana). Punto de corte: S. aureus sensibles CIM 1 mg/L, resistentes de bajo
nivel CIM 8-256 mg/L (por mutacin cromosmica), resistentes de alto nivel CIM 512 mg/L
(transmisin plasmdica)
DOSIS. Adulto: tpica cutnea 1 aplicacin/8-12 h1. Nio: igual que en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
VIAJEROS

FARMACOCINTICA. t1/2: 30 min. Fijacin proteica: 95 %. Metabolismo: heptico, rpido


y completo a un metabolito inactivo (cido mnico). Eliminacin: renal (metabolitos).
Resto: nd
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Ocasionalmente
puede producir prurito o quemazn en el lugar de aplicacin. El propiletilenglicol puede
resultar nefrotxico si la pomada cutnea se aplica a quemaduras o lceras extensas
VADEMECUM

Comentarios. 1La absorcin cutnea es insignificante. Administrado por va oral, la absorcin intestinal
es buena, pero el frmaco tiene una vida media muy corta y no resulta clnicamente til
150 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

NADIFLOXACINO
Quinolona C19H21FN2O4 PM 360,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase quinolonas, pg. 20. Bloquea la ADN-girasa.
Activo frente a microorganismos grampositivos incluyendo Staphylococcus coagulasa
negativa (CIM90 0,5 mg/L), S. aureus resistente a meticilina (CIM90 2 mg/L) y a otras qui-
nolonas1, Propionibacterium acnes (CIM90 0,25mg/L), microorganismos gramnegativos y
anaerobios
DOSIS. Adulto: se emplea en forma de crema al 1 % para aplicacin tpica. Absorcin trans-
cutnea escasa. Nio: <14 aos, evitarlo
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: sin cambios. Insuficiencia heptica:
sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: nd, evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,5 g/L2 (1,3 g/L al 7.o da de tratamiento). t1/2: 12 h.
Metabolismo: oxidacin y conjugacin. Eliminacin: renal y heptica
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Prurito, reacciones
de hipersensibilidad e irritacin cutnea, dermatitis de contacto. Evitar el contacto con las
mucosas (produce irritacin)3
Comentarios. 1Nadifloxacino no es sustrato de norA de S. aureus que extrae otras quinolonas del cito-
plasma bacteriano. 2En pacientes con acn la absorcin transcutnea puede ser algo mayor. En estos
casos la concentracin plasmtica oscila entre 1 y 3 g/L. 3En caso de contacto con una mucosa, lavar-
la con abundante agua templada

NATAMICINA
Polieno C33H47NO13 PM 665,7
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Fungicida. Activa frente a hongos filamentosos,
Fusarium, Cefalosporium, Aspergillus, hongos dimrficos, Coccidioides, Sporothrix y leva-
duras. Candida, Cryptococcus, Trichophyton
DOSIS. Adulto: tpica oftlmica 1 gota al 5 %/1-2 h, 3-4 das y seguir con 1 gota 6-8 veces/da
en caso de queratitis; 1 gota 4-6 veces/da en caso de blefaritis o conjuntivitis. En aplica-
cin tpica cutnea, crema al 2 %. Por va intravaginal, 1 tableta al 2 %/da, 2-3 semanas.
Nio: nd
Insuficiencia renal o heptica: sin cambios cuando se emplea en aplicacin tpica
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin ocular, o
cutnea segn la va de administracin. Si se absorbe puede desencadenar un episodio
agudo de porfiria

NEOMICINA
Aminoglucsido C23H46N6O13 PM 614,7
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase aminoglucsidos, pg. 3. Activa frente a
enterobacterias
DOSIS. Adulto: oral 1 g/6 h. Se absorbe cerca del 3 % cuando la mucosa intestinal est
inflamada1. Nio: oral 50-100 mg/kg/da en 3-4 dosis
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: no utilizarla ni siquiera por va tpica
u oral. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: sin cambios
ANTIMICROBIANOS 151

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 4 mg/L con 4 g oral. t1/2: 3 h. Fijacin proteica: muy baja.
Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 97 % de la fraccin absorbida; biliar muy baja;
fecal, la prctica totalidad del frmaco administrado por va oral se recupera en heces
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre aminoglucsidos (pg. 4). Excesivamente ototxica y nefrotxica para ser
administrada por va parenteral. Nuseas, vmitos y diarrea al administrarla por va oral.
Malabsorcin por atrofia de la mucosa intestinal si la administracin es prolongada. Se han
descrito casos de colitis seudomembranosa. Dermatitis de contacto si se administra por va
tpica de forma prolongada
Comentarios. 1Tpica: absorcin <5 %, salvo si se aplica sobre piel denudada

NEVIRAPINA
Derivado de las dipirido-diazepinonas C15H14N4O PM 266,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe el VIH-1 a una concentracin (DI50) de

SNDROMES
0,0026-0,026 mg/L. En monoterapia selecciona cepas altamente resistentes en pocos das o
semanas. La resistencia es cruzada con todos los inhibidores de la transcriptasa inversa no
anlogos de los nuclesidos
DOSIS. Adulto: oral 200 mg/da las primeras 2 semanas y luego 400 mg/da en 1-2 dosis.
Biodisponibilidad del 90 %; la administracin con comida no altera la absorcin. Existe una
presentacin de liberacin prolongada que se administra a dosis de 400 mg/da. Nio: 150

QUIMIOPROFILAXIS
mg/da las 2 primeras semanas, y seguir con 150 mg/12 h
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A: sin cambios. Child-Pugh B-C: usar con precau-
cin por su hepatotoxicidad y metabolismo heptico
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 2-4 mg/L con 200-400 mg oral. ABC24h: 101,8 mg x h/L con 200-
400 mg oral. t1/2: 25-30 h (en la IRG: sin cambios). Fijacin proteica: 62 %. Vd: 1,20-1,40
L/kg. Metabolismo: heptico (sistema del citocromo P-450). Eliminacin: renal, 80 % en
VIH Y SIDA
forma de metabolitos, <5 % inmodificado; fecal, 10 %. FC/FD: se recomienda obtener un
valle 3 mg/L
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. In vitro es txica
para la replicacin celular a concentraciones muy por encima de las teraputicas (ndice
teraputico alto). Es un autoinductor de su propio metabolismo y acelera el metabolismo
de otros medicamentos. Se ha recomendado monitorizar la funcin heptica las primeras
semanas/meses de tratamiento. Se recomienda no iniciar el tratamiento con nevirapina en
VIAJEROS

hombres con CD4 >400 ni en mujeres con CD4 >250. Es posible que esta recomendacin
no sea aplicable si al iniciar el tratamiento con nevirapina la carga viral era indetectable por
el efecto de otros antirretrovirales. No usarla en la profilaxis postexposicin en sujetos
sanos. Se ha descrito como desencadenante de una crisis aguda de porfiria. Vanse pgs.
42 a 52 para otras interacciones y toxicidad

NICLOSAMIDA
VADEMECUM

Derivado salicilamida C13H8Cl2N2O4 PM 327,1


MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Interfiere con el metabolismo energtico del hel-
minto, probablemente inhibiendo la fosforilacin oxidativa mitocondrial y la produccin de
ATP. Es activa frente a la mayora de cestodos intestinales, incluyendo Taenia saginata,
152 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Taenia solium, Diphyllobothrium latum, Hymenolepis nana, Dipylidium caninum y frente a


trematodos (Fasciolopsis buski). Se utiliza tambin como molusquicida para el tratamien-
to de aguas en programas de control de la eschistosomiasis
DOSIS. Adulto: T. saginata, T. solium, D. latum, D. caninum: oral 2 g en dosis nica o 1 g
seguido de otra dosis de 1 g, 1 h despus. H. nana: 2 g (dosis inicial), seguido de 1 g/da
oral, 6 das. Prcticamente no se absorbe. Nio: oral 40 mg/kg en una dosis (seguido de
500 mg/da, 6 das para H. nana)
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Nd
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Nuseas, dolor
abdominal y prurito ocasionales
Comentarios. Los comprimidos han de masticarse bien antes de tragarlos, en ayunas. En casos de infes-
tacin por T. solium puede darse un antiemtico antes del tratamiento y un laxante a las 2 h con el fin
de disminuir el riesgo de cisticercosis debida a la migracin de las larvas al estmago. Medicacin
extranjera, importada y disponible mediante informe o protocolo

NIFURTIMOX
Nitrofurano C10H13N3O5S PM 287,29
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Destruccin del parsito por peroxidacin de lpi-
dos, desestructuracin de la membrana del parsito e inactivacin enzimtica. Activo fren-
te a Trypanosoma cruzi especialmente en fase aguda y menos en la fase crnica.
Tratamiento de segunda lnea frente a Trypanosoma b. gambiense1
DOSIS. Adulto: infeccin por T. cruzi: oral, 8-10 mg/kg/da en 3-4 dosis, 90 das. T. b. gam-
biense (enfermedad tarda): 15 mg/kg/da, 30 das. Nio: infeccin por T. cruzi: oral <10
aos: 15-20 mg/kg/da en 3-4 dosis, 90 das; 11-16 aos: 12,5-15 mg/kg/da en 3-4 dosis, 90
das. T. b. gambiense (enfermedad tarda): 15 mg/kg/da, 30 das
Insuficiencia renal: se recomienda administrar la dosis mnima indicada.
Insuficiencia heptica: aumento de niveles del frmaco circulante. Se recomienda
administrar la dosis mnima indicada
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: evitarlo3
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,75 mg/L con 15 mg/kg oral. t1/2: 3-3,5 h. Vd: 12,5 L/kg.
Metabolismo: heptico, extenso (citocromo P450, nitrorreduccin). Eliminacin: renal,
0,5-1 %. Baja biodisponibilidad por marcado metabolismo de primer paso
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Interacta con eta-
nol. Administrar bajo supervisin mdica estricta en pacientes con antecedentes psiqui-
tricos o de convulsiones, enfermedad heptica, renal o pulmonar. Efectos secundarios en
el 40-70 % de casos. Anorexia (frecuente), nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, ano-
rexia, prdida de peso. Desorientacin, insomnio, cefalea, parestesias, impotencia funcio-
nal, neuropata perifrica, vrtigo, ataxia, debilidad, alteraciones de la memoria, eritema,
urticaria. Leucopenia, anemia hemoltica en pacientes con dficit de G6PDH. Toxicidad ov-
rica y testicular (disminucin del recuento de espermatozoides). Hepatotoxicidad. Derrame
pleural (infrecuentes). Mialgias y artralgias. Fiebre
Comentarios. 1Uso no admitido, pero activo a dosis elevadas frente a T. b. gambiense slo. Activo a dosis
menores en combinacin con otros tripanocidas en fase tarda, como alternativa a eflornitina o melar-
soprol. Uso limitado por su elevada toxicidad (dosis-dependiente). 2Contraindicado durante el 1.er tri-
mestre. 3Si es posible iniciar el tratamiento al final de la lactancia
ANTIMICROBIANOS 153

NISTATINA

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Polieno C47H75NO17 PM 926
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Dada su formulacin exclusivamente tpica, slo
es efectiva en las infecciones cutneas o de mucosas causadas por C. albicans y otras espe-
cies de Candida
DOSIS. Adulto: oral o tpica 500.000-1.000.000 U/6-8 h. Tpica 1 aplicacin/6-12 h.
Intravaginal 1 comp/da. Nio: igual que en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA1. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Diarrea (va oral)
Comentarios. 1Su absorcin por cualquier va de administracin es despreciable

NITAZOXANIDA
2-acetyloxy-N-(5-nitro-2-thiazolyl) C12H9N3O5S PM 307,28

SNDROMES
Benzamida
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Interfiere con la piruvato-ferredoxin oxido-reduc-
tasa, enzima esencial en el metabolismo de microorganismos anaerbicos. Accin antipro-
tozoaria (Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Isospora belli,
Cryptosporidium spp, Balantidium coli) y antihelmntica (Enterobius vermicularis, Ascaris

QUIMIOPROFILAXIS
lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichura, Strongyloides, Taenia saginata,
Hymenolepis nana y Fasciola heptica). Activa adems frente a bacterias anaerobias
(Clostridium perfringens, C. difficile, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium) y
algunas bacterias microaerfilas (Helicobacter pylori resistente a metronidazol,
Campylobacter jejuni). Se han comunicado resultados favorables en el tratamiento de la
diarrea por rotavirus y en el de la hepatitis crnica por los virus de la hepatitis B y C
DOSIS. Adulto: oral 500 mg/12 h, 3 das. La administracin con comida aumenta la absor-
cin. Nio: oral >12 aos, 500 mg/12 h; 4-11 aos, 200 mg/12 h; 1-3 aos, 100 mg/12 h
VIH Y SIDA
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (B) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo si existe otra alter-
nativa
FARMACOCINTICA1. Cmx: 1,9 mg/L con 500 mg oral. ABC24h: 3,9-11,3 mg x h/L con 500
mg oral. t1/2: 1-1,6 h. Fijacin proteica: >99 %. Vd: nd. Metabolismo: hidrlisis rpida
por esterasas plasmticas y carboxilesterasas intestinales y hepticas, metabolito activo
tizoxanida (desacetil-nitazoxanida) y glucuronoconjugacin. Eliminacin: renal 30 %;
heces 60 %; biliar, extensa
VIAJEROS

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Usar con precaucin


en pacientes diabticos. Principalmente trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, dia-
rrea, nuseas, anorexia, flatulencia) que mejoran si se administra con comida. Cefalea,
mareo, alteraciones del sueo, temblor, rara vez hipotensin. Coloracin amarillenta de la
esclertica por depsito del frmaco (desaparece al interrumpir el tratamiento). Se ha des-
crito anemia, elevacin de transaminasas y de creatinina. Similaridad estructural con el
VADEMECUM

AAS, por lo que est contraindicada su administracin a pacientes con alergia a los salici-
latos. En menos del 1 % de los paciente hipertensin arterial, sncope, taquicardia, reaccio-
nes de hipersensibilidad, eritema y prurito
Comentarios. 1Se hidroliza rpidamente a su forma activa tizoxanida (desacetil-nitazoxanida). Los datos
de farmacocintica se refieren a tizoxanida. Nitazoxanida no se detecta en sangre
154 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

NITROFURANTONA
Nitrofurano C8H6N4O5 PM 238
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Mecanismo de accin poco conocido. Bloquea la
acetil-coenzima A e inhibe la sntesis proteica1. Tiene actividad bacteriosttica con CIM <10
mg/L frente a microorganismos grampositivos, incluyendo S. aureus, S. epidermidis, S.
saprophyticus y enterococos, y frente a muchas enterobacterias, como la mayora de E.
coli, Salmonella y Shigella y ms del 50 % de Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter.
Proteus2, Morganella, Providencia, P. aeruginosa y Serratia son resistentes. Otros microor-
ganismos sensibles: Neisseria, Corynebacterium, Bacteroides y Bacillus. Punto de corte:
E. coli, S. saprophyticus, Enterococcus spp y S. agalactiae CIM 64 mg/L. La aparicin de
resistencias durante el tratamiento es muy rara
DOSIS. Adulto: oral 100 mg/8-12 h. Biodisponibilidad del 90 %; la administracin con comi-
da aumenta la absorcin y con algunos anticidos puede reducirse. Nio: oral 5-7
mg/kg/da en 4 dosis3
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: la concentracin urinaria puede ser
insuficiente, el frmaco se acumula en el suero y puede resultar txico. FG <30: evitarlo.
Hemodilisis: dializa 50 %, pero no hay indicacin de emplearla. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (B) probablemente seguro4. Lactancia: puede emplearse5
FARMACOCINTICA. Cmx6: 1 mg/L con 100 mg oral. ABC24h: 1,9 mg x h/L con 100 mg oral.
t1/2: 0,5 h (en la IRG: 1 h). Fijacin proteica: 90 %. Vd: 0,3-0,7 L/kg. pKa: 7,2.
Metabolismo: heptico y en tejidos. Eliminacin: renal, 30-40 % (FG, ST y RT) inmodifi-
cado, concentracin urinaria (pico) de 200 mg/L con 100 mg oral
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. La asociacin con
quinolonas de 1.a generacin es antagnica. Probenecid reduce el aclaramiento de nitrofu-
rantona. El efecto secundario ms frecuente es la intolerancia gastrointestinal7. Colorea la
orina de color naranja. Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad en forma de
exantema, edema angioneurtico, asma, neumonitis, fiebre, artralgias, hepatitis colestsi-
ca, hepatitis granulomatosa, eosinofilia y granulocitopenia. La neumonitis es ms frecuen-
te en ancianos, puede presentarse de forma aguda o crnica y progresar hacia la fibrosis
intersticial. En pacientes con dficit de G6PD puede ocasionar anemia hemoltica.
Raramente se produce dficit de cido flico y anemia megaloblstica. El tratamiento pro-
longado, especialmente en pacientes ancianos o con insuficiencia renal, puede originar
polineuritis. Otros efectos secundarios menos frecuentes son la aparicin de nistagmus,
vrtigo o parotiditis
Comentarios. 1La nitrofurantona es un cido dbil (pKa 7,2). En medio cido es ms activa y se reabsor-
be una mayor cantidad a travs de los tbulos renales. La concentracin urinaria disminuye, a la vez que
aumenta en el parnquima renal. 2La menor actividad a pH alcalino limita su utilidad en infecciones por
Proteus. 3No debe emplearse en recin nacidos. 4Evitarlo en el 3.er trimestre (puede producir hemlisis
en el recin nacido). 5No administrar a madres y lactantes con dficit de G6PD. 6Concentracin srica
insuficiente para el tratamiento de la infeccin sistmica. Slo se emplea en infecciones urinarias. 7La
intolerancia gstrica disminuye reduciendo la dosis y administrando el preparado con las comidas

NITROFURAZONA
Nitrofurano C6H6N4O4 PM 198,14
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe el metabolismo de los hidratos de carbono.
Espectro antibacteriano semejante al de nitrofurantona. Adems es activo frente a T. bru-
ANTIMICROBIANOS 155

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
1
cei gambiense y T. brucei rhodesiense
DOSIS. Adulto: aplicacin tpica o irrigacin vesical 2-4 veces/da2. Nio: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo si existe otra alter-
nativa3
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Observados con la
administracin sistmica: urticaria, prdida de peso, nuseas, vmitos, cefalea. Acidosis
metablica, aumento de urea. Artralgias. Toxicidad cardaca. Polineuropata. Hemlisis en
caso de dficit de G6PD. Reacciones cutneas cuando se usa de forma tpica: dermatitis de
contacto y exfoliativa
Comentarios. 1En el tratamiento de la tripanosomiasis ha sido reemplazada por otros frmacos. 2Se usa
como adyuvante tpico en sobreinfecciones bacterianas de quemaduras de segundo y tercer grado. No
se absorbe a travs de la piel sana o quemada ni a travs de las mucosas. 3No administrar a madres y
nios con dficit de G6PD

NORFLOXACINO

SNDROMES
a
Quinolona de 2. generacin C16H18FN3O3 PM 391
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase quinolonas, pg. 20. Espectro similar al de
ciprofloxacino, pero con CIM90 de 2 a 4 veces superior (v. tabla pg. 22). Activo frente a
enterobacterias y Neisseria (CIM90 <1 mg/L). Frente a cocos grampositivos es menos acti-
vo (CIM90 >2 mg/L) y slo resulta eficaz a la concentracin alcanzada en orina. Punto de

QUIMIOPROFILAXIS
corte: enterobacterias CIM 0,5 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 400 mg/12 h. Biodisponibilidad del 40-60 %; los anticidos que contie-
nen Ca, Mg o Al, el bismuto y los preparados que contiene Fe o Zn disminuyen su absor-
cin. Nio: no se recomienda
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: 400 mg/da. Hemodilisis: dializa <5
%. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,6 mg/L con 400 mg oral. ABC24h: 6,49 mg x h/L con 400 mg
VIH Y SIDA
oral. t1/2: 3-4 h (en la IRG: 8 h). Fijacin proteica: 15 %. Vd: 0,60 L/kg. pKa: 6,3-8,4.
Metabolismo: heptico (20 %). Eliminacin: renal, 30 % (FG y ST) inmodificado, 20 % en
forma de metabolitos, concentracin urinaria (pico) de 470 mg/L con 400 mg oral; biliar 30
%, concentracin de 3-7 mg/L con 400 mg oral; fecal, concentracin de 950 g/g con 400
mg oral. FC/FD: valor ptimo no establecido. No se recomienda para el tratamiento de
infecciones sistmicas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre quinolonas (pg. 20). Posible antagonismo con cloranfenicol y con rifam-
VIAJEROS

picina. No interfiere con el metabolismo de las xantinas. Puede aumentar la toxicidad de la


ciclosporina por disminucin de su metabolismo

OSELTAMIVIR 1

Anlogo del cido silico C12H15N5O3H2O PM 295,3


MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase pg. 29. Inhibe selectivamente la neuramini-
VADEMECUM

dasa de los virus de la gripe A y B e impide la liberacin de las partculas virales a partir de
las clulas infectadas2. Es ms activo frente al virus de la gripe A que frente al de la gripe
B. El metabolito oseltamivir carboxilato es unas 50 veces ms potente que el profrmaco
oseltamivir fosfato
156 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

DOSIS. Adulto: oral 75 mg/12 h3. Biodisponibilidad del 80 %; la administracin con comida
no altera la absorcin. Nio: oral <1 ao, 2-3 mg/kg/12 h ; 1-13 aos, 30 mg/12 h; >13 aos,
igual que en el adulto. Prematuro: 1 mg/kg/ 12 h
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 75 mg/da en tratamiento y a das
alternos en profilaxis. FG <10: 30 mg/da. Hemodilisis: dializa. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,35 mg/L con 75 mg oral. ABC24h : 2,72 mg x h/L con 75 mg
oral. t1/2: 1 h (la t1/2 de oseltamivir carboxilato es de 6-10 h) (en la IRG: >20 h). Fijacin pro-
teica: 3 %. Vd: 0,4 L/kg. Metabolismo: heptico. Se hidroliza a oseltamivir carboxilato
(forma activa). Eliminacin: renal, 90 % (FG y ST)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Probenecid disminu-
ye el aclaramiento renal de oseltamivir. La asociacin con amantadina, rimantadina y riba-
virina suele ser sinrgica. Nuseas, vmitos (mejoran si se toma con alimento). Insomnio,
vrtigos, confusin. Hepatitis, aumento de transaminasas. Arritmia (fibrilacin auricular,
taquicardia ventricular o supraventricular). Eritema polimorfo
Comentarios. 1Oseltamivir fosfato es un profrmaco (til ster) que se convierte en su forma activa (osel-
tamivir carboxilato) por efecto hidroltico de las esterasas hepticas. 2Oseltamivir tiene una estructura
tridimensional similar a la del cido silico, junto con una cadena lateral lipoflica. La unin a la neura-
minidasa implica un cambio espacial del enzima que permite acomodar la cadena lateral de oseltami-
vir. Mutaciones puntales de aminocidos en lugares crticos de la protena originan resistencia a oselta-
mivir al impedir el cambio espacial necesario para su unin. Zanamivir carece de cadena lateral y su
unin con el enzima no se modifica por las mutaciones que generan resistencia a oseltamivir. Las neu-
raminidasas del grupo 1 (N1, N4, N5 y N8) desarrollan resistencia a oseltamivir con mayor facilidad que
las del grupo 2. 3En casos graves, en pacientes inmunodeprimidos y en la infeccin por el virus H5N1
pueden emplearse dosis de 150 mg/12 h. Se han administrado dosis de hasta 600 mg/da por va oral
con buena tolerancia. La administracin de 100-200 mg iv de dosis mltiple se tolera bien y la exposi-
cin es similar. No hace falta hacer ajustes en caso de obesidad mrbida

OXAMNIQUINA
Tetrahidroquinolena C14H21N3O3 PM 279,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Provoca una migracin de los gusanos de
Schistosoma mansoni desde las venas mesentricas al hgado, donde los gusanos macho
son retenidos. Al retornar las hembras al mesenterio, no pueden realizar la oviposicin.
Activa frente a S. mansoni (alternativa a praziquantel)
DOSIS. Adulto: oral 15 mg/kg en dosis nica1. Biodisponibilidad del 50 %. La administracin
con comida retrasa la absorcin (administrarlo despus de la comida). Nio: oral 15 mg/kg
en dosis nica
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,3-2,5 mg/L con 15 mg/kg oral. t1/2: 1-2,5 h. Metabolismo:
heptico extenso. Eliminacin: renal, 70 % (metabolitos)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Mareo transitorio
hasta en un tercio de los pacientes. Puede producir nuseas, vmitos, cefalea, somnolen-
cia y diarrea. Ocasionalmente fiebre, erupcin cutnea, aumento de las transaminasas,
alteraciones en el EEG, insomnio, coloracin naranja-rojiza de la orina y, ms raramente,
nerviosismo, convulsiones (especialmente en pacientes con epilepsia) y alucinaciones
Comentarios. 1Es ms eficaz frente al S. mansoni de Brasil que frente al de otras reas del trpico (hemis-
ANTIMICROBIANOS 157

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ferio oriental), en las que se requieren dosis de hasta 60 mg/kg oral repartidos en 3 das. No exceder los
20 mg/kg por dosis

OXICONAZOL
Azol C18H13Cl14N3O, HNO3 PM 492,1
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Dada su formulacin exclusivamente tpica, slo
resulta til en el tratamiento de infecciones superficiales causadas por Candida, M. furfur
y dermatofitos
DOSIS. Adulto: tpica 1-2 aplicaciones/da. Nio: igual que en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin local (pru-
rito, quemazn) en menos del 5 % de los pacientes

OXITETRACICLINA

SNDROMES
Tetraciclina C22H24N2O9, 2H2O PM 496
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase tetraciclinas, pg. 26. Espectro similar al de
tetraciclina (v. tabla pg. 27)
DOSIS. Adulto: oral 1-2 g/da oral en 4 dosis (biodisponibilidad del 70 %; la administracin
con comida y los compuestos con iones di y trivalentes1 disminuye la absorcin). Por va

QUIMIOPROFILAXIS
iv 1-2 g/da en 4 dosis. Nio2: oral 40-50 mg/kg/da oral en 4 dosis. Por va im o iv 15-25
mg/kg/da en 2-3 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG <50: no se recomienda. Hemodilisis: dia-
liza 50 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica: evitarlo
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: puede emplearse
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 4 mg/L con 500 mg oral. ABC24h : 371 mg x h/L con 2 g/da iv.
t1/2: 9 h. Fijacin proteica: 20-40 %. Vd: 0,9-1,9 L/kg. pKa: 3,3-7,3-9,1. Metabolismo:
heptico. Eliminacin: renal, 70 % (FG), concentracin urinaria (pico) de 300 mg/L con 250
VIH Y SIDA
mg oral; biliar, concentracin varias veces superior a la srica. FC/FD: ABC24h/CIM de 15-25
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre tetraciclinas (pg. 26). Puede aumentar el efecto hipoglucemiante de insu-
lina y sulfonilureas
Comentarios. 1Leche y preparados con Al, Ca, Mg o Fe. 2No se recomienda en menores de 8 aos. 3Sobre
todo durante el 1.er trimestre

PAROMOMICINA
VIAJEROS

Aminoglucsido C23H45N5O14 PM 615,62


MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase aminoglucsidos, pg. 3. Accin amebicida
directa. Activa frente a E. histolytica (intraluminal), Leishmania (tratamiento de leishmania-
sis cutnea por L. major, uso limitado en leishmaniasis visceral), Balantidium coli,
Dientamoeba fragilis, Cryptosporidium, Trichomonas vaginalis y Giardia lamblia. Activa
frente a Diphyllobothrium latum, Taenia saginata, Taenia solium, Dipylidium caninum e
VADEMECUM

Hymenolepis nana
DOSIS. Adulto: amebiasis intestinal: oral 25-35 mg/kg/da en 3 dosis, 10 das. Giardiasis: oral
500 mg/8 h, 7 das. Teniasis y otros cestodos: oral 4 g1. Hymenolepis nana: oral 45 mg/kg/da,
7 das. Disentera amebiana: oral 35-60 mg/kg/da, en 2-4 dosis, 7 das. Se recomienda admi-
158 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
nistrar junto con alguna comida principal. Leishmaniasis visceral2, 3: va im 15 mg/kg/da, 21
das. Leishmaniasis cutnea: tpica al 15 %/12 h, 10-15 das. Criptosporidiasis3: oral <60 kg
1,5 g/da en 6 dosis; >60 kg, 2 g/da en 5 dosis. Trichomonas vaginalis3: 250 mg/4 mg de sus-
tancia base en forma de ungento o crema hidroflica. Nio: amebiasis intestinal, criptos-
poridiasis, disentera amebiana y leishmaniasis visceral: igual que en el adulto. Teniasis y
otros cestodos: oral, <15 kg, 1,5 g; 15-30 kg, 2 g; 30-50 kg, 3 g. Siempre en 1 dosis
Insuficiencia renal: sin cambios (va oral). Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Por va oral, en condiciones normales, no se absorbe. Eliminacin:
fecal 100 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede disminuir la
absorcin de penicilina V, digoxina y metotrexato y la eficacia de los anticonceptivos ora-
les. Su toxicidad aumenta si se administra junto con aminoglucsidos, anestsicos gene-
rales, vancomicina, capreomicina, polimixinas, bloqueantes neuromusculares, cisplatino,
mercaptomerina, furosemida o cido etacrnico. Vase neomicina para efectos secunda-
rios. Dermatitis de contacto. La administracin im puede producir un aumento de las trans-
aminasas (5 %), ototoxicidad, nefrotoxicidad (1 %) y dolor en el lugar de la inyeccin2.
Diarrea, sndrome de malabsorcin, nuseas, dolor clico y obstruccin intestinal.
Miastenia gravis. Mucositis. Se ha descrito un caso de pancreatitis en un paciente con sida
y criptosporidiasis
Comentarios. Contraindicada si existe obstruccin intestinal. 1La dosis puede darse administrando 1 g/
cada 15 min hasta completar los 4 g. 2La formulacin inyectable no est comercializada en Espaa, soli-
citar como medicacin extranjera (OMS). 3Indicacin no aprobada por la FDA

PAS
Acido para-amino-saliclico C7H6NNaO3, 2H2O PM 211,1
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la sntesis de folatos. Bacteriosttico para M.
tuberculosis. Activo frente a poblacin de crecimiento extracelular
DOSIS. Adulto: oral 200 mg/kg/da (9-12 g/da) en 3-4 dosis. Absorcin oral incompleta.
Nio: oral 200-300 mg/kg/da en 3 dosis
Insuficiencia renal: FG>50: sin cambios. FG 10-50: 50-75 % de la dosis. FG <10: 50 % de
la dosis. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: sin
cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa1. Lactancia: puede emplearse1
FARMACOCINTICA. Cmx: 7-8 mg/L con 4 g oral. t1/2: 1 h (en la IRG: nd). Fijacin protei-
ca: 60-70 %. Vd: 2,4 L/kg. pKa: 3,2. Metabolismo: heptico, >50 % (acetilacin). Se meta-
boliza a diversos productos. Eliminacin: renal, 80-90 % en forma de metabolitos e inmo-
dificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede interferir con
la prueba de COOMBS y con la determinacin de la GOT srica. Inhibe (parcialmente) la
acetilacin de la isoniazida. Interfiere con la absorcin de rifampicina debido a la bentonita
que lleva como excipiente. Reacciones de hipersensibilidad cutnea en 5-10 % de los casos
(pueden ser cruzadas con salicilatos y sulfonamidas). Hemlisis en pacientes con dficit de
G6PD. Hipotiroidismo. Intolerancia gastrointestinal. Hiperplasia linfoide. Sndrome seudo-
lpico. Sndrome mononuclesico. Contenido en Na: 4,7 mEq/g
Comentarios. 1No administrar a embarazadas, madres o nios con dficit de G6PD
ANTIMICROBIANOS 159

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
PENCICLOVIR
Anlogo de la guanosina C17H2OFN3O3 PM 333,4
Vase Famciclovir

PENICILINA G
Bencilpenicilina
1

C16H18N2O4S PM 334,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase penicilinas, pg. 16. Es activa frente a la
mayora de microorganismos grampositivos, tanto aerobios como anaerobios, por regla
general, con valores de CIM algo inferiores (mayor actividad) al del resto de penicilinas (v.
tabla pg. 18). Algunas cepas de Streptococcus2 son resistentes y otras tolerantes. Ms de
un 25 % de S. pneumoniae tienen resistencia intermedia (CIM 0,1-1 mg/L) y el 5 % son resis-
tentes (CIM 2 mg/L), porcentajes variables segn el rea geogrfica. Frente a enterococo,
penicilina tiene efecto bacteriosttico. La mayora (>90 %) de S. aureus y S. epidermidis son
resistentes. C. diphtheriae, B. anthracis, L. monocytogenes, Lactobacillus,

SNDROMES
Propionibacterium, Actinomyces y Clostridium son sensibles (exceptuando algunas cepas
de C. perfringens que muestran resistencia moderada). Entre los microorganismos gram-
negativos sensibles se incluyen N. meningitidis y N. gonorrhoeae (ms de un 20 % de
cepas son resistentes, variable segn zona), P. multocida, B. pertussis, Capnocytophaga, la
mayora de Fusobacterium y muchas cepas de P. melaninogenica. H. influenzae y H. ducre-
yi pueden ser sensibles, pero a menudo (20-25 % en H. influenzae) producen betalactama-

QUIMIOPROFILAXIS
sas. Las espiroquetas (T. pallidum, Leptospira y Borrelia) son sensibles. Enterobacterias, B.
fragilis, Rickettsia, Mycoplasma, C. jeikeium y la mayora de Nocardia son resistentes.
Algunas enterobacterias como E. coli y P. mirabilis pueden ser sensibles a la concentracin
que alcanza penicilina en la orina. Punto de corte: Staphylococcus spp CIM 0,12 mg/L3.
Estreptococos beta-hemolticos y grupo viridans CIM 0,25 mg/L. S. pneumoniae CIM
0,06 mg/L (meningitis), CIM 2 mg/L (otras localizaciones). N. gonorrhoeae y N. meningi-
tidis CIM 0,06 mg/L. Microorganismos anaerobios grampositivos y gramnegativos CIM
0,25 mg/L
VIH Y SIDA
DOSIS. Adulto: sal sdica4 iv 1-3 MU/2-6 h. Procana im 600.000-1.200.000 U/12-24 h.
Benzatina5 im 600.000-2.400.000 U/1-3 semanas. Nio: sal sdica iv 100.000-250.000
U/kg/da en 6 dosis6. Procana im 25.000-50.000 U/kg/da en 1-2 dosis. Benzatina im 50.000
U/kg/da im en dosis nica
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 1-3 MU/8 h. FG <10: 1-2 MU/12 h.
Hemodilisis: dializa 20-50 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia heptica:
sin cambios (disminuir dosis en caso de insuficiencia renal asociada)
Embarazo: (A) puede emplearse. Lactancia: puede emplearse
VIAJEROS

FARMACOCINTICA. Cmx: sal sdica, 20 mg/L con 1 MU iv; procana7 3 mg/L con 1,2 MU
ss
im; benzatina, 0,2 mg/L con 1,2 MU im. ABC24h : sal sdica, 137 mg x h/L con 6 MU/da iv.
t1/2: sal sdica, 0,5 h8 (en la IRG: 6-20 h). Fijacin proteica: 50 %. Vd: 0,30-0,42 L/kg. pKa:
2,8. Metabolismo: heptico, 25 %. Eliminacin: renal, 60-85 % (FG y ST) inmodificado,
concentracin urinaria (pico) de 1 g/L con 1 MU iv de la sal sdica, 500 mg/L con 1,2 MU
im de penicilina procana y 25 mg/L con 1,2 MU im de penicilina benzatina; biliar, la con-
VADEMECUM

centracin es varias veces superior a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la con-


centracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 50-60 % del intervalo entre
dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
160 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
generales sobre penicilinas (pg. 17). Incompatible en la misma solucin con: aminogluc-
sidos, vancomicina, anfotericina B, eritromicina, heparina y bicarbonato sdico entre otros.
La inyeccin iv accidental de penicilina procana puede ser causa de ansiedad, conducta
psictica, alucinaciones, convulsiones e incluso paro cardiorrespiratorio. Neurotoxicidad
(mioclonas, convulsiones, coma) cuando la concentracin srica es de 100 mg/L. Reaccin
de Jarisch-Herxheimer, en especial cuando se emplea para tratamiento de infecciones por
espiroquetas. Contenido en Na o K 1,7 mEq/MU (sal sdica o potsica)
Comentarios. 1Se dispone de diferentes formulaciones con las siguientes equivalencias. Sal sdica, una
unidad (U) equivale a 0,6 g; penicilina benzatina, una unidad (U) equivale a 0,75 g, y penicilina proca-
na, una unidad (U) equivale a 1 g. 2Los pacientes que reciben penicilina (en especial por va oral) para
profilaxis de la fiebre reumtica pueden tener estreptococos del grupo viridans en la flora orofarngea
resistentes a penicilina. 3Se considera sensible si se descarta la produccin de betalactamasa. 4No debe
mezclarse con otros frmacos. En solucin a temperatura ambiente es inestable, se inactiva y los pro-
ductos de degradacin son inmungenos. Es preferible la administracin iv directa en 10-15 min.
Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC.5En adultos jvenes, la concen-
tracin srica de penicilina es indetectable a los 7-15 das de la administracin de una sal de benzatina.
6
En meningitis dosis de 400.000 U/kg/da iv en 6 dosis. 7Doblando la dosis en una sola inyeccin no se
dobla la concentracin srica. Para ello es necesario administrar la dosis doble repartida en 2 inyecta-
bles en lugares diferentes. 8En recin nacidos la vida media es de 2-3 h

PENICILINA V
Fenoximetilpenicilina C16H18N2O5S PM 350,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase penicilinas, pg. 16. Espectro superponible
al de penicilina G (v. tabla pg. 18), pero con menor actividad intrnseca (la CIM frente a la
mayora de microorganismos sensibles es de 2 a 4 veces mayor que la de penicilina G)
DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/6-8 h. Biodisponibilidad del 60 %; la administracin con comida
disminuye la absorcin (administrarla en ayunas). Nio: oral 25-50 mg/kg/da en 3-4 dosis
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 250-500 mg/8 h. FG <10: 250-500
mg/12 h. Hemodilisis: dializa 50 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %. Insuficiencia
heptica: sin cambios
Embarazo: (A) puede emplearse. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 3-5 mg/L con 500 mg oral. ABC24h: 35,7 mg x h/L con 500 mg
oral. t1/2: 0,6 h (en la IRG: 4,1 h). Fijacin proteica: 80 %. Vd: 0,20 L/kg. pKa: 2,7.
Metabolismo: 55 %. Eliminacin: renal, 20-40 % (FG y ST) inmodificado, concentracin
urinaria (pico) de 400 mg/L; biliar, escasa. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentra-
cin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 50-60 % del intervalo entre dosis con-
secutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre penicilinas (pg. 17). Puede disminuir la absorcin intestinal de los anti-
conceptivos. Alteraciones gastrointestinales. La reaccin anafilctica grave es menos
frecuente que con penicilina parenteral. Contenido en Na 2,6 mEq/g

PENTAMIDINA (isetionato, metanosulfato o mesilato de pentamidina)


Diamidina aromtica C H NO S PM 592,68
23 36 4 10 2
1

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Interfiere con la sntesis del ADN, ARN, fosfolpidos
y sntesis de protenas, inhibe la fosforilacin oxidativa e interfiere con la transformacin
de los folatos. Activa frente a Pneumocystis jiroveci, estadio hemolinftico del
Trypanosoma b. gambiense y algunas formas de leishmaniasis (leishmaniasis visceral y
ANTIMICROBIANOS 161
mucocutnea como frmaco alternativo), de babesiasis y de infeccin diseminada por

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Acanthamoeba. Es capaz de destruir P. jiroveci, incluso en fase no replicativa
DOSIS. Adulto: P. jiroveci, en aerosol 300 mg/15-30 das2 (disolver en 6 mL de API), absor-
cin escasa; isetionato, iv 4 mg/kg/da de sal (mximo, 300 mg/da); pentamidina base, 2,4
mg/kg/da (mximo, 180 mg/da)3 durante 3 semanas en pacientes con sida y al menos
durante 2 semanas en pacientes con cualquier otro tipo de inmunodepresin.
Leishmaniasis y tripanosomiasis: vase el tratamiento para cada microorganismo. Nio:
igual que en el adulto
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 10-50: 4 mg/kg/24 h. FG <10: 4 mg/kg/36 h.
Hemodilisis: dializa <10 %. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,3-1 mg/L con 4 mg/kg im o iv de isetionato; 0,002-0,01 mg/L
con una dosis administrada en aerosol2. ABC24h: 2,5 mg x h/L con 4 mg/kg im o iv de
isetionato. t1/2: 6-9 h (en la IRG: 73-118 h). Fijacin proteica: 70 %. Vd: 3-5 L/kg.
Metabolismo: escaso. Posiblemente una cantidad importante se acumula en diversos teji-
dos (rin, hgado) y se elimina lentamente. Eliminacin: renal, 5-20 % inmodificado, con-

SNDROMES
centracin urinaria (pico) de 15-20 mg/L
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede potenciar la
nefrotoxicidad de anfotericina B, aminoglucsidos, cidofovir y foscarnet. Aumenta el ries-
go de pancreatitis si se administra junto con zalcitabina. Aumenta el riesgo de cardiotoxici-
dad del trixido de arsnico, astemizol, bepridilo, bretilio, cisaprida, cloroquina, claritromi-
cina, dolasetrn, droperidol, enflurane, eritromicina, flecainida, fluconazol, fluoxetina, fos-

QUIMIOPROFILAXIS
carnet, gemifloxacino, grepafloxacino, halofantrina, haloperidol, halotano, isoflurano, isra-
dipina, levometadil, lidoflazina, mefloquina, mesoridazina, nortriptilina, octetrido, pimozi-
da, provucol, quinidina, saquinavir, espiramicina, telitromicina, terfenadina, tioridacina, tri-
metroprim, vasopresina, ziprasidona o zolmitriptan. Incompatible la administracin conjun-
ta con foscarnet, fluconazol o linezolid. Dolor, tumefaccin, necrosis tisular y abscesos est-
riles en el lugar de la inyeccin im en ms del 50 % de los pacientes. La toxicidad por va
im o iv es parecida: taquicardia, anorexia, nuseas, vmitos, faringitis, sensacin vertigino-
sa y gusto metlico. Diarrea, dolor abdominal, gingivitis, dispepsia, lceras orales, gastritis,
hipersalivacin, sequedad de mucosas, melenas, esofagitis, colitis. Hipoglucemia en un 5- VIH Y SIDA
10 % de los casos durante el tratamiento o despus de ste (puede corregirse con diazxi-
do o administrando glucosa), que puede ir seguida de diabetes por destruccin de las clu-
las beta del pncreas; hiperglucemia en <1 %. Alteraciones hidroelectrolticas: hipocalce-
mia, hipercalemia. Algo ms frecuente con mesilato que con isetionato. Insuficiencia renal
reversible en el 25 % de los casos. Ms raramente se han descrito anemia, leucopenia, neu-
tropenia, trombopenia, disminucin de los niveles de cido flico, aumento de transamina-
VIAJEROS

sas, fiebre y pancreatitis. Alteraciones neurolgicas: mareo (31-47 %), cefalea (1-5 %), alu-
cinaciones, temblor, ataxia, parestesia, neuralgia, ataxia, amnesia, confusin, vrtigo,
insomnio. Depresin, paranoia, alucinaciones y ansiedad. Arritmia (taquicardia ventricular,
bigeminismo ventricular, prolongacin del QT, inversin onda T, alteraciones del segmento
ST, torsades de pointes), sncope, muerte sbita. Hipotensin (5 %). En menos del 1 %, fle-
bitis, hipertensin arterial y vasculitis. Reaccin de Jarisch-Herxheimer, erupcin cutnea,
anafilaxia. Con la administracin en aerosol puede aparecer tos y broncoespasmo sobre
VADEMECUM

todo en pacientes asmticos o con bronquitis crnica (pueden prevenirse con la adminis-
tracin previa de broncodilatadores), neumotrax. Reacciones de hipersensibilidad cutne-
as excepcionales en pacientes con sida. Prurito, descamacin cutnea, urticaria, eritema,
sndrome de Stevens-Johnson (0,2 %). Conjuntivitis, visin borrosa, blefaritis
162 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Comentarios. 11 mg de base equivale a 1,56 mg de mesilato y a 1,74 mg de isetionato. 2Se administra
cada 15-30 das como profilaxis de la neumona por P. jiroveci. En el lquido de lavado broncoalveolar la
concentracin es de 0,014 mg/L tras la administracin iv y de 0,09 mg/L tras la administracin en aero-
sol. 3Dosis preparadas por el Servicio de Farmacia en campana de flujo laminar, para la administracin
por va im: reconstituir con 3 mL de API (concentracin de 100 mg/mL) y administrar en inyeccin pro-
funda; para la administracin por va iv: reconstituir con 3 mL de API, diluir dosis en 50-250 mL de SG5%
o en 150-300 mL de SF y administrar en 1-2 h. Estabilidad de la dilucin para la administracin por va
iv: 24 h a 25 oC

PERMETRINA
Piretroide C21H20Cl2O3 PM 391,29
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Bloquea los canales del sodio y provoca la parli-
sis del parsito y de las ninfas. Activo frente a Pediculus h. capitis, Pediculus h. corporis,
Demodex, Phthirus pubis y Sarcoptes scabiei. Se usa como repelente de mosquitos
DOSIS. Adulto: Escabiosis: aplicacin tpica al 5 %, mantenerla durante 8-14 h, lavar y repe-
tir la misma dosis a los 14 das. Pediculosis y Demodex: aplicacin tpica de crema al 1 %
(al 1,5% en la infeccin por Demodex) en la regin infestada, mantener durante 10 min y
lavar (Pediculus humanus o Phthirus pubis y P. capitis). Nio: <2 meses evitarlo; >2 meses
igual que en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Metabolismo: heptico rpido, hidrlisis por esterasas tisulares.
Eliminacin: renal. Biodisponibilidad <2 %. Resto: nd
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin local, pru-
rito, eccema, eritema, hipoestesias, edema descritos en un 13 % de los pacientes tratados.
Mioclonas autolimitadas (raro)

PIPEMDICO, CIDO
a
Quinolona de 1. generacin C14H17N5O3 PM 303,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase quinolonas (pg. 20). Es activo frente a ente-
robacterias y microorganismos enteropatgenos con actividad intrnseca de 10 a 100 veces
inferior a la de ciprofloxacino y, adems, frente a Staphylococcus y P. aeruginosa
DOSIS. Adulto: oral 400 mg/12 h. Biodisponibilidad del 93 %. Nio: no se recomienda
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: no se recomienda (concentracin uri-
naria insuficiente). Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx1: 4 mg/L con 400 mg oral. ABC24h: 18,3 mg x h/L con 400 mg
oral. t1/2: 3 h. Fijacin proteica: 30 %. Vd: 1,4-2 L/kg. Metabolismo: s. Eliminacin: re-
nal, 75 %, concentracin urinaria (pico) de 1 g/L con 400 mg oral; fecal, 20 %, concentracin
>200 g/g con 400 mg oral. FC/FD: valor ptimo no establecido. No se utiliza para trata-
miento de infecciones sistmicas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre quinolonas (pg. 20)
Comentarios. 1La concentracin srica e hstica no es suficiente para el tratamiento de infecciones sist-
micas
ANTIMICROBIANOS 163

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
Piperacilina: ureidopenicilina
1

C23H26N5NaO7S PM 539,5
Tazobactam: sulfona del cido penicilnico C10H12N4O5S PM 300,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase penicilinas (pg. 16). Piperacilina es activa
frente a cocos grampositivos (excepto estafilococos resistentes a meticilina), enterobacte-
rias, Neisseria, Haemophilus y microorganismos anaerobios. La asociacin con tazobac-
tam ampla el espectro de la piperacilina a muchas bacterias que han desarrollado resis-
tencia por produccin de betalactamasas plasmdicas2 (Staphylococcus3, N. gonorrhoeae,
H. influenzae, E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella, Salmonella y Shigella) y frente algu-
nas bacterias que producen betalactamasas cromosmicas (M. catarrhalis, Klebsiella,
Bacteroides y Prevotella). Tazobactam es mnimamente activo frente a betalactamasas cro-
mosmicas inducibles de Citrobacter, Enterobacter y Serratia. La mayora de cepas de P.
aeruginosa resistentes a piperacilina lo son tambin a la asociacin. Tazobactam tiene cier-
ta actividad intrnseca (inferior a la de sulbactam) frente a Acinetobacter calcoaceticus.
Tanto piperacilina como tazobactam no inducen la produccin de betalactamasas. La acti-

SNDROMES
vidad de tazobactam no se modifica en medio cido (interior de un absceso). Punto de
corte (piperacilina-tazobactam): enterobacterias CIM 8 mg/L. Pseudomonas spp CIM 16.
Staphylococcus spp4, estreptococos betahemolticos5, Enterococcus spp5.
Microorganismos anaerobios CIM 8 mg/L
DOSIS. Adulto: iv 2-4 g de piperacilina6 con 250-500 mg de tazobactam/6-8 h. Nio: edad 1-
12 aos y peso <40 kg, 100 mg/kg de piperacilina y 12,5 mg/kg de tazobactam/8 h; peso >40

QUIMIOPROFILAXIS
kg, igual que en el adulto
Insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 3 g de piperacilina con 375 mg de
tazobactam/8 h. FG <10: 2 g de piperacilina con 250 mg de tazobactam/6-8 h.
Hemodilisis: dializa 30-40 %. Dilisis peritoneal: dializa 10-20 %. Insuficiencia hepti-
ca: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 200-300 mg/L con 2-4 g iv de piperacilina respectivamente, 34
ss
mg/L con 500 mg iv de tazobactam. ABC24h : 1.240 mg x h/L con 16 g de piperacilina. t1/2:
1,3 h piperacilina7 y 1,1 h tazobactam (en la IRG: 4,5 h y 17 h respectivamente). Fijacin
proteica: 30 % ambos componentes. Vd: 0,30 L/kg ambos componentes. Metabolismo: VIH Y SIDA
probablemente heptico (metabolitos inactivos). Eliminacin: renal, >60 % (FG y ST)
inmodificado; biliar concentracin varias veces mayor que la srica. FC/FD: tiempo de per-
manencia de la concentracin de frmaco libre por encima del valor de la CIM 50-60 % del
intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre penicilinas (pg. 17). Puede causar bloqueo neuromuscular con vecuronio.
VIAJEROS

Leucopenia y neutropenia en pacientes tratados durante 3 o ms semanas. Interfiere con


la agregacin plaquetaria. Contenido en Na 1,8 mEq (45,5 mg/g)
Comentarios. 1Piperacilina-tazobactam en proporcin 8/1. 2Actividad intrnseca parecida a la de cido cla-
vulnico y superior a la de sulbactam. La mayora de betalactamasas se inhiben a una concentracin de
tazobactam 4 mg/L. 3Excepto estafilococos resistentes a meticilina. 4Se consideran sensibles si lo son
a cloxacilina. 5Se consideran sensibles si lo son a ampicilina. 6Dosis mxima 4 g/4 h de piperacilina.
Estabilidad de la dilucin para la administracin por va iv: 24 h a 25 oC. 7Farmacocintica dosis-depen-
VADEMECUM

diente. Con dosis altas, la vida media aumenta por saturacin del metabolismo heptico y de la ex-
crecin biliar y reduccin de la eliminacin renal. Ello permite dosificarla a intervalos de 8 h. La vida
media es ms corta en pacientes con fibrosis qustica (deben administrarse dosis mayores)
164 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

PIPERAZINA (adipato)
Base orgnica heterocclica C4H10N2 PM 232,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Bloquea el efecto de la acetilcolina en la placa
neuromuscular y produce parlisis flcida del helminto, que se elimina con las heces.
Activa frente a Ascaris lumbricoides y Enterobius vermicularis1
DOSIS. Adulto: oral Ascaris: 3,5 g/da, 2 das. Repetir al cabo de una semana en infecciones
severas. Enterobius: 65 mg/kg/da (mximo 2,5 g/da), 7 das. Repetir al cabo de una sema-
na en infecciones severas. Biodisponibilidad del 30 %; la administracin con comida dismi-
nuye la absorcin. Nio: <1 ao, no indicado; >1 ao igual que en el adulto
Insuficiencia renal: en casos graves, contraindicado. En casos leves o moderados, uti-
lizar con precaucin. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica:
contraindicada
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: evitarlo3
FARMACOCINTICA. Cmx: 400-600 mg/L con 4 g oral. Fijacin proteica: 60-70 %.
Metabolismo: heptico, 25 %. Eliminacin: renal, 60-90 % (metabolitos). Resto: nd
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. El efecto antihelmn-
tico puede ser antagonizado por el pamoato de pirantel. Puede aumentar los efectos secun-
darios de las fenotiacinas. Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, erupcin
cutnea, urticaria. Raramente, anemia hemoltica (en caso de dficit de G6PD), neurotoxi-
cidad (alteraciones del EEG4, somnolencia, mareo, vrtigo, nistagmus, incoordinacin,
debilidad muscular, ataxia, parestesia, mioclonas, corea, temblor, convulsiones e hiporre-
flexia). Alteraciones visuales transitorias y reacciones de hipersensibilidad como broncoes-
pasmo, angioedema y eritema multiforme
Comentarios. 1Ha sido desplazada por mebendazol y pamoato de pirantel en el tratamiento de ascariasis
y enterobiasis excepto en el caso de obstruccin intestinal o biliar por Ascaris. 2Sobre todo durante el
1.er trimestre. 3Administrar la dosis tras dar una toma de leche al lactante y no reanudar la lactancia
hasta 8 h despus. 4Contraindicado en pacientes epilpticos. Utilizarlo con precaucin en pacientes con
patologa neurolgica

PIRANTEL, PAMOATO DE
Tetrahidropirimidina C11H14N2 S, C23H16O6 PM 594,7
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Actividad nicotnica en la placa neuromuscular oca-
sionando parlisis espstica del helminto. Es activo frente a Ascaris lumbricoides,
Enterobius vermicularis, Trichostrongylus y anquilostomas (menos eficaz frente a Necator
americanus que frente a Ancylostoma duodenale)
DOSIS. Adulto: enterobiasis, ascariasis y tricostrongiliasis: oral 11 mg/kg/da (mximo 1 g)
en 1 dosis. Se recomienda repetir la dosis al cabo de 2 semanas y tratar a todos los miem-
bros de la familia. Uncinariasis1: oral 11 mg/kg/da, 3 das. Absorcin intestinal mnima.
Nio: >2 aos, igual que en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: usar con precaucin
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo. Compatible segn
la OMS
FARMACOCINTICA. Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal 7 % (inmodificado y
metabolitos); fecal 50-70 % (inmodificado)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Posible aumento de
la toxicidad de la teofilina. Los antimalricos tipo quinolena pueden disminuir su concen-
tracin. Su efecto antihelmntico se antagoniza con el de piperazina. Nuseas, vmitos,
ANTIMICROBIANOS 165
dolor abdominal, anorexia, diarrea, cefalea, insomnio, somnolencia, irritabilidad, erupcin

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cutnea, prurito, aumento de transaminasas, hipertermia, exacerbacin de miastenia gravis
Comentarios. Puede no ser eficaz en la salpingitis por Enterobius (oxiuros) y en caso de invasin de vas
biliares y pancreticas por Ascaris. Poca eficacia en monoterapia contra Trichuris trichura. 1En la infec-
cin por Necator americanus se recomiendan dosis de 20 mg/kg/da, 3 das

PIRAZINAMIDA
Derivado de la nicotinamida C5H5N3O PM 123,1
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Bactericida. Activa frente a M. tuberculosis1 (CIM
de 16-32 mg/L) a pH 5,5, pero muy poco activa a pH neutro o alcalino. Por ello es eficaz ni-
camente contra M. tuberculosis intracelulares de crecimiento lento y M. tuberculosis en
zonas pericavitarias con inflamacin activa y pH cido. Mutantes resistentes 10-3-4
DOSIS. Adulto: oral 15-30 mg/kg/da (mximo 2 g/da) en 1 dosis2. Nio: igual que en el
adulto
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: 15-30 mg/kg/2-3 das. Hemodilisis:

SNDROMES
dializa 50 %. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: reducir la dosis a la mitad.
En casos graves evitarlo
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 30-50 mg/L con 20-30 mg/kg oral. ABC24h: 484-673 mg x h/L con
20-30 mg/kg oral. t1/2: 9-10 h (en la IRG: 26 h). Fijacin proteica: 10-20 %. Vd: 0,75-1,30
L/kg. Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal, 3-4 % inmodificado y 30-40 % como

QUIMIOPROFILAXIS
cido pirazinoico, concentracin urinaria similar a la srica o algo superior; biliar, posible-
mente en concentracin superior a la srica
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Hepatitis especial-
mente si se emplean dosis altas (40-50 mg/kg/da), con dosis 30 mg/kg/da es muy infre-
cuente. No parece potenciar los efectos hepatotxicos de los otros tuberculostticos.
Hiperuricemia constante, pero slo el 1 % de pacientes desarrolla crisis gotosas. Est con-
traindicado en los pacientes con gota rica. Artralgias. El alopurinol no disminuye la hiper-
uricemia inducida por pirazinamida. Fotosensibilidad, erupcin cutnea, alteraciones gas-
trointestinales, anemia sideroblstica. Ataque agudo de porfiria
Comentarios. 1No se han descrito resistencias primarias en nuestro medio. 2Se puede administrar 2 veces VIH Y SIDA
a la semana aumentando la dosis a 50 mg/kg

PIRIMETAMINA
Diaminopirimidina C12H13ClN4 PM 248,7
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe selectivamente la accin de la dihidrofolato-
VIAJEROS

reductasa (es unas 1.000 veces ms activa contra la enzima del parsito que frente a la del
husped). Esquizonticida tisular y hemtico. Sin efecto sobre hipnozotos o gametocitos,
aunque puede detener la esporogonia en el mosquito. Activa frente a P. falciparum, pero
menos frente a las otras cuatro especies. La asociacin con quinina es eficaz contra la fase
eritrocitaria asexuada de P. falciparum resistente a la cloroquina. Activa contra T. gondii,
Isospora belli y P. jiroveci
DOSIS1. Adulto: oral 50 mg/da, 2 das. Nio: oral 25 mg/da, 2 das
VADEMECUM

Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: dializa 50 %.


Insuficiencia heptica: disminuir dosis
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,13-0,31 mg/L con 25 mg oral. ABC24h: 16 mg x h/L con 25 mg
166 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

oral. t1/2: 80-123 h (en la IRG: sin cambios). Fijacin proteica: 80-87 %. Vd: 2,3-3,1 L/kg.
pKa: 7,2. Metabolismo: heptico, extenso. Eliminacin: renal, 16-30 %, 3 % inmodificada
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Actividad sinrgica
con sulfadoxina, sulfadiazina, sulfaleno y dapsona. La asociacin con zidovudina reduce la
actividad frente a Toxoplasma. La combinacin con dapsona aumenta el riesgo de agranu-
locitosis y hemlisis. Asociada a loracepam produce hepatotoxicidad leve. El caoln y los
anticidos disminuyen la absorcin de la pirimetamina. Puede causar erupcin cutnea,
leucopenia y, con menos frecuencia, anemia megaloblstica y plaquetopenia, dosis-depen-
dientes y prevenibles con cido folnico. Se han descrito casos excepcionales de anemia
aplstica y complicaciones cutneas graves (Stevens-Johnson). Con dosis altas (>300 mg):
vmitos, temblor, convulsiones generalizadas
Comentarios. 1Para el tratamiento del paludismo se recomienda asociar a otros frmacos: sulfaleno
(Metakelfin) o sulfadoxina (Fansidar). Asociada a sulfadoxina se han descrito casos de dermatitis exfo-
liativa y sndrome de Stevens-Johnson, motivo por el cual no se utiliza para profilaxis de la malaria.
2
Sobre todo durante el 1.er trimestre. Se considera segura durante el 2.o y 3.er trimestres. Durante el tra-
tamiento deben administrarse suplementos de cido flico

PIRIMETAMINA-SULFADOXINA
Pirimetamina
1

C12H13ClN4 PM 248,7
Sulfadoxina C12H14N4O4S PM 310,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Combinacin de antifolatos que actan de forma
sinrgica (bloqueo secuencial de dos pasos consecutivos en la sntesis de cido flico).
Esquizonticida hemtico y tisular activo frente a formas asexuales de P. falciparum. Menos
eficaz frente a otras especies (la mayora de cepas de P. vivax no responden a esta asocia-
cin). Posee cierta actividad esporonticida. Se utiliza en el tratamiento de la malaria no
complicada por P. falciparum resistente a cloroquina, generalmente asociada a otros fr-
macos2 (quinina, artesunato, mefloquina). Tambin activa frente a P. jiroveci y T. gondii
DOSIS. Adulto: oral (3 comp)1 (sulfadoxina 1500 mg y pirimetamina 75 mg) en dosis nica
(2 comp si <45 kg). Se recomienda administrarla con comida. Nio: <2 meses contraindi-
cado (riesgo de kernicterus neonatal); 5-10 kg, oral 1/2 comp en dosis nica; 11-20 kg, oral
1 comp; 21-30 kg, oral 1,5 comp; 31-45 kg, oral 2 comp. No se aconseja el empleo en pau-
tas de profilaxis
Insuficiencia renal: FG> 10: sin cambios. FG <10: contraindicado. Insuficiencia hep-
tica: Child-Pugh A-B: usar con precaucin. Child-Pugh C: contraindicado
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa, aunque puede administrarse en caso de
tratamiento intermitente3. Lactancia: puede emplearse4
FARMACOCINTICA. Vanse los apartados especficos de pirimetamina y de sulfadoxina
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS5. Vanse los efectos
secundarios de sulfonamidas y de pirimetamina. La administracin conjunta de otras sul-
fonamidas (TMP-SMX) puede incrementar la toxicidad hematolgica y cutnea. La admi-
nistracin conjunta de cido flico disminuye la eficacia. Exantema con posible desarrollo
de eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica. La
potencial gravedad de las reacciones de hipersensibilidad cutnea justifican la retirada
inmediata del frmaco ante la aparicin de exantema. Aumento de transaminasas y menos
frecuentemente hepatitis txica. Toxicidad medular en tratamientos prolongados: anemia
megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia, hemlisis en casos de dficit de G6PD.
Enfermedad del suero
ANTIMICROBIANOS 167
Comentarios. No comercializado en Espaa, solicitar como medicacin extranjera. 1Fansidar: asociacin

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
de pirimetamina con sulfadoxina en proporcin 1/20 (comp con 25 mg de pirimetamina y 500 mg de sul-
fadoxina) y viales para uso im con 20 mg y 400 mg respectivamente. 2Se han observado resistencias en
el sudeste asitico, frica (sobre todo del este) y en el Amazonas. 3Se desaconseja su uso durante el
ltimo mes de la gestacin por el riesgo de desencadenar ictericia neonatal, anemia hemoltica y ker-
nicterus (encefalopata bilirrubnica) neonatal. Durante el embarazo se emplea en zonas endmicas de
frica como tratamiento intermitente preventivo (administracin de una dosis teraputica al menos en
dos ocasiones durante el embarazo en el 2.o y 3.er trimestres. 4Deben evitarse en prematuros, nios con
hiperbilirrubinemia y en madres o nios con dficit de G6PD. 5La toxicidad es particularmente frecuen-
te y grave en caso de insuficiencia renal y/o heptica, al acumularse tanto el frmaco como sus meta-
bolitos, y tambin en los pacientes VIH positivos Se han observado reacciones de hipersensibilidad
hasta en un 5 % de los pacientes que reciben pirimetamina-sulfadoxina en rgimen profilctico. El ries-
go de toxicidad cutnea grave es de 1/2.000-10.000

PIRONARIDINA TETRAFOSFATO-ARTESUNATO
Pironaridina tetrafosfato C H ClN O 4H PO 29 32 5 2 3 4 PM 900,1
Hemisuccinato de dihidroartemisinina C19H28O8 PM 384,4

SNDROMES
(artesunato)
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Ver artemisininas
DOSIS1. Adulto: peso 4565 kg: oral 3 comp2 (180 mg pironaridina tetrafosfato + 60 mg arte-
sunato)/da en dosis nica, 3 das (si el paciente pesa >65 kg: 4 comp). Nio2: 2024 kg: oral
1 comp/da en dosis nica, 3 das; 2445 Kg: oral 2 comp/da en dosis nica, 3 das
Insuficiencia renal: nd. Contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (FG <20

QUIMIOPROFILAXIS
mL/min). Insuficiencia heptica: Child-Pugh B y C: evitarlo (potencial hepatotoxicidad)
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Artesunato: ver artemisininas. Pironaridina tetrafosfato: Cmx: nd.
ABC: nd. t1/2: 14-18 das. Fijacin proteica: 92-95 %. Vd: nd. Metabolismo: heptico
(CYP1A2, CYP2D6 y CYP3A4). Eliminacin: renal (23,7 %, <2% inalterado); fecal (47,8 %)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Toxicidad heptica.
No se recomienda el uso en pacientes con prolongamiento del QT (sndrome QT largo, bra-
dicardia con relevancia clnica, enfermedad cardaca grave) o situaciones que predispon-
gan a un QT largo (frmacos con este efecto, hipocaliemia o hipomagnesemia). VIH Y SIDA
Pironaridina es un inhibidor in vitro de CYP2D6 y de la glicoprotena P
Comentarios. La combinacin pironaridina-tetrafosfato (Pyramax) ha sido recientemente pre-aprobada
por la EMA. 1La seguridad para esta combinacin se ha establecido para un tratamiento nico. De
momento se desconoce la seguridad de recibir ms de un tratamiento con esta combinacin. 2La segu-
ridad y eficacia no se ha establecido en pacientes con peso <20 kg. 3Especialmente durante el 1.er tri-
mestre (ver artemisininas)
VIAJEROS

POSACONAZOL
Azol C37H42F2N8O4 PM 700,8
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Mecanismo de accin similar al de fluconazol.
Actividad por lo general fungisttica contra Candida y fungicida contra Aspergillus. Hongos
sensibles: C. albicans y otras especies de Candida1, incluidas C. tropicalis, C. parapsilosis, C.
dublinensis, C. lusitaniae y C. krusei; C. glabrata y C. pelliculosa son menos sensibles2;
VADEMECUM

Cryptococcus neoformans; Trichosporon spp; especies de Aspergillus, incluidas A. fumiga-


tus, A. flavus, A. terreus y A. niger; Pseudallescheria boydii; Paecilomyces spp; dermatofitos
(Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton); Malassezia furfur; varios hongos dematice-
os como Curvularia, Exophiala, Bipolaris, Fonsecaea, Cladophialophora bantiana y Wangiella
168 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
dermatitidis; agentes de micosis endmicas (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermati-
tidis, Coccidioides immitis); Sporothrix schenckii; Zygomycetes (agentes de la mucormico-
sis)3. Hongos menos sensibles o resistentes: Rhodotorula spp, Scedosporium prolificans,
Fusarium spp. Punto de corte: Candida spp, sensibles CIM 0,06 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 200 mg/6-8 h. La administracin con comida (preferentemente grasa)4
aumenta significativamente la absorcin. En cambio, el aumento del pH gstrico (antici-
dos, antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones) y la mucositis de grados I-II la
disminuyen. Nio: nd
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado
ss
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,22-1 mg/L. ABC24h : 7,7-33,8 mg x h/L5. t1/2: 35 h. Fijacin
proteica: 98-99 %. Vd: 4,9-18,8 L/kg. Metabolismo: heptico (glucuronoconjugacin).
Metabolitos inactivos. Eliminacin: renal, 14 % metabolitos inactivos; fecal, 77 % (66 %
inmodificado). FC/FD: ABC24h/CIM de 25-100 (referido a frmaco libre) frente a Candida
spp. Valle >1 mg/L frente a hongos filamentosos
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Eleva la concentra-
cin srica de ciclosporina, tacrolimus, rifabutina, midazolam y posiblemente los de cual-
quier frmaco que sea metabolizado por el CYP3A46. Puede elevar la concentracin srica
de fenitona7. Rifabutina, fenitona y cimetidina reducen la concentracin srica de posaco-
nazol; probablemente tengan el mismo efecto otros inductores del CYP3A4 (rifampicina,
carbamazepina). Evitar la asociacin de posaconazol con cimetidina, fenitona, rifabutina y
sirolimus. Fatiga, cefalea, dolor ocular, somnolencia, sequedad de boca, anorexia, dolor
abdominal, nuseas, vmitos, flatulencia, diarrea, trastornos menstruales, toxicodermia.
Elevacin de transaminasas. Con la administracin prolongada se han observado casos de
insuficiencia suprarrenal. Prolongacin del espacio QT. Sndrome hemoltico-urmico, pr-
pura trombtica trombocitopnica (especialmente en pacientes tratados con ciclosporina o
tacrolimus). Neuropata perifrica en caso de tratamiento prolongado
Comentarios. 140 % de las cepas de C. albicans y otras especies (excepto C. krusei) resistentes a fluco-
nazol presentan resistencia cruzada a posaconazol. 2Hasta un 20 % de C. glabrata y un 56 % de C. pelli-
culosa tienen una CIM >1 mg/L. 3Muestra actividad clnicamente til frente a los mucorales. La actividad
es mayor frente a ciertas especies (Absidia, Cunninghamella, Rhizomucor, Apophysomyces, Saksenaea
y Cokeromyces) que frente a otras (Rhizopus, Mucor). La correlacin in vitro/in vivo no est bien defini-
da. En la prctica ha resultado eficaz en el 54-70 % de pacientes con mucormicosis que no haban res-
pondido o eran intolerantes a la anfotericina B. 4La absorcin es saturable. Se obtiene mejor biodispo-
nibilidad repartiendo la dosis diaria en 3-4 tomas. Sin embargo, existe una gran variabilidad interindivi-
dual (por absorcin errtica de algunos pacientes). La biodisponibilidad vara considerablemente depen-
diendo de si el posaconazol se administra tras una comida rica en grasa o en ayunas. El frmaco se acu-
mula con la dosificacin repetida, alcanzndose el estado de equilibrio estacionario al cabo de 10 das.
La diarrea y la metoclopramida disminuyen la absorcin probablemente por reduccin del tiempo de
trnsito intestinal. 5Referido al estado de equilibrio estacionario: 7,7 mg x h/L con 400 mg/12 h en ayu-
nas; 12,4 mg x h/L con 200 mg/6 h en ayunas; 33,8 mg x h/L con 400 mg/12 h despus de una comida
rica en grasa. 6El posaconazol es un inhibidor del CYP34A y del transporte por la glucoprotena P y, por
lo tanto, puede elevar la concentracin srica de sirolimus, terfenadina, astemizol, cisaprida, pimozida,
quinidina, dofetilida, alcaloides del cornezuelo del centeno, inhibidores de la proteasa del VIH, inhibido-
res no nuclesidos de la transcriptasa inversa del VIH, benzodiacepinas, inhibidores de la HMG-CoA,
antagonistas del calcio dihidropiridnicos, alcaloides de la vinca y digoxina. 7Aunque el posaconazol no
parece inhibir el CYP2C9, esta observacin sugiere que, al igual que otros azoles, podra elevar tambin
la concentracin srica de anticoagulantes cumarnicos y, por lo tanto, debe vigilarse estrechamente el
INR en pacientes que los tomen
ANTIMICROBIANOS 169

PRAZIQUANTEL

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Pirazinoquinolina C19H24N2O2 PM 312,4
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Incrementa la permeabilidad celular al calcio pro-
duciendo parlisis espstica del helminto adulto. Activo frente a cestodos, Taenia saginata
y Taenia solium (formas adultas y larvarias), Hymenolepis spp y trematodos (Clonorchis
sinensis, Opistorchis spp, Paragonimus spp, las 5 especies humanas de Schistosoma,
Metagonimus spp, Heterophyes spp, Metorchis spp, Fasciolopsis spp). De eleccin en el
tratamiento de todas las infecciones por trematodos, salvo Fasciola heptica, y cestodos
(teniasis adulta por T. saginata y T. solium, cisticercosis, hymenolepiasis, diphylobothriasis
e infeccin por Dipylidium caninum), salvo Echinococcus spp1
DOSIS. Adulto: Esquistosomiasis: oral 60 mg/kg en 3 dosis, 1 da. Cisticercosis: oral 50
mg/kg/da en 3 dosis, 14 das. Otros cestodos: 10-20 mg/kg, una sola dosis (25 mg/kg para
Hymenolepis nana). Biodisponibilidad del 80 %; la administracin con comida aumenta la
absorcin. Nio: >4 aos, igual que en el adulto2
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: nd.

SNDROMES
Insuficiencia heptica: dado su metabolismo heptico, en casos graves de esquistoso-
miasis hepatoesplnica (Child-Pugh B y C), disminuir la dosis aunque la evidencia a favor
de este ajuste es controvertida
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse3
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,2-2 mg/L con 20-40 mg/kg. ABC24h: 0,88-2,47 mg x h/L con 20-
40 mg/kg. t1/2: 1-1,5 h. Fijacin proteica: 80 %. Vd/f (oral): 10 L/kg. Metabolismo: hep-

QUIMIOPROFILAXIS
tico extenso (hidroxilacin), importante efecto de primer paso. Eliminacin: renal, 80 %
(>99 % metabolitos); biliar 15 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Incrementa los efec-
tos adversos del albendazol. Carbamazepina, fenobarbital, fenitona, cloroquina, rifampici-
na y dexametasona pueden reducir la biodisponibilidad de praziquantel. Cimetidina, itra-
conazol, ketoconazol y eritromicina pueden aumentar la concentracin srica de praziquan-
tel. Dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, malestar general, cefalea, ma-
reos y, con menor frecuencia, fatiga, somnolencia, reacciones alrgicas (fiebre, urticaria),
erupcin cutnea, arritmias, mialgia, eosinofilia, hiperglicemia y aumento de transamina- VIH Y SIDA
sas. En el tratamiento de la neurocisticercosis puede ocasionar cefalea, hipertermia, con-
vulsiones, focalidad neurolgica e hipertensin intracraneal4
Comentarios. No comercializado en Espaa, solicitar como medicacin extranjera. 1A pesar de su accin
protoescolicida sobre las formas presentes en el fluido del quiste, praziquantel no elimina la viabilidad
de la capa germinativa y es ineficaz como tratamiento nico en la hidatidosis no operable. Sin embar-
go puede ser til como tratamiento adjunto a la excisin quirrgica al disminuir el riesgo de siembra
VIAJEROS

metastsica en caso de rotura del quiste. 2 No se ha evaluado la seguridad en nios <4 aos. 3Se reco-
mienda interrumpir la lactancia durante el tratamiento y reiniciarla a las 72 h de finalizado. 4La adminis-
tracin conjunta con corticoides puede evitar o mejorar la hipertensin endocraneal. Sin embargo es
aconsejable reducir, en lo posible, la duracin del tratamiento con corticoides por su interferencia con
la biodisponibilidad de praziquantel

PRIMAQUINA, FOSFATO DE
8-amino-quinolena C15H21N3O, 2H3PO4 PM 259,4
VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la cadena respiratoria mitocondrial del par-


sito. Esquizonticida tisular. Es eficaz frente a la esquizogonia hemtica, pero en dosis muy
elevadas, por lo que no es til en el tratamiento de la infeccin aguda. Gametocitocida
170 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
(para las 5 especies), con lo que tambin previene la transmisin. nico frmaco disponi-
ble en la actualidad con accin frente a los hipnozotos. Se utiliza asociado con otros fr-
macos1 en episodios de malaria por P. ovale y P. vivax, para prevenir las recidivas. Activa
frente a P. jiroveci
DOSIS2. Adulto: oral 15 mg/da, 14 das. Biodisponibilidad del 96 %. Nio: oral 0,5
mg/kg/da, 14 das
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,057 mg/L con 15 mg (de base) oral. ABC24h: 0,547 mg x h/L
con 15 mg (de base) oral. t1/2: 3-6 h (primaquina); 22-30 h (carboxiprimaquina). Vd: 3 L/kg.
Metabolismo: heptico, metabolito activo (carboxiprimaquina) con menor actividad anti-
malrica que primaquina. Eliminacin: renal 1 % (metabolitos y 5 % inmodificado)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Se recomienda no
utilizarla con frmacos que puedan producir hemlisis o depresin de la mdula sea, y en
pacientes con LES o artritis reumatoide. Mepacrina puede potenciar su toxicidad. Puede
aumentar la concentracin srica de mefloquina. Generalmente bien tolerada. Alteraciones
gastrointestinales (dispepsia, dolor abdominal, nuseas, vmitos) que mejoran si se admi-
nistra con comida. Ms raramente, anorexia, cefalea, prurito y alteraciones visuales (aco-
modacin). En pacientes con dficit de G6PD4 puede causar hemlisis intravascular. Se han
descrito casos de hipertensin y arritmias cardacas. En dosis altas puede producir leuco-
penia, agranulocitosis y metahemoglobinemia
Comentarios. No comercializada en Espaa, solicitar como medicacin extranjera. 1Primaquina suele aso-
ciarse con cloroquina o amodiaquina para el tratamiento de paludismo por P. vivax o P. ovale. En zonas
con resistencias de P. vivax a cloroquina, puede asociarse con derivados de las artemisininas. 2En el sud-
este de Asia y el Pacfico se han descrito fracasos teraputicos (recidivas) frente a cepas de P. vivax con
tolerancia a la primaquina. En casos de malaria vivax adquiridos en estas regiones, se ha sugerido el
uso de dosis diarias y/o duraciones de tratamiento mayores (22,5-30 mg/da, 14 das o una dosis total
de 6 mg/kg en dosis diarias de 15 a 22,5 mg). El tratamiento de la neumona por P. jiroveci se realiza con
15-30 mg/da, 21 das junto con clindamicina. Las dosis se expresan en forma de base. 26,3 mg de sal
(fosfato de primaquina) equivalen a 15 mg de primaquina base. 3En la paciente embarazada no se acon-
seja por el riesgo de causar hemlisis fetal. En casos de malaria por P. vivax o P. ovale durante el emba-
razo, debe esperarse a la finalizacin de ste para efectuar la cura radical con primaquina, con el consi-
guiente riesgo de recidivas a lo largo del embarazo. Por ese motivo se recomienda instaurar profilaxis
antimalrica con otro frmaco (ej. cloroquina semanal o mefloquina mensual) hasta la finalizacin del
embarazo. 4Las personas con dficit de G6PD grave (actividad enzimtica <510 %) no deben recibir pri-
maquina. En casos de dficit leve, se aconsejan pautas semanales (y no diarias): 45-60 mg/dosis nica
semanal, 8 semanas (en el nio 0,5-0,75 mg/kg, mximo 30 mg). Puede originar hemlisis en personas
con otros defectos enzimticos de la ruta de las pentosas fosfato, metabolismo de la glucosa y algunos
tipos de hemoglobinopata

PROGUANIL
Biguanida
Y CLORPROGUANIL
C11H16ClN5, HCl PM 290,2
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Pro-frmacos cuyos metabolitos activos, cicloguanil
y clorocicloguanil, actan inhibiendo la dihidrofolato-reductasa del Plasmodium, impidien-
do la formacin de cidos nucleicos. Esquizonticidas tisulares con buena accin frente a P.
falciparum, P. vivax y P. ovale. Dbil accin anti-esquizonticida hemtica. Poseen actividad
esporonticida, convirtiendo los gametocitos en no infectivos para el mosquito vector.
Proguanil se usa asociado1 a cloroquina o atovacuona para la quimioprofilaxis de la mala-
ria y con atovacuona para el tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada
ANTIMICROBIANOS 171
DOSIS. Adulto: tratamiento: oral 400 mg/da (4 comp), 3 das asociado a atovacuona.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Profilaxis: variable segn se asocie a atovacuona o cloroquina. Para profilaxis de la mala-
ria en combinacin con cloroquina, la dosis habitual es 1 comp diario de Savarine (200
mg/da) o 2 diarios de Paludrine (comp con 100 mg de proguanil) junto con cloroquina
semanal. Si el peso es <55 kg reducir la dosis a la mitad. Nio: tratamiento: segn peso
(vase pauta en atovacuona). Profilaxis: no se recomienda el uso de Savarine, pero s
puede pautarse profilaxis con cloroquina y proguanil no coformuladas (cloroquina sema-
nal segn pauta habitual, y proguanil diario: <1 ao: 25 mg (1/4 comp)/da; 1-4 aos: 50 mg
(1/2 comp)/da; > 5 aos: 100 mg (1 comp)/da
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 100 mg/da. FG 10-30: 50 mg/2 das. FG
<10: 50 mg/semana. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx2: 0,22 mg/L de proguanil en plasma con 200 mg oral (0,92 mg/L
en sangre total); 0,04 mg/L de cicloguanil en plasma con 200 mg oral. ABC24h2: 3 mg x h/L
de proguanil en plasma con 200 mg oral (14 mg x h/L en sangre total); 0, 7 mg x h/L de
cicloguanil en plasma con 200 mg oral. t1/2: 12-18 h (proguanil); 12 h (cicloguanil). Fijacin

SNDROMES
proteica: 75 %. Vd: 25-42 L/kg. Metabolismo3: heptico extenso (enzima CYP2C19), ciclo-
guanil (metabolito activo). Eliminacin: renal, 40-60 % (60 % inmodificado y 30 % como
cicloguanil); fecal, 10 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Puede potenciar el
efecto de los anticoagulantes cumarnicos. La absorcin disminuye en presencia de trisili-
cato de magnesio. Se han descrito resistencias cruzadas con pirimetamina. Considerado

QUIMIOPROFILAXIS
uno de los antimalricos con mejor perfil de seguridad. Generalmente bien tolerado.
Molestias gstricas, aftas bucales, diarrea, cefalea, descamacin palmo-plantar, urticaria,
alopecia, hematuria y fotosensibilidad. En pacientes con insuficiencia renal, se ha descrito
anemia megaloblstica y pancitopenia (raros)
Comentarios. 1En monoterapia no se utiliza por el riesgo de desarrollo de resistencias. La asociacin con
cloroquina puede ser coformulada (Savarine 100 mg cloroquina + 200 mg proguanil) y tambin se aso-
cia a atovacuona (Malarone 250 mg de atovacuona + 100 mg de proguanil, y Malarone peditrico 62,5
mg de atovacuona + 25 mg de proguanil). 2La concentracin en eritrocitos es de 3-6 veces la plasmti-
VIH Y SIDA
ca. 3El proguanil (profrmaco) es metabolizado a cicloguanil por el isoenzima CYP2C19. La variabilidad
en la concentracin de cicloguanil en sangre se debe al polimorfismo gentico, pero parece no presen-
tar relevancia clnica en la actividad antimalrica (fenotipo metabolizador lento: 10 % en poblacin cau-
casiana, 20 % en asiticos y 35 % en africanos)

PROTIONAMIDA
N-propil-etionamida C9H12N2S PM 180,3
VIAJEROS

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Semejantes a los de etionamida


DOSIS. Adulto: oral 15-30 mg/kg/da (mximo 1 g/da) en 1-3 dosis. Tratamiento de la lepra:
250-375 mg/da. Nio: oral 5 mg/kg/da en 1 dosis
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 20-50 % inferior al de etionamida. t1/2: 1,8 h. Metabolismo:
biotransformacin en sulfxidos de espectro antimicrobiano similar y despus en metabo-
VADEMECUM

litos inactivos. Eliminacin: renal, <1 %


INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Efectos secundarios
semejantes a los de etionamida, pero con mejor tolerancia digestiva (elegirla con preferen-
cia a etionamida)
172 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

QUINIDINA
Alcaloide de la cincona o quina
Quinidina C20H24N2O2 PM 324,4
Hidroxiquinidina C20H24N2O2,2H2O PM 360,5
Sulfato de quinidina C20H26N2O6S PM 422,5
Gluconato de quinidina C26H36N2O9 PM 520,6
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Quinidina es el d-ismero de quinina y tiene un
mecanismo de accin similar. Esquizonticida hemtico de accin rpida contra las 5 espe-
cies de Plasmodium. Gametocitocida frente a P. vivax, P. ovale y P. malariae, pero no fren-
te a los gametocitos maduros de P. falciparum. Tiene mayor actividad in vitro que quinina
contra P. falciparum, pero tambin mayor efecto cardiodepresor. Indicada como frmaco de
segunda lnea en el tratamiento de la malaria grave por P. falciparum1
DOSIS Adulto: gluconato de quinidina 10 mg/kg (mximo 600 mg) diluidos en 250 mL de SF.
Administrar en 1-2 h iv2 (dosis de carga) seguido de 7,5 mg/kg/8 h o en infusin continua
de 0,01-0,02 mg/kg/min hasta el paso a tratamiento oral; continuar con sulfato de quinidi-
na oral 300-600 mg o 10 mg/kg/8 h hasta completar 7 das3. Biodisponibilidad oral: 45-100
% (gran variabilidad interindividual). Nio: gluconato de quinidina 10 mg/kg iv en 1-2 h,
seguido de 0,02 mg/kg/min en infusin continua controlada
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <20 %. Dilisis peritoneal: dializa
<5 %. Insuficiencia heptica: disminuir dosis a la mitad
Embarazo: (A) puede emplearse. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 2-4 mg/L con 400 mg sulfato de quinidina oral. t1/2: 6-8 h.
Fijacin proteica: 80-90 % (mayoritariamente a la alfa-1-glicoprotena cida). Vd4: 2-3
L/kg. Metabolismo: heptico 60-80 %, hidroxilacin por el isoenzima CYP3A4 (3-hidroxi-
quinidina) y oxidacin. Eliminacin: renal, 10-50 % (10 % inmodificado); fecal, 5 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Interacciones y efec-
tos adversos similares a los de quinina. Aumenta el efecto o la toxicidad de los anticoagu-
lantes cumarnicos, digoxina, antagonistas del calcio (especialmente hipotensin grave con
verapamil), AAS (aumenta el efecto antiplaquetario), otros antiarrtmicos, agentes anticoli-
nrgicos (contraindicada en la miastenia gravis), bloqueantes neuromusculares, dextrome-
torfano, polimixina, antidepresivos tricclicos. Nifedipina, fenitona, barbitricos, primidona,
metoclopramida y rifampicina disminuyen la concentracin plasmtica de quinidina.
Cimetidina, amiodarona, azoles, algunos anticidos, los diurticos tiacdicos e inhibidores
de la anhidrasa carbnica (por ej. acetazolamida) aumentan la concentracin plasmtica de
quinidina. No administrar quinidina si se est recibiendo cisaprida, itraconazol, posacona-
zol, nelfinavir, ritonavir o saquinavir. Efectos gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal,
nuseas, vmitos, anorexia, sabor amargo y esofagitis), dermatolgicos (exantema, urtica-
ria, prurito, dermatitis exfoliativa, eccema, exacerbacin de la psoriasis, reacciones lique-
noides, alteraciones de la pigmentacin, fotosensibilidad y dermatitis de contacto), hema-
tolgicos (raros: prpura trombocitopnica, anemia hemoltica, leucopenia, agranulocito-
sis, anemia aplsica), hepticos (hepatitis granulomatosa, colestasis), reumatolgicos
(artromialgias, miositis, sndrome pseudolupus: fiebre, poliartritis, dolor pleurtico, nefritis
y anticuerpos antinucleares positivos en sangre), otolgicos (tinnitus, hipoacusia, vrtigo
perifrico)5, visuales (visin borrosa, midriasis, fotofobia, queratopata, sndrome seco,
uvetis anterior, alteracin en la percepcin de los colores, escotomas, neuritis ptica), neu-
rolgicos (cefalea, vrtigo central, confusin, delirio, ataxia), metablicos (hipoglucemia),
reacciones anafilcticas (broncoespasmo, angioedema, shock), y cardiovasculares (snco-
ANTIMICROBIANOS 173
pe, hipotensin grave, bloqueo A-V completo, extrasistolia, taquicardia ventricular y fibrila-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cin ventricular, alteraciones del ECG: alargamiento del PR, QT y QRS, aplanamiento de la
onda T). En pacientes con bloqueo A-V completo, extrasstoles ventriculares frecuentes,
alteraciones de la conduccin intraventricular y ensanchamiento congnito del QT, y en
pacientes con insuficiencia cardaca, heptica y/o renal grave, no se recomienda su admi-
nistracin junto con otros frmacos antiarrtmicos o en situaciones que favorezcan la apa-
ricin de arritmias cardacas (hipo/hipercaliemia, acidosis o hipoxia grave)
Comentarios. No comercializado en Espaa, solicitar como medicacin extranjera. 1Se utiliza en casos en
los que no se dispone de derivados de las artemisininas parenterales, de quinina parenteral o en casos
de malaria por P. falciparum provenientes del sudeste asitico parcialmente resistentes a quinina. 2Se
recomienda controlar el ECG y la presin arterial, y administrar el frmaco por medio de microgotero o
con bomba de perfusin. La perfusin debe reducirse si el QT no corregido es >0,6 seg, existe ensan-
chamiento >25 % del QRS basal o aparece hipotensin refractaria a fluidoterapia. 3En general suele aso-
ciarse a otro frmaco, como la doxiciclina (200 mg/da oral) o clindamicina en nios <8 aos (7-13
mg/kg/8 h) o mujeres embarazadas (450 mg/8 h) oral, un total de 7 das desde el momento en que el
paciente tolera la va oral. 4Se acumula en el hgado con una concentracin de 10 a 30 veces superior a
la plasmtica. 5El conjunto de efectos adversos ms frecuentes tras el uso de alcaloides de la quina se

SNDROMES
conoce con el nombre de cinconismo. Existe un componente de susceptibilidad individual importante
en el desarrollo de estos sntomas, que pueden aparecer tras una sola dosis

QUININA
Alcaloide de la cincona o quina
Sulfato de quinina C40H50N4O8S PM 746,9

QUIMIOPROFILAXIS
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Es el L-esteroismero de quinidina. Probablemente
interfiere con la funcin lisosomal y la sntesis de cidos nucleicos del parsito. Se concen-
tra en los eritrocitos parasitados y resulta particularmente activa frente a los estadios eri-
trocticos (esquizonticida hemtico de accin rpida) de las 5 especies de Plasmodium. No
es activa frente a formas exoeritrocticas ni frente a hipnozotos. Gametocitocida frente a P.
vivax, y P. malariae, pero no frente a los gametocitos maduros de P. falciparum o P. ovale.
Frmaco antiguamente de eleccin en el tratamiento del paludismo grave por P. falciparum
resistente a cloroquina o multirresistente. Actualmente ha sido desplazado por los deriva-
dos de las artemisininas parenterales1. No se emplea en profilaxis. Activo tambin frente a VIH Y SIDA
Babesia
DOSIS2. Adulto: va parenteral: iv 20 mg/kg (dosis de carga3, mximo 1,4 g) seguido poste-
riormente de 10 mg/kg/8 h (mximo 700 mg), hasta que se pueda pasar a va oral y com-
pletar 7 das. El intervalo entre dosis se prolonga a cada 12 h, si el tratamiento parenteral
se mantiene >48 h. Va oral: 10 mg/kg (mximo 600 mg)/8 h (biodisponibilidad del 80 %; el
hidrxido de aluminio disminuye su absorcin), 3-7 das4. Nio: oral o parenteral: 10
VIAJEROS

mg/kg/8 h, 3-7 das4 (incluyendo dosis de carga inicial de 20 mg/kg a pasar lentamente si
se administra por va iv y el episodio es grave)
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: oral 500 mg/8 h; iv 10 mg/kg/8-12 h.
Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica:
Child-Pugh A-B: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse5
FARMACOCINTICA6. Cmx: 3-5 mg/L con 600 mg oral. ABC24h: 37,9 mg x h/L con 600 mg
VADEMECUM

oral. t1/2: 8-21 h (en la IRG: sin cambios). Fijacin proteica: 70-90 % (la mayor parte a la
alfa-1-glicoprotena cida). Vd: 1,7-3,7 L/kg. Metabolismo: heptico >80 %, hidroxilacin
por el isoenzima CYP3A4. Eliminacin: renal, 15-20 % inmodificado (la excrecin urinaria
aumenta si el pH de la orina es cido); fecal, escasa
174 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Interacciones y efec-


tos adversos similares a los de quinidina. Aumenta la toxicidad de mefloquina y la concen-
tracin srica de digoxina. Puede aumentar el efecto anticoagulante de warfarina.
Cimetidina (pero no ranitidina) reduce la eliminacin de quinina. Efecto antagnico frente
a P. falciparum si se administra junto con cloroquina. Potencia el efecto de los bloqueantes
neuromusculares y disminuye el de ciclosporina. Los agentes que alcalinizan la orina (ace-
tazolamida y bicarbonato sdico) aumentan la concentracin de quinina en sangre.
Contraindicada en casos de dficit de G6PD grave y miastenia gravis. Puede causar exan-
tema, prurito, reacciones de hipersensibilidad, fiebre medicamentosa y cinconismo (tinni-
tus, hipoacusia, sensacin de inestabilidad, cefalea, nuseas y alteraciones visuales).
Puede causar molestias gastrointestinales (dolor epigstrico, nusea y vmito), hipogluce-
mia7, alteraciones renales (sndrome hemoltico urmico, nefritis intersticial), hepatotoxici-
dad, alteraciones hematolgicas (trombocitopenia, leucopenia, hemlisis, pancitopenia,
hipoprotrombinemia) y trastornos cardiovasculares8 (alteraciones de la conduccin carda-
ca, ensanchamiento del QRS y alargamiento del QT y del PR). La administracin im puede
causar necrosis local y abscesos estriles. La administracin iv rpida de quinina (<2 h)
puede provocar fibrilacin ventricular e hipotensin, con colapso circulatorio y muerte. En
pacientes con historia de tratamientos intermitentes con quinina, se ha descrito un cuadro
de hemlisis intravascular, hemoglobinuria y fracaso renal, que se cree secundario a la for-
macin de anticuerpos frente a quinina (blackwater fever). La aparicin de este cuadro
no justifica sin embargo la interrupcin del tratamiento
Comentarios. 1Se ha descrito una disminucin de la sensibilidad a quinina en cepas procedentes del sud-
este asitico. Los derivados parenterales de las artemisininas (artesunato, artemter) han sustituido a la
quinina como frmacos de eleccin para el tratamiento de la malaria grave, tanto en nios como en
adultos, por su mayor rapidez de accin y eficacia. Las cepas de P. falciparum africanas se mantienen
altamente sensibles a la quinina. 2Las dosis se refieren a la sal. Existen varias sales de quinina (sulfato,
bisulfato, hidroclorhidrato, etabonato (orales) y sulfato, dihidroclorhidrato, formiato (parenterales), que
contienen aproximadamente la misma cantidad de quinina base. 3Los pacientes que han tomado quini-
na, quinidina o mefloquina 12-24 h antes de la administracin iv, no deben recibir la dosis de carga ini-
cial. Para la administracin por va iv: diluir dosis en 250-500 mL de SG5% o SF y administrar en 4 h. Si
es necesario puede administrarse a velocidad de 8 mg/kg durante 8 h. 4La duracin del tratamiento (3 o
7 das) depende de la gravedad del cuadro, origen geogrfico de la malaria y sensibilidad esperada a
quinina, existencia de algn grado de inmunidad previa adquirida y aparicin de efectos secundarios.
Su uso en combinacin con otros antimalricos, especialmente tetraciclinas, clindamicina y Fansidar,
permite un rgimen de 3 das mejor tolerado (vase quinidina). 5No administrar a madres ni lactantes
con dficit de G6PD. 6Datos obtenidos en voluntarios sanos. En pacientes con malaria se reduce el Vd,
se prolonga la semivida y aumenta la fijacin proteica, de forma proporcional a la gravedad de la infec-
cin. 7Especialmente en la mujer embarazada por el efecto hiperinsulinemiante y por otros mecanismos
en nios y personas desnutridas. Durante la administracin parenteral de quinina debe mantenerse una
infusin continua de SG5%. 8Los efectos cardiovasculares son menos frecuentes que con quinidina. En
caso de intoxicacin, las alteraciones cardiovasculares aparecen unas 8 h despus de la ingesta, y los
cambios electrocardiogrficos reflejan de forma adecuada los niveles tisulares. Debe interrumpirse la
administracin si el QRS se ensancha ms del 25 % respecto al basal, si el QTc >25 % del basal, y en
caso de arritmia o hipotensin refractaria a la administracin de sueros

RALTEGRAVIR
Inhibidor de la integrasa C20H21FN6O5 PM 444,42
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la integrasa del VIH e impide que el ADN
viral se integre en el ADN celular. IC90 0,014 mg/L. Activo en pacientes con cepas resisten-
tes a otros antirretrovirales
ANTIMICROBIANOS 175

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
DOSIS. Adulto: oral 400 mg/12 h con o sin comida; dosis de 800 mg/da es menos eficaz en
pacientes con carga viral elevada. La ingesta con comida retrasa la absorcin, pero no la
disminuye. Nio: >2 aos y >10 kg, 6 mg/kg/12 h; 6 aos, 400 mg/12 h
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa poco. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: usar con precau-
cin
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 3,29 mg/L. ABC24h: 23,99 mg x h/L. t1/2: 7-12 h. Fijacin pro-
teica: nd. Vd: nd. Metabolismo: heptico. Eliminacin: fecal, 50 %, renal, 30 % inmodi-
ficado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Rifampicina y tipra-
navir/ritonavir reducen la concentracin srica de raltegravir; atazanavir/ritonavir aumenta
la concentracin srica de raltegravir, no afecta a la eficacia por lo que no se recomiendan
cambios de dosis. En general muy bien tolerado. Casos raros de rabdomiolisis, depresin,
perihepatitis/peritonitis, temblores y ataxia. Vanse pgs. 42 a 52 para otras interacciones
y toxicidad

SNDROMES
RETAPAMULINA
Pleuromutilina 1
C30H47NO4S PM 517,8
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Se une a la protena L3 de la subunidad 50S del
ribosoma y bloquea la formacin de enlaces peptdicos. La diana de accin es especfica

QUIMIOPROFILAXIS
de las pleuromutilinas por lo que no existe resistencia cruzada con otros antibiticos que
interfieren la actividad del ribosoma. Actividad bacteriosttica. Tiene efecto inculo. La acti-
vidad disminuye entre 2 y 8 veces a pH de 6. Es activa frente a microorganismos grampo-
sitivos con CIM90 0,125 mg/L, incluyendo S. aureus resistente a meticilina, mupirocina y
cido fusdico y S. pyogenes resistente a eritromicina. Activa frente a H. influenzae, M.
catarrhalis y la mayora de microorganismos anaerobios grampositivos y gramnegativos
como P. acnes y B. fragilis (CIM 2 mg/L). Punto de corte: se ha propuesto para microor-
ganismos sensibles 2 mg/L
VIH Y SIDA
DOSIS. Adulto: tpica 1 aplicacin al 1 %/12 h
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Nd. Se emplea exclusivamente por va tpica. La absorcin, tanto
sobre piel intacta como sobre reas denudadas, es insignificante2
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin en el sitio
de aplicacin en menos del 2 % de pacientes
VIAJEROS

Comentarios. 1Las pleuromutilinas (tiamulina) se emplean en veterinaria y hasta recientemente no se ha


investigado su posible aplicacin en teraputica humana. 2La concentracin plasmtica media a los 7
das de aplicacin sobre una superficie extensa de piel intacta o erosionada fue de 3,5 y 9 ng/mL respec-
tivamente. Absorcin oral muy escasa

RIBAVIRINA
Anlogo de la guanosina C8H12N4O5 PM 244
VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase pg. 29. Acta a nivel del ARNm. Antiviral
de amplio espectro. Es activo frente a virus ADN y sobre todo ARN, como los virus de la
fiebre de Lassa, de la hepatitis A, B y C, VHS, VIH (se precisan concentraciones entre 50 y
100 mg/L, y ocasionalmente ms bajas), influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio (3-10
176 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

mg/L), y frente a algunos adenovirus y bunyavirus, togavirus y arenavirus


DOSIS. Adulto: en aerosol1, 2 1,5 mg/kg/h de 12 a 20 h/da, 3-5 das. Por va oral, en el trata-
miento de la hepatitis C, 800-1.200 mg/da asociado a interfern alfa. Biodisponibilidad del
70 %; la administracin con comida grasa aumenta la absorcin. Nio: >3 meses, en aero-
sol1 20 mg/mL de 12-18 h/da en generador de aerosol SPAG-2 o 60 mg/mL durante 2 h cada
8 h, 3-7 das
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG <50: evitarla. Hemodilisis: dializa 8 %.
Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (X) contraindicado3. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,64-3,2 mg/L con 600 mg-2,4 g oral; 1-3 mg/L tras 8 h de aero-
sol1. ABC24h: 15-57 mg x h/L con 600 mg-2,4 g oral. t1/2: 9,5 h (en la IRG: 30-60 h). Fijacin
proteica: 0 %. Vd: 9-15 L/kg. Metabolismo: intracelular. Eliminacin: renal, 10-40 %
inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Los digitlicos pue-
den potenciar su accin. En paciente coinfectados por el VHC y el VIH no asociarla a ddI.
Se acumula en los hemates y al 4.o da de tratamiento alcanza una concentracin 100 veces
mayor que la plasmtica. La vida media en los hemates es de 40 das. Ello puede provo-
car anemia reversible cuando se utiliza a dosis altas (va oral o iv) y se han descrito casos
de aplasia de la serie roja (no asociar a zidovudina). Plaquetopenia. La administracin en
aerosol puede asociarse a deterioro de la funcin respiratoria, aunque casi siempre es atri-
buible a la enfermedad de base ms que al frmaco. Erupcin cutnea y conjuntivitis.
Alteraciones gastrointestinales y neurolgicas (cefalea, insomnio, letargia) en tratamientos
prolongados
Comentarios. 1Usando un nebulizador SPAG-2 que genere partculas de 1-3 de dimetro se alcanzan
una concentracin de hasta 2 g/L en secreciones bronquiales. 2El aerosol se prepara con 6 g disueltos
en 300 mL de agua estril (vase tabla 4, pg. 206). 3Las embarazadas deben evitar cualquier tipo de
contacto con pacientes tratados con ribavirina

RIFABUTINA
Rifamicina o ansamicina C46H62N4O11 PM 847
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase rifamicinas, pg. 23. Intrnsecamente algo
ms eficaz que rifampicina contra M. tuberculosis (CIM 0,03-0,06 mg/L), incluyendo un 20
% de las cepas resistentes a rifampicina. Asimismo es ms activa que rifampicina frente a
M. avium-complex. Un porcentaje importante de cepas de M. marinum, M. scrofulaceum,
M. haemophilum, M. gordonae y M. leprae son sensibles. Frente a M. malmoense y M. for-
tuitum-chelonae la actividad es variable. Similar a rifampicina frente al resto de bacterias,
excepto frente a Legionella pneumophila que es menos sensible
DOSIS. Adulto: oral 150-300 mg/da en 1 dosis (puede administrarse 450 mg/da a das alter-
nos). Biodisponibilidad del 50 %; la administracin con comida no altera la absorcin.
Nio: oral 75 mg/da
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: disminuir la dosis
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,2-0,5 mg/L con 100-300 mg oral. ABC24h: 0,99-2,56 mg x h/L
con 100-300 mg oral. t1/2: 45 h (disminuye con la administracin prolongada). Fijacin
proteica: 85 %. Vd: 8,2-9,3 L/kg. Metabolismo: heptico, diversos metabolitos, algunos
con gran actividad antibacteriana. Induce su propio metabolismo (la administracin pro-
longada disminuye la vida media). Eliminacin: renal, 5-10 % inmodificado, 53 % como
ANTIMICROBIANOS 177
metabolitos, concentracin urinaria (pico) 100 veces superior a la plasmtica; biliar, 5 %,

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
concentracin muy superior a la srica; fecal, 30 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Fluconazol, claritro-
micina y ritonavir aumentan la concentracin srica de rifabutina. Rifabutina disminuye la
concentracin srica de zidovudina, saquinavir, itraconazol, cotrimoxazol, claritromicina,
dapsona y teofilina. Efectos secundarios escasos y comparables a los de rifampicina. Se
han descrito casos de leucopenia, plaquetopenia, elevacin de transaminasas y reacciones
gastrointestinales y de hipersensibilidad cutnea. Mialgias, artralgias. Uvetis (con dosis
superiores a 600 mg y/o cuando se asocia a claritromicina o a fluconazol). Alteraciones del
gusto. Puede teir de color anaranjado los lquidos corporales y la piel

RIFAMPICINA
Rifamicina o ansamicina C43H58N4O12 PM 823
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase rifamicinas, pg. 23. Eficaz contra prctica-
mente todos los cocos y bacilos grampositivos aerobios y anaerobios1 (v. tabla pg. 24).

SNDROMES
Algunas cepas de enterococos son menos sensibles. Incluye estafilococos meticiln-resis-
tentes y neumococos resistentes a penicilina. M. tuberculosis es sensible (CIM 0,5 mg/L).
Muy eficaz frente a bacilos extracelulares de crecimiento rpido, algo menos frente a los
de crecimiento lento o intermitente y menos frente a los intracelulares (medio con pH
cido). ndice de mutantes resistentes 10-8. M. kansasii generalmente es sensible. Menos
del 50 % de M. avium-complex son sensibles. M. xenopi, M. marinum y M. ulcerans tienen

QUIMIOPROFILAXIS
sensibilidad variable. M. fortuitum-chelonae es resistente. Tiene accin antifngica y anti-
viral, pero de escasa importancia prctica. Punto de corte: Staphylococcus spp, estrepto-
cocos beta-hemolticos y S. pneumoniae CIM 0,06 mg/L. H. influenzae CIM 1 mg/L. N.
meningitidis CIM 0,25 mg/L
DOSIS. Adulto: oral (en ayunas) 10-20 mg/kg/da (600-1200 mg/da). La administracin con
comida o con anticidos que contienen Al, Mg o CO3Na disminuye la absorcin y reduce el
pico srico2. Por va iv3 10-20 mg/kg/da4. Nio: oral 10-20 mg/kg/da (mximo 600 mg) en
1 dosis
Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: 300 mg/da. Hemodilisis: dializa <5
%. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cam- VIH Y SIDA
bios. Child-Pugh C: (o en presencia de ictericia obstructiva) disminuir la dosis
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 10-30 mg/L con 600-1200 mg oral5 respectivamente; 17 mg/L
ss
con 600 mg iv. ABC24h : 41 mg x h/L con 600 mg/da iv. t1/2: 3-4 h6 (en la IRG: sin cambios).
Fijacin proteica: 75 %. Vd: 0,9 L/kg. pKa: 1,7-7,9. Metabolismo: heptico, pasa a des-
acetilrifampicina, que es un metabolito activo. Eliminacin: renal, 15-30 % inmodificado
VIAJEROS

(dosis-dependiente), concentracin urinaria (pico) de 100-400 mg/L con 600 mg oral; biliar,
concentracin de 100-400 mg/L. FC/FD: actividad dependiente de la concentracin, valor
ptimo no establecido
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Sinergia7 in vivo con
varios antibiticos, aunque las pruebas in vitro a menudo muestran antagonismo frente a
la mayora de ellos. Combinada con la anfotericina B puede aumentar su accin antifngi-
VADEMECUM

ca. Inductor de las enzimas microsomales hepticas, acelera el metabolismo de muchos


frmacos (reduce la concentracin srica): isoniazida, quinidina, claritromicina, propanolol,
dapsona, metadona, cumarnicos, corticoides, estrgenos (incluyendo los anticoncepti-
vos), hipoglucemiantes orales, anticonvulsivantes, ketoconazol, fluconazol, cloranfenicol,
digoxina, barbitricos, benzodiacepinas, clofibrato, ciclosporina, fenitona, teofilina, vera-
178 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

pamilo, saquinavir, ritonavir y efavirenz. La administracin de barbitricos y ketoconazol


disminuye la concentracin srica de rifampicina. Puede ocasionar resultados falsamente
bajos en la determinacin de la concentracin srica de folatos y de B12. Puede aumentar
la concentracin plasmtica de bilirrubina. Raramente causa hepatitis. Sndrome gripal al
administrarla de forma intermitente (en especial a dosis altas). Puede acompaarse de ane-
mia hemoltica, prpura trombocitopnica, dolor lumbar, shock e insuficiencia renal por ne-
crosis tubular aguda. Fiebre medicamentosa8. Hipersensibilidad cutnea en menos del 5
%8 de casos. Puede complicarse con nefritis intersticial. Dudoso efecto inmunosupresor. Se
han comunicado casos de colitis seudomembranosa. Tie de rojo la orina, sudor, lgrimas
y otros lquidos corporales, las lentes de contacto blandas y los implantes lenticulares
Comentarios. 1Aparecen mutantes resistentes con una frecuencia de 10-7 UFC/mL. La actividad es concen-
tracin-dependiente. 2El cido aminosaliclico (cuyo excipiente es la bentonita) tiene un efecto parecido.
En pacientes con sida en estado avanzado a menudo se produce malabsorcin de rifampicina. 3En el
tratamiento de la tuberculosis se emplea en dosis mxima de 600 mg/da para personas con peso >50
kg y de 450 mg/da si el peso es <50 kg. 4Para la administracin por va iv: reconstituir con los 10 mL de
la ampolla de disolvente (concentracin de 60 mg/mL), diluir la dosis en 500 mL de SF o SG5% y admi-
nistrar en 3 h o bien diluir en 100 mL de SF y administrar en 30 min. Estabilidad de la dilucin para la
administracin por va iv: 4 h a 25 oC. 5Sufre un efecto de primer paso importante, por lo que es prefe-
rible utilizarla en dosis nica diaria con objeto de obtener un pico srico mayor. Con dosis altas se obtie-
nen picos sricos desproporcionadamente elevados por saturacin de la eliminacin biliar. Difunde bien
a lgrimas y saliva. 6La vida media aumenta con la dosis y para una dosis dada disminuye significativa-
mente durante las primeras semanas de tratamiento. 7La sinergia probablemente obedece a la actividad
de rifampicina sobre determinadas poblaciones bacterianas (microorganismos intracelulares o en el
seno de biopelculas) frente a los que otros antibiticos tienen escasa o nula actividad. 8La incidencia es
mayor en pacientes con sida

RIFAXIMINA
Rifamicina C43H51N3O11 PM 785,90
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la sntesis de ARN bacteriano. Activo frente
a microorganismos grampositivos (Staphylococcus, Streptococcus y Enterococcus) y ente-
robacterias, incluyendo la mayora de microorganismos enteropatgenos, con una CIM90
de 50 mg/L. P. aeruginosa es resistente. Propensin al desarrollo de resistencias a partir del
3.er-5.o da de tratamiento. Sin embargo, al retirarlo se recupera la sensibilidad inicial en
pocas semanas
DOSIS. Adulto: oral 800-1.200 mg/da en 2-3 dosis. Biodisponibilidad <1 %1. Nio: >12 aos
igual que en el adulto, <12 aos: 20-30 mg/kg/da
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: probablemente no requiere
ajustes
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. t1/2: 5,85 h. Eliminacin: renal <0,05 % inmodificado; concentracin en
heces de 4.000-8.000 mg/kg con 800 mg/da. Resto: nd (absorcin muy escasa)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Ocasionalmente
nuseas y trastornos gastrointestinales durante los primeros das de tratamiento y que
remiten espontneamente. Reacciones de hipersensibilidad cutnea (muy raras). En casos
de lesin intestinal puede incrementarse la absorcin, parte del frmaco se elimina por la
orina que adquiere una coloracin rojiza
Comentarios. 1La biodisponibilidad es potencialmente mayor en pacientes con obstruccin o lesiones
ulceradas extensas de la mucosa intestinal
ANTIMICROBIANOS 179

RILPIVIRINA

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Diaril pirimidina C22H18N6 PM 366,42
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de
nuclesidos, con resistencia cruzada parcial con los dems frmacos de la familia. Inhibe
al VIH a una DI50 de 0,3 ng/mL (grupo M a una DI50 de 0,07-1,01 nM y del grupo O de 0,001-
0,003 mg/L)
DOSIS. Adulto: oral 25 mg/da. Biodisponibilidad oral aproximadamente 50 %. Administrar
con comida. Nio: nd
Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia heptica: nd
Embarazo: nd (no teratognico en animales). Lactancia: nd
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,203 mg/L con 25 mg oral. ABC24h: 0,0028 mg x h/mL con 25
mg oral. t1/2: 45 h. Fijacin proteica: 99 %. Vd: 5 L/kg. Metabolismo: heptico(hidroxi-
lacin y glucuronidacin). Eliminacin: fecal, 80 %
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Exantema cutneo.
Alargamiento del intervalo QT a dosis superiores a 25 mg/da. Vanse pgs. 42 a 52 para

SNDROMES
otras interacciones y toxicidad

ROXITROMICINA
Macrlido (anillo de 14 tomos) C41H76N2O15 PM 837
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase macrlidos, pg. 13. Espectro similar al de

QUIMIOPROFILAXIS
eritromicina (v. tabla pg. 15) y actividad intrnseca igual (Legionella, Mycoplasma y
Chlamydophila) o algo inferior (Streptococcus y microorganismos anaerobios) a la de sta.
La CIM frente a H. influenzae es de 8 mg/L. Tiene cierta actividad frente a Toxoplasma,
Cryptosporidium, M. tuberculosis y algunas cepas de M. avium. Punto de corte:
Staphylococcus spp CIM 1 mg/L. Estreptococos beta-hemolticos, S. pneumoniae y M.
catarrhalis CIM 0,5 mg/L. H. influenzae CIM 1 mg/L
DOSIS. Adulto: oral 150 mg/12 h o 300 mg/da. Biodisponibilidad del 80 %. Nio: oral 5
mg/kg/da en 2 dosis
Insuficiencia renal: FG >15: sin cambios. FG <15: 150 mg/da. Hemodilisis: nd. Dilisis
peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evi- VIH Y SIDA
tar el empleo de dosis altas
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Cmx1: 7,5-10,8 mg/L con 150-300 mg oral. ABC24h: 120 mg x h/L con
300 mg/da oral. t1/2: 12 h2. Fijacin proteica: 95 % (unin a la alfa-1-glucoprotena)3. Vd:
0,43-0,44 L/kg. Metabolismo: heptico del 85 % (metabolitos menos activos).
Eliminacin: renal, 10 %, concentracin urinaria (pico) de 17 mg/L con 150 mg oral; biliar,
VIAJEROS

concentracin superior a la srica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentracin de


frmaco libre por encima del valor de la CIM 40 % del intervalo entre dosis consecutivas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre macrlidos (pg. 14). La interaccin con otros frmacos es insignificante,
porque tiene menos afinidad por el citocromo P-450 que eritromicina y se emplea a dosis
inferiores. Puede aumentar la concentracin srica de disopiramida por desplazamiento
VADEMECUM

mutuo de los lugares de fijacin proteica. Mejor tolerancia digestiva que la de eritromici-
na. Hepatitis y pancreatitis aguda (excepcional)
Comentarios. 1La concentracin en el citoplasma de los fagocitos es varias veces superior a la srica. No
difunde a la saliva. 2Con dosis mltiples la vida media y el pico srico aumentan. 3A partir de una con-
centracin srica de 2,5-4 mg/L, la unin a protenas se satura y aumenta la fraccin libre
180 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

SAQUINAVIR
Compuesto pptido mimtico C38H50N6O5 1:1CH4O3S PM 766,9
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la proteasa del VIH-1 y VIH-2 en casi todas
las lneas celulares, incluidas las clulas infectadas de forma crnica. DI90 0,01 mg/L. Las
cepas que adquieren resistencia a saquinavir presentan un grado variable de resistencia
cruzada con otros inhibidores de la proteasa (v. pg. 31)
DOSIS. Adulto: oral 1 g/12 h como gel duro (Invirase), asociado a 100 mg/12 h de ritonavir,
administrar con comida. Biodisponibilidad del 5 %. Nio: no est aprobado en nios; datos
limitados en <2 aos; 50 mg/kg/12 h junto con ritonavir 3 mg/kg/12 h
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: usar con precau-
cin
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,04-0,2 mg/L con 600 mg oral de gel duro. ABC24h: 0,87 mg x
h/L con 600 mg oral de gel duro. t1/2: 7-12 h (en la IRG: sin cambios). Fijacin proteica: 98
%. Vd: 10 L/kg. Metabolismo: heptico, relacionado con el citocromo P-450. Eliminacin:
renal <10 % inmodificado. FC/FD: se recomienda obtener un valle 0,10 mg/L
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Compite con otros
frmacos que se metabolizan en el sistema del citocromo P-450. Vanse pgs. 42 a 52 para
otras interacciones y toxicidad

SERTACONAZOL
Azol C20H15Cl3N2OS PM 437,5
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase mecanismo de accin y de resistencia en flu-
conazol. Dada su formulacin exclusivamente tpica, slo resulta til en el tratamiento de
infecciones superficiales causadas por Candida, M. furfur y dermatofitos. Es activo tambin
contra Scopulariopsis brevicaulis
DOSIS. Adulto: tpica cutnea 1 aplicacin/12 h. Nio: igual que en el adulto
Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. Nd (slo se utiliza en aplicacin tpica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin local (pru-
rito, quemazn) en menos del 5 % de los pacientes

SULFADIAZINA
Sulfonamida C10H10N4O2S PM 250,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase sulfonamidas, pg. 25
DOSIS. Adulto: oral dosis inicial, 2-4 g seguida de 0,5-1 g/4-6 h (biodisponibilidad del 100 %).
Nio: oral 100-150 mg/kg/da en 4 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 0,5-1 g/6 h. FG 10-30: 0,5-1 g/8-12 h.
FG <10: 0,5-1 g/12-24 h. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia hepti-
ca: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: reducir la dosis o evitar su empleo
Embarazo: (B) probablemente seguro1. Lactancia: puede emplearse2
FARMACOCINTICA. Cmx: 30-60 mg/L con 2 g oral. ABC24h: 779 mg x h/L con 2 g oral. t1/2:
12 h3. Fijacin proteica: 45 %. Vd: 0,29 L/kg. pKa: 2-6,5. Metabolismo: heptico, 5-10 %
(acetilacin y glucuronoconjugacin con formacin de metabolitos inactivos).
ANTIMICROBIANOS 181
Eliminacin: renal, 65 % (FG y ST) en su mayor parte como metabolitos inactivos; biliar

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre sulfonamidas (pg. 25). La asociacin con trimetoprim es a menudo sinr-
gica4. Es menos soluble en orina que el sulfametoxazol, por lo que el riesgo de cristaluria
es mayor. Reacciones de hipersensibilidad cutnea frecuentes en pacientes con sida
Comentarios. 1Evitarlo en mujeres en el 3.er trimestre del embarazo, puesto que compite con la bilirrubina
en su unin por la albmina, con el consiguiente riesgo, para el recin nacido, de kernicterus. 2No admi-
nistrar a prematuros, recin nacidos con hiperbilirrubinemia ni a madres o lactantes con dficit de G6PD.
3
Si el pH de la orina es alcalino, aumenta la solubilidad, disminuyen tanto el riesgo de cristaluria como la
reabsorcin tubular y se acorta la vida media. 4La asociacin se conoce con el nombre de cotrimacina

SULFADIAZINA
Sulfonamida
ARGNTICA
C10H10N4O2SAg PM 358
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. La plata se libera lentamente y resulta txica para
los microorganismos. Inhibe el crecimiento de la mayora de bacterias y de hongos
DOSIS. Tpica 1-2 aplicaciones/da1

SNDROMES
Embarazo: (B) probablemente seguro2. Lactancia: evitarlo3
FARMACOCINTICA. Slo se utiliza en aplicacin tpica
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Nd
Comentarios. 1Si se aplica sobre una superficie cutnea amplia, puede absorberse una cantidad signifi-
cativa. 2Debe evitarse el empleo en embarazadas durante el 3.er trimestre, puesto que compite con la

QUIMIOPROFILAXIS
bilirrubina en su unin por la albmina, con el consiguiente riesgo, para el recin nacido, de kernicte-
rus. 3No administrar en caso de prematuros, recin nacidos con hiperbilirrubinemia ni a madres o lac-
tantes con dficit de G6PD

SULFADOXINA
Sulfonamida C12H14N4O4S PM 310,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Esquizonticida hstico y hemtico (inhibe la enzima
dihidropteroato-sintetasa del parsito). Coadyuvante en el tratamiento del P. falciparum
resistente a la cloroquina1
DOSIS. Adulto: oral 1,5 g (dosis nica). Nio: no se recomienda VIH Y SIDA
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd.
Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro2. Lactancia: puede emplearse3
FARMACOCINTICA. Cmx: 50-75 mg/L con 2 g oral. ABC24h: 136,2 mg x h/L con 2 g oral.
t1/2: 4-8 das. Fijacin proteica: 90 %. Vd: 0,15 L/kg. Metabolismo: heptico 8 % (deri-
vados acetlico y glucurnido) determinado genticamente (acetiladores lentos y rpidos).
VIAJEROS

Eliminacin: renal, (FG y ST)


INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre sulfonamidas (pg. 25). Anticoagulantes orales, tiopental, fenitona,
sulfonilureas y metotrexato aumentan la toxicidad de sulfadoxina. Sndrome de Stevens
Johnson4
Comentarios. 1Sulfadoxina se emplea asociada a pirimetamina (Fansidar) en profilaxis primaria o secun-
VADEMECUM

daria de la infeccin por P. jiroveci. 2Debe evitarse el empleo en embarazadas durante el 3.er trimestre,
puesto que compite con la bilirrubina en su unin por la albmina, con el consiguiente riesgo, para el
recin nacido, de kernicterus. 3No administrar en caso de prematuros, recin nacidos con hiperbilirrubi-
nemia ni a madres o lactantes con dficit de G6PD. 4Actualmente no se recomienda en pautas de profi-
laxis del paludismo por sus efectos secundarios (sndrome de Stevens-Johnson)
182 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

SULFAMETOXAZOL
Sulfonamida
1

C10H11N3O3S PM 253,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase sulfonamidas, pg. 25
DOSIS. Adulto: oral 1 g/8-12 h (biodisponibilidad del 85-90 %). Por va im o iv 1 g/8-12 h.
Nio: oral 50-60 mg/kg/da en 2 dosis2
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 10-50: 1 g/18 h. FG <10: 800 mg/da.
Hemodilisis: dializa 30 %. Dilisis peritoneal: dializa <5 %. Insuficiencia heptica:
Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: reducir la dosis o evitar su empleo
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: puede emplearse3
FARMACOCINTICA. Cmx: 40-50 mg/L con 800 mg oral4-iv; 80-100 mg/L con 2 g oral.
ss
ABC24h : 2.200 mg x h/L con 3 g/da iv. t1/2: 10 h5 (en la IRG: 20-50 h). Fijacin proteica:
70 %. Vd: 0,28-0,38 L/kg. pKa: 5,6. Metabolismo: heptico, 15-25 % (acetilacin6 y glucu-
ronoconjugacin con formacin de metabolitos inactivos). Eliminacin: renal, 70 % (FG y
ST) inmodificado y otra parte como metabolitos inactivos, concentracin urinaria (pico) de
300 mg/L con 800 mg oral; biliar, concentracin inferior a la srica
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse co-
mentarios generales sobre sulfonamidas (pg. 25). La asociacin con trimetoprim es a
menudo sinrgica1
Comentarios. 1En Espaa no est comercializado sulfametoxazol solo. Se dispone de sulfametoxazol aso-
ciado con trimetoprim (cotrimoxazol). Se describe en la pg. 98. 2Debe evitarse el empleo en embaraza-
das durante el 3.er trimestre, puesto que compite con la bilirrubina en su unin por la albmina, con el
consiguiente riesgo, para el recin nacido, de kernicterus. 3No administrar a prematuros, recin nacidos
con hiperbilirrubinemia ni a madres o lactantes con dficit de G6PD. 4Con dosis sucesivas administra-
das a intervalos de 12 h, hacia el 3.er-4.o da, se alcanza el estado de equilibrio con un pico srico de
60 mg/L. 5Si el pH de la orina es alcalino, aumenta la solubilidad, se reducen tanto el riesgo de cristalu-
ria como la reabsorcin tubular y la vida media se acorta. 6La velocidad de acetilacin vara (de forma
semejante a lo que ocurre con el metabolismo de la isoniazida). La vida media y el nivel srico depen-
den en cierta medida de este factor. Se observan diferencias amplias entre personas sanas

SURAMINA
Naftaleno trisulfonato C51H40N6Na6O23S6 PM 1.297,28
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe enzimas que intervienen en la glucolisis del
parsito. Activa frente a T. b. gambiense y T. b. rhodesiense (fase hemolinftica, no pene-
tra en el SNC). De segunda eleccin en el tratamiento de la oncocercosis (accin macro y
microfilaricida)1
DOSIS2. Adulto: pauta progresiva: iv da 1, 5 mg/kg; da 3, 10 mg/kg; das 5, 11, 17, 23 y 30,
20 mg/kg (mximo 1 g). Pauta alternativa: iv 1 g los das 1, 3, 7, 14 y 21. Oncocercosis: 1
g/semana en solucin al 10 %, 5 semanas y tras administracin de dietilcarbamacina.
Nio: igual que la pauta progresiva del adulto o 20 mg/kg iv en solucin al 10 % los das
1, 3, 7, 14 y 21. Oncocercosis: 20 mg/semana en solucin al 10 %, 5 semanas y tras la admi-
nistracin de dietilcarbamacina
Insuficiencia renal: limitar la administracin a casos graves. Insuficiencia heptica:
limitar la administracin a casos graves y disminuir la dosis
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
FARMACOCINTICA. t1/2: 50 das (detectable en suero a concentraciones bajas hasta 3
meses despus de la administracin). Fijacin proteica: 99 %. Vd: 0,51-0,76 L/kg.
Metabolismo: no. Eliminacin: renal 80 %; biliar, escasa
ANTIMICROBIANOS 183

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Irritacin local en la
administracin im. Neurotoxicidad: parlisis flcida, polineuropata, parestesias. Otros
efectos secundarios: fiebre, urticaria, reaccin de Mazzotti, shock anafilctico, astenia, esto-
matitis, fotofobia, atrofia ptica, hiperglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, coagulopat-
as, neutropenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, diarrea, nuseas, vmitos, postra-
cin. Toxicidad renal: insuficiencia renal, albuminuria, hematuria. Dermatitis exfoliativa,
queratoacantoma, prurito. Ictericia, aumento de transaminasas. Ototoxicidad y sordera
Comentarios. Usar con precaucin en pacientes malnutridos. 1Su uso en la oncocercosis est limitado por
los efectos secundarios que se producen al morir las microfilarias (especialmente en casos con parasi-
tacin importante). 2Antes de iniciar el tratamiento, debe hacerse un test de tolerancia administrando
0,1 g. Administrarla bajo vigilancia mdica, en disolucin al 10 %. Interrumpir en caso de intolerancia

TAUROLIDINA 1

C7H16N4O4S2 PM 284
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. En solucin, taurolidina se halla en equilibrio con
metabolitos (taurultam y taurinamida) que transfieren grupos metilol (CH2OH) a estructu-

SNDROMES
ras de la pared bacteriana y fngica. La unin es irreversible y resulta bactericida frente a
microorganismos grampositivos, gramnegativos y especies de Candida. La CIM90 para
bacterias planctnicas grampositivas (estafilococos, enterococos y estreptococos) y gram-
negativas (enterobacterias y Pseudomonas) es de 700 mg/L (con independencia de la sen-
sibilidad a otros antibiticos). Frente a Candida spp la CIM90 es de 13500 mg/L. La proba-
bilidad de aparicin de mutantes resistentes es <10-9 UFC/mL. A la concentracin de 13500

QUIMIOPROFILAXIS
mg/L es activa frente a biopelculas producidas por microorganismos grampositivos, pero
es poco activa frente formas sesiles de P. aeruginosa y Candida spp
FARMACOCINTICA. No se administra por va sistmica. Su uso se limita al sellado de cat-
teres vasculares utilizando una concentracin de 13500 mg/L
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. No se han descrito
efectos adversos relevantes con el empleo para el sellado de catteres
Comentarios. Producto formado por la unin de dos molculas de taurina (aminocido). El preparado
comercial Taurolock: contiene 13500 mg/mL de taurolidina y un 4 % de citrato. Se dispone de formula-
ciones que contienen adems heparina sdica 100 UI (Taurolock-Hep100) o 500 UI (Taurolock-Hep500) VIH Y SIDA
y urokinasa 25000 UI (Taurolock-Urokinasa)

TEICOPLANINA
Glucopptido C89H108N9O35Cl2 PM 1.993
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase glucopptidos pg. 11. Espectro similar al de
vancomicina, algo ms activa frente a Streptococcus (incluyendo S. pneumoniae) y
VIAJEROS

Enterococcus, y algo menos frente a Staphylococcus (v. tabla pg. 13). Algunas cepas de
estafilococos plasmocoagulasa-negativa (especialmente S. haemolyticus) son resistentes a
teicoplanina y sensibles a vancomicina. Punto de corte: S. aureus, Enterococcus spp,
estreptococos beta-hemolticos y S. pneumoniae CIM 2 mg/L. Staphylococcus coagulasa
negativa CIM 4 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 6 mg/kg de peso ajustado (400 mg), 3 dosis a intervalos de 12 h,
seguidas de 6 mg/kg/da1, en 1 dosis. Nio: im o iv 10 mg/kg, 3 dosis a intervalos de 12 h,
VADEMECUM

seguidos de 6-10 mg/kg/da en 1 dosis


Insuficiencia renal: dosis normal los primeros 4 das, seguido de la pauta siguiente. FG
40-60: disminuir la dosis a la mitad (administrar una dosis cada 2 das o la mitad de la
dosis cada da). FG <40: disminuir la dosis a una tercera parte (una dosis cada 3 das o
184 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

un tercio de la dosis cada da). Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: dializa <5
%. Para el tratamiento de la peritonitis asociada a la dilisis peritoneal continua pueden
emplearse dosis de 20 mg/L en cada bolsa de dilisis durante la 1.a semana seguido de
la misma dosis en bolsas alternas durante la 2.a semana. Insuficiencia heptica: sin
cambios
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
ss
FARMACOCINTICA. Cmx2: 70 mg/L con 6 mg/kg iv. ABC24h : 450 mg x h/L con 400 mg/da
iv. t1/2: 50-70 h3. Fijacin proteica: >90 %. Vd: 0,8-1,6 L/kg4. Metabolismo: <5 %.
Eliminacin: renal 80 % (FG)4, concentracin urinaria (pico) de 20-100 mg/L con 200 mg;
biliar, muy escasa. FC/FD: concentracin valle >10 mg/L (>20 mg/L en casos de EI o artri-
tis sptica)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre glucopptidos (pg. 12). Incompatible en la misma solucin con aminoglu-
csidos y con ciprofloxacino. No se inactiva con heparina. El sndrome del hombre rojo y
la toxicidad renal son excepcionales. Dolor moderado en el lugar de la inyeccin im.
Eosinofilia, plaquetopenia y neutropenia. Fiebre y exantema sobre todo cuando se em-
plean dosis 12 mg/kg/da
Comentarios. 1En lugar de las 3 dosis iniciales de 400 mg/12 h puede emplearse una dosis nica de 1.200
mg. Dada su larga vida media algunos autores han utilizado dosis de 12-15 mg/kg a das alternos. En el
tratamiento de la endocarditis u otra infeccin estafiloccica grave se emplean dosis de 12 mg/kg/da.
La concentracin srica en el valle debe mantenerse por encima de 10 mg/L (20 mg/L en caso de endo-
carditis por S. aureus). En las siguientes situaciones es aconsejable medir la concentracin srica con el
fin de ajustar la dosis: infeccin estafiloccica grave (EI, artritis), insuficiencia renal crnica, pacientes
UDVP, pacientes con fibrosis qustica o grandes quemados. Para la administracin por va im: reconsti-
tuir el vial con 3 mL de API. Para la administracin por va iv: reconstituir con 3 mL de API y administrar
en 3-5 min o bien tras reconstituir diluir dosis en 25-50 mL de SF o SG5% (concentracin de 10 mg/mL)
y administrar en 20-30 min. Estabilidad de la dilucin en SG5% o SF para la administracin por va iv:
24 h a 25 oC. No se absorbe por va oral. Puede administrarse por esta va para el tratamiento de la coli-
tis por C. difficile. 2Cmx srica obtenida con la administracin de dosis mltiples. 3La vida media varia
en proporcin inversa a la dosis administrada. 4El Vd y/o el aclaramiento renal son mayores en pacien-
tes UDVP, en grandes quemados y en nios, entre otras situaciones. En estos casos es necesario dar
dosis altas. Asimismo es necesario administrar dosis altas cuando se emplea en profilaxis quirrgica
(600-800 mg)

TELAPREVIR
Inhibidor de la proteasa C36H53N7O6 PM 679,85