FICHA FAMILIAR N

I.DATOS GENERALES FAMILIA:

Nias y Adultos

Integrantes de la familia N
IGSS/DIRESA/
Nios
Adolescentes Jvenes Adultos
mayores
TOTAL
MR de Salud
GERESA

4
RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Prxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
rea de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Telfono o celular: 5583433 Correo electrnico:
Direccin de la Vivienda: psje 24 de junio Mz K lote 3
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religin:

OCUPACIN (d) CONDICION DE LA

EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIN

(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ Carnet de FECHA

Sin seguro
N NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIN

Privado
extranjera NACIMIENTO

SIS
M F

1 Liliana Diaz Macedo 60 M C PI Ama de casa so x

2 Victor Guevara Chvez 68 P C SC Trabajador Independiente V x
3 Liliana Guevara Diaz 30 H S SC Ama de casa so x
4 Omar Guevara Diaz 28 H S SC Trabajador Independiente v x
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 (a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Ta/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Instruccin (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formacin FECHA(S) DE
ELABORACIN
Familia en expansin x
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta x

Familia en dispersin Nuclear x Monoparental
TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contraccin FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIO (0 11 aos) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos) ETAPA JOVEN (18 a 29 aos) ETAPA ADULTO (30 a 59 aos) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)
RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N
Nia/o nacido prematuro. Sin evaluacin nutricional. Sin evaluacin nutricional. Sin evaluacin nutricional. Sin evaluacin nutricional.
Sin evaluacin de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recin nacida/o (< 28 das). Sin evaluacin mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificacin de Sin identificacin de factores Sin identificacin de factores
Sin evaluacin del desarrollo Sin evaluacin del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recin nacida/o sin Sin identificacin de factores Sin identificacin de factores Sin identificacin de factores
Sin evaluacin de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Nia/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin identificacin de factores Sin identificacin de factores papanicolaou anual (hasta
Sin evaluacin del desarrollo
de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 aos).
Nia/o < 6 meses sin sexual.
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluacin funcional.
Sin evaluacin de la cavidad Sin evaluacin de la cavidad Sin evaluacin de la cavidad Sin evaluacin de la cavidad Sin evaluacin de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluacin fsica Sin identificacin de Mujer sexualmente activa sin
Dficit visual y/o auditivo.
estimulacin temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Nia/o sin exmenes: Adolescente con vacunas Sin evaluacin de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parsitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Nia/o de 36 meses sin Participacin en Mujer sexualmente activa sin Mujer 45 /Hombre 35 sin Mujer sin mamografa
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 aos).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Nia/o sin control de reproductiva sin planificacin reproductiva sin planificacin
alimentacin. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Desercin escolar/bajo Desercin escolar/bajo Participacin en Mamografa bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 aos. sangre oculta en heces.
Recin nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluacin de Hombre sin evaluacin de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. prstata. prstata.
OBSERVACIONES:

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N FAMILIA

En sus actividades diarias tiene
limitaciones de forma permanente
para...
Moverse o caminar, para usar brazos o
piernas
Entender o aprender
Ver, aun usando anteojos
Or, aun usando audfonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el
lenguaje de seas u otros
Relacionarse con los dems x sus
pensamientos, sentimientos o conductas
Cul es el origen de esta(s)
limitacin(es)?
Enfermedad laboral
Gentico / congnito / de nacimiento
Enfermedad crnica
Accidente laboral
Accidente de trnsito
Violencia familiar o poltica
Accidente comn en el o fuera del hogar
OBSERVACIONES:
Sin plan de parto
Colocar N Vacunas incompletas
Sin psicoprofilaxis
Sin vigilancia nutricional
Sin / Incompleto CPN
Sin evaluacin de la cavidad bucal
Sin administracin de suplemento
(hierro, cido flico)
PUERPERA
Sangrado vaginal abundante
Sangrado vaginal con mal olor
Fiebre, escalofros
Molestias para orinar
Colocar N
Dolor y calor en mamas
OTROS RIESGOS
Riesgo de exposicin solar
Riesgos en el trabajo
Riesgo de consumo de tabaco
Tos y flema ms de 14 das
Riesgo de sedentarismo
Alergia a medicamentos:
RIESGOS
Ud. y su pareja han recibido
informacin sobre cmo educar a sus hijos/as?
Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo
necesita?
En los ltimos 12 meses Ud. o algn miembro de su
familia comi menos o dejo de comer porque no haba
suficiente dinero para la comida?
Colocar N Ud. y su pareja han recibido consejera
suplementacin con multimicronutrientes y hierro?
Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cmo
lograrlos?
Los intereses y necesidades de cada miembro son
respetados por la familia
Colocar N En su familia, Se promueve la transmisin de
experiencias y conocimientos en forma clara y directa?
En su familia Se hace difcil demostrar cario los uno a
los otros?
En su familia se promueve la unin entre sus miembros?
Ante situaciones difciles su familia busca ayuda en otras
personas o instituciones.
SI NO RIESGOS SI NO
Las costumbres, relaciones, normas pueden
modificarse ante determinadas situaciones?
Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
las labores de la casa?
Alguna vez a Ud. o algn miembros de su familia le han
hecho sentir como quien no encaja por causa de su
vestido, lengua, etnicidad o cultura?
de En su familia se promueve la disciplina y el
cumplimiento de las tareas asignadas?
Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
sexuales?
En su familia se resuelven los conflictos con
participacin de sus miembros?
Algn miembro de su familia ha sido vctima de
violencia (fsica, psicolgica, de gnero)?
Algn miembro de su familia ha intentado suicidarse?
En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
la sexualidad con los hijos(as)?

VII. CARACTERSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

Marca
MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marca ELIMINACIN Marcar DISPOSICIN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR r con MATERIAL DE TECHO con X
PISO con X PAREDES X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Telfono x
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Frecuencia?
x
Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo x Noble x Red pblica (*) x A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo x Quincha (caa con barro), Al ro
con X
Eternit o fibra de cemento x Letrina Electricidad x
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo sptico En un pozo Agua, desage x
tratamiento (*)
x
Caa o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN Marcar
tratamiento (*) RIESGO NO VIII. RIESGO DEL ENTORNO
con X
ABASTECIMIENTO Marcar Lea A temperatura ambiente PRESENCIA DE VECTORES SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones x
DE AGUA con X
Carbn Refrigeradora EN LA VIVIENDA
NO Basural junto a la vivienda.
x
 Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
Red pblica
Humos o vapores de productos qumicos
dentro de la x Gas, electricidad x En recipiente con tapa
TENENCIA DE ANIMALES de fbricas, industrias o minera.
vivienda
N DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pblica HABITACIN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos x
fuera de la De 1 a 3 Automvil x Mascota: perro, gato x SI NO Pandillaje, delincuencia. x
vivienda (*) miembros
2
Bicicleta De importancia econmica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadiccin. x
cerdos, vaca, aves de corral
x SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta Sin alumbrado pblico.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, x
Familia cuenta con botiqun de emergencia SI NO Su cocina cuenta con sistema de eliminacin del humo de cocina o ventilacin? SI NO etc).

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) INTERVENCIONES

EJE DE INTERVENCIN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atencin integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACIONES
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA
EDAD PROBLEMA EJECUCIN ../../.. ../../.. ../../ ../../

EJE DE INTERVENCIN II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones bsicas: cuidado, afecto, expresin de la sexualidad, socializacin estatus social, y las funciones segn sus relaciones internas:
comunicacin, cohesin, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armona)
EJE DE INTERVENCIN III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las caractersticas de la vivienda, eliminacin de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
y otros alrededor de la vivienda)