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notas clnicas

Rev. Esp. Med. Nuclear 21, 5 (366-369), 2002

Congelaciones de manos y pies en un montaero de elite: utilidad de


la gammagrafa sea para predecir el nivel de amputacin
J BANZO, G MARTNEZ VILLN*, M D ABS, J R MORANDEIRA**, E PRATS, F GARCA LPEZ, P RAZOLA,
M A UBIETO
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnico Universitario de Zaragoza. *Clnica de Ntra. Sra. del Pilar de Zaragoza.
**Unidad Mixta de Investigacin de la Universidad de Zaragoza.

in the 2nd phalanx of the first toe of the left foot, and ab-
Resumen.Paciente de 38 aos de edad que ingresa a sence of bone uptake in the 3rd phalanx of the 2nd toe of
los 10 das de sufrir un accidente por congelacin en ma- the left foot, and in 2nd phalanx of the 1st toe and 3rd pha-
nos y pies durante la prctica del alpinismo, a unos 8.100 lanx of the 2nd, 3rd and 4th toes of the right foot. As in the
metros de altitud, mientras intentaba alcanzar la cima del hands, there were multiple areas of increased uptake in the
K2. Se practica una gammagrafa sea con 99mTc-MDP en distal portion of both feet. The phalanges with absence of
condiciones de asepsia que muestra: En manos: defecto de bone uptake had to be amputated, while those that pre-
captacin en F3 y porcin distal de F2 del 5 dedo de la ma- sented increased uptake recovered with conservative tre-
no izquierda. Incrementos de captacin en la mayora de atment. Bone scan is indicated in the evaluation of frostbite
dedos de ambas manos, de predominio distal. En pies: hi- injuries and helps to establish the prognosis early.
pocaptacin en F2 del primer dedo del pie izquierdo y de-
fectos de captacin en F3 del 2 dedo del pie izquierdo y en KEY WORDS: Frostbite. Prognosis. Bone scan. 99mTc-MDP.
F2 del 1.er dedo y F3 del 2, 3 y 4 dedos del pie derecho.
Como en las manos, existen mltiples incrementos de cap-
tacin de predominio distal. Las falanges de los dedos con
Tan lejos como alcanzaba la vista se divisaba un turbulento
defectos de captacin tuvieron que ser amputadas, mien-
tras que aquellas que presentaron incremento de captacin ocano de picos; ni siquiera poda verse una porcin de tierra en
curaron con tratamiento conservador. La gammagrafa sea reposo. Pareca imposible que hubiera tanto terreno en ese estado.
est indicada en las lesiones por congelacin y ayuda a es-
tablecer el pronstico precozmente. Michael Spencer, explorador del Karakorum, 1937

PALABRAS CLAVE: Congelacin. Pronstico. Gam-


magrafa sea. 99mTc-MDP.
CASO CLNICO

FROSTBITE OF THE UPPER AND LOWER LIMBS IN AN Paciente de 38 aos de edad que ingresa en nues-
EXPERT MOUNTAIN CLIMBER: THE VALUE OF BONE
SCAN IN THE PREDICTION OF AMPUTATION LEVEL
tro hospital, con carcter de urgencia, a los 10 das
de sufrir un accidente por congelacin durante la prc-
Summary. A 38 year old man was admitted to our hos- tica del alpinismo, a unos 8.100 metros de altitud,
pital 10 days after suffering a frostbite injury in hands and mientras intentaba alcanzar la cima del K2 (8.611 m,
feet while practicing mountain climbing, at 8,100 meters of
altitude, while he was trying to reach the top of the K2 moun- cordillera del Karakorum).
tain. A 99mTc-MDP bone scan performed in aseptic condi-
tions showed: in hands: absence of bone uptake in the 3rd
phalanx and distal portion of 2nd phalanx of the 5th finger
of the left hand, and multiple areas of increased uptake in Exploracin clnica
the distal portion of both hands. In feet: uptake decreases
Manos

Recibido: 13-11-01. Congelaciones en los dedos de ambas manos con


Aceptado: 21-11-01.
la siguiente distribucin topogrfica.
Correspondencia: Derecha: Lesiones de primer grado en F2 del pri-
J BANZO mer dedo. Lesiones de segundo grado, superficiales
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa y profundas, en F1, F2 y F3 de los dedos segundo,
Avda. S. Juan Bosco tercero, cuarto y quinto, puestas de manifiesto por la
50009 Zaragoza
E-mail: mnup@hcu-lblesa.es presencia de flictenas hemorrgicas.

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para predecir el nivel de amputacin

Izquierda: Lesiones de primer grado en F3 de los dencia por flictenas hemorrgicas y coloracin cia-
dedos primero y segundo (apicales). Lesiones de se- ntica, ms intensa en las falanges distales. Lesiones
gundo grado, superficiales y profundas, en F2 y F3 de segundo grado superficial en el quinto dedo.
de los dedos tercero y cuarto, puestas en evidencia Izquierdo: Lesiones de segundo grado profundo y
por la presencia de flictenas sero-hemorrgicos en la tercer grado en la vertiente plantar de F2 del primer
vertiente dorsal de los mencionados dedos, y por le- dedo, que presentaba una coloracin ciantica e in-
siones escariformes de distinta magnitud en la ver- dicios de necrosis. Lesiones de segundo grado pro-
tiente palmar. Lesiones de segundo grado profundo fundo y tercer grado en F3 del segundo dedo, que pre-
y tercer grado en F3 y F2 del quinto dedo, con indi- sentaba cianosis en la vertiente plantar y flictenas
cios de necrosis tisular (fig. 1). La precisin del l- hemorrgicas en la dorsal. Lesiones de segundo
mite de los grados lesivos fue difcil de establecer. Es grado, superficial y profundo, en F3 de los dedos ter-
preciso sealar que el paciente haba sufrido, aos cero y cuarto, este ltimo con una voluminosa flic-
atrs, lesiones por congelacin en los dedos de am- tena dorsal (fig. 2). La precisin de los lmites de los
bas manos durante otra expedicin al Himalaya, que grados lesivos fue difcil de establecer.
dejaron como secuelas amputacin parcial de F3 del Escaras de necrosis en labio superior de aspecto su-
tercero y cuarto dedos de la mano izquierda y alte- perficial.
raciones trficas en uas (onicogriposis).

Gammagrafa sea en dos fases


Pies
Realizada con 814 MBq de 99mTc-MDP en condi-
Congelaciones en los dedos de ambos pies con la ciones de asepsia. Se utilizaron marcas de 57Co en las
siguiente distribucin topogrfica. porciones distales de los dedos una vez retirados los
Derecho: Lesiones de segundo grado profundo y apsitos.
tercer grado en F1 y F2 del primer dedo y en F3 de Manos: Defecto de captacin localizados en F3 y
los dedos segundo, tercero y cuarto, puestas en evi- porcin distal de F2 del 5 dedo de la mano izquierda.

25-08-95

10 das

Pool vascular

24-08-95

FIG. 1.Aspecto macroscpico de las


lesiones por congelacin en ambas ma-
nos a los 10 das del accidente. Gam-
magrafa sea: defecto de captacin lo-
calizado en F3 y porcin distal de F2
del 5 dedo de la mano izquierda. In-
crementos de captacin que se localizan
en la mayora de dedos de ambas ma-
I D
nos de predominio distal, relacionados
Fase sea
con las alteraciones macrocspicas y
con la imagen de pool vascular.

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para predecir el nivel de amputacin

25-08-95 Incrementos de captacin que afectan a la mayora de


dedos de ambas manos, predominantemente en las fa-
langes distales, relacionados con las alteraciones ma-
crocspicas y con la imagen de pool vascular.
Pies: Hipocaptacin en F2 del primer dedo del pie
izquierdo. Defectos de captacin localizados en F3
del 2 dedo del pie izquierdo, en F2 del 1.er dedo y
F3 del 2, 3 y 4 dedos del pie derecho. Como en las
manos, existen mltiples incrementos de captacin de
predominio distal, relacionados con las alteraciones
macroscpicas.

Intervencin quirrgica

El paciente fue intervenido quirrgicamente a los


Pool vascular 49 das de sufrir las lesiones por congelacin.
Mano izquierda: El silln de eliminacin del
quinto dedo segua un trazado oblicuo en el sentido
de radial (F3) a cubital (F2). Con objeto de conseguir
un mun confortable se opt por practicar una am-
putacin transversa a la altura de la difisis de la F2.
Escarectoma simple de los dedos tercero y cuarto.
Pie derecho: Amputacin a partir del segmento dis-
tal de la F1 del primer dedo; amputacin a partir del
segmento distal de la F2 del segundo y tercer dedos
y amputacin de la F3 del cuarto dedo (desarticula-
cin interfalngica distal).
Pie izquierdo: Exresis de una escara profunda pul-
par en el primer dedo, que no alcanza al hueso, y am-
putacin de la F3 del segundo dedo.

I D
Evolucin
Fase sea
Las lesiones de la mano derecha se recuperaron sin
secuelas morfolgicas destacables. El postoperatorio
inmediato y la recuperacin a largo plazo transcu-
rrieron sin complicaciones exceptuando la aparicin
de un mun de amputacin doloroso en el primer
dedo del pie derecho por un neuroma del nervio co-
lateral interno que, ante la persistencia de los snto-
mas, requiri intervencin quirrgica.

FIG. 2.Aspecto macroscpico de las lesiones por congelacin en am- DISCUSIN


bos pies a los 10 das del accidente. Gammagrafa sea: hipocapta-
cin en F2 del primer dedo del pie izquierdo. Defectos de captacin Las lesiones por congelacin afectan frecuente-
en F3 del 2 dedo del pie izquierdo y en F2 del 1.er dedo y F3 del 2,
3 y 4 dedos del pie derecho. Mltiples incrementos de captacin de mente a manos y pies. Dentro del mbito deportivo,
predominio distal, relacionados con las alteraciones macroscpicas. el alpinismo, la prctica del esqu, sobre todo en la

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Banzo J, et al. Congelaciones de manos y pies en un montaero de elite: utilidad de la gammagrafa sea
para predecir el nivel de amputacin

modalidad de esqu de travesa y las actividades de pocaptacin es ms problemtico y, en estos casos,


vuelo libre, ala delta y parapente, son las causas prin- se recomienda repetir un segundo estudio gamma-
cipales de los accidentes por congelacin (1). En el grfico siete das ms tarde, para valorar la eficacia
caso del alpinismo, las condiciones extremas en las del tratamiento instaurado 11.
que se realiza la escalada a gran altitud, fatiga y tem- La gammagrafa sea est indicada en las lesiones
peratura extremadamente baja, junto con la hipoxia, por congelacin y ayuda a establecer el pronstico
la poliglobulia, la deshidratacin crnica, los trau- precozmente. Recientemente, Greenwald et al 12 y
matismos asociados y el retraso en la asistencia m- Cauchy et al 13 han desarrollado protocolos terapu-
dica, por las dificultades que entraa el rescate, son ticos agresivos basados en los datos suministrados por
algunos de los factores que agravan dichas lesiones 2. la gammagrafa sea.
Siguiendo criterios morfolgicos, las congelacio-
nes se clasifican en cuatro grados: superficiales de I
y II y profundas de II profundo y III 1. Incluso a un BIBLIOGRAFA
clnico experimentado le resulta difcil establecer pre- 1. Martnez Villn G, Garca Julve G, Morandeira JR, Foray J,
cozmente un pronstico y se necesitan cuatro a cinco Merle M. Pathologie de la main lie laction du froid: les ge-
das para conocer si las lesiones son superficiales o lures. En: Leclercq C, Gilbert A, eds. Pathologie de la main
chez le sportif. Paris: Frison-Roche; 1996. p. 147-57.
profundas y, aproximadamente, 45 das para que se 2. Mills WJ, OMalley J, Kappes B. Cold and Freezing: a histo-
definan los lmites de la necrosis 3. Adems, una con- rical chronology of laboratory investigation and clinical expe-
gelacin superficial no es un indicador fiable de la au- rience. Alaska Med 1993;35:89-116.
3. Foray J. Mountain frostbite. Current trends in prognosis and
sencia de afectacin de los tejidos profundos 4. No es
treatment (from results concerning 1,261 cases). Int J Sports
infrecuente, por tanto, que congelaciones considera- Med 1992;13:S193-6.
das inicialmente como graves se recuperen satisfac- 4. Washman B. Frostbite: what it is, how to prevent it, emergency
toriamente, mientras que otras de aspecto ms favo- treatment. N Engl J Med 1962;266:974-89.
5. Salimi Z, Wolverson MK, Herbold DR, Vas W. Frostbite: ex-
rable requieran amputacin. perimental assessment of tissue damage using 99mTc pyrop-
En experimentacin animal, la gammagrafa sea hosphate. Radiology 1986;161:227-31.
informa sobre la viabilidad de las extremidades so- 6. Zabadovskaya VD, Borodulin VG. Gammascintigraphy in de-
ep frostbites. Med Radiol 1981;26:8-10.
metidas a la accin del fro, mientras que el examen 7. Ikawa G, Dos Santos PA, Yamaguchi KT, Stroh-Recor C, Ibe-
fsico simultneo proporciona escasos datos sobre la llo R. Frostbite and bone scanning: the use of 99mTc labelled
extensin y evolucin de las lesiones 5. Los trabajos phosphates in demarcating the line of viability in frostbite vic-
tims. Orthopedics 1986;9:1257-61.
clnicos resaltan que la gammagrafa permite, entre 8. Mehta RC, Wilson MA. Frostbite injury: prediction of tissue
los dos y cuatro das de la exposicin al fro, cono- viability with triple-phase bone scanning. Radiology 1989;170:
cer la extensin de la necrosis sea y definir correc- 511-4.
tamente el nivel de amputacin 6-9. En la fase sea de 9. Kenney A, Vyas P. Frostbite injury: appearance on tree-phase
bone scan. Clin Nucl Med 1998;23:188.
la gammagrafa se han descrito cuatro patrones: nor- 10. Salimi Z, Vas W, Tang-Barton P, Eachempati RG, Morris L,
mal, disminucin, defecto e incremento de captacin. Carron M. Assessment of tissue viability in frostbite by 99mTc
En dependencia del grado de isquemia de los tejidos pertechnetate scintigraphy. AJR 1984;142:415-9.
11. Cauchy E, Chetaille E, Lefrvre M, Kerelou E, Marsigny B. The
blandos, el pool vascular puede estar disminuido role of bone scanning in severe frostbite on the extremities: a
o incrementado y no es infrecuente que estas altera- retrospective study of 88 cases. Eur J Nucl Med 2000;27:497-
ciones sean ms extensas que las detectadas en la fase 502.
12. Greenwald D, Cooper B, Gottlieb L. An algorithm for early ag-
sea de la exploracin gammagrfica 8-10. Desde un gressive treatment of frostbite with limb salvage directed by
punto de vista prctico, las reas de defecto de cap- triple-phase scanning. Plas Reconstr Surg 1998;102:1069-74.
tacin indican hueso no viable y requieren amputa- 13. Cauchy E, Marsigny B, Allamel G, Verhellen R, Chetaille E.
cin, mientras que aquellas con captacin normal o The value of 99mtechnetium scintigraphy in the prognosis of am-
putation in severe frostbite injuries of the extremities: a retros-
incrementada son tratadas, nicamente, mediante te- pective study of 92 severe frostbite injuries. J Hand Surg
rapia conservadora. El significado de las zonas de hi- 2000;25:969-78.

49 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21(5):366-9 369