Semidtica Clinica 20014/2015 Formato da historia clinica ANAMNESE IDENTIFICAGAO - nome, idade, sexo, raga, estado civil, naturalidade, residéncia, profissdo Fonte e fiabilidade da informagio QUEIXA PRINCIPAL HISTORIA DA DOENGA ACTUAL (deve incluir todos os sintomas referides com inicio, intensidade, duragao, factores desencadeantes, agravantes, evolugdo, repercusstio no estado geral e na actividade profissional didria, terapéuticas e auséncia de sintomas pertinentes) HISTORIA MEDICA PREVIA (ANTECEDENTES PESSOAIS) Doengas anteriores Doengas da infaincia (sarampo, varicela, rubéola, parotidite, escarlatina, febre reumiitica) Doengas crénicas (hipertensio arterial, diabetes mellitus, doengas cardiovasculares ou respiratérias) Hospitalizagbes, Cirurgias, ‘Traumatismos Alergias (medicamentosas, alimentares) Antecedentes transfusionais Antecedentes ginecologicos e obstétricos (menarca, interlinios, cataménios, data ‘iltima menstruagao; contracepeiio, mimero de gravidezes, tipo de parto, abortamentos, complicagtes das gestagdes, menopausa) CUIDADOS DE SAUDE HABITUAIS Habitos e factores de risco Alimentagio (refeigdes/dia, consumos prefereneiais, consumo de sal) Tabaco (magos/dia, nimero de anos, UMA) Alcool (gramas/dia) Actividade Fisica Drogas ilicitas Medicagdes actuais (regulares e irregulares) Vacinas (constantes do Plano Nacional de Vacinagio © outras: gripe, pneumocécica, hepatite B)Semidtica Clinica 2014/2015 HISTORIA SOCIAL E PROFISSIONAL Escolaridade Religivio Habitagio: uz, agua canalizada, saneamentobasico, aquecimento, ventilagao/humidade, animais domésticos. Estrutura famil = com quem vive; apoio familiar Nivel socio-econémico: reforma/salério, casa propria Profisstio actual ProfissGes prévias HISTORIA MEDICA FAMILIAR (ANTECEDENTES FAMILIARES) Estado de satide ou causa de morte de pais, filhos e irmaos (diabetes mellitus, hipertensao arterial, doengas cardiovasculares, renais, respiratérias, alergias, neoplasias) INTERROGATORIO REFERENTE AOS DIVERSOS APARELHOS/SISTEMAS Geral: fadiga, mau estar, febre, sudurese nocturna, peso, apetite, Disturbios do sono; pele: rash, hematomas. Cardiovascular: dor tordcica, dispneia, ortopneia, DPN Palpitagdes, edemas periféricos. Respiratorio: pieira, tosse, expectoracdo, hemoptise. Gastrointestinal: disfagia, hematemeses, nausea, vomito, “indegestao”, enfartamento. Tetricia, dor abdominal, alteragdes transito intestinal Genito-wrindrio: disuria, nocturia, frequencia, poliuria, oliguria Hematiria, incontinéncia, urgéncia, Neurolégico: Cefaleias, perda consciéncia, quedas, tonturas; vistio: diplopia, acuidade. Acuidade auditiva, Parestesias, alteragées memoria, alteragdes de personalidade, ansiedade, depressdo. Musculoesqueléteo: edema, rigide2, dor articular/muscular Capaz de se lavar e limpar sem dificuldade Capaz de subir e descer escadas 4 Histéria clinica 6 dindmica, cada his dria é diferente. A todos os doentes devemos realizar as mesmas questdes mas cada doente deve ser avaliado individualmente. Ndo existe limite ao mimero de questBes a ser colocada, registo da histéria clinica & um documento legal da histéria de saside do doente, A informagao registada deve ser precisa e objectiva.14/2015 EXAME FiSICO Estado geral Estado de eons Estado geral. Estado de nutrigao. .cia e colaboragao. Cooperagdo para 0 exame. dade real versus idade aparente. Sinais de softimento agudo versus aspecto de doente erénico. Posigao preferencial no leito Facies caracteristica. Biétipo (atlético, brevilineo, longilineo). Sinais vitais ‘Temperatura, frequéncia cardiace/pulso radial, frequéncia respiratéria, tensHo arterial (brago esquerdo/direito, sentado/deitado). Parametros antropométricos: peso, altura, indice de massa corporal, perimetro de cintura. Pele e faneras: Cor, integridade, textura, temperatura e hidratagdo da pele; presenga de edema, sudorese excessiva ou odor Presenga e descrigdo de lesdes: Leséi primérias: planas; elevadas; s6lidas ou com fluido. Méculas, papulas, nédulo, tumor ¢ placas. Vesiculas, bolhas e puistulas, Lesdes secundérias: erosdes, tileeras, fissuras, escoriagdes, atrofia, esclerose. Descamagio. Lestes vasculares: eritema, petéquias, pirpura, equimose, talangiectasias, angiomas. Cicatizes. Distribuigio pilosa e textura (hirsutismo, hipertricose), Unhas: configuraggo das unhas, cor do leito ungueal, textura, linhas de Beau; coilonoquiia; dedos em baqueta de tambor. Cabeca Inspeccao: Configuragao do créineo, dismorfias, tumefacgdes; linha de implantago do cabelo, alopécia. Configuragao da face e conservagiio da mimica facialSemidtica Clinica 2014/2015 Palpaciio: Caracteristicas do cabelo. Lesées no cour cabeludo, pontos dolorosos. Adenomegalias (accipitais, Artérias temporais: simetria, consisténcia, dor & palpag retroauriculares, préauriculares, submandibulares e submentonianas).. Olhos PAlpebras: simetria, mobilidade, ptose/retracg@o, edema, sinais_inflamatérios, xantelasmas. Exoftalmia/enoftalmia Arcada supraciliar: configuragao ¢ distribuigdo pilosa Conjuntiva: coloragao, sinais inflamatérios. sclera: ictericia. Comea ¢ eristalino: presenga de opacidades. Ouvidos Configuragao ¢ implantagio dos pavilhdes auriculares, otorreia. Presenga de nédulos na cartilagem. Adenomegalias retroauriculares. Dor 4 palpagao da regitio mastoideia. Audiggo, Testes de Weber e Rinne. Fossas Nasais Configuragaio da pirdmide nasal; alinhamento/desvio do septo nasal; permeabilidade das fossas nasais; rinotreia; epistaxis; edema ou dor sobre os seios perinasais. Adejo nasal. Cavidade oral e faringe Niimero, oclusdes e estado dos dentes; proteses. Alteragdes do hélito Lébios: coloragiio ¢ hidratagio; lesGes; simettia das comissuras labiais; fissuras ou Ulcers. Lingua: tamanho, coloragao, hidratagao; distribuicao das papilas; presenga de exsudados ou ulceragdes. Mucosa oral: Coloragaio; hidratagto; ulceragdes; palpagao do pavimento da boca, Gengivas: coloragdo; exsudados; gengivorragias. Uvula: coloragao; posigao centrada. Orofaringe: coloraeao, exsudados. Amigdalas: tamanho, coloragao, exsudados. Arcos palatoglosso e palatofaringeo. Pescogo Configuracio, deformidades, tumefacgdes visiveis. Mobilidade passiva e activa. Adenomegalias (cervicais, supraclaviculares).Semidtica Clinica 20014/2015 Gléndulas pardtidas e submaxilares ~ dimensées, consisténcia, nédulos, dor & palpagao. Posigio da traqueia e mobilidade. ‘Tamanho e forma da tirdide, presenga de nédulos ou pontos dolorosos e mobilidade com movimentos de deglutigio. Torax Alteragdes da configuragdo: simetria, deformidade ou alteragao da relagao dos diémetros antero-posterior/transverso Tumefacgdes visiveis ou massas palpaveis; circulagao venosa superficial; ginecomastia. Pontos dolorosos. Mamas: simetria, nddulos, cicatrizes, dor, espessamento, escorréncia, ulceragdes. Adenomegalias axilares Respiratorio Inspecedo: Tipo de respiragao. Expansibilidade; simetria dos movimentos respiratérios, frequéncia e ritmo respiratério (profundidade, regularidade). Retracgdes; Tiragem supraclavicular, intercostal, subcostal; uso de misculos acessérios. Palpagao: das vibragdes vocais, Presenga de crepitagses, Simetria dos movimentos, frémito tac e respectiva simetria, Transmisstio Percussdo: tessonancia; hiperresonancia, macicez; areas de macicez; bordo superior do figado. Auscultacaio: simetria e caracteristicas dos sons respirat6rios. Primeiro ¢ segundo som, Sons adicionais: sibilos, roncos, crepitagdes ~ modificagdes com a tosse. Atrito pleural, egofonia, relagdo inspiragaio/expiragao. Vibragdes vocais. Sistema Cardiovascular: Determinagdio da pressdo arterial — téenica (palpagdo, auscultagao). Pulsos arteriais. Caracteristicas do pulso arterial (frequencia, ritmo, amplitude, simetria). Pulso carotideo, braquial, radial, femoral, popliteo, tibial posterior, pedioso. Frémitos ¢ sopros carotideos, temporal, renal, femoral, aorta abdominal Frequéncia cardfaca Turgescéncia venosa jugular, medigao, Refluxo hepato-jugular. Coracao: Inspecedo: Pulsatilidades, drea de impulso maximo. Palpacao: Area de impulso maximo. Frémitos. Lifts paraesternais Auscultagdo: Focos de auscultagao. Caracteristicas do primeiro e segundo sons. Sons adicionais. Sopros. Atrito pericardico. Edemas - Sinal de Godet.i6tica Clinica 20014/2015 Membros inferiores: temperatura, cor, distribuigao pilosa, textura da pele, leitos ungueais, distensdo venosa, dor & palpagao. Abdémen Inspecedo: Configuragao; panicula adiposa; simetria; mobilidade respiratéria; circulagso venosa colateral visivel; peristaltismo visivel; pulsatilidades; massas; hérnias; cicatriz, umbilical; alteragdes cutdneas (estrias, cicatrizes); pigmentagdo anormal. Palpagdo: Superficial e profunda. Dor a palpagto, contractura; Tumefacgdes palpéveis; Heérnias umbilicais ou inguinais. Adenomegalias inguinais. Palpacao do anel umbilical. Figado, bago e rins. Sinal Murphy vesicular. Sinal de Blumberg. Sinal da onda asc Percussdo: Areas com sonoridades diferentes. Timpanismo, macicez. Auscultagdo: Presenga ¢ caracteristicas dos ruidos hidroaéreas (localizasiio, intensi frequéncia). Sopros. Dorso Configuragio, presenga de tumefacgdes. Desvios do eixo da coluna vertebral. Amplitude ¢ dor associada aos movimentos de flexao anterior, lateral e extensio. Pontos dolorosos palpagiio das apéfises espinhosas e goteiras paravertebrais. Dor A percussio do Angulo costovertebral (Murphy renal). Edema sagrado, Inepceg pais exeot: implatapto o mato urea, ctrimento ur; kesdes do pepo. lande ow sun bleno-prpuciat Aisibuigo des polos pies, Alleges na ena volume ds oles eect presanga de mis Palpaco: pais testes. epdidin, vas defoens consist, do Inspece: vanes lb, elitist rds, Glands de Baril; Asie ds pos pics, Foque vaginal: dor. tumefeegdes da parede vagina: dimensbe, forma consistnsia« mobilidae do Ge; pala dos Recto Inspacedo issu, inspeego da pele da marzem anal Togue recta cotssno da pared, dr, wnidade do fines [rato de prostta. contra ¢canisténia, Deo a va (ote consis ds fees). Membros Deformidades ou assimetrias, Tumefacgdes e adenopatias. Varicosidades ou nédulos subcutaneos. Amplitude e simetria dos movimentos, Dor & mobilizagao activa ou passiva. Simettia e desenvolvimento das massas musculares - graduaglo da fora muscular, Atrofias museulares, Articulagdes: edema; sinais inflamatérios; ressaltos; crepitagdes2014/2015 Neurolégico Conseiéneia (acordado, sonolento, letirgico, comatoso) Orientagao espacio-temporal FungGes intelectuais superiores - atengiio, compreensio e memoria (ou mini-exame do estado mental) Linguagem - normal, disfasia, disartria, afasia. Marcha (parkinsoniana, espéstica, atéxica). Fungao cerebelosa: dismetria - prova dedo nariz, calcanhar-joelho; movimentos rapidos altemnativos; Romberg. Sinais de irvitagdo meningea: rigidez. da nuca, Kemnig e Brudzinsky. PARES CRANEANOS 1- Olfactivo: alteragdes do olfacto. II - Optico: acuidade visual; perimetria de confrontacio. Il, IV © VI - Oculomotor, troclear e abducente: ptose; estrabismo; movimentos conjugados dos olhos; didmetro simetria das pupilas e reactividade directa consensual & luz. V- Trigémeo: Atrofia masseteres ¢ temporais; abertura da boca, sem e contra resisténcia; alteragdes da sensibilidade da fave. VII - Facial: simetria dos movimentos faciais; desvio da comissura labial; apagamento do sulco nasolabial; forga muscular dos orbiculares; sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores da lingua, VIII - Vestibulococlear: identificagao da voz ciciada a um metro de distancia; nistagmo. IX ¢ X - Glossofaringeo e vago: dificuldades de deglutigdo; simetria da elevagaio da tavulae palato mole A fonagio. XI- Acessétio: elevagao dos ombros e rotago do pescogo (simetria, forga e amplitude). XII - Hipoglosso: Desvios da lingua & protrusio. MEMBROS Ténus muscular (hipotonia, hipertonia, rigidez, espasticidade). Forga muscular (paresia, plegia) - graduago. Fasciculagdes, movimentos anormais (tremor, mioclonias, tiques) Reflexos tendinosos: simetria, Area reflexogénica e graduagao: bicipital, estiloradial, braquiradial, tricipital, rotuliniano, aquiliano. Reflexo cuténeo-plantar — sinal de Babinsky. Sensibilidades superficial (téctil e dolorosa) ¢ profunda (vibratoria e postural) Resumo Lista de Problemas